Kuru Göz 2. Bölüm Geçerli terapötik ve yönetme seçenekleri

Kuru Göz 2. Bölüm
Geçerli terapötik ve
yönetme seçenekleri
Jennifer P. Craig
Giriş
Bu makalenin 1. bölümünde, klinisyenin kuru gözü değerlendirmek üzere kullanabileceği mevcut teknikler
incelenmiştir. Testlerin bir kombinasyonu kullanılarak, kuru gözün etiyolojisi en iyi şekilde belirlenebilir ve
en uygun tedavi stratejisi seçilebilir. Kuru göz hastalarının tedavisinde amaç, oküler rahatlığı ve yaşam
kalitesini artırmak ve eğer mümkünse, gözyaşı tabakasının ve oküler yüzeyin normal, hemostatik
durumlarına geri dönmelerini kolaylaştırmaktır. Kuru göz için geniş çeşitlilikte tedaviler mevcuttur.
Nedenine ve şiddetine bağlı olarak, tedavi, oküler rahatlığı sağlamak üzere hastaya çevre değişiklikleri
hakkında eğitim vermek kadar basit veya görme yetisini korumak için salgı bezi transplantasyon cerrahisi
kadar karmaşık olabilir. Bu makalede, kuru gözün tedavisi için mevcut çok sayıda modern strateji
anlatılmaktadır.
Bilimsel literatürün incelenmesi ve kuru göz uzmanlarıyla yapılan geniş tartışmalar, DEWS Tedavi ve
Terapi Alt Komitesini, 2007 yılında, klinisyenin kuru göz tedavisi seçimini hastalığın şiddetine
dayandırmasını tavsiye etmeye yöneltmiştir.1 Kuru göz değerlendirmesinin sonucuna bağlı olarak, kuru
göz, dört hastalık şiddet seviyesinden birinin kapsamına girer. 1 ila 4 arasındaki bu seviyelerin özellikleri,
yine şiddet seviyesine göre biçimlendirilmiş tedavi kılavuzlarıyla birlikte Tablo 1'de açıklanmaktadır.
Aşağıda, çeşitli tedavi tavsiyeleri daha detaylı şekilde açıklanmakta ve Tablo 2'de, özel gözyaşı tabakası
yetersizlikleriyle ilgili açıklamalar verilmektedir.
Şiddeti
1.
Seviye
2.
Seviye
3.
Seviye
4.
Seviye
Özellikler
Çoğunlukla çevresel tetikleyicileri tepki olarak, görsel
bulgular söz konusu olarak veya olmaksızın, hafif veya
epizodik rahatsızlık. Hafif (varsa) konjonktival hiperemi
belirtileri, oküler yüzey lekelenmesi, göz kapağı hastalığı.
Gözyaşı tabakası stabilitesi ve üretimi, değişken şekilde
etkilenir.
Tetikleyici uyaranlara maruz kalma söz konusu olarak veya
olmaksızın, orta düzeyde rahatsızlık ve kesintili görsel
bulgular, daha sıklıkla korneal veya konjonktival boyanma
sergiler. Göz kapağı hastalığı rol oynayabilir ve gözyaşı
tabakası stabilitesi ve üretimi genellikle etkilenir.
Tetikleme olmaksızın sık veya sürekli bulgular ve faaliyetleri
kısıtlayıcı olabilen görsel bulgular. Muhtemelen filamenter
keratit, gözyaşı debrisi ve mukus topaklanması ile birlikte,
orta ila belirgin düzeyde oküler yüzey boyanması. Göz
kapağı hastalığı yaygın ve gözyaşı tabakası stabilitesi ve
üretimi çoğunlukla belirgin şekilde azalmıştır.
Belirtiler ve bulgular görülür. Bulgular çoğunlukla şiddetli,
sürekli ve engelleyicidir. Filamenter keratit, mukus
topaklanması, belirgin gözyaşı tabakası debrisi ve hatta
belki ülserasyonla birlikte, belirgin konjonktival hiperemi ve
oküler yüzey boyanması. Çoğunlukla trikiyazis, sembefaron
ve keratinizasyon ile bağlantılı, belirgin göz kapağı hastalığı
mevcuttur. Gözyaşı tabakası kırılması anında olur ve
üretim hızları minimum düzeydedir.
Tedavi tavsiyeleri
Çevresel ve beslenmeyle ilgili değişiklikler
hakkında eğitim verilmelidir.
Zararlı sistemik ilaçlar değiştirilmelidir.
Suni gözyaşı takviyelerinin, jellerin ve/veya
merhemlerin kullanımı.
Göz kapağı tedavisi
1. Seviye tedaviler yetersizse, aşağıdakiler
ilave edilmelidir:
Topikal anti-enflamatuar tedavi
Tetrasiklinler (göz kapağı hastalığı ve
rosacea)
Punktum tıkaçları
Sekretagoglar (mevcutsa)
Gözlük / nem odası gözlükleri
2. Seviye tedaviler yetersizse, aşağıdakiler
eklenmelidir:
Otolog serum
Bandaj kontakt lensler
Kalıcı punktum oklüzyonu (örn. koter)
3. Seviye tedaviler yetersizse, aşağıdakiler
eklenmelidir:
Sistemik anti-enflamatuar ajanlar
/ immünsupresifler
Ameliyat: göz kapağı ameliyatı / tarsorafi
mukus membranı, amniyotik
membran veya salgı bezi transplantasyonu.
DEWS Tedavi ve Terapiden değiştirilmiştir. Oküler Yüzey 2007;5(2):163-178.1
Tablo 1. Artan düzeylerde kuru göz şiddetiyle ilişkili tipik belirti ve bulgular (1. seviye = en az şiddetli, 4. seviye = en şiddetli, her bir
seviyede önerilen tedavi stratejileriyle birlikte.
