bölüm 6 - Rasim Enar

75
Bölüm 6
JUGULER VENÖZ DOLGUNLUK,
ÖDEM, AS‹T
P ro f. Dr. S eçki n PE HL‹V ANO⁄L U
A. JUGULER VENÖZ
DOLGUNLUK
Juguler venöz bas›nç dalgas› (“Juguler Venous Pulse” veya “Juguler Venous Pressure JVP”) kardiyolojik fizik muayenede ço¤unlukla önemsenmeyen ancak halen gerekli bir
de¤erlendirmedir. JVP de¤erlendirmesi ile
sa¤ kalbin hemodinami¤i ile ilgili de¤erli bilgiler edinmek mümkündür. JVP ortalama sa¤
atriyum (veya caval) bas›nc›n› yans›tmaktad›r, ki bu da triküspid stenozu yoklu¤unda
sa¤ ventrikülün diyastol sonu bas›nc›na eflittir.
JVP de¤erlendimesi ideal olarak “sa¤ internal juguler ven” den yap›labilir; zira sa¤ internal juguler ven ve sa¤ innominate venler
superiyor vena cavadan dik bir aç› ile ç›kmas› nedeniyle sa¤ atriyumdaki bas›nç de¤iflikliklerini sol innominate vene k›yasla daha
do¤ru olarak yans›tmaktad›r (fiekil 6-1).
Anatomik olarak karotis arterin d›fl yan›nda
“sternocleidomasteoid” kas›n alt›ndad›r. ‹nternal juguler venin boyunda derinde lokali-
ze olmas› nedeniyle “venöz hipertansiyon”
olmad›¤› hallerde cilt alt›nda belirgin bir vasküler yap› olarak gözlenemez, buna karfl›n
cilde yans›yan pulsasyonlar› genellikle kolay-
Internal
jugular
External
jugular
Superior
vena cava
Right
atrium
Right
ventricle
fiEK‹L 6-1. Juguler venlerin superiyor vena cava ve
sa¤ atriyum ile topo¤rafik iliflkisi (Referans 3’ten al›nm›flt›r).
76
Temel Kardiyoloji
ca görülebilir. Internal juguler venin belirgin
olarak gözlenmedi¤i durumlarda, ideal olmamakla birlikte ekstarnal juguler venden JVP
de¤erlendirmesi yap›labilir.
‹lk kez 1880’lü y›llarda Sir James Mackenzie yatakbafl› JVP de¤erlendirilmesi iliflkili tan›mlamalar yapm›flt›r. Bu tan›mlamalar, a, c,
ve v dalgalar›, venöz sufl, canon a dalgalar›,
kalp hastal›klar›nda venöz dalga formlar›, ve
henüz EKG’nin olmad›¤› dönemde yatak bafl›
boyun venlerin de¤erlendirmesi ile atriyal fibrilasyon tan›s›n› içeriyordu.
Juguler venöz bas›nç ölçümü ise, ilk kez
1952’de Borst ve Molhuysen taraf›ndan yap›lm›flt›r. De¤erlendirme hasta genellikle 45 derecelik bir aç› ile s›rtüstü yatt›¤› konumda yap›lmal›d›r (yüksek JVP’de 60-90 derece, düflük JVP’de ise 30 derecelik aç› uygundur).
Hastan›n sa¤ boyun bölgesinde internal juguler venin nefes almakla osile eden dolgunlu¤un üst s›n›r› (proksimal k›sm›) referans al›narak, sternal aç›dan yüksekli¤i cm olarak ölçülmelidir. Juguler venöz bas›nc›n normal de¤erinin üst s›n›r› sternal aç›dan itibaren 3-4
cm dir, buda sa¤ atriyumun sternal aç›dan 5
a¤›da olmas› nedeniyle yaklaflfl››k 8-9
cm aflfla
cmH2O juguler venöz bas›nç (JVP) de¤erine
karflfl››l›k gelmektedir. Horizontal pozisyonda
yatan bir kiflide nefes almakla venöz dalgan›n
kollabe olmas› santral venöz bas›nc›n normalin alt›nda oldu¤unun bir göstergesidir.
