Erken çocukluk gelişiminin desteklenmesi
advertisement
Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi 2005; 48: 179-195 Derleme Erken çocukluk geliþiminin desteklenmesi-I: Beslenme Elif N. Özmert 1: Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi Pediatri Profesörü SUMMARY: Özmert EN. (Department of Pediatrics, Hacettepe University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey). Early childhood development and nutrition. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi 2005; 47: 179-195. Early childhood development (ECD) is the physical, mental and social development during the early years of life (0-8 years) and consists of various interventions such as nutrition, health, and mental and social development promotion. There are three basic factors affecting ECD: nutrition, environment and stimulation. Health, both affects and is affected by these three factors. In this article; nutrition and ECD is investigated. The nutritional value and the effect of the baby-mother bonding during breast-feeding on development, the deletirious effect of iron, zinc, and iodine deficiency on development as well as the effect of protein energy malnutrition, vitamin deficiencies, choline and antioxidants were discussed. Prevention strategies were also recommended. Key words: nutrition, early childhood development. ÖZET: Erken çocukluk geliþimi çocuklarýn hayatýn erken dönemlerindeki (0-8 yaþ) fiziksel, mental ve sosyal geliþimini kapsamakta ve beslenme, saðlýk, zihinsel geliþim ve çocuklarýn sosyal iletiþimleri için gerekli tüm giriþimleri içermektedir. Erken çocukluk geliþimini etkileyen üç ana bileþenden söz etmek mümkündür, bunlar; beslenme, çevre ve eðitimdir (uyarý). Saðlýk bu üç faktörden de etkilenecek ve bozulan saðlýk da bu faktörleri etkileyecektir. Bu yazýda beslenmenin erken çocukluk geliþimi üzerindeki etkilerinden bahsedilmektedir. Özellikle emzirmenin hem besinsel olarak hem de anne-bebek iliþkisi sonucu geliþime olan katkýsý, Dünya’da ve Türkiye’de çok sayýda çocuðu etkileyen demir, çinko ve iyot eksikliðinin geliþim üzerindeki olumsuz etkisi ile protein enerji malnütrisyonu, vitamin eksiklileri, kolin ve antioksidanlarýn etkileri tartýþýlmýþtýr. Bunlarýn önlenmesi için öneriler getirilmiþtir. Anahtar kelimeler: beslenme, erken çocukluk geliþimi. Erken çocukluk geliþimi çocuklarýn hayatýn erken dönemlerindeki (0-8 yaþ) fiziksel, mental ve sosyal geliþimini kapsamakta ve beslenme, saðlýk, zihinsel geliþim ve çocuklarýn sosyal iletiþimleri için gerekli tüm giriþimleri içermektedir. Erken çocukluk geliþimi programlarýnýn amacý tüm çocuklarýn fiziksel, zihinsel, sosyal ve duygusal potansiyellerini geliþtirmelerini saðlayacak þekilde çocuk haklarýnýn korunmasýdýr1. Erken çocukluk geliþiminin desteklenmesinin kiþi ve toplum üzerindeki etkileri daha önceki yazýlarda vurgulanmýþtýr2. Erken çocukluk geliþimini etkileyen üç ana bileþenden söz etmek mümkündür. Bunlar beslenme, çevre ve eðitimdir (uyarý). Saðlýk bu üç faktörden de etkilenecek ve bozulan saðlýk da bu faktörleri etkileyecektir. Bu yazýda beslenmenin erken çocukluk geliþimi üzerindeki etkileri incelenecektir. Daha sonraki iki yazý da ise çevresel nörotoksisite ve aile içi iliþkilerin ve eðitimin erken çocukluk geliþimi üzerindeki etkilerine deðinilecektir. Tablo I’de erken dönem de beynin geliþimini etkileyen biyolojik faktörlerden en sýk karþýlaþýlanlarý gösterilmiþtir3. Burada da görüldüðü gibi besinsel faktörler çok önemli bir yer tutmaktadýr. Aslýnda beslenme büyüme ve nöromotor geliþmenin yaný sýra immünolojik cevaplar, yaþlanmanýn gecikmesi, yaþla ilgili aterosklerotik hastalýklar; katarakt, maküla dejenerasyonu ve kanser gibi pek çok hastalýk da beslenme ile iliþkilidir. Her ne kadar beslenmenin diðer alanlar ile olan iliþkisi dolaylý olarak geliþimi etkileyebilse de burada sadece beslenmenin geliþim üzerindeki doðrudan etkisinden bahsedilecektir. 180 Özmert Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi • Nisan - Haziran 2005 Tablo I. Geliþen beyni etkileyen bazý çevresel faktörler Normal geliþim için gerekli olanlar Normal geliþim için zararlý olanlar Saðlýklý gebelik ve doðum Oksijen Yeterli protein ve enerji Mikronütrientler (demir, çinko, gibi) Ýyot Tiroid hormonu Folik asit Esansiyel yað asitleri Duyusal uyarý Aktivite Sosyal iliþki Prenatal enfeksiyonlar Alkol Sigara Kurþun Poliklorinated bifenil (PCB) Ýyonizan radyasyon Kokain Metabolik bozukluklar (fenilkefonuri, hiperamonemi gibi) Alüminyum Metilcýva Kronik stres Erken çocukluk döneminde yapýlacak giriþimlerin önemi sadece eriþkin döneme ve topluma getireceði faydalarýn ve tüm çocuklarýn temel bir hakkýnýn olmasý yaný sýra çocuklarýn beyin geliþim süreçlerindeki özelliklerden kaynaklanmaktadýr4. Beyin geliþimi döllenmeden kýsa süre sonra günler içinde baþlamakta ve adölesan çaðý boyunca da devam etmektedir. Bununla birlikte geliþim en hýzlý yaþamýn ilk birkaç yýlýnda olmaktadýr. Prenatal dönemden okul çaðýna kadar olan dönemde beyin geliþimi içiçe geçmiþ çeþitli basamaklardan oluþur. Bunlar nöronlarýn oluþumu (nörulasyon, nörogenez), nöronlarýn doðru yere gitmeleri (migrasyon), nöronlarýn birbirine baðlanmasýný saðlayacak akson ve dendritlerin oluþumu (nöronal diferensiyasyon ve pathfinding), sinapslarýn oluþumu (sinaptogenez), sinapslarýn arýtýlmasý, geliþtirilmesi (olgunlaþma) ve sonuç olarak nöronlarýn çevresinde destek dokularýn ve etkili iletiþimi saðlayacak dokularýn oluþmasý (gliagenez ve myelinizasyon). Prenatal dönemde spinal kord ve milyarlarca nöron oluþmaktadýr. Diferansiyasyon ve migrasyon ile nöronlarýn fonksiyonel rolleri de baþlar. Bunu daha sonra özellikle yaþamýn ilk yýllarýnda hýzlý bir sinaptogenez izler. Tüm bu iþlemler genetik yapý ve çevrenin etkisi ve etkileþimi ile gerçekleþir2,4. Beyin geliþiminin önemli bir kýsmý intrauterin dönemde ve yaþamýn ilk yýllarýnda olmaktadýr. Ortalama eriþkin erkeðin beyni 1.4 kg, kadýnýn ise 1.25 kg’dýr. Zamanýnda doðan bir bebeðin beyni ise 350 gr, 24 haftalýk prematüre bebeðin beyin aðýrlýðý 100 gr’dýr. Yaþamýn ilk yýlýnda beynin aðýrlýðý 750 gr artarak toplam 1.1 kg olur. Beyin aðýrlýðýndaki artýþýn %47’si serebral kortekste olur. Kortikal kuru aðýrlýk artýþý 125 gr.’dýr ve bunun 75 gr lipiddir. Çocuklar iki yaþýnda eriþkin aðýrlýðýnýn ancak %18’ine eriþmiþ iken, beyinlerinin aðýrlýðý eriþkin beyin aðýrlýðýnýn %80’ine ulaþmýþtýr5. Beyin geliþiminde üç faktör önemli rol oynamaktadýr, temel olarak iletimin hýzýný belirleyen myelinizasyon (davranýþ deneyimleri ve beslenmeden etkilenir), nöron hücreleri arasýndaki iletiþimi saðlayan sinaps oluþumu (deneyim ve uyarýdan etkilenir) ve davranýþlarýn düzenlenmesi ve deneyimlerden öðrenmemizi saðlayan beyin biyokimyasý (neurochemistry)3. Önemli ölçüde postnatal 18 aylýk dönemde gerçekleþen miyelinizasyon nörogliail hücrelerin fonksiyonudur. Nöronal aksonal hücrelerin etrafýný saran miyelin tabakasý aksonal iletimi hýzlandýrmaktadýr. Miyelinizasyon için yüksek konsantrasyonda yað asidi ner vonik ve lignoserik içeren sfingomyelin ve serebrosid depolanmasý gerekmektedir. Geliþimin erken dönemlerinde sinir sisteminde hücresel büyüme ve bölünme için uzun zincirli poliansatüre yað asitleri gereklidir5. Bu hýzlý büyümenin desteklenmesi için gerekli besinlerin saðlanmasý önemlidir. Beslenme bozukluklarýnýn geliþim üzerindeki etkilerini deðerlendirirken, bu bozukluk nedeniyle artan enfeksiyonlar, bu duruma zemin hazýrlayan yoksulluk ve beraberinde giden psikolojik depresyon ve uyarý eksiklðinin etkileri de göz önünde bulundurulmalýdýr 6 . Çalýþmalar çoðunlukla mikronütrient eksikliklerinin etkilerini direk nöroanatomi veya nörotransmisyondaki deðiþikliklere baðlamaya çalýþmaktadýr. Oysa ki mikronütrient eksiklikleri sonucu ortaya çýkan davranýþ deðiþiklikleri çocuða verilen bakýmýn deðiþmesine de neden olabilir. Örneðin demir eksikliði olan bir bebek çok daha “mýz-mýz” Cilt 48 • Sayý 2 (wary) ise ve bakýcýsý ile faydalý bir iliþkiye giremiyorsa bu ona sunulacak zengin çevreyi daha da kýsýtlayacaktýr. Bu durum fonksiyonel izolasyon olarak tanýmlanmaktadýr6. Bu nedenle doðru ve yararlý beslenme için ne, ne kadar, ne zaman, nasýl, nerede ve kimin tarafýndan sorularý cevaplanmalýdýr. “Nasýl” sorusu ise hem hijyen hem de psikososyal açýdan cevaplanmalýdýr. Çocuðun geliþim özellikleri nedeni ile erken çocukluk dönemi bebeklik (0-1 yaþ), ve erken çocukluk (1-4 yaþ), olarak ele alýnacaktýr. Geliþim süreci devam etmekle birlikte okul çaðý (5-10 yaþ), ve adolesan dönemi (11-21 yaþ), bu yazýnýn kapsamý dýþýndadýr. Erken çocukluk döneminde geliþim ve beslenme özellikleri Bebeklik dönemi Bebeklik döneminde çocuðun “kendisi” (self) ile ilgili iki önemli alan vardýr; mizacý ve uyku/ beslenme ve duygu düzenlemesini gerçekleþtirmesi7. Bebeðin kendi düzenini oluþturmasý da ilk yýl için önemli bir geliþim basamaðýdýr. Ýlk yýlda beslenme, uyku düzeni ve duygularýn düzenlenmesi (özellikle sýkýntýlý durumlarda verilen reaksiyonlarý) için bebeðin ve ailenin desteklenmesi gerekir7. Bu dönemde beslenme çocuklar için bakým ile ayný anlamý taþýr. Etkili bir besleme her yaþta çocuðun hem büyümesini hem de geliþimini destekler. Geliþimin desteklenmesi sadece doðru besinlerin, santral sinir sisteminin gereksinimi olan besinlerin tüketilmesi yolu ile deðil, ayný zamanda beslenme zamanlarýndaki doðru ve etkili bir iletiþim ile mümkündür. Beslenme sorunlarýnda da diðer alanlarda olduðu gibi sorun ne kadar erken dönemde baþlarsa sorunun çocuðun ilerideki duygusal, sosyal ve fiziksel geliþimine etkileri de o kadar fazla olacaktýr7. Ýlk altý ayda besleme iliþkileri bebeðin kendini düzenlemesi ve baðlanmanýn saðlanmasýnda yardýmcý olur. Beslenme zamanlarý anne/bababebek iliþkisinin geliþtirilmesi için çok deðerli fýrsatlardýr. Yaþamýn ilk yýlýnda önerilen beslenme ilk altý ay için sadece emzirme, altýncý aydan sonra ise emzirmeyle birlikte mutlaka ek besinlerin