halk sağlığı açısından sağlık iletişimi
advertisement
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 25 (4), 2003 Özel Eki HALK SAĞLIĞI AÇISINDAN SAĞLIK İLETİŞİMİ Tuğrul ERBAYDAR Yardımcı Doçent, MD, PhD. Marmara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi Sağlık alanında iletişim her zaman önemli bir konu olmuştur. Ancak sağlık iletişimi konusunun halk sağlığı açısından bugün kazandığı anlam yenidir. Halk sağlığında biyo-psiko-sosyal yaklaşımdan sağlığın desteklenmesi/ güçlendirilmesi (health promotion) yaklaşımına geçişin bir sonucudur. Biyo-Psiko-Sosyal Sağlık Yaklaşımı Dünya Sağlık Örgütü’nün, 1947’de resmen benimsediği biyo-psiko-sosyal yaklaşıma göre sağlık “sadece hastalık veya sakatlığın olmaması değil, fiziksel ruhsal ve sosyal tam iyilik hali”dir. Bu, bir yanıyla, biyomedikal modelin sağlık algılamasını koruyarak içine alan, ancak sağlığın bununla sınırlı olmayacağını belirttikten sonra kavramı genişleten bir tanımdır. İyilik hali, kişinin öznel algısına da yer veren “rahatsızlık”ın olmayışıdır. Hasta olmak/ olmamak durumu ile iyi olmak/ rahatsız olmak durumları esasen iki farklı boyuta işaret ederler. Bunu dertli olmak/ olmamak ve mutlu olmak/ olmamak arasındaki farka benzetebiliriz. Kavramın genişletilmesindeki bu incelikli yöntemle, bir yandan sağlık konusunun tıbbi alanla sınırlı tutulamayacağını söylerken bir yandan da tıbbi alanın vazgeçilmez önemi teslim edilmektedir. Kavramlar birleştirilmemekte ancak bir araya getirilmektedir. “Sosyal iyilik hali”nin sağlığın bir bileşeni olarak ilan edilmesi, tıbbın yeri tartışılmamak kaydıyla diğer disiplinlerin de sağlıkla ilişkilendirilmesini getirmektedir. Böylece bireyi etkileyen sosyal şartların olumlu hale gelmesi ya da sosyal yapının iyileştirilmesi sağlıkla ilgili bir konu haline gelmektedir. Bu tanımın, yarım yüzyıl geçtikten sonra da hala etkinliğini sürdürüyor oluşunda farklı sağlık boyutlarını ve disiplinleri bir araya getirişindeki herkesi memnun eden kıvraklığın önemli rolü olduğu açıktır. Bu kıvraklığı nedeniyle, tıbbi modelin indirgemeci ve buyurgan yaklaşımı biyo-psiko-sosyal model ile ortadan kalkmamış, korunmuş olur. Ancak meseleyi salt biyolojik etkenler düzleminde ele almak yerine psiko-sosyal etkenleri de dikkate almanın daha incelmiş bir yaklaşım olduğu açıktır. Bugün artık bütün tıp profesyonelleri, sağlık ve hastalıkla ilgili süreçlerin psikolojik ve sosyal boyutları olduğunu kabul etmektedirler; ancak bunun klinik pratiğe ve araştırmalara yansıması henüz çok sınırlıdır (1). Biyo-psiko-sosyal modelin öne çıkmasıyla birlikte, önleyici (preventive) yaklaşım, sağlık hizmetlerinin sunulması sürecinde giderek daha ağırlıklı bir yer tutmaya başlamıştır. Bazı bulaşıcı hastalıkların aşılarla önlenmesi, hava ve su kirliliğinin kontrolü ile çevresel maruziyetin azaltılması, temiz içme suyu sağlanması ile bulaşıcı hastalıkların azaltılması bu yaklaşım içinde önemli yer tutan, yoğun çalışmalar arasındadır. Buna göre, bireyin sağlığının “risk”lerden “zararlı” etkilerden korunması gerekir. Sosyo-ekonomik şartlar bu noktada büyük önem taşırlar ve refah düzeyinin yükselmesi toplumun sağlığının yükselmesinin temel unsuru olarak ele alınır. Bu değerlendirme biçimi, hızla çok sayıda ülkenin resmi sağlık politikalarına yansıdı ve özellikle son elli yılda etkili oldu. Hastalıkların önlenmesinin öneminden söz eden yazarlar ve bu doğrultuda sağlık düzenlemeleri çok öncelerden beri var olmuştur. Ancak bunun ülke sağlık politikalarının temel ekseni oluşu daha çok ikinci dünya savaşından sonraki dönemde söz konusu olmuştur. Birincil, İkincil ve Üçüncül Önleme Hastalıkların önlenmesi anlayışının daha geliştirilmiş biçiminde, önleme üç kategoride tanımlanmaktadır: Birincil önleme; hastalıkların oluşmadan önce önlenmesi, patojen etkinin ya da maruziyetin önlenmesi; İkincil önleme; hastalık oluşmaya başladığında olabildiğince erken tanı ve tedavi ile sorunun büyümesinin ve diğer sorunların oluşmasının önlenmesi; Üçüncül önleme, hastalıkların oluşturduğu zararların, kalıcı güçten düşme ve sakatlık gibi sonuçlarının sürekli sosyal zararlarının önlenmesi, rehabilitasyon. Bu şemanın temel özelliği önleme kavramının kapsamının genişletilmesi ile hastalıkların tedavisi ve rehabilitasyonunun da önleyici çalışmalar olarak değerlendirilmeleridir. Klinik uygulamalar böylece toplum sağlığı 45 8. Halk Sağlığı Günleri,Halk Sağlığı Ve Sosyal Bilimler, 23 - 25 Haziran 