Kanser Hastalarında Rehabilitasyon

KANSER HASTALARINDA
REHABİLİTASYON
Doç. Dr. Meltem ARAS
S.B. Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Ulusal Kanser Haftası, 1-3 Nisan 2015
Epidemiyoloji
Kanser rehabilitasyonu tanımı
Rehabilitasyon ihtiyaçları
Kanser rehabilitasyonu temel ilkeleri
Meme kanseri rehabilitasyonu
Ölüm nedenleri arasında 2. sırada
12.4 milyon/yıl kanser tanısı
7.6 milyon/yıl kansere bağlı ölüm
2050; 24 milyon kanser tanısı,
>16 milyon kansere bağlı ölüm
İlerleyen yaşla birlikte kanser sıklığı artar
– Kanser olgularının %60’ı ≥65 yaş
– 65 yaş üzerinde sıklık 10 kat fazla
Ülkemizde kanser hızı, 229/100 000
2030’lu yıllarda 450/100 000
(Akciğer, mesane, larinks, meme ve kolorektal kanserler)
5 yıllık yaşam süresi
1950’ler; %35
1970’ler; %50…
Günümüzde; %80
(Tümör tipi ve evresi, kişinin genel sağlık durumu)
- Tedavi seçeneklerinin geçmişe göre daha fazla ve
etkin olması
- Daha az invaziv olan tedavi seçeneklerinin öncelik
kazanması
- Genel tıbbi bakımın daha iyi olması
Kanser araştırmaları,yeni tedavi olanakları
Fonksiyonel bağımsızlığı kazanma ihtiyacı
Semptom kontrolü ve yaşam kalitesi
Kanser rehabilitasyonu
Kanser hastalarına hastalığın ve tedavilerin
belirlediği sınırlar içerisinde maksimum
fiziksel, sosyal, psikolojik ve mesleki
fonksiyonların kazandırılması
Yorgunluk
Ağrı
Yürüme zorluğu
Transfer zorluğu
Kendine bakım
aktivitelerinde güçlük
Lenfödem
İletişim sorunları
Kognitif yetersizlik
Paraneoplastik
nöromuskuler
sendromlar
Spinal kord metastazları
Kemik metastazları
Periferik nöropatiler
Duysal kayıplar
Disfaji
Mesane disfonksiyonu
Osteoporoz
Radyoterapiye bağlı erken
ve geç yan etkiler
Kemoterapiye bağlı erken
ve geç yan etkiler
805 hasta; 438 hasta, FTR ihtiyaçları
(SSS, meme, akciğer ve baş-boyun tümörlerinde %70 )
FTR ilgili sorunlar
Psikolojik sorunlar
Genel güçsüzlük
GYA sorunları
Ambulasyon sorunları
Transferlerde zorluklar
İletişim sorunları
Onkoloji ekibi / FTR
%54
%52
%35
%30
%25
%7
%7
Arch Phys Med Rehabil 1978
Terminal dönemdeki kanser hastaları
Fiziksel olarak aktif olma isteği, %22
(Yaşamın son üç gününde bile ilk sırada yer alan istek)
%50 ­ GYA sorunlarından yakınma
%88 mobilitede artış isteği
Med Care 1998
500 kanser hastası; %40 , aktif hastalık yok
Kolorektal, akciğer ve prostat kanseri
Hastalık süresi en az bir yıl
Yürüme zorlukları %80
(%50 ağır sorunlar…)
GYA sorunları %50
(akciğer kanserinde daha belirgin)
Kondüsyon azlığı %50
Cancer Treatment 2001
Medikal onkoloji kliniği
Rehabilitasyon uygulamaları ihtiyacı ?
Kliniğe yatış
Klinikten çıkış
%87
%84
Dekondüsyon
Mobilite zorlukları
%76
%58
Eklem hareket açıklığı kaybı %42
GYA zorlukları
%22
Rekreasyonel terapi ihtiyacı %13
Rehabilitasyon hizmetlerinin yeterince
kullanılamaması, konsültasyon eksikliği
Arch Phys Med Rehabil 2003
Torasik kanserler, 540 hasta
%51; iş uğraşı terapisi desteği?
