131-145 Ünfektif Endokardit

Türkiye Tıp Dergisi 2002; 10(3): 131-145
İnfektif Endokardit
Yeşim ÇETİNKAYA ŞARDAN
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, İç Hastal›klar› Anabilim Dal›, İnfeksiyon Hastal›klar› Ünitesi, ANKARA
İnfektif endokardit (İE), çoğunlukla bakterilerle gelişen, kalp kapaklar›n›n, konjenital kardiyovasküler
lezyonlar›n, prostetik kapak veya diğer prostetik materyalin tutulumu ile seyreden bir infeksiyon hastal›ğ›d›r (1). Bakterilerin, bazen mantar ve diğer mikroorganizmalar›n fibrin vejetasyonlarda çoğalmas› ile
birlikte gelişen bakteremi, ateş, üfürümler, embolizasyon ve çeşitli immünpatolojik reaksiyonlar İE’nin
karakteristik özellikleri aras›ndad›r. İE’de klinik belirtiler çok çeşitli olup, hemen hemen tüm organ sistemlerine ait patolojik değişiklikler söz konusu olabilir. Klinik ve laboratuvar bulgular›, sistemik intravasküler infeksiyonla buna karş› konakç›n›n gösterdiği
fizyolojik ve immünolojik reaksiyon sonucu gelişir.
İE’nin akut ya da subakut seyirli oluşu klinik belirti
ve bulgularda baz› farkl›l›klar yarat›r (Tablo 1). Ancak her iki tipin bulgular› aras›nda her zaman kesin
bir s›n›r olmamas› nedeniyle günümüzde bu tür bir
s›n›flaman›n önemi azalm›şt›r.
EPİDEMİYOLOJİ
İE oldukça nadir görülen bir hastal›kt›r. Avrupa ülkeleri ve Amerika Birleşik Devletleri’nde y›ll›k insidans› 3-4/100.000 civar›ndad›r. Ancak 21. yüzy›lda
bile yüksek morbidite ve mortaliteye sahip bir infeksiyon hastal›ğ› olma özelliğini korumaktad›r. Son 30
Infective Endocarditis
Anahtar Kelimeler: Endokardit, infektif endokardit
Key Words: Endocarditis, infective endocarditis
y›l içinde meydana gelen gelişmeler sayesinde günümüzde İE’nin patogenezi daha iyi anlaş›lm›ş ve tedavisinde önemli aşamalar kaydedilmiştir. Gelişmiş ülkelerde özellikle 50 yaş›n üzerindeki kişilerde dejeneratif kapak hastal›klar› ile ilişkili İE insidans› artmaktad›r (1,2). Yaşam süresi uzamaya devam ettikçe
bu eğilimin de devam etmesi beklenmektedir. Yine
bu ülkelerde intravenöz (IV) ilaç bağ›ml›lar›nda görülen İE say›s›ndaki art›ş dikkati çekmektedir. Ancak
gelişmekte olan ülkelerde hala romatizmal kapak
hastal›klar› İE için en önemli risk faktörünü oluşturmaktad›r. Ülkemizde İE epidemiyolojisi ile ilgili yeterli veri yoktur. Bunda İE’nin ihbar edilmesi zorunlu bir infeksiyon hastal›ğ› olmamas›n›n rolü vard›r.
Buna ek olarak tan› kriterlerinin tam bilinmemesi nedeni ile yeterli tan› konulamamas›, hastal›ğ›n son y›llarda önemli değişiklikler göstermesi, epidemiyolojik bilgilerin s›n›rl› kalmas›na neden olmaktad›r.
Akut romatizmal ateş ve romatizmal kapak hastal›klar›n›n hala s›k görüldüğü ülkemizde İE insidans›n›n
daha yüksek olmas› beklenmelidir.
ETYOLOJİ
Streptokoklar ve enterokoklar İE etkenleri aras›nda
ilk s›ralarda yer al›r. Ancak altta yatan hastal›ğa göre
etkenlerin dağ›l›m› da değişmektedir. Romatizmal
kapak hastal›ğ› olanlarla konjenital kardiyovasküler
lezyonu olanlar ve sonradan kazan›lm›ş endovasküler
hastal›ğ› olanlarda benzer bakteriler etken olurken,
diğer gruplarda değişik bakteriler ve mikroorganizmalar etken olarak görülebilir (Tablo 2,3).
131
Çetinkaya Şardan Y
Tablo 1. Akut ve subakut infektif endokarditte belirti ve bulgular.
Akut infektif endokardit
Subakut infektif endokardit
Başlangıç
Ani, süpüratif belirtilerle başlar
Halsizlik, kilo kaybı, iştahsızlık, gece terlemeleri gibi
nonspesifik belirtilerle sinsi olarak başlar
Tutulum
Genellikle daha önce normal olan kapaklarda
Hemen daima önceden kapak vb. lezyonu olan hastalarda
Titremeyle yükselir. 40˚C’yi geçebilir
Akşamları yükselme gösterir. 39˚C’yi pek geçmez
Kalpte yeni üfürüm
Nadir (%3-5). Gelişirse hastaların
%90’ında kalp yetmezliği saptanır
Çok nadir
Emboli
Sık. Hastalığın ilk bulgusu olabilir
Daha nadir. Hastalığın seyri sırasında gelişebilir
Splinter hemoraji
Sık
Sık
Peteşi
Sık
Sık
Nadir
Nispeten sık
Ateş
Periferik bulgular
Osler nodülü
Janeway lezyonu
Nispeten sık
Nadir
Nadir
Nispeten sık
Çomak parmak
Görülmez
Nadir
Splenomegali
Seyrek
Sık
Sık
Nadir
Staphylococcus aureus
Streptococcus viridans
Roth lekeleri
Süpüratif metastatik
komplikasyonlar
Neden olan karakteristik
bakteri
Tablo 2. İnfektif endokardit etkenleri.
Etken
Görülme sıklığı (%)
Streptokoklar
50-65
Viridans streptokoklar
30-40
Diğer streptokoklar
15-25
Enterokoklar
5-18
Stafilokoklar
20-35
Staphylococcus aureus
Koagülaz-negatif
10-27
1-3
Gram-negatif basiller
1-13
Mantarlar
2-4
Diğer bakteriler
2-5
Polimikrobiyal
1-2
Kültür negatif
5-20
Bu etkenler aras›nda enterokoklar önemli bir yere sahiptir. Bu mikroorganizma ile gelişen infeksiyonlar›n
özellikleri aras›nda subakut seyir, genitoüriner orjin
ve s›k relapslar dikkati çekmektedir. Hastane d›ş›nda
132
gelişen enterokokal bakteremilerin üçte birinde İE
geliştiği saptanm›şt›r. Buna karş›l›k nozokomiyal enterokokal bakteremilerin ancak %1’inde İE gelişmektedir.
HACEK k›saltmas› ile bilinen Haemophilus türleri,
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardio-bacterium hominis, Eikenella ve Kingella türleri son y›llarda önem kazanan bakteriler aras›ndad›r. Özellikle
kültür negatif İE’lerin bir k›sm›ndan bu bakterilerin
sorumlu olduklar› kabul edilmektedir. Kültür negatif
İE kavram›na yaz›n›n ilerleyen bölümlerinde ayr›nt›l› olarak değinilecektir.
PATOLOJİ ve PATOGENEZ
İE patogenezi oldukça karmaş›k olaylar içermektedir. Tek bir faktöre değil, konakç›ya ve bakteriye ait
birçok faktöre bağl›, kompleks bir olaylar dizisi sonunda İE gelişmektedir. İE’nin gelişebilmesi için baz› faktörlerin bir arada bulunmas› gerekmektedir. Bu
faktörlere bağl› olarak İE gelişimindeki basamaklar
şu şekilde s›n›fland›r›labilir (1,3):
Türkiye Tıp Dergisi 2002; 10(3): 131-145
Tablo 3. Altta yatan hastal›klara göre infektif endokardit etkenleri.
Kardiyovasküler patoloji
Etken
Romatizmal kapak hastalığı
Viridans streptokoklar, enterokoklar, diğer streptokoklar, S. aureus
Konjenital lezyon
Viridans streptokoklar, enterokoklar, diğer streptokoklar, S. aureus
Normal kapak
S. aureus, viridans streptokoklar, enterokoklar
Protez kapak-erken
S. aureus, koagülaz-negatif stafilokoklar, gram-negatif basiller, difteroidler, Candida albicans
Protez kapak-geç
Koagülaz-negatif stafilokoklar, enterokoklar, viridans streptokoklar, S. aureus
IV ilaç kullanımı
S. aureus, gram-negatif basiller, enterokoklar, C. albicans
Birinci basamak:
a. Valvüler değişiklikler: Travma, türbülans, metabolik değişiklikler,
b. Trombosit-fibrin depolanmas›,
c. Nonbakteriyel trombotik endokardit.
