kardiyovasküler cerrahi yoğun bakım ünitesinde postoperatif gelişen
advertisement
T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KALP VE DAMAR CERRAHİSİ ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Prof. Dr. Turan EGE KARDİYOVASKÜLER CERRAHİ YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE POSTOPERATİF GELİŞEN TROMBOSİTOPENİNİN ERKEN DÖNEM SONUÇLAR ÜZERİNE ETKİSİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Gülen Sezer ALPTEKİN ERKUL EDİRNE-2014 1 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi ve deneyimimi artırmamda büyük destek ve yardımlarını gördüğüm, bana cerrahi sanatını öğreten ve yanlarında yetişmiş olmaktan gurur duyduğum çok değerli hocalarım; tez danışmanım sayın Prof. Dr. Turan EGE’ye, sayın Prof. Dr. Suat CANBAZ’a, sayın Prof. Dr. Hasan SUNAR’a, sayın Yrd. Doç. Dr. Serhat HÜSEYİN’e, sayın Yrd. Doç. Dr. Volkan YÜKSEL’e, sayın Prof. Dr. Enver DURAN’a, sayın merhum Prof. Dr. Mütasım SÜNGÜN’e, çalışmalarında büyük tezimin istatistik yardımı olan Biyoistatistik Anabilim Dalı öğretim üyesi sayın Yrd. Doç. Dr. F. Nesrin TURAN’a, Görevim süresince varlıklarıyla bana güven veren ve bir aile gibi hissettiren hemşire, personel ve asistan doktor arkadaşlarıma Sonsuz destek ve sevgileri için aileme ve eşim Sinan ERKUL’a teşekkür ederim. 2 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ................................................................................................................ 1 GENEL BİLGİLER............................................................................................................ 3 KALP CERRAHİSİNE GİRİŞ ........................................................................................ 3 KARDİYOPULMONER BYPASS VE SİSTEMİK İNFLAMATUVAR YANIT ...... 8 HEMOSTAZ VE TROMBOSİTLER .......................................................................... 11 TROMBOSİTOPENİ ...................................................................................................... 14 POSTOPERATİF YOĞUN BAKIM TAKİBİ VE KANAMA KONTROLÜ ........... 19 YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE KULLANILAN SKORLAMA SİSTEMLERİ ..... 21 GEREÇ VE YÖNTEMLER .......................................................................................... 24 BULGULAR ........................................................................................................................ 29 TARTIŞMA ......................................................................................................................... 49 SONUÇLAR ........................................................................................................................ 58 ÖZET ..................................................................................................................................... 60 SUMMARY ......................................................................................................................... 62 KAYNAKLAR.................................................................................................................... 64 EKLER 3 SİMGELER VE KISALTMALAR ACC : American College of Cardiology ADP : Adenozindifosfat AF : Atriyal fibrilasyon AHA : American Heart Association AMP : Adenozinmonofosfat APACHE : Acute Physiology and Chronic Health Evalution ARDS : Akut Respiratuvar Distress Sendromu ATP : Adenozintrifosfat AVR : Aortik Kapak Replasmanı “Aortic Valve Replacement” CVP : Central venous pressure DİK : Dissemine intravasküler koagülopati ELISA : Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay HES : Hydroxyethyl starch, hidroksietil nişasta HİT : Heparinle indüklenen trombositopeni İTP : İmmün/idyopatik trombositopenik purpura İVİG : İntravenöz immunoglobulin KABG : Koroner arter bypass greft KPB : Kardiyopulmoner bypass LAD : Left anterior descending (artery) LODS : Logistic Organ Dysfunction Score MODS : Multiple organ dysfunction syndrome 4 MPM : Mortality Prediction Model NYHA : New York Heart Association PF- 4 : Platelet Faktör 4 PTFE : Politetraflouroetilen ROC : Receiver operating characteristic SAPS II : Simplified Acute Physiology Score SOFA : Sequential organ failure assesment, sepsis releated organ failure assessment, sepsise bağlı organ yetmezliği değerlendirmesi TNF-α : Tümör Nekroz Faktör Alfa TP : Trombositopeni TTP : Trombotik trombositopenik purpura TXA2 : Tromboksan A2 YBÜ : Yoğun Bakım Ünitesi 5 GİRİŞ VE AMAÇ Kardiyak cerrahi sırasında uygulanan yüksek dozda heparin ve kardiyopulmoner bypassın etkileri ile trombositlerin sayısında azalma ve fonksiyonlarında bozulma meydana geldiği bilinmektedir. Trombositler vücudumuzdaki pıhtılaşma başta olmak üzere pek çok sistemik yanıtta rol oynayan kan hücreleridir. Bu hücreler platelet hücreleri olarak da adlandırılır. Trombositopeni, trombosit sayısındaki azalma anlamına gelir ve 150,000/mm3’in altında trombosit sayısı olarak tanımlanır. Trombositopeni pek çok nedenle meydana gelmekle birlikte sık görülen bir koagülasyon bozukluğudur ve kritik durumdaki hastalarda sık tanımlanan bir komplikasyondur (1-3). Kritik hastalarda trombositopeni hemodilüsyona, dissemine intravasküler koagülopatide olduğu gibi artmış tüketime, immün mekanizmalardaki gibi artmış yıkıma, ayrıca azalmış yapım ve artmış dağılım gibi çeşitli etyolojik nedenlere bağlı olabilir. Bu nedenler arasında HİT %5 oranında görülürken sepsis temel etyolojik nedenlerden biridir ve DİK ile birliktelik gösterir. Sonuçta bu hastalarda kanamaya eğilim artar (2). Trombositopeni yüksek riskli cerrahi hastalarda postoperatif dönemde %35 gibi yüksek rakamlara ulaşırken özellikle kardiyak cerrahi hastalarında bu değer %65’e kadar çıkabilmektedir. Kardiyak cerrahi hastalarında kullanılan antikoagülan ve antiagregan ajanlar trombositopeni gelişme riskini artırmakta ve bu hücrelerin fonksiyonlarını bozmaktadır (2). Hastanın platelet fonksiyonları iyiyse platelet sayısının 50-100.000/mm3 arasında olması hemostaz için yeterli olmakta ve cerrahi geçirmeyen hastalarda bu değer 10.000/mm3’in altına düşene kadar genellikle spontan kanama beklenmemektedir. Ancak cerrahi geçirmiş hastalarda kanama daha yüksek trombosit değerlerinde de görülebilmektedir. 1 Platelet fonksiyonlarının genellikle bozuk olduğu kardiyak cerrahi hastalarında ise yeterli hemostaz için trombosit sayısının 100.000/mm3’in üzerinde olması gerektiği düşünülmektedir (4). Yoğun bakım ünitelerinde hastaların prognostik olarak değerlendirilmesinde kullanılan pek çok skorlama sisteminde (SOFA, MODS, 4Ts vb.) koagülasyon sisteminin bir parçası olan trombositlerin sayısı önemli bir değerdir. Trombositopeninin yoğun bakım ünitelerinde prognostik bir marker olduğu ve sepsis ile ilişkili olduğu düşünülmektedir (1-3). Trombositopeninin yalnızca kalp damar cerrahisi yoğun bakım ünitesinde yatan hastalardaki etkilerinin incelendiği az sayıdaki çalışmadan pek çoğu HİT ile ilişkili etyolojiye yönelik araştırmalardan oluşmaktadır. Açık kalp cerrahisi sonrası yoğun bakım ünitesinde yatan hastaların diğer yoğun bakım ünitelerindeki medikal ve cerrahi hastalara göre birtakım farklılıkları vardır. Operasyon sırasında yüksek doz antikoagülan uygulanmış olması, yüksek riskli cerrahi işlem geçirmiş olmaları, kardiyopulmoner bypassın etkileri, çoklu kan transfüzyonları nedeniyle inflamatuvar proseslere yatkınlıkları, diğer cerrahi geçirmiş hastalara göre daha yüksek trombosit sayıları ile yeterli hemostazın sağlanabilmesi ve hemodinamik olarak stabil olmamaları bu farklılıkların bir kısmıdır. Bu çalışmamızda kardiyak cerrahi geçirmiş hastalarda postoperatif trombositopeninin erken dönem mortalite ve morbiditelerle (kanama, tromboz, sepsis, enfeksiyon, pnömoni, multiorgan yetmezliği vb.) ilişkisinin ortaya konması amaçlanmaktadır. Bu araştırmanın trombositopeni konusunda daha homojen bir grup olan kardiyak cerrahi geçirmiş hastaları hedefleyen bir araştırma olması planlanmıştır. Trombositopeninin kardiyak cerrahi hastalarındaki etkileri ve hastanın klinik tablosuyla ilişkisi incelenerek trombositopeninin prognostik bir belirleyici olarak önemi değerlendirilmiştir. 2 GENEL BİLGİLER KALP CERRAHİSİNE GİRİŞ Ondokuzuncu yüzyılın ortalarında anestezinin bir bilim dalı olarak doğuşu ve yirminci yüzyılda kardiyoloji alanındaki ilerlemeler kalp cerrahisinin gelişiminde önemli rol oynamıştır. Ondokuzuncu yüzyılda kalbe yapılan cerrahi müdahaleler kardiyak yaralanmalar nedeniyle yapılan sütürasyon işlemlerinden oluşmaktaydı. Jay Mc Lean tarafından 1953’te heparinin bulunması ve John Gibbon’ın kalp akciğer makinesini geliştirerek bir atrial septal defekt olgusunu opere etmesi kalp cerrahisi için dönüm noktası oldu (5). John Kirklin 1955 yılında kalp akciğer makinesi kullanarak açık kalp ameliyatlarında bu metodu yerleştirdi (6). Ülkemizde 1960 tarihinde kalp akciğer makinesi ile yapılan ilk açık kalp ameliyatı M. Tekdoğan tarafından uygulanmış ve 1962 yılından itibaren A. Aytaç ve M. Tekdoğan tarafından ilk seri halindeki kalp akciğer makineli açık kalp ameliyatlarına başarıyla başlanmıştır (6). Günümüzde kalp cerrahisi ülkemizde de dünyadaki gelişmeleri yakalamıştır ve kliniğimizde yapılan bu operasyonların bazıları kısaca aşağıda özetlenmiştir. Koroner Arter Bypass Cerrahisi Koroner arter bypass cerrahisinin potansiyel hedefleri iskemiyi engellemek, anginal semptomları geçirmek, yaşam süresini uzatmak, gelişebilecek miyokard infarktüsüne engel olmak, sol ventrikül fonksiyonlarını korumak ve kişinin egzersiz toleransını artırmak olarak özetlenebilir (7). En kapsamlı ve sürekli güncellenen AHA ve ACC kılavuzlarında belirlenen KABG operasyonu endikasyonlarına bakıldığında 3 miyokard revaskülarizasyonunun endikasyonları anatomik kriterlere dayanmaktadır. Bu kriterler sol ana koroner arter hastalığı, çok damar koroner arter hastalığı ve proksimal LAD’yi içeren iki damar hastalığı (Darlık kural olarak kesit alanı %70 veya anjiyografide %50’den fazla olmalıdır) olarak belirtilmektedir (8). Standartuygulama median sternotomiyi takiben kardiyopulmoner bypass altında yapılan koroner revaskülarizasyondur. Günümüzde uygun vakalarda kalp akciğer makinesi olmaksızın çalışan kalpte koroner bypass operasyonu uygulanabilmektedir. Ülkemizde E. Duran ve arkadaşları tarafından 1993’te ilk defa atan kalpte koroner bypass (LİMA-LAD) uygulanmıştır (6). Median sternotomi dışındaki alternatif insizyonlar parsiyel sternotomi, sağ ve sol minitorakotomidir. Uygun vakalarda minimal invazif yöntemler ve robotik cerrahi ile koroner bypass operasyonu yapılabilmektedir. Koroner revaskülarizasyonda arteryel ve venöz kondiütler greft olarak kullanılabilir. Venöz kondiüt olarak büyük, küçük safen ve sefalik venler, arteryel kondiüt olarak internal torasik arter (sol ön inen koroner arter için tercih edilecekse sol internal torasik arter), radial arter, gastroepiploik arter, inferior epigastrik arter kullanılabilir. Bununla birlikte pediküllü greftler arasında sol internal torasik arter kullanımı altın standarttır (8). Aort Kapak Cerrahisi Sol ventrikül çıkım yolu darlıkları subvalvüler, valvüler, supravalvüler olarak sınıflandırılır. Erişkin hastaların % 95’inden fazlasında valvüler aort darlığı görülür. Valvüler aort darlığı romatizmal ve non-romatizmal olarak ayrılır. Non-romatizmal aort darlığı konjenital ve dejeneratif olarak ikiye ayrılır. Aort darlığında cerrahi endikasyonu ve zamanlamayı belirleyen en önemli faktör hastanın semptomatolojisidir. Semptomatik olan, asemptomatik bile olsa egzersize hipotansiyon yanıtı, sol ventrikül sistolik disfonksiyonu veya sol ventrikül hipertrofisi olan ve kapak alanı 0,7 cm2’nin altında olan ciddi aort stenozu olgularında ani ölüm riski yüksektir ve operasyon endikedir. Koroner bypass cerrahisine girecek hastalardan orta-ileri aort darlığı olanlarda da cerrahi endikasyon vardır (9). Aort yetmezliğinde ise geniş bir etyoloji vardır. Romatizmal hastalık, enfektif endokardit, hipertansiyona bağlı gelişen miksoid dejenerasyonun yanısıra asendan aort dilatasyonu veya diseksiyon aort kapak yetmezliğine neden olabilir. Anülo-aortik ektaziye yol açan hastalıklar arasında Marfan Sendromu, Ehler-Danlos sendromu, osteogenesis imperfekta gibi bağ doku hastalıkları, SLE ve RA gibi romatizmal hastalıklar ve sifilitik aortit sayılabilir. Cerrahi kararında en önemli nokta sol ventrikül fonksiyonları, hastanın semptomatolojisi, koroner bypass cerrahisi geçirecek olması ve asendan aortayı tutan hastalıklardır (9). 4 İzole aort kapak hastalıklarında uygulanabilecek cerrahi teknikler, hastaların büyük kısmında uygulanan aort kapak replasman operasyonu (mekanik kapak veya biyoprotez ile) veya aort kapak rekonstriksiyonudur (9). Asendan Aort Cerrahisi Asendan aortada anevrizma deyimi 1.5 katlık genişlemeyi ifade eder. Anevrizmaya bağlı en önemli ölüm sebebi rüptürdür. Asendan aorta normal çapı ortalama 3.7 cm’nin altındadır (10). Proksimal aort anevrizmalarında semptom varlığı, 5.5 cm ve üzeri çap (Marfan sendromlu asemptomatik olgularda 5.0 cm ve üzeri çap), sakküler anevrizma, hızlı çap artışı, anevrizma kaynaklı distal embolizasyon, anevrizma zemininde gelişen endokardit, çap küçük (4.5-5.5 cm) ancak operabl aort yetmezliği mevcut ise, çap küçük (orta derecede dilate assendan aort) ancak operable biküspid aort kapak nedeni ile aort kapak replasmanı yapılacaksa aort cerrahisi endikedir (10). Günümüzde dilate asendan aortanın cerrahi tedavisinde seçilebilecek birçok teknik bulunmaktadır. Bu teknikler separe aort kapak ve assenden aorta replasmanından, kompozit greft replasmanına, bu tekniğin modifikasyonlarına ve pulmoner otogreft ameliyatı ve aort kapağı koruyucu aort kökü ameliyatlarına kadar değişmektedir (10). Mitral Kapak Cerrahisi Mitral kapak tabanları fibröz anulusta yer alan ve serbest kenarları karşılıklı koaptasyon sağlayarak sol atrium ile sol ventrikül arasında geçişi düzenleyen iki yapraktan oluşur. Mitral kapak hastalıklarında en önemli neden romatizmal ateştir. Enfeksiyöz hastalıklar, dejeneratif hastalıklar, konjenital ve bağ dokusu hastalıkları da mitral kapak hastalığına neden olabilir (11). Mitral kapak alanının (normal değeri 4-6 cm2 dir) daralması mitral darlık olarak adlandırılır. Mitral kapak açıklığı 1-2 cm2 olan ağır olgularda kesin cerrahi endikasyon vardır. Kapak açıklığı 2-4 cm2 olan orta mitral darlık olgularında ise klinik önemlidir. NYHA sınıf III- IV olan olgularda, tromboemboli öyküsü olanlarda, pulmoner hipertansiyonu, epizodik pulmoner ödemi olan ve atriyal fibrilasyona girmiş mitral stenoz olgularında cerrahi endikasyon vardır (11). Mitral yetmezlikte endokardit ve akut iskemik mitral regürjitasyon cerrahi endikasyonlardandır. NYHA sınıf III- IV olgularda cerrahi tedavi birinci seçenek olmalıdır. 5 Sol ventrikül fonksiyonları bu hastalarda önemlidir ve miyokardiyal hasar ağırsa cerrahi mortalite yükselmektedir. Mitral kapak cerrahisinde çeşitli tamir prosedürleri, ring anuloplasti yöntemleri, kapak replasmanı uygulamaları yapılmaktadır. Mitral tamir dejeneratif hastalıkta tercih edilmesi gereken tedavi biçimiyken ülkemizde sık görülen romatizmal hastalıkta bu her zaman mümkün olmaz (12). Triküspit Yetersizliğinde Cerrahi Tedavi Triküspit yetersizliklerinin önemli bir kısmı fonksiyonel yetmezlik olup organik yetmezlikten daha sık görülmektedir. Mitral kapak patolojisi bulunan hastaların %10-50’sinde triküspid kapak etkilenmektedir. Triküspid yetmezliğinde en çok kabul gören cerrahi yöntem anuloplastidir. Cerrahiye giden ileri triküspid yetmezliği ve pulmoner hipertansiyonu olan mitral kapak hastalıklarında anuloplasti ACC/AHA kılavuzlarına göre sınıf I endikasyondur (13). İnfektif Endokarditte Cerrahi Tedavi İnfektif endokardit kalbin endokardiyal yüzeyinin bakteriyel, viral veya fungal infeksiyonu olarak tanımlanır. Nativ veya prostetik kapak endokarditi olarak sınıflanabilir. İnfektif endokardit şüphesinde tanıda modifiye Duke kriterlerinden yararlanılır. İnfektif endokardit en sık aort ve mitral kapağı tutar bununla birlikte aort kapak tutulumu mitral kapağa göre daha sıktır. Ekokardiyografi önemli bir tanı yöntemidir. Transözofageal ekokardiyografinin vejetasyonlardaki sensitivitesi %95, spesifitesi %98’e kadar çıkmaktadır. İnfektif endokarditte en sık kardiyak komplikasyon konjestif kalp yetersizliği gelişimidir ve bu hastalarda en önemli cerrahi endikasyondur. Bu durumda hemodinamik instabilite gelişmeden müdahale etmek mortaliteyi azaltmak açısından önemlidir. Miyokardiyal abse gelişimi de korkulan komplikasyonlardandır. İnfektif endokardit sırasında embolik nörolojik komplikasyonların gelişmesi mortaliteyi artırmaktadır. Vejetasyon embolisini önlemek için erken dönemde yapılacak cerrahi önemlidir. Bununla birlikte infektif endokardit seyrinde yeni nörolojik olaylar oluştuğunda postoperatif nörolojik tablonun bozulma riski oldukça yüksektir. Maksimal antibiyoterapiye rağmen kontrol edilemeyen infeksiyonu olan hastalarda medikal ve cerrahi tedavinin kombine edilmesinin mortaliteyi düşürdüğü gözlenmiştir. Cerrahinin başarısını belirleyen en önemli faktör infekte dokularda rezidü bırakmadan yapılan debridmandır. Tercih edilen cerrahi kapakların eksize edilmesi ve kapak replasmanıdır. 