Kuru Göz Tedavisinde Geleneksel

MN Oftalmoloji Kuru Göz Özel Sayısı
Kuru Göz Tedavisinde Geleneksel Yöntemler
Op.Dr. Başak BOSTANCI*
Özet
Kuru göz hastalığı, halen altın standart bir tedavi protokolünün ortaya konmadığı, büyüyen bir halk sağlığı problemidir.
Tedavinin esası, hastalığı şiddetine göre sınıflandırmak ve takiben basamaklı bir tedavi planını izlemektir. Bu makalede kuru
göz hastalığı tedavisinde seçilebilecek geleneksel tedavi yöntemlerinden bahsedilecektir.
Anahtar Kelimeler: Kuru göz, Suni gözyaşı, Antienflamatuvar tedavi
Conventional Treatment Methods for Dry Eye Syndrome
Abstract
Dry eye disease is a growing public health problem, for which a gold standard treatment protocol has not been asserted. The
fundamental of therapy is to grade each patient based on disease severity and to start a treatment plan accordingly. In this
article, conventional treatment methods for dry eye syndrome will be discussed.
Keywords: Dry Eye, Artificial tears, Anti-inflammatory treatment
* Dünyagöz Hastanesi Keçiören, Ankara
Yazışma Adresi: Başak Bostancı, Dünyagöz Hastanesi Keçiören, Ankara. e-posta: [email protected]
Giriş
Kuru göz hastalığı, dünya üzerinde yaklaşık 60 milyon
kişiyi etkileyen bir rahatsızlık olup, tedavide kullanılmakta olan ilaçlar oftalmik ilaç pazarının yaklaşık olarak %15’ini oluşturmaktadır.1
Günümüzde kuru göz sendromunun tedavisinde seçilebilecek altın standart bir protokol mevcut değildir.
Uygulanan tedavi seçenekleri, kuru göz hastalığına sebep olabilecek mekanizmaların tespit edilmesi, ortadan kaldırılması, eksilen gözyaşının yerine konması,
üretiminin ve gözde kalma süresinin arttırılması ve
enflamasyonun azalmasına yönelik alınan tedbirlerden
oluşmaktadır.2
Delphi panelinin önerdiği şekilde hastalığın ciddiyetine göre yapılacak bir sınıflandırma, seçilecek preparatın veya preparat kombinasyonunun belirlenmesine
esas teşkil edecektir.3
Hasta eğitimi, diyet ve çevresel faktörlerin düzenlenmesi, kuru gözü tetikleyen sistemik ilaçların eliminas-
yonu, kapak hijyeninin sağlanması ile suni gözyaşı
preparatları başlangıç seviyesindeki kuru göz hastalarında yeterli olabilirken; daha ileri seviyedeki hastalarda bu tedavilere antienflamatuvar ajanların, tetrasiklin grubu antibiyotiklerin, sekretogogların, punktum tıkaçlarının ve nemlendirici gözlüklerin eklenmesi gerekebilir. Üçüncü seviyedeki kuru göz hastalarında otolog veya umblikal kord serumu, kontakt lens
kullanımı veya kalıcı punktal oklüzyon gerekebilir.
Korneal perforasyon riski olan olgularda ise sistemik
antienflamuvar ajanlar ile tarsorafi ve amniyotik
membran transplantasyonu gibi cerrahi müdahaleler
gerekebilmektedir. Kuru göz hastalığı tedavisinde kullanılabilecek tıbbi ve cerrahi müdahalelerden ilerleyen
bölümlerde ayrıntılı olarak bahsedilecektir.
Suni gözyaşı preparatları
Doğal gözyaşı, içeriğinde bulunan su, tuz, hidrokarbon, lipid ve büyüme hormonu, sitokin gibi proteinlerin benzersiz bileşimi sebebi ile farmokolojik alternatifleri tarafından tam olarak yerine konamayan bir solüsyondur.4
MN Oftalmoloji Cilt 23 Yıl 2016
20
Bostancı B.