2003 Sivas yaklaşımından kopuk, bireye dönük uygulamalar olmaktan çıkıp; kapsamlı bir halk sağlığı programının parçası olarak yeniden anlam kazanmıştır. Bunun tıbbi modelin sınırları içinde çok önemli bir kavramsal değişim olduğu açıktır. Hizmetin vurgusunda önemli bir kayma gerçekleşmiş ve bunun da sağlık politikaları açısından büyük önemi olmuştur. Temel değişiklik hastalık sürecine müdahalenin “testi kırılmadan önce” yapılması noktasındadır. Ancak, hastalıkların tedavisinden, hastalıkların önlenmesine geçişle birlikte tıbbi modelin geleneksel hastalık algılamasında önemli bir değişiklik olmamıştır. Sağlık - hastalık ilişkisi aynı kalmıştır. “Normal” kavramı sınırları biraz esnemiş olmakla birlikte yine merkezi önemini korumuştur. Toplum ve birey yine sağlık hizmeti sürecinin nesneleridir. Değişim paradigmatik değil organizasyoneldir (2). 1980 yılında Alma-Ata’da yapılan Dünya Sağlık Örgütü zirvesinde belirlenen ilkeler önleyici sağlık hizmeti çerçevesinde, sosyal adaletin ve hakkaniyetin (equity) önemine vurgu yapıyor ve hastalıkların önlenmesi perspektifini “herkes için sağlık” sloganı ile bir dizi hedefe bağlıyordu. Bu doğrultuda şekillenen “Temel Sağlık Hizmetleri” (Primary Health Care) kavramı toplumun her kesimine ulaştırılması öngörülen, yeterli beslenme, temiz içme suyu, temel ilaçlar, aşılama hizmeti, bulaşıcı hastalıkların kontrol altına alınması gibi temel koşulları tanımlıyordu. Alma Ata ilkeleri hastalıkların önlenmesi perspektifinin sosyal adalet, hakkaniyet ve temel sağlık hizmeti ile genişletilmesi anlamına geliyordu. Bu gelişmelerin en önemli sonuçlarından birisi sağlık konusunun giderek artan biçimde multi-disipliner bir alan haline gelmesi oldu. Bu, kliniğin sağlık üzerindeki egemenliğinin sonu oldu. Sosyolojinin, psikolojinin, hukukun, ekonominin ve diğer disiplinlerin sağlığa katkılarının önü açıldı. “Hastalıkların Önlenmesi”nden “Sağlığın Desteklenmesi”ne Bu süreç köklü bir değişimin de önünü açtı. Tıbbi modelin sınırlarının hastalıkların önlenmesi yaklaşımı ile ciddi biçimde genişletilmesi ve çok boyutlu bir hale gelmesi, sağlık yaklaşımının daha esnek bir hale gelmesine yol açtı. Biyo-medikal modelin alışılagelmiş sınırları zorlanmaya başladı. Hastalıkların önlenmesi yaklaşımı içinde giderek daha sık kullanılmaya başlanan, “kültürel yapıya uygun” sağlık hizmeti, sağlık hizmetlerinde toplum “katılımı”, “sağlıklı yaşam biçimleri”, toplum katılımını destekleyen ve toplum insiyatifini güçlendiren programlar ve sağlığın bir hak olarak savunulmasında sağlıkçıların politik rolüne yönelik vurgular klasik tıbbi modelin sınırlarını zorlamaya başladı (2,3,4). İnsanın ve toplumun pasif bir nesne olarak ele alınması üzerine kurulu hastalık önleme programlarının sınırlılıkları ve kişisel gündelik yaşam pratiklerinin ve kültürel davranış modellerinin sağlıkla ilgili etkileri giderek daha fazla tartışılır oldu. Davranış bilimlerinin önemi arttı. Tıbbi modelin objektif kriterlerle tanımlanabilen normal bireyi yerine kendi kültürel konumu içinde değerlendirilen ve öznelliği öne çıkan birey; toplum mühendisliği benzeri programlarla kontrol altına alınabilen ölçülebilir hastalık riskleri yerine, toplumun taleplerinin yönlendirmesine açık, toplumun katılımıyla yürütülen sağlık programları; nesne olarak insan sağlığı yerine, sağlığın öznesi olarak insan öne çıktı. Bu değişimin ülkelerin sağlık politikaları açısından resmiyet kazanması Dünya Sağlık Örgütü’nün 1986 tarihli “Sağlığın Desteklenmesi İçin Ottawa Sözleşmesi” ile gerçekleşti (5). Sağlığın desteklenmesi yaklaşımı ile birlikte, toplum katılımı, sağlıklı yaşam biçimleri, riskli davranışların önlenmesi kavramları daha da önem kazandı. Sigara, uyuşturucu madde ve “fazla” alkol kullanımı, kötü beslenme, stres ve korunmasız seks gibi “risk”lerden kaçınma ve egzersiz yapma tarzında şekillenen bu yeni yaşam biçimi artık “norm” haline gelmeye başladı. Buna uygun yaşamak bir tür gelişmişlik ve medeniyet göstergesi oldu(6). Diğer yandan, sağlığı destekleyici eşitlikçi politikalara ve toplumsal barışa atfedilen önem arttı (7). Ottawa Sözleşmesi’ne göre, sağlık politikaları aynı zamanda sağlığı destekleyen toplumsal politikaları da hedef almalıdır. Bu hedef doğrultusunda “sivil toplum” kavramı da önem kazanmaya başlar ve sivil toplum kuruluşları ve yerel yönetimler toplum katılımı ve sağlıklı toplumsal politikalar açısından kritik önem taşır. Ottawa sözleşmesi toplum