6 Atriyoventriküler kapaklarda anüler yayılımın olmadığı hasta gruplarında vejetasyonun rezeke edilip perikardiyal yama ile tamir edilmesi başarılı sonuçlar vermektedir (14). Aritmi Cerrahisi Günümüzde AF dışındaki artimilerin tedavisi büyük ölçüde medikal ve perkütan tekniklerle gerçekleştirilmektedir. AF en sık rastlanan aritmidir, mortaliteyi ve inme riskini artırmaktadır. AF ile ilişkili inmeler AF ilişkili olmayanlara oranla daha fatal seyretmektedir. Farmakolojik tedavilerin AF’yi sinüs ritmine döndürmedeki etkinliği düşüktür. Heart Rhythm Society’nin yönergesine göre: “Başka bir nedenle kalp cerrahisi yapılan atriyal fibrilasyonlu hastalarda eğer ek işlemin riski azsa, kabul edilebilir bir başarı şansı varsa ve deneyimli bir cerrah tarafından yapılıyorsa AF ablasyon işlemi eş zamanlı olarak yapılabilir” denmektedir. Maze III operasyonu atriyal fibrilasyon kaynağı olan atriyumdaki makro re-entrylerin yapılan insizyonlarla hapsedilmesi esasına dayanır. Değişik enerji kaynaklarıyla bu ileti bloklarını oluşturma fikri sonucunda kriyo, radyofrekans, mikrodalga lazer, ultrason gibi yöntemler kullanıma girmiştir (15). Miksoma Cerrahisi Kardiyak miksomalar erişkinlerde en sık rastlanan iyi huylu kardiyak tümörlerdir (16,17). Tanı hastaların tamamına yakınında ekokardiyografi ile konur. Miksomatöz kitlenin büyüklüğü hastada var olan semptomlar ile doğrudan ilişkilidir (16). Miksomaların %80’i sol atriumda, %7-20’si sağ atriyumda, %10’u hem sağ hem sol atriyumda yerleşir (17). Sağ atriyal miksomalar sola göre daha solid yapıda olup daha geniş tabanla oturur (16). Klinik semptomlar arasında intrakardiyak kitle etkisi ile konjestif kalp yetmezliğine neden olmaları akut semptomların en sık nedenidir. Mitral ve triküspit kapak darlığı ve yetmezliğine neden olarak senkop ve ani kalp ölümüne neden olabilirler. Sistemik emboliler hastaların %3040’ında görülür ve bunların yarısı santral sinir sistemini etkilemektedir. Ateş, kilo kaybı, miyalji, artralji gibi sistemik bulgular ve hemolize bağlı anemi diğer bulgular arasındadır (17). Miksomanın tedavisi cerrahidir ve geciktirilmemelidir. Geniş bir tabanla ve etrafında sağlam bir doku ile miksomanın cerrahi eksizyonu uzun dönemde mükemmel sonuçlar verir. Cerrahi teknikte aorta bikaval kanülasyon ile KPB altında kardiyak arrest sağlanır. Sol atriyal miksomalarda interatriyal septumdan eksplorasyon sağlanarak miksoma dokusu sağlam doku ile birlikte rezeke edilir. Oluşan defekt primer, perikard yama veya PTFE yama ile tamir edilir (17). 7 Sağ atriyal miksomalarda sağ atriyal oblik kesi ile sağ atriyum eksplorasyonu sağlanarak miksoma dokusunun sağlam doku ile rezeksiyonu ve defektin uygun şekilde tamiri önerilmektedir ve kitlenin lokalizasyonu nedeniyle farklı kanülasyon teknikleri göz önünde bulundurulabilir (18). Konjenital Kalp Cerrahisi Neonat ve infantların kardiyovasküler sistemleri hücresel, biyokimyasal ve fizyolojik olarak erişkinden farklı olduğundan kardiyopulmoner bypass uygulamaları da farklıdır (19). Cerrahi onarımın tipi ve zamanlaması hastanın yaşına, anatomik defektin özelliğine ve cerrahın deneyimine bağlıdır (20). Konjenital kalp hastalıklarının tedavisinde günümüzde öncelikle total düzeltme ameliyatları tercih edilmekte ise de bu her zaman en uygun tedavi yöntemi olmamakta ve paliyatif cerrahi prosedürler halen önemini korumaktadır. Paliyatif cerrahi işlemler pulmoner kan akımını artırmaya yönelik aortopulmoner şantlar, pulmoner kan akımını azaltmaya yönelik pulmoner banding, birbirinden bağımsız iki kapalı dolaşım sisteminin olduğu durumlarda satüre ve ansatüre kan karışımının desteklendiği atriyal septektomi prosedürleri ve ventrikül yükünün azaltılmasına yönelik kava pulmoner şantlar (Glenn şantı) olarak sayılabilir (21). Bununla birlikte neonatal dönemde acil kalp cerrahisi gerektiren çeşitli patolojiler pulmoner atrezi, büyük damar transpozisyonu, konjenital aort darlığı, interrupted arkus aorta, aortik atrezi ve hipoplastik sol kalp, geniş patent duktus arteriozus varlığı, aort koarktasyonu, total pulmoner venöz dönüş anomalisi, tek ventrikül- triküspid atrezisi, trunkus arteriozus ve pulmoner kapak stenozudur (22). KARDİYOPULMONER BYPASS VE SİSTEMİK İNFLAMATUVAR YANIT Cerrahi görüşün sağlanması ve cerrahi tekniklerin başarıyla uygulanabilmesi için sahanın kansız ve hareketsiz olması gerekir. Kalp ve akciğer devre dışı bırakıldığında kalbin pompalama ve akciğerlerin solunum fonksiyonlarını geçici olarak yerine getiren cihaza kalp akciğer makinesi denir, dolaşımın bu makineyle sürdürüldüğü duruma ekstrakorporeal dolaşım, işleme ise kardiyopulmoner bypass denir ve günümüzde kardiyovasküler patolojilerin cerrahi tamirinde kullanılan ve çoğu zaman alternatifi olmayan bir yöntemdir. KPB sırasında kan, venöz kanüller ile kalpten veya büyük venlerden toplanır. Ayrıca cerrahi sahadaki kan emici bir sistem ile aspire edilir. Venöz kanüller ve emici sistemlerden gelen kan venöz rezervuarda toplanır (23,24). 8 Kan venöz kanül aracılığıyla membran oksijenatör/ısı değişim ünitesinin bir parçası olan venöz rezervuara drene edilir. Venöz kan pompa yardımıyla ısı değiştiriciden ve sonra oksijenatörden geçer. Arteriyelize olmuş olan kan oksijenatörü terk eder ve bir filtreden geçerek sıklıkla asendan aortaya yerleştirilen arter kanülüne ulaşır. Vent ve aspiratör sistemlerinden gelen kan kardiyotomi rezervuarına ulaşır ve venöz rezervuar öncesi bir filtreden geçer. Kardiyopleji sistemi de arteryel hattan çıkan kanın kardiyoplejik solüsyon eklendikten sonra bir ısı değiştiriciden geçirilerek antegrad veya retrograd yolla verilmesi ile sistemde yer almaktadır. Oksijenatördeki gaz ve ısı değiştiricinin suyu bağımsız kaynaklardan sağlanmaktadır (Şekil 1) (25). Şekil 1. Kardiyopulmoner bypass devresi (25) Eskiden kullanımı daha kolay ve daha ucuz olan bubble oksijenatör kullanılırken, günümüzde en çok membran oksijenatör kullanılmaktadır. Her iki tip oksijenatörün de eritrosit, lökosit ve trombositlere etkisi bulunmaktadır. Membran oksijenatörde kanın 9 membranla teması sabittir ve travmanın çoğu kanın membranla ilk temasında meydana gelir. Bubble oksijenatörde sürekli gaz yüzeyin kan ile teması ve kan-gaz ara yüzeyinin değişimi mevcuttur. Bu nedenle üç saati aşan uzamış perfüzyonda membran oksijenatördeki travma daha az olmaktadır (23, 24). Suction sistemi hemolize, partikül embolisine, yağ ve gaz mikroembolilerine yol açabilir. Bu sistem trombosit hasarına ve kaybına yol açan en önemli faktördür. Aspire edilen kan miktarı ile hasara uğrayan trombosit miktarı orantılıdır. Aspirasyon içeriğindeki kan hava karışımı türbülans yaratarak kan hücrelerinde travmaya ve aktivasyona yol açar. Roller pompalarda pompa ile rezervuar arasında devamlı kan olması ve şiddetli emici güç bu travmayı artırmaktadır. Kontrollü aspiratör sistemlerde ise kanama zamanındaki uzama daha azdır. Ancak bunlar da kardiyotomi rezervuarında pozitif basınç meydana getirerek sistemik hava embolilerine yol açmaktadır (23,24). Vent sistemi hem ventrikülün kan ile doluşunun yol açtığı subendokardiyal iskemiyi hem pulmoner venöz dönüşün artarak akciğer hasarına yol açmasını önlemektedir ancak bu sistem için de temel sorun hemolize yol açmasıdır (23,24). Kardiyopulmoner bypass sonrası birtakım inflamatuvar olaylar gerçekleşmektedir. Kanın fizyolojik olmayan yüzeylerle teması, cerrahi travma, çeşitli organlarda oluşan iskemireperfüzyon ve vücut sıcaklığındaki değişikliklerin sonucunda bu inflamatuvar yanıt meydana gelmektedir. Sonuçta pulmoner, renal, gastrointestinal ve santral sinir sistemi fonksiyonlarında bozulmalar, miyokardiyal disfonksiyon, koagülopati, vazokonstriksiyon, interstisyel sıvı miktarında artış, hemoliz, ateş, enfeksiyona karşı duyarlılığın artması, lökositoz gibi patolojik olaylar gerçekleşmektedir. Bu patolojik tablo sistemik inflamatuvar yanıt sendromu olarak da adlandırılmaktadır (26). Bu inflamasyonda rol oynayan birtakım hücresel ve hümoral komponentler mevcuttur. Hümoral komponentler kompleman, sitokinler, serbest oksijen radikalleri, endotoksin ve pıhtılaşma sistemidir. Bu mediatörlerden TxA2, makrofaj ve trombosit kaynaklı bir faktördür. Bu faktör trombosit agregasyonunu güçlendirir, vazokonstriksiyon ve trombozise neden olur. Hücresel komponentler ise eritrositler, nötrofiller, damar endoteli ve trombositlerdir. Böylece KPB trombosit sayısında ve fonksiyonlarında geçici bozulmalara neden olduğundan postoperatif hemostazı da etkilemektedir. Trombositlerin direkt aktivasyonu aktive ve hasarlı trombositlerin granüllerinden ADP salınımına neden olur. ADP ve tromboksan daha sonra çevredeki trombositlere etki ile onları da aktive eder ve bu yeni aktiflenmiş trombositler de yapışkanlıkları sayesinde başlangıçta aktiflenmiş trombositlere yapışır (26, 27). 10 Trombositler, trombotik etkileri dışında kemotaktik fonksiyonlarıyla da inflamatuvar cevapta kritik rol oynarlar. Adezyon sonrası aktive olmuş trombositler, hem salgıladıkları kemotaktik faktörlerle direkt olarak etki ederler hem de bağlandıkları hücrelerin (endotel/ lökosit) kemotaktik özelliklerini değiştirerek etki ederler (28). Kardiyopulmoner bypassın oluşturduğu bu inflamatuvar etkiden korunmak için birtakım antiinflamatuvar stratejiler vardır. Antiinflamatuvar özelikleri nedeniyle kullanılan bazı ilaçlar kortikosteroidler, aprotinin, östrojen, adenozin, antisitokin monoklonal antikorlar, sodyum nitroprusid, fosfodiesteraz inhibitörleri, amiodarone, amlodipin, ketamin ve antiokasidanlardır (E ve C vitamini, allopurinol). İnflamatuvar yanıtı azaltmak için yapılabilecek bazı teknik modifikasyonlar ise heparin kaplı dolaşım, ultrafiltrasyon, ekstrakorporeal dolaşımda arteriel hatta lökosit yakalayan filtre konulması, normotermik KPB uygulanması ve off-pump cerrahi uygulamalarıdır. Bununla birlikte sistemik inflamatuvar yanıt multifaktöriyel etkenlerle oluştuğundan tek bir tedavi protokolünden çok bu yöntemlerin kombine uygulanması gerekmektedir (26). HEMOSTAZ VE TROMBOSİTLER Hemostaz kan kaybının önlenmesi demektir. Hemostaz aşağıda sırasıyla belirtilen bir dizi olay sonucu gerçekleşir. 1) Damar spazmı 2) Trombosit tıkacı oluşumu 3) Kanın koagülasyonu sonucu kan pıhtısı oluşması 4) Fibröz dokunun pıhtı içine doğru büyümesiyle damardaki deliğin kalıcı olarak kapatılması (27). Pıhtılaşma; damar duvarı ve çevresindeki dokuların travmaya uğramasıyla doku faktörünün açığa çıkması sonucu aktive olan ekstrensek yol ve kanın kendisinin travmaya uğraması veya kanın travmatize damar duvarındaki kollajenle teması sonucu aktive olan intrensek yolla oluşur. Pıhtının retraksiyonunda trombositler önemli rol oynar. Sitoplazmalarındaki kontraktil proteinler ve kalsiyum iyonlarının depolarından salınımı ile aktive olan kasılma işlemi sayesinde pıhtı büzüşür ve yırtılan kan damarlarının uçları birbirine doğru çekilir, böylece trombositler hemostazın son aşamasına katılıyor olabilirler (27). Trombositler yuvarlak ya da oval, 1-4 mikron çapında küçük disklerdir. Kemik iliğindeki megakaryositler genellikle kana geçtikten sonra pulmoner kapillerlerden geçmeye çalışırken parçalanarak trombositleri oluştururlar. Nükleusları yoktur ve çoğalamazlar. Yarı 11 ömürleri dolaşımda 8-10 gündür. Yaşam süreleri sona erdiğinde dolaşımdan makrofajlar tarafından temizlenirler. Trombositlerin yarısından fazlası kanın dalakta sıkı trabeküler ağ yapısından geçmesi sırasında makrofajlar tarafından tutularak kandan uzaklaştırılır (27). Sitoplazmalarında kasılmalarını sağlayan aktin, myozin ve trombastenin denilen kontraktil proteinler, kalsiyum iyonlarını depolayan endoplazmik retikulum ve golgi apereyi kalıntıları, lokal hormonlar olan prostoglandinleri sentezleyen enzim sistemleri, fibrin stabilize edici faktör, endotel, damar düz kas hücreleri ve fibroblastların çoğalma ve büyümelerini sağlayan büyüme faktörünü içerirler. Hücre membranında glikoprotein ve fosfolipidler bulunur. Glikoproteinler trombosit reaksiyonlarına neden olan adeziv moleküler yapıdaki reseptörlerdir. Trombositler glikoproteinler aracılığıyla fibrinojen, fibronektin, subendotelyal kollajen ve Von Willebrand faktöre bağlanabilir. Damar çeperinde bir lezyon, trombositlerin lezyonlu bölgeye adezyonu, granüllerin salgılanması ve trombosit kümelenmesi (agregasyonu) mekanizmalarını başlatmaktadır. Yoğun granüller yüksek konsantrasyonda ADP, ATP, serotonin ve kalsiyum içermektedir. Bunların salgılanması trombosit agregasyonunu artırır (27). Hemostatik Sistem Üzerine Etkili İlaçlar Trombozların ve embolilerin farmakolojik tedavisinde günümüzde kullanılan antitrombotik ilaçlar trombositlerin fonksiyonlarını inhibe eden ilaçlar (antitrombositer), antikoagülanlar ve fibrinolitik ilaçlardır. Arteryel trombozlarda trombositlerin rolü, venöz trombozlardan daha önemlidir. Venöz trombozlar genellikle fibrin filamentleri içinde tutulan eritrositlerden kaynaklanmasına karşın, arteryel trombozlar trombosit kümeleri, eritrosit ve lökosit içermektedir. Bu nedenle antikoagülan ilaçlar venöz trombozların, trombosit inhibitörleri (antiagreganlar) arteryel trombozların önlenmesinde daha etkili olmaktadır (29). Trombosit fonksiyonunun en güçlü inhibitörlerinden biri siklik AMP konsantrasyonunu artıran ilaçlardır. Agregasyon, salgılama, yüzeydeki şekil değişmeleri ve adezyonu inhibe ederler. Membranda adenilat siklazı aktive eden prostoglandinler (prostasiklin v.b.) tüm trombosit işlevlerinin inhibitörü ve vazodilatördür. İloprostun trombosit agregasyonunu inhibe edici etkisi prostasikline benzer. Siklik AMP hidrolizini engelleyen fosfodiesteraz enzim inhibitörleri trombosit agregasyonunu ve salgılanmasını inhibe eder, intrasellüler Ca2+ düzeyindeki artışı engeller. Silastazol yeni kuşak fosfodiesteraz 3 inhibitörlerindendir (29). 12 NSAİ ilaçlar araşidonik asit metabolizmasını inhibe ederek etki gösterir. Aspirin siklooksijenazı irreversibl asetilasyonla inhibe ederek trombositlerde TxA2 sentezini bloke eder. Trombositlerin nükleusu olmadığından yeni enzim sentezleyemezler ve sonuçta trombositer agregasyonun inhibisyonu, hücrenin yaşam süresinin 7-10 günü boyunca devam eder. Aspirin endotel hücrelerinde prostasiklin sentezini bloke etmektedir. Bununla birlikte damar endoteli siklooksijenaz enzimini tekrar sentezleyebildiğinden bu etkisi TxA2 sentezi üzerine olan etkisine göre çok daha kısadır ve trombositlerin siklooksijenaz enzimine duyarlılığı endotelinkinden daha fazladır. Sonuçta trombositer antiagregan tipte bir etki ortaya çıkmaktadır (29). Tienopiridin grubu olan tiklopidin ve klopidogrel, ADP tarafından indüklenen primer trombosit agregasyonunu ADP’nin trombositlerdeki reseptörüne bağlanmasını nonkompetitif ve irreversibl olarak engelleyerek inhibe ederler. Trombositlerin kendi aralarındaki agregasyonun temel basamağı Gp IIb-IIIa ile fibrinojen bağıdır. GpIIb-IIIa inhibitörlerinden bazıları absiksimab ve tirofibandır (29). Kalsiyum trombositlerde önemli role sahiptir. Verapamil kalsiyumun neden olduğu ADP salınımını azaltarak diltiazem ise intrasellüler kalsiyum düzeyinde değişiklikler yaparak trombosit agregasyonunu inhibe eder. Diltiazem düşük doz aspirin ile birlikte kullanıldığında trombosit agregasyonunu efektif bir şekilde inhibe etmektedir (29). Antikoagülan ajanlardan heparin antitrombin III’e bağlanarak trombin, faktör Xa, faktör IXa inhibisyonunu artırarak etki göstermektedir. Heparinin trombositler üzerine hafif agregan etkisi vardır. Düşük molekül ağırlıklı heparinlerin ise Faktör Xa üzerine etkileri trombin üzerine olan etkilerinden daha fazladır. Klinikte en sık kullanılan oral antikoagülanlar olan kümarinler (varfarin v.b.) K vitamininin hidrokinon şekline dönüşümünü bloke eder. K vitamini-hidrokinon hepatositlerde koagülasyon faktörlerinin prekürsörlerinin biyolojik olarak aktif faktörlere dönüşümünde gereklidir. Hidroksikümarinlerin uygulanması Faktör II, VII, IX, X’un plazma konsantrasyonunun düşmesine yol açar. En güçlü agreganlardan birisi olan trombinin (Faktör IIa) oluşumu, oral antikoagülanlar (K antivitaminler) ve heparin kullanımıyla önlenmektedir (29). Hemostatik ajan olarak kullanılan antifibrinolitik ilaçların bir kısmı aprotinin, ɛ aminokaproik asit ve traneksamik asittir. Aprotinin plazmin, plazminojen, kallikrein, tripsin ve kimotripsin inhibitörüdür. Aprotininin fibrinolizi azaltmasının yanısıra trombosit glikoprotein reseptör Ib’nin korunması veya plazminin neden olduğu trombosit defektinin önlenmesi