İkinci basamak:
a. Mukus membranlar veya diğer kolonizasyon dokular›nda değişiklikler;
Lokal ekolojik faktörler,
Bakteriyosinler,
IgA proteaz,
Bakteriyel adherens.
b. Travma,
c. Bakteremi (geçici veya uzun süreli).
Üçüncü basamak:
a. Bakteriyel adherens,
b. Kolonizasyon;
Bakteriyel bölünme,
Fibrin depolanmas›,
Trombosit agregasyonu,
Ekstraselüler proteazlar,
Nötrofillerden korunma.
c. Olgun, infekte vejetasyon.
Nonbakteriyel trombotik endokardit, romatizmal kapak hastal›ğ› nedeni ile gelişebildiği gibi üremi, katetere bağl› hasar, kollajen doku hastal›ğ›, konjenital
lezyonlar ve malignansi gibi durumlarda da gelişebilir. Kardiyak lezyonlar›n İE riski aç›s›ndan önem kazanmas› hemodinamik bozukluklara bağl›d›r. Özellikle jet ak›m›n kuvvetli olduğu aort yetmezliği, mitral yetmezliği, ventriküler septal defekt, aort koarktasyonu gibi lezyonlarda İE gelişme riski artmaktad›r. Nonbakteriyel trombotik vejetasyonlar›n infekte
olmas› için bakteriye gerek vard›r. Bu bakteriler çoğu kez geçici bakteremi s›ras›nda lezyona yerleşir.
Geçici bakteremi yoğun bir şekilde kolonize olmuş
mukus membranlar›n travmas› s›ras›nda gelişir. Bunlar›n baş›nda diş çekimi ve diğer dental girişimler,
gastrointestinal, ürolojik ve jinekolojik işlemler gelir. Diş çekimi s›ras›nda geçici bakteremi görülme
s›kl›ğ›n›n %18-85, periodontal cerrahi s›ras›nda
%32-88 aras›nda olduğu bildirilmiştir (1,3). Buna
karş›l›k gastrointestinal, ürolojik ve jinekolojik işlemler s›ras›nda geçici bakteremi görülme s›kl›ğ› nadiren %10’un üzerinde saptanm›şt›r (1,3).
Geçici bakteremi s›ras›nda ortaya ç›kan bakterilerin
hepsi nonbakteriyel trombosit vejetasyonlara yerleşmez. Bu bakterilerin yerleşip infektif vejetasyon ve
dolay›s› ile İE geliştirebilmeleri için baz› özelliklerin
olmas› gerekir. Bu özelliklerin baş›nda bakteriyel adherens gelir. Dekstran en önemli adherens faktörlerinden biridir. Dekstran içeren streptokoklar›n İE etkeni olma oranlar› yüksektir. Ayn› şekilde fibronektine bağlanma özelliği taş›yan Staphylococcus aureus’un da İE etkeni olma şans› yüksektir. Çeşitli çal›şmalarda “Class I” ve “Class II” antijenlerin de adherenste önemli rolleri olduğu gösterilmiştir.
İE geliştikten sonra ortaya ç›kan patolojik değişiklikler çeşitli organlarda gözlenebilir. Kalpte, atriyoventriküler kapaklar›n atrial, semilunar kapaklar›n ise
ventriküler yüzlerinde vejetasyonlar saptan›r. Büyüklükleri birkaç mm’den birkaç cm’ye kadar olabilir.
Özellikle fungal vejetasyonlar büyük boyutlara erişebilir. Bu vejetasyonlar fibrin, trombosit, nötrofil, eritrositler ve bakteri kümeleri içerir. İyileşme sonucu
fibrozis ve kalsifikasyon görülebilir. Hastalar›n baz›lar›nda kapaklarda perforasyon, “chorda tendinae”
rüptürü, interventriküler septum perforasyonlar› nadir
de olsa gelişebilir. Miyokardit, miyokardiyal apse,
perikardit, koroner arterlere emboli sonras› miyokard
infarktüsü, gelişebilen diğer patolojik lezyonlard›r.
133
Çetinkaya Şardan Y
Böbreklerde fokal glomerülonefrit, infarktlar, apse
ve nadiren immün kompleks glomerülonefriti gelişebilir. Patolojik olarak bu komplikasyonlarla ilişkili
değişiklikler görülür. Aktif İE s›ras›nda mikotik
anevrizmalar gelişebilir, ancak bunlar›n çoğu hastal›ğ›n akut safhas›ndan aylar sonra saptanabilir. Mikotik anevrizmalar viridans streptokoklara bağl› endokarditler sonras›nda daha s›k saptanm›şt›r. Ayr›ca,
Salmonella endokarditleri sonras›nda da gelişebilecekleri bildirilmiştir. Lezyonlar daha çok bifurkasyonlara yerleşir. Serebral arterler, abdominal aorta,
süperior mezenterik arter ve dalak arteri en s›k tutulum saptanan bölgelerdir.
Ateş İE’nin değişmez bir bulgusudur. Ancak konjestif kalp yetmezliği, ileri yaş, üremi, önceden veya
başvuru an›nda antibiyotik kullan›yor olma durumlar›nda, tüm olgular›n yaklaş›k %5’inde ateş görülmeyebilir (3). S. aureus gibi virülan mikroorganizmalar›n etken olduğu akut İE tablosunda ateş, titremeyle
çok yüksek değerlere ulaşabilir (> 39°C). Subakut
seyirli olgularda başlang›çta iştahs›zl›k, halsizlik, kilo kayb›, gece terlemesi gibi nonspesifik belirtiler
s›kt›r. Ateş akşam saatlerinde daha çok yükselir, genellikle 39°C’yi geçmez (1,3).
Hastalar›n yaklaş›k %90’›nda kalpte üfürüm duyulur.
Sağ kalp endokarditinin erken evresinde genellikle
üfürüm yoktur. Ancak bu hastalar›n yaklaş›k yar›s›nda hastal›ğ›n ilerleyen dönemlerinde üfürüm ortaya
ç›kabilir. Mevcut üfürümün karakterinde değişme ya
da yeni bir üfürümün ortaya ç›kmas› %36-53 s›kl›kta saptanan bulgulard›r. Bu oran yaşl› hastalarda daha düşüktür. Konjestif kalp yetmezliği İE’nin en s›k
rastlanan komplikasyonudur (%38-60). Yeni üfürüm
saptanan hastalar›n büyük çoğunluğunda kalp yetmezliği gelişir. Bu nedenle kötü prognostik bir gösterge olarak kabul edilmektedir. Kardiyak yetmezlik
İE’de görülen mortalitenin başta gelen nedenidir.
“Chorda tendinea” veya papiller adale rüptürü, valvüler delinme ya da kopma, aorta-kardiyak fistül gibi komplikasyonlar akut İE’de nispeten s›k görülüp,
ani kardiyak dekompansasyona yol açar. Bu bulgular
subakut İE’de tedavi edilmemiş olsa bile son derece
nadirdir. Özellikle S. aureus’la gelişen akut olgularda intrakardiyak ve intraventriküler septal apseler
%20’ye varan s›kl›kta görülebilir. Bu durumda direkt
Serebral emboli ve infarktlara bağl› patolojik değişiklikler santral sinir sistemi incelenmesi s›ras›nda
saptanabilir. Ayr›ca apse, menenjit, mikotik anevrizma ve kanamalar gözlenebilir. Dalakta emboli ve infarktlar ile mikro ve makro apseler görülebilir. Akciğerlerde embolik lezyonlara sağ kalp endokarditinde
(IV ilaç kullananlarda) s›k rastlan›r.
KLİNİK BELİRTİ ve BULGULAR
İE’nin klinik belirti ve bulgular› oldukça değişkendir. Hastal›ğ›n süresi (akut vs subakut), etken mikroorganizma, tutulan kapak (doğal kapak vs prostetik
kapak, sol kalp vs sağ kalp endokarditi), hastan›n yaş› ve infeksiyonun kazan›ld›ğ› yer (toplumda kazan›lm›ş vs nozokomiyal) gibi birçok faktörden etkilenir.
Genellikle belirtilerin ortaya ç›kmas› ile hastan›n hekime başvurmas› aras›nda iki haftal›k bir süre vard›r.
İE’li hastalarda görülebilecek klinik belirti ve bulgular Tablo 4’te sunulmuştur.
Tablo 4. İnfektif endokarditin klinik belirti ve bulgular›.
