tone burst uyarılı işitsel beyinsapı yanıtları ve klinik uygulamalar
advertisement
T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KULAK BURUN BOĞAZ ANABİLİM DALI TONE BURST UYARILI İŞİTSEL BEYİNSAPI YANITLARI VE KLİNİK UYGULAMALAR Kenan ÇETİN YÜKSEK LİSANS TEZİ DANIŞMANI Prof. Dr. Mete KIROĞLU ADANA – 2012 i T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KULAK BURUN BOĞAZ ANABİLİM DALI TONE BURST UYARILI İŞİTSEL BEYİNSAPI YANITLARI VE KLİNİK UYGULAMALAR Kenan ÇETİN YÜKSEK LİSANS TEZİ DANIŞMANI Prof. Dr. Mete KIROĞLU Tez No: ADANA - 2012 ii TEŞEKKÜR Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı Öğretim Üyelerine, tezin yürütülmesinde ve yazımında büyük emeği geçen, bilimsel katkılarını esirgemeyen danışman hocam Prof. Dr. Mete Kıroğlu'na, büyük sabır gösteren eşim ve aileme teşekkürü bir borç bilirim. iii İÇİNDEKİLER KABUL VE ONAY ii TEŞEKKÜR iii İÇİNDEKİLER iv TABLO DİZİNİ vi ŞEKİL DİZİNİ viii ÇİZELGE DİZİNİ ix ÖZET x ABSTRACT xi 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 4 2.1. İşitme Organının Anatomisi ve Fizyolojisi 2.1.1. Dış Kulak Anatomisi 4 4 2.1.1. 1. Kulak Kepçesi 5 2.1.1.2. Dış kulak Yolu 5 2.1.2. Kulak Zarı Anatomisi 6 2.1.3. Orta Kulak Anatomisi 8 2.1.3.1. Östaki Borusu 9 2.1.3.2. Orta Kulak Kavitesi 9 2.1.3.3. Orta Kulak Kemikçikleri 10 2.1.4. İç Kulak Anatomisi 11 2.1.4.1. İşitme Organı 12 2.2. İşitme Organı Fizyolojisi 16 2.2.1. Dış Kulak Fizyolojisi 16 2.2.2. Orta Kulak Fizyolojisi 17 2.2.3. İç Kulak Fizyolojisi 19 2.3. İşitsel Uyarılmış Potansiyeller 21 2.3.1. İşitsel Uyarılmış Potansiyellerin Tipleri 21 2.3.1.1. Uzak Saha potansiyelleri 22 2.3.1.2. Yakın Saha Potansiyelleri 23 2.4. İşitsel Beyinsapı Yanıtları (ABR) 25 2.4.1. ABR Dalgaları ve Kaynaklandığı Bölgeler iv 26 2.4.2. ABR’nin Kullanım Alanları 28 2.4.3. ABR Test Ekipmanı ve Teknik Unsurları 29 2.4.3.1. Ses Uyaran Tipleri 29 2.4.3.2. Uyarı İletimi 30 2.4.3.3. Kayıt Sistemleri 30 2.4.4. Uyarıya Bağlı Değişkenler 34 2.4.5. Kişiye Bağlı Değişkenler 37 2.5. ABR Test Tekniği 38 2.5.1. ABR Dalgalarını Değerlendirme Kriterleri 39 2.5.2. İşitme Kayıplarının Tip ve Derecesinin ABR’ ye Etkisi 39 2.5.2.2. Koklear işitme kayıpları ve ABR 40 2.5.2.3. Akustik sinir, serebellopontin köşe ve alt pons lezyonlarında ABR 41 2.5.2.4. Üst Beyin Sapı Lezyonları ve ABR 2.6. Tone Burst Uyarılı ABR 42 39 3. GEREÇ VE YÖNTEM 47 4. BULGULAR 52 5. TARTIŞMA 70 6. SONUÇ 76 KAYNAKLAR 78 ÖZGEÇMİŞ 81 v TABLO DİZİNİ Tablo 3.1. Normal işiten ve işitme kayıplı hastaların yaşlarına göre dağılımı 47 Tablo 3.2. Normal işiten hastaların cinsiyetlerine göre dağılımı 47 Tablo 3.3.Normal işiten kulak sayısının sağ ve sol kulağa göre dağılımı 48 Tablo 3.4. İşitme kayıplı hastaların cinsiyetlerine göre dağılımı 48 Tablo 3.5. İşitme kayıplı hastaların cinsiyetlerine göre dağılımı 48 Tablo 4.1: Normal İşiten Hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri Eşikleri 54 Tablo 4.2: Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri Eşik ortalamalarının karşılaştırılması 55 Tablo 4.3: İşitme Kayıplı Hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri Eşikleri 56 Tablo 4.4: İşitme Kayıplı Hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri Eşikleri 56 Tablo 4.5. Normal işiten ve İşitme kayıplı hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri Eşik Ortalamaları 57 Tablo 4.6. Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri eşikleri arasındaki ilişki katsayıları 58 Tablo 4.7. Normal işiten hastaların, Tone Burst ABR dalga latanslarının minimum ve maksimum değerleri 59 Tablo 4.8. 20-30 yaş gurubuna ait 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 61 Tablo 4.9. 30-40 yaş gurubuna 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 61 Tablo 4.10. 20-30 ve 30-40 yaş gurubuna 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga ortalama latans farkları 61 Tablo 4.11. 20-30 yaş gurubuna ait 2000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 62 Tablo 4.12. 30-40 yaş gurubuna ait 2000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 62 Tablo 4.13. 20-30 yaş ve 30-40 yaş gurubuna ait 2000 Hz Tone Burst ABR V.dalga ortalama latans farkları 62 Tablo 4.14. 20-30 yaş gurubuna ait 500 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 63 Tablo 4.15. 30-40 yaş gurubuna ait 500 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 63 Tablo 4.16. 20-30 yaş ve 30-40 yaş gurubuna ait 500 Hz Tone Burst ABR V.dalga ortalama latans farkları 63 Tablo 4.17. Sağ Kulak için 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 64 Tablo 4.18. Sol Kulak için 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 64 Tablo 4.19. Sağ Kulak için 2000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 65 Tablo 4.20. Sol Kulak için 2000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 65 Tablo 4.21. Sağ Kulak için 500 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 66 Tablo 4.22. Sol Kulak için 500 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 66 Tablo 4.23. Erkekler için 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 67 Tablo 4.24. Kadınlar için 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 67 vi Tablo 4.25. Erkekler için 2000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 68 Tablo 4.26. Kadınlar için 2000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 68 Tablo 4.27. Erkekler için 500 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 69 Tablo 4.28. Kadınlar için 500 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri 69 Tablo 5.1. Farklı çalışmalarda sensorinöral işitme kayıplı erişkinkere ait Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri Eşikleri arasındaki farklar 73 Tablo 5.2. Farklı çalışmalarda normal işiten erişkinlere ait Tone Burst ABR eşik ortalamaları 74 vii ŞEKİL DİZİNİ Şekil 2.1: Kulak yapısı. 4 Şekil 2.1.1.1: Kulak kepçesi (Auricula). 5 Şekil. 2.1.2.1: Timpanik membranın lateral görünümü ve ossicular zincirle bağlantıları 6 Şekil 2.1.2.2: Timpanik membranın medial görünümü ve ossicular zincirle bağlantıları. 7 Şekil 2.1.3: Ossiküler zincirin şematik sunumu. 8 Şekil 2.1.3.1: Östaki tüpünün kulağa göre oryantasyonu. 9 Şekil 2.1.4: Koklea ve vestibüler sistem. 11 Şekil 2.1.4.1.1: Koklea ve iç yapısı . 12 Şekil 2.1.4.1.2 : Koklea dikey kesit görünümü . 13 Şekil 2.1.4.1.3: Koklea detaylı şeması. 14 Şekil 2.2.2: Ossiküler zincirle bağlantılı olan stapes taban, timpanik zar yüzey alan oranı. 17 Şekil 2.2.3.1: Kokleanın kesiti ve korti organı. 19 Şekil 2.2.3.2: Aşağıdan yukarıya doğru, merkezi işitsel yolların genel görünümü. 20 Şekil 2.3.1.1.İşitsel uyarılmış potansiyellerin Hızlı, Orta ve Geç Latans Yanıtları. 22 Şekil 2.4: ABR örnek dalga morfolojisi ve dalgalar arası latans farkı gösterimi. 26 Şekil.2.4.1: ABR dalgalarının anatomik kaynaklarına göre şematik gösterimi. 26 Şekil 2.4.3.3.1: Ipsilateral elektrot yerleşimi. 31 Şekil 2.4.3.3.2: İpsilateral/Kontralateral elektrot yerleşimi. 32 Şekil 2.4.3.3.3: Alçak Geçirgen Filtre. 33 Şekil 2.4.3.3.4: Yüksek Geçirgen Filtre. 33 Şekil 2.4.3.3.5: Band Geçirgen Filtre. 33 Şekil 2.4.4.1: Sol kulak’a ait Klik Uyarılı ABR dalgaları. 35 Şekil 2.4.4.2: 2-1-2 period Tone Burst Uyaran Formatı. 36 Şekil 2.6.1: Klik ve 500 Hz Tone Burst dalga frekans ve spektrumları. 43 Şekil 2.6.2: 2000 Hz Lineer ve Blackman pencereleme. 44 Şekil 2.6.3: Klik ve Tone Burst ABR dalgalarının karşılaştırılması. 45 Şekil 3: Elektrotların polariteye göre başın ilgili noktalarına yerleştirilmesi. 49 Şekil 4.1: 4000 Hz Tone Burst uyarılı ABR dalga morfolojisi. 52 Şekil 4.2: 500 Hz Tone Burst uyarılı ABR dalga morfolojisi. 53 viii ÇİZELGE DİZİNİ Çizelge 4.1: Normal işiten hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Eşiklerin Ortalamaları 55 Çizelge 4.2: İşitme kayıplı hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Eşiklerin Ortalamaları 57 Çizelge 4.3: Bütün hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Eşiklerin Ortalamaları 58 Çizelge 4.4: 500-2000-4000 Hz Tone Burst ABR, V.dalga latans değerleri 60 ix ÖZET Tone Burst Uyarılı İşitsel Beyinsapı Yanıtları ve Klinik Uygulamalar İşitsel fonksiyonların değerlendirilmesinde en etkili ölçüm metodu, davranış odyometrisidir. Ancak subjektif bir değerlendirme olması nedeniyle simülasyon yapan hastalarda, mental retarde kişilerde, komadaki hastalarda, bebek ve küçük çocuklarda yetersiz kalmakta ve bu tür hastalarda işitme ölçüm metodu olarak kullanılamamaktadır. Bu nedenle bu tür hastalarda işitmenin değerlendirilmesi için, objektif elektrofizyolojik test yöntemleri geliştirilmiştir. İşitsel beyinsapı yanıtları (ABR) , işitmenin objektif değerlendirilmesinde önemli bir elektrofizyolojik gereçtir. ABR ölçümlerinde, uyaran tipi olarak Klik, Tone Burst uyaranlar kullanılmaktadır. Klik uyaran ile elde edilen ABR yanıtlarının yüksek frekanslardaki işitme eşikleri hakkında bilgi verdiği, ama alçak frekans işitme eşikleri hakkında yeterli bilgi vermediği belirlenmiştir. Tone Burst uyaran ise frekansa spesifiktir ve uyaran olarak kullanılan frekanslarda işitmenin değerlendirilmesi ile ilgili ön bilgi verir. Bu çalışmanın amacı, Tone Burst uyarılı ABR yanıtlarından elde edilen V. dalga eşikleri ile saf-ses odyometri uygulanarak elde edilen eşikler arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak incelenmesi, anlamlı bir ilişki mevcut ise bu veriler doğrultusunda referans eşikler belirlenmesidir. Bu nedenle merkezimize işitsel değerlendirme için başvuran hastaların, yaş ve cinsiyet farklılığı dikkate alınarak 40 normal ve 20 işitme kayıplı olan 60 kulaktan oluşan örnek grup oluşturulmuş, bu gruplara Saf Ses Odyometri ve Tone Burst uyarılı ABR testleri uygulanmış, 500, 2000 ve 4000 Hz frekanslarında hem Saf Ses işitme eşikleri, hemde Tone Burst ABR V.dalga eşikleri incelenmiştir. Normal işiten hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri eşikleri arasındaki fark, 500 Hz için 20.0 dB, 2000 Hz için 8.0 dB ve 4000 Hz için 6.0 dB olarak bulunmuştur. Bu eşik farkları, işitme kayıplı hastalar için ise 500 Hz için 16.0 dB, 2000 Hz için 6.0 dB ve 4000 Hz için 4.0 dB olarak daha düşük bulunmuştur. Yaş ve cinsiyet gözetilerek yapılan ölçümlerden elde