Memenin Duktal Karsinoma ‹n Situ Hastal›¤› ve Güncel Tedavi

‹nceleme / Review
Memenin Duktal Karsinoma ‹n Situ
Hastal›¤› ve Güncel Tedavi Yaklafl›mlar›
Ahmet Nuray Turhan
Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Genel Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul
ÖZET
Memenin duktal karsinoma in situ hastal›¤› ve güncel tedavi yaklafl›mlar›
Meme lezyonlar› aras›nda duktal karsinoma in situ (DK‹S) en çok tart›fl›lan konudur. Görüntüleme teknolojilerindeki geliflmeler, patolojik alt
tiplerinin daha iyi tan›mlanmas›, tedavi seçeneklerinde yelpazenin çok genifl olmas›yla, standartlar›n belirlenmesi kolay de¤ildir. Meme
kanseri bütün olarak gözönüne al›nd›¤›nda, bunlar›n içinde en h›zl› artan patolojinin DK‹S oldu¤u görülür.
‹nvaziv meme kanserinde öncü lezyon gibi görünse de, sadece biyopsi yap›lm›fl ve tam olarak ç›kar›lmam›fl, sonras›nda tedavi görmemifl hastalarda %40 oran›nda invaziv meme kanseri geliflir. Buna ilave olarak DK‹S örneklerinde yaklafl›k %10-25 oran›nda invaziv kanser bulunur.
Tan› yöntemleri aras›nda mammografi de¤erini korurken, MR daha s›k kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Core biyopsi öne ç›kmakta ve izotop ile
tümör iflaretleme gündemdedir.
Tedavide mastektomi ve meme koruyucu tedavi (MKC) yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Bir çok hasta için faydas› kan›tlanm›fl olmas›na ra¤men, radyoterapi (RT) en çok tart›fl›lan konulardan biri olmaya devam etmektedir.
Bu nedenle klinik, patolojik ve hasta ile ilgili risk faktörleri de¤erlendirilerek, DK‹S de tan›dan tedaviye güncel yaklafl›mlar gözden geçirilmifltir.
Anahtar kelimeler: Meme lezyonu, duktal karsinoma in situ, mastektomi, meme koruyucu cerrahi, radyoterapi
ABSTRACT
Ductal carcinoma in situ of breast and current management
Ductal carcinoma in situ (DCIS) is one of the most debatable entities among breast lesions. It is difficult to standardise the management
due to improvemenents in imaging studies, better definition of pathological subtypes, wide spectrum of treatment modalities.
Although it seems to be a precursor lesion for invasive breast ca, in patients with merely biopsy performed or untreated after ineffectively
resection, invasive breast cancer develops in 40%. Moreover, in 10-25% of patients with DCIS, invasive breast cancer is also defined.
Mamograpy is stil the choice of diagnosis, although magnetic resonance imaging (MRI) has been widely used. Core biopsy and
radioisotope/dye techniques for tumor identification is also gaining acceptance.
Mastectomy and breast conserving surgery (BCS) are widely used in treatment. Radiotherapy in treatment is still one of the most debatable
subjects among authors although the benefits are proven.
Due to multimodality of treatment options current management of diagnosis and treatment of DCIS is reviewed with the light of the
literature.
Key words: Breast lesion, ductal carcinoma in situ, mastectomy, breast conserving surgery, radiotherapy
Bak›rköy T›p Dergisi 2009;5:1-5
G‹R‹fi
D
K‹S, memenin duktuslar› içinde ço¤alan kanser hücrelerinin bazal membran› geçmeyerek oluflturduklar› patolojidir. Ayr›ca noninvaziv meme kanseri, intraduktal kanser, preinvaziv meme kanseri olarak da adland›r›lmaktad›r. Amerika Birleflik Devletleri’nde her y›l yaklafl›k
60.000 yeni DK‹S teflhis edilmektedir. Bu nedenle meme
kanserinin en h›zl› artan alt tipidir (1).