yoluyla da hemostatik mekanizmaya etkilidr. ɛ aminokaproik asit ve traneksamik 13 asit plazminojenin lizin kısmına bağlanarak fibrinolizi inhibe eder. Yapılan bir meta analizde lizin analoglarının postoperatif kanamayı, cerrahi eksplorasyon sıklığını ve kan transfüzyon ihtiyacını azalttıkları gösterilmiştir. Perioperatif komplikasyon riskini artırmamışlardır. Ancak aprotininin son yıllarda diğer lizin analoglarına göre mortaliteyi artırdığı gösterilmiştir. Bu nedenle daha çok lizin analogları kullanılmaktadır (30). TROMBOSİTOPENİ Trombositopeni trombosit sayısındaki azalma anlamına gelir ve 150,000/mm3’in altında trombosit sayısı veya önceki ölçüme göre %50’nin üzerinde azalma olarak tanımlanır (1-3,31). Trombositopeni, medikal yoğun bakım ünitelerinde % 20, cerrahi yoğun bakım ünitelerinde % 35, travma yoğun bakım ünitelerinde % 45 oranında görülür. Cerrahi kanama görülmesi için trombosit sayısının 50.000/mm3’in altında olması gerekmektedir (31). Karaciğer ve böbrekten salınan trombopoietin megakaryosit sayısının artmasını ve trombositlere dönüşmesini sağlar. Trombopoietin reseptörü kemik iliğindeki hematopoietik kök hücreler üzerinde mevcuttur. Trombopoietin plazma konsantrasyonu değişkendir ve olgun trombositler tarafından dolaşımdan temizlenir. Eksojen trombositler de trombopoietinin dolaşımdan temizlenmesinde etkindir (31). Proplateletlerin (trombosit öncülleri) kemik iliğinden salındıktan sonra akciğerden geçerken plateletlere dönüştüğü düşünülmektedir. Trombositlerin bu son dönüşümünün akciğerlere bağımlı olduğu düşünüldüğünde respiratuvar yetmezlikle ilişkili yüksek trombositopeni insidansı şaşırtıcı değildir (31). Trombositopeniyi değerlendirmede medikasyonlar, transfüzyon öyküsü, enfeksiyon semptomları, karaciğer hastalığı semptom ve öyküsü değerlendirilmelidir. Düşük trombosit sayısı EDTA’lı hemogram tüpünde kan örneği tekrarı veya heparinli ya da sitratlı tüpte yeni bir kan örneği değerlendirilmesi ile teyit edilmelidir (31). Yoğun Bakım Ünitesinde trombositopeni gelişimine neden olan ortak durumlar ve etyolojiler arasında ilaç etkileri, sepsis ve hipotermi sayılabilir. Trombositopeninin oluşumunda dört mekanizmadan bahsedilebilir. Bunlar aşırı tüketim, artmış yıkım, azalmış yapım ve sekestrasyondur. Aşırı tüketim, kanamaya bağlı kayıp ve dissemine intravasküler koagulopatidir. Kanamaya bağlı kayıp sonrası masif kan transfüzyonu yapılan hastalarda kan dilüe olur. Bu nedenle 6 ünite eritrosit süspansiyonu için bir adet aferez trombosit 14 süspansiyonu transfüzyonu önerilmektedir. DİK’te ise kanda serbestçe dolaşan trombin daha fazla trombosit aktivasyonuna neden olmaktadır (31). Yaygın Damar İçi Pıhtılaşma Sendromu olarak da adlandırılan bu durum sıklıkla vücutta büyük miktarda travmaya uğramış veya ölü dokulardan yüksek düzeyde doku faktörünün kana serbestlenmesi sonucu gelişir. Bu durum özellikle septisemik şokta dolaşımdaki bakteri veya bakteri toksinlerinin, başlıca endotoksinlerin pıhtılaşma mekanizmalarını aktive etmeleri nedeniyle gelişir. Küçük periferik damarların tıkanması dokulara oksijen ve diğer besin maddelerinin taşınmasını büyük ölçüde azaltır ve bu durum şok tablosunu daha da ağırlaştırır (32). Yaygın damar içi pıhtılaşma sendromu, damar içinde izlenen yaygın fibrin birikimlerine bağlı tromboembolik olaylar ve iskemiye bağlı çoklu organ yetersizliği ile birlikte tüketim koagulopatisine bağlı kanamaların eş zamanlı izlenebildiği bir durumdur. Akut yaygın damar içi pıhtılaşma sendromunda klinik olarak kanama, kronik formda ise trombotik olaylar daha ön planda kendini gösterebilmektedir. Altta yatan hastalık nedeni ile salınan proinflamatuar sitokinlerin (özellikle; TNF ve IL-6) patogenezde önemli rolü olduğu bilinmektedir (Tablo 1) (32). Tablo1. Yaygın damar içi pıhtılaşma sendromunun sık izlenen klinik bulguları (32) Kanama Tromboz Şok (tüketim-plazmin oluşumu) (trombin oluşumu) (sitokin ve kinin oluşumu) Kendiliğinden oluşan Böbrek yetersizliği Taşikardi morluklar Koma Hipotansiyon Peteşi Karaciğer yetersizliği Ödem Gastrointestinal kanama Solunum yetersizliği Pulmoner kanama Deri nekrozu Venöz girişim yerleri ve Gangren cerrahi kesi alanlarından Venöz tromboemboli kanama Kafa içi kanama 15 Hastaların sıklıkla kanamasının nedeni çok miktarda pıhtılaşma faktörlerinin yaygın pıhtılaşma ile ortamdan uzaklaştırılması ve kalan kanın normal hemostazı sağlamaya yetmeyecek kadar az miktarda prokoagülan maddenin ortamda kalmasıdır (27). Artmış yıkım ise HİT ve İTP gibi immün hadiselerde meydana gelir (31). Literatürde İTP olan hastalarda orta trombositopeni ile (>50.000/ mm3) konvansiyonel tedaviler (transfüzyon, ivig) ve preoperatif splenektomi ile uzamış hastane yatışı olmaksızın KABG operasyonunun başarı ile uygulanabildiği gösterilmiştir (33). Heparin ilişkili trombositopeni (HİT Tip 1) non-immün bir hadise olup heparinle temastan ortalama 24-72 saat sonra ortaya çıkmakta, trombosit sayısında %5-15 arasında bir düşüşe neden olmakta ve genellikle bu trombosit sayısı 100.000/mm3’in üzerinde olmaktadır. Bu tipte ortamda antikor yoktur (34,35). Heparinle indüklenen trombositopenide (HİT Tip 2) ise ortamda heparin ve trombositlerden salınmış olan PF4’e karşı Ig G yapısında antikorlar vardır. Bu kompleksler trombositlere bağlanarak trombositlerin aşırı aktivasyonuna ve agregasyonuna daha fazla PF4 ve prokoagülan maddelerin salınımına neden olan bir kaskada neden olur. Antikorlar heparinle karşılaştıktan ortalama 5-15 gün sonra üretilir ve heparin yokluğunda 3-6 ay arasında kanda dolaşmaya devam eder (Şekil 2) (34,35). Bu antikorlara karşı immün hafıza sözkonusu değildir. Bu durumda oluşacak tehlikeli bir immün yanıt kanda hala antikorlar varken ikinci doz heparin uygulamasından kaynaklanmaktadır. Bu durum daha önce heparinle indüklenen trombositopeni tanısı olan hastalarda eğer enzim immun assay yöntemiyle kanda antikor olmadığı gösterilirse yalnıza KPB öncesi tek doz heparin vermek suretiyle heparin antikoagülasyonu altında güvenle elektif kalp cerrahisi yapılabilmesine olanak sağlar (34,35). Kardiyopulmoner bypass sırasında yüksek dozlarda verilen heparin sonrası hastaların %50’sinde antikorlar oluşmaktadır. Bununla birlikte hastaların yalnızca %2’sinde heparinle indüklenen trombositopeni ve %1’inde trombozlarla seyreden heparinle indüklenen trombositopeni görülmektedir. En erken bulgusu trombosit sayısında heparin temasından 5-15 gün sonra %50’den fazla düşüş veya trombosit sayısının 150.000/mm3’in altına düşmesidir (34,35). Antikorların kandaki varlığı serotonin salınım testi ve enzim immun assay yöntemleriyle tespit edilebilir. Ancak heparinle indüklenen trombositopeni klinik bir tanıdır ve şüphelenildiği anda heparin kesilmelidir. Derin ven trombozu, ekstremite iskemisi, 16 myokard enfarktüsü gibi trombotik hadiseler öncelikli olmak üzere nadiren kanama da görülebilir (34). Klinik değerlendirmede HİT ayrımında faydalanılan 4Ts skorlamasında 6 ve üzeri skorlar yüksek tromboz riski ve hastane mortalitesi ile ilşkilidir (2). Tedavide heparinin kesilmesi heparin dışı antikoagülanlarla antikoagülasyon, kandaki heparinin tamamen temizlendiği düşünülüyor ve cerrahi olmayan kanama mevcutsa trombosit transfüzyonu verilmesini içermektedir (34,35). Şekil 2. Heparinle indüklenen trombositopeni patogenezi (34) Azalmış yapım kemoterapi, bazı viral enfeksiyonlar ve kronik alkol alımının direkt toksik etki ile B12 eksikliğine yol açması nedeniyle gelişmektedir (31). Trombositlerin sekestrasyonu ise siroz, portal hipertansiyon, polsitemia vera, konjestif kalp yetmezliği ve enfeksiyon nedeniyle splenomegali gelişmesi durumunda dalakta birikimi ile sonuçlanan mekanizmadır. Dalakta trombosit birikimi bu durumda %33’ten %90’a kadar çıkabilir. Bununla birlikte bu durumda trombositler ihtiyaç halinde normal dolaşıma karıştığından kanama beklenmez (31). 17 Yoğun bakım hastalarında trombositopeni için ortak durum ve etyolojiler arasında ilaç etkileri, sepsis ve hipotermi yer almaktadır (31). Trombositlerin sayısı da etyolojiyi belirlemede önemlidir. Büyük cerrahi prosedürler sonrası, kan transfüzyonu ve çeşitli enfeksiyonlarda hafif-orta seviyede trombositopeni görülürken, ilaç ilişkili ve DİK’te görülen trombositopenilerde 20.000/mm3’in altında trombosit değerleri görülebilmektedir (36). Piperasilin kullanan hastalarda β-laktam antibiyotikleri kullananlara göre daha fazla trombositopeni görülmektedir. Linezolid kullanan hastalarda ise trombositopeni için risk fakörleri arasında böbrek yetersizliği ve son dönem böbrek hastalığı yer almaktadır. Histamin reseptör antagonistleri de trombositopeni için risk faktörü olup ranitidine için bu konuda kısıtlı sayıda makale bulunmaktadır (31). Septik şoktaki hastaların %50’den fazlasında trombositopeni gelişmekte ve bu durumun sepsisin başlangıcındaki ilk 24 saatte trombosit aktivasyonunun artışına bağlı olduğu düşünülmektedir. İn vitro çalışmalar trombositlerin düşük sıcaklıklarda (24°C, 32°C, 35°C) 37°C’dekine göre shear strese karşı aşırı duyarlı olduğunu göstermektedir. Sonuç olarak bu durum trombosit agregasyonu ve tüketimine neden olmaktadır. Orta sistemik hipotermi kardiak arrest kaynaklı resüsitasyon sonrası nörolojik iyileşmeyi artırmak için son on yılda gittikçe artarak uygalanmaktadır. Terapötik hipotermi uygulamasında çeşitli kliniklerde farklı protokoller izlenmekle birlikte en sık eksternal soğutma cihazı ile hastanın sıcaklığının 24 saatten uzun bir süre 32- 34 °C’ye düşürülmesi sonrasında hastanın pasif (>8 saat) ısınması yöntemini içerir. Trombositopeni için bağımsız risk faktörleri olan pnömoni ve sepsisin de terapötik hipotermi ile ilişkili komplikasyonlar olduğu bilinmektedir. Düşük trombosit ve kanamanın terapötik hipotermi ile ilişkili olduğu bilinmektedir. Neonatal soğuk hasarında ve ekstrakorporeal dolaşım ile açık kalp cerrahisi sonrası bu durum tanımlanmıştır. Soğuk ilişkili trombosit agregasyonunun yanısıra ikinci bir geri dönüşümsüz trombosit agregasyonu ısınma sırasında tanımlanmıştır. Bu hipotez ısınma sırasında ölen infantlarda masif pulmoner hemoraji ve diğer katastrofik kanama komplikasyonlarını açıklayabilmektedir (31). Trombositopeninin tedavisi trombosit sayısı, kanama diyatezi ve etyolojiye yönelik olmalıdır. Enfeksiyon varlığında enfeksiyonun kontrolü, ilaç ilişkili tombositopenide ilacın kesilmesi, terapötik hipotermide, alkol kötüye kullanımında ve splenomegali varlığında destek tedavi, kan ürünlerinin masif transfüzyonunda her 6 ünite eritrosit süspansiyonu için 1 ünite trombosit transfüzyonu önerilmektedir (31). 18 POSTOPERATİF YOĞUN BAKIM TAKİBİ VE KANAMA KONTROLÜ Kardiyopulmoner bypass kullanılarak kardiyak cerrahi uygulanan çoğu hastada erken postoperatif süreç tipik patofizyolojik düzensizliklerle karakterizedir. Operasyon sırasında uygulanan KBP ve kardiyopleji sistemik inflamatuvar cevap ve miyokardiyal depresyona neden olur (37). Operasyon sırasındaki postoperatif bakımın ilk kritik fazı, cerrahi prosedürün bitimiyle başlar. Erken postoperatif dönemde klinik yaklaşım ve sonucu optimize edebilmek için dikkatli monitörizasyon gereklidir (37). Hastalar yoğun bakım ünitesine geldiklerinde genellikle hafif hipotermik ve tamamıyla anestezi altındadır ve ventilatör ihtiyaçları vardır. KPB’yi sonlandırmak için gereken inotrop destek ihtiyacı hasarlanan kalp kendine gelene kadar 6-8 saat devam edebilir. Hemodilüsyon nedeniyle artmış idrar çıkışı vardır. Bununla birlikte intravasküler sıvı uygulamasına devam etmek gerekir. Bu sırada hipokalemi kontrol altına alınmalıdır (38). Kalp cerrahisinde hemoraji en önemli komplikasyonlardandır. Postoperatif mediastinal kanama hastada kalp yetmezliği, aritmi, enfeksiyon gelişimine yol açabileceği gibi postoperatif mortaliteye de neden olabilir (39). Preoperatif dönemde hastanın kanama profiliklinik ve laboratuvar testleriyle değerlendirilmelidir. Klinik olarak hastanın daha önce küçük operasyonlar sonrası kan transfüzyon ihtiyacı, dental girişim sonrası durdurulamayan kanama öyküsü, aspirin ve NSAİ ilaç kullanımı, kanamaya eğilim ve aile öyküsü sorgulanmalıdır. Fizik muayanede peteşi, hepatik hastalık, malnütrisyon, malabsorbsiyon, alkolizm bulguları değerlendirilmelidir. Rutin laboratuvar testlerinde trombosit sayısı ( normal değeri 150.000- 400.000/mm3), aPTT, PTZ değerlerine bakılmalıdır (40). Kardiyopulmoner bypass sırasındaki hemostatik sistem anormallikleri hemodilüsyon, aktivasyon ve tüketim başlıkları altında üç grupta incelenebilir. KPB prime volümü, kardiyopleji volümü ve cell salvage sisteminin aşırı kullanılmasına (trombosit ve koagülasyon faktörlerinin kaybı ile) bağlı olarak hemodilüsyon, faktör XIIa ve kallikrein aracılığıyla temas aktivasyonu, doku hasarı ve perikardiyal kanamaya bağlı olarak fibrinolitik sistem aktivasyonu, inflamasyon, trombin ve plazmin oluşumu sonucu trombosit ve koagülasyon faktörlerinin tüketimi gerçekleşir. Plazmin, trombosit yüzey reseptörü glikoprotein Ib destrüksiyonuna ve IIb/ IIIa reseptörlerinin zarar görmesine neden olur (39-40). Postoperatif mediastinal kanama nedenleri anastomoz hatları, kondiütlerin yan dalları, yumuşak ve kemik dokular ile yapışık yüzeyler gibi çeşitli cerrahi kanama alanlarına bağlı 19 olabileceği gibi koagülopati sonucu da görülebilir. Koagülopati gelişimi operasyon ve KPB’den kaynaklanan bazı faktörler nedeniyle olabilir. Off-pump cerrahi sırasında da mevcut olan ciddi kan kaybı sonrası cell saver kullanılarak yapılan kan transfüzyonu, sistemik heparinizasyon faktörlerinin yanısıra temas aktivasyonuna yol açarak ve hemodilüsyonla KPB’nin kendisi de koagülopatiye yol açabilir. Ayrıca off-pump cerrahi sırasında hastanın ısısı düşme eğilimindedir. Rezidüel veya rebound heparin etkisi özellikle protamin bittikten sonra cell saver ve pompa kanının hastaya geri verilmesi sonucu özellikle obez hastalarda görülebilir. Akut koroner sendromlu ve antitrombosit ajan kullanımı olan hastalarda KPB sırasında trombosit alfa granüllerinin serbestleşmesi ve sonucunda membran reseptörlerinde meydana gelen değişiklikler, KPB süresinin uzaması ve hipotermi trombosit disfonksiyonunu artırmaktadır. Ortamdaki plazmin trombosit disfonksiyonuna yol açmaktadır. İnatçı kanamalar da koagülasyon faktörlerini ve trombositleri azaltarak pıhtılaşma bozuklukları oluşturur (39,40). Sonuç olarak açık kalp cerrahisi trombositlerin aktive olmasına, sayısının ve fonksiyonunun azalmasına ve post operatif kanama zamanının uzamasına neden olur. Trombositopeni postoperatif kanamanın major nedenlerinden biridir. KPB sonunda trombosit miktarı genelde 100.000/ mm3’in üzerinde olup preoperatif değerin %30-50’si arasında azalma göstermektedir. Kanama zamanı prebypass değerin yaklaşık iki katına çıksa da ortalama 4-12 saat sonra normal değerine döner. Postoperatif kanama ile KPB süresi ve hipoterminin derecesi arasında bir korelasyon vardır. KPB sırasında oluşan trombosit ve lökosit agregatlarının oluşumunun KPB süresi ile direkt ilişkisi vardır. Bu nedenle KPB süresini uzatacak gereksiz işlemlerden kaçınılmalı ve bypass esnasında hasta yeterince ısıtılmalıdır. Cerrahi dışındaki kanama bozuklukları kan, kan ürünleri ve farmakolojik ajanlarla tedavi edilmelidir. Kanama varsa trombosit sayısı 100.000/mm3 üzerinde olsa dahi trombosit süspansiyonu verilmelidir. Bununla birlikte transfüze edilen kanda vazoaktif sitokinler bulunur, aktarılan hemoglobin dolaşımdaki oksijen ile düşük etkileşim halinde olduğundan solunumsal yetmezliğe, gecikmiş ekstübasyona, sağ ventrikül yetmezliğine, transfüzyon reaksiyonlarına ve viral hastalıkların geçişine neden olabilir. Kan transfüzyonu inflamasyonu tetikleyen mediatörleri ve sitokinleri içerir ki bunlar bağışıklık sistemini baskılar, yara enfeksiyonu, sepsis, solunum yetmezliği, böbrek disfonksiyonu riski içerir. Transfüzyonun enfeksiyon ve renal disfonksiyon riskini, aynı zamanda operatif ve uzun dönem mortaliteyi artırdığı bilinmektedir. (39,40). 