prostate bıopsy
advertisement
GÜNCEL PROSTAT BİYOPSİSİ NASIL OLMALI? Dr.Haluk Özen Kasım 2007 GÜNCEL PROSTAT BİYOPSİSİ • • • • • • • Biyopsi öncesi antibiyotik kullanımı Biyopsi öncesi barsak temizliği Biyopsi öncesi aspirin vb kesilmeli mi? Biyopsi sırasında anestezi Biyopsi iğneleri Kor sayısı ve yeri Tekrar biyopsileri Şubat 2006 Ozen NASIL BİR ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİ? • Antibiyotik profilaksi mutlaka • Antibiyotik almayanlarda enfeksiyon %10,3 • Antibiyotik alanlarda enfeksiyon %3,7 • Hangi antibiyotik? • 20 değişik AB protokol • TMP-SMX-direnç • Metronidazol(İngiltere) • Florokinolonlar (ABD) • Ampisilin+gentamisin (protez ve kapak hastaları) • Ne zaman • Biyopsi öncesi veya bir gün önce başla • 1-3 günlük dozlar Şubat 2006 Puig ve ark 2006 Eur Radiol Aron ve ark 2000 BJU Int Davis ve ark 2002 J Urol Ozen Biyopsi öncesi barsak temizliği • USG görüntüsü daha iyi olabilir • Çelişkili sonuçlar – Enfeksiyon oranı düşük Lindert ve ark 2000 J Urol 164 Jeon ve ark 2003 Urology 62 – Komplikasyonda fark yok Carey ve Korman 2001 J Urol 166 – Morbidite artıyor Vallancien ve ark 1991 J Urol 146 • Rutin kullanımda değil Şubat 2006 Ozen Biyopsi öncesi aspirin, NSAID ve Warfarin kesilmeli mi? • Aspirin ve NSAID • Uzun süreli kullananlarda 7-10 gün önce kes • Kısa süreli kullananlarda kesmeden yapabilirsin Rodriguez ve ark 1998 J Urol 160 Herget ve ark 1999 Can Assoc Radiol 50 Maan ve ark 2003 BJU Int 91 • Warfarin • INR değeri 2 civarında olmalı Spandorfer ve ark 2001 Med Clin North Am Ihezue ve ark 2005 Clinical Radiology Rifkin ve ark 1993 Practical Interventional Radiology Kovich ve ark 2003 • Kesilmeden yapılabilir? • İşlemden 1-2 gün önce kes, işlem sonrası başla Şubat 2006 Ozen Nasıl bir anestezi? • • • • • • • • NSAID (Oral, intrarektal) İntrarektal %40 DMSO (Dimetil sülfoksit) Perianal enjeksiyon Prostat içine enjeksiyon Sedasyon-genel anestezi Rektal jel Periprostatik sinir blokajı Kombinasyon Şubat 2006 Ozen NSAID • Biyopsi öncesi oral refokoksib plaseboya üstün değil Moinzadeh ve ark 2003 Urology • Biyopsi öncesi intrarektal diklofenak hasta memnuniyetini artırmakta Haq Şubat 2006 ve ark 2004 J Urol 171 Ozen İntrarektal DMSO ve Perianal enjeksiyon • Anorektal problemleri olanlar ve daha önce anal cerrahi geçirenlerde • İntrarektal %40 DMSO+lidokain • %1 Lidokain perianal enjeksiyonu Kravchick Şubat 2006 ve ark 2005 Urology 65 Ozen Prostat içine enjeksiyon ve sedasyon-genel anestezi • Prostatın içine lidokain enjeksiyonu • Anestezi etkinliği iyi • Patoloji? • Morbidite? Mutaguchi ve ark 2005 J Urol 173 • Sedasyon(entonox, propofol) çok özel durumlar dışında kullanma Autorino ve ark, J Urol, 2005 Aralık • Tramadol(kodein benzeri) ile sedasyon etkili Şubat 2006 Öbek ve ark 2004 J Urol, 172 Ozen İntrarektal jel • Periprostatik sinir blokajı kadar etkili