Belirtiler
%
Bulgular
%
Ateş
80
Ateş
95
Titreme
40
Üfürüm
90
Halsizlik
40
Değişen üfürüm veya yeni üfürüm
Nefes darlığı
40
Emboli
36-53
İştahsızlık
25
Deri lezyonları
18-50
50
Kilo kaybı
25
Peteşi
19-40
Deri lezyonları
20
Osler nodülü
10-23
Baş ağrısı
20
Splinter hemoraji
15
Artralji
15
Janeway lezyonu
10
Ödem
15
Çomak parmak
12-52
Karın ağrısı
15
Retinal lezyonlar
2-10
Koma
10
Splenomegali
20-60
134
Türkiye Tıp Dergisi 2002; 10(3): 131-145
bakteriyel invazyonla perikardit gelişebilir. Subakut
olgularda perikardit gelişimi nadirdir ve immün
komplekslerin perikarda oturmas› sonucu oluşan immünolojik bir reaksiyondur, toplanan s›v› sterildir.
Hastalar›n üçte ikisinde İE’nin periferik bulgular›na
rastlan›r (3,4). Bunlar aras›nda peteşiyal döküntüler,
splinter hemorajiler, Osler nodülleri, Janeway lezyonlar›, retinal lezyonlar (Roth spot), çomak parmak
ve splenomegali say›labilir. Peteşi, İE seyri s›ras›nda
en s›k rastlanan cilt bulgusudur (%19-40). Hem akut
hem de subakut olgularda s›k görülür. Üzerine basmakla solmayan bu lezyonlar vaskülit veya mikroemboliler sonucu oluşur. Ekstremitelerin yan› s›ra
konjunktiva veya yumuşak damakta da lokalize olabilir. Peteşiler, tedaviye başlanmas›n› takip eden haftalar içinde de ortaya ç›kabilir. Diğer yönlerden stabil olan hastalarda bu durum tedaviye yan›ts›zl›k
göstergesi olarak kabul edilmemelidir. El ve ayak
parmaklar›n›n t›rnak yataklar›nda k›ym›k şeklinde
görülen splinter hemorajiler de vasküler permeabilite art›ş› veya mikroemboliler sonucu gelişir. Olgular›n yaklaş›k %15’inde saptan›r. Ancak normal popülasyonun da yaklaş›k %10’unda görülebilmesi nedeniyle nonspesifik bir bulgudur. Parmaklarda çomaklaşma uzun süreli hastal›kta ortaya ç›kar. Akut İE’de
hemen hiç görülmez. Osler nodülleri, el-ayak parmaklar›n›n uçlar›nda, avuç içi ve ayak taban›nda saptanan ağr›l›, küçük, k›rm›z› nodüllerdir. Osler nodüllerine subakut İE olgular›nda %10-23 oran›nda rastlan›r. İE d›ş›nda sistemik lupus eritematozis (SLE),
hemolitik anemi, gonokokal infeksiyon ve radyal artere kateter konulmuş ekstremitelerde de görülebildiğinden spesifik bir bulgu değildir. Janeway lezyonlar› el ve ayak tabanlar›nda, nadiren ekstremitede ve
kulaklarda görülebilen hemorajik maküler ağr›l› lezyonlar olup, daha çok stafilokokal endokardite özgü
embolik nitelikte oluşumlard›r. Gözdibi incelemesinde optik diske yak›n bölgede ortas› beyaz, çevresi hemorajik Roth lekeleri, hastalar›n yaklaş›k %2-10’unda görülür. Anemi, lösemi ya da SLE’de de rastlanabilir. Splenomegali hastalar›n %20-60’›nda hastal›k
süresinin uzunluğu ile orant›l› olarak daha çok subakut olgularda saptan›r.
İE’li hastalar›n yaklaş›k %40’›nda kas-iskelet sistemi
ile ilgili yak›nmalar mevcuttur (3,4). Bunlar aras›nda
artralji (%15.0) ve miyalji (%12.5) ilk iki s›ray› al›r.
Bel ağr›s› ve artrit de görülebilir. Bu yak›nmalar genellikle tedavinin erken döneminde kaybolur.
Embolik olaylar akut İE’nin önemli bulgular›ndand›r
ve konjestif kalp yetmezliğinden sonra en s›k görülen
komplikasyondur. Otopsi çal›şmalar›nda en s›k dalak
(%44), böbrekler (%56), koroner arterler (%60), beyin (%30) ve periferik arterlerde emboli saptanm›şt›r
(1,3,4). Büyük arterleri tutan periferik embolilerde
akla fungal endokardit gelmelidir. Esas olarak embolik olaylara bağl› olmak üzere pleji d›ş›nda diğer nörolojik bulgular hastalar›n yaklaş›k %20-40’›nda görülür. Bunlar aras›nda duyu bozukluklar›, ataksi, afazi, mental bozukluklar say›labilir. Mikotik anevrizmalara bağl› olarak subaraknoid kanama, konvülziyon, şiddetli baş ağr›s› ve kafa çifti paralizileri ortaya ç›kabilir. Retinal arter embolisine bağl› olarak ani
körlük gelişebilir.
Hastalarda emboli veya immün kompleks glomerülonefriti sonucu böbrek yetmezliği ve üremi görülebilir. Bu durum gerek antibiyotik tedavisi gerekse infekte kapağ›n ç›kar›lmas› sonras›nda h›zla geriler.
IV ilaç bağ›ml›lar›nda sağ kalp endokarditi gelişebilir. Bu hasta grubunda genellikle “tricuspid” kapak
tutulur ve septik pulmoner emboli s›k rastlanan bir
bulgudur.
Mikotik anevrizmalar, konjestif kalp yetmezliği ve
embolik olaylar›n ard›ndan İE’nin en s›k rastlanan
üçüncü komplikasyonudur (%5-10). S›kl›kla santral
sinir sistemine lokalize olurlar ve rüptür meydana gelene kadar belirti vermezler. Ciddi baş ağr›s›, görme
bozukluğu ve/veya kranial sinir paralizisi saptanan
bütün hastalar›n mikotik anevrizmalar yönünden
araşt›r›lmas› gerekir.
LABORATUVAR BULGULARI
İE’de saptanan laboratuvar bulgular› Tablo 5’te sunulmuştur. Anemi hemen tüm hastalarda saptanan değişmez bir bulgudur. Kronik hastal›k anemisi karakterindedir. Olgular›n %20-30’unda lökositoz saptan›r
(4). Akut İE olgular›nda daha belirgindir. Lökopeniye daha nadiren rastlan›r, genellikle splenomegaliye
eşlik eder. Olgular›n %90’›ndan fazlas›nda eritrosit
sedimentasyon h›z› (ESR) yüksek bulunur. Tan›n›n
çok erken dönemde konulduğu olgularda, konjestif
kalp yetmezliği, üremi ve dissemine intravasküler
koagülasyon durumlar›nda ESR normal bulunabilir.
Bu durumlar d›ş›nda ESR’nin normal bulunmas› İE
tan›s›n›n oldukça aleyhine bir bulgu olarak kabul edilir. Alt› haftadan uzun süreli hastal›k halinde olgular›n %40-50’sinde romatoid faktör pozitifliği saptan›r
(3). Esas olarak immünglobulin G (IgG)’ye karş›
oluşan immünglobulin M (IgM) ve immünglobulin
A (IgA) yap›s›nda antikorlar oluşur. Serum kompleman düzeylerinde düşme saptan›r. Bu düşme böbrek
yetmezliği durumunda daha da belirgindir. İm135
Çetinkaya Şardan Y
Tablo 5. İnfektif endokarditte laboratuvar bulgular›.
Laboratuvar bulgusu
Saptanma sıklığı (%)
Hematolojik değişiklikler
Anemi
70-90
Lökositoz
20-30
Lökopeni
5-15
Trombositopeni
5-15
Sedimentasyon yüksekliği
90-100
Romatoid faktör pozitifliği
40-50
Hipergamaglobulinemi
20-30
Hipokomplemantemi
5-15
Kriyoglobulin pozitifliği
85-95
Dolaşan immün kompleksler
80-90
İdrar bulguları
Proteinüri
50-65
Mikroskobik hematüri
30-50
Eritrosit silendirleri
12
münkompleksler hastalar›n çoğunda saptan›r ve
İE’ye bağl› glomerülopatilerin ana nedenidir. Ancak
İE d›ş›nda da görülebildikleri için nonspesifik bir laboratuvar bulgusu olma özelliği taş›rlar. Tedavi ile
düzeylerinde düşme görüldüğünden tedaviye yan›t›n
değerlendirilmesinde kullan›labilirler. C-reaktif protein (CRP) yüksekliği İE için spesifik değildir. Ancak
tedaviye yan›t›n monitörizasyonu amac›yla kullan›labilir. İdrar tetkikinde proteinüri (%50-65), mikroskobik hematüri (%30-50) ve eritrosit silendirleri (%12)
saptanabilir. Ayr›ca, makroskobik hematüri, piyüri,
lökosit silendirleri ve bakteriüri gözlenebilir (3).
