Artm

Bipolar Bozuklukta Evreleme Modelleri: Neler Getirebilir? Prof.Dr. Kaan Kora Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı Psikiyatri Anabilim Dalı
Açıklama 2008 Açıklama 2008­2009 Araştırmacı: Astra Zeneca, Bristol­Myers Astra Zeneca, Bristol Squibb, Jannsen­Cilag, Sanofi Aventis Cilag, Sanofi Aventis Danışman: EGİS, Astra Zeneca, Bristol EGİS, Astra Zeneca, Bristol­Myers Squibb, Schering­Plough Plough Konuşmacı: Sanovel, Bilim İlaç, EGİS, Astra Sanovel, Bilim İlaç, EGİS, Astra Zeneca, Sanofi Aventis, Bristol Zeneca, Sanofi Aventis, Bristol­Myers Squibb,
Glaxo Smith Kline • Bipolar bozukluk kronik bir hastalıktır bozukluk kronik bir hastalıktır • Yineleme riski tedaviye rağmen 5 yılda 75%’e ulaşabilir • Doğru tanı konana kadar ortalama 4 hekim değerlendirmesinden geçilir • 1/3’ü uygun sağaltım için en az 10 yıl beklemekte Hirschfield et al 2003
Bipolar bozukluk tanısı konana dek geçen süre 8 7 AD kullanımı: 75% 6 5 4 Yıl 3 İlk tanı BPB İlk tanı UPD 2 1 0 Ghaemi et al 1999
• İlk değerlendirmede doğru tanı %31 İlk değerlendirmede doğru tanı • En sık konulan yanlış tanılar – 60% tek uçlu depresyon tek uçlu depresyon – 26 % anksiyete bozukluğu – 18 % şizofreni – 17 % borderline ve antisosyal kişilik bozukluğu – 16 % alkol/madde kullanım bozukluğu – 11 % şizoaffektif bozukluk
11 % şizoaffektif bozukluk • Depresif dönemle başlangıç %50­60 Depresif dönemle başlangıç %50 oranında Roy­Byrne et al 1985, Perugi et al 2000 • Sonraki dönemler genellikle daha şiddetli Angst et al 1995, Kessing et al 2004 • Sonraki dönemler ilaç tedavisine daha dirençli Swann et al 1999, Post et al 2003, Goodwin & Jamison 2006 Swann et al 1999, Post et al 2003, Goodwin & Jamison 2006
• Bozukluğun ileri evrelerinde psikoterapiye yanıt daha düşük Scott 2006 • Daha fazla hastalık dönemi daha fazla işlevsellikte gerilemeye neden olmakta MacQueen et 2000 • Daha fazla işlevsellik kaybı = daha fazla tekrarlama Kessing et al 1999
BPB’da topluma kıyasla daha sık görülen kıyasla daha sık görülen diğer hastalıklar Tip II DM Migren Metabolik sendrom Bel ağrısı Kardiyovasküler hast. Alerji Obezite KOAH Hepatit C Astım
Demans HIV Ağırlık artışı / Obezite • Obezite BPB’da topluma göre daha yüksek – Tedavi – Genetik – Çevre koşulları – Sosyo­ekonomik durum • Akut dönemin şiddeti ve süresiyle ilişkili • Geçirilmiş depresif dönem sayısı yüksek • Gidiş daha kötü Chue et al 2003
Bipolar Bozuklukta Ölüm Nedenleri 40 35 30 25 20 15 10 Neoplazm KVS Kaza İntihar CVS Diğer 5 0 Angst et al 2002
Bipolar Bozuklukta Ölüm Hızları 14 12 10 8 6 4 Neoplazm KVS Kaza İntihar CVS Diğer 2 0 Angst et al 2002
Erken evre İleri evre BDNF İnterleukin­10 İnterleukin­6 TNF­alpha Glutatyon peroksidaz Glutatyon redüktaz Glutatyon S­transferaz 3­Nitrotirozin Protein karbonil NS Azalm Artm NS Artm Artm Artm Artm NS NS NS Artm NS Artm Artm Artm NS NS Fark + + ­ ­ ­ + + ­ ­
Beyin görüntüleme çalışmaları • Riskli bireyleri saptamada, sağaltım yanıtlarını gözlemede kullanılabilir • State – Trait ? • Hastalıkla beraber değişiklik sürüyor mu? • Bipolarların çocukları ile çalışmak ? • İlk epizod hastalar ile çalışmak? – İlk epizod mani? Psikotik bozukluk? – Maniye kadar olan depresyonların etkisi? • Prodromal dönemdeki hastalar?