değil • Plaseboya üstünlüğü yok • Avantajları ne olabilir: • Prob girişine bağlı ağrısı çok olanlarda kullanılmalı • Anestezik madde infiltrasyonu için yapılan iğne ağrısı olmaz Özden ve ark 2003 J Urol, 170 Matlaga ve ark 2003 Urology 61 Çevik ve ark 2002 Eur Urol 42 Öbek ve ark 2004 J Urol, 172 Şubat 2006 Ozen Periprostatik sinir blokajı nereye yapılmalı? • Bilateral bazal • Bilateral midlober • Apikal • Nörovasküler demet etrafına • Seminal vezikül-prostat birleşim yerine • Rektal duvar-prostat kapsülü arasına Şubat 2006 Ozen Periprostatik sinir blokajı teknik • Anestezik madde cinsi – %1 lidokain önerilmekte – Bupivakain(uzun etkili) kullanılabilir • Anestezik madde miktarı – 5-10 cc lidokain önerilmekte – 10 cc kullanımı daha etkili olabilir • Anestezik madde nereye? – Apical, Bazal Şubat 2006 Özden ve ark 2003 J Urol 170 Lee-Eliott ve ark 2004 J Urol 171 Autorino ve ark 2005 J Urol Aralık Ozen Periprostatik sinir blokajı teknik Şubat 2006 Ozen Prostat bazaline enjeksiyon: Hiperekojen alan (Everest dağı işareti) bazal enjeksiyon için yol gösterici Şubat 2006 Ozen Prostat apikal enjeksiyon Şubat 2006 Ozen • Optimal teknik tam olarak belli olmamasına rağmen Periprostatik sinir blokajı şu an için “Altın standard” Autorino Şubat 2006 ve ark, J Urol, 2005 Aralık Ozen Ne tip iğne 1. Standard “side-notch” iğne(22 mm) 2. “End-cut” iğneler (23mm ve 33 mm) • Kanser saptama oranı, morbidite aynı • End-cut iğneler daha çok doku örnekliyor • (uzun ve ağır) ve doku kalitesi daha iyi Fakat “0 biyopsi” oranı End-cut iğnelerde yüksek(%1,%7,%12) Şubat 2006 Doğan ve ark 2005 Eur Urol 47 Ozen Biyopsi tekniği ve kor sayısı nasıl olmalı? Şubat 2006 Ozen Klasik Sekstant Biyopsi • Her türlü hasta grubunda sekstant biyopsi yetersiz Presti ve ark, J Urol, 2003 • Sekstant biyopsiler kanserlerin %20-25 ini kaçırır Eskew et al, J Urol, 1997 Babaian et al, J Urol, 2000 Şubat 2006 Ozen Modifiye Sekstant Teknik • Laterale kaydırılan Biyopsiler % 14,6 daha fazla ca Şubat 2006 Stamey,Urology, 1995 Ozen 8 kor biyopsi • Optimal biyopsi kor sayısı 6 yerine en az 8 olmalı Presti et al J Urol, 2000; 163, 163-6 • On biyopsi sekiz biyopsiden daha üstün(%15 daha fazla kanser) Eskiçorapçı et al Eur Urol, 2004; 45, 444-8 • >=10 kor biyopsi kanser saptama oranını artırır Şubat 2006 Sıu ve ark, J Urol, 2005 Ağustos Ozen 10 kor Biyopsi • Klasik sekstant biyopsinin kaçırdığı % 25 kanseri • • • yakalıyor. Her türlü alt grupta sekstant biyopsiden daha iyi Saturasyon biyopsilerine benzer kanser saptama oranı var(>%30) 8 Kor biyopsiden daha iyi Eskiçorapçı ve ark, Eur Urol, 2004 Sıu ve ark, J Urol, 2005 Şubat 2006 Ozen 10 kor biyopsi 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Şubat 2006 Eskiçorapçı ve ark 2004 Presti ve ark 2003 sekstant Lateral sekstant 8kor 10kor Ozen 12 kor biyopsi • Presti ve ark J Urol 2003 