Çatışmayla ilişkili travmatik amputasyonların fiziksel

advertisement
DERLEME/REVIEW ARTICLE
Gülhane Tıp Derg 2013; 55: 332-341
© Gülhane Askeri Tıp Akademisi 2013
doi:10.5455/gulhane.41719
Çatışmayla ilişkili travmatik amputasyonların
fiziksel rehabilitasyon sürecinde eşlik eden
psikiyatrik sorunlar
Taner Öznur (*)
ÖZET
Günümüz koşullarında silahlı çatışmalara bağlı olarak ortaya çıkan
amputasyonlar geçmiş yıllarla karşılaştırıldığında iki katına çıkmıştır. Başlıca
neden, çatışmalarda kullanılan patlayıcı maddelerin teknolojik gelişimi ve
kullanım sıklığının artmasıdır. Travmatik ampütasyonlara eşlik eden bedensel
sağlık sorunlarına sıklıkla psikiyatrik hastalık tabloların eklenmesiyle,
tedavi ve rehabilitasyon aşamaları komplike bir sürece dönüşmektedir.
Psikiyatrik hastalıkların varlığı, eşlik eden bedensel sağlık problemlerinin
kötüleşmesine veya yeni sağlık sorunlarına yol açabilmaktadır. Öte yandan,
psikiyatrik tablolara sıklıkla eşlik eden, sigara-alkol tüketimi, fiziksel
hareketsizlik, obezite ve kardiyovasküler problemler ampute uzvun tedavi ve
rehabilitasyon sürecini olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle, sayıları giderek
artış gösteren travmatik amputeli askerlerin rehabilitasyon sürecinde,
multidisipliner, bütüncül takip ve tedavi protokollerinin geliştirilmesine
ihtiyaç duyulmaktadır. Bu derlemede, travmatik amputeli askerlerin
rehabilitasyon sürecinde ortaya çıkabilen sorunların çözümünde psikiyatrik
yaklaşım prensipleri ile psikiyatrik hastalıkların erken tanınması ve tedavi
edilmesine yönelik çözüm önerilerini sunmayı amaçlamaktayız.
Anahtar kelimeler: Travmatik amputasyon, patlayıcı madde, yaralı asker,
travma sonrası stres bozukluğu, rehabilitasyon.
ABSTRACT
Psychiatric problems associated with the physical rehabilitation of the
combat related traumatic amputations
In today’s conditions, amputations due to armed conflict have been doubled
when compared to previous years. The main reason is the development
of explosive technology and the increase at explosive use frequency.
Treatment and rehabilitation stages becomes a more complicated process
because of the addition of the psychiatric illnesses to the serious physical
health problems which are accompanying the traumatic amputations.
The presence of psychiatric disorders can lead to worsening of comorbid
physical health problems or new health problems. On the other hand,
smoking and alcohol consumption, physical inactivity, obesity and
cardiovascular problems which are often accompanying the psychiatric
symptoms, may adversely affect the treatment and rehabilitation process
of amputated limb. For this reason, there is a need for the development
of multidisciplinary, holistic monitoring and treatment protocols in the
rehabilitation process of traumatic amputee soldiers whose number is
gradually increasing. In this review, we aimed to present proposals about
psychiatric management principles and solutions for early recognizing and
treatment of psychiatric disorders that may occur in the process of physical
rehabilitation of traumatic amputee soldiers.
Key words: Traumatic amputation, explosives, wounded soldiers, post
traumatic stress disorder, rehabilitation.
* Gülhane Askeri Tıp Akademisi - Tıp Fakültesi Askeri Psikiyatri Bilim Dalı
Ayrı basım isteği: Taner Öznur, Gulhane Military Medical Faculty, Department
of Psychiatry. Etlik-06018 Ankara
E-posta: [email protected]
Makalenin geliş tarihi:éé„éKabul tarihi:éé„éÇevrim içi basım tarihi: 30.12.2013
332
Giriş
Ampütasyon, vücudun çıkıntı biçimindeki
herhangi bir organının özellikle de, kol ve bacakların
tamamen ya da kısmen cerrahi yöntemlerle kesilip
alınması
olarak
tanımlanmaktadır.
Vasküler
hastalıklar, diyabet veya tümörler gibi tıbbi
nedenlerle ya da travmatik olaylara bağlı olarak
meydana gelmektedir. Travmatik olaylar içinde trafik
kazaları ve değişik nedenlere bağlı olarak gerçekleşen
patlamalar ön plana çıkmaktadır. Mayın ve el yapımı
patlayıcıların kullanılmasına bağlı olarak travmatik
ampütasyonlu yaralı asker sayısı da artmaktadır (1).
Yaralı sayısındaki artışa paralel olarak ampütasyon
şiddetinde de, yani bir askerde meydana gelen
ortalama ampütasyonlu uzuv oranında da, gözle
görünür bir yükseklik izlenmektedir. Örneğin;
Amerikan Ordusunda 2011 yılında ortaya çıkan tekli
travmatik ampütasyon sayısı, 2008-2009 yıllarındaki
ampütasyon sayısının iki katına, çoklu ampütasyon
sayısı ise üç katına çıkmaktadır (2). Günümüzde,
ampütasyonluarın sayısındaki ve şiddetindeki bu
artış tedavi-rehabilitasyon hizmetlerine olan ihtiyacı
artırmıştır.
Çatışmaya bağlı olarak ortaya çıkan travmatik
ampütasyonlara eşlik eden çoklu organ yaralanmaları,
tedavi ve rehabilitasyon sürecinin genellikle
multidisipliner yürütülmesini zorunlu kılmaktadır.
Etkilenen organlara bağlı olarak değişmekle birlikte
sıklıkla ortopedi, genel cerrahi, plastik, göğüs ve
kalp damar cerrahisi ve fizik tedavi servislerinin
birlikte çalışması gerekmektedir. Ancak, travmatik
ampütasyona psikiyatrik sorunların sıklıkla eşlik
etmesi beden ve ruh sağlığını birlikte gözeten
bütüncül tedavi yaklaşımını gerektirmektedir.
Sadece, travma sonrası stres bozukluğunun eşlik
etme oranları dikkate alındığında konunun önemi
daha iyi anlaşılmaktadır. Post operatif dönemde
%22,7 olan etkilenme oranı süreç içinde %77,2’
ye çıkmaktadır (3). Bütüncül tedavi yaklaşımları
uygulandığında
ise,
ampütasyonlu
askerlerde
görülen TSSB belirtileri ampüte olmayanlara göre
daha az ortaya çıkmaktadır (4). Bu durum, bütüncül
tedavi yaklaşımının ruhsal hastalık süreçlerini
tersine çevirerek, psikiyatrik hastalıkların gelişimini
engelleyebileceğini göstermektedir. Ayrıca, ampüteli
hastaların psikiyatrik sorunlarının erken tanı ve
tedavisi rehabilitasyon süreçlerinde beklenilen olası
problemleri de engellemektedir.