TANI
1. Klinik Kriterler
İE’ye ait klasik belirti ve bulgularla (bakteremi veya
fungemi, aktif valvülit, periferik emboli, immünolojik vasküler fenomenler gibi) seyreden olgularda tan› koymak oldukça kolayd›r. Ancak bir grup hastada bu belirti ve bulgular›n sadece bir k›sm› saptanabilir ya da hiçbiri saptanmayabilir. Bu duruma özellikle S. aureus’a bağl› sağ kalp endokarditi nedeniyle akut İE tablosuyla başvuran IV ilaç bağ›ml›lar›nda
ve HACEK grubu mikroorganizmalarla gelişen İE
olgular›nda s›k rastlan›r. İmmünolojik vasküler fenomenler subakut endokardit için oldukça tipiktir. Akut
İE’nin seyri çok h›zl›d›r ve genellikle bu bulgular›n
ortaya ç›kmas› için yeterli zaman yoktur. Ayr›ca,
136
akut sağ kalp endokarditinde, kapak lezyonlar› sol
kapak endokarditinde görülen periferik embolilere
ve immünolojik vasküler fenomenlere neden olmaz.
İE’nin klinik prezentasyonundaki bu değişkenlik nedeniyle hem duyarl› hem de spesifik olan bir tan› stratejisinin izlenmesi büyük önem taş›r. 1981 y›l›nda von
Reyn ve arkadaşlar› taraf›ndan İE tan›s›nda kullan›lmak amac›yla baz› kriterler tan›mlanm›şt›r (Beth Israel veya von Reyn kriterleri) (5,6). Bu kriterlere göre
kesin İE tan›s› koyabilmek için cerrahi ya da otopsi
sepsimenlerinde patolojik olarak İE tan›s›n›n konfirme edilmesi gereklidir. Altta yatan valvüler kapak
hastal›ğ›, devaml› bakteremisi, yeni gelişen valvüler
yetmezliği veya vasküler fenomenleri olan hastalar bu
kriterlere göre “probable” (muhtemel) İE olarak s›n›fland›r›lmaktad›r. İE şüphesi olan hastalarda bu kriterlerin yayg›n olarak kullan›lmaya başlanmas› ile birlikte çeşitli sorunlarla karş›laş›lm›şt›r. Bunlardan en
önemlisi İE’li hastalar›n 1/3’ünden daha az›nda infeksiyonun akut döneminde valvüler cerrahiye ihtiyaç duyulmas›d›r. Buna bağl› olarak hastalar›n çok küçük bir
bölümü von Reyn kriterilerine göre kesin İE olarak s›n›fland›r›labilmektedir. Ayr›ca, von Reyn klasifikasyon sisteminde IV ilaç bağ›ml›l›ğ› İE için bir risk faktörü olarak kabul edilmemiş ve ekokardiyografi bulgular›na yer verilmemiştir. Bu limitasyonlar nedeniyle IV ilaç bağ›ml›lar›nda gelişen S. aureus’a bağl› sağ
kalp endokarditi olgular›n›n ve kültür negatif İE olgular›n›n çoğu von Reyn kriterlerine göre “rejected endocarditis” olarak s›n›fland›r›lm›şt›r.
1994 y›l›nda Durack ve arkadaşlar› taraf›ndan yeni bir
klasifikasyon şemas› önerilmiştir. Duke kriterleri olarak isimlendirilen bu şemada von Reyn kriterlerinde
de yer alan önemli diagnostik parametreler (devaml›
bakteremi, yeni ortaya ç›kan yetmezlik üfürümü ve
vasküler komplikasyonlar gibi) ekokardiyografi bulgular›yla kombine edilmiştir (7). Ayr›ca, IV ilaç bağ›ml›l›ğ› İE’ye predispozisyon yaratan faktörlerden
biri olarak kabul edilmiştir. Buna göre olgular kesin
(definite) İE, olas› (possible) İE ve reddedilmiş (rejected) olarak üç gruba ayr›lm›şt›r. Modifiye Duke
kriterleri ve bu kriterlerde kullan›lan terimlerin tan›mlar› s›ras›yla Tablo 6 ve Tablo 7’de sunulmuştur (7,8).
Duke ve von Reyn kriterleri farkl› klinik özellikler
taş›yan [erişkin, çocuk, yaşl› (> 60 yaş), IV ilaç bağ›ml›s› olanlar ve olmayanlar, doğal kapak ve prostetik kapak] 1700’den fazla hastay› içeren 11 majör çal›şma ile karş›laşt›r›lm›ş ve Duke kriterlerinin hem
duyarl›l›ğ›n›n hem de seçiciliğinin çok yüksek olduğu gösterilmiştir (≥ %95). Son y›llarda Duke kriter-
Türkiye Tıp Dergisi 2002; 10(3): 131-145
Tablo 6. Modifiye Duke kriterleri (7,8).
Kesin (definite) infektif endokardit
• Patolojik kriterler
Kültür veya histolojik inceleme ile vejetasyon, intrakardiyak apse veya embolide mikroorganizmaların gösterilmesi
Aktif endokardit histolojisi gösteren vejetasyon veya intrakardiyak apse varlığının patolojik olarak konfirme edilmesi
• Klinik kriterler
İki majör kriter veya
Bir majör ve üç minör kriter veya
Beş minör kriter
Olası (possible) infektif endokardit
• Bir majör + bir minör kriter veya
• Üç minör kriter
Red kriterleri (rejected)
• Endokardite ait olduğu düşünülen belirti ve bulguları açıklayabilecek kuvvetli bir alternatif tanının bulunması veya
• Endokardit belirti ve bulgularının dört gün veya daha kısa süreli antibiyotik tedavisi ile kaybolması veya
• Dört gün veya daha kısa süreli antibiyotik tedavisi alan hastalarda cerrahi veya otopsi materyalinde İE lehine patolojik bir bulgu saptanmaması
Tablo 7. Modifiye Duke kriterlerinde kullan›lan terimlerin tan›mlar› (7,8).
Majör kriterler
1. Kan kültür pozitifliği
a. Aşağıda belirtilen tipik İE etkeni olan mikroorganizmaların iki farklı kan kültüründe üretilmesi:
• Viridans streptokoklar*, Streptococcus bovis veya HACEK** grubu veya
• Primer bir odak gösterilemeyen toplumda kazanılmış S. aureus veya enterokok bakteremileri
b. İE etkeni olabilecek mikroorganizmalarla devamlı kan kültür pozitifliği:
• Oniki saatten daha uzun aralıkla alınmış iki kan kültüründe aynı mikroorganizmanın üremiş olması
• Birincisi ile sonuncusunun alınışı arasında bir saatte veya daha uzun zaman olan üç kan kültüründen üçünde ya da dört veya daha
fazla sayıdaki kan kültürlerinin çoğunda aynı mikroorganizmanın üremesi
c. Coxiella burnetti için tek kan kültürü pozitifliği veya faz I IgG antikor titresinin > 1:800 olması
2. Endokardiyal tutulumun varlığı
a. Aşağıda tanımlanan İE için pozitif kabul edilen ekokardiyografi bulgularından birinin saptanması:
• Kalp kapakları veya destekleyici yapıları üzerinde, jet yetmezlik akımlarının yolu üzerinde ya da implante edilmiş materyaller
üzerinde alternatif anatomik bir açıklaması bulunmayan osilasyon gösteren bir kitle saptanması veya
• Apse veya
• Prostetik kapakta yeni ortaya çıkan ayrılma (dehiscence)
b. Yeni ortaya çıkan valvüler yetmezlik (eski üfürümün şiddetinde artma ya da karakterinde değişme yeterli değil)
Minör kriterler
1. İE için predispozisyon yaratan durumlar: Altta yatan kalp hastalığı veya IV ilaç kullanımı
2. Ateş: > 38°C
3. Vasküler fenomenler: Majör arteryel emboli, septik pulmoner infarkt, mikotik anevrizma, intrakranial kanama, konjunktival kanama, Ja
neway lezyonları
4. İmmünolojik fenomenler: Glomerülonefrit, Osler nodülleri, Roth lekeleri, romatoid faktör pozitifliği
5. Mikrobiyolojik kanıt: Yukarıda belirtilen majör kriter özelliklerini tutmayan kan kültür pozitifliği*** veya İE etkeni olabilecek bir mikroorganizma ile aktif infeksiyonu işaret eden bir serolojik test pozitifliği
6. Ekokardiyografik bulgular: İE’yi düşündüren ancak majör kriteri tam olarak tutmayan bulgular
* Nütrisyonel yönden defektli suşları da içerir.
** Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp., Kingella kingae.
*** Koagülaz-negatif stafilokoklarla ve endokardit etkeni olmayan mikroorganizmalarla tek kan kültür pozitifliği bu gruba girmez.
