Kuru Göz Tanı Yöntemleri_Layout 1

MN Oftalmoloji Kuru Göz Özel Sayısı
Kuru Göz Tanı Yöntemleri
Prof.Dr. Banu COŞAR*
Özet
Kuru göz tanı prensipleri 2007’de Kuru Göz Atölyesi (Dry Eye Workshop) tarafından yayınlanmıştır. Tanı testlerinin şu sırayla uygulanması tavsiye edilmiştir: 1. Hastadan hikaye alınması, istenirse semptoma dayalı bir anket uygulanması, 2.
Fluoresein ile gözyaşı kırılma zamanının bakılması, 3. Fluoresein/lissamin yeşili ile oküler yüzeyin boyanması, 4.
Anestezili/anestezisiz Schirmer testi, 5. Kirpikli kenarın ve meibomian bezi ağızlarının incelenmesi ve meibomian sekresyonunun sıkılması.
Bu derlemede konvansiyonel kuru göz tanı yöntemleri detaylı olarak gözden geçirilecektir.
Anahtar Kelimeler: Kuru göz, Fluoresein kırılma zamanı, Schirmer testi
Dry Eye Diagnosis Methods
Abstract
Diagnostic guidelines for dry eye were published in 2007 by the Dry Eye Workshop. The suggested sequence of dry eye tests
is as follows: 1. Patient history, perhaps using a symptom-oriented questionnaire, 2. Tear film break-up time with fluorescein,
3. Ocular surface staining with fluorescein/lissamine green, 4. Schirmer test with/without anesthesia, 5. Examination of the
eyelid margins and meibomian gland orifices with expression of meibomian secretion.
In this review, conventional dry eye diagnostic methods will be discussed in detail.
Keywords: Dry eye, Fluorescein break-up time, Schirmer test
* *Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı, İstanbul
Yazışma Adresi: Banu Coşar, Acıbadem Maslak Hastanesi Büyükdere Cad. No. 40 Maslak, İstanbul
e-posta: [email protected]
testlerinin aşağıdaki sırayla uygulanması tavsiye edilmiştir:
Giriş
Kuru göz tanısı ile enfeksiyon ve allerji tanıları bazen
birbiri ile karıştırılabilir. Eğer kuru göz yerine yanlışlıkla allerji tanısı konursa, başlanan antihistaminik
damlalar göz kuruluğunu artırabilir. Veya enfeksiyon
tanısı ile epitelyotoksik antibiyotikler başlanırsa, yine
kuru göz belirtileri kötüleşebilir.1
Kuru göz tanısını doğru koymak için, tanısal testler
gereklidir. Testler, hastanın kuru gözünün 2 gruptan
hangisinde olduğunu belirler: “aköz-yetmezlik” veya
“hiperevaporatif” grup.1
Kuru göz tanı prensipleri 2007’de Kuru Göz Atölyesi
(Dry Eye Workshop) tarafından yayınlanmıştır.2 Tanı
1. Hastadan hikaye alınması, istenirse semptoma dayalı bir anket uygulanması
2. Fluoresein ile gözyaşı kırılma zamanının belirlenmesi
3. Fluoresein/lissamin yeşili ile oküler yüzeyin boyanması
4. Anestezili/anestezisiz Schirmer testi
5. Kirpikli kenarın ve meibomian bezi ağızlarının incelenmesi ve meibomian sekresyonunun sıkılması2
Hikaye alınması
Hikaye alınması sırasında sorgulanması gerekenler
aşağıda özetlenmiştir:3
MN Oftalmoloji Cilt 23 Yıl 2016
9
Coşar B.
Kuru Göz Tanı Yöntemleri. MN Oftalmoloji 2016;23(Suppl 1):9-14
• Kuru göz semptomlarının varlığı:
• Gözlerde iritasyon
• Gözde kum veya yabancı cisim hissi
• Yanma
• Batma
• Yaşarma
• Işık hassasiyeti
• Ani keskin ağrı
• Göz kırpma ile veya visköz olmayan suni gözyaşı
damlatmakla geçen bulanık görme
• Semptomların zamanı, yeri, diürnal varyasyonu, işyerinin özellikleri (ekran kullanımı, kuru/tozlu hava,
klima)
• Ağız kuruluğu gibi eşlik eden semptomlar
• Sistemik hastalıklar (özellikle kollajen vasküler hastalık, Graves’ hastalığı, diyabet mellit, romatoid artrit, Sjogren hastalığı)
• Göz kuruluğuna yol açan ilaç hikayesi (beta blokerler, tiazid diüretikleri, antihistaminikler, dekonjes-
tanlar, doğum kontrol hapları ve östrojen replasmanları, ibuprofen gibi ağrı kesiciler, izotretinoin gibi)
Kuru göz için standart bir hikaye alabilmek için OSDI2 (Ocular Surface Disease Index- Oküler Yüzey
Hastalık İndeksi) (Şekil 1) veya IDEEL (Impact of
Dry Eye on Everyday Life- Kuru Gözün Günlük
Yaşantı Üzerine Etkisi) anketleri uygulanabilir.4,5
Şekil 1: OSDI2 anketi
Son hafta içinde aşağıdakilerden herhangi birini deneyimlediniz mi?
