Yenidoğanın Değerlendirilmesi
advertisement
Dersin Adı Ünite(#4) : Yenidoğan Sağlığı ve Hastalıkları : Yenidoğanın Değerlendirilmesi ÜNİTE 4 Yenidoğanın Değerlendirilmesi Öğr. Gör. Emine GÜDEK 4.1. YENİDOĞANIN YAŞAM BULGULARI Yaşam bulguları; vücut sıcaklığı, nabız, solunum ve kan basıncından oluşur ve sağlık durumunun temel göstergelerindendir. Fizyolojik herhangi bir değişiklik yenidoğanın yaşam bulgularında normal değerlerden sapmalara neden olabilir. Yaşam bulgularının ölçülmesi, yenidoğanın sağlık durumunun izlenmesi ve sorunların erken tanımlanmasında hızlı ve etkili bir yöntemdir. Yenidoğanın fizyolojik durumu stabil oluncaya kadar vücut sıcaklığı, nabzı ve solunumu değişebilir. 4.1.1. Vücut sıcaklığının ölçümü Uygun çevre sıcaklığının sağlanması ve hastalıkların tanınması için gereklidir. Ölçüm aracı ve yoluna göre alt ve üst sınırlar değiştiğinden ölçüm sonrasında ölçüm aracı ve yolu kayıt edilmelidir. Vücut sıcaklık ölçümü; sıcaklık stabil oluncaya kadar prematüre ve düşük doğum tartılı bebeklerde başlangıçta 30 dk ara ile daha sonra 1-3 saatte bir, zamanında doğmuş bebeklerde her 4 saatte bir yapılmalıdır. Yenidoğanın vücut sıcaklığı doğum anında yaklaşık 37.20C’dir. Bebek doğum sonrası sıcak tutulmazsa vücut sıcaklığını düzenleme mekanizmaları olgunlaşmamış olduğundan vücut sıcaklığı normalin altına düşer. Normal koltukaltı sıcaklığı 36.5-37.5 oC arasındadır. Hipotermi yenidoğanın vücut sıcaklığı 36.5 oC’nin altına düştüğünde meydana gelir. 3636.5 0C arası soğuk stresi, 32-36 oC orta hipotermi ve 32 oC’nin altı ciddi hipotermi olarak değerlendirilir. Yenidoğanın üşümesi önlenirse doğumdan sonraki 4 saat içinde vücut sıcaklığı normal değere ulaşır. Bakteriyel enfeksiyonu olan yenidoğanın vücut sıcaklığı yetişkinlerin aksine normalin altına düşer. Yenidoğanda hipotermi sepsisin bulgusu olabilir. 1 Dersin Adı Ünite(#4) : Yenidoğan Sağlığı ve Hastalıkları : Yenidoğanın Değerlendirilmesi Hipertermi vücut ısısının rektal 38 C’nin üzerinde olmasıdır. Yüksek sıcaklığın yenidoğanlarda en sık sebebi aşırı ısıtmadır. Hidransefali, holoprozensafali (serebral hemisferin iki loba tam ayrılmaması ile karakterize gelişimsel bir defekt), ensefalosel gibi beyin anomalilerinde ve trisomi 13 vakalarında vücut termostatı yüksek sıcaklığa ayarlanmıştır. Ciddi asfiksi vakalarında da hipertermi kötü prognoz işaretidir. Bebeklerde ekstrasellüler sıvı kaybı ile gelişen dehidratasyonda, dehidratasyon ateşi adı verilen klinik tablo ortaya çıkabilir. Bu nedenle, doğumdan kısa bir süre sonra vücut sıcaklığı stabil olmazsa, bunun nedeni incelenmeli ve gerekli düzeltici önlemler alınmalıdır. Vücut sıcaklığının değerlendirilmesinde; civalı termometre, dijital termometre, infrared termometre gibi değişik ölçüm araçları kullanılır. Birden fazla hasta için ortak kullanılması, hasta için ayrılan termometrenin ortamdan kontaminasyonu ve civa toksititesi gibi nedenlerle Amerika Birleşik Devletleri’ nde Amerikan Pediatri Akademisi’nin 2001 tarihli teknik raporunda civalı termometrelerin kullanılmaması gerektiği belirtilmiştir. Ülkemizde kesin alınmış bir karar olmamakla birlikte son yıllarda sağlık kurumlarının uluslararası akreditasyon çalışmaları ile birlikte civalı cam termometrelerin kullanımı azalmaktadır. İnfrared termometreler objelerden yayılan elektro manyetik dalgaların ölçümü ile sıcaklığın belirlenmesini sağlarlar. Bu yöntemle daha çok kulaktan vücut sıcaklığının ölçülmesi için kullanılan termometrelerle kulak zarından yansıyan ölçüm yapılmaktadır. Kulak zarını net olarak görecek pozisyonda ölçüm yapılması gerektiği için özellikle ilk bir yaşta anatomik nedenlerle ölçümlerin güvenilirliği düşüktür ve yenidoğan döneminde kullanılması önerilmemektedir. Yenidoğanda sıcaklık rektal, aksiller (koltuk altı) ve deri yoluyla ölçülür; Rektal sıcaklık ölçümü: Cam (civa haznesi daha dar ve kısa olan) veya elektronik termometreler kullanılır. Ancak vagal uyarı sonucu kardiyak aritmi ve bradikardi, özellikle prematüre bebeklerde serebral kan akımında artış ve intrakranial kanamaya eğilimi artırma, rektal mukozada hasar ve termometrenin kırılması, enfeksiyon riski gibi nedenlerle bu yol pek tercih edilmez. Rektal yolla ölçümde termometrenin anüse daha rahat yerleşmesi için balon kısmı yağlanır. Bebek sırt üstü yatırılır, bacakları bir elle yukarı ve karına doğru kaldırılarak diğer elle termometre yerleştirilir. Termometre rektuma 1-2 cm kadar sokulur. Civalı cam termometreler rektumda 3-4 dk, elektronik termometreler ise 1-2 dk tutulur. Doğum kilosu ve gebelik yaşına bakılmaksızın