Stres, Psikosomatik ve Somatoform Bozukluklar

İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
Medikal Açıdan Stres ve Çareleri
Sempozyum Dizisi No: 47 • Aralık 2005; s.153-162
Stres, Psikosomatik ve Somatoform Bozukluklar
Prof. Dr. Ömer Tunçer
Stres terimi bir uyartıyı, uyartıya karşı organizmanın verdiği tepkiyi ya da her ikisini birlikte içeren, yani stresör ve stres tepkisinin bileşkesini tanımlayan bir terimdir.
Kişinin yaşamında değişiklik yaratan herhangi bir etken ya da uyartı stresör ya da
stres yaratan etken olarak tanımlanmaktadır. Organizma için tehdit olarak algılanan
ya da denge durumunu (homeostasis) bozan uyartılar (stresörler) fiziksel, biyolojik,
psikolojik (emosyonel) veya psikososyal nitelikte olabilir.
Kişi için taşıdığı anlamlar bakımından tehdit olarak algılanabilecek duygu, düşünce, davranışlar psikolojik stresörler olup bunlar kişiye özgü yorumlamaları içerdiğinden daha öznel (subjektif ) niteliktedir.
Fiziksel ve biyolojik stresörler ise organizmanın iç ve dış çevresinde, organizma
için tehdit yaratan ya da denge durumunu bozacak düzeyde değişikliklere yol açan
etkenlerdir. Bedensel yaralanmalar ve çeşitli travmalar, organizmanın bütününü
oluşturan sistemlerle ilgili değişiklikler, çevre kirliliği, hastalığa maruz kalma, ısı,
nem oranındaki değişiklikler vb. gibi etkenler bu çerçeve içinde ele alınabilir.
Psikososyal stressörler ise, kişinin içinde yaşadığı sosyal ortamlarda üstlenmiş
olduğu rollerle ilintili olarak çevresindekilerle yaşadığı etkileşimlerin sonucu olarak
ortaya çıkar. Aile içinde, iş yaşamında, okul veya arkadaş çevresinde yaşanan çeşitli
olaylar, sosyoekonomik, sosyokültürel etkenler, sosyal izolasyon gibi yaşam olayları
bu tür stresörlere örnek olarak sayılabilir.
Stres tepkisinin fizyolojik (otonom sinir sistemi uyarılması, nöro-endokrin değişiklikler), davranışsal (savaşma-kaçma davranışı, disorganize olma) ve bilişsel (konsantrasyon ve hafıza bozuklukları, yorumlama hataları) boyutları vardır.
Walter Cannon (1927) tarafından ortaya konmuş olan, organizmanın bir tehdit ya
da tehlike ile karşılaşması durumunda, otonom sinir sisteminin uyarılmasıyla birlikte görülen ve alarm reaksiyonu olarak tanımlanan, “savaşma veya kaçma” davranış
biçimi, stresin temel anlatımını oluşturur.
Hans Selye (1945), Cannon’un çalışmalarının ışığı altında, stres tepkisinin daha
karmaşık bir tanımlamasını yaparak bunu “Genel Adaptasyon Sendromu” (GAS)
olarak isimlendirmiştir. Buna göre, bir tehdit ya da tehlike karşısında organizmanın
verdiği tepki sadece savaşma-kaçma davranışı ile sınırlı kalmayıp, stresle baş edebilmek ve organizmanın bozulan denge durumunun yeniden sağlanması amacına
yönelik, adrenalin salınımı ve otonom sinir sisteminin uyarılmasıyla birlikte, bir
süreç yaşandığını ortaya koymuştur. “Genel Adaptasyon Sendromu” (GAS) olarak
tanımlanan bu sürecin üç aşaması bulunmaktadır:
1. Alarm reaksiyonu: Böbreküstü bezinin uyarılmasına bağlı olarak adrenalin salgılanması ve sempatik sinir sisteminin uyarılması ile “savaşma veya kaçma” davranı153
Prof. Dr. Ömer Tunçer
şının görüldüğü evre.
2. Direnç dönemi: Organizmanın bozulan dengeyi yeniden sağlamak amacına yönelik çabalarının yer aldığı uyumun (adaptasyonun) sağlandığı dönem. Bu
dönem içinde, alarm reaksiyonu sırasında söz konusu olan değişikliklerde geri
dönüşler olur. Kortizol salgılaması artar, metabolizma hızlanır. Artmış olan kas
tonusunda azalma görülmeye başlar. Bağışıklık sisteminde de azalma görülür. Bu
nedenle bu dönemde organizma kendi öz kaynaklarıyla stresle baş edebiliyorken,
yeni ortaya çıkan stres etkenlerine karşı güçsüz konumda olabilir.
