Slayt 1 - maymet

16.MAYMET
Yer : Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Tarih: 21 Ocak 2011
Maymet Bülteni Cilt 1 Sayı:2
YAŞLI HASTALARDA MEME KANSERİ
LUMPEKTOMİ SONRASI RADYOTERAPİ ŞART MIDIR?
Dr.Uğur Deveci,
T.C.Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Öğretim Üyesi
Değerli hocalarım, sayın meslektaşlarım, bugün sizlere yaşlı meme kanserli hastalarda, standart
dışı tedavi modalitelerinin etkinliğini anlatmaya çalışacağız. Ben sizlere, lumpektomi sonrası
radyoterapi (RT) hangi hastalarda uygulanmayabilir? sorusunu yanıtlamaya çalışacağım. 1985
yılında yayınlanan NSABP B06 çalışmasında 1843 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Bu çalışma
ile, standart mastektomi ile eşdeğer sağkalım ve lokal nüks oranları elde edilebilmesi için meme
koruyucu cerrahi sonrasında RT uygulanmalıdır sonucuna varılmıştır (N Engl J Med.
1985;312(11):665-73). Milan, Ontario, NSABP B21, GBCSG, CALBG ve Kanada çalışması gibi
pek çok çalışmada da benzer sonuçlar açıklanmıştır.
Milan çalışmasında 1987-1989 yılları arasında ameliyat edilen 567 hasta çalışmaya alınmıştır.
Hastalar kadrantektomi ve kadrantektomi + RT şeklinde iki gruba randomize edilmiş ve medyan
39 ay takip edilmiştir. Uzak metastaz açısından iki grup arasında fark görülmezken, lokal nüks
açısından kadrantektomi grubunda (24/273’e karşı 1/294), kadrantektomi + RT grubuna göre
anlamlı farklılık görülmüştür (p<0,05). Yalnız kadrantektomi uygulanan hastalar yaş gruplarına
göre incelendiğinde ise 55 yaş üzerinde lokal nüks oranının %3,8’e düştüğü görülmektedir. Yani
yaş arttıkça lokal nüks oranı da azalmaktadır (N Engl J Med. 1993 Jun 3;328(22):1587-91). O
zaman yaşlılarda neden daha düşük lokal nüks olmaktadır? sorusu cevaplanmalıdır. Çünkü
yaşlılarda meme tümörü biyolojisi farklıdır. Genellikle düşük histolojik grade olması, çoğunlukla
diploid olması ve mitoz indekslerinin düşük saptanması yaşlı meme kanserlerinin daha az
agresif olduğunu göstermektedir. Genellikle normal P 53 ekspresyonu, EGF 1 ekspresyonunun
olmaması, HER 2 negatifliği ve genellikle hormon reseptör pozitifliği yaşlı meme kanserinde
saptanan olumlu faktörlerdir (Cancer. 2004 Sep 15;101(6):1302-10, J Natl Cancer Inst. 2000 Apr
5;92(7):550-6, Breast. 2004 Oct;13(5):369-75).
Yaşlı hastalarda meme kanseri niçin bu kadar önemli hale gelmektedir? Dünyadaki ortalama
değerlere göre, tüm meme kanserli hastaların %30’u 70 yaş üzerinde, %48’i ise 65 yaş
üzerindedir. Yani meme kanserli hastaların yarısı 65 yaş üzerindedir diyebiliriz. Ülkemizde genç
nüfus oranı yüksek olduğu için yaşlı meme kanseri oranları göreceli olarak daha düşüktür.
Birleşik Devletler nüfus müdürlüğü tahminlerine göre 65-85 yaş arası nüfus, 2050 yılında iki
katına çıkacaktır. Tüm bu değerler göstermektedir ki, zaman içinde yaşlı meme kanserli hasta
sayımız hızla artacaktır (JAMA 2001;285:2750–2756). Yaşlı meme kanserinde tedavi
planlamasında önem taşıyan bir nokta da yaşam beklentisidir. Çünkü yapılan çalışmalar
göstermektedir ki, yaşlı meme kanserlerinde uygulanan RT’nin 5 yıllık sağkalıma etkisi yoktur.
Fyles ve arkadaşlarının çalışmasında, 70 yaş üzeri RT + tamoksifen alan grup ile yalnız
tamoksifen alan grup arasında lokal nüks ve hastalıksız sağkalım oranları arasında fark
saptanmıyor (N Engl J Med 2004;351:963-70). 23500 hastalık Oxford metaanalizinde,
lumpektomi sonrası RT uygulanmadığında lokal nüks oranı 15 yılda %7,2’den %25,6’ya
çıkmakta iken, 5 yıllık toplam sağkalımda ise fark görülmüyor (Lancet 2005; 366: 2087–2106).