20 Kan filtelerinin kullanımı kanın mikroagregatlarının uzaklaştırılmasında faydalıdır. Bu nedenle tüm kan transfüzyonlarında en az 170 µm por açıklığı olan kan filtreleri kullanılmalıdır (40). YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDE KULLANILAN SKORLAMA SİSTEMLERİ Yoğun bakım skorlama sistemleri; hastalıktan iyileşmeyi tahmin etmek, hastalığın ciddiyetini ve organ disfonksiyonunun derecesini belirlemek, uygulanan tedavileri değerlendirmek, klinik araştırmalara katılacak hastaları standardize etmek ve yoğun bakım ünitelerinin performansını karşılaştırmak için yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu amaçla hastaya spesifik günlük ölçümlerden sağlanan hasta verileri kullanılmaktadır. Skorlama sistemleri; hastalık ciddiyetini değerlendirerek mortaliteyi tahmin eden "prognostik skorlama sistemleri" ve morbiditeyi değerlendiren "organ yetmezliği skorlama sistemleri" olmak üzere iki esas kısımdan oluşur. Aynı zamanda, skorlama sistemleriyle belirlenen organ yetmezliğinin derecesi ile mortalite arasında da iyi bir korelasyon vardır (Tablo 2) (41). Tablo 2. Prognostik ve organ yetmezliğini değerlendiren skorlama sistemlerinin karşılaştırılması (41) Prognostik Organ Yetmezliği (APACHE II, SAPS II, MPM) (MODS, LODS, SOFA) Amaç Mortalite beklentisini değerlendirir. Morbiditeyi tanımlar. Uygulama Kolaylığı Karmaşık Basit Zamanlama Yatışta ya da ilk 24 saat içinde Tekrar ölçülebilir. Organ fonksiyonunu Organ disfonksiyonunu değerlendirmez belirler. Hastalık Süreci APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evalution, SAPS II: Simplified Acute Physiology Score, MPM: Mortality Prediction Model, MODS : Multiple organ dysfunction syndrome, LODS: Logistic Organ Dysfunction Score, SOFA: Sepsise bağlı organ yetmezliği değerlendirmesi. Prognostik skorlama sistemlerinde trombosit sayısı bir değişken olarak yer almamaktadır ve çoğu kardiyovasküler hastalarda uygulanamaz. Organ yetmezliğini değerlendiren skorlama sistemlerinde (MODS, LODS, SOFA) ise altı organ sisteminden biri olarak kabul edilen koagülasyon sistemi trombosit sayısı ile değerlendirilmektedir. Organ yetmezliği skorlama sistemleri kolayca elde edilebilir, basit, objektif değişkenler içerir. Bu üç 21 sistem arasındaki esas fark kardiyovasküler disfonksiyonun değerlendirilmesinde seçilen yöntemlerin farklı olmasıdır (41). Sepsise Bağlı Organ Yetmezliği Değerlendirmesi (SOFA) -1996 Avrupa Yoğun Bakım Derneği tarafından sepsise bağlı organ yetmezliğinin derecesini tanımlamak için 1996 yılında geliştirilmiştir. Ancak sepsise bağlı olmayan organ disfonksiyonlu hastalarda da geçerliliği belirlendiğinden, "ardışık organ yetmezliği değerlendirmesi" olarak yeniden adlandırılmıştır.Altı organ sistemi (solunum, kardiyovasküler, santral sinir sistemi, renal, koagülasyon ve karaciğer), toplam skor 6-24 arasında olacak şekilde 1 ile 4 puan arasında değerlendirilir.Skor önceki 24 saat içindeki en kötü değere göre verilir.Ölçülmeyen değer varsa en yakın ölçüm değerine göre puanlanır. SOFA skoru ≥ 3 olması o sistem için organ yetmezliği olarak tanımlanır (Tablo 3) (42). Tablo 3. SOFA Skorlaması (42) Solunum PaO2/FiO2 Kardiyovasküler Hipotansiyon 1* ≤ 400 MV var/yok 2 ≤ 300 MV var/ yok OAB <70 mmHg Dopamin ≤ 5 ve dobutamin** 3 ≤ 200 ve MV var Dopamin >5 ya da Adrenalin ≤0,1 ya da Noradrenalin ≤ 0,1** Karaciğer 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 Bilirübin mg/dL Koagülasyon <150 <100 <50 Trombosit 103/mm3 Böbrek 3,5-4,9 1,2-1,9 2,0-3,4 Kreatinin mg/dL ya Debi ≤ 500 mL/gün da idrar debisi Nörolojik 13-14 10-12 6-9 GKS MV: Mekanik ventilasyon, OAB: Ortalama arter basıncı, GKS: Glasgow koma skoru. *Bu sınırın ötesindeki değerler 0 puan alır. **En az 1 saat µg/kg/dakika dozunda verilmiş olmalı. 4 ≤ 100 MV var Dopamin≥ 15 ya da Adrenalin >0,1 ya da Noradrenalin >0,1** >12 <20 >5 Debi ≤ 200 mL/gün <6 SOFA skoru kardiyovasküler sistem disfonksiyonunu değerlendirmede kan basıncı yanında hastanın adrenerjik ilaç infüzyonu alıp almadığını da göz önünde bulundurur (42). MODS ve SOFA skorları izlem skorudur. Önemli bir sorun tüm verilerin her gün tekrar ölçülmeyebileceğidir. Bu durumda bir önceki günün değeri kullanılabileceği gibi, daha doğru bir yaklaşım; arada eksik olan ölçümlerin bir önceki ve bir sonraki ölçümün ortalaması alınarak bulunmasıdır.Bu noktada organ disfonksiyonunu değerlendiren skorlarda, her bir 22 organ sistemi için puanın ayrı ayrı değerlendirilebileceği, bu yolla hasta temelinde morbiditeye yönelik daha anlamlı değerlendirmeler yapılabileceği vurgulanmalıdır. Mortalite beklentisi hesaplanmıyor olmakla birlikte bu skorlar da mortalite ile iyi bir korelasyon gösterirler (42). Günümüzde ideal özellikte bir skorlama sistemi bulunmamaktadır. Kalp cerrahisi hastalarında kullanılan QMMI Score (Quality Measurement and Management Initiative) , System 97 (Predictive score for acquired adult heart surgery), EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation), Parsonnet score (Predictive score for acquired adult heart surgery : Additive and Logistic Regression models), ONTARIO skorları preoperatif veya operatif değişkenlerin kullanıldığı skorlamalardır ve postoperatif yoğun bakımdaki değişkenler bu skorlamalarda yer almamaktadır (43-49). Ceriani ve arkadaşları 2003 yılında SOFA skorlamasının kardiyak cerrahi hastalarına hiçbir modifikasyona gerek duymadan uygulanabilirliğini bildirmiştir. SOFA her organa tek tek uygulanabildiği gibi skorların toplamı her gün hasaplanarak da değerlendirilebilir (50). CASUS (Cardiac Surgery Score) ise 2006 yılında postoperatif kalp cerrahisi hastalarına uygulandı. Bu skorlama 6007 hastada kardiyovasküler renal, hepatik, pulmoner sistemler, koagülasyon sistemi, santral sinir sistemi değerlendirilerek elde edilen veriler ile hesaplandı. CASUS ve SOFA’nın karşılaştırıldığı bir çalışmada iki skorlamanın da kalp cerrahisinde güvenilir birer mortalite tahmincisi olduğu saptanmıştır. Bununla birlikte CASUS’un ROC eğrisi SOFA’ya göre tüm günlerde daha doğru yaşam ve ölüm sonuçları vermiştir (51-57). 23 GEREÇ VE YÖNTEMLER TÜTF-GOKAEK 2013/21 protokol numaralı bu çalışma Trakya Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’nun 30.01.2013 tarihli toplantısında onayı alındıktan sonra (Ek 1). Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı’nda gerçekleştirildi. Çalışmada 14 Şubat -14 Ağustos 2013 tarihleri arasındaki 6 ay içerisinde açık kalp cerrahisi yapılan 118 hastadan 78 hasta kesitsel olarak incelendi. Bu süre içerisinde yoğun bakım takibi sırasında trombositopeni gelişen 39 hasta ile kontrol grubunu oluşturmak üzere takiplerde trombositopeni gelişmeyen hastalardan randomize olarak seçilen 39 hasta çalışmaya dahil edildi. Preoperatif trombositopeni, gebelik ve 18 yaş altında olmak çalışmaya dahil edilmeme kriterleri olarak belirlendi. Tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alındı (Ek 2). ANESTEZİ Tüm hastalara yapılan operasyon çeşidine göre uygun anestezi protokolü uygulandı. Premedikasyonda 10 mg morfin hidroklorür (Galen, İstanbul, Türkiye) ve 10 mg diazepam (Deva, İstanbul, Türkiye) intramüsküler olarak uygulandı. Kapak operasyonu uygulanacak hastalarda premedikasyonda morfin kullanılmadı. Anestezi indüksiyonu 1 mg/kg % 2 lidokain (Adeka, İstanbul, Türkiye), 2μg/kg fentanil (VEM, İstanbul, Türkiye) ve 0.6 mg/kg rokuronyum (MSD, Hollanda) ile sağlandı. Tüm olgular manuel olarak (% 100 O2) solutuldu, tam kas gevşemesi takip edilerek entübe edildi ve end-tidal karbondioksit basıncı 35-40 mmHg (Oksijen akım oranı %45, tidal volüm: 6-10 mL/kg, frekans:10-12/dk) olacak şekilde 24 mekanik ventilatöre (Drager Evita, Lubeck, Almanya) bağlandı. Anestezi idamesi hemodinamik duruma göre sevofluran (Abbott, Illionis, Amerika Birleşik Devletleri) inhalasyonu ve 0,1-0,3 mg/kg rokuronyum ile sağlandı. Hastaların rutin monitörizasyonunda EKG, pulse oksimetri, rektal ısı probu ve foley idrar sondası kullanıldı. Arter kan gazı takibi ve sistemik arteriyel basınç monitorizasyonu radial veya brakial artere (20 G , Bıçakçılar, İstanbul, Türkiye) yerleştirilerek invaziv olarak sağlandı.İki adet periferik damar yoluna (16 G, Bıçakçılar, İstanbul, Türkiye) ek olarak juguler veya femoral venden üç yollu santral katater (7 F, Sentia, Ayra Medikal, İstanbul, Türkiye) yerleştirilmesiyle CVP ölçümleri ve sıvı tedavisi sağlandı. Pulmoner basınç monitorizasyonu için uygun hastalarda pulmoner artere Swan –Ganz katateri (7,5 F, Abbott, Illionis, Amerika Birleşik Devletleri) yerleştirildi. KARDİYOPULMONER BYPASS VE MİYOKARDİYAL KORUMA Kardiyopulmoner bypass uygulanarak opere edilen hastalarda KPBdevresinde roller pompa, açık tip venöz rezervuarve membran oksijenatör (Nipro, Osaka, Japonya) kullanıldı. Uygun vakalarda çalışan kalpte off-pump cerrahi yapıldı. Kardiyopulmoner bypass sırasında hiperpotasemisi olan, idrar çıkışı olmayan hastalarda ve son dönem kronik böbrek yetersizliği olan hastalardahemofiltrasyon yapıldı. Prime sıvısı 1500 ml ringer laktat, 100 ml mannitol ve 50 ml bikarbonat, 1 cc heparin (Nevparin, Mustafa Nevzat, İstanbul, Türkiye) ve tek doz profilaktik antibiyotik ile hazırlandı. Normotermi veya hafif hipotermi (34-36 °C) uygulanarak ve 2,4 L/dk/m2 non-pulsatil pompa akımı sağlandı. Kardiyopulmoner bypass boyunca, hematokrit % 22-25 arasında tutuldu ve ortalama arter basıncı 50-70 mmHg arasında sabitlenmeye çalışıldı. Antikoagülasyon, KPB’ nin başlamasından hemen önce 3mg/kg dozda anfraksiyone heparin heparin (Nevparin, Mustafa Nevzat, İstanbul, Türkiye) ile yapıldı. Antikoagülasyon değerlendirilmesi Hemochron marka cihaz ile aktive edilmiş pıhtılaşma zamanı (Activated Clotting Time, ACT) ölçülerek yapıldı. Aktive edilmiş pıhtılaşma zamanı 400 saniyenin üzerinde olacak şekilde gerektiğinde ek doz heparin uygulandı. Klempajın ardından potasyumdan zengin ve 4:1 kan-kristaloid oranı ile kombine edilmiş antegrad kan kardiyoplejisi 10 ml/kg dozunda verilerek kardiak arrest sağlandı. Kardiyopleji 20 dakikalık aralıklarla tekrarlandı. KPB’ın sonlandırılmasında her bir 100 IU heparin dozu için 1,3 mg protamin (Onko, İstanbul, Türkiye) kullanılarak nötralize edildi. Hematokrit düzeyinin KPB boyunca % 20 ve postoperatif periyotta % 25’ten az olması durumunda kan transfüzyonu uygulandı. 25 CERRAHİ TEKNİK Tüm olgularda median sternotomi yapıldı. Off-pump cerrahi dışındaki tüm olgularda kardiyopulmoner bypass uygulandı. Asendan aorta ve sağ atriyal kanülasyon (mitral kapak hastalarında bikaval kanülasyon) yapıldı. Koroner bypass yapılan hastalarda greft olarak sol ön inen arterin revaskülarizasyonunda öncelikli olarak sol internal mammaryan arter, diğer koroner damarların revaskülarizasyonunda safen ven tercih edildi. KPB kullanılan tüm olgularda distal anastomozlar kros klemp altında, proksimal anastomozlar side klemp altında yapıldı. Mitral kapak cerrahisi yapılan olgularda mitral kapak interatriyal oluğun posteriorundan yapılan oblik kesi ile sol atriyum açılarak, triküspit kapak cerrahisi yapılan olgularda eksplorasyon sağ atriyuma yapılan oblik kesi ile ve aort kapak cerrahisi yapılan hastalarda ekplorasyon asendan aort proksimaline yapılan transvers aortotomi insizyonu ile yapıldı. Aort ve mitral kapak cerrahisi yapılan hastalarda sağ pulmoner ven vent edildi. Asendan aort cerrahisi yapılan olgularda sağ aksiller arteryel kanülasyon yapılarak distal anastomoz sırasında serebral perfüzyon sağlandı. POSTOPERATİF YOĞUN BAKIM TAKİBİ Postoperatif tüm hastalar entübe halde yoğun bakım ünitesine alındı. Hastaların tamamına EKG mönitorizasyonu, arteryel tansiyon, santral venöz basınç, pulse oksimetre, idrar çıkışı, drenaj, rektal ısı ve kan gazı takibi yapıldı. Sıvı tedavisinde kristaloidler ve kan ürünleri (tam kan, eritrosit süspansiyonu, taze donmuş plazma, aferez/ random trombosit süspansiyonu) kullanıldı. Postoperatif kas gücü yerine gelen, rektal sıcaklık ölçümü 36 °C üzerinde olan, drenajı < 200ml/saat olan, hemodinamik olarak stabil ve PaO2 / FiO2> 400 üzerinde olan hastalar ekstübe edildi. Ekstübe edilen hastalar postoperatif birinci günde mobilize edildi ve oral beslenme başlandı. Solunum fizyoterapisi ve mukolitik tedavi tüm hastalara uygulandı. Off-pump koroner bypass cerrahisi sonrası en az bir, diğer cerrahilerden sonra en az iki gün yoğun bakım takibi yapıldı. Koroner bypass cerrahisi yapılan olgularda postoperatif birinci günde asetilsalisilik asit 300 mg p.o antiagregan ve enoksaparin 1 mg/kg s.c. antikoagülan tedavi başlandı. Kapak cerrahisi yapılan olgularda postoperatif birinci günde 26 enoksaparin 1 mg/kg s.c. ve ikinci günde varfarin p.o. antikoagülan tedavi verildi. Protrombin profil takibi yapılarak varfarin dozu ayarlandı. İnfektif endokardit nedeniyle opere edilen hastaların antibiyoterapisi kültür antibiyogram sonucuna göre düzenlendi. Bunun dışındaki olgularda rutin uygulamada profilakside intravenöz sefazolin sodyum veya ampisilin sulbaktam antibiyoterapisi uygulandı. Klinik takibi sırasında ateş, beyaz küre, C-reaktif protein yüksekliği ve herhangi bir enfeksiyon gelişen veya β-laktam alerjisi olan hastalara uygun antibiyoterapi düzenlendi. Her hasta bireysel olarak değerlendirilerek β-blokör, antihipertansif, antiartimik, bronkodilatör ve diüretik tedavileri düzenlendi. Yüklenme bulgusu olan ve diüretik tedaviye yanıt vermeyen, dirençli hiperpotasemisi ve metabolik asidozu olan hastalara kontinü venovenöz hemodiyafiltrasyon uygulandı. ÇALIŞMANIN TASARIMI Kliniğimizde 6 aylık bir dönemde açık kalp cerrahisi yapılan hastalarda trombositopeni ve sonuçları araştırıldı. Postoperatif 12. saat, 36.saat ve 60.saatte alınan rutin kan testlerinde en az iki kez trombosit değeri 150.000/mm3 altında olan 39 hasta trombositopeni grubunu oluşturdu. Belirlenen saatlerde bakılan kan tahlillerinde trombosit sayısı normal olan hastalar arasından randomize olarak seçilen 39 hasta kontrol grubunu oluşturdu. Tüm hastaların preoperatif demografik verileri, operatif özellikleri ve postoperatif özellikleri, klinik muayeneleri ve yoğun bakım çizelgelerindeki veriler kaydedildi. Her iki gruptaki veriler karşılaştırılarak trombositopeninin ilişkili olduğu durumlar ile erken dönem (hastane yatışı sırasında) mortalite, morbidite (pnömoni, sepsis, enfeksiyon, kanama, tromboz, organ yetmezliği vb.), yoğun bakım ve hastane yatış süresi gibi çalışmanın sonlanım noktaları üzerine etkisi ve prognostik bir marker olarak önemi araştırıldı. İSTATİSTİKSEL ANALİZ İstatistiksel değerlendirme, 10240642 seri numaralı SPSS 21 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Ölçülebilen verilerin normal dağılıma uygunlukları tek örnek Kolmogorov Smirnov testi ile bakıldıktan sonra normal dağılım gösterenler için gruplar arası kıyaslamalarda bağımsız gruplarda t testi ve normal dağılıma uymayan verilerin değerlendirilmesinde gruplar arası kıyaslamalarda Mann Whitney U testi kullanıldı. Niteliksel verilerde Pearson χ2 testi, Fisher’s Kesin χ2 testi ve Kolmogorov Smirnov iki örnek testi kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler olarak Median (Min-Max) değerleri ve 27 aritmetik ortalama ± standart sapma verildi. Tüm istatistikler için anlamlılık sınırı p<0.05 olarak seçildi. 28 BULGULAR Çalışma grubu Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği’nde açık kalp cerrahisi operasyonu yapılan 78 hastadan oluşmaktaydı. Çalışmaya alınan toplam 78 hastanın % 62,8’i (n=49) erkek, % 37,2’si (n=29) kadın ve tüm hastaların yaş ortalaması 61,82 (26-80) idi. Trombositopeni görülme sıklığı %33,05 (n=39) olup trombositopeni grubundaki hastaların trombosit sayıları 100.000-150.000/mm3 (n=30), 50.000- 100.000/mm3 (n=7) ve <50.000/mm3 (n=2) idi. Preoperatif özellikler ve demografik veriler incelendiğinde her iki grupta cinsiyet, yaş, kilo, diyabetes mellitus, hipertansiyon, serebrovasküler hastalık, periferik arter hastalığı, kronik böbrek yetmezliği, hiperlipidemi varlığı, son 6 ay ve 1 yıl içerisinde herhangi bir sebeple hastaneye başvurmuş olmak, sigara içiciliği ve Euroscore hesaplaması açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (Tablo 4-15). Tablo 4. Çalışma grubunun cinsiyet dağılımı Kontrol Sayı Cinsiyet (K/E) (sayı %) TP % Sayı % Kadın 14 (35,9) 15 ( 38,5) Erkek 25 (64,1) 24 (61,5) TP: Trombositopeni. *: Pearson Ki-Kare testi. 29 p 0,815* Tablo 5. Çalışma grubunun yaş dağılımı Yaş Kontrol(n=39) TP (n=39) A.Ort ± SS A.Ort ± SS 60,49 ±9,9 63,15 ±12,6 p 0,304* TP: Trombositopeni. *: Bağımsız gruplarda t testi. Tablo 6. Çalışma grubunun kilo dağılımı Kilo (kg) Kontrol (n=39) TP (n=39) A.Ort ± SS A.Ort ± SS 75, 23±10,17 71,31 ±10,80 p 0,103* TP: Trombositopeni. *: Bağımsız gruplarda t testi. Tablo 7. Çalışma grubunda diyabetes mellitus varlığının karşılaştırılması DM Var Yok Kontrol Sayı % 13 (33,3) 26 (66,7) TP Sayı % 11 (28,2) 28 (71,8) p 0,624* DM: Diyabetes mellitus, TP: Trombositopeni. *: Pearson Ki-Kare testi Tablo 8. Çalışma grubunda hipertansiyon varlığının karşılaştırılması HT Var Yok Kontrol Sayı % 25 ( 64,1) 14 (35,9) TP Sayı % 28 (71,8) 11 (28,2) p 0,467* HT: Hipertansiyon, TP: Trombositopeni. *: Pearson Ki-Kare testi Tablo 9. Çalışma grubunda serebrovasküler hastalık varlığının karşılaştırılması SVH Var Yok Kontrol Sayı % 4 (10,3) 35 (89,7) SVH: Serebrovasküler hastalık, TP: Trombositopeni. *: Fisher’s kesin ki-kare testi. 