KOAH` da kalp hastalığı Kalp hastalarında KOAH yönetimi
advertisement
KOAH’ da Kalp Hastalığı Kalp Hastalarında KOAH Hastalığı Yönetimi Esra Uzaslan KOAH’ da Kalp Hastalığı Yönetimi KOAH • • • • KRONİK OBSTRUKTİF AKCİĞER HASTALIĞI 40 Yaş ve üstü ÖKSÜRÜK BALGAM NEFES DARLIĞI Risk faktörleri RİSK Sigara dumanı İç ortam kirliliği Mesleki maruziyet Dış ortam hava kirliliği Adapted from the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. Available from: http://www.goldcopd.org. KOAH’ta hava hapsi Hafif/Orta KOAH Normal İnspirasyon Şiddetli KOAH Küçük havayolları Alveoler tutamaklar Elastikiyet kaybı Alveoler tutamakların kaybı Ekspirasyon kapanma ↓ Sağlık durumu Dispne ↓ Egzersiz kapasitesi Hava hapsi hiperinflasyon Peter J. Barnes KOAH Tanısı SEMPTOMLAR Nefes darlığı Kronik Öksürük Balgam RİSK FAKTÖRLERİNE MARUZİYET Sigara dumanı meslek İç/dış ortam kirliliği SPİROMETRE SPİROMETRİK EVRELEME Hava Hapsi, Nefes Darlığı, Egzersiz Toleransı ve Yaşam Kalitesi Elastik lif hasarı (amfizem) Ekspiratuvar hava akımı kısıtlanması Hava yolu darlığı (kronik bronşit) Hava hapsi Egzersiz toleransında azalma Dispne Yaşam kalitesinde azalma KOAH’ta Hastalık Progresyonu Ekspiratuar Akım Kısıtlanması Hava Hapsi Hiperinflasyon Nefes Darlığı Kondisyon Kaybı Hareketsizlik Egzersiz Kapasitesinde Azalma Sağlıkla İlişkili Yaşam Kalitesinde Bozulma Engellilik Hastalık Progresyonu Ölüm KOAH ve Sistemik İnflamasyon Fabbri , Rabe, Lancet 2008; 370:797–799 Komorbidite/Sistemik Etki Neden KOAH Sistemik Sonuçlar Komorbidite KOMORBİDETELER KOAH olgularınında komorbidite sıklığı: • • • • % 50’ sinde 1 - 2 % 15.8’ inde 3 - 4 % 6.8’ inde 5 ve üstü % 6’ sın da yok • Genel populasyonda komorbidite 1.8 ise KOAH’da 3.7 Komorbidite/Sistemik Etki Neden KOAH Sistemik Sonuçlar Kardiovasküler Hastalık KOAH ve KOMORBİDİTELERİ • İskemik Kalp Hastalıkları • Kalp Yetersizliği • Metabolik Sendrom • Diabetes Mellitus • Obstruktif Uyku Apne Sendromu • • • • • • • Anemi Depresyon Glokom Kaşeksi Akciğer Kanseri Osteoporoz İskelet Kas Güçsüzlüğü KOAH Olgularında Mortalite Nedenleri Chatila WM, et.al. Comorbidities in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc. 2008 : 1;5:549-55. LUNG HEALTH STUDY Anthonisen NR, et.al. The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality: a randomized clinical trial. Ann InternMed 2005;142:233–239. FEV 1 ve Kardiyak Mortalite • FEV1 düşüşü kardiyovasküler mortalite belirteci • KOAH olgularında FEV 1’de her % 10’luk düşüş • Kardiyovasküler mortaliteyi % 28 • Non- fatal koroner olayları % 20 arttırır Anthonisen NR, et al. Lung Health Study Research Group. Hospitalizations and mortality in the Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:333–339. KOAH Kalp Hastalığı Riskini Arttırır • KOAH olgularında kardiovasküler hastalık riski 2-3 kat artar • • • • Sigara Yüksek kolesterol Obesite Hipertansiyon • Akciğer foksiyonlarındaki kötüleşme kardiyovasküler mortaliteyi arttırır • FEV1’ i düşük olan olguların yüksek olgulara göre mortalitesi %75 artmış Don D. Sin and S. F. Paul Man, Chronic Obstructive Pulmonary Disease as a Risk Factor for Cardiovascular Morbidity and Mortality. Proc Am Thorac Soc 2005 Vol 2: 8–11 KOAH ve Kalp • Sağlıklı populasyon ile karşılaştırıldığında KOAH olgusunda • • • • • Aritmi görülme riski 1.76 Angina görülme riski 1.61 Akut miyokard infarktüsü riski 1.61 Konjestif kalp yetmezliği görülme riski 3.84 Felç görülme riski 1.11 kat artmıştır Curkendall SM, et. Al. Cardiovascular disease in patients with chronic obstructive pulmonary disease, Saskatchewan . Canada cardiovascular disease in COPD patients. Ann Epidemiol 2006;16:63–70 KOAH’ta Kardiyovasküler Olay Riski Artma Nedenleri • Doku hipoksisi • Oksidatif stres, aort elastikiyetinin kaybı • Endotel disfonksiyonu v.b • İnaktivite: • Metabolik sendrom v.b • İnflamasyon: • İnflamatuar hücrelerin akciğerden sistemik dolaşıma salınımı • Alevlenme KOAH’da Sık Görülen Kardiovasküler Hastalıklar • • • • • • Hipertansiyon Aterosklerotik kalp hastalığı Aritmi Kalp yetmezliği Korpulmonale Pulmoner Hipertansiyon KOAH’da Sık Görülen Kardiovasküler Hastalıklar • • • • • • Hipertansiyon Aterosklerotik kalp hastalığı Aritmi Kalp yetmezliği Korpulmonale Pulmoner Hipertansiyon Koroner Arter Hastalıkları Toraks Dergisi, 2002;3(1):22-25 Fabbri LM, Luppi L, Beghe B, Rabe KF Complex chronic comorbidities of COPD . Eur Respir J 2008; 31: 204–212 CRP • KOAH da artan kardiovasküler riskde ilişkilendirilir • • • • Hasarlanan dokuya bağlanır Komplemanı aktive eder Endotel hasarı Doku inflamasyonu KOAH’ da Koroner Ateroskleroz Artmıştır KOAH ve Kalp Yetmezliği Sorun Tanı Konmama • 6975 kalp yetmezliği olan hasta içinde 1533 KOAH ve takip 3.9 yıl – KOAH en kötü prognoz • Bütün nedenlere bağlı ölüm HR: 1.28 • KOAH ve kalp yetmezliği birlikteliğinde: • Kardiovascular mortalite (HR 1.20, 95% CI 1.05–1.36, p = 0.007) • Nonkardiovascular mortalite (HR 1.56, 95% CIb1.26–1.94, p < 0.0001) • KOAH’lı 405 olgunun 83 olguda(20.5%, 95% CI 16.7–24.8) daha önce tanı konmamış kalp yetmezliği saptanmış KOAH’ da Kalp Yetmezliği Tedavisinde Problem? Betabloker Reçetelememe World J Cardiology 2012 March 26; 4(3): 66-71 KOAH’lı Hastalarda Komorbidite Sıklığı • • • • • • • • • Hipertansiyon % 41,5 Metabolik sendrom % 36,6 Pulmoner hipertansiyon % 14,8 Osteoporoz % 28,9 Koroner arter hastalığı % 20,4 Depresyon % 14,8 Anemi % 14 Anksiete % 12 Diabet % 12 Prof.Dr. Ali Kocabaş’ın izni ile DİABET METABOLİK SENDROM Fabbri LM, Luppi L, Beghe B, Rabe KF Complex chronic comorbidities of COPD . Eur Respir J 2008; 31: 204–212 KOAH ve Metabolik Sendrom Elif Küpeli ve ark. Endocr (2010) 38:76–82 • KOAH olgu populasyonu 106 kişi – 29 olgu metabolik sendrom – 77 olguda metabolik sendrom