Çatışmayla ilişkili travmatik amputasyonların fiziksel
advertisement
DERLEME/REVIEW ARTICLE Gülhane Tıp Derg 2013; 55: 332-341 © Gülhane Askeri Tıp Akademisi 2013 doi:10.5455/gulhane.41719 Çatışmayla ilişkili travmatik amputasyonların fiziksel rehabilitasyon sürecinde eşlik eden psikiyatrik sorunlar Taner Öznur (*) ÖZET Günümüz koşullarında silahlı çatışmalara bağlı olarak ortaya çıkan amputasyonlar geçmiş yıllarla karşılaştırıldığında iki katına çıkmıştır. Başlıca neden, çatışmalarda kullanılan patlayıcı maddelerin teknolojik gelişimi ve kullanım sıklığının artmasıdır. Travmatik ampütasyonlara eşlik eden bedensel sağlık sorunlarına sıklıkla psikiyatrik hastalık tabloların eklenmesiyle, tedavi ve rehabilitasyon aşamaları komplike bir sürece dönüşmektedir. Psikiyatrik hastalıkların varlığı, eşlik eden bedensel sağlık problemlerinin kötüleşmesine veya yeni sağlık sorunlarına yol açabilmaktadır. Öte yandan, psikiyatrik tablolara sıklıkla eşlik eden, sigara-alkol tüketimi, fiziksel hareketsizlik, obezite ve kardiyovasküler problemler ampute uzvun tedavi ve rehabilitasyon sürecini olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle, sayıları giderek artış gösteren travmatik amputeli askerlerin rehabilitasyon sürecinde, multidisipliner, bütüncül takip ve tedavi protokollerinin geliştirilmesine ihtiyaç duyulmaktadır. Bu derlemede, travmatik amputeli askerlerin rehabilitasyon sürecinde ortaya çıkabilen sorunların çözümünde psikiyatrik yaklaşım prensipleri ile psikiyatrik hastalıkların erken tanınması ve tedavi edilmesine yönelik çözüm önerilerini sunmayı amaçlamaktayız. Anahtar kelimeler: Travmatik amputasyon, patlayıcı madde, yaralı asker, travma sonrası stres bozukluğu, rehabilitasyon. ABSTRACT Psychiatric problems associated with the physical rehabilitation of the combat related traumatic amputations In today’s conditions, amputations due to armed conflict have been doubled when compared to previous years. The main reason is the development of explosive technology and the increase at explosive use frequency. Treatment and rehabilitation stages becomes a more complicated process because of the addition of the psychiatric illnesses to the serious physical health problems which are accompanying the traumatic amputations. The presence of psychiatric disorders can lead to worsening of comorbid physical health problems or new health problems. On the other hand, smoking and alcohol consumption, physical inactivity, obesity and cardiovascular problems which are often accompanying the psychiatric symptoms, may adversely affect the treatment and rehabilitation process of amputated limb. For this reason, there is a need for the development of multidisciplinary, holistic monitoring and treatment protocols in the rehabilitation process of traumatic amputee soldiers whose number is gradually increasing. In this review, we aimed to present proposals about psychiatric management principles and solutions for early recognizing and treatment of psychiatric disorders that may occur in the process of physical rehabilitation of traumatic amputee soldiers. Key words: Traumatic amputation, explosives, wounded soldiers, post traumatic stress disorder, rehabilitation. * Gülhane Askeri Tıp Akademisi - Tıp Fakültesi Askeri Psikiyatri Bilim Dalı Ayrı basım isteği: Taner Öznur, Gulhane Military Medical Faculty, Department of Psychiatry. Etlik-06018 Ankara E-posta: [email protected] Makalenin geliş tarihi:éééKabul tarihi:éééÇevrim içi basım tarihi: 30.12.2013 332 Giriş Ampütasyon, vücudun çıkıntı biçimindeki herhangi bir organının özellikle de, kol ve bacakların tamamen ya da kısmen cerrahi yöntemlerle kesilip alınması olarak tanımlanmaktadır. Vasküler hastalıklar, diyabet veya tümörler gibi tıbbi nedenlerle ya da travmatik olaylara bağlı olarak meydana gelmektedir. Travmatik olaylar içinde trafik kazaları ve değişik nedenlere bağlı olarak gerçekleşen patlamalar ön plana çıkmaktadır. Mayın ve el yapımı patlayıcıların kullanılmasına bağlı olarak travmatik ampütasyonlu yaralı asker sayısı da artmaktadır (1). Yaralı sayısındaki artışa paralel olarak ampütasyon şiddetinde de, yani bir askerde meydana gelen ortalama ampütasyonlu uzuv oranında da, gözle görünür bir yükseklik izlenmektedir. Örneğin; Amerikan Ordusunda 2011 yılında ortaya çıkan tekli travmatik ampütasyon sayısı, 2008-2009 yıllarındaki ampütasyon sayısının iki katına, çoklu ampütasyon sayısı ise üç katına çıkmaktadır (2). Günümüzde, ampütasyonluarın sayısındaki ve şiddetindeki bu artış tedavi-rehabilitasyon hizmetlerine olan ihtiyacı artırmıştır. Çatışmaya bağlı olarak ortaya çıkan travmatik ampütasyonlara eşlik eden çoklu organ yaralanmaları, tedavi ve rehabilitasyon sürecinin genellikle multidisipliner yürütülmesini zorunlu kılmaktadır. Etkilenen organlara bağlı olarak değişmekle birlikte sıklıkla ortopedi, genel cerrahi, plastik, göğüs ve kalp damar cerrahisi ve fizik tedavi servislerinin birlikte çalışması gerekmektedir. Ancak, travmatik ampütasyona psikiyatrik sorunların sıklıkla eşlik etmesi beden ve ruh sağlığını birlikte gözeten bütüncül tedavi yaklaşımını gerektirmektedir. Sadece, travma sonrası stres bozukluğunun eşlik etme oranları dikkate alındığında konunun önemi daha iyi anlaşılmaktadır. Post operatif dönemde %22,7 olan etkilenme oranı süreç içinde %77,2’ ye çıkmaktadır (3). Bütüncül tedavi yaklaşımları