katılımı kavramından toplum inisiyatifi kavramına geçişin de kapısını açar. Sağlığın en üst düzeyde gerçekleşmesi için, onu olanaklı kılacak koşulların elde edilmesi çabasını da içeren bireyler ve toplulukların girişimleri esastır. Böylece insan kendi bedeni ve sağlığı ile ilgili süreçlerin öznesi haline gelir. “Toplum katılımı” yukarıdan aşağıya oluşturulmuş sağlık programlarının daha verimli işlemesi açısından yararlıdır. Ancak bu yaklaşım profesyonellerin özne olduğu, toplumun kalanının da profesyoneller tarafından oluşturulan kavramların ve hedeflerin aracısı oldukları bir ilişkidir. Sağlıklı yaşam biçimleri insanların kendi sağlıklarının öznesi oldukları, normatif olarak değil kendi talepleri ve girişimleri ile ulaşılan, tek tip olarak belirlenemeyecek biçimlerdir. Bunu sağlayacak olan “topluluk girişimi ve eylemi”dir. Bunun olabilmesi için insanların bunu yapabilecek toplumsal güce ve örgütlülüğe 46 C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 25 (4), 2003 Özel Eki ihtiyacı vardır. Sağlığın desteklenmesi, toplulukların “güçlendirilmesi (empowerment)”ni, topluluk girişiminin desteklenmesini, sağlığın “savunulmasını (advocacy)” ve bu yolla sağlıklı toplumsal politikaların oluşturulmasının sağlanmasını gerektirir. Bu yaklaşımla Ottawa Sözleşmesinde yer alan “güçlendirme” kavramı, daha önce bahsedildiği gibi devletin sorumluluğunu azaltma açısından değil, sağlığı olumsuz etkileyen güç dengelerinin değiştirilmesi açısından anlam kazanmaktadır. Bu, daha çok toplum insiyatifine vurgu yaparak, “yapılandırmacı (sturucturalist)” yaklaşımdan uzaklaşan, bu noktada politik referanslar taşıyan bir yaklaşımdır (6,8). Güçlendirme kavramının sağlığın desteklenmesi politikalarının merkezi haline getirilmesinin en belirgin örneklerini, toplumdaki güç dengelerinde dezavantajlı olan kesimlerin güç kazanma mücadeleleri içinde görmek mümkündür. Örneğin, sadece daha iyi sağlık hizmeti sunarak, sosyal statüsü düşük olan kadının sağlık düzeyini pek az yükseltebiliriz. Bugün, uluslar arası konferanslar ve sözleşmelerle, kadın sağlığının kadının statüsüne doğrudan bağlı bir konu olduğu konusunda geniş bir konsensus sağlanmış durumdadır. Hizmetlerin yeniden düzenlenmesi bu anlayışla yapılmaktadır. Bu noktaya varılmasında uluslar arası kadın hareketinin katkısı büyüktür. Kadın sağlığı böylece yalnızca bir tıbbi-biyolojik mesele olmaktan çıkıp, kadınların kendilerinin öznesi olduğu, kadın olmanın bir toplumsal cinsiyet olarak yeniden tanımlandığı, sağlık sorunlarının da bu çerçevede ele alındığı bir alan olmaktadır. Benzer biçimde AIDS önleme çalışmaları için yaklaşık on-onbeş yıllık bir çabadan sonra Dünya Sağlık Örgütü’nün benimsediği temel strateji, hastalıktan tıbbi ve sosyal olarak en çok etkilenen kesimlerin, eşcinsellerin, fahişelerin ve diğer hassas grupların güçlendirilmesi ve kendi örgütlenme süreçleri içinde kendi sağlıklarının öznesi olarak soruna sahip çıkmalarıdır (9). Buradaki temel ayrımlar dikkat çekicidir. Topluluklar, profesyonellerin belirlediği çalışmaları mümkün ve verimli kılmak için katılımcılık yönünde desteklenmek yerine, kendi dillerini araçlarını, taleplerini oluşturmak üzere desteklenmektedirler. Profesyonellerle aralarındaki ilişki hiyerarşik olmaktan çıkıp tamamlayıcı bir nitelik kazanmaktadır. Buna söylem değişikliği de eşlik etmektedir. Örneğin hastalıkların önlenmesi söyleminin geleneksel terimi olan risk grubu terimi terk edilerek, yerine güçten yoksun anlamında hassas (vulnerable) grup terimi geçmiştir. Benzer biçimde, tehlikeli cinsellik imgesini taşıyan “riskli cinsel davranıştan kaçınma” öğretisi yerine “güvenli cinsellik”in desteklenmesi geçmiştir. Güçlendirme yaklaşımının sağlık politikalarının temel ilkesi haline gelmesi bugünkü “güç” ilişkileri içinde sınırlı bir uygulama alanı bulabilmektedir. Toplumsal yapılanmanın hiyerarşik ve merkezi olması ölçüsünde, güçlendirmeye dayalı “sağlığı desteklenmesi” yaklaşımının sağlık sistemi içindeki yeri sınırlı kalacaktır. Ancak bu sınırlılık, güçlendirme yaklaşımı ile ortaya çıkan, buyurgan ve normatif olmayan, kültürel ve sosyal farklılıklara duyarlı, insanı kendi sağlığının öznesi olarak ve çevresiyle etkileşim halinde ele alan, dinamik sağlık tasarımının değerini azaltmaz (10). Sağlık İletişimi Sağlık alanında buraya kadar tarif edilen değişim süreci dikkate alındığında iletişimin kaçınılmaz biçimde önem kazanışının nedenleri de görülmektedir. Eğer