3. Tükenme ya da bitkinlik dönemi: Eğer direnç döneminde organizma kendi öz
kaynaklarını kullanarak denge durumunu ya da adaptasyonu sağlayamazsa, sempatik ve parasempatik sistemler arasındaki gerginlik, kopuşmaya kadar gidebilir ve
senkop, şok görülebilir. İleri durumlarda ise organizma yaşamını yitirebilir.
Savaşma- kaçma davranışının bir görüntüsü olarak stres yaşayan kişi her şeye tepki gösteren, öfkeli, sürekli tartışan, saldırgan (agressif ) bir tutum içinde olabileceği
gibi, pasif bir tutum ve ilgisizlik şeklinde kaçınma davranışı içine de girebilir.
Stres akut ya da kronik olabilir. Genellikle savaşma veya kaçma davranışına
neden olan akut stres organizma tarafından ani bir tehdit ya da tehlike olarak algılanan durumlara karşı bir tepki olarak ortaya çıkar. Herhangi bir durum, olay, ortam,
koşul (ani bir hareket, ses gibi dokunsal, görsel, işitsel uyartı, hastalık veya hastalık
tehdidi, vb.) stres etkeni olabileceği gibi, tehdit olarak algılanan bir durumun düşünülmesi ya da yaşanmış bir olayın anımsanması da stres tepkisine yol açabilir. Günlük yaşam sürecinde yaşanan ilişkilerle ilgili sorunlar, kayıplar, özellikle kronik seyirli
hastalıklar, yalnızlık, parasal sorunlarla ilintili yaşanan endişeler vb. durumlar kronik
stres kaynağı olabilir.
Özellikle alarm döneminde bilişsel fonksiyonlar yetersiz ve disorganize olabilir.
Ancak, stres yaratan etkenler düşük düzeyde ise, bu işlevlerdeki geçici bozukluklarda düzelme ile birlikte sorun çözme, sorunların üstesinden gelebilme yetilerinde de
bir ölçüde gelişme yaşanabilir. Fakat eğer stres etkeni yoğun ise ya ada kronik stres
durumu söz konusu ise, entelektüel fonksiyonlarda azalma ile birlikte düşünce üretiminde sorunlar yaşanabilir. Kararsızlıklar, yanlış yorumlamalar görülebilir.
154
Stres, Psikosomatik ve Somatoform Bozukluklar
Psikosomatik Yaklaşım
İnsanların mental ve emosyonel durumlarının fiziksel durumlarını ya da beden
sağlığını etkileyebileceği Hipokrat döneminden beri bilinmektedir. Yirminci yüzyılda yapılan çalışmalar ve son zamanlarda gelişen beyin ve beden görüntüleme
teknikleri ile beyin-beden etkileşmeleri (interaksiyonu) hakkında önemli bilgiler
edinilmiş, bu etkileşmelerin sağlık ve hastalık oluşumundaki rolleri üzerine ışık
tutacak çalışmalar yapılmıştır. Sigmund Freud (1900), bilinç dışı çatışma yaratan
düşüncelerin bedensel belirtilere dönüşebileceği ve böylece sembolik bir anlatım
bulabileceği fikrini öne sürerek bunu konversiyon histerisi (reaksiyonu) adı altında
incelemiştir.
Psikosomatik hastalıklar konusunda ciddi çalışmalar 1920 lerde Avrupa’da yoğunlaşmaya başlamış, daha sonra, ABD’de “Psychosomatic Medicine” dergisi yayınlanmaya başlanmıştır. Konu üzerinde çalışan araştırmacılar, çeşitli etkenlerin kalp atışları, tansiyon durumu, deri üzerideki psikofizyolojik olarak nitelendirilebilecek etkileri
üzerinde çalışmalar yapmışlardır.