verilmesidir8. Emzirme, bebeðin anne sütünü ve dolayýsýyla onun saðladýðý tüm yararlarý (büyüme, immünite, geliþme gibi) elde etmesinin yaný sýra Erken Çocukluk Geliþiminin Desteklenmesi-I: Beslenme 181 bebeðin düzeninin oluþmasý ve gerekli uyarýlarý da almasý için gerekli ortamý saðlar. Emzirme sýrasýnda anne ve bebek fizyolojik ve davranýþsal olarak beraber çalýþýr. Bebeðin annenin kucaðýnda olmasý fiziksel temas saðlayarak bebeðin güvenli hissetmesini saðlar. Annenin kalp atýmlarý ve solunumu bebeðin emme, yutma ve solunum ritmini düzenler. Bebeklerin net görüþ uzaklýðý 1920 cm’dir. Dolayýsýyla bebek emzirme sýrasýnda en iyi annenin yüzünü görür, bebek ve anne arasýnda göz temasý oluþur. Annenin bu arada konuþmasý da bebeðe ayrý bir uyarý olacaktýr. Bununla birlikte emzirme sýrasýnda verilecek uyarýnýn çocuðun beslenmeye olan dikkatini daðýtacak kadar çok olmamasý önerilir. Emzirilerek beslenemedikleri bazý durumlarda bebeklerin ilk altý ayda mama ile beslenmesi sýrasýnda da bebek mutlaka kucaða alýnarak beslenmeli, böylece yukarýda söz edilen fýrsatlardan yaralanmasý saðlanmalýdýr. Bebeðin tokluk hissi saygý ile karþýlanmalýdýr. Daha fazla emmek istemeyen bir bebek zorlanmamalýdýr. Bu daha sonraki dönemlerde de bebeðin beslenme düzenini oluþturmasý açýsýndan önemlidir. Beslenme zamanlarý ayný zamanda bebeðin uyku ritmini de etkileyecektir. Hafif hastalýklarýnda (üst solunum yolu enfeksiyonlarý, ishal gibi) bebek beslenmeye devam edilmelidir. Bebeklerin aðlamalarý anne/ baba tarafýndan dikkatle ele alýnmalý, açlýk aðlamalarý ile diðer aðlama nedenleri birbirinden ayrýlmalýdýr. Anne bebeðin ipuçlarýný iyi deðerlendirmeli ve bebek aðlamadan açlýk belirtilerine göre bebeði emzirmeye baþlamalýdýr8,9. Saðlýklý bebeklerde katý beslenme düzenlemeleri yapýlmamalý, bebek acýktýkça beslenmelidir. Yeterli kilo almayan bebekler altta yatan bebeðe ait nedenler ve emzirme (beslenme) sorunlarý açýsýndan deðerlendirilmelidir. Ayrýca anneler emzirme deneyimleri açýsýndan sorgulanmalý emzirmenin gözlenmesi ve muayenesi yapýlmalýdýr10. Beslenme düzeninin oluþturulmasýnda ikinci önemli basamaðý ek besinlerin verilmesi (complementary feeding - ek besinlere geçiþ, weaning ifadesi yerine complementary feeding tercih edilmektedir; böylece ek besinlerle birlikte anne sütüne devam edildiði vurgulanmaktadýr) oluþturmaktadýr. Ek besinler verilirken çocuðun biyolojik ihtiyaçlarý ve besinlerin hijyeni kadar bu sýradaki anne-bebek iliþkisi de bu dönemin ve çocuðun yaþamýnýn ilerideki yýllarýný etkileyecektir. Altýncý aylarýndan sonra (6-36 ay) 182 Özmert bebekler ayrýlma ve bireyselleþme sürecine girerler. Bu dönem ayný zamanda ek besinlerin verilmeye baþladýðý dönemidir9. Ek besinlere altýncý ayda baþlanmasý ve bunlarýn yanýnda iki yaþýna kadar emzirilmesi çocuðun hem fiziksel hem de geliþimsel saðlýðý açýsýndan olumlu katký saðlamaktadýr11-13. Ek besin verirken Besinlerin temizliði önemlidir. Bu amaçla hem bebeðin hem de annenin yemekten önce ellerinin yýkanmasý, hazýrlanan gýdalarýn kýsa sürede tüketilmesi ve tüketilmeyen kýsmýn güvenli olarak saklanmasý, temiz tabak-çatal-kaþýk-bardak kullanýlmasý ve biberon kullanmaktan kaçýnýlmasý gerekmektedir9,14. Ek besin olarak verilecek besinin miktarý ve öðün sayýsý da çocuðun yaþýna göre deðiþiklik göstermektedir. Bebeklerin mide kapasitesi 200 ml kadardýr14. Baþlangýçta 6-8 aylýk bebeklere 2-3 ana, 1-2 ara öðün verilirken, dokuzuncu aydan sonra 3-4 ana, 1-2 ara öðün uygundur9. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi • Nisan - Haziran 2005 yumurta tüketilmeye çalýþýlmalýdýr. Yine A vitamininden zengin sebze ve meyve tüketimi de günlük olmalýdýr9. Bebeðin anne sütüne devam etmesi önerilen bu dönemde inek sütü yerine fermente ürünleri (peynir, yoðurt) tüketmesi de hem enfeksiyon riskini azaltacak hem de kalsiyum ihtiyacýný karþýlayacaktýr17. Tüm bu ihtiyaçlarýn doðal besinler yoluyla karþýlanmasýnda zorluk olmasý halinde vitamin-mineral desteðinden yararlanýlmalýdýr (demir, çinko, A ve D vitamini). Bebek ve çocuklarýn aþýrý meyve suyu ve süt tüketmeleri önlenmelidir9. Psikososyal açýdan ise bu dönemde beslenme sýrasýnda aileye önerilebilecek çocuðun geliþimini destekleyecek yaklaþýmlar þöyle sýralanabilir18,19: –Bebeði dik ve yüzü karþýya bakacak þekilde oturtun. –Bebeðin karþýsýnda oturun ve göz temasý kurun. –Bebeði beslemeden önce yiyeceðe ilgi göstermesini bekleyin. –Bebeði önce istediði zamanlarda besleyin, fakat daha sonra belli bir programa oturtun. Besinlerin kývamý da giderek artmalýdýr. Bebeðe yaþýna uygun olmayan kývamda besin sunulmasý ya beslenme yetersizliðine ya da obesiteye neden olabilir. Bebekler 6-8 aylýkken besinlerin püre þeklinde verilmesi uygunken, sekizinci aydan itibaren bebeklerin eline yiyecekler verilebilir. Her ne kadar püre þeklindeki gýdalarýn yedirilmesi daha kolay olsa da partiküllü katý besinlerin verilmesinin onuncu aydan daha geçe kalmasý ileride de beslenme sorunlarýna zemin hazýrlayacaktýr15. Onikinci aydan itibaren bebek aile sofrasýndan beslenebilir9. –Ýlgili olun (küçük bebeklere yedirin, daha büyüklerin yanýnda olun), fakat aþýrý ýsrarcý olmayýn. Altýncý aydan sonra anne sütü tek baþýna bebeðin, özellikle demir, çinko, vitamin A ve enerji ihtiyacýný karþýlayamaz 14 . Bebeklerin mide kapasitelerinin de küçük olduðu göz önünde alýndýðýnda bebeklere verilecek ek besinlerin besleyici deðeri de yüksek olmalýdýr. Bu nedenle ilk alýþtýrma döneminden sonra bebeklere farklý besin gruplarýný içeren karýþým besinlerin (sebze çorbasý, dolma gibi) verilmesi yararlýdýr. Bebek ve çocuk beslenmesinin önemli bir parçasý yaðlardýr. Anne sütünün yað içeriði pek çok besinden daha yüksektir. Genel olarak günlük enerjinin %3045’inin yaðlardan karþýlanmasý ile yeterli esansiyel yað asitleri alýnabileceði gibi obesite riski de önlenmiþ olacaktýr16. Kullanýlacak yaðýn doymamýþ yað asitlerinden zengin sývý yað olmasý önerilmektedir. Her gün et, tavuk, balýk ve –Bebeðin yiyecek seçimine saygý gösterin; bebek bir besini red ederse, bunun yerine geçebilecek diðer besinleri deneyin veya ayný besini daha farklý lezzet, içerik veya þekilde sunun. –Onunla yumuþak ve destekleyici bir ses tonu ile konuþun. –Bebek ilgisini çabuk kaybediyorsa, konuþma, davranýþlar ve çevre ile onu aþýrý uyarmayýn. –Bebeðin yiyeceklere dokunmasýna ve kendi kendini beslemesine izin verin. –Yeme hýzýný bebeðin belirlemesine izin verin –Bebeðin istediði kadar yemesine ve doyduðu zaman yemeði býrakmasýna izin verin –Beslenme öðünlerinin ayný zamanda öðrenme ve sevgi öðünleri de olduðunu hatýrlayýn Altýncý ayýndan sonra bebeðini etkili bir þekilde besleyen anne, çocuðunun geliþim belirtilerine göre besleme yöntemleri seçer, yaþýna uygun önerilen besinleri uygun þekilde hazýrlar, çocuðun beslemeyi yönetmesine gerçekçi þekilde fýrsat tanýr; besleme ile ilgili, fakat ýsrarcý deðildir. Bebekler en iyi hem kontrol edebildikleri hem de desteklendikleri ortamlarda beslenirler. Cilt 48 • Sayý 2 Bir yaþýndan sonra anne/baba hem beslenme zamanlarý hem de içerik yönünden sýnýrlar koyabilirler. Çocuklarýn besin tüketimi günden güne deðiþiklik gösterebilir. Önemli olan çocuðun bir haftalýk tüketiminin dengeli ve büyümesinin yeterli olmasýdýr. Beslenme sorunlarý her toplumda oldukça yaygýndýr. Çocuklarda beslenme ve büyüme ile ilgili sorunlar temel olarak üç nedenden kaynaklanýr: týbbi veya fiziksel nedenler, uygun olmayan besin seçimi ve uygun olmayan beslenme dinamikleri. Bunun için çocuklarýn her üç neden açýsýndan deðerlendirilmesi uygun olur. Erken Çocukluk Geliþiminin Desteklenmesi-I: Beslenme 183 isterse tekrar verilmelidir. Anne/babalar yemek zamanýnda yoðun olarak duygularýný ifade etmemeli, belirli miktar ve besinlerde ýsrar etmemeli ve þikayetler üzerine ayrý yeme oturumlarý yapmamalýdýrlar. Aileler özellikle çocuðun saðlýðý ile ilgili sorunlar olduðunda veya ailede baþka yeme sorunlarý olduðunda çocuðun yemesi hakkýnda daha fazla endiþelenmektedirler. Çocuk ve aile bu yönden de ele alýnmalýdýr7. Kýsaca yaþamýn ilk yýllarýndaki beslenme özelliklerine deðindikten sonra yazýnýn bundan sonraki bölümünde çeþitli besinlerin beyin geliþimi üzerindeki etkisinden bahsedilecektir. Erken çocukluk dönemi Anne sütü Bu dönemde de anne/babalar saðlýklý geliþimin en önemli kolaylaþtýrýcýlarý olmaya devam etmektedirler. Bu dönemde aileler çocuklarýna düzenli uyku ve yemek alýþkanlýklarý kazandýrma, tuvalet eðitimi verme ve duygularýna hükmetmeyi öðretmenin yollarýný aramaktadýrlar. Benlik saygýsýnýn geliþimi olumlu ve kabul edilir deneyimlerle geliþmeye daha yavaþ olarak devam etmektedir. Benlik saygýsý, deðerli hissetmek, sevilmek ve kabul edilmek çocuðun ilerideki okul baþarýsý, davranýþlarý ve mutluluðu için kritik rol oynar. Önce aile içinde baþlayan sosyalleþme, daha sonra arkadaþlar ve ev dýþý çevre ile devam edecektir. Bu dönemde (bir yaþýndan dört yaþýna kadar) çocuk, geliþimin her alanýnda önemli ilerlemeler gösterecektir. Yürüme bir yaþýnda aþýlmasý gereken bir basamak iken, dört yaþýnda keþfetmenin ve artan baðýmsýzlýðýn bir aracýdýr. Çocuk bir yaþýnda sadece bazý ses ve mimikleri taklit ederken dört yaþýnda dilinin tüm karmaþýk kurallarý ile düþünce ve duygularýný ifade etmektedir. Bir yaþýnda çocuk gördüðünü, duyduðunu öðrenirken dört yaþýnda semboller ile düþünüp, fantaziler oluþturmaktadýr. Bir yaþýnda kendisini henüz yeni yeni bir birey olarak algýlarken, dört yaþýnda kendi baþýna bir birey olarak aile dýþýnda iliþkiler aramaktadýr7. Anne sütü ile beslenen bebeklerin nörogeliþimsel sonuçlarý daha iyi olmaktadýr. Fakat bu sonucun beslenme, çevre veya genetik faktörlerin mi bir sonucu olduðu ya da bunlarýn etkileþimi ile mi olduðu henüz kesinlik kazanmamýþtýr. Anne sütü ve mama ile beslenen bebeklerde kontrollü bir çalýþma yapmak etik olarak mümkün olmadýðý için, gözlemsel çalýþmalarda da bazý metodolojik sorunlar aþýlamamaktadýr. Öte yandan beyin ve