JVP’nin de¤erlendirilmesinde önemli zorluklardan biri de boyundaki pulsatil dalgan›n
karotis arter veya juguler ven kaynakl› oldu¤unun ay›r›m›n›n yap›lmas›d›r; bu durum
özellikle triküspid yetersizli¤i veya internal juguler ven kapaklar›n›n yetersizli¤ine sekonder
belirgin “v dalgas›” olan kiflilerde ortaya ç›kar.
Bu ayr›m›n yap›lmas›nda afla¤›daki de¤erlendirmeler yap›lmal›d›r;
1. Arteryel nab›z dalgas› kolayca gözlenemeyen ani bir dalga olmakla birlikte kolayca palpe edilebilir. Bunun aksine venöz dalga cilt alt›nda daha kal›c› bir flekilde gözlenirken, venöz
pulsasyon palpe edilemez (“non-palpable”).
2. Her kardiyak vuruda; arteryel nab›z bir
pozitif dalga olarak gözlenirken, sinüs ritmindeki hastalarda venöz nab›z iki pozitif dalga
olarak gözlenir (“multiphasic”). Birinci dalga
atrial kontraksiyona karfl›l›k gelirken (a dalgas›), ikinci dalga ventrikül kontraksiyonunun
sonucudur (v dalgas›).
3. Ayakta veya derin inspirasyonda arteryel dalgada bir de¤ifliklik olmazken, venöz bas›nc›n belirgin olarak artt›¤› olgular hariç, venöz dalga kaybolur veya silikleflir. Sa¤l›kl› bir
insanda derin inspirasyonda “Frank-Starling”
mekanizmas›n›n bir sonucu intratorasik bas›nc›n düflmesi nedeni ile, kalbe ve pulmoner
dolafl›ma kan ak›fl› artar.
4. Bas›nç dalgas›n›n çene alt›ndaki ucuna
basmakla arteryel dalgada bir de¤ifliklik olmazken, venöz bas›nc›n belirgin olarak artt›¤› durumlarda bile venöz dalga genellikle kaybolur.
Abdominal – Juguler (Hepato-Juguler)
Reflü: Juguler venin de¤erlendirilmesinde
karn›n sa¤ üst kadran›na (veya a¤r›l› hepatik
konjesyonu olan olgularda peri-umblikal bölgeye) 20-30 saniye süre ile avuç içi ile yap›lan bask› esnas›nda normal kiflilerde juguler
venöz bas›nçda k›sa süreli 2-3 cmH2O dan az
bir yükselme oluflarak venöz dalga belirgin
hale gelir. Buna karfl›n sol ve/veya sa¤ kalp
yetersizli¤i, triküspid kapak hastal›¤› veya
konstriktif perikarditli olgularda bu manevra
esnas›nda juguler venöz bas›nç 15 saniyeden
fazla süre yüksek kal›r (“pozitif hepato-juguler reflü”). Hasta manevra esnas›nda hafifçe
nefes al›p vermelidir. Abdominal kompresyon ile sa¤ kalbe dönüfl artar; normal kalpte
Juguler Venöz Dolgunluk, Ödem, Asit
bu art›fl sa¤ ventrikülün kontraksiyon art›fl›
ile dengelenirken, sa¤ kalp yetersizli¤inde
bunun yeterli olmamas› nedeniyle bas›nç art›fl› juguler venöz sahaya yans›r.
Juguler Venöz Dalga fiekli: Bir kardiyak
siklus esnas›nda juguler venöz dalga iki pozitif dalga ve her pozitif dalgay› takip eden
iki negatif dalgadan oluflur (fiekil 6-2). Bu
dalgan›n detaylar› en iyi santral kateterizasyon esnas›nda juguler venöz bas›nc›n direkt
olarak kaydededilmesi esnas›nda görülmesine karfl›n fizik muayene esnas›nda da baz› tan›sal de¤erlendirmeler yap›labilir (Bölüm 7).