Psikosomatik bozuklukların ortaya çıkması konusunda çeşitli görüşler ileri sürülmüş olmakla birlikte, niçin bazı kişilerde bu bozuklukların ortaya çıktığı konusunda
üç kuram (teori) özellikle ilgi çekmiştir. Kuramlardan birine göre, yapısal olarak zayıf
ya da hassas olan veya stres nedeniyle bu duruma gelmiş olan beden bölgesinin ya
da organın psikolojik stres ile etkilenmesi söz konusudur. Diğer bir kurama göre ise,
belirli hastalık tipleriyle belirli türdeki stres etkenleri arassında bağlantı olabileceği
üzerinde durulmaktadır. Başka bir kuram ise psikosomatik bozuklukların oluşmasında fizyolojik ön yatkınlık ve psikolojik stres faktörlerinin birlikte rol aldığı öne
sürülmektedir.
Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından 1994 yılında yayınlanan mental bozuklukların tanı kriterlenin belirlendiği Tanı Ölçütleri Kitabında (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM-IV) ) psikosomatik hastalıklar, Tıbbi Durumu Etkileyen Psikolojik Etkenler (316.00) adı altında sınıflanarak aşağıdaki kriterler öngörülmüştür:
A. Genel bir tıbbi sorun vardır.
B. Psikolojik faktörler genel tıbbi sorunu aşağıdaki gibi olumsuz yönde etkiler:
1. Faktörler genel tıbbi sorunun gidişini etkileyebilir. Psikolojik faktörler ile tıbbi
sorunun gelişmesi veya alevlenmesi veya iyileşmesinin gecikmesi arasında yakın bir
zamansal ilişkinin varlığı söz konusu olabilir.
2. Faktörler genel tıbbi sorunun tedavisini engelleyebilir.
3. Faktörler birey için ek bir sağlık sorunu oluşturabilir.
4. Stresle ilgili psikolojik tepkiler genel tıbbi sorunun belirtilerini arttırabilir veya
alevlendirebilir.
Stres durumlarında bedende birçok değişiklik olduğu bilinmektedir. Katekolamin
salınımıyla ilintili olarak kalp hızında ve kan basıncında artış, solunumda hızlanma
155
Prof. Dr. Ömer Tunçer
ve dolayısıyla oksijenasyonda artış, ağız ve boğaz kuruluğu gibi belirtiler, organizmanın tehdit olarak algıladığı duruma karşı savaşma-kaçma davranışına hazır duruma
gelmesinin sonucudur. Organizma varoluşunu sürdürebilmesi için gereksinim duyulan bölgelere yönelik (vital organlar, kaslar) kan akımını hızlandırırken, beslenmeye,
dinlenmeye yönelik bölgelere kan akımında yavaşlama yaratarak vital gereksinim
duyulan bölgelere geçici de olsa bir süre öncelik tanımaktadır.
Uzun süren kronik stres ise organizmada fiziksel veya psikolojik sorunlar yaratabilir. Psikosomatik bozuklukların en sık görüldüğü beden bölgeleri arasında mide-barsak (gastrointestinal), solunum ve dolaşım (kardiovasküler) sistemleri yer almaktadır.
Anksiyete ve depresyon gibi psikolojik sorunların yanı sıra, kardiovasküler sistemle
ilgili olarak, taşikardi, aritmiler, esansiyel hipertansiyon, vazodepresör senkop. migren tarzı baş ağrıları, koroner arter hastalığı, anjina nöbetleri, kalp krizi gibi bozukluklar ortaya çıkabilir. Solunum sistemiyle ilgili bozukluklar arasında bronşiyal astım ve
hiperventilasyon sendromu yer almaktadır. Mide-barsak sistemiyle ilgili bu tür bozukluklar arasında diyare, konstipasyon, irritasyon, gaz , bulantı, kusma, kardiospasm,
pylorospasm gibi semptomların yanı sıra, mide ve duodenum ülserleri, inflamatuar
barsak hastalığı (ülseratif kolit,rejiyonel enterit), irritabl barsak sendromu, özofajial
bozukluklar, dispepsi.sayılabilir. Yeme bozuklukları adı altında yer alan anoreksiya
nervoza ve bulimiya nervoza da bazıları tarafından bu kategoride değerlendirilmektedir. Metabolik-endokrin sistemle ilgili olarak, tiroid ile ilgili bozukluklar, iştahla ilgili
artış ya da azalma ile birlikte kilo alma veya zayıflamalar görülebilir.Diyabet ile kronik stres arasında da ilinti olabileceği öne sürülmektedir. Stres ile psoriasis, eczema,
nörodermatitler, allerjik deri döküntüleri, akne, sebore, zona, herpes zoster, artefakt
dermatit, nörotik ekskoriasyon, trikotilomani gibi bazı deri hastalıkları arasındaki ilintilerden de söz edilmektedir. Genitoüriner sistemle ilgili olarak cinsel istekte azalma,
cinsel işlev bozuklukları, menstrüel değişiklikler gibi, cinsel yaşamla ilgili sorunlar da
bu kategori içinde değerlendirilmektedir. Ayrıca uyku düzensizlikleri, kronik ağrı da
bu kapsam içinde ele alınabilir.