Yaşam Tarzına ilişkin Tavsiyeler
Kuru göz bulguları gösteren hastalar, çoğunlukla yaşam tarzları ve/veya diyetlerinde yapılan küçük
değişikliklerle daha rahat edebilmektedir. Çok sayıda sistemik ilacın, özellikle antihistaminler ve
antidepresanlar gibi antikolinerjiklerin kullanımı, göz kuruluğunu alevlendirebilir; dolayısıyla, en aza
indirilmeli veya mümkünse kullanılmamalıdır. Benzer şekilde, klimatize ortamlardan veya merkezi
ısıtmadan kaynaklanan kurutucu çevre koşullarından kaçınılmalıdır. Maruz kalınan interpalpebral açıklığı
en aza indirmek ve böylece buharlaşıcı yüzey alanını azaltmak için bilgisayar ekranının yüksekliğinin
düşürülmesi, VDU kullanımının etkilerini azaltabilir. (Şekil 1(a) ve (b)) Tam ve düzgün göz kırpma da teşvik
edilmelidir. Gözlük veya gözlere yakın takılan, saran tipte gözlüklerin takılması, perioküler nemliliği artırır.2
Ancak, etkilenen kişiler tarafından kozmetik olarak kabul edilemez olarak düşünülmesi halinde, çalışılan
alanlara nem aygıtının veya su kaselerinin yerleştirilmesi gibi diğer stratejiler, bulguları azaltmaya yardımcı
olabilir.
Şekil 1a
Şekil 1b
Bilimsel kanıtlara dayalı olarak, tek tek hastalar, çok sayıda farklı besinden fayda gördüklerini iddia
edebilirken, göz kuruluğu belirti ve bulgularını iyileştirdiği tutarlı şekilde ortaya konan tek besin bileşenleri,
esansiyel yağ asitleridir.3, 4 Vücut esansiyel yağ asitlerine gereksinim duyar, fakat sentezlemez;
dolayısıyla, ya besin kaynakları içinde ya da nütrasötikler şeklinde tüketilmelidirler. Ortalama Batı diyeti,
faydalı Omega 3'ün yirmi katından fazla zararlı olma potansiyeline sahip Omega 6 içerir. Bu Omega 6 yağ
asitleri, proinflamatuar aracıların ilk öncüleri olarak hareket ederken, Omega 3 yağ asitleri, bu aracıların
sentezini engelleme işlevi gösterir. İyi Omega 3 yağ asidi kaynakları, soğuk su balığı (örn. uskumru,
somon ve sardalya) ve keten tohumu, ceviz ve kanola yağıdır. ABD'de gerçekleştirilen, dikkatli bir biçimde
tasarlanmış bir çalışmada, 32.000'den fazla menopoz sonrası kadının diyetleri değerlendirilmiş ve
demografik faktörler, hormon tedavisi ve toplam yağ alımı kontrol edilerek, Omega 3 yağ asidi tüketimine
karşı daha yüksek oranda Omega 6'nın, anlamlı şekilde artan kendi kendine bildirilen kuru göz sendromu
riskiyle ilişkili olduğu bulunmuştur. Bunun aksine, ton balığı tüketimi, kuru göz sendromu ile tersine
ilişkiliydi ve buna göre, haftada 5 ila 6 porsiyon ton balığı yiyenlerin kuru göz bulguları bildirme ihtimali,
haftada 1 veya daha az porsiyon yiyenlerden anlamlı şekilde daha azdı. Dolayısıyla; sonuçlar, Omega 3
yağ asitlerinin besinlerle daha yüksek alımının, kadınlarda azalan kuru göz sendromu insidansı ile ilişkili
olduğunu öne sürebilmekteydi ve bu, anekdota dayalı klinik gözlemlerle ve önerilen biyolojik
mekanizmalarla tutarlıydı.5
Perioküler nem artışları, kenar siperleri bulunan nem odası
gözlüklerinin yardımıyla sağlanabilir. Bunlarda, nem ek parçası
bulunabilir veya bulunmayabilir. Bu artmış nemin, lipit katmanının
kalınlığını artırdığı ve göz kırpma aralığını uzattığı gösterilmiştir.6
Kontakt lensler, kabul edilmiş bir kuru göz uyaranı olmasına rağmen,
şiddetli göz kuruluğunda, bandaj kontakt lens, korneanın korunması ve
Oksijeni oldukça
nemlendirilmesinde faydalı olabilir.
(Şekil 2)
geçirgen malzemeler, bazı durumlarda gece boyunca aşınmaya
sebebiyet verebilir ve oküler yüzey kalitesinde iyileşmelerle birlikte,
görme keskinliği ve rahatlıkta artışlar belgelenmiştir.7
Figure 2
Figure 2
Gözyaşı takviyesi
Figure 3
Kuru göze yönelik tedavi stratejileri aralığına rağmen, suni
gözyaşı takviyeleri veya yağlar, kuru göz için temel tedavi
olmaya devam etmektedir. (Şekil 3) Tonisite ve içerdikleri
elektrolitler, yüzey aktif maddeler ve viskozite ajanları
bakımından çeşitlilik gösteren, geniş bir ürün yelpazesi
mevcuttur. Birçok ürün, izotonik veya kuru göz gözyaşı
tabakasının pro-enflamatuar hiperozmolaritesini etkisiz
hale getirmek için hipotoniktir.8 Son zamanlarda, bazı
ürünlere, gliserin ve levokarnitin gibi uyumlu çözünen
maddeler eklenmiştir. Bunların, hiperozmolar gözyaşları ile hasar görme riski altındaki epiteliyel hücreler
arasında koruyucu bir bariyer oluşturarak, ozmo-korumada bir rol oynadığına inanılmaktadır. Elektrolitler
bakımından, en çok potasyum ve bikarbonatın faydalı olduğu ortaya konmuştur. Potasyum, kornea
kalınlığını korumada önemli bir role sahipken, bikarbonat, yara iyileşmesini teşvik eder ve normal epiteliyel
mikroskobik yapısının muhafaza edilmesine yardımcı olur. Midede koruyucu musin jelin muhafaza
edilmesindeki önemine dayanılarak, bikarbonatın, aynı zamanda, jel oluşturucu oküler yüzey musinlerine
fayda sağladığına da inanılmaktadır.