edilen bulgulara göre normal işiten erkek ve kadın hastaların latans sürelerinin arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. Normal işiten hastaları yaşlarına göre 20-30 yaş ve 30-40 yaş olmak üzere iki gruba ayırıp Tone Burst ABR uygulandığında 20-30 yaş ve 30-40 yaş arasında Tone Burst ABR latans farklılıklarının istatistiksel olarak önemli bulunmamıştır. Tone Burst ABR ve Saf Ses işitme eşikleri arasındaki farkın, uyaran frekansının artmasına bağlı olarak azaldığı görülmüştür. Elde edilen bu verilerin, literatür ile uyumlu olduğu görülmüştür. Anahtar Sözcükler: İşitsel Beyinsapı Yanıtları, Klik uyaran, Tone Burst, ABR, Saf Ses odyometri x ABSTRACT Tone Burst Evoked Auditory Brainstem Responses and Clinical Applications Behavioral audiometry is one of the most effective methods to evaluate the auditory functions. Because of its subjectivity on evaluation, it may not give enough information to measure the hearing of some people. These are infants, younger children, patients that may be pretending, patients that have fallen into the coma and people who have mental retardatory. Therefore, subjective audiometry can not be used as a measurement method for hearing in all cases. Because of these reasons, some electrophysiological testing methods that are objective to evaluate the hearing of these people are necessary. Auditory brainstem responses are one of the most important tools to evaluate the hearing objectively. There are usually two types of stimuli. These are click which is not frequency specific and Tone Burst which is frequency specific. Although click ABR may be used to provide sufficient information about hearing thresholds at high frequency, it doesn’t provide enough information about low frequency hearing thresholds. The second well- known stimuli is Tone Burst stimuli that have frequency specificity. The Tone Burst evoked responses provide frequency-specific tresholds. The aim of this study is to analyse the relation between Tone Burst evoked ABR thresholds and Pure Tone Audiometry thresholds statistically. When there is a statistically meaningful relation between these thresholds, the reference thresholds can be determined according to the relation between Tone Burst ABR and PTA thresholds. To achieve this aim, a sample group that includes 40 normalhearing and 20 hearing-impaired subjects, was constituted according to sex and age. Tone Burst evoked ABR and PTA at 500-2000 and 4000 Hz were applied to the sample group and thresholds were collected. The differences (dB) between Tone Burst ABR (dB nHL) and the PTA thresholds (dB HL) across 40 normalhearing subjects were 20.0, 8.0 and 6.0 dB for 500, 2000 and 4000 Hz respectively. These differences were 16.0, 6.0 and 4.0 dB for 500, 2000 and 4000 Hz respectively for the hearing-impaired subjects. Differences in the latency of Tone Burst ABR were not statistically significant in terms of gender and age. We have also demonstrated that when the frequency of tone bursts increases,the variation between pure tone thresholds and tone burst thresholds decreases. Finally, the findings of current study were similar to the results from literature Keywords: Auditory Brainstem Response, Click, ABR, Tone Burst, Pure Tone Audiometry xi 1. GİRİŞ İnsanlar arasındaki iletişim yolları içinde en önemlisi ve en sık kullanılanı konuşarak anlaşma yoludur. Konuşma insanı diğer canlılardan ayıran en önemli özelliktir. İşitme, öğrenilmiş bir davranış olan konuşmada en önemli etken ve kişinin çevresiyle iletişimini sağlayan en önemli duyu fonksiyonlarından biridir. Bu algının azalışı veya tamamen ortadan kalkması kişinin yaşamında çeşitli iletişim güçlüklerine, sonuçta giderek artan psikolojik ve sosyal problemlere yol açar. İşitme kaybının temelinde yatan nedenin erkenden ve en güvenilir şekilde ortaya konulması, hastanın tedavisini hızlandırıp, önemli ölçüde yarar sağlayacaktır1. İnsanda işitme eşiklerinin saptanmasında en hassas metod olarak, standart odyolojik testler dediğimiz davranış odyometrisi hala en geçerli muayene yöntemidir. Ancak bu yöntem kooperasyon kurulabilen kişilere uygulanabilir. Bu nedenle davranış odyometrisini uygulama olanağı olmayan durumlarda alternatif muayene metodlarına ihtiyaç vardır. Bu maksatla geliştirilmiş birçok metod olmasına rağmen, bunların birçoğunda objektif kriterler söz konusu değildir. Objektif esaslara dayanan testler, akustik refleks ölçümü, elektrokokleografî, otoakustik emisyon ve işitsel beyinsapı yanıtları (Auditory Brainstem Responses-ABR) gibi elektrofızyolojik testlerdir. Bunlar içinde gerek sonuçlarının yüksek objektivitesi ve gerekse her şartta uygulanabilir olması açısından ABR, davranış odyometrisi yönteminin en kuvvetli alternatifini oluşturmaktadır2. Odyolojide ilk pozitif çalışmalar 19. yüzyıl sonlarına rastlamakta olup, günümüze dek önemli derecede ilerleme göstermiştir. İşitme kayıplı hastaların incelenmesi, multidisipliner bir yaklaşım içinde, bir test metodundan elde edilen tanısal değere bir başka testin sağladığı bilgilerin eklenmesi ile mümkün olabilmektedir. ABR, şimdiye kadar geliştirilmiş işitme testleri içinde en ileri olanlarından biridir. İşitsel beyinsapı yanıtları odyometrisi, akustik uyaranın verilmesinden sonraki ilk 10 ms'lik süre içinde gözlenen uyarılmış işitsel davranımlardır. İlk kez Sohmer ve Feinmesser tarafından 1967 yılında kaydedilmiş olmasına ragmen, Jewett ve Williston tarafından tanımlanmıştır. 1 Suzuki ve arkadaşlarının 1977 yılında yayınladıkları çalışmadan sonra, işitme eşiklerinin frekansa özgü tespit edilmesi için Tone Burst ABR'nin kullanılması artmıştır3. İşitsel beyinsapı yanıtları odyometrisi (ABR) odyolojik ve nörolojik tanıda yaygın olarak kullanılan en geçerli elektrofizyolojik yöntemlerden birisidir. Objektif ve invaziv olmaması, hastanın katılımını gerektirmemesi tanıya gitmede kolaylık getirir. Yeni doğan taramasında ve test edilmesinde güçlük çekilen yetişkinlerin işitmelerinin değerlendirilmesinde, koklear ve retrokoklear patolojilerin ayırıcı tanısında kullanılmaktadır. ABR'ler yaşa bağlı olarak, maturasyonla birlikte değişiklik gösterirler. Bu nedenle özellikle bebek ve çocuklar için ayrı ayrı standart oluşturmak gereklidir. Birçok araştırma üç yaş sonrasında ABR'lerin stabillik kazandığına işaret eder. Değişik ırk ve toplumlara gore bu sonuç değişiklik göstermemekle birlikte her kliniğin kendine ait standartlarının olması gereklidir3, 4. ABR ölçümlerinde, uyaran tipi olarak klik veya Tone Burst kullanılabilir. Bu uyaranlar, kısa süreli ve yükselme zamanlarının hızlı olması nedeniyle işitme sinirinde senkronize ateşlenmeye yol açar. Bu nedenle özellikle klik uyaran 2-4 KHz bölgesinde işitme fonksiyonunu değerlendirmek amacıyla yaygın olarak kullanılmaktadır. Klik uyaranlar geniş bantlı, anlık yükseliş ve iniş zamanı olan dikdörtgen, tek yönlü voltaj pulslarıdır. Klik uyaran ile elde edilen ABR eşiklerinin, yüksek frekans bölgesinin aktivasyonunu yansıttığı ve frekansa yönelik bilgi vermediği belirtilmektedir4, 5, 6. Tone Burst uyaran ise frekansa özgüdür ve uyaran olarak kullanılan frekanslardaki işitme ile ilgili bilgi verir. Tone Burst ABR, Klik ABR ve Transient Evoked Otoacoustic Emission (TEOAE)'nin limitasyonlarını barındırmadığından ötürü, özellikle 6 aydan küçük bebeklerde işitmenin tüm frekansları hakkında bilgi vermesi bakımından ve test edilmesi zor yetişkinlerin işitsel durumunun tahmininde uyaranların, belirli frekansta enerjiye sahip olduğu düşünülmektedir. Fakat yapılan bazı erken dönem çalışmalar, Tone Burst uyaranın seçilen frekansın altındaki ve üstündeki frekanslarda da enerjiye sahip olduğunu ortaya koymuştur. Koklea’nın anatomik yapısından dolayı, alçak frekans uyaranların, kokleanın bazal bölgesini de harekete geçirdiği düşünülmektedir. Bu problemler Tone Burst uyaranların frekans spesifikliğini azaltmaktadır. 2 Yapılan çalısmalarda Tone Burst ABR eşik düzeylerinin yetişkin ve pediatrik gruplarda işitmenin tipi ve derecesini yansıtabildiği görulmüştür. Çalışmalar normal işiten ve sensörinöral işitme kayıplı vakalarda yapılmıştır7,8. Tone Burst ABR eşikleri ve davranım eşikleri arasında anlamlı bir ilişki gözlenmiştir1, 9, 10, 11. Saf Ses odyometri ve Tone Burst uyarılı işitsel beyinsapı yanıt odyometrisi arasındaki ilişkiyi gözlemlemek amacıyla karşılaştırmaya dayalı çalışmalarda yapılmıştır12,13.14.15. Bu çalışmada, normal işiten ve işitme kayıplı yetişkinlerde, Saf Ses odyometri ve Tone Burst uyarılı işitsel beyinsapı yanıt odyometrisi eşiklerinin değerlendirilmesi ve latans değerlerinin cinsiyet, yaş ve sağ-sol kulak yönünden karşılaştırılması amaçlanmıştır. Çalışma esnasında önce, Tone Burst uyanlar kullanılarak, kontrol grubunu oluşturan normal işitmeli kişilerden oluşan bir grup bireyin, elektrofizyolojik işitme eşikleri tespit edilmiştir. Daha sonra odyometrik olarak saptanan ve klinik olarak koklear işitme kayıplı olduğu bilinen hastaların, aynı şekilde elektrofizyolojik işitme eşikleri saptanmış ve her iki gruptan elde edilen değerlerin karşılaştırması yapılmıştır. 3 2. GENEL BİLGİLER 2.1. İşitme Sisteminin Anatomisi ve Fizyolojisi Kulak dış, orta ve iç kulak olmak üzere üç bölümden oluşur. Şekil 2.1: Kulak yapısı 2.1.1. Dış Kulak Anatomisi Dış kulak, kıvrımlı, esnek bir kıkırdak olan kulak kepçesi (auricula) ve bu kıkırdağın hemen hemen kapalı bir tüp gibi uzanan kulak yolunun (meatus acusticus externus) üçte birlik kısmından oluşur. 4 2.1.1.1. Kulak Kepçesi (Auricula) Şekil 2.1.1.1: Kulak kepçesi (Auricula) Kulak dış ve iç olmak üzere iki kısımda incelendiğinde, iç yüzün en derin yeri konka auricula adında çukur bir bölgedir. Konka auricula derine doğru dış kulak yolu ile devam etmektedir. Kulak kepçesi, düzensiz girinti ve çıkıntılara sahiptir. Dış kısımda deri ve iç kısımda kartilajdan oluşmuştur. Elastik kartilaj, kulak kepçesinin ve dış kulak yolu 1/3 dış kısmının iskeletini oluşturur16. 