oral malign tümörler - Diş Hekimliği Fakültesi
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı ORAL MALİGN TÜMÖRLER BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Sevtap YAPAK Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Yiğit Özer TİFTİKÇİOĞLU İZMİR-2015 ÖNSÖZ Tez yazım çalışmalarım sırasında bana yardımcı olan, düşüncelerini belirtip beni yönlendiren Sayın hocam Doç. Dr. Yiğit Özer TİFTİKÇİOĞLU’na, tez yazım çalışmalarım sırasında bana katlanan değerli arkadaşlarıma ve her zaman desteğini arkamda hissettiğim sevgili aileme teşekkürlerimi bir borç bilirim. İZMİR-2015 Stj. Diş Hekimi Sevtap YAPAK İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ ....................................................................................................................... 1 2. TÜMÖRLERE GENEL BAKIŞ .............................................................................. 2 3.TÜMÖRLERİN TANISI .......................................................................................... 3 4. TÜMÖRLERİN ETİYOLOJİK FAKTÖRLERİ...................................................... 6 4.1. Tütün ve Alkol ................................................................................................ 6 4.2. Beslenme ........................................................................................................ 7 4.3. Ağız Hijyeni ................................................................................................... 7 4.4. Betel ................................................................................................................ 8 4.5. Onkogenezis ................................................................................................... 8 4.6. Onkogenler ..................................................................................................... 9 4.7. Tümör Baskılayıcı Genler .............................................................................. 9 4.8. Tek Nükleotid Polimorfizmler ....................................................................... 9 4.9. Viral Enfeksiyonlar ...................................................................................... 10 4.10. Baskılanmış İmmunite ................................................................................ 10 5. MALİGN TÜMÖRLERİN ETKİLERİ.................................................................. 10 5.1. Mekanik Baskı .............................................................................................. 10 5.2. Doku Yıkımı ................................................................................................. 10 5.3. Kanama ......................................................................................................... 11 5.4. Enfeksiyon .................................................................................................... 11 5. 5. Beslenememe ............................................................................................... 11 5.6. Hormon Bozuklukları ................................................................................... 11 5.7. Estetik ........................................................................................................... 12 6. MALİGN TÜMÖRLERİN YAYILMASI ............................................................. 12 6.1. Metastaz ........................................................................................................ 12 6.1.1. Direk İnvazyon ile Yayılma .................................................................. 12 6.1.2. Lenf Yoluyla Yayılma .......................................................................... 13 6.1.3. Kan Yoluyla Yayılma ........................................................................... 13 6.1.4. Doğal Geçitler Yoluyla Yayılma .......................................................... 14 6.1.5. Seröz Boşluklar Yoluyla Yayılma ........................................................ 14 6.2. İnvazyon ....................................................................................................... 14 7. MALİGN TÜMÖR ÇEŞİTLERİ ........................................................................... 15 7.1. Mezenkimal Kökenli Malign Tümörler........................................................ 15 7.1.1. Osteosarkom ......................................................................................... 15 7.1.2. Chondrosarkom ..................................................................................... 16 7.1.3. Firbosarkom .......................................................................................... 16 7.1.4. Rhabdomyosarkom ............................................................................... 17 7.1.5. Liposarkom ........................................................................................... 17 7.1.6. Anjiosarkom.......................................................................................... 18 7.1.7. Mixosarkom .......................................................................................... 18 7.1.8. Leiyomyosarkom .................................................................................. 18 7.2. Epitel Kökenli Malign Tümörler .................................................................. 18 7.2.1. Bazal Hücreli Karsinom........................................................................ 18 7.2.2. Epidermoid Karsinom ........................................................................... 19 7.2.2.1. Dudak karsinomu .......................................................................... 19 7.2.2.2. Dil Karsinomu ............................................................................... 20 7.2.2.3. Damak Karsinomu ........................................................................ 21 7.2.2.4. Bukkal Mukoza Karsinomu .......................................................... 22 7.2.2.5. Ağız Tabanı Karsinomu ................................................................ 22 7.2.2.6. Dişeti Karsinomu .......................................................................... 22 7.2.2.7. Verrüköz Karsinom ....................................................................... 23 7.2.2.8. Malign Melanom ........................................................................... 24 7.3. Tükrük Bezi Kökenli Malign Tümörler ....................................................... 25 7.3.1. Adenokistik Karsinom .......................................................................... 25 7.3.2. Asinik Hücreli Karsinom ...................................................................... 25 7.3.3. Mukoepidermoid Karsinom .................................................................. 25 7.3.4. Adenokarsinom ..................................................................................... 26 7.3.5. Malign Mixt Tümör .............................................................................. 26 7.4. Çene Kemiği Tümörleri ................................................................................ 27 7.4.1. Multipl Myeloma .................................................................................. 