retina da çok miktarda bulunan baþta dokozahekzaenoik asit (DHA) olmak üzere çoklu doymamýþ yað asitlerinin (polyunsaturated fatty acids, PUFA) anne sütünde bulunmasý ve ticari mamalarda bulunmamasý da besinsel bir katkýyý iþaret etmektedir13. Erken çocukluk döneminde de çocuklarýn saðlýklý ve düzenli bir beslenmeye gereksinimleri vardýr. Çocuðun her öðünde sofrada en az on dakika oturmasý özendirilmeli ve çocuðun kendi kendine yemesine izin verilmelidir. Çocuklar için ayrý beslenme oturumlarýndan kaçýnýlmalý, eriþkin ve çocuk beraber yemeye özendirilmelidir. Besinlerin seçimi ve hazýrlanmasý aþamasýnda da çocuðun yer almasý desteklenmelidir. Çocuðun tabaðýna az miktarlarda yemek konmalý çocuk Henüz uzun zincirli yað asitlerinin beyin ve retinada fonksiyonu araþtýrma aþamasýndadýr. Bebekler mamalarda DHA ve araþidonik asit (AA) bulunmasa bir bunlarý α-linolenik asit (ALA) ve linoleik asitten sentezleyebilir. Öte yandan bu sentez DHA yapýmýný yavaþlatmaktadýr. Bu özellikle, santral sinir sisteminde DHA depolanmasýnýn çok hýzlý olduðu dönemlerde sorun olabilir. Beyinde DHA depolanmasý en fazla gebeliðin son trimesterinde olmakta ve bu dönemde plasenta bebeðe DHA saðlamaktadýr. Bu nedenle diyetteki DHA özellikle prematüre bebekleri daha çok etkilemekle birlikte zamanýnda doðmuþ bebeklerde etkilenmektedir20. DHA’nýn çok bulunduðu diðer bir organ da retinadaki fotoreseptör membranlarýdýr. Bu membranlar gebeliðin son trimesterý ile doðumdan sonraki ilk 4-6 ayda çok hýzlý bir olgunlaþma gösterirler13. Nörogeliþimsel sonuçlar beslenme dýþýnda da çeþitli faktörlerden etkilenirler. Bu faktörler bebeðin beslenme þeklinin saptanmasýnda da etkili olabilmektedir. Bunlarýn baþlýcalarý anne/ 184 Özmert babanýn zeka düzeyi, eðitimi, sosyoekonomik düzey, anne yaþý, ev ortamý, anne-bebek baðlanmasý, maternal stres ve depresyon, doðum sýrasý, yenidoðan döneminde yaþanan sorunlar, doðum aðýrlýðý, intrauterin büyüme geriliði, gebelik yaþý, anormal nörolojik muayene ve görüntüleme sonuçlarý, bronkopulmoner displazi, menenjit veya sepsis gibi sýralanabilir13. Bunlara daha baþka faktörler de eklenebilir. Genellikle yaþý ileri, daha iyi eðitimli ve gelir düzeyi yüksek anneler emzirmeyi tercih etmektedir. Bu özellikler zaten beyin geliþmini de olumlu etkilemektedir. Bunlardan baþka emziren anneler daha az sigara içmekte, daha uyarýcý ev ortamlarý sunmakta ve daha saðlýklý yaþam þekilleri sürmektedirler (meyve–sebze tüketimi, diþçi ziyareti gibi). Öte yandan emzirme sýrasýndaki anne-bebek iliþkisi ve emzirme sýrasýnda salgýlanan hormonlar da annelik davranýþýný (sakin, destekleyici) etkilemektedir21. Anne sütü aðýrlýklý ve mama aðýrlýklý beslenen zamanýnda ve prematüre bebeklerin geliþimlerinin karþýlaþtýrýldýðý çalýþmalarýn meta-analizi, çeþitli karýþtýrýcý faktörler de göz önünde bulundurulduðunda anne sütü aðýrlýklý beslenen bebeklerin kognitif geliþim skorlarýnýn 3.2 puan daha yüksek olduðunu ortaya koymuþtur. Bu farklýlýk erken dönemlerde olduðu gibi daha ileriki yaþlarda da korunmuþtur. Prematüre bebeklerin anne sütü ile beslenmesi aradaki skor farkýnýn 5.18 yaparken, zamanýnda doðan bebeklerde bu fark 2.66 bulunmuþtur. Daha sonra yapýlan çalýþmalar da zamanýnda doðan bebeklerde annenin eðitimi, zeka düzeyi, ev ortamý ve sosyoekonomik düzey gibi faktörler de göz önünde bulundurulduðunda anne sütü ile beslenmenin zeka üzerindeki etkisinin beklenenden daha az olduðunu desteklemektedir. Ancak bu etkinin düþük sosyoekonomik düzey gruplarda nasýl olduðunun daha ayrýntýlý araþtýrýlmasý gerekir22. Prematüre bebekleri ayrý olarak ele almak uygun olacaktýr. Ýngiltere’de yapýlan çalýþmalarda anne sütü alan prematürelerin zeka puanýnýn yaklaþýk sekiz puan daha fazla olduðu ve bu etkinin annenin eðitimi ve sosyoekonomik durumuna göre düzeltildikten sonra da devam ettiði gösterilmiþtir. Bununla birlikte bu çalýþmalarda göz önünde bulundurulmamýþ pek çok prematürelik komplikasyonu ve çevresel faktör vardýr. Bu konu ile ilgili de ek çalýþmalar gereklidir. Her ne kadar zamanýnda doðan bebeklerde emzirmenin zeka üzerindeki etkisi Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi • Nisan - Haziran 2005 kiþisel olarak az olsa da bunun toplumsal sonuçlarý önemli olabilir. Prematürelerde ise zaten pek çok risk olmasý nedeni ile elde edilecek kazanýmlarýn çocuðun tüm eðitimi ve yaþamý açýsýndan önemi daha büyüktür23. Çoklu doymamýþ yað asitleri (PUFA) Santral sinir sisteminin yapýsal maddesinin %5060’ýný lipidler oluþturur. Bunlar özellikle hücre membraný ve myelin yapýsýnda bulunmaktadýr. Beyin büyümesi sýrasýndaki lipid artýþýnýn önemli bir kýsmýný fetus ve bebekte sentezlenebilen kolesterol gibi lipidler oluþturmaktadýr. Ek olarak hýzlý perinatal beyin büyümesi ve ilk aylardaki yaygýn sinaptogenez çok miktarda özellikle doymamýþ uzun zincirli essansiyel yað asiti, PUFA, DHA ve AA gerektirir24,25. Hayvan deneylerinde DHA ve araþidonik asidin fetal fare beyin kültürlerine eklenmesi sinapslarýn sayý, çeþitlilik ve kompleksitesini artýrmaktadýr 26 . Hücre büyümesi ve sinaptogenezin yaný sýra uzun zincirli PUFA ve bundan oluþan eikozanoidler nöral hücre apopitozisini de etkilemektedir27. Annenin diyeti, materno-fetal plasental transfer ile bebeðe geçen uzun zincirli PUFA miktarýnda rol oynamaktadýr. Öte yandan emziren annenin diyetindeki deðiþiklikler de anne sütünde bulunan uzun zincirli PUFA miktarýný deðiþtirmektedir20. Her ne kadar bebekler esansiyel yað asitlerinden uzun zincirli PUFA sentezleyebilirse de sentez hýzý düþüktür ve yapýlan çalýþmalarda anne sütü ile beslenen bebeklerin beyin ve kan uzun zincirli PUFA düzeylerinin daha yüksek olduðu gösterilmiþtir28,29. DHA ve AA’nýn anne sütünde bulunmasý ve mamalarda bulunmamasý ve anne sütü ile beslenen bebeklerin geliþimlerinin daha iyi olmasý, beyin ve retinada önemli miktarda bulunmasý, bunlarýn geliþimden sorumlu olduðu görüþünü ortaya çýkarmýþtýr. Bu nedenle DHA ve AA katýlmýþ ve katýlmamýþ mama ile beslenen bebeklerin geliþimi karþýlaþtýrýlmýþtýr. Yaþamýn ilk yýllarýnda görme ve Bayley skorlarýnýn daha iyi olduðu gösterilmiþ olmakla birlikte daha uzun süreli izlemlerde bu etkinin ortadan kalktýðý görülmüþtür30-32. Umbikal kord PUFA düzeyi ile yedi yaþtaki zihinsel geliþim arasýnda bir iliþki gösterilememiþtir32. PUFA’nýn anne sütünün avantajlarýndan sadece bir kýsmýndan sorumlu olduðu düþünülmektedir. Anne sütündeki PUFA düzeyleri de meme tarafýndan deðil annenin diyeti ve annenin veya bebeðin desatüraz ve elongaz aktivitesi ile düzenlenmektedir. Öte Cilt 48 • Sayý 2 yandan teorik olarak ön görülen ve yapýlan bazý çalýþmalarda belirtilen oksidan zedelenmede artýþ ile giden nekrotizan enterokolit, bronkopulmoner displazi ve retrolental fibroplazi gibi yan etkileri, saptamak amacýyla yapýlmýþ yaklaþýk 500 çocuðun katýldýðý bir çalýþmada ve suplemente mamalar ile artmýþ bir yan etki gösterilememiþtir33. Bununla birlikte bu çalýþmalar hasta ve bronkopulmoner displazisi olan çocuklar üzerinde yapýlmamýþtýr. Sonuç olarak anne sütünde bulunup diðer mamalarda bulunmamasýna ve beyinin en az %50’sini oluþturmasýna karþýn yapýlan çalýþmalar özellikle bir yaþýndan sonraki geliþim basamaklarý üzerine DHA/AA düzeyleri ve suplementasyonunun faydasýný göstermek konusunda yetersizdir. Demir Dünya çocuklarýnýn %25’inde demir eksikliði anemisi vardýr6. Beyinde demir alýmý mikro damarlarýn endoteliyal yüzeylerindeki transferin reseptörleri ile olmaktadýr. Bu alým, hýzlý beyin büyümesi ve miyelogenezisin doruða ulaþtýðý dönemlerde artmaktadýr ve hayat boyu da sürmektedir34. Beyindeki demir daðýlýmýnýn manyetik rezonans ile incelenmesi en yüksek konsantrasyonlarýn globus pallidus, kaudat nukleus, putamen ve substansiya nigra’da olduðunu, öte yandan korteks ve serebellumda içeriðin daha az olduðunu göstermiþtir. Demir, dopamin, serotonin, katekolamin ve muhtemelen γ-aminobutirik asit sentezi ile birlikte myelin oluþumundan sorumlu pek çok hücresel ve metabolik fonksiyon için gerekli bir kofaktördür35. Dopamin temizlenmesinin ise dikkat, algý, hafýza, motivasyon ve motor kontrol üzerinde etkisi vardýr 36 . Myelinizasyondaki gecikme veya D2 dopamin reseptörlerindeki deðiþiklik motor gecikmeyi de açýklayabilir37. Öte yandan antioksidan koruma/ oksidatif zedelenme göz önünde bulundurulacak olursa bebeklerde fazla demir de oksidatif zedelenmeyi artýrarak beyin geliþmi için risk oluþturacaktýr38. Hayvan deneyleri yaþamýn erken döneminde demirden yoksun olan sýçanlarda total beyin miktarýnýn %27 azaldýðýný ve daha sonra verilen demir tedavisine de dirençli olduðunu göstermiþtir39. Devam eden demir eksikliði sýçanlarda kalýcý davranýþ ve öðrenme bozukluklarýna neden olmaktadýr. Bu bulgular erken beyin geliþimi sýrasýnda kritik fazlarda normal beyin demir düzeylerinin, normal geliþme, fonksiyon ve davranýþ için hayatî olduðu hipotezini desteklemektedir. Çocuklarda yapýlan çalýþmalarda Erken Çocukluk Geliþiminin Desteklenmesi-I: Beslenme 185 da demir eksikliðinden kaynaklanan aneminin dikkat bozukluðu, Bayley test skorlarýnda düþüklük, IQ düþüklüðü, algý ve duyuþsal davranýþ bozukluklarýna yol açtýðý gösterilmiþtir40-42. Hemoglobindeki bir birim azalma hafif-orta mental retardasyon riskini 1.28 kat artýrmaktadýr43. Bu çocuklar tedavi edilseler bile on yýl sonra dahi skorlarý düþük bulunmaktadýr; fakat bu vakalarýn ev içi çevresi de tam olarak bilinmemektedir44. Anemi olmaksýzýn sadece demir eksikliði olmasýnýn da çocuklarýn okul baþarýsýný olumsuz etkilediði gösterilmiþtir44. Öte yandan demir eksikliði anemisi olan çocuklar daha “mýz-mýz” (wary) olarak tanýmlanmakta, bu da bakýcý-çocuk iliþkisini bozarak gerekli uyarýlarýn verilmesini engelleyebilmektedir. Davranýþlardaki bu deðiþikliðin de anemi düzeltildikten sonra dahi çocuðun ileriki yaþamýnda devam ettiði gözlenmiþitr45,46. Bu bilgiler bize ayný zamanda geliþimin deðerlendirilmesinde zeka testlerinin yetersiz kalabileceðini; ve yine bir faktörün eksikliðini tartýþýr ve tedavi ederken, buna baðlý geliþebilecek davranýþ deðiþikliði ve ev içi ortamýn önemini vurgulamaktadýr. Koruyucu olarak verilen demirin geliþim üzerindeki etkisi ile ilgili olarak da farklý sonuçlar vardýr. Bazý çalýþmalarda Bayley skorlarýnda ve çocuðun davranýþlarýnda olumlu etki saptanýrken47-50, bazý çalýþmalarda profilaktik demirin etkisi gösterilememiþtir51-53. Sonuç olarak bebek ve çocuklarda çok yaygýn olmasý nedeni ile demir eksikliði anemisinin önlenmesi için uygun beslenme önerileri ile birlikte gerekli suplementasyonlarýn yapýlmasý gereklidir. Ýyot Ýyot eksikliði halen tüm dünyada en önemli genetik olmayan doðumsal nörolojik beslenme, kretenizm ve aðýr mental retardasyon nedenidir. 