169 • 2299 hasta • Çok merkezli çalışma A.B.D. • Seksant biyopsi yetersiz • En az 10 kor biyopsi yapılmalı Şubat 2006 Ozen 11 kor biyopsi RAH • • Sekstant biyopsi L Base RBase + RTZ LTZ 2 Anterior boynuz L Mid RMid ML LAH + L Apex RApex 2 TZ + 1 ML 33% kanser saptama oranı İkinci biyopsilerde daha yararlı Babaian et al, J Urol,2000 Şubat 2006 Ozen 5 Bölge Prostat Biyopsisi(13 Biyopsi) • False negative oranını 35% düşürdü Eskew Far Lateral Mid Lateral (Sextant) lateral (Sextant) Far lateral et al,JUROL,1997 • Bu teknikle 18-20 kor alınabilir • Şu an için en yüksek kanser saptama oranı %48 ek kanser Şubat 2006 Ozen Ekstended biyopsi SONUÇ • Kanser oranlarını artırıyor • Morbiditeyi etkilemiyor • 10-12 KOR biyopsi en ideal protokoller • İlk biyopside TZ bx kullanma • Yaş ve PSA değerlerinden bağımsız olarak kanserlerin neredeyse tümünü saptıyor Şubat 2006 Ozen SATURASYON BİYOPSİSİ • 14-45 kor(İdeal sayı bilinmiyor) • Sedasyon ve genel anestezi ile yapılabilir • Kanser saptama oranı % 34-45 • İlk biyopside 10-12 kor biyopsiden üstün değil • Klinik önemsiz kanser saptama oranı artmıyor(tartışmalı?) • Komplikasyon oranı artar • Ne zaman kullanalım? – Tekrar biyopsilerde (ilk biyopsi 10-12 kor ise) – Aktif izlem yapılan hastalarda Stewart ve ark 2001 J Urol Rabets ve ark 2004 J Urol Jones ve ark 2006 J Urol Şubat 2006 Ozen Prostat hacmine göre Bx • >50cc en az 8 kor alınmalı Presti 2004 Urol Oncol • <35 cc 8 Kor(apeks-mid-lateral midlateral baz) • >35 cc 10 kor Eskiçorapçı Şubat 2006 et al J Urol 2005 Ozen Transizyonel zon biyopsileri • İlk biyopside gereksiz B Kanser saptama oranı % 1 - %4 Terris ve ark 1997 J Urol • Sekstant biyopsi sonrası ikinci biyopsilerde yapılacak 4TZ biyopsisi %10-15 kanser saptar Keetch ve Catalona 1995 J Urol • 10 kor biyopsi sonrası TZ biyopsilerinin tanısal değeri düşüyor %3-6 • Biyopsiler orta hatta, apex ve mid bölgeden alınmalı; iğneler 2 cm kadar prostata saplanmalı Şubat 2006 Eskiçorapçı ve ark 2004 Eur Urol Presti 2004 Urol Oncol Ozen Nodülden ayrıca Bx alınmalı mı? Şubat 2006 Ozen Nodülden ayrıca Bx alınmalı mı? • Nodülden ayrıca alınan biyopsinin kanser saptama oranına katkısı yok Onur ve ark 2004 J Urol 172 • Sekstant biyopsiye ilave olduğunda kanser • saptama oranını %5,7 arttırıyor Extended biyopsiye(10-kor) ilave edilirse tanı değeri çok düşük Şubat 2006 Presti 2004 Urol Oncol Eskiçorapçı ve ark 2004 Eur Urol Ozen TEKRAR BİYOPSİLERİ Ort BX Biyopsiler arası PCa % sayısı ort. zaman Referans No Keetch (1994) 427 4-6 19 12 Ellis (1995) 100 6 20 15 Babaian (2000) 277 11 29 16 Eskiçorapçı (2007) 211 14 25,6 - Stewart (2001) 224 23 34 28 Applewhite (2002) 125 17 38,4 24 Şubat 2006 Ozen HGPIN • Re-bx Ca oranları %25-79 Matlaga ve ark, J Urol, 2003, 169, 12 • İlk biyopsisi sextant olanlarda Ca oranı % 30-68 • İlk biyopsisi 10 kor olanlarda Ca oranı % 4-37 