beslenme ile ilişkili sorunlar

BESLENME İLE İLİŞKİLİ SORUNLAR
İÇERİK
I. GİRİŞ
II. BESLENME BOZUKLUĞUNUN FİZYOLOJİK FONKSİYONLARA ETKİSİ
III. BESLENME DURUMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ
IV. YOĞUN BAKIMDA BESLENMENİN UYGULANMASI
A. ENTERAL BESLENME
A1. Enteral Beslenme Yolları
A2. Enteral Ürünler
A3. Enteral Beslenmenin Uygulama Yöntemleri
A4. Enteral Beslenme Pompaları
A5. Enteral Beslenme Komplikasyonları
A6. Enteral Beslenen Hastalarda Hemşirelik Bakımı
B. PARENTERAL BESLENME
B1. Parenteral Beslenme Yolları
B2. Parenteral Beslenme Ürünleri
B3. Parenteral Beslenmenin Uygulanması
B4. Parenteral Beslenme Komplikasyonları
B5. Parenteral Beslenen Hastalarda Hemşirelik Bakımı
V.
VI.
SONUÇ
KAYNAKLAR
I. GİRİŞ
Yoğun bakım hastalarında beslenme bozukluğu hastaların iyileşme sürelerini
doğrudan etkileyen önemli değişikliklerden birisidir. Daha önceden var olan veya yatış
süresince gelişen beslenme bozukluğu; bağışıklık sisteminin baskılanmasına, inflamatuvar
yanıtın artmasına, organ fonksiyonlarının bozulmasına, yara iyileşmesinde gecikme ve
fonksiyonel iyileşme süresinin uzamasına ya da klinik sonucun kötüleşmesine ve yoğun
bakımda kalış süresinin uzamasına yol açar. Bu nedenle yoğun bakım hastasının tedavisi ve
bakımında; beslenme durumunun değerlendirilmesi, var olan beslenme yetersizliğinin ve
beslenme yetersizliğine neden olabilecek metabolik stres gibi faktörlerin saptanması ve
beslenme desteğinin sürdürülmesi önemli bir yer tutar.
II.
BESLENME BOZUKLUĞUNUN FİZYOLOJİK FONKSİYONLARA ETKİSİ
Mental fonksiyon:
Kas fonksiyonu:
Kardiyovasküler fonksiyon:
Renal fonksiyon:
Solunum fonksiyonu:
Gastrointestinal fonksiyon:
Endokrin fonksiyon:
Termoregülasyon:
İmmün fonksiyon:
BESLENME DURUMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ
Hastanın beslenme durumu, iyileşme sürecini önemli ölçüde etkiler. Bu nedenle
hemşire, beslenme riski taşıyan tüm hastaları saptayabilecek kadar duyarlı olmalıdır.
Beslenme durumunu belirleyen yöntemler kolay anlaşılır, rakamsal olarak skorlanabilir ve
denetlenebilir olmalıdır.
Çoğu tarama yöntemi temel olarak 4 basit soruya yanıt arar: (1) Son günlerdeki kilo
kaybı, (2) Son günlerdeki besin alımı, (3) Mevcut vücut kitle indeksi, (4) Hastalık şiddeti ya
da malnütrisyon riskini işaret eden diğer ölçümler.
2003 yılında Avrupa Klinik Nütrisyon ve Metabolizma Cemiyeti (ESPEN); toplumun,
hastanede ve yaşlı bakım kurumlarında yatan hastaların beslenme durumunu belirlemek için
kılavuzlar yayınlamıştır. Bu kılavuzlarda tarama metodlarının uygulanabilir olması,
malnütrisyonu öngörebilme yetisinin bulunması ve güvenilir olması esas alınmıştır.
Hastanede yatan hastalar için Nutrition Risk Screening- Nütrisyonel Risk Tarama (NRS) 2002
(Tablo 6.1) önerilmektedir. NRS 2002’ ye göre toplam skor 3 veya 3’ den büyükse, hasta için
bir beslenme planı oluşturulmalıdır. Hasta risk altındaysa, fakat metabolik veya fonksiyonel
sorunlar standart bir planın uygulanmasına izin vermiyorsa ya da hastanın beslenme açısından
risk altında olup olmadığı hakkında bir şüphe varsa daha detaylı bir değerlendirme
yapılmalıdır.
Beslenmenin değerlendirilmesinde; öncelikle hastanın öyküsü alınmalı, beslenme
bozukluğuna neden olan tüm faktörler, kilo kaybı, gastrointestinal semptomlar, iştah
durumunu içeren anamnez ve fizik muayene yapılmalıdır. Ayrıca aşağıdaki ölçümler de
kullanılarak beslenme durumu değerlendirilmelidir:
1. Antropometrik ölçümler; vücut ağırlığı, vücut kitle indeksi, üst ve orta kol
çevresi, triseps deri kıvrım kalınlığıdır (Şekil 6.1)
Vücut kitle indeksi: Vücut ağırlığı (kg)
Boy (cm) x Boy (cm)
2. Fonksiyonel testler; el dinamometresi (Şekil 6.2, 3 ve 4) direkt kas stimülasyonu,
solunum fonksiyonu, immün fonksiyondur.
3. Laboratuvar testleri; albümin, transferritin (prealbümin), transferrin, retinol
bağlayıcı protein, demir bağlama kapasitesi, nitrojen dengesi, diğer testler (karaciğer
fonksiyon testleri, kreatinin, üre ve elektrolit düzeyleri, kalsiyum, fosfat ve magnezyum, Creaktif protein (CRP)’dir.
4. Biyoelektrik empedans analizi (BEA): Vücut kompozisyonunu değerlendirmek
üzere kullanılan yöntemdir. Doku yatağına elektrotlar aracılığı ile değişik frekanslarda akımın
verildiği ve dokunun akıma gösterdiği direnç ile tanımlanan yöntemdir. Elektrik akımı kemik
ve yağ dokusunda zor geçerken iskelet kası ve visseral organlarda kolayca iletilir.