Emosyonel stres bağışıklık sistemini (immun sistemi) de etkileyerek, organizmanın virütik ve bakteriyel infeksiyonlara karşı direncinde azalmaya yol açabilir. Stres
reaksiyonu sırasında açığa çıkan kortizol, adrenalin ve diğer bazı hormonların bağışıklık sisteminin etkinliğini bastırdığı bilinmektedir. Psikonöroimmunoloji alanında
yapılan çalışmalarda psikolojik ve fizyolojik reaksiyonların interaksiyonunun bağışıklık sistemini nasıl etkilediği konuları araştırılmaktadır. Kanser başlangıcı ve ilerlemesi ile psikososyal değişkenler arasında bir ilinti olup olmadığı ve bağışıklık (immun)
sisteminin bu konudaki rolü üzerindeki çalışmalar sürmektedir.
A tipi davranış özellikleri ile koroner arter hastalığı arasındaki bağlantıdan son
20-25 yıldır söz edilmektedir. Sabırsız, zamana karşı yarışan, rekabetçi, saldırgan
(agressif ), her şeyi kontrol altında tutma eğilimi gösteren bu tip insanların koroner
arter hastalığı ve miyokard infarktüsü geçirme risklerinin yüksek olduğu çeşitli araştırmacılar tarafından öne sürülmüştür.
Kişinin kendi bünyesi içindeki biyolojik, fizyolojik, fiziksel, duygusal değişiklik-
156
Stres, Psikosomatik ve Somatoform Bozukluklar
ler ve/veya iç (intrapsişik) çatışmalar ya da kişiler arası ortamlarda (interpersonal)
yaşadığı çatışmalarla ilintili olarak bozulan denge durumunun yeniden sağlanması
amacıyla sistem öncelikle kendi içinde uyum sağlayıcı mekanizmalara başvurur. Bu
mekanizmaların yetersiz kalması ise, daha az adaptif modellerin kullanılmasıyla
çeşitli emosyonel bozukluklar ve davranış bozukluklarıyla belirlenen bazı patolojik
belirtilerin ortaya çıkmasına yol açabilir (depresyon, anksiyete, öfke, madde bağımlılığı gibi). Bazen de organizmanın o zaman dilimi içinde, o sıradaki olanak ve koşullar çerçevesi içinde uygulayabildiği çözümlerin bir sonucu olarak, çeşitli bedensel
belirtiler görülebilir. Yani çözüm patolojik anlamda, bedensel (somatik) belirtilerin
ortaya çıkmasıyla sağlanmış olur.
Bu bedensel belirtiler yukarıda sözünü ettiğimiz psikosomatik özellikli tıbbi hastalıklarla ilintili olabileceği gibi, bazı durumlarda bedensel belirtileri ya da yakınmaları
açıklayacak herhangi bir tıbbi hastalığın söz konusu olmadığı bir grup bozukluğu
içeren, Somatoform Bozukluklar çerçevesi içinde de değerlendirilebilir.
Somatoform Bozukluklar
Somatoform Bozukluklar, temelde tıbbi bir hastalığın varlığını düşündürebilecek
fiziksel yakınmaların ön planda olduğu, ancak yapılan muayene, tetkik ve araştırmalarda bu tür bedensel yakınmaları açıklayacak nitelikte herhangi bir fiziksel ya da
tıbbi bir hastalığın söz konusu olmadığının belirlendiği bir grup psikiyatrik bozukluktur. Yakınmalar çeşitli bedensel bölgelerle ilintili olduğundan ve kişi organik bir
hastalığı olduğunu düşündüğünden, yakınmalarıyla ilgili olduğunu düşündüğü
branşlarla ilgili hekimlere başvurular.