Bu yazıda, kliniklerde tedavi gören travmatik
ampütasyonlu hastaların tıbbi tedavisinde karşılaşılan
ve ortaya çıkışında psikiyatrik etkenlerin rol oynadığı
problemler ile gelişmesi beklenilen psikiyatrik
bozukluklar tanımlanarak nasıl bir yaklaşım
sergilenebileceği tartışılacaktır.
Kliniklerde Karşılaşılan Sorunlar ve Öneriler
Ampütasyon sonrası en sık karşılaşılan zorluk
hastaların tedavi yöntemlerine ve protez kullanımına
yönelik olumsuz tavırlarıdır. Bunun nedeni,
hastaların uzuv kaybından dolayı kendilerini eksik
ve işe yaramaz olarak görmeleri ve azalmış benlik
saygısıdır. Tedavi ekibinin bu süreçler hakkında
bilgi sahibi olması ve empatik yaklaşımları sorunun
çözümünü kolaylaştıracaktır.
Ağrıya yol açan pansuman ve egzersiz gibi
tedavi uygulamaları hastaların travmatik anılarını
canlandırarak, uygulamalara yönelik kaygılarını
artırarak fobik kaçınmalara yol açmaktadır. Bazen
bu durum, hastaların cerrahi tedavilere yönelik
aşırı savunucu bir tutum takınmalarına ve ameliyat
olmayı reddetmelerine neden olmaktadır. Benzer
şekilde, fizik tedavi kliniklerinde yatan hastaların
egzersiz programına uymadığı gözlenmektedir.
Ayrıca, hastanın gözüyle tedavi süreçlerinin karmaşık
yapısı ve sağlık ekibinin kullandığı teknik dil de çoğu
kez belirsizliklere yol açmaktadır. Belirsizliklerin
içeriğinin hatalı-abartılı düşüncelerle doldurulması
ise hastanın tedaviye karşı olumsuz değerlendirmeler
içerisine girmesine sebep olmaktadır. Ampüte yaralı
hasta ile karşılaşan hekimlerin, bu tür duygusal
tepkilerin altında ağrı korkusu ve hatalı inançlar
(pansuman sırasında sakat kalacağı, giderek kötüleşeği
vb.) yattığının farkında olması ve bunlarla etkin
mücadele tedavi uyumunu arttıracaktır. Hekimin
Cilt 55é„éSayı 4
tedavinin amaç ve yöntemleri hakkında hastaya bilgi
vermesi, riskleri paylaşması ve karar alma sürecinde
danışmanlık yapması uygun olacaktır. Hastanın
yaşadığı ağrıların kalıcı olacağına dair olumsuz
beklentilerin önüne geçmek için hekim tarafından
doğru zamanda uygun ağrı medikasyonunun
yapılması önem taşımaktadır.
Ampütasyon sonrası, ağrının eşlik ettiği veya
ağrının etmediği fantom fenomeni oldukça sık
gözlenen bir tablodur. Fantom fenomeni, kazayla veya
ameliyatla oluşan ekstremite ampütasyonlarından
sonra hastanın kayıp uzuv varmış ve hareket
ediyormuş gibi bir his veya ağrı duymasıdır. Fantom
ağrısı kesi yerinde oluşan ağrıdan farklıdır. Kaybolan
ekstremitenin anatomik lokalizasyonunda hissedilen
keskin künt bir ağrı, yanma veya batma olarak
tanımlanmaktadır. Tüm ampütasyonların %60-80
‘nde fantom ağrısı algılanmaktadır. Fantom ağrısının
şiddeti, zamanla azalmaktadır. %5-10 hastada
süreğen ve şiddetli seyretmektedir. Ağrıya sıklıkla
kaygı da eşlik etmektedir. Fantom ağrısı kalıcı ve
şiddetli olduğunda, hem bedensel hem ruhsal tedavi
süreçlerini duraksatarak hastanın tedavi sürecini
tamamıyla bozmaktadır (5). Bu yönüyle fantom
fenomenin başarılı bir şekilde idaresi, hastayı takip
eden klinisyenlerin olduğu kadar psikiyatrik destek
ekibinin de sorumluluğu içerisindedir. Dolayısıyla
fantom fenomeni bütüncül tedavi yaklaşımını
gerektirmektedir. Ayrıca, ilişkili diğer bir sorun eşlik
eden yoğun kaygıdır. Tedavi ekibinin hastaların
fantom fenomenine empatik yaklaşımı çoğu kez
hastanın rahatlamasını sağlayabilmektedir (5).
Bu hastalarda zaman zaman yatış veya istirahat
süresinin uzatılması, özür oranının artırılması,
tıbbi duruma uygun olmayan protez talepleri
gibi ikincil kazanç istekleriyle karşılaşılmaktadır.
Bu isteklerin ardında ailevi-toplumsal-kurumsal
destek sistemlerindeki sorunlar, hastanın toplumsal
korkuları, taburcu sonrası sağlık sisteminden bir daha
faydalanamayacağı korkuları ve kişilik patolojileri
bulunabilmektedir. Hekimin bu isteklerin ardındaki
nedenleri dikkate alarak rasyonel çözümler üretmesi
gerekmektedir. Ancak, klinisyenin bunu her zaman
tek başına başarabilmesi mümkün olmamaktadır.
Bu koşullar altında diğer yardımcı sağlık ekibinin
(sosyal hizmet uzmanı, hemşire, fizyoterapist,
psikolog-psikiyatr) gözlem ve değerlendirmelerinin
de alınacağı klinik toplantılarında daha rasyonel ve
kollektif çözümlerin üretimi mümkün olabilmektedir.
Çatışmaya bağlı ampütasyonlarda psikiyatrik problemleré„é
Genel olarak değerlendirildiğinde, hastaların
iyileşmelerine ilişkin gerçekçi olmayan beklentileri
tedavi süreçlerini olumsuz etkileyebilmektedir.
Hastanın beklentilerinde dengenin kurulması,
tedavi ekibinin ortak yaklaşımları ve doğru
bilgilendirmeleriyle
mümkündür.
Bununla
birlikte, tedavi ekibinin bilimsel nitelikli ve umut
dolu yaklaşımları güçlü bir tedavi iş birliğinin
oluşturulmasına ve daha iyi tedavi sonuçları elde
edilmesine katkıda bulunacaktır (6,7). İlaveten,
ampüteli yaralının tedavi ve cerrahi ampütasyon
seviyesini belirleme (8) de dâhil olmak üzere karar
sürecine katılımının sağlanması, “tedavi ittifakının”
kurulmasında çok önemli bir yere sahiptir. Böylece
hasta içinde bulunduğu güç durumu, tedavi ekibi
ve sosyal destek sistemleriyle birlikte hareket ederek
aldığı kararlar ve yaptığı uygulamalarla aşabileceğini
keşfedebilir. Bu sayede, hastanın travmayla ilişkili
olarak “yaşamın tehlikelerle dolu güvensiz bir yer
ve kendisinin bununla başa çıkamayacak kadar
güçsüz olduğu” şeklindeki olumsuz düşüncesinin
yerini “temel güven duygusunun” tekrar alabilmesi
mümkün olabilir.