Kuru Göz Tedavisinde Geleneksel Yöntemler. MN Oftalmoloji 2016;23(Suppl 1):20-24
Yine de suni gözyaşı preparatları, kuru göz hastalığı
tedavisinde uzun bir süre tedavinin ilk ve tek basamağı olarak kullanılmıştır. Tüm modern oküler lubrikanlar, hipotonik veya izotonik tamponlanmış bir solüsyon içerisinde elektrolit, sürfaktan ve vizkoziteyi sağlayan ajanlar içerirler. Aralarındaki başlıca fark, elektrolit bileşimi, ozmolarite, visköz ajan ve koruyucu
maddenin olup olmaması ve tipinden kaynaklanır. Yapılan az sayıda çalışmada bazı elektrolitlerin veya vizköz ajanların oküler yüzey konforunu arttırdığı gösterilmiş olsa da, herhangi bir preparatın kuru göz tedavisinde diğerlerine mutlak üstünlüğünü ortaya koyan bir
çalışma bulunmamaktadır.5
Suni gözyaşı preparatlarının kuru göz hastalığında
sağladığı semptomatik ve klinik düzelme birkaç mekanizma ile gerçekleşir:
1. Bu preparatlar, üst göz kapağı palpebral konjonktivası ile oküler yüzey arasında lubrike edici bir tabaka yaratarak kapak hareketleri esnasında gelişen
epitelyopatiyi önlerler.6
2. Gözyaşı filmini stabilize eder, optik aberasyonları
azaltır ve görme kalitesini iyileştirirler.7
3. Aşağıdaki yollarla psödo antienflamatuvar bir etki
yaratırlar.
a. Proenflamatuvar ajanların gözden yıkanması.
b. Seyreltici etki sayesinde gözyaşı ozmolaritesinin azaltılması ve bu yolla kornea epitel hücrelerini ozmotik stresten korumak.
c. Göz kırpma epitelyopatisini azaltarak proenflamatuvar stresi hafifletmek.
Tüm bu etkilerine rağmen, suni gözyaşı preparatları
enflamatuvar mekanizmayı ve kronik kuru gözde görülebilen konjonktival skuamöz metaplaziyi tam olarak engelleyememektedirler.8
Suni gözyaşı preparatları, merhemler ve jeller hala her
basamak kuru göz hastalığının tedavisinde kullanılmakta olup, kimi zaman tek başlarına kimi zaman da
diğer tedavilerle beraber kullanılırlar. Yapılan bir çalışma, göz doktorlarının %80’inin kuru göz hastalığı
tedavisinin ilk basamağında suni gözyaşı preparatlarını tercih ettiğini ancak aynı doktorların %85’inin bu
ajanların tek başına kullanımının beş hastadan birinde
başarısızlıkla sonuçlandığını düşündüğünü ortaya
koymuştur.9
Koruyucu madde içermeme, nötral veya hafif alkali
pH’a sahip olma ve gözde kalma süresinin uzatılması
amacı ile uygun bir polimerik sisteme sahip olma, bir
suni gözyaşı preparatını ideale yaklaştırır. Ek olarak su
içerisinde katyonik yağdan oluşan emülsiyonlar, oküler yüzeyin negatif yükü sebebi ile göz yüzeyinde daha uzun kalarak anyonik preparatlara göre avantaj sağlarlar.
Piyasada mevcut olan gözyaşlarının bir kısmında gözde toksik ve allerjik reaksiyonlara yol açabilecek koruyucu maddeler bulunmaktadır. Eğer hastaların günde 4 kereden fazla suni gözyaşı gereksinimi oluyor ise
koruyucu madde içermeyen preparatların seçimi daha
uygun olacaktır.
2. Antienflamatuvar tedavi
Kuru gözün başlangıcı ve ilerlemesinde enflamasyonun kilit rol oynamasının anlaşılması ile antienflamatuvar ajanlar tedavide vazgeçilmez olmaya başlamışlardır. Suni gözyaşı preparatlarının tek başına kullanımı ile kıyaslandığında, tedaviye topikal veya sistemik
antienflamatuvar preparatların eklenmesi gerek klinik
gerekse semptomatik iyileşme sağlar.
a. Steroid içeren göz damlaları
Topikal steroid içeren göz damlaları, kuru göz hastalarında oküler yüzey enflamasyonu ve epitelyal harabiyet kısır döngüsünün kırılması amacı ile kullanılmaktadırlar. Kortikosteroidler, enflamatuvar döngü üzerindeki bu etkilerini, siklooksijenazı bloke ederek, araşidonik asitten prostanoid sentezinin engellenmesi ve
lenfosit apoptozisin önlenmesi yolu ile gerçekleştirmektedirler.10
Topikal steroidler, buna ek olarak bazı transkripsiyon
faktörlerini inhibe ederek de lokal immün düzenleyici
aktivite gösterirler. Yapılan çalışmalarda 4 hafta zayıf
etkili steroid damla kullanımının semptom ve bulgularda düzelme sağladığı ve oküler yüzey boyanma
skorlarını azalttığı ortaya konmuştur.11,12
Enflamasyonu baskılamak için reçete edilen topikal
steroid içeren göz damlalarının katarakt oluşumu, göz
MN Oftalmoloji Cilt 23 Yıl 2016
21
Bostancı B.