Somatoform Bozuklukların temel özellikleri; bedensel yakınmaların yineleyici
olması, fiziksel ya da tıbbi bir hastalık bulunmadığı halde, hastanın sık sık hekime
başvurarak tetkik ve muayene isteğinde bulunması, fiziksel ya da tıbbi bir hastalığı
var olsa da, yakınmaların bu hastalığı açıklayacak nitelikte ve şiddette olmaması
yani hastalıkla yakınmalar arasında başlangıç, lokalizasyon, şiddet, süre açısından
herhangi bir ilinti kurulamaması şeklinde özetlenebilir. Hasta ile yapılan görüşmede yakınmaların ortaya çıkması ya da alevlenme dönemleri ile kişinin yaşadığı bazı
sorunlar, güçlükler, stres yaratan bazı yaşam olayları arasında genellikle bir ilinti saptanır, ancak bu ilinti çoğunlukla hasta tarafından yadsınır. Bu nedenle sık sık hekim
değiştiren bu hastalara bazen gereksiz tedavi uygulamalarının yapıldığı da görülür.
Bu hastalarda sıklıkla ilgi çekme davranışının (histrionik davranış) bulunduğundan
da söz edilmektedir.
Değişik ülkelerde yapılmış olan birçok araştırmanın sonuçlarına göre, çeşitli
bedensel yakınmalarla hekime başvuran kişilerin %20-%84 arasında değişen
oranlarda bu yakınmaları açıklayacak nitelikte organik bir etken bulunmadığı
ortaya konmuştur. Ancak, burada dikkat edilmesi gereken bir konu vardır. Bedensel yakınmaları açıklayacak nitelikte herhangi bir fiziksel ya da tıbbi bir hastalığın
bulunmaması, kişinin “hiçbir şeyi olmadığı” ya da tamamen sağlıklı olduğu anlamı-
157
Prof. Dr. Ömer Tunçer
nı taşımaz. Kişinin yakınmalarını açıklayacak organik bir etken olmasa da o kişi bunları gerçekten yaşamaktadır. Yani kişinin hissettiği belirtileri vardır ve bu belirtiler
kişinin günlük yaşamını etkileyecek düzeyde rahatsızlık yaratmaktadır. Çoğunlukla
belirtilerin ortaya çıkmasında psikolojik etkenlerin önemli bir rolü vardır ve bu
belirtiler kişinin istemli kontrolü altında değildir. Yani yapay bozukluklarda olduğu
gibi, kişi belirtileri bilinçli olarak kendi kontrolü altında üretmez. Bu grup içinde,
Somatizasyon Bozukluğu, Konversiyon Bozukluğu, Hipokondriasis, Beden Dismorfik Bozukluğu ve Somatoform Ağrı Bozukluğu yer almaktadır.
Somatizasyon Bozukluğu
Somatizasyon Bozukluğu, eskiden Briquet sendromu veya histeri adı altında ele
alınan, belirgin psikolojik stres faktörleriyle birlikte görülen, yineleyen çok sayıda
fiziksel ya da bedensel yakınmaların söz konusu olduğu, ancak bu yakınmaları
açıklayacak herhangi bir organik etkenin ya da tıbbi bir hastalığın saptanamadığı,
30 yaş öncesi başlayan, kronik seyirli bir bozukluktur. Hastanın bedeninin değişik
bölgelerinde, çeşitli organ sistemlerinde, herhangi bir tıbbi hastalığın varlığı ile açıklanamayan çok sayıda yakınmasının bulunması karakteristiktir. DSM-IV kriterlerine
göre, bu tanının konulabilmesi için bedenin en az dört ayrı bölgesinde ağrı semptomu ( baş ağrısı, sırt ağrısı, karın ağrısı, göğüs ağrısı, eklemlerde ağrı, kol ve bacaklarda ağrı, rektum ağrısı, menstruasyon döneminde, cinsel birleşme sırasında, idrar
yaparken ağrı gibi), ağrı dışında en az iki gastroentestinal sistemle ilgili semptom
(bulantı, kusma, gaz, şişkinlik, hazımsızlık, diyare gibi), cinsel organlarla ya da üreme
sistemiyle ilgili en az bir semptom (ereksiyon veya ejakulasyonla ilgili cinsel işlev
bozukluğu, mens düzensizlikleri, cinsel isteksizlik, gebelik süresince kusma gibi), en
az bir psödonörolojik belirti ( koordinasyon ve denge bozuklukları, soluk almada
güçlük, yutma güçlüğü, globus histerikus, afoni, ekstremitelerde parezi, paralizi
gibi motor fonksiyonlarla ilgili, çift görme, histerik körlük, sağırlık, dokunma ve ağrı
duyuları kaybı gibi duyu sistemiyle ilgili konversiyon semptomları, büyük histeri
nöbeti tarzı nöbetler, amnezi gibi dissosiatif semptomlar) bulunmalıdır.