Psikiyatrik Sorunlara Yaklaşım
Bu bölümde, tedavi sürecinde ortaya çıkan
psikiyatrik sorunlar ve bunlara yönelik yaklaşımlar
ele alınacaktır. Travmatik hastanın bakım ve
tedavisinde bütüncül (biyo-psiko-sosyal) bir bakış
açısının sağlanması için ruh sağlığının da işe
katılması önemlidir. Yapılan çalışmalarda, askerlerin
içinde bulunduğu topluluk tarafından suçlanacağı ve
damgalanacağı korkusuyla psikiyatrik yakınmaları
için sivillere göre daha az yardım arama eğiliminde
olduğu ifade edilmektedir (9,10). Bu nedenle, genel
konsültasyon liyezon psikiyatrisi uygulamalarından
farklı olarak yaralı askerlerin tamamının bir ruh sağlığı
çalışanı tarafından ayrıntılı olarak değerlendirmesi
yapılmalıdır. Bu değerlendirme, her şeyden önce hasta
ve ailesi ile güçlü bir terapötik ilişki geliştirilmesini ve
psikoeğitim yoluyla travmaya verilen ruhsal tepkilerin
normalleştirilmesini sağlayacaktır. Ayrıca, psikiyatrik
bozukluklar açısından riskli hastaların saptanmasına,
gelişen ruhsal bozuklukların hem hastalar, hem de
tedavi ekibince kabulünü sağlamak, ortaya çıkan
psikiyatrik belirtilerle başa çıkma yöntemlerinin
güçlendirilmesine ya da gerektiğinde farmakolojik
ve psikoterapötik yöntemlerin kullanılmasına olanak
tanıyacaktır (11,12).
é„ Aralık 2013é„éGülhane Tıp Derg
Yaralanmadan sonraki erken dönemde, askerlerde
özsaygı azalması, gelecek korkusu yaşama, bütünlük
algısının kaybı sık gözlenen ruhsal tepkilerdir.
Ampütasyonla birlikte bu duyguların ortaya çıkardığı
“sosyal izolasyon” yürümekte olan rehabilitasyon
sürecini ve kişinin psikososyal destek sistemlerini
kesintiye uğratabilir (13). Psikiyatristin yaklaşımı tüm
bu ruhsal tepkileri bir süreç içerisinde değerlendirerek,
gerekli noktalarda müdahalede bulunmak şeklinde
olmalıdır. Ampüte yaralılarla yapılan psikiyatrik
görüşmelerde empatik bir yaklaşım sergilenmeli
ve travmanın etkisiyle zedelenen “temel güven
duygusunun” onarılmasına çalışılmalıdır. Empatik
yaklaşım, uzuv kaybı ile sonuçlanan travmatik olayın
anılarının daha kolay ifade edilmesini sağlayarak,
travmanın duraksattığı bilişsel süreçlerin yeniden
işlemesini sağlayacaktır (14).
Yaralının kaybettiği uzvu ile ilişkili yas sürecinin
üzerine, ölen silah arkadaşlarının yası ve kendisinin
hayatta kalmış olma suçluluğu eklendiği zaman
psikiyatrik morbidite artmaktadır. Bu nedenle,
psikolog/psikiyatrist yas sürecinin çözümlenmesinde
ve yaralının suçluluk duygusuyla baş etmesinde
etkin görev almalıdır. Bunun için kabullenici, ilgili
ve sıcak bir tutum sergilemelidir. Hastayla kurulacak
olan terapötik ilişkinin sağlıklı bir iletişim kalıbı
olarak hastanın bozulan nesne ilişkilerinin yeniden
düzenlenmesinde önemli bir yere sahip olduğu
hastaya hissettirilmelidir. İçerisinde bulunduğu
durumun bir sonuç değil bir süreç olduğu ve
hastanın gösterdiği tepkilerin anormal bir olaya
gösterilen doğal tepkiler olduğu hastaya iletilmelidir.
Gerektiğinde, benzer yaşam olayları ile karşılaşan
hasta örnekleri verilebilir. Bu örnekler hastanın süreci
daha iyi anlamasına ve motivasyonunun artmasına
yol açacaktır. Görüşmeler sırasında yaşanılan
duyguların ifade edilebilmesine önem verilmelidir.
Ayrıca, travma ile ilişkili çarpıtılmış düşüncelerle
nasıl baş edileceği hastalara öğretilmelidir. Bu
çarpıtılmış düşüncelerden bazıları; “dünyanın kötü
ve tehlikelerle dolu bir yer olduğu, arkadaşlarının
başına gelenlerden kendisinin sorumlu olduğu,
mutlu olmaya-hayata tutunmaya yönelik çabalarının
ölen arkadaşlarına karşı yapılmış büyük bir vefasızlık
olduğu ve adaleti sağlama zorunluluğu bulunduğu”
gibi düşüncelerdir.
Rehabilitasyon sürecinde yaşanan kaygının
fiziksel belirtilerini kontrol için hastalara gevşeme
teknikleri öğretilmelidir. Bilişsel açıdan gevşeme
Öznur
teknikleri güçlü bir çeldirici olarak hizmet görerek
hastaların
rahatlamalarını
sağlayabilmektedir.
Ayrıca, genel ruhsal sağlığın korunması için uyku
hijyeni
konusunda
hastalar
bilgilendirilmeli,
hastaların sağlık düzeylerine uygun egzersiz yapması
ve günlük aktivitelere katılması sağlanmalıdır (15).
Hastanın ailesinin psiko-sosyal sorunları hastaya
yansıtıldığında tedavi ve rehabilitasyon sürecine
zarar verebilmektedir. Hastanın tedavi uyumu
bozulabilmekte ve tedavi motivasyonu ortadan
kalkabilmektedir. Ailenin çözümlenmemiş psikososyal sorunları tedavi ekibine yönelik suçlayıcı
tutumlar sergilemesine de sebep olabilmektedir. Bu
nedenle, psiko-sosyal sorunları nedeniyle refakatçi
olması uygun düşmeyen aile üyelerinin tespiti ve
ele alınması rehabilitasyon süreci açısından önem
kazanmaktadır. Aile, toplum ve kurum desteğinin
sağlanamadığı durumlarda tedavi ekibinin çabaları
hastanın tedavi uyumunu sağlamada yeterli
olmamaktadır. Bu nedenle bütüncül tedavi yaklaşımı
içerisinde, hastanın tüm destek sistemlerinin harekete
geçirilmesinde fayda bulunmaktadır (16).