uygulandığında ise, ampütasyonlu askerlerde görülen TSSB belirtileri ampüte olmayanlara göre daha az ortaya çıkmaktadır (4). Bu durum, bütüncül tedavi yaklaşımının ruhsal hastalık süreçlerini tersine çevirerek, psikiyatrik hastalıkların gelişimini engelleyebileceğini göstermektedir. Ayrıca, ampüteli hastaların psikiyatrik sorunlarının erken tanı ve tedavisi rehabilitasyon süreçlerinde beklenilen olası problemleri de engellemektedir. Bu yazıda, kliniklerde tedavi gören travmatik ampütasyonlu hastaların tıbbi tedavisinde karşılaşılan ve ortaya çıkışında psikiyatrik etkenlerin rol oynadığı problemler ile gelişmesi beklenilen psikiyatrik bozukluklar tanımlanarak nasıl bir yaklaşım sergilenebileceği tartışılacaktır. Kliniklerde Karşılaşılan Sorunlar ve Öneriler Ampütasyon sonrası en sık karşılaşılan zorluk hastaların tedavi yöntemlerine ve protez kullanımına yönelik olumsuz tavırlarıdır. Bunun nedeni, hastaların uzuv kaybından dolayı kendilerini eksik ve işe yaramaz olarak görmeleri ve azalmış benlik saygısıdır. Tedavi ekibinin bu süreçler hakkında bilgi sahibi olması ve empatik yaklaşımları sorunun çözümünü kolaylaştıracaktır. Ağrıya yol açan pansuman ve egzersiz gibi tedavi uygulamaları hastaların travmatik anılarını canlandırarak, uygulamalara yönelik kaygılarını artırarak fobik kaçınmalara yol açmaktadır. Bazen bu durum, hastaların cerrahi tedavilere yönelik aşırı savunucu bir tutum takınmalarına ve ameliyat olmayı reddetmelerine neden olmaktadır. Benzer şekilde, fizik tedavi kliniklerinde yatan hastaların egzersiz programına uymadığı gözlenmektedir. Ayrıca, hastanın gözüyle tedavi süreçlerinin karmaşık yapısı ve sağlık ekibinin kullandığı teknik dil de çoğu kez belirsizliklere yol açmaktadır. Belirsizliklerin içeriğinin hatalı-abartılı düşüncelerle doldurulması ise hastanın tedaviye karşı olumsuz değerlendirmeler içerisine girmesine sebep olmaktadır. Ampüte yaralı hasta ile karşılaşan hekimlerin, bu tür duygusal tepkilerin altında ağrı korkusu ve hatalı inançlar (pansuman sırasında sakat kalacağı, giderek kötüleşeği vb.) yattığının farkında olması ve bunlarla etkin mücadele tedavi uyumunu arttıracaktır. Hekimin Cilt 55ééSayı 4 tedavinin amaç ve yöntemleri hakkında hastaya bilgi vermesi, riskleri paylaşması ve karar alma sürecinde danışmanlık yapması uygun olacaktır. Hastanın yaşadığı ağrıların kalıcı olacağına dair olumsuz beklentilerin önüne geçmek için hekim tarafından doğru zamanda uygun ağrı medikasyonunun yapılması önem taşımaktadır. Ampütasyon sonrası, ağrının eşlik ettiği veya ağrının etmediği fantom fenomeni oldukça sık gözlenen bir tablodur. Fantom fenomeni, kazayla veya ameliyatla oluşan ekstremite ampütasyonlarından sonra hastanın kayıp uzuv varmış ve hareket ediyormuş gibi bir his veya ağrı duymasıdır. Fantom ağrısı kesi yerinde oluşan ağrıdan farklıdır. Kaybolan ekstremitenin anatomik lokalizasyonunda hissedilen keskin künt bir ağrı, yanma veya batma olarak tanımlanmaktadır. Tüm ampütasyonların %60-80 ‘nde fantom ağrısı algılanmaktadır. Fantom ağrısının şiddeti, zamanla azalmaktadır. %5-10 hastada süreğen ve şiddetli seyretmektedir. Ağrıya sıklıkla kaygı da eşlik etmektedir. Fantom ağrısı kalıcı ve şiddetli olduğunda, hem bedensel hem ruhsal tedavi süreçlerini duraksatarak hastanın tedavi sürecini tamamıyla bozmaktadır (5). Bu yönüyle fantom fenomenin başarılı bir şekilde idaresi, hastayı takip eden klinisyenlerin olduğu kadar psikiyatrik destek ekibinin de sorumluluğu içerisindedir. Dolayısıyla fantom fenomeni bütüncül tedavi yaklaşımını gerektirmektedir. Ayrıca, ilişkili diğer bir sorun eşlik eden yoğun kaygıdır. Tedavi ekibinin hastaların fantom fenomenine empatik yaklaşımı çoğu kez hastanın rahatlamasını sağlayabilmektedir (5). Bu hastalarda zaman zaman yatış veya istirahat süresinin uzatılması, özür oranının artırılması, tıbbi duruma uygun olmayan protez talepleri gibi ikincil kazanç istekleriyle karşılaşılmaktadır. Bu isteklerin ardında ailevi-toplumsal-kurumsal destek sistemlerindeki sorunlar, hastanın toplumsal korkuları, taburcu sonrası sağlık sisteminden bir daha faydalanamayacağı korkuları ve kişilik patolojileri bulunabilmektedir. Hekimin bu isteklerin ardındaki nedenleri dikkate alarak rasyonel çözümler üretmesi gerekmektedir. Ancak, klinisyenin bunu her zaman tek başına başarabilmesi mümkün olmamaktadır. Bu koşullar altında diğer yardımcı sağlık ekibinin (sosyal hizmet uzmanı, hemşire, fizyoterapist, psikolog-psikiyatr) gözlem ve değerlendirmelerinin de alınacağı klinik toplantılarında daha rasyonel ve kollektif çözümlerin üretimi mümkün olabilmektedir. Çatışmaya bağlı ampütasyonlarda psikiyatrik problemleréé Genel olarak değerlendirildiğinde, hastaların iyileşmelerine ilişkin gerçekçi olmayan beklentileri tedavi süreçlerini olumsuz etkileyebilmektedir. Hastanın beklentilerinde dengenin kurulması, tedavi ekibinin ortak yaklaşımları ve doğru bilgilendirmeleriyle mümkündür. Bununla birlikte, tedavi ekibinin bilimsel nitelikli ve umut dolu yaklaşımları güçlü bir tedavi iş birliğinin oluşturulmasına ve daha iyi tedavi sonuçları elde edilmesine katkıda bulunacaktır (6,7). İlaveten, ampüteli yaralının tedavi ve cerrahi ampütasyon seviyesini belirleme (8) de dâhil olmak üzere karar sürecine katılımının sağlanması, “tedavi ittifakının” kurulmasında çok önemli bir yere sahiptir. Böylece hasta içinde bulunduğu güç durumu, tedavi ekibi ve