Yukarıda belirtilen bu ölçüm ve hesaplamalar, yoğun bakım hastalarının vücut
yapısında meydana gelen değişiklikler nedeniyle yanıltıcı olabilir. Ölçülen protein değerleri,
bu proteinlerin uzun yarılanma ömrü (albümin için yaklaşık 20 gün) nedeniyle akut
değişimleri yansıtmaz. Ayrıca yoğun bakım hastalarının hemen hepsinde var olan sıvı
retansiyonu nedeniyle, düzeylerde dilüsyona bağlı bir düşüş vardır. Serum albümin ve
transferrin düzeyleri, artmış vasküler volüm ve hızlanmış kapiller permeabilite ile interstisyel
sıvıya kayıplar nedeniyle düşük bulunabilir. Orta kol çevresi ve cilt kalınlığı gibi
antropometrik ölçümler de bu hastalarda mevcut olan yaygın ödem nedeniyle güvenilmez
sonuçlar verir.
5. Enerji tüketiminin hesaplanması: Yaşamın sürdürülebilmesi, besinlerle alınan
enerjinin kullanımından sağlanır. Bu enerjinin % 40 - 50’ si ısıya dönüşerek kayba uğrarken
diğer kısmı enerji gerektiren hücresel reaksiyonlar, yaşamsal organların çalışması, fiziksel
aktivite için değerlendirilir. Tüm bu faaliyetlerde harcanan enerjiye toplam enerji tüketimi
(TEE) adı verilir. Buradan anlaşılacağı üzere hastanın toplam enerji tüketimi; (1) Bazal
metabolik hız (Resting Energy Expenditure, REE), (2) Fiziksel aktivite ile harcanan enerji, (3)
Alınan besinlerin metabolizması için harcanan enerji olmak üzere üç bileşenden oluşur.
6. Sıvı kayıplarının belirlenmesi:
7. Glikoz gereksiniminin belirlenmesi: İnsanın ana enerji kaynağı olan glikoz,
beslenme desteğinde enerjinin % 50 - 70’ i glikoz ile karşılanır. Vücutta glikozun kullanım
hızı 5 mg / kg / dk’ yi geçmediğinden daha yüksek hızlarda glikoz infüzyonu, hastalarda
lipojenez ve hiperglisemi gelişimine yol açar.
8. Yağ gereksiniminin belirlenmesi: Yağlar, enerji açısından çok önemli olmasının
yanında, vücutta üretilemeyen esansiyel yağ asitlerinin sağlanması için de önemli bir
kaynaktır. Bu nedenle beslenme tedavisinde hesaplanan enerjinin bir bölümü yağlardan
karşılanmalıdır. Ancak, yağlar günde 2 g / kg’ dan daha fazla verilmemelidir. Toplam
kalorinin % 15 - 30’ u yağ şeklinde karşılanmalıdır.
9.
Protein
gereksiniminin
belirlenmesi:
Günlük
protein
gereksiniminin
belirlenmesinde en önemli belirteç nitrojen dengesidir. Bunu belirlemek için azot kaybının
hesaplanması gerekir (Tablo 6.2). Yoğun bakım ünitesindeki hastalar, günde yaklaşık 16 - 20
g nitrojen kaybederken (normalde günlük idrarla üre atılımı 10 - 12 g) septik hastalarda bu
miktar, 24 g / gün üzerine çıkmaktadır. İdrarla atılan 1 g nitrojen, vücuttan 6.25 g proteinin
kaybına eşittir. Beslenme tedavisinde protein gereksiniminin karşılanmasında en önemli
nokta, protein veya aminoasit verilmesi ile birlikte, yeterince enerjinin karbonhidrat ve
lipidlerle verilmesidir. Proteinler toplam kalorinin % 15 - 20’ sini oluşturmalıdır. Bu oran
vücutta üre ve amonyak düzeyleri yükseldiğinde azaltılmalıdır.
10. Mikrobesin gereksiniminin belirlenmesi: Eser elementler ve vitaminler, temel
günlük gereksinimleri karşılamak için karışımlar halinde bulunmaktadır. Bununla beraber
multivitamin preparatlarının içerikleri bazı hastalarda yeterli olmayabilir. Bu durumda doz
arttırılmalı veya vitaminler tek olarak eklenmelidir. Potasyum, magnezyum, çinko ve fosfor
düzeyleri ölçülebiliyorsa ölçülmeli ve gerekli replasmanlar yapılmalıdır.
III.
YOĞUN BAKIMDA BESLENMENİN UYGULANMASI
Beslenme desteği; yoğun bakım hastalarında sık karşılaşılan beslenme bozukluklarını
önlemek, hastanın tedavisine ve iyileşme sürecine yardımcı olmak üzere sürdürülmesi gerekli
destek tedavilerdendir. Bu desteği sürdürürken aşağıdaki noktalara dikkat edilmesi son derece
önemlidir:
 Besleme desteği, içerik ve veriliş yolu açısından hastanın klinik durumu ile
uyumlu olmalıdır.
 Hem makro hem mikrobesin eksikliklerinden kaçınılmalı ve tedavi edilmelidir.
 Besin öğeleri hastanın mevcut metabolizması ile uyumlu dozlarda olmalıdır.
 Beslenme nedeniyle oluşabilecek komplikasyonlar önlenmelidir.
 Hastalığın morbiditesini azaltan, hastanın
yaşam kalitesini ve iyileşme
performansını arttıran bir program yürütülmelidir.
Beslenme desteği mümkün olan en kısa zamanda, mümkünse ilk resüsitasyon
girişimleri tamamlandıktan ve hastaların genel durumlarının dengeli bir hale getirilmesinden
hemen sonra başlanmalıdır. Beslenme desteği alacak hasta belirlendikten sonra, beslenme
desteğinin hangi yoldan verileceğinin saptanması gerekmektedir. En sık kullanılan yöntem
enteral ve parenteral beslenmedir.