DK‹S, invasiv meme kanserinin (‹MK) öncü lezyonu ve-
ya belirteci olarak kabul edilir. Ayn› risk faktörlerini tafl›rlar. Bununla birlikte postmortem çal›flmalarla DK‹S’in invazyon yapmadan kalabildi¤i gösterilmifltir. Her ikisi aras›nda ortak kromozomal de¤ifliklikler bulunmufltur. DK‹S
geliflme modeline göre hiperplaziden invaziv meme kanserine (‹MK) giden do¤al bir süreç vard›r. Bu süreç içinde
DK‹S’i bir sonraki ad›m ‹MK’dir (1,2,3).
DK‹S nin tan› ve tedavisinde kritik konulardan en
önemlisi, yaklafl›k %10-25 oran›nda efllik eden ‹MK ortaya koymakt›r. ‹kincisi ise erken tan› ve tedavi ile ‹MK geliflmesini engellemektir.
Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Ahmet N. Turhan
Bak›rköy Dr. Sadi Konuk EAH, Genel Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul
Telefon / Phone: +90-212-414-7159
Tan›
Elektronik posta adresi / E-mail address: [email protected]
Gelifl tarihi / Date of receipt: 14 Aral›k 2008 / December 14, 2008
Kabul tarihi / Date of acceptance: 5 Ocak 2009 / January 5, 2009
Geçmifl y›lllarda memede kitle, Paget hastal›¤›, kanl›
meme bafl› ak›nt›s› ile tespit edilebilen DK‹S, 1978 y›l›nda
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 1, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 1, 2009
1
Memenin duktal karsinoma in situ hastal›¤› ve güncel tedavi yaklafl›mlar›
yeni teflhis edilen meme kanserinin %1’inden azd›. Hastalar›n ço¤unda benign biyopsi örneklerinde tesadüfen
rastlan›rd›. Kitle tespit edilen ve DK‹S tan›s› alan hastalar›n yaklafl›k ?’ünde invaziv kanser saptan›rd›. Günümüzde mammografinin yayg›n kullan›m› ile DK‹S tan›s› meme kanserleri içinde %20’den fazlad›r. Ayr›ca klinik teflhiste farkl›l›k oluflmufltur. Buna göre güncel DK‹S teflhisinde %90-95 oran›nda mammografik mikrokalsifikasyon varken, %5-10 oran›nda memede kitle veya meme
bafl› ak›nt›s› bulgular› ile teflhis konulur (1-4). Üstelik
mammografik tarama ile meme kanserine ba¤l› ölümler
%30 oran›nda azalt›labilmifltir. Meme kalsifikasyonlar›n›n
ço¤u bening kalsifikasyonlard›r, ancak özellikle
1mm’den küçük kalsifikasyonlar erken meme kanserinin en duyarl› bulgusudur. DK‹S’lar›n %70-80’i sadece
mikrokalsifikasyonlarla belirti vermektedir. Ayr›ca mikrokalsifikasyonla birlikte meme kanseri bulunan hastalar›n %80’i DK‹S’dir. Mammografide mikrokalsifikasyon
saptanm›fl hastalar›n %80’ninde yumuflak doku anormalli¤i bulunmaz. Mikrokalsifikasyon tipleri, fokal veya
yayg›n, düz ve dallanan veya ince granüler tipte olabilir
(3,5).
Son zamanlarda DK‹S tan›s›nda MR kullan›m› h›zla artmaktad›r. MR’da DK‹S tan›s› koyma oranlar› %67 ile %100
aras›nda de¤iflmektedir. MR, DK‹S tespit edebilmiflse,
hastal›¤›n bulundu¤u alanlar› göstermede MR’›n, mammografiden daha üstün oldu¤una dair k›smi bir konsensus oluflmufltur (6,7,8).
‹nce i¤ne aspirasyon biyopsisi (‹‹AB), stereotaksik core biyopsi (SCB), ultrasound rehberli¤inde biyopsi (UGB),
vakum yard›ml› biyopsi (VYB) ve tel ile ifleretleme (T‹) yaparak aç›k biyopsi gibi birçok biyopsi tekni¤i vard›r.