sosyal destek sistemleriyle birlikte hareket ederek aldığı kararlar ve yaptığı uygulamalarla aşabileceğini keşfedebilir. Bu sayede, hastanın travmayla ilişkili olarak “yaşamın tehlikelerle dolu güvensiz bir yer ve kendisinin bununla başa çıkamayacak kadar güçsüz olduğu” şeklindeki olumsuz düşüncesinin yerini “temel güven duygusunun” tekrar alabilmesi mümkün olabilir. Psikiyatrik Sorunlara Yaklaşım Bu bölümde, tedavi sürecinde ortaya çıkan psikiyatrik sorunlar ve bunlara yönelik yaklaşımlar ele alınacaktır. Travmatik hastanın bakım ve tedavisinde bütüncül (biyo-psiko-sosyal) bir bakış açısının sağlanması için ruh sağlığının da işe katılması önemlidir. Yapılan çalışmalarda, askerlerin içinde bulunduğu topluluk tarafından suçlanacağı ve damgalanacağı korkusuyla psikiyatrik yakınmaları için sivillere göre daha az yardım arama eğiliminde olduğu ifade edilmektedir (9,10). Bu nedenle, genel konsültasyon liyezon psikiyatrisi uygulamalarından farklı olarak yaralı askerlerin tamamının bir ruh sağlığı çalışanı tarafından ayrıntılı olarak değerlendirmesi yapılmalıdır. Bu değerlendirme, her şeyden önce hasta ve ailesi ile güçlü bir terapötik ilişki geliştirilmesini ve psikoeğitim yoluyla travmaya verilen ruhsal tepkilerin normalleştirilmesini sağlayacaktır. Ayrıca, psikiyatrik bozukluklar açısından riskli hastaların saptanmasına, gelişen ruhsal bozuklukların hem hastalar, hem de tedavi ekibince kabulünü sağlamak, ortaya çıkan psikiyatrik belirtilerle başa çıkma yöntemlerinin güçlendirilmesine ya da gerektiğinde farmakolojik ve psikoterapötik yöntemlerin kullanılmasına olanak tanıyacaktır (11,12). é Aralık 2013ééGülhane Tıp Derg Yaralanmadan sonraki erken dönemde, askerlerde özsaygı azalması, gelecek korkusu yaşama, bütünlük algısının kaybı sık gözlenen ruhsal tepkilerdir. Ampütasyonla birlikte bu duyguların ortaya çıkardığı “sosyal izolasyon” yürümekte olan rehabilitasyon sürecini ve kişinin psikososyal destek sistemlerini kesintiye uğratabilir (13). Psikiyatristin yaklaşımı tüm bu ruhsal tepkileri bir süreç içerisinde değerlendirerek, gerekli noktalarda müdahalede bulunmak şeklinde olmalıdır. Ampüte yaralılarla yapılan psikiyatrik görüşmelerde empatik bir yaklaşım sergilenmeli ve travmanın etkisiyle zedelenen “temel güven duygusunun” onarılmasına çalışılmalıdır. Empatik yaklaşım, uzuv kaybı ile sonuçlanan travmatik olayın anılarının daha kolay ifade edilmesini sağlayarak, travmanın duraksattığı bilişsel süreçlerin yeniden işlemesini sağlayacaktır (14). Yaralının kaybettiği uzvu ile ilişkili yas sürecinin üzerine, ölen silah arkadaşlarının yası ve kendisinin hayatta kalmış olma suçluluğu eklendiği zaman psikiyatrik morbidite artmaktadır. Bu nedenle, psikolog/psikiyatrist yas sürecinin çözümlenmesinde ve yaralının suçluluk duygusuyla baş etmesinde etkin görev almalıdır. Bunun için kabullenici, ilgili ve sıcak bir tutum sergilemelidir. Hastayla kurulacak olan terapötik ilişkinin sağlıklı bir iletişim kalıbı olarak hastanın bozulan nesne ilişkilerinin yeniden düzenlenmesinde önemli bir yere sahip olduğu hastaya hissettirilmelidir. İçerisinde bulunduğu durumun bir sonuç değil bir süreç olduğu ve hastanın gösterdiği tepkilerin anormal bir olaya gösterilen doğal tepkiler olduğu hastaya iletilmelidir. Gerektiğinde, benzer yaşam olayları ile karşılaşan hasta örnekleri verilebilir. Bu örnekler hastanın süreci daha iyi anlamasına ve motivasyonunun artmasına yol açacaktır. Görüşmeler sırasında yaşanılan duyguların ifade edilebilmesine önem verilmelidir. Ayrıca, travma ile ilişkili çarpıtılmış düşüncelerle nasıl baş edileceği hastalara öğretilmelidir. Bu çarpıtılmış düşüncelerden bazıları; “dünyanın kötü ve tehlikelerle dolu bir yer olduğu, arkadaşlarının başına gelenlerden kendisinin sorumlu olduğu, mutlu olmaya-hayata tutunmaya yönelik çabalarının ölen arkadaşlarına karşı yapılmış büyük bir vefasızlık olduğu ve adaleti sağlama zorunluluğu bulunduğu” gibi düşüncelerdir. Rehabilitasyon sürecinde yaşanan kaygının fiziksel belirtilerini kontrol için hastalara gevşeme teknikleri öğretilmelidir. Bilişsel açıdan gevşeme Öznur teknikleri güçlü bir çeldirici olarak hizmet görerek hastaların rahatlamalarını sağlayabilmektedir. Ayrıca, genel ruhsal sağlığın korunması için uyku hijyeni konusunda hastalar bilgilendirilmeli, hastaların sağlık düzeylerine uygun egzersiz yapması ve günlük aktivitelere katılması sağlanmalıdır (15). Hastanın ailesinin psiko-sosyal sorunları hastaya yansıtıldığında tedavi ve rehabilitasyon sürecine zarar verebilmektedir. Hastanın tedavi uyumu bozulabilmekte ve tedavi motivasyonu ortadan kalkabilmektedir. Ailenin çözümlenmemiş psikososyal sorunları tedavi ekibine yönelik suçlayıcı tutumlar sergilemesine de sebep olabilmektedir. Bu nedenle, psiko-sosyal sorunları nedeniyle refakatçi olması uygun düşmeyen aile üyelerinin tespiti ve ele alınması rehabilitasyon süreci açısından önem kazanmaktadır. Aile, toplum ve kurum desteğinin sağlanamadığı durumlarda tedavi ekibinin çabaları hastanın tedavi uyumunu sağlamada yeterli olmamaktadır. Bu nedenle bütüncül tedavi yaklaşımı içerisinde, hastanın tüm destek sistemlerinin harekete geçirilmesinde fayda bulunmaktadır (16). Psikiyatrik müdahalelerin başarısı içeriği kadar zamanlamasına da bağlıdır. Travma mağdurları hayati tehlikenin devam ettiği veya ciddi bedensel sağlık sorunları ile uğraşmak zorunda oldukları erken tedavi