1971’de Papua Yeni Gine’de iyotlu yað ile kretinizmin önlendiðinin gösterilmesinden sonra iyot eksikliði ve fetal beyin geliþimi arasýndaki iliþki gündeme gelmiþ ve bunun için üç mekanizma öne sürülmüþtür; maternal hipotiroidi, fetal hipotiroidi ve elemental iyot eksikliðinin fetal beyin geliþimi üzerindeki doðrudan etkisi54. Hayvan çalýþmalarý beyindeki geliþimsel etkinin hem maternal hem de fetal hipotiroidi sonucu olduðunu desteklemektedir. Özellikle gebeliðin erken dönemlerindeki etkinin esas olarak maternal hipotiroididen kaynaklandýðý vurgulamaktadýr55. Tiroid hormonlarý dendritik ve aksonal büyüme, sinaptogenez, nöronal migrasyon, miyelinizasyon ve beyin differansiasyonundan sorumludur56. 186 Özmert Hipotiroid sýçanlarýn beyinlerinde nöropil geliþiminde gecikme, periferal ve santral aksonal nöronal yapýlarda küçüklük, sinaptogenez bozukluðu, myelinizasyonda azalma, belli enzimlerin ekspresyonunda gecikme saptanmýþtýr. Bunlar özellikle serebral korteks, vizüel ve oditer korteks, hipokampus ve serebellumda saptanmýþtýr57-60. Tiroid hormon eksikliði serebellumda granül hücrelerinin eksternal tabakadan internal tabakaya migrasyonlarýnda ve proliferasyonlarýnda gecikmeye neden olmaktadýr61,62. Geliþmekte olan rat beyinlerindeki tiroid hormon eksikliðinin etkileri belirli bir zamana ve dereceye kadar geri dönüþümlü olabilmektedir. Bu da beyin geliþiminde tiroid hormonlarýnýn etkilediði duyarlý bir dönem olduðu sonucuna ortaya çýkarmaktadýr56. Anneden bebeðe geçen tiroid hormonlarýnýn önemi ve maternal tiroksinin fetusun henüz tiroid hormonu salgýlamadýðý erken dönemdeki beyin geliþimi açýsýndan gerekliliði gün geçtikçe önem kazanmaktadýr. Ýyot eksikliðinin ciddiyeti ve geri dönüþümsüz beyin zedelenmesi oluþturma potansiyeli, sadece iyot eksikliðinin ciddiyeti ile deðil, ayný zamanda da kiþinin hayatýnýn hangi döneminde karþýlaþtýðý ile de ilgilidir. Çok ciddi iyot eksikliði bölgelerinde görülen ve iþitme konuþma sorunlarý, mental ve motor gerilik ile giden kretenizm annenin iyot eksikliði nedeni ile gebeliði sýrasýnda dolaþýmdaki tiroksin düzeylerini artýramamasýndan kaynaklanmaktadýr56. Son zamanlarda yapýlan çalýþmalar maternal hipotiroksineminin sadece kretenizm ile sonuçlanmadýðýný, kretenizm dýþý mental ve psikomotor geriliðe de yol açtýðýný ortaya koymaktadýr63. Kretenizm sadece ciddi iyot eksikliði bölgelerinde görülürken, hafif ve orta eksiklik bölgelerinde toplumun tümü mental olarak etkilenmektedir63. Batý ülkelerinde bile maternal hipotiroksinemiye baðlý nörolojik geliþim sorunlarýnýn konjenital hipotiroididen 150-200 kat daha sýk olduðu düþünülmektedir64. Bunun önlenmesi ise annenin hipotiroksinemisinin ikinci trimester sonundan önce önlenmesi ile mümkündür. Konjenital hipotiroidide de olduðu gibi T4 düzeylerinin son trimester veya erken postnatal dönemde düzeltilmesi, maternal hipotiroksinemiye baðlý etkilerin düzeltilmesinde yeterli olmamaktadýr. Bunun nedeni eksikliðin kalýcý etkilerinin ikinci trimester sonunda oluþmasýdýr. Burada hipotiroksinemi ile belirtilen annenin klinik ve subklinik hipotioidisi bile olmaksýzýn T4 veya sT4 düzeylerinin iyot alýmý yeterli gebe kadýnlarýn deðerinden düþük olmasýdýr64. Ýyot eksikliðinin olmadýðý kabul edilen Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi • Nisan - Haziran 2005 Hollandada yapýlan bir çalýþmada bebeðin geliþim indekslerinin annenin birinci trimesterdaki sT4 düzeyi ile korele olduðu ve TSH ile korelasyonunun olmadýðý görülmüþtür. Birinci trimesterde sT4 deðeri on persentilin altýnda olan her iki kadýndan birinin çocuðunun geliþimsel indeksinin ortalamanýn bir standart sapmasýnýn altýnda olduðu saptanmýþtýr65. Klinik olarak hipotiroidisi olmayan, fakat iyot eksikliði oluþturulmuþ annelerde yapýlan bir hayvan çalýþmasýnda yavrularýn somatosensori korteksleri ve hippokampusteki migrasyon ve hücre yapýsý incelenmiþtir. Buna göre önemli bir çoðunluðu nöron olan bu hücre popülasyonunun yavrularýn yaþlarýna göre aberan ve uygun olmayan yerleþimde olduðu saptanmýþtýr. Bunun dýþýnda somatosensori korteks ve hipokampusta hücre tabakalarýnýn bulandýðý ve korteks yapýsýnda bozulmalar olduðu görülmüþtür. Buna göre araþtýrýcýlar konjenital hipotiroidiye göre çok daha yaygýn olduðunu belirttikleri maternal hipotiroksineminin erken gebelik döneminde annelerde sT4 bakýlarak taranmasý ve hafif düzeyde bir eksiklik olsa bile erken dönem iyot suplementasyonun yapýlmasýný önermektedirler56. Günümüzde iyot eksikliðine baðlý hastalýklar “iyot eksikliði bozukluklarý“ adý altýnda toplanmaktadýr. Bunlar beyin zedelenmesinden hipotiroidiye kadar deðiþen bir spektrumda olan beyin fonksiyonlarýnda bozulma ile kendini göstermektedir. Yakýn zamanda yapýlan bir metaanaliz çalýþmasýnda iyot eksikliði toplumlarýnda diðer benzer, fakat eksikliðin olmadýðý toplumlara göre ortalama zeka puanlarýnda 13.5 fark olduðu belirtilmiþtir66. Günümüzde iyot eksikliði Dünya Saðlýk Örgütü tarafýndan en yaygýn önlenebilir beyin zedelenmesi nedeni olarak kabul edilmektedir. Dünya çocuklarýnýn yaklaþýk %30’u iyot eksikliði bölgesinde yaþamaktadýr ve dünyada en az 30 milyon kiþinin bu durumda olduðu bildirilmektedir6. Ýyot eksikliðinin yaygýn olduðu toplumlarda konsepsiyonda veya öncesinde yapýlacak iyot suplementasyonu nörolojik zedelenmeyi engellerken, ikinci veya üçüncü trimesterda yapýlan suplementasyonun etkisi kýsýtlý olmaktadýr. Ýyotlu tuzun geliþmekte olan ülkelerde de kullanýmý ile 12 milyon çocuðun korunduðu da belirtilmektedir67,68. Çinko Literatürde çinkonun santral sinir sistemi üzerinde etkisi 1940 yýllarýndan itibaren tartýþýlmýþtýr. Son yýllarda yapýlan araþtýrmalarda çinkonun, santral sinir sistemi geliþimi ve fonksiyonlarý üzerinde etkili olduðu gösterilmiþtir69. Cilt 48 • Sayý 2 In vitro çalýþmalarda, insan beyninde gri cevher ve hipokampusun çinkodan zengin olduðu 1968 de Hu ve Friede70 tarafýndan gösterilmiþtir. Daha sonra yapýlan çalýþmalarda; çinkonun özellikle hipokampusta sinaptik cevabý etkilediði ortaya konmuþtur. In vitro çalýþmalarda; çinkonun, insan ve hayvan beyninde, özellikle hipokampus, serebral korteks, serebellum ve frontal bölgede tutulduðu gösterilmiþtir. Çinkonun beyinde yapýsal, düzenleyici ve katalitik pek çok proteinin yapýsýnda kritik rol üstlendiði bilinmektedir. Çinkonun, beyinde yað asidi metabolizmasý ve eksitatör amino asit cevabýnda rol aldýðý, tiroid hormonlarýnýn, santral sinir sistemine transportu ve reseptör cevabýný etkilediðini gösteren çok sayýda çalýþma literatürde yer almaktadýr70,71. Hayvan çalýþmalarýnda çinko eksikliðinin nörolojik ve davranýþsal etkileri incelenmiþtir. Gebelik döneminde, annedeki çinko eksikliðinin bebeðin, prenatal ve postnatal davranýþlarýna etkisi olduðu primatlarda yapýlan çalýþmalarda da gösterilmiþtir72. Orta ve aðýr derecede çinko eksikliðinin etkileri sýçan ve þempanzelerde araþtýrýlmýþ; çinko eksikliðinin büyümeyi etkilemeden önce, davranýþ ve nöropsikolojik performansý olumsuz yönde etkilediði gösterilmiþtir. Ergen maymunlarda, orta ve aðýr derece çinko eksikliðinin 3-4 hafta sonunda, bellek, dikkat bozukluðu ve davranýþ deðiþikliðine neden olduðu saptanmýþtýr73. Hayvanlarda ciddi çinko eksikliðinde, organogenez sýrasýnda beyin DNA konsantrasyonun azaldýðý ve malformasyonlarýn görüldüðü yönünde pek çok çalýþma bulunmaktadýr. Çinkonun nöronal geliþim, sinaptogenez ve sinaptik iletimde rol aldýðý bilinmektedir71. Ýnsanlarda da, annelerde çinko eksikliði olduðunda beyin malformasyonlarýnýn arttýðý, ülkemizde Çavdar ve arkadaþlarýnýn74 yaptýðý, vaka-kontrol çalýþmalarýnda da gösterilmiþtir. Gebelik döneminde annenin çinko düzeyinin, fetal geliþim, doðum aðýrlýðý, doðum komplikasyonlarýný etkilediði 30 yýl önce gösterilmiþtir. Meadows ve arkadaþlarý75 1981 yýlýnda annelerde ve yenidoðanýn lökositlerindeki düþük çinko konsantrasyonuna, fetal büyüme geriliðinin eþlik ettiðini göstermiþlerdir. Cherry ve arkadaþlarý76, 1989 yýlýnda, düþük sosyoekonomik düzeyde, çift kör plasebo kontrollu çalýþmasýnda, gebelik döneminde çinko verilmesinin, prematür doðumlarý azalttýðýný göstermiþlerdir. Goldenberg ve arkadaþlarý77 1995’de, düþük sosyoekonomik düzeyde, gebelik Erken Çocukluk Geliþiminin Desteklenmesi-I: Beslenme 187 döneminde çinko verilmesinin, daha yüksek doðum aðýrlýðý ve bebeklerde daha büyük baþ çevresi ölçümü ile sonuçlandýðýný göstermiþlerdir. Thatcher ve arkadaþlarý78 1984 yýlýnda, çinko eksikliðinde (saç çinkosu) EEG’de özellikle frontal bölgede aktivite deðiþiklikleri, okuma performansýnda bozulma olduðunu göstermiþlerdir. Wachs ve arkadaþlarý79 1995 yýlýnda, Mýsýr’da preadolesan dönemde çinkodan zengin hayvansal besinlerle beslenmenin davranýþlarý etkilediðini göstermiþlerdir. Çinkonun santral sinir sistemi üzerindeki etkilerinin gözlenmesi, çinko eksikliðinin, vakakontrol çalýþmalarýnda büyüme ve geliþme bozukluðuna eþlik ettiðinin gösterilmesinden sonra, insanlarda, risk gruplarýna çinko suplementasyonu verilerek, kognitif geliþimi araþtýran kýsýtlý sayýda çalýþma yapýlmýþtýr. Yapýlan çalýþmalarda çinko suplementasyonunun bebeklerde motor aktiviteyi artýrdýðý gösterilmiþtir 80,81. Öte yandan bebeklerin kognitif