Suni gözyaşı ürünlerindeki viskozite ajanları, tutulma süresini artırır ve dolayısıyla, oküler yüzeyde etki
gösterir. En iyi hasta uygunluğu için, viskozite, bulguların şiddetine mümkün olduğunca yakın şekilde
uydurulmalıdır. Hafif-orta düzeyde kuru göz sorunu olan hastaların, yüksek viskoziteye sahip solüsyonlarla
yaşanan damlatma ile görme bulanıklığını ve kirpiklerdeki kalıntıları tolere etme ihtimali düşükken, orta ila
şiddetli düzeyde kuru göz sorunu olan hasta, artan rahat dönemin avantajını göz önüne alarak kabul
edecektir. Yüksek molekül ağırlıklı karbomerleri içeren jeller, birçok yağlayıcı damlasına üstün tutunma
süreleri sağlar ve genellikle, azalan bulanık görme etkisi nedeniyle, petrol bazlı merhemlerden daha iyi
tolere edilir. Sodyum hiyalüronat (SH), doğal olarak oluşan bir ekstraselüler matriks glikozaminoglikandır
(GAG). Bir gözyaşı takviyesi olarak, sayısız yararlı özellikleri vardır. Viskoelastik (non-Newtonian) reolojik
özellikleri, göz kapağı hareketi sırasında (yani, göz kırpma sırasında) kesilmesini, fakat doğal gözyaşı
tabakasını taklit ederek, göz kırpmalar arasında viskoz kalabilmesini sağlar. Mukoadhezif özellikler, oküler
yüzeyde uzun süre tutunmayı teşvik eder ve önemli miktarda suyun bağlanmasına ve tutulmasına yönelik
mükemmel kapasitesi, korneal hidrasyona yardım eder. SH, aynı zamanda hücre gelişimi,
inflamasyonun kontrol edilmesi ve yara iyileşmesinin teşvik edilmesinde hayati rol oynar. CD44, SH'nin
ligand olduğu bir hücre yüzeyi adhezyon molekülüdür. Travma ve inflamasyon, CD44 görünümünde bir
artışla ilişkilidir. Yakın zamanda yapılan araştırmalar, insan epiteliyel hücrelerinin in vitro çalışmalarında,
SH'nin temel rolünün, hücre çoğalması veya CD44 görünümünden ziyade, epiteliyel hücre migrasyonunun
teşvik edilmesinde gibi göründüğünü ortaya koymuştur.9 Bir topikal terapi olarak SH'nin faydasının,
hücrelerdeki CD44 ile açıkta bulunan korneayı kaplayan SH arasında bulunan ve hızlı epiteliyel hücre
migrasyonunu ve takip eden yara kapanışını kolaylaştıran adhezyonda yattığına inanılmaktadır. Uygulama
yapan klinisyenlerin dikkatini çekecek bir husus, Nisan 2008'de, hyaluronik asit kategorisinin, NHS İlaç
Tarifesine dahil edilmek üzere onaylanmış olması ve bunun geri ödemeyi sağlayacak olmasıdır.
Klinik çalışmalarda, SH'nin faydalı etkilere sahip olduğu gösterilmiştir. Johnson ve ark (2006), orta
derecede kuru göz deneklerinde %0.1 ve %0.3 SH'yi salin ile karşılaştırmış ve SH'nin, saline kıyasla,
gözyaşı tabakası stabilitesini artırdığını ve iritasyon bulgularını azalttığını bulmuşlardır.10 Daha yakın
zamanda yapılan bir çalışmada, aynı araştırma grubu, %0.18 SH ve %0.3 karbomer 934 içeren damlaların
her ikisinin de, orta derecede kuru göz için etkili terapiler olmasına rağmen, SH içeren formülasyonun
marjinal biçimde terapötik olarak daha etkili olduğunu ve ayrıca, damlatıldığında daha az bulanık görmeye
neden olma ihtimali olduğunu belirlemiştir.11 Diğer araştırmacılar, yüzeysel keratit ile orta derecede kuru
göz tedavisinde SH'yi değerlendirmiştir. %1 karboksimetilselüloz (CMC) ve %0.18 SH karşılaştırmasında,
her iki tedavi yeniden terapötik fayda göstermiş, fakat CD44 görünümü, yalnız SH ile azalmış ve denekler,
CMC'ye kıyasla, SH ile rahatlık seviyelerinde iyileşme bildirmiştir.12
Diğer formülasyonlar, gözyaşı tabakası lipit katmanına takviye sağlamak
amacıyla, kastor veya mineral yağ şeklinde yağ içerir.13, 14 Yine lipit
katmanını geliştirmeye yönelik olarak, yakın zamanda, stabil bir formda
fosfolipitleri içeren lipozomal sprey geliştirilmiştir. Sprey, kapalı göze
uygulanır ve lipozomlar, preoküler gözyaşı tabakası yüzeyine yayılarak
lipit katmanını geri kazandırır. (Şekil 4) Yakın zamanda yapılan,
randomize, çift maskeli bir çalışmada, lipozomal sprey, salinle
karşılaştırılmıştır. Bu çalışmanın sonuçları, kapalı göze uygulanan
lipozomal spreyin, lipit katmanının kalınlığını anlamlı şekilde artırdığını
ve non-invazif şekilde ölçüldüğünde, uygulamadan sonra 90 dakikaya
kadar, gözyaşı tabakası stabilitesini anlamlı şekilde iyileştirdiğini göstermiştir. 15
Şekil 4
Koruyucu maddeler, özellikle benzalkonyum klorür (BAK) ve şelatlaştırıcı madde EDTA, kuru gözle ilişkili
oküler inflamasyonu alevlendirir. Dolayısıyla, özellikle artan inflamasyon seviyeleri bulunan ve tekrarlanan
şekilde damla damlatılan, orta ila şiddetli kuru göz hastaları için, koruyucu madde içermeyen preparatlar
tercih edilir. Ancak, çok dozlu preparatların azalan maliyeti ve rahatlığı yüzünden tercih edilmesi, üreticileri,
polyquad, sodyum klorit ve sodyum perborat gibi daha az toksik koruyucu maddeler içeren ürünler
geliştirmeye teşvik etmiştir. Bahsedilen bu koruyucu maddeler, damlatıldığında, zararlı olmayan yan
ürünlere dönüşerek 'yok olur'; ancak, koruyucu maddenin tamamen parçalanması söz konusu
olmayabileceğinden, gözyaşı hacimlerinin son derece düşük olduğu şiddetli kuru göz hastalarında dikkatli
olunmalıdır.1
Literatürde yer alan çalışmalar, birçok topikal yağlayıcının bir miktar rahatlama sağlamakla birlikte, kuru göz belirti ve
bulgularını tamamen çözmediğini öne sürmektedir. Ayrıca, bir başkasından önemli ölçüde daha iyi bir ürün olduğunu
gösteren çok az kanıt vardır. Birçok hasta, belirli bir üründen yana tercih belirtecektir, dolayısıyla, maksimum hasta
memnuniyeti sağlamadan önce birkaç ürünün denenmesi gerekebilir.