A-dalgas›: JVP’de özellikle inspirasyon esnas›ndaki dominant pozitif dalgad›r
1. Atriyal kontraksiyon sonucu oluflur.
2. Zamanlama-Presistolik dönemde.
3. A dalgas› piki oskültasyonda S1’e yak›nd›r.
X-iniflflii:
1. Atriyal relaksasyon ve sa¤ ventrikül sistoli
esnas›nda triküspid kapa¤›n afla¤› do¤ru
yer de¤ifltirmesi sonucu oluflur
77
2. Zamanlama-Ventrikül sistoli esnas›nda,
karotis pulsasyonu ile efl zamanl›d›r,
S2’den hemen önce bafllar
C-dalgas›:
1. Atriyal relaksasyon esnas›nda ve sa¤ ventrikülün izovolümetrik sistoli sonucu triküspid kapa¤›n sa¤ atriyuma bombeleflmesi
ve juguler venin komflulu¤undaki karotis
arterin bask›s› ile oluflan minör bir pozitif
dalga ile “x inifli” dalgas› kesilir (x ve x’ dalgas›)
2. Zamanlama: Karotis pulsasyonu ile efl zamanl›d›r
V-dalgas›:
1. Triküspid kapa¤›n kapal› durumda oldu¤u
ventrikül sistolü esnas›nda sa¤ atriyumun
vena kavalardan gelen kan ile pasif olarak
doluflu ile oluflur
2. Zamanlama-S2’den hemen sonra pik yapar
Y-iniflflii: (veya diyastolik kollaps dalgas›)
1. Triküspid kapa¤›n aç›lmas› ile sa¤ atriyum
bas›nc›ndaki düflme sonucu oluflur
2. Zamanlama-Ventrikül diyastolü esnas›nda
oluflur. S2’den sonra sonlan›r
Normal bir kiflide A dalgas› V dalgas›ndan
büyük, ve X inifli V iniflinden daha belirgindir.
Sistolik dalgalar›n belirgin oldu¤u, X-iniflinin
gözlenmedi¤i, veya venöz dalgada belirgin diyastolik kollaps gözlenen olgularda daha detayl› de¤erlendirme yap›lmal›d›r.
A.
X
B.
fiEK‹L 6-2. A. Juguler venöz dalga kayd›, B. Juguler
venöz dalga ile karotis dalgas›n›n simultane kayd›
(Referans 4’ten al›nm›flt›r).
h dalgas›: y iniflinin en alt noktas›n› takiben, a dalgas› öncesine kadar sürede atriyum veya ventrikülllerin yavafl dolufl – “diastasis” dönemidir.
Temel Kardiyoloji
78
Juguler Venöz Dalga
De¤erlendirmesinde
Fizyopatolojik De¤ifliklikler:
(fiekil 6-3)
zen konjestif kalp yetersizli¤i, restriktif kardiyomiyopati, pulmoner emboli ve triküspid
stenozu hastalar›nda da gözlenebilir.
Juguler venöz bas›nç art›fl›; Sa¤ atriyum
bas›nc›ndaki art›fl› yans›t›r;
– Sa¤ kalp yetersizli¤i
– Sa¤ ventrikül komplians›nda azalma
– Konstriktif perikardit
– Hipervolemi
– Hiperdinamik dolafl›m (örn. derin anemi)
– Triküspid kapa¤›n obstrüksiyonu
– Süperiyor vena kava obstrüksiyonu
“Kussmaul belirtisi”; ‹nspirasyon esnas›nda JVP normalde azal›rken, paradoksik olarak juguler venöz bas›nç dalgas›nda art›fl
gözlenmesidir. Bu durum konstriktif perikarditin tipik bir bulgusu olmakla beraber, ba-
Normal
A
B C
H
A
X’
D. Atriyal Septal Defe kt
A
A. Triküspit Regürjita syonu
V
E. Atrial Fibrilasyon
C
V
V
V
B. Triküspit Stenozu
F. Birinci Derece AV Blok
A
A
V
V
C
H
Z
C. Konstriktiv Perikardit
A
G. AV Tam Blok
B
A
V
A
C
V
fiEK‹L 6-3. Normal ve baz› patolojilerde juguler ve nöz dalga paternleri (Referans 3’ten al›nm›flt›r).