sağlığın öznesi artık hekimler ya da diğer sağlıkçılar değil de toplum ve bireyler ise, eğer sağlığın asıl kaynağı tıp değil de insanların davranışları ise, sağlıkla ilgili seçimleri kişiler kendileri yapacaklarsa ve hatta sağlık politikalarının dahi toplumun daha fazla denetiminde olması gerekiyorsa artık sağlıkçıların da toplumla, topluluklarla ve bireylerle iletişimi her zamankinden daha farklı olmalı demektir. Bu noktada, sağlık iletişimini dört basamakta incelemek bize pratik bir yaklaşım sağlar: 1- Genel toplumla iletişim: Sağlıklı yaşam biçiminin yaygınlaşması için, kişilerin kendilerinin bunu benimsemelerine ve hayatlarının bir dizi alanında davranışlarını değiştirmelerine gerek duyulur. Bunun için kişilere reçete vermek bir işe yaramaz. Çevre sağlığı, işçi sağlığı gibi alanlarda yasal düzenlemeler çok işlevli olabilir. Hastalığın tedavisinde iyi yazılmış bir ilaç reçetesi ya da iyi yapılmış bir operasyon bir yere kadar işe yarayabilir. Ancak sağlıklı davranışların yaygınlaşabilmesi bu davranışları insanların kendilerince benimsemelerine bağlıdır. Bu, birçok şeye olduğu kadar, sağlık mesajlarının insanlara en rahat algılanır ve anlaşılır biçimde, onların gereksinimlerine dil ve kültürel yapılarına en uygun içerik ve yöntemlerle verilmesine bağlıdır. Toplumla iyi iletişim kurmaya bağlıdır. Genel toplum düzeyinde sağlık iletişimi, toplumun sağlıkla ilgili konularda duyarlılığını artırmayı ve en temel sağlık bilgilerinin yaygınlaştırılmasını hedefler. Örneğin AIDS konusunda toplumun duyarlılığını artırmayı, temel bulaşma ve korunma yolları hakkında bilgilenmesini hedefler. Sigara konusunda düzenlenecek kampanyalar sigara kullanmanın karşısında bir toplumsal duyarlılık oluşturmayı hedefler. Sigaranın zararları konusunu işleyen bilgilendirme kampanyaları, sigara bırakanların ödüllendirilmesi çalışmaları bu kapsamda düşünülebilir. Genel topluma yönelik sağlık iletişimi çalışmaları kimi zaman bilgilendirmeye ve davranış değişikliğine de yönelik olabilir. İyi planlanmış iletişim etkinlikleri ile milyonlarca insana birden ulaşmak mümkündür. 47 8. Halk Sağlığı Günleri,Halk Sağlığı Ve Sosyal Bilimler, 23 - 25 Haziran 2003 Sivas Toplumdaki kültürler ve kişiler arası farklılıklar nedeniyle genel topluma yönelik mesajların derinliği sınırlı kalmak zorundadır. Farklı toplum kesimlerinin ve bireylerin özgün gereksinimleri genel topluma yönelik mesajlarla karşılanamayacaktır. Sağlık eğitimi çalışmalarının genel topluma yönelik iletişim çalışmaları ile en etkili biçimde yürütülebileceği düşüncesi bu nedenle yanlıştır. Bir tek mesajla aynı anda milyonlara ulaşmanın kolaylığı bazı sağlık otoritelerini sadece bu yöntemin yeterli olacağı düşüncesine yöneltir. Bu açıkça yanlıştır. 2- Hedef grup: Toplum katılımını sağlayabilmek için toplumu daha yakından tanımak, anlamak, gereksinimleri sadece bizim açımızdan değil, toplumun kendi tanımladığı biçimde de tanımak ve dikkate almak gerekir. Toplulukların ve alt grupların özgünlüğünü kavramak, kişilerin ve toplulukların kendi gündelik sosyal ilişkiler bağlamı içinde sağlığın ve hastalığın nasıl anlam kazandığını görmek ve anlamak gerekir. Toplum katılımını sağlayabilmek için dilin demedikalize edilmesi, toplumla ilişkinin eşitleştirilmesi gerekir. Sadece anlatmak değil, aynı zamanda dinlemek ve anlamak, anlatmak ve anlamak için de yeni kanallar gerekir. Hedef grupların dilini, algılama ve düşünme biçimlerini, sembolik evrenlerini anlamaya çalışmak ve bilgiyi buna göre yeniden tanımlamak gerekir. Hedef gruplara yönelik sağlık iletişimi toplumun farklı kesimlerinin farklı gereksinimlerini karşılamayı hedefler. Farklı yaş ve cins grupları, kültürel yapılar, meslek grupları ve yerel topluluklar farklı gereksinimlere, algı ve inanışlara, farklı önceliklere sahiptirler. Örneğin AIDS konusunda gençlere, eşcinsellere, doktorlara, fahişelere, öğretmenlere veya TIR şöförlerine yönelik çalışmalarda farklı gereksinimlerle karşılaşırız. Amaç bu farklılıkları yok etmek ve herkesi tek tip haline getirmek olamayacağına göre bu grupların kendi bağlamları ve söylemeleri içinde çalışmak gerekir. Hedef gruplarla iletişim kurmak çok zaman alabilir ancak genel topluma kıyasla çok etkili bir iletişim kurma şansı sağlar. Bu tür çalışmalar topluluk temelli (community based) çalışmalar olarak tanımlanmaktadır. Hedef gruplara yönelik bu tür iletişim programlarında “güçlendirme” yaklaşımı önemli bir yer tutar. Özellikle