2.1.1.2. Dış Kulak Yolu (Meatus Acusticus Externus) Kavum konkadan timpan zarına kadar olan bölge dış kulak yoludur. Yaklaşık 25 mm uzunluğundadır. Kartilaj ve kemik kısımlardan oluşur. Bunun 1/3 ünü kıkırdak parça, 2/3 ünü ise iç kısımda kemik kısım oluşturur. Yetişkinlerde kemik kısım daha uzundur. Çocuklarda ise kartilaj segment daha uzundur. Kartilaj segmentte cilt kalındır. Kemik kısmında cilt altı dokusu giderek azalır ve timpan zara doğru tamamen kaybolur. Cilt altı dokusunda ise; yağ, serümen bezleri ve kıl follikülleri yer alır. Cilt, periosta ile bütünleşiktir. Cilt dokusu, timpan zarı ile devam eder ve bunun dış yüzünü örter. Dış kulak yolu düz boru şeklinde olmadığından timpan zarı karşıdan bakılınca görülemez. Kartilaj kısımda arkaya ve yukarıya doğru, kemik kısımda ise öne ve aşağıya doğru hafifçe bir eğim gösteren ‘ S ‘ harfi şeklindedir16,17. 5 2.1.2. Kulak Zarı Anatomisi Şekil. 2.1.2.1 Timpanik membranın lateral görünümü ve ossicular zincirle bağlantıları Kulak zarı, orta kulak boşluğunu dış kulak yolundan ayıran bir perdedir. Uzunluğu 10–11 mm, kalınlığı 0,1 mm ve genişliği 8-9 mm dir. Orta kulağın dış duvarının büyük bir kısmını oluşturur16. Kulak zarı; annulus tympanicus adı verilen fibröz bir halka ile çevrilidir. Üst bölümünde bu yapılar mevcut değildir. Sulcus tympanicus bölümünde kalan zar kısmı gergindir; bu bölüme pars tensa adı verilmektedir. Pars flaccida adı verilen üst bölge ise gevşektir. Kulak zarının ortasında önden arkaya ve yukarıdan aşağıya doğru uzanan manibrium mallei görülür. Malleus kemikçiğinin bu parçasının alt ucu arkaya doğrudur. Üste manibriumun üzerinde ise bir çentik bulunur. Buradan öne ve arkaya iki adet plika uzanır. Bu plikaların üst kısmında pars flaccida kısmı bulunur. Altında ise pars tensa yer alır. Kulak zarının en çökük noktası manibrium malleinin alt ucundadır. Bu noktaya umbo adı verilir. 6 Şekil 2.1.2.2. Timpanik membranın medial görünümü ve ossicular zincirle bağlantıları Timpan zarı 3 ayrı tabakadan oluşmaktadır. Dış kulak yolu cildi ile devam eden epitel tabakası, içte orta kulak mukozası ve ortada fibröz tabaka bulunmaktadır. Fibröz tabaka pars tensa kısmında bulunur ve zarın gerginliğini sağlar. Sirküler ve radyal liflerden oluşmuştur. Sirküler lifler de: parabolik, semisirküler ve transvers liflerden oluşur. Pars flaccida bölgesinde fibröz tabaka bulunmamaktadır16. 7 2.1.3. Orta Kulak Anatomisi Şekil 2.1.3: Ossiküler zincirin şematik sunumu Orta kulak, iç kulak ile kulak zarı arasındaki bölgedir. Ses dalgalarının iç kulağa iletilmesini sağlar. Önde östaki borusu aracılığıyla dış ortamla, arkada ise aditus adantrum bölümü ile mastoid sellüler ile bağlantılıdır16. 8 2.1.3.1. Östaki Borusu Şekil 2.1.3.1: Östaki tüpünün kulağa göre oryantasyonu. Östaki borusu yetişkinlerde yaklaşık 3,5 cm uzunluğundadır. Nasofarenksten orta kulak kavitesine doğru; dışa, arkaya ve yukarı doğru bir seyir izler. Üstteki 1/3 lük kısım kemik, alttaki 2/3 lük kısmı ise kartilaj yapıdadır. Normalde kapalı olan östaki borusu: esneme, çiğneme, yutkunma hareketleri ile açılarak, orta kulak hava basıncının, dış atmosferik basınç ile eşitlenmesini sağlar17. 2.1.3.2. Orta Kulak Kavitesi En önde orifisi ile en arkada antrum parçası arasındaki mesafe 8–10 mm civarındadır. Orta kulak kemikçikleri ve kaslarını kapsar. Orta kulak prizma gibi dış ve iç, üst ve alt, ön ve arka olmak üzere 6 yüzeyi vardır. Timpanik kavitenin sınırlarını şu şekilde tarif edilebilir.16 Taban: Bulbus vena jugularis, vena jugularis, arka kısımda ise stiloid çıkıntı ile komşudur. 9 Tavan: Tegmen timpani olarak adlandırılır. Orta fossa ile komşudur.Arka yüzey: “Arkada mastoid ile bağlantılıdır. Ayrıca m. stapedius ve tendonunun içinde yerleştiği eminantia pramidarum bulunur. İç yüzey: Promontoryumun yaptığı çıkıntı ile iç kulakla komşudur. Ön yüzey: Östaki borusu ile m. tensor timpani bulunur. Dış yüzey: Yukarıdan aşağıya doğru skutum, kulak zarı ve hipotimpanum olarak üç kısımdan oluşur. 2.1.3.3. Orta Kulak Kemikçikleri Orta kulak boşluğunda kulak zarı ile iç kulak arasında yer alan üç hareketli kemikçik vardır. Bunlar Malleus, inkus ve stapestir. En dışta ve büyük olanı malleus, en içte ve küçük olanı ise stapestir. Birbirleri ile yarı oynar eklemler yaparak bir zincir meydana getirirler. Bu zincir kulak zarı ile iç kulak arasında ses titreşimlerinin iletimini sağlar. Orta kulak boşluğuna ligamantöz bağlarla bağlıdırlar. Kemikçikleri orta kulağa bağlayan malleusun, ön, dış ve üst bağları ile inkusun ligament posterior adında 4 bağ ve m. stapedius ve m. tensor tympani adında 2 kas bulunmaktadır. M. stapedius: Eminentia pyramidarum’ un içinde bulunur. Buradan çıkar ve stapes boynuna yapışır. Stapesi arkaya çekerek, tabanı tespit eder. Bu şekilde yüksek şiddetteki seslerin iç kulağa girmesini engelleyerek koruyucu bir görev üstlenir16,17. M. tensor tympani: Manibrium malleinin collum kısmına yapışarak, processus cochleariformis’e ulaşır. Buradan öne doğru ilerleyerek tuba eustachii’ nin üzerinde semicanalis m. tensor tympani adlı kanala girer ve sfenoid kemiğin büyük kanadı ile bütünleşir. Yaklaşık 22 mm. uzunluğundadır. Manibriumu içe ve arkaya çekerek kulak zarını tespit eder. 10 2.1.4. İç Kulak Anatomisi Şekil 2.1.4: Koklea ve vestibüler sistem Petröz kemiğin içinde bulunan iç kulak işitme ve denge organını içinde bulundurur. Yuvarlak ve oval pencereler yoluyla ile orta kulak ile bağlantılıdır, koklear ve vestibüler aquaduktuslar yolu ile de kafa içi ile de bağlantılıdır. İç kulak zar ve kemik olmak üzere iki kısımdan oluşur. Kemik kısmında otik kapsül bulunur. Kemik labirent vücudun en sert kemiğidir17. Membranöz labirent, kemik labirentin içinde bulunan içi sıvı ile dolu, çeşitli kanal ve boşluklardan oluşmaktadır. İşitme organını içeren bölüme ductus cochlearis adı verilir. Denge organı ise semisürküler kanallar, utriculus ve sacculus’ tan oluşmaktadır16. 11 2.1.4.1. İşitme Organı (Cochlea) Şekil 2.1.4.1.1: Koklea ve iç yapısı İç kulağın ön kısmında bulunan Koklea salyangoza benzeyen bir organdır. Ortasında bulunan koni şeklinde kemik modiolus adı ile adlandırılır. Bu koninin çevresinde yaklaşık 30 mm. uzunluğunda, ductus cochlearis ile sarılı bulunmaktadır. Ductus cochlearis, modiolus çevresinde 2 tam ve bir 3/4 tur yapar. Bu turlar apikal, medial ve basal tur olarak adlandırılır. 12 Şekil 2.1.4.1.2 Koklea dikey kesit görünümü Kokleanın merkezinden dikey bir kesit alındığında, modiolus’ tan bir kemik lamina’ nın kanalın içine uzandığı görülür. Kanalın yarısına kadar uzanır; bittiği yerden, kemiğin periostu fibroz bir tabaka ile devam eder, karşı duvara ulaşarak kanalı iki parçaya böler. Bu tabakaya baziler membran adı verilmektedir. Baziler membranın üstünde kalan kısma scala vestibuli, altta kalan kısma da scala tympani adı verilir. Scala vestibuli ve scala tympani birbirleri ile apikal turda birleşirler. Scala vestibuli ve scala tympani’nin içi perilenf sıvı ile doludur. Scala tympani, orta kulak ve yuvarlak pencere ile bağlantılıdır. Scala vestibuli ise oval pencere vasıtası ile bağlantılıdır. Baziler membran’ın kalınlaştığı yere ligamentum spiralis ossea adı verilir. Bu ligamanın üstünden Reissner membrane adı verilen ince bir zar ayrılır ve kanalın ortasına doğru inerek kemik lamina ile birleşir. Reissner membranı, koklea kesitlerinde üçgen şeklinde görülen ductus cochlearis’i oluşturur. Ductus cochlearis içinde endolenf sıvısı vardır. Endolenf ve perilenf arasında, reissner membranı vasıtası ile aktif transport mekanizması aracılığı ile iyon ve metabolit alışverişi mevcuttur. Kokleann metabolizmasında endolenf ve perilenf sıvıları önemlidir. 13 Şekil 2.1.4.1.3: Koklea detaylı şeması Nörosensoriel hücrelerin baziler membran üzerinde yerleştiği bölüme korti organı adı verilir. Korti organında; ses titreşimleri nöroepitelial hücreler aracılığı ile elektriksel potansiyellere dönüşür. Baziler membran üzerinde iç ve dış saçlı hücreler olmak üzere iki tip sensorial hücre bulunmaktadır. Bu hücreler, tektorial membran ile temastadır. Baziler membranın en çıkıntılı olduğu yere Corti tüneli adı verilir. Dış kısmında dış saçlı hücreler ve iç kısmında iç saçlı hücreler bulunmaktadır. Sayıları yaklaşık 5000 kadar olan iç saçlı hücreler tek sıralıdır. Dış saçlı hücreler ise 3-4 sıralıdır. İç kulaktaki toplam saçlı hücre sayısı 16000-20000 arasındadır. Saçlı hücrelerin üzerinde titrek tüyler (stereocilia) bulunmaktadır. Titrek tüyler kendi aralarında bir düzen içinde sıralanmışlardır. İç saçlı hücrelerde bu düzen, ductus cochlearise paralel, dış saçlı hücrelerde ise ‘W’ veya ‘V’ şeklindedir. Titrek tüyler Tektorial membran ile iletimdedir. 14 Tektorial membran, dış saçlı hücrelerin üzerini örten ve jel kıvamında bir madde içeren yapıdır. İç saçlı hücreler ise tektorial membran içine gömülü değildirler. Titrek tüylerin akustik enerji yolu ile hareketi, hücre içinde elektriksel potansiyelleri değiştirmekte ve stimülasyon oluşturmaktadır. Sensoriel hücrelerin arasında Dieters, Cladius, Hensen adı verilen destek hücreleri bulunmaktadır. Sensoriel hücrelerin her birinin alt yüzünden sinir fibrilleri çıkar. Bu sinir lifleri kümeler oluşturarak, Habenula perforata yolu ile kemik spiral laminaya giderler ve modiolusta bulunan işitme ganglionunda sonlanırlar. Bu gangliona Spiral ganglion ismi verilir. İç ve dış titrek tüylü hücreleri etkileyen sinir lifleri, spiral ganglionda yerleşmişlerdir. Koklea’da otonom, afferent ve efferent adlı 3 tip lif vardır. Beyine sensoriel bilgiyi ileten afferent liflerdir. Beyin sapından kokleaya bilgiyi ileten efferent liflerdir. Afferent liflerin %95’ i iç saçlı hücreler ile iletimdedir. Otonom sinir sistemine ait liflerin koklea içinde varlığı gösterilemese de bu tip liflerin kan damarları, modiolus ve spiral laminada varlığı bilinmektedir16, 17. Spiral gangliondan çıkan sinir lifleri n. cochlearis’i oluştururlar. N. cochlearis içindeki sinir liflerinin büyük bir çoğunluğu afferent fibriller taşımaktadır. N. cochlearis; iç kulak yolunda, n. vestibularis ile birlikte 8. kafa çiftini oluşturur. N. statoacusticus, ponsun alt kısmında beyin sapına girerek, dorsal ve ventral koklear çekirdekler ile sinaps yapar. Sinir uçlarının, koklear nucleuslarda, kokleayı yansıtan bir düzende sonlandıkları gösterilmiştir. Koklear nukleustan çıkan 2. nöronlar, orta hattı çaprazlayarak karşı taraf superior olivary kompleks’te veya leminiscus laterale’de biter. Bir grup nöron da çaprazlaşmadan, aynı taraf superior olivary kompleks ve leminiscus laterale’ye ulaşırlar. Lifler leminiscus lateraleden sonra; colliculus inferior ve medial geniculate body’de sonlanır. Her iki colliculus inferior arasında bağlantılar vardır. Medial geniculate body, primer işitme merkezi olarak bilinmektedir. Kortekse doğru seyreden lifler, temporal lob Heschl Gyrusunda sonlanır. Bir kısım lifler ise ipsilateral merkezlerde sonlanır. Afferent liflere ek olarak, sayıları yaklaşık 1000 kadar olan efferent lifler de mevcuttur. Bunlar superior olivary komplekste başlar ve olivokoklear demeti oluşturur. Demetin büyük bir kısmı karşı taraf dış saçlı hücrelerde sonlanır16, 17. 