METASTATİK SPİNAL TÜMÖRLERDE İNSTABİLİTE ve CERRAHİ
advertisement
T.C Sağlık Bakanlığı Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Nöroşirürji Kliniği Şef : Op.Dr.Işık Gürel METASTATİK SPİNAL TÜMÖRLERDE İNSTABİLİTE ve CERRAHİ TEDAVİSİ Dr..Mahmut GÖKDAĞ (Uzmanlık Tezi) İSTANBUL 2005 Önsöz 5 yıllık nöroşirürji eğitimine başladığım tarihten bu yana bize desteğini hiçbir zaman esirgemeyen, her konuda yardımcı olan, bilgisinden ve engin tecrübelerinden ders aldığımız, hekimlik mesleğinin onur ve gururunu, nöroşirürjiyen olmanın özelliğini öğreten, hayat boyu hep örnek alacağımız sayın hocam Op.Dr.Işık GÜREL’e, her zaman her konuda yardımlarını esirgemeyen şef yardımcılarım Op.Dr.Kamil DİRİKER’e ve Op.Dr.Haluk ÖZSARAÇ’a, çalışkanlığı, bilgisi, dürüstlüğü ve yardımseverliği ile eğitimimize büyük katkısı olan başasistanım Op.Dr.Sedat DALBAYRAK’a, asistanlık eğitimim boyunca her türlü yardım ve desteğini esirgemeyen Op.Dr.Mesut YILMAZ’a ve beraber çalıştığım diğer asistan arkadaşlarıma teşekkürü bir borç bilirim. Dr.Mahmut Gökdağ İÇİNDEKİLER a- Metastatik spinal tümörlerin patolojik özellikleri 1 3 5 5 b- Metastatik spinal tümörlerin radyolojik 11 c- Klinik ve laboratuar bulgular d- Biyomekanik ve instabilite kavramı e- Klinik karar, evreleme ve skorlamalar f- Medikal tedavi g- Cerrahi tedavi 15 18 24 29 33 48 50 62 75 86 87 Giriş ve amaç Tarihçe Genel Bilgiler özellikleri Materyal ve metod Bulgular Olgu Örnekleri Tartışma Sonuç Kaynaklar Giriş ve Amaç Spinal metastatik hastalıkların tedavisi halen yoğun tartışmalara neden olmakta ve ortak bir görüş birliği sağlanamamaktadır. Son yıllarda spinal tümörlere cerrahi yaklaşım büyük ölçüde değişmiştir. Önceleri cerrahinin yeri biyopsi alarak histopatolojik tanı sağlama, laminektomi ile dekompresyon yapma ve ağrıya yönelik palyatif girişimlerle sınırlı iken; gelişen cerrahi teknikler omurgaya her düzeyde girişimi olanaklı hale getirmiş, biyomekanik bilgimizin ve enstrüman olanaklarımızın artışı stabilizasyon sorununa etkili bir şekilde yaklaşabilmemizi sağlamış, gelişen nöroradyolojik incelemeler lezyonları gerçek boyutlarıyla bir bütün halinde görmemizi olanaklı kılmıştır. Tüm bu gelişmelerin sonucu olarak birçok olguda radikal girişimlerle total tümör rezeksiyonu olası hale gelmiş ve omurga tümörlerinde cerrahinin ağırlığı artmıştır. Omurga tümörlü her hasta multidisipliner yaklaşımın uygulandığı bir ekip çalışması halinde ele alınmalıdır. Yaklaşım radyolojik olarak tanının konulması ve bir cerrahi uygulamasından ibaret değildir. Multidisipliner çalışma grubunda spinal cerrah, radyolog, patolog, medikal onkolog ve radyasyon onkoloğu bulunmalıdır. Omurga tümörlü hastalar tüm bu uzmanların ve gerekli donanımın sağlanmış olduğu merkezlerde ele alınması gereken belirlenmiş protokollerin ve uzun dönem izlemin gerekli olduğu olgulardır. Cerrahinin dokunun tanınmasında veya palyasyon için nöral dekompresyonda yardımcı olacağı görüşü bırakılmalı ve yerini kanser tedavisi ve stabilizasyonu gibi daha büyük hedeflere bırakmalıdır. Ancak sadece sınırlı bir palyasyonun mümkün olduğu yaygın kanserli birçok hastaya bu hedeflerin uygulanmayacağı kabul edilmelidir. Tedavi olasılığını arttırmak için bilinen ve gizli metastazları yok etmek amacıyla adjuvan tedaviler (lokal radyoterapi) veya sistemik kemoterapi gerekebilir. Değişik modaliteleri karşılaştırmak için bazı çabalar gösterilmiş ise de, iyi kontrollü prospektif çalışmaların olmaması belki de açık yol göstericilerin olmamasının sorumlusu olmuştur. Birçok hastada tedavi hala büyük oranda kişisel koşullara göre ayarlanmaktadır. Spinal metastatik hastalıklar sıklıkla ilerlemiş kanserin bir göstergesi olmakta ise de tedaviyle ilgili genellemeler yapmayı zorlaştıran çok geniş bir sendrom yelpazesi bulunmaktadır. Kanserin çoğu zaman sistemik bir hastalık olduğu unutulmamalıdır. Sınırlı yaşam süresi bulunan bu hastalık grubunda uygulanacak her türlü girişimin hastanın son döneminde rahat ve konforlu yaşamasına izin verecek şekilde planlanması gerektiğine inanmaktadayız. Bunun da multidisipliner bir ekip çalışması ile aşılması gerektiğini savunuyoruz. Ayrıca hasta konforunun omurganın stabilitesi ile sağlanabileceği ve bu nedenle omurga biyomekaniğinin ve özellikle tümöre bağlı instabilite kavramının iyi bilinmesi görüşündeyiz. Biz onkoloji, radyoloji ve patoloji klinikleri ortak görüş belirtilerek ele aldığımız spinal metastazlı hasta grubunda; konforlu yaşamın omurganın stabilitesi ile mümkün olacağı ve bunun da sadece nöral dekompresyonla yeterli olmadığını instabilitesi bulunan hastalara stabilizasyon yapılması gerektiğine inanarak retrospektif bir çalışma yaparak dökümante ettik. Tarihçe Sterilizasyon koşullarının ve anestezinin gelişimi ile birlikte 19. yüzyıl ortalarında omurga ve omurilik cerrahisi önemli aşamalar kaydetmiştir. İlk amaç nöral dokunun dekompresyonu olmuş bu da posterior yoldan laminektomi yöntemi ile sağlanmıştır. Egeli Paulus laminektomi ile dekompresyon fikrini ilk ortaya atan kişidir. Ancak kayıtlara geçen ilk girişim 1814 yılında H.J.Cline Jr. tarafından gerçekleştirilmiştir. Torakal bölgedeki fraktür dislokasyon nedeniyle kord basısı gelişen bir hastayı laminektomi yolu ile dekomprese etmiş olup bu operasyon omurga cerrahisinin başlangıcı olarak kabul edilmiştir. Üçüncü gün olgu septik komplikasyonlar ile kaybedilmiştir. Bunu Tyrell ve Rogers’ın yayınladıkları seriler izlemiş ise de bu serilerde mortalite yüzde yüz olarak bildirilmiştir. Olumlu sonuç elde edilebilen ilk olgu ise 1828’de Alban Smith’in posttravmatik medulla basısı için yaptığı çok seviyeli laminektomidir. Hastada parsiyel nörolojik kazanımlar ortaya çıkmıştır.3 1887 yılında Victor Horsley ektramedüller tümör basısına yönelik cerrahi girişim gerçekleştirmiş ve paraplejik durumdaki olguda şifa elde edildiği söylenmiştir. Sırt ağrısı ve bacaklarında ilerleyici yakınmaları ile dönemin ünlü nöroloğu William Gowers‘a başvuran hasta klinik muayene ile lokalize edilen medulla basısını tanısını takiben hastasını Horsley’e göndermiş ve iki saat sonra sabaha karşı ameliyata alınan hastada üst torakal yerleşimli epidural fibromiksoma total eksize edilmiştir. Ameliyat sonrası bir yıl nekahat döneminin sonunda kaptan olan hasta işine dönebilmiştir. Gowers ve Horsley’in yayınladıkları çalışmada bu olguya değin geçen süre içerisinde cerrahi girişim ile tedavi edilmiş 58 olgu mevcut olmasına rağmen bütün olgular değişik komplikasyonlar ile kaybedilmişlerdir. 1905 yılında Harvey Cushing iki olguda tümör çıkarmayı denemiş fakat ameliyatı myelotomi aşamasında sonlandırmıştır. Fakat postoperatif dönemde olguların nörolojik tablosunun düzelmesi daha sonra Elsberg tarafından uygulanacak kademeli tümör çıkartılması ameliyatına esin kaynağı olmuştur. Yayınlanmış olan ilk başarılı intramedüller tümör eksizyonu ise 1907 yılında von Eiselsberg’e aittir. Daha sonra uzun yıllar uygulanacak olan kademeli tümör çıkartılması ameliyatı ya da Charles Elsberg’in tanımıyla “tümör ekstrüzyonu” 1911 yılında ameliyat ettiği iki olgusunu yayınlaması ile başlamıştır. Elsberg 1916’da “Diagnosis and treatment of surgical diseases of the spinal cord and its membranes” adlı kitabı yayınlamıştır. Elsberg bu kitapta spinal AVM’ler,sirengomyeli ve enfeksiyonlardan da söz etmiştir. Elsberg spinal tümör, AVM cerrahisindeki katkılarından dolayı belki de spinal cerrahinin babasıdır. Vertebral kolonun ve medullanın lateral ve ventral bölümüne ulaşmayı amaçlayan yöntem arayışları bu sıralarda sürmekteymiş. Bu girişimlerin ilk örneği 1894 yılında Menard’ın tanımladığı “kostotransversektomi” olmuştur. Bu girişim 1933 yılında Capener tarafından modifiye edilerek “lateral rachotomy” olarak adlandırılmıştır. Lateral rachotomy 1976 yılında Sanford Larson tarafından modifiye edilerek “lateral ekstrakaviter yaklaşım” biçimine dönüştürülünceye değin kısıtlı sayıda uygulanmıştır. Ventral yaklaşımla ilgili ilk başarılı sonuç W. Müller’in bildirdiği 1906 yılına ait olgudur. Müller lumbosakral lokalizasyonlu bir sarkoma transperitoneal olarak ulaşmış fakat lezyonun tümör değil tüberküloz absesi olduğunu görerek drenaj ve debridman yaparak başarılı sonuç elde etmiştir. Burns 1933 yılında transperitoneal yaklaşımla spondilolistezisi olan olgusuna L5-S1 düzeyinde anterior füzyon uygulamıştır. Torakal vertebranın ventral bölümüne yapılan ilk girişim ise 1956 yılında Hodgson ve Stock ikilisine aittir. Ventral yaklaşımı enstrümanlı füzyon ile desteklemek için yapılan girişim ise 1969 yılında A.F.Dwyer’a aittir.32 Özellikle posterior yaklaşımların yarattığı destabilizan etkinin kompanse edilmesi amacı ile posterior füzyon uygulaması fikri yüzyılın başından beri mevcut ise de ilk posterior füzyon 1911 yılında Hibbs ve Albee tarafından ayrı ayrı uygulanmıştır. Psödoartroz oranının yüksek olması daha sonra entrümanlı füzyonların tercih edilmesine neden olmuştur. İlk enstrüman 1891‘de Hadra’nın servikal bölgede uyguladığı interspinöz tel uygulaması ise de gerçek anlamda entrümanlı füzyonlar Paul Harrington’un 1960’larda başladığı skolyoz ameliyatlarını takiben gerçekleştirilmiştir. Ülkemizde nöroşirürji serüveni 1920’li yıllarda başlar. Dr.Abdülkadir Cahit Tuner Türkiye’de ilk spinal tümör vakalarını 1924’te opere eden cerrahtır. İlk operasyonunu T9 seviyesinde intradural ektramedüller fibrom nedeniyle yapmış hasta tam olarak iyileşmiştir. Dr. Tuner aynı yıllarda 5 seviye laminektomi yaparak bir intradural “psammom”u da eksize etmiştir.110 Ülkemizde doğrudan Sağlık Bakanlığı’ndan uzmanlık belgesi olan resmi ilk nöroşirürjiyen Dr. Dilek ilk spinal tümörünü 1943’te eksize etmiş 1955 yılında ise opere ettiği 30 medulla tümörü vakasını bildirmiştir. Dr.Nurhan Avman 1960’lı yıllarda omurilik tümörlerinde ciddi çalışmalara imza atmıştır. Dr.Avman ve arkadaşları 1965-1974 yılları arasında opere ettikleri 184 kord tümörü vakasının analizini yaparak, mikroteknikle opere edilen 7 vakada mikroşirürjinin etkinliğini gösterdiler.6 Genel Bilgiler a-) Metastatik spinal tümörlerin patolojik özellikleri Omurganın kemik tümörleri iskeletin diğer bölgelerine göre bazı ayrıcalıklar taşır. Bu ayrıcalıkların bir bölümü tümörlerin, bir bölümü de omurganın gelişimsel ve anatomik özelliklerinden kaynaklanır. Omurlar dışındaki kemikler mezenkimal hücrelerin doğrudan doğruya osteoblastlara diferansiye olması ile (membranöz tipte kemikleşme) veya önce kemiğin kıkırdaktan bir modelinin yapımı ile ve daha sonra bu modelin kemik yapan hücrelerin istilası ile yerini kemik dokusuna bırakması sonucu (enkondral tipte kemikleşme) oluşmaktadır. Omurganın gelişimi ise, insan embriyosunun yaşamının üçüncü haftasında ortaya çıkan notokord ile başlar. İlkel bir dokudan oluşan ve Rathke kesesinden, son kaudal segmente kadar kesintisiz bir çubuk halinde uzanan bu oluşum kısa süre sonra bölümler halinde önce kıkırdak ve daha sonra kemik dokusunun istilası ile yerini omurlara bırakır.86 Myelomlarla birlikte ele alındığında primer kemik tümörlerinin 1/4'ü vertebralarda lokalize olur. Myelomlar malign kemik tümörlerinin yaklaşık yarısını oluşturmaktadır. İkinci sıklıkta görülen tümör hemanjiomlardır. Bunların büyük bir bölümü belirti vermediği için rastlantısal olarak yakalanmaktadır. Sinüsoidal damar ağı nedeniyle kırmızı ilik içeren kemikler özellikle metastatik yayılımlar için uygundur.76 İskelet vasküler sisteminin vücut damar ağının zengin bir kısmını oluşturması ve vertebral venöz pleksusun valv içermemesi nedeni ile retrograd akışın olabilmesi metastazı kolaylaştırır. Kaval sistemi bypass eden retrograd akım kolaylıkla vertebral kemiklere ulaşır. Metastatik hastalık mekanizması, tümör hücrelerinin primer bölgeden ayrılmaya başlamasıyla oluşur. Tümör bölgesindeki endotelyum ve bazal membrandaki artmış gözeneklilik nedeniyle, bu hücrelerin vasküler ve lenfatik sisteme geçmesi zor değildir. Bu gözeneklilik, tümörden ve çevre inflamatuar hücrelerden salınan enzimler nedeniyle oluşmuştur. Sirkulatuar tümör hücrelerinin fibrin ve platelet ile kaplı olmaları, onları korumakla birlikte dolaşım sırasında endotele tutunmaları ve endotel yatağa yapışmasına neden olur. Endotelyal tutulum ve sonrasında damar duvarı bazal membranı geçerek, tümör hücreleri ikinci bölge oluştururlar. Bu bölgede vasküler destek olmazsa, metastaz klinik olarak belirgin hale gelmez. Tümör anjiogenesis faktör, vasküler destek için uyarıcıdır ve bu yolla tümör beslenmesi ve dolayısıyla tümör büyümesi metastatik bölgede oluşur. Sirkülatuar tümör hücrelerinin %0.1’inden azı vasküler transport sırasında canlıdır ve %0.01’i ise yaşamlarını sürdürüp klinik metastaz oluştururlar. Moleküler seviyede ise, hücre endotelyal yüzeyinde değişik adezyon molekülleri bulunmaktadır. Normal hücrelerde, moleküler düzeyde büyüme kontrol altında bulundurulmaktadır. Fakat, adezyon moleküllerindeki disregulasyon, metastaz oluşumu ile ilgili olabilmektedir. Spinal metastazlar, tümör hücrelerinin hematolojik yolla ekimi veya paraspinal bir tümörün direk yayılımı ile olabilir. 1889’da Paget ve 1928’de Ewing, vasküler ve lenfatik dolaşımın metastaz üzerine olan etkisini tarif etmişlerdir. 1940’da ise Batson, metastaz mekanizmasında vertebral ven sisteminin metastatik hastalığın yayılımı üzerine olan etkisini vurgulamıştır. Batson, ince duvarlı spinal venöz sistemin tüm spinal kolon boyunca segmental seyri sırasında akciğer, meme, böbrek, prostat ve tiroid gibi major organlarla birbirine bağlayıcı bir ağ halinde uzandığını ifade etmiştir. Torakolomber kavite dışında olan bu sistemin valvsiz ve düşük intraluminar basınca sahip olması nedeniyle, intraabdominal basınç artımı durumunda torakal, abdominal ve pelvik organ venöz dönüşünün bu yolla olacağı Codman ve Delong tarafından gösterilmiştir. Bu görüş, meme kanserinin torakal omurgaya ve prostat kanserinin ise lomber vertebraya yaptığı metastazı açıklamaktadır.86 Batson tarafından açıklanan ven sistemiyle tümör hücreleri vertebradaki basivertebral venlere gelirler. Buraya yerleşen tümör vertebra cismi ve pedikülleri harap ederek büyür. Vertebral metastazın karakteristik özelliği, vertebradaki destrüksiyonun büyüklüğüne karşın intervertebral diskin korunmuş olmasıdır. Ayrıca, metastatik vertebra lezyonunda, dura mater ve posterior longitudinal ligament de korunmuştur. Vertebrada korpus tutulumu öncelikli olup, lomber seviye, torakal servikal ve sakral bölgelere göre daha sık tutulur.111 Metastatik karsinom, makraskobik olarak diagnostik özellikler taşımaz. Desmoplastik reaksiyona bağlı olarak fibrotik görülebilir. Metastazlar osteoblastik reaksiyon oluşturarak tipik sklerotik ya da litik etki yaparlar.111 Osteoblastik metastazlarda prostatik karsinom oldukça serttir. Nadiren osteosarkomu andıracak kadar reaktif kemik yapımı olabilir. Soliter kemik metastazı her tip karsinomda görülebilir. Ancak en sık böbrek, akciğer, meme, pankreas, tiroid ve kolon kaynaklı karsinomlarda rastlanır.102 İskelet metastazlarında yaşla artan görüme sıklığı, yaşlılardaki tümör artış hızı ile uyumludur. Elli yaşını geçmiş hastalar metastaz bakımından en büyük risk grubunu meydana getirir. Kadın/erkek oranı her kanser tipine göre değişir. Fakat metastaz yapma gücü bulunan bütün tümörler birlikte irdelendiği zaman, kadın ve erkeklerin, metastaz gelişme riski bakımından eşit oldukları görülür. Her tümörün kemiklere metastaz yapma eğilimi farklıdır ve herbirinin iskeletteki gerçek metastaz yüzdelerini belirlemek zordur. Otopsi materyallerinden elde edilen bilgilere göre, kanserli bir hastanın torakolomber vertebra korpuslarında metastaz bulgularının ortaya çıkma olasılığı %70 kadardır.38 Metastatik karsinom primer kaynağındaki tanıtıcı morfolojileri ile saptanır. İnce iğne aspirasyon biyopsisi metastatik karsinomu belirlemede yeterli bir yöntemdir.111 Primer malign tümörü bilinen bir hastada ortaya çıkan bel ağrısı ve omur destrüksiyonu çoğu zaman primer olayla bağlantılıdır. Bu gibi durumlarda tanı için biyopsi yapmak bile gereksiz olabilir. Asıl sorun primeri bilinmeyen ve omurgasında destrüktif lezyonu bulunan hastalardır. Bu gibi hastalarda tanı için biyopsi yapılması ve primer odağın bulunması için eldeki tüm olanakların kullanılması gereklidir. Ayırıcı tanıda rutin tekniklerle gözlenen mikroskobik özelliklere ek olarak prostat spesifik antijen, tiroglobulin, alfa fetoprotein, müsin boyası gibi immunohistokimyasal belirleyicilerle tanı yelpazesi daraltılmaya çalışılır. Bazen prostat kaynaklı metastazlarda olduğu gibi, sklerotik reaksiyon oluşturan osteoblastik aktivite o kadar baskın olur ki tanı koydurucu kanser hücrelerini gizleyebilir. Bu durumda klinik bulgularla değerlendirilip, keratin boyası uygulanarak metastatik epitelyal hücreler saptanmaya çalışılır, gerekirse verifikasyon için biyopsi tekrarı önerilir.46,102 Tiroid, hepatosellüler karsinom, renal hücreli karsinom gibi metastazlarda patolog kolaylıkla primeri söyleyebilir. Ancak, az diferansiye adenokarsinom veya skuamöz hücreli karsinomlarda patolog primeri ancak varsayabilir. 27 Nadiren metastatik karsinom hücreleri iğsileşerek psödosarkomatöz görüntü ile sarkomu andırabilir. Klinik, yaş ve radyoloji tanıda yönlendiricidir. Şüphe halinde epitelyal belirleyiciler uygulanarak olasılık aydınlığa kavuşturulmalıdır. Bu özellikle böbrek karsinomu metastazında beklenen bir bulgudur.106 Ancak, epitelyal belirleyicilerin bazen sarkomatoid karsinomda negatif olabileceği unutulmamalı, aynı şekilde bazı sarkomlarda saptanabilecek keratin pozitifliği nedeniyle kesin tanının klinik bulgular ışığında desteklenerek yön verici olması sağlanmalıdır. Bazı metastatik karsinomlar reaktif osteoklastik dev hücrelerden zengin bir görünümle dev hücreli kemik tümörü ile karışabilir.27 Meme kanseri metastazı: Doğal öyküsü son derece değişkendir. Bir izole spinal metastaz ile hasta yıllarca yaşarken, bir diğer hasta çok yaygın metastazlarla birkaç ay içinde kaybedilebilir. Östrojen ve progesteron reseptörlerinin ölçülen değerleri memenin primer tümöründe ve metastatik tümöründe farklı miktarlarda olabilir. Bu yüzden metastatik lezyonun antiöstrojenik ve antiprogestasyonel tedaviye yanıtı zayıf olabilir.28 Meme kanseri metastazları servikal ve üst torakal bölgede biraz daha sık görülürler.5 Bu lezyonlar genellikle radyoduyarlıdır. Hem hormon tedavisine hem de kemoterapiye iyi yanıt verirler. Bu hastalar genellikle cerraha daha önce uygulanmış radyoterapi sonrası tekrarlayan tümör veya tedaviye yanıt vermeyen ağrıyla gelir. Tümör çoğunlukla vertebra cismindedir. Lezyon ilk vertebra cisminden başladığı için vertebral kollaps ve kifoz ile hastalar başvurur. Spinal kolonda birbirine komşu birden fazla segment tutulumu sıktır. Bu olgularda ancak belirgin instabilite veya subluksasyon varsa , tedaviye rağmen nörolojik defisit varsa , izole bir lezyona rağmen dayanılmaz ağrı varsa ve hastanın yaşam süresi kabul edilebilir sınırlarda ise cerrahi yaklaşım düşünülmelidir.22 Akciğer kanseri metastazı: Omurgaya ya göğüs duvarından invazyon yaparlar ya da gerçek bir metastaz yaparlar. Metastaz yoluyla gelenler vertebra anterior bölümünde yerleşir, invazyon ile yayılanlar ise unilateraldir ve vertebra orta bölümünü, kostakondral eklemi tutarlar. Akciğer metastazları çoğunlukla multipldir. Sıklıkla hastalığın geç döneminde görülürler. Beyin ve visseral metastazlar daha erken oluşurlar. Akciğer kanserinin omurga metastazları, cerrahi serilerde meme metastazlarından daha seyrektir. Oysa akciğer kanseri, meme kanserinden daha sık görülür. Akciğer kanseri metastazları diğer meme ve prostat orjinli metastazlara nazaran daha agresif seyreder. Genellikle torakal bölge yerleşimlidir.95 Değişik akciğer karsinomları arasında küçük hücreli tümörler nadiren cerrahiye gelirler. Küçük hücreli tümörler hem radyoduyarlıdır, hem de çok nadiren masif kemik destrüksiyonu ve instabiliteye yol açarlar. Konvansiyonel radyoterapi ile kolayca küçülürler. Küçük hücreli tümörler sistemik bir hastalık olarak kabul edilebilirler.86 Skuamöz hücreli tümörler masif destrüksiyon ve kollaps yapma eğilimindedir. Pediküllerden posterior elemanlara yayılırlar. Çoğunlukla da ardışık olarak birkaç vertebrayı invaze ederler. Bunlar ayrıca daha radyodirençlidirler. Agresif radyoterapiye rağmen ilerlerler. Cerrahi girişim ancak fonksiyonu korumak için ve başka yol kalmayınca yapılmalıdır. Nörolojik fonksiyonu korumak için cerrahi önerilse bile hastaların yaşam süreleri kısadır. Eğer yaşam süresi 6 ay ile sınırlı ise ve hastada ilerleyici nörolojik gerileme varsa, laminopedikülotomi, posterolateral dekompresyon ve posterior enstrümantasyon ile hastlar ambulatuar durumda kalabilir.99 Primer akciğer karsinomları arasında adenokarsinom daha seyrektir. Ancak bunlar daha sık olarak vertebra metastazlarına yol açarlar. Radyasyon tedavisi tipik olarak başlangıçta tatmin edici, fakat yetersiz bir yanıt verir. Bunu geç dönemde rekürrens izler. Lezyon cerrah tarafından genellikle bir rekürrensten sonra görülür. Bir rekürren geniş doku kitlesi, vertebra cismini ve ventral epidural mesafeyi doldurur. Vertebra kollaps olmaktan çok ekspanse olmuştur. Posterior elemanlar da sıklıkla salimdir. Radyoterapi sonrası progresif nörolojik defisit olduğunda ve sistemik tümör yayılım olmadığı sürece bu tümörün de aynı agresif yöntemle tedavi edilmesi için tereddüt edilmemelidir. . Prostat kanseri metastazı: Genellikle yaşlı hastalarda görülür. Olguların çoğu 70 yaşından sonra farkedilir. Sıklıkla lumbosakral bölgede rastlanır. Prostat tümörleri antiandrojenik tedaviye iyi yanıt verirler. Spinal metastazda bile antiandrojenlere iyi yanıt alınabilir. Hem iyi hem de kötü diferansiye tümörler radyoterapiye en azından birkez iyi yanıt verirler. Vertebra metastazı ile beraber olan iyi diferansiye (low grade) prostat kanserlerinin yaşam süreleri uzundur ki, daha malign prostat kanseri metastazlarında bile yaşam süresi 3 yıl civarındadır. Radyolojik görüntüsü, prognoz, büyüme hızı ve tıbbi tedaviye yanıtıyla korele değildir. Prostat kanseri metastazları nadiren spinal instabilite yaparlar.63 Fakat sıklıkla izole radiks ve kauda basısı ile bulgu verirler. Genellikle sklerotik metastaz yaparlar. Grafilerde blastik veya litik lezyonun prognozla bir ilişkisi yoktur. Maksimum radyoterapi ve hormonal manipulasyon olmadan prostat spinal metastazlı bir hastanın spinal cerrah tarafından görülmesi enderdir.102 Lezyonlar başlangıçta vertebra cisminde iken, tanı konduğunda genellikle pedikülü invaze etmişlerdir. İyi diferansiye primer tümörleri olanlarda veya hastalığı bir veya iki komşu vertebraya yayılmış olanlarda agresif bir cerrahi yaklaşım önerilir. Çünkü uzun bir yaşam süresi olabilir.86 Böbrek kanseri metastazı: Diğer tip metastazlara karşın daha nadirdir. Ancak böbrek kanserinin ilk tanısı anında sıklıkla vertebra metastazı vardır. Genellikle radyorezistandır ve radyoterapiye cevabı zayıftır. Biyolojik tavrı değişkendir. Çok kısa süreli yaşam şansı verdiği hastalar dışında uzun süreli yaşam da vardır. Sunderasan101, bu tip metastazlara uygulanacak olan anterior rezeksiyon ve rekonstrüksiyonun, radyoterapi ve laminektomiye karşın üstün olduğunu göstermiştir. Diğer metastazlardan ayıran özelliği ise bu tümörün vaskülaritesinin çok olmasıdır. Cerrahi öncesi anjiografi ve embolizasyon yardımcı olur. İntradural intramedüller metastatik tümörler: Santral sinir sisteminde serebrospinal sıvının akışkanlığının düşük olması metastatik karsinomların ve lenfomaların intrakranyal ve intarspinal kolayca yerleşmesine ve dolaşmasına neden olur. Santral sinir sistemine metastatik tümörler mortaliteleri ve morbiditeleri son derece yüksek tümörlerdir. İntrakranyal metastazlarda lokalizasyon en sık intraparankimal, ikinci sırada leptomeningial metastaz gelirken intraspinal olanlarda her ikisi de eşit sıklıkta görülebilmektedir.65 Hatta bazı serilerde en sık metastazın epidural mesafeye olduğunu, bunların bir kısmının vertebral kemik metastazlarının direkt olarak korda invazyonu şeklinde olduğu belirtilmektedir.81 Ayrıca epidural mesafeye direkt metastaz da görülebilir. Santral sinir sistemi metastatik olgulara bakıldığında %50-70’inde bir ya da iki metastatik odak mevcuttur. Santral sinir sistemine metastaz nedeniyle kaybedilen hastaların ise %65-80’inde multiple metastaz saptanır.65 Santral sinir sistemine dolayısıyla medulla spinalise en sık metastaz yapan karsinomlar akciğer, meme, mide-kolon ve renal hücreli karsinomdur. En sık metastaz yapan maligniteler içinde karsinom dışında malign melanom ön plana çıkarken, over karsinomu, prostat karsinomu ve Hodgkin Lenfomanın santral sinir sistemine metastazı son derece nadirdir.65 Klinik olarak ise eğer hastada hem intrakranyal hem de intraspinal metastaz varsa intrakranyalin klinik verileri intraspinal olanı gölgeleyecektir. Lenforetiküler sistem tümörleri: Kemik kökenli olmadığı halde myeloma ve lenfoma gibi lenforetiküler sistem tümörleri omurganın primer tümörleri olarak ele alınır. Çünkü sistemik form olan multiple myelomun lokal form olan plazmasitomdan farklı davrandığını ve bu hastaların yaygın metastazlar nedeniyle kaybedildiği bilinmektedir. Bilindiği gibi myelom tanısı genellikle hematoloji –onkoloji kliniklerinde kemik iliği aspirasyonu ile konmakta ve hastaların sağaltımı da buralarda medikal olarak yapılmaktadır. En sık görüldüğü yaş grubu 50-60 yaşlarıdır. Multiple myelom kemik ve omurganın en sık görülen malign tümörlerinden biridir. Hastalık, monoklonal immunglobulin veya hafif zincirlerin idrar ve serumda artışı ile karakterize, malign plazma hücre tümörü olarak tanımlanabilir.59 Normalde immunglobulin ve antikor üreten plazma hücreleri kemik iliği içerisinde yaygın biçimde bulunur. Bu nedenle neoplastik nitelik kazandıkları zaman iskelet kemiklerini yaygın olarak tutan kemik kaybı, kemik ağrı ve kırıkları gibi değişikliklere neden olur. Lenfoproliferatif hastalıklar arasında kemik dokuya en fazla affinitesi