DK‹S’de ‹‹AB’nin de¤eri k›s›tl›d›r. Patolog kanser oldu¤unu
söyleyebilir fakat invazyon olup olmad›¤›n› söyleyemez.
Stereotaksik core biyopsi veya vakum yard›ml› biyopsi
ile daha iyi tan› konulabilir. Bununla birlikte mammografide silik olan veya gö¤üs duvar›na yak›n olan lezyonlarda ifllem zor olabilir. Yukar›da bahsedilen teknikler ile tan› konulamam›flsa T‹ yap›lmal›d›r. Lezyonun ilk denemede tamam›n›n ç›kar›lmas›n›n önemi kan›tland›¤›ndan,
gerekti¤inde birden çok tel konulmal›d›r. Operasyon sürecinde lezyonun mammografisi çekilerek ve orjinal
mammografi ile karfl›laflt›rarak tam olarak ç›kar›ld›¤›na
emin olunmal›d›r. Ç›kart›lan örnek patolojide incelenerek, gelen bilgilerle kanser tespit edilmiflse veya daha
önceki ifllemlerde kanser tespit edilmiflse ve lezyonun s›n›rlar›nda tümör bulunmam›flsa iflleme son verilir. S›n›r
2
pozitif hastalarda yeniden rezeksiyon yap›lmal›d›r. Tümör kavitesine radyoopak klip konulmas› tavsiye edilmektedir (3,5).
Patolojik s›n›fland›rmada komedo, solid, kribriform,
mikropapiller, papiller alt gruplar vard›r. Tedavide önemli bir öngörü olan tümör grade’i ayr›ca belirtilmelidir. Buna göre düflük, orta derecede ve yüksek grade olarak s›n›fland›r›l›r (9).
Tedavi
Tarihsel olarak bak›ld›¤›nda mastektomi %100’e yak›n lokal kontrol sa¤lamas›yla alt›n standart olarak kabul
edilmiflti. Bugün bu bak›fl büyük oranda de¤iflmifltir. ‹nvaziv kanserin tedavi seçenekleri olan mastektomi, meme koruyucu cerrahi (MKC), MKC ve radyoterapi (RT) DK‹S
hastal›¤› için de geçerlidir. DK‹S invaziv meme kanserinin
öncüsü olarak görülmekle birlikte, hangi DK‹S’nin invaziv
kanser olaca¤› bilinemez. Fakat belirli durumlarda invazyon ve nüks tümör için belirli risk faktörleri vard›r (6,10).
Mastektomi:
Mastektomi ortalama %98 tam kür sa¤lar. Bu durum
DK‹S’nin büyük ve muayene veya sadece mammografi
ile tespit edilmifl olsun veya olmas›n, DK‹S’nin hangi patolojik tipi olursa olsun geçerlidir. Mastektomi sonras› lokal nüks iki flekilde aç›klanabilir: 1. ‹nvaziv kanser gözden kaçm›flt›r. DK‹S’nin çap› büyüdükçe ve nonkomedo
kanserlere göre komedo tiplerde invazyon daha s›k görülmektedir. 2. Mastektomi flepleri alt›nda kalan meme
dokusundan kanser geliflmifltir (11). Mastektomi savunanlar›n bir di¤er dayanaklar› ise hastal›¤›n multifokal ve
multisentrik olma özelli¤idir. Ayr›ca yukar›da bahsedildi¤i gibi yakalanmam›fl gizli invazyon alanlar›n›n bulunabilece¤idir (6).
MD Anderson Kanser Merkezi’nin mastektomi seçimi;
memede diffüz malign kalsifikasyonlar, MKC sonras› yeniden rezeksiyon yap›lmas›na ra¤men dirençli s›n›r pozitifli¤i, yüksek grade tümördür. Tümörün büyüklü¤ü kesin mastektomi endikasyonu olarak görülmemektedir
(6).