A. ENTERAL BESLENME
Hastanın GİS yeterli olduğunda tercih edilen ilk yöntemdir. Enteral beslenmeye
başlamak için bağırsak seslerinin veya gaita çıkışının olmasına gerek yoktur, üç gün içinde
ağızdan tam doz beslenmesinin mümkün olmayacağı düşünülen hastalarda beslenmeye 24 48 saat içinde başlanmalıdır. Enteral beslenme ile ihtiyacın % 75’ inden fazlasının
karşılanabileceği düşünülen durumlarda da parenteral beslenme uygulanması gereksizdir.
Ancak erken enteral beslenme sırasında gastrik distansiyon gelişiyorsa, beslenme
durdurulmalı ve hasta değerlendirilmelidir.
Enteral yol, beslenmede ilk seçenek olmasına karşın bazen uygulanamadığı durumlar
vardır. Bu durumlar Tablo 6.3’ de gösterilmiştir.
Tablo 6.3. Beslenmede enteral yolun tercih edilemeyeceği durumlar
 Yetmezlik, ağır inflamasyon veya bazen postoperatif staza bağlı
Mutlak
kontrendikasyonlar
intestinal fonksiyon kaybı
 Tam bir intestinal obstrüksiyon
 Bağırsak erişiminin olmaması (örneğin ağır yanıklar, çoklu travma)
 Yüksek kayıplı intestinal fistül (500-800 ml ve üzeri çıkışlı)
 Kontrol altına alınamayan kusma
 Tüple
beslenmenin
kontrendike
olduğu
durumlar
(örneğin
maksillofasiyal cerrahi ve onkoloji tedavileri, fırsatçı enfeksiyon
olasılığını da arttırır)
 Ağır şok
Rölatif
 Şiddetli enterit
kontrendikasyonlar
 Peritonit
 Üst gastrointestinal kanama
 Malabsorbsiyon
 Pankreatit
 İnflamatuvar barsak hastalığı
 Etik durumlar (örneğin terminal bakım)
A1.Enteral Beslenme Yolları
Oral yoldan enteral beslenme olabileceği gibi herhangi bir nedenle yetersiz kaldığı
durumlarda veya mümkün olmadığı durumda GİS normal ise, bağırsağa değişik yerlerden
ulaşılabilir. Beslenme yolunun seçimi; altta yatan patolojiye, olası tüple beslenme süresine ve
hastanın tercihine göre değişebilir (Şekil 6.5).
Kısa süreli beslenme planlanan hastalarda (4 haftadan az), küçük çaplı nazoenteral
tüpler seçilmesi önerilmektedir. İdeal tüp çapı 8-14 FG arasında olmalıdır. Bu tüpler,
genellikle poliüretan veya silikondan yapıldığından doku iritasyonu ve bası nekrozu
yapmadan uzun süre hastada kalabilmektedir.
Fasiyal yaralanma ve kafa kaidesi fraktürü varlığında, oral veya perkütanöz yoldan
tüpler hastaya yerleştirilmelidir. Tüpün lokalizasyonu; gastrik içeriğin aspirasyonu, sağ üst
kadrana hava verilmesi sırasında oskültasyonu ve radyografi ile doğrulanmalıdır.
Nazoduedonal ve nazojejunal yoldan uygulanan enteral beslenme, reflü ve aspirasyon riskini
önlemesinin yanısıra yoğun bakım hastalarında sık gelişen gastroparezi görülme olasılığını da
azalttığı için tercih edilebilecek uygun yöntemlerdir. Gastrostomi ve jejunostomi, kısa sürede
kolaylıkla uygulanabilen, ucuz ve uzun süreli enteral beslenme için sıklıkla tercih edilmeye
başlanan
bir
yöntemdir,
ancak
invaziv
girişimler
olduğundan
hastalarda
ciddi
komplikasyonlara neden olabileceği dikkate alınmalıdır.
A2. Enteral Ürünler
Enteral ürünlerin seçiminde hastada var olan ek sorunlar (diyabet, böbrek yetmezliği,
vb.), yaş, kalori gereksinimi, sıvı gereksinimi, sistem fonksiyonlarına ilişkin durumu,
ürünlerin karbonhidrat, yağ ve protein içeriği, kalori / azot oranı, elektrolit, vitamin, eser
element ve mineral içeriği, osmolaritesi, lif içeriği, kalorik dansitesi, bakteriyolojik olarak
güvenirliği, fiyatı gibi birçok faktör göz önünde bulundurulmalıdır.
A3. Enteral Beslenmenin Uygulama Yöntemleri
Beslenme yolu ve solüsyon seçildiğinde bunun hastaya en iyi şekilde nasıl
verileceğine karar vermek gerekir. Tedavi ve bakımın etkin bir şekilde sağlanabilmesi için
hemşirenin de içinde bulunduğu multidisipliner bir yaklaşım gereklidir. Ayrıca uzun süreli bir
beslenme söz konusu ise hasta ve yakınlarının da bu kararda rol almasını sağlanır.
Besinler aşağıda belirtildiği gibi bolüs, aralıklı, gece boyunca ve sürekli infüzyon
şeklinde verilebilir:
Bolüs infüzyon; belirlenen miktarın belirli bir zaman içinde (3 - 4 saat arayla) > 50 ml
enjektör kullanılarak dakikada 30 ml’ yi geçmeyecek şekilde yavaşça verilmesidir. Bu yöntem
genellikle hasta huzursuz olduğu veya devamlı olarak beslenme pompasına bağlı kalmak
istemediğinde, nazogastrik ve gastrostomi yoluyla beslenme için uygundur.
Aralıklı infüzyon; besinin 24 saatlik süre boyunca 3 saat beslenme sonrası 2 saat
dinlenme gibi dinlenme - beslenme şeklinde aralıklarla verilmesi uygulamasıdır. Her
beslenmeden önce rezidüel volüm kontrol edilmelidir. Bu yöntem hastanın daha hareketli
olmasına izin verir.