1. Gözlerde ışık hassasiyeti?
2. Gözlerde kuruluk?
3. Gözlerde ağrı veya acı?
4. Bulanık görme?
5. Yetersiz görme?
Skor (1.- 5. Sorular)
Her
Zaman
Çoğu
Zaman
Zamanımın
Yarısında
Bazen
Hiçbir
Zaman
4
4
4
4
4
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
(A)
Son hafta içinde gözleriniz yüzünden aşağıdaki aktivitelerden herhangi birini yapamadığınız oldu mu?
6. Okuma?
7. Gece araba kullanma?
8. Bilgisayar veya banka makinesi
(ATM) ile çalışma?
9. TV seyretme?
Skor (6.-9. Sorular)
4
4
4
3
3
3
2
2
2
1
1
1
0
0
0
4
3
2
1
0
N/A
N/A
N/A
N/A
(B)
Son hafta içinde gözleriniz aşağıdaki durumlardan herhangi birinden rahatsız oldu mu?
10. Rüzgarlı havalar?
4
11. Düşük nemli (çok kuru) ortamlar? 4
12. Klimalı ortamlar?
4
Skor (10.-12. Sorular)
(D = A + B + C)
CEVAPLANAN TOPLAM SORU SAYISI (N/A dahil
3
3
3
2
2
2
değil)
N/A: Uygulanamaz
MN Oftalmoloji Cilt 23 Yıl 2016
10
1
1
1
0
0
0
N/A
N/A
N/A
(C)
(D)
(E)
Coşar B.
Kuru Göz Tanı Yöntemleri. MN Oftalmoloji 2016;23(Suppl 1):9-14
Biyomikroskopi
Göz kapaklarının ve kirpikli kenarın incelenmesi
Göz kırpma; oküler yüzeyde gözyaşını dağıtma ve
meibomian bezlerden sekresyon için önemlidir. Konuşma sırasında göz kırpma hızı değişkendir ve 15,5 ±
13,7 kırpma/ dakika civarındadır. Okuma ve bilgisayar
kullanımı sırasında kırpma hızı belirgin bir şekilde düşer ve 5,3±4,5 kırpma/dakika civarına iner. Bu da gözyaşının buharlaşmasına artırır. Kuru gözü olan hastalarda 2 kırpma arasındaki sürenin 2.6 ile 6 sn. arasında
olması ve yarım kırpma tipiktir.6-8
yası da lissamin yeşili ile benzer boyama özellikleri
gösterir ancak kornea epiteline toksiktir ve anestezisiz
uygulanırsa gözü hayli yakar. Bu nedenle fazla tercih
edilmez.1,11
Ektropiyon, entropiyon gibi kapak problemleri veya
fasiyal paralizi gibi nedenlerle tam kapanmama, oküler yüzeyde gözyaşı film bütünlüğünü bozar ve cerrahi
olarak düzeltilmelidir.
Kirpikli kenarın biyomikroskopla dikkatli muayenesi,
meibomian bezlerinin inflamasyonu ve disfonksiyonu
ile ilişkili hiperevaporatif bozukluk hakkında bilgi
verir.