Prodromal dönemdeki hastalar? Bulgular • İlk epizod çalışmaları – Ventral prefrontal ve anterior singulat kortekste gri madde artışı hastalığın daha ileri evrelerinde var, ilk epizod hastalarda yok Adler et al 2005 – Subgenual singulat kortekste gri madde azalması başlangıçtan itibaren var Koo et al 2008 – Amigdala ve putamen de hacim değişiklikleri Strakowski et al 2002, Velakoulis et al 2006 Strakowski et al 2002, Velakoulis et al 2006
Hedefler • Riskli bireyleri kesin olarak saptayabilmek • En erken aşamada sağaltıma başlamak • Gidiş boyutuna uygun sağaltım önerileri
Gidiş boyutuna uygun sağaltım önerileri • Direnç tanımı A potential clinical staging model for bipolar disorder Evre 0 1a 1b 2 3a 3b 3c 4 Tanımı DD bozukluğu açısından artmış risk (aile öyküsü, travma, madde kullanımı Özgül belirti yok Hafif veya özgül olmayan DD bozukluğu belirtileri Prodromal özellikler: aşırı yüksek risk Eşik üstü ilk DD epizodu Eşik altı DD belirtilerinin yinelemesi Eşik üstü ilk dönem yinelemesi Çoğul yinelemeler İnatçı iyileşmeyen bozukluk İnatçı iyileşmeyen bozukluk
Evre Tanımı Uygulama 0 DD bozukluğu açısından artmış risk (aile öyküsü, travma, madde kullanımı Özgül belirti yok Psikoeğitim, Self Psikoeğitim, Self­help 1a Hafif veya özgül olmayan DD bozukluğu belirtileri Psikoeğitim, madde önleme, CBT 1b Prodromal özellikler: aşırı yüksek risk 1a + dönem tedavisi: faza özgül DDD 2 Eşik üstü ilk DD epizodu 1b + vaka yönetimi 1b + vaka yönetimi, mesleki rehab. 3a Eşik altı DD belirtilerinin yinelemesi 3b Eşik üstü ilk dönem yinelemesi 2 + idame tedavi planı ve tam remisyon için psikososyal stratejiler 3a + yineleme önleme stratejileri 3c Çoğul yinelemeler 4 İnatçı iyileşmeyen bozukluk 3b + DDD kombinasyonları 3c + klozapin ve diğer üçüncü basamak stratejiler, sosyal katılım basamak stratejiler, sosyal katılım
Evre Klinik Latent Aile öyküsü dd ve anks belirtileri I Net ötimik dönemler II Ara dönemde ektanı belirtileri III Biliş ve işlev bzk Biyogösterge Biliş Yatkınlık Polimorfizmleri Bzk yok ↑ TNF­α ↑ 3­nitrotirozin Bzk yok Tek ddd iyi ↑ TNF­α ↓ BDNF ↑ 3­nitrotirozin Geçici bzk İlaç+pskter Ektanı Tx Ektanılar a bağlı Beyinde morfometrik ↓ ↑ ↑ TNF­α ↓ BDNF ↑ 3­nitrotirozin İşlev bzk // biliş bzk Karmaşık Olumsuz IV Vent ↑, bc hiperint ↑ TNF­α ↓ BDNF ↑Glutatyon red ve transferaz ↑ 3­nitrotirozin Bilişsel bozulma Palyatif Kötü
Bağımsız yaşayamaz Sürdürüm Prognoz Patojenleri ↓ İyi Duffy et al 2010
Bir ebeveyn BPB = yüksek risk grubu (207) Ultra yüksek risk grubu Sağlıklı kontroller (87) •Sonlanım •Hastalık dönemi •30 yaş •İzleme alınma yaşı 16.5 •Analiz yaşı 20 BPB ile sonlanım
Anksiyete bzk. (başlama yaşı) Uyku bzk. (başlama yaşı) Minör dd. bzk. (başlama yaşı) Majör dd. bzk. (başlama yaşı) Madde kullanım (başlama yaşı) Yüksek risk Kontrol 23.2 (9.4) 18.0 (9.9) 31.8 (14.5) 52.8 (16.8) 25.7 (17) 7.1 (12.3) 0 ­ 8.1 (11.2) 1.3 (12.3) 1.6 (15)
• Yüksek riskli grupta BPB sonlanımı %10.1 – %38 BP I + %62 BP II – %71’i öngörülen klinik evrelemeyi takip etmişler – Tamamında ilk majör dd. dönemi öncesinde bir anksiyete veya uyku bzk. mevcut – Biri hariç hepsinde majör dd. dönemi öncesinde minör dd. dönemi mevcut – %76’sında ilk dönem depresyon
%76’sında ilk dönem depresyon Eski – yeni karşılaştırması yeni karşılaştırması • Eski model –Klinik boyut –Latent dönemde hiç belirti yok –Prognoza vurgu az –Bilişsel ve işlevsel bozulma yok –Eşik altı dönemde DDD başlanabilir –İlaç + PT + PE •Yeni model Yeni model – Klinik + biyolojik boyut – Latent dönemde belirti var – Prognoz bir boyut – Bilişsel ve işlevsel bozulma var – Kesin tanı öncesi DDD önerisi yok – İlaç + PT + PE
• Evreleme modelleri özellikle risk altındaki özellikle risk altındaki bireyleri saptamaya yönelik çalışmaları hızlandırabilir. – Ailevi yüklülük – Çocukluk çağı travmaları – Madde kötüye kullanımı – Özgül olmayan belirtilerin (anksiyete bzk.)
Özgül olmayan belirtilerin (anksiyete bzk.) varlığı – Biyolojik göstergeler • Prodromal belirtiler erken müdahale olanağı sağlayabilir –Distimi, siklotimi –Anksiyete belirtileri ile birlikte DD Anksiyete belirtileri ile birlikte DD dalgalanmaları –İntihar davranışları –Bipolarite eğilimi gösteren major depresif Bipolarite eğilimi gösteren major depresif dönemler Bu belirtilerin duyarl l yüksek ancak özgüllü ü
ü dü üktür!! • İlk bipolar bozukluk dönemi lk bipolar bozukluk döneminde müdahale edebilmek uzun dönemde prognoz uzun dönemde prognoz açısından önemli Daha fazla epizod: – Lityuma daha kötü yanıt – Bilişsel bozulma – İşlevsellikte gerileme – Artmış intihar oranı – Artmış diğer tıbbi sorunlar
Artmış diğer tıbbi sorunlar • Bu modeller uçlardaki hastaları uçlardaki hastaları kapsamamaktadır, genellemeye ağırlık , genellemeye ağırlık vermektedir. • Farklı gidiş özellikleri olan gidiş özellikleri olan bir bozuklukta tedavinin bireyselleşmesini, yanıtın bireysel temelde değerlendirilmesini bireysel temelde değerlendirilmesini
sağlayabilir. Teşekkür ederim...
Teşekkür ederim...