meme koruyucu cerrahi endikasyon ve kontraenikasyonları

MEME KORUYUCU CERRAHİ
ENDİKASYON VE
KONTRAENİKASYONLARI
Prof.Dr.Nuh Zafer Cantürk
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı
Meme Endokrin Cerrahisi Birimi
NSABP’nin 25 yıllık çalışması mastektomi
ile MKC yapılan kadınlarda sağkalımda
anlamlı fark olmadığını gösterdi.
Fischer et. al., N. Engl. J. Med. 2002.
MEME KORUYUCU CERRAHİ
Primer meme tümörünün, güvenli sağlam
bir sınır sağlayacak şekilde komşu meme
dokusu ile birlikte çıkarılması
•
•
•
•
Lumpektomi
Segmenter mastektomi
Parsiyel mastektomi
Kadrenektomi
AD
Veya
SLND
+
RT
• Evre I veya II meme
kanserinde ardısıra
radyoterapi alacak
şekilde meme koruyucu
cerrahi (MKC)
yapılabilir.
• MKC ile mastektomi
arasındaki seçim
hastanın klinik özellikleri
ve kişisel tercihine göre
yapılır.
MKC’de aranması gereken lokal nüks ile
kozmezis arasında dengeyi tutturmaktır.
Niçin Meme Koruyucu Cerrahi?
Mastektomi ile eşdeğer sağkalım ve nüks
oranı elde etmek koşulu ile
DAHA İYİ KOZMETİK SONUÇ ELDE
ETMEK İÇİN
Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group [1995],
N Engl J Med 333:1444–55
???
• İpsilateral memede nüks MKC+RT>MRM
• Mastektomide lokal kontrol başarısının
sağkalıma yansıması gerekir.
• RT’nin yan etkileri yanında MKC’de
olabilecek lokal nüks ile yaşam kalitesini
bozmaktadır.
???
• İpsilateral
memede
nüks
MKC+RT>MRM
MKC’de
lokal nüks
ipsilateral
memenin farklı kadranlarında
oluşan yeni primerlerdir.
• Mastektomide lokal kontrol başarısının
Gerçek lokal nüks oranı MKC ve
sağkalıma MRM’de
yansıması
gerekir.
birbirine
yakındır
• RT’nin yan etkileri yanında MKC’de
olabilecek lokal nüks ile yaşam kalitesini
bozmaktadır.
???
• İpsilateral memede nüks MKC+RT>MRM
• Mastektomide lokal kontrol başarısının
sağkalıma yansıması gerekir.
• RT’nin yan etkileri yanında MKC’de
olabilecek lokal nüks ile yaşam kalitesini
bozmaktadır.
???
• İpsilateral memede nüks MKC+RT>MRM
•Lokal
Mastektomide
kontrol
nüks oranlarılokal
ne olursa
olsunbaşarısının
her iki tip
sağkalıma
yansıması
gerekir.
girişimde
sağkalım
oranları
eşittir.
• RT’nin yan etkileri yanında MKC’de
olabilecek lokal nüks ile yaşam kalitesini
bozmaktadır.
???
• İpsilateral memede nüks MKC+RT>MRM
• Mastektomide lokal kontrol başarısının
sağkalıma yansıması gerekir.
• MKC’de olabilecek lokal nüks yanında
RT’nin yan etkileri de yaşam kalitesini
bozmaktadır.
???
• İpsilateral memede nüks MKC+RT>MRM
• Mastektomide lokal kontrol başarısının
sağkalıma yansıması gerekir.
•Radyoterapiye
RT’nin yanbağlı
etkileri yanında MKC’de
• spontan kot kırıkları,
olabilecek
lokal
• geçici
perikarditler
ve nüks ile yaşam kalitesini
bozmaktadır.
•Memede
şekil bozukluğu (oranı oldukça düşüktür (%2-5)).