Kronik bir seyir izleyen Somatizasyon Bozukluğu hastanın yaşamı süresince iniş
ve çıkışlarla devam edebilir. Kadınlarda görülme sıklığının erkeklere göre 5 kez daha
fazla olduğu öne sürülmekte olup bunun kültürel alt yapıyla ilintili olabileceği öne
sürülmektedir.
Somatizasyon Bozukluğunun etyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte, ailesel
bir bozukluk olduğu üzerinde durulmaktadır.Birinci derecede kadın akrabalarda
görülme sıklığı oranları %10-20 arasında bulunmaktadır. Psikososyal açıdan yaklaşım yapanlar, belirtilerin bir tür sosyal iletişim aracı olarak kullanıldığı, bastırılmış
duyguların bu şekilde bedensel belirtiler olarak anlatım bulduğu yorumunu yapmaktadırlar. Davranışçı yaklaşıma göre bu tür belirtilerin açığa çıkmasında aile içinde öğrenilmiş olan davranışların rolü vardır. Biyolojik açıdan, somatosensori uyartıların yanlış algılanıp değerlendirilmesine bağlı bilişsel bir bozukluğun söz konusu
158
Stres, Psikosomatik ve Somatoform Bozukluklar
olduğu öne sürülmektedir.
Konversiyon Bozukluğu
Eskiden histeri adı altında incelenen konversiyon bozukluğu, psikolojik stres ve
çatışmaların, bilinçdışı savunma düzeneği olan konversiyon (çevirme-dönüştürme)
mekanizmasının kullanılmasıyla, psödonörolojik diyebileceğimiz motor ve duyusal
sistemlerle ilgili fonksiyon bozukluklarına dönüştürüldüğü hipoteziyle açıklanan,
organik herhangi bir bozukluğun saptanamadığı, fiziksel belirtilerle karakterize bir
bozukluktur.
Her yaşta başlayabilen konversiyon bozukluğuna kadınlarda erkeklere göre iki
misli daha fazla rastlanmaktadır. Bozukluğun ortaya çıkmasında veya belirtilerin
alevlenmesi dönemlerinde psikolojik ve psikososyal faktörler etken olabilir. Son
zamanlarda, dominant hemisferdeki hipometabolizma ve nondominant hemisferdeki hipermetabolizma nedeniyle hemisferler arasında bozulan iletişimin bu bozukluğa yol açabileceği üzerinde durulmaktadır. Ayrıca, aşırı kortikal uyarılma sonucu,
serebral korteks ve beyin sapı retiküler formasyonu arasında ortaya çıkan negatif
geri besleme döngüsünün bu semptomların oluşmasına neden olabileceği de öne
sürülmektedir.
Psikodinamik hipoteze göre, bastırılmış istek ve gereksinimlerin ve bilinçdışı
çözümlenmemiş iç çatışmaların bilinç düzeyine gelme eğilimi söz konusu olduğunda yaşanan yoğun anksiyete, konversiyon (çevirme-dönüştürme) mekanizmasının
kullanılmasıyla bir organ belirtisine dönüşerek bağlı hale gelmektedir. Böylece,
kişi için sembolik bir anlam da taşıyabilen çeşitli belirtiler ortaya çıkabilir. Bunlar
arasında, ayakta duramama, yürüyememe, koordine hareketlerde bozukluk, kol
ve bacaklarda parezi ve paraliziler, tremor gibi motor fonksiyon bozuklukları, herhangi bir dermatoma uymayan hiperestezi, hipoestezi, anestezi şeklinde (çorap
ve eldiven tarzında) paresteziler, nörolojik bir bozuklukla açıklanamayan körlük,
sağırlık gibi duyusal sistemle ilgili fonksiyonel bozukluklar ve grand mal epilepsi
nöbetlerine benzeyen, ancak bilinç kaybının söz konusu olmadığı fakat bilinç dışı
mekanizmalarla ortaya çıkan nöbetler görülebilir. Belirtiler dramatik nitelikte olup
hastada ilgi çekici davranış biçimi gözlemlenebilir. Ayrıca, bu tür hastalar genellikle
telkine açıktırlar.