Gözyaşlarının tutulumu
Punktum Oklüzyonu
Kalıcı punktum oklüzyonu cerrahi olarak (kanaliküler ligatür, kanalikülektomi, punktal tarsorafi, ligatür ve
yamalama) veya termal olarak (koter, diatermi ve argon lazer) müdahale edilebilirken, çözünür veya
çözünmeyen punktal veya intrakanaliküler tıkaç kullanılarak yapılan punktum oklüzyonunun büyük
çoğunluğu geçicidir.
Kısa süreli oklüzyon
Yakın zamana kadar, kolajen tıkaçlar, uygulayıcıya, punktum tıkaçlarının denemesinin
yapılması için ideal fırsatı vermiştir. Sığır kolajeninden yapılan bu geçici tıkaçlar,
yaklaşık 2mm uzunluğundadır ve çapları, 0.2 ila 0.6mm aralığında değişir. (Şekil 5)
Kanaliküle bir kez takıldıktan ve gözyaşı sıvısı ile temas ettikten sonra, tıkaç şişer ve
gözyaşı çıkışını tıkar. Bunlar, yaklaşık 3 – 5 günlük bir süre boyunca maksimum
düzeyde etkilidir ve 7 – 10 gün içinde tamamen erir.
Hayvan dokusundan oluşan bu kolajen pluglar, ABD'de ve diğer bazı ülkelerde hala
kullanıma sunulmaktadır, ancak 2005'in başında, MHRA'nın (İngiltere Sağlık
Bakanlığının Yetkili Dairesi olan İlaç ve Sağlık Ürünleri Ruhsatlandırma Dairesi) Sığır
Sponjiform Ensefalopatisine (BSE) ilişkin çözülemeyen sorunları nedeniyle, İngiltere piyasasından
kaldırılmıştır. Bu üründe CE işaretinin kaybedilmesi, şimdi, İngiltere dahil olmak üzere, AB iştirakçi
ülkelerinde tüm kollajen tıkaç markalarının dağıtımını engellemektedir. Üreticiler, kolajen için doğrudan
benzer, etki süresi kısa bir sentetik ikame ürünü geliştirmek için çalışmaların devam ettiğini belirtmektedir,
ancak şu anda böyle bir ürün mevcut değildir. Maalesef, pratisyenler de dolayısıyla,
deneme amacıyla geçici plug olarak sentetik abzorbe edilebilir tıkaçlara güvenmek
zorunda kalmaktadır. Deneme amaçlı kullanımla ilgili dezavantaj, bu eriyebilen
plugların, 2 ile 6 ay arasında değişen uzun süreli etkisi ve ayrıca, artan maliyetidir.
Şekil 5
Orta süreli oklüzyon
Birkaç ay süren etkileriyle, sentetik abzorbe edilebilir intrakanaliküler tıkaçlar, etkilenen
bireylerin büyük çoğunluğu için geçici bir durum olan post-LASIK kuru gözde uygulama
alanı bulur. Tıkaçlar, çeşitli çaplarda satışa sunulmaktadır. (Şekil 6)
Şekil 6
Uzun süreli oklüzyon
Abzorbe edilemeyen punktal veya intrakanaliküler tıkaçlar, gerekli
görüldüğünde çıkarılabilmelerine rağmen (değişen başarı dereceleriyle),
süresiz olarak yerinde kalmak üzere tasarlanmıştır. Birçok silikon
Figure 6
punktal plug, punktumun dışına oturtulmuş bir flanş, punktal
açıklığın içine oturtulmuş dar bir boyun ve kanalikülü tıkamaya yarayan
geniş bir taban ile, Freeman tasarımına dayanmaktadır.16 (Şekil 7) Flanş,
klinisyenin tıkaçın yerinde olduğunu doğrulamasını
Şekil 7
ve ihtiyaç olması halinde, doğrudan çıkarılabilmeyi sağlar. Çok büyük bir
tıkaç, çıkma riskini ve çok dar bir tıkaç, punktal halkanın altından giriş yapma
riskini doğuracağından, en uygun boyda punktum tıkaçı seçmek için boyut
ölçme aracı kullanılmalıdır. (Şekil 8) Bazı hastalar, bu tıkaçlar takılıyken,
flanşından kaynaklanan hafif iritasyonu fark eder ve intrakanaliküler tipte bir
plug tercih edebilir.