30 TP Sayı % 3 (7,7) 36 (92,3) p 1,000 * Tablo 10. Çalışma grubunda periferik arter hastalığı varlığının karşılaştırılması PAH Var Yok Kontrol Sayı % 4 (10,3) 35 (89,7) TP Sayı % 3 (7,7) 36 (92,3) p 1,000 * PAH: Periferik arter hastalığı, TP: Trombositopeni. *: Fisher’s kesin ki-kare testi. Tablo 11. Çalışma grubunda kronik böbrek yetmezliği varlığının karşılaştırılması KBY Var Yok Kontrol Sayı % 2 (5,1) 37 (94,6) TP Sayı % 0 (0,0) 39 (100,0) p 0,494* KBY: Kronik böbrek yetmezliği, TP: Trombositopeni. *: Fisher’s kesin ki-kare testi. Tablo 12. Çalışma grubunda hiperlipidemi varlığının karşılaştırılması HL Var Yok Kontrol Sayı % 23( 59,0) 16 (41,0) TP Sayı % 24 (61,5) 15 (38,5) p 0,817* HL: Hiperlipidemi, TP: Trombositopeni. *: Pearson ki-kare testi. Tablo 13. Çalışma grubunun 6 ay ve 1 yıl önce hastane başvurusu öyküsü olmasının karşılaştırılması Hastane başvurusu Var Yok Var Yok Son 6 ay içerisinde Son 1 yıl içerisinde Kontrol Sayı % 5 (12,8) 34 (87,2) 4 (10,3) 35 (89,7) TP Sayı % 5 (12,8) 34 (87,2) 2 (5,1) 37 (94,9) p 1,000* 0,675** TP: Trombositopeni. *: Pearson ki-kare testi. **: Fisher’s kesin ki-kare testi. Tablo 14. Çalışma grubundaki sigara içiciliğinin karşılaştırılması Sigara Var Yok Kontrol Sayı % 21( 53,8) 18 (46,2) TP: Trombositopeni. *: Pearson ki-kare testi. 31 TP Sayı % 23 (59,0) 16 (41,0) p 0,648 Tablo 15. Çalışma grubunun preoperatif hesaplanan Euroscore dağılımı Euroscore Düşük Orta Yüksek Kontrol Sayı % 22 (56,4) 13(33,3) 4 (10,3) TP Sayı % 24 (61,5) 10 (25,6) 5 (12,8) p 1,000* TP: Trombositopeni. *: Kolmogorov-Smirnov iki örnek testi . Hastalara uygulanan tüm operasyon çeşitleri aşağıdaki tabloda verilmiştir (Tablo 16). Çalışma grubundaki 50 hastaya izole koroner bypass operasyonu uygulandı (%64,1). Tüm hastalar içerisinde asendan aort cerrahisi yapılan 4 hastanın tümü (Bental veya asendan aortaya greft interpozisyonu) trombositopeni grubunda yer almaktaydı. Tablo 16. Çalışma grubuna uygulanan operasyon çeşitlerinin dağılımı Kontrol Sayı % TP Sayı % Total Sayı % 26 (66,7) 24 (61,5) 50 (64,1) Koroner bypass (beating heart) 2 (5,1) 1 (2,6) 3 (3,8) Koroner bypass (redo) 1 (2,6) 1 (2,6) 2 (2,6) AVR 4 (10,3) 1 (2,6) 5 (6,4) Koroner bypass + AVR 2 (5,1) 2 (5,1) 4 (5,1) Koroner bypass + MVR 2 (5,1) 4 (10,3) 6 (7,7) MVR + Triküspit Annuloplastisi 1 (2,6) 0 (0,0) 1 (1,3) Koroner Bypass + Karotis Cerrahisi 1 ( 2,6) 0 (0,0) 1 (1,3) Bental 0 (0,0) 2 (5,1) 2 (2,6) 0 (0,0) 2 (5,1) 2 (2,6) 0 (0,0) 1 (2,6) 1 (1,3) 0 (0,0) 1 (2,6) 1 (1,3) İzole koroner bypass Asendan Aortaya Greft İnterpozisyonu + AVR + Koroner Bypass Miksoma Çıkartılması + Mitral Kapak Tamiri Koroner Bypass+ VSR tamiri AVR: Aortik kapak replasmanı, MVR: Mitral kapak replasmanı, VSR: Ventriküler septal rüptür, Trombositopeni. 32 TP: Preoperatif kronik atriyal fibrilasyonu olan hastalara operasyon sırasında unipolar veya bipolar radyofrekans ablasyon uygulandı. Her iki grupta ablasyon uygulanması açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (Tablo 17). Tablo 17. Çalışma grubunda eş zamanlı ablasyon uygulanan hasta sayısının dağılımı Ablasyon Kontrol TP Sayı % Sayı % Var 1 (2,6) 2 (5,1) Yok 38 (97,4) 37 (94,9) p 1,000* TP: Trombositopeni. *: Fisher’s kesin ki-kare testi. İki gruptaki KPB süresi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmasa da (p=0,052) trombositopeni grubunda sayısal olarak daha fazlaydı. Kros klemp süresi trombositopeni grubunda anlamlı olarak fazlaydı (p=0,034) ( Tablo 18,19) (Şekil 3). Tablo 18. Çalışma grubunun kardiyopulmoner bypass sürelerinin karşılaştırılması KPB süresi (dakika) Kontrol (n=39) TP (n=39) A.ort ± ss A.ort ± ss Ort ( Min-Maks) Ort ( Min-Maks) 92,46± 26,48 112,58± 43,39 92 (48-152) 102 (32- 196) p 0,052* KPB: Kardiyopulmoner bypass, TP: Trombositopeni. *: Mann- Whitney U testi. Tablo 19. Çalışma grubunun kros-klemp sürelerinin karşılaştırılması Kros-klemp süresi (dakika) Kontrol (n=39) TP (n=39) A.Ort ± SS A.Ort ± SS Ort ( Min-Maks) Ort ( Min-Maks) 50,59± 19,37 66,08±31,29 45 (18-89) 54,5 (20-135) TP: Trombositopeni. *: Mann- Whitney U testi. 33 p 0,034* Şekil 3. Çalışma grubunun kardiyopulmoner bypass ve kros-klemp sürelerinin karşılaştırılması Her iki gruptaki hastalarda uygulanan kardiyopleji miktarı, heparin ve protamin dozu, intraoperatif soğuma sıcaklığı ve toplam operasyon süresi arasında anlamlı fark saptanmadı. Bununla birlikte trombositopeni grubunda ortalama kardiyopleji miktarı, heparin ve protamin dozunun sayısal olarak daha yüksek, soğuma sıcaklığının ise daha düşük değerlerde olduğu saptandı (Tablo 20) (Şekil 4-7). 34 Tablo 20. Çalışma grubunun bazı peroperatif değerlerinin karşılaştırılması Kardiyopleji (ml) Operasyon süresi (saat) Heparin (mg) Protamin (mg) Soğuma sıcaklığı (°C) Kontrol (n=39) A.Ort ± SS Ort (Min-Maks) 1458,11 ± 363,91 1400 (900-2300) 4,22 ± 0,75 4 ( 3-6) 222,44± 23,50 225 (200-250) 357,69 ± 46,64 400 (300-400) 35,05 ± 0,57 35 (34-36) TP (n=39) A.Ort ± SS Ort (Min-Maks) 1669,74 ± 493,27 1675 (900-2700) 4,45 ± 0,87 4( 3-6) 230,13± 29,34 250 ( 200-300) 366,67 ± 71,94 400 ( 200-600) 34,84 ±0,89 35 (32-36) TP: Trombositopeni. *: Mann- Whitney U testi. Şekil 4. Çalışma grubunun kardiyopleji miktarlarının karşılaştırılması 35 p 0,086* 0,223* 0,274* 0,596* 0,524* Şekil 5. Çalışma grubunun operasyon sürelerinin karşılaştırılması Şekil 6. Çalışma grubuna uygulanan heparin ve protamin miktarlarının karşılaştırılması 36 Şekil 7. Çalışma grubunun operasyon sırasında hipotermi derecelerinin karşılaştırılması Kardiyopulmoner bypass sırasında hemofiltrasyon uygulanması açısından iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (p=0,238) (Tablo 21). Tablo 21. Çalışma grubunda intraoperatif hemofiltrasyon uygulanan hasta sayısının dağılımı İntraoperatif Hemofiltrasyon Var Yok Kontrol Sayı % 9 (23,1) 30 (76,9) TP Sayı % 5 (12,8) 34 (87,2) p 0,238* TP: Trombositopeni. *: Pearson ki-kare testi Hastaların tüm drenler çekilene kadar olan toplam drenaj miktarları karşılaştırıldığında drenaj miktarı trombositopeni grubunda istatistiksel olarak daha fazladır (p=0,002) (Tablo 22). 37 Tablo 22. Çalışma grubundaki hastaların drenaj miktarlarının karşılaştırılması Drenaj (ml) Kontrol (n=39) TP (n=39) A.Ort ± SS A.Ort ± SS Ort ( Min-Maks) Ort ( Min-Maks) 744,87 ± 319,65 1216, 03 ± 843, 03 725 (300-1825) 975 (375- 3925) p 0,002* TP: Trombositopeni. *: Mann- Whitney U testi. Ameliyat sırasında ve sonrasında replase edilen kan ürünü miktarı incelendiğinde her iki grupta da en çok kullanılan kan ürünü taze donmuş plazmaydı. Bununla birlikte her iki gruptaki kan transfüzyonları karşılaştırıldığında trombositopeni grubunda taze donmuş plazma kullanımı kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı derecede daha fazlaydı (p=0,001) (Tablo 23) (Şekil 8). Tablo 23. Çalışma grubundaki hastaların kan transfüzyon dağılımı Kontrol (n=39) TP (n=39) Ort ( Min-Maks) Ort ( Min-Maks) 1(0-2) 1 (0-4) 0,199* 2(0-2) 2 ( 1-6) 0,176* 0(0-2) 0 (0-4) 0,985* Toplam ES (ünite) 3( 1-6) 4 (0-12) 0,172* Toplam TDP (ünite) 4 (2-10) 6 (2-20) 0,001* Toplam TK (ünite) 0 (0-4) 2 (0-4) 0,386* Ameliyatta Kullanılan ES (ünite) Ameliyatta Kullanılan TDP (ünite) Ameliyatta Kullanılan TK (ünite) *Mann-Whitney U testi. 38 p Şekil 8. Çalışma grubundaki hastaların kan transfüzyon dağılımı Hastaların postoperatif 12, 24 ve 48. saatteki SOFA skorlaması hesaplandı. Buna göre her iki grupta 12. saatte anlamlı fark saptanmazken, 24. ve 48. saatte hesaplanan SOFA skorları trombositopeni grubunda anlamlı olarak daha fazlaydı (p=0,001) (Tablo 24) (Şekil 9). Tablo 24. Çalışma grubunun postoperatif SOFA skoru değerlerinin dağılımı Kontrol (n=39) TP (n=39) Ort ( Min-Maks) Ort ( Min-Maks) SOFA (12. saat) 1 (0-6) 2 (0-9) 0,137* SOFA (24. saat) 1 (0-4) 1 (0-8) 0,001* SOFA (48. saat) 0 (0-4) 1 (0-10) 0,001* TP: Trombositopeni. *Mann-Whitney U testi. 39 p Şekil 9. Çalışma grubunun postoperatif SOFA skoru değerlerinin dağılımı Postoperatif dönemde yoğun bakım ünitesinde normal vücut sıcaklığına (36 °C ve üzeri) gelinceye kadar ki dönem hipotermide kalış süresi ve olarak değerlendirildi. Hipotermi süresi kontrol grubunda ve trombositopeni grubunda sırasıyla 210 ve 190 dakika (p= 0,257), entübasyon süreleri ise her iki grupta ortalama 6,5 saatti (p=0,706) ve istatistiksel olarak anlamlı değildi (Tablo 25) (Şekil 10,11). Tablo 25. Çalışma grubunun postoperatif hipotermide kalış ve entübasyon sürelerinin karşılaştırılması Hipotermi süresi (dakika) Entübasyon süresi (saat) Kontrol (n=39) A.Ort ± SS Ort ( Min-Maks) 213,72 ± 109,27 210 ( 60-660) 7,33 ± 3,34 6,5 ( 4-20) TP: Trombositopeni. *: Mann- Whitney U testi. 40 TP (n=39) A.Ort ± SS Ort ( Min-Maks) 185,38 ± 74,31 190 (45-390) 8,59 ± 5,83 6,5 ( 3-26) p 0,257* 0,706* Şekil 10. Çalışma grubunun postoperatif hipotermide kalış sürelerinin karşılaştırılması Şekil 11. Çalışma grubunun postoperatif entübasyon sürelerinin karşılaştırılması 41 Postoperatif hastalarda normal sinüs ritmi dışındaki önemli ritim bozuklukları atriyal ve ventriküler fibrilasyon olarak gruplandırıldı. Postoperatif dönemde bu ritim bozukluklarının görülme sıklığında her iki grupta istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi (Tablo 26). Tablo 26. Çalışma grubunda postoperatif aritmi gelişmesine göre hasta sayısının dağılımı Aritmi Kontrol TP Sayı % Sayı % Yok 33 (84,6) 32 (82,1) AF 5 (12,8) 7 (17,9) VF 1 (2,6) 0 (0,0) P 1,000* AF: Atriyal fibrilasyon, VF: Ventriküler fibrilasyon, TP: Trombositopeni. *: Kolmogorov-Smirnov iki örnek testi. Postoperatif dönemdeki venöz ve arteryel tromboembolik olaylar değerlendirildiğinde 1 hastada derin ven trombozu, 1 hastada pulmoner tromboemboli, 1 hastada serebrovasküler hastalık ve 1 hastada periferik arteryel emboli geliştiği görüldü. Bu hastaların tümü trombositopeni grubundaydı (Tablo 27) (Şekil 12). Tablo 27. Çalışma grubunda postoperatif tromboemboli gelişimine göre hasta sayısının dağılımı Kontrol Sayı Tromboz % TP Sayı % Var 0 (0,0) 4 (10,3) Yok 39 (100,0) 35 (89,7) TP: Trombositopeni. *: Fisher’s kesin ki-kare testi. 42 p 0,115* Şekil 12. Çalışma grubunda postoperatif tromboemboli gelişimine göre hasta sayısının dağılımı Postoperatif mortalite gelişen hasta sayısı 6 oldu. Mortalite açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamakla birlikte (p=0,200) mortalite gelişen hastaların %83’ü TP grubunda idi (Tablo 28) (Şekil 13). Tablo 28. Çalışma grubunda postoperatif mortalite dağılımı Mortalite Kontrol TP Sayı % Sayı % Var 1 (2,6) 5 (12,8) Yok 38 (97,4) 34 (87,2) TP: Trombositopeni. *: Fisher’s kesin ki-kare testi. 43 p 0,200* Şekil 13. Çalışma grubunda postoperatif mortalite dağılımı Postoperatif aşırı drenaj nedeniyle 5 hasta revizyona alındı. Revizyon sayısı her iki grupta istatistiksel olarak anlamlı fark yaratmamaktaydı bununla birlikte revizyona alınan hastaların % 80’i TP grubundaydı (Tablo 29) (Şekil 14). Tablo 29. Çalışma grubunda postoperatif revizyona alınan hasta sayısının dağılımı Revizyon Var Yok Kontrol Sayı % 1 (2,6) 38 (97,4) TP: Trombositopeni. *: Fisher’s kesin ki-kare testi. 44 TP Sayı % 4 (10,3) 35 (89,7) p 0,358* Şekil 14. Çalışma grubunda postoperatif revizyona alınan hasta sayısının dağılımı Tüm hastalarda akciğer, böbrek ve karaciğer disfonksiyonu değerlendirildiğinde en sık akciğer fonksiyon bozukluğu geliştiği görüldü. Trombositopeni grubundaysa akciğer ve böbrek fonksiyonlarındaki bozulma kontrol grubuna göre anlamlı olarak fazlaydı (sırasıyla p=0,006; p=0,038) (Tablo 30). Tablo 30. Çalışma grubunda hasta sayısının postoperatif organ disfonksiyonu gelişimine göre dağılımı Akciğer Fonksiyonlarında bozulma Böbrek Fonksiyonlarında Bozulma Karaciğer Fonksiyonlarında Bozulma Var Yok Var Yok Var Yok TP: Trombositopeni. *: Pearson ki-kare testi. **: Fisher’s kesin ki-kare testi. 45 Kontrol Sayı % 6 (15,4) 33 (84,6) 6 (15,4) 33 (84,6) 3 (7,7) 36 (92,3) TP Sayı % 17 (43,6) 22 (56,4) 14 (35,9) 25 (64,1) 6 (15,4) 33 (84,6) p 0,006* 0,038* 0,481** Antibiyoterapi çeşidi her iki grupta istatistiksel olarak anlamlı fark oluşturmamaktaydı (p=0,250). Bununla birlikte kolimisin ve seftriakson kullanan tüm hastalar trombositopeni grubundaydı (Tablo 31). Tablo 31. Çalışma grubunda postoperatif uygulanan antibiyoterapi çeşidine göre hastaların dağılımı Kontrol Sayı % TP Sayı p % Sefazolin 13 (33,3) 22 (56,4) Ampisilin-sulbaktam 21 (53,8) 6 (15,4) Piperasilin-tazobaktam 2 (5,1) 3 (7,7) Meronem 1 (2,6) 2 (5,1) Kolimisin 0 (0,0) 4 (10,3) Seftriakson 0 (0,0) 2 (5,1) Enfektif Endokardit Profilaksisi 2 (5,1) 0 (0,0) 0,250* TP: Trombositopeni. *Kolmogorov- Smirnov-2 örnek testi. Postoperatif dönemde enfeksiyon çeşitleri ayrı ayrı değerlendirildiğinde her iki grup arasında anlamlı bir fark olmamakla birlikte tüm enfeksiyonların görülme sıklığı bir arada incelendiğinde trombositopeni grubunda kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı orandadaha fazla enfeksiyon görüldüğü saptandı (p=0,005) (Tablo 32,33) (Şekil 15). Tablo 32. Çalışma grubunda postoperatif enfeksiyon gelişen hasta sayısının enfeksiyon çeşidine göre dağılımı Kontrol TP Sayı % Sayı % 36 (92,3) 26 (66,7) Ateş yüksekliği 1 (2,6) 4 (10,3) Pnömoni 2 (5,1) 7 (17,9) Kanda üreme 0 (0,0) 1 (2,6) Mediastinit 0 (0,0) 1 (2,6) Yok TP: Trombositopeni. *: Kolmogorov-Smirnov iki örnek testi 46 p 0,154* Tablo 33. Postoperatif enfeksiyon gelişen hasta sayısının dağılımı Enfeksiyon Var Yok Kontrol Sayı % 3 (7,7) 36 (92,3) TP Sayı % 13 (33,3) 26 (66,7) p 0,005* TP: Trombositopeni. *: Pearson ki-kare testi. Şekil 15. Postoperatif enfeksiyon gelişen hasta sayısının dağılımı Her iki grubun hastane ve yoğun bakım yatış süreleri karşılaştırıldığında trombositopeni grubunda hastane ve yoğun bakım yatış sürelerinin istatistiksel olarak anlamlı şekilde uzamış olduğu görüldü (Tablo 34) (Şekil 16). Tablo 34. Çalışma grubunun hastane yatış ve yoğun bakımda yatış sürelerine ilişkin dağılımı (gün) Hastane yatış süresi (gün) YBÜ yatış süresi (gün) Normal (n=39) A.Ort ± SS Ort (Min_maks) 7,85 ±2,671 7 ( 5-21) 2,08± 0,480 2 ( 1-4) TP: Trombositopeni. *: Pearson ki-kare testi. 47 Hasta(n=39) A.Ort ± SS Ort (Min_maks) 11,18±6,727 9 ( 2-34) 2,85 ± 2,159 2 ( 2-13) p 0,006* 0,030* gün Şekil 16. Çalışma grubunun hastane yatış ve yoğun bakımda yatış sürelerine ilişkin dağılımı (gün) Çalışmaya dahil edilen hastaların verileri Ek 3’te verilmiştir. 48 TARTIŞMA Kritik yoğun bakım hastalarında (medikal + cerrahi) ciddi TP (trombosit sayısı <50.000/mm3) %6,3 oranında görülmektedir. Yapılan çalışmalarda ciddi TP gelişen hastalarda hiperlipidemi, neoplazm, son 6 ay içerisinde kemoterapi, radyoterapi alma öyküsü, antiaritmik ilaç kullanımı ve son bir yılda hastaneye başvurmuş olma öyküsü anlamlı olarak fazla görülmüştür (3). Çalışmamızda biz de hastaların bazı preoperatif özelliklerini değerlendirdik. Preoperatif özellikler ve demografik veriler incelendiğinde her iki grupta cinsiyet, yaş, kilo, diyabetes mellitus, hipertansiyon, serebrovasküler hastalık, periferik arter hastalığı, kronik böbrek yetmezliği, hiperlipidemi varlığı, son 6 ay ve 1 yıl içerisinde herhangi bir sebeple hastaneye başvurmuş olmak, sigara içiciliği ve Euroscore hesaplaması açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Klinikte uyguladığımız Euroscore değeri preoperatif olarak hesaplanmaktadır ve çalışmamızda yer alan trombositopeni ve kontrol grubundaki hastaların aldığı skorlar arasında anlamlı fark bulunmamaktadır. Günümüzde kalp cerrahisi hastalarının postoperatif özelliklerinin değerlendirildiği CASUS gibi skorlama sistemleri geliştirilmektedir. Bununla birlikte klinikte yoğun bakım ünitelerinde sıkça ve kolaylıkla uygulanmakta olan SOFA skorlaması özel bir uyarlama ihtiyacı olmaksızın kardiyak cerrahi hastalarında postoperatif morbidite ciddiyetini belirlemede kullanılabilir. Trombosit sayısı SOFA skorlamasının altı parametresinden biri olan koagülasyon sisteminin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Bu model postoperatif mortalite riski artmış hastaları da belirler. Postoperatif ilk gün kardiyovasküler skor diğer sistemlere göre en yüksek değeri ve en yüksek rölatif mortalite riskini taşır ve 1-6. gün arası artan organ yetmezliği mortalite ile ilişkilidir (50). SOFA skoru 49 kardiyak cerrahi sonrası yaşlı hastalar gibi özel bir popülasyonda bile kullanılabilecek prognostik bir sistemdir (58). Çalışmamızda bu nedenle hastalarımızın prognozunu değerlendirmek amacıyla SOFA skorlamasını kullandık. Hastalarımızın 12, 24 ve 48. saatteki SOFA skorlarını hesapladık. Çalışma grupları arasında SOFA skorunda 12. saatte anlamlı fark olmamakla birlikte 24. ve 48. saatlerdeki skorlar trombositopeni grubunda anlamlı olarak fazlaydı. Prognostik bir skorlama sistemi olan SOFA skorlamasının iki grup arasında 12. saatte değil 24. ve 48. saatte anlamlı olarak faklı olması trombositopeninin aslında bu skorlamayla parallelik gösterse de ancak skorlamadaki diğer organ sitemleri de etkilendiği zaman prognozda bozulma geliştiğini göstermektedir. Yapılan bir çalışmada yüksek SOFA skoru olan, hastane ve yoğun bakımda kalış süresi uzayan hastalarda panrezistan acinetobacter infeksiyonu açısından dikkatli olunması gerektiği belirtilmiştir (59). Sepsis aynı zamanda yoğun bakım hastalarında da trombositopeninin