I. A dalgas› de¤ifliklikleri:
- Belirgin “A dalgas›”: Sinüs ritmindeki olgularda; sa¤ ventrikülün belirgin hipertrofisi
(örn. pulmoner stenoza sekonder) veya
komplians›nda azalma ve pulmoner hipertansiyon gibi sa¤ atriyum kontraksiyonuna
direncin artt›¤› durumlarda görülür. Yüksek
A dalgas›, ayr›ca sa¤ ventrikülün doluflunu
engelleyen belirgin sol ventrikül hipertrofisi,
triküspid atrezisi veya sa¤ atriyal miksoma
varl›¤›nda da gözlenir.
- “Cannon a dalgalar›”: Atriyal kontraksiyonun triküspid kapa¤›n kapal› oldu¤u anda
yap›lmas› nedeni ile (“atrial-ventricular
asyncrony”) A dalgas› daha da belirgin hale
gelir. Bafll›ca nedenleri;
1) ‹ntermittan:
- S›k atriyal veya ventriküler erken vuru
- AV tam blok
- Sa¤ ventriküler pace-maker
2) Düzenli:
- Paroksismal ventriküler veya kavflak
taflikardileri
- Normal AV nodal retrograd ileti olan
ventriküler pace-maker
- A dalgas› yoklu¤u: Atriyal fibrilasyon
veya atriyal standstill
II. V dalgas› de¤ifliklikleri:
- Belirgin V dalgas› (veya CV dalgas›; X
iniflinin küçülmesi veya yoklu¤u durumunda
CV dalgas›n›n birleflmesi): Ciddi triküspid regürjitasyonu, ASD, atriyal kompliansta azalma (restriktif kardiyomiyopati)
- a ve v dalgas› eflitlenmesi: Kardiyak tamponad, konstriktif perikardit, hipervolemi,
ASD
Juguler Venöz Dolgunluk, Ödem, Asit
79
III. X dalgas› de¤ifliklikleri:
- Belirgin X inifli: Kardiyak tamponad, subakut veya kronik perikardiyal konstriksiyon,
atriyal kontraktilitenin korundu¤u sa¤ ventriküler iskemi
- Azalm›fl X inifli: Atriyal fibrilasyon/flutter,
triküspid regürjitasyonu, sa¤ atriyal iskemi
‹nspirasyon
IV. Y dalgas› de¤ifliklikleri:
- Belirgin Y inifli: Konstriktif veya restriktif
kardiyomiyopati, triküspid regürjitasyonu,
ASD
- Azalm›fl Y inifli: Triküspid stenozu, kardiyak tamponad, sa¤ atriyal miksoma
Konstriktif Perikarditte Juguler Venöz Bas›nç De¤erlendirmesi; Konstriktif perikardiyal
kompresyon, normalde inspirasyon esnas›ndaki negatif introtorasik bas›nc›n intraperikardiyal boflluk ve sa¤ kalp boflluklar›na iletilmesini engellemektedir. Normal flartlarda
inspirasyon esnas›nda venöz dönüfl ve sa¤
atriyum bas›nc› azal›r, buda JVP dalga trasesinde “y iniflinde” belirginleflme ve “x iniflinde” hafif art›fl gözlenir (A ve V dalgalar›n›n
amplütüdü azal›r) ve daha sonra normale döner.