fonksiyonlarýnda bir farklýlýk gösterilememiþtir82-84. Aksine Bangladeþ de yakýnda yapýlmýþ iki çalýþmada kognitif skorlar suplementasyon yapýlan bebeklerde daha düþük bulunmuþtur85,86. Okul çaðý çocuklarýnda yapýlan çalýþmalarda ise çinko supplementasyonunun okul baþarýsý ve nöropsikolojik performans artýrdýðý gösteril-miþtir87,88. Bu konu ile ilgili daha çok sayýda çalýþmaya ihtiyaç vardýr. Selenyum Selenyum eksikliðinin tiroid hormon sentezinde oluþturduðu bozukluk nedeni ile beyin geliþimini etkilemesinin dýþýnda da etkileri vardýr. Selenyumdan fakir diyet ile beslenen farelerin yavrularýnda da selenyum düzeyleri düþmektedir. Bununla birlikte selenyum eksikliði olan yavrularda beyin selenyum düzeyi karaciðer selenyum düzeyinden yüksek bulunurken, normal yavrularda karaciðer selenyum düzeyi on kat daha fazladýr. Bu durum dokuya özgül selenyum metabolizmasýnýn yenidoðan döneminden itibaren iþlediðini göstermektedir. Yine bu yavrularýn yürümeleri biraz daha geç olmuþ ve deðiþik davranýþ þekilleri göstermiþlerdir89. In vitro yapýlan bir çalýþmada ise selenyumun nöral kök hücre geliþimi ve diferensiayonunda rol aldýðý gösterilmiþtir90. Potein-enerji malnütrisyonu Akut durumda aðýr vakalarda beyin potasyum düzeyi düþüklüðüne baðlý olarak apati ve huzursukluk, uzun süreli bozuklukta ise beyin 188 Özmert büyüklüðü ve hücre sayýsýnda azalma ve myelinizasyonunun bozulmasý ile kalýcý zedelenme ortaya çýkar91. Hayvan deneylerinde annesi tarafýndan az ve iyi beslenen yavrular ile annesi tarafýndan beslenmeyen, iyi beslenmiþ ve az beslenmiþ yavrularýn karþýlaþtýrýlmasý, iyi beslenenlerin annesi tarafýndan beslenmiþ olsun ya da olmasýn davranýþsal ölçümlerinin daha iyi olduðunu göstermektedir. Öte yandan anneleri tarafýndan beslenmeyen ve yetersiz beslenmiþ yavrularýn davranýþ ölçümleri anneleri tarafýndan yetersiz beslenmiþ yavrulardan daha kötü bulunmuþtur92. Yine hayvan deneyleri beslenme bozukluðunun intrauterin dönemden itibaren baþlamasýnýn beyin geliþimini daha olumsuz etkilediðini ortaya koymaktadýr. Bu etkilerin görülmesinin nedenleri ise hücre sayýsýnýn bir göstergesi olan DNA miktarýnda azalma ile ilgili olabilir93 Her ne kadar kortikal nöronal hücre sayýsýnda azalma olmasa da, glial hücre sayýsý, kortikal dendritik dallanma ve sinaptik alanlarýn uzunluk ve geniþliðinde azalma saptanmýþtýr. Bu deðiþikliklerin bir kýsmý iyi beslenme ile geri dönüþümlü olsa bile (glial hücre sayýsý, sinaps/nöron oraný) bazýlarý geri dönmemektedir (hippokampal granül hücre sayýsý) 94 . Erken dönemdeki malnütrisyon nörotransmitter metabolizmasýnda da uzun süreli deðiþikliklere neden olmaktadýr. Örneðin strese olan cevabý düzenleyen β-adrenerjik reseptör sayýsý azalmaktadýr. Yine çalýþmalar yetersiz beslenme dönemleri boyunca veya hemen sonrasýnda yavrulara yeterli çevresel uyarýnýn verilmesinin sonraki davranýþsal etkileri azalttýðýný göstermektedir94. Epidemiyolojik çalýþmalar aðýr-orta veya hafif malnütrisyonu olan veya bodur olanlarýn performanslarýnýn normal beslenmiþ çocuklardan daha kötü olduðunu göstermektedir95,96. Bu çalýþmalarda sonucu etkileyebilecek pekçok karýþtýrýcý faktör (aile sosyokültürel düzeyi, yoksulluk, uyarý yetersizliði gibi) olabileceði de vurgulanmaktadýr94-96. Çeþitli faktörlerin kontrol edildiði müdahele çalýþmalarýnda da beslenme bozukluðu olmayan ve iyi uyarýlmýþ ortamlarda büyüyen çocuklarýn en iyi geliþim skorlarýna sahip olduðu gösterilmiþtir97. Tedavi giriþimlerinin 1824. aylarda yapýlmasý sonuçlarýn daha iyi olmasýný saðlamaktadýr. Gecikme durumunda ise iyileþme süresi uzamakta ve çevrenin de uyarýcý etkisi daha önemli olmaktadýr95. Çalýþmalarda genellikle zeka ölçülmektedir, duygular, motor geliþme ve aktivite alanýnda çalýþmalar daha azdýr. Oysa fiziksel Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi • Nisan - Haziran 2005 büyüme, motor geliþim ve motor aktivite ve duygusal düzenleme özellikle yaþamýn ilk yýllarýnda birbirinden baðýmsýz deðildir. Bunlarýn herhangi birinde oluþacak sorun çocuðun alacaðý çevresel uyarýyý azaltarak geliþimini olumsuz etkileyebilir37. B vitamini Temel kaynak hayvansal ürünler olduðu için bunlarý az tüketen annelerin sütlerinde ve az et yiyen bebekler vitamin B12 eksikliði için risk altýndadýr. Okul çaðý çocuklarýnýn üçte ikisinde eksiklik olabileceði tahmin edilmektedir 98. Vitamin B12 eksikliði þimdiye kadar daha çok yaþlý nüfusun emilimin azalmasý sonucu ortaya çýkan bir sorunu olarak ele alýnmaktaydý. Eksiklik bu grupta demans ve nörodavranýþsal deðiþikliklerle iliþkilendirilmiþtir. Pernisiöz anemisi olan annelerin bebeklerinde yapýlan çalýþmalarda ise bu bebeklerin geliþim basamaklarýnda gerilik saptanmýþtýr6. Bunlarýn dýþýndaki çocuklarda vitamin B12 eksikliðinin kognitif fonksiyon üzerindeki etkileri ile ilgili sadece gözlemsel çalýþmalar vardýr. Bunlardan birinde makrobiotik annelerin bebeklerinde motor ve dil geliþiminde gerilik saptanmýþ99 ve bu çocuklar 12 yaþýnda iken, günlük vitamin B12 tüketimleri önerilen miktarlarda olmasýna karþýn çeþitli kognitif skorlarý daha düþük bulunmuþtur100. Guatemala’da okul çocuklarýnda yapýlan bir çalýþma da ise vitamin B12 eksikliði olan çocuklarda algý, hafýza testlerinde reaksiyon zamanlarý daha uzun, akademik baþarýlarý daha düþük ve daha çok dikkat ve davranýþ sorunlarý olduðu saptanmýþtýr101,102. Bu gözlemsel çalýþma sonuçlarýnýn desteklendiði müdahale çalýþmalarýna geresinim vardýr. Bunun dýþýnda Vitamin B1 eksikliðinde (beriberi) nörolojik bulgular ortaya çýkmaktadýr. Piridoksin ise nörotransmitter olarak görev yapar103. Folik asit Folik asit tek karbonlu üniteleri (metil, metilen, formil, formimino) taþýr ve bunlar serin metionin, glisin, kolin ve pürin nükleotid sentezinde kullanýlýr. DNA sentezinde rol oynar, homosisteinden metionin sentezi için de folata gereksinim vardýr103. Folat eksikliðinin erken dönemlerinde sadece homosistein düzeyleri artmýþtýr. Bu durum tromboembolik olaylara yatkýnlýðý artýrýr. Hýzlý çoðalan hücreler folat eksikliðine duyarlýdýr. Folat eksikliði, demir eksikliðinden sonra en sýk anemi nedenidir. Anemi de yorgunluk, güçsüzlük, konsantrasyon Cilt 48 • Sayý 2 yeteneðinde azalma, huzursuzluk ve baþ aðrýsý gibi semptomlara yol açarak çocuðun çevre ile iletiþimini etkileyecektir 104. Bunun dýþýnda perikonsepsiyonel dönemde verilen folik asit suplementasyonu ile nöral tüp defektlerinin %70 azaldýðý bildirilmektedir. Bunun hangi etki ile olduðu kesin olarak açýklanamamýþtýr103. A vitamini A vitamini suplementasyonunun geliþim üzerinde direk bir etkisi gösterilmemiþtir. Öte yandan A vitamini tiroid hormon ve vitamin D gen transkripsiyonunu düzenler, enfeksiyonlarýn önlenmesinde önemli olan deri ve mukoza hücrelerinin bütünlüðü ve iþlevleri için, T lenfositlerin aktivasyonu için gereklidir. Embriyonik geliþim sýrasýnda vitamin A ekstermite, kalp, kulak ve gözlerin geliþiminde rol oynar, eksikliði gibi fazlalýðý da toksiktir. Vitamin A ayrýca görme siklusu içinde yer alýr ve aðýr vitamin A eksikiði en sýk önlenebilir körlük nedenidir. Bunlarýn dýþýnda çinko ve demir ile de etkileþimi vardýr. Çinko eksikliðinde retinol-baðlayan protein yapýmý azalýr, vitamin A’yý karaciðerden depolanmýþ halden serbest hale getiren enzim sentezi azalýr, retinölü retinale çeviren enzim aktivitesi için de çinko gereklidir. Vitamin A eksikliðinde demir eksikliði anemisi daha belirgin hale gelir, çocuk ve gebelere vitamin A verilmesi demir eksikliðini de düzeltir. Vitamin A’nýn ayrýca antioksidan özelliði de vardýr103. K vitamini Eksikliði yenidoðan ve bebeklik döneminde intrakranial kanamaya yol açarak daha sonraki geliþim basamaklarýný etkileyebilir103. Kolin Kolin, fosfatidilkolin ve sfingomyelin’in öncüllüdür. Ayrýca trombosit aktivan faktör, sfingosilfosforilkolin ve bir nörotransmitter olan asetilkolin’in de öncülüdür105. Kolin’in eriþkin saðlýðýndaki önemi bilinmektedir106. Son zamanlarda beyin geliþimindeki önemi de ortaya konmuþtur. Anneleri kolinden fakir, normal ve zengin olarak beslenen ratlarýn daha sonraki davranýþlarý incelenmiþtir. Kolinden zengin beslenen annelerin yavrularýnýn spatial ve temporal hafýza ile dikkat gerektiren iþlerde daha iyi olduklarý saptanmýþtýr. Anneler kolin’den fakir beslendilerse yavrularýn dikkat ve belirli bazý hafýza iþlerinde baþarýsýz olduklarý Erken Çocukluk Geliþiminin Desteklenmesi-I: Beslenme 189 saptanmýþtýr. Bu etkiler yavrularda iki yaþýndan sonra da ratlar için eriþkin yaþ- devam etmiþtir. Sonuç olarak kolinin yaþlanma ile doðal olarak ortaya çýkan hafýza kaybýný da önlemiþtir105,107,108. Bu veriler kolin’in beyin organizasyonu ve fonksiyonu üzerinde kalýcý etkileri olduðunu göstermektedir. Kolin’in beyin üzerindeki etkileri nöroanatomik, nörofizyolojik ve nörokimyasal olarak da deðerlendirilmiþtir. Sinaptik plastisite ile öðrenme ve hafýza için bir model olan hippokampal uzun-süreli potan-siyasyon (USP), prenatal kolin ile kolaylaþ-maktadýr. Bu etki USP için gereken uyarý eþiðinin kolin tarafýndan düþürülmesi ile ortaya çýkmaktadýr. Öte yandan prenatal olarak kolin eksikliði olan hayvanlarda eþik yükselmektedir109. Aslýnda tüm memeli hücre kültürleri hücre bölünmesi için kolin gerektirir110. Kolin eksikliði hücre kültürlerinde apopitosise yol açar. Kolin eksikliðinde hücre membran fosfatidyl kolin içeriði azalýr, böylece apopitosisin ikincil messangeri olan hücre içi seramid artar. Ýntrauterin hayatta kolin’in mevcudiyeti fetal beyin geliþimi üzerinde benzer bir etki gösterebilir. Hayvan çalýþmalarýnda kolin suplementasyonun embriyonik beyin hücrelerinde bölünmeyi artýrdýðý, eksikliðinde ise hafýzayý iþleyen hippokampus ve septumda apopitozisin artýðý görülmüþtür111. Kolin fetusa plasenta ve anne sütü yolu ile geçmektedir. Bu nedenle annenin depolarý gebelikte ve emzirme sýrasýnda azalabilir105. Öte yandan yumurta, et ve bazý sebzelerde bulunan kolin, diyet ile yerine konabilir ve ek supplementasyona gerek