açık kalp cerrahisi sonrası vertebral osteomiyelit

J Turkish Thorac Cardiovasc Surg
Dr. Güden ve Arkadaþlarý
2001;9:57-8
Vertebral Osteomiyelit
AÇIK KALP CERRAHÝSÝ SONRASI VERTEBRAL OSTEOMÝYELÝT:
MEDÝASTÝNÝTÝN ÖNEMLÝ BÝR KOMPLÝKASYONU
VERTEBRAL OSTEOMYELITIS AFTER OPEN HEART SURGERY: A SEVERE
COMPLICATION OF MEDIASTINITIS
Dr. Mustafa GÜDEN, Dr. Belhan AKPINAR, Dr. Ertan SAÐBAÞ, Dr. Ýlhan SANÝSOÐLU,
*Dr. Mustafa ÞÝRVANCI, Dr. Zehra BAYRAMOÐLU, Dr. Barýþ ÇAYNAK, Dr. Alper YÜKSEL
Kadir Has Üniversitesi Týp Fakültesi Florence Nightingale Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalý, ÝSTANBUL
*Kadir Has Üniversitesi Týp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalý, ÝSTANBUL
Adres: Dr. Belhan AKPINAR, Florence Nightingale Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalý, Abide-i Hürriyet Cd. No: 290, 80220, Þiþli /
ÝSTANBUL
Sunulduðu Kongre: VI. Ulusal Gögüs Kalp Damar Cerrahisi Kongresi, 21 - 25 Ekim 2000, ANTALYA
Özet
Olgu
Açýk kalp cerrahisi sonrasýnda mediastinit ciddi bir
komplikasyondur. Vertebral osteomiyelit ise mediastinitin çok
nadir görülen bir komplikasyonudur. 1993 - 2000 yýllarý arasýnda Florence Nightingale Hastanesi’nde açýk kalp
ameliyatý geçiren hastalardan bir tanesinde geliþen
mediastinitin tedavisinden sonra vertebral osteomiyelit tespit
edilmiþtir. Sonuçlarýnýn çok ciddi olmasý ve erken teþhisin
önemi nedeniyle mediastinitin tedavisi sýrasýnda veya hemen
sonrasýnda tarif edilemeyen þiddetli sýrt aðrýsý vertebral
osteomiyeliti akla getirmelidir.
70 yaþýnda diabetik kadýn hastada yapýlan koroner anjiyografi
sonucu 2 damar hastalýðý tespit edilerek koroner bypass
(LIMA-LAD, Ao-RCA) ameliyatý uygulanmýþ olup postoperatif 8. günde problemsiz olarak taburcu edilmiþti. Ondokuz gün
sonra hasta yüksek ateþ, iþtahsýzlýk, halsizlik ve yara yerinde
akýntý nedeniyle kliniðimize tekrar baþvurdu. Antibiyotik
tedavisi olarak vankomisin ve amikasin baþlandý. Yapýlan
toraks bilgisayarlý tomografi (BT) incelemesinde sternotomi
lojunda cilt ve cilt altý dokuya doðru uzanan ve anterior mediastende yerleþmiþ kolleksiyon tespit edildi. Alýnan kan ve yara
kültüründe metisiline direçli stafilokok aureus (MRSA) üretildi. Hasta ameliyata alýnarak mediastende debridman yapýldý ve
sternum ile cilt, ciltaltý kapatýlmadan açýk pansumanla takip
edildi. Onuncu gün yara yerinden alýnan kültürde üreme
olmamasý ve dokularýn enfekte görünmemesi nedeniyle hasta
tekrar ameliyata alýnarak sternum ve cilt - ciltaltý dokular kapatýldý. Bu dönemde hastada ciddi sýrt aðrýsý þikayeti baþladý.
Yapýlan toraks BT incelemesinde mediastende kolleksiyon
veya abse formasyonu gözlenmedi. Sýrt aðrýlarý için diabetik
nöröpati düþünüldü ve aneljezik tedavi uygulandý. Vankomisin
tedavisi 50. günde kesilerek hasta salah ile taburcu edildi.
Bir hafta sonra hasta þiddetli sýrt aðrýsý nedeniyle tekrar kliniðimize baþvurdu ve yapýlan ortopedi konsültasyonu
sonucu torakal manyetik rezonans (MR) tetkiki yapýldý. Sonuç
olarak torakal 7,8 ve 9, vertebra osteomyeliti ve epidural abse
tanýsý kondu (Resim 1,2). BT altýnda alýnan aspirasyon
Anahtar kelimeler: Osteomiyelit, mediastinit, koplikasyon, sýrt
aðrýsý
Summary
Mediastinitis is a severe complication after open heart surgery.
Vertebral osteomyelitis is a very rare complication of mediastinitis. Between 1993 and 2000, a vertebral osteomyelitis was
observed
in
one
patient
received
the
treatment of mediastinitis after open heart surgery in Florence
Nightingale Hospital. Considering its severe results and importance of early diagnosis vertebral osteomyelitis must be kept in
mind in presence of back pain during the treatment of mediastinitis.