27 7.4.2. Ewing Sarkomu..................................................................................... 27 7.4.3. Malign Odontoma ................................................................................. 27 7.4.4. Metastatik Kemik Tümörleri ................................................................ 28 8. ÖZET...................................................................................................................... 29 9.KAYNAKLAR ....................................................................................................... 30 10. ÖZGEÇMİŞ ......................................................................................................... 34 1. GİRİŞ Oral kanserler, baş ve boyun kanserlerinin bir alt tipidir. Bu kanserler dünya çapında 6. en sık rastlanan malign tümörlerdir(1). Oral malign tümörler hastanın başboyu bölgesi lenfatik ve hematolojik yayılıma daha uygun olduğu için büyük önem taşımaktadır. Kolayca yıkım gösteren bu tümörler, hayati tehlikelere sebep olabilecek düzeyde büyüklüğe ulaşabilirler.Her malign tümörde olduğu gibi oral malign tümörlerde de erken teşhis çok önemlidir. Oral bölgede çalışma yapan diş hekimleri erken teşhiste önemli bir rol oynamaktadırlar. Diş hekimleri hastalara doğru anamnezlerle erken teşhislerde bulunmalı ve hastaları uygun bir şekilde yönlendirmelidir. 2. TÜMÖRLERE GENEL BAKIŞ Tümör, aşırı miktarda ve durmayan hücre çoğalması şeklinde tanımlanabilen büyüme bozukluğudur; normal dokularınkinden fazla ve düzensiz olan ve buna yol açan uyarının kesilmesinden sonra aynı fazlalıkta devam eden hastalıklı bir doku kitlesidir. Tıbbi terminoloji olarak “neoplasm” böyle patolojik bir gelişmeye, “neoplazi” de böyle bir olaya verilen isimdir. Neoplazi kelime olarak “yeni gelişme” anlamına gelmektedir. Tümör ile neoplasm günümüzde eş anlam taşımaktadır. Tümörler genellikle köken aldıkları dokunun renginden daha açık renktedirler. Kan damarlarının bol ve kanama alanlarının çok olduğu bölgelerde ise açık pembeden koyu kırmızıya varan renkte görülebilir. Tümörler, otonom karaktere sahiptirler. Gelişmeleri için lüzumlu olan maddeleri ve materyalleri vücut içinden temin ederler. O halde bir başka deyimle tümörler, orijinlerini aldıkları doku ve organlara eklenmiş ve bu doku ile organların zararına büyüyen teşekküllerdir. Klinik görünüşleri ne olursa olsun tümörler klasik olarak köken aldıkları dokulara göre taksim edilebilirler veya bening ve malign diye ayrımlara tabi tutulurlar. Bening tümörler, yavaş büyürler. Komşu dokuları iterek gelişirler. Meydana gelen bu oluşumlar ana dokudan kolayca ayırt edilebilirler. Rezidiv yapmazlar. Kan ve lenf yoluyla giderek başka yerleşme bölgelerinde yeni oluşumlar meydana getirmezler. Yani metastaz yapmazlar. Bening tümörlerde mikroskobik görünüş, çok defa köken aldıkları dokudan yalnızca hücrelerin veya oluşumların normalden büyü olmaları ile ayırt edilebilir. Malign tümörler ise dokuların içine infiltre olurlar, normal doku ile aralarında belli bir sınır yoktur. Kan ve lenf yoluyla yayılırlar, yani metastaz yaparlar. Çabuk 2 büyürler. Rezidiv yaparlar. Hızlı seyirleri ve infiltrasyon yapma özelliği sebebiyle civar dokularda ve organlarda harabiyet meydana getirirler. Malign tümörler kaşeksi yaparlar. Bu durum, harap olmuş dokuların rezorpsiyonları yüzünden ve toksinler sebebiyle meydana gelmektedir. Malign tümörlerde, kanın vizkozitesi azalmış ve lökosit miktarında artma meydana gelmiştir(2). Oral kanserler, cilt kanserlerinden sonra baş boyun bölgesinde gözlenen ikinci sıklıktaki kanser çeşidini oluştururlar. Bu bölgede gelişen malignitelerin yaklaşık %90’ı çok katlı yassı epitelden gelişen skuamoz hücreli karsinomlardır (3). İnsidansının yaş ile birlikte arttığı ve hastaların %95’inden fazlasının orta yaşın üzerinde olduğu bildirilmekle beraber, genç hastalarda da ağız kanseri sıklığı artmaktadır(4). 3. TÜMÖRLERİN TANISI Oral kanserler dünya çapında yaklaşık 500.000 olgu ile altıncı en sık rastlanılan malign tümördür(5,6). Oral kanserler, erken teşhis edildiği zaman tedavisi kolay olabilir ve hayatta kalma oranı % 80 civarındadır(6,7).Ancak, lezyonların gelişirken semptom vermemeleri ve belirgin mukozal değişiklikler yaratmamaları nedeniyle vakaların % 40’ından daha azı erken dönemde saptanmaktadır (8). Olgular genellikle semptomatik hale geldiği zaman teşhis edilmektedir ve semptomlar % 60 oranında ilerlemiş evrede görülür(9). Hastaların 5 yıllık yaşama oranları; lezyon metastatik düzeydeyken saptandığında % 30’a saptandığında%15 ve lokal iken, düzeydeyken bölgesel saptandığında düzeydeyken % 50-60’a ulaşmaktadır(8,10). Diş hekimleri oral bölgenin malign ve premalign lezyonlarının erken teşhisinde önemli rol oynar ve yüksek risk grubu hastaları belirleyip sağlıklı 3 alışkanlıklar yönünden eğiterek insidansın azalmasına büyük bir katkı sağlayabilir(6,11). Oral kanser riski yüksek olan bireylerin periyodik olarak muayene edilmesiyle bu hastalık sebebiyle meydana gelen ölüm oranında % 32 azalma sağlanacağı bildirilmiştir(8). Bu yüzden diş hekimlerinin, hastalarının sadece şikâyetleri yerine hastanın sistemik ağız muayenesi yapılması da gereklidir. Hastada geçmeyen ağrılar, anatomik oluşumlar dışındaki şişlikler, kapanmayan fistüller, etkensiz oluşan diastemalar, üst solunum yolu tıkanıklıkları ve tüm şüpheli faktörler hasta ağzında incelenmelidir (12). Erken tanıyla tümörün metastaz yapması önlenebilir. Tümörlerin tanısı; klinik muayene, laboratuvar incelemeleri ve radyografik muayeneyle saptanır. Klinik muayenede yukarıda sayılan faktörlere bakılır. Bunlara ek olarak perküsyon, palpasyon, inspeksiyon da yapılır. Klinik tanı tek başına yeterli değildir. Etken ortadan kaldırılmasına rağmen geçmeyen lezyonlar, ağrılar gibi durumlarda ilgili dokudan parça alınır. Malignite şüphesi olan dokulardan alına parça laboratuvara gönderilir. Radyografik muayene de tümörleri teşhis etmede tek başına kullanılmaz, diğer yöntemlere yardımcı yöntemdir. Malign tümör tanısı değerlendirilmesi ve sınıflandırılması yapılmıştır. konulan haklarında hastada, anlamlı T,N,M bilgi malignitenin edinilebilmesi sınıflandırması Clurk klinik olarak için T,N,M ve Breslow sınıflandırmaları esas alınarak, American Journal of Cancer Community tarafından kabul edilmiştir. Primer Tümör(T) Tx Primer tümör değerlendirilemiyor To Primer tümör yok Tis in situ karsinom 4 T1 Tümör 2 cm yada daha küçük T2 Tümör 2 cm'den büyük fakat 4 cm'den küçük T3 Tümör 4 cm'den büyük T4a Tümör çevre dokuları invaze etmiş (ör., kortikal kemik, derin [ekstrensek] dil adeleleri [genioglossus, hiyoglossus, palatoglossus ve stiloglossus], maksiler sinüs, yüz derisi) T4b Tümör mastikatör boşluğu, pterigoid kemiği veya kafa tabanını invaze etmiş ve/veya internal karotid arter tutulumu var Not: Gingiva primerinin oluşturduğu tek başına yüzeyel kemik/diş soketi erozyonu tümörü T4 olarak sınıflamak için yeterli değildir. Bölgesel Lenf Nodları (N) Nx Bölgesel lenf nodları değerlendirilemiyor No Bölgesel lenf nodu metastazı yok N1 Tek, ipsilateral, 3 cm yada küçük lenf nodu metastazı N2a Tek, ipsilateral, 3 cm 'den büyük 6 cm'den küçük lenf nodu metastazı N2b Birden çok, ipsilateral lenf nodu metastazı, hiçbiri 6 