Psödonörolojik belirtilerin ortaya çıkmasıyla anksiyete teorik olarak bağlı hale
gelir. Böylece kişi için rahatsızlık veren iç çatışmalar sembolik bir anlatımla konversiyon belirtisi olarak anlatım bulurken, kişi için son derece rahatsızlık veren anksiyetede azalma söz konusu olur ki bu da hasta için “birincil kazanç” oluşturur. Belirtilerin
ortaya çıkması ile hasta içinde bulunduğu ortamda korunur, kollanır duruma gelir.
Sorunlardan, sorumluluklardan ve istemediği aktivitelerden uzaklaşmış olur. Çevresi kendisine karşı daha bir anlayışlı davranmaya başlar ki bunlar da hasta için “ikincil
kazanç” oluşturur. Birincil ve ikincil kazançlar nedeniyle, ortaya çıkmış olan psödonörolojik belirtilere karşın genellikle hastada sanki durumundan memnunmuş gibi bir
159
Prof. Dr. Ömer Tunçer
ifade görülebilir ki buna güzel aldırmazlık (la belle indifference) adı verilir.
Hipokondriasis
Hipokondriasis, kişinin ağır ve ciddi bir veya daha fazla hastalığa yakalanmış olduğu korku (nozofobi) ve düşüncesiyle tüm dikkatinin bedenine yöneldiği, sürekli olarak bedeniyle uğraşır hale geldiği bir bozukluktur. Normalde herkeste olabilecek
bedensel fonksiyonlarla ilgili duyumlar hasta tarafından patolojik ve rahatsız edici
olarak yanlış yorumlanır. Sık sık hekimlere başvurarak muayene ve tetkik yaptırmak
ister. Muayene ve tetkik sonuçlarına göre herhangi bir patolojik durumun söz konusu olmadığı söylendiğinde tatmin olmadığı gibi hekimin altta yatan hastalığı anlayamadığı ya da gözden kaçırdığı düşüncesiyle sık sık hekim değiştirir.
Daha çok 20 ve 30 yaşlar arasında ortaya çıkan hipokondriasis 50 yaş sonrası nadiren başlar. Erkek ve kadınlarda görülme sıklığı eşittir. Süregen ve dalgalı (epizodik)
bir seyir izleyen bozuklukta yaşamı tehdit edici nitelikte bir hastalığın varlığı düşüncesinin yarattığı gerginlik yanı sıra, hastada anksiyete ve depresyon görülebilir. Epizodlar genellikle stresörlerle ortaya çıkar.
Bu hastaların fiziksel uyartı eşiklerinin düşük olduğu yönündeki görüşlerin yanı
sıra, bir tür sosyal öğrenme modelinden de söz edilmektedir. Psikodinamik kurama
göre, başkalarına karşı bastırılmış agressif ve düşmanca duygu ve düşüncelerin yer
değiştirme mekanizmasıyla (deplasman) bedene dönmesi söz konusudur.
Beden Dismorfik Bozukluğu
Beden Dismorfik Bozukluğu, gerçekte olmadığı halde, bedensel bir kusuru (defekti) olduğu ya da önemsiz olarak değerlendirilebilecek ufak bir bedensel bozukluğu
abartılı biçimde algılayarak görüntüsünü bozduğu düşüncesiyle aşırı uğraş sonucunda, günlük yaşamı etkileyecek düzeyde kişiyi sıkıntıya sokan bir bozukluktur.
Erkek ve kadınlarda görülme sıklığı eşit olan bu bozukluk en sık 15-20 yaş arasında, yavaş yavaş veya ani olarak başlar. Gidiş kronik olup yoğunluk zaman zaman
artış ve azalma gösterir. Ender olarak tam remisyon görülür. Uğraşılan beden bölgesi kişiden kişiye değişir. Yüzün şekli, kafanın biçimi, saçların inceliği, yüzündeki
kırışıklık, kulakları, gözü, kaşının şekli, burnunun biçimi, cildindeki bir yara izi, göğüsleri, kalçaları kişi için sorun yaratabilir. Bazen tüm gününü ayna karşısında bu bölgeleri inceleyerek geçiren hasta, günlük yaşam aktivitelerinden kopabilir.