Eskiçorapçı ve ark 2007 Int Urol Nephrol Herawi ve ark 2005 J Urol (Epstein grubu) Moore ve ark 2005 J Urol Şubat 2006 Ozen Önceki biyopsiye göre tekrar biyopsi bulguları HGPIN oranı ekstended bx ile düşüyor-Daha iyi örnekleme Eskiçorapçı ve ark 2007 Int Urol Nephrol Önceki BXde HGPIN olan bölgeden ek bxler almaya gerek yok fakat ASAP+ise gerekli Presti J, NCP Urology, 2007 Şubat 2006 Ozen Tekrar Bxde hangi korlar önemli? Tekrar biyopsilerde özellikle apeks ve lateral periferal bölgelere dikkat. Eskiçorapçı ve ark 2007 Int Urol Nephrol Şubat 2006 Ozen ASAP Ülkemizde nadiren rapor ediliyor – Patolog eğitimi – Re-bx Ca oranları: >% 35 – Extended rebiyopside en önemli faktör Mian et al, Urology, 2002; 60, 836 – İlk biyopsi extended ise HGPIN’den daha önemli (%36 Ca oranı) Moore Şubat 2006 et al, J Urol, Şubat 2005, 173, 70 Ozen S/t PSA, PSAD, TZPSAD, PSA velosite... • Rebiyopside özgüllüğü artırmak amacı ile kullanılması kesinleşmiş hiçbir parametre yok – ASAP dışında kalan S/t PSA, PSA Velosite, biyopsi aralığı, HGPIN, PRİ.... Anlamsız – Mian et al, Urology, 2002; 60, 836 – S/T PSA yararsız, PSAD ve TZPSAD kullanılabilir fakat yararları sınırlı – Eskiçorapçı et al 2004 Eur Urol – %30 S/T PSA ve 0,26 TZPSAD sınır olarak kulanılabilir – Djavan et al, J Urol, 2000, 163, 1144 Şubat 2006 Ozen Rebiyopsi nomogram Lopez-Corona et al, J Urol; Ekim 2003, 170, 1184 Şubat 2006 Ozen Re-bx nomogram • 343 hasta • Re-bx %20 Ca. • PIN, ASAP, PSA değişim hızı ve negatif korların yüzdesi re-bx pozitifliği ile ilgili – Lopez-Corona, J Urol, 170; 1184, Ekim 2003 Şubat 2006 Ozen Tekrar biyopsi SONUÇ • • • • İlk biyopsiden ne kadar zaman sonraB ? Daha fazla sayıda BX B Satürasyon TZ Biyopsileri HGPIN – Sekstant sonrası çok önemli – 10 kor sonrası tekrar bx için çok acele edilmemeli • ASAP en önemli kriter • Önceki biyopsi sekstant ise • Daha yüksek kanser saptama oranı • Daha kötü patolojik özellikler • Apeks ve lateral biyopsiler önemli • Önceki biyopsi ekstended ise • Apeks iyi örneklenmeli • Saturasyon biyopsileri ikinci biyopsiden itibaren kullanılabilir(morbiditeye dikkat) Şubat 2006 Ozen Ne zaman durmalı? Biyopsi sayısı 1 2 3 4 5 6 Djavan et al, J Urol, 2001 65% 23% 11% 1% - - 77% 14% 6% 2% Roehl et al, J Urol, 2002 <1% <1% 3. Ve 4. Biyopsilerde yakalanan kanserler daha düşük grade, evre ve volüme sahip Hastaların üçte biri tekrar bx reddediyor Şubat 2006 Ozen GÜNCEL PROSTAT BİYOPSİSİ • • • • • Daha fazla biyopsi (10-12 kor en ideal) Uygun hastada rebiyopsi (>=10+TZ, saturasyon) TRUS eşliğinde ve anestezi ile biyopsi Her biyopsi örneği ayrı tüpte (Haritalama) Gerekli hastada yeni görüntüleme teknikleri eşliğinde biyopsi (Doppler USG, 3B teknikler, kontrastlı USG,MRG) Şubat 2006 Ozen Sorular Şubat 2006 Ozen 3 BOYUTLU USG Şubat 2006 Ozen 3 BOYUTLU USG • Avantajları • Yapması kolay • Prostat boyut ve