olan tümör multiple myelomdur. Multiple myelomda omurga tutulumu her zaman vardır, ancak semptomatik olmayabilir. Hastalık önce kemik iliğinden başlar. Kemik iliği hücreleri hızla neoplastik myeloma içeren noduller tarafından istila edilir. Bu nodüller çoğu alanda normal ilik ile karışmış durumdadır. Mikroskobik olarak nodüller göreceli uniform boyutlarda olan plazma hücrelerinden ibarettir. Tümör hücrelerinin sitoplazmaları bazofilik, çekirdekleri tipik olarak “araba tekerleği” görünümündedir. Arada yer yer iri, birden fazla çekirdeği olan, garip görünüşlü hücrelerin varlığı dikkati çeker. Tümör bu aşamadan sonra çevre kemik dokusuna, diğer kemik yapılara ve yumuşak dokulara yayılır. Tümör özellikle hemapoetik açıdan aktif kemiklerde, başlıca kostalar, pelvis, kranyum kemikleri, sternum ve vertebralarda fokal rezorpsiyon ve destrüktif lezyonlar oluşturur. Kemik rezorpsiyonunda, osteoklastik aktivitenin, tümör invazyonundan daha önemli bir rol oynadığı ve myeloma hücrelerinden osteoklastik aktiviteyi arttıran “osteoklast aktive edici faktör” salgılandığı gösterilmiştir.78 Soliter plazmositomlar veya myelomlar omurga kompresyonuna yol açtığından serum protein ve immun elektroforezi omurgada patolojik kompresyon fraktürü bulunan ve primer malignitesi bilinmeyen tüm hastalarda yapılmalıdır. Tedavide kemoterapi ve radyoterapi ilk seçilecek yöntemlerdir. Bu hastalar cerrahi açıdan problemli olgulardır. Hastalığın anemi, trombositopeni, böbrek yetmezliği, enfeksiyon eğilimi, osteoporoz gibi sistemik etkileri nedeniyle cerrahi riskler oldukça yüksektir. %50’den az kompresyonlarda konservatif tedavi ve korse ile izlem önerilirken; nörolojik kayıplara sebep olan daha ciddi omurga kırıklarında cerrahi önerilmelidir. Eğer mümkünse komplet tümör rezeksiyonuna çalışılmalı ve omurga stabilize edilmelidir. Ameliyat sonrası çoğu onkolog lokal kontrolu sağlamak amacıyla postoperatif radyoterapi yapmayı tercih eder. Ancak eğer stabilizasyon için kemik greftler kulanılmışsa erken radyasyon nonuniona yol açabilir. Bu nedenle solid kemik füzyona izin vermesi için radyoterapi geciktirilmelidir. Klinik olarak aşikar myelomlu hastaların önemli bir kısmında segmental instabilite ve radyasyona bağlı olarak progresif ağrı ve sakatlık gelişir .Bu nedenle dikkatli bir radyolojik inceleme yapılmalı, instabilite tanısı konarak omurgada stabilizasyon sağlanmalıdır. Fraktür gelişen hastalarda da profilaktik stabilizasyon endikasyonu vardır.101 b-) Metastatik spinal tümörlerin radyolojik özellikleri Omurga tümörlü hastaların çoğu nörolojik defisit gelişmekte iken değerlendirmeye alınırlar. Etkilenen spinal segmentlerin doğru sayısını anlamak, sistemik metastazların yaygınlığını bularak evrelendirme yapmak birkaç gün alabilir. Radyolojik değerlendirme aşaması ve bunun tamamlanması tedavinin aciliyetine göre yapılmalıdır. Son beş yıl içinde omurganın görüntülenmesi konusunda büyük ilerleme kaydedilmiştir. Günümüzde çoğu hastada düz grafiler, radyonüklid çalışmalar, bilgisayarlı tomografi, myelografi, MRG gibi değişik incelemelerden gelen verilerin entegre edilmesine gerek duyulmaktadır. Radyolojik değerlendirmede ne çeşit bir anormallik olduğu, ilk radyolojik değerlendirme negatif ise hangi ilave çalışmalar yapılması gerekliliği, ayırıcı tanının ne olduğu, lokal ve sistemik tutuluşun yaygınlığı araştırılır. Yeterli bir radyolojik değerlendirme için teknik olarak yeterli görüntülere gereksinim vardır. Çoğu omurga tümörü kemiğin medüler aralıklarından köken alır ve kemik yoğunluğundaki küçük oynamaları saptamak zor olabilir.Vertebra cisminde yaklaşık %95 trabeküler kemik ve %5 kortikal kemik vardır. Oysa posterior elemanlar daha çok kortikal kemikten oluşur. Deneysel çalışmalar radyografik değişiklikler görülebilir olmadan önce medüller aralığın %30-50’sinin destrükte edilmesi gerektiğini göstermiştir. Hatta osteopenik hastalarda daha fazla trabeküler destrüksiyon gerekli olabilir. Tümöral tutuluşun belirtileri olarak fokal litik destrüksiyon veya osteopeni, vertebral çökme, pedikülün destrüksiyonu(göz kırpan baykuş belirtisi) ve omurganın dizilim bozukluğu görülebilir.57 Kemik ve tümör arasındaki sınıra da dikkat edilmelidir. Yavaş büyüyen bir lezyon genellikle iyi sınırlı bir marjinal skleroz kenarına sahiptir. Bir nöral foramende genişleme veya vertebra korpusunun arka kenarında oyuklaşma vardır. Daha yüksek büyüme hızı olan lezyonlarda bu kenar daha belirsizdir ve kenarda reaksiyon yoktur (zımba ile delinmiş). Daha da hızlı büyüyen yüksek gradeli tümörlerde çok sayıda kemik erimesi alanları ile araya giren rezidüel kemik alanları görülebilir. Kenarları düzensiz çok sayıda yarık şeklinde minik kemik destrüksiyonu alanları vardır.17 Omurga ekseni boyunca lokalizasyon yapmak ayırıcı tanı için önemlidir. Örneğin; sakrum, kordomanın ve dev hücreli tümör ve Ewing sarkomu gibi diğer tümörlerin en sık görüldüğü yerdir. Lezyonun köken aldığı vertebra kısmı da önemlidir. Osteoblastoma, osteoid osteoma ve anevrizmal kemik kisti başlıca arka elemanlarda yerleşir. Oysa metastatik lezyonlar pedikülden veya pedikülle korpusun birleşme yerinden köken alır. Tersine malign primer tümörlerin çoğu örneğin osteosarkoma, dev hücreli tümör ve lenfoma vertebra korpusunun içinden köken alır.76 Vertebra metastazlarında direkt grafi %60 olguda pozitiftir. %20 olguda multiple tutulum olduğundan tüm vertebral kolonun grafilerinin alınmasında fayda vardır. Metastazların çoğu litik karekterdedir. Prostat ve meme metastazlarında osteoblastik ya da sklerotik lezyonlar görülebilir. Pedikül destrüksiyonu en sık görülen direkt grafi bulgusudur. Diğer bulgular multifokal litik korpus lezyonları, patolojik kompresyon fraktürü ve paraspinöz yumuşak doku kitlesidir. Epidural metastatik yayılım açısından kesin olmayan ama yararlı direkt grafi bulgusu korpus posterior çizgisinin silinmesidir.83 Metastazlar nedeniyle iskelette bir yeniden modellenme oluşur ve bu da kemikte bölgesel olarak bir metabolizma değişikliği yaratır. Kemik sintigrafisi bu metabolik değişikliği saptamada son derece hassastır ve normal kemik alanındaki %5-10’luk bir değişiklik sintigrafide saptanmak için yeterlidir.57 Oysa lezyonun direk grafide görülebilmesi için kemiğin trabeküler yapısının %40-50 oranında tutulmuş olması gerekir. Bu sebepten, teknesyum kemik sintigrafileri vertebra tümörlerinin tanısında çok yararlıdır. Teknesyum sintigrafisi osteoid formasyonundaki artışa duyarlıdır. 2mm kadar küçük lezyonlar saptanabilir. Ancak bunlar spesifik değildir. Sıcak lezyonlar varsa lezyonun ya yeni kemik ürettiği ya kemiği destrükte ettiği, ya da yerleştiği kemikten osteoblastik bir yanıt geldiği düşünülür. Eğer multiple sıcak lezyonlar varsa metastaz en büyük olasılıktır. Oysa multiple myelomda sıklıkla soğuk (düşük tutuluş) veya negatif (normal tutuluş) görülür. Bir malignitesi olduğundan kuşkulanılan ancak henüz saptanamamış olgularda kemik sintigrafisi biyopsi için uygun yeri gösterebilir. Öte yandan bir metabolik değişiklik durumunu gösterdiğinden sintigrafinin nonspesifik olduğu travma, infeksiyon ve dejeneratif hastalıklarda da pozitif olabileceği unutulmamalıdır.57 Ayrıca, çok agresif seyreden yaygın metastatik kanserde yanlış negatif sintigrafi sonucunun görülebildiği de bildirilmiştir.4 MRG’nin gelişmesi ile kemik tümörlerinin gelişmesinde bir devrim olmuştur. MRG’nin en büyük avantajları mükemmel kontrast rezolusyonu ve her düzlemde görüntü verme yeteneğidir. MRG hidrojen yoğunluğunun bir göstergesidir. Mobil hidrojen protonlarının değişik radyofrekans sekanslarına yanıtını gösterir. Bu yanıt değişik doku yoğunluklarında değişir ve protonların biyofizik çevreleri ile ve T1 ve T2 relaksasyon zaman sabiteleri ile etkilenir. Sinyal yoğunluğu yalnız hidrojen yoğunluğuna değil, ayrıca kullanılan puls sekansına da bağlıdır. Kortikal kemik, ligamanlar, tendonlar ve fibrokartilaj çok düşük sinyale (siyah) sahiptir. Yumuşak dokular, yağ ve kemik iliği kuvvetli sinyal yoğunluğuna sahiptir. Omurga tümörlerinin MRG’si T1 ve T2 ağırlıklı sekanslara sahip olmalıdır. Çoğu tümörde T1 ağırlıklı görüntülerde düşük bir sinyal vardır. Bu kemik iliği ve yağın yüksek sinyalleri ile iyi bir kontrast sağlar. T2 ağırlıklı görüntüler tümörün yüksek sinyali ile kortikal kemik, kas ve fibroz yapıların düşük sinyali arasında en iyi kontrast sağlarlar. MRG omurga metastazlarının saptanmasında kemik sintigrafisinden bile hassastır. MRG ayrıca noninvazif olarak epidural ve spinal metastaz yayılımını gösterir. Kord kompresyonu net olarak belirlenebilir. Vertebral metastatik hastalıkta dört farklı MRG paterni görülmektedir.4 1- Fokal litik 2- Fokal sklerotik 3- Diffüz homojen 4- Diffüz heterojen En sık karşılaşılan lezyonlar multifokal litik lezyonlardır. Tüm yaygın lezyonlar gibi T1 ağırlıklı incelemelerde hipointens, T2’de hiperintens görünüm verirler. Sklerotik lezyonlar ise hem T1, hem de T2’de hipointens görünürler. Diffüz homojen ve heterojen lezyonlar T1’de hipointens, T2’de hiperintens görüntü verirler. Metastatik lezyon yayılımını değerlendirmek amacıyla sıklıkla kontrast verilmektedir. Kontrast tutulumu lezyondan lezyona farklılık gösterir. Benign (osteoporotik) ve patolojik (tümöral) kompresyon fraktürlerinin ayırımı MRG ile olasıdır. Osteoporoza bağlı kronik benign bir fraktüre uğrayan vertebra, normal vertebralar ile aynı intensitededir ve uniform bir görünümü vardır. Oysa patolojik çökmeye uğrayan bir vertebranın intensitesi diğer vertebralardan farklıdır. Genellikle T1’de hipointens, T2’de hiperintens görünür. Heterojen bir sinyal verir. Multiple olabilir ve pedikül tutulumu da sıktır. Bilgisayarlı tomografi (BT) kemik yapıyı incelemek ve paraspinal dokulara ve epidural aralığa yayılan yumuşak dokuları saptamak gereken tüm hastalarda endikedir.17 BT’nin en büyük avantajı her zaman temin edilebilmesi ve MRG’ye göre düşük maliyetidir. Yeterli görüntü elde etmek için uygun pencere ve düzeylerde görüntü manipulasyonu gerekir. BT ayrıca kemiğin kortikal sınırlarını ve kalsifikasyonunu göstermede MRG’ye göre daha anlamlıdır. Son olarak BT iğne biyopsisi sırasında iğnenin uygun yere sokulması için en iyi değerlendirmenin yapılamasını da sağlar.76 Yumuşak doku komponentleri olan hastalarda tümör yayılmasını iyi görmek için intravenöz kontrast kullanmak gerekebilir. İntravenöz kontrast , tümörü rezidüel fibrozisten ayırtetmekte ve büyük damarları göstermekte yararlıdır. Omurga cerrahisine gidecek hastalarda kemik pencerede alınan preoperatif BT’lerin değerlendirilmesi pedikül genişliğini, vertebra korpusu çapını ve diğer ölçümleri verecek ve spinal implantların uygun şekilde seçimine yardım edecektir. Enstrümantasyon uygulanmış hastalarda tümör rekürrensi için periyodik değerlendirme BT miyelografiyi gerektirebilir. Enstrümantasyondan kaynaklanan artefaktları en aza indirgemek için titanyumdan yapılmış BT ve MRG uyumlu implantların kullanılması önerilir. Miyelografi günümüzde çok daha seyrek uygulanmakta ise de değerini yitirmemiştir.124 Tam blok varsa üst sınırını bilmek gerekir. Çünkü multipl tümörler olabilir. Bunu anlamak için üç farklı yöntem kullanılabilir. 1. Başaşağı yatarken 1-2 ml hava vermek. Bu durumda intratekal basınç artıp bir miktar kontrast blok yerini geçer. 2. IV mannitol verip tümör ve omuriliği rahatlatmak. Böylece kontrast madde yukarı geçer. 3. Lateral C1-2 veya sisterna magna ponksiyonu ile rostral subaraknoid mesafeye kontrast madde vermek. Kanser hastasında yağda eriyen kontrast kullanmak, tüm spinal kanalı incelemeyi ve ileride kontrol myelografileri yapmayı kolaylaştıracağından tercih edilebilir. Myelografide total blok saptanır ve hasta myelografi sonrası kötüleşirse “omurilik herniasyonundan” kuşkulanılmalıdır. Bu durumda hemen steroid başlanıp acil dekompresif operasyon yapmak gerekir. Hipervasküler tümörlü hastalarda tümör vaskülaritesini azaltmak için spinal anjiografi ile preoperatif embolizasyon uygulanabilir.101 Ayrıca anjiografi Adam-Kiewicz arteri gibi kritik arterlerin yerleşimini ve bir servikal tümörde vertebral arter tutulumunu değerlendirmek için faydalıdır. Embolizasyon için bir dizi terapotik ajan kullanılmaktadır. Bunların en popüler olanı polyvinyl alkol köpüğü olup 150-500 mikron çapında partiküllerden oluşmaktadır. Etkili bir embolizasyon için en küçük partiküller kullanılmalıdır. Bir sklerozan ajan olarak ve ameliyat öncesi kalıcı tümör nekrozu yapmak için absolu alkol de kullanılabilir. Böbrek, tiroid ve sarkoma metastazlı hastalar preoperatif embolize edilmelidir. İntraoperatif kan kaybını azaltmak amacıyla morbiditeyi etkilemekle kalmaz, aynı zamanda tümör rezeksiyonunun sınırlarının geniş tutulmasını da sağlar. Tümöre bağlı radyografik kemik değişiklikleri osteolitik, osteoblastik veya bunların karışımı şeklinde olabilir.4 Omur gövdesi veya posterior elemanları tutmuş olan osteolitik lezyonlar akciğer, böbrek, meme veya tiroid kanserlerinin birinin metastazı olabilir. Prostat, kolon ve bazı meme kanserleri daha çok osteoblastik lezyonlara yol açar. Tek bir omurun gövdesinden ortaya çıkan osteoblastik lezyon prostat karsinomu metastazı olabilir. Fakat lenfoma veya paget hastalığı olma olasılığı daha fazladır. Meme, akciğer, prostat veya mesane kanserlerinin metastazlarında litik ve blastik değişiklikler bir arada bulunabilir. Tiroid ve böbrek kanserlerinin metastazları, yerleştikleri kemik bölgesini periostu aşmadan şişirebilir. Omur gövdesinin çökme kırıkları osteolitik tümörlerde sık görülür. İntervertebral diskler sağlam kalır. Bu nedenle omur gövdesi destrüksiyonuna intervertebral disk aralığının daralması da eşlik ettiği zaman, tümörden çok enfeksiyon düşünülmelidir. Multiple myelomda vertebra en sık tutulan bölgedir ve epidural yayılım sıktır. Lezyon çoğunlukla korpus yerleşimlidir. Hem fokal hem de diffüz lezyonlar olabilir. Direk grafiler ile BT’de fokal ya da diffüz litik defektler görülür. MRG sinyali değişkendir. T1 ağırlıklı görüntülerde lezyonların çoğu komşu kemik iliğine göre düşük, kasa göre eş ya da yüksek sinyal intensitisindedir. T2 ağırlıklı serilerde lezyon sinyal intensitesi yüksektir. Yağ baskılayıcı ve T2 ağırlıklı sekanslar lezyon yayılımını göstermek açısından yararlıdır. c-) Klinik ve laboratuar bulgular Omurga tümöründen kuşkulanılan hastalarda en sık görülen başlangıç semptomlarından birisi ağrıdır.54,61,68 Daha önce primer malign tümörü olan veya 50 yaşın üzerinde bulunan kişilerde, travma öyküsü olmaksızın ortaya çıkan omurga ağrılarında, metastaz olasılığından kuşkulanılmalıdır. Ne yazık ki, ilk aşamadaki ağrı semptomları daha nonspesifiktir ve disk hastalığından kolayca ayrılmaz. Dikkatli bir sorgulama ile disk hastalığı ve spondiloartrit gibi mekanik nedenleri tümöre bağlı ağrıdan ayırdetmek mümkün olabilir. Mekanik ağrı genel olarak aktivite ile şiddetlenir ve yatak istirahati ile geçer. Oysa mekanik olmayan ağrı süreklidir, azalmaz, istirahatle geçmez, geceleri artar. Omurga tümörlerinde sürekli fokal, radiküler veya yansıyan ağrı olur. Fokal ağrı, vertebra korpusunun korteksinde ekspansiyona ve üstündeki periosteumun gerilmesine yol açan lokal tümör büyümesi ile olur. Bunun sonucunda omurda çökme ile lokal ağrıda yoğunlaşma olabilir. Spesifik segmental ağrı, tutulan bölge üzerine basınç veya perküzyon ile yaratılabilir. Radiküler ağrı dural kese ve/veya radikslerin irritasyon veya kompresyonundan olur. Radiküler ağrı tümör kitlesinin paravertebral ekstansiyon veya ödem ile ekstrensek kompresyonunu gösterir. Radiküler ağrı servikal veya lomber segmentlerdeki lezyonlarda sıktır. Torakal bölgede radiküler ağrı kuşak şeklinde dizestezi veya parestezi bandı ile kendini gösterir. Son olarak omurun kollapsı veya kifoskolyozu sonucunda gelişen spinal deformite paraspinal kas spazmı ve ağrıya yol açar. Spinal kord kompresyon patogenezinde iki faktör; direkt kompresyon ve vasküler yetmezliktir.36 Vertebra cismine yerleşmiş olan kitlenin ekspansiyonu direkt kompresyona neden olur. Ayrıca patolojik fraktür kemik fragmanların veya tümör dokusunun kanal içine yer değiştirmesine neden olur. Vertebra cismi kollapsı, kifotik deformite veya spinal instabiliteye neden olabilir. Metastatik lezyonun intradural ekilmesi, kemik tutulum olmadan spinal kord basısı yapabilir. Bu tip direk basının yanında vasküler yetmezlik de spinal kord fonksiyon bozukluğuna yol açar. Vertebral venöz pleksusa olan tümör basısı başlangıçta spinal kordda vazojenik ödem yapar. Tümör büyümesi veya instabilitenin artması ile oluşan mekanik bası, spinal kordun etkilenen bölgesinde spinal kan akımının daha da azalmasına ve sonuçta kord fonksiyonun da kaybına neden olur. İskemik zeminde gelişebilecek bu hızlı tabloda, erken cerrahi veya medikal müdahale hastada irreversible nörolojik fonksiyon kaybının olmasını engeleyecektir. Hastanın tıbbi öyküsünün dikkatlice alınması gerekir. Ayrıntılı bir nörolojik muayene omurga tutuluşunun anatomik bölgesini gösterebilir. Omuriliğin kompresif lezyonu olan hastalar genellikle paraparezi, spastisite, gayta ve idrar inkontinansı, hiperrefleksi ve refleks anormalliği, düzey veren ağrı ve duyu bozukluğu, patolojik plantar yanıt ile gelirler. Konus medüllaris tümörleri sık idrara çıkma, konstipasyon ve empotans ile gelirler. Genelde otonom sistem disfonksiyonu omurilik basısının bir geç göstergesidir. Eğer doğru tanı bu geç dönemde konmadı ise, klinik sendrom çoğunlukla irreversibl olan tam paraliziye dek ilerleyecektir.124 Omurga tümörlü bir hastada bazı spinal deformite belirtileri bulunabilir.63 Servikal malignitelerde tortikolis sık görülen başlangıç bulgusudur. Sinir kökü irritasyonu veya kas spazmından kaynaklanan ağrılı skolyoz olabilir. Bu olgularda tümör genellikle skolyotik kurvaturun konkavitesi içinde yer alır. Bir kifotik deformite vertebral kollapsın belirtisi olabilir. Özellikle lumbosakral ağrısı olan hastalarda presakral bir tümörü veya prostat malignitesini ayırdetmek için ayrıntılı bir fizik muayeneye rektal muayene de ilave edilmelidir. Metastatik spinal tümörlerde sistemik maliginite bulguları görülür. Omurilik basısı ile gelen kanserli hastaların %50’sinde primer odağın henüz bulgu vermediği bilinmelidir. Bunlarda iştahsızlık, kilo kaybı, gece terlemeleri olabilir. Hafif iştahsızlık ve uyku alışkanlığında değişme gibi belli belirsiz bulgular kanserin en erken bulguları olabilir. Kemik metastazları yüzünden kemikten serbestleşen kalsiyumun kandaki düzeyi artabilir. Bu da iştahsızlık, bulantı kusma, susama, yorgunluk, güçsüzlük, bitkinlik ve dinlenememe hissi, hatta konfüzyona neden olabilir.99 Metastazın erken döneminde laboratuar bulguları anlamlı değildir. Daha sonra, nonspesifik olmakla birlikte, anemi, artmış eritrosit sedimantasyon hızı, idrar ve kan kimyası bozuklukları gibi bir dizi değişiklik bulunabilir. İlave olarak prostat spesifik antijen (PSA), karsinoembriyojenik antijen (CEA), serum laktik dehidrogenazı (LDH), CA 125 düzeyleri sayılabilir. Bu testler değişik malignitelerde yükselen tümör işaretleyicileridir. Multiple myelomda olguların %20’si ilk başvuru nedeni genellikle bir travma öyküsüne bağlanan omurga kırığıdır.59 Paraplejiye daha çok soliter plazmositomda rastlanır. Yaygın torasik vertebra, sternum ve kosta tutuluşu olan hastalarda boy kaybı ve kifoz gelişebilir. Yoğun kemik kaybı, anormal immunglobulin yapımı ve kemik iliği infiltrasyonu gibi farklı bozukluklar nedeniyle multiple myelomda geniş bir yelpazede klinik semptomlar ortaya çıkar. Yoğun kemik yıkımına bağlı hiperkalsemi hastalarda halsizlik, iştahsızlık, bulantı, kusma, mental bozukluklar ve böbrek taşları gibi olaylara yol açar. Anormal immunglobulin artışı ise ilerleyici böbrek yetmezliği, infeksiyonlara karşı duyarlılık ve amiloidozise neden olabilir. Hastalığın erken dönemlerinde fizik bulgular belirgin olmayabilir. Fakat hastalık ilerleyip, kemik tutuluşu arttıkça yaygın kemik ağrıları, ateş, solukluk ve purpura sabit bulgular haline gelir. Vertebral kollapsın ileri boyutlara ulaştığı durumlarda, nörolojik muayenede, omurilik ve kök basısına ait bulgular ortaya konabilir.60 Multiple myelomda laboratuar incelemeleri birçok önemli bozukluğu ortaya koyarak tanıya yardımcı olur. Tam bir kan sayımı ile genellikle normokrom normositik anemi saptanır. Sıklıkla eritrosit otoaglutinasyonu görülür. Kemik iliği aspirasyonu veya biyopsisi materyalinde multiple myelom için tanısal olan karekteristik değişiklikler vardır. Kemik iliği yaymalarında %30’un üzerinde plazma hücresi bulunur. Biyokimyasal profilde artmış globulin fraksiyonu ve hiperkalsemi (başlangıçta hastaların %30’unda, daha sonraları %70’i) ile karşılaşılır.13 Böbrek yetmezliği gelişmiş ise üre, kreatinin yüksekliği vardır.87 Alkalen fosfataz genellikle normaldir. Serum protein değişiklikleri oldukça karekteristiktir. En çok, IgG salgılayan myelom ile karşılaşılır ve bu tip hastaların hepsinde monoklonal paraprotein salgılanması vardır. Diğer immunglobulin tiplerinin görüldüğü myelom olguları da vardır. Multiple myelomda hafif ve ağır zincirlerden oluşan tek bir antikorun yüksekliği karekteristiktir. Aşırı hafif zincir yapımı idrarda Bence –Jones proteinürisine, yoğun ağır zincir salgısı ise ağır zincir hastalığı tablosuna yol açar. d-) Biyomekanik ve instabilite kavramı Omurgaya yerleşen tümörlerde cerrahi yaklaşım tümörü çıkarmak ve omurgada instabilite varsa stabiliteyi sağlamaktır. Dura içinde gelişen tümörler instabiliteye neden olmazlar ama omurgada kemikten veya çevre dokusundan gelişen primer tümörler veya kanserin omurga metastazları omurga devamlılığını bozan en önemli nedenlerden birini oluştururlar. Omurga devamlılığının bozulması, myeloradikülopati gelişmesine neden olacak ve yaşam kalitesini önemli ölçüde kötü yönde etkileyecektir. Aynı zamanda primer hastalığın tedavisinin yapılması güçleşecek, hastanın yaşam süresinin kısalmasına neden olacaktır. Tümörde oluşan instabilite, travmada oluşan instabiliteye göre farklılık gösterir. Yavaş yavaş gelişirken, myelopati oluşma riski de buna paralel olarak tedricen artar. Bu nedenle gelişmekte olan bir instabilitede spinal mekanik, cerrahi endikasyonlar ve cerrahi olarak neler yapılabileceğinin gözden geçirilmesi gerekir. 