137
Çetinkaya Şardan Y
leri ile ilgili baz› değişiklik önerileri gündeme gelmiştir. Bu önerilerin amac› Duke kriterlerinin İE tan›s›ndaki duyarl›l›ğ›n› artt›r›rken seçiciliğini de korumakt›r. Değişiklik önerilerinden biri kültür negatif
endokardit olgular›n›n tan›s›n› daha kolay koyabilmek için baz› serolojik verilerin kriterler aras›na al›nmas›d›r. Yavaş üreyen veya özel kültür şartlar› gerektiren bir mikroorganizman›n etken olduğu durumlarda (örneğin; Brucella, Coxiella burnetii, Bartonella quintana) bu tür serolojik kriterlerin kullan›lmas›n›n faydal› olacağ› ileri sürülmüştür. Lamas ve
Eykyn taraf›ndan minör kriterlerin artm›ş ESR, CRP
yükseliği, yeni ortaya ç›kan çomak parmak, splenomegali ve mikroskobik hematüriyi de kapsayacak şekilde genişletilmesi önerilmiş ve patolojik olarak
konfirme edilmiş 100 İE olgusunda bu tarz bir modifikasyonun kesin İE olarak s›n›fland›r›lan olgularda
%10’luk bir art›şa neden olurken seçicilik ya da özgüllükte herhangi bir azalmaya yol açmad›ğ› gösterilmiştir (9). Duke kriterleri, özellikle olas› İE tan›m›n›n oldukça belirsiz olmas›, kesin İE tan›s› alamayan ancak ayn› zamanda red kriterlerini de tutmayan
çok say›da olgunun bu gruba dahil edilmesi nedeniyle eleştirilmektedir. Durack ve arkadaşlar› olas› İE
grubuna giren olgularda ampirik tedaviye başlay›p
başlamama karar›n› klinisyenlere b›rakmaktad›r (7).
Li ve arkadaşlar› olas› İE grubuna giren hasta say›s›n› azaltmak amac›yla bu kategorinin bir majör kriter
veya üç minör kriter şeklinde yeniden tan›mlanmas›n› önermişlerdir (8).
Mevcut literatürün sağlad›ğ› klinik kan›ta dayanarak
İE tan›s›nda primer diagnostik şema olarak Duke kriterlerinin kullan›lmas›n›n uygun olacağ› sonucuna
var›lmaktad›r. Değişiklik önerilerinin Duke kriterlerinin duyarl›l›k ve seçiciliğini daha da artt›rmas› beklenmektedir.
2. Ekokardiyografi
Ekokardiyografi, İE’nin tan›s›nda ve takibinde büyük önem taş›yan bir yöntemdir ve karakteristik
ekokardiyografi bulgular› Duke klasifikasyonuna
göre majör kriterlerden birini oluşturmaktad›r (Tablo 7). Ateşi olan veya kan kültür pozitifliği saptanan
ancak İE düşünülmeyen hastalar için ekokardiyografi uygun bir tarama testi değildir. Diğer bir deyişle
İE şüphesi olmayan ateşli hastalara veya bakteremi
tespit edilen olgulara rutin olarak ekokardiyografi
yap›lmas› doğru değildir. Ancak herhangi bir nedenle İE şüphesi olan tüm hastalar ekokardiyografi ile
değerlendirilmelidir (Şekil 1) (2,7). Transtorasik
ekokardiyografi (TTE) h›zl›, noninvaziv ve vejetas138
yonlar için seçiciliği çok yüksek (%98) olan bir yöntemdir (2,7). Ancak vejetasyonlar› saptamadaki ortalama duyarl›l›ğ› %60 civar›ndad›r. 2 mm’den büyük ve kalbin sağ taraf›nda yerleşmiş olan vejetasyonlar (göğüs duvar›na daha yak›n) TTE ile kolayl›kla saptanabilir. Hastalar›n yaklaş›k %20’sinde
obezite, kronik obstrüktif akciğer hastal›ğ› veya göğüs duvar› deformitesi gibi nedenlerle TTE’de yeterli görüntü almak mümkün olmaz. Sadece TTE
kullan›ld›ğ›nda İE’nin çok önemli baz› komponentleri (prostetik kapak endokarditi, periannüler apse,
fistüller gibi) gözden kaç›r›labilir.
İE şüphesinin ya da İE’ye bağl› komplikasyon gelişme riskinin yüksek olduğu durumlarda kalitesi ne kadar yüksek olursa olsun negatif bir TTE sonucu İE tan›s›n›n ekarte edilmesi için yeterli değildir (Tablo 8).
Ayr›ca, yine bu hasta grubunda TTE ile vejetasyon
saptansa bile önemli komplikasyonlar› gözden kaç›rmak mümkündür. İE riskinin düşük olduğu hastalarda (örneğin; bilinen primer odağ› olan, endokardite
ait belirti ve bulgular›n›n saptanmad›ğ› enterokokal
bakteremi olgular›) kaliteli bir TTE genellikle İE tan›s›n› ekarte etmek için yeterlidir. Eğer bu gruba giren bir hastan›n klinik tablosunda değişme meydana
gelirse, tedaviye yan›t olmazsa ya da komplikasyonlardan şüphelenilirse transözefageal ekokardiyografiye (TEE) başvurulabilir.
TEE, deneyimli kişiler taraf›ndan yap›ld›ğ›nda oldukça güvenli bir yöntemdir ve vejetasyonlar›n saptanmas›nda duyarl›l›ğ› çok yüksektir (2,7). TEE’nin
en önemli üstünlükleri daha yüksek frekansl› ultrasonik dalgalar›n kullan›lmas› ile daha iyi bir rezolüsyon
sağlanmas› ve ara dokular›n interferans›n›n eliminasyonudur. “Transducer”›n ucunun özefagus içinde
aort kökü ve septum bazali gibi komplikasyon görülme oranlar›n›n yüksek olduğu yerlerin çok yak›n›nda
yer almas› nedeniyle TEE’nin infeksiyonun perivasküler uzan›m›n›n saptanmas›ndaki duyarl›l›k ve seçiciliği (s›ras›yla %76-100 ve %94) TTE’ye oranla çok
yüksektir. TEE ile prostetik kapaklar› daha iyi görüntülemek de mümkündür (prostetik kapaklardaki vejetasyonlar›n saptanmas›daki duyarl›l›k %86-94, seçicilik %88-100). Kapak yap›lar›n›n Doppler sinyaliyle interferans› ortadan kalkt›ğ› için TEE ile protez kapaklardaki yetmezlik daha iyi görüntülenir. TEE’nin
duyarl›l›ğ› iki veya daha fazla planda görüntü alarak
daha da artt›r›labilir. Görüntü al›nan plan say›s› artt›r›larak yalanc› negatiflik oran›n›n azalt›lmas›, vejetasyon büyüklüğünün ve hareketliliğinin daha iyi tan›mlanmas› sağlan›r. Bütün bu üstün özellikleri nedeniyle TEE, görüntü al›nmas› zor olan hastalarda,
Tedavi
Klinik durumda bozulma saptanmad›ğ›
sürece TEE tekrar›na
gerek yok
Klinik olarak gerekli görüldükçe tedaviye yan›t›,
komplikasyon gelişimini ve vejetasyonlar› yeniden
değerlendirmek için TTE veya TEE’yi tekrarla
Komplikasyonlar›n
saptanmas› için
tekrar TEE
Ekokardiyografi
bulgular›na göre
yüksek riskli değil**
Pozitif
Şekil 1. İnfektif endokardit tan›s›nda ekokardiyografinin tan› amac›yla kullan›m›.
Pozitif
Başka odak ara
Negatif
Pozitif
Tedavi
Alternatif bir
tan›ya ulaş›l›r
Semptomlar› aç›klayabilecek başka odak ara
Negatif
TEE’yi tekrarla
Yüksek düzeyde klinik
şüphe devam ediyor
Negatif
Yüksek riskli hasta*, klinik olarak
İE şüphesi orta-yüksek düzeyde,
teknik olarak TTE ile görüntü
al›nmas› güç olabilecek hastalar
Başlang›çta TEE
* Prostetik kapak, konjenital kalp hastal›ğ›, geçirilmiş endokardit, yeni üfürüm, kalp yetmezliği,
** Ekokardiyografide büyük ve/veya mobil vejetasyonlar, perivalvüler uzan›m› düşündüren görünüm, sekonder ventriküler disfonksiyon.
TTE: Transtorasik ekokardiyografi, TEE: Transözefageal ekokardiyografi, İE: İnfektif endokardit.