hedef grupların sosyal politik dezavantajları onları sağlık sorunları karşısında kırılgan (vulnerable) hale getiriyorsa, hedef grup etkinliğinin öncelikli hedeflerinden birisi bu kırılganlığı azaltmak olmalıdır. Eşcinsellerin örgütlenmelerine destek olmak, gençlerin kendilerini ifade becerilerini artırmalarına yönelik çalışmalar yapmak veya fahişelerin hayata ümitle bakmalarını sağlayabilecek bir sosyal destek programı oluşturmak bu gruplardaki kişilerin sonuç olarak AIDS konusunu daha ciddi ele almalarını, sağlıklı davranışları daha kolay benimsemelerini, hatta kendi toplulukları içinde sağlık mesajlarını yaymalarını getirir. Sigara konusunda gençlerin kendilerini daha iyi savunabilmeleri için onların kendilerine yönelik reklam ve telkinleri daha iyi ayırt edebilmeleri, istemedikleri davranışlara yönelik çağrılara “hayır” diyebilecek özgüveni kazanmaları, sosyalleşmek için sigaraya gereksinim duymayacakları sosyal becerileri kazanması ve sigaraya başlayanlar gençler için de sorunun kriminalize edilmeden, psikososyal destek sistemleri ile çözülmeye çalışılması gerekmektedir. Bu sayılan çalışmaların tümü iletişim programları aracılığıyla yürütülebilir. Bu çerçeveye yakından ve bir bütün olarak bakıldığında, sağlık alanında alışılagelmiş davranış değişikliği programlarında bir felsefe değişikliği gerekliliği görülebilir. 3- Birey: Birey, toplumun bir üyesidir ve belirli özellikleri ile bir veya daha fazla hedef grubun içinde yer alabilir. Ancak kişisel gereksinimleri, sorunları ve duygusal dünyası ile özgündür. Biriciktir. Bu nedenle kişisel düzlemdeki gereksinimlerin karşılanması diğer düzlemlerden ayrı hizmetleri gerektirir. Sağlık hizmetlerinin her boyutunda, klinik, eğitim, danışma vb süreçlerde kişisel düzlemde iletişim son derece önemlidir. Rahatsızlığı nedeniyle hekime, bilgi almak için diyetisyene, AIDS endişesinden dolayı AIDS danışmanına veya aile planlaması hizmeti almak üzere aile planlaması danışmanına başvuran kişilerin gereksinimleri içinde bulundukları toplumun ya da hedef grupların gereksinimleriyle benzerlikler gösterdiği kadar kişiye özgü yönler de taşır. Bireysel gereksinimler duruma özgüdür ve bu nedenle çok daha değişkendir. Bireylere yönelik eğitim, danışmanlık, tedavi, sosyal destek vb hizmetlerde bireylerin bu sürece etkin katılımını sağlamaya yönelik bir yaklaşım izlemek önemlidir. Bireylerin sorunlarını onlara rağmen “çözmek” yerine onlara seçenekleri sunmak, bilgi vermek, yararlanabilecekleri araçları sağlamak, kısacası kendi sorunlarının çözümüne onları katmak son derece önemlidir. Kendilerine rağmen sorunları çözülen insanlar buna minnet duyabilirler, ancak sorunlar karşısında güçlenemezler ve bağımlı olurlar. Dolayısıyla, bireye yönelik yardımda da onun kapasitesini artırma ve “güçlendirme” esastır. Bunu sağlamak için iyi iletişime gerek vardır. AIDS konusunda bilgi almak amacıyla telefonla veya yüz yüze danışmanlık hizmeti alan ya da HIV testi yaptıran bir kişi çok özel kişisel sorunlara sahiptir. Bu sorunlar tıbbi, psikolojik ve sosyal boyutları da içerebilir. Bu kişi sorununun iyi anlaşılmasını ister. Sorunuyla ilgili olasılıları iyi anamaya, dolayısıyla iyi bir bilgilendirmeye ve seçenek sunan bir yaklaşıma ihtiyacı vardır. Bu ihtiyaçları karşılayabilecek iyi bir danışmanlık iletişimi, bu kişinin o andaki sorununun çözmenin ötesinde, davranış değişikliğini sağlayabilir. Bilgilenmeye dayalı kararları ile ilgili olasılıklar ve 48 C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 25 (4), 2003 Özel Eki riskler karşısında onu daha etkili kılar. Örneğin iyi bir danışmanlıkla birlikte uygulanan HIV testi negatif çıktığında yalnızca o duruma ilişkin bir sonuç sağlamaz, bu negatif test sonucu aynı zamanda güvenli cinsel davranışın da başlangıcı olabilir. Kişisel özel sorunu her ne olursa olsun kabul ile karşılanan kişi aynı zamanda kendi sorunları karşısında da güçlenir ve kendine güven kazanır. 