yoktur. Ýnsanlarda kolin’in beyin geliþimi üzerindeki etkileri ile ilgili olarak daha çalýþmaya ihtiyaç vardýr. Antioksidanlar Beyin özellikle kan akýmýnýn ve demir miktarýnýn fazla olmasý nedeni ile oksidatif zedelenmeye yatkýndýr. Bebekler ve yaþlýlarda ise risk daha fazladýr. Parkinson, Alzheimer, amiyotrofik lateral skleroz gibi hastalýklarda vücudun oksidatif sistemlerinde disfonksiyon olduðu gösterilmiþtir112. Antioksidan maddelerin baþlýcalarý Tablo II’de gösterilmiþtir112. Anne sütü bunlarýn çoðunu içermektedir. Ratan ve arkadaþlarý113,114 embriyonik kortikal nöronal hücre kültürlerinde yaptýklarý çalýþmalarda sisteinin hücreleri oksidatif olarak ortaya çýkarýlan programlanmýþ hücre ölümünden koruduðunu göstermiþlerdir. Koruyucu etki sisteinin glutatyona metabolize edilebilmesine baðlýdýr. Diðer bazý faktörler de- “nerve growth factor” gibi- glutatyon yolu ile apopitotik hücre 190 Özmert Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi • Nisan - Haziran 2005 Tablo II. Baþlýca antioksidan maddeler Enzimler Süperoksit dismütaz Katalaz Glutatyon peroksidaz Glutatyon redüktaz Vitaminler Vitamin E Vitamin A Vitamin C Koenzim Q Ýndirgeyici ajanlar Glutatyon Sistein Taurin Baðlayýcý proteinler Albümin Seruloplasmin Laktoferin Transferin Diðerleri Ürik asit Bilirubin Eritropoetin Karnosin Kreatinin ölümüne engel olabilmektedir ve böylece beyin hücrelerinin iþlevi için gerekli bazý maddeler de etkilerini dolaylý olarak antioksidan sistemler yolu ile gerçekleþtirmektedir115. Yenidoðan sýçanlar glutatyon sentez inhibitörlerinin varlýðýnda oksijen ile etkilenimleri apopitosisi (programlanmýþ hücre ölümü) artýrmaktadýr112. Öte yandan taurine eksikliði insanlarda retinal fonksiyonlarýn bozukluðuna116 ve maymun ve kedilerde ise serebellar geliþimin yetersizliðine yol açmakla birlikte bu durumun patofizyolojisi tam olarak açýklanamamýþtýr112. Beslenmenin geliþtirilmesi Yýllar içinde çocuklarda görülen beslenme yetersizlikleri de deðiþmiþtir. Tek bir besinsel eksikliðe baðlý aðýr tablolar daha az görülmektedir (aðýr protein-enerji malnütrisyonu, scarbüt, pellegra, beriberi gibi). Ancak demir eksikliði, iyot eksikliði ve daha hafif þekillerde vitamin A eksikliði halen çocuk saðlýðýný olumsuz olarak etkilemektedir. Bununla birlikte hafif düzeyde de olsa çoklu mikronütrient eksiklikleri sýk görülmektedir. Aðýr malnütrisyonun önlenmesi ile çocuk ölümleri azalmýþtýr. Fakat bodur çocuklarda daha küçük baþ çevresi ve daha düþük okul baþarýsý ile nörogeliþimsel gerilik söz konusudur. Belirli bölgelerin dýþýnda proteinenerji malnütrisyonunun azalmasý ile mikro- nütrient eksiklikleri optimal büyüme ve geliþmeyi etkileyen önemli bir konu olarak önem kazanmaktadýr104. Öte yandan çeþitli mikronütrientler arasýnda metabolik etkileþim de vardýr (çinko-demir, çinkovitamin A, demir-vitamin A, selenyum-iyot gibi). Ayrýca mikronütrientin direk beyin geliþimi üzerindeki etkisinin yaný sýra dolaylý etkileri de vardýr (hafif A vitamini eksikliklerinde enfeksiyon sýklýðý artmakta, bu durum çocuðun beslenmesini olumsuz etkilemekte ve beyin geliþimini de olumsuz etkileyecek baþka mikronütrient eksikliklerine zemin hazýrlamaktadýr. Ayrýca çocuðun enfeksiyonlar sýrasýnda aldýðý uyarý ve sosyal etkileþim de azalmaktadýr104. ABD’de yapýlan bir çalýþmada 12 aylýk bebeklerin en çok tükettikleri besinin muz, yulaf ezmesi, tahýllar, peynir, tavuk, kraker, patates ve yoðurt olduðunu ortaya koymuþtur. Çocuklarýn sadece %10’u et tüketmektedir. Bu durum karþýsýnda gerekli demir miktarý tahýllarýn demir ile zenginleþtirilmiþ olmasý nedeni ile karþýlanmakla birlikte çinko ihtiyacýnýn sadece %50-60’I karþýlanmaktadýr. Bu da doðal besinlerden vazgeçilip zenginleþtirilmiþ besinlerin veya sadece suplementasyon vermenin bir sakýncasýný ortaya koymaktadýr. Öte yandan besinlerin ulaþýlabilirliði ve annelerin besin tüketim bilgisi de önemli bir faktör olarak göz önünde bulundurulmalýdýr117,118. Baþka bir geliþmiþ ülke olan Ýngiltere’de de baþta demir olmak üzere mikronütrient eksiklikleri önemli bir beslenme sorunu olarak karþýmýza çýkmaktadýr119. Gerek protein-enerji malnütrisyonu, gerekse de diðer mikronütrient eksikliklerinin önlenmesi için en uygun yaklaþýmýn ne olduðu konusundaki bilgilerimiz halen geliþmektedir. Bu amaçla suplementasyon, besinlerin zenginleþtirilmesi (fortifikasyon) veya diyetin geliþtirilmesi (improvement) yaklaþýmlarý kullanýlabilir. Bunlarýn hepsinin avantaj ve dezavantajlarý vardýr. Belki de en uygun olaný duruma ve kiþilere göre her üçünün de kullanýlmasýdýr. Suplementasyon belirli bir hedef gruba (gebeler) yüksek dozda mikronütrient verilmesi için uygun bir uygulamadýr. Fakat bu uygulama ile gerekli tüm mikronütrientler genellikle verilemez, hedef nüfusta olmayanlar ihmal edilir ve suplementin çok sýk veya uzun süreli alýnmasý gerekirse uyum genellikle kötüdür. Ek olarak suplementasyon programlarý sürdürülebilir besin temelli Cilt 48 • Sayý 2 Erken Çocukluk Geliþiminin Desteklenmesi-I: Beslenme yaklaþýmdan dikkati uzaklaþtýran “baþ-aþaðý” yaklaþýmlardýr. Besinlerin zenginleþtirilmesi yaklaþýmý ile çeþitli mikronütrientler ayný anda ve ucuza saðlanabilir. Zenginleþtirilmiþ besinin risk altýndaki herkes tarafýndan yeterli tüketilmesi gerekir ki bu da her zaman gerçekleþmemekte, yoksul kesim kendi gýdasýný kendi üretmeyi tercih etmektedir. Besinlerin zenginleþtirilmesi ile ilgili teknik bazý sorunlar da yaþanmaktadýr. Besinin tadý deðiþmekte, besinlerin etkileþimi sonucu biyoyararlaným azalabilmekte ve bazý temel besinlerin zenginleþtirilmesi zor olmaktadýr. Bu açýlardan mikronütrient ihtiyaçlarýnýn karþýlanmasýnda en ideal yol gýdanýn kalitesinin artýrýlmasýdýr. Hayvansal besinlerin tüketiminin artýrýlmasý ile besin kalitesinin artýrýlmasý sonucu pekçok mikronütrient ihtiyacý karþýlanacaktýr. Çünkü bu besinlerdeki bazý besinlerin ve biyoaktif maddelerin zenginleþtirme ile alýnmasý mümkün deðildir. Ayrýca bilgi birikimimiz artýkça yeni besin gruplarýnýn önemi de anlaþýlmakta, bu nedenle sürekli bilimin doðanýn gerisinden gelmesi söz konusu olmaktadýr. Böylece tüm ev halkýnýn beslenmesinin düzenlenmesi ve zenginleþtirilmiþ ürünlerden yararlanamayan ihtiyaç sahibi kiþilerin de yararlanmasý söz konusu olacaktýr120. Mýsýr, Kenya ve Meksika’da yürütülen ve hayvansal kaynaklý besinlerin tüketiminin artýrýldýðý Nutrition Collaborative Research Support 191 Program (NCRSP) çalýþmasý sonucunda gebelik sonuçlarýnýn iyileþtiði; bebek, okul öncesi ve okul çaðý çocuklarýn büyüme, zeka ve aktivitelerine olumlu katký yaptýðý saptanmýþtýr. Bunun için iyi bir beslenme eðitimi ve hayvansal besinlerin ulaþabilirliði saðlanmalýdýr121-126. Öte yandan bunun saðlanabilirliði ve sürdürülebilirliði konusunda kaygýlar olabilir. Oysa bunun saðlanmasý hem ekonomiye, böylece yoksulluða, ekolojiye ve saðlýða olumlu katkýlar saðlayacaktýr. Hükümetler politikalarýný hayvancýlýðýn özendirilmesi ve geliþtirilmesi yönünde oluþturmalýdýrlar120. Sonuç olarak beslenme ve beslenme süreci bebeðin geliþimi için çok önemlidir. Bunun için prenatal dönemden itibaren annenin saðlýklý beslenmesi, doðumdan sonra bebeðin hemen emzirilmeye baþlanmasý, altýncý ayýndan itibaren uygun ek besinlerin anne sütü ile birlikte verilmesi, ek besinlerin verilirken, besinin içeriði, temizliði, kývamý kadar, beslenme sýrasýnda çocuðun psikososyal geliþimine göre kurulacak iliþkinin de çocuðun beslenmesi, büyümesi ve geliþiminde rol oynadýðýnýn göz önünde bulundurulmasý gereklidir. Þekil 1’de beslenmeden geliþime giden yol basit olarak gösterilmiþtir127. Bu hedeflerin saðlanmasý için ailelere uygun beslenme eðitimi, gerekli durumlarda ise çocuklara ek suplementasyonlar Þekil 1. Beslenme ve geliþme. 192 Özmert Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi • Nisan - Haziran 2005 verilmeli, besinlerin zenginleþtirilmesi ve bunun tüm toplum tarafýndan uygun þekilde tüketilmesi saðlanmalýdýr. Çocuk saðlýðý izlemlerinde ve çocuðun her saðlýk kuruluþu baþvurusunda çocuðun büyümesi ve geliþim basamaklarý deðerlendirilmeli ve erken dönemde uygun giriþimler yapýlmalýdýr. Radyo, televizyon (özellikle reklamlar) ve gazetelerdeki besin önerileri de saðlýk personelinin beslenme önerileri ile uyumlu olmalýdýr. 15. Northstone K, Emmett P, Nethersole F, ALSPAC Study Team. The effect of age of introduction to lumpy solids on food eaten and reported feeding difficulties at 6 and 15 months. J Hum Nutr Dietet 2001; 14: 43-54. KAYNAKLAR 18. Satter E. The feeding relatiponship: problems and interventions. J Pediatr 1990; 117: 181-189. 1. UNICEF. The State of the World’s Children 2001. 2. Özmert E. Erken çocukluk geliþiminin desteklenmesi. Katký Pediatri Dergisi 2003; 26: 779-811. 3. National Research Council and Institute of Medicine. From neurons to neighborhoods: the science of early childhood development. Committee on Integrating the Science of Early Childhood Development. In: Shonkoff JP, Phillips DA (eds). Board on Children, Youth and Families, Commission on Behavioral and Social Sciences and Education. Washington DC: National Academy Press, 2000. 4. Mustarda JF. Early child development and the brain- the base for health, learning, and behavior throughout life. In: Young ME (ed). From Early Child Development to Human Development. Investing in Our Children’s Future., Washington DC, The World Bank 2002: 23-62. 5. Cockburn F. Role of infant dietary long-chain polyunsaturated fatty acids, liposoluble vitamins, cholesterol and lecithin on psychomotor development. Acta Paediatr 2003; 442: Suppl 19-33. 16. Dewey KG, Brown KH. Update on technical issues concerning complementary feeding of young children in developing countries and implications for intervention programs. Food Nutr Bull 2003; 24: 5-28. 17. Kimmons JE, Brown KH, Lartey A, Collison E, Mensah PP, Dewey KG. The effects of fermentation and/or vacuum flask storage on the presence of coliforms in complementary foods prepared for Ghanaian children. Intl J Food Sci Nutr 1999; 50: 195-201. 