Başka odak ara
Pozitif
TEE
İE şüphesi
Ekokardiyografi
bulgular›na göre
yüksek riskli**
Tedavi
Pozitif
Kinik izlem s›ras›nda
İE şüphesinde art›ş
Negatif
Düşük İE şüphesi
devam ediyor
Negatif
Başlang›çta TTE
Düşük riskli hasta, klinik olarak
İE şüphesi yüksek değil
Türkiye Tıp Dergisi 2002; 10(3): 131-145
139
Çetinkaya Şardan Y
muhtemel protez kapak endokarditlerinde orta veya
yüksek derecede İE şüphesi olan hastalarda ve İE’ye
bağl› komplikasyon gelişme riskinin yüksek olduğu
hastalarda kullan›lmas› uygun olan ideal tan› yöntemidir (Tablo 8). TTE ile TEE’yi karş›laşt›ran bir çal›şmada S. aureus bakteremisi olan hastalarda İE tan›s›n›n kesinleştirilmesi ve komplikasyonlar›n saptanabilmesi için TEE’nin mutlaka gerekli olduğu gösterilmiş ve S. aureus bakteremisi olan hastalar›n erken dönemde TEE ile değerlendirilmesinin faydal›
olduğu sonucuna var›lm›şt›r. Diğer gastrointestinal
endoskopi türlerinde olduğu gibi TEE için de antibiyotik profilaksisi gerekli değildir. Yüksek riskli durumlarda (örneğin; prostetik kalp kapağ›) ve diş sağl›ğ› iyi olmayan hastalarda klinisyenin tercihine bağl› olarak profilaksi uygulanabilir.
Başlang›ç TEE’sinin negatif olmas›na rağmen klinik
olarak İE şüphesi devam edebilir. Negatif bir TEE
sonucu vejetatif İE’nin ekarte edilmesi için tek baş›na yeterli değildir. Rezolüsyon limitinden daha küçük olan vejetasyonlar, vejetasyonun daha önceden
embolize olmas› veya küçük apseleri saptamaya yeterli olabilecek görüntülerin al›nmamas› gibi nedenlerle TEE ile yalanc› negatif sonuç elde edilebilir.
Gerçek vejetasyonla İE’ye bağl› diğer değişiklikler
(“chordae” rüptürü gibi) aras›nda ayr›m yapmak genellikle güçtür. Ayr›ca, TEE için baz› kör noktalar
bulunduğunu unutmamak gerekir. Örneğin; TTE’de
interferansa neden olan prostetik gölgeler, TEE’de
de yeterli görüntü al›nmas›n› engelleyebilir. Teknik
güçlüklerin yaşand›ğ› olgularda multipl planda al›nan TEE görüntüleri, TTE görüntüleri ile kombine
edilerek önemli bulgular› kaç›rma riski minimuma
indirilebilir. Hem TTE hem de TEE’nin negatif olmas› durumunda negatif prediktif değer %95’tir.
Klinik olarak İE şüphesinin yüksek, TEE sonucunun
Tablo 8. İnfektif endokardite bağl› komplikasyon gelişme riskinin yüksek olduğu durumlar.
• Prostetik kalp kapakları
• Sol kalp endokarditi
• S. aureus endokarditi
• Fungal İE
• Daha önceden geçirilmiş İE
• Klinik semptomların uzun süre devam etmesi (> 3 ay)
• Siyanotik konjenital kalp hastalığı
• Sistemik-pulmoner dolaşım arasında şantı olan hastalar
• Antibiyotik tedavisine iyi klinik yanıt vermeyen olgular
140
ise negatif olduğu durumlarda 7-10 gün içinde TEE
tekrarlanmal›d›r. Tedavi tamamland›ktan sonra yap›lan takip ekokardiyografilerinde olgular›n
%59’unda vejetasyon görüntüsünün devam ettiği
saptan›r. Klinik semptomlar›n devam etmediği ve
ciddi valvüler yetmezliğin saptanmad›ğ› olgularda
bu görüntü geç komplikasyonlarla ilişkili değildir.
Tedavi s›ras›nda ekokardiyografik olarak vejetasyonda büyüme saptanmas› baktereminin devam etmesi ve İE’nin belirgin klinik belirti ve bulgular›ndan bağ›ms›z olarak komplikasyon gelişme riski
yüksek olduğuna işaret eder.
3. Kan Kültürleri
Kan kültürleri İE’de en önemli tan› yöntemidir. Hastalarda düşük düzeyde devaml› bir bakteremi mevcut
olduğundan herhangi bir zamanda al›nan kan kültürlerinde etyolojik ajan gösterilebilir. Daha önceden
antibiyotik almam›ş kişilerde başvuru s›ras›nda al›nan
iki kan kültürünün pozitif olma şans› %90 civar›ndad›r (2). Bu nedenle hastalardan ilk 24 saat içerisinde
farkl› zamanlarda ve farkl› venlerden 10’ar mL venöz
kan üç ayr› kan kültür vasat›na al›nmal›d›r. Daha fazla miktarda ya da arteryel kan alman›n üstünlüğü gösterilememiştir. Başlang›çta al›nan kültürler ilk 48 saatin sonunda negatifse ve yüksek düzeyde İE şüphesi
devam ediyorsa iki veya üç adet daha kan kültürü
al›nmal›d›r. Daha önceden antibiyotik kullanan hastalarda daha fazla kan kültürü al›nmas› gerekli olup, optimum say› alt› civar›ndad›r. Kan kültürü al›n›rken
muhtemel kontaminasyonlar›n önlenebilmesi için cilt
temizliğine ve kal›c› kateterlerden kültür al›nmamas›na özel önem gösterilmesi gereklidir (2).
Devaml› bakteremi yap›c› özelliği nedeniyle İE’de
kan kültür negatifliği oran›n›n %5 veya daha düşük
olmas› beklenir. Kan kültür negatifliğinin en önemli
nedeni başvuru s›ras›nda ya da öncesinde antibiyotik
kullanma öyküsüdür. Buna ek olarak mikrobiyolojik
tekniklerin yeterli olmamas›, yavaş üreyen bakterilerle ya da nonbakteriyel mikroorganizmalarla infeksiyon kültür negatif endokardit nedeni olabilir. Laboratuvar›n kan kültürlerinin İE şüphesi olan hastalara
ait olduğu konusunda uyar›lmas› ve ilk 48-72 saat sonunda negatif olan kan kültürlerinin inkübasyon süresinin üç-dört haftaya kadar uzat›lmas›, bu süre içinde kör subkültürler yap›lmas›, zor ya da geç üreyen
mikroorganizmalar›n (HACEK grubu, Bartonella,
Brucella gibi) üremesine uygun ortamlar›n sağlanmas› gereklidir.
Hastalar›n kan kültürleri al›nmadan önceki dönemde
antibiyotik kullanm›ş olmalar› kan kültürü pozitifliğinde %30-40’a varan oranlarda azalmaya neden
Türkiye Tıp Dergisi 2002; 10(3): 131-145
olur. Etken mikroorganizman›n türü ve antibiyotik
duyarl›l›k paterni, tedavide kullan›lacak ilaçlar› ve
tedavi süresini belirleyici olduğundan kültür negatif
endokardit önemli bir sorun oluşturmaktad›r. Antibiyotik kullan›m› nedeniyle başlang›ç kan kültürleri
negatif olan hastalarda antibiyotiksiz geçirilen birkaç
gün sonunda al›nan kan kültürlerinde etkenin üretilmesi mümkündür. Ancak uzun süre yüksek dozda
bakterisidal antibiyotiklerle tedavi alm›ş hastalarda
kan kültürleri haftalarca negatif kalabilir. İE’yi düşündüren bir klinik tabloyla başvuran ve antibiyotik
kullanma öyküsü olan hastalarda toksik bir görünüm,
klinik ya da ekokardiyografik olarak saptanm›ş ciddi
ve progresif valvüler yetmezlik veya konjestif kalp
yetmezliği bulunmad›ğ› sürece ampirik antibiyotik
tedavisi geciktirilmelidir. Başlang›çta al›nan kültürler negatifse, ampirik tedavide iki-dört günlük bir gecikme daha fazla kan kültürünün al›nmas›na olanak
sağlarken, İE’ye bağl› morbiditede art›şa da neden
olmayacakt›r. Kanda bulunan antimikrobiyal ajanlar›
nötralize ya da inaktive etmeye yönelik çabalar›n kan
kültürü pozitifliğinde beklenen art›ş› sağlamad›ğ›
gösterilmiştir ve bu nedenle rutin olarak uygulanmalar› önerilmemektedir.
TEDAVİ
İE tedavisinde etken mikroorganizmalar›n eradikasyonu haftalar alabilmekte ve relaps görülebilmektedir.
Tan› ve takipte laboratuvar›n rolü çok önemlidir. Cerrahi gerektiren durumlarda zamanlaman›n iyi yap›lmas›na özen gösterilmelidir. İE tedavisinde uyulmas›
gereken genel prensipler aşağ›da özetlenmiştir (10):
1. İE tedavisi bir ekip işidir. Hastalar h›zla kardiyovasküler cerrahi uygulanabilecek merkezlerde izlenmelidir. Hasta izlemi, başta infeksiyon hastal›klar›,
kardiyoloji ve kalp damar cerrahisi olmak üzere ilgili bölümler taraf›ndan ortak olarak yürütülmelidir.