MKC: Tek bafl›na lokal eksizyon
MKC’de ilk hasta serilerini ç›karanlardan biri olan Lagios, klinik muayenede kitle tespit edilmemifl ve mammografik olarak bulunmufl, 25 mm ve daha küçük ve
postoperatif mammografide mikrokalsifikasyon kalma-
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 1, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 1, 2009
A. N. Turhan
m›fl hastalara sadece eksizyon uygulam›flt›r. Befl y›lda
%12, 10 y›lda %16 lokal nüks bulmufltur. Hastalardan
meme kanserine ba¤l› ölüm olmam›flt›r (12,13). Daha
sonra yap›lan çal›flmalarda da benzer sonuçlar bulunmufl
olmakla beraber, lokal nüks oranlar› genelde daha yüksek bulunmufltur.
2007 y›l›nda Silverstein lokal eksizyon yap›lan hastalar›n hepsine RT vermenin gerekmedi¤ini söyleyerek,
düflük risk grubu DK‹S’de sadece eksizyon yaparak tedavi ettikleri 500’den fazla hastan›n bir tanesinde meme
kanserine ba¤l› ölüm gördüklerini bildirmifltir (14). Düflük
riskli DK‹S’de sadece lokal eksizyonu savunanlar mant›kl› sebepler öne sürmektedirler. Buna göre NSABP 2001
raporunda sadece lokal eksizyon ile eksizyon+RT alanlar›n kansere ba¤l› ölümlerde istatistiksel fark bulunmamas› ve EORTC çal›flmalar›n›n her iki kolunda da farkl›l›¤›
görünmemesi ile desteklenmektedir. Ayr›ca RT’nin kalp,
akci¤er dokusuna verdi¤i hasar ile memede oluflturdu¤u
durum nedeniyle hastalar› takip etmenin güçleflti¤i söylenmektedir. Bununla birlikte RT alm›fllarda nükslerin daha çok invaziv oldu¤u ve düflük riskli DK‹S’de RT alanlarda daha sonra kanser geliflirse RT alamayacaklar› için
hastaya zarar verildi¤i gibi öngörü sunmaktad›rlar (5,14).
Birçok çal›flmada tek bafl›na MKC yap›lacak hasta grubunun iyi seçilmesi gerekti¤i vurgulanmaktad›r. Küçük tümör, düflük tümör grad›, komedonekrozun olmamas› ve
hastal›¤›n tan›s›n›n semptomlar ile konulmad›¤› hastalara RT’siz MKC yap›labilir (6,11).
MKC + RT:
Silverstein ve ark. Van Nuys prognostik indeksini
(VNP‹) kullanarak tedavide hasta seçim standart› önermifllerdir (14). Buna göre lokal nüksün istatiksel olarak
önemi kan›tlanm›fl üç parametresi; 1. Tümör büyüklü¤ü
2. Negatif s›n›r uzakl›¤› 3. Patolojik s›n›flama kullan›lm›flt›r.
Herbirine birden üçe kadar puanlar verilir. Toplamda 3 ile
en düflük, 9 ile en yüksek puan verilmifl olur (Tablo 1).
hastalarda sonuçlar› de¤erlendirmifllerdir. Skoru 3-4 olan
hastalarda, RT eklenmifl olanlarla, sadece eksizyon yap›lanlar aras›nda hastal›ks›z sa¤ kal›m aras›nda farkl›l›k saptanmam›flt›r. Bu hastalarda eksizyonun tek bafl›na yeterli
oldu¤unu savunmufllard›r. VNP‹ skoru 5-6 veya 7 olanlarda RT nin lokal nüste etkili oldu¤unu ve %17’lik bir fark
oluflturdu¤una dikkat çekmifllerdir. Bu grup hastalarda
MKC+RT’nin uygun tedavi oldu¤unu söylemifllerdir. Skoru
8-9 olanlar, RT’den en fazla fayda gören hasta grubu olmufltur. Bu grupta RT almayanlarda %60 daha fazla lokal
nüks görülmüfltür. Bu grupta yüksek lokal nüks nedeni ile
mastektomiyi önermifllerdir (6,15). Lokal nüksün yaklafl›k
%50’si invaziv kanser olarak ortaya ç›kmakta ve uzak metastaz riski tafl›maktad›r. Lokal nükse neden olan risk faktörleri büyük bir tart›flman›n konusu olmufltur. Avrupa
kaynakl› olan ve 1010 DK‹S’li hastan›n randomize edilerek,
MKC sonras› radyoterapi alan ve almayan hastalar›n de¤erlendirildi¤i EORTC 10853 program›na dayanarak, Bijker
ve ark. lokal nüks ve uzak metastazlarda risk faktörlerini
araflt›rm›fllard›r. Hasta yafl›n›n ≤40 olmas›, semptomatik
tan› alm›fl olmas›, tümörün büyüme özelli¤i (solid ve kribriform), tümör s›n›r›n›n pozitif olmas›, tek bafl›na lokal eksizyon, artm›fl lokal nüksle ilgilili bulunmufltur. Histolojik
tip invaziv nükste risk oluflturmazken, uzak metastazda
kötü diferansiye tümör yüksek riskli, iyi diferansiye tümör
düflük riskli bulunmufltur. Sonuç olarak en önemli faktörün tümörün s›n›r› oldu¤unu belirtmifllerdir (16).