Silikon intrakanaliküler tıkaçlar (Herrick plugları,
Lacrimedics Inc.), görünüşte golf vuruş noktasına benzer ve takıldıklarında,
kanalikülün daralan kısmına oturur. (Şekil 9) Tıkaçın çıkarılması gerekirse,
yalnız irigasyonla çıkarılmalıdır, fakat bunun doğrulanması zordur ve bu tür
tıkaçların geri çıkabileceği ve gözyaşı kesesinde enfekte olabileceği ve
Şekil 8
çıkarılması için karmaşık nazolakrimal kanal cerrahisini gerektirebileceği
bildirilmiştir.17 Uzun süreli oklüzyon için daha yakın zamanda geliştirilen
malzemeler arasında, kanaliküle sert bir çubuk olarak itilen ve burada sıvıyı
hızla abzorbe eden ve kanalikülün şeklini alarak gözyaşı akışını tıkayan bir
hidrojel polimer (Form Fit, Oasis Medical Inc., CA, ABD) yer almaktadır.
Benzer şekilde, SmartPlug (Medennium Inc., CA, ABD), kanaliküle girilmek
üzere uzun dar bir çubuk olarak tedarik edilir. Ardından, bu termodinamik
Şekil 9
hidrofil akrilik malzeme, uzunluk yönünden kısalır ve vücut sıcaklığı ile çapı
yönünden artarak kanalikülü tıkar.18
Punktum tıkacı takılan hastaların %86'sına kadar, kuru göz bulgularında iyileşme belgelenmiştir. Gözyaşı
tabakası stabilitesinde gelişme, kornea lekelenmesinde azalma ve ozmolaritede azalma dahil olmak üzere,
kuru göz belirtileri de azalmıştır. Doğru şekilde takılmış punktum tıkaçlarla enfeksiyon riski çok azdır, fakat
hastalar, ilgili belirtiler konusunda dikkatli olmalı ve kızarıklık veya ağrı oluşması halinde, yardım almanın
önemini anlamalıdır. Tıkaç takılmadan önce, bu nispeten invazif işlem için tam bilgilendirilmiş onay
alınmalıdır.
Hastaları doğru şekilde seçmek için dikkatli olunmalıdır. Göz kapağı hastalığı, enfeksiyon riskini önemli
ölçüde artıran, punktum tıkaç yerleştirme işlemine bir kontrendikasyondur; dolayısıyla, bu tedavi modalitesi
düşünülmeden önce, örneğin, herhangi bir eşzamanlı blefarit, iyi bir şekilde kontrol edilmelidir. Punktal
plug yerleştirme, kanıtlanabilir aköz yetersizliği olan hastalar için endikedir. Gözyaşı miktarında azalmadan
ziyade, buharlaşıcı kuru göze yol açan düşük gözyaşı kalitesine sahip kişiler, punktum tıkaç ile nadiren
iyileşme yaşar ve hatta, epifora bile yaşayabilirler.
Gözyaşı uyarımı
Diquafosol (hem aköz hem musin sekresyonu uyaran) ve 15-S-HETE (bir musin uyaranı) dahil olmak
üzere, topikal olarak uygulanan sekretagoglar, şu anda ilaç şirketleri tarafından araştırılmaktadır ve belki,
ileride, kuru göz hastalarına fayda sağlayabilecektir. ABD'de şu anda piyasada mevcut sistemik olarak
uygulanan kolinerjik agonistler, pilokarpin ve sevimelinin, kuru göz belirti ve bulgularını iyileştirdiği
gösterilmiştir; ancak özellikle pilokorpinin ilaç kaynaklı yan etkileri, bu ajanların popülaritesini
sınırlandırmaktadır.19
Antienflamatuar Terapi
İnflamasyon, kuru göz patojenezinde temel bileşen olarak kabul edilmektedir. Dolayısıyla, antienflamatuar
tedaviler, oküler yüzey hastalığının tedavisinde olağanüstü potansiyele sahiptir.
Kortikosteroidler
Kortikosteroidler, gen ekspresyonunu, geleneksel glukokortikoid reseptör aracılı yollarla doğrudan
düzenleyen ve reseptör dışı yollarla, proenflamatuar genlerin transkripsiyonel düzenlemesine engel olan
güçlü antienflamatuar ajanlardır. Bunlar, enflamatuar sitokin ve kemokin üretimini inhibe etme, MMP'lerin
ve hücre adhezyon moleküllerinin sentezini azaltma ve lenfosit apoptozu uyarma kapasitesine sahiptir.
Klinik çalışmalar, kortikosteroid terapisinin ardından, steroidle ilgili komplikasyonlar olmaksızın, kuru göz
belirti ve bulgularında en azından kısa süreli iyileşme bildirmiştir.20 Ancak, daha uzun vadede önemli
toksisite riski, kronik kuru göz tedavisinde kortikosteroidlerin yararlılığını sınırlandırmaktadır.
Siklosporin
Fungal kaynaklı peptit, siklosporin A (CsA), sitoplazmik transkripsiyon ile müdahale yoluyla T hücresi
aktivasyonunu ve inflamatuar sitokin üretimini inhibe eden ve ayrıca apoptozu inhibe eden, güçlü bir
immünmodülatör ajandır. Klinik olarak, CsA'nın, konjonktival Bengal pembesi boyanmasını ve yüzeysel
punktat keratiti azalttığı ve orta-şiddetli düzeyde kuru göz sendromunda bulguları iyileştirdiği
gösterilmiştir.21 İki bağımsız Faz III klinik çalışmanın sonuçları birlikte, %0.05 veya %0.1 CsA'nın, her ikisi
de kuru göz hastalığının objektif işaretleri olarak görülen korneal floressein boyanma ve Schirmer test
puanını, anestezi ile, araca göre, anlamlı şekilde iyileştirdiğini göstermiştir. CsA ile tedavi edilen
hastalardan %59'u, Schirmer nemlenmesinde artış gösterirken, bunlardan %15'inin gösterdiği artış 10mm
veya daha fazlaydı. Yapılan karşılaştırmada, araçla tedavi edilen deneklerin yalnız %4'ü bu büyüklükte
iyileşme gösterdi. Ancak, aköz yetersizliğe bağlı kuru gözün daha şiddetli formlarında CsA için değerli bir
rol söz konusu gibi görünürken, hafif-orta derecede kuru gözdeki rolü daha az tatmin edicidir. Ticari ürün,
Restasis (Allergan Inc), 2002 yılında FDA onayı almıştır.