%95; ortalama 4 sorun belirlenmiş
Kendine bakım, transfer, yürüme
Hasta memnuniyeti

Support Care Cancer 2012
Rehabilitasyon gereksinimleri
Yorgunluk
Dekondüsyon
GYA sorunları
Ambulasyon sorunları
Ağrı
Yutma sorunları
Transfer sorunları
Kontraktür
Lenfödem
Seksüel disfonksiyon
İletişim sorunları
Kognitif sorunlar
Meme kanseri, %25
Akciğer kanseri, %16
GİS, %15,3
n (300)
190
188
106
102
79
55
55
53
18
17
16
3
%
63,3
62,7
35,3
34
26,3
18,3
18,3
17,7
6
5,7
5,3
1
Kemik, %10,3
Baş-boyun, %9
Genito-üriner sistem, %8,7
Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2009
Kanser rehabilitasyonu az ilgi görmüştür
Kötü prognoz düşüncesi
Fonksiyonel bozuklukların ve kayıpların
yeterince tanımlanmaması
Hastaların rehabilitasyon kliniklerine
yönlendirilmemesi
Rehabilitasyon hizmetlerinin bu alandaki
yetersizliği
Rehabilitasyon hizmetlerinden haberdar
olunamaması
Hasta ve ailesinin bilgilendirilmemesi
Rehabilitasyonda engeller
Yaşam süresi beklentisinin azalması
Metastazlar, kanser ileri evresi
Artmış komorbidite
Ağrının yoğunluğu ve etkileri
Kanser tedavilerinin maliyeti
Sosyal desteklerin yetersizliği
Hasta ve yakınlarının isteksizliği
Hangi hastalar için rehabilitasyon
Hedefler?
Restoratif, destekleyici, önleyici, palyatif
Kanser- temel süreçleri
– Tanı ve tedavi
– Tedavi sonrası
– Rekürrens
– Temporizasyon, hastalığı yavaşlatma
– Palyasyon veya ilerlemiş hastalık dönemi
Hangi hastalar için rehabilitasyon?
Onkoloji ve FTR klinikleri işbirliği
Rehabilitasyon ihtiyaçlarının belirlenmesi
Uygun FTR reçeteleri
Hedefler, hastalığın dönemine, progresyonuna ve
antineoplastik tedavilere göre değişir
Gerçekçi hedeflerin belirlenmesi, objektif ölçümler
Hasta ve yakınları ile paylaşım, aktif katılım
Tedavi planı, etkinlik ve yan etkiler
* FTR kliniklerinden erken konsültasyon istenmesi
* Hastalık ile ilgili bilgiler
(evre, yaygınlık, metastazlar ve ilerleme hızı)
Değerlendirmeler
Sorunlar.. bozukluk ve fonksiyonel düzeyde olabilir
Değerlendirmeler sistematik ve pratik olmalı
Ağrı, yorgunluk, iştah, duygu durumu, uyku..(VAS)
Manuel kas testi, kavrama gücü, yürüme zamanı,
EHA, denge ve koordinasyon testleri
Ekstremite çevresel ölçümleri
FIM
CARES
EORTCQ
SF-36
Hangi hastalar için rehabilitasyon?
Nerede?
Rehabilitasyon hizmetleri
Ayaktan hasta veya yatan hasta
Konsültasyon hizmetleri
Evde terapi
Bakım merkezleri
Palyatif bakım
Kanser rehabilitasyonu
Fonksiyonel bağımsızlığı kazanma
Yeterli semptom kontrolü
Yaşam kalitesini 
Hangi hastalar için rehabilitasyon?
Nerede?
Hastanede yatış/rehabilitasyon ?
Sonuçlar etkin, FIM kazanımları +
KT, RT, tümör tipi, sonuçları etkilemiyor
Akut transfer oranları 
(Beyin tümörü, spinal kord tümörleri)
Akut transfer nedeni (enfeksiyon vs kardiyopulmoner)
Akut transfer, %35 (kanser tedavisi veya medikal nedenler)
Yaş, cinsiyet, tümör tipi, metastaz Albümin, kreatinin, beslenme tüpü, idrar kateteri +
Akut transfer- ölüm oranları %15 (vs %2)
PM&R 2011, Am J Phys Med Rehabil 2011, Arch Phys Med Rehabil 2008
Hangi hastalar için rehabilitasyon?
Nerede?
Ayaktan rehabilitasyon
Kanser tedavisi sonrası dönem
İzlem süreci (muskuloskeletal sorunlar)
Lenfödem, fibrozis, osteoporoz
Ağrı, kontraktür
Günlük yaşam aktiviteleri ve mobilite sorunları
Evre 4 hastalar için rehabilitasyon ??