Psikiyatrik müdahalelerin başarısı içeriği kadar
zamanlamasına da bağlıdır. Travma mağdurları
hayati tehlikenin devam ettiği veya ciddi bedensel
sağlık sorunları ile uğraşmak zorunda oldukları
erken tedavi dönemde psikolojik sorunlarını göz ardı
etmektedirler. Bu nedenle, bu dönemde travmanın
olası sonuçlarına karşı ruhsal dayanıklılığı arttırmayı
amaçlayan psikoterapilerin başarısızlıkla sonuçlanma
olasılığı yüksektir. Bunun yerine destekleyici bir
yaklaşım daha uygun olacaktır.
Travmatik Ampütasyon ve Travma Sonrası
Stres Bozukluğu
Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB), DSMIV’te (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders-IV) gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, ağır
yaralanma, bireyin fiziksel bütünlüğünü tehdit eden
bir durumla karşılaşması, böyle bir duruma tanık olma
gibi ağır travmatik olaylara bağlı olarak ortaya çıkan
ve travmatik olayı tekrar tekrar yaşama, kaçınma ve
artmış uyarılma gibi özgül belirtilerle kendini gösteren
psikiyatrik bir bozukluk olarak tanımlanmaktadır
(17). TSSB yaygınlığının askerlerde %13, sivillerde ise
%6,8 olduğu ileri sürülmektedir (18,19). Askerlerin
ölüm ve yaralanma olaylarıyla karşılaşma olasılığı
hesaba katıldığında, sivillere göre TSSB’ ye yakalanma
oranının neden daha yüksek olduğu anlaşılabilir.
Cilt 55é„éSayı 4
Bedensel yaralanmanın TSSB’ nin ortaya çıkışını iki kat
arttırdığı bilinmektedir (20). Travmatik bir yaşam olayı
sonrası TSSB’ ye yakalanma açısından risk faktörleri;
önceki travmaların varlığı, ailesel psikiyatrik bozukluk
yüklülüğü, algılanan yaşam tehdidi seviyesinin
yüksekliği, zayıf sosyal destek varlığı ve travma
sırasında yaşanan duygusal tepkilerdir (21,22). TSSB,
kronikleşebilen, ortaya çıkışından 10 yıl sonra bile %40
oranında hastalık belirtileri aktif olarak gözlenebilen,
diğer psikiyatrik hastalıklara oluşumunu 2-6 kat arttıran
ve sağlık sistemine diğer anksiyete bozukluklarından
daha fazla ekonomik yük getiren bir bozukluktur (2332). Bu hastalıkta yüksek intihar ve boşanma oranları
bildirilmektedir (33-35). TSSB ile sigara tüketimi,
madde kullanım bozuklukları, kalp hastalıkları, obezite,
diabetus
mellitus,
gastrointestinal-dermatolojikkas iskelet sistemi hastalıkları, kronik yorgunluk ve
demans sıklığı artmaktadır. Aşırı sigara tüketiminin
ampüteli hastanın yara iyileşme ve rehabilitasyon
sürecini olumsuz etkilediği bilinmektedir (36-50).
Diğer bir ifadeyle, travmatik ampütasyonlar başta
TSSB olmak üzere ruhsal sorunlara yol açmaktayken,
TSSB ‘nin varlığı da bir dizi bedensel hastalığın ve
bunların komplikasyonlarının sıklığını arttırmakta
ve ampütasyonun doğal iyileşme ve rehabilitasyon
sürecini bozmaktadır. TSSB ile ilişkili bu özellikler,
ampüteli askerlerde TSSB’nin gelişimine yönelik,
erken tanı ve tedavilerinin geliştirilmesinin önemini
ortaya koymaktadır (11). Psikiyatrik müdahalelerin
ilk basamağı, travmatik ampütasyon sonrası TSSB
yatkınlığı olan hastaların erken tespiti olmalıdır.
Yüksek duyarlılığa sahip olduğu değerlendirilen
yaralılarla daha sık psikiyatrik görüşme yapmak
gerekebilir.
TSSB Gelişimini Önleyici Yaklaşımlar
Çatışma
sahasında
travmatik
ampütasyon
yaşamış askerler gibi TSSB gelişimi açısından yüksek
risk altındaki bireylere yönelik, seçici önleme
kapsamında erken psikiyatrik müdahale yöntemleri
kullanılmaktadır. Bu yöntemler içerisinde travma
odaklı bilişsel terapi, kısa süreli psikolojik müdahaleler
ve psikolojik debriefing ön plana çıkmaktadır.
Travma Odaklı Bilişsel Terapi
Bilişsel terapi, çok sayıda psikiyatrik hastalığın
tedavisinde etkin olarak kullanılan, hedefe yönelik,
güncel problemlere odaklanan, süre-sınırlı, yapılandırılmış bir psikoterapi yöntemidir. Bilişsel teori,
Çatışmaya bağlı ampütasyonlarda psikiyatrik problemleré„é
kişinin duygu ve davranışlarının temelde düşünceler
yoluyla belirlendiğini savunur. Bu açıdan bilişsel
terapide hastanın sahip olduğu işlevsel olmayan
düşünce biçimlerinin daha işlevsel olanlarla
değiştirilmesi amaçlanır.
Travmatik yaşantı sonrası TSSB belirtileri gösteren
hastalarda en sık saptanan düşünce kalıpları; kendini
zayıf ve yetersiz görme, dünyanın tehlikelerle dolu
bir yer, insanların güvenilmez ve travmatik olayın
nedeninin kendisi olduğunu düşünme ve kendini
suçlamadır.
TSSB belirtileri gösteren hastaların tedavisinde,
travma odaklı bilişsel davranışçı terapi kabul görmüş
etkili bir tedavi yöntemidir. Travma odaklı bilişsel
terapinin aşamalarını; psiko-eğitim, stres yönetimi ve
gevşeme, duyguların dışa vurumu ve düzenlenmesi,
başa çıkma, travma ile yüzleşme (hayali/gerçek),
bilişsel işleme ve yapılandırma oluşturmaktadır.
Travmaya ilişkin bilişsel işleme ve yapılandırma
yöntemin bilişsel parçasını temsil etmektedir.
Travmanın sonrası erken dönemde uygulanan
travma odaklı bilişsel davranışçı terapinin, akut stres
bozukluğu tanısı alan hastalarda TSSB gelişimini
engellediği bulunmuştur (51). Ancak, ampüte yaralı
askerlerin akut dönemde yaşadığı şiddetli ağrılar,
ameliyatların ve büyük çaplı yaşam değişikliklerinin
oluşturduğu yüksek kaygı seviyesi ile birleştiğinde,
bilişsel davranışçı terapinin aşamalarından biri
olan yüzleşmeyi (maruz bırakma) engellemektedir.