Gece boyunca infüzyon; hastayı gündüz saatlerinde daha özgür hale getirmek için
besinin gece saatlerinde verilmesi uygulamasıdır. Ancak, hastanın uyuyor olması, oturur
pozisyonun rahatsızlık vermesi nedeniyle uygulanması önerilmemekte; buna karşın oral
alımın desteklenmesi gereken durumlarda yararlı bir teknik olabileceği düşünülmektedir.
Devamlı infüzyon; beslenme solüsyonunun ara vermeden 50 -125 ml / saat hızında 20
saate varan sürelerle verilebildiği uygulamadır. Sürekli infüzyona saatte 20 ml hızda beslenme
solüsyonu verilerek başlanmalıdır. Bu yöntem kullanıldığında, infüzyon hızı artırılmadan
önce, rezidüel volüm 4 - 12 saat aralarla kontrol edilmelidir. Rezidüel volüm 150 - 250 ml’ yi
aşmadığında infüzyon hızı artırılmalıdır. Pompa kullanımı ideal olsa da, kaynaklar kısıtlı
olduğunda daha az güvenilir, eski teknik olan beslenme torbası (Şekil 6.6) ile yerçekimine
bağlı damla - beslenme yöntemi ile de devamlı infüzyon uygulanabilmektedir.
A5. Enteral Beslenme Komplikasyonları
Enteral beslenme hastanın asıl tedavisine yardımcı olma ve iyileşme sürecine katkıda
bulunma gibi yararlarının yanında, uygulamada gereken dikkat gösterilmediğinde, bazı
riskleri ve komplikasyonları da olan bir destek tedavisidir. Çoğunlukla komplikasyonlar,
yetersiz ürün ve / veya verilme yeri ve hızına ilave olarak altta yatan hastalık veya tıbbi
tedavinin dolaylı sonuçlarından kaynaklanır. Bu komplikasyonlar; gastrointestinal, mekanik
ve metabolik olarak sınıflandırılabilir.
a) Gastrointestinal Komplikasyonlar
Diyare
Bulantı- kusma
Konstipasyon
b) Mekanik Komlikasyonlar
Aspirasyon
Hastalarda aspirasyon varlığını tanılamak için glikoz veya boya yöntemi
kullanılabilmektedir. Glikoz yönteminde, normal trakeal sekresyonlar minimal düzeyde
glikoz içerir. Böylece glikozdan zengin enteral formüller havayolundan aspire edildiğinde,
trakeal sekresyondaki glikoz düzeyi yükselir. Boya yönteminde ise, beslenme ürünlerine
renkli besinler eklenir. Birey tüpten verilen besini aspire ettiğinde, enteral besine eklenen
besinin rengi, trakeal sekresyonların maviye dönüşmesine neden olur.
Temelde, enteral tüpü pilorun distaline yerleştirmek ve hastayı yarı oturur pozisyona
getirmek aspirasyon riskini önleyici uygulamalar arasındadır.
Tüpün Yerleştirilmesi İle İlişkili Komplikasyonlar
Tüp Tıkanması
c) Metabolik Komplikasyonlar
Tablo 6.4. Metabolik komplikasyonlar
Tip
Neden
Çözüm
Aşırı hidrasyon
Hiponatremi
Ürün değiştirilir
Hastanın sıvıları kısıtlanır
Hipernatremi
Yetersiz sıvı alımı
Serbest su alımı arttırılır
Dehidratasyon
Diyare
Diyarenin nedenleri araştırılır
Yetersiz sıvı alımı
Serbest su alımı attırılır
Fazla enerji alımı
Enerji alımı değerlendirilir
Yetersiz insülin
İnsülin dozu ayarlanır
Refeeding sendromu
Potasyum eksikliği ayarlanır
Diyare
Diyare nedenleri araştırılır
Fazla potasyum alımı
Ürün değiştirilir
Hiperglisemi
Hipokalemi
Hiperkalemi
Renal yetmezlik
Hipofosfatemi
Refeeding sendromu
Fosfat alımı arttırılır
Enerji yükü azaltılır
Hiperfosfatemi
Renal yetmezlik
Ürün değiştirilir
Kaynak: Sobotka L. (ed). (2004). Klinik Nürisyonda Temel Kavramlar. (Çev ed. G. Korfalı).
3.baskı, İstanbul: Logos Yayıncılık, s.227.
A6. Enteral Beslenen Hastalarda Hemşirelik Bakımı
Başarılı bir enteral beslenme desteği için ekip yaklaşımı çok önemlidir. Hemşire de
ekibin bir üyesi olarak önemli sorumluluk yüklenir. Bu sorumluluklar kapsamında aşağıdaki
uygulamalar geçekleştirilmelidir.
 Hastanın genel durumu, laboratuvar sonuçları ve tedavi protokolü incelenmelidir.
 Hastanın yaşam bulguları, bilinç durumu, beslenme durumuna ilişkin göstergeler
değerlendirilmelidir.
 Ekzojen kontaminasyona neden olabilecek önlemler alınmalıdır.
 Hastanın bilinci açık ise enteral tüpün yerleştirilme nedeni, uygulama ve beslenme
işlemi hakkında bilgi verilmelidir.
 Tüpün yeri oskültasyon yönteminden ziyade mide ve intestinal içeriğinin pH’sı
değerlendirilerek ya da radyolojik olarak tüpün yerinin görüntülenmesi ile kontrol
edilmelidir.
 Bilinci kapalı hastalarda beslenme öncesi hastaya 30 - 45 derece yarı oturur
pozisyon verilmelidir.

Enteral beslenme ürününün kapağı alkolle silindikten sonra açılmalıdır.
 Beslenmeye geçmeden önce enteral beslenme pompasının bataryasının dolu olup
olmadığı ve pompanın çalışıp çalışmadığını kontrol etmelidir.
 Beslenmeye başlanılan ilk saatlerde 4 saatte bir, daha sonra 8 saatte bir, tam doz
uygulamasına geçildiğinde ve tolerans olduğunda günlük gastrik rezidüel volüm
kontrol edilmelidir. Gastrik rezidüel volüm 200 ml oluncaya kadar beslenmeye ara
verilmemesine özen gösterilmelidir.