dönemde psikolojik sorunlarını göz ardı etmektedirler. Bu nedenle, bu dönemde travmanın olası sonuçlarına karşı ruhsal dayanıklılığı arttırmayı amaçlayan psikoterapilerin başarısızlıkla sonuçlanma olasılığı yüksektir. Bunun yerine destekleyici bir yaklaşım daha uygun olacaktır. Travmatik Ampütasyon ve Travma Sonrası Stres Bozukluğu Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB), DSMIV’te (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV) gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, ağır yaralanma, bireyin fiziksel bütünlüğünü tehdit eden bir durumla karşılaşması, böyle bir duruma tanık olma gibi ağır travmatik olaylara bağlı olarak ortaya çıkan ve travmatik olayı tekrar tekrar yaşama, kaçınma ve artmış uyarılma gibi özgül belirtilerle kendini gösteren psikiyatrik bir bozukluk olarak tanımlanmaktadır (17). TSSB yaygınlığının askerlerde %13, sivillerde ise %6,8 olduğu ileri sürülmektedir (18,19). Askerlerin ölüm ve yaralanma olaylarıyla karşılaşma olasılığı hesaba katıldığında, sivillere göre TSSB’ ye yakalanma oranının neden daha yüksek olduğu anlaşılabilir. Cilt 55ééSayı 4 Bedensel yaralanmanın TSSB’ nin ortaya çıkışını iki kat arttırdığı bilinmektedir (20). Travmatik bir yaşam olayı sonrası TSSB’ ye yakalanma açısından risk faktörleri; önceki travmaların varlığı, ailesel psikiyatrik bozukluk yüklülüğü, algılanan yaşam tehdidi seviyesinin yüksekliği, zayıf sosyal destek varlığı ve travma sırasında yaşanan duygusal tepkilerdir (21,22). TSSB, kronikleşebilen, ortaya çıkışından 10 yıl sonra bile %40 oranında hastalık belirtileri aktif olarak gözlenebilen, diğer psikiyatrik hastalıklara oluşumunu 2-6 kat arttıran ve sağlık sistemine diğer anksiyete bozukluklarından daha fazla ekonomik yük getiren bir bozukluktur (2332). Bu hastalıkta yüksek intihar ve boşanma oranları bildirilmektedir (33-35). TSSB ile sigara tüketimi, madde kullanım bozuklukları, kalp hastalıkları, obezite, diabetus mellitus, gastrointestinal-dermatolojikkas iskelet sistemi hastalıkları, kronik yorgunluk ve demans sıklığı artmaktadır. Aşırı sigara tüketiminin ampüteli hastanın yara iyileşme ve rehabilitasyon sürecini olumsuz etkilediği bilinmektedir (36-50). Diğer bir ifadeyle, travmatik ampütasyonlar başta TSSB olmak üzere ruhsal sorunlara yol açmaktayken, TSSB ‘nin varlığı da bir dizi bedensel hastalığın ve bunların komplikasyonlarının sıklığını arttırmakta ve ampütasyonun doğal iyileşme ve rehabilitasyon sürecini bozmaktadır. TSSB ile ilişkili bu özellikler, ampüteli askerlerde TSSB’nin gelişimine yönelik, erken tanı ve tedavilerinin geliştirilmesinin önemini ortaya koymaktadır (11). Psikiyatrik müdahalelerin ilk basamağı, travmatik ampütasyon sonrası TSSB yatkınlığı olan hastaların erken tespiti olmalıdır. Yüksek duyarlılığa sahip olduğu değerlendirilen yaralılarla daha sık psikiyatrik görüşme yapmak gerekebilir. TSSB Gelişimini Önleyici Yaklaşımlar Çatışma sahasında travmatik ampütasyon yaşamış askerler gibi TSSB gelişimi açısından yüksek risk altındaki bireylere yönelik, seçici önleme kapsamında erken psikiyatrik müdahale yöntemleri kullanılmaktadır. Bu yöntemler içerisinde travma odaklı bilişsel terapi, kısa süreli psikolojik müdahaleler ve psikolojik debriefing ön plana çıkmaktadır. Travma Odaklı Bilişsel Terapi Bilişsel terapi, çok sayıda psikiyatrik hastalığın tedavisinde etkin olarak kullanılan, hedefe yönelik, güncel problemlere odaklanan, süre-sınırlı, yapılandırılmış bir psikoterapi yöntemidir. Bilişsel teori, Çatışmaya bağlı ampütasyonlarda psikiyatrik problemleréé kişinin duygu ve davranışlarının temelde düşünceler yoluyla belirlendiğini savunur. Bu açıdan bilişsel terapide hastanın sahip olduğu işlevsel olmayan düşünce biçimlerinin daha işlevsel olanlarla değiştirilmesi amaçlanır. Travmatik yaşantı sonrası TSSB belirtileri gösteren hastalarda en sık saptanan düşünce kalıpları; kendini zayıf ve yetersiz görme, dünyanın tehlikelerle dolu bir yer, insanların güvenilmez ve travmatik olayın nedeninin kendisi olduğunu düşünme ve kendini suçlamadır. TSSB belirtileri gösteren hastaların tedavisinde, travma odaklı bilişsel davranışçı terapi kabul görmüş etkili bir tedavi yöntemidir. Travma odaklı bilişsel terapinin aşamalarını; psiko-eğitim, stres yönetimi ve gevşeme, duyguların dışa vurumu ve düzenlenmesi, başa çıkma, travma ile yüzleşme (hayali/gerçek), bilişsel işleme ve yapılandırma oluşturmaktadır. Travmaya ilişkin bilişsel işleme ve yapılandırma yöntemin bilişsel parçasını temsil etmektedir. Travmanın sonrası erken dönemde uygulanan travma odaklı bilişsel davranışçı terapinin, akut stres bozukluğu tanısı alan hastalarda TSSB gelişimini engellediği bulunmuştur (51). Ancak, ampüte yaralı askerlerin akut dönemde yaşadığı şiddetli ağrılar, ameliyatların ve büyük çaplı yaşam değişikliklerinin oluşturduğu yüksek kaygı seviyesi ile birleştiğinde, bilişsel davranışçı terapinin aşamalarından biri olan yüzleşmeyi (maruz bırakma) engellemektedir. Yüzleştirme (maruz bırakma) tedavilerinde, diğer psikoterapilerinden daha fazla oranda tedaviyi yarıda bırakma (drop-out) gözlenmektedir (52). Terapide yüzleştirme (maruz bırakma) basamağının ertelenerek daha sonra uygulanması, stres yönetimi ve gevşeme basamağına çok daha fazla yer verilmesi gibi uygulamalar fayda sağlamaktadır. Yüzleştirme (maruz bırakma) yöntemleri (EMDRGöz hareketleriyle Duyarsızlaştırma ve