Doğal gözyaşı ikameleri
Sağlıklı gözyaşı tabakası, korneal ve konjonktival bütünlüğün korunmasında kritik öneme sahip çok sayıda
bileşen içerir, fakat henüz başarılı bir şekilde çoğaltılamamış veya sentetik oftalmik ürünlere stabil bir
formda eklenememiştir. Pıhtılaşmadan sonra kalan tam kan ürünü olan otolog serum, epidermal büyüme
faktörü (EGF), A vitamini, dönüşen büyüme faktörü-β (TGF-β), fibronektin, P maddesi, insüline benzer
büyüme faktörü 1 (IGF-1), sinir büyüme faktörü (NGF) ve normal oküler yüzey epitelinin çoğalması,
farklılaşması ve olgunlaşması için gerekli diğer sitokinler gibi bileşenleri içerir.22 Otolog serum göz
damlalarının, birçok çalışmada, bir dizi oküler yüzey bozukluğu arasında kuru gözü başarılı bir şekilde
tedavi ettiği gösterilmiştir. Bunlar arasında, Sjögren sendromu, graft-versus-host hastalığı (GVHD), üstün
limbik keratiti, Stevens-Johnson sendromu, sikatrisyel pemfigoid, LASIK, nörotrofik keratopati ve persistan
epiteliyel kusurlar yer alır.
Otolog serum göz damlalarının üretimi yoğun bir çalışmaya dayanır ve hastaların seçiminde ve damlaların
hazırlanması ve depolanmasında katı protokoller takip edilmelidir.23 Sonuç olarak, serum göz damlaları,
günlük maliyeti bir şişe koruyucu maddeli yağlayıcıya eşit olduğundan, nispeten pahalı bir seçenek
olabilir.24 Ancak, yakın zamanda yapılan araştırmalar, maksimal yağlayıcı terapisinden ve/veya punktal
plug yerleşiminden rahatlama sağlayamayan hastalar için, otolog serum tedavisinin, değerlendirilmesi
gereken bir tedavi seçeneği olduğunu göstermektedir.
Son aşamada kuru göz hastalığı olan ve aköz gözyaşı üretimi olmayan bireylerde, submandibular tükürük
bezi transplantasyonu düşünülebilir. Kombine maksillofasiyal ve oftalmik cerrahinin ardından, hastalar,
rahatlıkta artış olmasını ve gözyaşı takviyelerine bağımlılıkta azalma olmasını bekleyebilir, ancak
çoğunlukla, görmede herhangi bir iyileşme gözlenmez.25
Tetrasiklinler
Oral tetrasiklinler ve türevleri (örn. doksisiklin), hem antimikrobiyal hem antienflamatuar özellikleriyle kabul
görmektedir. Toksik meibom bezi parçalanma ürünlerinin seviyelerinin azalması, stafilokoksal lipazın
inhibisyonu ve lipolitik eksoenzim üretimi ile harekete geçtiğine inanılan antimikrobiyal etkinliğin
sonucudur.26 Daha düşük konsantrasyonlarda uygulanan tetrasiklinlerin antienflamatuar özellikleri, bunları,
özellikle oküler rosacea ile ilişkili kronik enflamatuar göz kapağı hastalığının (meibomianitis) tedavisi için
uygun hale getirmektedir. Tetrasiklinler, interlökin-1 (IL-1) ve tümör nekroz faktörü-α (TNF-α) üretimini
azaltır ve kolajenaz, fosfolipaz A2 ve çok sayıda matriks metalloproteinazın etkinliğini azaltır.
Göz kapağı terapisi
Göz kapağının hijyeni
Blefariti (seboreik veya stafilokoksal) olan hastalara, enflamatuar yükü azaltmak için, göz kapağı ovma
ürünlerinin kullanımı tavsiye edilmektedir. Çok sayıda steril, tek kullanımlık göz kapağı ovma ürünleri
mevcuttur. Ayrıca, Demodeks enfestasyonunun kontrol edilmesine yardımcı olmak üzere aynı zamanda
çay ağacı yağı içeren, hipoalerjenik, köpüren bir göz kapağı temizleme ürünü (TheraTears SteriLid,
Kirpik tabanının etrafında silindir şeklinde
Advanced Vision Research, MA, ABD) mevcuttur.27
çerçevelerle, önemli bir Demodeks enfestasyonu tanımlanırsa, göz kapağının, günlük göz kapağı
temizliğine ek olarak, haftada bir kez %50 çay ağacı yağı solüsyonu kullanılarak ovulması tavsiye edilir.
Hastalara, azalan bulguları muhafaza etmek için, göz kapağı hijyeninin, düzenli olarak yapılması gereken
sürekli bir terapi olduğu hatırlatılmalıdır. Hafif vakalarda kontrol sağlandıktan sonra, tedavi sıklığını
azaltmak mümkün olabilir, ancak tedavinin tamamen kesilmesi söz konusu olamaz.
Ilık kompresler
Meibom bezi sekresyonlarının ılıtılması, meibom bezi fonksiyon bozukluğu olan hastalarda dışarı akışı
kolaylaştırır. Ilık kompresler, sıcak, nemli bir bezden ılıtılmış, tülbent kaplı bir çakıl taşına kadar birçok
yolla sağlanabilir. Bir alternatif ise, ticari olarak üretilen MGDRx EyeBag'dir (EyeBag Company, Halifax,
UK). (Şekil 10(a)) Bu, nazik göz kapağı masajından önce, meibom bezi yağlarının gözyaşı tabakası
yüzeyine akmasını teşvik etmek için, mikrodalgada 30 saniye ısıtıldıktan sonra 5 dakika kapalı gözlerin
üzerine yerleştirilen, keten tohumu ile dolu bir kesedir. (Şekil 10(b)) Ilık kompreslerin kullanılması, gözyaşı
tabakası stabilitesinde ve lipit katmanı
kalınlığında önemli gelişmeler ve gözyaşı
tabakası buharlaşma oranında azalma
Diğer ısı tedavileri
göstermiştir.28
arasında, kuru göz hastalarında gözyaşı
tabakası özelliklerini geliştirdiği ortaya
konan latent ısı gözlükleri 29 ve ılık nemli
hava cihazı30 yer almaktadır.