cm 'den büyük değil N2c iki taraflı veya kontralateral lenf nodu metastazı, hiçbiri 6 cm 'den büyük değil N3 Çapı 6 cm'den büyük lenf nodu metastazı Uzak Metastaz (M) Mx Uzak metastaz değerlendirilemiyor M0 Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz 5 Evreleme Grupları Evre 0 Tis N0 M0 Evre I T1 N0 M0 Evre II T2 N0 M0 Evre III T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T4a N0 M0 T4a N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 Her T N3 M0 T4b Her N M0 Her T Her N M1 Evre IVA Evre IVB Evre IVC 4. TÜMÖRLERİN ETİYOLOJİK FAKTÖRLERİ 4.1. Tütün ve Alkol Tütün ve alkol kullanımı tüm kanser oluşumlarının asıl sorumlusu olarak belirtilmiştir(13). Fazla miktarda alkol ve sigaranın beraber tüketimi aynı miktar alkol ve sigaranın tek başına kullanımına kıyasla oral kanser riskini 13 kat artırır(8). Kanser riski tüketilen sigara ve alkol miktarı ile doğru oranlıdır. Tütünde elliden fazla karsinojen madde bulunmaktadır, bunları inaktive-aktive eden enzimleri kodlayan genlerde polimorfizmler oral kanser gelişme riskini etkiler(9). Etanolün direkt karsinojenik etkisi yoktur, ancak karsinojenleri mukozalara olan etkisini artıran bir solventtir(10). Hücre membranını direkt etkileyerek permeabliteyi artırır. Ayrıca nutrisyonel ve immün eksikliklere yol açarak ve karaciğer fonksiyonlarını bozarak kanser gelişiminde rol oynar(11). Alkol, aldehid dehidrogenaz (ADH) 6 enzimi ile asetaldehite metabolize olur, asetaldehit DNA ile etkileşir. Enzim aktivitesini etkileyen ADH polimorfizmi asetaldehitin lokal konsantrasyonunu etkiler. ADH polimorfizminin oral kanser gelişime etkisi araştırma konusudur. İçilen sigarada benzopyrenler ve diğer polisiklik aromatik maddeler en önemli karsinojenlerdir Sigara içilmeden yani tütün çiğneme ya da nargile çekmek ile maruz kalınan yanmamış tütün, başta nitrozaminler olmak üzere çeşitli karsinojenleri içerir (12). Sigara ve alkol kullanımı muköz membranların “alan kanserizasyonu”na yol açar. Alan kanserizasyonu premalign oluşumlardan güçlü malign değişimlere uzanan epitelyal değişiklikleri içerir ve ilerleyen zamanlarda multipl primer kanser oluşumuna yol açabilir. 4.2. Beslenme Etiyolojik faktörler arasında, beslenmenin de çok önemli bir yeri olduğu son epidemiyolojik çalışmalarla gösterilmiştir. Vitamin C içeren ve karotenden zengin olan narenciye ürünlerinin, diyette yer alan süt ve süt ürünlerinin, kalsiyum, vitamin D’nin ve vitamin E’nin oral, farengeal kanserlerle aralarında ters yönlü bir ilişki bulunmaktadır (13). Bu gıdalarda bulunan antioksidanlar, metabolik ürünlerin nötralizasyonunda, karsinojenlerin DNA’ya bağlanmasının önlenmesinde, kromozom bozulmalarının engellenmesinde ve kanseri indükleyen maddelerin etkilerinin baskılanmasında rol oynayarak kansere karşı koruyucu etki gösterirler (14). 4.3. Ağız Hijyeni Oral kanser hastalarının oral hijyenlerinin belirgin biçimde kötü olduğu gösterilmiştir. Ağız hijyeninin kötü olması, uyumsuz protezlerin ve hatalı dolgu kenarlarının yumuşak dokuda kronik travma oluşturması oral kavite kanser riskini 7 arttıran faktörler arasında sayılmaktadır. Oral hijyeninin kanser riski üzerine yapılan araştırmalarda periodontal hastalıkları bulunan bireylerin risk faktörünün daha yüksek olduğu belirlenmiştir. Aynı araştırmada kayıp diş sayısının neoplazik oluşumların riskini arttırdığı görülürken, restorasyon veya protez varlığının bu oluşumu etkilemediği izlenmektedir(15). 4.4. Betel Betel kullanımı dünya popülasyonunun %20’sinde özellikle Asya toplumlarında yaygın bir alışkanlıktır. Uluslararası Kanser Araştırma Kurumu Areca Nut Betel’ in insanlarda karsinojenik olduğunu uzun zaman önce saptamıştır. Khat gibi benzer çiğneme alışkanlıkları bazı toplumlarda bulunabilir. Marijuana gibi başka psikotropik ürünlerin karsinojenik özellikleri araştırılmaktadır. 4.5. Onkogenezis Normal sağlıklı bir hücrenin premalign potansiyele sahip hücre şekline dönüşmesine ‘Onkogenezis’ denir. Hücrenin bağımsız çoğalabilme kabiliyeti ile karakterize olan bir dönüşümdür. Onkogenezis de bir dizi genetik ve epigenetik (gen değişikliği olmaksızın) değişiklikler yer almaktadır. Bu değişiklikler şunlardan oluşur. Hücrenin sinyalini, büyümesini , hayatta kalmasını, hareket kabiliyetini, anjiyogenezisini (kan damarlarının çoğalması) ve hücre döngüsü kontrolünü regüle eden moleküllerin salgılanması ve fonksiyonudur. Kanserin ötesinde temel ve basitleştirilmiş genetik mekanizma kavramı onkogenlerin aşırı salınımı ve TSG’lerin inaktifleşmesidir. Hücre döngüsünün kontrolü özellikle hücrelerin çoğalmasını yöneten çeşitli onkogenlerin aşırı salınımı ve aktivitesi (amplifikasyon) nedeniyle bozulur. Hücrelerin korunmasını sağlayan 8 genler tümör baskılayıcı genlerdir(TSG). Bu genlerin en önemlilerinden biri büyümenin kontrolünde kontrol noktası görevi yapan P16 genidir(34). Diğer bir önemli TSG, malignant hücreleri apoptozis yoluyla imha eden p53’tür. Günümüzde microray teknolojisi araştırmacılara neredeyse bilinen tüm insan genomundan çok fazla miktarda bilgi üretebilme yeteneği kazandırmaktadır ve genlerdeki birçok değişikliğin onkogenezis de yer alabileceğini göstermektedir (16). 4.6. Onkogenler Epidermal büyüme faktörü reseptörü (EGFR) geni gibi onkogenlerin aşırı salgılanması, hücrelerin büyümelerini, hayatta kalmalarını ve yayılmalarını arttırabilir ve kanser gelişmesine yol açabilir. Tanımlanan onkogen aralığı çok geniştir ve hareket mekanizmaları oldukça karmaşıktır. 4.7. Tümör Baskılayıcı Genler Tümör baskılayıcı genler; hücre döngüsünü, programlı hücre ölümünü (apoptozis), hücrenin yapışmasını ve DNA tamirini regüle ederek büyümenin kontrolünde görev yapan genlerdir. Bu genlerin faaliyetleri mutasyonlar ve hypermethylation gibi faktörler nedeniyle bozulabilir ve herhangi bir kanser türüne yol açabilirler. 4.8. Tek Nükleotid Polimorfizmler Tek nükleotid polimorfizmler (SNP) sağlıklı bireylerde herhangi bir olumsuz etkiye sahip olmayan fakat hastalık eğiliminin bir işareti olan ve hastaları genetik olarak tanımlamada kullanılabilen değişik DNA sekanslarına sahip olan gen alanlarıdır. DNA tamir enzimlerindeki tek nükleotid polimorfizmler (SNP) kanser gelişiminde rol oynayabilirler (17). 9 4.9. Viral Enfeksiyonlar Oral kanserlerin de viral kaynağa bağlı bir hastalık olup olmadığı, 20 yılı aşkın bir süredir araştırılmaktadır ve viral organizmaların oral kanserlerin etiyolojisinde rolü olabileceğini gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Bununla birlikte, aksi yöndeki bulguları bildiren ve çelişkili sonuçlar gösteren araştırmalar da literatürde yer almaktadır(18). Oral kanserlerin oluşumunda katkıları olduğu düşünülen başlıca virüsler, Herpesi virüs grubu içerisinde yer alan Epstein-Barr (EBV/Human herpesvirus 4/HHP4), Human papillomavirüs (HPV) ve Human herpes virüsleri (Herpes Simpleks virüsü, Human herpesvirus-8, Human herpesvirus-6)(19). 4.10. Baskılanmış İmmunite İmmun sistemi baskılanmış kişilerde, kanser görülme sıklığının daha fazla olduğu saptanmıştır (20). AIDS, çeşitli immunsupresif ilaçlar, kimyasal ajanlar immun sistemi baskılayabilirler. 