15 2.2. Kulak Fizyolojisi İşitme, atmosferde meydana gelen ses dalgalarının kulağımız tarafından toplanmasından beyindeki merkezlerde anlamlandırılmasına kadar olan süreç olarak adlandırılır. İşitme sistemi geniş bir bölge ile ilgilidir. Dış, orta, iç kulak ile merkezi işitme yolları ve işitme merkezi bu sistemin parçalarıdır.16 İşitme sırasında üç fonksiyon yerine getirilmektedir: İlk olarak orta kulakla ses titreşimleri iç kulak sıvılarına iletilmektedir. İkinci olarak iç kulakta frekansların periferik analizi yapılmaktadır. (Baziler membran) Üçüncü olarak da mekanik enerji, iç dönüştürülmektedir. kulaktaki Sesin silialı alınması hücreler ve tarafından işitmenin elektrik algılanması enerjisine birkaç fazda gelişmektedir16. 1. Ses dalgalarının korti organına kadar iletilmesi akustik enerji ile sağlanan mekanik bir olaydır. 2. Korti organına ulaşan akustik enerji, nöroepitelial hücrelerde elektriksel potansiyeller şekline dönüşür. 3. Sinir lifleri bu elektriksel potansiyelleri daha yukarı merkezlere iletirler. 4. Koklear çekirdeklerden, temporal lobdaki işitme merkezine gelen uyarılar birleştirilir ve analiz edilir. 2.2.1. Dış Kulak Fizyolojisi Seslerin kokleaya iletilmesinde baş ve vücut engelleyici , kulak kepçesi, dış kulak yolu ve orta kulak yönlendirici ve şiddetlendirici etki yapar. Başın yaptığı engelleyici etki başın genişliğine göre değişir. Kulaklar arasındaki uzaklığa interaural mesafe denir. İnteraural mesafe başın engelleyici etkisini belirgin hale getirmede önemlidir. Ses yakın kulağa göre 0,6 ms’lik bir zaman farkı ile diğer kulağa ulaşır. Başın ses dalgalarının alınmasına yaptığı diğer bir etki de gölge etkisidir. Başın genişliğinin ses dalgalarının boyundan büyük veya küçük olması gölge etkisini ortaya çıkarır. Tiz seslerin dalga boyunun, başın genişliğinden küçük olmasından dolayı tiz sesler uzak kulağa daha zorlukla ulaşır. Buna karşın pes seslerin dalga boyu başın genişliğinden büyük olmasından dolayı bunların yayılma doğrultusunun uzağında kalan kulağa ulaşması sorun oluşturmaz. Bu yüzden tiz seslerin yönü, pes seslere göre daha kolaylıkla bulunabilir. 16 Kulak kepçesinin pozisyonu ve şekli, çevredeki sesleri toplamaya ve yönlendirmeye yarar. Başın yönüne göre yaklaşık 135 derecelik bir yay içindeki bütün sesleri toplar ve dış kulak yoluna yönlendirir. Boynuz şeklindeki konka ise bir megafon görevi yapar ve ses dalgalarını dış kulak yolunda güçlendirir. Bu şekilde ses dalgalarının şiddetini 6 dB artırdığı düşünülmektedir.. Dış kulak yolunda ses dalgaları yönlendirmekle kalmayıp aynı zamanda şiddetlendirilir. Ses dalgalarının atmosferdeki yayılması ile dış kulak yolundaki yayılması karşılaştırıldığında yetişkin bir insanda sesin şiddetinin arttığı ve bu artışın 1000- 8000 Hz frekansları arasında olduğu saptanmıştır. Yetişkin bir insanda bu şiddet artması 3500–4000 Hz frekansları çevresinde en yüksek değerine ulaşmaktadır. 3500 Hz frekansındaki bir ses dalgası dış kulak yolunda yaklaşık olarak 15–20 dB kuvvetlenmektedir. Ancak bu değerler sabit değildir; çünkü kişiden kişiye kanalın çapı ve biçimi değişmektedir. Ayrıca sesin geliş açısı da değişiklik göstermektedir16. 2.2.2. Orta Kulak Fizyolojisi Şekil 2.2.2: Ossiküler zincirle bağlantılı olan stapes tabanı ve timpanik membrane yüzey alan oranı 17 Ses enerjisi, dış kulak yolunda kulak zarına doğru yoğunlaşarak gelir. Ses dalgaları; timpan zarda titreşim oluşturur. Bu titreşim, zara yapışık olan manibrium mallei vasıtası ile malleus başına ve buradan inkus başına iletilir. Malleus ve inkus linear bir eksen üzerinde bir blok halinde hareket ederler. Bu hareket ekseni, inkusun kısa kolu ve gövdesi ile malleusun boynu arasından geçer. Hareket bundan sonra, incudostapedial eklem vasıtası ile stapes ve oval pencereye, buradan iç kulak sıvılarına iletilir. Ancak orta kulakta bu iletim sırasında, atmosferden, perilenf sıvısına ses dalgalarının iletimi olur. Ses dalgaları akustik rezistansı çok düşük olan atmosferden, akustik rezistansı çok yüksek olan perilenfe geçince bir enerji kaybına uğramaktadır. Ses dalgalarının ancak 1/1000’i perilenfe iletilebilmektedir. Bu ortam değişikliği sırasında 30dB işitme kaybı ortaya çıkmaktadır. Fakat; orta kulak ve kemikçikler, kendisine gelen akustik enerjiyi yaklaşık 30 dB kadar artırarak perilenfe aktarmaktadır. Bu şekilde ortam değişikliği sırasında ortaya çıkan enerji kaybı giderilmektedir. Malleus ve inkus, ses iletimi sırasında bir kaldıraç gibi hareket ederler ve sesi 1: 1/3 oranında yükseltirler. Bu artış yaklaşık 2.5 dB’ dir. Orta kulağın yükseltici etkisi, kulak zarı ile stapes arasındaki yüzey farkından kaynaklanmaktadır. Bu oran 55: 3,2=17’dir. Böylece akustik enerji timpan zarından oval pencereye, yüzey farkından dolayı 17 kat yükselerek geçer; bu yaklaşık 25 dB’lik kazancı gösterir. Kemikçiklerin kaldıraç etkisi de düşünüldüğünde, yaklaşık 27,5 dB işitme kazancı oluşmaktadır. Ses titreşimleri timpan zarı titreştiği zaman pencerelere iki yolla ulaşır. Kemikçikler yoluyla oval pencereye ve hava yoluyla yuvarlak pencereye ulaşır. Bu şekilde pencerelere ulaşan ses dalgaları arasında iletim hızının farklı olmasından dolayı faz farkı ortaya çıkar. Ses dalgaları farklı fazlarda iletildiğinde, koklear potansiyellerin optimum seviyede olduğu tespit edilmiştir. Ses titreşimlerinin baziler membrana ulaşabilmesi için, perilenfin hareket etmesi gereklidir. Ancak stapes tabanı, titreşimi iletmek için perilenfe doğru hareket ettiği zaman, perilenfin harekete geçebilmesi için ikinci bir pencereye gerek vardır. Yuvarlak 18 pencere membranı, stapes hareketi sırasında orta kulağa doğru bombeleşerek, perilenfe hareket imkânı sağlar16. 2.2.3. İç Kulak Fizyolojisi Şekil 2.2.3.1: Kokleanın kesiti ve korti organı Stapes hareketi ile başlayan ve perilenf sıvısı ile iletilen mekanik dalga, baziler membranı tabandan apekse doğru hareketlendirir. Bu dalganın özelliği, amplitüdün giderek artması ve titreşimlerin belli bir bölgede maksimum amplitüde ulaştıktan sonra birden sönmesidir. Titreşimler enine ve boyuna olmak üzere yayılırlar. İletim dalgası baziler membran üzerinde stimulusun taşıdığı frekansa tekabül eden bölgede maksimum amplitüde ulaşır ve bu bölgeyi hareket ettirerek fibrilleri uyarır. 19 Baziler membranın tabana yakın yeri ince, kısa ve gergindir, bu özelliğinden dolayı bu bölge en yüksek frekanslarda uyarılır. Apekse yakın yeri ise kalın, uzun ve gevşektir. Bundan dolayı da bu bölge en alçak frekanslarda uyarılır. Baziler membran titreşirken, üzerindeki titrek hücreler tektoriel membrana çarpıp ayrılırlar ve uyarılan koklea kısmında ses dalgalarının mekanik enerjisi elektrokimyasal enerjiye dönüşür. Bu enerji, sinir impulsları doğurarak sesin 8. Sinir lifleri ile merkeze iletilmesine neden olur. Ses uyaranları taşıdıkları frekanslara göre beyindeki değişik yerlerde sonlanırlar. İşitme merkezinde yüksek ve alçak frekanslı seslerin alındığı yerler ayrıdır. Yani işitme merkezi özel bir tonotopisite göstermektedir. Yüksek şiddetli tonlar işitme merkezinin derinliklerinde ve düşük şiddetli tonlar ise yüzeylerinde sonlanır. Sesler kortekse ulaştığı zaman kortekste önceki ses deneyimlerine göre tanımlanırlar. Kulaklarla beyin arasındaki bağlantı çift kanallı bir sinir sistemi ile yapılır. Karışık bir yol izleyen sinirler birçok noktada koklear çekirdek, superior oliva, colliculus inferior ve medial geniculate body’den geçerler16,17. Şekil 2.2.3.2: Aşağıdan yukarıya doğru, merkezi işitsel yolların genel görünümü. 20 2.3. İşitsel Uyarılmış Potansiyeller Uyarılmış potansiyeller, merkezi sinir sisteminin farklı duyusal uyarılara verdiği elektriksel yanıtlar olup, beyindeki duyusal yolları işleyen temel nörofizyolojik araştırmalarda ve bu işitsel yolların bütünlüğünü incelemek amacıyla da klinik uygulamalarda kullanılırlar. İşitsel uyarılmış potansiyeller, iç kulaktan başlayıp kortekse kadar uzanan nöral yollarda ses iletimi ile oluşan elektriksel aktiviteyi gösterir. Elektriksel aktivite, kendisine ulaşan artırıcı ya da azaltıcı etkilerle dinlenim durumundan uzaklaşan nöronlarda olusan membranlar arası iyon akımlarının ekstrasellüler bölgede yarattığı voltaj değişikliğidir. Ekstrasellüler bölgedeki voltaj değişikliği, sinir lifleri üzerinde hızla ilerleyen aksiyon potansiyelleri, nöron gövdeleri, dendritlerde oluşan yavaş postsinaptik potansiyeller olabilir. Beynin bir noktasında oluşan potansiyel değişikliği, hacim iletimi ile saçlı deri yüzeyine iletilir. Saçlı deri üzerine yerleştirilen elektrotlar üzerinden ölçülen bu potansiyellere uzak-alan potansiyelleri adı verilir3. İşitsel uyarılmış potansiyeller, temel bilimsel çalışmalara imkan vermenin yanı sıra kliniklerde de bir çok durumda tanı ve takip amaçlı kullanılmaktadır. 2.3.1. İşitsel Uyarılmış Potansiyellerin Tipleri İşitsel uyarılmış potansiyeller arasında, elektrodların yerleştirilmesi baz alındığında ilk ayrım anatomik olur: “vertekste” veya “kulakta”. Aktif elektrot vertekse tutturulmuşken bir veya iki referans elektrodun kulak memesine ya da mastoide yerleştirilmesiyle ölçülen verteks (V) potansiyelleri, latansın hızlı, yavaş veya geç olmasına göre sınıflandırılır. Bu yöntemle uyarılmış potansiyellerin kaydedilmesi “uzak saha tekniği” olarak adlandırılır. İkinci alt ayrım EcochG’ ye göredir. Referans elektrot kulak memesine, aktif elektrot ise orta kulak veya DKY’ na konur. V potansiyelleri gibi latansa göre sınıflandırılırlarsa, bu uyarılmış potansiyeller “erken” olarak tanımlanır ve tekniğe “yakın saha tekniği” adı verilir18. 