Konstriktif perikardit olgular›nda ise, inspirasyon esnas›nda ortalama sa¤ atriyum bas›nç art›fl› y iniflinde art›fla yol açar. Sa¤ atriyumdan sa¤ ventriküle diyastolik ak›m “çok
h›zl›” ve “k›sa sürelidir” (diyastolün ilk
1/3’lük bölümünde), bunun sonucunda JVP
trasesinde keskin bir “x inifli”, ve derin “y iniflini” takip eden, h›zl› bir ç›k›fl gözlenir. Bu
hastalarda kardiyak volüm, kal›nlaflm›fl ve rijid perikard taraf›ndan k›s›tlan›r ve sa¤ ventrikül doluflu diyastolün ilk 1/3’lük zaman› ile
s›n›rl› kal›r. Sa¤ ventrikül ejeksiyonu esnas›nda sa¤ atriyuma venöz dönüflte k›s›tl›l›k yoktur. Sistol sonunda ise perikardiyal kompres-
‹nspirasyon
fiEK‹L 6-4. Sa¤ atriyum bas›nç trasesi A. Normal B.
Konstriktif perikardit (Referans 3’ten al›nm›flt›r).
RA: Sa¤ atriyum.
yon önemsizdir, bu nedenle triküspid kapak
aç›ld›¤›nda, sa¤ ventrikülün bafllang›çtaki dolufl h›z› normalin üstündedir. Sonuç olarak,
konstriktif perikarditte, venöz dönüfl “bifazik” karakterde olup, diyastolik komponent
sistolik komponente eflit veya daha fazlad›r
(fiekil 6-4).
B. ÖDEM
Deri alt›nda ekstrasellüler alanda s›v› birikimine ba¤l› olarak ortaya ç›kan genellikle
bacaklarda görülen flifllik durumudur. Bacaklarda s›v› birikiminin görülür hale gelmesi
için vücutta 3-5 litre fazla s›v› birikmesi gerekmektedir. Buna gizli ödem denir. Ödem
oluflumunda temel patofizyolojik mekanizmalar; venöz yatakta hidrostatik bas›nç art›fl›
(örne¤in; sa¤ kalp yetersizli¤i), kanda onkotik bas›nc›n azalmas› -“hipoalbüminemi” (ör-
80
Temel Kardiyoloji
ne¤in; nefrotik sendrom), kapiller permeabilite art›fl› (örne¤in; “Quinke ödemi”), veya
lenfatik drenaj›n bozulmas› (örne¤in; venöz
tromboz) d›r. Ödem oluflumundan bu mekanizmalardan biri veya birkaç› bir arada sorumlu olabilir.
Kardiyak ödem sa¤ kalp yetersizli¤i veya
sol ve sa¤ kalp kombine yetersizli¤inin bir
bulgusudur. Kalp yetersizli¤inde ödem yer
çekiminin de etkisi ile öncelikle alt ekstremitelerde iç malleolün arkas›nda ortaya ç›kar.
Kardiyak ödemi olanlarda genellikle karaci¤erde staz sonucu büyüme (hepatomegali)
de bulunur. Palpasyonla karaci¤er a¤r›l›d›r ve
orta sertliktedir.
Her iki bacakta ayn› derecede olan ödeme
simetrik ödem; sadece bir bacakta varsa veya
birinde di¤erinden fazla ise asimetrik ödem
söz konusudur.
Ödem Nedenleri: Ay›r›c› tan›da ödemin 3
ana temel etyolojik nedeni dikkate al›nmal›d›r; (Tablo 6-1)
Ödemin tipi ve lokalizasyonu: Ay›r›c›
tan›da yard›mc›d›r;
a) Tipi: Ödemli dokunun üzerine bas›ld›¤›nda çukurluk (“godet”) b›rakt›¤› saptan›r.
(Resim 6-1). Godet miktar› ve ödemli dokunun yumuflakl›¤› ödem s›v›s› içindeki protein
miktar› ile do¤rudan iliflkilidir. Nefrotik sendrom ve di¤er hipoalbüminemilerde (siroz,
malnütrisyon, malabsorbsiyon) ödem yumuflakt›r. Buna karfl›n kalp yetersizli¤ine ba¤l›
ödem orta sert, akut glomerülonefrit, allerjik
“Quincke” ödemi ve lenfatik obstrüksiyonlara ba¤l› ödem orta sertliktedir.