en önemli nedenidir (60). Çünkü kronik hastalıklar hem hemostazı hem de immün sistemi bozarak fizyolojik ve patofizyolojik yanıtlara yol açar. Kompleks cerrahi ve travma sonrası hastalarda trombositopeni ve postoperatif kanama riski vardır. Postoperatif kalp cerrahisi hastalarında sepsis, KPB ve İABP kullanımında artmış trombosit kullanımı nedeniyle trombositopeni görülmektedir (61). Dilüsyon ve HİT de bu faktörler arasında sayılabilir (62). Çalışmamızda yer alan hastalara yapılan operasyonlar incelendiğinde diğer operasyonlara göre daha komplike bir cerrahi olan asendan aort cerrahisi yapılan tüm hastalarda (n=4) trombositopeni geliştiği görülmüştür. Bu durumun bu hastalardaki uzamış KPB süresi, artmış kan transfüzyonuna bağlı komplikasyonlar ve artmış dilüsyonel koagülopati nedeniyle olabileceği düşünülmektedir. Fazla kan transfüzyonu koagülasyon faktörlerini ve trombositleri dilüe eder. Bu durum dilüsyonel koagülopati olarak açıklanmaktadır. Cerrahi hastalarında kan transfüzyonunun artmış postoperatif morbidite ve mortalite ile ilişkili olduğu düşünülmektedir (61). Kardiyak cerrahide yaşam kurtaran etkinliğine ek olarak eritrosit süspansiyonlarının transfüzyonu, oksijen gereksinimi ve sunumu arasındaki dengenin kritik ölçüde hematokrite bağlı olduğu durumlarda yarar sağlamaktadır. Ne yazık ki, transfüzyonun sağlayacağı bu yararlı etkilerin karşısında, transfüzyonun enfeksiyöz ve nonenfeksiyöz riskleri durmaktadır. Transfüzyona eşlik eden enfeksiyöz komplikasyonların transfüzyon öncesinde saptanmasına yönelik tekniklerin gelişmiş olması nedeniyle günümüzde artık, Amerika Birleşik Devletleri’nde transfüzyondan kaynaklanan ölümlerin büyük kısmından nonenfeksiyöz komplikasyonlar sorumlu tutulmaktadır. Örneğin, transfüzyonla ilişkili akut akciğer hasarı, 50 transfüzyona bağlı dolaşım yüklenmesi ve hemolitik transfüzyon reaksiyonları, transfüzyona bağlı ölümlerde ilk üç sırada yer alan komplikasyonlardır (63). Transfüzyonla ilişkili olarak TACO(transfusion associated circulatory overload), TRALI (transfusion-related acute lung injury) ve TRIM (transfusion-related immunomodulation) durumları tarif edilmiştir. TRIM’de transfüzyon sonrası immün sistem down regülasyonuna bağlı bakteriyel infeksiyon insidansı artar. Donör beyazkürelerinin kanda azaltılması bu durumu azaltabilir. Tüm bu nedenlerden dolayı kardiyak cerrahi hastalarında kan koruma teknikleri kılavuzu oluşturulmuştur (61). İngiltere’de yapılan çok merkezli gözlemsel bir çalışmada en düşük trombosit sayısı >50.000/mm3üzerindeyken ve herhangi bir kanama bulgusu yokken bile trombosit transfüzyonu yapıldığı ortaya konmuştur. Bu nedenle kanıt bazlı trombosit kullanımının geliştirilmesi gerektiği düşünülmektedir (64). Genellikle trombositler >50.000 /mm3 ise anlamlı kanama görülmez. Trombosit sayısı >20.000/ mm3 ise spontan kanama beklenmez (1, 2, 3, 36). Bununla birlikte kardiyak cerrahide dilüsyonel olarak gelişen trombositopeniye ek olarak, KPB süresi 2 saati aştığında trombositlerin fonksiyonlarında bozulma beklenmelidir. Bir trombositkonsantresi, trombosit sayısını yaklaşık 10.000/mm3 artırır. Cerrahi kanamayı önlemek için bu sayının 50.000/mm3’in üzerine çıkması gerektiğinden erişkinlerde 4-6 trombosit konsantresine gereksinim duyulur. Günümüzde, aynı donörden alınan kanın trombositlerinin özel bir cihaz yardımı ile tutulup kanın geri kalan elemanlarının donöre geri verilmesinden ibaret olan plazmaferez yöntemi daha sık kullanılmakta ve böylece donör sayısının azaltılması sağlanmaktadır (63). Cerrahlar ve anestezistler için transfüzyon kararını vermede en sık kullanılan laboratuvar tetkiklerinin başında hemoglobin ve hematokrit düzeyleri gelmektedir. Bu konudaki ilk yayında Mayo Klinik’ten Adams ve Lundy, transfüzyon için “10/30” kuralını önermekteydi. Buna göre Hb 10 g/dl’ın, hematokrit de %30’un altına düştüğünde kan transfüzyonu için endikasyon doğmaktaydı. Günümüzde klasik 10/30 kuralından oldukça uzaklaşmış kılavuzlar, öneriler ile karşılaşmaktayız. Kalp cerrahisinde kan ve kan ürünlerinin kullanım sıklığı çok fazladır. Kardiyak cerrahide koagülopatilerin ve aneminin düzeltilmesi ile kanamanın azaltılması ve sonuçta kanın oksijen taşıma kapasitesinin arttırılması için sık olarak kan ve kan ürünleri kullanılmaktadır. Bu durumu azaltmak için kardiyak cerrahi öncesinde mevcut aneminin düzeltilmesi, trombosit karşıtı ilaçların kesilmesi, antikoagülasyonun geri döndürülmesi ve otojenik transfüzyon stratejilerine başvurulması seçenekler arasındadır. Olabilirse anemi ve antikoagülasyonun düzeltilmesi için kan ve kan ürünleri kullanılmamalıdır. Anemiyi düzeltmek için hemoglobini yükseltecek ilaçların 51 kullanılması ve kanama riskini azaltmak için cerrahi kanamanın azaltılmasına özen gösterilmesi daha doğru olabilir. İntraoperatif dönemde ise transfüzyon endikasyonu için bazı protokol veya algoritmaların kullanılması, transfüzyon kararının birden fazla kişiden oluşan bir ekip tarafından verilmesi, tromboelastografi gibi hemostatik fonksiyonu değerlendiren monitörizasyon yöntemlerinin kullanımı, farmakolojik bazı ilaçlar ile perioperatif kanamanın azaltılması, minimal invaziv cerrahi tekniklerin, daha küçük hacimli bypass devrelerinin ve hücre kazanımı (cell salvage) tekniklerinin kullanılması kardiyak cerrahide kan ve kan ürünleri kullanımını azaltabilir (63). Toraks cerrahları ve kardiyovasküler anestezistler derneğinin (The Society of Thoracic Surgeons and The Society of Cardiovascular Anesthesiologists) eritrosit ve plazma transfüzyonuna ilişkin önerileri vardır. Bununla birlikte hastanın intravasküler volüm durumu (taşikardi, hipotansiyon ve oligüri), pulmoner ve kardiyak tablosu, serebrovasküler durumu, aneminin kronikliği, hastanın semptomları, potansiyel kan kaybı, cerrahinin büyüklüğü ve tekrar kanama olasılığı transfüzyon kararını etkileyecek majör faktörler arasındadır (63). Prognozda daha önemli yer tutan trombositopeninin derinliğinden çok trombosit tüketimine neden olan fizyolojik prosestir. Trombositler inflamatuvar yanıtta yer almaktadır. Nükleusu olmamasına rağmen saldığı proinflamatuvar mediatörler inflamatuvar ve prokoagülan proseslere katkı sağlar. Trombin ve aktive olmuş diğer koagülasyon faktörleri lökositlerin üzerindeki reseptörleri aktive ederek inflamatuvar yanıt oluşturur. Bu durum vasküler endoteli stimüle eder. Bu enflamasyon fibrin formasyon ile mikroorganizmaların yaralanma alanında kalmasını sağlar. Enflamasyon koagülasyonu tetiklediği için sepsis/SİRS’teki hastalarda orta trombositopeniden fulminan DİK’e (intravasküler pıhtılaşma ve aktif kanama) varan bir tablo görülebilir. Antikoagülan yolakların downregülasyonu bu hastalarda önemlidir. En önemli antikoagülan olan antitrombin ve protein C’nin aktivitesinin azalması, uygunsuz pıhtılaşma ve proinflamatuvar sitokinlerin (TNFα, IL-1, IL-6) etkisiyle mikrosirkülasyondan fibrinin uzaklaştırılamaması sonuçta organ iskemisine neden olur.Bazı klinik çalışmalar antikoagülan ve antiplateletlerin sepsisle ilişkili DİK’te trombositlerin aktivitesini azalttığını öne sürmektedir. Trombosit inhibitörü ajanların yaygın kullanımı nedeniyle trombosit sayısı trombosit fonksiyonunun yeterli olduğunu göstermez (61). Nedeninden bağımsız olarak trombositopeni kritik hastalarda en önemli hemostaz bozukluğudur. Postoperatif kanama için risk faktörleri acil cerrahi, uzamış KPB, reoperasyon, preoperatif antikoagülan, trombolitik, antiagregan tedavi kullanımı, ileri yaş, küçük vücut yapısı, son dönem böbrek yetmezliği (trombosit disfonksiyonuna neden olarak), hepatik 52 yetmezlik (koagülasyon faktör eksikliği nedeniyle), kronik hastalıklar (sistemik lupus eritematozis, malign neoplazi, kalıtsal koagülopatiler) olarak sayılabilir (61,62). Kanama, şok, hipotermi ve asidoza neden olan bir kısır döngüye neden olur. Kalp cerrahisinde şok, zayıf perfüzyon, anaerobik metabolizma ve laktik asidoza bağlı olarak pıhtılaşmanın bozulması, soğuk sıvılar, kan ürünleri ve cerrahinin kendisinin yol açtığı hipotermi sonucunda kanama artar (61). Çalışmamızda trombositopeni grubunda drenaj miktarı anlamlı olarak fazlaydı. Ancak trombositopeninin yukarıda belirtilen patofizyolojik mekanizmada olduğu gibi kanama, hipotermi, asidoz, artmış koagülopati, soğuk sıvılar, kan transfüzyonu ve daha fazla drenaj şeklinde sıralanabilecek bir döngü içerisinde oluştuğu düşünülmektedir. Elektif cerrahi girişimlerde kristalloid kullanılarak yapılan hemodilüsyon trombin üretiminde artışa ve bir hiperkoagülasyon haline yol açar. Masif transfüzyon gereken hastaların resüsitasyonu için HES solüsyonlarının kullanılmasına bağlı olumsuz etkiler maksimum günlük doz aşılmadığı sürece bildirilmemekle birlikte kalp akciğer pompasının kullanıldığı primer kardiyak cerrahi yapılan bir serinin incelendiği retrospektif bir çalışmada %6’lık HES solüsyonunun maksimum günlük doz aşılmadığında bile kanamayı ve transfüzyon ihtiyacını artırabileceği bulunmuştur (65). Bu nedenle kardiyak cerrahi hastalarında koagülasyon sistemi üzerine olan etkilerinden dolayı kristaloid ve kolloid uygulamalarında dikkatli olunması gerektiğini düşünmekteyiz. Çalışmamızda drenaj nedeniyle revizyona alınan hastaların %80’inin trombositopeni grubunda yer aldığı görüldü. Peroperatif özelliklerin incelendiği çalışmalarda trombositopeni gelişen hastalarda metabolik durum kötüleşmesi, etkilenen organ sayısı, inotrop kullanımı, kan transfüzyonu, albümin, bilirübin, laktik asit değerleri anlamlı olarak fazla görülmüştür (3). Çalışmamızda kullanılan kan ürünleri ameliyatta ve toplam kullanılan eritrosit süspansiyonu, taze donmuş plazma ve tam kan miktarı olarak değerlendirilmiştir. Trombositopeni grubunda kullanılan toplam taze donmuş plazma miktarı kontrol grubundan anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. Taze donmuş plazma postoperatif erken dönemde hem koagülasyon faktörlerini içermesi hem de volüm replasmanı amacıyla kullanılmaktadır. Bu durum trombositopeni grubunda drenaj miktarının anlamlı olarak fazla olmasının bir sonucu olarak açıklanabilir. Yoğun bakım ünitesinde yatan 5949 hastada yapılan bir çalışmada hastaların %0,47’sinde HİT tespit edilmiştir. Bu hastalarda tromboz daha sık görülmüştür. HİT olan hastalarla non-HİT trombositopeni arasında mortalitede fark görülmemiştir. HİT ilişkili trombozlar ölüme neden olabilmekte bununla birlikte non-HİT trombositopeni altta yatan 53 septisemi, multiorgan disfonksiyonu sendromu gibi durumlara bağlı olarak artmış mortalite ile ilişkili bulunmuştur. Trombosit sayısında iyileşme olması HİT ve non-HİT arasında farklı bir parametre değildir (66). HİT’de trombositopeninin zamanlaması ve paterni tanıda anahtardır. Anfraksiyone heparin alanlarda daha fazla görülür ve trombotik olaylar fazladır (67). Yapılan bir çalışmada kalp cerrahisi öncesi anti PF4/heparin antikorları ELİSA yöntemiyle incelenmiş ve bu durumun postoperatif ilişkili olduğu durumlara bakılmıştır. Postoperatif tromboembolik olaylar ve mortalite ile ilişkisi gösterilememiştir. Bazı nontromobembolik olaylar ve uzamış hastane yatışı ile anlamlı ilişki kurulmuştur. Sonuçta anti PF4/ heparin antikorlarının kardiyak cerrahiye giden hastalarda sık olduğu görülmüştür (68). HİT’in klinik bir tanı olduğu ve klinikte 4Ts skorlamasından faydalanılması gerektiği önerilmektedir (2). Bu nedenle yoğun bakım ünitemizdeki rutin hasta takibimiz sırasında HİT etyolojisine yönelik antikor testi yapılmamış, klinik olarak HİT tanısından şüphelenildiğinde heparin ve türevleri kesilmiştir. İzole AVR yapılan 1261 hastanın incelendiği bir çalışmada hastaların %26,8’inde trombositopeni geörülmüş ve anti PF4 antikor tespiti için yapılan ELISA testinde %3,4 hastada pozitiflik saptanmıştır. Postoperatif trombositopeni için yaş ve preoperatif düşük trombosit değeri bağımsız birer prediktör olarak kabul edilmiştir. Tek başına ELISA pozitifliğinin artmış operatif mortalite, stroke ve kanama ile ilişkili olduğu saptanmış, trombositopeni ve ELISA (+) olan hastalarda biyoprotez kullanımının daha sık olduğu kaydedilmiştir (69). Çalışmamızda arteryel veya venöz tromboz 4 hastada gelişti ve bu hastaların tamamı trombositopeni grubunda yer alıyordu. Bu durum bize trombositopeninin önemli bir morbidite nedeni olduğunu göstermektedir. Yoğun bakımda yatan ( kardiyak, medikal, cerrahi ve travma) 20696 hastada yapılan bir çalışmada trombositopeninin mortalite için bağımsız bir risk faktörü olduğu saptanmıştır (70). Benzer çalışmalarda trombositopeninin kritik hastalarda bağımsız bir mortalite prediktörü olduğu hastane ve yoğun bakım yatışı ile ilişkili olduğu görülmüştür (71). Bizim çalışmamızda 6 hastada mortalite gelişti. Bu hastaların % 83’ü trombositopeni grubundaydı. Çok değişkenli çalışmalar trombosit sayısındaki %30 düşüşün bağımsız olarak ölümü tahmin edebildiğini göstermiştir. Böyle bir düşüşün prognostik önemi olduğu ve yeni skorlama sistemlerinde kullanılması gerektiği düşünülmektedir (1). Trombosit sayısında 54 %30 ‘dan fazla düşüşün trombositopeni olmadan bile mortalite ve morbidite ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. (71-73). Trombositopeninin zamanlamasının da çalışmalarda önemli olduğu gösterilmiştir. Çok merkezli prospektif bir çalışmada medikal ve cerrahi yoğun bakım ünitesinde en az 5 gün kalmış hastalar değerlendirildiğinde 4. günde trombosit sayısının en düşük olduğu ve %10-60 arasındaki düşüşün mortalite ile anlamlı ilişkisi olduğu saptanmıştır. Bununla birlikte yaşayan ve yaşamayan hastalar arasındaki trombosit sayıları arasında 7. günde anlamlı fark olduğu görülmüştür. Kronik yoğun bakım hastalarında trombosit sayısı yaşayanlar ve yaşamayanlar arasında farkı olan bifazik bir paterne sahiptir. Geç TP, erken TP’den daha iyi bir ölüm belirleyicisidir. Yaşamayanlarda yaşayanlardaki gibi TP geliştikten sonra rölatif bir artış gözlenmez. Tek bir ölçümden ziyade zaman içinde trombosit sayısının değişimi, hastanın durumu ve sonuçları daha iyi yansıtır. Mortalitenin 4. ve 14. günde TP gelişen hastalarda diğer hastalara göre, 14. günde TP gelişenlerde ise 4. günde gelişen hastalara göre daha fazla olduğu görülmüştür (68). Bir çalışmada medikal yoğun bakım ünitesine kabul edilen 2644 hastadan uzamış mekanik ventilatör ihtiyacı (>21 gün) olan 136 hasta değerlendirilmiş, bu hastalarda trombositopeni ve vazopresör ihtiyacı olarak belirlenen iki değişkenin yaşam oranını belirleyen bağımsız faktörler olduğu saptanmış ve bunlar prognostik belirleyiciler olarak kabul edilmiştir (74). Ortalama trombosit hacmi kandaki trombositlerin ortalama boyutunu tanımlayan bir ölçümdür. Yatak kapasitesi 50 olan bir yoğun bakım ünitesine septik şok tanısıyla kabul edilen hastaların retrospektif olarak incelendiği bir çalışmada ortalama trombosit hacminin septik şokta yararlı bir mortalite prediktörü olmadığı ancak yüksek APACHE II ve SOFA skorlarının, ileri yaş ve düşük trombosit sayısının artmış mortalite ile ilişkili olduğu saptanmıştır (75). Çalışmamızda operasyona ait özellikler arasında trombositopeni grubunda kros klemp süresinin anlamlı olarak fazla olduğu görüldü. Bu durum kompleks cerrahilerdeki uzamış kros klemp süresinin prognozu etkileyen bir faktör olduğunu ve olabildiğince kısa tutulması gerektiğini düşündürmektedir. Çalışmamızda organ disfonksiyonları değerlendirildiğinde akciğer ve böbrek fonksiyonlarında bozulma olan hastalarda trombositopeninin daha sık olduğu görüldü. Akciğer fonksiyonları ve trombositlerin ilişkisini açıklamaya çalışan moleküler düzeyde bazı araştırmalar mevcuttur. Yapılan bir çalışmada hem nötrofillerde hem trombositlerde eksprese olan CFTR (Kistik fibrozis transmembran iletkenlik regülatörü) geni incelenmiştir. Bu 55 regülatörün fonksiyonel bozukluğunda ciddi akciğer infeksiyonu ve inflamasyonu görülmektedir. Bu regülatörün farelerdeki mutasyonu veya inhibisyonu sonucunda E. coli pnömonisinde ciddi trombositopeni, bronkoalveoler lavajda nötrofil ve bakteri birikimi, düşük lipoksin A4 seviyeleri saptanmıştır. Bu çalışma moleküler düzeydeki terapötik hedefler açısından önem taşımaktadır (76). Kritik hastalarda ARDS’nin erken tanınmasına yönelik biyomarker belirlemek amacıyla yapılan bir çalışmada trombosit sayısının 80.000/mm3’in altında olmasının ARDS için anlamlı risk artışına neden olduğu kaydedilmiştir. ARDS gelişen hastalarda bu trombosit değerinin artmış mortalite ile de ilişkili olduğu saptanmıştır. Sonuç olarak trombosit seviyesinin <100.000/mm3 olmasının ARDS ile birlikteliğinde mortalite için yüksek prediktif değere sahip olduğu ifade edilmiştir (77). H1N1 influenza virüsüne bağlı akut respiratuvar yetmezlik tanısıyla yatırılan 60 hastada yapılan çalışmada mortalite %20 olmuştur. Yaşayan ve yaşamayan hastalarda çok değişkenli analizler yapıldığında düşük trombosit değerine sahip hastalar istatistiksel açıdan anlamlı olarak daha düşük hastane yaşam oranına sahip olmuşlardır. YBÜ’nde H1N1 influenza virüsüne bağlı respiratuvar yetmezliği olan hastalarda trombositopeninin hastane mortalitesi için değerli bir prediktör olabiliceği sonucuna varmışlardır (78). Sepsis tanısıyla takip edilen 26 hastanın kontrol grubuyla karşılaştırıldığı bir çalışmada başlangıç ve takip döneminde alınan kan örneklerinden trombosit mitokondriyal membran potansiyeli indeksi flow sitometri yöntemiyle ölçülmüş ve bu değerler klinik skorlama sistemleriyle korele edilmiştir. Trombosit mitokondriyal membran potansiyeli indeksinin yaşamayan hasta grubunda kalıcı olarak düşük kalırken, yaşayan hasta grubunda iyiye gittiği görülmüştür. Ayrıca ciddi sepsis hastalarında trombositlerdeki Bcl-xL proteininin düzeyinin düştüğü kaydedilmiştir. Bu çalışmada trombositlerdeki mitokondriyal membran potansiyelinin sepsisteki hastalarda hastalığın ciddiyetini ve klinik sonuçları değerlendirmede ve risk belirlemede tamamlayıcı bir değeri olduğu düşünülmüştür (79). Bizim çalışmamızda da enfeksiyon görülme sıklığı trombositopeni grubunda daha fazla oldu. En çok tespit edilen enfeksiyon odağı akciğer enfeksiyonu yani pnömoni oldu. Kontrol grubunda daha çok profilaktik antibiyotik kullanımı görülürken geniş spektrumlu antibiyotiklerin daha çok trombositopeni grubunda kullanıldığı görüldü. Özellikle gram negatif enfeksiyonlarda kullanılan kolimisinin yalnızca trombositopeni grubunda kullanıldığı görüldü. Çalışmamızda trombosit değerleri postoperatif erken dönemde alınan kan örneklerinde bakıldığından bu durum bize antibiyotik kullanımına bağlı bir trombositopeniyi değil, dirençli enfeksiyonların başlangıç döneminde trombositopeni ile birliktelik gösterdiğini düşündürmektedir. 