85 Tüm radyolojik ve kadavra çalışmalarına bugün için instabilitenin tam doğru bir tanımı yoktur. Buna bağlı olarak da hangi durumda ne yapılacağına dair bir algoritm yoktur. Spinal kinematiğin iyi bilinmesi, spinal anatomi ve kinematik ilişkisinin ortaya konması ile omurgaya olan patolojik yüklenmenin ne gibi sonuçlar doğurduğunun öğrenilmesi bize ancak en iyi kurulabilecek cerrahi konstruksiyonun ne olabileceğini gösteren rehber olacaktır. Omurga fonksiyonel anatomisinin ve onun hareket özelliğinin ortaya konması ancak mekanik mühendisliğinin tanımlamaları ve prensiplerine uygun bir formasyona taşınması ile olur. Biyomekanik, biyolojik dokulara güçlerin etkisini ortaya koyarken, kinematik ise herhangi bir gücün yüklenmesi olmaksızın, yalnızca oluşan hareketin kendisini inceler.63 Omurgada oluşan bu hareketleri daha iyi anlamak için omurga bir standart kartezyen koordinat sistemine alınmıştır. Kartezyen koordinat sistemi, sagital frontal ve horizontal düzlemlerden geçen eksenler etrafındaki omurga hareketlerinin daha iyi anlaşılmasını sağlamak için yerleştirilmiştir. Bu sistemde x,y,z eksenleri üzerinde, omurgada rotasyon (dönme) ve translasyon (kayma) hareketleri oluşur. Böylece her bir eksende iki tane olmak üzere altı serbest hareket meydana gelir ki, eksenlerin aksi yönlerine doğru da aynı hareketler yapılabileceğinden bu üçlü koordinat sisteminde toplam 12 hareket vardır. Sonuçta anlık rotasyon ekseni etrafında ikişerden toplam altı temel hareketle 12 yöne hareket sağlanmaktadır. Fleksiyon ve ekstansiyon; sagital plan rotasyonu yaparken, sagital plan translasyonu ile eş zamanlı hareket eder.56,57 Tüm bu hareketler aynı planda birtakım yapılar tarafından engellenir. Fleksiyon ve ekstansiyonda anlık rotasyon ekseni posterior longitidunal ligamentin önünde ve vertebra cisminin içindedir.11 Anterior longitudinal ligament ve anterior annulus, ekstansiyona rezistans göstererek hareketin yapılmasına engel olurken, posterior annulus, kapsüler ve flaval ligamentler, interspinöz ve supraspinöz ligamentler ise fleksiyona direnç gösterirler.7,71,77 Sagital planda anlık rotasyon ekseninden daha uzakta olan ligamentler, uzun momentarm (kaldıraç kolu) yoluyla rezistansı daha güçlendirir ancak ana rezistansı oluşturan yapı ise bütünlüğü bozulmamış sağlıklı olan anulustur.79,91 Aşırı ekstansiyon: unkovertebral eklemlerin birbirine değmesi, fasetlerin, spinöz çıkıntı ve laminaların birbirine yüklenmesi ile engellenir. Aşırı fleksiyon ise bu kadar fazla engelleme ile karşılaşamaz ve subluksasyonla sonuçlanır.10,56,79 Parsiyel bir fleksiyonda, fizyolojik lordoz düzleşir. Bu durumda olan bir aksiyel kompresyon, omurgada yumuşak dokunun engellemesini minumuma indirir. Ancak kemik yüklenmenin maksimum olduğu bir durum yaratır. Bu nedenle omurga yaralanmaları en fazla fleksiyon kompresyonda olurken, omurganın en fazla kemik hasarı da fleksiyon kompresyon yüklenmelerinde olur. Yana eğilme, frontal planda rotasyona neden olurken, omurganın eğilme yönünde konkav tarafa doğru aksiyel rotasyona neden olan eş zamanlı hareketin yapmasına neden olur.10,56,57 Hem primer hem eş zamanlı gelişen rotasyon eksenleri vertebra cisminin ön kısmından geçer. Böylece lateral bending eğilme tarafının aksi tarafındaki annulus, kapsüler ligamentlerin gerilmesi ve aynı taraftaki faset eklemlerinin birbirine değmesiyle durdurulur.56 Servikal fasetlerin transvers planla yaptıkları 45 derecelik açı nedeniyle aksiyel rotasyonu kolaylaştırırken, lomber fasetlerin sagital planda vertikal yerleşmeleri aksiyel rotasyona direnç gösterir. Üst servikal bölge ve torasik bölgeyi ise anatomik özellikleri nedeniyle ayrı ayrı irdelemek gerekir. Üst servikal bölgede atlanto oksipital ve atlanto aksiyel eklemler vardır. Atlanto oksipital eklem sagital planda belirgin ölçüde rotasyona olanak sağlar ve posterior longitudinal ligamentin foramen magnumdaki uzantısı olan tektorial membran tarafından aşırı rotasyon engellenir.30 Atlantoaksiyel eklemler ise aşırı aksiyel rotasyona olanak sağlarken, alar ligament tarfından durdurulur. Bu eklemin yaptığı bir miktar sagital rotasyon ve translasyon ise transvers ligament tarafından engellenir.31,35 Torakal bölge omurganın en hareketsiz kısmıdır.56 T10’a kadar olan torakal omurgadaki hareket ayrıca sternum, kosta ve kostatransvers eklemlerle engellenir. Bu bölgede kanal çapı, spinal kord çapına yakın olduğundan, spinal kanalın bütününü doldurur. Bu nedenle kanal içine giren bir tümör veya gelişen torakal bir instabilite çok çabuk nörolojik bulguların ortaya çıkmasına neden olur. White ve Panjabi’ye118 göre klinik instabilite, “fizyolojik yüklenmeler karşısında omurganın, omurilik ve sinir köklerinde harabiyet, irritasyon veya şiddetli ağrıya neden olacak şekilde gelişecek bir deformiteye karşı koyamayacak bir duruma gelmesidir” diye tanımlanmıştır. Akut instabiliteyi ise “ kemik veya ligament harabiyetinin herhangi bir yüklenmeye karşı veya var olan deformiteden dolayı oluşacak bir nöral eleman harabiyetini engeleyemeyecek durumda bulunmasıdır” diye ifade etmişlerdir. Tümörlerde gelişen instabilite akut instabilite değildir. Yavaş yavaş büyüyen tümör dokusu omurganın sağlamlığını sağlayan yapıları tek tek devre dışı bırakarak instabiliteye neden olacaktır. Bu olay bir süreç gerektirdiğinden yavaş yavaş gelişecektir. Kronik instabilite, oluşan kemik ve ligament harabiyeti sonucu progresif deformite gelişmesine bağlı nörolojik bulguların oluşması veya kötüye gitmesi, nörolojik bulgularda düzelmenin engellenmesi, artan ağrı veya normal fonksiyonların yapılmasının imkansız hale gelmesidir. Omurga kemik ve ligamentlerle birlikte elastik bir yapı oluşturur. Fizyolojik yüklenmeler veya ufak travmatik yüklenmelerde, şekil değiştiren omurga, tekrar kendisini oluşturan yapıların içinde taşıdığı rezidüel enerji sayesinde, eski şeklini alacaktır. Eski şeklini alabildiği sürece omurga stabildir. Eğer bir nedenle artık eski haline dönemiyorsa instabildir. Tümöral olaylarda yavaş yavaş bozulan bu bütünlük sonucu öyle bir an gelir ki fizyolojik yüklenme sınırlarındaki, omurganın geri dönüşümünü sağlayan enerjiyi sağlayamadığı için nörolojik hasar gelişmesi kaçınılmaz olur.11,118 Vertebra metastazları klinikte kendilerini ağrı, instabilite, deformite ve nörolojik defisit ile gösterirler. Tümör olgularında instabilite genellikle üç şekilde kendini gösterir. a) Vertebra cisminin yüksekliğinin progresif kaybı ve deformite b) Direkt bası ile bağlantılı olmayan vertebra cismi yükseklik kaybı ile ortaya çıkan nörolojik defisit c) Tümör rezeksiyonundan sonra oluşan postoperatif instabilite 17,41,62,74 Tıbbi tedavi genellikle tek başına bir çözüm getirmediğinden, cerrahi işlem birçok olguda kaçınılmaz olarak akla gelmektedir. Cerrahinin amacı ağrıyı gidermek, nöral basıyı kaldırmak ve mekanik stabiliteyi yeniden ve hemen sağlamaktır. Seçilecek cerrahi yaklaşım tümörün lokalizasyonuna göre değişmekle birlikte metastazların %85’i vertebra korpusunda olduğuna göre yaklaşım genellikle anteriordan olmaktadır. Hazlet51, spinal instabiliteyi altı alt grupta toplamıştır. Buna göre spinal instabilite, travma, enfeksiyon, tümör, spondilolistezis, dejeneratif ve skolyoza bağlı olarak gelişebilmektedir. Travma sonucu oluşan instabilite ile tümör sonucu oluşan instabilite farklı mekanik ve dinamiklere sahiptir. Travma olgusunda instabilite genellikle akut olup, kemik ve ligamentöz yapılar tutulurken, hastanın beklenen sağ kalım süresi genellikle uzundur. Tümör olgularında ise olay genellikle kronik olup, patoloji başlıca kemiği tutar. Ligamentler ve diskler sağlamdır. Hastanın beklenen sağ kalım süresi travmaya göre genellikle daha azdır. Spinal tümörlerde, tümörün yeri ve uzanım yerine göre ve büyüme hızına göre değişken bir instabilite ile karşılaşılır. Başka bir deyişle instabilite hastalığın ileri evrelerinde ortaya çıkar. Harrington50 spinal tümörü olan olgularını stabilite açısından beş gruba ayırmıştır. 1) Nörolojik olarak intakt veya minimal duyu defisiti 2) Kollaps veya instabilite olmaksızın kemik tutulumu 3) Belirgin kemik tutulumu olmaksızın majör nörolojik defisit 4) Belirgin nörolojik tutulum olmaksızın mekanik ağrı ile birlikte vertebral kollaps veya instabilite 5) Major nörolojik defisitin eşlik ettiği vertebral kollaps veya instabilite Harrington’un bu sınıflamasında instabilite grup 4 ve grup 5‘te karşımıza çıkmaktadır. Spinal tümörler farklı evrelerde, farklı biyomekanik özellikler sergiler. Bu sürecin dinamik oluşu tümörün büyüme hızı ve biyolojik doğası ile doğrudan bağlantılıdır. Spinal tümörlerde instabilite üç farklı şekilde ele alınmalıdır. 1.Preopereatif instabilite: Preopereatif spinal instabilite spinal tümörlerin başlıca bulgularından biridir. Bu durum kendini vertebra yükseklik kaybı, patolojik fraktür ve deformite ile gösterir. Klinikte ise hareket ile ortaya çıkan şiddetli ağrı ile kendini gösterir. Belirgin bir instabilitenin tanısı zor değildir. Vertebra yükseklik kaybı ve angulasyon en bariz bulgusudur.37,79 2.Gelişmesi olası spinal instabilite: Spinal tümörlerde omurga her zaman instabil değildir. Vertebranın defektif olmayan bölümleri ile paraspinal kas ve ligamentler vertebranın intrensek stabilitesini koruyabildiği sürece genellikle sorun olmaz. Ancak kalan bölümlerde ne zaman tam bir patolojik fraktür ve bunun sonucu deformite ve nöral bası olacağını önceden kestirmek oldukça zor, hatta imkansızdır. Burada vurgulanmak istenen, vertebranın tümör tarafından defektif hale geldiği, ancak stabilitenin tam olarak bozulmadığıdır. Bununla birlikte, travma gibi bazı etkenlerin eklenmesi ile vertebranın direncinin kırılması sonucu patolojik fraktür gelişebilir. Özellikle radyosensitif olan ve dekompresyon yapılmayan hastalar böylesi bir risk ile karşı karşıyadırlar. Ancak böyle bir fraktürün ortaya çıkma zamanı tam olarak bilinmediği için, buna dönük bir stabilizasyonun zamanlaması da yapılamaz. Son zamanlarda vertebrada drill ile defekt oluşturularak yapılan tümör modellerinde patolojik fraktürün ne zaman gelişeceği önceden kestirilmeye çalışıldıysa da, bu konuda somut veriler elde edilememiştir.27 Benzer çalışmalar bilgisayarlı tomografiden yararlanılarak da yapılmış, ancak tatmin edici sonuçlar elde edilememiştir.112 3.Ameliyat sonrası gelişmesi beklenen (iyatrojenik) spinal instabilite: Hastanın var olan stabilitesi (veya instabilitesi) genellikle operasyonda çıkarılan tümör ve kemik hacmi ile koşut olarak etkilenmektedir. Sadece posterior dekompresyonun yapıldığı olgularda genellikle ciddi bir stabilite sorunu ile karşılaşılmaz. Ancak anterior dekompresyonun yapıldığı durumlarda, preoperatif dönemde instabilite yoksa bile dekompresyon ile operasyondan sonra büyük olasılıkla instabilite gelişir. Özellikle metastazların çoğunun vertebra korpusunu tuttuğu göz önüne alınırsa, parsiyel veya total korpektomi omurganın stabilitesini etkiler.2,48,52 Korpektomi vertebra korpusunun alınması şeklinde tanımlanır. Bu durum parsiyel veya total olabilir. Oysa vertebrektomi tüm bir vertebranın çıkarılması demektir ve genellikle iki aşamalı bir operasyondur. Vertebrektomi, korpektomiye göre çok daha destrüktif bir girişim olup, daha fazla instabilite olduğundan, stabilizasyonun da daha kapsamlı yapılmasını gerektirir. Bununla birlikte, pratikte vertebranın ne kadarının alınmasının ne ölçüde vertebrayı destabilize ettiği çok açık değildir. Günümüzde yapılan biyomekanik çalışmalarda beş vertebradan oluşan bir sistemde ortadaki vertebraya korpektomi yapılarak tümör instabilitesi taklit edilmeye çalışılır. Oysa klinikte yapılan her bir cerrahi işlemin etkisi tam olarak bilinmemektedir. Bu karmaşaya son vermek için Benzel bir “domino küpleri sistemi” geliştirmiştir.12 Benzel, vertebra korpusunu eşit 27 domino küpüne ayırmıştır. Buna göre spinal stabilite bu küplerin bütünlüğüne göre etkilenir. Bir diğer deyişle, hasar gören 9 küpün lokalizasyonu oldukça önemlidir. Ortadaki aksiyal kolonun kaybı stabiliteyi bozarken, sagital düzlemdeki ortadaki kolonun hasarı stabiliteyi pek etkilemez. Koronal düzlemindeki arka kolon veya orta kolonun korpektomi ile alınması da stabiliteyi fazlaca etkilemezken, en öndeki kolunun alınması stabiliteyi bozar. Benzer bir şekilde lateral ekstrakaviter yaklaşım ile arka kolonun kısmi olarak alınması da stabiliteyi belirgin olarak etkilemeyebilir. Stabilitenin değerlendirilmesi Spinal tümörü olan bir olguda yapılması gereken işlemlerden biri instabiliteyi değerlendirmektir. Ancak bu işlem oldukça zor bir işlemdir. Travmatik olgularda spinal stabilitenin değerlendirilmesi için tanımlanmış birçok puanlama sistemi ve şema ile kolonlar sistemi vardır. Puanlama sistemlerinin en basiti Panjabi tarafından her bölge için ayrı ayrı tanımlanan, daha sonra Benzel tarafından tek parça haline getirilerek tüm bölgelere uygulanabilen puanlama sistemleridir. Puanlama sistemlerinden başka, birçok “iki kolon” ve “üç kolon” sisteminden de söz edilebilir. Bu sistemlerin içinde en çok klinikte uygulama alanı bulan Denis’in “üç kolon” ile Louis’in “üç kolon” görüşüdür. Denis’in kolonları kemiklerin yanısıra ligamanlar ve intervertebral diski de kapsamaktadır. Oysa spinal tümörlerde bu iki yapı ciddi oranda etkilenmemektedir. Olay daha çok kemik ile ilgilidir. Bu nedenle klasik kolon sistemleri arasında spinal tümörler için en uygun olanı Louis’in kolonlar sistemi gözükmektedir. Louis’e göre vertebra korpusu bir kolon, her iki faset kompleksi iki kolon olmak üzere üç kolon bulunmaktadır. Özellikle spinal tümörlerde karşılaşılan vertebra korpusu kollapsını Louis’in kolonlar sistemine göre değerlendirmek olasıdır.40 Kostuik spinal tümörlerde stabiliteyi değerlendirmek için Denis’in kolonlar sistemini modifiye etmiştir.63 Buna göre; Denis tarafından tanımlanan üç kolon sağ ve sol olmak üzere iki ayrı kolona bölünerek toplam 6 kolon oluşturulmuştur. Kostuik iki veya daha fazla kolonun etkilenmesi durumunda vertebranın kollabe olma riski olduğunu, üç veya dört kolonun etkilenmesi durumunda vertebra korpusunun kollapsının kaçınılmaz olduğunu, beş veya altı kolonun tutulması durumunda ise belirgin instabilite gelişeceğini bildirmektedir. Kostuik operasyona alınacak bir olguda bu şemanın gözönünde bulundurulması gerektiğini vurgulamaktadır. Ayrıca, 20 dereceden fazla angulasyon da instabilite kriteri olarak alınır. Kostuik instabiliteyi değerlendirirken yumuşak doku uzanımı veya epidural yayılımı gözönünde bulundurmaz. Kostuik’in tanımladığı bu skalayı hastanın BT ve MRG görüntülerinden yararlanarak oluşturabiliriz. Mevcut kolon ve puanlama sistemleri arasında spinal tümörler için en kolay ve yol gösterici olanı Kostuik’in tanımladığı sistemdir. Bu yaklaşımla hem preoperatif instabilite hakkında bilgi edinilir, hem de yapılacak dekompresyon hakkında karar verilerek postoperatif dönemde gelişmesi olası instabilite de önceden kestirilir ve stabilizasyon planı yapılabilir. e-) Klinik karar, evreleme ve skorlama Evrelendirme yapmak için daima tanının bilinmesi gerekir. Bu da ilk etapta biyopsi ile olmaktadır. Üç tür biyopsi vardır: İğne biyopsisi, açık biyopsi ve eksizyonel biyopsi. Biyopsi için en sık endikasyon kuşkulanılan metastazın kanıtlanmasıdır. İğne biyopsisi BT eşliğinde perkutan olarak güvenli bir şekilde yapılabilir. Genel olarak floroskopi altında biyopsi BT kontrollu biyopsiye göre daha hızlı ve daha kolaydır. Çeşitli türde iğneler vardır. Ancak biyopsi sırasında tümörün başka alanlara implante edilebileceği ve bunun kompartman içi bir lezyonu, kompartman dışı yapmak için ciddi sakıncaları olabileceğini unutmamak gerekir. Bu nedenle biyopsiden önce tümör evresi ne olursa olsun cerrahi planlanmalı ve gerekirse biyopsi traktusu asıl ameliyat sırasında çıkarılmalıdır. Posterior spinal lezyonların biyopsisi sorun olmazken, anterior lezyonlarda pek çok kompartmanın aşılması ve kontaminasyonu sorunu vardır.43 Benign ve malign primer omurga tümörlerinin evrelendirilmesi için radyolojik, histolojik ve anatomik veriler aynı anda göz önüne alınmalıdır. Evrelendirmenin prognoz tayinine katkısı ve tedavi kararı verilirken önemi büyüktür. Malign tümörlerde Friedlander ve Southwick evrelemesi ve Tomita evrelemesi kullanılmaktır. a)Friadlander ve Southwick Evrelemesi:39 (Tablo1) Bu evrelemeye göre düşük grade’li ve kompartman içinde kalmış tümörlerin cerrahisi ve prognozu daha iyidir. Yüksek grade’li veya kompartman dışına çıkmış veya metastaz yapmış tümörlerin prognozu daha kötüdür. Bu evrelemeye dayanarak Friedlander ve Southwick’in önerdiği cerrahi protokol: Evre 1A ve 1B’de bir kısım çevre normal doku ile birlikte tümör total çıkarılmalıdır. Evre 2A’da tümör ile birlikte kompartmanın total çıkarılması gerekir. Bir ekstremitede yerleşmiş evre 2B lezyonlara üstten radikal amputasyon önerilir. Ancak diğer kemik tümörlerinde uygulanan bu yöntem, hem nörolojik fonksiyon hem de stabilite nedeniyle omurgada olası değildir. Bu nedenle intralezyonel veya marginal bir eksizyon yapılır. Tablo1-Malign omurga tümörlerinin Friedlander ve Southwick evrelemesi Evre Grade Yerleşim Metastaz Cerrahi 1A Düşük Komparman içi Yok En blok rezeksiyon(normal doku ile ) 1B Düşük Kompartman dışı Yok En blok rezeksiyon(normal doku ile) 2A Yüksek Kompartman içi Kompartmanın tm.ile birlikte çıkarılması 2B Yüksek Kompartman dışı Yok 3 Herçeşit Her çeşit Yok Var İntralezyonel cerrahi İntalezyonel cerrahi b)Tomita Evrelemesi:107,108 Primer veya metastatik, benign veya malign tüm omurga (Tablo2) tümörlerine uygulanabilen bu evreleme cerrahi girişim stratejisini de belirlemektedir. Bu evrelemeye dayanarak Tomita’nın önerdiği cerrahi strateji: Tip 1 ve 2‘ye anterior korpektomi veya posterior spondilektomi, Tip 3 ve 4 ‘e total spondilektomi, Tip 5’e palyatif cerrahi yapılmalıdır. Tip 6 ve 7 ‘ye cerrahi girişim yapılmamalı, radyoterapi ve kemoterapi gibi tedaviler uygulanmalıdır. Tomita daha sonra bu evrelemede modifikasyon yapmıştır. (Tablo 3) Bu evreleme cerrahi endikasyonu da kolaylaştırmaktadır. Tablo 2- Tomita evrelemesi Kompartman içi lezyonlar Tip 1- Kompartman içi, anterior veya posterior in situ lezyon Tip 2- Kompartman içi, pediküle uzanımı olan lezyon Tip 3- Kompartman içi, anterior-posterior uzanımı olan lezyon Kompartman dışı lezyonlar Tip 4- Kompartman dışı, epidural uzanımı olan lezyon Tip 5- Kompartman dışı, paravertebral uzanımı olan lezyon Tip 6- Kompartman dışı, komşu vertebraya uzanımı olan lezyon Tip 7- Kompartman dışı, multipl, atlayan lezyonlar Tablo 3- Modifiye Tomita evrelemesi 1-Kemik içinde kalmış tümörler Tip 1: İn situ tümör. Korpus veya lamina/spinöz çıkıntı içinde kalmış tümör Tip 2: Pediküle yayılmış tümör 2- Kemik dışına yayılmış tümörler Tip 3: Epidural veya paravertebral alana yayılmış tümör. Tip 4: Komşu vertebraya yayılmış tümör 3-Multipl tümörler Tip 5: Komşu olmayan vertebralarda tümörler vardır.Ya da cilt ve çevre dokulara yayılmış tümörler vardır. Histolojik olarak düşük grade’li (benign) tümörlerde “a”eklenir. Histolojik olarak yüksek grade’li (malign) tümörlerde “b” eklenir. Metastatik tümörlerde “c” eklenir. Bu evrelemedeki Tip 5 ile Tomita’nın orjinal evrelemesindeki Tip 5, 6 ve 7 kastedilmektedir. Ameliyat Öncesi Skorlama (Prognoz Skorlamaları) : Spinal metastazlarda cerrahiye uygun hasta seçimini kolaylaştırmak amacıyla bazı skorlamalar geliştirilmiştir. Bunlar, klinik karara yardımcı olmak açısından yalnızca histolojik tanı ve radyolojik görüntü kriterlerine dayandırılmış evrelemelere oranla daha yetkindirler. a) Tokuhashi preoperatif skorlaması : Tokuhashi skoru:105 Genel durum, ekstraspinal kemik metastazların sayısı, vertebralardaki metastazların sayısı, major iç organlara metastaz, kanserin primer yeri ve omurilik tutuluşu kriterlerine göre hesaplanır. (Tablo 4) Bu skorlamada prognozu olumlu etkileyecek faktörler yüksek puan alırlar. En yüksek puan 12 olup nörolojik defisiti olmayan, genel durumu iyi olan, iç organ metastazları olmayan ve tek vertebrada metastazı olan bir hastaya verilir. En düşük puan ise paraplejik, Karnofsky skoru kötü, birden fazla vertebrada ve iç organlarda metastazı olan bir hastadır. Tokuhashi’ye göre 9-12 arasında puan alanlara eksizyonel cerrahi yöntemler uygulanmalı, 0-5 arasında puan alanlarda mümkünse cerrahi girişim uygulanmamalı veya palyatif cerrahiler yapılmalıdır. Tablo 4- Tokuhashi Skorlaması 1-Genel durum ( Karnofsky skalası ) Skor Kötü ( KS %10-40 ) Orta ( KS %50-70 ) İyi ( KS %80-100 ) 2-Ekstraspinal kemik metastazlarının sayısı 0 1 2 3 1-2 0 3-Vertebralardaki metastazların sayısı 0 1 2 1 2 >3 4-Major iç organlara metastaz 2 1 0 Var, çıkarılamaz Var, çıkarılabilir Yok 5-Kanserin primer yeri 0 1 2 Akciğer, mide Böbrek ,karaciğer, uterus, diğer, ayırdedilemeyen Tiroid, prostat, meme, rektum 6-Omurilik tutuluşu 0 1 2 Tam tutuluş Parsiyel tutuluş Yok 0 1 2 b) Tomita prognoz skorlaması: Tomita, spinal metastazlar için izlenecek cerrahi stratejiyi saptamak amacıyla bir prognoz skoru oluşturmuştur.107 (Tablo 5) Bu skor üç kritere göre hesaplanmaktadır. Toplam puan 2-10 arası bulunur. Ulaşılmak istenen cerrahi amaç ve bu amaca ulaşmak için kullanılacak cerrahi teknikler bu skora göre hesaplanır. Bu skorun cerrahi kararı ne şekilde yönlendireceği Tablo 6’da sunulmuştur. Tablo 5- Tomita prognoz skorlaması 1-Malignite evresi Yavaş gelişim Orta –ılımlı gelişim Hızlı gelişim 1 2 4 Yok Tedavi edilebilir Tedavi edilemez 0 2 4 Tek Multiple 1 2 2-İç organ metastazı 3-Kemik metastazı Tablo 6- Tomita prognoz puanının cerrahi kararı yönlendirmesi Tomita prognoz Cerrahi amaç Cerrahi Teknik puanı 2-3 4-5 Uzun süreli lokal kontrol Orta dönem lokal kontrol Geniş veya marjinal eksizyon Marjinal veya intralezyonal 6-7 8-10 Kısa süreli palyasyon Cerrahi uygulanmaz, destekleyici eksizyon Palyatif cerrahi tedavi yapılır Tomita’ya göre, bundan sonraki aşama spinal tümörlerin sınıflama kriterlerine göre tümörü isimlendirmek ve teknik olarak uygun ve mantıklı cerrahiyi uygulamaktır. Ameliyat Sonrası Skorlama (Prognoz Skorlamaları) : Spinal tümörlerin cerrahi sonuçlarının değerlendirilmesi için bazı sınıflamalar kullanılmaktadır. Bunlardan birisi Brice ve MacKissock19 sınıflamasıdır. (Tablo7) Bir diğeri ise Shaw ve ark.93 tarafından önerilen ambulatuar gradelemedir.( Tablo 8) Tablo 7- Brice ve MacKissock nörolojik defisitleri evrelemesi Grup 1 Hafif Hasta yürüyebiliyor Grup 2 Orta Hasta bacaklarını oynatabiliyor, ancak yürüyemiyor Grup 3 Ağır Hafif rezidüel motor ve duyu fonksiyonu Grup 4 Total Total omurilik lezyonu Tablo 8- Shaw ve ark. (1980) tarafından önerilen ambulatuar derecelendirme 1 Ambulant 2 Paraparetik, nonambulant 3 Paraplejik Ameliyatın hedeflerinden biri de ağrıyı dindirmek olduğundan ameliyat öncesi ağrının da skorlanmasında yarar vardır. Tong ve ark. (1982) bu amaçla bir ağrı skorlaması (Tablo 9) ve ağrı için kullanılan narkotiklerin skorlamasını (Tablo 10) yapmıştır. Burada tedavi ya da ameliyat bölgesindeki ağrı kastedilmektedir. Tablo 9- Tong ve ark. tarafından önerilen ağrı şiddeti ve ağrı sıklığı derecelendirmesi Ağrının şiddeti Yok 0 Hafif 1 Orta derece 2 Şiddetli 3 Ağrının sıklığı Seyrek(Bir günden seyrek) 1 İntermittan(En az günde birkez) 2 Sürekli 3 Ağrı skoru = Ağrının şiddeti X Ağrının sıklığı Tablo 10- Tong ve ark. tarafından önerilen ağrı kesicinin tipi ve kullanım sıklığı,narkotik skorunu verir. Ağrı kesicinin tipi Yok 0 Analjezik 1 Hafif narkotik 2 Güçlü narkotik 3 Ağrı kesicinin sıklığı Yok 0 Seyrek 1 Günde bir kez 2 Günde birden sık 3 Narkotik skoru = Ağrı kesicinin tipi X Ağrı kesicinin sıklığı Prognozu değerlendirirken de bazı derecelendirmeler yapılır. Zileli ve ark.124 tarafından önerilen prognoz derecelendirilmesi hastanın nörolojik bulgularına göre yapılır. Tablo 11- Zileli ve ark. tarafından önerilen prognoz skoru A grubu Hiç nöropatolojik bulgu yok, yakınma yok veya subjektif yakınmalar var: B grubu mesleğini ve günlük yaşamını sürdürüyor Minimal nöropatolojik bulgu var, günlük yaşamında yardım gerektirmiyor, C grubu yürüyebiliyor; mesleğini sürdürmekte güçlük çekiyor Major nöropatolojik bulgular var, yatağa ve çevresine bağımlı, yürüyemiyor, D grubu sfinkter kontrolu yok Eksitus f-) Medikal Tedavi Spinal metastazların ilk tedavisi olarak değişik seçenekler vardır. Steroidler, kemoterapi, radyoterapi gibi tedavi şekilleri uygulanmaktadır. Genel tedavi ilkeleri nelerdir ? 1. Omurga instabilitesi olduğunda ve omurilik basısı bulunduğunda cerrahi tedavi düşünülmelidir. 2. Tedaviden önce histolojiyi öğrenmekte yarar vardır. 3. Tümörün histolojik tanısı bilinmiyorsa ve perkutan kemik biyopsisi çeşitli nedenlerle yapılamıyorsa cerrahi tedavi yapılmalıdır. 4. Eğer tümör radyoduyarlı ise ve klinik tablo uygun ise cerrahiden önce radyoterapi yapılmalıdır. 5. Eğer tümör radyodirençli ise ve klinik tablo çok hızlı ise cerrahi yapılmalıdır. 6. Radyoterapi sonrası rekürrens olursa veya radyoterapi sırasında klinik kötüleşme olursa da cerrahi tedavi düşünülmelidir. 7. Vertebra ve paraspinal yapılarda yaygın infiltrasyon olduğunda önce cerrahi daha sonra da radyoterapi en iyi stratejidir. 8. Çok sayıda aktif metastaz varsa radyoterapi uygun olur. 9. Kemoterapi her olgu için ayrı ayrı değerlendirilmelidir. 10. 24 saati geçmiş paraplejisi olan hastaları opere etmekten kaçınmak gerekir. 1) Steroid tedavisi: Spinal metastazlı her hastaya başlangıçta kortikosteroid verilmesi genel kabul gören bir durumdur.En çok kullanılan steroid ise deksametazondur. Deksametazon dozu tartışmalıdır. Başlangıçta son derece yüksek dozlarda (100 mg. İV) vermek ve bir günde 4 kez IV olarak 24 mg. idame şeklinde bir uygulama akımı vardır. Ancak bu dozları destekleyecek klinik bir veri bulunmamaktadır.102 Bu nedenle 10-20 mg. IV vermeyi takiben bir günde dört kez 4’er mg.vermek şeklinde daha gerçekçi bir yaklaşım uygulanmalıdır. Bazı klinisyenler son derece yüksek dozlar kullanmaya devam etmekte ise de, bunun kullanılması sırasında oluşabilecek ciddi yan etkileri göz önüne almak gerekir. Bunlar arasında hiperglisemi, gastrointestinal kanama, stres ülserinin perforasyonu, miyopati, steroid psikozu ve immun fonksiyonların baskılanması sayılabilir. Cerrah için en önemli yan etki ameliyat yarasının iyileşmemesi ve immun supresyon nedeniyle sepsis ve yara enfeksiyonlarının gelişmesidir.68 2) Kemoterapi: Kord basısına yol açan lenfoma, multipl myeloma, germ hücreli tümörler, meme ve prostat kanserlerine bağlı metastazlarda, cerrahi veya radyoterapi yapılamıyorsa, kemoterapiden yararlanılır.22 Bu hastalarda cerrahi veya radyoterapi yapılmış olsa bile, tedavinin kemoterapi ile sürdürülmesi gerekir. Meme ve prostat kanserleri genellikle hormon tedavisine duyarlı tümörlerdir. Bu nedenle prostat kanserlerinde tedaviye androjen blokajı yapılarak başlanır. Bu amaçla orşiektomi, LHRH (lüteinizan hormon releasing hormon) analogları veya östrojen (dietilstilbestrol=DES) kullanılarak yapılan kastrasyonla birlikte, surrenal kökenli androjenleri bloke edecek veya periferik etkilerini bloke edecek ilaçlar (flutamid, nilutamid, siproteron asetat gibi) birlikte verilir. Genellikle bu tedavi şekli ile, yaklaşık iki yıl süre ile remisyon sağlanır; hastanın ağrıları geçer, kandaki PSA düzeyi normale döner ve tüm vücut kemik sintigrafisinde gözlenen osteoblastik aktivite artışları geriler.101 Bu dönemi, hormona dirençli hastalık devresi izler. Bu dönemde, kemoterapi ve steroid tedavisinden fayda sağlanır. Bugün için uygulanmakta olan kemoterapi şekli: 3-4 haftada bir uygulanan mitoksantron ve prednisolon tedavisidir. Ayrıca prostat kanseri tedavisinde siklofosfamid, antrasiklinler, sisplatin, vinblastin, etoposid gibi sitotoksik ilaçlar etkili olmaktadır. Genellikle yaşlılıkta ortaya çıkan prostat kanserinin tedavisinde yaşa göre ilaç seçmek gerekir; çünkü metastazlı prostat kanserinde şifa şansı yoktur. Tüm tedaviler palyasyona yöneliktir.102 Kemiğe metastazlı meme kanserinin tedavisinde de , nörolojik bozukluklar ve ağrı yoksa, hormon reseptörü (östrojen ve progesteron reseptörleri: ER/PR) taşıyan tümörlerde antiöstrojen ilaçlar ile tedaviye başlanmaktadır. Bu amaçla, tamoksifen kullanılmaktadır.5 Bundan sonraki basamak aromataz inhibitörleri ve üçüncü seçim olarak progesteronlardır. Hormon reseptörü taşımayan tümörlerde veya hormon tedavisne cevap alınamayan olgularda sistemik kemoterapiden yararlanılır. Bu amaçla, özellikle antrasiklin (doksorubisin, epidoksorubisin gibi) içeren çok ilaçlı kemoterapilerden yararlanılır. En sık kullanılan kemoterapötikler: 5-fluorourasil, doksorubisin ve siklofosfamidin birlikte kullanıldığı kombine tedavidir. Spinal metastazlarda, omurlarda çökme kırığı oluşma riski nedeniyle, statik önem taşıdığı ve omurilik basısı ortaya çıkabileceği için yakın takip şarttır. En ufak yeni bir bulguda radyoterapinin uygulanması faydalı olur. Tedaviye bisfosfonatların da eklenmesiyle hem ağrı palyasyonu sağlanır, hem de kemik rezorbsiyonu azalır.16 Bisfonatlar, doğal ve patolojik kemik rezorbsiyonunu inhibe eden maddelerdir. Osteoklast aktivitesini azaltarak ve osteoklastları apopitoza yönlendirerek etkili olurlar. Kansere bağlı gelişen hiperkalseminin standart tedavisinde yer alırlar ve kemik metastazlarının tedavisinde yeni önem kazanmış ilaçlardır. Multipl myelom standart tedavisi alkilleyici ilaçlardan oluşmaktadır. Bu amaçla melfalan ve siklofosfamid başta olmak üzere, nitrosoure grubu ilaçlar ve doksorubisin kullanılmaktadır. 