5. MALİGN TÜMÖRLERİN ETKİLERİ 5.1. Mekanik Baskı Malign tümörler benign tümörler gibi doğal geçitlerde yer aldıklarında tıkanmaya neden olabilir. Örneğin solunum yollarında bronş lümenine doğru gelişen tümörler hava yolunu obstruksiyona uğratarak solunum distresine neden olabilir. Obstruksiyonunun distalinde bulunan hava yollarına havanın ulaşamaması veya inspirasyon sırasında inhale edilen havanın dışarı çıkamaması sonucunda kollaps atelektazi ve anfizem gelişebilir. Obstrüksiyona bağlı olarak da pnömoniler ortaya çıkabilir. 5.2. Doku Yıkımı Kemikte görülen primer ya da metastatik lezyonların birçoğu osteolitik 10 lezyonlardır. Dolayısıyla kemik dokusu rezorbsiyona uğrar.Patolojik kemik kırıkları görülebilir. 5.3. Kanama Tümörler kanamalara neden olabilir. Kimi zaman büyük bir damarın yırtılmasına ve sonucunda ölümcül kanamalara neden olabilirler. Nedeni belli olamayan kanama diyatezlerinde kanserden kuşkulanılmalı ve ayırıcı tanıda mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. 5.4. Enfeksiyon Ülsere olan tümörlerde, bakteriyel enfeksiyon tabloya eklenebilir. Kanserin konak organizma üzerinde immun sistemi baskılayıcı etkisinden dolayı enfeksiyonlar karşımıza sık sık çıkabilir. Kanser tedavisi sırasında hastanın granülosit sayısının azalması enfeksiyonlar için önemli bir zemin oluşturur. Granülositler için kritik sayı olan 200-500 milimetreküp değerinin altında çok ciddi enfeksiyonlar gelişebilir. Dolayısıyla bu dönemde tedavi kesilerek hastaya toparlanması için zaman tanımak doğru olur. Lösemilerde, dolaşımdaki hücre sayısı artmış olsa da bu hücreler yeterli olgunluğa erişemedikleri için sık sık enfeksiyonlar gelişebilir. 5. 5. Beslenememe Ağız, özafagus, midenin kardiası veya mediastene yerleşen tümöral kitleler obstruksiyon sonucunda yutma güçlüğü dolayısıyla beslenme bozukluğu ortaya çıkmaktadır(21). 5.6.Hormon Bozuklukları Endokrin bezlerde meydana gelen tümörlerde, normalden az veya normalden fazla hormon salgılanarak ilgili hormona bağlı olarak bazı bozukluklar meydana gelebilmektedir (22). Örneğin, paratiroid tümörlerinde parathormonun fazla ya da az 11 salgılanmasına bağlı olarak hipertiroidizm ya da hipotiroidizm olabilmektedir. Hipofiz bezi tümörlerinde büyüme faktörleri etkilenebilmektedir. 5.7. Estetik Özellikle yüzde bulunan tümörler, estetik bakımdan sakıncalıdır. Malign tümörlerde hastanın sağlığı ilk planda tutulurken estetik kaygılar da göz önünde bulundurulmalıdır. 6. MALİGN TÜMÖRLERİN YAYILMASI 6.1. Metastaz Malign bir tümörün en önemli özelliği, tümör hücrelerinin kendi başına buyruk çalışması, tümör kitlesinin sınır tanımadan büyümesi ve uzak dokulara yayılmasıdır. Bu özellik sonucunda primer tümör odağından kalkan malign tümör hücreleri başka doku ve organlara giderek yeni tümör odakları oluştururlar. Buna metastaz denir. Metastazlar her organ ve dokuya olabildiği gibi en sık karşılaşılan metastaz odakları sıklık sırasına göre şöyledir: Akciğer, karaciğer, kemik, lenf düğümleri ve deri. İskelet kası kütlesi itibariyle bedenimizde geniş yer tutmasına rağmen, en az metastaz görülen dokulardan biridir. Gelen kanın oksijen yoğunluğu düşüktür; akım hızı, metabolik aktivitenin yüksek oluşu ile dokuda laktik asit birikimi bunun nedenidir. Metastazların en sık görüldüğü organlar olan akciğer ve karaciğere gelen kan debisi yüksektir. Kanser hücrelerinin yayılması en sık çevresel dokulara direkt invazyon, lenf ve kan yoluyla olmaktadır. Ayrıca vücut boşlukları ve doğal geçitlere de yayılım gösterirler. 6.1.1.Direk İnvazyon ile Yayılma Tümör hücrelerinin tümör kitlesini çevreleyen doku içerisine yayılması en önemli özelliklerindendir. Tümör hücrelerinin ameboid devinimler ile yayılmasını 12 Virchow göstermiştir. Lance A.Liotta invazyon konusunda yapmış olduğu çalışmalar sonucunda invazyonun sellüler-ekstrasellüler matriks ilişkilerine açıklık getirmiştir. Normal koşullarda PNL ve makrofajlarda bu hareket gözlenirken benign ve normal doku hücrelerinde bu özellik görülmez. Bütün hücreler birbirlerine adezyon kuvveti ile bağlıdır. Kanser hücrelerinde adhezyon kuvveti azalmıştır. Kanser hücrelerinin bu özelliği mikroskobik tanıda yardımcıdır. Meme kanserinde; meme derisine ve pektoral kaslara yayılma direk invazyon olmaktadır. 6.1.2.Lenf Yoluyla Yayılma Her organ ve dokunun küçük lenf düğümleri ve lenf damar sistemi vardır. Karsinomlar, melanomlar sık olarak bu yolla yayılmayı tercih ederler. Kanser hücreleri lenf damar sistemini invaze ederek rahatlıkla lenf dolaşımı içerisine girebilirler. Bu hücreler lenf dolaşımı içerisinde lenfatik düğümlere taşınır. Lenf düğümlerinde önce periferik sinüslere ve supkapsüller bölgelere yerleşirler. Lenf düğümü kanserin yayılmasında bir engel görevi üstlenir. Genelde bir lenf düğümü kanser hücreleri tarafından atteke edilmeden bu düğümün daha ilerisindeki bir lenf düğümüne metastaz olmaz. Lenf düğümüne gelen hücreler immun yanıtın değişik hücreleri tarafından tanınarak, oluşturulan bir immun yanıtla karşı karşıya kalırlar. Lenf akımı, venöz akımı gibi periferden merkeze doğru bir akımdır. Duktus thoracicus, vena jugularis ile birleşerek lenf sıvısının venöz sisteme ulaşmasını sağlar. Bu aşamadan sonra metastazlar kan yoluyla ulaşacaktır. 6.1.3.Kan Yoluyla Yayılma Kanser hücrelerinin kana ulaşması başlıca iki yolla olur: Kanser hücrelerinin doğrudan doğruya invazyon yoluyla ulaşması 13 Lenfatik akımın vena jugularise katılması Özellikle venler kolayca invazyona maruz kalabilirler. Arterler için durum ayrıcalık gösterir. Arter duvarının elastik liflerinden zengin olması tümör hücrelerini arter duvarına invazyonunu zorlaştırır. Ven endotelindeki küçük bir erozyon alanında önce trombüs oluşur. Daha sonra tümör hücreleri de bu trombüse tutunur ve toplanır. Böylece tümör trombüsü giderek büyür. Daha sonra bu kitlenin veya kitlenin bir parçasının damar boyunca sağ kalbe veya vena porta hepatise doğru yönlendiğini görülür. Tümör embolisi böylece hedef organa metastaz yapar. 6.1.4.Doğal Geçitler Yoluyla Yayılma Kanser hücreleri bronş, barsak, üreter, safra ve kadın genital yolları ile yayılarak metastaz yapabilirler. 6.1.5.Seröz Boşluklar Yoluyla Yayılma Buna transölamik yayılma da denir. İki plevra boşluğu, periton ve perikard boşlukları olmak üzere bedende başlıca 4 sölamik boşluk vardır. En sık tümör yayılması periton boşluğunda görülür. Örneğin ovaryumun papiller karsinomunda başka yerde metastaz olmamasına karşın peritonda binlerce küçük metastatik hücre odağı vardır(23). 6.2. İnvazyon Metastazdan sonra en güvenilir malignite kriteridir (24). Malign tümörler çevre dokuyu infiltre ederler. Çevre dokudan düzgün sınırla ayrılmazlar. Primer tümörlerle kanserin yayıldığı yerler arasında anatomik bağlantılar vardır. Tümörler az dirençle karşılaştıkları yere doğru daha kolay yayılım gösterirler (25). İnvazyon sırasında kanser hücrelerinin kan damarlarına girmesi sık gözlenen bir olaydır. Kanser hücreleri sinir hücrelerindeki lenf nodlarına girerse ağrı 14 oluşur(26). 