b) Lokalizasyonu: Ayaklarda bilateral-simetrik ödem öyküsü kalp yetersizli¤i için karakteristiktir. ‹leri kalp yetersizli¤inde bacak-
RES‹M 6-1. Dekompanse konjestif kalp yeterszili¤i
olan bir hastada ayakta godet b›rak ödem
lar, genital bölge, kar›n duvar› ve seröz boflluklarda (periton, plevra, perikard boflluklar›)
da ödem ortaya ç›kar. Bu durum “anazarka”
olarak adland›r›l›r. Yata¤a ba¤l› hastalarda
ödem uyluk, pre-sakral ve alt dorsal bölgede
belirgindir. Generalize ödem; nefrotik sendrom, a¤›r kalp yetersizli¤i ve hepatik sirozda
gözlenir.
Göz çevresi ve yüzde ödem (“büfisür”);
nefrotik sendrom, akut glomerülonefrit, anjiyonörotik ödem, hipoproteinemi ve miksödem için karakteristiktir. Yüz, boyun ve üst
ekstremitede s›n›rl› ödem akci¤er karsinomu,
lenfoma, Behçet hastal›¤› ya da aortik arkus
anevrizmas› gibi nedenler ile geliflen “vena kava superior obstrüksiyonu”nun bir belirtisidir.
Bir ekstermite ile s›n›rl› ödem, venöz tromboz ya da lenfatik blokaj nedeni ile oluflur.
Asimetrik ödemin oluflmas› için 3-4 litrelik
gizli ödem birikmesi gerekmez. Ödem, bacaklarda derin ülserasyon ve pigmentasyon
ile birlikteyse “kronik venöz yetersizlik” yada
“post-filebitik sendrom” düflünülmelidir.
Hipotroidide (miksödem) yüzde, ellerde,
ayaklarda, bacaklarda meydan gelen fliflme
ödem de¤ildir. Deri alt›nda s›v› de¤il miksö-
Juguler Venöz Dolgunluk, Ödem, Asit
deme özgü özel bir madde birikimi söz konusudur. Basmakla godet b›rakmaz.
Ödem dispneyle birlikte ise genellikle
kalp yetersizli¤ine ba¤l›d›r. Ancak dispneyle
birlikte ödem, bilateral plevral effüzyon, asite ba¤l› diyafragma yükselmesi, anjiyonörotik
ödem, larenks spazm› ve akci¤er embolisinde de görülebilir. Dispne ödemden önce geliflirse, sol ventrikül disfonksiyonu, mitral
darl›k, kronik akci¤er hastal›¤› veya cor pulmonale akla gelmelidir. Ortopne olmadan
kardiyak ödem ortaya ç›kt›¤›nda triküspid
darl›¤› veya yetersizli¤i, ya da konstriktif perikardit akla gelmelidir. Bu hallerde ödem sadece alt ekstremitelerde de¤il, yayg›nd›r.
Asit ve ödemin birlikte bulundu¤u hastalarda, asit ödemden öne geliflmifl ise siroz,
81
asit ödemden sonra ortaya ç›km›fl ise kardiyak ya da renal hastal›k düflünülmelidir. Anjiyonörotik ödem, emosyonel stres ve baz›
besinlerin al›nmas›ndan sonra ani olarak geliflir. ‹diyopatik siklik ödem menstruasyonla,
uzun süre ayakta durmakla ortaya ç›kan
ödem kronik venöz yetersizlikle ilgilidir.
Ödemli her hasta tart›lmal›d›r. Kronik konjestif kalp yetersizli¤ine ba¤l› ödemde ayaktan hastada diüretik tedavi dozu ve süresi
ödemin gerilemesi ile birlikte hastan›n kilosunda azalmaya göre ayarlanmal›d›r. Yatan
hastada ise bunlara ek olarak tedavi süresince uygun aral›klarla renal fonksiyon parametreleri (BUN, kreatinin), elektrolitler, kan gaz›
ve aritmiler yönünden EKG takibi yap›lmal›d›r.