163 metastatik meme kanseri, (Evre 4 hasta grubu, bozukluklar ?)
%92 en az bir bozukluk, %30 fizyoterapi, iş uğraşı terapisi
J Clin Oncol 2008
MEME KANSERLİ HASTALARDA
REHABİLİTASYON
YAKLAŞIMLARI
Düzenli tarama programları; erken tanı
Evre 1 ve evre 2 hasta sayısının oranı 
* Uzun ve hastalıksız sağ kalım süresi
* Daha iyi kozmetik sonuç ve daha az
komplikasyon
Tümörün evresi ve büyüklüğü
Tümörün biyolojik karakteristiği
Östrojen ve progesteron reseptör durumu
Tedavi protokolünün riskleri ve yararları
Hastanın yaşı ve tercihleri
Cerrahi tedavi: modifiye radikal mastektomi, meme
koruyucu cerrahi
Aksillanın tedavisi: aksiller diseksiyon, sentinel lenf
nodu diseksiyonu
Radyoterapi (meme, aksilla)
Sistemik tedavi
– Biyolojik tedavi HER2 + (Herceptin; Trastuzumab)
– Kemoterapi (sisklofosfamid, taksan, metotreksat,
florourasil)
Hormon tedavisi: Tamoksifen, aromataz inhibitörleri
Meme Kanserinde İzlemin Amaçları
Nüks, metastaz
İkinci bir primer malignite yönünden izlem
Tedavi komplikasyonlarını belirlemek ve
tedavisi
Tedaviye uyumu ve psikososyal destekler
Meme kanseri öyküsünün de dikkate
alınması gereken sağlık ile ilgili kararlar
Meme Kanserinde İzlemin Amaçları
Meme kanseri rehabilitasyon programları
Erken değerlendirim ve hastalık süresince çoklu
değerlendirim
Düzenli izlem…kanıtlar √√ (evre 1,2,3)
- Preoperatif rehabilitasyon
- Erken postoperatif rehabilitasyon
- Prospektif uzun süreli izlem
Fiziksel ve fonksiyonel sorunların tanımı
Sağlıklı yaşam için davranışların geliştirilmesi
Cancer 2012
Meme Kanserli Hastada Fiziksel ve
Fonksiyonel Sorunlar
Gövdenin erken postoperatif ve persistan sorunları,
fonksiyon kayıpları
Seroma, nekroz, sellülit, şilotoraks, aksiller bant,
brakial pleksopati, pnömotoraks
EHA kısıtlanmaları, ağrı, lenfödem, güç ve duyu kayıpları
Yorgunluk ve dekondüsyon
Ağrı
Kemoterapi ilişkili nöropati
Kemoterapi /radyoterapi; kardiyotoksik etkiler
Kilo alımı ve obesite
Kemik sağlığı sorunları, osteoporoz ve artralji
Meme Kanserli Hastada Fiziksel ve
Fonksiyonel Sorunlar
287 hasta, invazif unilateral meme kanseri
6.6 yıl (median) izlem
Tedavi ilişkili komplikasyonlar; 6, 12, 18.
aylar, 6 yıl
(Postoperatif komplikasyonlar, radyoterapi ilişkili
doku ve deri reaksiyonu üst ekstremite semptomları/
fonksiyon kaybı, lenfödem, kilo alımı, yorgunluk)
6. ay, 12. ay, 18. ay; %89.7, %68, %64
≥ 3 sorunu olan hasta oranı aylar içinde ↓
6. yıl; %60 ↑; en az bir sorun
The Pulling Through Study, Cancer 2012
Meme Kanseri İlişkili Lenfödem
Kronik lenfödem; %6-67 (%20-30)
Tedaviler heterojen; ilişkili faktörler komplike
Tedaviler agresif ve anatomik olarak yıkıcı; lenfödem 
Meme Kanseri İlişkili Lenfödemde
Risk Faktörleri
Tedaviyle İlişkili Faktörler
Cerrahi –MRM, ALND
Radyoterapi
Sistemik tedavi (kemoterapi)
Kombine tedavi
Hastalıkla İlişkili Faktörler
Hastalığın evresi
Çıkarılan lenf nodu sayısı
Tümörün memedeki lokalizasyonu
Hasta ve Klinikle İlişkili Faktörler Hastanın yaşı
Obesite-vücud kitle indeksi
Hipertansiyon
Enfeksiyon-inflamasyon hikayesi
Ekstremitenin aşırı kullanımı
Tedaviye kadar geçen süre