4- Politika: Sağlığı savunabilmek, sağlığı destekleyen sosyal politikaları savunabilmek demektir. Bunu yapabilmek için bilimsel bilgiyi topluma (medyaya) yayabilmek, toplumla ilgili bilgiyi karar vericilere aktarabilmek, toplumun ve karar vericilerin ilgisini sağlığa odaklayabilmek gerekir. İletişimi iyi kurmak gerekir. Politika tüm sağlık hizmeti programlarının çerçevesini oluşturur. Genel topluma, hedef gruplara ve bireylere yönelik tüm çalışmalar sağlığa yönelik bir savunu çerçevesinde anlam ve bütünlük kazanırlar. Örneğin AIDS hastalarının haklarının savunusu, herkese ayrımcılık yapmaksızın sağlık hizmeti sunulmasının savunusu, cinsel sağlık konularının tabu olmaktan çıkarılmasının savunusu hem genel topluma, hem hedef gruplara hem de bireylere yönelik hizmetlerin çerçevesini oluşturur. Sağlık mesajlarının iletişimini programlamak ve değerlendirmek açısından işlevli olan birey, hedef grup, genel toplum ve politika düzlemleri, halk sağlığı uygulamaları açısından önemli bir yeri olan birincil, ikincil ve üçüncül koruma yaklaşımı ile çelişen ya da onun yerine geçen kavramlar değildir. Ancak bu perspektiflerin birbirleriyle kesiştiklerinden söz edilebilir. Birey, hedef grup ve genel toplum düzlemlerinin her birisi için birincil, ikincil ve üçüncül önleme çalışmalarından söz edilebilir. Bu yaklaşım, sağlık iletişimi programlarının oluşturulmasında sistematik bir bakış açısı sağlar. Örneğin bir ulusal veya bölgesel ölçekteki bir kampanyanın hangi düzlemlerde, hangi araçlarla ve hangi içerikte yürütüleceğini planlamak açısından işlevseldir. Genel topluma hangi araçlarla hangi mesajlar verilecektir? Hangi gruplar önemlidir ve bu grupların hangileri ile hangi araçlarla hangi programlar yürütülecektir? Bireylere yönelik hangi hizmetler gereklidir? Ulusal, bölgesel veya kurumsal ölçekte politikalar var mıdır ve bu açıdan yapılması gerekenler nelerdir? Bu ve benzeri soruların yanıtlanması bir sağlık iletişimi programının sistematize edilmesi açısından yararlı olacaktır. Etkili İletişim “Etkili” iletişimin sağlanması sağlık iletişimi programlarının başarısı açısından şarttır. Örneğin, salt bilgilendirmeye dayalı bir eğitim yaklaşımı neredeyse etkisiz olmak, veya en iyi ihtimalle, şans eseri etkili olmak durumundadır. Doğru bulduğumuz bilgileri beğendiğimiz yöntemlerle topluma belletmeye çalışmanın da birçok zaman başarısızlıkla sonuçlandığını biliyoruz. Eğer hedeflenen etkiyi yaratmak için “etkili” iletişime gereksinim duyuyoruz. “Etkili iletişim”i sağlayabilmek için üç temel ilke üzerinde durmak yerinde olacaktır (11-16). 1- Mesaj söylenen şey değil, anlaşılan şeydir. Bu basit ilke karşımızdakilerin ne duyduğunu ve ne anladığını hesaba katmayı gerektirir. Karşımızdakinin anladığı şey bizim anlattığımızın yalnızca bir kısmı olabilir. Hatta bizim anlattığımızdan farklı bir şey olabilir. Bu iletişimin sonucunu belirleyecek olan şey bizim neyi düşünmüş olduğumuz değil, karşımızdakinin neyi anlamış olduğudur. Diğer yandan, bu basit ilkenin bize öğrettiği ikinci bir gerçek daha vardır. Bizim de topluma ya da bireylere ilişkin bilgilerimizin kaynağı, onlardan doğrudan ya da dolaylı yollarla aldığımız bilgilerdir. İster doğrudan isterse dolaylı olsun, bu bilgilerde bilginin kaynağındaki kodlanması ve bizim tarafımızdan bu kodun çözülmesi arasında farklılıklar bulunabilir. Profesyoneller ne kadar objektif olmaya çalışırsa çalışsınlar, onların da bir yaşam algıları ve referans çerçeveleri vardır. Bu doğal ve gereklidir. Unutulmaması gereken ise profesyonellerin anladıkları şeyin asla mesajı veren kişi veya grupların anlatmak istedikleri şey olmayacağıdır. Farklı referans çerçevelerinin varlığının farkında olmak ve iletişim sürecinde buna duyarlı bir yaklaşım içinde olmak bundan kaynaklanan iletişim sorunlarını en aza indirebilir. İlkesel düzeyde ise sorunun çözümü sağlığın desteklenmesi (health promotion) yaklaşımındadır. Profesyonellerle toplum arasındaki ilişkiyi etken edilgen ilişkisi olmaktan çıkardığımız ölçüde farklı referans çerçevelerinin doğuracağı iletişim sorunları önemsizleşecektir. 2- Etkili iletişim iki yönlü bir süreç olarak kurulmalıdır. İletişimi tek yönlü bir süreç olarak kurgulamak klasik yaklaşımlara uygundur. Bilginin bir iktidar kaynağı olduğu, profesyonellerin bilginin ve dolayısıyla otoritenin sahibi olduğu bir ilişkide topluma verilecek mesajın da tek yönlü olarak tasarlanması doğaldır. Bu tek yönlü öğretme sürecinde bilgiyi alan pasif bir roldedir. Sağlık kavramında, daha önce sözü edilen köklü değişim süreci ile birlikte bilgiyi alan aktif bir özne konumuna sahip olmaktadır. Bugün eğitim literatüründe sıklıkla geçen öğrenen merkezli eğitim, öğrenci merkezli eğitim, aktif eğitim kavramları öğrenenin bu yeni rolüne işaret etmektedir. 