19. Pelto G, Levitt E, Thairu L. Improving feeding practices: current patterns, common constraints, and the design of interventions. Food Nutr Bull 2003; 24: 45-82. 20. Crawford MA. Placental delivery of arachidonic and docosahexaenoic acids: implications for the lipid nutrition of preterm infants. Am J Clin Nutr 2000; 71 (Suppl): 275-284. 21. Lucas A, Cole TJ, Morley R, et al. Factors associated with maternal choice to provide breastmilk for low birth weight infants. Arch Dis Child 1988; 63: 48-52. 22. Anderson JW, Johnstone BM, Remley DT. Breastfeeding and cognitive development: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1999; 70: 525-535. 23. Lucas A, Morley R, Cole TJ, et al. Breast milk and subsequent intelligence quotient in children born preterm. Lancet 1992; 339: 261-264. 24. Koletzko B, Aggett PJ, Bindels JG, et al. Growth, development and differentiation: a functional food science approach. Br J Nutr 1998; 80 (suppl): S5-S45. 6. Black MM. Micronutrient deficiencies and cognitive functioning. J Nutr 2003;133: 3927S-3931S. 25. Koletzko B. Fats for brains. Eur J Clin Nutr 1992; 46 (Suppl): S51-S62. 7. Jellinek M, Pote BP, Froehle MC (eds). Bright Futures in Practice: Mental Health Volume I Practice Guide. Arlington, VA: National Center for Education in Maternal and Child Health; 2002. 26. Tixier-Vidal A, Picart R, Loudes C, Bauman AF. Effects of polyunsaturated fatty acids and hormones on synaptogenesis in serum-free medium cultures of mouse fetal hypothalamic cells. Neuroscience 1986; 17: 115-132. 8. Pan American Health Organization/WHO. Guiding Principles for Complementary Feeding of the Breastfed Child, 2003. 27. Finstad HS, Kolset SO, Holme JA, et al. Effect of n-3 and n-6 fatty acids on proliferation and differentiation of promyelocytic leukemic HL-60 cells. Blood 1994; 84: 3799-3809. 9. Dewey KG. Nutrition, growth, and complementary feeding of breastfed infant. Pediatr Clin North Am 2001; 48: 87-104. 10. Yurdakök K, Özmert E, Yalçýn S. Physical examination of breast-fed infants. Arch Pediatr Adolesc Med 1997; 151: 429-430. 11. Davis MK. Breastfeeding and chronic disease in childhood and adolescence. Pediatr Clin North Am 2001; 48: 125-142. 12. Butte NF. The role breastfeeding in obesity. Pediatr Clin North Am 2001; 48: 189-198. 13. Reynolds A. Breastfeeding and brain development. Pediatr Clin North Am 2001; 48: 159-72. 14. WHO. Complementary feeding: family foods for breastfed children. Geneva: World Health Organization.WHO/ NHD/00.1; WHO/FCH/CAH/00.6, 2000. 28. Desci T, Koletzko B. Growth, fatty acid composition of plasma lipid classes, and plasma retinol and µ-tocopherol concentrations in full term infants fed formula enriched with ω-6 and ω-3 long-chain polyunsaturated fatty acids. Acta Paediatr 1995; 84: 725-732. 29. Makrides M, Neumann MA, Byard RW, Simmer K, Gibson R. Fatty acid composition of brain, retina, and erythrocytes in breast- and formula-fed infants. Am J Clin Nutr 1994; 60: 189-194. 30. Agostoni C, Trojan S, Bellu R, et al. Developmental quotient at 24 months and fatty acid composition of diet in early infancy: a follow up study. Arch Dis Child 1997; 76: 421-424. 31. Agostoni C, Trojan S, Bellu R, et al. Neurodevelopmental quotient of healthy term infants at 4 months and feeding practice: the role of long-chain polyunsaturated fatty acids. Pediatr Res 1995; 38: 262-266. Cilt 48 • Sayý 2 Erken Çocukluk Geliþiminin Desteklenmesi-I: Beslenme 193 32. Bakker EC, Ghys AJ, Kester AD, et al. Long-chain polyunsaturated fatty acids at birth and cognitive function at 7 y of age Eur J Clin Nutr 2003; 57: 89-95. 51. Walter T, deAndraca I, Chadud P, Perales CG. Iron deficiency anemia: adverse effects on infant psychomotor development. Pediatrics 1989; 84: 7-17. 33. Heird WC. The role of polyunsaturated fatty acids in term and preterm infants and breastfeeding mothers. Pediatr Clin North Am 2001; 48: 173-188. 52. Morley R, Abbott R, Fairweather-Tait S, MacFadyen U, Stephenson T, Lucas A. Iron fortified follow on formula from 9 to 18 months improves iron status but not development or growth: a randomized trial. Arch Dis Child 1999; 81: 247-252. 34. Taylor EM, Morgan EH. Developmental changes in transferrin and iron uptake by the brain in the rat. Dev Brain Res 1990; 55: 35-42. 35. Kretchmer N, Beard JL, Carlson SE. The role of nutrition in the development of normal cognition. Am J Clin Nutr 1996; 63: 997S-1001S. 53. Yalcin SS, Yurdakok K, Acikgoz D, Ozmert E. Shortterm developmental outcome of iron prophylaxis in infants. Pediatr Int 2000; 42: 625-630. 36. Beard JL. Iron deficiency alters brain development and functioning. J Nutr 2003; 133: 1468S-1472S. 54. Pharoah Po, Buttfield IH, Hetzel BS. Neurological damage to the fetus resulting from severe iodine deficiency during pregnancy. Lancet 1971; 1: 308-310. 37. Pollitt E. Developmental sequel from early nutritional deficiencies: conclusive and probability judgements. J Nutr 2000; 130: 350S-353S. 55. Oppenheimer JH, Schwartz HL. Molecular basis of thyroid hormone-dependent brain development. Endoc Rev 1997; 18: 462-475. 38. Rassin DK, Smith KE. Nutritional approaches to improve cognitive development during infancy: antioxidant compounds. Acta Paediatr 2003; 442 (Suppl): 34-41. 56. Lavado-Autric R, Auso E, Garcia-Velasco JV, et al. Early maternal hypothyroxinemia alters histogenesis and cerebral cortex cytoarchitecture of the progeny. J Clin Invest 2003; 111: 1073-1082. 39. Dallman PR, Spirito RA. Brain iron in the rat: extremely slow turnover in normal rat may explain the long-lasting effects of early iron deficiency. J Nutr 1977; 107: 1075-1081. 40. Pollitt E. Iron deficiency and cognitive function. Ann Rev Nutr 1993; 13: 521-537. 57. Eayrs JT, Taylor SH. The effect of thyroid deficiency induced by methylthiouracil on the maturation of the central nervous system. J Anat 1951; 92: 599-607. 41. Beard JL, Connor JR, Jones BC. Iron in the brain. Nutr Rev 1993; 51: 157-170. 58. Balazs R, Kovacs S, Cocks WA, Johnson AL, Eayrs JT. Effect of thyroid hormone on the biochemical maturation of rat brain: postnatal cell formation. Brain Res 1971; 25: 555-570. 42. Hurtado EK, Cluussen AH, Scott KG. Early childhood anemia and mild or moderate mental retardation. Am J Clin Nutr 1999; 69: 115-119. 59. Rosman NP, Malone MJ, Helfenstein M, Kraft E. The effect of thyroid deficiency on myelination of brain. Neurology 1972; 22: 99-106. 43. Halterman JS, Kaczorowski JM, Aligne CA, Auigner P, Szilagyi PG. Iron deficiency and cognitive achievement among school aged children and adolescents in the United States. Pediatrics 2001; 107: 1381-1386. 60. Garcia Argiz CA, Pasquini JM, Kaplun B, Gomez CJ. Hormonal regulation of brain development. II. Effect of neonatal thyroidectomy on succinate dehydrogenase and other enzymes in developing cerebral cortex and cerebellum of the rat. Brain Res 1967; 6: 635-646. 44. Lozoff B, Jimenez E, Wolf WA. Long-term developmental outcome of infants with iron deficiency. N Engl J Med 1991; 325: 687-694. 45. Lozoff B, Klein NK, Nelson EC, McClish DK, Manual M, Chacon ME. Behavior of infants with iron deficiency anemia. Child Dev 1998; 69: 24-36. 46. Moffatt ME, Longstaffe S, Sesant J, Dureski C. Prevention of iron deficiency and psychomotor decline in high risk infants through use of iron-fortified infant formula: a randomized clinical trial. J Pediatr 1994; 125: 527-534. 47. Lozoff B, Brittenham GM, Wolf AW, et al. Iron deficiency anemia and iron therapy effects on infant developmental test performance. Pediatrics 1987; 79: 981-995. 48. Williams J, Wolff A, Daly A, MacDonald A, Aukett A, Booth IW. Iron supplemented formula milk related to reduction in psychomotor decline in infants from inner city areas: randomized study. BMJ 1999; 318: 693-697. 49. Stoltzfus RJ, Kvalsvig JD, Chwaya HM, et of iron supplementation and anthelmintic on motor and language development of children in Zanzibar: double blind, placebo study. BMJ 2001; 323: 1389-1393. al. Effects treatment preschool controlled 50. Heywood A, Oppenheimer S, Heywood P, Jolley D. Behavioral effects of iron supplementation in infants in Madang, Papua New Guinea. Am J Clin Nutr 1989; 50: 630-640. 61. Nicholson JL, Altman J. The effects of early hypo- and hyperthyroidism on the development of the rat cerebellar cortex. I. Cell proliferation and differentiation. Brain Res 1972; 44: 13-23. 62. Balazs R, Brooksbank BW, Patel A, Johnson A, Wilson DA. Incorporation of [ 35 S] sulfate into brain constituents during development and effects of thyroid hormone on myelination. Brain Res 1971; 30: 273-293. 63. Delange F. Iodine deficiency as a cause of brain damage. Postgrad Med J 2001; 77: 217-220. 64. Morreale de Escobar G, Obregon MJ, Escobar del Rey F. Is neuropsychological development related to maternal hypothyroidism, or to maternal hypothyroxinemia? J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 3975-3987. 65. Pop VJ, Kuijpens JL, van Baar AL, et al. Low maternal free thyroxine concentrations during early pregnancy are associated with impaired psychomotor development in infancy. Clin Endocrinol (Oxf) 1999; 50: 149-155. 66. Hetzel BS. Iodine and neuropsychological development. J Nutr 2000; 130: 493S-495S. 67. WHO. Global prevalence of iodine deficiency disorders. WHO/UNICEF/ICCIDD Micronutrient Deficiency Information System (MDIS Working Paper # 1),1993. WHO, Geneva, Switzerland. 194 Özmert 68. WHO. Iodine deficiency disorders. WHO Fact Sheet No 121, 1996. WHO, Geneva, Switzerland. 69. Sandstead HH, Frederickson CJ, Penland JG. History of zinc as related to brain function. J Nutr 2000; 130 (Suppl): 496S-502S. 70. Hu KH, Friede RL. Topographic determination of zinc in human brain by atomic absorption spectrophotometry. J Neuro Chem 1968; 15: 677-685. 