21 2.3.1.1. Uzak saha potansiyelleri: Latanslarına göre yanıtlar, genellikle aşağıda verildiği şekilde sınıflandırılır: 0 5 10 20 50 100 200 300 400 Latency (ms) Şekil 2.3.1.1.İşitsel uyarılmış potansiyellerin Hızlı, Orta ve Geç Latans Yanıtları Hızlı Latans Yanıtları: Uyarımdan 2 ila 12 ms. arasında görülen yanıtlar olarak isimlendirilmiştir. İşitsel beyin sapı yanıtları (ABR) en sık bu zaman aralığında kaydedilir. Jewett sınıflamasına göre dalgalar Roma rakamlarına göre isimlendirilirler. Bunlar içinde en belirgin olan dalga V, eşik üstü şiddette yaklaşık 6. ms.’ de görülür. Yanıtlar 8. sinir ve beyin sapı aktivitesini yansıtır. Bu seviyeden itibaren oluşan biraz daha uzun yanıtlar, beyin sapı cevabının yavaş dalga bileşeni olarak adlandırılır. Uyarımdan sonra, eşik üstü şiddette 12. ms.’ de, eşik seviyesinde 20 ms.’ de ortaya çıkar ve frekansa göre eşik bulunmasında kullanılır. Orta Latans Yanıtları(MLR) : Uyarı sonrası 10-50 ms. arasında oluşan potansiyellere denilmektedir Bu yanıtların, korteksten kaynaklanan sonomotor ve nörojenik tepkiler olduğu düşünülmektedir.Bazı araştırmacılar kaynaklandıkları zannedilen bölgeden dolayı bu dalgalara “primer korteks yanıtları” adını vermektedirler. MLR’ ler ABR’ lerden daha geniş dalgalardan oluşmakta ve harflerle simgelendirilmektedirler. MLR’ lerin en belirgin bileşeni yaklaşık 32 ms. latansla oluşan Pa ( P35 ) dalgasıdır. Serebral paralizi geçirmiş hastalarda yapılan çalışmalar, bu 22 dalganın iki taraflı olarak işitme korteksinden kaynaklandığını göstermektedir. Diğer dalgaların kaynakları bilinmemektedir. Pb dalgası ise, LLR’ lerin P1 dalgası ile aynı olup, her iki sınıfta da mütalaa edilmektedir. Geç latans yanıtları (LLR): Uyarının başlangıcından 50 ms. sonra oluşan dalgalara geç latans yanıtları denilmektedir. Bunlar büyük amplitüdlü geniş dalgalardan oluşurlar ve 500 ms.’ ye kadar görülürler. LLR’ lerin en belirgin bileşenleri 100ms. civarında görülen N1 dalgası ile 180 ms. civarında oluşan P2 dalgasıdır. Geç latans yanıtlarının en önemli özelliklerinden biri, dikkat veya uyku gibi bilinç durumlarından fazlaca etkilenmeleridir. Bu nedenle LLR’ lerin klinik olarak en büyük dezavantajı uyuyan, anestezi altında ve isteksiz hastalarda uygulanamamasıdır. ABR’ nin bulunup klinik uygulamaya girmesiyle tüm önemi ortadan kalkmıştır. 2.3.1.2. Yakın Saha Potansiyelleri Koklea ve primer koklear sinir fibrillerinden kaynaklanan potansiyellerdir. Kısaca koklear potansiyeller olarak adlandırılırlar. EcochG, akustik stimulasyonu takiben oluşan koklear potansiyellerin kaydıdır. Transtimpanik ya da DKY’ na yerleştirilen elektrotlar yardımıyla elde edilirler. Erken latans yanıtlar, uyarıyı takip eden 1-5 ms içerisinde oluşan yanıtlar erken latans yanıtları olarak adlandırılırlar. Buradaki aksiyon potansiyeli, 8. sinir yoluyla iletilen koklear aktiviteyi gösterir. 19291930 yıllarında ilk kaydedilen koklear aksiyon potansiyelleri, koklear mikrofonik yanıtları keşfeden Saul ve Davis’ den sonra, 1950 ‘de Davis ve Bekesy koklear potansiyellerin diğeri olan sumasyon potansiyellerini tanımlamışlardır. EcochG’ de akustik stimulasyon ile değişik elektriksel aktiviteler elde edilmektedir. Bunlar aksiyon potansiyeli, koklear mikrofonik (CM) ve sumasyon potansiyelleridir Aksiyon potansiyelleri (AP): Kokleanın bazal turundaki sinir fibrillerinden kaynaklanır. AP’ nin kokleanın nöral aktivitesi ile bir eşik ilişkisi vardır. Bu eşik kişinin işitme eşiğine çok yakındır. Bu nedenle AP, yüksek frekanslarda odyolojik eşiği bulmada güvenilir, objektif bir metoddur. İlk komponenti N1 olarak bilinir ve 8. sinirin en distal kısmından kaynaklanır. ABR’ de I. dalga ile eşdeğerdir. Stimulus şiddetinin değişimiyle AP’ nin latans ve amplitüd değerleri değişiklik gösterir. Stimulus şiddeti 23 düştükçe amplitüdler azalırken latanslar artar (Stimulus şiddeti arttıkça latans süresinin kısalmasının sebebi olarak yaklaşık 40-50 dB düzeyinin üzerindeki değerlerde iç saçlı hücrelerin de uyarılmaya başlaması gösterilmektedir). Normal kişilerde AP latent periyodu 1-4 ms. arasında değişirken, amplitüd ise1-60 µV (ortalama 22µV) arasındadır. Normal işiten kişilerde 10-20 dB ile AP elde edilebilir18. Koklear Mikrofonikler(CM): Koklear Mikrofonikler, dış tüylü hücrelerin silyalı yüzeylerinden kaynaklanan değişken bir potansiyeldir. CM’in elektriksel dalga formu stimulusun elektriksel dalga formuna çok benzer. CM’ ler, N1 dalgasının hemen önünde tipik olarak 3 kHz. civarında bir seri sinüzoidal salınımlar olarak görülür. CM’ ler aynı kişide bile amplitüd ve faz olarak birçok değişkenlik gösterdiğinden, hatta elektrottaki ufak konum değişimlerinden fazlaca etkilendiği için, kişinin gerçek eşiğini hiçbir zaman yansıtmaz ve otolojik tanı için klinik öneminin olmadığı varsayılır. Ancak intraoperatif monitörizasyon tekniği olarak kokleanın durumu hakkında bilgi verebilir19. Sumasyon Potansiyeli(SP): Kokleadaki elektriksel aktiviteyi yansıtan bir potansiyeldir. CM’ lerden farklı olarak stimulusun dalga şeklini taklit etmezler. Kokleanın toksik yaralanmaları ile CM azalır ve SP negatifliği artar. Benzer şekilde pozitif potansiyeldeki bir düşüşü, negatif potansiyeldeki bir artış takip eder.. Negatif SP’ lerinin iç tüylü hücrelerden, pozitif SP’ lerinin dış tüylü hücrelerden kaynaklandığı sanılmaktadır. Normal kulaklarda bile ancak yüksek stimulus şiddetlerinde ancak 70 dB ve üzerindeki uyarılarla izlenebilir amplitüdde elde edilebilir. Transtimpanik elektrot kayıt tekniği ile elde edilebilirler. Bu potansiyeller ses stimulusu sırasında scala timpani ile scala media arasındaki basınç değişimleri sonucu, baziler membran hareketlerindeki asimetriyi yansıtırlar. Endolenfatik basınç değişimlerini yansıttıkları için klinikte en çok Meniere hastalığının teşhisinde ve intraoperatif olarak endolenfatik basınç değişikliklerinin izlenmesinde kullanılırlar..Bu potansiyeller genellikle 8. sinir aksiyon potansiyelleri tarafından örtüldüğü için ölçümleri zordur. Bu durumda gittikçe artan oranda klik stimuluslar verilir. AP, klik oranı arttıkça azalmasına rağmen, SP bu durumdan etkilenmez ve korunurlar. Bu şekilde daha kolay kayıt edilebilirler18. 24 2.4. İşitsel Beyin Sapı Yanıtları (ABR) ABR, işitme sinirinin başlangıcından pons’un en üst bölümüne kadar olan anatomik bölgede, işitme yollarındaki elektriksel akımın senkronize aktivitesini kaydeder. ABR odyometrisi işitsel beyinsapı fonksiyonunun işitsel uyarana karşı verdiği cevabın kaydedilmesi esasına dayalı nörolojik bir testtir. İşitsel Beyin Sapı Yanıtları (ABR) nörootolojik ve odyolojik değerlendirmelerde kullanılır. Uyarımdan sonraki yaklaşık ilk 10 ile 12 ms.’ de görülen uzak saha potansiyelleridir. ABR, 7 adet pozitif tepeden oluşur ve literatürde dalgalar Jewett ile Williston’ un tanımladığı gibi verteks pozitif tepelerine göre Roma rakamlarıyla ifade edilir. ABR testi ile görüntülenen aktivite periferik işitme organı, işitme siniri ve beyin sapının bir bölümünü kapsar. İşitsel beyinsapı yanıtlarının normal değişimleri: ABR’ nin değerlendirilmesinde asıl kriterler, dalgalara ait latans, amplitüd ve morfolojilerdir. 1. Latans: Uyarının başlangıcından yanıtı oluşturan dalga kompleksinin pozitif veya negatif tepe noktasının olduğu noktaya kadar geçen süreçtir. Bu süreç ABR’ de milisaniye (ms) olarak ölçülür 2. Amplitüd: Yanıtı oluşturan dalga formunun pozitif ve negatif tepe noktaları arasındaki dikey mesafeye amplitüd denir. Amplitüd, ABR’de mikrovolt (µV) cinsinden ölçülür. ABR’ da genellikle kullanılan amplitüd ölçüm şekli negatif amplitüd tayinidir. 25 3. Morfoloji: Dalga kompleksinin şekil olarak genel yapısını ifade eder. Şekil 2.4: ABR örnek dalga morfolojisi ve dalgalar arası latans farkı gösterimi 2.4.1. ABR Dalgaları ve Kaynaklandığı Bölgeler: Şekil.2.4.1: ABR dalgalarının anatomik kaynaklarına göre şematik gösterimi 26 I. Dalga. ABR’nin birinci dalgası 8. sinirin kokleadan başlayıp internal akustik kanala girdiği noktaya kadar olan distal kısmındaki birleşik aksiyon potansiyellerini yansıtmaktadır. İnsanlar üzerinde yapılan 8. sinir potansiyellerinin direkt ölçümleri ve elektrokokleografik çalışmalarla bu bulgu doğrulanmıştır3. Yapılan modellemelerde elde edilen bulgular I. dalgayı izleyen negatif inişin ise 8. sinirin internal akustik kanaldan çıktığı bölgedeki aktiviteyi yansıttığını düşündürmektedir22. II. Dalga. İkinci dalganın kökeni hakkında farklı görüşler vardır. İlkgörüş, intrakraniyal ölçümlerle ve I. ve II. dalgaların latanslarının, ortalama 25 mm uzunluğa ve 2-4 mikrometre çapa sahip olan 8.sinirin iletim hızıyla uyumlu olmasıyla desteklenen II. dalganın kraniyal sinir kökenli olduğudur 3. Diğer bazı çalışmalarda ise II. dalganın koklear nükleus hücrelerinden kaynaklandığı gösterilmiştir23. Koklear nükleusun mediyalinden kesilerek üst merkezlerle olan bağlantısı yok edildiğinde II. dalganın genliğinin değişmediği ve anteroventral koklear nükleusun posterior ve posteroventral koklear nükleusun anterior kesiminde yer alan hücrelerin II. dalganın oluşmasında rol oynadığı bildirilmektedir 24. III. Dalga. Bu dalganın koklear nükleus ve kontralateral superior oliver kompleksten köken aldığı düşünülmektedir 3, 24 .Ancak 8. sinir aktivitesinin devam etmesinin III. ve IV. dalgaların oluşumunda etkisi olabileceğini düşündüren çalısmalar vardır 25. IV. Dalga. Saçlı deriden ölçülen ABR’de IV. dalga genellikle V. dalganın üzerinde bir omuz gibi görülür. Bu sebepten çoğunlukla tek basına bir IV. Dalgadan söz edilmez; IV-V dalga kompleksi olarak incelenir. Koklear nükleusdan sonra nöral yolların dağılması ve çaprazlaşması III. dalgadan sonraki dalgaların kökenlerini bulmayı zorlaştırmaktadır. İntrakraniyal araştırmalar, IV. dalganın tek bir anatomic bölgeden kaynaklanmadığı, superior oliver komplekste yer alan 3. Basamak nöronlardan ağırlıklı olmak üzere koklear nükleus ve lateral lemniskus nükleusunda oluşan aktiviteyi yansıttığını düşündürmektedir3 27 V. Dalga. Klinik uygulamalarda en çok