Slayt 1 - TJOD
advertisement
ANORMAL UTERİN KANAMALARA GÜNCEL YAKLAŞIM Doç Dr. İncim Bezircioğlu İKÇU ATATÜRK Eğitim ve Araştırma Hastanesi • Terminoloji • Etiyoloji • Değerlendirme • Tedavi modaliteleri Karakteristik Normal Mens. Anormal Uterin Kanama Sıklık 24-38 gün <24 gün, >38 gün Düzen Siklus aralıkları benzer Sikluslar arası fark >20 gün Volüm 35-50 ml >80 ml Süre 4-8 gün <4 gün, >8 gün PALM-COEIN FIGO, 2011 BAŞLANGIÇ DEĞERLENDİRME • Kanamanın kaynağı • Reprodüktif durum • Gebelik varlığı • Hemodinamik stabilite TANISAL DEĞERLENDİRME Öykü • Menstruel kanama paterni • Etiyolojiye yönelik semptomların sorgulanması • Genel medikal, jinekolojik ve cerrahi öykü • Medikasyon • Endometrial kanser risk faktörleri • Kanama bozuklukları ile ilgili semptom ve aile öyküsü TANISAL DEĞERLENDİRME Fizik Muayene • Fizik muayene • Jinekolojik muayene • Etiyolojiye yönelik bulguların muayenesi TANISAL DEĞERLENDİRME Laboratuar • hCG • Hemogram • TSH • Koagülasyon testleri (endike ise) • Chlamydia taraması İLERİ DEĞERLENDİRME Koagülasyon değerlendirilmesi • Anemi varlığı • • • • • • Menarjdan itibaren HMB Diş fırçalarken kanama Epistaksis Kanama ile ilişkili aile öyküsü Postpartum kanama Cerrahi ile ilişkili kanama İLERİ DEĞERLENDİRME Koagülasyon değerlendirilmesi için laboratuar • Trombosit sayımı • PTZ • APTT • von Willebrand faktör antijen • von Willebrand ristosetin kofaktör aktivitesi • Faktör VIII aktivitesi İLERİ DEĞERLENDİRME Görüntüleme • TVUS • SIS • Histeroskopi • MRI TVUS • Yapısal anormalliklerin ayırıcı tanısı • Endometriumun değerlendirilmesinde premenopozal kadınlarda D4-6 uygun • İntrakaviter lezyonlar için sensitivite %60-92 spesifite %62-93 Dueholm M, Ultrasound Obstet Gynecol 2001 deVries LD, J Clin Ultrasound 2000 SIS İntrakaviter lezyonlar için • Sensitivite %88-92 Spesifite %72-95 • Tanısal değeri histeroskopiyle benzer Dueholm M, Ultrasound Obstet Gynecol 2001 deVries LD, J Clin Ultrasound 2000 İLERİ DEĞERLENDİRME Endometriumun örneklenmesi • Endometrial biopsi • Histeroskopik biopsi İLERİ DEĞERLENDİRME Endometriumun örneklenmesi • >45 yaş ▫ İntermenstrüel kanama ▫ <24gün epizot ▫ HMB/Uzamış kanama • <45 yaş ▫ Karşılanmamış estrojen etkisi ▫ Medikal tedavi başarısızlığı ▫ Yüksek endometrial kanser riski ▫ Persiste AUB ACOG Bulletin 136; 2013 ENDOMETRİAL BİOPSİ • Endometrial hiperplazi için sensitivite %82 spesifite %91 • Endometrial kanser için sensitivite %98 spesifite %98 Dijkhuizen FP, Cancer 2000 AYIRICI TANI 13-18 yaş • Anovulasyon • Hormonal kontraseptif kullanımı • Gebelik • Pelvik enfeksiyon • Koagülopati • Tümör AYIRICI TANI 19-39 yaş • Gebelik • Yapısal lezyonlar • Anovulatuar sikluslar • Hormonal kontraseptif kullanımı • Endometrial hiperplazi AYIRICI TANI 40 yaş-menopoz • Anovulatuar kanamalar • Yapısal lezyonlar • Endometrial hiperplazi ve karsinom • Endometrial atrofi TEDAVİ SEÇİMİ • Etiyoloji ve kanamanın şiddeti • İlişkili semptomlar • Kontraseptif gereksinim ve gebelik planlaması • Hormonal ve diğer medikasyonlara kontrendikasyon • Medikal komorbidite • Hastanın tercihi (medikal/cerrahi, kısa/uzun tedavi) TEDAVİ SEÇENEKLERİ MEDİKAL ▫ KOK ▫ Progestinler ▫ Antifibrinolitikler ▫ NSAI CERRAHİ ▫ Endometrial ablazyon ▫ Cerrahi KOMBİNE ORAL KONTRASEPTİFLER • Menstrüel kan kaybını %40-45 azaltır • Dismenoreyi azaltır • Faktör VIII ve von Willebrand seviyesini arttırır • Serbest androjen düzeylerini azaltır Oral contraceptive pills for heavy menstrual bleeding. Faraquhar C, Brown J. • Kanama paternini düzenler, endometriumu inceltir • Menstrüel kan kaybını azaltır • Diğer tedavi rejimleri ile karşılaştıran RKÇ yok Cochrane Database Syst Rev, 2009 PROGESTİNLER • AUB-O için 10-14g kullanımı önerilir • HMB te menstruel kanamayı azaltmak için 21g kullanımı gerekir • Fertilite istemi varsa doğal progestinler tercih edilmelidir Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding. Lethaby A, Irvine G, Cameron I. • Luteal fazda siklik Progesteron tedavisi kanamayı azaltmada Traneksamik asit, Danazol ve LNG-IUD’den daha az etkili Cochrane Database Syst Rev, 2009 Progestogens with or without oestrogen for irregular menstrual bleeding. Hickey M, Hicham JM, Fraser I. • Anovulasyon ile ilişkili düzensiz kanamanın tedavisinde pregestagenleri tek başına veya estrojen ile birlikte verilmesini karşılaştıran RKÇ yok • Hangi tedavinin daha etkin olduğuna ait konsensus bulunmuyor Cochrane Database Syst Rev, 2012 Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Lethaby AE, Cooke I, Rees M. • LNG-IUS kanamayı azaltmada siklik NETA’dan daha etkili • LNG-IUS erken dönem yan etkisi daha sık • LNG-IUS’in kanamayı azaltıcı etkisi endometrial ablazyondan daha az • Yaşam kalitesi ve tedavi memnuniyeti açısından LNG-IUS ile endometrial ablazyon arasında fark yok • LNG-IUS’in tedavi maliyeti histerektomiden daha az, yaşam kalitesi ölçekleri farksız Cochrane Database Syst Rev, 2010 Danazol is an effective treatment for the reduction of heavy menstrual bleeding, but the adverse effects may be unacceptable to women Beaumont H, Augood C, Duckitt K, Lethaby A. • Menstrüel kan kaybını azaltmada plasebo, progestinler, NSAI, KOK’dan daha etkili • Danazol ile istenmeyen yan etkiler NSAI’dan 7 kat, progestinlerden 4 kat daha fazla • Danazol ile Traneksamik asit ve LNG IUD karşılaştıran çalışma yok Cochrane Database Syst Rev. 2009 ANTİFİBRİNOLİTİKLER • Ovulatuar AUB tedavisinde 1.basamak • Kan kaybını %45-50 azaltır • Siklusun ilk 4-5 günü alınır • Semptomatik myomlarda etkisi sınırlı Acta Obstet Gynecol Scand. 2012 Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Lethaby A, Farquhar C, Cooke I. • Antifibrinolitik tedavi plaseboya Mefenamik asit, siklik NETA, Etamsilat tedavilerine göre ortalama kan kaybını anlamlı azaltır • Tranexamik asit ile siklik NETA arasında yan etki açısından fark yok • Tranexamik asit tedavisinde tromboembolik olay sıklığını belirten RKÇ yok Cochrane Database Syst Rev, 2010 NSAI • Ovulatuar AUB tedavisinde etkili • Menstruasyon süresince alınır • Menstrüel kan kaybını %30 azaltır • Dismenoreye de etkili Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Lethaby A, Duckitt K, Farquhar C. • NSAI tedavisi kanamanın şiddetini azaltmada plasebodan etkin • Traneksamik asit, danazol ve LNG-IUD’den daha az etkili • Etkinlik açısından Naproxen ve Mefenamik asit arasında fark yok Cochrane Database Syst Rev, 2013 ENDOMETRİAL ABLAZYON 1. Birinci jenerasyon: Trans servikal rezeksiyon; wire loop, roller ball, laser 2. İkinci jenerasyon: Termal balon endometrial ablazyon Mikrodalga endometrial ablazyon ENDOMETRİAL ABLAZYON • Ablazyondan sonra gebelik kontrendike, ablazyon gebeliği engellemez, kontrasepsiyon gerekir • Kronik anovulasyon varlığında önerilmez • Hiperplazi ve kanser için uygulanmaz • Postmenopozal kadınlarda önerilmez • Ablazyondan sonrasında postmenopozal HT verilecek ise progesteron eklenmelidir Endometrial destruction techniques for heavy menstrual bleeding using newer global ablation techniques and established hysteroscopic techniques Lethaby A, Penninx J, Hickey M, Garry R, Marjoribanks J. • İkinci jenerasyon ablazyon teknikleri birinci jenerasyona göre daha kısa zaman alır • Lokal anestezi altında uygulanabilir • Yan etkileri benzer Cochrane Database Syst Rev. 2013 Pre-operative endometrial thinning agents before endometrial destruction for heavy menstrual bleeding Tan Y, Lethaby A. Hem GnRH-a hem Danazol • Operasyon koşullarını düzeltir • Postoperatif 24 aya kadar kanama skorlarını düzeltir • 24 aydan sonraki kanama skorları üzerine etkisiz • İkinci jenerasyon ablasyon yöntemlerinde endometrium inceltici medikasyon kullanımının faydası gösterilmemiştir Cochrane Database Syst Rev. 2013 Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding Lethaby A, Shepperd S, Farquhar C, Cooke I. • Hem TCRE hem de ablazyon etkin • TCRE ve ablazyon ile cerrahi süre hastanede kalış ve iyileşme süresi daha kısa, maliyet daha düşük • Tekrar tedavi gereksinimi ! • Histerektomi ile HMB düzelme ve hasta memnuniyeti daha fazla Cochrane Database Syst Rev. 2010 HİSTEREKTOMİ • Definitif tedavi • Komplikasyon riski • Uzun iyileşme süresi • Yüksek maliyet • Daha erken menopoz AUB değerlendirilmesi Başlangıç değerlendirme Yapılandırılmış öykü Ovulatuar fonksiyon Fertilite istemi Fizik muayene Laboratuar hCG Hemogram Medikal hastalık Medikasyon Yaşam tarzı Kalıtsal koagülopati Endokrin değerlendirme Kalıtsal koagülopati araştırması Uterin değerlendirme Uterin değerlendirilme Yapısal anormallik riski evet Hiperplazi/kanser riski hayır TVUS evet Ofis EB Kavite normal Kavite anormal Örnek yetersiz SIS/Histeroskopi Lezyon yok Lezyon var Lezyona ulaşılamıyor MRI AUB-O AUB-E AUB-L AUB-P AUB-A Örnek yeterli Hiperplazi/ kanser AUB-M AUB-E • Yapısal anormalliklerin dışlanması ▫ LNG-IUD ▫ KOK ▫ NSAI ▫ Antifibrinolitik • Medikal tedavi başarısızlığı veya kontrendikasyonu varlığında cerrahi tedavi tercih edilmelidir ▫ Endometrial ablazyon ▫ Histerektomi AUB-O 13-18 yaş • KOK • Anemi tedavisi • Kilo düzenlemesi 19-39 yaş • Düşük doz KOK • Siklik progestin • LNG-IUD • Kilo düzenlemesi 40 yaş-menopoz • Siklik progestin • Düşük doz KOK • LNG-IUD • Siklik HRT ACOG Practical Bulletin 136, 2013 • AUB-O endokrin bir hastalıktır, tedavisi medikaldir. • Medikal tedavi başarısızlığı, kontrendikasyonu veya ek patoloji varlığında cerrahi tedavi tercih edilmelidir ACOG Practical Bulletin 136, 2013 Teşekkürler