Benzer flekilde MacDonald ve arkadafllar› DK‹S hastal›¤›nda en önemli de¤erlendirme kriterinin tümörün s›n›r› oldu¤unu belirterek, ç›kar›lan tümörde tümörsüz alan›n büyüdükçe lokal nüksün azald›¤›na de¤inmifllerdir
(17). S›n›r 10 mm. den büyükse 8 y›ll›k lokal nüksü olmayan hasta oran›n› %91 bulmufllard›r. Buna karfl›n 1.0-1.9
mm aras›nda olanlarda %49 lokal nüks geliflmifltir. Lokal
nükslerin %90’›n›n orjinal lezyonla ayn› kadranda olmas›
temiz cerrahi s›n›r›n önemini ortaya koymaktad›r (17).
Silverstein ve ark. 1999 y›l› çal›flmalar›nda, MKC uygu-
Tablo 1: Van Nuys Prognostik skorlama (15)
Skor
1
2
3
Büyüklük (mm)
S›n›r (mm)
Patoloji
≤15
≥ 10
Yüksek grade yok
nekroz yok
16 - 40
1 -9
Yüksek grade yok
nekroz var
≥ 41
<1
Yüksek grade var
± nekroz
Silverstein ve ark. sadece DK‹S olan 333 hastaya MKC
uygulad›ktan sonra, 195 hastay› sadece takip etmifl ve
138 hastaya ek olarak RT uygulam›fllard›r. VNP‹ skorlar› ile
lanan hastalarda tümörün her yönde 10 mm’den fazla
temiz s›n›r ile ç›kar›lm›flsa, eklenen RT’nin gereksiz oldu¤unu ve 1mm’den daha yak›n s›n›rda ise RT’nin gerekli
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 1, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 1, 2009
3
Memenin duktal karsinoma in situ hastal›¤› ve güncel tedavi yaklafl›mlar›
oldu¤unu göstermifllerdir (18).
MKC±RT üstünde çal›fl›lm›fl 3 önemli randomize çal›flma vard›r. NSABP B06 çal›flmas›nda, 83 ay ortalama takip
süresiyle, mastektomi yap›lm›fl DK‹S hastalarda tam lokal kontrol sa¤lanm›fl, MKC+RT yap›lanlarda %7 ve sadece MKC yap›lanlarda %43 lokal nüks saptanm›flt›r (19).
NSABP B17 çal›flmas› 818 kad›n› lumpektomi ve lumpektomi+RT (50 Gy) ile randomize ederek, RT’nin önemini ortaya koyan önemli bir çal›flma yap›lm›flt›r. Hastalar
90 ay takip edilmifllerdir. RT ile y›ll›k ayn› taraf kanser
nüksü %59 azalt›lm›flt›r. ‹nvaziv olmayan kanserde %47,
invaziv kanserde %71 azalma sa¤lam›flt›r. Sekiz y›lda RT
ile invasiv nüks %13.4 den %8.2’ye düflmüfltür (20).