rektal sıcaklık için normal değerler 36.5-37.50C arasındadır. Defekasyondan hemen sonra ölçüm yapılmamalıdır. İshal, rektum cerrahisi gibi durumlarda bu bölge sıcaklık ölçümünde kullanılmaz. Aksiller (koltuk altı) sıcaklık ölçümü: Sıcaklık ölçümü için en güvenli bölgedir. Termometre koltuk altında prematüre bebeklerde en az 3 dk, zamanında doğmuş bebeklerde en az 5 dk tutulmalıdır (5-8 dk). Aksiler sıcaklığın normal değerleri zamanında doğmuş bebeklerde 36.537.50C, prematüre bebeklerde 36.3-36.90C arasındadır. Akisller sıcaklık, rektal sıcaklıktan 0.50C daha düşüktür. Bebekler soğuk strese vazokonstrüksiyon ile cevap verdiklerinden hipoterminin ilk belirtisi vücut sıcaklığında düşmedir ancak koltuk altı bölgesi kahverengi yağ depolarından zengin olduğundan vücut sıcaklığı bir süre daha normal sınırlarda kalabilir. Deri sıcaklık ölçümü: Hasta bebeklerde vücut sıcaklığı ölçümü rutin olarak karın derisinden yapılır. Sıcaklık alıcı bant sırt üstü yatan bebeğin karın derisine hafifçe tespit edilir. Genellikle sağ üst kadran tercih edilir. 2 Dersin Adı Ünite(#4) : Yenidoğan Sağlığı ve Hastalıkları : Yenidoğanın Değerlendirilmesi 4.1.2. Nabız Ölçümü 4.1.3. Solunum Ölçümü Yenidoğanın nabzı kalp tepesinden (apeksten) bir dakika süreyle steteskopla dinlenerek, ritmi ve düzeni kayıt edilir. Ölçüm sırasında bebek sakin olmalı, steteskopun diyaframı ılık ve 2.5 cm den küçük olmalıdır. Yenidoğanda kalbin en iyi dinlendiği bölge 3.ve 4. kaburgalar arası, klavikula ortasında olan, kalp apeksine denk gelen alandır. Yenidoğan bebeklerde ortalama kalp hızı 100-160 atım/dk dır. Bebek ağlarken kalp hızı 170’e kadar yükselirken, uyku sırasında 90 atım/dk’ya kadar düşer. Düzensiz kalp hızı, ritim sorunları açısından değerlendirmeyi gerektirir. Bebek uyanıkken de kalp hızı 100 atım/dk dan az ise bradikardiyi gösterir. Bradikardi, hipoksi, merkezi sinir sistemi sorunları, kafa içi basıncının artması ya da kalp bloğu durumlarında görülür. Yenidoğanlarda bradikardinin en önemli nedeninin hipoksi olduğu unutulmamalıdır. Kalp atım hızı 160/dk’ın üzerinde ise taşikardi mevcuttur. Solunumsal problemler, anemi, şok, ilaç reaksiyonları, konjestif kalp yetmezliği veya ritim bozuklukları taşikardiye neden olur. Nabız ritmindeki düzensizlikler, solunum düzensizliklerini izler bu nedenle ebe, ritimdeki düzensizlikleri belirlemek için bebeğin kalp atım hızını kalbin apeksinden, 1 dakika süreyle saymalıdır. Periferik nabızlar palpe edilmelidir. Patent duktus arteriosusda nabızlar kuvvetli olarak palpe edilir. Femoral nabızlar zayıf veya alınamıyorsa aort koarktasyonu düşünülmelidir. Aynı zamanda 4 ekstremitede kan basıncı ölçümü tanıya yardımcı olur. Yenidoğan döneminde, aort koarktasyonunda sistolik kan basıncı üst ekstremitelerde, alt ekstremitelere göre daha yüksek olmakla birlikte hipertansiyon sınırında değildir. Yenidoğanın solunum sıkıntısı bulgusu olup olmadığı gözlenmelidir. Solunum yenidoğanlarda abdominaldir. Bu nedenle solunumu değerlendirirken abdomenin karnın hareketleri izlenir. Göğüs ve abdomenin aşağı yukarı hareketlerinin uyumlu olması önemlidir. Yenidoğanlarda solunum burun- diyaframa yoluyla olur. Yenidoğanda normal solunum sayısı 40-60/dk’dır. Yaşamın ilk birkaç dakikasında yenidoğanın solunum sayısı 80/dakika gibi oldukça yüksektir. Solunumun değerlendirmesi, bebek sakinken yapılmalı ve apne periodlarını belirlemek için tam bir dakika sayılmalıdır. Solunum sayısının 60/dk’nın üzerine çıkması takipneyi gösterir. Yenidoğanlarda solunum sıkıntısı; solunum sayısının 60/dk’dan fazla olması, inleme, burun kanadı solunumu, interkostal çekilmeler, apne, siyanoz, sıkıntılı yüz ifadesi ile taşikardi, hipotoni, halsizlik, huzursuzluk gibi bulgularla karakterizedir. Prematürelerde 5-10 sn aralıklarla solunum durması olabilir (Periodik solunum); bu normal bir bulgudur. Gerçek apneik ataklarda solunum durması daha uzun sürer (20 sn’den daha uzun), ve miadında doğan bebeklerde nadirdir. 20 sn’den uzun süren ve siyanozla birlikte görülen solunum durması daha ileri değerlendirme ve girişimi gerektirir. Normal koşullarda yenidoğanın solunumu rahat, hızlı ve yüzeyeldir. Normal yenidoğanda burun kanatları solunuma katılmaz ve çekilmeler yoktur. Ağlarken prematüre bebeklerde sternal ve subkostal retraksiyon gözlenebilir. Bir yenidoğanda solunum normal olarak seyrederken aniden dispne, siyanoz, retraksiyonlar ve göğüste asimetrik şekilde genişleme görülmesi konjenital bir anomalinin ilk göstergesi olabilir ve uygun bakım verilmezse bu durum ani ölüme yol açabilir. Konjenital anomalilerde hemen solunum sıkıntısı olur. Takipne öncelikle akciğer sorunlarını düşündürmeli fakat kalp yetmezliği ya da sepsisin de önemli bir bulgusu olduğu da akılda tutulmalıdır. Barsak seslerinin akciğer sahasında işitilmesi ve karnın içeri çökük olması diyafragma hernisini düşündürmelidir. Tek taraflı olarak solunum seslerinde azalma atelektazi, efüzyon, spontan pnömotoraks; iki taraflı olarak azalma solunum gücünde azalma (kas hastalığı vb) ile ilgilidir. 