Hughes ve arkadaşlarının çalışmasında (CALBG 9343 Trial), 70 yaş üstü 636 hasta iki gruba
1
randomize ediliyor. 8 yıllık takipte, yalnız tamoksifen uygulanan grupta, RT+ tamoksifen
uygulanan gruba göre lokal nüks oranının daha fazla olduğu (16/319 karşı 2/317), hastalıksız
sağkalım ve ölüm nedeni açısından ise fark olmadığı saptanıyor. Her iki grupta lokal nüks olan
hastalara mastektomi uygulanıyor. Mastektomi sonrasında her iki grupta da lokal nüks ve meme
kanseri spesifik mortalite açısından fark olmadığı görülüyor (N Engl J Med 2004;351:971-7).
Kunkler ve arkadaşlarının 2009’da yayınlanan incelemesinde, yaşam beklentisi 5 yıldan az olan
hastalarda RT verilmesinin sağkalıma etkisinin olmadığı belirtilmektedir (Clinical Oncology
2009;21: 111-117).
CERRAHİ YAPMADAN SİSTEMİK TEDAVİ YETERLİ OLABİLİR Mİ?
Tüm bu çalışmaları dikkate alarak şu sonuçlara varabiliriz: 70 yaş üstü ve lokal nüks için düşük
risk grubuna giren hastalarda yaşam beklentisi 5 yıldan azsa, RT verilmeyebilir. 70 yaş üstü ve
lokal nüks için yüksek risk grubuna giren hastalarda standart RT yerine düzenlenmiş RT
programları uygulanabilir. Meme koruyucu cerrahi sonrasında RT verilmeyecek alt grupların
tespiti için prospektif randomize çalışmalara ihtiyaç vardır.
Tedavi seçiminde nelere dikkat edilir ? Yaşam beklentisi, fonksiyonlar (performans
YAŞLI MEME KANSERLİ HASTALARDA AKSİLLAYA YAKLAŞIM
Dr.Manuk Manukyan,
T.C.Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Öğretim Üyesi
Dr.Fatih Aydoğan
T.C.İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Öğretim Üyesi
Batı literatüründe meme kanserli hastaların yaklaşık % 50’si 65 yaş üstünde görülüyor.
Türkiye verisi 41-50 yaş % 31, 51-70 yaş % 40.7, ≥70 yaş % 8.2 (Özmen V, Meme Hast Derg.
2008).
durumu, yaşamsal aktiviteler), komorbid hastalıklar, sosyoekonomik durum, hafıza
durumu ,kullandığı ilaçlar ,beslenme ,geriatrik sendromlar (demans, delirium, depresyon),
spontan fraktürler.
Neden cerrahi tedavi yapılamaz ? Hasta veya yakınlarının isteği,
ameliyat için sorun teşkil eden komorbid hastalıklar (>70 yaş meme kanseri nedeniyle
opere olan 615 hastada 2 ölüm (% 0.3)).
ABD’lerinde her yıl saptanan yaklaşık 200bin meme kanserinin yarısı 65 yaş üzeri kadınlarda
görülmektedir.Meme kanserindeki artış hızı şu ana paralel seyreder ise ABD’lerinde 2025 yılında
meme kanseri tanısı konan hasta sayısında %72 artış olacaktır.Genel olarak yaşlılarda meme
kanser daha az agresif seyreder ve hastada beklenen ömür daha kısadır.Tedavinin amacı genç
hastalarda olduğu gibi kür sağlamak değil hastanın doğal ömrünü tamamladığı süreçte
hastalığın kontrol altında tutulmasıdır.Yaşlı hastalarda ömrü belirleyen genellikle yandaş
solunum, kardiyak ve diyabet gibi metabolik hastalıklar olmaktadır.Yaşlı ancak sağlık durumu iyi
olan hastalarda kronolojik yaş değil fiziksel durum göz önüne alınarak daha agresif bir tedavi
tercih edilebilir.