Yeniden İşleme, Prolonged Exposure-Uzun Süreli Maruz Bırakma vb.) akut dönemdeki stabil olmayan hastalara uygulanmamalıdır. Bu yöntemlerin uygulanabilmesi için, öncelikli olarak hastanın bedensel sağlık sorunlarının çözümlenmesi, genel kaygı ve disosiasyon düzeyinin düşürülmesi ve güçlü bir tedavi ittifakının kurulmuş olması gerekmektedir. yöntemi geliştirilmiştir. Hafızayı yapılandırma, psikoeğitim, Battlemind psikolojik debriefing başlıca yöntemlerdir. Hafızayı yapılandırma tekniği, travma mağdurlarının travmatik olayla ilişkili anılarını yeniden düzenlemeyi amaçlayan bir müdahale yöntemidir. Örneklem sayısının düşük olduğu çalışmalarda, kadınlarda etkili bulunmasına rağmen erkeklerde etkisiz bulunmuştur. Yöntem bu yönüyle eleştiriler almış ve genel olarak travma üzerine etkisiz olduğu değerlendirilmektedir (53). Psikoeğitim, travma ile ilişkili reaksiyonların ve bunlarla başa çıkmanın anlatıldığı broşür ve kitapçıklar ile yapılan bir çeşit kendine yardım yöntemidir. Yapılan çalışmalarda TSSB gelişimine engel olduğu gösterilememiştir (54). Ancak, klinik gözleme göre, bilişsel davranışçı müdahaleleri de içeren askeri travmalara yönelik hazırlanmış psikoeğitim programlarının bireysel ve grup çalışmaları şeklinde uygulanmasıyla, travma hastasının tedaviye uyumu artmaktadır. Travmatik yaşam olaylarına maruz kalan askerlere yönelik olarak geliştirilen, “Battlemind Psikolojik Debriefing” yöntemi, travmatik yaşam olayını anlattırarak onu pekiştirmek yerine, travma reaksiyonlarını normalleştirmeye ve uyku güçlükleri, öfke kontrol güçlükleri gibi travmayla ilişkili genel sorunlara yönelik eğitimin verildiği, bir çeşit grup müdalesi yöntemidir. Travmatik savaş deneyimleri olan askerlerin TSSB ve depresif belirtilerini azaltmaktadır (55). Yöntemin travmayı birlikte yaşayan takım arkadaşlarının katılımını gerektirmesi nedeniyle hastanede yatarak tedavi gören ampüteli hastalarda uygulanması zordur. Tüm bu yöntemlerin etkinliğinin ele alındığı kapsamlı bir derlemede, 941 hastayı içeren kısa süreli 10 müdahale yöntemi ele alınmıştır. Yazarlar travmatik olaylara maruz kalan bireylere kısa süreli müdahalelerin rutin olarak uygulanmasını önermemekte, hatta bazı bireylerde yan etkiler oluşabileceğini bildirmektedirler (53). Sonuç olarak, ampüteli yaralıların düzenli takip edilmesi, takip sürecinde ortaya çıkan psikiyatrik belirtilere yönelik erken bireysel müdahalelerin uygulanması doğru olacaktır. Kısa süreli psikolojik müdahaleler TSSB gelişimine engel olmayı amaçlayan çok sayıda, koruyucu kısa süreli psikolojik müdahale Psikolojik Debriefing Psikolojik debriefing, travmatik deneyimin hemen ardından kişinin yaşadıklarını anlatmasını sağlayarak, é Aralık 2013ééGülhane Tıp Derg Öznur stresi azaltmayı, travmanın olumsuz etkileriyle başa çıkmayı hedefleyen müdahale yöntemidir. Uzun süredir kullanılan bir teknik olmakla birlikte, travma mağdurlarına ne kadar faydalı olduğu farklı çalışmalarda irdelenmiştir. Mayou ve arkadaşlarının çalışmasında (56), motorlu araç kazası geçiren ve “Psikolojik Debriefing (PD)“ uygulanan kişilerde, üç yıllık izlem süresi sonrasında genel psikiyatrik semptom şiddetinin, araçla yolculuk kaygısının, ağrı şiddetinin, işlevselliğindeki bozulmanın daha fazla olduğu, daha çok fiziksel belirti yaşandığı belirtilmiştir. Kazanın ardından, daha şiddetli yeniden yaşantılama ve kaçınma belirtileri gösteren hastalardan PD almış olanlarının üç yılın sonunda hala aktif belirtiler yaşadıkları bulunmuştur. Oysa, PD uygulanmayan kişilerde üç yıllık gözlem sonunda bu belirtiler gözlenmemiştir. Yapılan diğer çalışmalarda da, PD yönteminin TSSB gelişimini önlemediği, travma mağdurlarının doğal iyileşme sürecini bozarak, TSSB gelişimine yol açtığı bulunmuştur (57,58). Çalışmalardan elde edilen veriler ışığında, ampüte yaralılara yönelik “psikolojik debriefing” uygulamalarının faydalı olmayacağı ve olumsuz sonuçlara yol açabileceği söylenebilir. Farmakolojik Tedaviler Ampütasyonlu yaralının tedavi ve rehabilitasyon sürecinde, psikiyatrik bozuklukların ortaya çıkması durumunda kullanabileceğimiz diğer bir seçenek olarak farmakolojik ajanlar bulunmaktadır. Farmakolojik tedavide öncelikler, uyku sorunlarını çözmek, ağrı kontrolünü sağlamak ve travmayla ilişkili olarak ortaya çıkan anksiyete belirtilerini azaltmaktır. Genellikle travmayla ilişkili olarak ortaya çıkan anksiyete belirtileri; kâbus görme, artmış uyarılmışlık belirtileri ve yeniden yaşantılama (flashback) olup yaralının tedavi sürecinin ciddi aksamalara yol açmaktadır. Tedavide kullanacağımız ajanları seçerken, hastanın genel tıbbi durumunu, kullanılan diğer ilaçlarla (analjezikler, antikonvulzanlar vb.) etkileşimlerini, hastanın daha önce kullanmış olduğu psikotrop ilaçlarla sağlanan faydaları veya bunların yan etkilerini ve hastanın nelere karşı allerjisi olduğunu bilmek önemlidir. Hastanın fiziksel rehabilitasyon sürecine katılımını engelleyecek aşırı sedatif-hipotansif yan etkiler ortaya çıkaran ilaçları kullanmamaya dikkat edilmelidir. Ayrıca, ömür boyu fiziksel hareket kısıtlılığını yaşayacak olan bu özel hasta grubunda, uzun süreli Cilt 55ééSayı 4 ilaç kullanımında ortaya çıkan obezite ve metabolik bozukluklar konusunda özen gösterilmelidir. Bu açıdan atipik antipsikotikler ve mirtazapin, paroksetin gibi iştah arttırıcı özelliği olan antidepresan ilaçlara karşı dikkatli olunmalıdır. Uyku sorunlarına