Üçüncü randomize çal›flma ise EORTC 10853 çal›flmas›d›r. 1010 kad›n randomize edilerek, 5 cm’den küçük,
tümör negatif s›n›r› olan hastalara MKC ve MKC+RT uygulanm›flt›r. Dört y›l sonunda RT alanlarda %91, sadece MKC
yap›lanlarda %84 hastal›ks›z sa¤kal›m bulunmufltur. Bu
çal›flmada NSABP’den farkl› olarak, RT ile invaziv kanser
riskinde azalma düflük (%40) bulunmufltur (21).
Aksillan›n Tedavisi
DK‹S noninvaziv bir hastal›k oldu¤u için aksiller metastaz beklenmez. Aksiller lenf bezlerine metastaz tespit
edilememifl mikroinvazyon ile ilgilidir.
Sakr ve ark. DK‹S ve DK‹S+mikroinvazyon olan140
hastaya sentinel lenf nodu biyopsi (SLNB)±aksilla diseksiyonu yapm›fllard›r (22). Lenf bezleri hematoksilen eozin
ve immünohistokimyasal metodlarla de¤erlendirilmifltir.
Lenf bezlerinde mikrometastaz saptananlarda, meme
tekrar incelenerek mikroinvazyon aranm›flt›r. Sonuç olarak sadece DK‹S olanlarda %10, DK‹S+mikrometastaz
olanlarda %7 mikrometastaz saptanm›flt›r. Mastektomi
planlananlarda SLNB yap›lmas›n› önermifllerdir (22).
Intra ve ark. sadece DK‹S’li 223 hastaya yap›lan SLNB
ile %3.1 metastaz tespit etmifllerdir (23). Yorumlar›nda,
metastaz oran› düflük oldu¤u için her DK‹S hastaya SLNB
yap›lmamal›d›r. Mastektomi tercih edilen hastalarda, sonuç patolojilerinde invazyon saptananlarda, büyük solid
tümörlerde, yayg›n mikrokalsifikasyonu olan hastalarda
yap›labilir. Bu hastalarda mikrometastaz saptan›rsa, aksillan›n diseksiyonu zorunlu de¤ildir (23). Sonuç olarak
%4’ün alt›nda aksilla metastaz› yapan DK‹S’de aksillan›n
rutin disseksiyonu gerekmez.
Hormon Tedavisi
NSABP B-24 çal›flmas›nda tamoksifenin DK‹S’li hastalarda etkisi çal›fl›lm›flt›r. Bu çal›flmada 1804 hasta MKC+RT
sonras›nda iki gruba ayr›larak birinci gruba 20 mg/gün
tamoksifen verilmifl, ikinci grup plasebo alm›flt›r. Yetmifl
dört ayl›k takip sonras›nda tamoksifen alan grupta %8.2
kanser geliflmifl, plasebo grubunda ise bu oran %13.4 olmufltur (24).
Tamoksifen ayn› memede invaziv kanser geliflimini
%44 azalt›r fakat nüks DK‹S’i belirgin ölçüde azaltmaz.
DK‹S’de östrojen reseptörünün önemi bilinmemektedir.
Komedo alt tipinde daha az olmak üzere %80 DK‹S’li hastada östrojen reseptörü pozitiftir. Genel kan› tamoksifenin mevcut olan DK‹S’nin süpresyonundan daha çok, tümör geliflimini önleyebilece¤idir (11).
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
5.
6.
7.
8.
4
Boughey JC, Gonzalez RJ, Bonner E, Kuerer HM. Current treatment
and clinical trial developments for ductal carcinoma in situ of the
breast. Oncologist 2007; 11: 1276- 1287.
Goodwin A, Parker s, Ghersi D, Wilcken N. Post-operative
radiotherapy for ductal carcinoma in situ of the breast. Cochran
Database Syst Rev 2009, 21; 1: CD000563.
Robinson EK, Hunt KK. Noninvasive breast cancer. In: Feig BW,
Berger DH, Fuhrman GM (Eds) The MD Anderson Surgical Oncology
Handbook. 3rd edition. Lippincot William Wilkins: Philadelphia
2003: p.1-12.