üzerinde durulan bileşen V. dalgadır. Derin elektrot ölçümleri ve spatiotemporal dipol modellemelerinde V. dalganın pozitif voltajının lateral lemniskus fibrillerinin inferior kollikulusda (uyarılan kulağın kontralateralindeki) sonlanmasıyla; pozitif dalgayı takip eden büyük ve yavaş negatif inişin ise inferior kollikulusdaki dendritik aktivite nedeniyle oluştuğuna dair bulgular elde edilmiştir. İnsandan alınan intrakraniyal ölçümler de V. dalgayı takip eden yavaş negatif inişin inferior kollikulusdaki aktiviteden kaynaklandığını desteklemiştir 3 . VI ve VII. Dalgalar. Bu dalgaların kökeni tartışmalı olmakla birlikte inferior kollikulusdaki nöronların süregelen senkronize aktivasyonlarına bağlı olabileceği düşünülmektedir 3 . Normal bir kişide, 1.5 ile 2 ms.’ den itibaren başlayarak yaklaşık birer milisaniye aralıklarla görünen beş ila yedi dalga bulunur. V. dalga, en az değişken ve klinik olarak en fazla yararlanılan dalgadır. ABR’ da değerlendirilen asıl veri V. dalga’ nın latansı ve bunun diğer dalgalarla olan ilişkisidir. ABR testi objektiftir, dikkat veya dikkatsizlikten etkilenmez. Koklear endorgandan, beyin sapındaki işitme merkezlerine kadar olan işitme fonksiyonu doğrudan değerlendirilebilir. Dalgalar arası latanslar değerlendirilerek lezyonun yeri hakkında bilgi elde edilebilir. Bu sayede, işitme kayıpları ile nörolojik patolojiler arasında ayrım yapmak mümkün olur. ABR ile beyinsapında bir problem olduğunu anlamak mümkün ise de, ayırıcı tanı bugün için imkânsız görünüyor. Bu nedenle ABR ne lezyon yerini saptamaya yönelik standart görüntüleme yöntemlerinin ne de klasik odyometrik incelemelerin yerini alabilir. Daha çok nörootolojik hastalığı olan kişilerin değerlendirilmesinde yardımcı tanı yöntemi olarak kullanılmaktadır. 2.4.2. ABR’ nin Kullanım Alanları 1. İşitme fonksiyonunun değerlendirilmesi ve eşik tayini amacıyla: i. Standart odyolojik testlerin yapılmasının mümkün olmadığı yaştaki bebek ve küçük çocuklarda. ii. Zeka geriliği ve iletişim bozukluğu gösterenlerde. iii. Komadaki hastalarda. 28 iv. Simulasyon yapanlarda. 2. Nörootolojik hastalıklarda tanısal amaçlı olarak: i. Lezyon yerinin tayininde. ii. Beyin sapı ve serebellopontin köşe lezyonlarında. iii. Koklear ve retrokoklear işitme kayıplarının ayrımında. iv. İntraoperatif monitörizasyon amacıyla 2.4.3. ABR Test Ekipmanı ve Teknik Unsurları 2.4.3.1 Ses Uyaran Tipleri İşitsel uyarılmış potansiyellerin elde edilmesinde kullanılan uyarılar frekans bantlarına göre 3 sınıfa ayrılabilir: 1. Tüm frekans bantlarını içeren klik uyarılar 2. Dar bir frekans bandını içeren Tone Burst uyarılar 3. Özel şartlar için yaratılmış uyarılar ABR dalgaları elde etmede kullanılan başlıca ses uyaranları Klik ve Tone Burst uyarılardır. 1. Klik Uyarı: ABR kayıtlarını elde etmede en tercih edilen uyarı tipidir. Bütün frekans bandını içeren, 1 ms.’den az ve çok kısa süreli bu uyarılardır. Kokleayı tüm frekans bantlarında uyarması beklenirken, uyarının amplitüdü, ses üretecinin elektroakustik özellikleri, dış kulak yolu (DKY) ve orta kulağın ses iletim özelliği , kokleanın bütünlüğü gibi nedenlerden dolayı daha çok 2-4 KHz bölgesini etkilemektedir. Özellikle işitme eşiğinin saptanmasında kullanılırlar. Bir ses üreticisine gönderilen ve dikdörtgen şeklinde bir elektrik pulsu tarafından üretilen ses uyarısıdır. Elektrik pulsun süresi 100-200 mikrosaniye arasında değişir. Uyaranın amplitudu dB olarak ölçülür. Teorik olarak çok kısa süreli ve dikdörtgen biçiminde olduğu için geniş bir frekans spectrumu ve kokleayı tüm frekans bantlarında uyarması beklenir. Klik uyarı kutupsal olarak 3 farklı şekilde kullanılabilir; 29 Rarefaction Klik: Klik uyarı üretmede negatif bir elektrik sinyal kullanıldığında, ses üreten cihazın diyaframı kulak zarından uzaklaşır yönde hareket eder ve bunun sonucunda DKY ve orta kulakta negatif basınç dalgaları oluşur. Kulak zarının DKY’ na doğru hareketi kokleayı ve dolayısıyla baziller membranı etkiler. Condensation Klik: Klik uyarı üretmede pozitif bir elektrik sinyal kullanıldığında, ses üreten cihazın diyaframı kulak zarına yaklaşır yönde hareket eder ve bunun sonucunda DKY ve orta kulakta pozitif basınç dalgaları oluşur. Kulak zarının orta kulak yönüne doğru hareketi kokleayı ve dolayısıyla basiller membranı etkiler. Oluşumundaki farklılık nedeniyle elde edilen yanıt rarefaction kliğin oluşturduğu yanıttan biraz değişiktir. Alternating Klik: Uyarıya bağlı artifaktların giderilmesi amacıyla, rarefaction ve condensation kliklerin ardarda uygulanmasıyla oluşturulur. 2. Tone Burst Uyarı: Frekansa spesifik ABR kayıtları elde etmede kullanılan kısa süreli tonal uyarılara Tone Burst veya tone-pip uyarı denilir. Bu uyarıların yükseliş , plato ve iniş zamanı parametreleri vardır.Tone Burst uyarının, tone-pip uyarıdan farkı plato süresidir. Tone-pip uyarıda kullanılan plato süresi sıfırdır yani plato yoktur. Tone Burst uyarının sadece bir frekanstan oluşması ve kokleanın yalnızca istenen bölgesini uyarması istenir. 2.4.3.2. Uyarı İletimi Uyarı iletimi transducer vasıtası ile sağlanır. Transducer,bir enerjiyi baska bir enerjiye çevirmeyi sağlayan cihazdır. Hava iletiminde en yaygın transducer tipi TDH-39 kulaklıklardır. Diğer bir transducer tipi ise insert kulaklıktır. Kemik iletiminde ise vibratör kullanılmaktadır . 2.4.3.3. Kayıt sistemleri Elektrotlar:Yüzeyel disk elektrotlar ve cilt altı iğne elektrotlar olmak üzere iki çeşittir. 30 İki elektrot arasında elde edilen dalgaların latansları ve amplitüdleri arasında fark bulunmaz. İğne elektrotlar sadece yoğun bakım üniteleri ve ameliyathanelerde hastayı uzun süre gözlemlemek gereğinin bulunduğu kayıtlar sırasında kullanılırlar. Kayıtlar sırasında elektrot impedansları ( impedans: Bir elektrottan diğerinegönderilen dalgalı akıma gösterilen direnç olarak tanımlanır) 5000 Ohm’ dan düşük olmalıdır. Elektrotların yerleştirilmesine gösterilen özen (cildin iyi temizlenmesi ile uygun miktar ve kalitede iletken pasta ya da jel kullanılması), ölçülen impedansı dolayısıyla testin kalitesini doğrudan etkiler. Bunun yanısıra, 1000 Ohm veya altında çok düşük bir impedans (cildin alkol veya diğer temizleme maddeleriyle silinmesi, cilt tahrişine ve dolayısıyla çok düşük impedansa sebep olur), yakın iki elektrotun daha yükseltece girmeden kısa devre yapmasına ve kayıt kalitesinin bozulmasına neden olur. Pozitif referans elektrot (FZ olarak adlandırılır, F: frontal Z: orta hat) vertekse, negatif elektrot (A olarak adlandırılır; sol tarafta ise A1, sağ tarafta ise A2 olarak gösterilir) ipsilateral kulak lobülüne veya mastoidlere, toprak hattı (M ile simgelenir) kontralateral mastoide yerleştirilir. Şekil 2.4.3.3.1: Ipsilateral elektrot yerleşimi. 31 Şekil 2.4.3.3.2: İpsilateral/Kontralateral elektrot yerleşimi. Yükselteç: İşitsel yanıt olarak adlandırılan zayıf elektriksel sinyalleri yükseltip işlenebilir hale getiren sistemdir. ABR kayıtları sırasında yükselteç, gelen sinyali 100.000 kat civarında artırır. Filtreler: Tanım olarak filtreleme işlemi, herhangi bir sinyalin istenmeyen frekans bant veya bantlarındaki enerjisinin azaltılması veya tamamen ortadan kaldırılmasıdır. Bu amaçla 3 tür filtre kullanılır: Alçak geçirgen filtre: Üst frekans sınırına sahiptir ve bu sınırın altındaki frekansları enerjilerini koruyarak geçirirken, üstündeki frekansların enerjisini düşürür. Bu filtrenin sınırı, sinyalin kalitesini bozabilecek yüksek frekanslı gürültüyü ortadan kaldıracak kadar yüksek olmalıdır. Bu sınır genellikle 3000 Hz. olarak kabul edilmiştir. Kazanç(dB) Frekans (rad/s) Şekil 2.4.3.3.3: Alçak Geçirgen Filtre Yüksek geçirgen filtre: Alt frekans sınırına sahiptir ve bu sınırın üstündeki frekansları enerjilerini koruyarak geçirirken, altındaki frekansların enerjisini düşürür. Bu filtrenin sınırı uyarılmış potansiyellerin düşük frekanslı bileşenlerini yok etmeyecek 32 kadar olmalıdır. Yüksek geçirgen filtrelerin sınırının 50 Hz.’ in üzerinde olması, birçok cihazın elektriksel gürültüsünü filtrelediği için çok faydalıdır. Kazanç(dB) Frekans (rad/s) Şekil 2.4.3.3.4: Yüksek Geçirgen Filtre Bant geçirgen filtre: Alçak ve yüksek geçirgen filtrelerin bir birleşimidir. Üst ve alt frekans sınırları bulunur. Bu sınırlar arasındaki frekanslar geçirilirken, sınırların üstünde ve altında kalan frekansların enerjileri düşürülür. Tüm bunlar göz önüne alındığında, klikler için 100/150 Hz.-3000 Hz. arası, Tone Burst’ler için 30-3000 Hz. arası band pass filtreler kullanılması uygundur. Kazanç(dB) Frekans(rad/s) Şekil 2.4.3.3.5: Band Geçirgen Filtre 4. Averajlama: Gürültülü bir sinyalden, istenen sinyalin filtrelenmesidir. Skalpte elektroensefalik faaliyet tarafından oluşturulan zemin gürültüsü, ABR dalgalarının küçük voltajı ile karşılaştırılınca oldukça büyük kalır. Averajlama yapılmadan bu dalgaları gözlemek mümkün değildir. Averajlama, ses uyaranıyla başlayan kayıt işlemi belirli bir süre devam eder. ABR ‘de bu süre genellikle 10 ms.’ dir, Bazı patolojik durumlarda zaman aralığını artırmak gerekir. Bu süreye kapı veya epoch adı verilir. Bu işlem tekrarlanarak genel olarak 1024 örnekleme kullanılır, kayıtlar üst üste çakıştırılır.. Böylece ses uyaranıyla başlatılan 33 hedef sinyal örneklerin çoğunda bulundurulup kuvvetlendirilirken, kayıtlara giren gürültülerin gözardı edilmesi sağlanır. Sonuç olarak dalgaların daha iyi gözlenmesi sağlanmış olur. 5. Artefakt dışlama:Kayıtlar sırasında hastanın ani hareketleri veya elektriksel artefaktlar o anda kaydedilmekte olan tekil yanıtları etkileyerek gürültülü bir kayıda sebep olur. Tekil yanıtlardaki artefaktın bütün averajı da etkileyerek, kayıtların kalitesini bozması, artefakt dışlamayı gerektirir. Kayıt cihazı her tekil yanıtın amplitüdünü ölçer. Bu değer önceden belirlenmiş olan eşik değerin üzerindeyse, cihaz bu tekil değeri ortalamaya almaz. Artefakt dışlama eşiği hastaya özel belirlenmelidir.. Bir hasta için kullanılan eşik değeri, başka bir hasta için yüksek kalıp etkili olmayabilir. Ayrıca düşük bir eşik değeri son averajın kalitesini yükseltmekle beraber, bir çok tek cevabı dışlayacağı için test süresinin çok uzamasına neden olur. 6. Maskeleme:Tonal uyarıların akustik yanlamaya neden olduğundan hava yolundan verilmeleri halinde dahi diğer kulağının eşiğinin 55-60 dB üzerinde verilmesi durumunda test edilmeyen kulak maskelenir. Maske seviyesi test edilen kulağa verilen uyarı şiddetinin 40dB altında maske gürültüsü verilmesidir. Klik ABR’de durum biraz farklıdır. Yapılan çalışmalar klik uyarıda akustik yanlama tonal uyarıdaki kadar değildir. Maskeleme gereği yoktur. Buna karşın yapılan bazı çalışmalarda yüksek uyarı klik uyaranın akustik yanlama yaptığı yönündedir. Klik uyarıda akustik yanlama için bulunan değer diğer kulağın elektrofizyolojik eşiğinin 5085 dB üzerinde bulunmuştur 2.4.4. Uyarıya Bağlı Değişkenler Uyarı şiddeti: Uyarı şiddetinin azalması, tüm dalga latanslarınin gecikmesi, amplitüdlerin küçülmesi ve morfolojisini bozulmasına yol açar. ABR’ nin erken komponentlerinde, geç komponentlere göre daha fazla amplitüd azalması gözlenir.Bu nedenle I. dalga, orta stimulus şiddetlerinden itibaren şiddet azaldıkça tanınabilir amplitüdde olmaktan çıkmaktadır. 