KORUYUCU AŞI MUVAFAKAT BEYANI Koruyucu aşının adı

KORUYUCU AŞI MUVAFAKAT BEYANI
Koruyucu aşının adı ………………………..…………………………………………………………………
LÜTFEN AŞAĞIDAKİ SORULARI CEVAPLANDIRIN:
( ilgili olanları lütfen işaretleyin)
Aşı yapılacak kişi, muvafakat beyanının doldurulmasıyla gerçek aşı tarihi arasında geçen sürede bir hastalık
geçirmişse veya başka aşılar yaptırmışsa, bu hususu aşı tarihinden önce doktorunuza bildirin.
Aşının yapılacağı tarihte aşı yapılacak kişiye ait bütün aşı kayıtlarını (aşı kimliği, aşı kartı) ibraz etmeniz gerekir.
Evet Hayır
1. Aşı yapılacak kişi son 7 gün içinde akut bir hastalık geçirdi mi
(örn. ateş, öksürük, grip, boğaz ağrısı, diğer)? Geçirdiyse, hangi hastalık?
..........................................................................................................................................................
2. Aşı yapılacak kişinin bir alerjisi var mı (özellikle tavuk proteini veya ilaçlara karşı)? Varsa,
hangisi?.......................................................................................................................
3. Aşı yapılacak kişi düzenli olarak ilaç alıyor mu (örn. kortizon, kemoterapi ilaçları, kan
inceltici ilaçlar)?
Alıyorsa, hangileri?.......................................................................................................................
4. Aşı yapılacak kişi ağır veya kronik bir hastalığa sahip mi? (örn. doğuştan veya sonradan
bağışıklık zayıflığı, kanser, bağışıklık sistemi hastalığı, kanama sorunları, kronik beyin veya
omuriliği enfeksiyon hastalıkları, sara nöbetleri)
Sahipse, hangisi?.......................................................................................................................
5. Aşı yapılacak kişide daha önce bir aşı sonrasında şikayetler veya yan etkiler oldu mu
(kızarma, şişme, iğne giriş yerinde acı veya hafif ateş gibi lokal tepkiler hariç)?
Olduysa, hangileri?.......................................................................................................................
6. Aşı yapılacak kişi son 4 hafta içinde başka bir aşı oldu mu?
Olduysa,
hangileri................................................................................................................................ ve ne
7. Aşı yapılacak kişi son 3 ay içinde kan, kan ürünleri veya antikor
aldı mı?
8. Aşı yapılacak kişi şu anda kemoterapi/ışın tedavisi görüyor mu?
9. Aşı yapılacak kişi yakın dönemde bir cerrahi müdahale (örn. ameliyat) geçirdi mi?
10. Aşı yapılacak kişi hamile mi?
Sayfayı çevirin - teşekkürler!
Aşı maddesine ait kullanım bilgilerinin ilgili güncel ve eksiksiz sürümü bu
muvafakat beyanının bir parçasıdır ve ayrıca muvafakat beyanının 2 sayfasına eklenmelidir.
Koruyucu aşı muvafakat beyanı
Yan etkiler hakkında bilgilendirme onayı
08/06/2017 tarihli sürüm 1.3
Sayfa 1 / 2
Lütfen büyük harflerle doldurun - teşekkürler
--------------------------------------------------------------Aşı yapılacak kişinin soyadı
----------------------------------------------------------------Aşı yapılacak kişinin adı
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Adres
--------------------------------------------------------------Varsa sosyal sigorta numarası
aşı yapılacak kişinin
----------------------------------------------------------------Doğum tarihi: Gün/Ay/Yıl
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sosyal sigorta kurumunun adı (örn. WGKK)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Beyanda bulunamayacak küçük çocuklarda (14 yaşına kadar olan çocuklar) Aşı yapılacak kişinin yasal vekilinin
adı
İşbu imzamla yukarıda bahsi geçen aşı maddesinin kullanım bilgilerini okuduğumu ve anladığımı kabul
ediyorum. Aşı maddesinin bileşimi hakkında, muhtemel kontraendikasyonları hakkında ve aşı maddesinin yan
etkileri hakkında bilgi alma imkanına sahiptir.
Aşının faydaları ve riskleri hakkında yeterince bilgi aldım ve sorularımla alakalı aşıyı yapan doktorla görüşme
imkanına sahiptim.
Koruyucu aşının yapılmasını ve hesaplama ve dokümantasyon amacıyla verilerin elektronik olarak
kaydedilmesini kabul ediyorum. Veriler, tıbbi hizmet kapsamında başkalarına iletilebilir.
Aşıyı kabul ETMİYORSANIZ veya ilave bir bilgilendirmeye ihtiyaç duyuyorsanız, o zaman bu muvafakat
beyanını İMZALAMAYIN.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tarih
Aşı yapılacak kişinin imzası veya aşı yapılacak kişinin yasal temsilcisinin imzası
Beyanda bulunamayacak küçük çocuklarda (14 yaşına kadar olan çocuklar) aşı yapılacak kişinin yasal vekilinin
muvafakati alınmalıdır. İdrak ve karar verme bilincine sahip gençlerin muvafakati bizzat vermeleri gerekir.
• Diğer bilgileri aşı broşüründe veya Federal Sağlık ve Kadın Bakanlığının ana sayfasında, www.bmgf.gv.at „Aşı“ başlığı
altında bulabilirsiniz
• Yan etkiler meydana geldiğinde lütfen aşıyı yapan doktora bilgi verin
• Bir aşı tarihi kaçırılırsa, en yakın zamanda aşı için tekrar tarih alınması gerekir!
Doktor notları:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tarih
Doktorun kaşesi ve imzası
Koruyucu aşı muvafakat beyanı
Yan etkiler hakkında bilgilendirme onayı
08/06/2017 tarihli sürüm 1.3
Sayfa 2 / 2