3 Dersin Adı Ünite(#4) : Yenidoğan Sağlığı ve Hastalıkları : Yenidoğanın Değerlendirilmesi 4.1.4. Kan Basıncının Ölçümü Yenidoğanda döneminde küçük manşonla bile kan basıncı ölçümü zordur. Kan basıncına Doppler cihazı ile bakılmalıdır. Doppler ultrasonografi ile elde edilen sistolik değerler intraarteriyel ölçüm sonuçlarıyla paralellik göstermektedir. Yenidoğanın kan basıncı gestasyonel yaş, doğum ağırlığı ve bebeğin uyanık olup olmamasına bağlı olarak değişir. Normal bir yenidoğanda sistolik kan basıncı 80- 50 mmHg, diastolik kan basıncı 50-30 mmHg’dir. Doğumdan sonra kan basıncı değerleri ilk hafta günde 1-2 mm/Hg daha sonraki 6 haftada ise haftada 1 mm/Hg’lik artış gösterir. Uyku sırasında bulanan değerler uyanıkken bulunan değerlerden 5-7 mm daha düşüktür. Yenidoğanlarda belirli kardiyak anomalilerden şüphelenilmediği sürece kan basıncı rutin ölçülmez. Ancak hastaneye yatışı yapılan her yenidoğanda kan basıncı ölçülmelidir. Sağlıklı yenidoğanlarda sistolik kan basıncı değerleri Tablo 1’de gösterilmektedir. Tablo 1.Sağlıklı Yenidoğanlarda Sistolik Kan Basıncı Değerleri (mmHg)* <1000 gr bebeklerde; sistolik kan basıncı 30-60 mmHg, diastolik kan basıncı 20-38 mmHg, ortalama basınç ise 22-42 mmHg’dir. Doğru bir kan basıncı ölçümü için yenidoğanın koluna uygun çapta manşon gerekmektedir. Pratik olarak omuz tepesi ve olekranon arasındaki mesafenin yaklaşık 2/3 ünü kaplayan manşonlarla ölçüm sağlıklı sonuç vermektedir. Kol çapına göre küçük olan manşonlarla yüksek, büyük olan manşonlarla düşük kan basıncı değerleri elde edilmektedir. Yenidoğan için uygun manşon genişliği 2.5- 4 cm, uzunluğu ise 5-10 cm’dir. Kan basıncı alt ekstremitelerde üst ekstremitelerden daha düşüktür. Üst ve alt ekstremiteler arası 20 mmHg’dan daha yüksek kan basıncı farkı bir tıkanıklıktan kaynaklanabilir. Hipotansiyon sıklıkla doğumdan sonraki birkaç saat içinde görülür ve hipovolemiye bağlı olarak gelişebilir. Yaşamın ilk 12 saatinden sonra gelişen hipotansiyon ise konjenital kalp hastalığı ve septik şok, iç kanama gibi nedenlerle ortaya çıkabilir. Hipertansiyon yenidoğan döneminde nadirdir. Ancak damar (aort koaraktasyonu) ya da konjenital böbrek anomalileri nedeniyle gelişebilir. Buna ek olarak yenidoğanın tansiyon aleti manşon ölçüleri uygun olmadığında ve geçici olarak görülen huzursuzluk durumunda hipertansiyon oluşabilir. Yine, teofilin ya da kafein gibi bazı ilaçlar da yenidoğanda hipertansiyona neden olabilir. 4 Dersin Adı Ünite(#4) : Yenidoğan Sağlığı ve Hastalıkları : Yenidoğanın Değerlendirilmesi 4.2. YENİDOĞANIN BÜYÜME ÖLÇÜMLERİ Yenidoğanın, vücut ağırlığı, boyu ve baş çevresine ilişkin ölçümler, bebeğin gelişiminde normalden sapmaları ortaya koyar. Vücut Ağırlığı Zamanında doğan bebekler ortalama 3300 gr (2500- 4000 gr) ağırlığındadır. Erkek bebeklerin doğum ağırlığı kızlardan 150-200 gr daha fazladır. Doğum ağırlığı 2500 gr altında olan yenidoğanlara düşük doğum ağırlıklı bebek denir, 4000 gr üstünde olması ise annede şeker hastalığını düşündürür. Doğum tartısı ırksal ve bölgesel farklılıklar gösterebilir. Annenin vücut yapısı, bebeğin doğum sırası da doğum tartısını etkilemektedir. İri annelerin bebekleri, ufak tefek annelerin bebeklerine göre doğumda daha iri olurlar. Genellikle 2. ve 3. çocukların doğum tartısı ilk çocuktan fazladır. Yüksek irtifalı yerleşim yerlerinde doğan bebeklerde doğum tartısı deniz seviyesinde olan bölgelere göre daha düşüktür. Doğumdan sonraki ilk 3-4 gün içinde fizyolojik tartı kaybı meydana gelir ve genellikle bebeğin tartısının %5-6’ı kadar olan bir tartı azalması olur. Fizyolojik tartı kaybının başlıca nedenleri: Hücre dışı sıvının kaybı, sıvı alımının azalması, idrar ve gaita ile sıvı kaybı olarak sayılabilir. Anne sütü ile beslenen bebeklerde tartı kaybı biberonla beslenenlere göre daha fazladır. Bu ilk günlerden sonra sağlıklı bir yenidoğanın vücut tartısı düzenli olarak artar, günde 20-30 gr (veya haftada 150-250 gr) lık bir tartı artması beklenir. Hastanede yatan yenidoğan; büyüme-gelişmesinin, beslenmesinin, vücut sıvı dengesinin değerlendirilmesi ve kilogram başına verilecek sıvı miktarının hesaplanması için her gün aynı saatte ve çıplak olarak tartılmalıdır. İşlem sırasında 10 gr’a hassas süt çocuğu tartı aleti kullanılır. Bebeğin bulunduğu odanın ısısı 22-24 oC’ye ayarlanmalıdır. Oda ısısı 22 oC’nin altındaysa giysilerle tartılıp daha sonra giysiler tartılarak farkı alınır. Tartı aletinin bir tarafı duvara paralel yerleştirilmeli, diğer tarafında ebe yer almalıdır. Bir elle tartı işlemi gerçekleştirilirken diğer el çocuğa değmeyecek ancak düşmesini engelleyecek şekilde bebeğin üzerinde hazır bulunmalıdır. Bebek kesinlikle tartı üzerinde yalnız bırakılmamalıdır. 