2. Mikrobiyolojik tan› konulabilmelidir.
3. Ampirik tedavi sadece akut olgular için uygulanmal›d›r. Akut, fulminan seyreden doğal İE’li hastalarda üç kan kültürü al›nd›ktan sonra tedaviye başlanabilir. Kullan›lacak antibiyotiklerin streptokoklar,
enterokoklar ve stafilokoklara yönelik olmas› gereklidir. Akut prostetik kapak endokarditinde ampirik
tedavi stafilokoklar› ve gram-negatif basilleri kapsayacak şekilde planlanmal›d›r.
4. İzole edilen etkenlerin antibiyotik duyarl›l›k paternini belirlemek amac›yla minimal inhibitör konsantrasyon (MİK) testi mutlaka uygulanmal›d›r. Serum
bakterisidal aktivite (SBA) testinin kullan›m› tart›şmal›d›r ve rutin olarak uygulanmas› önerilmemekte-
dir. Ancak tedaviye yan›t›n suboptimal düzeyde olmas›, al›ş›lmad›k bir mikroorganizman›n İE etkeni
olmas› ya da konvansiyonel rejimlerin d›ş›nda bir tedavi şemas›n›n uygulanmas› durumlar›nda SBA testine başvurulabilir.
5. Tedavide etken mikroorganizmaya karş› bakterisidal etki gösterecek parenteral antibiyotikler seçilmelidir.
6. Etken mikroorganizma için giriş yeri araşt›r›lmal›d›r (Streptococcus viridans için diş apseleri,
Streptococcus bovis için malign karakterli kolon lezyonlar› gibi).
7. Taburculuk öncesinde profilaksi konusunda bilgi
verilmelidir.
8. Tan› ve tedaviden ödün verilmemelidir.
9. Klinik yan›t›n iyi olduğu olgularda birinci, dördüncü ve sekizinci haftada kan kültürü tekrar›na gerek yoktur. Klinik yan›t›n yeterli olmad›ğ› olgularda
takip kan kültürleri al›nmal›d›r.
Kapak replasman›n› takiben erken dönemde gelişen
infeksiyonlar›n perioperatif dönemde kazan›lm›ş olduğu kabul edilir. Klasik olarak kapak replasman›n›
takiben ilk 60 gün içinde gelişen prostetik kapak endokarditleri (PKE) erken PKE olarak kabul edilir.
Ancak bu konuda literatürde tam bir görüş birliği
yoktur. Operasyonu takiben ilk bir y›l içinde gelişen
PKE’lerin nozokomiyal orjinli olduğu ve erken PKE
olarak kabul edilmesi gerektiği görüşünü savunanlar
da mevcuttur. Operasyon sonras› ilk bir y›l içinde gelişen PKE’lerde metisiline dirençli mikroorganizmalar›n etken olma oran›n›n yüksekliği de bu görüşü
destekler niteliktedir. Erken PKE’ye neden olan mikroorganizmalar›n hastan›n kendi floras›ndan, sağl›k
personelinden, hastane ortam›ndan, kullan›lan aletlerden ve nadiren implant edilen kapağ›n kendisinden kaynakland›ğ› gösterilmiştir. Erken PKE’de en
s›k karş›laş›lan etkenler S. aureus, koagülaz-negatif
stafilokoklar, gram-negatif basiller, difteroidler ve
funguslard›r. Geç PKE etkenleri ise doğal kapak endokarditindekine benzer. Doğal kapak ve protez kapak endokarditlerinde etken mikroorganizmaya göre
önerilen tedavi şemalar› Tablo 9-14’te özetlenmiştir.
Fungal İE’lerin çoğundan Candida ve Aspergillus
türleri sorumludur. IV ilaç bağ›ml›lar›, prostetik kalp
kapağ› olanlar ve uzun süreli kal›c› santral venöz kateteri bulunan hastalar fungal İE için en önemli risk
grubunu oluşturmaktad›r. Özellikle kan kültürlerinin
negatif olduğu, büyük vejetasyonlar›n, metastatik infeksiyonun, perivalvüler invazyonun veya büyük damarlara embolizasyonun saptand›ğ› durumlarda fun141
Çetinkaya Şardan Y
Tablo 9. Penisiline duyarl› (MİK ≤ 0.1 µg/mL) viridans streptokoklar ve S. bovis’in etken olduğu doğal kapak
endokarditlerinde tedavi.
Antibiyotik
Kristalize penisilin G
Doz* ve veriliş yolu
Süre
Yorum
12-18 milyon U/24 saat (devamlı IV
infüzyon veya 6 eşit doza bölünerek)
4 hafta
Özellikle 65 yaş üzerindeki hastalarda ve 8.
sinir veya böbrek fonksiyonlarında bozukluk
olanlarda tercih edilir.
1 x 2 g/gün IV veya IM
4 hafta
12-18 milyon U/24 saat (devamlı IV
infüzyon veya 6 eşit doza bölünerek)
2 hafta
veya
Seftriakson**
Kristalize penisilin G
+
Gentamisin
Vankomisin
3 x 1 mg/kg/gün IV veya IM
2 x 1 g/gün IV
4 hafta
2 hafta
Beta-laktam allerjisi olan hastalarda tercih edilir.
* Normal böbrek fonksiyonları için önerilen dozlar.
** Komplike olmayan olgularda hastane dışında da uygulanabilir.
Tablo 10. Penisiline rölatif dirençli viridans streptokoklar ve S. bovis’in (MİK > 0.1 µg/mL < 0.5 µg/mL) etken
olduğu doğal kapak endokarditlerinde tedavi.
Antibiyotik
Kristalize penisilin G
Doz* ve veriliş yolu
Süre
Yorum
18 milyon U/24 saat (devamlı IV
infüzyon veya 6 eşit doza bölünerek)
4 hafta
Penisilin allerjisi olan hastalarda (erken tip hariç)
sefazolin veya diğer 1. kuşak sefalosporinler kullanılabilir.
+
Gentamisin
Vankomisin
3 x 1 mg/kg/gün IV veya IM
2 hafta
4 hafta
Beta-laktam allerjisi olan hastalarda tercih edilir.
Doz* ve veriliş yolu
Süre
Yorum
18-30 milyon U/24 saat (devamlı IV
infüzyon veya 6 eşit doza bölünerek)
4-6 hafta
3 x 1 mg/kg/gün IV veya IM
4-6 hafta
12 g/24 saat (devamlı IV infüzyon
veya 6 eşit doza bölünerek)
4-6 hafta
2 x 1 g/gün IV
* Normal böbrek fonksiyonları için önerilen dozlar.
Tablo 11. Enterokokal endokardit tedavisi.
Antibiyotik
Kristalize penisilin G
+
Gentamisin
Ampisilin
+
Gentamisin
Vankomisin
+
Semptomları 3 aydan kısa süreli olan hastalarda 4 hafta,
semptomları 3 aydan uzun süreli olan hastalarda 6 hafta
tedavi önerilir.
3 x 1 mg/kg/gün IV veya IM
2 x 1 g/gün IV
Gentamisin
4-6 hafta
4-6 hafta
Beta-laktam allerjisi olan hastalarda tercih edilir. Sefalosporinler uygun alternatif ajan değildir.
3 x 1 mg/kg/gün IV veya IM
4-6 hafta
* Normal böbrek fonksiyonları için önerilen dozlar.
gal endokarditten şüphelenilmelidir. Amfoterisin B
bu hastalar›n tedavisinde kullan›labilecek tek fungusidal ajand›r. Ancak vejetasyonlara penetrasyonu iyi
değildir. Bu nedenle optimum tedavi için kapak replasman› yap›lmas› gereklidir. Flukonazol, itrakona-
142
zol gibi imidazollerin, insanlarda fungal İE’deki etkinliği henüz kan›tlanmam›şt›r. Ancak kapak replasman› yap›lmas› mümkün olmayan hastalarda amfoterisin B ile tedaviden sonra bu ajanlarla süpresyon tedavisi verilmesi düşünülebilir.
Türkiye Tıp Dergisi 2002; 10(3): 131-145
Tablo 12. Prostetik materyal bulunmayan hastalarda stafilokokal infektif endokardit tedavisi.
Antibiyotik
Doz* ve veriliş yolu
Süre
Yorum
Metisiline duyarlı stafilokoklar
• Beta-laktam allerjisi olmayan hastalar:
Nafsilin veya oksasilin
6 x 2 g/gün IV
4-6 hafta
3 x 1 mg/kg/gün
3-5 gün
IV veya IM
3 x 2 g/gün IV
4-6 hafta
Gentamisin
3 x 1 mg/kg/gün
3-5 gün
IV veya IM
Vankomisin
2 x 1 g/gün IV
4-6 hafta
+ (opsiyonel)
Gentamisin
Tedaviye aminoglikozid eklenmesinin ek bir
fayda sağladığı gösterilmemiştir.
