İnfektif endokarditte cerrahi endikasyonlar

İnfektif endokarditte cerrahi endikasyonlar
Prof. Dr. Fehmi Mercanoğlu
İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul
İ
nfektif endokardit (İE)’in bazı klinik şekillerinde ve komplikasyonların geliştiği vakalarda tek başına medikal tedavinin mortalitesi kabul edilemeyecek kadar yüksektir. Bu
vakalarda cerrahi girişim ile prognozun düzeltilmesi mümkündür. Cerrahi girişime akut infeksiyon sırasında %25-30, daha
sonraki safhalarda ise %20-40 oranında ihtiyaç duyulduğu
bildirilmektedir1,2.
En sık cerrahi endikasyon oluşturan klinik tabloların başında
İE seyri sırasında kapak disfonksiyonuna bağlı olarak gelişen konjestif kalp yetersizliği gelmektedir. İE’li hastada kapak disfonksiyonu sonucu gelişen kalp yetersizliği tablosunun mortalitesi oldukça
yüksektir (%50-90); buna karşılık bu hastaların cerrahi tedavi ile
mortalite oranlarını %15-30 civarına indirmek mümkündür3.
Kalp yetersizliğine yol açan kapak lezyonu genellikle ciddi kapak
yetersizliğidir; bununla birlikte bazen büyük vejetasyonlarla kapağın obstrüksiyonu veya ciddi kapak darlıkları oluşabilir. Aort
kapak disfonksiyonu bağlı ciddi aort yetersizliği; mitral kapak
tulumuna göre daha erken ve daha ciddi konjestif kalp yetersizliği
oluşturur. Prostetik kapaklardaki perivalvüler infeksiyon genellikle anulusta dikiş yerlerinden prostetik kapağın ayrılması yoluyla
ciddi kapak disfonksiyonuna yol açar. Bu hastalarda cerrahi girişim endikasyonu vardır. Hastanın klinik tablosu kötü olmasa bile,
prostetik kapağın ayrılması %40 seviyesini geçtiğinde, genellikle
oldukça istikrarsız ve mobil olan bu tür bir protez kapağın hemodinamik bozukluğa yol açması çok muhtemel olduğundan söz
konusu hasta cerrahi tedaviye verilmelidir.
Ciddi kapak disfonksiyonu sebebiyle operasyona verilecek
hastalarda operasyonun ne zaman gerçekleştirileceğine çoğu zaman hastanın kliniği dikkate alınarak karar verilir. Kapak yetersizliğinin ve hemodinamik bozukluğun belirgin olduğu hastalarda
acil cerrahi girişim uygundur. Kapak yetersizliği ve infeksiyonun
hastanın hemodinamik durumu stabil olacak kadar kontrol altına
alınabildiği vakalarda cerrahi girişim antibiyotik tedavisinin tamamlanmasına kadar geciktirilebilir. Dolayısıyla bu tür hastalar
seri ekokardiyografik incelemelerle takip edilmelidir.
Prostetik kapaklardaki stafilokokus aureus İE’i genellikle intrakardiyak komplikasyonlarla birliktedir ve sadece medikal yöntemle tedavi edildiğinde oldukça yüksek (>%70) mortaliteye sahiptir.
Bu hastaların cerrahi tedavisi ile mortalitenin belirgin şekilde azaltılabilceği (%25) gösterilmiştir4. Sol taraftaki nativ kapakları tutan
stafilokokus aureus endokarditinde mortalite oldukça yüksektir;
antibiyotik tedavisine cevap iyi değilse bu hastalarda da cerrahi
tedavi önerilmektedir. Buna karşılık İV ilaç kullananlarda görülen
sağ taraf nativ kapak endokarditi çoğunlukla ilaç tedavisine cevaplıdır ve cerrahiyi genellikle gerektirmez
Cerrahi girişim için diğer bir endikasyon optimal antimikrobiyal tedaviye rağmen infeksiyonun kontrol edilememesi
veya etkili antimikrobik tedavinin mümkün olamaması durumudur. Fungus; Brusella ve Psödomonas endokarditlerinde
medikal tedavi ile genellikle tam bir eradikasyon sağlanamamaktadır. Benzer şekilde başlangıç tedavisine cevap vermeyen
veya nükseden gram-negatif İE’li hastaların da cerrahi yolla
tedavi edilmeleri gerekir. Hastaların bir kısmında antimikrobiyal tedaviye direncin sebebi perivalvüler abse oluşumudur;
tedaviye dirençli hastalarda TEE ile bu ve benzeri komplikasyonlar belirlenerek gecikmeden cerrahi tedavi uygulanmalıdır.