Kuru Göz Tedavisinde Geleneksel Yöntemler. MN Oftalmoloji 2016;23(Suppl 1):20-24
içi basıncını arttırma ve fırsatçı enfeksiyonlara yatkınlık yaratma gibi belli başlı yan etkilerinin olması, hafif
steroidler olarak sınıflandırılan fluorometalon ve loteprednol gibi ajanların seçilmesini ve bu preparatların
dahi ancak kısa dönemli pulsatil tedavi ajanları olarak
kullanılması gerekliliğini beraberinde getirmektedir.
Siklosporinin kuru göz tedavisinde kullanılması, immün düzenleyici ve antienflamuvar etki gösterirken,
kortikosterodlerin istenmeyen yan etkilerinden kaçınmak için de iyi bir alternatif sunar. Ancak siklosporin
göz damlası başlanmadan önceki dönemde semptomatik rahatlama ve enflamasyon semptomlarının giderilmesi amacı ile 2 haftalık topikal steroid kullanımı, daha sonra doz azaltılarak 2 hafta siklosporin damlalarla
beraber kullanılmaları kuru göz tedavisinde yüz güldürücü olmaktadır.
b. Antibiyotikler
Antibakteryel etkinliklerinin yanı sıra, makrolid grubu
antibiyotiklerin (azitromisin) ve tetrasiklin türevlerinin (tetrasiklin, doksisiklin ve minosiklin) antibakteryel etki ile kapak florasındaki bakteryel yükü azaltarak bakterilerin ürettiği lipolitik enzimleri azaltma ve
immün düzenleyici etkileri de mevcuttur. Bu özellikleri sayesinde oküler yüzeyde enflamasyonu azaltıp,
meibomian bezlerinden lipid üretimini düzenlerler.
Bu; özellikle oküler rozasea, posterior blefarit, meibomit ve steril kornea ülseri gibi olgularda faydalı olur.
Doksisiklin, aynı zamanda hiperozmolar strese maruz
kalmış oküler yüzey epitel hücrelerinde hücre dışı sinyal aracılı kinazları ve mitojenle aktive olan protein
kinazları inhibe ederken, CXCL8 ve proenflamatuvar
sitokinlerden IL1b ve TNF’nin üretimini azaltır ve
matriks metalloproteinaz aktivitesini engeller.13
Kuru göz patogenezinde enflamasyonun kilit rol oynadığı gözönüne alınırsa, antienflamatuvar özellikleri
sayesinde antibiyotiklerin hastalığın tedavisinde ne
denli faydalı olabileceği kolayca tahmin edilebilmektedir.
c. Esansiyel yağ asitleri
Omega 3 (alfa linoleik asit) ve omega 6 (linoleik asit),
insan vücudu tarafından sentezlenemedikleri için diyetle alınması gereken esansiyel yağ asitleridir.
Esansiyel yağ asitleri, prostoglandin, prostosiklin,
tromboksan ve lökotrienlerin öncülü olup, immün yanıtları düzenlerler. Omega 3 yağ asitleri genellikle antienflamatuvar olarak sınıflandırılırken, omega 6 yağ
asitleri proenflamatuvar olarak kabul edilirler. Yapılan
pek çok çalışmada, gerek sistemik, gerekse topikal
omega 3 kullanımının immün hücre enfiltrasyonunu
ve sitokin ekspresyonunu azaltarak kuru göz semptomlarını ve oküler yüzey boyanma skorlarını azalttığı
gösterilmiştir.14,15
Çalışmalarda ek olarak, antienflamatuvar tedavilere
ve suni gözyaşı preparatlarına adjuvan omega 3 eklenmesinin klinik bulgularda ve semptomlarda iyileşme
ile sonuçlanacağı da gösterilmektedir.16
Hormon tedavisi
Lakrimal bez ve meibomian bez başta olmak üzere
pek çok oküler dokuda androjen, östrojen, progesteron
ve prolaktin reseptörü bulunması ve normal gözyaşı
üretim ve idamesi için bu hormonların optimal seviyelerde olması gerekliliği ortaya konduktan sonra, androjen ve östrojen türevlerinin topikal kullanımının da
gözyaşı kırılma zamanını ve gözyaşının lipid komponentini iyileştirdiği gösterilmiştir.17,18
Bunların yanı sıra östrojen ve metil testesteron kombinasyonlarının da postmenopozal hastalarda semptomatik rahatlama ve klinik iyileşme sağladığı ortaya
konmuştur.19
Mukolitik ajanlar
Aköz yetmezliğe bağlı görülen kuru göz hastalığında,
gözyaşında artmış olan müsin/aköz oranı sebebi ile alt
forniks ve korneal epitel yüzeyinde müsin iplikleri
oluşabilir. Epitel yüzeyindeki ufak defektler bu flamanlar için bir bağlanma bölgesi oluşturur ve sonuçta
gözlerde irritasyona yol açar. Bu durumun tedavisinde
ilk basamak korneal yüzeyin nemlendirilmesi ile aköz
yetmezliğin önüne geçmeye çalışmak iken, tedaviye
esası %10-20’lik N-asetilsistein damlaların kullanımı
teşkil eder. Burada tedavi mekanizması müsinin içerisindeki disülfid bağlarının yıkılması ile olmaktadır.20
Tamamlayıcı ve alternatif tedavi yöntemleri
Kronik bir hastalık olan kuru göz sendromuna sahip
hastaların bir kısmı alternatif veya tamamlayıcı tedavi
yöntemlerini denemektedir. Avustralya’da yapılan bir
MN Oftalmoloji Cilt 23 Yıl 2016
22
Bostancı B.