4.2.1. Boy 4.2.2. Baş Çevresi Doğumda yenidoğanın ortalama boyu 50 cm’dir (kızlarda 49-53 cm, erkeklerde 50-54 cm). Normalin alt sınırı 46 cm’dir. Yenidoğanın boyu sırt üstü yatar pozisyonda iken ölçülür. Boy ölçümü için bir kenarında mezurası olan ve bebeğin ayak tabanına dayanacak hareketli bir bölümü bulunan özel ölçüm masası kullanılır. Bebek, başı boy ölçüm masasının sabit ucuna değecek şekilde tutulur ve dizleri bastırılarak, masanın hareketli bölümünü bebeğin ayak tabanları ile 90 derecelik açı yapacak şekilde getirilerek baş-topuk uzunluğu ölçülür. Yenidoğan fleksiyon pozisyonunda olduğu için boy ölçülürken tamamen düz tutulması önemlidir. Zamanında doğan bir bebeğin baş çevresi 33-37 cm, ortalama 35 cm olup, sıklıkla göğüs çevresinden 2 cm daha büyüktür. Baş çevresi için oksipito-frontal çevre ölçülür. Esnek olmayan bir şerit mezura, bebeğin başın arkasında oksipital kemiğin en çıkıntılı yerinden, yanda kulaklar üzerinden ve önde kaşların üzerinden geçirilerek ölçüm yapılır. Baş çevresi 37 cm’ den büyük, 33 cm’ den küçük olan yenidoğanın nörolojik yönden incelenmesi gerekir. Mikrosefali; vücut boyuna göre başın küçük olmasıdır ve sıklıkla gecikmiş beyin gelişimini yansıtır. Makrosefali ise vücut boyuna göre başın büyük olmasıdır. Beyin ventrikülleri içinde beyin omurilik sıvısının aşırı birikimi veya genetik bazı hastalıklar sonucu 5 Dersin Adı Ünite(#4) : Yenidoğan Sağlığı ve Hastalıkları : Yenidoğanın Değerlendirilmesi olabilir. Başın gelişimi yenidoğanın beyin gelişimini yansıtır. Baş gelişimini değerlendirmek için persantil eğrileri kullanılır. Kişisel farklılıklar geniş olduğu için baş çevresi ölçümünün tek bir değerinden ziyade izleme süresindeki ilerlemesi önemlidir. Normal sınırlar aşıldığında (makro veya mikrosefali) beyin fonksiyonlarının gelişimi, fontanel çapı, gerginliği, kemik düzensizlikleri, ailede baş çevresi gibi faktörlere göre değerlendirme yapılır. 4.2.3. Göğüs Çevresi Yenidoğanın göğüs gelişimini ve akciğerleri değerlendirmek amacıyla göğüs çevresinin ölçülmesi önemlidir. Yenidoğanda baş ve göğüs çevresi hemen hemen birbirine eşittir ya da baş çevresinden 2 cm azdır. Yenidoğanda göğüs çevresi ortalama 33 cm’dir. Göğüs çevresi bebek sırt üstü yatarken, mezura arkada skapula kemiklerinin alt ucundan, önde meme çizgisinden geçirerek ölçülür. Göğüs çevresinin küçük kalmasının en sık nedenlerinden birisi D vitamini eksikliğidir. 4.3. YENİDOĞANDA TARAMA TESTLERİ Tarama testleri yaygın olarak yenidoğan döneminde uygulanır. Yenidoğan taramalarının amacı hastalıklara yol açan risk etmenlerini, hastaları ya da hastalık şüphesi olanları henüz hastalığın bulguları ortaya çıkmadan saptayarak erken tanı ve tedavisini sağlamaktır. Erken tanı ve tedavi ile de hastalıklara bağlı sakatlıklar ya da ölümler önlenebilir. Ancak günümüzde bebeklere hangi testlerin rutin olarak yapılması gerektiği tartışma konusudur. Önceleri her bebeğe kan grubu, direkt Coombs’ testi, sifiliz için serolojik testler, hemoglobin ve hematokrit, kan şekeri, idrar analizi ve metabolik taramalar önerilirken, günümüzde yalnızca metabolik tarama testler rutin olarak; diğerleri ise gerekli durumlarda önerilmektedir. Bir hastalığın tarama programına alınabilmesi için gerekli koşullar şunlardır: *Taranacak hastalık o toplum için ciddi bir sağlık sorunu olmalı ve erken tanı konulduğunda morbidite ve mortalite hızlarında belirgin bir düşme olmalı, *Taranacak hastalık ani başlayıp ilerleyen bir hastalık değil; epidemiyolojisi ve doğal seyri tam olarak bilinen, tanınabilmesine olanak sağlayacak sessiz ya da erken semp tomatik dönemleri olan bir hastalık olmalı, *Taranacak hastalık o toplum için sık görülmeli (prevelans >1/15000), *Taranan hastalığın tanısı ve tedavisi olanaklı olmalı, *Olguların bulunması sürekli olmalı, *Sağlık sistemi tanısı konan tüm bebeklere ulaşıp tedavisine başlayabilecek olanak lara sahip olmalı, *Tarama testinin duyarlılığı ve seçiciliği yüksek olmalı, *Test yöntemi çok sayıdaki örneğe kolayca uygulanabiliyor olmalı, *Test sonuçları hastalıktan korunma için önlemlerin alınabilmesine olanak verecek kadar kısa sürede çıkmalı, *Test sonucu patolojik vakalarda hastalık farklı yöntemlerle doğrulanabilmeli, *Taramadan elde edilecek yarar tarama nedeni ile ortaya çıkabilecek fiziksel ve psikolojik örselenmelerden daha üstün olmalı *Gider yarar dengesi iyi kurulmalı; programın yararı giderlerinden ağır basmalıdır. 