Şekil 10a
Şekil 10b
Topikal antibiyotikler
Fusidik asit %1 (Fusitalmik) gibi hafif bir topikal antibiyotik, stafilokoksal
enfeksiyonu azaltmaya yardımcı olmak üzere endike olabilir. Bu, bakteriyel
enfeksiyonu yok etmez ve inflamasyon döngüsünü kırmaya ve bulguları
azaltmaya yardımcı olabilir, ancak iyi göz kapağı hijyeninin yerine geçecek
bir madde değil, kısa süreli bir çözüm olabilir.
Göz kapağı
hastalığı / lipit
yetersizliği
Göz kırpma
egzersizleri
Göz kapağı hijyeni /
ılık kompresler
Çay ağacı
yağı(Demodeks)
Topikal antibiyotikler
Lipit damlaları /
spreyleri
Tetrasiklinler
Terapi, mümkün olduğunca, kuru göz etiyolojisine göre ayarlanmalıdır:
Aköz yetersizlik
Musin eksikliği
Oküler yüzey
inflamasyonu
Gözyaşı takviyeleri /
hyaluronik asit
Punktum oklüzyonu
Mukomimetik
damlalar / HP Guar
Sekretagoglar
Otolog serum
Siklosporin A (US)
Mukomimetik jeller /
merhemler
Tetrasiklinler (göz
kapağı)
Sekretagoglar
Nem tutucu gözlükler
Kortikosteroidler
Siklosporin A (US)
Tablo 2: Belirli gözyaşı tabakası veya oküler yüzey yetersizlikleri veya inflamasyon için önerilen tedaviler
Son yıllarda, kuru göz tedavi ve yönetiminde önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Çok sayıda tedavi stratejisi
mevcuttur ve bunlar, titizlikle yapılan gözyaşı tabakası ve oküler yüzey testlerinin sonuçlarının gösterdiği
şekilde, ya tek başına ya da kombinasyon halinde düşünülmelidir. Kuru göz patofizyolojisinin daha iyi
anlaşıldıkça gibi, tedaviler, oküler yüzeyi basitçe nemlendiren maddelerden inflamasyonu inhibe eden,
gözyaşı bileşenlerinin doğal üretimini uyaran ve oküler yüzey sağlığını ve işlevini koruyan terapilere
dönüşmektedir. Yeni tedavi yöntemleri kullanılabilir hale geldikçe ve klinik uygulamaya sunuldukça, kuru
göz hastalığından etkilenen bireylerin yaşam kalitesinin iyileşmeye devam etmesi beklenmektedir.
Şekil Lejantları
Şekil 1:
Bilgisayar ekranının yüksekliği azaltılarak, maruz kalan oküler yüzey alanı, (a)'ya kıyasla
anlamlı şekilde azaltılabilir (b).
Şekil 2:
Bandaj kontakt lensler, bazı kuru göz hastalarına rahatlama sağlayabilir
Şekil 3:
Eczane rafında suni gözyaşı ürünlerinin standart grubu
Şekil 4:
Gözyaşı tabakası lipit katmanını iyileştirmek için tasarlanmış, kapalı göze uygulanan
lipozomal sprey
Şekil 5:
Bir haftaya kadar intrakanaliküler oklüzyon sağlayan kollajen tıkaçlar, artık İngiltere'de
kullanılamamaktadır
Şekil 6:
Sentetik abzorbe edilebilir intrakanaliküler tıkaç (mavi), alt punktuma girilmeden hemen
önce. Bu tıkaçlar ile oklüzyon genellikle 2 ve 6 ay arasında sürer
Şekil 7:
Silikon (Freeman stili) punktal pluglar, kalıcı (ancak tersine çevrilebilir) oklüzyon sağlar
Şekil 8:
Uygun punktal tıkacın seçiminden önce, punktumun boyutunu tahmin etmek için kullanılan
ölçme aleti
Şekil 9:
İntrakanaliküler oklüzyon için Herrick tıkacı (Lacrimedics Inc., ABD)
Şekil 10:
Meibom bezi fonksiyon bozukluğu tedavisi. Meibom bezi sıvısının sekresyonunu artırmak
için nazik dijital manipülasyondan önce (b), göz kapaklarının üzerine birkaç dakika ılık
kompres (MGDRx EyeBag) yerleştirilir (a)
Referanslar
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
[No authors listed] Management and therapy of dry eye disease: report of the Management and Therapy Subcommittee of the
International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf. 2007 Apr;5(2):163-78.
Tsubota K. The effect of wearing spectacles on the humidity of the eye. Am J Ophthalmol. 1989 Jul 15;108(1):92-3.
Barabino S, Rolando M, Camicione P, Ravera G, Zanardi S, Giuffrida S, Calabria G. Systemic linoleic and gamma-linolenic acid
therapy in dry eye syndrome with an inflammatory component. Cornea. 2003 Mar;22(2):97-101.
Rashid S, Jin Y, Ecoiffier T, Barabino S, Schaumberg DA, Dana MR. Topical omega-3 and omega-6 fatty acids for treatment of dry
eye. Arch Ophthalmol. 2008 Feb;126(2):219-25
Miljanovic B, Trivedi KA, Dana MR, Gilbard JP, Buring JE, Schaumberg DA. Relation between dietary n-3 and n-6 fatty acids and
clinically diagnosed dry eye syndrome in women. Am J Clin Nutr. 2005 Oct;82(4):887-93.