Kuru Göz Tedavisinde Geleneksel Yöntemler. MN Oftalmoloji 2016;23(Suppl 1):20-24
çalışmada enflamatuvar göz hastalığı olan hastaların
%42’sinin herhangi bir tamamlayıcı veya alternatif tıp
yöntemine de başvurduğu ortaya konmuştur.21
Bazı çalışmalar ise akupunkturun ağrı eşiğini yükselterek hasta semptomlarını iyileştirdiğini öne sürmektedir.26
Akupunktur bu metotlardan sıkça kullanılmakta olan
bir tanesidir. Kuru göz tedavisinde akupunkturun yeri
ile ilgili 70’in üzerinde bilimsel yayın mevcuttur. Otonom sinir sistemi ve immün sistem üzerinde bilinen
etkileri olan akupunkturun, lakrimal bez fonksiyonunu
etkileyerek gözyaşı üretimini arttırmada kullanılabileceği iddia edilmektedir.22
Sayılan bu tedavi yöntemlerinin herhangi birinin başlanmasından önce; hastalara, kuru göz hastalığının patofizyolojisi, sebepleri ve ağırlaştıran durumlar hakkında bilgilendirme yapmak, kapak hijyeninin korunması, altta yatan oküler yüzey ve kapak hastalıklarının
tedavisinin sağlanması, su alımını arttırmak, alkol ve
çay kahve gibi diüretik alımını azaltmak, ortam nemlendiricileri kullanmak, sıcak, rüzgarlı-tozlu, dumanlı
ortamlardan kaçınmak ve diyete dikkat etmek gibi yaşam tarzı değişikliklerinin anlatılması önemlidir.
Akupunktur ve suni gözyaşı preparatlarını karşılaştıran iki çalışmada gözyaşı kırılma zamanı, Schirmer
testi ve korneal boyanmada düzelme saptanmış ve sonuçlar akupunktur uygulanan hasta grubu lehine bulunmuştur.23,24
Öte yandan akupunktur ve suni gözyaşının beraber
kullanımının sadece suni gözyaşı kullanımına göre
semptom ve bulgularda daha iyi sonuçlar vermediğini
ortaya koyan yayınlar da mevcuttur.25
Kuru göz tedavisinde bilinen bu geleneksel yöntemlere rağmen, çığır açıcı yeniliklerin yol ayrımında olduğumuzdan, hekim olarak görevimiz; geleneksel yöntemlere hakim olma ve uygulamanın yanı sıra, tedavide yeni çıkan ajanlar hakkında da bilgi sahibi olmaktır.
Kaynaklar
1. Vickers LA. Gupta PK. The future of dry eye treatment: A Glance into the therapeutic pipeline.
Ophthalmol Ther 2015;4:69-78
2. Tsubota K. Ocular surface treatment before last in situ
keratomileusis in patients with severe dry eye. J
Refract Surg 2004;20:270-5.
quality of the human eye. J Cataract Refract Surg
2007;33:1631-5.
8. Lin H. Yiu SC. Dry eye disease: A review of diagnostic
approaches and treatments. Saudi J Ophthalmol
2014;28:173-81.
3. Behrens A. Doyle JJ. Stern L. et al. Dysfunctional tear
syndrome: a Delphi approach to treatment recommendations. Cornea 2006;25:900-7.
9. Williamson JF. Huynh K. Weaver MA. Davis RM.
Perceptions of Dry Eye Disease Management in
Current Clinical Practice. Eye Contact Lens 2014;
40:11-5.
4. Klenker B. Sheardown H. Jones L. Growth factors in
tear film: role in tissue maintenance, wound healing
and ocular pathology. Ocular Surface 2007;5:228239.