1963 yılında Guthrie ve Susi özel filtre kağıdına alınmış kan damlası örneklerini kullanarak bakteriyel inhibisyon yöntemi ile yenidoğanda fenilketonüri taramasını başlatmış, 6 Dersin Adı Ünite(#4) : Yenidoğan Sağlığı ve Hastalıkları : Yenidoğanın Değerlendirilmesi 1974 yılında da konjenital hipotiroidi taraması yenidoğan tarama programına eklenmiştir. 1990’larda tarama merkezleri koşullarına göre konjenital adrenal hiperplazi, akçaağaç şurubu idrarı hastalığı, orta-zincirli açil- koenzim A dehidrogenaz eksikliği, biyotidinaz eksikliği, galaktozemi, homosistinüri, orak hücreli anemi ve diğer hemoglobinopatiler, tirozinemi, konjenital toksoplazmozis, kistik fibrozis gibi çeşitli hastalıkların taramasını da programlarına eklemişlerdir. Bu hastalıkların her biri topuktan alınan kan örneklerinde farklı yöntemlerle değerlendirilmektedir. Ayrıca başta konjenital işitme kaybı taraması olmak üzere görme taraması, gelişimsel kalça displazisinin ultrasonografiyle değerlendirilmesi gibi çeşitli yöntemler de yenidoğanda uygulanan taramalar arasında sayılabilir. 4.3.1. İşitme Taraması İşitme gebeliğin 20-22. haftalarında gelişir ve fetüs çevresindeki seslere yanıt verebilir. Yenidoğan işittiği sese karşı, kalp hızı, kan basıncı ve solunum şeklindeki değişikliklerle cevap verir. Anlamlı derecede iki taraflı işitme kaybı sağlam kabul edilen yenidoğanlarda 1000’de 1-3, yoğun bakımda yatış öyküsü olan riskli yenidoğanlarda ise 1000’de 2-4 oranında görülmektedir. Bu oranlar, yenidoğan taramaları yapılan fenilketonüri, hipotiroidi veya galaktozemi gibi diğer hastalıkların görülme sıklığından çok daha fazladır. “Joint Committe on Infant Hearing (JCIH)” tarafından belirlenen kalıcı konjenital işitme kaybı ile ilişkili risk ölçütleri; 1. Ailede kalıtsal sensorinöral işitme kaybı öyküsü olması, 2. İntrauterin enfeksiyon (TORCHs) varlığı, 3. Kraniyofasiyal anomalilerin olması, 4. Doğum ağırlığı <1500gr olması, 5. Kan değişimi gerektiren düzeyde indirekt hiperbilirubinemi saptanması, 6. Ototoksik ilaçların (Aminoglikozidler, diüretikler) kullanımı, 7. Bakteriyel menenjit öyküsü, 8. Apgar skoru 1. dakika: 0-4 ya da 5.dakika: 0-6 olması, 9. Beş gün ve daha fazla süre mekanik ventilasyon tedavisi gerekmesi, 10. Sensorinöral ve/ ya da iletim tipi işitme kaybı ile ilişkili sendromların bulgularının saptanması. Amerikan Pediatri Akademisi Bebek İşitme Komitesi, tüm çocuklara 3. aydan önce işitme taraması yapılmasını ve 6. aydan önce de uygun girişimlerin başlatılması gerektiğini bildirmiştir. Mart 1993’te Amerikan Ulusal Sağlık Enstitüsü “National Institute of Health- NIH” tüm bebeklerin işitme fonksiyonları açısından taranması gerektiğini bildirmiştir. Bunun da en etkin biçimde yenidoğan bebeğin hastaneden taburcu olmasından önce yapılacağı ve testte başarısız olan bebeklerin, altı aydan geç olmamak üzere, geniş kapsamlı bir işitme değerlendirmesinden geçirilmesi gerektiği belirtilmiştir. Taramada kullanılacak yöntem, çocuğun konuşması ve normal gelişmesi için gerekli olan frekans bölgesindeki 30 dB ve daha üzerindeki işitme kayıplarını saptayabilmelidir. Bu amaçla kullanılan iki yöntem; işitsel beyin sapı yanıtları (“Automated Brain Stem Response”, ABR) ve otoakustik emisyonlar (OAE) dır. ABR, sese karşı verilen yanıtların elektrofizyolojik olarak yazdırılması yöntemidir. ABR için geçici akustik sinyaller verilir ve alna- kulaklara yerleştirilen yüzey elektrotlardan kayıt yapılır. ABR invaziv olmayan bir testtir ve yaklaşık 4-15 dakika sürer. OAE yönteminde, dış kulak yoluna konulan duyarlı mikrofonlar aracılığıyla ölçüm yapılır. Uygulamak için çok deneyimli birine gerek yoktur, dakikalar içinde sonuç verir ve ucuzdur. Sonuç ‘‘geçti’’ ya da “kaldı” olarak verilir. OAE yanıtı 30 dB’den daha fazla işitme kaybı olanlarda ölçülemez ve hasta testten kalır. 