3) Radyoterapi: Eksternal radyoterapi, günümüzde spinal metastazlı hastaların tedavisinde ana yöntemlerden birisidir.44 Çünkü çoğu hasta cerrahi adayı değildir veya umulan yaşam süreleri kısa veya genel durumları kötüdür. Birçok çalışmada tedavi gören hastaların yaklaşık 1/2’ si ile 1/3’ ünde düzelme sağlandığı ve bu hastaların yüreyebildiği gösterilmiştir. Gilbert ve ark.44 tarafından yapılan bir çalışmada, sadece radyoterapi görmüş 170 hasta ile cerrahi ve radyoterapi görmüş 65 hastanın sonuçları karşılaştırıldığında herhangi bir istatistiksel farkın olmadığını bildirmişlerdir. Young ve ark.122 yaptığı bir çalışmada sadece radyoterapi uygulanmış ve laminektomiyi takiben radyoterapi uygulanmış hasta grupları ağrı palyasyonu, yürümenin gelişmesi, sfinkter fonksiyonundaki gelişmeye göre karşılaştırılmış ve istatistiksel bir fark saptanmamıştır. Maranzano ve Latini73 tarafından bildirilen prospektif çalışmanın son analizinde, radyoterapi ile tedavi edilmiş nörolojik defisiti olmayan ya da minimal nörolojik bulguları olan hastaların %94’ünün tedavi sonrası yürüyebilir olduğu, buna karşılık paraparetik hastaların %60’ının ve paraplejik hastaların ise yalnızca %11’inin radyoterapi sonrası yürüyebilir hale geldiği bildirilmiştir. Olguların %44’ünde sfinkter disfonksiyonu düzelmiştir. Bu çalışmada tüm grupta median sağ kalım süresi 6 ay ve 1 yıllık sağ kalım ise % 28’dir. Tedavi öncesi yürüyebilen hastalarda median sağkalım 8 ay iken paraparetik veya paraplejik hastalarda bu süre 4 aydır. Sağ kalımı etkileyen bir diğer faktör de primer tümörün lokalizasyonudur. Radyoterapiye yanıtı daha iyi olan tümör tiplerinde; myeloma, meme, lenfoma, prostat gibi, median sağkalım süresi 10 ay iken, diğer tümör tiplerinde bu süre 3 aydır. Metastatik meme kanserine bağlı epidural kord basısı gelişmiş olgularda radyoterapinin cerrahi yaklaşım kadar etkili olduğu ve heriki grupta da tedavi öncesi yürüyebilen hastaların %75’inde tedavi sonunda nörolojik düzelme sağlandığı bildirilmiştir.44 Kord kompresyonunda en önemli faktör hastanın yürüyor olup olmamasıdır. Kord kompresyonu nedeniyle radyoterapi uygulanan 56 meme karsinomlu hastada radyoterapi sonrası 1 yıllık sağkalım oranı yürüyebilir hastalarda %66 iken yürüyemeyenlerde %10 olarak bildirilmiştir.73 Eğer hasta tedavi öncesinde yürüyebiliyor ise %40 ile %80 arasında tedavi sonrasında da yürüyebilmektedir. Ancak, paralizi gelişmiş hastalarda tedavi sonrasında yürüme oranı düşüktür.69 Yapılan çalışmalarda, paralizi gelişmiş hastalarda laminektomiyi takiben radyoterapi uygulanması ile elde edilen sonuçların, yalnızca radyoterapi gören olgulara göre daha iyi olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle nörolojik defisit gelişmiş olgular ile, patolojik fraktür gelişmiş ve spinal korda kemik basısı oluşturmuş olgularda öncelikle basıyı gidermek için cerrahi girişim yapılması ve bunu takiben radyoterapi uygulanması tercih edilmelidir. Çoğu hasta genellikle günde 200 cGy’den total 3000 cGy ‘lik bir dozu alır. Bu doz tek bir posterior porttan lezyon düzeyinin 2 segment yukarısına ve 2 segment aşağısına dek verilir. Bu doz torakal bölgede omurilik toleransına ulaşmaktadır. Tümör rekürrensi olduğunda tekrar uygulanması mümkün değildir. Lomber segmentlerde potansiyel olarak şifa sağlanabilecek hastalığı olanlarda (meme kanserinden soliter metastaz gibi) düşük fraksiyonlarda daha uzun sürelerde total 5000 cGy’lik dozlar kullanılabilir. Ekternal radyoterapi ile şifa oranlarını iyileştirmeyi önleyen en önemli sınırlayıcı faktör omuriliğin radyasyon toleransının sınırlı olmasıdır.45 Bu nedenle geleneksel dozlarla günümüzdeki tedavi sonuçları genellikle 3 ile 6 ay içinde tümör rekürrensi ile lokal relapslara ve instabiliteye yol açmaktadır. Radyasyon görmüş hastaları opere etmede iki büyük sorun yara iyileşmesi ve spinal rekonstruksiyon sonrası kemik füzyon edilmesidir. Birçok çalışmada radyoterapi uygulanan hastalarda ameliyat sonrası yara açılma oranının özellikle eğer enstrüman da kullanılıyor ise % 30’lara ulaşabileceği bildirilmiştir. İlk tedavi olarak cerrahi uygulanan hastalarla karşılaştırıldığında önce radyoterapiye giden hastaların komplikasyon oranları çok artar.8 g) Cerrahi tedavi Hastalığın tedavisini sağlamak için önce kesin tanıyı koymak gerekir. Öncelikle lezyonun primer mi yoksa metastatik orjinli mi olduğunu saptamak gerekir. Yapılan tüm incelemelere rağmen bilgi alınamamışsa artık noninvaziv bir yöntem olan biyopsi yapılmalıdır. Spinal metastazlarda tedavinin amacı; nörolojik fonksiyonların sağlanması, ağrının tamamen ortadan kaldırılması veya azaltılması, mekanik stabilitenin onarımı ve yaşam kalitesinin optimize edilmesidir.101 Tedavinin planlanmasında bazı sorulara yanıt aramak gereklidir. Nörolojik defisit varlığı Patolojik tanı ve primer tümörün biyolojik özellikleri Ümit edilen yaşam süresi ve hastanın genel durumu Spinal kolonun bütünlüğü, instabilite veya kifoz varlığı Tümörün radyosensitivitesi Başka metastatik tümör varlığı Ağrının derecesi Kemoterapi olasılığı Hastanın veya ailesin arzusu Hastanın yaşam süresi, o andaki hastalığın yayılım genişliğine ve primer tümörün doğal seyrine bağlıdır. Genel olarak, meme ve prostat kanseri metastazı olan hastalar uzun süre yaşayabilir. Buna karşın akciğer ve gastrointestinal kanser metastazı olanların yaşam süresi düşüktür.84 Omurga metastazı olan hastalarda ortalama yaşam süresi; tiroid ve prostat için ortalama 5 sene, multipl myelom için 3 sene, meme kanseri için 2 sene, böbrek kaynaklı olanlar için 1 senedir. Her tümör tipi kendine özgün tümör biyolojisi ve patofizyolojisi gösterir. Bu nedenle her spinal metastaz ayrı ayrı değerlendirilmelidir. Cerrahi girişimin hedefleri nelerdir? 1. Biyopsi alarak histolojik tanıyı elde etmek. 2. Nöral elemanlara olan basıyı kaldırmak 3. Tümörü küçülterek ağrı ve diğer semptomları azaltmak. 4. Omurgayı stabilize etmek Cerrahi girişim endikasyonları nelerdir? 1. Hızla ilerleyen nörolojik defisiti olan hastalar 2. Kanal içine girmiş kemik veya disk fragmanı veya spinal instabiliteye bağlı omurilik veya kauda bassısı olan hastalar. 3. Spinal instabilitesi olan hastalar (Tümörün 2 veya 3 kolonda , 3-4 hemikolonda kemik destrüksiyonu ile ligaman instabilitesi yapması) 4. Radyoterapinin başarısızlığı. Tümörün radyoterapiye dirençli olduğunun bilinmesi durumunda da cerrahi girişim tercih edilmelidir. Radyoterapinin etkisini anlamak için belirgin kötüleşme yoksa en az 48 saat süreyle denemek gerekir. Maksimal radyoterapiden sonra rekürrens olması durumunda da cerrahi girişim yapılmalıdır. 5. Primer tümörün bilinmemesi 6. Tedavi edilemez ağrı 7. Patolojik fraktür, instabilite ve deformite varlığı ve bunların gelişme olasılığı Ameliyata seçilecek en iyi adaylar; nörolojik defisiti olmayan, 6 aydan uzun yaşam beklentisi olan, radyorezistan veya hormon bağımlı tümörü olan, 1-2 komşu düzeyde tümörü bulunan, hızla ilerleyen nörolojik defisit yaratan tümörü bulunan hastalardır. Omurga metastazı var, hiç nörolojik defisit yoksa radyoterapi tercih edilebilir. Bu sırada eğer spinal stabilite bozulmamışsa bir dış destek ile korunabilir. Ancak instabilite varsa internal fiksasyon, füzyon ve postop radyoterapi önerilir.95 Cerrahi girişim kontrendikasyonları nelerdir? 1. Paraplejik hasta. Özellikle paraplejiden sonra 24 saat geçmiş hastalara cerrahi uygulamamakta yarar vardır. 2. Daha önce radyoterapi uygulanmamış ve radyasyona çok duyarlı tümörler (myelom, lenfoma vb.) 3. Genel durumu cerrahiyi tolere edemeyecek durumda olan hastalar 4. Üç aydan kısa yaşam beklentisi olan hastalar 5. Çok yaygın metastazları olan hastalar Spinal metastazlarda ayrıca, tedavinin zamanlaması da önem taşımaktadır. Hızlı ilerleyen ve ileri nörolojik defisit gelişmiş vakalarda, cerrahi dekompresyon ve stabilizasyon olabildiğince erken dönemde yapılmalıdır. Yavaş ilerleyici nörolojik bulguları olan hastalarda cerrahi elektif şartlarda yapılır. Spinal instabilitenin düzeltilmesine yönelik cerrahi de keza elektif şartlarda yerine getirilmelidir. İnstabilitesi, angulasyonu ve kollapsı olan hastalarda nörolojik stabilite olsa bile cerrahi rekonstrüksiyon yapılmalıdır. Metastatik vakalarda iskelet traksiyonunun yeri çok kısıtlıdır. Vertebroplasti: Zayıflamış vertebra korpusunu mekanik olarak bir akrilik dolgu veya kemik greft ile kuvvetlendirmek için yapılan bir minimal invaziv girişimdir. PMMA patolojik vertebra çökme kırıklarında dolgu maddesi olarak yaygın olarak kullanılmaktadır. Primer kansere yönelik tedaviler hastaların yaşam sürelerini uzattığı için vertebra metastazlarına ve fraktürlerine sık rastlanmaktadır. Perkutan vertebroplastinin ana amacı osteoporoz veya tümör infiltrasyonu sonucu gelişen vertebra çökme fraktürlerine bağlı ağrıdır. Tümör invazyonuna bağlı vertebra fraktürlerinde MRG’de sinyal kaybı gözlenir. Ancak spesifik olmaması nedeniyle tümör olduğu düşünülen olgularda perkütan vertebroplasti için girilen kanülden biyopsi yapılmalıdır. Perkütan vertebroplasti daha sonra uygulanacak kemoterapi ve radyoterapinin tedavi edici etkisini engellemez. Girişim genel anestezi altında ya da sedoanaljezi eşliğinde lokal anestezi ile yapılır. Açık cerrahi uygulamalarında olduğu gibi steril ortam ve aletlerle yapılmalıdır. Hasta prone pozisyonunda ve nötral olarak yatırılır. Girişim öncesi floroskopi ile AP ve lateral görüntüler alınarak uygun pediküller seçilir. Girişim unipediküler ya da bipediküler yapılır. Lomber vertebraya 3-5 ml, torakal vertebraya 2-3 ml sement yeterlidir. İşlem tamamlandıktan sonra sementin sertleşmesi 20 dakika ile 1 saat içinde olacağından hasta bu süreyi yatarak geçirmelidir. Hastaların ağrılarında azalma genellikle 4 ile 24 saat arasında başlar. Etki mekanizması hakkında birtakım teoriler vardır. Isı nekrozu, intraosseöz ağrı resptörlerinin kemotaksisitesi, mekanik stabilizasyon gibi birçok mekanizmalarla ağrının azaltılması açıklanmaya çalışılmıştır.18,42 Sement monomerlerinin nörotoksik olduğu tahmin edilmektedir. Tümör çevresinde nekrotik bir bölgenin oluştuğu görülmüştür. Ancak nekrotik bölge sementin ekzotermik polimerizasyon reaksiyonu sonucu ısı hasarı sonucunda da oluşabilir.90 Polimerizasyon süresince ısı 122 oC ulaşabilir. Osteoporotik kadavra vertebrasında yapılan invitro çalışmada ise vertebroplasti esnasında oluşan ısının, gerek nöral dokuda gerekse osteoblastlarda, yaygın bir termal nekroz için yeterli olmadığı saptanmıştır.26 Tümör dokusu normal dokuya göre ısı etkisine daha duyarlıdır. Bu nedenle tümöre uygulanan sementin ısı etkisi daha fazladır. Tümörlerde termel nekroz oluşmasından sorumlu diğer bir mekanizma ise iskemidir. İskemi, direkt sementin invazyonu veya indirekt olarak tümör damarlarının oklüzyonu ile oluşmaktadır. Ayrıca sement enjeksiyonu vertebra gövdesine sertlik ve kuvvet kazandırarak, kırık uçlarında ağrılı mikro hareketleri engeller ve mekanik stabilizasyon sonucu ağrı palyasyonu sağlar.9 Anterior girişim mi ? Posterior girişim mi ? : Kompresyonun yeri ve tümörün yayılımına bağlı olarak en iyi cerrahi yaklaşım tümör rezeksiyonu için uygun girişimi sağlayan ve ayrıca enstrümantasyon ve stabilizasyon için yeterli ekspozisyon sağlayan girişimdir.98,99 Bu nedenle spinal tümörler posterior, lateral, anterior girişimlerle veya bunların kombinasyonları ile opere edilebilirler. Geçmişte en yaygın kullanılan yaklaşım tamamen posteriordan yapılan dekompresif laminektomi idi. Oysa bu girişim tümörleri tamamen duranın arkasında yerleşen hastalar dışında terk edilmiştir. Günümüzde laminektominin hastaların yalnızca 1/3 ‘ünde düzelme yaptığı ve laminektominin birçok komplikasyonu olduğu anlaşılmıştır. Bunlar arasında instabilite yaratması, kifoz ve kayma veya açılanmadan ötürü nörolojik kötüleşme yaratması sayılabilir. Çoğu çalışmada nörolojik palyasyon açısından bakıldığında sadece radyoterapi uygulanan hastalara göre daha büyük bir yarar sağlamadığı bulunmuştur. Findlay 1816 hastayı taramış ve tedavi sonunda yürüyebilen hasta oranlarının laminektomi uygulananlarda %32, laminektomi ve radyoterapi uygulananlarda %38, sadece radyoterapi uygulananlarda %51 olduğunu tespit etmiştir.36 Diğer bir grupta hastaların %20’sinde kötüleşme olmuştur. Ayrıca ameliyat edilen hastaların %11’inde perioperatif komplikasyonlar ve %9 oranında mortalite görülmüştür. Tümör kitlesi omuriliğin önünde yerleşmişse laminektomi kontrendikedir. Vertebra cismi kollaps olduysa veya kifotik deformite varsa veya bir vertebranın diğeri üzerinde subluksasyonu varsa laminektomi uygulanmamalıdır. Sadece doku tanısı elde etmek için kullanılabilinir. Lomber tümörlerde posterior girişim yeterli olabilir. Çünkü kauda ekuinanın motilitesi arkadan girişimle anterior dekompresyona izin verir. Anterior cerrahinin avantajları tümöre direkt yaklaşım sağlanması ve anteriordan tümörün total çıkarılma olasılığının büyük olmasıdır. Dezavantajları ise stabiliteyi sağlamaktaki zorluk ve büyük bir girişim olmasıdır.96 Eğer kemik stabilizasyon isteniyorsa önce posterior cerrahi ile stabilizasyon yapılıp sonra anterior cerrahi yapılabilir. Genelde anterior patolojilerde anterior girişim sonuçları daha iyidir. Anterior girişim için vertebral kolonun değişik düzeylerinde değişik girişim şekilleri uygulanır. Anterior yerleşimli bir tümörde anterior girişim uygulanan hasta grubunda başarı %80 iken posterior girişim uygulanan hasta grubunda %26’lara kadar düşmektedir. Posterior yerleşimli bir tümörde posterior girişim uygulanması sonucunda başarı %50’dir.124 Posterior cerrahinin avantajları stabilizasyonu sağlamada daha etkin olması ve büyük damarlarla visseral organların manipulasyonu nedeniyle gelişebilecek morbiditeden kaçınmamızı sağlamasıdır. Posterior girişim çoğu cerrah için de daha rahat ve alışkın olunan bir girişimdir. Dezavantajları ise genellikle anteriorda yerleşmiş tümörlerin tamamen çıkarılamaması ve cerrahi açılışta ilk karşımıza çıkan omurilik ve radikslerin iyatrojenik hasar riskinin daha fazla olmasıdır.101 Ancak; metastazlı, genel durumu bozuk, anterior yerleşimli tümörü olan hastalarda palyatif posterior girişim ve enstrümantasyon yapılabilir. Hall ve Mackay 118 spinal metastazda yalnızca posterior dekompresyon yapmış ve düzelme oranlarını şu şekilde vermiştir49 : Posterior yerleşimli tümörlerde %39, lateral yerleşimli tümörlerde % 35, sirkumferensiyel yerleşimli tümörlerde %25, anterior yerleşimli tümörlerde % 9. Kanayama ve ark.58 değişik derecelerde tümör vakalarında, anterior rekontrüksiyona karşın dairesel rekonstrüksiyonu, mekanik prensipler üzerinde karşılaştırmışlardır. Korpektomi veya subtotal spondilektomiyi takiben uygulanan anterior rekonstrüksiyonun dairesel rekonstrüksiyona eşdeğer sağlamlığa sahip olduğunu, buna karşılık total spondilektomi sonrası anterior rekonstrüksiyonun değil de anterior ve posterior kombine rekonstrüksiyonun seçilmesi gerektiğini mekanik çalışmayla göstermişlerdir. Anterior ve anterolateral yaklaşımlar cerraha, etkilenen vertebra cismine direkt yaklaşım imkanı verir. Patolojinin cerrah ile dura arasında olması, spinal kord dekompresyonun direkt görülerek yapılmasına olanak verir. Ayrıca dekompresyon sonrası duranın görülmesi ile rekonstrüksiyon daha rahat ve emin yapılabilir. Multipl seviyede yerleşmiş lezyonlar ise bu yaklaşımın dezavantajıdır. Ayrıca anterior yaklaşım karşı tarafta lateralde yeralmış lezyona ulaşma imkanı vermez. Posterior ve posterolateral yaklaşımda lezyon ile cerrah arasında bu sefer dura olduğu için yeterli dekompresyon ve stabilizasyon bu yöntemle olası değildir. Bu yolla ancak posterolateral bilateral dekompresyon yapılabilir. Seçili vakalarda ve seviye bağımlı olarak, her iki yaklaşım kombine kullanılabilir. 3 kolon tutulumu olan tümörlerde anterior dekompresyon ve stabilizasyon, posterior stabilizasyon ile kombine edilebilir. Son yıllarda soliter tümörü olan hastalarda vertebra cismi pedikül hizasından kesilerek yapıalan “ enblok spondilektomi” yöntemi de cerrahi bir seçenek olarak sunulmuştur. Abe ve ark. bu şekilde opere ettikleri 8 hastanın 5’inde kombine anterior ve posterior füzyon, 3’ünde ise sadece anterior enstrümantasyon kullanmışlardır. Sonuç olarak bu cerrahi yaklaşım soliter metastazı olan hastalarda, düşük morbiditeye sahip olup lokal rekürrens kontrolünü sağlayabilmektedir.1 Ayrıca Sunderasan ve ark.100 soliter metastazlarda agresif cerrahi tedavinin önemini hassasiyetle vurgulamışlardır. Kendi serilerinde yaptıkları bir çalışmada, total tümör rezeksiyonu ve stabilizasyon uygulanan hastalardaki ortalama yaşam süresi olan 16 ayın, bu yöntemi uyguladıkları soliter metastazlarda 3 yıla çıktığını görmüşlerdir. Sonuç olarak, seçili hastalarda soliter metastaza yönelik agresif cerrahi tedavinin kanser tedavisine yönelik onkolojik konsept içinde iddialı bir kür sağlama yöntemi olması gerekliliğini vurgulamışlardır. Laminektomi omuriliğin ön yüzüne yeterli bir yaklaşım sağlayamadığı için bir dizi ekstensif posterolateral yaklaşım tanımlanmıştır. Bunlar kısa dönemde %75’e kadar varan düzelmeler sağlamaktadır. Özellikle enstrümantasyonla birlikte uygulandığı zamanlarda.115 Posterolateral girişim için başlıca endikasyonlar multisegmental tutuluş olması, posterolateral tümör kitlesinin radyolojik olarak gösterilmesi, üç kolon instabilitesi olması ve torakotomiyi tolere edemeyecek durumda olan hastalardır. Perrin ve ark. posterolateral girişim yapılan 200 olguluk serilerinde ağrının %80 olguda gerilediğini, tedavi sonrası ambulasyon oranının %65 olduğunu ve % 8 mortalite olduğunu bildirmiştir.15 Hangi yer kaplayıcı biyomateryal?: Günümüzde anterior vertebrektomi sonrası optimal konstrüksiyon materyali polymethylmetacrylate’dir. (PMMA) Her ne kadar bunun uzun süreli stabilitesi konusunda bazı kuşkular mevcut ise de anterior konstrüksiyon materyali olarak kullanıldığında kompresif güçlere direnmesi oldukça fazladır. Metilmetakrilatın fiksasyonu rezeksiyonun bir üst ve bir altındaki sağlam vertebralara içine sokulan Steinman veya kirshner çivileri ile sağlanır.88 Metilmetakrilat konstrüksiyonu ile yapılan uzun süreli takiplerde kötüleşme şeklinde bir klinik belirti görülmemiştir. Oysa Steinman çivilerinin yorgunluk fraktürleri birçok olguda saptanmıştır. Bu tekniğin bir büyük avantajı basitliği ve pahalı enstrüman sistemleri ile karşılaştırıldığında düşük maliyetidir. Ayrıca tüm rekonstrüktif cerrahilerde düşünülmesi gereken önemli konulardan birisi takip değerlendirilmesinin yapılabilmesi için MRG uyumlu titanyum implantların kullanılmasıdır. Metil metakrilatın tek başına deformiteyi düzeltmede yetersizliği, enstrüman kullanımını zorunlu hale getirmiştir. Son yıllarda korpektomi sonrasında, vertebra korpusu yerine kullanılabilecek birçok materyal geliştirilmiştir.124 Bu grupta; 1-Titanyum kafesler: Metal protezlerle yapılan stabilizasyon metilmetakrilata göre daha güçlü ve güvenilir bir stabilizasyon sağlar. Titanyum örgü kafesler Harms kafesleri olarak da bilinir. Baklava şeklinde diagonal yerleşimli titan örgüsü anulus fibrosusa benzetilmeye çalışılmıştır. Baklava dizaynı hem greftin çevre kemiğe iyi kaynamasını sağlar, hem de aksiyel ve diagonal güçlere direncini arttırır. Arzu edilen boyutta kesilebilir. Böylece hem disk aralığına, hem de korpektomi sahasına uyar. Bunlarla insitu distraksiyon yapılamaz. 2-Distraktif metal protezler: Rezaian cihazı, Koustik- Harrington cismi, Wolter cihazı ve Türkmen cihazı distraktif enstrüman seçenekleridir. Bu çeşit distraktif vertebra protezlerinin de dezavantajları vardır. Büyük hacimde metal implant vertebra cisminin dışında kalırsa vasküler yaralanmaya yol açabilir. Distraksiyon ekseni anterior olmaktan çok lateraldir. Bu da kifozu düzeltmekte yetersiz olabilir. Türkmen cihazı T7-L4 arası omur düzeylerine uygundur. 60 mm’den büyük korpektomi sahalarına ve osteoporotik vertebralara uygundur. İnsitu distraksiyon sağlar. Ancak greft yerleştirmek için çok fazla yer yoktur. Anterior distraksiyon cihazının (Ulrich) tüm omur düzeylerine uyan boyutları vardır. Uçlarındaki küçük pinler güçlü kavrama sağlar. İçine kemik talaşlar yerleştirilebilir. İnsitu distraksiyon yapabilir. Son plak 6 derece açılı olabilir. Böylece lordoz sağlanabilir. Yüksekliği 10-65 mm. arasında değişmektedir. 3-Biyolojik seramik protezler: Sadece osteokonduktif özelliği vardır. Kalsiyum fosfat seramiklerinin çoğu sentetiktir ve hidroksiapatit, trikalsiyumfosfat veya ikisinin kombinasyonunu içerir.20 Kırılma direnci düşük olan gevrek materyallerdir. Çarpma, torsiyon, eğilme veya makaslama stresi gerektiren uygulamalarda kullanımı pratik değildir. Seramik içerisinde kemik oluşuncaya kadar yüklenmelerden korunmalıdır, sadece hafif eğilme ve bükülmeleri tolere edebilir. Bu ürünler tek başına kullanılabileceği gibi, kemik greft genişleticisi olarak otogreft veya allogreft ile de karıştırılarak kullanılabilir. 4-Allogreft ve otogreftler: Benign tümörleri veya yavaş büyüyen maligniteleri olan hastalarda otolog kemik greftlerinin kullanılması endike ise de temel yaşam süreleri kısa olan hastalarda veya ameliyat sahasına postoperatif radyoterapi uygulanması gereken hastalarda kemik greft kullanılmamalıdır. Kemik grefti bir yıldan fazla yaşam beklentisi olan hastalarda kullanılabilir. Yavaş büyüyen malign tümörlerde lokal kontrolu sağlamak için postop radyoterapi kullanıldığında greftin inkorparasyonun yeterince olması için radyoterapi geciktirilmelidir. Eğer kemik greftleri omurga rekonstrüksiyonu için kullanılıyorsa ilave bir enstrümantasyon gerekir. Füzyonun gelişmesi gibi bir beklenti çoğu zaman söz konusu değildir. Hangi internal fiksasyon sistemi?: Bu amaçla birçok anterior ve posterior rod ve plak sistemi kullanıma girmiştir. Ancak gerçekte bu sistemlerin etkinliğine ilişkin yapılan çalışmalar, çelişkili sonuçlar doğurmuştur. Öyle ki gerek biyomekanik çalışmalar, gerekse klinik çalışmalar arasında hem anterior hem de posterior stabilizasyonu destekleyen yayınlar vardır. Çok sayıda çalışma ise en iyi sonucun sirkumfirensiyel stabilizasyon ile sağlanabildiğini söylemektedir. Literatürde spinal tümör dekompresyonunu taklit ederek yapılmış az sayıda biyomekanik çalışma vardır. Heller ve ark.52 bir çalışmada korpektomi sonrasında kombine anterior ve posterior, TSRH, Luque ve akrilik, Luque ve transvers bağlayıcı ve titanyum kafesi karşılaştırmış, aksiyel ve sagital torsiyona karşı en iyi dayanımı kombine anterior ve posterior yaklaşımla anterior TSRH’den almışlardır. Gurr ise,48 Kaneda sisteminin çok seviyeli posterior transpediküler enstrümantasyona eşdeğer bir stabilite sağladığını, oysa Luque’nin sublaminar telleme sisteminin yetersiz kaldığını bildirmiştir. Zdeblick123 yaptığı bir çalışmada TSRH sistemi ile Kaneda sistemlerinin korpektomide etkin bir stabilite sağladığını bildirmiş, ancak hem posterior hem de anterior tutulumun olduğu olgularda sirkumferensiyal bir fiksasyon önermiştir. Kanayama58, korpektomi sonrasında yalnızca anterior fiksasyonla sirkumfirensiyal fiksasyonu karşılaştırmıştır. Bu çalışmada korpektomide anterior fiksasyonun yeterli olduğu, ancak vertebrektomide mutlaka sikumfirensiyal fiksasyon yapılması sonucu çıkmıştır. Vahldiek ve Panjabi112 ise tümör rezeksiyonunu taklit ederek korpektomi yaptıkları biyomekanik bir çalışmada, anterior kafes+çift anterior rod, kafes+posterior tek rod, kafes+posterior iki rod, kafes+kombine tek rod ve kafes+kombine çift rodun stabiliteye katkısını araştırmışlardır. Bu çalışmada posterior ve kombine fiksasyonlar torsiyonel ve fleksural rijiditeye karşı anterior fiksasyona göre daha iyi bir biyomekanik sonuç sergilemişlerdir. Tümör olgusunda fiksasyon olabildiğince rijit olmalıdır. Metastatik spinal tümörlerde stabilizasyon: Spinal tümörlerde biyomekanik açıdan bakıldığında yanıtlanması gereken ilk soru instabilitenin olup olmadığı, varsa veya gelişecekse stabilizasyonun nasıl yapılması gerektiğidir. Günümüzde kemoterapi ve diğer tedavi yöntemlerinin giderek daha etkin olarak kullanılması, hastaların sağ kalımlarını olumlu yönde etkilemiş, bu nedenle stabilizasyonun önemi daha da belirginleşmiştir. Bilindiği gibi radyoterapi yumuşak doku basısına bağlı nörolojik defisitleri giderebilmekle birlikte, deformite ve deformiteye bağlı nörolojik defisitlere karşı değildir.109 etkin O halde deformite stabilizasyonu akla getirmelidir. Spinal tümörlerde cerrahi yaklaşımı seçerken birçok faktör gözönünde bulundurulmalıdır. Bu da tümörün patoanatomisi ve patomekaniğini bilmeyi gerektirir. Spinal bir tümörde stabilizasyonun gerekli olup olmadığını belirlemek oldukça önemlidir. Spinal tümörlerde instabiliteye göre değişen tedavi seçenekleri Spinal tümör Radyolojik inceleme Stabilitenin değerlendirilmesi İnstabil >20 derece kifoz >%50 çökme >3.5 mm. kayma Korpus ve bir pedikülün invazyonu Stabil Ameliyat endikasyonu? 