“Kemik Ağrısı”nın Yeri - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
Herkes İçin Çocuk Kanserlerinde Tanı
Sempozyum Dizisi No: 49 ● Mayıs 2006; s.45 - 48
Çocukluk Çağı Kanserlerinde
“Kemik Ağrısı”nın Yeri
Prof. Dr. İnci Ergürhan İlhan
Kanserle birlikte görülen kas-iskelet sistemi bulguları;
- Yaygın kemik ağrısı
- Artrit
- Artralji
- Miyalji
- Sistemik hastalık semptomları (ateş, halsizlik, döküntü, vs.)
Romatizmal semptomlar 3 nedenle ortaya çıkar;
1- Kas, eklem yada iskeletin doğrudan tümörle invazyonu
2- Humoral faktörlerin indirek paraneoplastik etkisi
3- Kanser tedavisine yan etki olarak...
Lenfoproliferatif maliyniteler, özellikle ALL kas-iskelet sistemi bulgularının
en sık görüldüğü kanserdir.
Artrit, en sık rastlanılan kas-iskelet sistemi bulgularından olup;
- Monoartiküler
- Büyük eklemleri tutar (diz, el bilek, dirsek).
- Başlangıçta geçici olup, “sabah sertliği” yoktur.
- Eritem nadirdir.
- Lösemilerde görülen artrit gezici olup, JRA’de kalıcıdır.
Maliynitelerde, kas-iskelet sistemi bulguları 3 formda görülür;
1- Sinovyum, kas ya da kemiğin primer tümörü (osteoıd osteoma,
osteosarkom, Ewing sarkomu)
2- Kemik metastazı (nadir)
3- Kemik iliği tutulumu (lenfoproliferatif hastalıklarda kas-iskelet ağrılarının
en sık görülen nedeni)
Başlangıçtaki yanlış tanı ile kanser tanısının konulması arasındaki süre
değişken olup 1-24 aydır. Bu nedenle çocuğu muayene eden doktorun, özellikle
klinik bulgu spesifik romatizmal hastalık için karakteristik olmadığında altta
yatan bir maliynite olasılığı için dikkatli olması gerekir.
Kanser de görülen eklem şişliği minimal olup, sinoviyal hipertrofiye bağlıdır.
JRA’de ise belirgin olup, eklem de sıvı ile birliktedir.
Kemik ağrısı, lenfoproliferatif hastalıklar ve kemik tümörlerinde;
- Tüm kemikte hissedilir
- Başlangıçta aralıklı, daha sonra artarak kalıcıdır.
45
Prof. Dr. İnci Ergürhan İlhan
Kemik ağrısı;
1- Maliynitelerde;
- Tüm kemikte
- Aralıklı ,sonra devamlı
- “Excruciating”
- Geceleri artar
-
2- JRA’de
- Ekleme lokalize
- Hep devamlı
- Hafif veya orta şiddetli
- Sabahları daha belirgin
- Hareket kısıtlayıcı
- Sabah sertliği ile
- Lokal hassasiyet mevcut
Kemik ağrısı veya eklem tutulumu ile birlikte;
- Ateş
- Kilo kaybı
- Halsizlik
- Gece terlemesi
- Hepatosplenomegali
gibi sistemik bulgular gizli bir maliyniteyi düşündürmelidir
Laboratuvar bulgularında;
- Düşük PLT sayımı
- Düşük BK sayımı (ikisi lösemi olasılığı için)
- Belirgin yüksek LDH seviyesi (özellikle normal kan sayımı varlığında)
Sırt ağrısı çocuklarda, erişkinlerden farklı olarak izole ve nadir bir semptom
olup, gn. altta yatan ciddi bir patolojiye sekonderdir.
KEMİK LEZYONLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ
Semptomlar;
- Kemik ağrısı (gn kronik,lokalize veya yaygın)
- Limp (ağrı var veya yok)
- Ekstremiteyi kullanmama
- Sert kitle
- Patolojik kırık
O bölgenin düz grafisi çekilir.
46
Çocukluk Çağı Kanserlerinde “Kemik Ağrısı”nın Yeri
1- Karekteristik tek lezyon(lar)
Beniyn lezyonlar
Osteoid osteoma
Beniyn fibröz kortikal defekt
Fibröz displazi
Osteokondroma
Endokondroma
Anevrizmal kemik kisti
Osteoid Osteoma
- En sık 6-17 yaş
- Gece ağrısı ve parestezi
- Tüm aksiyal kemik tümörlerinin % 2’si
- En sık lomber yerleşim (% 57)
- Ağrılı skolyoz (posterior vertebra cisimciği)
Anevrizmal Kemik Kisti
- En sık 10-20 yaş (%85 20 yaş altı)
- %50’den fazlası büyük uzun kemiklerde; %20-30 vertebrada
2- Lösemik çizgiler
±Ateş, adenopati,
Yaygın kemik ağrısı
CBC+periferik yayma
Kemik iliği aspirasyonu
Lösemi
Nöroblastoma
3- Periost rks ile birlikte litik lezyon
Kemik sintigrafi, bölgenin CT veya MRI
Biyopsi
Osteosarkom
Kondrosarkom
Fibrosarkom
(toraks CT)
Ewing sarkom
(toraks CT Kİ asp)
Lenfoma
(toraks T Kİ asp)
Osteomiyelit
(kültür)
47
Prof. Dr. İnci Ergürhan İlhan
4- Periost rks olmaksızın litik lezyon(lar)
A. Tek veya çoklu
Ateş
Vertebral kollaps
Hasta görünümü
±sistemik hastalık
Gn karında kitle
Abd USG
İdrar VMA/HVA
B.
Biopsi
LHH
C.
Kemik sintigrafi
Toraks grafisi
CBC, biyokimyası
D.
Fokal
Cerrahi küretaj
Biopsi
Nöroblastom
Diğer metastatik hastalık
Multifokal
KT+RT
Spinal Kitlenin Değerlendirilmesi
Fokal nörolojik bulgular (Motor, mesane ve barsak disfonk, duyu kaybı, bel
ağrısı)
Acil spinal MRI (öz. kompresyon varsa)
Tümör yoksa
Tümör varsa
● Ped. Nöroloji kons.
● Derhal dexamethasone 0.5-2.0 mg/kg başla
Spinal Kitle
1- Kord dışında, ama dıştan sarmış
a) “Dumbbell shapped tumor”
NBL açısından değerlendir
b) Diğer tümörler (ost, ES, NHL, metastaz)
2- Spinal kanal içinde tümör
ACİL Kraniyal MRI
Spinal Kanal İçinde Tümör
A.
48
Dura içinde MS’i dıştan sarmış
Kraniyal lezyondan
Drop metastaz düşün
Biyopsi şart
(Medulloblastoma ependimoma
Germ hücreli tümör)
B.
Gerçek kord içi tümör
Biyopsi şart
(Miksopapiller epandimoma
astrositoma)