Genetik faktörler
Meme Kanseri İlişkili Lenfödem
Hissizlik
Ağırlık hissi
Ağrı
Fonksiyonel kayıplar, anksiyete, depresyon,
psikososyal morbidite
Enfeksiyon
Erken semptomlar önemli…
(şişlik, yorgunluk, sızlama)
Hızlı ilerleme varsa kanser rekürrensi
(özellikle ağrı ve nörolojik defisit +)
Kısayol 20140502_093903[1].lnk
Sekonder Lenfödem
1972-2008; 47 çalışma; 7779 hasta
(melanoma, jinekolojik, genitoüriner, baş-boyun, sarkom)
İnsidans: %15.5
Melanom: %16 (AE: %28, ÜE: %5)
Jinekolojik:%20
Genitoüriner: %10
Baş/boyun: %4
Sarkoma: %30
Erken tanı ve uzun süreli izlem
Lymphedema beyond cancer. A systematic review and meta-analysis of cancer
related secondary lymphedema. Cancer 2010
Lenfödem Tedavisi
Hedefler
Ekstremiteyi normale yakın boyutlara getirmek
Semptomların kontrolü
Komplikasyonların azaltılması
Lenfödem tedavisine uyumu sağlamak
Fonksiyonel durumu ve yaşam kalitesini iyileştirmek
Erken tanı ve tedavi
Sürdürülebilir tedaviler
Sekonder Lenfödem
Kompresyon bandajları
Egzersizler,
güçlendirme
egzersizleri
Kompresyon giysileri
Elevasyon
Komplet dekonjestif
tedavi
Elektrofizyolojik
modaliteler (laser, ES)
Pnömotik kompresyon
cihazları
Oral ilaçlar
Manuel lenfatik drenaj
Cilt bakımı ve kilo
kontrolü
Egzersiz, Fiziksel Aktivite
Kanser ve egsersiz…primer ve sekonder önleyici etkileri ?
Kardiyopulmoner sağlık üzerinde olumlu etkiler
Yorgunluk, fiziksel fonksiyonlar, yaşam kalitesi √√
Yorgunluk düzeylerinde %40-%50 azalma (kanıt yüksek)
Meme kanseri ve egsersiz *
Aerobik egsersizler, güçlendirme egsersizleri
Komplians ? (düşük yoğunluklu ve kısa süreli)
Meme kanseri ve lenfödem; olumsuz etki yok
Beyin tümörleri
Büyüme hızı, fonksiyonel etkileri, prognoz… değişken
Meningiomlar en sık karşılaşılan tümörler
Gilomalar (astrositom, anaplastik astrositom, g.multiforme)
Hastanın refere edildiği klinik ile iletişim*
Rehabilitasyon hedefleri dikkatle belirlenmeli
Fonksiyonel kazanımlar +
İlerleyici durumda bakım verenin eğitimi ve palyatif
hedefler ön plandadır
Radyoterapi, kortikosteroid, antikonvülzan, DVT
profilaksisi, metilfenidat
Akciğer kanseri
Yorgunluk, dispne, dekondüsyon, PN, ağrı, pleksopati,
beyin metastazı
Pulmoner rehabilitasyon, pulmoner hijyen, erken
mobilizasyon
Rehabilitasyon sonuçları +
Prostat kanseri
Yorgunluk, kas güçsüzlüğü, osteoporoz, kemik met., spinal
kord kompresyonu
Güçlendirme egzersizleri +
Lenfoma, lösemi, transplantasyon
Yorgunluk, ağrı, nörolojik komplikasyonlar, GVHD, miyopati,
OP, aseptik nekroz
Aktif egzersizler, yürüme… Trombositopeni?
Hemoglobin; 8-10gr /dl..
Aerobik ve endurans
egzersizleri kısıtlanmalı
Platelet; 50000 .. non-rezistif egzersizler,
20000 .. egzersiz Ø.
BK; 3000 ..
Elektrolidler
Vücut ısısı
egzersiz kısıtlanmalı
İntrakranial basınç artışı
Ortostatik hipotansiyon, KB: 160/100
Ritm bozuklukları
Kemik metastazları.. rölatif kırık riski?
Perikardial, plevral, peritoneal sıvı birikimi
Mesane, üreter, barsak, damarlar ve spinal
kordun kompresyonu
Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Derneği
Onkolojik Rehabilitasyon Çalışma Grubu
Anadolu Lenfödem Derneği