Endokrin tedavinin yan etkileri: Tamoksifen için : Tromboembolik etkiler, sıcak basması, vajinal
Unutulmamalıdır ki meme kanserine bağlı mortalite hızla azalmakta ancak asıl azalış 70 yaş altı
kadınlarda görülmektedir.Mandelblatt’ın çalışmasında stage 1-2 67 yaş üzeri hastalarda ALND
yapılan ve yapılmayan iki grup arasında kol fonksiyonları kıyaslanmış ve diseksiyon yapılmayan
grupta sonuçların 4 kat daha iyi olduğu görülmüştür.Rudenstam’ın çalışmasında ise 60 yaş üzeri
ALND yapılan hastalarda ilk vizitte yapılmayanlara kıyasla kol fonksiyonlarında ve hayat
kalitesinde düşme görülmüş ancak 6 ve 12 ay takiplerinde her iki grup arasındaki farkın yok
olduğu bildirilmiştir. Bu ve benzeri çalışmalara göre klinik pozitif aksiller lenf nodu olan
hastalarda eğer hasta tolore edebilir ise ALND yapılabilir. Klinik olarak negatif lenf nodu olan ve
hormon reseptörleri pozitif olan hastalarda kemoterapi gerekmeyeceği göz önüne alınarak
aksiller değerlendirme sadece morbiditeye sebep olacaktır. Martelli ve ark lumpektomi ve
tamoksifen tedavisi sonrası 5-10-15 yıllık takiplerde bu tip hastalarda son derece düşük aksiller
nüks oranları tespit etmiştir (%5.8).
Yalnız endokrin tedavi uygulanan grupta lokal nüks oranı anlamlı olarak yüksek iken, sağkalım
Cancer and Leukemia Group B 9343 çalışmasında 70 yaş üzeri 2 cmden küçük klinik olarak
nod negatif,ER ve PR + meme kanserleri lumpektomi ve tamoksifen ile tedavi edilmiş, daha
sonra hastalar radyoterapi alan ve almayan iki kola randomize edilmiştir. RT alan kolda hiç
aksiller nüks saptanmazken RT almayan hastalarda %2 nüks görülmüştür. International Breast
Cancer Study Group trail 10-93: 60 yaş üzeri klinik olarak nod negatif operable ve tamoksifen
tedavi endikasyonu olan hastaları ALND yapılan ve yapılmayanlar olarak 2 gruba ayırmış ve 6.6
yıllık takipte aksiller nüks,hastalıksız sağ kalım ve total sağ kalım açısından ALND’nun ilave bir
fayda sağlamadığını göstermiştir.Yani aksiller değerlendirme gereksiz bulunmuştur.Sonuç olarak
ER ve PR + 2 cm altı kanserlerde kemoterapiden kaçınılacağı göz önüne alınarak aksiller
değerlendirme SLNB de dahil olmak üzere gereksizdir. 2 cm üzeri veya ER,PR – hastalarda
2
SLNB , KT den fayda görebilecek hastaları belirleme açısından faydalıdır. Nod pozitif hastalarda
yapılabilir ise ALND altın standarttır.
www.maymet.org adresinden ulaşabilirsiniz. Bu çalışma ile ilgili soru ve önerileriniz için
kanama, retinopati, başağrısı, uykusuzluk, baş ağrısı, baş dönmesi, saç dökülmesi. Aromataz
inhibitörleri için: Eklem ağrısı, osteporoz, kardiyak sorunlar. 2006 yılında Cohrane Breast Cancer
Group olarak Hind ve arkadaşlarının çalışmasında 70 yaş üstü hastalarda yalnız uygulanan
endokrin tedavinin etkinliği incelenmiştir. Bu çalışma sonuç olarak cerrahiyi reddeden ya da
cerrahiye uygun olmayan 70 yaş üstü reseptör pozitif hastalarda yalnız endokrin tedavi
uygulanabileceğini belirtmiştir (Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD004272.).
Chakrabarti ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada 131 hasta iki gruba randomize edilmiştir.
açısından iki grup arasında fark saptanmamıştır (Crit Rev Oncol Hematol. 2010 May 4 ).
Sonuç olarak primer endokrin tedavi Tedaviyi kabul etmeyen veya ameliyat için genel
durumu elverişsiz olan ER pozitif olan hastalara uygulanmalıdır. Aromataz inhibitörlerinin
klinik etkinliğinin değerlendirildiği yeni çalışmalara ihtiyaç vardır.
DUYURU :
1. MAYMET MESEM 1001 çalışması hasta kabul etmeye devam etmektedir. Formlara
T.C. Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı ile irtibata geçebilir ya da
[email protected] adresinden Dr.Uğur Deveci’ye mesaj gönderebilirsiniz.
2. 18.MAYMET, 25 Mart 2011 tarihinde T.C. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Pendik
yerleşkesinde yapılacaktır. Konu: Tripple negatif meme kanserleri.
3