7 Dersin Adı Ünite(#4) : Yenidoğan Sağlığı ve Hastalıkları : Yenidoğanın Değerlendirilmesi 4.3.2. Hiperbilirubinemi Taraması Sağlıklı yenidoğanların %97’sinde biyokimyasal, %65’inde ise görünür sarılık vardır. Gelişmekte olan ülkelerde mortalitenin majör ve direkt bir nedeni olmasa da gecikmiş tanı ensefalopati ve kern ikterusa yatkınlığı artırır. Bu nedenle tüm bebekler doğumdan başlayarak sarılık yönünden muayene ile taranmakta, aileler sarılığın artması durumunda hemen sağlık kurululuşuna başvurmaları konusunda uyarılmakta, sarılığı olanlar mutlaka kontrole çağrılmaktadır. Amerikan Pediatri Akademisi ciddi sarılıklı bebeklerin gözden kaçırılmaması için tüm bebeklerin taburculuktan 48 saat sonra bir sağlık çalışanı tarafından sarılık açısından değerlendirilmesini önermektedir. Belirgin sarılığı olan her yenidoğanda total serum bilirubin düzeyleri en az bir kez ölçülmelidir. Bilirubin düzeyi >12 mg/dl olan tüm bebeklerde sarılık önemli kabul edilip bebek izlenmelidir. Sarılığın gözle değerlendirilmesinde; Kramer dermal zonlara göre bilirubin düzeylerini 1969’da belirtmiş ve bu yöntem günümüze kadar kullanıla gelmiştir (Şekil 2). Şekil 2. Kramer’in dermal zonlarına göre yaklaşık bilirubin değerleri Aynı zamanda derideki renk değişimini fotometrik olarak ölçen, transkutanöz ölçüm yapan bilirubinometreler de hiperbilirubinemi taramasında kullanılmaktadır ve bu yöntem inspeksiyonla yapılan tahminlere göre daha doğrudur. Ancak bu yöntemler yalnızca taramalarda kullanılabilir. Amerikan Pediatri Akademisi taburcu olmadan önce total serum bilirubin düzeyi veya transkutan bilirubin ve/veya klinik risk faktörlerinin değerlendirilmesini önermektedir. Hangisi kullanılırsa kullanılsın taburcu olduktan sonra uygun izlem esastır. Gelişimsel Kalça Displazisi (GKD) GKD erken tanı konulmaz ve tedavi edilmezse kalıcı sakatlıkla sonuçlanabilen bir durumdur. Bu nedenle tüm yenidoğanların GKD yönünden taranması gereklidir. GKD insidansı ırk ve coğrafyaya göre değişir. İsveç’te 1,7/1000, Yugoslavya’da 75/1000, Türk toplumunda 5-10/1000’dur. GKD tarama programları ülkeden ülkeye değişmekle birlikte genellikle risk etmenlerinin belirlenmesi ve fizik incelemeden oluşmaktadır. 8 Dersin Adı Ünite(#4) : Yenidoğan Sağlığı ve Hastalıkları : Yenidoğanın Değerlendirilmesi Yenidoğanın kalça eklemi muayenesinde Barlow ve Ortolani testi yapılır. Yenidoğan döneminde muayenenin normal olması daha sonra GKD gelişmeyeceği anlamına gelmez, çocuk yürüyene kadar her sağlam çocuk izleminde muayene ile GKD taraması yapılmalıdır. Yenidoğanda femur başı ve boynu kıkırdak yapısındadır. Doğumdan sonraki ilk aylarda ek olarak kalçada fizyolojik fleksiyon kontraktürü mevcuttur. Bu nedenlerden dolayı, yenidoğan döneminde çekilecek kalça grafileri, değerlendirilme sırasında yetersiz kalabilir. Direk kalça ön-arka grafileri ortalama olarak 4. aydan itibaren daha güvenilir sonuç vermektedir. Bu döneme kadar olan sürede tanıda kullanılan en güvenilir radyolojik araç ultrasonografidir. Bu nedenle GKD taramasının el ile yapılan muayeneye ek olarak, 2-4. ay arasında, ultrasonografi ile yapılması önerilmektedir. 4.3.3. Metabolik Tarama Testleri 4.3.4. Fenilketonüri (FKU)Taraması: 4.3.5. Konjenital Hipotroidi Taraması Hastaneden taburcu olurken bütün yenidoğanlardan topuktan özel filtre kağıtlarına kan örnekleri alınmalı ve hemen tarama merkezine gönderilmelidir. Bu merkezler ülkemizde; Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi (Ankara), İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi (İstanbul), Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi (İzmir), Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde (Sivas) mevcuttur. Test sonunca göre, tanı konulup tedavi, yaşamın ilk haftası, en geç 10-14. günlerde başlatılmış olmalıdır. Taraması yapılan hastalığın yenidoğanda tanı konularak hemen tedavisi başlanıncaya kadar geçen sürede klinik belirtilerin henüz ortaya çıkmamış olması, yenidoğan taraması için anlamlıdır. Kan örneği bebek taburcu olmadan hemen önce, özellikle bebeğin proteinli besinler almaya başlamasından sonra alınmalıdır ve bunun için en uygun zaman doğumdan sonra 24. ile 72. saatleri arasındadır. Eğer örnek ilk 24 saatte alınmışsa ilk 7 gün içinde test tekrarlanmalıdır. Transfüzyon ve diyaliz yapılanlarda kan örneği, uygulama öncesi alınmalıdır. Eğer örnek bu işlemlerden sonra alınmışsa örnek üzerine işlemin ne zaman yapıldığı kayıt edilmeli ve daha sonraki günlerde test tekrarlanmalıdır. Fenilketonüri, karaciğer enzimlerinden fenilalanin hidroksilaz eksikliğine bağlı olarak kanda fenilalanin ve metabolitlerinin biriktiği bir aminoasit metabolizması bozukluğudur. Otozomal resesif (çekinik) geçiş gösteren hastalığın insidansı ülkeden ülkeye değişmekle birlikte ortalama 1/10,000 canlı doğumdur. Türkiye’de akraba evlilikleri nedeniyle 1/4500 gibi daha sık bir oranda görülmektedir. FKU