Yüzleştirme (maruz bırakma) tedavilerinde, diğer
psikoterapilerinden daha fazla oranda tedaviyi
yarıda bırakma (drop-out) gözlenmektedir (52).
Terapide yüzleştirme (maruz bırakma) basamağının
ertelenerek daha sonra uygulanması, stres yönetimi
ve gevşeme basamağına çok daha fazla yer verilmesi
gibi uygulamalar fayda sağlamaktadır.
Yüzleştirme (maruz bırakma) yöntemleri (EMDRGöz hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden
İşleme, Prolonged Exposure-Uzun Süreli Maruz
Bırakma vb.) akut dönemdeki stabil olmayan
hastalara
uygulanmamalıdır.
Bu
yöntemlerin
uygulanabilmesi için, öncelikli olarak hastanın
bedensel sağlık sorunlarının çözümlenmesi, genel
kaygı ve disosiasyon düzeyinin düşürülmesi ve güçlü
bir tedavi ittifakının kurulmuş olması gerekmektedir.
yöntemi geliştirilmiştir. Hafızayı yapılandırma,
psikoeğitim, Battlemind psikolojik debriefing başlıca
yöntemlerdir.
Hafızayı yapılandırma tekniği, travma mağdurlarının travmatik olayla ilişkili anılarını yeniden
düzenlemeyi amaçlayan bir müdahale yöntemidir.
Örneklem sayısının düşük olduğu çalışmalarda,
kadınlarda etkili bulunmasına rağmen erkeklerde
etkisiz bulunmuştur. Yöntem bu yönüyle eleştiriler
almış ve genel olarak travma üzerine etkisiz olduğu
değerlendirilmektedir (53).
Psikoeğitim, travma ile ilişkili reaksiyonların ve
bunlarla başa çıkmanın anlatıldığı broşür ve kitapçıklar
ile yapılan bir çeşit kendine yardım yöntemidir.
Yapılan çalışmalarda TSSB gelişimine engel olduğu
gösterilememiştir (54). Ancak, klinik gözleme
göre, bilişsel davranışçı müdahaleleri de içeren
askeri travmalara yönelik hazırlanmış psikoeğitim
programlarının bireysel ve grup çalışmaları şeklinde
uygulanmasıyla, travma hastasının tedaviye uyumu
artmaktadır.
Travmatik yaşam olaylarına maruz kalan
askerlere yönelik olarak geliştirilen, “Battlemind
Psikolojik Debriefing” yöntemi, travmatik yaşam
olayını anlattırarak onu pekiştirmek yerine, travma
reaksiyonlarını normalleştirmeye ve uyku güçlükleri,
öfke kontrol güçlükleri gibi travmayla ilişkili genel
sorunlara yönelik eğitimin verildiği, bir çeşit grup
müdalesi yöntemidir. Travmatik savaş deneyimleri
olan askerlerin TSSB ve depresif belirtilerini
azaltmaktadır (55). Yöntemin travmayı birlikte
yaşayan takım arkadaşlarının katılımını gerektirmesi
nedeniyle hastanede yatarak tedavi gören ampüteli
hastalarda uygulanması zordur.
Tüm bu yöntemlerin etkinliğinin ele alındığı
kapsamlı bir derlemede, 941 hastayı içeren kısa
süreli 10 müdahale yöntemi ele alınmıştır. Yazarlar
travmatik olaylara maruz kalan bireylere kısa
süreli müdahalelerin rutin olarak uygulanmasını
önermemekte, hatta bazı bireylerde yan etkiler
oluşabileceğini bildirmektedirler (53).
Sonuç olarak, ampüteli yaralıların düzenli takip
edilmesi, takip sürecinde ortaya çıkan psikiyatrik
belirtilere yönelik erken bireysel müdahalelerin
uygulanması doğru olacaktır.
Kısa süreli psikolojik müdahaleler
TSSB gelişimine engel olmayı amaçlayan çok
sayıda, koruyucu kısa süreli psikolojik müdahale
Psikolojik Debriefing
Psikolojik debriefing, travmatik deneyimin hemen
ardından kişinin yaşadıklarını anlatmasını sağlayarak,
é„ Aralık 2013é„éGülhane Tıp Derg
Öznur
stresi azaltmayı, travmanın olumsuz etkileriyle
başa çıkmayı hedefleyen müdahale yöntemidir.
Uzun süredir kullanılan bir teknik olmakla birlikte,
travma mağdurlarına ne kadar faydalı olduğu farklı
çalışmalarda irdelenmiştir. Mayou ve arkadaşlarının
çalışmasında (56), motorlu araç kazası geçiren ve
“Psikolojik Debriefing (PD)“ uygulanan kişilerde,
üç yıllık izlem süresi sonrasında genel psikiyatrik
semptom şiddetinin, araçla yolculuk kaygısının,
ağrı şiddetinin, işlevselliğindeki bozulmanın daha
fazla olduğu, daha çok fiziksel belirti yaşandığı
belirtilmiştir. Kazanın ardından, daha şiddetli
yeniden yaşantılama ve kaçınma belirtileri gösteren
hastalardan PD almış olanlarının üç yılın sonunda
hala aktif belirtiler yaşadıkları bulunmuştur. Oysa, PD
uygulanmayan kişilerde üç yıllık gözlem sonunda bu
belirtiler gözlenmemiştir. Yapılan diğer çalışmalarda
da, PD yönteminin TSSB gelişimini önlemediği,
travma mağdurlarının doğal iyileşme sürecini
bozarak, TSSB gelişimine yol açtığı bulunmuştur
(57,58). Çalışmalardan elde edilen veriler ışığında,
ampüte yaralılara yönelik “psikolojik debriefing”
uygulamalarının faydalı olmayacağı ve olumsuz
sonuçlara yol açabileceği söylenebilir.
Farmakolojik Tedaviler
Ampütasyonlu yaralının tedavi ve rehabilitasyon
sürecinde, psikiyatrik bozuklukların ortaya çıkması
durumunda kullanabileceğimiz diğer bir seçenek
olarak farmakolojik ajanlar bulunmaktadır. Farmakolojik tedavide öncelikler, uyku sorunlarını çözmek,
ağrı kontrolünü sağlamak ve travmayla ilişkili olarak
ortaya çıkan anksiyete belirtilerini azaltmaktır.
Genellikle travmayla ilişkili olarak ortaya çıkan
anksiyete belirtileri; kâbus görme, artmış uyarılmışlık
belirtileri ve yeniden yaşantılama (flashback)
olup yaralının tedavi sürecinin ciddi aksamalara
yol açmaktadır. Tedavide kullanacağımız ajanları
seçerken, hastanın genel tıbbi durumunu, kullanılan
diğer ilaçlarla (analjezikler, antikonvulzanlar vb.)
etkileşimlerini, hastanın daha önce kullanmış olduğu
psikotrop ilaçlarla sağlanan faydaları veya bunların
yan etkilerini ve hastanın nelere karşı allerjisi
olduğunu bilmek önemlidir.