 Günlük diyare, konstipasyon, abdominal distansiyon, kusma varlığı dikkatle
izlenmelidir.
 Uzun süreli beslenmede eser element ve vitamin seviyesi ölçülmeli, plazma
protein düzeyi, üriner nitrojen, antropometrik ölçümler yapılmalıdır.
 Hastaların kilo ve potasyum, fosfat, glikoz, kan üre ve kreatinin, idrarda keton
olmak üzere biyokimyasal ve hematolojik parametreleri günlük takip edilmelidir
 Karaciğer fonksiyon testleri, eser elementler haftada bir izlenmelidir.
 Hastada sıvı volüm fazlalığı ya da eksikliğini belirlemek amacıyla en az her 8
saatte bir aldığı - çıkardığı miktarı takip edilmelidir.
 Bağlantılar en az sayıda tutulmalıdır.
 Araç - gereçler sadece bir hastaya kullanılmalıdır,
 Yatak başı tüm setler ve beslenme torbası 24 saatte bir değiştirilmelidir.
 Rezervuarlar 24 saat kullanılmalı, bu süre sonunda yeniden kullanmadan önce
temizlenmeli ve steril edilmelidir.
 Besinler önerilen süreden daha uzun asılı kalmamalıdır. 4 saatte bir beslenme
ürünleri yeniden hazırlanmalıdır.
 Açılmış olan ve daha sonra kullanılacak beslenme ürünü buzdolabında
saklanmalıdır.
 Verilecek besinler oda ısısında olmalı ve yavaş verilmelidir.
 Beslenme tüpleri nozokomiyal enfeksiyonları önlemek üzere steril ya da filtre
edilmiş en az 30 ml ılık su ile düzenli olarak yıkanmalıdır.
 Tüple beslenme uygulanmadığında, havanın mideye girmesini önlemek amacıyla,
beslenme tüpü klemplenmelidir.
 Enteral tüp aracılığı ile ilaç uygulaması öncesinde ve sonrasında en az 30 dk
beslenmeye ara verilmelidir. Bu süre Fenitoin (Phenytoin),Ciprpfloxasin,
Levofloxacin, Ofloxacingibi florokinolon antibiyotiklerde ise 2 saat olmalıdır.
 Enteral yolla ilaç uygulanacaksa tablet formda ilaç kullanılmamalı, varsa hekim
istemine göre sıvı formu tercih edilmelidir. Sıvı formu bulunmayan tablet ilaçlar,
30 ml yukarıda belirtilen özellikte su ile seyreltilerek hastaya verilmelidir.
 İlaçlar beslenme torbasının içine konularak asla hastaya verilmemelidir. Tüpün
tıkanmasını önlemek üzere enteral enjektörler aracılığı ile hastaya uygulanmalıdır.
 Enteral beslenen hastalarda düzenli olarak ağız bakımı verilmelidir.
 Hastada bulantı - kusma varsa hekim istemine göre antiemetikler verilmelidir.
 Israrlı konstipasyon varlığında hekim istemine göre gaita yumuşatıcılar veya
bağırsak stimulanları kullanılmalıdır.
 Tüpün tıkanması durumunda öncelikle ılık su ile yıkama yapılmalı, yetersiz
olduğunda pankreatik enzimler ile sodyum bikarbonat kullanılmalıdır.
 Stoma çevresi kızarıklık, ısı artışı, renk değişikliği ve cilt bütünlüğü açısından
düzenli olarak gözlemlenmelidir. Stoma etrafındaki cilt bütünlüğünün bozulması;
beslenme tüpünün basıncı, gastrik içeriğin sızması ve beslenme tüpü etrafındaki
sekresyonlar nedeniyle meydana gelir.
 Uygulama sonrası eller yıkanmalıdır.
 Beslenme uygulamasına ilişkin bilgiler kayıt edilmelidir.
B. PARENTERAL BESLENME
Yoğun bakımda hastalar için ilk tercih edilen, enteral yolla beslenmedir. Ancak besin
maddeleri oral / enteral yol ile alınamadığında, emilimden emin olunmadığında veya enteral
yol ile yeterince kalori alınamadığında, parenteral beslenmeye geçilmelidir. Parenteral
beslenme, beslenme ürünlerinin intravenöz yolla hastaya verilmesidir. Bu yöntem yoğun
bakım hastalarında tek başına veya enteral beslenmeye ek olarak uygulanabilmektedir.
B1. Parenteral Beslenme Yolları
Parenteral beslenme solüsyonları genellikle hiperozmolar özelliktedir. Bu nedenle ven
dokusunun sklerozunu önlemek için geniş çaplı venlerin içine verilmesi gerekir. Ozmolaritesi
< 850 mOsm / L ve pH’ sı 5.2 olan beslenme sıvıları periferik ven yoluyla, daha yüksek
osmolariteye sahip beslenme ürünleri santral ven aracılığıyla uygulanmalıdır.
Periferik Parenteral Beslenme
Beslenme desteği 7 - 10 gün sürecek beslenme durumu iyi olan hastalarda kısa süreli
uygulanan ve öncelikli tercih edilmesi gereken yöntemdir. Daha önce santral venöz
kateterizasyonu uygulanıp tekrarlayan kateter sepsisi veya bakteriyemi durumlarında, enteral
beslenemeyen, santral yola ulaşılamayan ve yüksek kalori alması gerekmeyen hastalarda da
periferik parenteral beslenme uygulanabilmektedir. Damar yoluna daha kolay ve güvenli
şekilde ulaşılması, deneyimli sağlık personeli gerektirmemesi, santral ven kateterinin
yerleştirilmesindeki teknik sorunların varlığı nedeniyle enfeksiyöz komplikasyonlardan
kaçınılması gibi üstünlüklerinin olması nedeniyle periferik parenteral beslenme, klinikte daha
çok tercih edilir duruma gelmiştir.