Hasta Seçimi ve Değerlendirme
• Öykü ve Fizik Muayene
• Mamografik inceleme
• Spesmenden elde edilen histopatolojik
bilgiler
• Hastanın istek ve beklentileri
ÖYKÜ
•
•
•
•
•
•
Aile öyküsü
Rx öyküsü
Herhangi bir implant olup olmadığı
Kollajen doku hastalığı
Gebelik durumu
Metastaz düşündüren durum
ÖYKÜ
• Aile öyküsü
•
Aile öyküsü riski artırsada MKC
için kontraindikasyon yaratmaz
ÖYKÜ
•
•
•
•
•
•
Aile öyküsü
Rx öyküsü
Herhangi bir implant olup olmadığı
Kollajen doku hastalığı
Gebelik durumu
Metastaz düşündüren durum
ÖYKÜ
•
•
•
•
•
•
Aile öyküsü
Rx öyküsü
Herhangi bir implant olup olmadığı
Kollajen doku hastalığı
Gebelik durumu
Metastaz düşündüren durum
ÖYKÜ
• Rx öyküsü
Rx öyküsü olanlar için toksiste ve memede
yaratacağı etki nedeni ile MKC
kontraindikedir.MRM standart tedavidir
Önceki MKC sonrası nüks olan ve tekrar MKC
isteyenlerde ve Hodgkin’s hastalığı nedeni ile
mantel Rx almış olanlarda adjuvan Rx yapmadan
parsiyel meme ışınlaması ve lokal eksizyon
denenebilir.
Deutsch In J Radiat Oncol Biol PHys 2002
ÖYKÜ
• Rx öyküsü
Dataların yetersizliği nedeniyle hala böyle
olgularda mastektomi
tedavidir.
standart
MKC sadece hasta ısrarı durumunda
•
önceki doz,
•
geçen zaman ve
•
klinisyenin uygun görmesi ile mümkündür.
ÖYKÜ
•
•
•
•
•
•
Aile öyküsü
Rx öyküsü
Herhangi bir implant olup olmadığı
Kollajen doku hastalığı
Gebelik durumu
Metastaz düşündüren durum
Fizik Muayene
•
•
•
•
•
•
•
•
Tümör çapı ve lokalizasyonu
Ciltte tutulum veya fiksasyon
Tm/meme oranı
Mültiple odak varlığı
Aksiller ve supraklaviküler nodal durum
Karşı meme ve aksillanın durumu
Lokal ileri tm bulgusu
Meme başı değişikliği
Mamografi
•
•
•
•
Hastalığın yaygınlığı
Karşı memenin değerlendirilmesi
US desteği ile tm çapının ölçülmesi
Mültisentrisite ve mültifokalite
Mamografi
•
•
•
•
Hastalığın yaygınlığı
Karşı memenin değerlendirlmesi
US desteği ile tm çapının ölçülmesi
Mültisentrisite ve mültifokalite
Mamografi
ve US ile %95 MKC’ye uygun
i
olup olmadığı kararı verilebilir
Ancak mültisentrisite ve mültifokalte endişesi varsa
MR önerilebilir.
Mamografi
•
•
•
•
Hastalığın yaygınlığı
Karşı memenin değerlendirlmesi
US desteği ile tm çapının ölçülmesi
Mültisentrisite ve mültifokalite
MR;
Standardizasyon ve yüksek yalancı pozitiflik nedeni ile
ancak biyopsi yapmada zorluk varsa o zaman tercih edilir.