TABLO 6-1. Ödemin temel nedenleri
Organ Sistemi
Anamnez
Fizik Muayene
Laboratuvar
Kardiyak
- Egzersiz dispnesi
- Ortopne, PND
- JVP yüksekli¤i, S3,
periferik siyanoz,
so¤uk ekstremiteler
- BUN/Cr, ürik asit düzeyinde
art›fl
- Hiponatremi
- Hepatik konjesyona ba¤l›
AST/ALT art›fl›
Hepatik
- Belirgin asit varl›¤› d›fl›nda
dispne nadiren vard›r
- Afl›r› alkol kullan›m›
- JVP normal veya düflük,
- TA normal veya düflük
- Kronik KC yetersizli¤i
bulgular› (asit, sar›l›k,
palmar eritem, spider
anjioma, vs)
- ‹leri evrede serum albümin,
kolesterol ve di¤er hepatik
protein (transferin, fibrinojen)
düzeyinde azalma
- KC enzimleri yüksek veya
normal
- Hipokalemi
- Hipomagnezemi,
hipofosfatemi
- Respiratuvar alkaloz
- Ürik asit düzeyi düflük, vs
Renal
- Dispne belirgin de¤ildir
- Üremik belirti ve bulgular
ön plandad›r (ifltah azl›¤›,
uyku ve tat bozuklu¤u,
konfüzyon, bacak a¤r›lar›,
tremor)
-
- BUN ve Cr düzeyinde art›fl
- Hiperkalemi
- Metabolik asidoz
- Hiperfosfatemi
- Hipokalsemi
- Anemi (normositik)
TA genellikle yüksek
Periorbital ödem
A¤›zda amonyak kokusu
‹leri evrelerde üremik
perikardit bulgusu olarak
perikardiyal frotman
82
Temel Kardiyoloji
C. AS‹T
‹leri evre sa¤ kalp yetersizli¤inin önemli
bulgular›ndan biri de, kar›nda periton bofllu¤unda serbest s›v›-asit bulunmas›d›r. Asit oluflumunda uzun süreli venöz hipertansiyona
ba¤l› olarak hepatik venler ve periton drenaj›n› sa¤layan venlerde hidrostatik bas›nç art›fl› ve hidrotoraksta oldu¤u gibi kapiller permeabilite art›fl› primer nedenlerdir. Organik
triküspid kapak hastalar› ve konstriktif perikarditte asit miktar›, subkütan ödeme k›yasla
daha belirgindir. ‹leri evre kalp yetersizli¤inde protein kaybettiren enteropati oluflmas›
nedeniyle plazma onkotik bas›nc›n azalmas›
sonucu asit oluflumunu kolaylaflt›r›r.
Fizik muayenede serbest asit varl›¤›, ksifoidden her iki iliaka ve pubise do¤ru yap›lan
radyal perküsyonda aç›kl›¤› yukar› bakan
matite al›nmas› ile tespit edilir. Kar›nda serbest s›v› varl›¤› fizik muayenede “dalgalanma
duyusu” nun (“sensation de flot”) varl›¤› ile
konulur. Hekim karn›n bir yüzüne elinin iç
k›sm›n› koyar ve di¤er elinin orta parma¤›
karn›n di¤er taraf›na fiske halinde vurur; serbest s›v› varl›¤›nda di¤er elinin içinde dalgalanma duyusu al›n›r (“Signde Glocon”). Baz›
fliflmanlarda, derialt› ya¤ dokusu yan›lt›c› olarak, dalgalanma duyusuna neden olabilir. Bu
olas›l›¤› ortadan kald›rmak için hasta veya
ikinci bir kimse, orta çizgi üzerine elinin kenar› ile bast›r›r. Ya¤ kitlesine ba¤l› olanda
dalgalanma hissi art›k duyulmaz. Serbest asitte göbek d›flar› do¤ru ve ksifoidden uzaklafl›p, pubise do¤ru yaklafl›r. Serbest asitte matite hastan›n sa¤›na veya soluna dönmesiyle
yer de¤ifltirir (“yer de¤ifltiren matite”).