34 I. dalga eşiğin 40-50 dB üzerinde, III. dalga eşiğin 20-30 dB üzerinde, V. dalga eşiğin 5-15 dB üzerinde elde edilebilmektedir. Bu sebeple elektrofizyolojik eşiğin saptanmasında V. dalga kullanılır. Elektrofizyolojik eşik, davranış eşiğinin yaklaşık 10 dB kadar üzerinde bulunur. I.- II. ve IV. dalgalar sadece yüksek şiddetlerde elde edilebilir. II., IV., VI. ve VII. dalgalar değişken ve her zaman çıkmayabilir. Bu durum, klinik uygulamalarda I., III. ve V. dalgaların teşhis aracı olarak kullanılmasına neden olur.. ABR’ de azalan uyarı şiddeti ile birlikte dalgaların ortaya çıkması gecikir ama dalgalar arası latanslarda herhangi bir değişiklik olmaz. Uyarı şiddetinin ABR’ ye etkisi latans-şiddet fonksiyon eğrileri ile ortaya konabilir. Şekil 2.4.4.1: Sol kulak’a ait Klik Uyarılı ABR dalgaları Uyarı Frekansı: Klik uyarının, kokleada sadece 2000-4000 hz frekans alanlarını etkilemesi, hastanın işitmesi hakkında bir fikir verebilir. Fakat odiyogramın şekline yakın bir şekil elde edilmek isteniyorsa frekans belirliliği olan yapılan ABR tercih edilmelidir. 35 uyarılarla Bu şekilde elde edilen ABR yanıtlarına “Frekansa Spesifik Yanıtlar” denilmektedir. FFR elde etmede geliştirilmiş en iyi teknik Tone Burst ABR’ dır. Frekansı belirli uyarılarla yapılan kayıtlarda, uyarının frekansı azaldıkça dalga latanslarınin arttığı görülür. Şekil 2.4.4.2: 2-1-2 periodlu Tone Burst Uyaran Formatı Uyarı tekrarlama oranı: Kayıtları etkileyen nedenlerden birtanesi de uyarının saniyedeki tekrarlama oranıdır. Retrokoklear patolojilerin normal yanıtlardan ve koklear patolojilerden ayırıcı tanısında kullanılır. Uyarı tekrarlama oranı arttıkça dalga latansları artar, retrokoklear patolojilerde ise bu artış ileri boyutlardadır. Uyarı tekrarlama oranındaki artış, dalga amplitüdlerini azaltır ve detaylar silinmeye başlar. Uyarı polaritesi: Polaritenin değişmesinden, latans ve amplitüd anlamlı olarak etkilenmemekle birlikte dalga morfolojisi etkilenir. Kesin olmamakla beraber, rarefaction kliklerle tüm dalgaların daha net olarak oluştuğu; condensation kliklerin, erken komponentlerin amplitüdlerini bir miktar azalttığı; alternating kliklerle, koklear mikrofoniğin baskılanması sonucu traselerin başındaki artefaktların kaybolduğu söylenmektedir. 5. Örnekleme büyüklüğü: İşlemin sayısı arttıkça, gürültü seviyesi azalır fakat büyük toplamlara ulaşılınca da yanıtların görünürlüğü azalır. 1024 ila 2048 averajlar lezyon yerinin tespitinde yeterlidir. Ancak bazıları 4000’ e kadar saydırılmasını önermektedir. Eşik tayininde averajın, dalga V’ in latansıne karar verilebilecek kadar 36 uzun süre devam etmesi gereklidir. İyi test şartları altında, yüksek şiddette bu yanıt 256 taramayla dahi elde edilebilir. Şiddet eşiğe yaklaştıkça dalga V latansıne karar verebilmek amacıyla daha fazla örneğe ihtiyaç vardır. Eşik seviyesinden şüphe edildiğinde örnekler göreceli olarak büyük averajlara ulaşmalıdır (en az 1024). Çoğu klinik uygulamada 2048 işlem, gürültünün azaltılmasında üst sınırdır ve sıklıkla 1024 yeterlidir. 6. Uyaranın Veriliş Biçimi: Uyaranlar tek kulağa veya her iki kulağa aynı anda verilmekle birlikte, odyolojik değerlendirmelerde tek kulak kullanılması daha uygundur. Her iki kulağa aynı anda kullanıldığında amplitut değerinin arttığı gozlenmistir 19. 2.4.5. Kişiye Bağlı Değişkenler Yaş: Kişiye bağlı en önemli değişkenlerden biride yaş’tır. İşitme yollarındaki gelişim doğum sonrasında devam eder. Doğum sonrasında da dendrit dallanmasında artma ve fibril çaplarında genişlemeler meydana geldiği gösterilmiştir. İşitme yollarındaki gelişimle birlikte ABR latansları azalır. V. Dalga, merkezi işitme yollarındaki gelişimin göstergesi olarak kabul edilmektedir.. Yaşın artması , V. dalga latansını azaltır. Bu azalma 12-18 aylar arasında yavaşlar, latans süreleri yetişkin insandaki değerlere yaklaşır. I. dalga latansındaki azalma ise periferik işitme alanındaki gelişiminin ifadesidir. Yenidoğanlarda, I. dalga latansı biraz geç, amplitüdü ise erişkinlerden oldukça fazladır. Amplitüd yüksekliği kokleanın mastoide yakınlığı, latans uzunluğu ise koklear yüksek frekens alanının matürasyonunun henüz tamamlanmamış olması ile açıklanmaktadır. Periferik ve merkezi gelişim hızları birbirinden farklı olduğundan, I-V dalda intervalinde devamlı bir azalma gözlenir. Bu azalma 18 ay civarında stabilite kazanmasına rağmen, I-V intervalinin erişkindeki değerine tam olarak ulaşması 10 yaşa kadar uzayabilir. Cinsiyet: Prematüre erkeklerde ABR latansları kızlara göre daha geç oluşur. Normal yenidoğanlarda latans ve amplitüd olarak her iki cinsiyet arasında fark bulunamamıştır. Bu durum merkezi ve çevresel gelişiminin tamamlandığı 5-10 yaş dönemine kadar devam eder. 37 Gelişim sonrası dalga latanslarınin stabilite kazanmasından sonra bedensel büyümenin başlamasıyla ABR latansları tekrar artmaya başlar. Bu gecikme kemikleşme yaşının sona ermesine kadar devam eder. Bayanlarda nöral yolların yapısal olarak daha kısa olması ve bazı hormonal farklılıklar bulunması, latanslarınin, erkeklere oranla daha kısa olmasını açıklar. Bu nedenle Bayanda I-V intervali 0.2-0.4 ms. daha kısadır. Yaş ilerledikçe I-V intervali artar. Bayanlarda bu artış daha hızlı olduğundan, Bayanlar ile erkekler arasındaki interval farkı 45-50 yaşlarda ortadan kalkacak duruma gelir. Beden ısısı: Artan beden ısısı işitme siniri fibrillerindeki iletim hızını artırarak latanslarda kısalmaya neden olur. Menstrüel siklusun 12. ve 26. günleri arasında yaklaşık 1 oC artan beden ısısı, I-V intervalinde 0.1 ms kısalmaya neden olur. Düşük beden ısısı olarak tabir edilen hipotermi ise ters etkiyle latans sürelerini artırır. Farmakolojik ajanlar: Diazepam, halothane, nitrous oxyde gibi sedatif ve anesteziklerin ABR’ yi etkilemedikleri, ancak düzenli lidocaine’in morfolojik yapıyı bozduğu ortaya konulmuştur.Fakat, depresyon yapan barbitüratların ve intoksikasyon düzeyinde alınan alkolün, dalga intervallerini etkilediği gösterilmiştir. 2.5. ABR Test Tekniği Test sırasında hastanın hareketsiz ve uykuda olması gerekir.. En ideal ortam spontan uyku halidir ama küçük çocuklarda sedasyon için sıklıkla farmakolojik ajanlar kullanılır. Kloralhidrat, diazepam ve midazolam bu amaçla en çok kullanılan sedatif etkili ajanlardır. Bazı durumlarda genel anestezi gerekebilir. Genel olarak Klik uyarılar seçilir. ABR testi 90 dB’ de başlar ve 10 dB’ e kadar düşürülür. Sırayla her dB’ de elde edilen traseler alt alta getirilerek kaydedilir ve karşılaştırmaları yapılır. 90 dB’ e yanıt alınamazsa 100, 110 db ile deneme yapılır. Normalde 90 dB’lik klikler ile yapılan ABR’ de: pI : 1.6 ± 0.3 ms (p: peak) pII : 2.8 ± 0.3 ms pIII : 3.8 ± 0.3 ms pV (veya IV-V) : 5.6 ± 0.4 ms olarak bulunur. 38 pI-III interpeak intervali: 2.3 ± 0.3 ms pI-V interpeak intervali: 4.0 ± 0.2 ms’ dir. Diğer kulak ile olan farklar 0.2 ms’ yi aşmaz. I. dalga önemli ölçüde koklea patolojisinden etkilenir. Bu etkilenme latans uzaması ve amplitüd düşmesine neden olur.. I.-II. dalga arası latansın normal oluşu akustik sinirin intakt olduğunun işaretidir. I.-III. dalga arası serebellopontin köşe ve koklear çekirdeklerin, III.-V. ise ponsun durumunu göstermektedir. Retrokoklear patolojileri göstermede oldukça başarılıdır ( akustik nörinom tanısında %90 başarı sağlar)19,20. 2.5.1 ABR Traselerini Değerlendirme Kriterleri - Normal kabul edilen latansların standart sapmasının 3 katını aşan değerler patolojik kabul edilir. - I-III, I-V ve III-V intervallerinin standart sapmasının ± 3 katını aşan değerler patolojik kabul edilir (İntervaller uyarı şiddetinden ve işitme eşiğinden etkilenmezler). - Aynı uyarı şartlarında iki kulak arası latans farkının 0.3 ms’ den büyük olması patolojiktir. - Dalgalar arası latansları kulaklar arası farklılığının tolerans sınırları; I-II için 0.3 ms’den küçük, I-III için 0.4 ms’ den küçük, I-V için 0.4 ms’ den küçüktür. - V/I amplitüd oranının 0,5’ ten küçük olması patolojiktir (normalde V/I amplitüd oranı 1’ in üzerindedir). 2.5.2. İşitme Kayıplarının Tipi ve Derecesinin ABR’ye Etkisi 2.5.2.1. İletim Tipi İşitme Kayıpları (İTİK) ve ABR - Bütün dalga latansları gecikir. - İntervallerde normale oranla bir değişiklik gözlenmez (Tüm komponentlerdeki gecikme eşit derecededir). - Latans–şiddet fonksiyon eğrileri normal deneklerden elde edilen eğrilerin üzerinde ve ona paraleledir. Bazı koklear ve retrokoklear patolojilerde de bu tür eğriler olabileceğinden, latans-şiddet fonksiyon eğrisine bakılarak İTİK tanısı konulamaz) - Sağlıklı grubun 20 dB’ deki V. dalga latans değerini gösteren noktadan, hastanın V. dalga latans-şiddet eğrisine doğru horizontal bir hat çizilirse, bu hattın 39 hastanın eğrisini kestiği noktadaki şiddet değerinden 20 dB çıkarılmasıyla bulunan değer %84 doğruluk payı ile kişinin 3000Hz.’ deki işitme kaybının derecesini gösterir. - Normal değerine göre 0.3 ms gecikmiş bir V. dalga latansı yaklaşık 10 dB’ lik bir odyolojik kayıba denk gelir19,20. - Klasik odyolojik yöntemlerin uygulanamayacağı yaştaki infant ve çocuklarda, ABR’ da tesbit edilen işitme kaybının kondüktif tipte bir patolojiye ait olduğunu gösterebilmek için timpanometri yardımcı bir tanı aracı olarak kullanılabilir.. - Normal bir timpanograma karşılık, ABR’ da gecikmiş latanslar bulunması sensorinöral kayıp veya retrokoklear patoloji ile izah edilebilir. Bu durumda hastada İTİK, koklear ya da retrokoklear hiçbir patoloji tespit edilemez ise test prosedüründe hata akla gelmelidir. 