Hastanın tercihi
• Sağkalım oranı
• Lokal nüks oranı
• Kozmezis, seksüel uyum ve fonksiyonel
sonuçlar
Hastanın tercihi
• Sağkalım oranı
• Lokal nüks oranı
• Kozmezis ve seksüel uyum ve fonkisyonel
sonuçlar
Mutlak Kontraendikasyonlar
•
•
•
•
Gebelik
Radyoterapi alınamayacak durumlar
İnatçı cerrahi sınır pozitifliği
Mültisentrisite
Gebelik
• Halen mutlak kontraindikasyon olarak
nitelenmektedir
Antolak Med Phys,1998
Woo et al INt J Radiat Oncol Biol Phys 1992
• Hastalığın evresi, fetusun hangi gestasyonel
safhada (3.trimestir) bulunduğu ve kadının
daha önceki gebeliklerini değerlendirilerek
MKC özel koşullarda uygulanabilir
Theriault Breast Cancer Manage Treat, 2002
Mutlak Kontraendikasyonlar
• Gebelik
• Radyoterapi alınamayacak durumlar
– Göğüs bölgesine daha önce Rx uygulanmış
– Altyapı veya ulaşılabilirliğin olmaması
– Tedavi pozisyonu alamayacak şekilde fiziksel
kısıtlılığın olması
(aşırı şişmanlık ve çok büyük meme, düz yatamama, kol abdüksiyonunu yapamama)
• İnatçı cerrahi sınır pozitifliği
• Mültisentrisite
RX Öyküsü
• Yüksek doza bağlı toksisite ve memede olası
şekil bozukluğu nedeni ile bu hastalar MKC
adayı değildirler.
Morrow et al, CA Cancer J Clin 2002
• Daha önce Rx aldığı halde MKC uygulanıp
sorunsuz izlenen hastalarda vardır.
– Toplam Rx dozu ve
– İlk tedavi sonrası geçen süre uygunsa
– Radyoterapistin onayı varsa MKC uygulanabilir.
Mutlak Kontraendikasyonlar
•
•
•
•
Gebelik
Radyoterapi alınamayacak durumlar
İnatçı cerrahi sınır pozitifliği
Mültisentrisite
Cerrahi Sınır
MKC’nin başarısı için mümkün olduğunca az doku
çıkararak daha iyi kozmezis sağlamak ancak
nüksü azaltmak için yeterli cerrahi sağlam
sınır çıkartmak
Cerrahi Sınır
MKC’nin başarısı için mümkün olduğunca az doku
çıkararak daha iyi kozmezis sağlamak ancak
nüksü azaltmak için yeterli cerrahi sağlam
sınır çıkartmak
ARZU EDİLEN BU ANCAK
GERÇEKÇİ Mİ?
Cerrahi Sınır
• CS pozitif ise kabul edilemez. (2-3 kat
daha fazla lokal nüks)
Cerrahi Sınır
• CS pozitif ise kabul edilemez. (2-3 kat
daha fazla lokal nüks)
• Tümörün sağlam sınıra uzaklığı ile ilgili
görüş birliği yok
– 13 çalışmada 1,2,3 ve 5 mm gibi farklı
rakamlar verilmiş
• 1mm, 2mm ve “mikroskopik” cerrahi sınır
negatifliğinde lokal nüks açısından fark yok
Singletary , Advanced Therapy of Breast Disease 2nd ed.
Cerrahi Sınır
• CS pozitif ise kabul edilemez. (2-3 kat
daha fazla lokal nüks)
• Tümörün sağlam sınıra uzaklığı ile ilgili
görüş birliği yok
–Amerikalılar
13 çalışmada 1,2,3
ve
5
mm
gibi
farklı
için 1 mm yeterli.
rakamlar verilmiş
• 1mm, 2mm ve “mikroskopik” cerrahi sınır
negatifliğindeiçin
lokal 5
nüks
açısından
fark. yok
Avrupalılar
mm
gerekli
Singletary , Advanced Therapy of Breast Disease 2nd ed.
Patolojik Özellikler
Histolojik tip
Grad
EIK
Nod durumu v.s
MKC yapılan olgularda artmış lokal nükse ile
ilgili isede bunlar sadece prediktif
faktörlerdir ancak MKC yapılma kararına
etkleyemezler.
Invazif Lobüler Karsinom ve EIK için
cerrahi yaklaşım önemlidir.
İnvazif Lobüler Karsinom
• Palpable veya Görüntülenebilir bir kitle yapmadığı
• Mültisentrisite oranı yüksek olduğu halde
Retrospektif çalışmalarda lokal nüks ve sonuçta MKC’de
bir fark olmadığını gösterildi.
MKC bu grupta kontraendike değildir ancak sağlam
sınırı garanti hale getirmek için çok fazla reeksizyon
gerekebilir. Bu da kozmezisi etkileyebilir.