Ay›r›c› tan›: Altta yatan etyolojinin tan›mlanmas› büyük ölçüde tan› koydurucudur.
Buna ra¤men tan›n›n kesin olmad›¤› veya efllik eden bir hastal›k varl›¤›ndan flüphenilmesi durumunda asit s›v›s›n›n incelenmesi gere-
kir. S›v›n›n niteli¤ini saptamak için “abdominal parasentez” ile periton bofllu¤undan asit
s›v›s› drene edilir. Ponksiyon lokal anestezi
sonras› kal›n bir ponksiyon i¤nesi veya trokar ile genellikle karn›n sol alt kadran›nda
göbekle ön-üst spinal ç›k›nt› aras›nda matitenin al›nd›¤› yerden yap›l›r. Kornik konjestif
kalp yetersizli¤i hastalar›nda, tan› amaçl›
ponksiyon esnas›nda ço¤unlukla tedavi
amaçl› olarak bir seferde 1 litreyi geçmeyecek miktarda asit mayi drenaj› yap›l›r.
Asit s›v›s› yo¤unlu¤u ve protein içeri¤ine
göre kabaca iki flekilde tan›mlan›r;
I. Transuda (Dansite <1.016;
protein <2 gr);
– Konjestif kalp yetersizli¤i
– Konstriktif perikardit
– Karaci¤er sirozu
– Nefrotik sendrom ve di¤er hipoalbüminemiler
– Vena porta t›kanmas›
– Meigs sendromu
II. Eksuda (Dansite >1.016;
protein >2 gr);
– Tüberküloz peritonit
– Pürülan peritonitlerin erken dönemi
– Akut pankreatit
– Hodgkin hastal›¤›
– Lenfoma veya di¤er malign tümörlerde
(primer veya metastatik)
Kardiyak etyolojiye ba¤l› tekrarlayan ve
ileri derecede asit bulgular› ile baflvuran hastalar ço¤unlukla son evre (Evre IV) dilate kardiyomiyopati olgular›d›r. Ekokardiyografik
incelemede, kalp boflluklar›n›n ileri derecede
dilate olmad›¤› ve EF’nin k›smi olarak korundu¤u olgularda konstriktif perikardit, restriktif kardiyomiyopati ve organik triküspid hastal›¤› araflt›r›lmal›d›r. Bunlardan konstriktif
Juguler Venöz Dolgunluk, Ödem, Asit
perikardit ve ileri triküspid yetersizli¤i olgular›n›n bir k›sm›nda cerrahi müdahale sonras›
k›smi veya belirgin iyleflme sa¤lanabilinir.
KAYNAKLAR
1. Eugene Braunwald. Examination of the heart. sayfa 63-106. Braunwald’s Heart Disease:
A Textbook of Cardiovascular Disease. 7th
edition. eds. Zips, Libby, Bonow, Braunwald.
2005, Elsevier Saunders, Philedelphia.
2. Abao¤lu-Aliksanyan. Teflhiste Temel Bilgi:
”Propedötik”. 3. bask›. Editör. Vahe Aliksanyan. 1988, Filiz Kitap Evi, ‹stanbul.
3. Kern MJ, Aguirre FV. Pericardial Compressive
83
Hemodynamics: Part II. Sayfa 91-97. Hemodynamic Rounds: Interpretation of cardiac pathophysiology from pressure waveform analysis.
Ed. Morton J Kern. 1993, Wiles-Liss, New York.
4. Garg N, Garg N. Jugular venous pulse: An
appraisal. J Indian Acad of Clin Med. 2000; 1
(3):260-269
5. Perlof JK. The jugular veneous pulse and
third heart sound in patients with heart failure. N Eng J Med 2001:345(8);612-614
6. Dilek Ural, Baki Komsuo¤lu. Öykü, semptomlar ve fizik muayene. Klinik Kardiyoloji.
Editör Baki Komsuo¤lu. 2004, Nobel
Kitabevi, ‹stanbul.