10. Aksoy MO. Li X. Borenstein M. et al. Effects of topical
corticosteroids on inflammatory mediator-induced
eicosanoid release by human airway epithelia cells. J
Allergy Clin Immunol 1999;103:1081-91.
5. Pflugfelder SC. Stern ME. Future directions in therapeutic interventions for conjunctival inflammatory
diorders. Curr Opin Allergy Clin Immunnol 2007;
7:450-3
11. Pflugfelder SC. Askin SL. Anderson B. et al. A randomized, double masked, placebo controlled, multicenter comparison of loteprednol etaponate ophthalmic suspension, 0.5% and placebo for treatment
of keratoconjunctivitis sicca in patients with delayed
tear clearence. Am J Ophthalmol 2004;138:444-57.
6. Korb DR. Herman JP. Blackie CA. Scaffidi RC,
Greiner JV, Finnemore VM. Prevalance of lid wiper
epitheliopathy in subjects with dry eye signs and
symptoms. Cornea 2010;29:377-83.
7. Montes-Micos R. Role of the tear film in the optical
12. Avunduk AM. Avunduk MC. Varnelli ED. Kaufman HE.
The comparison of efficacies of topical corticosteroids
and nonsteroidal anti inflammatory drops on dry eye
MN Oftalmoloji Cilt 23 Yıl 2016
23
Bostancı B.
Kuru Göz Tedavisinde Geleneksel Yöntemler. MN Oftalmoloji 2016;23(Suppl 1):20-24
patients: A clinical and immunocytochemical study.
Am J Ophthalmol 2003;136:593-602.
Ophthalmol 2005;139:1109-10.
13. Soloman A, Rosenblatt M, Li D et al. Doxycycline inhibition of interleukin 1 in corneal epithelium. Am J
Ophthalmol 2000;130:688
20. Management and therapy of dry eye disease: report of
the Management and Therapy Subcommittee of the
International Dry Eye Workshop. Ocul Surf 2007;5:
163-78.
14. Harauma A, Saito J, Watanabe Y, Moriguchi T. Potential for Daily supplementation of n-3 fatty acids tor
everse symptoms of dry eye in mice. Prostaglandins
Leukot Essent Fatty Acids 2014; 90:207-13.
21. Smith JR, Spurrier NJ, Martin JT, Rosenbaum JT.
Prevalant use of complementary and alternative medicine by patients with inflammatory eye disease. Ocul
Immunol Inflamm 2004;12:203-14.
15. Li Z. Choi JH. Oh HJ. Park SH. Lee JB. Yoon KC.
Effects of eye drops containing a mixture of omega 3
fatty acidss and hyaluronic acid on the ocular surface
in desiccating stress-induced murine eye. Curr Eye
Res 2014;39871-8.
22. Kavoussi B, Ross BE. The neuroimmune basis of antiinflammatory acupuncture. Integr Cancer Ther 2007;
6:251-7.
16. Liu A. Ji J. Omega 3 Essential Fatty Acids Therapy for
Dry Eye Syndrome: A Meta Analysis of Randomized
Controlled Studies. Med Sci Monit 2014;20:1583-89.
17. Khandelwal P. Liu S. Sullivan DA. Androgen regulation
of gene expression in human meibomian gland and
conjunctival epithelial cells. Mol Vis 2012;18:1055-67.
23. He HQ. Wang ZL. Hu HL. Liu R. Effect of acupuncture
on lacrimal film of Xeroma patients. Journal of Nanjing
TCM University. 2004;20:158-9
24. Wang ZL. He HQ. Huang D. Shi CG. Effect of integral
syndrome differentiation acupuncture on the tear film
stability in the patient of xerophthalmia. Chinese
Acupuncture Moxibustion. 2005;25:460-3
18. Worda C. Nepp J. Huber JC. Sator MO. Treatment of
keratoconjunctivitis sicca with topical androgen. Maturitas 2001;37:209-12.
25. Grönlund MA. Stenevi U. Lundeberg T. Acupuncture
treatment in patients with keratoconjunctivitis sicca: a
pilot study. Acta Ophthalmologica Scandinavica
2004;82:283-90.
19. Scott G. Yiu SC. Wasilewski D. et al. Combined esterified estrogen and methyltestosterone treatment for
dry eye syndrome in postmenopausal women. Am J
26. Nepp J. Jandrasits K. Schauersberger J. et al. Is acupuncture a useful tool for pain-treatment in ophthalmology? Acupunct Electrother Res 2002;27:171-82.
MN Oftalmoloji Cilt 23 Yıl 2016
24