1-Ciddi omurilik basısı 2-Radyorezistan tümör 3-Primer spinal tümör Evet Hayır Omurilik basısı yok Radyoduyarlı tümör Metastatik tümör Stabilizasyon cerrahisi + sekonder onkolojik tedaviler Dekompresyon cerrahisi + rekonstrüksiyon + enstrümanlı fiksasyon Sekonder onkolojik tedaviler Spinal cerrahide enstrümantasyon son yıllarda büyük gelişme göstermiştir. Çok çeşitli yaklaşım yollarının ortaya konması ve enstrümantasyon teknolojisinin büyük bir hızla gelişmesindeki amaç omurganın bütünlüğünü sağlamak ve hastanın hemen yatak dışına çıkmasını sağlamaktır. Komplike anatomik yapısı itibarıyla omurga cerrahisi son derece zor olup, başarılı sonuç ciddi bilgi ve beceri ister. Bugün için instabilitenin restorasyonunda, cerrahi yaklaşım yolunda ve kullanılacak enstrümanın seçilmesinde bir konsensus sağlanmış değildir. İnstabilite konsepti iyi kavranılırsa, tedavide de birden fazla doğrunun olduğu görülecektir. Normalde enstrümantasyon, cerrahi yaklaşımın sigortasıdır. Travma gibi akut, dejeneratif değişiklikler gibi kronik instabilitede, kemik füzyonla kalıcı bütünlük sağlanana kadar geçici olarak stabilite devam eder. Bu olgularda kemik füzyonla desteklenmeyen bir enstrümantasyonda kemik-metal uyumsuzluğu nedeniyle kaçınılmaz olarak gelişecek olan gevşeme sonucu instabilitenin tekrar gelişeceğinin kaçınılmaz olduğu unutulmamalıdır. Ancak tümör cerrahisinde durum değişiktir. Çok az bir kısmı instabiliteye neden olacak olan benign tümör grubu hariç tutulursa çoğu kez instabilite primer kanserin uzak metastazları şeklinde omurgada karşımıza çıkacaktır. Bu hastaların yaşam süreleri sınırlı olduğundan yapılan cerrahi girişimler, yaşam kalitesinin kalan yaşam süresi boyunca korunmasını sağlamaya yöneliktir. Bu nedenle enstrümantasyon ilke olarak stabiliteyi hastanın yaşayacağı süre kadar sağlamaya yöneliktir. Füzyonu gelişmesi gibi bir beklenti çoğu kez söz konusu olmadığı gibi eksilen omurga kısmı metal veya akrilikle doldurularak eksiklik anında giderilmeye çalışılır. Tümörlerin yerleşim bölgelerine göre yaklaşım: a)Üst servikal bölge: Üst sevikal omurga primer olarak rotasyondan sorumludur.Normalde aksiyal rotasyon atlantooksipital eklemde 8 derece ve atlantoaksiyal eklemde ise 56 derecedir.29 Bu iki eklemde de sagital rotasyon maksimum 25 derece kadardır. Atlantoaksiyal tranlasyon ise transvers ligament tarafından kısıtlanmıştır. Atlantodentin mesafe adultlarda 3 mm. çocuklarda 4mm.’den fazla ise ve ön arka görünümde atlasın heriki lateral kütleleri toplam 7 mm.’den fazla aksisin dışına taşmış ise bir transvers ligament rüptüründen bahsetmek söz konusudur.70 Bu durumda ciddi bir instabilite söz konusudur. Çok nadir olmayarak tümörler ve enfeksiyonlar bu bölgede lokal destrüksiyonla atlantoaksiyal dislokasyona neden olur. Atlantoaksiyel dislokasyonlarda C1-C2 kemik füzyon ve telleme yapılır. Ayrıca buna ilave C1-C2 posterior transartiküler vida ile fiksasyon konstruksiyon daha güçlendirilir.47 Atlantooksipital bölgede yerleşerek kaymaya neden olacak tümöral infiltrasyon son derece nadirdir. Daha çok travmalardan sonra görülür. Cerrahi tedavisinde oksipitoservikal füzyon ve enstrümantasyon yapılır. Enstrümantasyonda:Y plak, at nalı plak veya benzeri enstrümanlar kullanlır. Plak okipital ve servikal bölgeye telle veya vida ile tutturulur ve benign patolojiler mutlaka kemik füzyonla desteklenmelidir. Tümöral kitlelerde aksisin destrüksiyonu nadir olmayarak görülebilen patolojilerdir. Tümöral infiltrasyonlarda, C1-C2’nin posterior yolla transartiküler vida ile fiksasyonu ve C1-C2 telleme veya oksipitoservikal enstrümantasyon yapılır. Gerekirse transoral yolla tümör eksizyonu yapılabilir. b)Alt servikal bölge (C3-C7) : Bu bölgedeki servikal omurgalar primer olarak sagital planda rotasyona neden olurken eş zamanlı olarak sagital translasyona neden olurlar. Sagital planda angulasyon statik grafilerde 11 dereceyi, dinamik grafilerde 20 dereceyi geçmez. Sagital translasyon 3.5 mm’den fazla değildir. Normal segmental hareket sınırları fleksiyon ve ekstansiyonda 8-15 derece, yana eğilmede 6-10 derece ve aksiyel rotasyonda 5 ile 10 derece arasındadır.53 Bu bölgeye yönelik geniş uygulanım imkanı mümkündür. Geniş bir anterior kesi sonrası C3-T1 korpektomi, diskektomi yapılabilir. Korpektomi sırasında, komşu disk end platelerinin ve PLL’nin alınması gereklidir. Kullanılan enstrümantasyon sistemi tümör rekürrensinde tekrar çıkarılmaya ve revize edilmeye müsait olmalıdır.98 Tümöral infiltrasyon ön ve arka kolonun harabiyeti ile sonuçlanırsa veya arkadan pediküller yoluyla orta kolonu harap ederse instabil bir yapı oluşturur. Bu nedenle tümörün lokalizasyonuna göre önden yerleşen olgularda, önden tümör rezeksiyonu, greft veya akrilikle beraber anterior plak vida ile stabilizasyon yapılır. Arkaya lokalize olan tümörlerde tümör çıkarılmasını takiben posterior servikal plakla enstrümantasyon uygulanabilir. Bazen de kombine yaklaşım gerekebilir. c)Servikotorasik bileşke: Spinal cerrahi için ulaşılması güç bölgelerden biridir. Brakial pleksusun alt trunkusu, üst mediastene ait yapılar, klavikulalar, kostalar ve sternum ile çevrili bu bölge aynı zamanda servikal lordozdan torakal kifoza geçiş bölgesidir. Metastatik tümörlerin %10’u servikotorasik bileşkede yer alır. Laminektomi, pedikülektomi gibi posterior yaklaşımlar anterior spinal alan için çok yetersiz olduğundan servikotorasik bileşkeye özgü değişik anterior ve posterolateral yaklaşımlar geliştirilmiştir. Özellikle posterior ve posterolateral yerleşimli lezyonlara lateral paraskapular, ekstraplevral yaklaşım tercih edilebilir. Bu yaklaşım T1-T4 arası vertebralara yandan direkt yaklaşım olanağı sağlar. Direkt görüş altında spinal kord dekompresyonuna olanak sağlaması, ekstraplevral bir yaklaşım olması, C7-T4 arasındaki tüm vertebralara aynı anda ulaşılabilmesi, aynı zamanda posterior stabilizasyon yapılabilmesi avantajlarıdır.96 Anterolateral transtorasik yaklaşım; aynı anda servikal bölgeye de ulaşmak gerekmiyorsa ve daha çok T3 ve T4 anterioruna yapılacak girişimlerde tercih edilmelidir. Göğüs kafesinin yukarı doğru daralması nedeniyle T1 ve T2’ye ulaşılması zor olabilir. Skapulanın transmuskuler mobilizasyonu, interplevral diseksiyon, derin bir alanda çalışılması dezavantajlarıdır. Transklavikular, transmanubrial yaklaşım; aynı anda servikal ve üst torakal bölgeye önden yaklaşım için çok uygundur. Gerektiğinde vertebrektomi ve anterior stabilizasyon için büyük kolaylık sağlar. T3’e kadar anterior plak uygulamasına olanak vermesi posterior stabilizasyon ihtiyacını azaltabilir. Nazzaro ve ark. “trap-door” adını verdikleri ve transservikal transmanubrial yaklaşımı, transtorasik yaklaşımla modifiye ederek geliştirdikleri açılımla C4’den T3’e kadar uzanan bölgeye rahatça ulaşabileceğini göstermişlerdir.80 d)Torakal bölge: Torasik vertebralarda anatomik yapı itibarıyla fasetlerin kuruluş şeklinin aksiyel rotasyonu kısıtlaması, ayrıca torakal omurganın göğüs kafesine bağlanması nedeniyle torakal omurgaların hareketleri son derece sınırlandırılmıştır. Rölatif sagital angulasyonun 5 dereceden fazla olması veya sagital translasyon 2.5 mm’den fazla olması halinde instabiliteden bahsedilir. Sistemik yayılımı, multiseviye tutulumu ve yaşam süresi düşük olan hastalarda laminopedikülotomi ve kostatransversektomi yoluyla simple posterolateral dekompresyon yeterlidir. Eğer vertebrada instabilite oluşturmuş kollaps veya angulasyon daha önceden yoksa bu yaklaşımın sonunda füzyon gerekmemektedir. Heriki tarafı ve spinal kanalı tutan lezyonlarda bilateral posterolateral dekompresyon uygulanabileceği gibi ekstrakaviter yaklaşım da seçilebilir.99 Bu iki yaklaşım da sonuçta instabilite oluşturalacağı için füzyon gereklidir. Füzyon uygulamasında torakal bölgenin diğer bölgelere nazaran daha stabil olduğu ve bu bölgenin fonksiyonel anatomisi gözönünde bulundurulmalıdır. Bu nedenle posterior stabilizasyon kendi başına daha çok uygulama alanı bulabilmektedir.T6’nın üzerinde pedikülün dar olması nedeniyle vida yerine kanca-rod sistemi ve daha uzun bir segmentte olmak üzere uygulanabilir. T6-T12 arasındaki lezyonlara ise sol torakotomi ile ulaşmak daha doğrudur. Cerrahi tedavide tümör lokalizasyonuna göre ön ve arka yaklaşımlar yapılarak gerekirse heriki bölgeye de enstrümantasyon uygulanabilir. Transtorasik korpektomide uygulanacak olan rekonstrüksiyon, posterior elemanların ve kostotransvers eklemin intakt veya tümör tarafından tutulmuş olmasına bağlıdır. Bu elemanlar sağlamsa, akrilik ile pin, internal fiksatörler veya kemik greft ile doldurulmuş kafes sistemleri kullanılır.124 Sağlam değilse, düşük profilli plak ve vidalarla bir üst ve alt vertebra araya greft konularak sağlamlaştırılmalıdır. Posterior bölgeye Luque, rod kanca veya pediküler vida-rod enstrümantasyonları yapılabilir. Torakal omurlar cerrahi girişim açısından risklidir. Çünkü kanal dardır ve bası sonucu irreversibl myelopati riski fazladır. Ancak kostaların sağladığı stabilizasyon etkisi servikal omurlara göre daha geniş eksizyona izin verir. e)Torakolomber bölge: Bu bölge torasik kifozdan, lomber lordoza geçiş bölgesini oluşturur. Torakal bölgedeki hareketsizlik burada çözülmeye başlar ve fasetler giderek vertikal pozisyon alırlar. Spinal kord bu bölgede sonlanır. Travmadan en çok etkilenen bölgedir ancak tümöral infiltrasyonlarda da tutulması nadir değildir. Anterior rod-plak, vertebra cisimleri arası distraksiyon cihazları veya posterior transpediküler vida rod fiksasyonu veya kanca, vida rod kombinasyonları kullanılır. Rekonstrüksiyon materyali olarak yine metil metakrilat steinmann çivileri ile birlikte kullanılabilir. Bilsky ve ark. tariflediği posterolateral transpediküler yol kullanılarak tümör çıkartılması ve stabilizasyon uygulanabilir.15 f)Lomber bölge: Tüm omurgaya olan yüklenme bu bölgede son bulur. Bu nedenle omurlar daha büyük ve rezistansları daha fazladır. Vertikal olarak yerleşen faset eklemleri aksiyel rotasyonu ve yana eğilmeyi kısıtlar. Sagital rotasyon ise 22 dereceden fazla veya sagital translasyon 3mm.’den fazla ise instabilite söz konusudur.14,89 Anterior, posterior ve lateral olarak bu bölgeye yaklaşılabilir. Sadece posterior elemanları tutmasının ender olması sebebiyle bu bölge patolojilerine posterior dekompresif uygulamalarda enderdir. Posterior dekompresyonun instabilite oluşturacağı unutulmamalıdır. Laminektomi ile kazanılacak olan kaybedilecek olandan daha azdır. Anterior elemanların tümör tarafından haraplandığı omurgaya yapılacak olan posterior girişim sonrası, vertebra kollapsı veya kayma neticesinde, ileri dönemde rekonstrüktif cerrahi uygulama zorunluluğu doğabilir. Weinstein, omurgada tümörün bulunduğu yeri ve tedaviyi düzenlemek amacıyla “4 bölge” modeli tariflemiştir.85 1.bölge: Lamina, spinöz proçes, pars’ın alt alt yarısı ve alt faset 2. bölge: Pars’ın üst yarısı, üst faset ve transver proçes 3.bölge: Vertebra cisminin ön 3/4’lük kısmı 4.bölge: Vertebra cisminin arka 1/4‘lük kısmı Tümörün bu bölgelerden hangisinde olduğunun belirlenmesi, cerrahi yaklaşım ve stabilizasyon yönünden kararlaştırılması yönünden faydalıdır. Tümörlerin çoğu anterior bölgede yerleştiği için uygun olan yaklaşım anterior prosedürlerdir. Bu yaklaşım sırasındaki önemli noktalar: Yaklaşılacak olan seviyenin 2 seviye üstündeki kosta çıkarılır (üst lomber bölgede) L1 vertebra ve T12-L1 diskine ulaşmak için parsiyel diafram kesisi yapılması gerekir. Psoas kası proksimal pedikül ve foramen görülene kadar posteriora doğru subperiostal sıyrılmalıdır. Adamkiewicz arterine dikkat etmek koşuluyla 1-3 arası segmental besleyici arter ligate edilebilir. Sempatik zinciri genelde korumak zordur. Hastaya sempatik zincir kesildiği zaman postoperatif hangi bulgularla karşılaşabileceği önceden söylenmelidir. Lateral yaklaşımda, yandan bakıldığında vertebranın posterior kenarı proksimal pedikülün gerisinde kalacaktır. Posterior cismi tutan tümörlerde (Weinstein bölge 4), ipsilateral pedikülün rezeksiyonu, total tümör çıkarımı için gerekir. Total tümör rezeksiyonu amaçlandıysa: 1. Tümörün bulunduğu tüm vertebra cisminin alınması, 2. Eğer komşuluğunda varsa anterior ve posterior ligamentlerin rezeksiyonu, ipsilateral ve gerekirse kontrlateral pedikül alınarak herhangi bir tümörün bulunup temizlenmesi, 3. Tutulan seviyenin alt ve üstündeki diskin temizlenmesi gerekmektedir. Bununla birlikte, büyük damar ve lomber pleksusa yayılan ekstraosseoz kısmın temizlenmesi zor olabilir ve operasyon bu noktada sonlandıralabilir. Vertebra cismi arka 1/4 bölümüne yerleşmeyen tümörlerde, operasyon sırasında posterior longitudinal ligament ve pedikülün korunması mümkündür. Böylece gerekli olan rekonstruksiyon daha kolay hale gelir. Komplet rezeksiyon uygulanan hastalarda ise stabilizasyon daha komplike olmak zorundadır.98 Lomber bölgede L5’e lateral yaklaşım, iliak kanatların altında kalması ve psoas kasıyla geniş örtülmesi sebebiyle diğer vertbralara nazaran daha zordur. Anterior transperitoneal yaklaşım daha iyi görüntü sağlamaktadır. Buna karşın, postoperatif seksüel disfonksiyon ve tümör hücrelerinin peritoneal ekimi kimi zaman önlenememektedir. Vertebra cisminin bir yanını tutan tümörlerde ise posterolateral yaklaşım uygulanabilir. Spinöz çıkıntı, lamina, faset, pars ve pedikülün alınmasıyla birlikte sınırlı dahi olsa vertebra cisminde uygulanımın yapıldığı tarafa ulaşmak mümkündür. Bölge 1 ve 2’yi tutan tümörlerde ise bu şekilde rezeksiyon uygulanmaktadır. Genellikle bu tümörler anterior yerleşimli olduğu ve vertebra anterior bölgesine rezeksiyon yapıldığı için, rezeksiyon sonrası instabil hale gelen bu alanın yükü taşıyacak materyallerle doldurulması gereklidir. 1 yıldan az yaşam süresi olanlarda akrilik ve bir Steinmann çivisiyle tutturulur.99 L5 korpektomi yapılan hastalarda, bu alanın anterior konstraktlarla stabil hale getirilmesi bu bölgede öne doğru normalde 25 derece ve operasyon sonrası 40-45 dereceyi bulan açılanma nedeniyle zor olmaktadır. Posterior stabilizasyon ise yeterli yükü taşıyamamaktadır. Bu nedenle, L5 korpektomi sonrası, ön yüzü konveks, tam kalınlıkta bir iliak greft L4-S1 arasına yerleştirilir.96 Anterior rezeksiyonda bölge 4 ve posterior elemanların intakt ve stabil olduğu durumlarda anterior greft ve enstrümantasyon kullanılır. Eğer anterior rezeksiyon sırasında pediküller ve posterior longitudinal ligament alınmışsa (bölge 4) veya anterior-posterior rezeksiyon beraber yapılmışsa bu sefer daha komplike stabilizasyon uygulamaları yapılmalıdır. Bu durumda uygulanacak olan yöntem anterior stabilizasyonun, posterior stabilizasyonla birlikte kombine edilmesidir.100 g)Sakral bölge: Sakral tümörlerin ekstramarginal eksizyonu, yani radikal tümör cerrahisi oldukça zor olsa da mümkündür. Radikslerin korunması, lumbosakral ve sakroiliak stabilitenin sağlanması, vasküler ve visseral yapıların korunması, bu cerrahinin önemli basamaklardır. Sakrektomi sonrası herzaman stabilite bozulmaz. Ancak sakroiliak eklemin tek taraflı da olsa tamamen bozulmuş olması stabiliteyi bozacaktır. Eğer sakrektomi S1’i içine alıyorsa daima stabilizasyon gereksinimi vardır. Çünkü pelvik halka bozulmuş, vertebral kolonu ile pelvisin ilişkisi kalkmıştır. Stabilizasyon için birçok teknik tanımlanmıştır. Ancak en çok bilinen ve uygulananı Galveston rodları ile spinopelvik fiksasyondur.124 Materyal ve Metod Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Nöroşirürüji Kliniğinde Ocak 2000 ile Aralık 2004 tarihleri arasındaki dönemde cerrahi tedavi uygulanan 64 spinal metastaz hastası çalışmaya alınarak retrospektif olarak analiz edildi. Tüm hastalar Onkoloji kliniği ile ortak görüş bildirilerek yapılan konsultasyonlar sonrası ele alındı. Hastaların ortalama yaşam süreleri her hasta için ayrı ayrı ele alınarak primer kanserin özelliklerine göre değerlendirildi. Primer kanseri bilinmeyen patolojik fraktürlerde primere yönelik tüm tetkikler Onkoloji kliniği ile ortak yapılan çalışmalar sonucu ele alındı. Hastaların yaşları, cinsiyetleri, genel durumları, primer kanserin patolojik özellikleri, lezyonların spinal alanda yerleşim yeri, nörolojik tabloları, radyolojik inceleme yöntemleri, uygulanan cerrahi girişimleri, morbidite ve mortaliteleri dökümante edildi. 1- Tüm hastalara spinal kolonun tamamını gösteren direkt grafiler,akciğer grafileri, kranyal grafiler, koksofemoral eklemi ve sakrumu gösteren pelvis grafileri 2- Lezyon bölgelerine ait kemik pencere bilgisayarlı tomografi görüntüleri 3- Lezyon bölgelerine yönelik spinal manyetik rezonans görüntüleme 4- Primeri bilinmeyen bazı hastalara tüm vücut kemik sintigrafisi 5- Tüm hastalara tanı ve ayırıcı tanı için rutin kan tetkikleri ve bazı hastalara primer kansere yönelik tüm batın ultrasonografi, tüm batın tomografi ve toraks tomografisi görüntüleri ayrı ayrı ele alındı. Radyolojik ve klinik olarak neoplazik veya enflamatuar proçes ayırımı yapılamayan lezyonlarda tanı ve ayırıcı tanı açısından BT eşliğinde perkütan biyopsiler veya girişimsel bir yöntem olan vertebroplasti işlemi sırasında floroskobi altında vertebra biyopsileri yapıldı. Hastalarımızın tamamını klinik ve radyolojik durumlarına göre; tedavi şeklinin belirlemesine yardımcı olması bakımından, lezyonun vertebrada yerleşim bölgesine göre ayıran Tomita Evrelemesini kullandık.(Tablo 2) Ayrıca cerrahiye uygun hasta seçimine karar verme açısından yardımcı olan; genel durum, ekstraspinal kemik metastazlarının sayısı, vertebralardaki metastazların sayısı, major iç organlara metastaz, kanserin primer yeri ve omurilik tutuluşu kriterlerine dayandırılmış olan Tokuhashi Preoperatif Skorlaması’ na (Tablo 4) göre değerlendirdik. Hastalarımızda tutulan seviye, lezyon yerleşim yerine, instabilite ve deformite durumuna göre çeşitli cerrahi girişim şekilleri uyguladık. Hastalarımızda instabilite değerlendirmesini; nörolojik ve radyolojik özelliklerine göre Harrington sınıflaması ve spinal tümörler için en uygun olan Koustik’in kolonlar sistemine göre yaptık. Postoperatif dönemde cerrahi tedavi sonuçlarımızı değerlendirmek amacıyla; nörolojik durumlarına göre bir sınıflama olan Brice ve MacKissock sınıflaması (Tablo 7) ve Shaw ve ark tarafından önerilen (Tablo 8) ambulatuar derecelendirmeyi kullandık. Vertebroplasti uyguladığımız hastalarımızda ağrıyı değerlendirmek amacıyla Tong ve ark. tarafından hazırlanan ağrının şiddeti ve sıklığına göre yapılan ağrı skorlamasını (Tablo 9) ve ağrı kesicinin tipi ve sıklığına göre yapılan narkotik skorunu (Tablo 10) kullandık. Hastalarımız postop dönemde klinik ve radyolojik olarak rutin poliklinik kontrolleri ile takibe alındı. Postop erken dönemde, 6 aylık süre zarflarında takipleri yapıldı. Postop dönemde de preop dönemde olduğu gibi Onkoloji Kliniği ile ortak görüşmeler sonucu radyoterapi ve kemoterapi gibi kansere yönelik tedaviler uygulanmıştır. Bulgular Kliniğimizde 01.01.2000 ile 01.07.2004 tarihleri arasında klinik belirti veren ve yapılan tetkikler sonucu spinal metastatik hastalığı saptanan 64 olguya çeşitli cerrahi girişimler uygulandı. Tüm hastalar Onkoloji kliniği ile ortak ele alındı. 26 olgu, çeşitli nörolojik defisitler, farklı klinik belirtiler ve radyolojik bulgularla direkt polikliniğimize başvurması üzerine yapılan tetkikler sonucu tanı ve tedavisi yapıldı. Onkoloji kliniğinde takip ve tedavisi yapılan 38 olgu spinal metastaz saptanması üzerine kliniğimize refere edildi. Olgularımızın 36 (%56)’sı erkek, 28 (%44)’i kadındır. Tüm hastalar 31-78 yaş sınırları içerinde olup ortalama yaş 58.3 idi. Erkek olgular 32-78 yaş sınırları içerisinde, kadın olgular 31-76 yaş sınırları içerisindedir. Erkek olguların ortalama yaşı 62.1, kadın olguların ortalama yaşı 54.5 dir. Olgularımızın genel durumları ve primer kanserin orjin aldığı yere göre dağılımı Tablo 12’de özetlenmiştir. Primer kanser Meme n 15 Akciğer Lenforetiküler sistem Mide Böbrek 12 10 5 4 Rektum Tiroid Prostat 3 3 2 Kadın genital Primeri bilinmeyen Diğerleri 2 3 5 Yaptığımız çalışmada en sık olarak meme kanseri metastazı saptandı. Normal kanser sıralamasında akciğer kanseri daha sık görülmesine karşın meme kanseri metastazına daha sık rastlanır. En sık olarak 15 (%23) olgu ile meme kanseri metastazına rastladık. Primer kanserin yerleşimine göre olgularımızın 12 (%18)’si akciğer kökenli idi. Akciğer kökenli dört tümör tipinden 10’u adeno Ca. metastazı, 1’i skuamöz cell. Ca. metastazı, 1’i non small cell. Ca. metastazı idi. Çalışmamızda opere edilen small cell Ca. metastazına rastlamadık. Kemik kökenli olmadığı halde plazmositom myeloma ve lenfoma gibi lenforetiküler sistem tümörleri sıklıkla omurganın primer tümörleri arasında sayılır. Ancak biz yaptığımız bu çalışmada bu tümörleri metastatik spinal tümörler başlığı altında ele aldık. Meme, akciğer kanseri metastazı ve lenforetiküler sistem tümörleri 37 olgu (% 58) dışında kalan 24 (% 37) olguda çeşitli tip primer kanserler saptandı. 3( % 5) olgumuzda yapılan tetkiklere rağmen primer kanser saptanamadı. Gastrointestinal sistem, kadın ve erkek genital sisteminden en sık mide kanseri metastazı 5 olguda (% 8) saptandı. 3 olguda (% 5) rektosigmoid kolon kanseri metastazı primer olarak saptandı. 4 olgu (% 6) böbrek kanseri metastazı olarak ele alındı. 2 olguda (% 3) kadın ürogenital sistem metastazı, 3 olguda (% 5) tiroid kanseri metastazı saptandı. Olgularımızın 1’inde tükrük bezi kanseri primer yerleşimli idi. 1 olgu karaciğer kanseri metastazı olarak incelendi. 1 olgu nazofarinks kanseri metastazı, 1 olgu pankreas kanseri metastazı, 1 olgu da mesane kanseri metastazı olarak ele alındı Olgularımızın lezyonlarının spinal bölgede yerleşim yerine göre dağılımı ayrı ayrı ele alındı. Toplam 98 seviye lezyon saptandı. Lezyonlar vertebra cisminde, pediküllerde, faset eklemlerinde, posterior elemanlarda, yumuşak dokuda, epidural mesafede, spinal kanalda ve intradural bölgedeki yerleşimine göre bulunduğu seviyedeki vertebranın numarasına göre isimlendirildi. Olgularımızın 26 (% 41)’sında birden fazla vertebrada tutulum görüldü. 19 (% 30) olguda iki veya üç seviye tutulum, 7 (% 11) olguda üç ve daha fazla seviye tutulum gözlendi. 37 olguda (% 59) tek vertebra tutulumu izlendi. Tablo 13 Lezyonlar servikal, torakal, lomber ve sakral bölgede vertebralardaki yerleşimine göre tek tek değerlendirildi. En sık lezyon yerleşim yeri toplam 53 seviye tutulum ile torakal bölge saptandı. Bunu toplam 29 seviye tutulum ile lomber bölge ve 15 seviye tutulum ile servikal bölge izledi. Servikal bölge yerleşimli tümörlerde 4 seviye üst servikal bölge tutulumu izlendi. Servikotorakal bileşkede toplam 8 seviye lezyon saptandı. Torakolomber bileşkede 20 seviye lezyon saptandı. Tek tek vertebra ele alındığında; L1 vertebrası toplam 15 seviye tututulum ile en sık yerleşim yeri olarak göze çarpmaktadır. Hastalarımızın tamamında radyolojik durumlarına göre tedavi şeklinin belirlemesine yardımcı olması bakımından tümörün vertebrada yerleşimine göre ayıran Tomita evrelemesini kullandık. Yalnız 1 olgu intradural yerleşimli metastaz olması bakımından bu evrelemeye dahil edilmedi. Tablo 14’de görülen lezyonun kompartman içi ve kompartman dışı yerleşimine göre 7 tipi bulunmaktadır. İlk 3 tip lezyonun kompartman içinde vertebra korteksinin sınırlarını aşmadan pediküle ve anterior, posterior uzanımına göre değerlendirilmiştir. 4, 5, 6 ve 7. tipler ise lezyonun vertebra korteksinin sınırlarını aşıp epidurale, yumuşak dokuya ve diğer komşu vertebralara yayılımına göre değerlendirilmiştir. Tablo14 En sık olarak 4. ve 5. tip olduğu izlenmiştir. Bu da lezyonların çoğunluğunun epidural bölgeye ve paravertebral bölgeye yayılımının rezeksiyonu ve stabilizasyon, rekonstrüksiyon gibi ileri dönük girişimler Tip 6 olgu Tip 6 olgu Tip 18 olgu Tip 18 olgu Tip 12 olgu Tip 2 olgu 2 önermektedir. Biz bu gruptaki olgularımıza anterior veya posterior yoldan nöral doku dekompresyonu ile beraber totale yakın tümör 1 olgu 1 olduğunu göstermektedir. Tomita 3 ve 4. tipteki lezyonu olan hastalara total spondilektomi, 5. tip lezyonu olan hastalara palyatif cerrahi Tip 3 4 uyguladık. Vertebra korteksi sınırları içerisinde olan ilk 3 tipte minimal invaziv girişim olan vertebroplasti işlemini uyguladık. Tomita tip 6 ve tip 5 7 lezyonu olan olgular çoğunluka servikal bölge yerleşimli idi. Tomita bu gruptaki hastalara öncelikle RT ve KT gibi tedaviler önerse de spinal 6 kanal içi lezyonu ve kord basısı olan bu olgularımıza dekompresif 7 cerrahiler uygulayıp, servikal bölge yerleşimli olgularda stabilizasyon ve rekonstrüksiyon yaptık. Olgularımızı postoperatif erken dönem radyoterapi için Onkoloji kliniğine refere ettik. Olgularımızın başlangıç semptomlarına, nörolojik tablolarına ve klinik durumlarına göre değerlendirmeler yaptık. En sık başlangıç semptomu ağrı olarak saptandı. Olguların tümünde fokal, radiküler ve yansıyan ağrı şeklinde değişik ağrı semptomları saptandı. Bu ağrılar sürekli, istirahatla geçmeyen ve geceleri artan ağrılar şeklinde karşımıza çıkmaktadır. Lezyon bölgesine ait fokal ağrı olguların tümünde görülmektedir. Fokal ağrı, vertebra korpusunun korteksinde ekspansiyona ve üstündeki periosteumun gerilmesine yol açan lokal tümör büyümesi ile olmaktadır. Radiküler ağrı, dural kese veya radikslerin irritasyon veya kompresyonundan olur. Radiküler ağrı servikal bölgede 8 olguda saptandı. Lomber bölgede 14 olgu radiküler ağrı semptomu ile başvurdu. Torakal bölgede radiküler ağrı kuşak şeklinde dizestezi ve parestezi ile kendini göstermektedir. Her olgu ayrıntılı nörolojik muayene yapılarak değerlendirildi. Nörolojik muayenelerine göre defisiti olmayan ambulant olgular, paraparetik olgular ve paraplejik olgular ayrı ayrı ele alındı. Olgularımızın 28 (%44)’i hiçbir nörolojik defisiti olmayan ambulant durumdaydı. 32 (%50) olguda paraparezi, 4 (%6) olguda parapleji saptandı. Paraprezi durumunda olan 18 (%28) olgu yatağa bağımlı durumdaydı. Paraplejik durumdaki 2(%3) olgu komplet paraplejik durumda idi. Lezyonların yerleşim bölgesine göre en sık lomber ve servikal bölge olmak üzere radiküler bulgular 14 (%21) olguda saptandı. Spinal kolonda ciddi kompresyonu olan 10 (%15) olguda idrar ve gayta inkontinansı, 12 (%18) olguda hiperrefleksi ve refleks anormalliği, 22 (%34) olguda seviye veren duyu kusuru saptandı. Klinik özelliklerine göre tanı ve tedaviye yardımcı olması bakımından çeşitli radyolojik inceleme yöntemleri kullanıldı. Olguların başvurusu sırasında tüm hastalara servikal, torakal, lomber direkt grafiler çekildi. 26 (%40) olguda direkt grafide lezyon bölgesi görülmekte idi. Direkt grafide en sık olarak pedikül harabiyeti izlenmektedir. Korpusta yükseklik kaybı 18 (%28) olguda görüldü. Patolojik fraktürle beraber çeşitli tip deformiteler 8 (%12) olguda saptandı. 