Hastanın fiziksel rehabilitasyon sürecine katılımını
engelleyecek aşırı sedatif-hipotansif yan etkiler ortaya
çıkaran ilaçları kullanmamaya dikkat edilmelidir.
Ayrıca, ömür boyu fiziksel hareket kısıtlılığını
yaşayacak olan bu özel hasta grubunda, uzun süreli
Cilt 55é„éSayı 4
ilaç kullanımında ortaya çıkan obezite ve metabolik
bozukluklar konusunda özen gösterilmelidir. Bu
açıdan atipik antipsikotikler ve mirtazapin, paroksetin
gibi iştah arttırıcı özelliği olan antidepresan ilaçlara
karşı dikkatli olunmalıdır.
Uyku sorunlarına için özellikle, benzodiazepin
ve opiad grubu psikotroplardan kaçınmak gerekir
(59,60). TSSB gelişimi açısından yüksek risk taşıyan
bu hasta grubunda benzodiazepin kullanımının TSSB
gelişimini artıracağı düşünülmektedir (60).
Özellikle yataklı tedavi ünitelerinde tedavi gören
ampüte hastaların sıklıkla dile getirdiği bir yakınma
olarak uykusuzluğun idaresinde öncelikli olarak
sedatif etkileri ön planda olan antidepresanlar
(trazodon, mirtazapin) tercih edilebilir. Hipnotik
etkilerinin yanında antidepresan ve anksiyete giderici
özelliklerinin bulunması ve bağımlılık potansiyeli
oluşturmamaları avantaj oluşturur. Hastaların bireysel
ihtiyacına göre trazadon için 50-150 mg. arasındaki
dozlar, mirtazapin için 15-30 mg. arasındaki dozlar
çoğu kez yeterli olmaktadır. Takip sürecinde başlangıç
dozlarının iki katına çıkmak gerekebilir. Ketiapin
dahil olmak üzere atipik antipsikotikler insomnia
ve dirençli kâbusların varlığında, tıbbi duruma veya
diğer ilaçlara bağlı konfüzyon, deliryum, ajitasyon
tablolarında kullanılabilir. Ketiapin için 25-100 mg.
dozlar yeterli olmaktadır. Ketiapinin antihistaminik,
antimuskarinik ve alfa adrenerjik antagonistik
etkileri nedeniyle oluşan sedasyonun (61) ampüteli
hastalarda yaralanmalara yol açabileceği akla
getirilmelidir. Bu nedenle ketiapinin küçük dozları
ile tedaviye başlanması, hastaların olası yan etkiler
konusunda bilgilendirilmesi önem kazanmaktadır.
Savaşla ilişkili TSSB güncel tedavi kılavuzunda
SSRI ve SNRI (venlafaksin) grubu antidepresanlar
ilk tedavi seçeneğini oluşturmakta ve kanıta dayalı
tıp değerlendirmesinde “A” kategorisinde değerlendirilmektedirler. Özellikle, sertralin, sitalopram ve
essitalopram ilaç etkileşimlerinin azlığı ve iyi
tolerabiliteleri nedeniyle uygun seçenekler olabilir.
İkinci sıra tedavi seçenekleri arasında mirtazapin,
trisiklik antidepresanlar (amitriptilin, imipramin),
nefazadon ve MAO-inhibitörlerinden fenelzin önerilmiştir (Kanıt düzeyi B). Nefezadon ve fenelzinin
muhtemel yiyecek ve ilaç etkileşimlerinin bulunması
ve
ülkemizde
bulunmamaları
kullanımlarını
sınırlandırmaktadır (62).
Amitriptilin ve paroksetinin savaş ile ilişkili TSSB
olgularında etkinliğinin karşılaştırıldığı bir çalışmada,
Çatışmaya bağlı ampütasyonlarda psikiyatrik problemleré„é
her iki ilaç etkin bulunmakla beraber, amitriptilin ile
tedavi cevabı daha yüksek ve amitriptilinin yeniden
yaşantılama ve aşırı uyarılma belirtileri üzerinde daha
etkin olduğu bulunmuştur (63). Ancak, amitirptilin
gibi trisiklik antidepresanların antikolinerjik, antihistaminik, antiadrenerjik yan etkilerinin varlığı ile
sedasyon, kilo alımı ve konstipasyona yol açmaları
kullanımlarını sınırlandırmaktadır (64).
Sonuç
Mayın ve el yapımı patlayıcılara bağlı travmatik
ampütasyon sayısında artış yaşanmaktadır. Ayrıca,
bu tip yaralanmalar sıklıkla çoklu organ hasarına
yol açmaktadır. Yaralanmaların sayı ve boyutundaki
bu artış tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerinin
multidisipliner bir anlayışla yürütülmesini gerekli
kılmaktadır. Ampüteli askerlerin tedavi ve rehabilitasyon sürecinde, yaralıya ve refakat eden aile
üyelerine psiko-sosyal desteğin sağlanması önemlidir.
Ampüte yaralılarla yapılan psikiyatrik görüşmelerin
temel hedefi, Travma Sonrası Stres Bozukluğu ve
diğer psikiyatrik hastalıkların erken tanısı ve tedavisi
olmalıdır. TSSB’nin diğer psikiyatrik ve bedensel
hastalıkların ortaya çıkışında önemli bir risk faktörü
olduğu ve rehabilitasyon sürecini olumsuz etkilediği
bilinmektedir.
Ampüteli yaralılara yönelik psikiyatrik görüşmelerde empatik yaklaşım gösterilmeli ve görüşme
sıklığı hastanın bireysel ihtiyaçlarına göre düzenlenmelidir. Hastalığın aşamalarına göre yapılması gereken
psikoterapötik müdahaleler değişim gösterebilir.
Şekil 1. Ampütasyonlu hastaya yaklaşım
é„ Aralık 2013é„éGülhane Tıp Derg
Öznur
Psikiyatrik yakınmaların tedavisinde çeşitli sınıflara
ait ilaçlar (antidepresan, antipsikotik, anksiyolitik vb.)
kullanılabilmektedir. Ancak, ilaç seçiminde yaralının
devam etmekte olan bedensel tedavi ve rehabilitasyon
süreci göz önünde tutulmalıdır. İlaçların yan etki,
sedatif, kilo aldırıcı ve bağımlılık yapıcı özelliklerine
dikkat edilmelidir. Ampütasyonlu hastaya yaklaşımda
genel işleyiş ve prensipler özetlenmiştir (Şekil 1).
14.
15.
16.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Robbins CB. Vreeman DJ, Sothmann MS, Wilson
SL, Oldridge NB. A review of the long-term health
outcomes associated with war-related amputation. Mil
Med 2009;174(6): 588-92.