Oküler yüzeyin incelenmesi
Konjonktiva hiperemisi olup olmadığı değerlendirilmelidir. Kapak temporalinde, karşıya bakışta kapağa
paralel konjonktiva katlantıları kapak ve konjonktiva
arasında artmış sürtünmenin sonucudur. Bu çizgilere
KPKK (Kapağa Paralel Konjonktiva Katlantısı veya
LIPCOF,“Lid Parallel Conjunctival Fold”) adı verilir
ve kuru gözün önemli bir indikatörüdür, sensitivitesi
%84.9 ve spefisitesi %90’dır.9 Höh ve ark. bu çizgileri
4 evreye sınıflamıştır:
Evre 0: Kalıcı katlantı yok
Evre 1: Tek küçük katlantı
Evre 2: Normal gözyaşı yüksekliğine kadar katlantı,
birden fazla katlantı
Evre 3: Normal gözyaşı yüksekliğinden daha yüksek
katlantı, birden fazla katlantı
Göz yüzeyi biyomikroskop ve vital boyalarla incelenir. Klinik pratikte kullanılan boyalar fluoresein ve lissamin yeşili’dir. Fluoresein hem prekorneal gözyaşı
tabakasını hem de konjonktiva ve korneada epitel
erozyonlarını boyar. Lissamin yeşili, hasarlı musin tabakası olan hasarlı hücreleri boyar. Palpebral fissürde
boyanma kuru göz tanısını destekler. Rose bengal bo-
Şekil 2: Kapağa paralel konjonktiva katlantısı sınıflaması
Boyanmanın değerlendirilmesi için van Bijsterveld indeksi, Oxford Dereceleme Skalası (Şekil 3) ve CLEK
şeması gibi çeşitli indeksler mevcuttur.2
MN Oftalmoloji Cilt 23 Yıl 2016
11
Coşar B.
Kuru Göz Tanı Yöntemleri. MN Oftalmoloji 2016;23(Suppl 1):9-14
sein damlatılır. Hastaya gözünü bir kez kırptıktan sonra açık tutması söylenir. Biyomikroskobun kobalt mavi filtresi ile göze bakılırken, göz yüzeyinde gözyaşı
bütünlüğünün bozulduğu (gözyaşının kırıldığı) ilk siyah alanın kaç saniyede oluştuğu ölçülür (Şekil 4).
Normal değer 20-30 saniye arasındadır. On saniyenin
altındaki değerler kesin olarak patolojiktir13 (gözyaşı
kırılma zamanı fluoresein kullanılmadan videokeratografi ile de ölçülebilir).
Şekil 4: Gözyaşı kırılma zamanının belirlenmesi (mavi
filtre ile bakıldığında, korneadaki ilk siyah alan, gözyaşı
film tabakasının bütünlüğünün bozulduğu ilk bölgeyi
temsil eder).
Şekil 3: Oxford dereceleme skalası
Gözyaşı incelemesi
Gözyaşı filmi menisküsü
Biyomikroskopi muayenesi sırasında, gözyaşı filmi
menisküs yüksekliği; hiposekretuar kuru göz tanısı
için ipucu sağlayabilir. Gözyaşı menisküsünün 0,2
mm’den az olması, patolojik kabul edilir.2 OCT ile de
gözyaşı menisküsünü objektif olarak ölçmek mümkündür: Kuru gözde: 0,2±0,09 mm, sağlıklı gözde: 0,5
±0,02 mm’dir.12
Schirmer testi
Schirmer testi, lakrimal bezin sekresyonunu ölçer. Kalibre edilmiş filtre kağıt şeritler, alt göz kapağının dış
1/3’üne gelecek şekilde yerleştirilerek, kağıdın 5 daki
ka içinde kaç mm ıslandığı ölçülür (Şekil 5).
Köpüklü gözyaşı, meibomian bez disfonksiyonu olan
hastalarda değişmiş lipid tabakanın göstergesidir.
Şekil 5: Schirmer testinin yapılışı
Gözyaşı filmi kırılma zamanı
Gözyaşı filmi kırılma zamanı (GFKZ), gözyaşı filminin stabilitesini tanımlar. Test sırasında gözün topikal
anestezili olmaması gerekir. Göze prezervansız fluore-
Schirmer testi, lokal anestezili ve lokal anestezisiz
olarak uygulanabilir. Eğer lokal anestezi uygulanmazsa Schirmer 1, uygulanırsa Schirmer II (veya Jones ba-
MN Oftalmoloji Cilt 23 Yıl 2016
12
Coşar B.
Kuru Göz Tanı Yöntemleri. MN Oftalmoloji 2016;23(Suppl 1):9-14
zal sekresyon testi) olarak isimlendirilir. Schirmer I,
hem bazal hem de refleks salınımı; yani toplam gözyaşı sekresyonunu ölçer. Schirmer II ise; lokal anestezi,
refleks yaşarmayı önlediği için sadece bazal gözyaşı
sekresyonunu gösterir.11
Schirmer testi, inter- ve intra-bireysel farklılıklardan
etkilenir. O nedenle önemi tartışmalıdır. Ancak yine de
<5 mm olan gözyaşı miktarı kesinlikle aköz yetmezlik
göstergesidir.11
Aköz yetmezlikle hiperevaporatif kuru gözü
ayırma
Aköz yetmezlik göstergeleri:
• Azalmış gözyaşı menisküsü
• LIPCOF
• Schirmer 1 cevabının düşük olması
Hiperevaporatif kuru göz göstergeleri:
• Kapak kenarında patolojik değişiklikler
• Tıkalı meibomin bez ağızları
• Azalmış gözyaşı kırılma zamanı
Her iki kuru göz formunda da izlenebilen göstergeler:
• Oküler yüzey hasarı
• Artmış gözyaşı film ozmolaritesi2
Sjögren Sendromu
Göz kuruluğuna ilave olarak, ağız kuruluğu da olan
hastalarda Sjögren sendromu araştırılmalıdır. AvrupaAmerikan Konsensus Grubu’nun Sjögren sendromu
tanısı için revize edilmiş kriterleri aşağıda özetlenmiştir. Eğer 6 kriterin dördü varsa, Sjögren sendromu tanısı konabilir.