tedavi edilmezse, gelişim geriliği, konvülsiyon, otizm, egzema, hiperaktivite ve agresif davranışların eşlik ettiği, geri dönüşsüz ağır zeka geriliğine yol açar. Hastalığın hiçbir klinik bulgusunun olmadığı yenidoğan döneminde erken tanısının konulabilmesi için yenidoğan tarama programına alınmıştır. Ülkemizde 1986’dan bu yana ‘‘Yenidoğan FKU Tarama Programı’’ yürütülmektedir. Tarama sonucu anormallik bulunanlarda serum fenilalanin düzeyi ölçülerek (fenilalanin düzeyinin 20 mg/dl ve üzeri olmasıyla) tanı kesinleştirilir. Tedavi fenilalanin’siz diyettir. Tanı aciliyeti günler ile sınırlıdır. İlk 15 gün içinde tanı konulup tedavi başlanırsa zeka gelişimi normaldir. Tiroid hormonlarının yetersiz sentezi sonucu oluşur. Kanada’da 1974 yılında başlayan konjenital hipotiroidi taraması, ülkemizde 2006’da FKU taraması ile birlikte rutin devlet programlarına eklenmiştir. Konjenital hipotiroidi insidansı yenidoğanda 1/3500-1/4000 arasında değişmektedir. Ülkemizde 187.728 yenidoğanın taranması sonucu insidansı 1/3344 olarak belirlenmiştir. Tedavi edilmemiş konjenital hipotiroidili hastalarda zeka ve büyüme geriliği, nörolojik bulgular saptanır. Hipotiroidi yenidoğan taraması filtre kağıdına alınan kanda T4 veya tiroid stimülan hormon (TSH) ölçümü ile olur. Genel olarak TSH 25 mIU/L (209 Dersin Adı Ünite(#4) : Yenidoğan Sağlığı ve Hastalıkları : Yenidoğanın Değerlendirilmesi 30) üzerinde ise test yenilenir. TSH >100 mIU/L ise hemen L-tiroksin tedavisi başlanır. 4.3.6. Biyotinidaz Eksikliği Taraması Biyotin, organizmadaki 4 karboksilaz enzimi için kofaktör olarak görev yapan önemli bir vitamindir. Biyotinidaz, vücutta biyotin döngüsü adı verilen bir reaksiyon zinciri içinde serbest biyotin oluşum basamağı için gerekli bir enzimdir. Otozomal resesif (çekinik) geçişli kalıtsal bir hastalık olan biyotinidaz eksikliği organizmada biyotin döngüsünü bozarak metabolik asidoz, deri bulguları (kısmi alopesi vb), işitme ve görme kaybı, konvülsiyon ve nörolojik belirtiler gibi değişik klinik ve laboratuar bulgularının görüldüğü bir hastalık tablosuna yol açar. Geç kalınan vakalarda koma ve ölüm olabilir. Dünyada hastalık insidansı yaklaşık 1/40.000 iken, ülkemizde dünya ortalamasının çok üstünde olup 1/10.000 canlı doğumdur. Biotinaz Eksikliği Taramaları Türkiye’de yenidoğan tarama programına dahil edilmiştir. Tablo 3’de ülkemizde yapılan yenidoğan taramaları ve kullanılan yöntemler gösterilmiştir. Tablo 3. Türkiye’de yapılan yenidoğan taramaları ve kullanılan yöntemler 10 Dersin Adı Ünite(#4) : Yenidoğan Sağlığı ve Hastalıkları : Yenidoğanın Değerlendirilmesi Kaynaklar 1. Çavuşoğlu, H.: Çocuk Sağlığı Hemşireliği, Cilt:2, Sistem Ofset Basımevi, Ank, 2004 2. Dağoğlu T., Görak G.: Temel Neonataloji ve Hemşirelik İlkeleri, Nobel Tıp Kitabev leri, İst, 2002-182-185 3. Ay Akça F. Birey ve ailenin Büyüme ve Gelişmesi. Temel Hemşirelik Kavramlar, ilkel er, Uygulamalar. İstanbul: İstanbul Medikal Yayıncılık; 2007:79-94 4. Dede Çınar N., Dede C.: Yenidoğanda Hipotermi, Fırat Sağlık Hizmetleri Dergisi,2006, 1(2):119-125 5. Savaşer S., YıldızS.: Hemşireler için Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Öğrenim Rehberi, İstanbulTıp Kitabevi, İst, 2009, 51-58 6. Kara A.: Ateş Ölçüm Yöntemleri, Clinic Pediatri, 2008, 1(3):1-10 7. Dağoğlu T., Ovalı F., Neonatoloji, Nobel Tıp Kitabevleri, 2. Baskı, İst, 2007:143-144, 175-179 8. Behrman R., Klegman R., Jenson H.: Kardiyovasküler Sistem, Nelson Pediatri-1 ,Çeviri Editörü: Akçay T., Nobel Tıp Kitapevleri, 2008:1482 9. Tümer N., Özkaya N.: Yenidoğan Döneminde Hipertansiyon Tanı ve Tedavi, ADÜ Tıp Fak. Dergisi,2001, 2(1):33-38 10. Onat T.: Yenidoğan, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, cilt 1. İst: Eksen Yayınları: 1996: 239-250 11. Ersoy İ.: Yenidoğan Muayenesi. Türkiye Klinikleri Pediatri 1. Ankara: Ortadoğu Re klam Tanıtım ve Yayıncılık A.Ş;2000:54-60 12. Neyzi O, Ertuğrul T.: Büyüme ve gelişme. Pediatri 1. İstanbul: Nobel Tıp Kitabev leri; 1993:84-85 13. Çamurdan Duyan A.: Sağlam Çocuk İzlemleri SırasındaTaramalar, III. Ana Çocuk Sağlığı Kongresi Bildiri Kitabı, 2005, İzmir, 137-144 14. Yıldız S., Balcı S., Görak G.: Guthrie Testi İçin Örnek Alma Uygulamalarının Test ve Sonuçlarının Değerlendirilmesi, Atatürk Ünv, Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 2006, 9(1) : 17-28 15. Cinaz P.: Konjenital Hipotiroidi, Klinik Pediatri, 2003, 2(2):59-63 11 Dersin Adı Ünite(#4) : Yenidoğan Sağlığı ve Hastalıkları : Yenidoğanın Değerlendirilmesi Sorular 1. Aşağıdakilerden hangisi bir hastalığın tarama programına alınabilmesi için gerekli koşullardan değildir? a. Taranan hastalığın tanısı ve tedavisi olanaklı olmalı b. Test yöntemi çok sayıdaki örneğe kolayca uygulanabilmeli. c. Taranacak hastalığın prevelansı o toplum için 1/50000’den daha sık olmalı. d. Programın yararı giderlerinden ağır basmalıdır. e. Test sonuçları kısa sürede çıkmalı. 