71. Black MM. The evidence linking zinc deficiency with children’s cognitive and motor functioning. J Nutr 2003; 133(Suppl): 1473-1476. 72. Halas ES, Reynolds GM, Sandstead HH, et al. Intrauterine nutrition and effects on aggression. Physiol Behav 1977; 19: 653-661. 73. Golub MS, Takeuchi PT, Keen CL, et al. Modulation of behavioral performance of prepubertal monkeys by moderate dietary zinc deprivation. Am J Clin Nutr 1994; 60: 238-243. Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Dergisi • Nisan - Haziran 2005 86. Hamadani JD, Fuchs GJ, Osendarp SJM, Huda SN, Grantham-McGregor SM. Zinc supplementation during pregnancy and effects on mental development and behaviour of infants: a follow-up study. Lancet 2002; 360: 290-294. 87. Penland J, Sanstead H, Egger N, et al. Zinc, iron and micronutrient supplementation effects on cognitive and psychomotor function of Mexican-American school children. FASEB J 1999; 13: A921. 88. Sanstead HH, Penland JG, Alcock NW, et al. Effects of repletion with zinc and other micronutrients on neuropsychologic performance and growth of Chinese children. Am J Clin Nutr 1998; 68: 470S-475S. 89. Watanabe C, Satoh H. Brain selenium status and behavioral development in selenium-deficient preweanling mice. Physiol Behav 1994; 56: 927-932. 74. Çavdar AO, Babacan E, Aþýk S, et al. Zinc levels of serum, plasma, erytrhocytes and hair in Turkish women with anencephalic babies. Prog Clin Biol Res 1983; 129: 99-106. 90. Tian D-P, Su M, Wu X-Y, Huang H-H, Wang Y-K. The primary study of selenium-methyl-cysteine on differentiation of neural stem cell in vitro. International Symposium on Predictive Oncology and Intervention Strategies; Nice, France; February 7 - 10, 2004; in poster session 793 (Dietary Influences). 75. Meadows NJ, Ruse W, Smith MF, et al. Zinc and small babies. Lancet 1981; 2: 1135-1137. 91. Kalkanoðlu HS. Protein enerji malnütrisyonu. Katký Pediatri Dergisi 2003; 25: 307-326. 76. Cherry FF, Sandstead HH, Rojas P, et al. Adolescent pregnancy: associations among body weight, zinc nutriture and pregnancy outcome. Am J Clin Nutr 1989; 50: 945-954. 92. Smart JL. Malnutrition, learning and behavior: 25 years on from the MIT Symposium. Proc Nutr Soc 1993; 52: 189-199. 77. Goldenberg RL, Tamura T, Neggers Y, et al. The effect of zinc supplementation on pregnancy outcome. J Am Med Assoc 1995; 274: 463-468. 78. Thatcher RW, McAlaster R, Lester ML, et al. Comparasion among EEG, hair zinc minerals and diet predictions of reading performance in children. Ann NY Acad Sci 1984; 433: 87-96. 79. Wachs T, Bishry Z, Moussa W, et al. Nutritional intake and context as predictors of cognition and adaptive behaviours of Egyptian school-aged children. Int J Behav Dev 1995; 18: 425-450. 80. Friel JK, Andrews WL, Matthew JD, et al. Zinc supplementation in very-low birth weight infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993; 17: 97-104. 81. Meraldi M, Caulfield LE, Zavaleta N, Figueroa A, DiPetro JA. Adding zinc to prenatal iron and folate tablets improves fetal neurobehavioral development. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 483-490. 82. Sazawal S, Bentley M, Black RE, Dhingra P, George S, Bhan MK. Effect of zinc supplementation on observed activity in preschool children in an urban slum population. Pediatrics 1996; 98: 1132-1137. 83. Bentley ME, Caulfield LE, Ram M, et al. Zinc supplementation affects the activity patterns of rural Guatemalan infants. J Nutr 1997; 127: 1333-1338. 84. Castillo-Duran C, Perales CG, Hertrampf ED, Marin VB, Rivera FA, Icaza G. Effect of zinc supplementation on development and growth of Chilean infants. J Pediatr 2001; 138: 229-235. 85. Hamadani JD, Fuchs GJ, Osendarp SJM, Khatun F, Huda SN, Grantham-McGregor SM. Randomized controlled trial of the effect of zinc supplementation on the mental development of Bangladeshi infants. Am J Clin Nutr 2001; 74: 381-386. 93. Levitsky DA, Strupp BJ. Malnutrition and the brain: changing concepts, changing concerns. J Nutr 1995; 125: 2221S-2232S. 94. Morley R, Lucas A. Nutrition and cognitive development. Br Med Bull 1997; 53: 123-134. 95. Simeon DT, Grantham-McGregor SM. Nutritional deficiencies and children’s behavior and mental development. Nutr Res Rev 1990; 3: 1-24. 96. Özmert EN, Yurdakök K, Soysal Þ, et al. Relationship between physical, environmental and sociodemographic factors and school performance in primary school children. J Trop Pediatr (in press). 97. Grantham-McGregor SM, Powell CA, Walker SP, Himes JH. Nutritional supplementation, psychological stimulation, and mental development of stunted children: Jamaican study. Lancet 1991; 338: 1-5. 98. Siekmann JH, Allen LH, Bwibo NO, Demment MW, Murphy SP, Neumann CG. Micronutrient status of Kenyan school children: response to meat, milk, or energy supplementation. J Nutr 2003; 133: 3972S-3980S. 99. Schneede J, Dagnelie PC, Van Staveren WA, Vollset SE, Refsum H, Ueland PM. Methylmalonic acid and homocysteine in plasma as indicators of functional cobalamin deficiency in infants on macrobiotic diets. Pediatr Res 1994; 36: 194-201. 100. Louwman MW, Van Dusseldrop M, Van de Vijver FJ, et al. Signs of impaired cognitive function in adolescents with marginal cobalamin status. Am J Clin Nutr 2000; 72: 762-769. 101. Allen LH, Penland JG, Boy E, DeBaessa Y, Rogers LM. Cognitive and neuromotor performance of Guatemalan schoolers with deficient, marginal and normal plasma B-12. FASEB J 1999; 13: A544. Cilt 48 • Sayý 2 Erken Çocukluk Geliþiminin Desteklenmesi-I: Beslenme 195 102. Penland J, Allen LH, Boy E, DeBaessa Y, Rogers LM. Adaptive functioning, behavior problems and school performance of Guatemalan children with deficient, marginal and normal plasma vitamin B-12. FASEB J 2000; 14: A561. 115. Jackson GR, Sampath D, Werrbach-Perez K, PerezPolo JR. Effects of nerve growth factor on catalase and glutathione peroxidase in a hydrogen peroxideresistant pheochromocytoma subclone. Brain Res 1994; 634: 69-74. 103. Coþkun T. Vitaminler. Katký Pediatri Dergisi 2003; 25: 357-540. 116. Geggel HS, Ament ME, Heckenlively JR, et al. Nutritional requirements for taurine in patients receiving long-term parenteral nutrition. N Engl J Med 1985; 312: 142-146. 104. Singh M. Role of micronutrients for physical growth and mental development. Indian J Pediatr 2004; 71: 59-62. 105. Blusztajn JK. Choline, a vital amine. Science 1998; 281: 794-795. 106. Zeisel SH, Da Costa KA, Franklin PD, et al. Choline, an essential nutrient for humans. FASEB J 1991; 5: 2093-2098. 107. Meck WH, Smith RA, Williams CL. Organizational changes in cholinergic activity and enhanced visuospatial memory as a function of choline administered prenatally or postnatally or both. Behav Neurosci 1989; 103: 1234-1241. 108. Meck WH, Williams CL. Characterization of the facilitative effects of perinatal choline supplementation on timing and temporal memory. Neuroreport 1997; 8: 2831-2835. 109. Pyapali GK, Turner DA, Williams CL, Meck WH, Swartzwelder HS. Prenatal dietary choline supplementation decreases the threshold for induction of long-term potentiation in young adult rats. J Neurophysiol 1998; 79: 1790-1796. 117. Krebs NF. Dietary zinc and iron sources, physical growth and cognitive development of breastfed infants. J Nutr 2000; 130: 358S-360S. 118. Skinner JD, Carruth BR, Houck KS, et al. Longitudinal study of nutrient and food intakes of infants aged 2 to 24 months. J Am Diet Assoc 1997; 97: 496-504. 119. Harris RJ. Nutrition in the 21st century: what is going wrong? Arch Dis Child 2004; 89: 154-158. 120. Allen LH. Interventions for micronutrient deficiency control in developing countries: past, present and future. J Nutr 2003; 133: 3875S-3878S. 121. Beaton GH, Calloway DH, Murphy SP. Estimated protein intakes of toddlers: predicted prevalence of inadequate intakes in village populations in Egypt, Kenya and Mexico. Am J Clin Nutr 1992; 55: 902-911. 122. Murphy SP, Beaton GH, Calloway DH. Estimated mineral intakes of toddlers: predicted prevalence of inadequacy in village populations in Egypt, Kenya and Mexico. Am J Clin Nutr 1992; 56: 565-572. 110. Eagle H. The minimum vitamin requirements of the L and HeLa cells in tissue culture, the production of specific vitamin deficiencies, and their cure. J Exp Med 1955; 102: 595-600. 123. Sigman M, Neumann CG, Jansen A, Bwibo NO. Cognitive abilities of Kenyan children in relation to nutrition, family characteristics and education. Child Dev 1989; 60: 1463-1474. 111. Holmes-McNary MQ, Loy R, Mar MH, Albright CD, Zeisel SH. Apoptosis is induced by choline deficiency in fetal brain and in PC12 cells. Brain Res Dev Brain Res. 1997; 101: 9-16. 124. Espinosa MP, Sigman M, Neumann CG, Bwibo NO, McDonald MA. Playground behaviors of school-age children in relation to nutrition, schooling, and family characteristics. Dev Psychol 1992; 28: 1188-1195. 112. Rassin DK, Smith KE. Nutritional approaches to improve cognitive development during infancy: antioxidant compounds. Acta Paediatr 2003; 442 (Suppl): 34-41. 125. Neumann CG, Harrison GG. Onset and evolution of stunting in infants and children. Examples from the Human Nutrition Collaborative Research Support Program Kenya and Egypt studies. Eur J Clin Nutr 1994; 48: S90-S102. 113. Ratan RR, Murphy TH, Baraban JM. Macromolecular synthesis inhibitors prevent oxidative stress-induced apoptosis in embryonic cortical neurons by shunting cysteine from protein synthesis to glutathione. J Neurosci 1994; 14: 4385-4392. 114. Ratan RR, Murphy TH, Baraban JM. Oxidative stress induces apoptosis in embryonic cortical neurons. J Neurochem 1994; 62: 376-379. 126. Murphy SP, Allen LH. Nutritional importance of animal source foods. J Nutr 2003; 133: 3932S-3935S. 127. Burgard P. Critical evaluation of the methodology employed in cognitive development trials. Acta Paediatr 2003; 442 (Suppl): 6-10.