Prostetik kapak İE’de antibiyoterapi sırasında nüks gelişmesi
hemen daima invazif bir enfeksiyonu ifade eder ve cerrahi
tedaviyi gerekli kılar; buna karşılık nativ kapak endokarditinde
–abse gelişimi veya dirençli invazif mikroorganizma söz konusu değil ise- nüks her zaman cerrahiyi gerektirmez; medikal
tedavi yoğunlaştırılarak tekrar denenebilir.
Özellikle invazif mikroorganizmaların etken olduğu İE vakalarında yaygın olarak görülen abse ve/veya intrakardiyak fistül
gelişimi genellikle cerrahi girişimi gerektirir. Hem nativ hem de
prostetik kapakların invazif infeksiyon ile oluşan İE’deki komplikasyonların gösterilmesinde TEE incelemesi, transtorasik ekokardiyografiye göre belirgin olarak üstündür. Dolayısıyla bu tür bir
komplikasyon şüphesinde tercih edilecek tanı yöntemi TEE’dir.
Büyük vejetasyonların varlığı halinde cerrahi tedavinin
rutin olarak uygulanıp uygulanmaması halen tartışmalıdır.
Büyük vejetasyon (>10 mm)’lar ve embolik olaylar arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmaların sonuçları homojen nitelikte
değildir5,6. Bununla birlikte; konuyla ilgili bir metaanalizde
10 mm’nin üzerindeki vejetasyonların, bu büyüklüğün altındakilere göre yaklaşık iki misli (%37’ye karşılık %19) emboli
riski taşıdıkları bildirilmektedir7. Yakın zamanda geniş bir İE
populasyonunda yapılan bir çalışmada vejetasyonun mobil ve
15 mm’nin üzerinde olduğu hastalarda emboli oranının çok
yüksek (%83) olduğu bildirilmekte ve bu hastalara erken cerrahi tedavinin uygun olabileceği ifade edilmektedir6.
Sonuç olarak, İE’li hastaların önemli bir kısmında medikal
tedavi ile birlikte cerrahi tedavi de gerekmektedir. Cerrahi adayı
hastaların belirlenmesinde klinik özellikler ve bulguların yanısıra
seri olarak uygulanan ekokardiyografik incelemeler önem taşımaktadır. Cerrahi girişim uygun hastalarda ve zamanında gerçekleştirildiğinde İE’li hastaların prognozunu düzeltebilmektedir.
Kaynaklar
1. Jault F, Gandjbakhch I, Rama A, et al. Active native valve endocarditis:
determinants of operative death and late mortality. Ann Thorac Surg 1997;
63: 1737–41.
2. Larbalestier RI, Kinchla NM, Aranki SF, Couper GS, Collins JJ Jr, Cohn
LH. Acute bacterial endocarditis: optimizing surgical results. Circulation
1992; 86 (5 suppl): II68–74.
3. Olaison L, Petterson G. Current best practices and guidelines indications for
surgical interventions in infective endocarditis. Cardiol Clin. 2001; 21:235-242
4. Karchmer AW. Infective endocarditis In Heart Disease A Textbook of
Cardiovascular Medicine. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E.
(Eds). 7th Edition, Elsevier Saunders. 2005; pp:1633-1658
5. Steckelberg JM, Murphy JG, Ballard D, et al. Emboli of infective
endocarditis; the prognostic value of echocardiography. Ann Intern Med
1991; 114:635-640
6. Di Salvo G, Habib G, Pergola V, et al. Echocardiography predicts embolic
events in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 2001; 37:1069-1076
7. Tischler MD, Vaitkus PT. The ability of vegetation size pon
echocardiography to predict clinical complications: A meta-analysis. J
Am Soc Echocardiogr 1997; 10:562-567