için özellikle, benzodiazepin ve opiad grubu psikotroplardan kaçınmak gerekir (59,60). TSSB gelişimi açısından yüksek risk taşıyan bu hasta grubunda benzodiazepin kullanımının TSSB gelişimini artıracağı düşünülmektedir (60). Özellikle yataklı tedavi ünitelerinde tedavi gören ampüte hastaların sıklıkla dile getirdiği bir yakınma olarak uykusuzluğun idaresinde öncelikli olarak sedatif etkileri ön planda olan antidepresanlar (trazodon, mirtazapin) tercih edilebilir. Hipnotik etkilerinin yanında antidepresan ve anksiyete giderici özelliklerinin bulunması ve bağımlılık potansiyeli oluşturmamaları avantaj oluşturur. Hastaların bireysel ihtiyacına göre trazadon için 50-150 mg. arasındaki dozlar, mirtazapin için 15-30 mg. arasındaki dozlar çoğu kez yeterli olmaktadır. Takip sürecinde başlangıç dozlarının iki katına çıkmak gerekebilir. Ketiapin dahil olmak üzere atipik antipsikotikler insomnia ve dirençli kâbusların varlığında, tıbbi duruma veya diğer ilaçlara bağlı konfüzyon, deliryum, ajitasyon tablolarında kullanılabilir. Ketiapin için 25-100 mg. dozlar yeterli olmaktadır. Ketiapinin antihistaminik, antimuskarinik ve alfa adrenerjik antagonistik etkileri nedeniyle oluşan sedasyonun (61) ampüteli hastalarda yaralanmalara yol açabileceği akla getirilmelidir. Bu nedenle ketiapinin küçük dozları ile tedaviye başlanması, hastaların olası yan etkiler konusunda bilgilendirilmesi önem kazanmaktadır. Savaşla ilişkili TSSB güncel tedavi kılavuzunda SSRI ve SNRI (venlafaksin) grubu antidepresanlar ilk tedavi seçeneğini oluşturmakta ve kanıta dayalı tıp değerlendirmesinde “A” kategorisinde değerlendirilmektedirler. Özellikle, sertralin, sitalopram ve essitalopram ilaç etkileşimlerinin azlığı ve iyi tolerabiliteleri nedeniyle uygun seçenekler olabilir. İkinci sıra tedavi seçenekleri arasında mirtazapin, trisiklik antidepresanlar (amitriptilin, imipramin), nefazadon ve MAO-inhibitörlerinden fenelzin önerilmiştir (Kanıt düzeyi B). Nefezadon ve fenelzinin muhtemel yiyecek ve ilaç etkileşimlerinin bulunması ve ülkemizde bulunmamaları kullanımlarını sınırlandırmaktadır (62). Amitriptilin ve paroksetinin savaş ile ilişkili TSSB olgularında etkinliğinin karşılaştırıldığı bir çalışmada, Çatışmaya bağlı ampütasyonlarda psikiyatrik problemleréé her iki ilaç etkin bulunmakla beraber, amitriptilin ile tedavi cevabı daha yüksek ve amitriptilinin yeniden yaşantılama ve aşırı uyarılma belirtileri üzerinde daha etkin olduğu bulunmuştur (63). Ancak, amitirptilin gibi trisiklik antidepresanların antikolinerjik, antihistaminik, antiadrenerjik yan etkilerinin varlığı ile sedasyon, kilo alımı ve konstipasyona yol açmaları kullanımlarını sınırlandırmaktadır (64). Sonuç Mayın ve el yapımı patlayıcılara bağlı travmatik ampütasyon sayısında artış yaşanmaktadır. Ayrıca, bu tip yaralanmalar sıklıkla çoklu organ hasarına yol açmaktadır. Yaralanmaların sayı ve boyutundaki bu artış tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerinin multidisipliner bir anlayışla yürütülmesini gerekli kılmaktadır. Ampüteli askerlerin tedavi ve rehabilitasyon sürecinde, yaralıya ve refakat eden aile üyelerine psiko-sosyal desteğin sağlanması önemlidir. Ampüte yaralılarla yapılan psikiyatrik görüşmelerin temel hedefi, Travma Sonrası Stres Bozukluğu ve diğer psikiyatrik hastalıkların erken tanısı ve tedavisi olmalıdır. TSSB’nin diğer psikiyatrik ve bedensel hastalıkların ortaya çıkışında önemli bir risk faktörü olduğu ve rehabilitasyon sürecini olumsuz etkilediği bilinmektedir. Ampüteli yaralılara yönelik psikiyatrik görüşmelerde empatik yaklaşım gösterilmeli ve görüşme sıklığı hastanın bireysel ihtiyaçlarına göre düzenlenmelidir. Hastalığın aşamalarına göre yapılması gereken psikoterapötik müdahaleler değişim gösterebilir. Şekil 1. Ampütasyonlu hastaya yaklaşım é Aralık 2013ééGülhane Tıp Derg Öznur Psikiyatrik yakınmaların tedavisinde çeşitli sınıflara ait ilaçlar (antidepresan, antipsikotik, anksiyolitik vb.) kullanılabilmektedir. Ancak, ilaç seçiminde yaralının devam etmekte olan bedensel tedavi ve rehabilitasyon süreci göz önünde tutulmalıdır. İlaçların yan etki, sedatif, kilo aldırıcı ve bağımlılık yapıcı özelliklerine dikkat edilmelidir. Ampütasyonlu hastaya yaklaşımda genel işleyiş ve prensipler özetlenmiştir (Şekil 1). 14. 15. 16. Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Robbins CB. Vreeman DJ, Sothmann MS, Wilson SL, Oldridge NB. A review of the long-term health outcomes associated with war-related amputation. Mil Med 2009;174(6): 588-92. Brown D. Ampütations and genital injuries increase sharply among soldiers in Afghanistan. Washington Post. March 4, 2011. Available at http://www.washingtonpost.com/wpdyn/content/ article/2011/03/04/AR2011030403258.html Copuroglu C, Ozcan M, Yilmaz B, Gorgulu Y, Abay E, Yalniz E. Acute stress disorder and post-traumatic stress disorder following traumatic amputation. Acta Orthop Belg 2010; 76(1): 90-93. Melcer T, Walker GJ, Sechriest VF 2nd, Galarneau M, Konoske P, Pyo J. Short-Term Physical and Mental Health Outcomes for Combat Ampütee and Nonamputee Extremity Injury Patients. J Orthop Trauma 2013; 27(2): 31-37. Nikolajsen L. Postamputation pain: studies on mechanisms. Dan Med J 2012; 59(10): B4527. Wain HJ, Grammer G, Stasinos J. Psychiatric intervention for medical and surgical patients following traumatic injuries. In: Ritchie EC, Watson PJ, Friedman MJ, eds. New York: The Guilford Press, 2007: 278-298. Garcia EG. Lower limb ampütation: Rehabilitation [2012-03-06]. EvidenceSummaries - Joanna Briggs Institute. 