38 (%60) olguda direkt grafide belirgin bir patoloji gözlenmedi. Vertebra cisminin arka duvarında silinme, epidural metastaz olgularında görülebilen, yakalanması zor fakat önemli bir direkt grafi bulgusudur. Diğer yöntemlerle tanısı konulan olguların tümüne lezyon bölgelerine ait bilgisayarlı tomografi görüntüleri alındı. Spinal alanda özellikle kemik patolojiyi gösteren bu yöntemle cerrahi müdahale yapılacak tüm alanlara kemik pencere BT görüntüleri alındı. Özellikle enstrümantasyon uygulanacak olan metastatik tümörlerde pedikül genişliği korpus yüksekliği görülerek uygun entrümantasyonlar buna göre uygulandı. Spinal MRG tanı yöntemleri arasında altın standarttır. Olgularımızın tümüne lezyon bölgesine ait, beraberinde multiseviye tutulumu olan olgularda tüm spinal MRG tetkiki yapıldı. Spinal MRG ile 62 (%96) olguda patolojik kompresyon fraktürü, 36 (%56) olguda epidural kord basısı, 14 (%21) olguda radiks tutulumu, 32 (%50) olguda yumuşak doku yayılımı saptandı. Spinal metastatik hastalıkta dört farklı MRG paterni görülür. Osteoporotik ve patolojik kompresyon fraktürlerinin ayırımı genellikle MRG ile olasıdır. 26 olguda primer kanserin diğer kemiklere yayılımı açısından tüm vücut kemik sintigrafisi yapıldı. Metastaz taramasında çok duyarlı fakat nonspesifik olan bu yöntemle spinal bölge hariç çeşitli kemik tutulumları görüldü. Tüm olgulara primerine yönelik ayrıntılı kan tetkikleri ve genel kan tetkikleri yapıldı. Patolojik fraktürle başvuran 36 olguya primere yönelik tüm batın USG, batın BT ve toraks BT görüntüleri alındı. 33 olguda yapılan bu tetkikler sonucu primer kanser saptandı. Olgularımızı cerrahiye uygun hasta seçimine yardımcı olan Tokuhashi skorlamasına (Tablo 4) göre değerlendirdik. Genel durumuna göre olgularımızın büyük çoğunluğu iyi ve orta durumdaydı. Spinal kolon dışında iskelet sisteminde grafilerde ve sintigrafide saptanan metastatik tutulum 7 olguda (% 11) saptandı. Vertebralarda saptanan kemik metastaz sayısına göre en sık tek metastaz saptandı. 19 olguda 2 seviye, 7 olguda 3 ve daha çok seviye tutulum görüldü. İç organlara metastaz yapılan tetkiklerde sadece 2 olguda saptandı. Kanserin primer yerine AC ve mide metastazı saptanan olgular düşük puan, tiroid, prostat, meme, rektum metastazı saptanan olgular yüksek puanlar aldılar. Omurilik tutuluşuna göre yapılan skorlamada; ilk fizik muayene bulgularına göre 4 olguda (% 6) komplet tutulum gözlendi. 28 olguda (% 44) hiçbir nörolojik defisit yoktu. Tablo 15 Bu skorlamaya göre olgularımız 12 ile 6 puan arasında puanlar aldılar. 12-9 Genel durum Kötü (Karnofsky skoru %10-40) Orta (Karnofsky skoru %50-70) puan alan 43 (%67) olguya eksizyonel n 12 26 İyi (Karnofsky skoru %80-100) cerrahi yöntemlerle beraber stabilizasyon ve Ekstraspinal kemik metastaz sayısı rekonstrüksiyon uyguladık. 6-8 puan alan 21 3 1-2 (%33) olgumuza dekompresif cerrahi 0 Vertebralardaki kemik metastaz sayısı yöntemler uyguladık. 26 n 2 5 57 n Hastalarımızda tutulan seviye, lezyon 1 2 yerleşim yerine, instabilite ve deformite >3 durumuna göre çeşitli cerrahi girişim Major iç organlara metastaz Var, çıkarılamaz şekilleri uyguladık. Hastalarımızda Var, çıkarılabilir instabilite değerlendirmesini; nörolojik ve Yok radyolojik özelliklerine göre Harrington Kanserin primer yeri Akciğer, mide sınıflaması ve spinal tümörler için en uygun Böbrek, KC, diğer olan Koustik’in kolonlar sistemine göre Tiroid, prostat, meme, rektum Omurilik tutuluşu yaptık. Tam tutuluş Bu sınıflamalara göre Harrington Parsiyel tutuluş spinal tümörü olan olguları stabilite Yok 37 19 7 n 2 62 n 20 22 22 n 4 32 28 açısından 5 gruba ayırmıştır. Tablo 16’de görülen bu sınıflamaya göre olgularımızın 1‘i nörolojik olarak intakt veya minimal defisiti olan grup 1’e dahil edildi. Olgularımızın 11‘inde ( % 17) kollaps veya instabilite olmaksızın kemik tutulumu mevcuttu. Bu olgular grup 2 olarak ele alındı. Belirgin kemik tutulumu olmaksızın majör nörolojik defisiti olan 3. grupta 9 olgu (% 14) saptadık. Olgularımızın 17’si (% 27) belirgin nörolojik tutulum olmaksızın mekanik ağrı ile birlikte vertebral kollaps veya instabilite olarak 4. grupta ele alındı. Major nörolojik defisitin eşlik ettiği vertebral kollaps veya instabilite olan 5. grupta 26 olgu(% 41) saptandı. İnstabilite 4. ve 5. grupta karşımıza çıkmaktadır. Bu instabilite durumlarına göre çeşitli cerrahi girişimler uygulandı. Tablo 16 Spinal tümörler için mevcut kolon ve puanlama sistemleri Grup 1 1 olgu içerisinde en kolay ve yol gösterici olan Koustik’in kolonlar sistemine Grup2 11 olgu Grup 3 9 olgu göre (Denis tarafından tanımlanan 3 kolon sağ ve sol olmak üzere iki ayrı Grup 4 17 olgu kolona bölünerek toplam 6 kolon oluşturulmuştur.) olgularımızın Grup 5 26 olgu 10‘unda 2 kolon, 6‘sında 3 kolon, 5‘inde 4 kolon , 23‘ünde 5 kolon , 20’sinde 6 kolon tutulumu bulunmaktaydı. Buna göre iki kolon tutulumu olan 10 olgumuzda vertebranın kollabe olma riski olduğunu, üç veya dört kolonun etkilendiği 11 olgumuzda vertebra korpusunun kollapsının kaçınılmaz olduğunu, beş veya altı kolon tutulumu olan 43 olgumuzda (% 67) belirgin instabilite gelişeceğini planlayarak çeşitli cerrahi girişimler uyguladık. Bu instabilite kriterlerini uygularken yumuşak doku uzanımını veya epidural yayılımı gözönünde bulundurmadık. Radyolojik tetkiklerle ve klinik olarak tanısı konulan 64 spinal metastaz olgusuna çeşitli cerrahi yöntemler uygulandı. Uyguladığımız cerrahi yöntemler 3 ana başlık altında; a. Vertebroplasti 11 olgu (% 17) b. Anterior yaklaşım 18 olgu (% 28) c. Posterior yaklaşım 32 olgu ( % 50) d. Kombine (anterior+posterior) yaklaşım 3 olgu ( % 5) Metastatik tümöre bağlı patolojik kompresyon fraktürü saptanan olgularımıza minimal invaziv olan vertebroplasti işlemini uyguladık. 11 olguda toplam 13 seviye vertebroplasti uygulandı. 2 olguda 2 seviye uygulama yapıldı. Torakal bölgede 3 seviye, lomber bölgede 10 seviye uygulandı. Torakal bölgede 1 seviye T3 vertebrasına 1 seviye T7 vertebrasına 1 seviye T11 vertebrasına, lomber bölgede 9 seviye L1 vertebrasına, 1 seviye L2 vertebrasına vertebroplasti yapıldı. Vertebralarında kompresyon fraktürü bulunan, yükseklik kaybı ile beraber kanal içi basısı olmayan vertebra cisminde sınırlı tümör grubunda uygulandı. Vertebroplasti uygulanacak olan olgular uygun endikasyon grubunda idi ve tüm tetkikler yapıldı. 11 olgunun Harrington sınıflamasına göre hepsi 2. grupta idi. Yani kollaps ve instabilite olmaksızın kemik tutulumu mevcuttu. Koustik’in kolonlar sistemine göre 10 olguda 2 kolon, 1 olguda 3 kolon tutulumu mevcuttu. Bu olgularda vertebranın kollabe olma riski düşünülerek vertebroplasti uygulandı. Tomita evrelemesine göre 1 olgu tip1, 6 olgu tip2, 4 olgu tip3 olarak ele alındı. Yani olguların tümörleri vertebra korteksinin sınırları içerisinde kompartman içi yerleşimli idi. Kanserin primer yerleşimine göre 4 olgu akciğer kanseri metastazı, 3 olgu mide kanseri metastazı, 2 olgu meme kanseri metastazı, 1 olgu pankreas kanseri metastazı, 1 olgu myelom idi. Nörolojik bakımdan defisitleri olmayan bu olguların tümünde lezyon bölgesine ait lokalize ve yansıyan ağrılar mevcuttu. 10 olgu ağrıya bağlı destekle yürümekte idi. 1 olgu ağrıya bağlı immobilize durumda idi. Preop hazırlıkları yapılan uygun endikasyondaki olguların tümüne hafif sedasyon ve lokal anestezi ile işlem yapıldı. Genel anestezi altında vertebroplasti yapılmadı. Hastalar prone pozisyonda nötral olarak yatırıldı. C kollu skopi eşliğinde seviye tespit edilerek transpediküler veya ekstrapediküler yöntemle tek taraflı veya iki tarflı uygulandı. C kollu skopi masanın konumuna göre lateral ve AP görüntüler vermektedir. İşlemler kemik sementin vertebra korpusuna doldurulması ile tamamlandı. İlk işlem sırasında 11 numara gauge iğne ile kemik içinden biyopsiler alındı. Tedaviye destek olması bakımından oldukça avantajlı olan bu yöntem patolojik fraktürlerin tanısının konmasında veya primer kanser biliniyorsa tanının doğrulanmasında da oldukça etkili ve kullanışlı bir yöntemdir. Primer kanser tanısı bilinen 8 olguda, primeri bilinmeyen 3 olguda tanı koydurucu olmuştur. 1 olguda işlem sırasında kemik sementin epidural alana kaçtığı gözlenmiş fakat herhangi bir nörolojik defisit ve sorun yaratmamıştır. 1 olguda prone pozisyonunda yatmaya bağlı olarak solunum sıkıntısı olmuş işlem tek taraflı yapılarak sonlandırılmıştır. 1 olguda L1 vertebrasına vertebroplasti uygulanmasına müteakip 3 ay içinde kompresyon fraktürünün artması ve L1-L2 instabilite gelişmesi üzerine posterior stabilizasyon yapılmıştır. L2 patolojik fraktür nedeniyle posterolateral transpediküler yolla L2 parsiyel korpektomi, PMMA ile rekonstrüksiyon ve L1, L3 posterior stabilizasyon uygulanan 1 olguda torakal bölgede T3 ve T7 seviyelerine vertebroplasti işlemi yapıldı. Vertebroplasti uygulanan hastaların tümü postop BT ile kontrol edilerek aynı gün mobilize edilmiştir. Hastanede kalış süresi ortalama 1 gündür. Tüm hastalarda lokalize bel ve sırt ağrılarının dramatik şekilde düzeldiği görüldü. Olguların tümünde vertebroplasti sonrası erken dönem radyoterapi uygulandı. 6 aylık takiplerinde 1 olgu dışında lezyon bölgesine ait bir sorunla karşılaşılmadı. Vertebroplasti uyguladığımız hastalarımızda ağrıyı değerlendirmek amacıyla Tong ve ark. tarafından hazırlanan ağrının şiddeti ve sıklığına göre yapılan ağrı skorlamasını (Tablo 9) ve ağrı kesicinin tipi ve sıklığına göre yapılan narkotik skorunu (Tablo 10) kullandık. Buna göre vertebroplasti öncesi ağrı skoru 9 olan 7 olgumuzun işlem sonrası ağrı skoru 4 olmuştur. Ağrı skoru 6 olan 3 olgumuzun ağrı skoru 2 olmuştur. Ağrı skoru 4 olan 1 olgumuzun ağrı skoru 2 olmuştur. Narkotik skoru 9 olan 6 olgumuzun narkotik skoru 4 olmuştur. Narkotik skoru 4-6 arası olan 5 olgumuzun işlem sonrası skoru 2 olmuştur. Kompresyon yeri ve tümörün yayılımına bağlı olarak en iyi cerrahi yaklaşım tümör rezeksiyonu için uygun girişimi sağlayan, nöral dekompresyonu sağlayan ve enstrümantasyon için yeterli açılım sağlayan girişimdir ilkesi ile hareket ederek 32 (%50) olgumuzu posterior ve posterolateral girişim yoluyla opere ettik. 20 olguya (% 31) tek seanslı posterolateral transpediküler yolla parsiyel veya total korpektomi anterior dekompresyon yapıldı. Bu olguların 18’ine posterior transpediküler vida-rod sistemi ile stabilizasyon ve tümünde PMMA ile rekonstrüksiyon uygulandı. Nörolojik defisiti hızlı ilerleyen 2 olguda sadece Kirschner ve PMMA ile rekonstrüksiyon sağlanarak stabilizasyon yapılmadı. Sadece posterior yaklaşımla opere edilen 12 olgunun 10‘unda (% 16) dekompresyon ve tümör eksizyonu yapıldı. 2 olguda dekompresyonla beraber stabilizasyon uygulandı. Posterior yolla opere edilen olgularda 2 seviye servikal bölge, 17 seviye torakal bölge, 5 seviye lomber bölge, 1 seviye sakral bölge tutulumu görüldü. Tüm spinal kolonda toplam 25 seviye tutulum görüldü. Posterior yolla opere edilen olgulara instabilite değerlendirmesi yapıldı. Bu gruptaki olgular Harrington sınıflamasına göre; 1.grupta 1 olgu, 3. grupta 8 olgu, 4.grupta 2 olgu mevcuttu. 1. grupta yer alan yani nörolojik olarak intakt veya minimal nörolojik defisiti bulunan 1 olgu ile 3.grupta yer alan yani belirgin kemik tutulumu olmaksızın major nörolojik defisiti olan 8 olgu instabilite olmaksızın değerlendirildi. Bu gruptaki olgulara tümörün yerleşimine göre dekompresyon uygulandı. 4.grupta yeralan 2 olguda nörolojik tutulum olmaksızın mekanik ağrı ile birlikte vertabral kollaps ve instabilite söz konusu olduğundan posterior stabilizasyon ve füzyon uygulandı. Koustik’in kolonlar sistemine göre değerlendirildiğinde 10 olguda 2 kolon 2 olguda 5 kolon tutulumu mevcuttu. 5 kolon tutulumu bulunan 2 olguda belirgin instabilite gelişeceğini planlayarak stabilizasyon uygulandı. Stabilizasyon uygulanan olgulardan 1 olgu Tomita evrelemesine göre tip 5, 1 olgu tip 6 olarak incelendi. Posterior stabilizasyon yapılan 1 olgu meme kanseri metastazı idi. C1-C2 instabilitesi olan bu olguda oksiput C3-C4 stabilizasyon sistemi ve iliak kanattan alınan otojen greftle füzyon uygulandı. Tiroid medüller kanseri metastazı olan 1 olguda T9, T10, L1 multiseviye tutulum mevcuttu. Bu olguya dekompresyon ve uzun segment stabilizasyon uygulandı. Allogreft kemik cipsi ile füzyon yapıldı. Anterior yaklaşıma veya kombine farklı seanslarda yaklaşıma alternatif olan tek seanslı posterolateral transpediküler yaklaşım 20 olguda (%31) yapıldı. Bu yaklaşımla iki taraflı veya tümörün tutulumunun olduğu taraftan tek taraflı pediküler yolla girilerek anterior yerleşimli tümör rezeksiyonu ve anterior dekompresyonla beraber posterior stabilizasyon uygulandı. Tümörü torakal bölge yerleşimli 12 olguda, lomber bölge yerleşimli 8 olguda uygulanan bu yöntemle farklı seansta uygulanan anterior girişime gerek kalmadan güvenle uygulanmıştır. Torakotomiyi tolere edemeyecek durumdaki hastalarda ve multiseviye tutulumu olan hasta grubunda uygun bir cerrahi yaklaşımdır. 20 olguda 18 seviye torakal 9 seviye lomber tutulum ile toplam 27 seviye tutulum mevcuttu. Bu olguların Harrington sınflamasına göre 8 olgu 4.grup 12 olgu 5. grupta yani tümünde instabilite mevcuttu. Kouistik’in kolonlar sistemine göre 10 olguda 5 kolon 10 olguda 6 kolon tutulumu mevcuttu. Tomita evrelemesine göre bu olguların tümü kompartman dışı epidurale ve yumuşak dokuya uzanımı olan 4, 5 ve 6. tipte lezyonlardı. Bu yolla opere ettiğimiz hastaların tümünde rekonstrüksiyon materyali olarak PMMA kullandık. PMMA ya tek başına ya da bir üst ve bir alt mesafedeki sağlam korpusun içine interkorporal olarak yerleştirilen kirshner çivileri ile desteklenerek kullanıldı. Bu yolla opere edilen 18 olguda toplam 76 seviye stabilizasyon uygulandı. Stabilizasyon sistemi olarak transpediküler vida-rod sistemleri kullanıldı. 2 olguda pediküler ve laminar hooklar kullanıldı. Hiçbir hastada füzyon yapılmadı. Nörolojik defisiti hızlı ilerleyen 2 olguda sadece PMMA ve kirshner ile rekonstrüksiyon yapılarak posterior stabilizasyon teknik nedenlerden dolayı yapılamadı. Anterior yaklaşım ile 18 olgu (% 28) opere edildi. Servikal bölge yerleşimli tümörü olan 6 olgu anterior yoldan opere edildi. 6 olguda 10 seviye tutulum mevcuttu. Bu olgular Harrington sınıflamasına göre 5. grupta yer almaktaydı. Tümünde major nörolojik defisitin eşlik ettiği vertebral kollaps ve instabilite mevcuttu. Koustik’in kolonlar sistemine göre 5 ve 6 kolon tutulumu mevcuttu. Servikal bölge yerleşimli tümörü olan tüm olgularda plak-vida ile stabilizasyon yapıldı. Mesafeye rekonstrüksiyon amacıyla 5 olguda PMMA kullanıldı. PMMA 3 olguda toraks tüpü uygun şekilde kesilerek içine doldurulmak kaydıyla kullanıldı. Yine PMMA ile rekonstrüksiyon yapılan olguların tümünde üst ve alt sağlam korpusun içine destek olması bakımından kirschner telleri kullanıldı. PMMA dışında 1 olguda otojen iliak kanattan alınan greft ile füzyon sağlandı. Torakal bölge yerleşimli tümörü olan 8 olgu anterior yoldan opere edildi. Bu olgular Harrington sınıflaması ve Koustik’in kolonlar sistemine göre instabilite sınırları içerisinde olduğundan tümünde stabilizasyon sağlandı. T1 yerleşimli metastatik tümörü olan 3 olgu alt servikal anterior açılımla, T4, T4-5, T9, T8-9, T12-L1 lezyonu olan 5 olgu torakotomi ile opere edildi. T1 yerleşimli tümörü olan 3 olguda plak-vida ile stabilizasyon sağlandı. 2 olguda PMMA ve kirshner teli ile rekonstrüksiyon sağlandı, 1 olguda fibular allogreft ile füzyon yapıldı. T4 ve T9 yerleşimli tümörü olan 2 olguda anterior plak-vida ile stabilizasyon ve PMMA ile rekonstrüksiyon sağlandı. T4-5, T8-9, T12-L1 tümörü olan 3 olguda interkorporal fiksatör (Türkmen cihazı) ile stabilizasyon sağlandı. İnterkorporal fiksatör kullanılan hastaların 2 olguda PMMA ile rekonstrüksiyon 1 olguda otojen kosta kemikleri füzyon sağlandı.. Lomber bölge yerleşimli tümörü olan 4 olgu anterior yaklaşımla opere edildi. Olguların tümü retroperitoneal yolla opere edildi. Olguların tümü instabilite sınırları içerisinde olduğundan anterior yoldan stabilize edildi. 1 olguda anterior yolla L1 korpektomi ve tümör eksizyonu sonrası PMMA ve kirschner ile rekonstrüksiyon sağlandıktan sonra anterior vidarod sistemi ile stabilize edildi. L2, L3, L4 tutulumu olan 3 olguda interkorporal fiksatör (Türkmen cihazı) ile stabilizasyon sağlandı. Koustik’in kolonlar sistemine göre 6 kolon tutulumu olan 3 olgu anterior+posterior kombine yolla opere edildi. C7 tutulumu olan 1 olguya anterior servikal açılımla C7 korpektomi ve tümör çıkarılması sonrası iliak kanat otojen greftle füzyon sağlandıktan sonra C6-T1 plak-vida sistemi ile stabilizasyon uygulandı. Aynı seansta olguya posterior C7 sol hemilaminektomi ve tümör eksizyonu yapıldı. T3 tutulumu olan 1 olguya anterior sternotomi açılımıyla T3 total korpektomi sonrası fibular allogreftle füzyon sağlandıktan sonra T2-T4 plak-vida ile stabilizasyon yapıldı. Farklı bir seansta olguya posterior telleme yapılarak posterior allogreft kemik cipsi ile füzyon sağlandı. T10 tutulumu olan 1 olguya anterior torakotomi ile girilerek T10 total korpektomi otojen greftle füzyon sağlandıktan sonra T9-T11 vida-rod sistemi ile stabilizasyon sağlandı. Farklı seansta olguya posterior transpediküler vidarod sistem ile stabilizasyon ve allogreft kemik cipsi ile füzyon yapıldı. Morbidite ve mortalite yönünden değerlendirdiğimiz hastalarımızın preop ve postop erken dönemde dökümü yapıldı. Kombine yaklaşım uygulanan 3 olgu dışında 3 olgu da iki kez opere edildi. Mide kanseri metastazı nedeniyle L1 kompresyon fraktürü olan 1 olguya vertebroplasti uygulanmasına müteakip 3. ayda epidurale ve bir alt vertebraya yayılımın olması sebebiyle olguya posterolateral transpediküler yolla anterior dekompresyon uygulanarak mesafeye PMMA ile rekonstrüksiyon sonrası posterior stabilizasyon yapıldı. Olgunun 6 aylık takibinde stabilizasyon sistemine ait bir sorunla karşılaşılmadı. Akciğer kanseri metastazı nedeniyle L2 patolojik fraktürü olan 1 olguya posterolateral transpediküler yolla L2 parsiyel korpektomi sonrası PMMA ile rekonstrüksiyon ve L1-L3 stabilizasyon uygulandı. Postoperatif 1 yıl sonra T3 ve T7 patolojik kompresyon fraktürü olan kord basısı olmayan vertebralara vertebroplasti yapıldı. 6 aylık takibinde bir sorunla karşılaşılmadı. Akciğer kanseri metastazı nedeniyle C7-T1 patolojik fraktürü ve kord basısı olan 1 olguya anterior yolla C7 parsiyel T1 total korpektomi sonrası mesafeye kirschner teli ile desteklenmiş PMMA ile rekonstrüksiyon sonrası anterior C6-T2 plak-vida ile stabilizasyon yapıldı. Postoperatif 1 ay sonra düşmeye bağlı PMMA’nın kord basısı yaptığı ve T2 vertebrasında da kompresyon izlenmesi üzerine reoperasyonla stabilizasyon sistemi ve PMMA çıkarıldı. T2 korpektomi sonrası mesafeye toraks tüpü içerisinde PMMA ve kirschner teli ve C6-T3 plakvida ile stabilizasyon yapıldı. L2 metastatik kitle nedeniyle posterolateral transpediküler yolla parsiyel korpektomi, PMMA ile rekonstrüksiyon ve posterior stabilizasyon yapılan 1 olgumuzda postop 4. gününde üst GIS kanaması gelişti. Cerrahi müdahale gerekmeden medikal tedavisi yapıldı. T12-L1 kitle nedeniyle anterolateral retroperitoneal yolla opere edilen 1 olgumuzda postop pnömotoraks gelişti ve gerekli tedavisi yapıldı. Toraks BT’sinde plevral effüzyon ve plevral kalınlaşması olan 1 olgumuz T6 kitle nedeniyle nörolojik defisitinin arttması üzerine acil olarak posterior yoldan opere edilmesinin ardından solunum sıkıntısının artması üzerine yoğun bakım ünitesine alınarak tedavisi devam ederken kardiak arrest sonrası eksitus oldu. L2 kitle nedeniyle anterolateral retroperitoneal yolla opere edilen 1 olguda sepsis gelişti. Antibiyoterapi yapılırken postop 28. gün solunum arresti gelişmesi üzerine eksitus oldu. T8-T9 kitle nedeniyle torakotomi yapılan 1 olguda yara yeri infeksiyonu gelişti. Kültür antibiyogramına uygun antibiyoterapi ile düzeldi. İnstabilite kriterleri içinde olan PMMA destekli rekonstrüksiyon ve anterior, posterior füzyon yapılan 43 olguda stabilizasyon uygulandı. Peroperatif olguların hiçbirinde bir sorunla karşılaşılmadı. Postoperatif 1.gün kontrol grafiler, lezyon bölgelerine ait BT görüntüleri alındı. Bazı olgularda kontrol spinal MRG ile takip edildi. Hastaların hastanede kalış süreleri 1 gün ile 30 gün arasında ortalama 7 gündür. Ambulant durumdaki hastalar postoperatif 1.gün rijit ortez ile mobilize edilmişlerdir. Postoperatif eksitus olan 2 olgu ve stabilizasyon yapılıp kansere bağlı başka sebeplerden eksitus olan 4 olgu dışında stabilizasyon sistemlerine ait 6 aylık takiplerde herhangi bir sorunla karşılaşılmadı. Postoperatif eksitus olan 2 olgu dışında PMMA ile rekonstrüksiyon yapılan olgulara erken dönem, füzyon yapılan olgulara 6 hafta sonra radyoterapi verildi. Olgularımızın tümü ortalama 6 ay takip edilmiştir. Postoperatif dönemde cerrahi tedavi sonuçlarımızı değerlendirmek amacıyla; nörolojik durumlarına göre bir sınıflama olan Brice ve MacKissock sınıflaması (Tablo 7) ve Shaw ve ark tarafından önerilen(Tablo 8) ambulatuar derecelendirmeyi kullandık. Brice ve MacKissock nörolojik defisitleri 4 gruba ayırmıştır. Buna göre 4.grupta total omurilik lezyonu olan 4 olgumuzda 6 aylık izlem sırasında düzelme olmamıştır. 3. grupta hafif rezidüel motor ve duyu fonksiyonu bulunan 18 olgumuzun 10‘u(% 56) 2.gruba geçmiş olup bacaklarını oynatabiliyor ancak yürüyemez durumda kalmıştır. 2 olgu eksitus olmuş, 6 (% 33) olgu yürür konuma gelmiştir. 2.grupta bulunan 14 olgumuzun tamamı (% 100) 1.gruba geçerek yürüyebilir konuma gelmiştir. 1.grupta bulunan yürüyebilen 28 olgunun tamamı aynı durumda postoperatif süreç içinde izlenmiştir. Postop erken dönemde eksitus olan 2 olgu 3. grupta, 6 aylık dönemde takip edilen eksitus olan 4 olgu 4.grupta total paraplejik durumda idi. Bu sınıflamaya göre total omurilik lezyonu olan 4 olgumuzda düzelme olmamış, yürüyebilen 28 olgumuz aynı durumda rehabilitasyona gerek kalmadan nörolojik defisiti olmadan kalmıştır. Ortalama 6 aylık takiplerde nörolojik defisiti olan 36 olgunun 30’u (% 83) nörolojik defisitleri kısmen veya tamamen düzelmiştir. Buna benzer bir sınıflama olan Shaw ve ark. tarafından yapılan derecelendirmeye göre paraplejik durumda olan 4 olgumuz aynı durumda kaldı. Paraparetik, nonambulant durumdaki 32 olgumuzun 20‘si(% 63) ambulant duruma geçmiştir. Ambulant durumdaki 28 olgumuz postoperatif izlemde aynı durumda ambulant olarak kalmıştır. OLGU ÖRNEKLERİ Olgular Olgu 1 52 yaşında kadın, meme kanseri nedeniyle hormonoterapi ve radyoterapi almış. Şiddetli lokalize bel ağrısı. L1 patolojik kompresyon fraktürü. Nörolojik defisiti yok. Tokuhashi skoru 11, Tomita evrelemesine göre Tip 2 (vertebra korteksi sınırlarını aşmayan kompartman içi lezyon), Harrington sınıflamasına göre 2. grup (kollaps ve instabilite olmaksızın kemik tutulumu mevcut) Sedoanaljezi ile lokal anestezi altında L1 vertebroplasti yapıldı. Postop 1. gün mobilize edilen olguya bu girişimle biyopsi yapıldı. Postop 14. ayında olan olguda takiplerde bir sorunla karşılaşılmadı. Olgu 2 74 yaşında kadın, sol kolda radiküler bulgular, C1-C2 patolojik fraktür, instabilite. Tokuhashi skoru 10, Tomita evrelemesine göre tip 5, Harrington sınıflamasına göre 4. grup, Koustik’in kolonlar sistemine göre 5 kolon tutulumu mevcut. Posterior girişimle C2 total laminektomi, kitle eksiyonu, oksiput C4 posterior stabilizasyon ve otojen iliak kemikle füzyon uygulandı. Patoloji sonucu plazmositoma olarak gelen olgu postop 1. gün mobilize edildi. 