• Beta-laktam allerjisi olan hastalar
Sefazolin (veya diğer 1. kuşak
sefalosporinler, eşdeğer dozlarda
Sefalosporinler erken tipte penisilin hipersensitivitesi
olan hastalarda kullanılmamalıdır.
+ (opsiyonel)
Penisilin allerjisi olan hastalar için önerilir.
Metisiline dirençli stafilokoklar
Vankomisin
2 x 1 g/gün IV
4-6 hafta
* Normal böbrek fonksiyonları için önerilen dozlar.
Tablo 13. Prostetik kapak veya diğer prostetik materyal varl›ğ›nda stafilokokal endokardit tedavisi.
Antibiyotik
Doz* ve veriliş yolu
Süre
Yorum
Metisiline dirençli stafilokoklar
Vankomisin
+
2 x 1 g/gün IV
≥ 6 hafta
Rifampin
+
3 x 300 mg/gün PO
≥ 6 hafta
Gentamisin
3 x 1 mg/kg/gün IV veya IM
2 hafta
Rifampin kullananlarda antitrombotik tedavi için
gerekli olan warfarin miktarı artar.
Metisiline duyarlı stafilokoklar
Nafsilin veya oksasilin
+
Rifampin
+
Gentamisin
6 x 2 g/gün IV
≥ 6 hafta
3 x 300 mg/gün PO
≥ 6 hafta
3 x 1 mg/kg/gün IV veya IM
2 hafta
Beta-laktam allerjisi olanlarda 1. kuşak
sefalosporinler veya vankomisin kullanılmalıdır.
Sefalosporinler penisiline karşı erken tipte
hipersensitivite reaksiyonu olanlarda ve
metisiline dirençli stafilokokal infeksiyonlarda
kullanılmamalıdır.
* Normal böbrek fonksiyonları için önerilen dozlar.
Tablo 14. HACEK grubunun etken olduğu infektif endokardit olgular›nda tedavi.
Antibiyotik
Doz* ve veriliş yolu
Süre
Yorum
Seftriakson
1 x 2 g/gün IV veya IM
4 hafta
Sefotaksim veya diğer 3. kuşak sefalosporinler de kullanılabilir.
Ampisilin
+
12 g/24 saat (devamlı IV infüzyon
veya 6 eşit doza bölünerek)
4 hafta
3 x 1 mg/kg/gün IV veya IM
4 hafta
Gentamisin
* Normal böbrek fonksiyonları için önerilen dozlar.
143
Çetinkaya Şardan Y
Brucella İE’nin optimum tedavi rejimi ve süresi bilinmemektedir. Streptomisin veya gentamisin veya
doksisiklin ile trimetoprim-sülfametoksazol veya rifampinin sekiz hafta veya daha uzun süre (kapak replasman›n› takiben 10. aya kadar) kombine kullan›m›
önerilmektedir. Sadece antibiyotik ile tedavisi genellikle mümkün değildir ve kapak replasman›na ihtiyaç
duyulur.
Cerrahi Tedavi
Olgular›n yaklaş›k %30’unda infeksiyonun akut döneminde kapak replasman› yap›lmas› gerekir, %20-40’l›k
bir k›sm›nda ise daha ileriki dönemde kapak replasman›na ihtiyaç duyulur.
Erken cerrahi endikasyonlar›n›n belirlenmesi büyük
önem taş›r. Hastalar›n kardiyak fonksiyonlar› iyice
bozulmadan yap›lan cerrahi girişimlerde prognozun
çok daha iyi olduğu ve sonucun cerrahi öncesindeki
antibiyotik tedavisinin süresinden etkilenmediği gösterilmiştir.
İE’de kesin acil cerrahi endikasyonlar› kalp yetmezliği, valvüler obstrüksiyon, TEE’de kesin perivalvüler apse görünümünün saptanmas›, Candida d›ş› fungal endokardit, uygun antimikrobiyal tedaviye rağmen baktereminin devam etmesi, etkin antimikrobiyal ajan bulunmamas› nedeniyle infeksiyonun kont-
rol alt›na al›namamas›, stabilitesini kaybetmiş prostetik kapak, Pseudomonas ile gelişen erken PKE’dir.
Rölatif cerrahi endikasyonlar› ise TEE’de perivalvüler apse şüphesi, erken PKE, Candida endokarditi,
uygun t›bbi tedaviden sonra relaps olmas›, iki veya
daha fazla sistemik emboli, infeksiyonun intrakardiyak yay›l›m belirtisi, periprostetik kaçak gelişmesidir. Tablo 15’te potansiyel cerrahi ihtiyac›n› gösteren
ekokardiyografi bulgular› sunulmuştur.
Komplikasyonlar
İE’nin en önemli ve s›k karş›laş›lan komplikasyonu
konjestif kalp yetmezliğidir. Kalp yetmezliği gelişen
hastalarda mortalite daha yüksektir. Bu nedenle kalp
yetmezliği gelişimi erken veya acil cerrahi girişim
endikasyonu olarak kabul edilir. İkinci en s›k rastlanan komplikasyon embolilerdir. Özellikle hayati
organlara at›lan emboliler, mortalite ve morbiditede
önemli rol oynamaktad›r. Miyokardiyal apse, infarktüs, nadir rastlan›lan ancak önemli komplikasyonlard›r. Buna ek olarak septal rüptürler, perikardit,
“chorda tendinae” rüptürü, diğer kardiyak komplikasyonlar aras›nda yer al›r. Baz› hastalarda renal tutuluma bağl› olarak böbrek yetmezliği gelişebilir.
Dalak apsesi, dalak rüptürü, mikotik anevrizmalar,
diğer önemli komplikasyonlard›r.
Tablo 15. Potansiyel cerrahi girişim ihtiyac›n› gösteren ekokardiyografi bulgular›.
• Vejetasyon
Sistemik embolizasyon sonrasında vejetasyon görünümünün devamı:
- Mitral ön yaprakta vejetasyon varlığı (özellikle > 10 mm*)
- Antimikrobiyal tedavinin ilk 2 haftası içinde bir veya daha fazla embolik olay*
Dört haftalık antimikrobiyal tedavi sonrasında vejetasyonun büyümeye devam etmesi
• Valvüler disfonksiyon
Kalp yetmezliği bulguları ile birlikte akut aortik veya mitral yetmezlik gelişimi**
Medikal tedaviye yanıt vermeyen kalp yetmezliği**
Kapak perforasyonu veya rüptürü**
• Perivalvüler yayılım
Valvüler dehisens (ayrılma), rüptür veya fistül gelişimi**
Yeni gelişen blok**
Büyük apse veya uygun antimikrobiyal tedaviye rağmen apsenin yayılımı
* Embolizasyon riski nedeniyle cerrahiye gerek duyulabilir.
** Kalp yetmezliği veya medikal tedaviye yanıtsızlık nedeniyle cerrahiye gerek duyulabilir.
144
Türkiye Tıp Dergisi 2002; 10(3): 131-145
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Bayer AS, Scheld W. Endocarditis and intravascular
infections. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds).
Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed.
New York: Churchill and Livingstone, 2000: 857-902.
Bayer AS, Bolger AF, Taubert KA, et al. Diagnosis
and management of infective endocarditis and its
complications. Circulation 1998; 98: 2936-48.
Akova M, Korten V, Akal›n HE. İnfektif endokardit.
Kanra G, Akal›n HE (editörler). İnfeksiyon Hastal›klar›: Akut Bakteriyel İnfeksiyonlara Yaklaş›m. 1. Bask›.
Ankara: Güneş Kitabevi, 1991: 110-25.
Harris SL. Definition and demographic characteristics. In: Kaye D (ed). Infective Endocarditis. New
York: Raven Press, 1992: 1-18.
von Reyn CF, Levy BS, Arbeit RD, et al. Infective endocarditis: An analysis based on strict case definitions. Ann Intern Med 1981; 94: 505-18.
von Reyn CF, Arbeit RD. Case definitions for infective endocarditis. Am J Med 1994; 96: 220-2.
Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for
diagnosis of infective endocarditis: Utilization of
specific echocardiographic findings. Am J Med 1994;
96: 200-9.
8.
Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective
endocarditis. Clin Infect Dis 2000; 30: 633-8.
9. Lamas CC, Eykyn SJ. Suggested modifications to the
Duke criteria for the clinical diagnosis of native valve and prosthetic valve endocarditis: Analysis of 118
pathologically proven cases. Clin Infect Dis 1997;
25: 713-9.
10. Wilson WR, Karchmer AW, Dajani AS, et al. Antibiotic treatment of adults with infective endocarditis
due to Streptococci, Enterococci, Staphylococci and
HACEK microorganisms. JAMA 1995; 274: 1706-13.
YAZIŞMA ADRESİ
Doç. Dr. Yeşim ÇETİNKAYA ŞARDAN
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi
İç Hastal›klar› Anabilim Dal›
İnfeksiyon Hastal›klar› Ünitesi
S›hhiye-ANKARA
145