49 8. Halk Sağlığı Günleri,Halk Sağlığı Ve Sosyal Bilimler, 23 - 25 Haziran 2003 Sivas Dinlemeyi bilmemek, profesyonellerin etkili iletişim kurmasının önündeki en büyük engeldir. Hasta hekim iletişiminde, birey veya grup eğitiminde ve genel toplumla iletişimde sadece söylemeyi değil, dinlemeyi de iyi bilmek önemlidir. Sağlık eğitimcisi açısından bu aynı zamanda yeni bir rol tanımı demektir. Eğitimci klasik modelde olduğu gibi mutlak bilginin sahibi bir otorite olmaktan çıkar ve soruna özgü, gereksinime yönelik öğrenmeyi destekleyen, kolaylaştıran, eşlik eden bir kaynak olarak yeni işlevler kazanır. Eğitici bilgi aktarıcısı olma rolünü bütünüyle terk etmez. Ancak, bilgi mutlak bilgi olmaktan çıkıp tartışılabilir, işlevleri ve geçerliliği sorgulanabilir hale gelir. Daha önce de belirtildiği gibi, eğiticinin düşündüğü şey anlattığı şeyden ve anlattığı şey de karşıdakinin anladığı şeyden her durumda biraz farklıdır. Bu nedenle, etkili bir eğitici aynı zamanda etkili bir dinleyici olmalı ve iletişim sürecini iki yönlü olarak kurmalıdır. Eğitimcilik açısından geçerli olan bu ilke halk sağlığının araştırma, koruyucu hizmetler, politika geliştirme vb tüm çalışma alanlarında da geçerlidir. 3- İletişim etkileşimli bir süreçtir. İletişimi yalnızca bilginin, düşüncelerin vb alışverişi olarak ele almak da doğru değildir. Her mesajın ve her etkinliğin karşıdaki kişi(ler)de bir etkisi vardır; ve iki yönlü iletişime girdiğimizde bizim de aldığımız her mesajın, içinde yer aldığımız her bağlamın ve deneyimlediğimiz her sürecin bizde bir izi vardır. Bir araştırmacı araştırması sonucunda yalnızca bazı sonuçlara ulaşmaz; aynı zamanda değişir. Eğitimci yalnızca bazı bilgileri alıp vermekle kalamaz; aynı zamanda değişir. Bu etkileşime açık olarak nesnesiyle ilişki kuran bir araştırmacı nasıl yeni paradigmalara açılma olanağına kavuşursa, eğitimcinin de ötekilerin dünyasından öğrenme şansı vardır. Bu açıdan, sağlık araştırmalarında antropolojik yaklaşım ile sağlık eğitiminde iletişim yaklaşımı birbirine çok benzer. Halk sağlıkçılarının kendilerinin etkileşime açık olmaları özellikle önem taşır. Çünkü etkileşime açık olmak değişime açık olmak demektir. Mutlak bilginin sahibi, öğreten ya da otorite olmak yerine, diyalektik bilgiyi işleyen, bu bilgiyi paylaşan ve karşısındakinden de öğrenen olmak demektir. Otorite olmanın hazzı yerine etkileşimin ve değişimin hazzını tercih etmek demektir. İletişim Eğitimi ve Halk Sağlığı İletişim eğitimi halk sağlığı eğitiminin bir parçası olmalıdır. Veri toplama, eğitim, politika geliştirme, yönetim vb pek çok çalışma alanında halka sağlıkçısı etkili iletişime gereksinim duyar. Hekimlerin ve sağlık mesleklerinin lisans eğitimi programlarına iletişim konusu hızla girmektedir. Halk Sağlığı uzmanlık ve lisansüstü eğitim programlarında da sağlık iletişimine yer verilmesi önemli bir ihtiyaçtır. Sağlık iletişimi eğitiminin belirli bir teorik iletişim modeli üzerine değil, entegre bir model üzerine kurulu olması daha uygundur (10). İletişim sürecini irdelemek üzere çeşitli modeller ileri sürülmüştür (17-19). Bunlar arasında klasik mesaj alışverişi modeli (matematiksel model) en çok bilineni ve hala iletişim eğitimi programlarında öncelikle ele alınanıdır. İletişim sürecinde, aktarılmak istenilen bilginin anlatım biçiminin ve aktarım araçlarının seçimi, alınan mesajın nasıl algılanacağı ve nasıl anlaşılacağı gibi unsurlar klasik model ve onun türevi modellerle analiz edilebilmektedir. İletişim sürecini yalnızca mesaj alışverişi olarak değil, aynı zamanda etkileşimli bir süreç olarak ele alan modeller de geliştirilmiştir. Bu modeller iletişimi mesaj alışverişinden öte bir “ilişki” ve “etkileşim” süreci olarak ele almaktadırlar. Ego durumları, psikolojik gereksinimler, psikolojik refleksler, bilişsel tutumlar vb üzerine kurulu çok sayıda model bulunmaktadır. Bu modellerin her biri iletişimin etkileşimsel boyutuna belirli ölçüde açıklama getirir ve her birinin bazı sınırları vardır. Her modelin farklı işlevlerinden söz etmek mümkündür. Bu açıdan, iletişim eğitiminin tek bir model esas alınarak yapılması sakıncalıdır. İletişim eğitiminin yalnızca teorik bir eğitim olmaması gereği de açıktır. Teorik eğitimin uygulamalarla desteklenmesi gereklidir. İletişim eğitiminin içeriği sağlık alanındaki çeşitli uygulama alanlarına yönelik olarak, gereksinim doğrultusunda biçimlendirilmelidir. Sağlık alanında iletişimin çeşitli uygulama alanları vardır. Bu uygulama alanlarının bazıları olarak, hasta – hekim iletişimi, hasta ve ailelerle sağlık personelinin iletişimi, danışman danışan iletişimi, mezuniyet öncesi ve hizmet-içi eğitim programları, antropolojik görüşme teknikleri, araştırma sonuçlarının iletişimi (bir araştırmanın planlama aşamasında sonuçların hangi yollarla kimlere duyurulacağının planlanması), toplumun ve hedef grupların sağlık eğitimi ve sağlığın desteklenmesi kampanyaları, risk iletişimi, sağlık kuruluşlarının halka ilişkiler çalışmaları, sağlık kuruluşlarının örgüt içi ve örgütler arası iletişimi sayılabilir. 