Brown D. Ampütations and genital injuries
increase sharply among soldiers in Afghanistan.
Washington Post. March 4, 2011. Available at
http://www.washingtonpost.com/wpdyn/content/
article/2011/03/04/AR2011030403258.html
Copuroglu C, Ozcan M, Yilmaz B, Gorgulu Y, Abay E,
Yalniz E. Acute stress disorder and post-traumatic stress
disorder following traumatic amputation. Acta Orthop
Belg 2010; 76(1): 90-93.
Melcer T, Walker GJ, Sechriest VF 2nd, Galarneau
M, Konoske P, Pyo J. Short-Term Physical and
Mental Health Outcomes for Combat Ampütee and
Nonamputee Extremity Injury Patients. J Orthop
Trauma 2013; 27(2): 31-37.
Nikolajsen L. Postamputation pain: studies on
mechanisms. Dan Med J 2012; 59(10): B4527.
Wain HJ, Grammer G, Stasinos J. Psychiatric
intervention for medical and surgical patients following
traumatic injuries. In: Ritchie EC, Watson PJ, Friedman
MJ, eds. New York: The Guilford Press, 2007: 278-298.
Garcia EG. Lower limb ampütation: Rehabilitation
[2012-03-06]. EvidenceSummaries - Joanna Briggs
Institute. 2012 Mar 06: 1-5.
Weiss GN, Gorton TA, Read RC, Neal LA. Outcomes of
lower extremity amputations. J Am Geriatr Soc 1990;
38(8): 877-883.
Ben-Zeev D, Corrigan PW, Britt TW, Langford L. Stigma
of mental illness and service use in the military. J Ment
Health 2012; 21(3): 264-273.
Iversen AC, van Staden L, Hughes JH, et al. The stigma of
mental health problems and other barriers to care in the
UK Armed Forces. BMC Health Serv Res 2011; 11: 31.
Kearns MC, Ressler KJ, Zatzick D, Rothbaum BO. Early
interventions for PTSD: a review. Depress Anxiety
2012; 29(10): 833-842.
Wain HJ, Gabriel GM. Psychodynamic concepts
inherent in a biopsychosocial model of care of traumatic
injuries. J Am Acad Psychoanal Dyn Psychiatry 2007;
35(4): 555-573.
Demet K, Guillemin F, Martinet N, André JM.
Nottingham Health Profile: reliability in a sample of
Cilt 55é„éSayı 4
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
542 subjects with major amputation of one or several
limbs. Prosthet Orthot Int 2002; 26(2): 120-123.
Milad MR, Pitman RK, Ellis CB, et al. Neurobiological
basis of failure to recall extinction memory in
posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry 2009;
66(12):1075-1082.
Harden M. Cognitive behaviour therapy -incorporating
therapy into general practice. Aust Fam Physician 2012;
41(9): 668-761.
Potter BK, Scoville CR. Ampütation is not isolated:
an overview of the US Army Ampütee Patient Care
Program and associated amputee injuries. J Am Acad
Orthop Surg 2006; 14: 188-190.
American Psychiatric Assosiation: Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders. 4. Baskı, (DSMIV), Washington DC, American Psychiatric Assosiation,
1994.
Kessler RC, Berglund P, Delmer O, Jin R, Merikangas
KR, Walters EE. Lifetime prevalence and age-of-onset
distributions of DSM-IV disorders in the National
Comorbidity Survey Replication. Archives of General
Psychiatry 2005; 62(6): 593-602.
Seal KH, Bertenthal D, Miner CR, Sen S, Marmar C.
Bringing the war back home: mental health disorders
among 103,788 US veterans returning from Iraq and
Afghanistan seen at Department of Veterans Affairs
facilities. Archives of Internal Medicine 2007; 167: 476482.
Macgregor AJ, Tang JJ, Dougherty AL, Galarneau MR.
Deployment-related injury and posttraumatic stress
disorder in US military personnel. Injury 2012, http://
dx.doi.org/10.1016/j.injury.2012.10.009.
Brewin CR, Andrews B, Valentine JD. Meta-analysis of
risk factors for posttraumatic stress disorder in traumaexposed adults. J Consult Clin Psychol 2000; 68(5):
748-766.
Ozer EJ, Best SR, Lipsey TL, Weiss DS. Predictors of
posttraumatic stress disorder and symptoms in adults:
a meta-analysis. Psychol Bull 2003; 129(1): 52-73.
Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson
CB. Posttraumatic stress disorder in the National
Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1995; 52(12):
1048-1060.
Breslau N, Davis GC, Andreski P, Peterson E. Traumatic
events and posttraumatic stress disorder in an urban
population of young adults. Arch Gen Psychiatry 1991;
48: 216-222.
Helzer JE, Robins LN, McEvoy L. Post-traumatic stress
disorder in the general population: findings to the
Epidemiologic Catchment Area Survey. N Engl J Med
1987; 317: 1630-1634.
Leserman J, Drossman DA, Li Z, Toomey TC, Nachman
G, Glogau L. Sexual and physical abuse history in
gastroenterology practice: How types of abuse impact
health status. Psychosom Med 1996; 58: 4-15.
Friedman MJ, Schnurr PR. The relationship between
trauma post-traumatic stress disorder and physical
Çatışmaya bağlı ampütasyonlarda psikiyatrik problemleré„é
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
health. In Friedman MJ, Charney DS, Deutch AY,
editors. Neurobiological and Clinical Consequences of
Stress: From Normal Adaptation to PTSD. Philadelphia:
Lippincott-Raven Publishers, 1995: 507-524.
Solomon SD, Davidson JRT. Trauma: prevalence
impairment service use and cost. J Clin Psychiatry
1997; 58(9): 5-11.
Zoellner LA, Goodwin M, Foa EB. PTSD severity in
health perceptions in female victims of sexual assault. J
Trauma Stress 2000; 13: 635-649.
Zatzick DF, Jurkovich GJ, Fan MY, et al. The association
between posttraumatic stress and depressive symptoms,
and functional out-comes in adolescents followed
longitudinally after injury hospitalization. Arch Pediatr
Adolesc Med 2008; 162: 642-648.
Zatzick D, Jurkovich GJ, Rivara FP, et al. A national study
of post-traumatic stress disorder, depression, and work
and functional outcomes after injury hospitalization.
Ann Surg 2008; 248: 429-437.
Greenberg PE, Sisitsky T, Kessler RC, et al. The
economic burden of anxiety disorder in the 1990’s. J
Clin Psychiatry 1999; 60: 427-435.
Griffith J. Suicide and war: the mediating effects
of negative mood, posttraumatic stress disorder
symptoms, and social support among army National
Guard soldiers. Suicide Life Threat Behav 2012; 42(4):
453-469.
Rozanov V, Carli V. Suicide among war veterans. Int J
Environ Res Public Health 2012; 9(7): 2504-2519.