12 hafta sonra radyoterapi başlanan olgu postop 9.ayda herhangi bir sorunla karşılaşılmadı. Olgu 3 42 yaşında kadın, her iki kolda distalde belirgin nörolojik defisit(3/5).C6-7 epidural uzanımı olan patolojik fraktür. Tokuhashi skoru 9, Tomita evrelemesine göre tip 6, Harrington sınıflamasına göre 5. grup, Koustik’in kolonlar sistemine göre 4 kolon tutulumu mevcut. Anterior yolla C6-C7 total korpektomi, mesafeye Kirschner çivisi destekli toraks tüpü içine yerleştirilen PMMA ile rekonstrüksiyon ve C5-T1 plak-vida sistemi ile stabilizasyon uygulandı. Postop 1. gün mobilize edildi. Patoloji sonucu metastatik kitle(meme) olarak gelen olgu Onkoloji kliniğine takip ve tedavi için verildi. Postop 7. ayda olan olguda herhangi bir sorunla karşılaşılmadı. Olgu 4 60 yaşında erkek, heriki kolda distalde belirgin nörolojik defisit(3/5). T1 epidural uzanımı olan patolojik fraktür. Tokuhashi skoru 8, Tomita evrelemesine göre tip 5, Harrington sınıflamasına göre 5. grup, Koustik’in kolonlar sistemine göre 5 kolon tutulumu mevcut. Anterior yolla C7 pariyel, T1 total korpektomi, mesafeye Kirschner çivisi destekli PMMA ile rekonstrüksiyon ve C6-T2 plak-vida ile stabilizasyon yapıldı. Patoloji sonucu metastaz(akciğer) olarak geldi. Postop 1. gün mobilize edilen hasta 1 ay sonra düşmeye bağlı PMMA’nın kırılması ve kord basısına yol açması sebebiyle eski plak-vida sistemi ve T2 korpektomi ile PMMA çıkarılarak yeni PMMA ile birlikte C6-T3 anterior plak-vida ile stabilizasyon yapıldı. Postop Onkoloji kliniğine devredilen olgu takiplerde 7. ayda solunum problemi nedeniyle vefat etti. Olgu 5 32 yaşında erkek, alt ekstremitede paraparezi(4/5) ve şiddetli sırt ağrısıyla başvurdu. Kord basısına yol açan T3 patolojik fraktürü mevcut. Tokuhashi skoru 8, Tomita evrelemesine göre tip 5, Harrington sınıflamasına göre 5. grup, Koustik’in kolonlar sistemine göre 6 kolon tutulumu mevcut. Anterior sternotomi yoluyla T3 total korpektomi, mesafeye fibular allogreftle füzyon ve T2-T4 anterior plak-vida ile stabilizasyon uygulandı. Patoloji sonucu plazmositoma olarak gelen olgunun nörolojik defisitleri geriledi. Farklı bir seansta posterior yolla telleme ve kemik cipsi ile füzyon yapılan olgu Onkoloji kliniğne devredildi. Postop 4. yılda olan olguda herhangi bir nörolojik defisit yoktur. Olgu 6 46 yaşında kadın, 3 yıldır tükrük bezi kanseri nedeniyle Onkoloji kliniğinde takip altında. Alt ekstremitede paraparezi(4/5) ve şiddetli sırt ağrısı. T4,T7 ve T12’de belirgin multiple vertebra tutulumu. Tokuhashi skoru 7, Tomita evrelemesine göre tip 7, Harrington sınıflamasına göre 5. grup, Koustik’in kolonlar sistemine göre T4 ve T12 6 kolon, T7 4 kolon tutulumu mevcut. Posterolateral transpediküler yolla T4 ve T12 parsiyel korpektomi, mesafelere PMMA veT7 vertebroplasti, T2-L5 posterior stabilizasyon uygulandı. Postop 5. gün mobilize edilen olgu Onkoloji kliniğinde takip ve tedavisinin 7. ayındadır. Olgu 7 60 yaşında erkek, mide kanseri nedeniyle Onkoloji kliniğinde takip edilmekte. T10 patolojik fraktür. Belirgin nörolojik defisit yok,ciddi sırt ağrısı mevcut. Tokuhashi skoru 9, Tomita evrelemesine göre tip 5, Harrington sınıflamasına göre 4. grup, Koustik’in kolonlar sistemine göre 5 kolon tutulumu Posteroalateral transpediküler yolla T10 parsiyel korpektomi, mesafeye Kirschner çivisi destekli PMMA ve posterior stabilizasyon uygulandı. Postop 3. gün mobilize edilen olgu Onkoloji kliniğinde takibinin 9. ayındadır. Olgu 8 70 yaşında kadın, Kolon kanseri nedeniyle Onkoloji kliniğinde takip altında.T8,T9 patolojik fraktür.alt ekstremitede paraparezi(3/5). Tokuhashi skoru 8, Tomita evrelemesine göre tip 7, Harrington sınıflamasına göre 5. grup, Koustik’in kolonlar sistemine göre 5 kolon tutlumu. Anterior torakotomi yoluyla T8,T9 total korpektomi, mesafeye interkorporal fiksatör ve PMMA ile rekonstrüksiyon uygulandı. Fizik tedavi desteğiyle postop 2. ayda yürüyebilen hasta Onkoloji kliniğinde 2 yıldır takip edilmektedir. Olgu 9 62 yaşında erkek, alt ekstremitede paraparezi(4/5) ile başvurdu. T10 epidural uzanımı olan patolojik fraktür. Tokuhashi skoru 8, Tomita evrelemesine göre tip 6, Harrington sınıflamasına göre 5. grup, Koustik’in kolonlar sistemine göre 6 kolon tutulumu mevcut. Anterior torakotomi yoluyla T10 total korpektomi, mesafeye interkorporal fiksatör ve otojen kemikle füzyon uygulandı. Farklı seansta olguya posterior stabilizasyon uygulandı. Patoloji sonucu metastaz (akciğer) olarak gelen olgu rehabilitasyon merkezine ve Onkoloji kliniğine devredildi.Takiplerinde 1. ayda mobilize olan hasta 9. ayda solunum problemi neddeniyle vefat etti. Olgu 10 71 yaşında erkek, mide kanseri nedeniyle Onkoloji kliniğinde takip altında. Lokalize şiddetli bel ağrısı. L1 patolojik kompresyon fraktürü. Tokuhashi skoru 10, Tomita evrelemesine göre tip 2, Harrington sınıflamasına göre 2. grup. Lokal anestezi ile L1 vertebroplasti yapıldı. Ağrıları kısmen düzelen hastanın takiplerinde 3. ayda L1 vertebrasının çökmesinin artması ve instabilite yaratması nedeniyle posterior stabilizasyon uygulandı. Postop 2. gün mobilize edilen hasta takibinin 6. ayında herhangi bir sorunla karşılaşılmadı. Olgu 11 60 yaşında erkek, sırtında lokalize şiddetli geçmeyen ağrı. Nörolojik defiti olmayan hastanın T9 patolojik fraktürü mevcut. Tokuhashi skoru 10, Tomita tip 5, Harrington 4. grup, Koustik’in kolonlar sistemine göre 5 kolon tutulumu mevcut. BT eşliğinde iğne biyopsi yapıldı. Patoloji sonucu metastaz ile uymlu gelen hastaya anterior torakotomi yoluyla T9 total korpektomi, mesafeye PMMA ve anterior stabilizasyon yapıldı. Akciğer kanseri metastazı olan hasta postop 5. gün mobilize edildi. Onkoloji kliniğine devredilen hasta postop 14. ayda solunum problemi nedeniyle vefat etti. Olgu 12 51 yaşında erkek, böbrek kanseri nedeniyle Onkoloji kliniğinde takip edilmekte. Alt ekstremitede paraparezi(4/5). L1 patolojik fraktür. Tokuhashi skoru 8, Tomita evrelemsine göre tip 5, Harrington sınıflamasına göre 5. grup, Koustik’in kolonlar sistemine göre 5 kolon tutulumu mevcut. Anterolateral retroperitoneal yolla L1 total korpektomi, mesafeye Kirschner çivisi destekli PMMA ile rekostrüksiyon ve anterior stabilizasyon yapıldı. Postop nörolojik defisitleri kısmen düzelen hasta Onkoloji kliniğine devredildi. Postop 5. ayda olan hasta destekle yürümektedir. Tartışma Spinal cerrahideki gelişmeler ışığında son 10-15 yıl içinde spinal tümörlere yaklaşımlar konusunda büyük aşamalar kaydedilmiştir. Günümüzde tüm spinal kolonun tümörlerinin rezeksiyonu teknik olarak mümkün hale gelmiştir. Yapılan çalışmalar ışığında spinal biyomekanik konusunda daha net ve geniş bilgilere sahip olunması, enstrüman olanaklarının artışı ile özellikle metastatik spinal tümörlerde instabilite ve stabilite sorununa etkili bir şekilde yaklaşmamızı sağlamıştır. Ayrıca görüntüleme yöntemlerinin spinal cerrahide yaygın olarak kullanıma girmesi, bizim uygun yaklaşım planlamamıza ve tedavi sonuçlarımızı değerlendirmemize yardımcı olmuştur. Sonuç olarak metastatik spinal tümörlerde radikal cerrahinin ağırlığı artmıştır.100 Cerrahi, dokunun tanınmasında veya palyasyon için nöral dekompresyonda yardımcı olacağı için değil kanser tedavisi ve omurga stabilizasyonu gibi daha büyük hedefler için yapılmalıdır.96 Bizim kliniğimiz de spinal cerrahideki bu gelişmelerden büyük ölçüde etkilenmiş ve son yıllarda metastatik spinal tümörü olan hastalara yaklaşımımızı yönlendirmiştir. Metastatik spinal tümörü olan her olgu multidisipliner yaklaşımın uygulandığı bir ekip çalışmasıyla ele alınmalıdır. Spinal cerrah, medikal onkolog, radyasyon onkoloğu, patolog ve radyolog her olguyu birlikte incelemelidir. Tüm bu uzmanların bulunduğu hastanemizde her olgu ortak görüş birliğine varılarak incelendi. Hastanemiz Onkoloji kliniğine yılda ortalama 3000 hasta başvurmaktadır. Metastazlar iskeletin en sık görülen malign tümörleridir. Omurga ise metastatik tümörlerin yerleşmeyi çok sevdikleri iskelet bölgesidir. İskeletin metastatik tümörleri primer kemik tümörlerinden çok daha fazladır. Primer-metastaz oranı yaklaşık olarak 1:25 kadardır. Bizim opere ettiğimiz yılda ortalama 10-15 metastatik tümöre karşılık 1-2 primer kemik tümörü saptandı. Bu sayının büyük çoğunluğunu kordamalar oluşturmaktadır. Bir çalışmada otopsi materyallerinden elde edilen bilgilere göre, kanserli bir hastanın torakolomber vertebra korpuslarında metastaz bulgularının ortaya çıkma olasılığı % 70 kadardır.38 Bir diğer çalışmada tüm kanser hastalarının % 15-40’ında spinal metastaz vardır. Bunların da % 20’si klinik olarak semptomatiktir.98 Spinal kord kompresyonu, spinal metastazı olan hastaların % 20’sinde her yıl kanserden ölen hastaların ise % 5’inde saptanır.96 Spinal kord basısı ile gelen hastaların % 50 ’sinde primer odak henüz bulgu vermemiştir. Yaklaşık % 10 olguda primer odak saptanamaz. Bizim çalışmamızda 22 olguda (% 34) spinal kord kompresyonu saptandı. Bize direkt klinik ve radyolojik bulgularla başvuran 26 olguda (% 40) primer odak henüz bilinmiyordu. 3 olguda da (% 5) primer odak saptayamadık. Literatürde spinal metastazı olan hastaların % 80’i 40 yaşın üzerindedir.97 Kadın/erkek oranı her kanser tipine göre değişir. Fakat metastaz yapma gücü bulunan bütün tümörler birlikte irdelendiği zaman, kadın ve erkeklerin, metastaz gelişme riski bakımından eşit oldukları görülür. Bizim serimizde olguların % 56’sı erkek, % 44’ü kadın olarak saptandı. Çoğu cerrahi seride yalnızca dört primer tümör odağı tüm spinal metastazların 2/3’ünden fazlasını yapar.96,97,100 Bunlar meme, akciğer, hemopoetik sistem ve prostattır. Bizim serimizde 15 olguda (% 23) meme, 12 olguda (% 19) akciğer, 10 olguda (% 16) hemopoetik sistem, 2 olguda (% 3) prostat kanseri primer odak olarak toplam 39 olguda (% 61) saptandı. Mirra ve ark.76 tarafından yapılan bir çalışmada 60 yaş üstü spinal metastazı olan 403 olguda % 77 meme, % 22 primeri bilinmeyen, % 16 akciğer, % 9 böbrek, % 8 prostat, % 3’er tiroid, rektum, larinks, % 2’şer, mesane, serviks, sigmoid kolon kaynağı saptanmış. Bizim serimizde meme, akciğer, lenforetiküler sistem prostat kanseri dışında % 8 mide, % 6 böbrek, % 5’er rektum, tiroid ve primeri bilinmeyen, % 3 kadın genital, % 2’şer tükrük bezi, karaciğer, nazofarinks, pankreas ve mesane kanseri primer tümör olarak saptandı. Plazmositoma ve myeloma gibi lenfoid sistemin tümörleri genellikle spinal tümörler arasında tartışılırlar. Oysa bunlar gerçek anlamda lenforetiküler sistem tümörleridir ve metastatik hastalığa benzer bir klinik gösterirler.99 Biz, bu gruptaki tümörleri çalışmamız içine dahil ettik. Cerrahi serilerde akciğer kanserinin spinal metastazları, meme kanseri metastazlarından daha seyrektir. Oysa akciğer kanseri, meme kanserinden daha sık görülür. Biz 15 olgu ile (% 23) en sık meme kanseri metastazı saptadık. Meme kanserinin biyolojik davranışı çok değişkendir. Hastaların uzun yıllar yaşamasına imkan veren tek soliter bir metastaz olduğu gibi, kısa yaşam süresine neden olan dissemine metastazlar da yapabilir. Bizim serimizde meme kanseri metastazlarının büyük çoğunluğunu tek soliter metastazlar oluşturmaktadır. Meme kanseri metastazlarının çoğunluğu radyoduyarlıdır. Postop erken dönemde tüm olgularımıza radyoterapi uygulanmıştır. Hormon tedavisine ve kemoterapiye de iyi yanıt verirler. Genellikle servikal ve üst torakal bölge yerleşimlidir.22 Akciğer kanseri vertebralara ya direkt invazyon yoluyla yayılırlar ya da gerçek metastaz yaparlar.95 Biz 12 akciğer kanseri olgumuzun 8’inde metastaz, 4’ünde invazyon saptadık. Metastaz yoluyla gelenler, vertebra anterior bölümünde yerleşir. İnvazyon yoluyla yayılanlar ise genelde tek taraflı kostakondral eklemi ve vertebranın orta bölümünü tutarlar. Akciğer kanseri metastazları da genellikle torakal bölge yerleşimlidir. Akciğer kanseri metastazları agresif seyirlidir.100 Küçük hücreli tümörler nadiren kemik destrüksiyonu ve instabiliteye yol açarak cerrahiye giderler. Küçük hücreli tümörler sistemik bir hastalık olarak kabul edilirler ve radyoduyarlıdırlar. Bizim serimizde küçük hücreli akciğer kanseri metastazı nedeniyle opere edilen olgu yoktur. Skuamöz hücreli tümörler masif destrüksiyon ve kollaps yaparlar. Biz 1 olguda skuamöz hücreli tümör metastazı saptadık. Bunlar radyodirençlidirler. Agresif radyoterapiye rağmen ilerler. Nörolojik fonksiyonları korumak için cerrahi önerilse de bu hastaların yaşam süreleri kısadır. Akciğer kanserleri arasında seyrek olan adenokarsinomların spinal metastaz yapma olasılığı daha yüksektir.86 Bizim çalışmamızda 12 akciğer kanseri arasında 10 olgumuzda adenokarsinom saptandı. Radyoterapi başlangıçta tatmin edici fakat yetersiz yanıt verir. Sistemik tümör yayılımı olmadığı sürece bu tümörlerin agresif yöntemle tedavi edilmesi için tereddüt edilmemelidir. Multiple myelom plazma hücrelerinin major malignitesidir.13 Lenfoid malignitelerden myelomayı ayıran özellikler osteolitik kemik destrüksiyonu veya diffüz osteoporozdur. Hastalar, hastalıklarının farklı evrelerinde çok değişik özelliklerle gelirler. Hastalık, kemik iliğinde malign plazma hücreleri ile ve hastaların % 99’unda serum ve idrardaki monoklonal immunglobulinlerle karakterizedir.86 Hastaların yaklaşık % 5’inde hastalık bir kemikte soliter plazmositoma şeklinde ilk bulgusunu verir. Bunlar arsında da spinal kolona sıklıkla yerleşir Çoğu plazmositomlar myelomanın bir parçası olarak görülseler de, diğerlerinde sadece lokal radyasyon ile uzun süreli hastalıksız dönemler yaratılarak gerçekten lokalize kalmış olabilir Soliter plazmositomlu hastalarda tahmini yaşam süresi 5 yıldan fazla olduğundan omurga rekontrüksiyonu için PMMA yerine kemik greftleri kullanılabilir. Dekompresyona ilaveten, ameliyat için başka bir gerekçede stabiliteyi sağlamaktır. Klinik olarak aşikar myelomalı hastaların önemli bir kısmında segmental instabilite ve radyasyona bağlı olarak progresif ağrı gelişir. Bu nedenle dikkatli bir radyolojik inceleme yapılmalı, instabilite varsa, tanısı konarak omurgada stabilizasyon sağlanmalıdır.23 Sundaresan’a99 göre myelomada stabilizasyonun rolü literatürde pek vurgulanmamıştır ve bunun üzerinde durulması gerekir. Fraktür gelişen hastalarda da profilaktik stabilizasyon endikasyonu vardır. Bizim serimizde myelom saptanan 10 olgumuzdan instabil durumdaki 8 olgumuza anterior veya posterior stabilizasyon ile PMMA rekonstrüksiyon veya füzyon uygulandı. Stabil durumdaki olgularımıza vertebroplasti uygulandı. Metastazların çoğu kemikte yerleşip epidural bölgeye yayılırlar. Saf intradural metastazlar oldukça seyrektir ve tüm spinal metastaz olgularının % 1’ini oluşturlar. Bizim serimizde 1 olguda(% 1.5) saptandı. Zileli ve ark.124 tarafından yapılan bir çalışmada saf epidural metastazlar % 5, tamamen kemik içine izole metastazlar %10, hem kemik hem de epidural mesafeye yerleşimli metastazlar % 84 oranında saptanmıştır. Bizim çalışmamızda Tomita evrelemesine göre kompartman içi, yani vertebra kemik korteksinin sınırlarını aşmayan tümörü olan 13 olgu (% 20), hem kemik hem de epidural yerleşimli metastazı olan 50 olgu (% 78.5) saptandı. Yine aynı çalışmada hastalık, olguların %14’ünde tek bir düzeyde lokalize, %86 multiple düzeydedir. Torakal bölge, spinal metastazların % 70’inin yerleştiği yerdir. Lomber bölgede % 20, servikal bölgede de % 10 oranında görülür. Bizim serimizde 38 olguda (% 59) tek bir düzeyde lokalize tutulum, 26 olguda (% 41) multiple düzeyde tutulum görüldü. Toplam 98 seviye lezyondan 53 seviye (% 54) torakal bölge, 29 seviye (% 30) lomber bölgede, 15 seviye (% 15) servikal bölge ve 1 seviye (% 1) sakral bölge tutulumu izlendi. Mekanik olmayan ağrı süreklidir, azalmaz, istirahatla geçmez ve geceleri artar. Spinal tümörlerde sürekli fokal, radiküler ve yansıyan ağrılar olur. Radiküler ağrı servikal ve lomber segmentlerdeki lezyonlarda sıktır. Torakal bölgede radiküler ağrı kuşak şeklinde dizestezi veya parestezi bandı ile kendini gösterir. Bizim çalışmamızda lezyon bölgesine ait fokal ağrı olguların tümünde görüldü. Radiküler ağrı servikal bölgede 8 olguda (% 13) lomber bölgede 14 olguda (% 22) saptandı. Literatürde tanı sırasında nörolojik defisitler sık görülür.95,96,99,100 Hastaların 3/4’ünden fazlasında değişik derecelerde kuvvetsizlik vardır. Hastaların yaklaşık yarısında mesane ve gayta disfonksiyonu belirtileri vardır. Hastaların yaklaşık % 10’u tanı sırasında ciddi şekilde paraparetik veya paraplejiktir. Bizim çalışmamızda her olguya ayrıntılı nörolojik muayene yapıldı. 28 olgu ( % 44) hiçbir nörolojik defisiti olmayan ambulant durumdaydı. 36 olguda (% 56) değişik dercelerde kuvvetsizlik vardı. 22 olgu (% 34) ileri derece paraparezik ve paraplejikti. Spinal kanalda ciddi kompresyonu olan 10 olguda (% 15) idrar ve gayta inkontinansı, 22 (% 34) olguda seviye veren duyu kusuru saptandı. Metastatik spinal tümörlerde cerrahinin amacı ağrıyı gidermek, nöral basıyı kaldırmak, instabilite varsa stabiliteyi sağlamaktır. Kanserin omurga metastazları, omurga devamlılığını bozan en önemli nedenlerden birini oluştururlar. Omurga devamllığının bozulması myeloradikülopati gelişmesine neden olacak ve yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyecektir. Aynı zamanda primer hastalığın tedavisinin yapılması güçleşecek, hastanın yaşam süresinin kısalmasına neden olacaktır. Literatürde metastatik spinal tümörlerde instabilite üç şekilde kendini gösterir.17,41,62,72 Vertebra korpusunun yüksekliğinin progresif kaybı ve deformite, direkt bası ile bağlantılı olmayan vertebra korpus yükseklik kaybı ile ortaya çıkan nörolojik defisit ve tümör rezeksiyonundan sonra oluşan postoperatif instabilite. Bizim cerrahi uyguladığımız olgularımızın büyük çoğunluğunu ilk iki neden oluşturmaktadır. Tümör rezeksiyonunda sonra postoperatif instabilite gelişebileceğini düşündüğümüz olgularımızda mutalaka stabilizasyon yapıldı. Biyomekaniksel olarak spinal stabilite travmada olduğu gibi spinal tümörlerde de etkilenir. Ancak metastatik spinal tümörlerdeki instabilite birçok yönden travmatik instabiliteden ayrılır. Travma olgusunda olay akuttur, hastanın beklenen sağkalım süresi uzundur. Kemik ve ligamantöz yapılar tutulurlar. Tümör olgularında ise olay genellikle kronik olup, patoloji başlıca kemiği tutar. Ligamanlar ve diskler sağlamdır. Beklenen sağkalım süresi kısadır. White ve Panjabi’ye118 göre klinik instabilite “fizyolojik yüklenmeler karşısında omuraganın, omurilik ve sinir köklerinde harabiyet, irritasyon veya şiddetli ağrıya neden olacak şekilde gelişecek bir deformiteye karşı koyamayacak duruma gelmesidir” diye tanımlamışlardır. Kronik instabilite “kemik ve ligaman harabiyeti sonucu progresif deformite gelişmesine bağlı nörolojik bulguların oluşması veya kötüye gitmesi, nörolojik bulgularda düzelmenin engellenmesi, artan ağrı veya normal fonksiyonların yapılmasının imkansız hale gelmesidir” diye tanımlanmıştır. Bizim görüşümüze göre tümörlerde oluşan instabilite kronik instabilitedir. Yavaş yavaş büyüyen tümör dokusu omurganın sağlamlığını sağlayan yapıları tek tek devre dışı bırakarak instabiliteye neden olacaktır. Hazlet51 spinal instabiliteyi altı alt grupta toplamıştır. Buna göre spinal instabilite; travma, tümör, spondilolistezis, dejeneratif ve skolyoza bağlı olarak gelişebilir. Harrington50, spinal tümörü olan olgularını stabilite açısından beş gruba ayırmıştır. Bizimde çalışmamızda kullandığımız bu sınıflamada instabilite 4. ve 5. grupta karşımıza çıkmaktadır. Spinal tümörler farklı evrelerde, farklı biyomekanik özellikler sergilerler. Bu sürecin dinamik oluşu tümörün büyüme hızı ve biyolojik doğası ile doğrudan bağlantılıdır. Biz bu sınıflamaya göre 4. ve 5. gruptaki 43 olgumuzda (% 67) instabilite olduğunu düşünürek stabilizasyon uyguladık. Spinal tümörlerde omurga her zaman instabil değildir. Vertebranın defektif olmayan bölümleri ile paraspinal kas ve ligamanlar vertebranın intrensek stabilitesini koruyabildiği sürece sorun olmaz. Ancak kalan bölümlerde ne zaman bir patolojik fraktür ve bunun sonucu deformite ve nöral bası olacağını önceden kestirmek oldukça zor, hatta imkansızdır. Travma gibi bazı etkenlerin eklenmesi ile vertebranın direncinin kırılması sonucu patolojik fraktür gelişebilir. Metastatik spinal tümörler arasında en büyük sorunu bu grup oluşturmaktadır. Patolojik fraktürün ortaya çıkma zamanı tam olarak bilinmediği için, buna yönelik stabilizasyonun zamanlaması da yapılamaz. Dimar ve ark27 tarafından vertebrada dril ile defekt oluşturularak yapılan tümör modellerinde patolojik fraktürün ne zaman gelişeceği önceden kestirilmeye çalışıldıysa da, bu konuda somut veriler elde edilememiştir. Benzer çalışmalar Windhagen ve ark119 tarafından bilgisayarlı tomografiden yararlanılarak da yapılmaya çalışılmış, ancak tatmin edici sonuçlar elde edilememiştir. Günümüzde yapılan biyomekanik çalışmalarda beş vertebradan oluşan bir sistemde ortadaki vertebraya korpektomi yapılarak tümör instabilitesi taklit edilmeye çalışılır. Oysa klinikte yapılan her biri cerrahi işlemin etkisi tam olarak bilinmemektedir. Bu kargaşaya son vermek için Benzel11 bir “domino küpleri sistemi” geliştirmiştir. Benzel, vertebra korpusunu 27 domino küpüne ayırmıştır. Buna göre spinal stabilite bu küplerin bütünlüğüne göre etkilenir. Travmatik olgularda spinal stabilitenin değerlendirilmesi için tanımlanmış birçok puanlama sistemi vardır. Panjabi tarafından her bölge için ayrı ayrı tanımlanan, daha sonra Benzel11 tarafından tek parça haline getirilerek tüm bölgelere uygulanabilen puanlama sistemleri vardır. Ancak bizim görüşümüze göre tümöral patolojiler dinamik süreçte ve farklı biyomekanik özellikler sergilemesi bakımından puanlama sistemleri pek uygun değildir. İnstabiliteyi ortaya koymak için çeşitli teorik kavramlar öne sürülmüştür. Denis’in üç kolon görüşüne göre kolonlar ligamanlar ve intervertebral diski de kapsar. Oysa spinal tümörlerde bu iki yapı ciddi oranda etkilenmemektedir. Olay daha çok kemik ile ilgilidir. Louis’e göre vertebra korpusu bir kolon, her iki faset kompleksi iki kolon olmak üzere üç kolon bulunmaktadır. Bizim görüşümüze göre kolon sistemleri arasında spinal metastatik tümörler için Louis’in kolonlar sitemi uygundur. Çünkü vertebra korpusu kollapsını buna göre değerlendirmek olasıdır. Koustik63 spinal tümörlerde stabiliteyi değerlendirmek için Denis’in kolonlar sistemini modifiye etmiştir. Üç kolon sağ ve sol olmak üzere iki ayrı kolona bölünerek toplam altı kolon oluşturulmuştur. Biz yaptığımız çalışmada instabilite kararını verirken Koustik’in kolonlar sistemini kullandık. Bizim görüşümüze göre mevcut kolon ve puanlama sistemleri arsında spinal tümörler için en kolay ve yol gösterici olanı budur. Bizim serimizde 5 ve 6 kolon tutulumu olan belirgin instabilitesi olan 43 olgu (% 67) saptandı. Günümüzde kemoterapi ve diğer tedavi yöntemlerinin giderek artması, hastaların sağ kalımlarını olumlu yönde etkilemiş, bu nedenle stabilizasyonun önemi daha da belirginleşmiştir. Tomita109 radyoterapinin, yumuşak doku basısına bağlı nörolojik defisitleri giderebildiğini, ancak deformite ve deformiteye bağlı nörolojik defisitlere etkin olmadığını söylemiştir. Sunderasan101 radyoterapi uygulanan ambulatuar hastaların %20’sinin kötüleştiğini söylemiştir. Tedavi sonuçları büyük oranda tedavi öncesi nörolojik duruma bağlı olduğundan, erken cerrahiden yararlanabilecek hasta kesimini ayırdetmek çok kritik bir karardır. Biz çalışmamızda radyolojik durumlarına göre tedavi şeklinin belirlenmesine yardımcı olması bakımından tümörün vertebrada yerleşimine göre ayıran Tomita107 evrelemesini, ayrıca cerrahiye uygun hasta seçimine karar verme açısından Tokuhashi preoperatif skorlamasını105 kullandık. Kompresyon yeri ve tümörün yayılımına bağlı olarak en iyi cerrahi yaklaşım tümör rezeksiyonu için uygun girişimi sağlayan, nöral dekompresyonu sağlayan ve ayrıca enstrümantasyon ve stabilizasyon için yeterli ekspozisyon sağlayan girişimdir. Geçmişte çok sık olarak başvurulan posterior yoldan laminektomi girişimi günümüzde hastaların sadece 1/3’ünde düzelme yaptığı ve instabilite yaratması sebebiyle terkedilmiştir. Bu girişim sadece epidural uzanımı olan kemik tutulumu olmayan hastalar için kullanılmaktadır. Bizim çalışmamızda epidural tümörü olan instabilitesi olmayan ve belirgin nörolojik defisiti olan 11 olguya (% 17) stabilizasyonsuz dekompresif laminektomi yapıldı. Hall ve Mackay49 118 spinal metastazlı hastada yalnızca posterior dekompresyon yapmış ve düzelme oranlarını posterior yerleşimli tümörlerde % 39, lateral yerleşimli tümörlerde % 35, sirkümferansiyel yerleşimli tümörlerde % 25, anterior yerleşimli tümörlerde % 9 olarak vermiştir. Findlay36 1816 hastayı taramış ve tedavi sonunda yürüyebilen hasta oranlarını laminektomi uygulananlarda %32, laminektomi ve radyoterapi uygulananlarda %38, sadece radyoterapi uygulananlarda % 51 olarak saptamıştır. Gilbert ve ark44 retrospektif bir çalışmada , sadece radyoterapi görmüş 170 hasta ile cerrahi ve radyoterapi görmüş 65 hastanın sonuçlarını karşılaştırmış ve anlamlı bir fark olmadığını bildirmişlerdir. Young ve ark122 tarafından yapılan prospektif randomize bir çalışmada ise radyoterapi uygulanmış ve laminektomiyi takiben radyoterapi uygulanmış hasta grupları ağrı palyasyonu, yürümenin gelişmesi, sfinkter fonksiyonundaki gelişmeye göre karşılaştırmış ve istatistiksel anlamlı bir fark saptamamışlar. Lindstad,69 radyoterapi uygulamasının paralizi gelişmiş olgularda başarı oranının düşük olduğunu, laminektomiyi takiben radyoterapi uygulaması ile elde edilen sonuçların, yalnızca radyoterapi gören olgulara göre daha iyi olduğunu bildirmiştir. Fessler’e33 göre tümör kitlesi omuriliğin önüne yerleşmişse laminektomi kontrendikedir. Vertebra cismi kollaps olduysa veya kifotik deformite varsa laminektomi uygulanmamalıdır. Harrington50 spinal tümörlerde posterior stabilizasyon endikasyonlarının kısıtlı olduğunu söylemektedir. Buna göre kombine bir yaklaşımın parçası olarak, anterior stabilizasyonun çok uzun olması durumunda, posterior eleman tutulumu olması durumunda ve L3’ün distalindeki gerek anterior gerekse posterior lezyonlarda posterior stabilizasyon yapılması önerilmiştir. Bize göre posterior cerrahinin avantajları; stabilizasyonu sağlamada daha etkin olması ve büyük damarlarla visseral organların manipulasyonu nedeniyle gelişebilecek morbiditeden kaçınmamızı sağlamasıdır. Siegal ve ark95,96 prospektif bir çalışmada spinal kanal içindeki tümör basısının yerinin prognostik öneminin büyük olduğunu ve anterior yerleşmiş bir tümör anterior yoldan dekomprese edilirse başarı oranı % 80 iken, posterior yerleşimli bir tümör laminektomi ile dekomprese edilirse başarı oranının %39 olduğunu söylemişlerdir. Tao ve ark103 tarafından yapılan retrospektif bir çalışmada metastatik spinal tümörü olan 63 hasta çalışmaya alınmış. 41 hastada anterior enblok ya da parsiyel rezeksiyon, dekompresyon, internal fiksasyonlu rekonstrüksiyon, 8 hastada laminektomi ve stabilizasyon, 14 hastada kombine yaklaşım kullanmış. 