56 Literatürde çocukluk çağında ölümcül enfeksiyonlarla seyreden nadir bir immün yetmezlik hastalığı ve beraberinde ciddi trombositopenisi olan izole konjenital aspleni olgusuna KPB altında koroner arter bypass greft operasyonu uygulandığı bildirilmiştir. Enfeksiyon profilaksisi, uygun cerrahi teknik ve trombositopeninin kontrolü ile hastanın sepsis ve hayatı tehdit edici bir kanamadan kaybedilmesi önlenmiştir (80). Biz çalışmamızda hastane ve yoğun bakım yatış sürelerinin trombositopeni grubunda daha uzun olduğunu bulduk. Bu durum trombositopeninin kalp damar cerrahisi yoğun bakım ünitesinde uygulanacak prognostik skorlamalarda önemli bir marker olduğu ve oluşturulacak yeni prognostik skorlama yer sistemlerinde alması gerektiği düşündürmektedir. Trombositopeni gelişen hastalarda uzamış hastane ve yoğun bakım yatışının artışıyla paralel olarak bu hastalarda sağlık harcamalarının arttığı görülmektedir (81). Tedavide doğru klinik değerlendirme ve destek tedavi önemlidir. Kalp cerrahisi sonrası trombositopeninin etyolojisi henüz çok iyi aydınlatılamamış olmakla birlikte bu durumun anti PF4, TTP ilişkili antikorlar ve özellikle pulmoner infeksiyonlarda salgılanan endotoksine bağlı olabileceği düşünülmektedir. Buna yönelik olarak kalp cerrahisi sonrası trombosit sayısı <60.000/mm3 olan 20 hastanın dahil edildiği bir çalışmada hastalara 1,5 gr/kg ivig verilmiştir. Antikoagülan ve trombosit transfüzyonundan kaçınılmıştır. Hastaların 19’unda ivig tedavisi sonrası 2-4. günlerde trombosit azalması durmuş ve trombosit sayısı yükselmeye başlamıştır. İvig tedavisine hemen yanıt vermeyen 1 hastaya ivig tedavisin yanında plazmaferez uygulanmıştır. Bu şekilde tüm hastalarda multiorgan yetmezliği önlenmekle beraber 19 hasta ekstremite iskemisi ve doku kaybı gibi ek bir olay yaşamadan taburcu edilmiştir. Trombositopeninin mekanizması tam anlaşılamasa da kalp cerrahisi hastalarında postoperatif dönemde bazı otoimmün mekanizmalar geliştiği ve immünolojik girişimlerin postoperatif sonuçları bu hastalarda iyileştirdiği düşünülmektedir (82). Dissemine intravasküler koagülopati göz önünde bulundurulması gereken önemli bir trombositopeni nedenidir. DİK’te gelişen arterioler trombüs hem fibrin hem trombositi içerir. Pıhtılaşma faktörlerinin birikimine ek olarak antikoagülan ve fibrinolitik mekanizmalarda da bozulma vardır. Bu durum hem kanama hem de tromboza yol açabilir. DİK kompanse veya dekompanse olabilir. Laboratuvar bulgularında anemi ve trombositopeni vardır ancak trombosit sayısı DİK’teki hastaların yalnızca %10-15’inde 50.000 mm/3’in altındadır (83). 57 SONUÇLAR Kliniğimizde 6 aylık bir dönemde açık kalp cerrahisi yapılan hastalarda trombositopeni ve sonuçları araştırıldı. Postoperatif 12. saat, 36.saat ve 60. saatte alınan rutin kan testlerinde en az iki kez trombosit değeri 150.000/mm3’in altında olan 39 hasta trombositopeni grubunu oluşturdu. Belirlenen saatlerde bakılan kan tahlillerinde trombosit sayısı normal olan hastalar arasından randomize olarak seçilen 39 hasta kontrol grubunu oluşturdu. Tüm hastaların preoperatif demografik verileri, operatif özellikleri ve postoperatif özellikleri, klinik muayeneleri ve yoğun bakım çizelgelerindeki veriler kaydedildi. Her iki gruptaki veriler karşılaştırılarak trombositopeninin ilişkili olduğu durumlar ile erken dönem (hastane yatışı sırasında) mortalite, morbidite (pnömoni, sepsis, enfeksiyon, kanama, tromboz, organ yetmezliği vb.), yoğun bakım ve hastane yatış süresi gibi çalışmanın sonlanım noktaları üzerine etkisi ve prognostik bir marker olarak önemi araştırıldı. 1. Postoperatif trombositopeni gelişen kardiyak cerrahi hastalarında enfeksiyonun, tromboembolik komplikasyonların, kanamanın, akciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğunun daha sık görüldüğünü, hastane ve yoğun bakım yatış süresinin daha uzun olduğunu ve mortalitenin arttığını düşünmekteyiz. 2. Bu durumun komplike cerrahi işlemler yapılan ve kros klemp süresi uzun olan hastalarda daha sık geliştiği ve bu hastalara daha fazla kan transfüzyonu yapıldığını düşünmekteyiz. 3. Kardiyak cerrahi hastalarında kros klemp süresinin olabildiğince kısa tutulması, uygun hemostatik takip ile koagülopatinin önlenmesi, trombositopeni geliştiğinde ise enfeksiyon, tromboembolik komplikasyonlar ve organ disfonksiyonlarına karşı 58 dikkatli olunması ve gereken destek tedavilerinin erken dönemde uygulanmasının bu hastalardaki morbiditeleri ve mortaliteyi azaltmada etkili olacağı kanaatindeyiz. 4. Trombositopeninin prognostik öneme sahip olduğunu ve kardiyak cerrahi hastaları için tasarlanacak gelecekteki prognostik skorlama sistemlerinde trombosit sayısının yer alması gerektiğini düşünmekteyiz. 59 ÖZET Trombositopeni yoğun bakım ünitelerinde sık görülen bir koagülasyon bozukluğudur ve kritik durumdaki hastalarda sık tanımlanan bir komplikasyondur. Kardiyak cerrahi hastaları operasyon sırasında yüksek doz antikoagülan uygulanmış olması, yüksek riskli cerrahi işlem geçirmiş olmaları, kardiyopulmoner bypassın etkileri, çoklu kan transfüzyonları nedeniyle inflamatuvar proseslere yatkınlıkları, diğer cerrahi geçirmiş hastalara göre daha yüksek trombosit sayıları ile yeterli hemostazın sağlanabilmesi ve hemodinamik olarak stabil olmamaları ile diğer yoğun bakım hastalarından ayrılır. Bu çalışmada postoperatif kardiyak cerrahi hastalarında trombositopenin klinik bulgular ile ilişkisinin incelenmesi hedeflenmiştir. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Kliniği’nde 6 aylık bir dönem içerisinde kardiyak cerrahi uygulanan 78 hastanın bilgilendirilmiş onam formları alınarak dahil edildiği bu kesitsel çalışmamızda hastalardan postoperatif 12, 36 ve 60. saatte alınan kan örneklerinde trombosit sayısı değerlendirildi. Trombositopeninin ilişkili olduğu durumlar ve sonuçlar üzerine etkisi incelendi. Trombositopeni görülen hastalarda kros klemp süresinin anlamlı olarak daha uzun olduğu, akciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu, enfeksiyon gelişimi, plazma transfüzyon miktarları, drenaj miktarları, hastane ve yoğun bakım yatış sürelerinin anlamlı olarak daha fazla olduğunu bulduk. İstatistiksel olarak anlamlı olmasa da trombositopenili hastalarda revizyon, tromboz gelişimi ve mortalitenin arttığı görüldü. SOFA skorları trombositopeni grubunda postoperatif 24 ve 48. saatte kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha yüksekti. Kardiyak cerrahi hastalarında uygun hemostatik takip ile koagülopatinin önlenmesi, trombositopeni geliştiğinde ise enfeksiyon, tromboembolik komplikasyonlar ve organ 60 disfonksiyonlarına karşı dikkatli olunması ve gereken destek tedavilerinin erken dönemde uygulanmasının bu hastalardaki morbiditeleri ve mortaliteyi azaltmada etkili olacağı kanaatindeyiz. Trombositopeninin prognostik öneme sahip olduğunu ve kardiyak cerrahi hastaları için tasarlanacak gelecekteki prognostik skorlama sistemlerinde trombosit sayısının yer alması gerektiğini düşünmekteyiz. Anahtar Kelimeler: Trombositopeni, kardiyak cerrahi, koagülopati. 61 THE EFFECT OF POSTOPERATIVE THROMBOCYTOPENIA ON EARLY OUTCOMES IN CARDIOVASCULAR INTENSIVE CARE UNIT AFTER SURGERY SUMMARY Thrombocytopenia is a common coagulation disorder in the intensive care unit and is a frequent complication seen in critically ill patients. Cardiac surgery patients are different from the rest of the other intensive care unit patients in many ways because they receive high dosages of anticoagulant agents intraoperatively and high-risk surgery, also they are exposed to the inflammatory processes due to cardiopulmonary bypass and multiple transfusions, they need higher volumes of thrombocytes to provide hemostasis and they are not hemodynamically stable. İn this study we aimed to investigate the correlation between thrombocytopenia and the clinical findings in the cardiovascular surgery patients. In our present cross sectional study in which 78 patients undergoing cardiac surgery who were enrolled with their informed consents in a six month period in Trakya Universitesi Tip Fakultesi Cardiovascular Surgery Institute, the platelet counts were estimated in blood samples which were obtained 12, 36 and 60 hours after surgery. The related clinical events for thrombocytopenia and its effects on the results were studied. We found that the cross clamping time was significantly prolonged, the pulmonary and renal dysfunctions, infection rates, plazma transfusion amounts, drainage volumes are significantly higher and the intensive care unit and hospital stays were significantly longer in thrombocytopenic patients. Revision, mortality and thrombosis rates were higher in thrombocytopenic patients although it was not statistically significant. The SOFA scores 62 measured 24 and 48 hours after surgery were siginficantly higher in thrombocytopenic patients. We believe that shortening the cross clamping time, the prevention of coagulopathy with an adequate hemostatic approach and when thrombocytopenia occurs being aware of infections, thromboembolic complications and organ dysfunctions and applying the essential supportive care in the early period is important to reduce the morbidities and mortality. Also we believe that the thrombocytopenia has a prognostic importance and the platelet count should be involved in the future prognostic scoring systems which will be designed for the cardiac surgery patients. Key words: Thrombocytopenia, cardiac surgery, coagulopathy. 63 KAYNAKLAR 1. Moreau D, Timsit JF, Vesin A, Garrouste-Orgeas M, De Lassence A, Zahar JR et al. An early prognostic marker in critically ill patients with prolonged ICU stays. CHEST 2007;131:1735-41. 2. Rezende E, Morais G, Silva Junior JM, De Oliveira AMRR, Souza JMA, Toledo DO et al. Thrombocytopenia in cardiac surgery: Diagnostic and prognostic importance. Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(1):47-53. 3. Marco-Schulke CM, Sanchez-Casado M, Hortiguela-Martin VA, Quintana-Diaz M, Rodriguez-Villar S, Perez-Pedrero MJ et al. Severe thrombocytopenia on admission to the intensive care unit in patients with multiple organ failure. Med Intensiva 2012;36(3):185-92. 4. Haddadin AS, Faraday N. Hemostasis, coagulopathy and tamponade. Conte JV (Eds). The Johns Hopkins manual of cardiac surgery. 2nd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2008. p 237-65. 5. Duran E. Dünyada kalp damar cerrahisinin tarihçesi. Duran E ( Editör). Kalp ve damar cerrahisi. İstanbul: Çapa Tıp Kitabevi; 2004. s. 3-12. 6. Tokcan A, Yalınız H. Ülkemizde kalp cerrahisinin tarihçesi. Duran E ( Editör). Kalp ve damar cerrahisi. İstanbul: Çapa Tıp Kitabevi 2004; s.13-20. 7. Türk Kardiyoloji Derneği. Koroner arter hastalığına yaklaşım ve tedavi kılavuzu. Türk Kardiyoloji Derneği; 1999. 8. Sönmez B, Arbatlı H, Demirsoy E, Yağan N, Yılmaz O, Arpaz M et al. Koroner arter hastalığının cerrahi tedavisi. Duran E (Ed). Kalp ve damar cerrahisi. İstanbul: Çapa Tıp Kitabevi; 2004. s. 1343-400. 9. Telli A, İslamoğlu F, Uç H. Aort kapak hastalıkları ve cerrahi tedavisi. Duran E (Ed). Kalp ve damar cerrahisi. İstanbul: Çapa Tıp Kitabevi; 2004. s.1183-92. 64 10. Aort cerrahisinde tanı ve tedavi kılavuzu. Türk Kalp ve Damar Cerrahisi Derneği; 2007. s. 3-8. 11. Oto Ö. Metin K. Mitral kapak hastalıklarında cerrahi tedavi. Duran E (Ed). Kalp ve damar cerrahisi. İstanbul: Çapa Tıp Kitabevi; 2004. s.1193-202. 12. Yüksel M, Yağdı T, Engin Ç. Mitral kapak tamirleri. Duran E (Ed). Kalp ve damar cerrahisi. İstanbul: Çapa Tıp Kitabevi; 2004. s.1202-16. 13. Özkısacık E. Triküspid kapağın edinsel hastalıkları. Duran E (Ed). Kalp ve damar cerrahisi. İstanbul: Çapa Tıp Kitabevi; 2004. s.1319-25. 14. Çalkavur T. İnfektif endokardit. Duran E (Ed). Kalp ve damar cerrahisi. İstanbul: Çapa Tıp Kitabevi; 2004. s. 1327-36. 15. Çaynak B, Bayramoğlu Z, Akpınar B. Kardiyak aritmilerin cerrahi tedavisi. Paç M, Akçevin A, Aykut Aka S, Büket S, Sarıoğlu T (Editörler). Kalp ve damar cerrahisi. Ankara: MN Medikal ve Nobel Tıp Kitabevi; 2013. s. 989-1016. 16. Uygur F, Erdoğan M, Meşe B, Tandoğan A, Denker A, Serçelik A et al. Kardiyak miksoma: Beş yıllık cerrahi deneyim. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2005;13:120-2. 17. Berdajs DA, Ferrari E. Surgical treatment for heart myxomas. MMCTS. 2012. European Association for Cardio-Thoracic Surgery 2012. p. 016. 18. Guhathakurta S, Riordan JP. Surgical treatment of right atrial myxoma. Tex Heart Inst J. 2000;27(1):61–3. 19. Kutsal A. Pediyatrik kalp cerrahisinde kardiyopulmoner bypass-miyokard korunması. Duran E (Editör). Kalp ve damar cerrahisi. İstanbul: Çapa Tıp Kitabevi; 2004. s. 251-62. 20. Aşkar Z, Çetin YH. Pediyatrik kalp cerrahisinde anestezi. Duran E (Editör). Kalp ve damar cerrahisi. İstanbul: Çapa Tıp Kitabevi 2004. s. 263-82. 21. Kolbakır F. Konjenital kalp hastalıklarında paliyatif cerrahi Tedavi. Duran E (Editör). Kalp ve damar cerrahisi. İstanbul: Çapa Tıp Kitabevi 2004. s. 291-302. 22. Aytaç A. Neonatal dönemde acil kalp cerrahisi. Duran E (Editör). Kalp ve damar cerrahisi. İstanbul: Çapa Tıp Kitabevi; 2004. s. 303-10. 23. Sarıbülbül O. Açık kalp makinası, ekstrakorporeal dolaşım. Duran E (Editör). Kalp ve damar cerrahisi. İstanbul: Çapa Tıp Kitabevi 2004. s.1047-74. 24. Büket S, Engin Ç, Uç H, Ayık MF. Kardiyopulmoner bypass. Paç M, Akçevin A, Aykut Aka S, Büket S, Sarıoğlu T (Editörler). Kalp ve damar cerrahisi. Ankara: MN Medikal ve Nobel Tıp Kitabevi; 2013. s. 139-80. 25. Hammon JW. Cardiac surgery in the adult. Cohn LH (Ed). Extracorporeal circulation. 3rd ed. New York: Mc Graw Hill Co; 2008. p. 352. 26. Ege T. Kalp cerrahisinde sistemik inflamatuvar yanıt. Duran E (Editör). Kalp ve damar cerrahisi. İstanbul: Çapa Tıp Kitabevi 2004; s. 1075-90. 65 27. Guyton AC, Hall JE. (Çeviri: H. Çavuşoğlu). Tıbbi fizyoloji. Nobel Tıp Kitabevi; 2001: 419-31. 28. Aksu V. Deneysel aortik iskemi-reperfüzyon modelinde sildenafil ve n-asetil sistein' in femoral arter endoteli ve gastroknemius kası hasarı üzerine etkisi (tez). Edirne: Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2013. 29. Dökmeci İ. Kardiyovasküler farmakoloji. Duran E ( Editör). Kalp ve damar cerrahisi. İstanbul: Çapa Tıp Kitabevi; 2004. s. 71-180. 30. Özgök A. Kalp cerrahisinde farmakolojik yaklaşım. Paç M, Akçevin A, Aykut Aka S, Büket S, Sarıoğlu T (Editörler). Kalp ve damar cerrahisi. Ankara: MN Medikal ve Nobel Tıp Kitabevi; 2013. s. 47-92. 31. Wang HL, Aguilera C, Knopf KB, Chen TB, Maslove DM, Kuschner WG. Thrombocytopenia in the intensive care unit. J Intensive Care Med 2013: 28(5);268-80. 32. Türk Hematoloji Derneği. Yaygın damar içi pıhtılaşma sendromu tanı ve tedavi kılavuzu 2011. s. 61-72. 33. Jubelirer SJ, Mousa L, Reddy U, Mir M, Welch CA. Coronary artery bypass grafting (CABG) in patients with immune thrombocytopenia (ITP): a community hospital experience and review of the literature. W V Med J 2011;107(6):10-4. 34. Hammon JW. Cardiac surgery in the adult. Cohn LH (Ed). Extracorporeal circulation. 3rd ed. New York: Mc Graw Hill Co; 2008. p. 374. 