Keywords: Osteorýyelits, mediastinits, complication, back pain
Giriþ
Mediastinit açýk kalp ameliyatlarý sonrasýnda geliþebilen yüksek mortalite ve morbidite ile seyreden bir komplikasyondur.
Açýk kalp ameliyatlarýndan sonra mediastinit görülme sýklýðý
%0.15-5 arasýnda deðiþmekte olup, bu komplikasyonun
mortalitesi %20-40 arasýnda deðiþmektedir [1,2]. Vertebral
osteomiyelit mediastinite baðlý geliþebilen komplikasyonlar
içerisinde en önemli, fakat gözden kaçabilecek
komplikasyonlardan biridir.
1993 - 2000 yýllarý arasýnda Florence Nightingale hastanesinde
açýk kalp ameliyatý geçiren 13,300 olgudan 34’ünde (%0.26)
mediastinit geliþmiþtir. Mediastinit geliþen olgulardan bir
tanesinde, tedavisi sona erip taburcu edildikten sonra vertebral
osteomiyelit geliþmiþtir. Yapýlan literatür taramasýnda açýk kalp
ameliyatý sonrasý mediastinite baðlý geliþen vertebral
osteomiyelit olgusuna rastlanmamýþtýr.
Resim 1: MR tetkikinde vertebral osteomyelitin görüntüsü
57
Dr. Güden ve Arkadaþlarý
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg
Vertebral Osteomiyelit
2001;9:57-8
3. Piwnica A, Abdelmeguid I, Mesnildrey P, et al. Rupture of
right ventricular free wall. An unusual complication of
mediastinitis after cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg
1988;2:172-5.
4. Cartier R, Diaz OS, Carrier M, Leclerc Y, Castonguay Y,
Leung TK. Right ventricular rupture. A complication of
postoperative mediastinitis. J Thorac Cardiovasc Surg
1993;106:1036-9.
5. Panos A, Kalangos A, Murith N, Faidutti B. Aorta-cutaneus
fistula as a rare complication of localized chronic
mediastinitis. Thorac Cardiovasc Surg 1999;47:335-7.
6. Alom HB, Kowalski C, Sample GA. Saphenous vein graft
infection: A fatal complication of postoperative
mediastinitis. Chest 1999;116:1816-8.
Resim 2: MR tetkikinde epidural abse görüntüsü
mayinde MRSA üretildi. Hastaya konservatif tedavi (mutlak
yatak istirahatý ve antibiyotik) uygulandý, fakat 24 saat içinde
nörolojik defisit geliþmesi nedeniyle hasta ameliyata alýnarak
torakal 7,8 ve 9. sað kosta-transversektomi ve epidural abse
drenjý yapýldý. Postoperatif 1. günde mekanik ventilasyondan
ayrýlan hastada 2. gün aniden geliþen nefes darlýðý nedeniyle
tekrar solunum cihazýna baðlandý. Hasta 17 gün sonra
pulmoner komplikasyonlar nedeniyle kaybedildi.
Tartýþma
Mediastinit açýk kalp cerrahisi sonrasý geliþebilen ciddi bir
komplikasyondur. Mediastinite baðlý sað ventrikül yýrtýlmasý,
safen ven yýrtýlmasý, aort ile cilt arasýnda fistül oluþumu gibi
komplikasyonlarýn meydana geldiði bildirilmiþtir [4-6].
Mediastinite baðlý bu komplikasyonlar ciddi kanamaya neden
olacaklarý için hemen farkedilirler. Vertebral osteomiyelit daha
yavaþ seyirli olmasý ve ayný anda mediastinite baðlý
enfeksiyonun bulunmasý nedeniyle kolaylýkla gözden kaçabilir. Bu nedenle, açýk kalp ameliyatlarý sonrasýnda geliþen
mediastinit tedavisi sýrasýnda veya daha sonra meydana gelen
sýrt ve bel aðrýsý þikayetlerinde ekstrakardiyak sebepler,
özelliklede vertebral osteomiyelit akla getirilmelidir.
Mediastinit sonrasý vertebral osteomiyelitin etiyopatolojisi
kesin olarak bilinmemekle beraber hematojen (vertebra ile
mediasten arasýnda mevcut olan ortak venöz drenaj sistemi ile
retrograd yolla) veya doku penetrasyonu yoluyla olabileceði
þeklinde görüþler mevcuttur. Vertebral osteomiyelitin erken
taný ve tedavisi yüz güldürücü þonuçlar verdiði için tanýnýn
zamanýnda konulmasý önemlidir. Direkt vertebra grafileri ve
BT erken dönemde yanlýþ negatif sonuç verebileceðinden MR
en iyi tarama ve teþhis metodudur.
Kaynaklar
1. Baskett RJ, MacDougall CE, Ross DB. Is mediastinitis a
preventable complication? A 10-year review. Ann Thorac
Surg 1999;67:462-5.
2. Marggraf G, Splittgerber FH, Knox M, Reidenemeister JC.
Mediastinitis after cardic surgery-epidemiology and
current treatment. Eur J Surg Suppl 1999;584:12-6.
58