Santral Parenteral Beslenme
Parenteral beslenme için çoğunlukla santral venöz yol tercih edilmektedir. Bu yol,
subklaviyan ya da juguler ven aracılığı ile vena kava superior ve sağ atriuma giriş olanağı
sağlar. Ozmolaritesi > 850 mOsm / L ve beslenme tedavisi 7 - 10 günden daha uzun olacak
hastalarda santral ven yol tercih edilmektedir. Santral yerleştirilmiş kateterin ucu ideal olarak
vena kava süperiorun 1/3 alt kısmında, atrio - kaval bileşkede veya sağ atriumun üst kısmında
olmalıdır. Santral kateterler türüne göre hastada haftalar, aylar hatta yıllarca kalabilme
kolaylığı sağlar. Komplikasyonların yüksek olması nedeniyle bazilik veya sefalik venlerin
kullanılması önerilmemektedir.
B2. Parenteral Beslenme Ürünleri
Parenteral beslenen hastalarda hazır ürün seçimi ya da ünitede hazırlanacak ürün
kompozisyonun belirlenmesi; hastanın metabolik durumuna, hastalığın metabolizma
üzerindeki etkisine, hastanın besin ve enerji gereksinimine ve tedavi hedeflerine bağlıdır.
Parenteral beslenme ürünü; enerji kaynağı olarak glikoz, aminoasit, yağ, vitaminler,
majör elektrolitler, eser elementler ve su olmak üzere 7 temel öğeden oluşmaktadır.
Günümüzde parenteral beslenme tedavisinde All in one (AIO) olarak adlandırılan dekstroz,
aminoasit ve lipit karşımı, yanısıra su, elektrolitler, vitaminler, eser elementler tek dozda
kullanılmaktadır. AIO şeklinde infüzyonu yapılan solüsyonlara klinikte ticari adları ile
Kabiven, Clinomel, OliClinomel, Nutriflex Lipid peri, Nutriflex Lipid plus örnek olarak
verilebilir.
B3. Parenteral Beslenmenin Uygulanması
Glikoz intoleransı olmayan hastalarda total parenteral beslenmeye 40 – 50 ml / saat
hızında başlanmalı, 6 saatte bir hız artırımı yapılarak hedeflenen hıza ulaşılmalıdır. Glikoz
intoleransı olan hastalarda kan şekerine göre insulin uygulanmalıdır. Total parenteral
beslenme sonlandırılırken de 4 - 6 saat süreyle infüzyon 40 – 50 ml / saat hızında
uygulandıktan sonar kesilmeli, aniden sonlandırmadan uzak durulmalıdır.
B4. Parenteral Beslenme Komplikasyonları
Parenteral beslenme uygulaması sırasında oluşabilecek komplikasyonlar; mekanik,
septik ve metabolik olmak üzere 3 başlık altında incelenebilir.
a) Mekanik Komplikasyonlar
b) Septik Komplikasyonlar
c) Metabolik Komplikasyonlar
B5. Parenteral Beslenen Hastalarda Hemşirelik Bakımı
Parenteral beslenme, hasta üzerinde önemli fizyolojik ve psikolojik etkisi olabilen
uygulamalardandır. Güvenli ve etkili bir parenteral beslenme için dikkatli ve düzenli bir
izlem, parenteral beslenmenin uygulanması ve komplikasyonların azaltılması için de
multidisipliner bir ekip yaklaşımı gerekir. Hemşire intravenöz sistemi sürdürmek ve en iyi
şekilde çalışmasını sağlamak için doğru karar verebilme ve hastada gelişen komplikasyonların
belirtilerini önceden tahmin edebilme yeteneğine sahip olmalıdır.
Parenteral beslenen hastalarda dikkat edilecek noktalar aşağıdaki gibidir:
 Santral
ven kateteri yerleştirilirken hekime yardımcı olunmalı, uygulama sırasında
asepsiye ve pozisyona dikkat edilmeli, kullanılacak araç - gereçler hazır
bulundurulmalıdır.
 Tek lümenli kateterler sadece TPN için kullanılmalı, aynı kateter başka bir kan alma
ya da verme, antibiyotik ve kemoterapi gibi başka tedaviler için kullanılmamalıdır.
 Uygulama sırasında parenteral beslenme setlerinin bütünlüğü bozulmamalıdır.
Bağlantılar açıldığında beslenme torbası atılmalıdır.
 Parenteral beslenme solüsyonunda renk, koku, vb. değişiklik gözlendiğinde infüzyon
sonlandırılmalıdır.
 Parenteral beslenme solüsyonları 24 saat süreyle sürekli verilmelidir. Her beslenme
solüsyonu için infüzyon süresi 24 saatten fazla olmamalıdır.
 Parenteral beslenen hastalar yan etkiler, komplikasyonlar ve alerjik reaksiyonlar
yönünden izlenmelidir.
 Parenteral beslenme sırasında infüzyon hızı, verilen sıvı miktarı saatlik kayıt
edilmelidir.
 Parenteral beslenme kateterlerinin bağlantı yerleri ve setler kıvrılma ve sızıntı
yönünden saatlik izlenmelidir.
 Parenteral beslenme infüzyon setleri aseptik teknik kullanılarak 24 saatte bir
değiştirilmelidir. Kontaminasyondan şüphe edildiğinde ise hemen değiştirilmelidir.
 Santral kataterler rutin olarak değiştirilmemelidir.
 Sıvı dengesini değerlendirmek için günlük kilo ve sıvı dengesi (aldığı - çıkardığı
kaydı) izlenmelidir.
 Herhangi bir elektrolit, vitamin ve eser element fazlalığı ya da azlığına ait belirti ve
bulgular izlenmelidir.
 Beslenmede sırasında glikoz toleransının değerlendirilmesi ve uygulanan insülin
dozunun ayarlanabilmesi için kan şekerini izlenmeli, değişiklikler hekime
bildirilmelidir.