Donegan WL, Spratt JS (Eds). Cancer of the breast. Saunders:
Missouri 2002: p. 507-534.
Meijnen P, Gilhuijs KG, Rutgers EJ. The effect of margin on the
clinical management of ductal carcinoma in situ of breast. J Surg
Oncol 2008; 98; 579-584.
Soderstrom CE, Harms SE, Copit DS, et al. Three dimensional RODEO
breast MR imaging of lesions containing ductal carcinoma in situ.
Radiology 1996; 201: 427-432.
Westerhof JP, Fischer U, Moritz JD, Oestmann JW. MR imaging of
mammographical detected clustered microcalcifications:Is there
any value? Radiology 1998; 207: 675-681.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Jaffer S, Bleiweiss IJ. Histologic classification ductal carcinoma in
situ. Microsc Res Tech 2002; 59; 92-101.
Carrera C, Payne S. Ductal carcinoma in situ (DCIS) of the breast: The
need for psychosocial research. Psychooncology 1999; 8: 538-545.
Nakhlis F, Morrow M. Ductal carcinoma in situ. Surg Clin North Am
2003; 83: 821-839.
Lagios M. Duct carcinoma in situ: Pathology and treatment. Surg
Clin North Am 1990; 70; 853-871.
Lagios M. Controversies in diagnosis, biology and treatment. Breast
J 1995; 1; 68-78.
Silverstein MJ, Cohlan BF, Gierson ED, et al. Duct carcinoma in situ:
227 cases without microinvasion. Eur J Cancer 1992; 28: 630-634.
Silverstein MJ, Lagios MD, Craig PH, et al. A prognostic index for
ductal carcinoma in situ of the breast. Cancer 1996; 77: 2267-2274.
Bijker N, Peterse JL, Duchateau L, et al. Risk factors for recurrence and
metastasis after breast-conserving therapy for ductal carcinoma in
situ: analysis of European Organization for Research and Treatment
of Cancer Trial 10853. J Clin Oncol 2001; 19: 2263-2271.
MacDonald HR, Silverstein MJ, Mabry H, et al. Local control in ductal
carcinoma in situ treated excision alone: incremental benefit of
larger margins. Am J Surg 2005: 190: 521-525.
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 1, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 1, 2009
A. N. Turhan
18. Silverstein MJ, Lagios DM, Groshen S, et al. The influence of margin
width on local control of ductal carcinoma in situ of the breast.
New Engl J Med 1999; 340: 1455-1461.
19. Fisher E, Leeming R, Anderson S, Redmond C, Fisher B. Conservative
management of intraductal carcinoma (DCIS) of the breast.
Collaborating NSABP investigators. J Surg Oncol 1991; 47: 139-147.
20. Fisher B, Costantino J, Redmond C, et al. Lumpectomy compared
with lumpectomy and radiation therapy for the treatment of
intraductal breast cancer. N Engl J Med 1993; 328: 1581-1586.
21. Julien JP, Bijker N, Fentiman IS, et al. Radiotherapy in breastconserving treatment for ductal carcinoma in situ: first results of
the EORTC randomised phase III trial 10853. EORTC Breast Cancer
Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. Lancet 2000;
355: 528-533.
22. Sakr R, Barranger E, Antoine M, Prugnolle H, Daraï E, Uzan S. Ductal
carcinoma in situ: value of sentinel node biopsy. J Surg Oncol 2006:
94; 426-430.
23. Intra M, Veronesi P, Mazzarol G, et al. Axillary sentinal lenf node
biopsy in patients with pure ductal carcinoma in situ of the breast.
Arch Surg 2003; 138: 309-313.
24. Fisher B, Dignam J, Wolmark N, et al. Tamoxifen in treatment of
intraductal breast cancer. National Surgical Adjuvant Breast and
Bowel Project B-24 randomised controlled trial. Lancet 1999; 353;
1993-2000.
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 1, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 1, 2009
5