2012 Mar 06: 1-5. Weiss GN, Gorton TA, Read RC, Neal LA. Outcomes of lower extremity amputations. J Am Geriatr Soc 1990; 38(8): 877-883. Ben-Zeev D, Corrigan PW, Britt TW, Langford L. Stigma of mental illness and service use in the military. J Ment Health 2012; 21(3): 264-273. Iversen AC, van Staden L, Hughes JH, et al. The stigma of mental health problems and other barriers to care in the UK Armed Forces. BMC Health Serv Res 2011; 11: 31. Kearns MC, Ressler KJ, Zatzick D, Rothbaum BO. Early interventions for PTSD: a review. Depress Anxiety 2012; 29(10): 833-842. Wain HJ, Gabriel GM. Psychodynamic concepts inherent in a biopsychosocial model of care of traumatic injuries. J Am Acad Psychoanal Dyn Psychiatry 2007; 35(4): 555-573. Demet K, Guillemin F, Martinet N, André JM. Nottingham Health Profile: reliability in a sample of Cilt 55ééSayı 4 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 542 subjects with major amputation of one or several limbs. Prosthet Orthot Int 2002; 26(2): 120-123. Milad MR, Pitman RK, Ellis CB, et al. Neurobiological basis of failure to recall extinction memory in posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry 2009; 66(12):1075-1082. Harden M. Cognitive behaviour therapy -incorporating therapy into general practice. Aust Fam Physician 2012; 41(9): 668-761. Potter BK, Scoville CR. Ampütation is not isolated: an overview of the US Army Ampütee Patient Care Program and associated amputee injuries. J Am Acad Orthop Surg 2006; 14: 188-190. American Psychiatric Assosiation: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4. Baskı, (DSMIV), Washington DC, American Psychiatric Assosiation, 1994. Kessler RC, Berglund P, Delmer O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE. Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry 2005; 62(6): 593-602. Seal KH, Bertenthal D, Miner CR, Sen S, Marmar C. Bringing the war back home: mental health disorders among 103,788 US veterans returning from Iraq and Afghanistan seen at Department of Veterans Affairs facilities. Archives of Internal Medicine 2007; 167: 476482. Macgregor AJ, Tang JJ, Dougherty AL, Galarneau MR. Deployment-related injury and posttraumatic stress disorder in US military personnel. Injury 2012, http:// dx.doi.org/10.1016/j.injury.2012.10.009. Brewin CR, Andrews B, Valentine JD. Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in traumaexposed adults. J Consult Clin Psychol 2000; 68(5): 748-766. Ozer EJ, Best SR, Lipsey TL, Weiss DS. Predictors of posttraumatic stress disorder and symptoms in adults: a meta-analysis. Psychol Bull 2003; 129(1): 52-73. Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1995; 52(12): 1048-1060. Breslau N, Davis GC, Andreski P, Peterson E. Traumatic events and posttraumatic stress disorder in an urban population of young adults. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 216-222. Helzer JE, Robins LN, McEvoy L. Post-traumatic stress disorder in the general population: findings to the Epidemiologic Catchment Area Survey. N Engl J Med 1987; 317: 1630-1634. Leserman J, Drossman DA, Li Z, Toomey TC, Nachman G, Glogau L. Sexual and physical abuse history in gastroenterology practice: How types of abuse impact health status. Psychosom Med 1996; 58: 4-15. Friedman MJ, Schnurr PR. The relationship between trauma post-traumatic stress disorder and physical Çatışmaya bağlı ampütasyonlarda psikiyatrik problemleréé 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. health. In Friedman MJ, Charney DS, Deutch AY, editors. Neurobiological and Clinical Consequences of Stress: From Normal Adaptation to PTSD. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1995: 507-524. Solomon SD, Davidson JRT. Trauma: prevalence impairment service use and cost. J Clin Psychiatry 1997; 58(9): 5-11. Zoellner LA, Goodwin M, Foa EB. PTSD severity in health perceptions in female victims of sexual assault. J Trauma Stress 2000; 13: 635-649. Zatzick DF, Jurkovich GJ, Fan MY, et al. The association between posttraumatic stress and depressive symptoms, and functional out-comes in adolescents followed longitudinally after injury hospitalization. Arch Pediatr Adolesc Med 2008; 162: 642-648. Zatzick D, Jurkovich GJ, Rivara FP, et al. A national study of post-traumatic stress disorder, depression, and work and functional outcomes after injury hospitalization. Ann Surg 2008; 248: 429-437. Greenberg PE, Sisitsky T, Kessler RC, et al. The economic burden of anxiety disorder in the 1990’s. J Clin Psychiatry 1999; 60: 427-435. Griffith J. Suicide and war: the mediating effects of negative mood, posttraumatic stress disorder symptoms, and social support among army National Guard soldiers. Suicide Life Threat Behav 2012; 42(4): 453-469. Rozanov V, Carli V. Suicide among war veterans. Int J Environ Res Public Health 2012; 9(7): 2504-2519. Hayes J, Wakefield B, Andresen EM, et al. Identification of domains and measures for assessment battery to examine well-being of spouses of OIF/OEF veterans with PTSD. J Rehabil Res Dev 2010; 47(9): 825-840. McFall M, Saxon AJ, Thompson CE, et al. Improving the rates of quitting smoking for veterans with posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 