Bazı hastalar kusurlu olarak gördükleri beden bölgelerini gizlemeye saklamaya
çalışabilir, bu nedenle sosyal ortamlardan uzak durma eğiliminde olabilirler. Bazıları
bu bölgelerin operasyonla düzeltilmesi için girişimde bulunurlar. Ancak çoğunlukla
yapılan estetik ameliyatlar da tatmin edici olarak algılanmaz. Tekrar tekrar ameliyat
isteği söz konusu olabilir. Sıklıkla obsesyon, anksiyete ve depresyonla birlikte görülen bu bozuklukta suisidal eğilimlere de rastlanabilir.
Beden Dismorfik Bozukluğunun etyolojisinde serotoninin rolü üzerinde durul-
160
Stres, Psikosomatik ve Somatoform Bozukluklar
maktadır. Sosyal ve kültürel etkileri de gözden uzak tutmamak gerekir. Psikodinamik yaklaşıma göre, bastırma, dissosiasyon, distorsiyon, sembolizasyon gibi savunma düzenekleri kullanılarak, bilinç dışı cinsel ve emosyonel çatışmalar ilgili beden
bölgelerine deplase olmaktadır.
Somatoform Ağrı Bozukluğu
Somatoform Ağrı Bozukluğu, psikolojik faktörlerin tetikleyici rol oynadığı, herhangi bir tıbbi ya da nörolojik durumla ilintili olmayan, bedenin değişik bölgelerinde
hissedilen ağrılarla karakterize, kişide emosyonel huzursuzluk ve işlev bozukluğuna
yol açan bir tablodur.
Tıp uygulamalarında en sık rastlanan bu tür ağrı yakınmalarına 40-50 yaşlarında
en sık rastlanır ve kadınlarda erkeklere göre iki misli daha fazladır. 6 aydan kısa bir
süre içindeyse akut, 6 ay veya daha fazla bir süreyi kapsıyorsa kronik olarak değerlendirilir.
161
Prof. Dr. Ömer Tunçer
KAYNAKLAR:
1. Blumenfield, M., Thompson, T. L. (1985). The Mind-Body Relationship- The Psychological Reactions
to Physical Illness. Understanding Human Behavior in Health and Illness. Williams and Wilkins: 4859.
2. Cotton, D. H. G. (1990). Stress Management An Integrated Approach to Therapy, Brunner/mazel,
Publishers, New York.
3. DSM-IV Tanı Ölçütleri Başvuru El Kitabı (1994). Hekimler Yayın Birliği. Çeviren Doç. Dr. Ertuğrul Köroğlu.
4. Dubovsky, S. L. (1985). The Psycophysiology of Health, Illness and Stress. Understanding Human
Behavior in Health and Illness. Williams and Wilkins.
5. Ford, C. V. (2000). Somatoform Disorders. Current Diagnosis and Treatment in Psychiatry. Michael H.
Ebert, Peter T. Loosen, Barry Nurcombe. Lange Medical Books /McGraw-Hill. 366-377.
6. Heitler S. (1990) From Conflict to Resolution. W.W. Norton&Company.
7. ICD-10 Ruhsal ve Davranışsal Bozukluklar Sınıflandırması. Klinik tanımlamalar ve tanı kılavuzları.
(1992). Dünya Sağlık Örgütü. Yayın Yöneticileri: Prof. Dr. M. Orhan Öztürk, Yard: Doç. Dr. Berna Uluğ.
Çevirenler: Dr. Füsun Çuhadaroğlu, Dr. İncila Kaplan, Dr. Güliz Özgen, Dr. M. Orhan Öztürk, Dr. Murat
Rezaki, Dr. Berna Uluğ. Ankara Türkiye Sinir ve Ruh Sağlığı Derneği Yayını, 1993.
8. Kirmayer, L. J. (1998). Culture and Somatization: Clinical, Epidemiological, and Ethnographic Perspectives. Psychosomatic Medicine, Volume 60 (4), pp 420430.
9. Koptagel-İlal, G. (2001). Davranış Bilimleri -Tıpsal Psikoloji. Yenilenmiş ve Genişletilmiş 4. Baskı. Nobel
Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.
10. Sadock, B. J., Sadock , V.A. (1998). Psychological Factors Affecting Medical Condition and Psychosomatic Medicine. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences / Clinical Sciences
ninth edition. Lippincott Williams and Wilkins, 822-850.
11. Shader, R. I., Greenblatt, D. J., (2003). Approaches to the treatment of anxiety states. Manual of Psychiatric Therapeutics. Third edition, Richard I. Shader, Lippincott Williams and Wilkins, 184-209.
162