7. MALİGN TÜMÖR ÇEŞİTLERİ 7.1. Mezenkimal Kökenli Malign Tümörler 7.1.1. Osteosarkom Bu tümör kemiklerin primer malign bir tümörüdür. Osteosarkomun 2 tipinin varlığına inanılır. Biri osteoblastik veya sklerose tipi, diğeri osteolitik tipidir. Klinik bulgular: Osteosarkomun sklerose olan tipi özellikle gençlerde meydana gelir. Genellikle tümöre 10-25 yaşları arasında rastlanılır. Erkekler hastalığa daha fazla yakalanırlar. Hastalığa yakanan kemikler şişerler ve ağrılıdırlar. Osteosarkomun osteolitik formu da genç yaşlarda meydana gelir. Diğer klinik bulguları sklerose olan tipe benzer. Klinik olarak tümörün bulunduğu bölge şişer. Yüzde deformasyon, ağrı, dişlerin sallanması, parestezi, diş ağrısı, kanama, burun tıkanması ve diğer bulgular saptanır. Tümöre genellikle 25-45 yaşları arasında rastlanır. Tümör daha fazla mandibulada görülür. Tümör erkeklerde daha fazla meydana gelir. Osteosarcomlar travma sonu meydana geldiği gibi çok defa osteitis deformans veya paget hastalığı gibi kemik hastalıklarından sonra da meydana gelirler. Bu tümörün meydan gelmesinde önemli rolü olan diğer bir faktör de X ışınlarıdır. Parosteal osteosarkom, osteosarkomun çok az görülen bir şeklidir. Çok az metastaz yapar. Çenelerde ise yok denecek kadar az görülür. Tedavi tümörün tümüyle çıkarılması ile yapılabilirse de hastaların pek çoğu 5 yıl içinde ölürler(23). Osteosarkomların tedavisi eksizyondur. Osteosarkomun metastaz yapma olasılığı yüksektir. Cerrahi tedaviyle birlikte radyoterapi gören hastaların yaşam süresi ortalama 5 yıldır (24)(25). 15 7.1.2. Chondrosarkom Kondrosarkoma, kondromanın malign şeklidir. Her iki çenede de meydana gelebilir. Klinik bulgular: Klinik bulgularla kondrosarkomu kondromdan ayırt etmek güçtür. Tümör her yaşta görülür. Erkeklerde tümör kadınlara göre 2 katıdır. Daha fazla 10-30 yaşlarında görülür. En fazla çeneler ve kaburgalardan köken alır. Ağız boşluğundaki kondrosarkomlar çoğunlukla ağrısızdır. Mukoza genellikle sağlamdır. Çenelerde meydana gelen kondrosarkom dişlerin rezorbsiyonuna ve dökülmelerine neden olabilir. Bu lezyonlar tahrip edici ve saldırgandırlar. Çabucak metastaz yaparlar. Röntgen filmlerinde kondrosarkomların benzeri bir görünüm verirler. En iyi tedavi şekli tümörün ameliyatla alınmasıdır(27). 7.1.3. Firbosarkom Fibrosarkomlar bağ doku malign tümörlerinin en fazla görülenlerinden biridir. Malign epitelial tümörlere göre sarkomlar daha fazla gençlerde görülür. Kan yolu ile metastaz yaparlar ve esas tümör çevresinde sekonder tümör odaklarının gelişmesi neden olurlar. Klinik bulgular: Fibrosarkomlar bağ dokunun bulunduğu her bölgede gelişirler. Buna rağmen deride, derin deri altı dokusunda, kaslarda, tendonlar ve periosteumda daha fazla şekillenirler. İntraoral ve paraoral fibrosarkomlar başın her yerinde meydana gelebilirler. Ancak en fazla görüldükleri yerler, çeneler, maxillar sinüsler, farinks, damak, dudak, maxilla ve mandibulanın periosteumudur. Ayrıca kemiklerin içinde de gelişen fibrosarkomlar vardır. Tümör her yaşta görülürse de çoğunlukla 20-40 yaşları arasındaki kimselerde rastlanır. Çok küçük yaştaki çocuklarda da tümör bulunabilir. Tümör süratli veya yavaş gelişme gösterebilir. Çevredeki dokulara lokal olarak yayılır ve yeni lezyonlar 16 meydana getirir. Pek fazla metastaz yapmaz. Bazı olaylarda, ülserasyon, hemoraji ve sekonder enfeksiyon görülebilir. En tipik bulgu asimetrik bir şişliktir. Çok kere bu tümörleri liposarkom, rabdomyosarkom ve neurojenik sarkomdan ayırmak gerçekten güç olur. Operasyonla tümörün alınması en iyi tedavi şeklidir. Ancak nüks oranı yüksektir(28). 7.1.4. Rhabdomyosarkom Rhabdomyosarkom iskelet kası kaynaklı malign bir yumuşak doku neoplazmıdır. Çocuklarda baş-boyun bölgesinde en sık görülen sarkom tipidir. 15 yaş altı çocuklarda görülen tüm malignitelerin %4-8’inden sorumludur. Tüm vücutta görülen rhabdomyosarkomların %40’ı baş-boyun bölgesinde yer alır (29). Çocuklarda özellikle yumuşak damak bölgesinde görülen hızlı büyüyen lobüler görünümlü lezyonlardan hiç vakit kaybetmeden biyopsi yapılmalıdır. Tedavi genellikle cerrahi ile kombine kemoterapidir (12). Uygulanan yüksek doz radyoterapi ve kombine kemoterapi tedavisi ile hastaların 4 yıllık sağ kalım oranlarını %87.5 olarak bildirilmiştir. Prognoz lezyonun bulunduğu bölgeye, derecesine ve histolojik tipine göre değişiklik gösterir (30). 7.1.5. Liposarkom Osteolitik alan içi kalsifikasyon yapar. Alt extremite ve uyluk bölgesinde daha sık görülür. 40-60 yaş arasında ve erkeklerde daha sık gözlenir. Baş-boyun bölgesinde görülme sıklığı %4-6 dır. Tümörler kolayca çok büyük boyutlara ulaşabilirler. Metastaz yaparlar. Liposarkomun tedavisi cerrahi eksizyon ve radyoterapidir. Prognozu 5 yıldan sonra kötüdür (25,31,32). 17 7.1.6. Anjiosarkom Nadir görülen tümörler arasındadır. Genellikle çok ileri yaşlarda görülmektedir. Kemik yerleşimi %6 oranında bulunmaktadır. En sık uzun kemikler olmak üzere, el ve ayak yassı kemiklerde, vertebrada tutulum gösterir. Akciğer metastazı sık olarak rastlanır. Ağız, farinks, nasal sinüslerde görülme sıklığı % 3-5 oranındadır (33,31). Tedavisi cerrahi eksizyon uygulanır. 7.1.7. Mixosarkom Mixosarkom küçük tümörlerdendir. Metastaz eğilimleri çok az olmaktadır. İnfiltrasyon eğilimi çok fazla olup yüksek nüksetme olasılığı bulunmaktadır. Tedavisi cerrahi eksizyon uygulanır (3). 7.1.8. Leiyomyosarkom Ağız boşluğunda pek az görülmektedir. Tümöre çoğunlukla olgun erginlerde, yanakta, dilde ve çenede rastlanır. Lezyon ağrılı bir şişlik halinde bulunur. Hemostatik yolla metastaz yapmaktadır. Tedavisi cerrahi eksizyon uygulanır (34). 7.2. Epitel Kökenli Malign Tümörler 7.2.1. Bazal Hücreli Karsinom Bazal hücreli karsinoma deri, yüz ve başın açık olan kısımlarında daha fazla şekillenir. Yaşlı ve orta yaşlılarda görülür. İnsanlarda en fazla görülen kanser çeşitlerindendir. Bazal hücreli karsinomlar metastaz yapma eğilimi göstermediklerinden bunlara benign karsinoma da denir. Fakat bu kanserler direkt invazyonla hastayı öldürebilirler. Bu tip kanserlerin metastaz yapma oranı % 0.1 civarındadır. Klinik bulgular: Genellikle yaşlılarda görülen bu tümör az da olsa gençler ve çocuklarda da görülmektedir. Tümöre kadınlardan fazla erkeklerde rastlanır. Bazal hücreli karsinom küçük, hafif kabarık papül şeklinde başlar. Ülsere olur ve iyileşir. 18 Bu olay devamlı tekrarlar ve tümör büyür. Sonunda ülser büyür kabuklaşır. Ülserin kenarları içeri doğru kıvrılarak yuvarlaklaşır. Tümör tedavi edilmezse ülsere olmuş lezyon çevre dokulara hatta kıkırdak ve kemiğe infiltre olur. Bazal hücreli karsinoma ağız içerisinde doğrudan şekillenmez. Ancak yüzde şekillenip ağıza da yayılabilir. Bazal hücreler puliripotenttir ve birçok yönde differansiye olurlar. Bunlardan kıl, yağ bezleri, ter bezleri, skuamöz epitelyum ve keratin meydana gelir. Bu nedenle bazal hücreli karsinomlar bazen çeşitli yönde diferensiyasyon gösterebilirler. Bazal hücreli karsinomda bezler şekillenirse adenoid bazal hücreli karsinomlar, kistik olarak şekillenirse kistik bazal hücreli karsinoma, kıla ait strüktür şeklinde şekillenirse trichoepithelioma, keratinize olmuş veya olmamış skuamöz hücre adacıkları şekillenirse bazoskuamöz karsinoma adı verilir ki bu sonuncular metastaz oluşturabilir. Tedavi radyoterapi ve cerrahi müdahale ile olur. Ancak radyoterapi ve yetersiz cerrahi eksizyonda nüks oranı yükselir(23). 