yok • Alevlenme sayısı 2.4/ 0.68 (yıl) (p<0.001) 3.5 x fazla alevlenme • Alevlenmenin süresi: (7.5 gün/ 5 gün) • Alevlenme sıklığı ile ilişkisi • CRP • AKŞ • Trigliserid HİPERTANSİYON KOAH ve Hipertansiyon Tedavisi • Betablokerler kullanılabilir • Uzun süreli uygulamada FEV 1’de azalma gözlenmez • Beta 1 selektif betabloker tercih edilebilir • ACE İnhibitörleri • ARB • Diüretikler • Hipokalemiye dikkat gerekir • Düşük doz tiazid (12.5- 25 mg hidroklortiazid) • Kalsiyum kanal blokerleri ARİTMİ KOAH’ da Aritmi Nedenleri • Sigara • Kardiyak otonom disfonksiyon • Hipoksemi ve solunumsal asidoz • İlaçlar • Teofilin • İnhaler beta adrenerjik agonistler • Egzersiz • Komorbid hastalıklar nedeni ile oluşan aritmi • Koroner Arter Hastalığı • Hipertansif kalp hastalıkları • Sağ ve/veya sol kalp yetmezliği • Hipokalemi/ hipomagnezemi • İlaçlar KOAH’ da Aritmi Nedenleri • Sigara • Kardiyak otonom disfonksiyon • Hipoksemi ve solunumsal asidoz • İlaçlar • Teofilin • İnhaler beta adrenerjik agonistler • Egzersiz • Komorbid hastalıklar nedeni ile oluşan aritmi • Koroner Arter Hastalığı • Hipertansif kalp hastalıkları • Sağ ve/veya sol kalp yetmezliği • Hipokalemi/ hipomagnezemi • İlaçlar KOAH ve KALP • Kalp otonom fonksiyonlarını etkilenir • Vagal ve sempatik uyarıya yanıt • Kalp hızı değişkenliği • Kalp hızı türbulansı • Kalbin otonom fonksiyonlarındaki değişiklik QT aralığını etkiler KOAH ve Kalp Otonom Fonksiyonu • Kalbin otonom fonksiyonlarını değerlendirmede kullanılan yöntem • Kalp hızı değişkenliği • Ani kardiyak ölümün prediktörü • Kalp hızı türbulansı • prematür ventriküler vuruya kalp hızı yanıtı Cardiol J 2009; 16, 6: 553–559 KOAH’ DA KALBİN OTONOM FONKSİYONLARI CHEST 2002; 122:2055–2061 • QT uzaması – Solunum fonksiyonları ile korele değil – Arter kan gazları ile korele değil • QT uzaması – Kalp hızı değişkenliği (HRV ) ile ilişkili (p> 0.05) – Kalbin otonom fonksiyonları değişiklik var • Uzamış QT parasempatik kompanentin rolü? CHEST 2002; 122:2055–2061 KOAH’ da Aritmi Nedenleri • Sigara • Kardiyak otonom disfonksiyon • Hipoksemi ve solunumsal asidoz • İlaçlar • Teofilin • İnhaler beta adrenerjik agonistler • Egzersiz • Komorbid hastalıklar nedeni ile oluşan aritmi • Koroner Arter Hastalığı • Hipertansif kalp hastalıkları • Sağ ve/veya sol kalp yetmezliği • Hipokalemi/ hipomagnezemi • İlaçlar Teofilin • Kardiyak etkileri doza bağlı • Serum konsantrasyonu ile aritmi sıklığı ilişkili (diğer faktörlerden bağımsız ) • Teofilin serum konsantrasyonu 10-20 mcg/ mL ’de • Aritmi riski 3.7 kat artar • Multifokal atrial taşikardi riski %8 • Teofilin serum konsantrasyonu 10-20 mcg/ mL üzerinde ise • Multifokal atrial taşikardi riski % 16 • Kardiyak Etkileri • Kalp hızını arttırır • Atrial otonom fonksiyonları etkiler • İntrakardiyak iletiyi hızlandırır • Ritm bozukluğu • Sinus taşikardisi • Prematüre atrial vuru • Supraventriküler taşikardi………. KOAH’ da Aritmi Nedenleri • Sigara • Kardiyak otonom disfonksiyon • Hipoksemi ve solunumsal asidoz • İlaçlar • Teofilin • İnhaler beta adrenerjik agonistler • Egzersiz • Komorbid hastalıklar nedeni ile oluşan aritmi • Koroner Arter Hastalığı • Hipertansif kalp hastalıkları • Sağ ve/veya sol kalp yetmezliği • Hipokalemi/ hipomagnezemi • İlaçlar Beta Adrenerjik Agonistler • İnhale beta 2 agonistler güvenli • Non selektif beta adrenerjik etki ile kalp hızı artabilir • Kardiyak aritmi artabilir • Nebulize salbutamol (5 mg) sinus ritmi ve AV nod iletisini etkiler • Bir inhalasyon sonrası kalp hızı 9 vuru/ dakika artar • Meta analizlerde ciddi yan etki bildirilmiyor • EURObservational Research Programme Pilot Survey on Atrial Fibrillation Registry Pilot Phase • AF olgularının %11 inde (n: 339) KOAH tanısı var • KOAH olgularında β-Bloker reçetelenme oranı düşük (P = .0007) • KOAH her nedenli ölümü ve tromboembolik olay/ kanama/ölüm riskini (P = .0003) arttırır Am Heart J 2016;181:83-91 Alevlenmeler KOAH ve Sistemik İnflamasyon Fabbri , Rabe, Lancet 2008; 370:797–799 KOAH Alevlenmeleri Neden Önemli ? Jemal A, et al. Trends in the leading causes of death in the United States, 1970-2002. JAMA. 2005 , 14;294:1255-9 • Alevlenme döneminde ardışık 30 KOAH hastası 8 kadın, 22 erkek; ort. yaş 64.2±10.9 • Damar endotel fonksiyonları brakiyal arter ultrasonografisi ile değerlendirilir – akut alevlenme tanısından sonraki ilk 48 saat içinde – akut alevlenmenin tamamen geçmesinden sonra • Akıma bağlı dilatasyon belirleniyor – reaktif hiperemi sırasında damar çapında en yüksek mutlak ve yüzde değişiklikler • Sonuçlar yaş ve cinsiyet uyumlu ve KOAH olmayan 20 kişilik kontrol grubuyla karşılaştırılır Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2010;38(1):1-7 Özben B et.al. Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2010;38(1):1-7 Özben B et.al. Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2010;38(1):1-7 • Akut alevlenme döneminde ölçülen akıma bağlı dilatasyon değerleri, iyileşme sonrasındaki değerlerden düşük – mutlak değişim: 0.23±0.12 mm ve 0.38±0.17 mm, p<0.001; – yüzde değişim: %6.44±3.99 ve %10.42±4.86, p<0.001 • Kontrol grubu değerlerinden – mutlak değişim:0.36±0.13 mm, p=0.001; yüzde değişim: 9.77±3.83%,p=0.003 anlamlı derecede düşük bulundu • İyileşmeden sonra akıma bağlı dilatasyon değerleri anlamlı artış gösterir kontrol grubuna değerleriyle benzer hale gelir Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2010;38(1):1-7 Kalp Hastalarında KOAH Hastalığı Yönetimi KOAH’ta Hastalık Progresyonu Ekspiratuar Akım Kısıtlanması Hava Hapsi Hiperinflasyon Nefes Darlığı Kondisyon Kaybı Hareketsizlik Egzersiz Kapasitesinde Azalma Sağlıkla İlişkili Yaşam Kalitesinde Bozulma Engellilik Hastalık Progresyonu Ölüm KOAH Tanısı SEMPTOMLAR Nefes darlığı Kronik Öksürük Balgam RİSK