35. Çetin L, Kunt A, Küçüker A, Karakişi O, Hıdıroğlu M, Şener E. Heparine bağlı trombositopeni öyküsü olan bir hastada tekrar ameliyat. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2012;20(4):886-9. 36. Kaplan E. The Perioperative medicine consult handbook. Wong CJ, Hamlin NP (Eds). Hematology: Postoperative thrombocytopenia. New York: Springer; 2011. p.175-180. 37. Bojar RM ( Çeviri: A. Sarıgül). Kalp cerrahisinde perioperatif yaklaşım. Ankara: Atlas Kitapçılık; 2007. s. 229-48. 38. Bojar RM ( Çeviri: A. Sarıgül). Kalp cerrahisinde perioperatif yaklaşım. Ankara: Atlas Kitapçılık; 2007: s. 249-80. 39. Çaynak B, Bayramoğlu Z, Akpınar B. Kardiyak aritmilerin cerrahi tedavisi. Paç M, Akçevin A, Aykut Aka S, Büket S, Sarıoğlu T (Editörler). Kalp ve damar cerrahisi. Ankara: MN Medikal ve Nobel Tıp Kitabevi; 2013. s. 367-78. 40. Bojar RM (Çeviri: A. Sarıgül). Kalp cerrahisinde perioperatif yaklaşım. Ankara: Atlas Kitapçılık; 2007. s. 281-312. 41. Karabıyık L. Yoğun bakımda skorlama sistemleri. Yoğun Bakım Derg 2010;9(3):129-43. 42. Kılıç YA. Yoğun bakım skorlama sistemleri: Neden, nasıl, biz neredeyiz?. Yoğun Bakım Derg 2002;2(1):26-31. 66 43. Van Eck FM, Noyez L, Verheugt FW, Brouwer RM. Preoperative prediction of early mortality in redocoronary artery surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:1031-6. 44. Tu JV, Jaglal SB, Naylor CD. Multicenter validation of a risk index for mortality, intensive care unit stay, and overall hospital length of stay after cardiac surgery. Circulation. 1995;91:677-84. 45. Nashef SAM, Roques F, Michel P, Gauducheau E, Lemeshow S, Salamon R. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardiothorac Surg 1999;16:9-13. 46. Roques F, Michel P, Goldstone AR, Nashef SA. The logistic EuroSCORE. Eur Heart J 2003;24(9):882. 47. Bernstein AD, Parsonnet V. Bedside estimation of risk as an aid for decision making in cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2000;69:823-8. 48. Fortescue EB, Kahn K, Bates DW. Development and validation of a clinical prediction rule for major adverse outcomes in coronary bypass grafting. Am J Cardiol 2001;88:1251-58. 49. Parsonnet V, Dean D, Bernstein AD. A method of uniform stratification of risk for evaluating the results of surgery in acquired adult heart disease. Circulation. 1989;79(1):I-3-I-12. 50. Ceriani R, Mazzoni M, Bortone F, Gandini S, Solinas C, Susini G et al. Application of the sequential organ failure assessment score to cardiac surgical patients. Chest 2003;123:1229-39. 51. Hekmat K, Kroener A, Stuetzer H, Schwinger RH, Kampe S, Bennink GB et al. Daily assessment of organ dysfunction and survival in intensive care unit cardiac surgical patients. Ann Thoracic Surg 2005;79(5):1555-62. 52. Hekmat K, Doerr F, KroenerA, Heldwein M, Bossert T, Badreldin AM et al. Prediction of mortality in intensive care unit cardiac surgical patients. Eur J Cardiothorac Surg 2010;38(1):104-9. 53. Badreldin AM, Kroener A, Heldwein MB, Doerr F, Vogt H, Ismail MM et al. Prognostic value of daily cardiac surgery score (CASUS) and its derivatives in cardiac surgery patients. Thorac Cardiovasc Surg. 2010;58(7):392-7. 54. Doerr F, Badreldin AM, Heldwein MB, Bossert T, Richter M, Lehmann Tet al. A comparative study of four intensive care outcome prediction models in cardiac surgery patients. J Cardiothorac Surg 2011;6(1):21. 55. Badreldin AM, Doerr F, Ismail MM, Heldwein MB, Lehmann T, Bayer O et al. Comparison between sequential organ failure assessment score (SOFA) and cardiac surgery score (CASUS) for mortality prediction after cardiac surgery. Thorac Cardiovasc Surg 2012;60(1):35-42. 67 56. Badreldin A, Elsobky S, Lehmann T, Brehm BB, Doenst T, Hekmat K et al. Daily-meanSOFA, a new derivative to increase accuracy of mortality prediction in cardiac surgical intensive care units. Thorac Cardiovasc Surg 2012;60(1):43-50. 57. Doerr F, Badreldin AM, Bender EM, Heldwein MB, Lehmann T, Bayer O et al. Outcome prediction in cardiac surgery: the first logistic scoring model for cardiac surgical intensive care patients. Minerva Anestesiol 2012;78(8):879-86. 58. Caroleo S, OnoratiF, Bruno O, VuotoD, Infelise D, Rubino A et al. The Sequential organ failure assessment (SOFA)score: A useful prognostic instrument after cardiac surgery for the elderly patient. BMC Geriatrics 2010;10(1):A99. 59. Özgür ES, HorasanEŞ, Karaca K, Naycı SA, Ersöz G, Kaya A.Pan-rezistan acinetobacter baumannii nedenli ventilatör ilişkili pnömonide klinik sonuçlar. Türk Toraks Derneği 14. Yıllık Kongresi; 2011 Nisan 13-17; Antalya, Türkiye. 60. Thiolliere F, Serre-Sapin AF, Reignier J, Benedit M, Constantin JM, Lebert C Epidemiology and outcome of thrombocytopenic patients in the intensive care unit: results of a prospective multicenter study.Intensive Care Med 2013;39(8):1460-8. 61. Dressler DK. Coagulopathy in the intensive care unit. Crit Care Nurse 2012;32:48-59. 62. Pene F, Benoit DD. Thrombocytopenia in the critically ill: Considering pathophysiology rather than looking for a magic threshold. Intensive Care Med 2013;39:1656–9. 63. Güler T. Kardiyak cerrahide transfüzyon kararı. GKD Anest Yoğ Bak Dern Derg 2012;18(2):27-45. 64. Stanworth SJ, Walsh TS, PRescott RJ, Lee RJ, Watson DM, Wyncoll DL. Thrombocytopenia and platelet transfusion in UK critical care: A multicenter observational study. Transfusion 2013;53(5):1050-8. 65. Koltka K. Masif transfüzyon.Yogun Bakım Dern Derg 2005;3(2):47-55. 66. Editorial: Heparin-induced thrombocytopenia in the ICU. Chest 2012;142(4):815-6. 67. Piednoir P, Allou N, Provenchère S, Berroeta C, Huisse MG, Philip I et al. Heparininduced thrombocytopenia after cardiac surgery: an observational study of 1,722 patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 2012;26(4):585-90. 68. Akca S, Haji-Michael P, de Mendonça A, Suter P, Levi M, Vincent JL. Time course of platelet counts in critically ill patients. Crit Care Med 2002;30(4):753-6. 69. Sun X, Hill PC, Ellis J, Corso PJ, Taylor-Panek SL,Chen F. Ten-year screening for thrombocytopenia after aortic valve replacement. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2014;18(5):562-7. 70. Williamson DR, Lesur O, Tetrault JP, Nault V, Pilon D. Thrombocytopenia in the critically ill: Prevalence, incidence, risk factors, and clinical outcomes. Can J Anaesth 2013;60(7):641-51. 68 71. Olmez I. Analysis of significant decrease in platelet count and thrombocytopenia, graded according to NCI-CTC, as Prognostic risk markers for mortality and morbidity. J Pediatr Hematol Oncol 2011;33(8):585-8. 72. Strauss R, Wehler M, Mehler K, Kreutzer D, Koebnick C, Hahn EG. Thrombocytopenia in patients in the medical intensive care unit: Bleeding prevalence, transfusion requirements, and outcome. Crit Care Med 2002;30(8):1765-71. 73. Vanderschueren S, De Weerdt A, Malbrain M, Vankersschaever D, Frans E, Wilmer A et al. Thrombocytopenia and prognosis in intensive care. Crit Care Med 2000;28(6):1871-6. 74. Kim MH, Cho WH, Lee K, Kim KU, Jeon DS, Park HK et al. Prognostic Factors of Patients requiring prolonged mechanical ventilation in a medical intensive care unit of Korea. Tuberc Respir Dis 2012;73:224-230. 75. Sadaka F, Donnelly PL, Griffin MT, O’Brien J, Lakshmanan R. Mean platelet volume is not a useful predictor of mortality in septic shock. J Blood Disorders Transf 2014;5:2. 76. Wu H, Yang J, Su EM, Li L, Zhao C. Lipoxin A4 and Platelet activating factor are involved in E. coli or LPS-induced lung inflammation in CFTR-deficient mice. PLoS ONE 2014; 9(3): e93003. 77. Wang T, Liu Z, Wang Z, Duan M, Li G. Thrombocytopenia is associated with acute respiratory distress syndrome mortality: An international study. PLoS ONE 2014; 9(4): e94124. 78. Lopez-Delgado JC, Rovira A, Esteve F, Rico N, Manez Mendiluce R, Ballus Noguera J et al. Thrombocytopenia as a mortality risk factor inacute respiratory failure in H1N1 influenza. Swiss Med Wkly 2013;143:w13788. 79. Grundler K, Angstwurm M, Hilge R, Baumann P,Annecke T et al. Platelet mitochondrial membrane depolarization reflects disease severity in patients with sepsis and correlates with clinical outcome. Critical Care 2014;18(1):31. 80. Unic-Stojanovic D, Vukovic P, Jovic M. Cardiac surgery in an adult patient with congenital asplenia and thrombocytopenia. J Anesth Clin Res 2014;5:380. 81. Udeh CI, Douglas A, Udeh BL, Hata JS. Heparin-induced thrombocytopenia: A clinical and economic review. OA Anaesthetics 2013;1(1):3. 82. Rankin JS. Stratton CW. Efficacy of immunomodulation in the treatment of profound thrombocytopenia after adult cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;147(2):808-13. 83. Smock KJ, Perkins SL. Thrombocytopenia: An update. Int J Lab Hematol. 2014;36(3):269-78. 69 EKLER 70 Ek 1 71 Ek 2 BİLGİLENDİRİLMİŞ GÖNÜLLÜ OLUR FORMU Bir araştırma projesine davet edilmektesiniz. Bu araştırmanın yürütülmesi, Trakya Üniversitesi Girişimsel olmayan klinik araştırmalar Etik Kurulu’nun 30.01.2013 tarih ve TÜTF-GOKAEK 2013/21 sayılı kararı ile onaylanmıştır. Araştırmaya katılmaya karar vermeden önce araştırmanın neden ve nasıl yapılacağını anlamanız çok önemlidir. Araştırmaya katılım tamamen gönüllülük ilkesine bağlı olup katılmayı reddetmeniz herhangi bir cezaya ya da elde edilecek herhangi bir yararın kaybedilmesine kesinlikle yol açmayacaktır. Aynı şekilde araştırmaya katılmayı kabul ettikten sonra da araştırmanın herhangi bir yerinde hiçbir neden göstermeksizin herhangi bir zarar ya da elde edilmesi beklenen bir yarar kaybına yol açmadan araştırmadan çekilebilirsiniz. Araştırma kapsamında yapılan işlemlerin mali giderleri araştırmacılar ya da destekleyici (AÇIK AD) tarafından karşılanacak olup size ya da sosyal güvenlik kurumunuza hiçbir mali yük getirmeyecektir. Aşağıdaki bilgileri dikkatlice okuyun ve araştırmaya katılmak isteyip istemediğinize karar vermek için lütfen biraz düşünün. Açık olmayan bir bölüm varsa ya da daha ayrıntılı bilgiye ihtiyaç duyuyorsanız ya da araştırmaya katılmaya gönüllü olduktan sonra soracağınız sorular varsa 05367186005 numaralı cep telefonundan Arş. Gör. Dr. Gülen Sezer ALPTEKİN’e başvurabilirsiniz. 1. Araştırmayla İlgili Bilgiler: a. Araştırmanın bilimsel adı: Kardiyovasküler Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesi’nde Postoperatif Gelişen Trombositopeninin Erken Dönem Sonuçlar Üzerine Etkisi b. Araştırmanın anlaşılabilir basit adı: Kalp Damar Cerrahisi Yoğun Bakımı Ünitesi’nde Yatan Hastalarda Ameliyat Sonrası Dönemde Pıhtılaşmadan Sorumlu Kan Hücrelerindeki Azalmanın Erken Dönem Sonuçlar Üzerine Etkisi c. Sorumlu Araştırmacının adı ve görev yeri: Gülen Sezer ALPTEKİN, Araştırma Görevlisi Doktor d. Araştırmanın içeriği: Yoğun bakım ünitemizde yatan kalp ameliyatı olmuş hastalarda pıhtılaşmadan sorumlu kan hücrelerinin azalmasının hastaların klinik durumuna etkisi ve sonuçlarının araştırılacağı dosya ve yoğun bakım çizelgelerindeki veriler incelenerek yapılacak olan klinik çalışma e. Araştırmanın amacı: Yoğun bakım ünitemizde yatan kalp ameliyatı olmuş hastalarda pıhtılaşmadan sorumlu hücrelerin azalmasının hastaların klinik durumuna etkisi ve sonuçlarını araştırmak f. Araştırmanın niteliği (Klinik, Laboratuvar, Epidemiyolojik - Tez çalışması vb….): Tez çalışması g. Araştırmanın başlama tarihi ve öngörülen süresi: Etik kurul onay tarihinden itibaren altı ay h. Araştırmaya katılması beklenen gönüllü sayısı: 74-114 i. Katılımcının araştırmaya dahil edilme nedeni: Açık kalp ameliyatı geçirmiş olup Kalp Damar Cerrahisi Yoğun Bakım Ünitesi’nde yatması 72 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. j. Araştırmada uygulanacak yöntemler: Ameliyat sonrası yoğun bakıma alınan gönüllülerin rutin kan tahlilleri incelenecek. Trombosit sayıları normal değerin altında olanlar hasta, normal olanlar kontrol (sağlıklı) grubuna dahil edilecek. Tüm gönüllülerin yoğun bakım çizelgelerindeki verileri kaydedilecek. Veriler istatistiksel olarak incelenerek kan hücrelerindeki bu azalmanın ne gibi sonuçlara yol açtığı ve önemi değerlendirilecek. Uygulama Sırasında Karşılaşabileceğiniz Riskler ve Rahatsızlıklar: Araştırmaya katılan gönüllülere günlük rutin kan tahlilleri dışında ek bir test ve günlük tıbbi pratiğimiz dışında bir uygulama yapılmayacaktır bu nedenle herhangi bir risk ya da rahatsızlık oluşturacak bir durum yoktur. Gönüllü İçin Araştırmadan Beklenen Yarar: Gönüllüye sağladığı doğrudan yarar yoktur ancak sonuçları tıp bilimine fayda sağlayabilecek olan bu araştırmada gönüllü için beklenen yarar toplumun her bireyine yansıyacak olan olası yararla eşdeğerdir. Araştırmaya Seçenek Olan Diğer Girişimler: Bu çalışmada hastaya herhangi bir girişim uygulanmayacaktır. Bu çalışma klinik gözleme dayanmaktadır ve amacı için yeterli ve gereklidir. Zararların Tazmini ve Araştırma Konusundaki Diğer Soruların Cevaplandırılması: a. Araştırmanın yürütülmesi sırasında olası yan etkiler, riskler ve zararlar ile bir hasta olarak hakları konusunda bilgi almak için bağlantı kurulacak kişinin adısoyadı, ünvanı, görev yeri ve telefon numarası. Gülen Sezer ALPTEKİNAraştırma Görevlisi Doktor-Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi -05367186005 Araştırma Giderleri ve Bütçesi: Çalışma, tıbbi pratikte rutin olarak her hastaya yapılanlar dışında ek bir tahlil yapılmasını gerektirmediğinden ek gideri yoktur. Tez yazım aşamasındaki kağıt, dosya vb. giderler araştırmacının kendisi tarafından karşılanacaktır. Gönüllülük, Çalışmayı Reddetme ve Çalışmadan Çekilme Hakkı, Çalışmadan Çıkarılma: Gönüllüler çalışmaya dahil olmama ve çalışma sırasında istediği herhangi bir zaman çalışmadan çekilme hakkına sahiptir. Kimlik bilgilerinin ve elde edilen verilerin gizliliği nasıl sağlanacak? Çalışmada elde edilen gönüllüye ait klinik veriler kimlik bilgileri belirtilmeden kullanılacaktır. Araştırma sonunda gönüllülere bilgi verilecek mi? Araştırmanın sonucuyla ilgili bilgi almak isteyen gönüllüler bilgilendirilecektir. GÖNÜLLÜNÜN ÇALIŞMAYA KATILMA ONAYI Yukarıda açıkça tanımlanan çalışmanın ne amacla, kimler tarafından ve nasıl gerçekleştirileceği anlayabileceğim bir ifade ile bana anlatıldı. Bu araştırmadan elde edilen bilgilerin bana ve başka insanlara sağlayacağı yararlar bana anlatıldı. Araştırma sırasında meydana gelebilecek riskler ve rahatsızlıklar bana anlayabileceğim bir dille anlatıldı. Araştırma sırasında oluşabilecek zarar durumunda gerçekleştirilecek işlemler bana anlatıldı. Araştırmanın yürütülmesi sırasında olası yan etkiler, riskler ve zararlar ve haklarım konusunda 24 saat bilgi alabileceğim bir yetkilinin adı ve telefonu bana verildi. 73 Araştırma kapsamındaki bütün muayene, tetkik ve testler ile tıbbi bakım hizmetleri için benden ya da bağlı bulunduğum sosyal güvenlik kuruluşundan hiçbir ücret istenmeyeceği bana anlatıldı. Araştırmaya hiçbir baskı ve zorlama altında olmaksızın gönüllü olarak katılıyorum. Araştırmaya katılmayı reddetme hakkına sahip olduğum bana bildirildi. Sorumlu araştırmacı / hekime haber vermek kaydıyla, hiçbir gerekçe göstermeksizin istediğim anda bu çalışmadan çekilebileceğimin bilincindeyim. Bu çalışmaya katılmayı reddetmem ya da sonradan çekilmem halinde hiçbir sorumluluk altına girmediğimi ve bu durumun şimdi ya da gelecekte gereksinim duyduğum tıbbi bakımı hiçbir biçimde etkilemeyeceğini biliyorum. Çalışmanın yürütücüsü olan araştırmacı / hekim ya da destekleyen kuruluş, çalışma programının gereklerini yerine getirmedeki ihmalim nedeniyle, benim onayımı almadan beni çalışma kapsamından çıkarabilir. Çalışmanın sonuçları bilimsel toplantılar ya da yayınlarda sunulabilir. Ancak, bu tür durumlarda kimliğim kesin olarak gizli tutulacaktır. Yukarıda yer alan ve araştırmadan önce gönüllüye verilmesi gereken bilgileri gösteren Gönüllü Bilgilendirme Formu adlı metni kendi anadilimde okudum. Bu bilgilerin içeriği ve anlamı, yazılı ve sözlü olarak açıklandı. Aklıma gelen bütün soruları sorma olanağı tanındı ve sorularıma doyurucu cevaplar aldım. Bu koşullarla, söz konusu araştırmaya hiçbir baskı ve zorlama olmaksızın gönüllü olarak katılmayı kabul ediyorum. Bu metnin imzalı bir kopyasını aldım. Gönüllünün; (El yazısı ile) Adı- Soyadı: İmzası: Adresi (varsa telefon ve/veya fax numarası): ............................................................................................ ............................................................................................. Tarih: Velayet ya da vesayet altında bulunanlar için; (El yazısı ile) Veli ya da Vasinin Adı- Soyadı: İmzası: Adresi (varsa telefon ve/veya fax numarası): .......................................................................................... ........................................................................................... Tarih: Açıklamaları Yapan Araştırmacnın Adı- Soyadı: (El yazısı ile) İmzası: Tarih: 74