7.2.2. Epidermoid Karsinom 7.2.2.1. Dudak karsinomu Dudakların epidermoid karsinomu özellikle yaşlı erkeklerde görülür. Üst dudaktan daha fazla alt dudakta şekillenir. Dudak kanseri sigara içenlerde bilhassa pipo içenlerde şekillendiği saptanmıştır. Dudak kanserine yakalananların %5070’inin pipo içenler olduğu görülmüştür. Dudak kanseri görülen kimselerin büyük çoğunluğunda ağız hijyeninin iyi olmadığı gözlenmiştir. Lökoplakili olayların %10’unda dudak kanseri görülmesi lökoplaki ile dudak kanseri arasında bir ilginin olabileceği fikrini uyandırmıştır. Klinik olarak; dudağın bir yarı tarafında ve kenarında kalınlaşma ve 19 sertleşme, ülserleşme veya yüzeyde bir düzensizlik şeklinde başlar. Lezyon genişledikçe küçük krater benzeri bir odak şekillenir. Bazı hastalarda lezyon mantar benzeri olabilir. Dudak kanseri genellikle yavaş metastaz yapar. Anaplastik olanlarda erken metastaz görülür. Metastaz çoğunlukla ipsilateral olur ve submental veya submaksiller lenf yumrularında görülür. Diğer yönde metastaz görülmesi, lezyonun orta hatta yakın olduğu zaman olur. Dudakların spindle hücreli karsinomu; epidermoid karsinomanın enteresan histolojik tablo gösteren bir türüdür. Bu tümör çok ender olarak dudaklarda görülür. Klinik olarak lezyon tipik dudak kanserine benzer. Tümör fibrosarkom ve nörojenik sarkomla karıştırılabilir. Adenoid skuamoz hücreli karsinom; bu tümöre adenoakantoma veya pseudoglandular skuamoz hücreli karsinoma da denir. Dudaklarda oldukça fazla görülen bir tümördür. Tümör çoğunlukla 50 yaşından yukarı yaştaki erkeklerde görülür. Klinik olarak dudakların epidermoid karsinomuna benzer. Adenoid skuamoz hücreli karsinom genellikle cerrahi eksizyonla veya Xışınları ile tedavi edilir. Tümör bazen metastaz yapar veya hastanın ölümüne sebep olur. Tümörün nüks etmesi oldukça fazla görülen bir olaydır. (14) 7.2.2.2. Dil Karsinomu Dil kanserinin toplumdaki görülme dağılımı; kadınlarda %25, erkeklerde %75’tir. Hastalığa çoğunlukla 50 yaşından yukarıdaki insanlarda rastlanılmaktadır. Klinik olarak; dil kanserinin en tipik bulgusu ağrısız bir kitle veya ülserdir. Lezyon sekonder olarak enfekte olduğu zaman ağrılı olur. Tümör kenarlar hafif kalkık yüzeysel indure olmuş ülser şeklinde başlayabilir. Sonra boluşum mantar şeklini alabildiği gibi alt dokulara da infiltre olabilir. Böylece dilin sertleşmesine ve hareketsizliğine neden olur. 20 Tipik lezyonlar dilin yan kenarları ile altında şekillenir. Bazen dilin dorsumunda meydana gelir. Dil kökünde çok az şekillenen lezyonlar genellikle asemptomatiktir. İlerlemiş olaylarda boğaz ağrısı ve yutma zorluğu vardır. Dil kökünde şekillenen kanserler genellikle daha yüksek malignite gösterirler. Erkenden metastaz yaparlar ve tedavileri güçtür. Olayların %70 inde servikal metastaz görülür. Bazen X ışınları ile radyasyon veya cerrahi müdahale ile eşdeğer bir etkiye sahip olduğu gibi ikisinin birden uygulandığı olaylarda dahi yaşama oranı oldukça düşüktür. 7.2.2.3. Damak Karsinomu Sert damağın malign tümörleri, bu bölgedeki epitelial, tükrük bezi, hematopoetik veya mezenkimal dokulardan köken alabilir. Baş ve boynun diğer bölgelerinden farklı olarak, sert damak malign tümörlerinin 2/3’ünü skuamoz hücreli karsinom oluşturur (35). Sert damak kanserleri genelde iyi diferansiyedir. Damak periostu, tümörün kemiğe girmesine engel bir bariyer teşkil eder (36). Damakta ülserasyon ve kitle ile başvuru çoğunluktadır. Nadiren ağrı, kanama ya da daha önce kullandığı proteze yönelik yakınmaları olabilir. Sert damakta yayılımı kolaylaştıran bir faktör; damağın birçok vasküler ve nöral yapının geçişini sağlayan kanallar ile perfore olmasıdır. Sert damak kanserlerinde servikal metastaz, klinik olarak %10-25 oranında görülür. Okült metastaz riski ise düşüktür (28). Bu nedenle elektif boyun diseksiyonu önerilmez. Tedavide, radyoterapi osteoradyonekroza yol açabileceğinden , primer cerrahi eksizyon tercih edilir. Periost veya kemik tutulmuşsa, kemik rezeksiyonu gereklidir. İlerlemiş olgularda parsiyel maksillektomi de uygulanır. Kemik defektlerde protezle rekonstrüksiyon tercih edilir. Oral kavite ve nazal kavite ilişkisi birbirinden ayrılır (37). Ortalama 5 yıllık sağ kalım %40-60 olarak bildirilmiştir. 21 7.2.2.4. Bukkal Mukoza Karsinomu Yanak mukoza kanseri kadınlara oranla erkeklerde 10 kat daha fazladır. Çoğunlukla yaşlılarda görülür. Lezyon çok kere ağrılı ve ülserlidir. Tümör sert ve derinlere doğru infiltre olur. Bazı tümörler ise infiltre olmayıp dışa doğru büyürler. Oldukça yüksek oranda metastaz yaparlar. Daha submaksiller lenf yumrularında metastaza rastlanır. Tümörün tedavisi erken teşhis edilenlerde ameliyat ve X ışınları veya bunların kombine tedavisi ile olabilir. Hastalığın prognozu tümörün metastaz yapıp yapmadığına göre değişir (38, 18). 7.2.2.5. Ağız Tabanı Karsinomu Toplumda 50 yaşından yukarı kimselerde ve %93 oranında erkeklerde görülür. Sigara, kötü ağız hijyeni, dental irritasyonlar, epitelyal displaziler ve lökoplakiler hastalığın gelişmesinde rol oynayabilirler. Bu lezyon ağız tabanı orta hattının bir tarafında çeşitli büyüklükte sert bir ülser halinde meydana gelir. Ağrılı veya ağrısız olabilir. Tümör daha fazla ağız tabanının geri kısmında şekillenir. Tümörün lokalizasyonu özelliğinden ötürü kolalıkla dil mukozası ve dil ve mandibulaya yayılması söz konusudur. Tümör derinlere doğru ilerleyerek submaksiller ve submandibular bezleri de istila edebilir (39). Tümörün metastazı genellikle submaksiller lenf yumrularında bulunur. Ağız tabanı kanserinin tedavisi çok kere güçtür, hatta imkansızdır denilebilir. Küçük lezyonlar dahi operasyonla alındıktan sonra nüks edebilir. Onun için operasyondan sonra X ışınları ile tedavi gereklidir(38). 7.2.2.6. Dişeti Karsinomu Ağzın malign tümörlerinin %10-12’si gingivada şekillenir. Büyük oranda yaşlılarda görülür. Hastaların %82’si erkektir. Ağzın diğer bölgelerinde kanser 22 meydana getirebileceği ileri sürülen faktörler burada da rol oynayabilirler. Yalnız burada diştaşlarının yapacağı devamlı irritasyonun daha önemli rol oynayabileceğini unutmamak gerekir(40). Hastalık maksiller gingivadan daha çok mandibular gingivada meydana gelir. Gingiva karsinomu başlangıçta ya ülser şeklinde başlar veya dışa doğru kabarmış granüller veya verrüköz tipte bir oluşum şeklinde görülür. Çok kere gingiva kanseri klinik olarak malign bir görünümde değildir. Ağrılı veya ağrısız olabilir. Tümör fikse olmuş gingivadan daha çok serbest gingivada görülür. Tümör periostium ve kemiğe düzensiz bir invazyon ve infiltrasyon yapabilir. Maksilladaki gingival karsinom maksiller sinüslere yayılabilir. Buradan da damak ve tonsillere ulaşabilir. Mandibulada oluşan tümör ise ağız tabanına yanaklara kemiğe yayılabilir. Mandibular gingival kanser maksiller olana göre çok daha fazla metastaz yapar. Olayların pek çoğunda metastazlar ya submaksiller ya da servikal lenf yumrularında görülür. Gingiva kanserlerinin tedavileri daha çok cerrahi yolla yapılır. Çünkü X ışınları ile radyasyon kemikte önemli bozukluklara neden olabilir. 