2. Hangisinde gelişimsel kalça displazisi taraması ile ilgili doğru bilgi verilmiştir? a. Otoakustik emisyon yöntemi (OAE) kalça displazisinin tanılanmasında en sık kullanılan yöntemlerden biridir. b. Barlow ve Ortolani muayenesi sadece yenidoğan döneminde güvenilir sonuç verir. c. Yenidoğan döneminde en güvenilir gelişimsel kalça dipslazisi tanılama yöntemi kalça grafileridir. d. Dördüncü aya kadar gelişimsel kalça dipslazisi taramasının ultrasonografi ile yapılması önerilir. e. Yenidoğanda femur başı ve boynu tam kemikleşmiştir, bu nedenle kalça grafileri yeterli sonuç veremez. 3. Aşağıdakilerden hangisi yenidoğanda metabolik tarama testleri için kan örneği alınırken dikkat edilecek ilkelerdendir? a. Taburcu olmadan önce her yenidoğandan tarama testleri için topuk kanı örneği alınmalıdır. b. Test örneği bebeğin beslenmeye başladıktan sonra ki 24-72 saatleri içinde alınmalıdır. c. Eğer örnek ilk 24 saatte alınmışsa ilk 7 gün içinde tekrarlanmalıdır. d. Transfüzyon ve diyaliz yapılanlarda kan örneği uygulama öncesi alınmalıdır. e. Hepsi 4. Yenidoğan da büyümenin değerlendirilmesi için hangisi rutin olarak kullanılan ölçüler arasında yer almaz? a. Vücut ağırlığı b. Boy c. Göğüs çevresi d. Baş çevresi e. Görme, işitme, koklama 5. Hangisi zamanında doğan bir bebek için normal olmayan bir doğum ağırlığıdır? a. 2400 gr b. 2500 gr c. 3000 gr d. 3400 gr e. 4000 gr 12 Dersin Adı Ünite(#4) : Yenidoğan Sağlığı ve Hastalıkları : Yenidoğanın Değerlendirilmesi 6. Hangisi bebeğin doğum tartısını etkileyen faktörlerden değildir? a. Irk, b. Bölgesel farklılık c. Doğum sırası d. Annenin diyabet olması e. Hiçbiri 7. Fizyolojik tartı kaybı ile ilgili verilen ifadelerden yanlış olan seçeneği işartleyiniz? a. Doğum kilosu 3000 gr olan bir yenidoğanın 3.-4. günlerde 2800 gr olması fizyolojik tartı kaybı olarak kabul edilebilir. b. Bebek sıvı alımında bir başkasına bağlı olduğu için tartı kaybedebilir, bu durum normaldir. c. Bebek idrar ve gaita ile sıvı kaybedebilir, fizyolojik tartı kaybı normal bir du rumdur. d. Anne sütü alan bebekler de biberonla beslenen bebeklere göre tartı kaybı daha çoktur. e. İntrauterin dönemde sıvısız kalan bebeklerde daha sık gelişir ve acil girişim gerektiren bir durumdur. 8. Yenidoğanın göğüs çevresi ölçüsü ile ilgili ifadelerden yanlış olanı işaretleyiniz? a. Yenidoğanda göğüs çevresi, baş çevresinden 2 cm daha fazladır. b. Yenidoğanda göğüs çevresi ortalama 33 cm’dir. c. Göğüs çevresi bebek sırt üstü yatarken, mezura arkada skapula kemikleri nin alt ucundan, önde meme çizgisinden geçirerek ölçülür. d. D vitamini eksikliğinde göğüs çevresi normalden daha küçüktür. e. Yenidoğanın göğüs çevresi akciğer gelişimini değerlendirmek amacıyla ölçülür. 9.Normal bir yenidoğanda ortalama aksiler vücut sıcaklığı kaç derecedir? a. 35.5-37 b. 36.5-37 c. 36.5-37.5 d. 36.5-38 e. 36-38 10.Normal bir yenidoğanda dakikada ki ortalama nabız sayısı kaçtır? a.100-160 b.90- 140 c.100-180 d.120-140 e.100-140 13 Dersin Adı Ünite(#4) : Yenidoğan Sağlığı ve Hastalıkları : Yenidoğanın Değerlendirilmesi 11.Aksiler yolla vücut sıcaklığının ölçülmesi için civalı termometre kaç dakika bekletilmelidir? a.1-3 dk b.3-5 dk c.5-8 dk d.8-10 dk e.10-12 dk 12.Hangi durumda yenidoğanın vücut sıcaklığı normal değerin altına düşer? a.Sepsis b.Beyin anomalileri c.Ekstrasellüler sıvı kaybı d.Aşırı çevresel ısıtma e.Trizomi 13 13.Hangisi yenidoğanın solunumuyla ilgili patolojik bir bulgu değildir? a.Solunum sayısının 65/dk olması b.Burun kanatlarının solunuma katılması c.İnlemenin olması d.Solunumun 5-10 sn durması e.Barsak seslerinin akciğer bölgesinde işitilmesi 14.Yenidoğanın kan basıncı ile ilgili bilgilerden yanlış olanı işaretleyiniz. a.Yenidoğanın kan basıncı ölçümü sırasında omuz tepesi ve olekranon arasındaki mesafenin yaklaşık 1/3 ünü kaplayan manşonlar kullanılmalıdır. b.Normal bir yenidoğanda sistolik kan basıncı 80-50 mmHg, diastolik kan basıncı 50-30 mmHg’dir. c.Yenidoğanın uykusu sırasında ki kan basıncı değeri uyanıkken olan değerden 5-7 mm daha düşüktür. d.Yenidoğanın kan basıncı alt ekstremitelerde üst ekstremitelerden daha düşüktür. e.Yenidoğanda yaşamın ilk 12 saatinden sonra gelişen hipotansiyon iç kana maya bağlı olabilir. CDEEAEEACACADA 14