50 C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 25 (4), 2003 Özel Eki Sonuç “Sağlık iletişimi” kavramının bugün kazandığı anlam, tümüyle Sağlığın Desteklenmesi anlayışı çerçevesinde şekillenmektedir. Bu çerçeve olmaksızın sağlık iletişiminden anlaşılabilecek şey ancak, doktorun hastasına tedaviyi iyi açıklaması ve hastalığı hakkında yararlı bilgiler vermesi; halk sağlıkçılarının da topluma bilgileri doğru bir dille ve doğru kanallarla anlatması olacaktır. Oysa iletişimin iki yönlü bir süreç olarak tanımlanması; ve aynı zamanda bir etkileşim süreci olduğunun kavranması “sağlık iletişimi” kavramını daha geniş bir çerçeveye taşır. Sağlık, giderek artan biçimde teknolojinin ve paranın egemenliği altına girmektedir. Teknoloji ve para, önümüzdeki birkaç on yıllık süreçte, sağlık alanında bugüne kadar değerli olan, insani olan ne varsa silip süpürmeye adaydır. Son yıllarda sağlık iletişiminin çeşitli sektörlerde ve çeşitli hedeflere yönelik olarak önem kazanması, biraz yakından bakıldığında, büyük bir fırsat olarak görülebilir. İletişim, sağlıkta insani özün zayıflamasının doğurduğu sorunları aza indirgeyen bir tür pansuman yöntemi olarak kullanılma potansiyeline sahiptir. Bazı iletişim eğitim programlarında iletişimin son derece mekanik bir bilgiler ve beceriler dizisi olarak tanımlanmaya çalışıldığına tanık oluyoruz. Böyle olduğunda iletişim ikna etmek, daha etkileyici olmak vb için bir araç haline gelmektedir. Diğer yandan iletişim, ötekini anlama isteği, saygı, empati, değer verme ve bunu belli etme, içtenlik gibi bir dizi “değer”i de bağrında taşır. Bu noktada, sağlık iletişimini sadece programların etkinliğini artıracak olan bir araç, bir yöntem olarak değil, sağlık çalışmalarının gerektirdiği insani özü ve değerleri taşıyan bir açılım, bir potansiyel olarak görmek mümkündür. KAYNAKÇA: 1. Fremont AM, Bird CE. Integrating Sociological and Biological Models: An Editorial. Journal of Health and Social Behavior 1999;40:126-9. 2. Erbaydar T. Sağlık Kimin İçin? Toplum ve Hekim 2002;17(4):304-313. 3. -Fielding JE. Public Health in the twentieth Century: Advances and Challenges. Annual Review of Public Health 1999;20:R13 4. -Schwab M, Syme SL. On Paradigms, Community Participation, and the Future of Public Health. American Journal of Public Health 1997;87:2049-51. 5. –World Health Organization. Ottawa Charter of Health Promotion. Geneva:World Health Organisation; 1986. 6. -Lupton D. A Postmodern Public Health.Australian and New Zealand Journal of Public Health 1998;22:3-5. 7. -Raphael D. Emerging Concepts of Health and Health Promotion. Journal of School Health 1998;68:297-300. 8. -Rafael AR. The Politics of Health Promotion:Influences on Public Health Promoting Nursing Practice in Ontario, Canada from Nightingale to the Nineties. Advances in Nursing Science 1999;22:23-39. 9. Erbaydar T, Demir İA. Ayın Karanlık Yüzü. AIDS Savaşım Bülteni 1995;15:19-24. 10. Erbaydar T, Aşut Ö, Demirdizen H, Öniz A, ve ark. Genel Pratisyenlik ve İletişim Becerileri Eğitimi : Türk Tabipleri Birliği Genel Pratisyenlik Enstitüsü İletişim Becerileri Eğitim Programı. Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi, Mayıs 2003 (basımda). 11. Sakallı N. Sosyal Etkiler – Kim Kimi Nasıl Etkiler? Ankara: İmge Kitabevi; 2001. 12. Okyayuz ÜH. Sağlık Psikolojisi-Giriş. Ankara: Türk Psikologlar Derneği Yayınları-Yayın No:19; 1999. 13. Tate P. Doktorun İletişim El Kitabı. İstanbul: Beyaz Yayınları; 1998. 14. Berne E. Hayat Denen Oyun. İstanbul: Kariyer Yayıncılık; 2001. 15. Gordon T, Edwards WS. Doktor-Hasta İşbirliği. İstanbul: Sistem Yayıncılık; 1997. 16. Dökmen Ü. Sanatta ve Günlük Yaşamda İletişim Çatışmaları ve Empati. İstanbul: Sistem Yayıncılık; 1994. 17. Erdoğan İ. İletişimi Anlamak. Ankara: Erk Yayınevi; 2002. 18. McQuail D, Windahl S. Kitle İletişim Modelleri. Ankara: İmge Kitabevi; 1997. 19. Akkoyun F. Transaksiyonel Analiz- Psikolojide İşlemsel Çözümleme Yaklaşımı. Ankara: Nobel Yayın Dağıtım; 1998. 51