EIK
• %25’den fazla ise MKC’de lokal nükste artışa sebep
olmaktadır.
• Holland ve ark. mastektomi materyallerini
inceledikleri çalışmada EIK pozitiflerin büyük
kısmında negatiflere göre ana tm’den uzakta kanser
odakları varlığına işaret etmişlerdir.
• Birçok çalışmada EIK pozitif tm’lerde negatif marjin
sağlanmasının nüks riskini azalttığı gösterilmiştir.
EIK hastalığın görünenden daha yaygın olduğunu
göstermesine rağmen negatif cerrahi sınır
elde edilebiliyorsa MKC için kontraendikasyon
değildir.
Cerrahi Sınır
Çevrede yaygın DCIS alanları var yada
Mamografide yaygın
mikrokalsifikasyonlar saptanmış ise
Ayrıca operasyon sırasında tekrarlayan
incelemelerde negatif marjin elde
edilemiyorsa
Cerrahi Sınır
Çevrede yaygın DCIS alanları var yada
Mamografide yaygın
mikrokalsifikasyonlar saptanmış ise
Ayrıca operasyon sırasında tekrarlayan
incelemelerde negatif marjin elde
edilemiyorsa
MKC Kontraindikedir
Multisentrisite ve Multifokalite
• İlk çalışmalar böyle olgularda %25-40 lokal
nüks oluştuğunu göstermiştir.
Wilson et al Cancer, 2002
Kurtz et al Ann Surg 1990
Leopold et al Int J Radiot Oncol Biol Phys 1989
Diffüz malign kalsifikasyon olsun olmasın tüm
mültisentrik olgularda MKC kesin olarak
kontraendike iken
Mültifokal olgularda kozmezis tehdit edilmeden
temiz CS ile kitleler çıkarılabilirse MKC
uygulanabilir.
Görece Kontraendikasyonlar
Kollajen doku hastalığı
Aynı kadranda mültiple gross tümörler
veya tanımlanamayan kalsifikasyonlar
Meme Büyüklüğü
Tümör çapı
Kollajen doku hastalığı
• Bildirimler anekdotal
• Chen bir ön çalışmasında skleroderma dışında
diğer kollajen doku hastalıklarında RT’ye bağlı
komplikasyonlarda fark gösterememiştir.
• Skleroderma ve aktif lupus dışındaki durumlar
relatif kontraendikasyon kabul edilmektedir.
Chen et al Cancer J 2001, 7:480-91.
Meme Büyüklüğü
• RT sırasında memenin pandüle ve sarkık
olması nedeniyle fiksasyon ve her
seansta pozisyon verirken nonhomojen
doz dağılımı ve cilt toksisitesi
• Çoğu zaman kötü estetik sonuç
Bilateral redüksüyon mamoplastisi
çözüm olabilir ancak bu konuda uzun
izlemli çalışmalara gerek var.
Tümör Çapı
• Tümör / meme oranı uygun değilse lumpektomi
ile kötü kozmetik sonuç ortaya çıkar.
• 5 cm’den büyük tümörlerde MKC’yi
Mastektomi ile kıyaslayan randomize çalışma
yok.
– Khanna (4-12 (ort.5) cm) %8.5 Lokal nüks
– Toonkel (T3)
%12.5 Lokal nüks
– Fortin T3 vs. T1-2
%16 vs.%10 Lokal nüks
Tümör Çapı
• Tümör / meme oranı uygun değilse lumpektomi
ile kötü kozmetik sonuç ortaya çıkar.
• 5 cm’den büyük tümörlerde MKC’yi
Mastektomi ile kıyaslayan randomize çalışma
1.Neoadjuvan kemoterapi ile tm çapı küçültülüp MKC
yok.
uygulanabilir
–
–
–
Khanna
(4-12yaklaşım
(ort.5)(örn.
cm) Latisismus
%8.5 YYdorsi flebi
2. Onkoplastik
ile defektin(T3)
doldurulması) %12.5 YY
Toonkel
3. Memesi
olan hastalarda redüksüyon
Fortin
T3büyük
vs. T1-2
%16 vs.%10 YY
mamoplastisi
Tümör Çapı
• Tümör / meme oranı uygun değilse lumpektomi
ile kötü kozmetik sonuç ortaya çıkar.