FAKTÖRLERİNE MARUZİYET Sigara dumanı meslek İç/dış ortam kirliliği SPİROMETRE SPİROMETRİK EVRELEME KOAH’ta Spirometrik Evreleme Hastalık FEV1 / FVC< %70 OLAN HASTADA FEV1 BEKLENEN Hafif EVRE I >%80 Orta EVRE II %50-80 Ağır EVRE III %30-50 Çok ağır EVRE IV <%30 veya kronik solunum yetmezliği ile birlikte FEV1 < %50 Ağırlık Derecesi FEV1/FVC < 70 (C) (D) 2 ya da daha fazla (A) (B) 2’den az mMRC 0-1 CAT <10 mMRC > 2 CAT >10 3 2 (Alevlenme öyküsü) 4 RISK* (Hava akımı kısıtlanması için GOLD Sınıflandırması) RİSK* Bileşik KOAH değerlendirmesi 1 SEMPTOMLAR† (mMRC ya da CAT skoru) * Riski değerlendirirken, GOLD Evresi ve alevlenme öyküsünde en yüksek riski seçin GOLD Strategy Document 2013 (http://www.goldcopd.org/) D veya ≥1 hospitalizasyon 1 A B (hospitalizasyon olmadan) 0 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Updated 2015. Available at www.goldcopd.org (Alevlenme öyküsü) C ≥2 alevlenme öyküsü Risk (Hava yolu kısıtlanması) Risk Birleşik KOAH Değerlendirmesi KOAH’ın Farmakolojik Tedavisi İKS + LABA + LAMA veya İKS + LABA + PDE4-inh LAMA + LABA veya LAMA + PDE4-inh ≥2 alevlenme öyküsü veya ≥1 hospitalizasyon 1 SAMA prn veya SABA prn LAMA veya LABA veya SABA + SAMA LABA veya LAMA (hospitalizasyon olmadan) LAMA + LABA 0 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Updated 2011. Available at www.goldcopd.org (Alevlenme öyküsü) LAMA + LABA veya LAMA + PDE4-inh veya LABA + PDE4-inh İKS + LABA ve/veya LAMA Risk (Hava yolu kısıtlanması) Risk İKS + LABA veya LAMA Tedavinin Amaçları GOLD 2011 GOLD 2017 - Yeni ABCD Değerlendirmesi Tanıyı doğrula FEV1/FVC < 0.7 Hava akımı kısıtlanmasını değerlendir (FEV1) Semptom ve alevlenme riskini değerlendir Hava Akımı Kısıtlanmasının Düzeyi (FEV1) GOLD 1 ≥ % 80 GOLD 2 % 50-79 GOLD 3 % 30-49 GOLD 4 < % 30 Alevlenmeler C D A B ≥2 ya da ≥1 hastane yatışı var 0 ya da 1 (hastane yatışı yok) mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10 Semptomlar Referans: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. Available from: http://goldcopd.org. Grup C Grup D LABA + LAMA LABA + IKS Roflumilast; FEV1<%50 ve kronik bronşit Tekrarlayan alevlenme(ler) Makrolid; Sigara öyküsü olanlarda LABA + LAMA + IKS Tekrarlayan alevlenme(ler) İnatçı semptomlar Tekrarlayan alevlenme(ler) Tekrarlayan alevlenme(ler) LAMA LAMA Grup A LABA + LAMA LABA + IKS Grup B Devam, durdur ya da başka sınıf bronkodilatör dene LABA + LAMA İnatçı semptomlar Etkisini değerlendir Bir bronkodilatör Uzun etkili bir bronkodilatör (LABA ya da LAMA) SONUÇ • KOAH’da eşlik eden kardiovasküler hastalık erken tanınmaz ve tedavi edilmez ise • • • • Mortalite Morbidite Tedavi komplikasyonları Alevlenmeler ARTAR • KOAH’da eşlik eden kardiovasküler hastalık, kardiovasküler hastalıkda eşlik eden KOAH tedavi edilmelidir (GOLD 2017/ yayın tarihi .16 Kasım.2016) • KOAH ‘ın temel tedavisi bronkodilatörlerdir