 Kreatinin, üre, elektrolit (özellikle K, P, Ca ve Mg) düzeylerini günlük ya da haftalık
değerlendirilmelidir.
 Total
parenteral
beslenmeye
bağlı
hepatobiliyer
komplikasyonların
erken
bulgularının saptanabilmesi için karaciğer fonksiyon testleri ve INR izlenmelidir.
 Mümkünse folat ve B12 vitamini ve tüm eser element taraması yapılmalı, çinko ve
selenyum seviyeleri kontrol edilmelidir.
 Her hafta serum lipid düzeyi takip edilmelidir.
 Parenteral beslenen hastalarda gaita sıklığı, tipi ve miktarı kaydedilmelidir.
 Hasta parenteral beslenme nedeniyle oral alamıyorsa düzenli ağız bakımı
yapılmalıdır.
 Kan basıncı, nabız ve vücut ısısı dört saatte bir kontrol edilmelidir.
 Kateter bakımında, steril teknikle rezervuarın çevresindeki cilt betadinle iki kez
temizlenmeli ve kuruduktan sonra % 70’ lik alkolle silinmelidir. Port iğnesi
yerleştirilirken bir elle port tutularak sabitleştirilip özel iğne ile portun ortasından dik
olarak girilmelidir. İğnenin çevresine steril gaz bez konularak flasterle port
üzerindeki cilde tespit edilmelidir. Her uygulamadan sonra rezervuar ve kateteri
yıkamak için serum fizyolojik kullanılmalıdır.
 Eksternal kateter bakımında da kapak bölgesi betadinle iki kez temizlenerek
kuruduktan sonra %70 alkolle silinmelidir. Her tedaviden sonra kateter serum
fizyolojik ile yıkanmalıdır. Kateterin çıkış yeri kızarıklık, ödem, akıntı yönünden
gözlenmeli ve steril gaz bez ile örtülerek flasterle sabitlenmelidir.
 Kateterin çıkış yerine konan steril gazlı bezlerin haftada en az üç kez steril teknikle
değiştirilmelidir.
 İnfüzyonlar arası süre 3 - 5 saat ise veya kateterin basınca duyarlı valfi varsa, kateter
protokole uygun kapatılmalıdır. Daha uzun süreli aralar verildiğinde ya da santral
kateter kullanılmadığında, içinde trombüs oluşumunu önlemek için 1 cc’ de 100 U
heparin içeren heparinli serum fizyolojik solüsyon verilmelidir. İnfüzyona tekrar
başlarken kateter içindeki heparin geri çekilerek kateter içine serum fizyolojik
enjekte edilmelidir.
 Enfeksiyonu önlemek için tüm sıvı setleri ve şişeler her gün değiştirilmelidir.
İntravenöz setle kateterin bağlantı yeri betadinle silinir ve steril gazlı bezle
kapatılmalıdır.
 Parenteral beslenme yapılan kateterde enfeksiyon düşünülüyorsa kültür alınmalıdır.
 Parenteral beslenme başka işlemler (hastanın banyosu, işleme götürülmesi vb) için
yarıda kesilmemelidir.
 Hastaya intravenöz sıvılar ve ilaçlar verilmeye devam edilecekse, santral kateter
çıkarılmadan önce intravenöz sıvı ya da ilaçların periferik bir yoldan devamı
sağlanmalıdır.
 Santral ve periferik kateterlere ilişkin enfeksiyonları önlemek üzere alınacak
önlemler konusunda ayrıntılı bilgi için Bölüm 5’e bakınız
IV. SONUÇ
Yoğun bakım hastalarında beslenme bozukluğu sık görülen ve mortalite - morbidite
üzerinde olumsuz sonuçlara neden olabilecek bir durumdur. Bu nedenle yoğun bakıma kabul
edilen hastalar, beslenme bozukluğu riski açısından uygun yöntemlerle değerlendirilmeli,
beslenme gereksinimleri belirlenmeli ve ilk 24 saatten itibaren uygun beslenme desteği
verilmelidir. Hastanın beslenmesinde her zaman ilk tercih enteral beslenme olmalıdır. Fakat
enteral beslenme sağlanamayacak hastalarda parenteral yol tercih edilmelidir.
V. KAYNAKLAR
1. Anthony PS. (2008). Nutrition screening tools for hospitalized patients. Nutr Clin
Pract, 23: 373-82.
2. Aydoğan ZG. (2008). Kritik hastalarda enteral ve combine enteral-parenteral nütrisyon
tedavisi. Uzmanlık Tezi, SB. Göztepe Eğitim Hastanesi Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Kliniği, İstanbul.
3. Bacakoğlu F. (2008). Yoğun bakım hastalarında beslenme. Solunum, 10: 54- 61.
4. Btaiche IF, Chan LN, Pleva M, Kraft MD. (2010). Critical illness, gastrointestinal
complications, and medication therapy during enteral feeding in critically ill adult
patients. Nutr Clin Pract, 25: 32-49.
5. Büyükçoban S. (2008). Enteral beslenme uygulanan yoğun bakım hastalarında iki
farklı gastrik rezidüel volüm izlem protokolünün karşılaştırılması. Uzmanlık Tezi,
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim
Dalı, İzmir.
6. Demirel U Aygün C. (2012). Yatan hastanın beslenme durumunun önemi ve kalori
ihtiyacının belirlenmesi. Fırat Tıp Dergisi, 17(2): 63-70.
7. Demirel U, Bahçecioğlu İH. (2010). Enteral ve parenteral beslenmeye klinik yaklaşım.
Güncel Gastroenteroloji, 14(3): 154.
8. Dervişoğlu A, Malazgirt Z. (2008). Yoğun bakımda beslenme ile ilişkili
komplikasyonlar. In:H. Şahinoğlu (ed). Yoğun Bakım Komplikasyonları, İstanbul:
Nobel Tıp Kitabevi, s.133-150.
9. Dikmen Y. (2004). Yoğun bakım koşullarında beslenme. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp
Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri. Sağlıkta ve Hastalıkta Beslenme
Sempozyumu Dizisi No:41, 103-111.