2005; 162(7): 1311-1319. Cook JW, McFall MM, Calhoun PS, Beckham JC. Posttraumatic stress disorder and smoking relapse: A theoretical model. J Trauma Stress 2007; 20(6): 989998. Jakupcak M, Tull MT, McDermott MJ, Kaysen D, Hunt S, Simpson T. PTSD symptom clusters in relationship to alcohol misuse among Iraq and Afghanistan war veterans seeking post-deployment VA health care. Addict Behav 2010; 35: 840-843. Zahradnik M, Stewart SH, Sherry SB, Stevens D, Wekerle C. Posttraumatic stress hyperarousal symptoms mediate the relationship between childhood exposure to violence and subsequent alcohol misuse in Mi’kmaq youth. J Trauma Stress 2011; 24(5): 566-74. David D, Woodward C, Esquenazi J, Mellman TA. Comparison of comorbid physical illnesses among veterans with PTSD and veterans with alcohol dependence. Psychiatr Serv 2004; 55: 82-85. Paulus EJ, Argo TR, Egge JA. The Impact of Posttraumatic Stress Disorder on Blood Pressure and Heart Rate in é Aralık 2013ééGülhane Tıp Derg 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. a Veteran Population. J Trauma Stress 2013; 26: 1-4, doi:10.1002/jts.21785. Chwastiak LA, Rosenheck RA, Kazis LE. Association of psychiatric illness and obesity, physical inactivity, and smoking among a national sample of veterans. Psychosomatics 2011; 52(3): 230-236. Boyko EJ, Jacobson IG, Smith B, et al. Risk of diabetes in U.S. military service members in relation to combat deployment and mental health. Diabetes Care 2010; 33(8): 1771-1777. Trief PM, Ouimette P, Wade M, Shanahan P, Weinstock RS. Post-traumatic stress disorder and diabetes; comorbidity and outcomes in a male veterans sample. J Behav Med 2006; 29(5): 411-418. Waller M, Treloar SA, Sim MR, et al. Traumatic events, other operational stressors and physical and mental health reported by Australian Defence Force personnel following peacekeeping and war-like deployments. BMC Psychiatry 2012; 12: 88. Kang HK, Natelson BH, Mahan CM, Lee KY, Murphy FM. Post-traumatic stress disorder and chronic fatigue syndrome-like illness among Gulf War veterans; a population-based survey of 30,000 veterans. Am J Epidemiol 2003; 157: 141-148. Dell’Osso L, Carmassi C, Consoli G, et al. Lifetime posttraumatic stress symptoms are related to the healthrelated quality of life and severity of pain/fatigue in patients with fibromyalgia. Clin Exp Rheumatol 2011; 29(6 Suppl 69): 73-78. Dallam DL, Mellman TA, Bhatnagar A, Nguyen S, Kurukumbi M. Trauma reenactments in aging Veterans with dementia. J Am Geriatr Soc 201; 59(4): 766-768. Meulenbelt HE, Geertzen JH, Jonkman MF, Dijkstra PU. Skin problems of the stump in lower limb amputees: A clinical study. Acta Derm Venereol 2011; 91(2): 173177. White R. Delayed wound healing: in whom, what, when and why? Primary Health Care 2008; 18(2): 40-46. Foa EB, Zoellner LA, Feeny NC. An evaluation of three brief programs for facilitating recovery after assault. J Trauma Stress 2006; 19: 29-43. Bisson J, Andrew M. Psychological treatment of posttraumatic stress disorder (PTSD) Cochrane Database Syst Rev 2007; 18(3): CD003388. Roberts NP, Kitchiner NJ, Kenardy J, Bisson J. Multiple session early psychological interventions for the prevention of post-traumatic stress disorder. Cochrane Database Syst Rev 2009; 8(3): CD006869. Bugg A, Turpin G, Mason S, Scholes C. A randomised controlled trial of the effectiveness of writing as a selfhelp intervention for traumatic injury patients at risk of developing post-traumatic stres disorder. Behav Res Ther 2009; 47: 6-12. Adler AB, Bliese PD, McGurk D, et al. Battlemind debriefing and Battlemind training as early interventions with soldiers returning from Iraq: randomization by platoon. J Consult Clin Psychol 2009; 77: 928-940. Öznur 56. Mayou RA, Ehlers AA, Hobbs MM. Psychological debriefing for road traffic accident victims: threeyear follow-up of a randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2000; 176: 589-593. 57. Sijbrandij M, Olff M, Reitsma JB, Carlier IV, de Vries MH, Gersons BP. Treatment of acute posttraumatic stress disorder with brief cognitive behavioral therapy: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry 2007; 164(1): 82-90. 58. Rose S, Bisson J, Churchill R, Wessely S. Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev 2002; 2: CD000560. 59. Jeffreys M, Capehart B, Friedman MJ. Pharmacotherapy for posttraumatic stress disorder: review with clinical applications. J Rehabil Res Dev 2012; 49(5): 703-715. 60. Gelpin E, Bonne O, Peri T, Brandes D, Shalev AY. Treatment of recent trauma survivors with Cilt 55ééSayı 4 benzodiazepines: a prospective study. J Clin Psychiatry 1996; 57: 390-394. 61. Stahl SM. Stahl’ın Temel Psikofarmakolojisi Nörobilimsel ve Pratik Uygulamalar: İstanbul Tıp Kitabevi, 2012:415. 62. Nash WP, Watson PJ. Review of VA/DOD Clinical Practice Guideline on management of acute stress and interventions to prevent posttraumatic stress disorder. J Rehabil Res Dev 2012; 49(5): 637-648. 63. Celik C, Ozdemir B, Ozmenler KN, et al. Efficacy of Paroxetine and Amitriptyline in Posttraumatic Stress Disorder: An Open-label Comparative Study. Bulletin of Clical Psychopharmacology 2011; 21: 179-185. 64. Stahl SM. Stahl’ın Temel Psikofarmakolojisi Nörobilimsel ve Pratik Uygulamalar: İstanbul Tıp Kitabevi, 2012: 598-599. Çatışmaya bağlı ampütasyonlarda psikiyatrik problemleréé