Hayes J, Wakefield B, Andresen EM, et al. Identification
of domains and measures for assessment battery to
examine well-being of spouses of OIF/OEF veterans
with PTSD. J Rehabil Res Dev 2010; 47(9): 825-840.
McFall M, Saxon AJ, Thompson CE, et al. Improving
the rates of quitting smoking for veterans with
posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 2005;
162(7): 1311-1319.
Cook JW, McFall MM, Calhoun PS, Beckham JC.
Posttraumatic stress disorder and smoking relapse: A
theoretical model. J Trauma Stress 2007; 20(6): 989998.
Jakupcak M, Tull MT, McDermott MJ, Kaysen D, Hunt
S, Simpson T. PTSD symptom clusters in relationship
to alcohol misuse among Iraq and Afghanistan war
veterans seeking post-deployment VA health care.
Addict Behav 2010; 35: 840-843.
Zahradnik M, Stewart SH, Sherry SB, Stevens D, Wekerle
C. Posttraumatic stress hyperarousal symptoms
mediate the relationship between childhood exposure
to violence and subsequent alcohol misuse in Mi’kmaq
youth. J Trauma Stress 2011; 24(5): 566-74.
David D, Woodward C, Esquenazi J, Mellman TA.
Comparison of comorbid physical illnesses among
veterans with PTSD and veterans with alcohol
dependence. Psychiatr Serv 2004; 55: 82-85.
Paulus EJ, Argo TR, Egge JA. The Impact of Posttraumatic
Stress Disorder on Blood Pressure and Heart Rate in
é„ Aralık 2013é„éGülhane Tıp Derg
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
a Veteran Population. J Trauma Stress 2013; 26: 1-4,
doi:10.1002/jts.21785.
Chwastiak LA, Rosenheck RA, Kazis LE. Association
of psychiatric illness and obesity, physical inactivity,
and smoking among a national sample of veterans.
Psychosomatics 2011; 52(3): 230-236.
Boyko EJ, Jacobson IG, Smith B, et al. Risk of diabetes
in U.S. military service members in relation to combat
deployment and mental health. Diabetes Care 2010;
33(8): 1771-1777.
Trief PM, Ouimette P, Wade M, Shanahan P, Weinstock
RS. Post-traumatic stress disorder and diabetes;
comorbidity and outcomes in a male veterans sample. J
Behav Med 2006; 29(5): 411-418.
Waller M, Treloar SA, Sim MR, et al. Traumatic events,
other operational stressors and physical and mental
health reported by Australian Defence Force personnel
following peacekeeping and war-like deployments.
BMC Psychiatry 2012; 12: 88.
Kang HK, Natelson BH, Mahan CM, Lee KY, Murphy
FM. Post-traumatic stress disorder and chronic fatigue
syndrome-like illness among Gulf War veterans; a
population-based survey of 30,000 veterans. Am J
Epidemiol 2003; 157: 141-148.
Dell’Osso L, Carmassi C, Consoli G, et al. Lifetime posttraumatic stress symptoms are related to the healthrelated quality of life and severity of pain/fatigue in
patients with fibromyalgia. Clin Exp Rheumatol 2011;
29(6 Suppl 69): 73-78.
Dallam DL, Mellman TA, Bhatnagar A, Nguyen S,
Kurukumbi M. Trauma reenactments in aging Veterans
with dementia. J Am Geriatr Soc 201; 59(4): 766-768.
Meulenbelt HE, Geertzen JH, Jonkman MF, Dijkstra PU.
Skin problems of the stump in lower limb amputees: A
clinical study. Acta Derm Venereol 2011; 91(2): 173177.
White R. Delayed wound healing: in whom, what, when
and why? Primary Health Care 2008; 18(2): 40-46.
Foa EB, Zoellner LA, Feeny NC. An evaluation of three
brief programs for facilitating recovery after assault. J
Trauma Stress 2006; 19: 29-43.
Bisson J, Andrew M. Psychological treatment of posttraumatic stress disorder (PTSD) Cochrane Database
Syst Rev 2007; 18(3): CD003388.
Roberts NP, Kitchiner NJ, Kenardy J, Bisson J. Multiple
session early psychological interventions for the
prevention of post-traumatic stress disorder. Cochrane
Database Syst Rev 2009; 8(3): CD006869.
Bugg A, Turpin G, Mason S, Scholes C. A randomised
controlled trial of the effectiveness of writing as a selfhelp intervention for traumatic injury patients at risk
of developing post-traumatic stres disorder. Behav Res
Ther 2009; 47: 6-12.
Adler AB, Bliese PD, McGurk D, et al. Battlemind
debriefing and Battlemind training as early interventions
with soldiers returning from Iraq: randomization by
platoon. J Consult Clin Psychol 2009; 77: 928-940.
Öznur
56. Mayou RA, Ehlers AA, Hobbs MM. Psychological
debriefing for road traffic accident victims: threeyear follow-up of a randomised controlled trial. Br J
Psychiatry 2000; 176: 589-593.
57. Sijbrandij M, Olff M, Reitsma JB, Carlier IV, de Vries
MH, Gersons BP. Treatment of acute posttraumatic
stress disorder with brief cognitive behavioral therapy:
a randomized controlled trial. Am J Psychiatry 2007;
164(1): 82-90.
58. Rose S, Bisson J, Churchill R, Wessely S. Psychological
debriefing for preventing post traumatic stress
disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev 2002; 2:
CD000560.
59. Jeffreys M, Capehart B, Friedman MJ. Pharmacotherapy
for posttraumatic stress disorder: review with clinical
applications. J Rehabil Res Dev 2012; 49(5): 703-715.
60. Gelpin E, Bonne O, Peri T, Brandes D, Shalev
AY. Treatment of recent trauma survivors with
Cilt 55é„éSayı 4
benzodiazepines: a prospective study. J Clin Psychiatry
1996; 57: 390-394.
61. Stahl
SM.
Stahl’ın
Temel
Psikofarmakolojisi
Nörobilimsel ve Pratik Uygulamalar: İstanbul Tıp
Kitabevi, 2012:415.
62. Nash WP, Watson PJ. Review of VA/DOD Clinical
Practice Guideline on management of acute stress and
interventions to prevent posttraumatic stress disorder.
J Rehabil Res Dev 2012; 49(5): 637-648.
63. Celik C, Ozdemir B, Ozmenler KN, et al. Efficacy of
Paroxetine and Amitriptyline in Posttraumatic Stress
Disorder: An Open-label Comparative Study. Bulletin
of Clical Psychopharmacology 2011; 21: 179-185.
64. Stahl
SM.
Stahl’ın
Temel
Psikofarmakolojisi
Nörobilimsel ve Pratik Uygulamalar: İstanbul Tıp
Kitabevi, 2012: 598-599.
Çatışmaya bağlı ampütasyonlarda psikiyatrik problemleré„é
Download