7.2.2.7. Verrüköz Karsinom Siğilimsi karsinoma ağız boşluğu epidermoid karsinomunun bir şeklidir. Bunların diğer epidermoid karsinomlardan farkı yavaş ve dışa doğru büyümeleri ve yüzeysel yayılmaları ve çok düşük derecede metastaz yapmalarıdır. Siğilimsi karsinom genellikle yaşlı erkeklerde görülür. Tümöre çoğunlukla yanak mukozası, gingiva ve alveolar sırtta, bazen de damak ve ağız tavanında rastlanır. Çok ender de olsa tümör altındaki dokulara infiltre olabilir ve regional lenf düğümlerine metastaz yapabilir. Bu tümörün patolojik teşhisi çok güçtür. Çok kere papilloma ve benign epitelial hiperplazi ile karıştırılabilir. Tedavi cerrahi, X ışınları ile radyasyon veya her ikisi ile yapılabilir. Ancak bazı araştırmacılar, X ışınları ile 23 tedavinin, lezyonda bazen anaplastik transformasyona sebep olabileceğini bildirmektedirler(41). 7.2.2.8.Malign Melanom Malign melanoma insanlardaki tümörlerin en öldürücü olanlarından biridir. Malign melanomlar ya melanositik veya nevositik kökenli olurlar. Klinik bulgular: Malign melanoma deri dışında sadece oral müköz membranda meydana gelmez. Aynı zamanda gözde, vaginal mukozada ve üst hava yollarında da meydana gelebilir. Tümör genellikle 30 yaşından sonraki yıllarda şekillenir. Yaygın bir metastaz, regional lenf düğümlerinde olabildiği gibi karaciğer, akciğer ve deride olabilir. Klinik gözlemler, travmatik yaralar ve irritasyonların tümörün gelişmesinde önemli rolleri olduğunu ortaya koymuştur. Oral görünümü: Malign melanoma deride oldukça fazla görülmesine karşın ağız boşluğunda az görülen tümördür. Primer oral melanoma kadınlara göre erkeklerde 2 katı kadar fazla görülür. Tümör 30 yaşından yukarıda olanlarda olayların %90 ını kapsar. Aynı zamanda tümör olayların %80 inde damak , maksiller ve alveolar sırtta meydana gelir. Alt çene, yanaklar, dil ve ağız tabanında da tümöre rastlanılmıştır. Lezyon genellikle çok pigmentlidir. Çoğunlukla ülsere olmuştur ve kanar. Tümör süratle büyür. Ağız boşluğunda klinik olarak önemsiz kabul edilen pigmentasyonlar büyüyor ve renkleri koyulaşıyorsa, önemli ve üzerinde durulması gereken lezyonlar olarak değerlendirilmelidir. Çünkü bunlar malign melanomun ilk belirtileri olabilir. Malign melanomun tedavisi primer lezyonun geniş eksizyonu ve lenf düğümlerinin disseksiyonu ile mümkün olabilir. Ancak hastalık genellikle erken teşhis edilemediğinden çok öldürücüdür(42,41). 24 7.3. Tükrük Bezi Kökenli Malign Tümörler 7.3.1. Adenokistik Karsinom Adenoid kistik karsinoma tükürük bezleri tümörlerinin %2-4 ünü oluşturur. Tümör operasyondan 10-20 sene sonra nüks edebilir. Adenoid kistik karsinoma yavaş büyüyen miks tümöre benzer. İlk dikkati çeken semptom ağrıdır. Parotis tümörlerinin üçte birinde spontan yüz felci görülür. Tümörün bilateral şekline rastlanmamıştır. Tümör 2-50 cm çapındadır. Kapsülleşme hiç yoktur veya pek az vardır. Hastalığın %60’ı parotis bezinde şekillenir. Bu hastaların pek çoğu ölür. Palatal cylindromlu vakaların aşağı yukarı 1/3 ünde nüks ve metastaz görülür.(28) 7.3.2. Asinik Hücreli Karsinom Asinik hücreli karsinom yavaş büyüyen hafif malign bir tümördür. Bu tümör parotiste bulunur ve bütün tükrük bezlerindeki tümörlerin % 2’sini oluşturur. Bilateral olarak görülür. Tümöre sublingual bezlerde de rastlanmıştır. Asinik hücreli karsinom %70 oranında kadınlarda bulunur. Tümörün görüldüğü kimseler 50-60 yaşları arasındadırlar. Bu tümöre çocuklarda da rastlanılmıştır. Klinik bulgular: Tümörün klinik seyri benigndir. Küçük yuvarlak ve kapsüllü olan bu tümörde bazen ağrı veya yüz felci görülebilir. Genellikle serttir ve altındaki dokulara ya gevşek veya sıkı şekilde bağlıdır. Olayların %30-50 sinde nüks görülür. Olaylarda %20 oranında metastaza rastlanır(28). 7.3.3. Mukoepidermoid Karsinom Birçok araştırıcılar mukoepidermoid karsinomun, miks tümörün özel bir formu olduğuna inanmaktadırlar. Tümörün az veya çok malignite gösteren şekilleri vardır. Mukoepidermoid karsinoma genellikle 2-5 cm çapında küçük ve yumuşak bir tümördür. Daha fazla parotis bezinde görülür. Kistin içeriği hafif peltemsi, hemen 25 hemen berrak veya biraz kanlı olur. Nadiren ağrı görülür. Çok malign olan mukoepidermoid karsinoma daha büyük olur. Ağrılıdırlar. Hastaların %15 inde paralizi görülür. Submandibular bezlerden fazla parotis bezinde lokalize olurlar. İnfiltratif büyümesinden ötürü tümör serttir. Aynı zamanda lokal nekrozlar ve kistik değişiklikler görülür. Tümörün her iki şekli de yavaş büyür. Az malign olan tümörlerin %65-70 kadınlarda, çok malign olanlar her iki cinste eş değerdedir. Tümöre 5-79 yaşlar arasında rastlanır. Bir çok araştırıcılar bu tümörün büyük tükürük bezlerinin kanal epitellerinden köklendiğini söylemektedirler. Metastaz oranı çok malign olanlarda fazla az malign olanlarda azdır(28). 7.3.4. Adenokarsinom En sık minör tükrük bezlerinde, daha sonra parotis bezinde gözlenmektedir. Uzak metastaz yapar. Hastaların %20 sinde ağrıya karşılaşılmaktadır. %25 den fazla vakada fasial paralizi, %25 vakada bölgesel metastaz, %20 vakada sistemik metastaz görülmektedir (43). Tedavisinde radikal cerrahi girişimi,elektif boyun diseksiyonu yapılmaktadır. Servikal metastaz varsa radikal boyun diseksiyonu yapılmaktadır. Post operatif radyoterapi gerekir (31). 7.3.5. Malign Mixt Tümör Malign miks tümör (pleomorfik adeno karsinoma) tükürük bezlerinde çok az görülür. Tükürük bezleri malign tümörlerinin %3-5’ini teşkil eder. Tümörün %75’i parotis bezinden kökenlenir. Olayların %85’i 40-50 yaşları arasındaki erkeklerde görülür. Hastalarda paraliz görülmesine karşılık, ağrıya olayların %25 inden azında rastlanılır. Olayların %75’inde metastaz vardır. Metastazlar özellikle akciğere, lenf düğümlerine, beyine ve kemiklere olur(37). 26 7.4. Çene Kemiği Tümörleri 7.4.1. Multipl Myeloma Multiple myeloma kemik iliği hücrelerinden köklenen bir tümördür. Multiple myelomlu olguların birçoğunda çenelerde de tümör saptanmıştır. Hastalığa maxilladan daha fazla mandibulada rastlanılır. Çenelerde ağrı, şişlik, çenede genişleme, dişlerin sallanması saptanır. Ayrıca gingival kalınlaşma ve epulise benzeyen ekstraosseos lezyonlar meydana gelir. Röntgen filmlerinde, kemiklerde, kenarları kemikle sınırlanmış radyolüsent alanlar görülür(28). Tedavisinde kemoterapi ve kemik iliği transplantasyonu kullanılmaktadır (12). 7.4.2. Ewing Sarkomu Ewing sarkom kemiklerin primer bir lezyonudur. Az görülen malign bir tümördür. Hastalık genellikle 5-25 yaşları arasında görülür. Hastalık erkeklerde kadınların 2 katıdır. Ewing sarkomda ilk klinik belirti zaman zaman meydana gelen ağrı ve kemiğin şişmesidir. Hastalığa en fazla uzun kemiklerde rastlanır. Az da olsa tümör çene kemiklerinde de görülmüştür. Çene kemiklerinde tümör meydan geldiği zaman yüzde nevralji ve dudaklarda parestezi görülür. Çeneler süratle genişler ve ağız içerisinde şekillenen lezyon ülsere olabilir. Ewing sarkomu radyosensitiv olmasına rağmen X ışınları ile pek ender tedavi edilir. Diğer kemiklere ve organlara birkaç ayda metastaz yapar. Hastaların en çok %5i 5 yıl yaşar(35). 7.4.3. Malign Odontoma Genellikle orta yaşlarda gözlenmektedir. Erkeklerde daha sık görülür. Radyografide bal peteği görünümündedir. Çene kemiklerinde mandibulada daha sık rastlanmaktadır. Genellikle küçük olduklarından, tümörün ilk evrelerinde fark edilemezler. 27 7.4.4. Metastatik Kemik Tümörleri Kadınlarda ve 40-60 yaşlarında daha sık gözlenmektedir. Vertebra, pelvis, kranium, kosta, femurda gözlenmektedir. Çene kemiklerini etkilediğinde alt çenede görülmesi daha fazla olmaktadır. Meme, akciğer, böbrek, tiroid ve prostata metastaz yapar. Kemiklerde şişme olmaktadır. His azalması söz konusu olmaktadır. Radyografide güve yanığı şeklinde görülmektedir (44). 