1. Hasta tarafından oral semptomların subjektif tanımlanması
2. Hasta tarafından oküler semptomların subjektif tanımlanması
3. Ağız kuruluğunun objektif bulguları (uyarılmamış
tükrük akım hızı ve/veya Saxon testi ile tespit edilir)
4. Göz kuruluğunun objektif bulguları (azalmış
Schirmer test sonucu, azalmış gözyaşı kırılma zamanı ve/veya oküler yüzey boyanması ile teşhis
edilir)
5. Minör tükrük bezlerini infiltre eden lenfositlerin
histopatolojik kanıtı
6. Özellikle Ro (SSA) veya La (SSB)’ye karşı serum
otoantikorları.14
Kaynaklar
1. Messmer EM. The pathophysiology, diagnosis, and treatment of dry eye disease. Dtsch Arztebl Int 2015;112:71-82.
of blink rate patterns in normal subjects. Mov Disord 1997;
12:1028-34.
2. The definition and classification of dry eye disease: report
of the Definition and Classification Subcommittee of the
International Dry Eye WorkShop. Ocul Surf 2007;5:75-92.
7. Freudenthaler N, Neuf H, Kadner G, Schlote T.
Characteristics of spontaneous eyeblink activity during
video display terminal use in healthy volunteers. Graefes
Arch Clin Exp Ophthalmol 2003;241:914-20.
3. Henrich CF, Ramulu PY, Akpek EK. Association of dry eye
and inflammatory systemic diseases in a tertiary care-based
sample. Cornea 2014;33:819-25.
4. Abetz L, Rajagopalan K, Mertzanis P, et al. Development
and validation of the impact of dry eye on everyday life
(IDEEL) questionnaire, a patient-reported outcomes (PRO)
measure for the assessment of the burden of dry eye on patients. Health Qual Life Outcomes 2011;8;9:111. doi:
10.1186/1477-7525-9-111.
5. Schiffman RM, Christianson MD, Jacobsen G, Hirsch JD,
Reis BL. Reliability and validity of the Ocular Surface
Disease Index. Arch Ophthalmol 2000;118:615-21.
6. Bentivoglio AR, Bressman SB, Cassetta E, et al. Analysis
8. Johnston PR, Rodriguez J, Lane KJ, Ousler G, Abelson
MB. The interblink interval in normal and dry eye subjects.
Clin Ophthalmol 2013;7:253-9.
9. Nemeth J, Fodor E, Lang Z, et al. Lid-parallel conjunctival
folds (LIPCOF) and dry eye: a multicentre study. Br J
Ophthalmol 2012;96:1380-5.
10. Höh H, Schirra F, Kienecker C, Ruprecht KW. Lid-parallel
conjunctival folds are a sure diagnostic sign of dry eye.
Ophthalmologe 1995;92:802-8.
11. Zeev MSB, Miller DD, Latkany R. Diagnosis of dry eye
disease and emerging technologies. Clin Ophthalmol 2014;
8:581-90.
MN Oftalmoloji Cilt 23 Yıl 2016
13
Coşar B.
Kuru Göz Tanı Yöntemleri. MN Oftalmoloji 2016;23(Suppl 1):9-14
12. Werkmeister RM, Alex A, Kaya S, et al. Measurement of
tear film thickness using ultrahigh-resolution optical coherence tomography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013;54:
5578-83.
13. Jacobi C, Cursiefen C. Ophthalmological complications in
Sjogren’s syndrome. Z Rheumatol 2010;69:32-40.
14. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, et al. Classification criteria for Sjogren’s syndrome: a revised version of the
European criteria proposed by the American-European
Consensus Group. Ann Rheum Dis 2002;61:554-8.
MN Oftalmoloji Cilt 23 Yıl 2016
14