Korb DR, Greiner JV, Glonek T, Esbah R, Finnemore VM, Whalen AC. Effect of periocular humidity on the tear film lipid layer. Cornea.
1996 Mar;15(2):129-34.
Pullum KW, Whiting MA, Buckley RJ. Scleral contact lenses: the expanding role. Cornea. 2005 Apr;24(3):269-77.
Gilbard JP. Dry eye: pharmacological approaches, effects, and progress. CLAO J. 1996 Apr;22(2):141-5.
Gomes JA, Amankwah R, Powell-Richards A, Dua HS. Sodium hyaluronate (hyaluronic acid) promotes migration of human corneal
epithelial cells in vitro. Br J Ophthalmol. 2004 Jun;88(6):821-5.
Johnson ME, Murphy PJ, Boulton M. Effectiveness of sodium hyaluronate eyedrops in the treatment of dry eye. Graefes Arch Clin Exp
Ophthalmol. 2006 Jan;244(1):109-12.
Johnson ME, Murphy PJ, Boulton M. Carbomer and sodium hyaluronate eyedrops for moderate dry eye treatment. Optom Vis Sci.
2008 Aug;85(8):750-7.
Brignole F, Pisella PJ, Dupas B, Baeyens V, Baudouin C. Efficacy and safety of 0.18% sodium hyaluronate in patients with moderate
dry eye syndrome and superficial keratitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005 Jun;243(6):531-8.
Di Pascuale MA, Goto E, Tseng SC. Sequential changes of lipid tear film after the instillation of a single drop of a new emulsion eye
drop in dry eye patients. Ophthalmology. 2004 Apr;111(4):783-91.
Korb DR, Scaffidi RC, Greiner JV, Kenyon KR, Herman JP, Blackie CA, Glonek T, Case CL, Finnemore VM, Douglass T. The effect of
two novel lubricant eye drops on tear film lipid layer thickness in subjects with dry eye symptoms. Optom Vis Sci. 2005 Jul;82(7):594601.
Craig JP, Purslow C, Murphy PJ, Wolffsohn JS. Effect of a liposomal spray on the preocular tear film. Tear Film and Ocular Surface
International Congress, Sicily, Sept 2007
Freeman JM. The punctum plug: evaluation of a new treatment for the dry eye. Trans Sect Ophthalmol Am Acad Ophthalmol
Otolaryngol. 1975 Nov-Dec;79(6):OP874-9.
White WL, Bartley GB, Hawes MJ, Linberg JV, Leventer DB. Iatrogenic complications related to the use of Herrick Lacrimal Plugs.
Ophthalmology. 2001 Oct;108(10):1835-7.
Kojima T, Dogru M, Ishida R, Goto E, Matsumoto Y, Tsubota K. Clinical evaluation of the Smart Plug in the treatment of dry eyes. Am J
Ophthalmol. 2006 Feb;141(2):386-8.
Vivino FB, Al-Hashimi I, Khan Z, LeVeque FG, Salisbury PL 3rd, Tran-Johnson TK, Muscoplat CC, Trivedi M, Goldlust B, Gallagher
SC. Pilocarpine tablets for the treatment of dry mouth and dry eye symptoms in patients with Sjögren syndrome: a randomized,
placebo-controlled, fixed-dose, multicenter trial. P92-01 Study Group. Arch Intern Med. 1999 Jan 25;159(2):174-81.
Avunduk AM, Avunduk MC, Varnell ED, Kaufman HE. The comparison of efficacies of topical corticosteroids and nonsteroidal antiinflammatory drops on dry eye patients: a clinical and immunocytochemical study. Am J Ophthalmol. 2003 Oct;136(4):593-602.
Sall K, Stevenson OD, Mundorf TK, Reis BL. Two multi-center, randomized studies of the efficacy and safety of cyclosporine
ophthalmic emulsion in moderate to severe dry eye disease. Ophthalmology 2000;107:631–639.
Yoon KC, Heo H, Im SK, You IC, Kim YH, Park YG. Comparison of autologous serum and umbilical cord serum eye drops for dry eye
syndrome. Am J Ophthalmol 2007;144:86-92.
Lee GA, Chen SX. Autologous serum in the management of relcalitrant dry eye syndrome. Clin Exp Ophthalmol 2008;36:119-22.
Geerling G, MacLennan S, Hartwig D. Autologous serum eye drops for ocular surface disorders. Br J Ophthalmol 2004;88:1467-1474.
Geerling G, Sieg P, Bastian GO, Laqua H. Transplantation of the autologous submandibular gland for most severe cases of
keratoconjunctivitis sicca. Ophthalmology. 1998 Feb;105(2):327-35.
McCulley JP, Shine WE. Meibomian gland function and the tear lipid layer. Ocul Surf. 2003 Jul;1(3):97-106.
Gao YY, Di Pascuale MA, Elizondo A, Tseng SC. Clinical treatment of ocular demodecosis by lid scrub with tea tree oil. Cornea. 2007
Feb;26(2):136-43.
Olson MC, Korb DR, Greiner JV. Increase in tear film lipid layer thickness following treatment with warm compresses in patients with
meibomian gland dysfunction. Eye Contact Lens. 2003 Apr;29(2):96-9.
Spiteri A, Mitra M, Menon G, Casini A, Adams D, Ricketts C, Hickling P, Fuller ET, Fuller JR. Tear lipid layer thickness and ocular
comfort with a novel device in dry eye patients with and without Sjögren's syndrome. J Fr Ophtalmol. 2007 Apr;30(4):357-64.
Matsumoto Y, Dogru M, Goto E, Ishida R, Kojima T, Onguchi T, Yagi Y, Shimazaki J, Tsubota K. Efficacy of a new warm moist air
device on tear functions of patients with simple meibomian gland dysfunction. Cornea. 2006 Jul;25(6):644-50.