28 8. ÖZET Günümüzde sık rastlanan malign oluşumlar, metastaz yapmaları nedeniyle hayati tehlike oluşturmaktadır.Yüksek nüksetme oranlarına sahip olan tümörler yaşam süresini azaltmaktadır.Oral kanserlerin hastanın tüm sisteminde etkili olduğunu ve erken teşhisle prognozu değiştirilebileceğimiz öngörülmüştür. Yapılan bu çalışmada tümörlerin etiyolojisi, tümörlerin vücuda olan etkileri, tanı kriterleri, tümörlerin yayılma şekilleri, baş-boyun tümörleri çeşitlerinin ne şekilde oldukları ve nasıl tedavi edilecekleri değerlendirilmiştir. 29 9. KAYNAKLAR 1. Türk derm 2012, 46 Özel Sayı 2, s:90-5 2. Ege üniversitesi oraldiagnoz ve radyoloji anabilim dalı ders notları,2011 3. Alpöz E, Dündar N., Oral liken planus, Etiyolojisi, patogenezi ve malignansi potansiyeli üzerine bir derleme, İzmir Diş Hekimleri Odası Bilimsel Dergisi 2005, s:2-6. 4. Furrer VE, Benitez MB, Furnes M, Lanfranchi HE, Modesti NM, Biopsy vs superficial scraping, detection of human papillomavirus 11, 16 and 18 in 5. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002, CA Cancer J Clin 2005, 55,s:74-108. 6. Trullenque-Eriksson A, Muñoz-Corcuera M, Campo-Trapero J, Cano-Sánchez J, Bascones-Martínez A., Analysis of new diagnostic methods in suspicious lesions of the oral mucosa.,Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009, 14, s:210-216. 7. Sciubba JJ., Oral cancer, The importance of early diagnosis and treatment, Am J Clin Dermatol 2001, 2, s:239-251. 8. Kaya A., Oral mukozal malignansilerin erken tanısında kullanılan non-invaziv yöntemlerin karşılaştırılmalı değerlendirilmesi, E.Ü. Diş Hek Fak Sağlık Bil. Enst., Doktora Tezi, İzmir 2007. 9. Missmann M, Jank S, Laimer K, Gassner R., Areason for the use of toluidine blue staining in the presurgical management of patients with oral squamous cell carcinomas, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006, 102, s:741-743. 10. Maraki D, Becker J, Boecking A., Cytologic and DNA-cytometric very early diagnosis of oral cancer, J Oral Pathol Med 2004, 33, s:398-404. 30 11. Ram S, Siar CH., Chemiluminescence as a diagnostic aid in the detection of oral cancer and potentially malignant epithelial lesions, Int J Oral Maxillofac Surg 2005, 34,s:521-527. 12. Dreizen S, Daly DE, et al. Oral complications of cancer radiotherapy, Postgrad Med 1977, 61, s:85-92. 13. Bouquot JE., Gorlin RJ., Leukoplakia, lichen planus and other oral keratoses in 23, 616 white Americans over the age of 35 years, Oral Surg, 61, 1985, s:373381 14. Furrer VE., Benitez MB., Furnes M., Lanfranchi HE., Modesti NM., Biopsy vs superficial scraping, detection of human papillomavirus 6, 11, 16 and 18 in 15. Ha PK., Califano JA., The role of human papillomavirus in oral carcinogenesis. Crit Rev Oral Biology Med 2004, 115, s:188-96. 16. Jordan RC., Daley T., Oral squamous cell carcinoma, new insights. J Can Dent Assoc, 1997, 63, s:517-518 17. Engelmeier RL. and King GE., Complications of head and neck radiation therapy and their management, J Prosthet Dent, 1983, 49, s:514-522. 18. Llewellyn CD., Johnson NW., Warnakulasuriya KAAS., Risk factors for squamous cell carcinoma of the oral cavity in young people a comprehensive literature review, Oral Oncol, 2007, 37, s:401-418 19. National Institutes of Health Consensus Development Conference on Oral Complications of Cancer Therapies, Diagnosis, Prevention, and Treatment, Bethesda, Maryland, April 17-19, 1989, NCI Monogr, 1990, 9, s:1-184 20. Cooper GM., 1996, The cell, A moleculer aproach, ASM Press Washington DC., Sinauer Associates, 2 th ed, Inc. Sunderland, Massachusetts. 21. Ege üniversitesi Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı ders 31 notları, 2013. 22. Güzel M.Z, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Plastik, Rekostrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı ders notları, 2010. 23. Minciye Işıl UYGUN, Ağız Kanserleri, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Bitirme Tezi, 2009. 24. Ünlü Y., Cemiloğlu R., Tekalan Ş.A., Yüz bölgesindeki deri kanserleri ve cerrahi tedavisi, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 1986, 8 (4), s:49-54. 25. Zeytinoğlu B., E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş, Çene Hastalıkları Anabilim Dalı ders notları, 2008. 26. Rana Yavuzer ANADOLU, Bazal Hücreli Epitelyoma ve Squamoz Hücreli Karsinoma’da Dermopatolojik Özellikler, Uzmanlık Tezi, A.Ü. Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı, Ankara 1990. 27. Diaz EM. ve Ark., SCC of the Buccal Mucosa, Head Neck, 2003,s:25-267-273. 28. Koç C., KBB Hastalıkları ve baş boyun cerrahisi, Kırıkkale Üni. Tıp Fak., 1998, s: 953-961. 29. Kaya A., 2007, Oral mukozal malignansilerin erken tanısında kullanılan noninvaziv yöntemlerin karşılaştırılmalı değerlendirilmesi, E.Ü. Dişhekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji A.B.D. Doktora Tezi. 30. Banu Öztürk , Uğur Coşkun, Emel Yaman, A. Osman Kaya, Ramazan Yıldız, Mustafa Benekli, Süleyman Büyükberber, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, Oral kavite kanserlerinde risk faktörleri, premalign lezyonlar ve kemoprevensiyon Ankara 2009. 31. Türker M, Yüceltaş Ş, Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi, Atlas Kitapçılık, İzmir, 1997, s: 332-350. 32. Ünal T., E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı ders notları, 2007 32 33. Carl W., Local radiation and systemic chemotherapy, preveting and managing the oral complications, J Am Dent Assoc, 1993, 124, s:118-125. 34. Tahsinoğlu M., Çöloğlu S., Ervesen G., Diş Hekimleri İçin Genel Patoloji, İstanbul, 1984, s: 75-93. 35. Erişen L., Oral Kavitedeki Benign ve Malign Tümörler, Uludağ Üni.Tıp Fak. KBB Ders Notları, Bursa 2003. 36. Erişen L., Oral Kavite Anatomisi, Uludağ Üni.Tıp Fak. KBB Ders Notları, Bursa 2003. 37. Çelik O., KBB Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi, Celal Bayar Üni., Tıp Fak., Manisa, 1999, s: 601-609. 38. Carl W., Local radiation and systemic chemotherapy: preventing and managing the oral complications, J Am Dent Assoc 1993, 124, s:119-123. 39. World Health Organization International classification of diseases for oncology (ICD-0) World Health Organization, Geneva, 1990. 40. Bektas K., Unur M., 2008, Oral skuamöz hücreli karsinoma hastalarında L-MYC gen polimorfizminin araştırılması, İstanbul. 41. Satı BARAN, Oral Patoloji, Ankara 1982. 42. Ercüment KONUKMAN, Ağız tümörleri, İstanbul 1978. 43. Tanyeri H., Ofluoğlu D., Karataşlı G., Yılmazer R., Oral Kanserlerin Erken Teşhisinde Diş Hekimlerinin Rolü, İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 2008, 42(3-4), s:10-18. 44. Ak G., Tanyeri H., Kanser Tedavisi Gören Hastalarda Oral Lezyonlar, İstanbul, 2006, s:43-6. 33 10. ÖZGEÇMİŞ 24 Şubat 1991 de Aydın’da doğdum. İlköğrenimime Fahrettin Uyguntüzel İlköğretim Okulu’nda başlayıp, 2005 yılında lise eğitimime Ortaklar Anadolu Öğretmen Lisesi’nde başlayarak 2009 yılında mezun oldum ve aynı yıl Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım. 34