şeklini daha iyi değerlendirme • Evreleme ve tedavi için daha iyi yol gösterici ? • Optimal prostat biyopsisi ? • Prostat kanserli lezyonların daha iyi tanınması ?? • Dezavantajları • “Real time” değil • Sonuçların kaydı zor • Teknik henüz gelişmekte, sonuçlar net değil Sedeleaar ve ark 2001 Urology Taylor ve ark, 2005 Radiology Şubat 2006 Ozen Renkli dopler Şubat 2006 Power dopler Ozen Renkli Dopler USG- Power Dopler USG • Yapan kişiye ve aletin teknolojisine bağımlı • Sonuçlar tutarsız – Duyarlılık %43-87, %17-92 • Agresif tümörleri tanımada iyi fakat erken evre • • küçük pca tanımada yetersiz Ekstended biyopsi protokollerinde kanser saptama oranını artırmaz Tekrar biyopsi yapılanlarda kullanılabilir Şubat 2006 Kravchick ve ark 2003 Urology 61 Remzi ve ark 2004 Eur Urol 46 Pelzer ve ark 2005 J Urol 173 Ozen Kontratlı USG Şubat 2006 Ozen Kontrastlı USG • Mikrokabarcıklar • Yapan kişiye ve aletin teknolojisine bağımlı • Henüz hasta sayıları yetersiz • Duyarlılık %40-94 Özgüllük %44-84 Frauscher ve ark 2002 J Urol 167 Pelzer ve ark 2005 J Urol 173 Heijmink ve ark 2006 Eur Radiol Şubat 2006 Ozen İlk biyopsi cinsinin patoloji üzerine etkisi Sekstant 10 kor p poz. kor # 2.0 1.0 0.04 4.0 2.0 0.14 7 7 0.91 Kanser uzunluğu mm Gleason skor Presti ve ark 2003 J Urol Şubat 2006 Ozen Şubat 2006 Ozen Biyopsi öncesi PSA’yı düşürmek için antibiyotik verilmeli mi? • Tüm hastalara verildiğinde %18-46 biyopsiden • • kaçınılıyor—Fakat kanser atlanıyor mu Kanıtlanmış prostatit veya prostatiti düşündürecek kliniği olanlarda verilebilir Prostatit bulgusu olmayanlarda veriler yeterli değil!!!! Potts et al, 164(5), 2000 Bozeman et al, 167(4) 2002 Şubat 2006 Ozen Vazovagal reaksiyon • Vazodilatasyona bağlı Hipotansiyon(<90mmHg), • • • • • diaforez, bradikardi, çok nadir konvülziyon Genç hastalarda daha fazla İyi anestezi ile çok az DM hastalarda dikkat %8 hastada, genelde hafif Ciddi olgularda • Trandelenburg pozisyonuna al • IV mayi infüzyonu gerekebilir • Oral glukoz Şubat 2006 Rodriguez ve ark 1998 J Urol 160 Ozen Şubat 2006 Ozen Şubat 2006 Ozen Seminal vezikül biyopsisi gerekli mi? • Rutin kullanımda değil • Riskli hastalarda alınabilir • PSA>=20 ng/ml • Klinik evre> T2b Peyromaure Şubat 2006 ve ark 2002 Eur Urol Ozen PROSTAT BİYOPSİSİ SADECE PROSTAT BİYOPSİSİ DEMEK DEĞİL • DAHA DOĞRU PROSTAT KANSERİ TANISI • DAHA KONFORLU BİYOPSİ • US İLE PROSTAT GÖRÜNTÜLEME VE ANATOMİK DEĞERLENDİRME • RADİKAL TEDAVİYE HAZIRLIK (SİNİR KORUYUCU CERRAHİ VS) • PROGNOSTİK PARAMETRELER (%KOR+ TM, TM VOLUM VS) Şubat 2006 Ozen GÜNCEL PROSTAT BİYOPSİSİ-2 • Doğru patolojik rapor sadece “Benign” veya “Malign” değil: • Her biyopsi örneği üropatolog tarafından ayrı ayrı rapor edilmeli • Doğru Gleason skorlama • Biyopsi örneklerinde tümör yüzdesi-uzunluğu • Perinöral invazyon • PIN-ASAP • Gerekirse hakem patolog Şubat 2006 Ozen