10. Griffiths RD, Bongers T. (2005). Nutrition support for patients in the intensive care
unit. Postgrad Med J, 81: 629–636.
11. Gündoğdu H. (2003). Yoğun bakım ünitesinde yeni beslenme ürünleri. Yoğun Bakım
Dergisi, 3(4): 215-224.
12. Gündoğdu H. (2008). Yoğun bakım hastasında nütrisyon destek tedavisinin bakım
ilkeleri. Yoğun Bakım Dergisi, 8(1): 5-21.
13. Gura KM. (2009). Is there still a role for peripheral parenteral nutrition? Nutr Clin
Pract, 24: 709-17.
14. Gürkan A, Gülseven B. (2013). Enteral beslenme: bakımda güncel yaklaşımlar.
Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi, 16(2):116-122.
15. Gürsoy N, Kaymak Ç, Özcan A, Özcan T, Çavuşoğlu T, Kotanoğlu M, Başar H.
(2012). Parenteral beslenen yoğun bakım hastalarında soya yağı, zeytinyağı ve MctLct bazlı nuritsyon solüsyonlarının etkilerinin karşılaştırılması. Journal of the Turkish
Society of Intensive Care, 10: 52-8.
16. Hiesmayr M. (2012). Nutrition risk assessment in the ICU. Curr Opin Clin Nutr
Metab Care, 15: 174–180.
17. Huynh D, Chapman MJ, Nguyen NQ. (2013). Nutrition support in the critically ill.
Curr Opin Gastroenterol, 29: 208–215.
18. Kartal Ö, İnal V, Yamanel L, Cömert B. (2004). Yoğun bakım hastalarında beslenme.
Türkiye Tıp Dergisi, 11(1): 25-33.
19. Kaya N. (2011). Beslenme. In T.A. Aştı & A. Karadağ (Ed.), Klinik Uygulama
Becerileri ve Yöntemleri, 1013-1066. Adana: Nobel Kitabevi.
20. Kondrup J, Allison SP, Elia M, et. al. (2003). Educational and clinical practice
committee, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ES- PEN). ESPEN
guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr, 22: 415-21.
21. Korfalı G. (2008). Yoğun bakımda diyare-konstipasyon. Türk Yoğun Bakım Derneği
Dergisi, 6 (2): 51-55.
22. Leblebicioğlu H. (2000). Katetere bağlı infeksiyonlardan korunma. ANKEM Dergisi,
14 (4): 468-472.
23. Montalvo-Jave EE, Zarraga JL, Sarr MG. (2007). Specific topics and complications of
parenteral nutrition. Langenbecks Arch Surg, 392: 119-126.
24. Montejo JC, Minambres E, Bordeje L, Mesejo A, Acosta J, Heras A, Ferre M,
Fernandez-Ortega F, Vaquerizo CI, Manzanedo R. (2010). Gastric residual volume
during enteral nutrition in ICU patients: the REGANE study. Intensive Care
Med,36:1386-93.
25. Moral AR, Uyar M. (2006). Yoğun bakımda nutrisyon desteği. Yoğun Bakım Derneği
Dergisi, 4 (1): 6-12.
26. Oğuz M. (2001). Erken enteral beslenme. ANKEM Derg, 15(3): 560-53.
27. Özyurt Y, Erkal KH, Yıldırım M, Arıkan Z. (2000). Total enteral beslenme. Kartal
Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi, 10 (3): 950-954.
28. Şentürk E. (2011). Yoğun bakımda total parenteral beslenme. Klinik Gelişim, 24: 5052.
29. Sepit D, Türkmen E, Sevinç S. (2002). Enteral beslenme. Yoğun Bakım Hemşireliği
Dergisi, 6(1): 23-32.
30. Singer P, Berger MM, Berghe GV, Biolo G, Calder P, Forbes A, Griffiths R, Kreyman
G, Leverve X, Pichard C. (2009). ESPEN guidelines on parenteral nutrition: intensive
care. Clinical Nutrition, 28: 387–400.
31. Smeltzer SC, Bare BG, Hinkle JL, Chevver KH. (2008). Digestive and
Gastrointestinal Function. Textbook of Medical-Surgical Nursing. Eleventh Edition,
Lİppincott Williams& Wilkins.
32. Sobotka L. (ed). (2004). Klinik Nürisyonda Temel Kavramlar. (Çev ed. G. Korfalı).
3.baskı, İstanbul: Logos Yayıncılık, s.227.
33. Stapleton RD, Jones N, Heyland DK. (2007). Feeding critically ill patients: what is the
optimal amount energy?.Crit Care Med, 35(9): 535-540.
34. Terzi B, Kaya N. (2011). Yoğun bakım hastasında hemşirelik bakımı. Yoğun Bakım
Dergisi, 1: 21-5.
35. Topeli A. (2001). Yoğun bakım ünitesinde beslenme. Yoğun Bakım Dergisi, 1(1): 1120.
36. Türkmen A. (2011). Parenteral ürünler. Klinik Gelişim, 24: 10-14.
37. Weijs P, Wischmeyer PE. (2013). Optimizing energy and protein balance in the ICU.
Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 16: 194–201.
38. Wierdsma N, Peters J, Weijs P, Keur M, Girbers A, Bodegraven A, Beishuizen A.
(2011). Malabsorption and nutrional balance in the ICU: fecal weight as a biomarker:
a prospective observational pilot study. Critical Care, 15: 2-9.
39. Williams TA, Leslie GD. (2004). A review of the nursing care of enteral feeding tubes
in critically ill adults: part 1. Intensive and Ciritical Care Nursing, 20: 330-343.
40. http://www.saglik.gov.tr/TR/belge/1-10553/total-parenteral-nutrisyon-icin-guvenliuygulamalar-reh-.html. (2010).Total parenteral nutrisyon için güvenli uygulamalar
rehberi.Erişim tarihi: 20.07.2013