6 aydan uzun süre takip ettiği hastlarında % 91.9 ağrıda azalma, % 66.1 nörolojik tabloda düzelme tespit etmiş. Serisinde cerrahi komplikasyon görülmemiş. Akciğer ve karaciğer kanserli olgularında ortalama yaşam süresini 6 ay, meme, prostat kanserli olgularında ortalama 15 ay, tiroid ve böbrek kanserinde de ortalama 28 ay olarak saptamıştır. Laminektomi omuriğin ön yüzüne yeterli bir yaklaşım sağlayamadığı için bir dizi ekstensif posterolateral yaklaşım tanımlanmıştır. Bunlar özellikle enstrümantasyonla birlikte uygulandığında kısa dönemde %75’e varan düzelmeler sağlamaktadır. Bilsky ve ark15 son yıllarda bildirdiği 25 hastalık seride tek seansta posterolateral transpediküler yol kullanılarak tümör eksizyonu ve sirkümferansiyel rekonstrüksiyon uygulamışlardır. Stabilizasyon için Steinman çivisi destekli PMMA ile posterior rod kanca sistemi kullanmışlardır. Bizim çalışmamızda 20 olgu (% 31) bu yolla opere edildi. Bu yolla opere ettiğimiz olguların tümüne posterior yoldan transpediküler vida rod sistemi ile stabilizasyon ve Kirschner çivisi destekli PMMA ile çepeçevre rekonstrüksiyon sağlandı. Bizim görüşümüze göre tek seanslı transpediküler yolla girişim morbiditesinin düşük olması ameliyat süresinin kısa ve kanamanın az olması yanında kombine yaklaşımlara alternatif olarak kullanılması uygundur. Bu yolun avantajı üç kolonun da görülmesi ve müdahale edilmesidir. Wang ve ark115 140 olgu ile yaptığı bir çalışmada kombine yaklaşımların morbiditesinin yüksek olduğunu düşünerek tek aşamalı posterolateral transpediküler yolla dekompresyon çepeçevre rekonstrüksiyon ve posterior stabilizasyon yapmıştır. Olguların tümünde anterior rekonstrüksiyon materyali olarak Steinmann çivisi destekli PMMA kullanmışlardır. Ortalama ameliyat süresi 5.1 saat, ortalama kanama miktarı 1500 ml, ortalama hastanede kalış zamanını 9 gün olarak vermişlerdir. Ağrıda azalmayı % 96, nörolojik defistlerdeki düzelme oranlarını % 75 olarak saptamışlardır. Komplikasyon oranlarını % 14.3 olarak vermişlerdir.. Tomita ve ark108 posterior yolla spondilektomi yapmışlar ancak daha sonra bu girişimin primer malign omurga tümörlerinde uygun olacağını vurgulamışlardır. Bizim görüşümüze göre de metastatik spinal tümörlerde spondilektominin uygulanması son derece kısıtlıdır. Abe ve ark1 en blok spondilektomi yoluyla opere ettikleri 8 hastanın 5’inde kombine anterior ve posterior füzyon, 3’ünde ise sadece anterior enstrümantasyon kullanmışlardır. Sunderasan ve ark98’nın 16 hastalık klinik serilerinde torakal bölge tümörlerinde posterolateral torakotomiyi, lomber bölge tümörlerinde retroperiton yolunu kullandığı görülmüştür. Bizim çalışmamızda torakal bölge yerleşimli tümörü olan 8 olgu (% 12) torakotomi yolu ile, lomber bölge yerleşimi olan 4 olgu (% 6) retroperitoneal yolla opere edilmiştir. Stabilizasyonun aneriordan mı yoksa posteriordan mı yapılması gerektiği, büyük ölçüde tümörün lokalizasyonuna bağlıdır. Metastazların çoğunlukla vertebra korpusunu tuttukları göz önüne alındığından birçok yazar anterior yaklaşımı tercih etmektedir. Bizim serimizde 18 olgu (% 28) olgu anterior yoldan opere edildi. Çalışmamızdaki bu oranın düşük olmasının sebebi anterior yaklaşıma alternatif olan posterolateral transpediküler yaklaşımı tercih etmemizdendir. Anterior ve anterolateral yaklaşımlar vertebra cismine direkt yaklaşım imkanı vererek spinal kord dekompresyonunun direkt görülerek yapılmasına izin verir. Ayrıca duranın görülmesi ile rekonstrüksiyon daha emin yapılabilir. Multiple seviyede yerleşmiş lezyonlar bu yaklaşımın dezavantajlarıdır. Wise ve ark120 tarafından yapılan retrospektif bir çalışmada metastatik spinal tümörü olan 80 olgu anterior, posterior ve kombine yollarla opere edilmiş. Ortalama yaşam süresini tanıdan sonra 26 ay, cerrahi uygulamalardan sonra 15.9 ay olarak saptamıştır. Komplikasyon oranını % 25 olarak saptamış. İntraoperatif ölüm görülmemiştir. Kanayama ve ark58 değişik derecelerdeki tümör vakalarında, anterior rekonstrüksiyona karşın dairesel rekonstrüksiyonu, mekanik prensipler üzerinde karşılaştırmışlardır. Korpektomi veya subtotal spondilektomiyi takiben uygulanan anterior rekonstrüksiyonun dairesel rekonstrüksiyona eşdeğer sağlamlığa sahip olduğunu, buna karşın total spondilektomi sonrası anterior rekonstrüksiyonun değil de anterior posterior kombine rekonstrüksiyonun seçilmesi gerektiğini mekanik çalışmayla göstermişlerdir. Timlin ve ark104 metastatik tümörü olan 28 hastayı çalışmalarına almış ortalama yaşam sürelerini 6.4 ay olarak vermişlerdir. 20 olguda anterior yaklaşımla PMMA kullanarak fiksasyon, 6 olguda kombine yaklaşım uygulamışlardır. Ağrısı ve nörolojik defisiti olan 24 olgunun 17’sinde düzelme saptamışlardır. Literatürde anterior vertebrektomi sonrası dolgu materyali olarak en sık kullanılan polimetilmetakrilatttır.(PMMA) Stabilitesi konusunda bazı kuşkular olmasına rağmen kompresif güçlere direnmesi oldukça yüksektir. Fiksasyonu rezeksiyonun bir üst ve bir alt vertebrasına sokulan Steinman veya Kirschner çivileri ile sağlanır. Bu tekniğin avantajı basitliği ve pahalı enstrüman sistemleri ile karşılaştırıldığında düşük maliyetidir. Literatürde kötüleşme şeklinde bir klinik belirti görülmemiştir. Ancak Steinman çivilerinin yorgunluk fraktürleri birçok olguda saptanmıştır. Bizim çalışmamızda servikal bölgede Kirschner destekli PMMA kullanılan ve plak vida ile stabilizasyon 1 olguda düşmeye bağlı PMMA’nın kırıldığı gözlenerek tekrar opere edildi. Temel yaşam süreleri kısa olan hastalarda veya ameliyat sahasına postoperatif radyoterapi uygulanması gereken hastalarda kemik greft kullanılmamalıdır. 1 yıl ve üstü yaşam beklentisi olan malign tümörlerde kemik ile füzyon yapılabilir. Kemik greft kullanılan hastalarda radyoterapi 6 hafta geciktirilmelidir. Literatürde anterior rekonstrüksiyon materyali olarak allogreftler, seramik protezler, distraktif metal protezler ve kafesler kullanılmıştır.95,96,98,124 Bizim çalışmamızda anterior yolla opere ettiğimiz olgularda çoğunlukla distraktif metal protez olarak Türkmen cihazı kullanıldı. Çalışmalarda osteolitik spinal metastazlar ve myeloma vertebroplasti için uygun hastalık grubunu oluştururlar. Vertebroplastinin ana amacı tümör infiltrasyonu sonucu vertebra çökme kırıklarına bağlı ağrı tedavisidir. Tümörlerde kemik sementin ısı etkisiyle termal nekroz oluştuğu ve tümör damarlarının okluzyonu ile iskemi oluşturduğu varsayılmaktadır.26 Cotten24, metastaz veya myelom nedeniyle perkutan vertbroplasti uyguladığı 37 hastanın % 90’nında ağrıda anlamlı derecede azalma bildirilmiştir. Bizim serimizde instabilitesi olmayan, nöral basısı olmayan metastatik hastalığa bağlı patolojik kompresyon fraktürü olan 11 olguya (% 17) vertebroplasti uygulandı. Ağrı skoruna ve narkotik skoruna göre belirgin düzelme saptandı. Girişim sırasında herhangi bir komplikasyonla karşılaşılmadı. Wenger ve ark117 ağrısı olan, instabilitesi olmayan patolojik kompresyon fraktürlerine vertebroplasti uygulamışlar. Ağrıda azalma oranlarını % 80 olarak, komplikasyon oranlarını % 10 olarak vermişlerdir. Ayrıca vertebroplastinin kemoterapi, radyoterapi ile kombine olarak kullanılabilceğini vurgulamışlardır. Levine67 187 hastaya uyguladığı vertebroplasti uygulamasında % 70-80 oranında ağrıda azalma ve hastanın mobilizasyonunda artma tespit etmiştir. O’Brien ve ark82 ise %70’in üzerinde ciddi çökmesi olan 6 hastaya vertebroplastiyi başarıyla uygulamıştır. Spinal metastatik tümörlerde nörolojik ve nörolojik olmayan komplikasyonlar bildirilmiştir. Literatürde en sık nöral dokunun perop yaralanması, BOS fistülü, hematom ödem, enfeksiyon, iyatrojenik instabilite ve deformite yaratılması, yetersiz enstrümantasyon bildirilmiştir. Bizim serimizde peroperatif herhangi bir komplikasyonla karşılaşılmadı. Postop 1 olgumuzda 4. günde üst GİS kanaması, 1 olgumuzda 1. gün pnömotoraks gelişti. 1 olgu postop erken dönem solunum sıkıntısı, 1 olgu da sepsis nedeniyle eksitus oldu. Vrionis ve Small114 metastatik tümörü olan 96 hastayı incelemişler. Komplikasyon oranlarını: % 5.2 enfeksiyon, % 2 BOS fistülü olarak vermişlerdir: Mortalite oranlarını % 4.1 saptamışlardır. Sonuç Günümüzde onkolojideki gelişmelerle kanser hastalarının yaşam süreleri olumlu yönde etkilenmiştir. Metastatik spinal tümörü olan olgulara son yıllardaki gelişmelerle birlikte bakış açısı da değişmiştir. Metastatik spinal tümörlerde cevap arayan ilk soru biyomekanik açıdan bakıldığında instabilite olup olmadığıdır. Tüm çalışmalara rağmen metastatik spinal tümörlerde instabilite tanısı koymak ve cerrahi endikasyonu vardır diyebilmek son derece zordur. Günümüzde yapılan çalışmalarda kanser olgularını ve dolayısıyla spinal metastazları belirli bir kalıba sokmak ve buna yönelik cerrahi girişim uygulamak için ortak bir görüş birliği yoktur. Bunun sebebi kanser olgularının son derece farklı davranması ve metastatik spinal tümörlerin davranışının hastadan hastaya farklılıklar göstermesidir. Radyoterapi ve kemoterapi gibi yöntemler yumuşak doku basısına bağlı nörolojik defisitleri gidermekte ancak deformite ve deformiteye bağlı nörolojik defisitlere etkili olamamaktadır. Metastatik bir spinal tümör varsa ilerleyici bir destrüksiyon var demektir. O anda bir sorun yoksa bile daha sonra olacağı kesindir. Çoğu zaman tümör basısı hariç gelişmiş bir instabilite varsa klinik olarak instabildir diyebiliriz. Tüm amaç gelişmiş instabiliteyi ve yakın gelişecek instabiliteyi ortaya koymak ve cerrahi olarak omurganın restorasyonunu sağlayacak tedbir almaktır. Son yıllarda enstrümantasyon sistemlerindeki gelişmeler ve omurganın her seviyesine girişimin mümkün olması sonucu hastanın hemen mobilize edilerek yatak dışına çıkması olanaklı hale gelmiştir. Metastatik spinal tümörü bulunan kanser hastaları mutlaka farklı branş hekimlerinin ve Onkoloji merkezlerinin bulunduğu yerlerde ve multidisipliner ekip çalışması ile ele alınmalıdır. Sınırlı yaşam süresi bulunan kanser olgularında tüm amaç hastanın son döneminde rahat ve konforlu yaşamasını sağlamaktır. Hasta konforunun da omurganın stabilizasyonu ile mümkün olacağı unutulmamalıdır. Kaynaklar 1. Abe E, Sato K, Murai H, Tazawa H, Chiba M, Okuyama K: Total spondylectomy for solitary spinal metastases of the thoracolombar spine: Tohoku J exp. Med. 190: 33-49,2000 2. Akeyson EW, McCutheon IE: Single-stage posterior vertebrectomy and replacement combined with posterior instrumentation for spinal metastasis. J Neuros. 85: 211-220, 1996 3. Alberstone CD, Benzel EC: History.İn:Benzel EC(ed):Spine surgery:Techniques, complication avoidance and management.New york, 1999 4. Algra PR, Bloem JL, Tissing H et al. Detectin of vertebral metastases: comparison between MR imaging and bone scintigraphy,11: 219-232, 1991 5. Asdourian PL, Mardjetko S, Rausching W, et al: An evaluation of spinal deformity in metastatic breast cancer. J spinal disord 3: 119-134, 1990 6. Avman N, Tanyaş Y, Dinçer C: Spinal kord tümörleri ve mikroteknik.AÜTFM.1976 7. Bailey RW: Fractures and dislocations of the cervical spine. Postgrad med. 558-599,1964 8. Barcena A, Lobato R, Rivas J, et al:Spinal metastatic disease:Analysis of factors determining functional prognosis and choice of treatment. Neurosurg. 15:820-827, 1984 9. Belkoff SM, Mathis JM, Erbe EM, Fenton DC,: Biomechanical evaluation of a new bone cement used in percutaneous vertebroplasty. Spine 25:1061-1064, 2000 10. Bergmark A: Stability of the lumbar spine. A study in mechanical enginering. Acta Orthop scand supll 66: 1-54,1989 11. Benzel EC: Biomechanics of spine stabilization. Princeples and clinical practice. 1 st ed. Mc Graw-Hill Inc 1995 12. Benzel EC: Omurga stabilizasyonunun biyomekaniği . Türkçesi : Sait Naderi,Kemal Yücesoy, Serdar Özgen: Marmara Nörolojik Bilimler Enstitüsü . İstanbul 1998 13. Bergsagel DE, Giriffith Km, Haut A, Stuckey WF Jr. The treatment of plasma cell myeloma. Adv Cancer Res. 10:311-359, 1967 14. Bernhard M, Bridwell KH: Segmental analysis of the sagittal plane aligment of the normal thoracic and lumbar spines and thoracolumbar junction. Spine 24:717-726, 1989 15. Bilsky MH, Boland P, Lis E, et al: Single stage posterolateral transpedicle approach for spondylectomy,epidural decompression, and circumfirential fusion of spinal metastases. Spine 25:22409,2000 16. Bloomfield DJ: Should bisphosphanate be part of the standart therapy of patients with multiple myeloma or bone metastases from other cancer? An evidence-based review .J Clin Oncol 16:1218-1225,1998 17. Boriano S,Weinstein JN: Differential disgnosis and surgical treatment of primary bening and malignant neoplasm. İn. Frymoyer JW (ed): The adult spine, Lippincott-Raven Publishers, Philadel 951-987, 1997 18. Bostrom MP, Lane JM: Future direction. Augmentation of osteoporotic vertebral bodies.Spine 22:3842, 1997 19. Brice J, McKissock W. Surgical treatment of malignant extradural spinal tumors. Br. Med. J. 1:13411344, 1965 20. Bucholz RW, Carlton A, Holmes RE: Hyroxyapatite and tricalcium phosphate bone graft substitutes. Orthop. Clin. North Am. 18:323-334, 1987 21. Cahill DW: Malignant tumors of the bony spine. Menezes Ah, Sonntag VK ed. Principles of spinal surgery. New York: 1401-1423, 1996 22. Chap LI, Haskell CM: Breast cancer:systemic treatment for metastases. Haskell CM,ed Cancer treatment Philadel.WB saunders company 560-576,2001 23. Clark C, Keggi K, Panjabi M. Methyl methacrylate stabilization of cervical spine. J bone Joint surg. 66: 40-46, 1984 24. Cotten A, Dewatre F, Cortet B, et al: Percutaneous vertebroplasty for osteolytic metastases and myeloma: effects of the percentage of lession filling and leakage of methyl 25. De Santas LA, Goldstein HM, Murray JA, Wallaces: Computed tomography in the evaluation of musculoskeletal neoplasms. Radiology 128: 89-94, 1978 26. Deremond H, Wright NT, Belkoff SM: Temperature elevation caused by bone cement polymerization during vertebroplasty. Bone 25:17-21, 1999 27. Dimar JR, Voor MJ, Zhang YM, Glassman SD: A human cadaver model for determination of pathological fracture threshold resulting from tumors destruction of vertebral body.Spine 23:1209-1214, 1998 28. Domcheck SM, Younger J, Finkelstein DM,Seiden MV: Predictors of skeletal complication in patient with metastatic breast carcinoma. Cancer 89: 363-368, 2000 29. Dvorak J, Hayek J, Zehnder R: CT-functional diagnosis of the rotary instability of the upper cervical spine. Spine 12:726-738, 1987 30. Dvorak J, Panjabi MM: Functional anatomy of the alar ligaments. Spine 12: 183-189, 1987 31. Dvorak J, Schneider E, Saldinger P, Rahn B: Biomechanics of the cranio cervical region: The alar and transvers ligaments. J Orth. Res. 6: 452-462, 1988 32. Dwyer AF, Newton NC, Scherwood AA: An anterior approach to scoliosis. A preliminary report. Clin Orthop 62: 1969 33. Fessler R, Dietle D, Macmilan M, Peace D: Lateral parascapular extrapleural approach to the upper thorasic spine. J Neurosurg. 75:349-355, 1991 34. Fidler M. Anterior decompression and stabilization of metastatic spinal fractures. J bone joint surg. 68:1986 35. Fielding JW, Cochran Gv, Lowsing JF: Tears of the transvers ligament of the atlas. J. Bone Joint surg. Am 56: 1683-1691, 1974 36. Findlay G. The role of vertebral body collapse in the management of malignant cord compression. J Neurol. and Neurosurg., Phsych 50:151-154, 1987 37. Flatley TJ, Anderson MH, Anast GT: spinal instability due to malignant disease: J bone joint surg. 66: 47-52, 1984 38. Fornaiser VL, Jorne JG: Metastases to the vertebral column. Cancer.590-594, 1975 39. Friedlaender GE, Southwick WO. Tumors of the spine. In:Rothman RH, Simeone FA ed. The spine.Philadel.,saunders.1022-1040,1982 40. Frymoyer JW, Pope MH:Segmental instability. Seminars in spine surgery 3:109-118, 1991 41. Galasko CSB: Spinal instability secondary to metastatic cancer. J bone joınt surg. 73: 104-108, 1991 42. Galibert P, Deramaont H, Rosat P, LeGars D. Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutan. Acrylic vertebroplasty. Neurosurg. 3:163-168, 1987 43. Ghelman B, Lospinusa M, Levine D, : Percutaneus computed tomography-guided biopsy of the torasic and lumbar spine.Spine 16:736-39 1991 44. Gilbert RW, Kim JH, Posner JB: Epidural spinal cord compresion from metastatic tumor: diagnosis and treatment. Ann Neurol. 3:40-51, 1978 45. Goodwin-Austin R, Howell D, Wothing B: Observations on radiaton myelopathy. Brain 98:557-568, 1975 46. Greenspan A, Wolfgang R: Metastases. Differential Diagnosis of tumors and tumor-lkike lesion of bone and joints. Piladel, 367-385, 1998 47. Grob D, Magerly F: Surgical stabilization of C1-C2 fractures. Orthop.16:46-54, 1987 48. Gurr KR,Mc Afee PC,Shih CM: Biomechanical analysis of anterior and posterior instrumentation system after corpectomy.A calf spine model. J Bone joint surg. 70: 1182-1191, 1998 49. Hall AJ, Mackay NS: The result of laminectomy for compression of the cord or cauda equina by extradural malignant tumor. J Bone joint surg 55:497-505, 1973 50. Harrington KD: Anterior decompression and stabilization of the spine as a treatment for vertebral collapse and spine cord compresion from metastaticc malignancy. Clin Orthop. 233: 177-197, 1988 51. Hazlet JW, Kinnard P: Lumbar apophysel process excision and spinal instability. Spine 7: 171-176, 1982 52. Heller JG, Zdeblick TA, Kunz DA, McCabe R, Cooke ME: Spinal instrumentation for metastatic disease. İn vitro biomechanical analysis. J spinal disord. 6:17-22, 1993 53. Holmes A, Wang C, Han ZH, Dang DT: The range and nature of flexion-extansion motion in cervical spine. Spine J Neurosurg. 19:2508-2510, 2000 54. Jaeckle K, Young D, Foley K. The natural history of lumbosacral plexopathy in cancer. Neurology 35: 8-15, 1985 55. James KS, Wenger KH, Schlegel JP, Dunn HK: Biomechanical evaluation of the stability of thoracolumbar burst fractures. Spine 19:1731-1740, 1994 56. Jiang H, Raso Jv, Moreau MJ: Quantitative morphology of the lateral ligaments of the spine. Assement of their importance in maintaining lateral stability.Spine 19: 2676-2682 1994 57. Kamholtz R,Sze G. Current imaging in spinal metastases dissease. Sem Onkol 18: 158-169, 1991 58. Kanayama M, Ng JT, Cunningham BW, Abumi K, Kaneda KmcAfee PC: Biomechanical analysis of anterior versus circumferential spinal reconstruction for various anatomic stages of tumor lesions. Spine 24:445-450, 1999 59. Kempin S, Sunderasan N: Disorders of the spine related to plasma cell dyscrasias. Philadelphia: 2: 1832-1842, 2000 60. Knowling MA,Harwood AR, Bergsagel DE. Comparison of extramedullary plasmacytomas with solitary and multiple plasma cell tumors of bone . J Clin Oncol. 1: 255-262,1983 61. Kori S, Foley K, Posner J. Brachial plexus lesions in patients with cancer. Neurology 31:45-50, 1981 62. Kouistik JP, Errico TJ, Gleason TF, Errico CC: Spinal stabilization of vertebral column tumors. Spine 13: 250-256, 1988 63. Koustik JP: Differantial diagnosis and surgical treatment of metastatic spine tumors. In Fry moyer JW ed. The adult spine, Philadel. 989-1014, 1997 64. Landmann C, Hunig R, Gratzl O: The role of laminectomy in the combined treatment of metastatic spinal cord compression. In. J Rad. Onco. 24: 627-631, 1992 65. Lantos PL, Vandenberg SR, Kleihues P: Tumours of the nervous system. London; Arnold, 787-791, 1997 66. Levine AM, Crandall DG: Treatment of primary malignant tumors of the spine and sacrum. In Bridwell ,Dewald eds. The text book of spinal surgery. Second edition. Phila. 1983-2006, 1997 67. Levine SA, Perin LA, Hayes D, Hayes WS: An evidence based evaluation of percutaneous vertebroplasty. Manag Care 9:56-60, 2000 68. Lewis D, et al. İncidence, presentation, and outcome of spinal cord disease in children with systemic cancer. 78: 438-443, 1986 69. Lindstadt DE: Spinal cord. Leibel S., Philips TL. Ed. Textbook of radiaition Oncology. WB. Pennsylvan: Saunders Company.410-411, 1998 70. Locke GR, Gardner JI, Van Epps EF: Atlas Dens Interval in children: A survey based on 200 normal cervical spine.Am J Roedrgen 97:135-140, 1966 71. Lysell E: Motion in the cervical spine. Acta Orthop. Scand Suppl 123: 161, 1969 72. Macedo N, Sunderasan N, Galicich J: Decompressive laminectomy for metastatic cancer: what are the cizrrent indications? Proc am soc. Clin. Oncol. 4: 278, 1985 73. Maranzano E, Latini P: Effectiveness of radiation therapy withoutsurgery in metastatic spinal cord compression: Final result from a prospective trial. In J Radiat. Oncol Biol Phys 32:959-967,1995 74. Miles J, Banks Aj, Dervin E, Noori Z: Stabilization of the spine affected by malignancy. J Neuro l neurosurg. Psychiatr 47: 897-904; 1984 75. Mirra J.Bone tumors: Clinical, radiologic, and patholog. Correlations. Philadel. 1989 76. Mirra J, Golg R: Metastases. Bone tumors Lea and Febiger,Philadel,1989 77. Moroney SP, Schiltz AB, Mille Jaa, Anderson GBJ: Load displacement propertics of lower cervical spine motion segment.J Biomech.21:769-775 1988 78. Mundy GR, Raisz LG,Cooper RA et al: Evidence for the secretion of an osteoclast stimulating factor in myeloma. N. Engl. 291: 1041-1046, 1974 79. Munro D: The factors that govern the stability of the spine. Paraplegia 3: 219-228, 1965 80. Nazzaro JM, Arbit E, Burt M: Trap door exposure of the cervicothoracic junction: Technical note. J Neurosurg. 80:338-341, 1994 81. Nelson JS, von Deimling A, Ptersen I, Janzer RC: Metastatic tumors of the CNS. Kleihues P, Cavenee WK, ed. Pathology and genetics: tumours of the nervous system. Lyon, IARCPress, 2000; 250-253 82. O’Brien JP, Sims JT, Evans AJ: Vertebroplasty in patients with severe vertebral compression fractures. American J. Neurorad. 21:1555-1558, 2000 83. Olcott EW,Dillon Wp: plain film clues to the diagnosis of spinal epidural neoplasm and ınfection, noeuroradiol 35: 288-292, 1993 84. Onimus M, Papin P, Gangloff S: Resultof spinal thorasic and lumbar metastases. Eur Spine j. 5:407411, 1996 85. Özer AF: Omurga ve omurilik cerrahisi. Özer AF,Zileli M(ed).1. baskı saray matbaası İzmir;1997 86. Öztop F: Omurga ve omurilik cerrahisi Özer AF,Zileli M(ed) 2. baskı Meta basım sy: 957-967 Bornova, İzmir 2002 87. Parades JM, Mitchell BS. Muliple myeoloma: current consepts in diagnosis and management. Med Clin. North Am. 64:729-742, 1980 88. Polster J, Wuisman P, Harle A, Matthias H: Ventral stabilization of primary tumors and metastases of the spine with vertebral body implant and palacos. Z Orthop Ihre Grensgeb 127:414-417, 1989 89. Posner I, White AA, Edwands WT: A biomechanical analysis of clinical instability of the lumbar and lumbosacral spine. Spine 7:374-389,1982 90. Sances A, Weber RG, Larson SJ: Bioenginering analysis of head and spine injuries. Crit Reu bioeng. 5:79-122, 1981 91. San Milan RD, Burkhardt K, Jean B. Pathology findings with acrylic implants.Bone 25:85-90, 1999 92. Schaberg J, Gainor BJ. A profile of metastatic carcinoma of spine. Spine. 10: 19-20 1985 93. Shaw B, Mansfield FL, Borges L. One stage posterolateral decompression and stabilitation for primary and metatstatic vertebral tumors in the torasic and lumbar spine. J Neurosurg. 70:405-410, 198913411344, 1965 alignant extradural spinal tumors.atic spine tumors prognosis.9 595959595959595959595959595959595959595959595959595959595959595959595959595959595959595 94. Sherman R, Waddell J: Laminectomy for metastaticepidural compression by malignant tumors. J Bone Joint surg. 67:375-382, 1985 95. Siegal T, Siegal T. Current consideration in the management of neoplastic spinal cord compression. Spine. 14:223-8, 1989 96. Siegal T, Siegal T: Surgical decompression of anterior and posterior malignant epidural tumors compression the spinal cord. A prospective study. Neurosurg. 17: 424-32, 1985 97. Sorensen S , Borgesen SE, Rohde K, Rasmusson B et al: Metastatic epidural spinal cord compression. Result of treatment and survival. Cancer 65:1502-1508, 1990 98. Sunderasan N, Galicich J, Lane J, Bains M, McCormack P: Treatment of neoplastic epidural spinal cord compression by vertebral body resection and stabilization. J Neurosurg. 63:676-684, 1985 99. Sunderasan N, DiGiacinto G, Hughes J. Surgical treatment of spinal metastases. Clin. Neurosur. 33.503522, 1986 100.Sunderasan N, Alfred AS, Moore F,Sachdev VP, Krol G, Hough L, Kelliher K: Indications and result s of combined anterior-posterior approaches for spine tumor surgery. J Neurosurg. 85: 438-446, 1996 101.Sunderasan N, Krol G, Hughes J: Treatment of malignant tumors of the spine. Youmans ed. Neurological surgery, WB saunders , Philadel. 3. ed. 1990 102.Tannock IF, Osoba D, Stockler MR, et al: Chemotherapy with mitoxantrone plus prednisone or prednisone alone for symtomatic hormon resistant prostate cancer: a Canadian randomized trial with paliative end points. J clin Oncol. 14:1756-1763, 1996 103.Tao HM, Ye ZM, Yang DS, Li WX: Risc factors and prognosis of surgery for spinal metastases. 26:226-230, China 2004 104.Timlin M, Thalgot J, Ameriks J, Jordan F: Management of metastatic tumors to the spine using simple plate fixation. Am surg. Dublin,1995 105.Tokuhashi Y, et al. Scoring system for the evaluation of the metastatic spine tumors prognosis.Spine 15:1110-1113, 1990 106.Toma S, Venturino A, Sogno G, Formica C, Bignotti B, Bonassi S, Palumbı R: Metastatic bone tumor. Non surgical treatment, outcome and survival. Clin Orthop 295: 246-251, 1993 107.Tomita K, Kawahara N, Kobayashi T,et al. Surgical strategy for spinal metastases.Spine 2001; 26:298306 108.Tomita K, Tsuchiya H, Kawahar N. New proposal on surgical staging of vertebral tumour for spine salvage surgery. In: Limb salvage-current trendsi proc. 7th. Intern symposium,Singapure 1993 109.Tomita T, Galicich JH, Sunderasan N: Radiation therapy for spinal epidural metastases with complete block. Acta Radiol Oncol 22:135-143, 1983 110.Tuner AC: Türkiye’de sinir ve ruh hekimliği ile nöroşirürjinin kısa tarihçesi. Türk Nöroşirürji Dergisi 1996 111.Ushio Y, Posner R, Posner J, Shapiro W: Experimental spinal cord compresion by epidural neoplasm. Neurol. 27:422-429, 1997 112.Vahldiek MJ, Panjabi MM: Stability potential of spinal instrumentations in tumor vertebral body replacement surgery. Spine 23:543-550, 1998 113.Vigorita VJ: Metastatic bone disease. Orthopedic pathology.Philadel:Lippincott Williams and Wilkins, 472-489, 1999 114.Vrionis FD,Small J: Surgical management of metastatic spinal neoplasms. Neurosurg. Foc. 15:e12, 2003 115.Wang JC, Boland P, Mitra N, Yamada Y, Lis E, Stubblefield M, Bilsky MH: Single stage PL TPA for res. Of epid. Met. Spine tumors involving the VB with Circ. Recons: Result in 140 patient. 3:287-298, New York 2004 116.Watkins R: Surgical approaches to the spine. Springer-verlag, New York, 1983 117.Wenger M: Vertebroplasty for metastases. Neurosurg. Med. Oncol. Switzerland 2003 118.White AA, Panjabi MM: Clinical biomechanics of the spine. 2 nd ed. Philadel. 1990 119.Windhagen H,Hipp JA, Hayes WC;: postfracture instability of vertebrae with simulated defects can be predicted from computed tomography data. Spine. 25: 1775-1781, 2000 120.Wise JJ, Fishgrund JS, Herkowitz HN, Montgomery D, Kurz LT: Complication, survival rates, and risk factors of surgery for metastatic disease of the spine. 18:1943-51, Michigan 1999 121.Yogandan N, Pintar FA, Sances A: Stenght and kinematic response of dynamic cervical spine injuries spine 165:511-517, 1991 122.Young RF, Post EM, King GA: Treatment of spinal epidural metastases.Randomized prospective comparison of laminectomy and radiotherapy.J Neurosurg. 53:741-748, 1980 123.Zdeblick TA, Warden KE, Zou D, McAfee PC, Abitol JJ: Anterior spinal fixations. A biomechanical in vitro study. Spine 18:513-517,1993 124.Zileli M : Omurga ve omurilik cerrahisi.Özer F, Zileli M. Ed. Sy.1013-1050,meta basım mat. Bornovaİzmir, 2002