• 5 cm’den büyük tümörlerde MKC’yi
Mastektomi ile kıyaslayan randomize çalışma
1.Neoadjuvan kemoterapi ile tm çapı küçültülüp MKC
yok.
uygulanabilir
MULTİDİSİPLİNER
2. Onkoplatik
yaklaşım
(örn.cm)
Latisismus
– Khanna
(4-12
(ort.5)
%8.5dorsi
YYflebi ile
defektin doldurulması)
– Toonkel (T3) YAKLAŞIM
%12.5 YY
3. Meme büyük olan hastalarda redüksüyon mamoplastisi
– Fortin T3 vs. T1-2
%16 vs.%10 YY
Meme koruyucu cerrahi
uygulamama nedenleri;
•
•
•
Hastanın tercihi
Bazı hastalar (ve cerrahlar) meme koruyucu cerrahiyi hala daha
Hastanın
yaşı: görmekte ve memelerinin alınmasını
deneme
aşamasında
istemektedirler.
Tümörün
büyüklüğü,
yeri
ve
nodüllerin
Meme koruyucu cerrahinin rasyonelini bilen
durumu
bir cerrahın yönlendirmesi ile, meme
koruyucuradyoterapi
cerrahiyi istemeyen
hasta
• Arkasından
gerekmesi
olmayacağı inancındayım.
Meme koruyucu cerrahi
uygulamama nedenleri;
• Hastanın tercihi
• Hastanın yaşı:
ve Amerika’daki
birçokyeri
merkezde
ileri yaştaki
•Avrupa
Tümörün
büyüklüğü,
ve nodüllerin
kadınlarda meme koruyucu cerrahi uygulama oranının
durumu
düştüğü görülmektedir.
• Bunun
Arkasından
radyoterapi
gerekmesi
muhtemel
nedeni belli
bir yaştan
sonra vücut imajında bozulmanın kadın
için önemli olmayacağını düşünen
cerrahların sayıca fazla olmasıdır.
Meme koruyucu cerrahi
uygulamama nedenleri;
• Hastanın tercihi
• Hastanın yaşı:
• Tümörün büyüklüğü, yeri ve nodüllerin
durumu
Bu konuda düzeltilmesi gereken pek çok yanlış konsept mevcuttur.
• Arkasından
gerekmesi
Bunlardan
biri 2 cm.den radyoterapi
büyük tümörler için lumpektominin
uygun
olmadığıdır ki NSABP çalışması 5 cm.ye kadar tümörlerde lumpektominin
mümkün olduğunu göstermiştir.
Subareoler sahadaki tümörlerde koruyucu cerrahi uygulanamayacağı fikri
de yanlıştır.
Areola-meme başı kompleksini de çıkaracak şekilde
yapılacak bir lumpektomi ile hastalık tedavi edilebilir ve
sonradan tatuaj ve benzeri tekniklerle kozmezis
sağlanabilir.
Meme koruyucu cerrahi
uygulamama nedenleri;
Bu gerekçe ya yakınları ve tanıdıklarından bazılarından radyoterapinin
• Hastanın
tercihi
ameliyat
sonrası ağrıyı
artırıcı etkisi olduğunu duyan hastaların
radyoterapi gerekmeyecekse mastektomi yapılmasını tercih etmeleri
ya• daHastanın
hastanın sosyalyaşı:
güvenlik şemsiyesi altında olmaması nedeniyle
radyoterapi
yaptıramıyacak
durumda olması
geçerlidir.
• Tümörün
büyüklüğü,
yerihalinde
ve nodüllerin
durumu
• Arkasından radyoterapi gerekmesi
Meme koruyucu cerrahi
uygulamama nedenleri;
• Hastanın tercihi
• Hastanın yaşı:
• Tümörün büyüklüğü, yeri ve nodüllerin
durumu
• Arkasından radyoterapi gerekmesi
• Teşekkürler