2.5.2.2. Koklear işitme kayıpları ve ABR - Efektif bir koklear sinyal çıkışının olmadığı yaygın koklear disfonksiyonla karakterize ağır koklear işitme kayıplarında, tüm frekansların etkilenmesi nedeniyle hiçbir ABR dalgası elde edilemez. - Orta derecede kayba neden olan koklear lezyonlarda; V. dalga latansında gecikme meydana gelir. - V. dalga latansı kokleanın 2000-4000 Hz. alanının etkisi altındadır. Kokleanın 500-1000 Hz alanının etkisi daha çok V. dalgayı takip eden verteks negatif dalga üzerindedir. Bu nedenle düşük frekanslı işitme kayıplarının ABR parametrelerini etkilediğine dair deliller yoktur.Ancak 30-40 dB’ lik koklear kayıplardan sonra V. dalganın latansı uzamaya başlar. İşitme kaybı artışına paralel olarak, latans de gittikçe artar. - İşitme kaybından bağımsız olarak, artan yaş da V. dalganın latansını uzatır. Bu sebeple V. dalga latansı kriter alınarak konulacak bir koklear işitme kaybı tanısında yaş değişkeni de göz önünde bulundurulmalıdır. - Yüksek frekanslı işitme kayıplarında I. dalga latansındaki artış diğer komponentlere göre daha belirgin olduğundan, I-V intervali normale oranla biraz daha dardır. - Flat yada yükselen tipte odiyograma sahip olgularda, latans-şiddet fonksiyon eğrisi kontrol grubuna ait üst ve alt değerlerin oluşturduğu iki eğrinin arasında yer alır. 40 - Yüksek frekanslı işitme kaybı olanlarda, hastanın latans-şiddet fonksiyon eğrisi yüksek uyarı şiddetlerinde normal sınırlar içinde kalırken, düşük şiddetlerde kontrol grubu değerlerinin çok üzerine çıkar. Ancak 4000 Hz’ den sonra düşüş gösteren odyograma sahip işitme kayıplarında, eğri normal sınırlar içerisinde bulunur. - Presbiakuzi gibi hem sensorial hem de nöral komponenti olan yüksek frekanslı işitme kayıplarında, hastadan elde edilen V. dalga latans değerleri tüm şiddet düzeylerinde kontrol grubuna ait değerlerin üzerindedir. Ancak aradaki fark, yüksek şiddetlerde az düşük şiddetlerde fazladır. 2.5.2.3. Akustik sinir, serebellopontin köşe ve alt pons lezyonlarında ABR - Mümkünse test öncesi odyolojik değerlendirme yapılarak, işitme kaybının tipi, derecesi ve konfigürasyonu belirlenmelidir. - Alt beyin sapı bölgesi tümörlerinde yaklaşık %30 oranında ABR’ da komple yanıt yokluğu görülür. Bunun sebebi tümörün 8. sinire yaptığı basıdır. - Stimulus şiddetinin ABR’ nın tüm komponentlerini ortaya çıkarabilecek düzeyde olmasına karşın özellikle geç komponentlerin (III ve V) bulunmadığı eksik yanıt elde edilebilir (periferik işitme kayıplarına bağlı olarak elde edilen inkomplet yanıtda ise tam tersine erken komponentler bulunmaz). - Genelde gürültülü dalga formu ile karşılaşılır. Test prosedürü sırasında teknik bir problem olmamasına rağmen, aynı hastadan arka arkaya gelen traselerin benzemekle birlikte uyum bozukluğu göstermesidir. Bunun nedeni tümörün neden olduğu desenkronizasyondur. - Çok nadir olarak komple yanıt alınabilir. - I-III ve dolayısıyla I-V intervallerindeki uzamalar, akustik sinirin beyin sapından önceki kısmını etkileyen lezyonlar için diagnostiktir ( I-V intervalinin 4.50 ms.’ den uzun olması retrokoklear bir lezyonu akla getirmelidir). - İki kulak arasında işitme kaybının yarattığı etki elimine edildikten sonra, V. dalga interaural latans farkının 0.3 ms.’ den fazla olması retrokoklear lezyon lehinedir. I-V interpeak intervallerinin interaural mukayesesi çok daha güvenlidir. - 8. sinir, serebellopontin köşe ve alt pons lezyonlarında, yüksek stimulus tekrarlama oranlarıyla (70-80 click/sn), V. dalga latansında uzama, dalganın formasyonunda bozulma, I-V inervalinde anormal uzama ve hatta V. dalganın 41 kaybolması gibi anormallikler ortaya çıkabilir. Bu şekilde yapılan teste stres testi adı verilir. - V/I amplitüd oranının 0.5’ ten küçük olması patolojiktir. Normalde V/I amplitüd oranı 1’ in üzerinde olması gerekir. - 8. sinir ve serebellopontin köşenin büyük tümörleri, beyin sapına baskı yapar ve yer değiştirterek kontralateral ABR yanıtlarında latans artması, amplitüd azalması, geniş ve basık dalga formasyonuna sahip olabilirler. 2.5.2.4. Üst Beyin Sapı Lezyonları ve ABR - Üst beyin sapı olarak adlandırılan bölgeye ait işitme merkezleri, rostral ponstaki lateral lemniskus, mezensefalonun kaudal bölümündeki inferior kollikulus ve kaudal talamustaki medial genikulat cisimdir. - Bu bölgelerdeki tümörler, infarktlar, hemorajiler ve multipl skleroz (MS) ile demiyelinizan hastalıkların oluşturduğu plaklar ABR’ da değişimlere yol açarlar. - Genelde, ABR’ nın geç komponentlerinde kayıp şeklindeki bulgular ağırlık taşımaktadırlar. - ABR’ daki değişiklikler, IV.-V. dalga kompleksi amplitüdündeki küçük bir düşüş, III-V intervalinde uzama, V. dalga latansında gecikme, III. dalgadan sonraki komponentlerin bilateral olarak kaybolması, anormal V/I amplitüd oranı gibi çok çeşitlidir. - Hasta asemptomatik iken bile MS gibi demiyelinizan hastalıklarda ABR’ nın tanı değeri oldukça yüksektir. - Beyin sapı lezyonlu hastaların periyodik takiplerinde seri olarak yapılan ABR kayıtları klinik gidişi göstermede etkili bir yöntemdir. 2.6. Tone Burst Uyarılı ABR Frekansa spesifik ABR kayıtları elde etmede kullanılan kısa süreli tonal uyarılara Tone Burst veya tone-pip uyarı denilir. Bu uyarıların yükseliş, plato ve iniş zamanı parametreleri vardır. Tone Burst uyarının sadece bir frekanstan oluşması ve kokleanın yalnızca istenen bölgesini uyarması istenir. (Şekil 2.6.1.). Ancak yapılan ölçümler sonucunda, ana frekansın yanındaki frekanslardan da katılımın olduğu saptanmıştır. Bu nedenle yan frekansların katılımını azaltmak için, çentik gürültü, lineer 42 ve lineer olmayan pencereleme kullanılmaktadır3, 26. Tonal uyaranlar lineer pencereleme yerine Blackman pencereleme sistemi ile kullanıldığında ABR'nin daha fazla frekansa özgü olduğu gözlenmiştir Şekil 2.6.1: Klik ve 500 Hz Tone Burst dalga frekans ve spektrumları40 Lineer olmayan pencereleme tekniği, yan tonların katılımını azaltmakta ve Tone Burst uyaranın frekans özelliğini artırdığı Şekil 2.6.2'de belirtilmektedir. Purdy ve Abbas'ın yapmış oldukları çalışmada ise, yüksek frekans sensorinöral işitme kayıplı yetişkinlerde, Blackman ve lineer pencereleme ile yapılan Tone Burst ABR eşik değerlerinin farklı olmadığı belirtilmiştir27. 43 Şekil 2.6.2: 2000 Hz lineer ve Blackman pencereleme27 . Tone Burst kullanılarak elde edilen ABR latans değerleri ve morfolojisi, Klik ABR'den farklıdır. Koklea boyunca uzun dalga zamanı ve uyaranın artan çıkış zamanı nedeniyle Tone Burst ABR'de latanslar uzundur. Özellikle 500 Hz Tone Burst ABR'de sadece V. dalga gözlenmekte ve latans değeri yüksek şiddet düzeylerinde yaklaşık 7- 10 ms içinde gözlenmektedir. Şiddet düzeyinin azalması ile latans değerleri artmaktadır. Eşik düzeyine yaklaştıkça latans değeri yaklaşık 15 ms içinde gözlenmektedir 30. Uyarının frekansı azaldıkça dalga latanslarının arttığı görülmektedir. Aynı şiddet düzeylerinde alçak frekansların latans değerleri, yüksek frekanslara göre daha uzundur. Normal işiten 21 aylık infantlarda, 30 dB nHL düzeyinde V. dalga latans değeri, 4000 Hz için yaklaşık 8 ms'de elde edilirken, 500 Hz'de yaklaşık 12.5 ms'de elde edilmektedir18, 26. Alçak frekanslarda V. dalga morfolojisi 2000 ve 4000 Hz ile karşılaştırıldığında, daha geniş ve tepe noktası yuvarlaktır. Orta ve yüksek frekanslarda ise, yüksek şiddet düzeylerinde, I, III ve V. dalgalar gözlenmektedir. Eşik düzeyine inildikçe sadece V. dalga gözlenmekte ve tespit edilebilirlik zorlaşmaktadır Stapells ve ark 32 normal işiten infantlarda yaptıkları çalışmada, V. dalganın tespit edilebilirliği 30 dB nHL düzeyinde 500 Hz için % 92'den yüksek, 2000 ve 4000 Hz'de 20 dB nHL düzeyinde %100 olarak saptamışlardır. Bir uyarının yükselme zamanı ne kadar uzun olursa oluşan V. dalganın latansı o 44 kadar gecikir. Yükselme zamanının artışı, kritik bir süreden sonra yanıtlar üzerinde herhangi bir etki yaratmaz. Yükselme zamanı çok kısa olan yüksek şiddetli ve düşük frekanslı tonlarda, frekans saçılması çok fazladır. Bu tür uyaranlara karşılık olarak kokleanın daha çok bazal bölgesinden kaynaklanan erken latanslı yanıtlar olusur. Kullanılan Tone Burst uyaranın frekansında yapılan değişiklikler, V. dalga latansında önemli ölçüde farklılaşmalara neden olur. Tone Burst uyarının şiddeti de V. dalga latansını etkileyen bir faktördür. Uyaranın süresinin kısaltılması frekans saçılmasını artırırken, süresinin uzatılmasıda elde edilen cevabın tanınabilirliligini azaltmaktadır 33. 4.0 msec/div Şekil 2.6.3: İki ayrı hastadan elde edilen ABR dalga örnekleri. Sol panel, klik ABR dalgalarını ve 10 dB nHL şiddette ortaya çıkan V. dalga eşiğini gösteriyor. Sağ panel ise 500 Hz Tone Burst ABR traselerini ve 55 dB nHL şiddette ortaya çıkan V.dalga eşiğini gösteriyor. Tone Burst ABR, klik ABR'ye oranla frekans bölgelerini uyarmada daha spesifiktir. Ancak bu uyanlarda bile, 500 Hz frekans bölgesi cevapları kokleanın daha bazal bölümleri tarafından yönlendirildiği için davranış eşiği tam bir doğrulukta ölçülemez ve eşik daha yüksek olarak saptanır. Düşük frekanslı tonlarla yapılan ABR'de, EEG filtre seti 10-30 Hz e düşürülürse ve uygun analiz ve stimulus parametreleri kullanılırsa, 500 Hz tonlarla davranış eşiği 10-20 dB sınırları içinde elde edilebilir. Tone Burst uyaran ile oluşan beyinsapı yanıtları daha uzun latanslara sahiptir. Bu nedenle analiz süresi en az 20 ms olmalıdır. Kısa süreli Tone Burst uyaranlar, klik 45 uyaranlardan iki karakteristik özellikle ayrılırlar. Bunlar yükselme zamanı ile frekans içeriğidir. Kokleanın anatomik yapısı gereğince, alçak frekans uyaranların, kokleanın bazal bölgesini de harekete geçirdiği düsünülmektedir. Bu problemler tonal uyaranların frekans spesifikliğini azaltmaktadır. Yapılan çalışmalarda bu problemleri çözmede, alçak geçirgen (lowpass) , yüksek geçirgen (high-pass) filtreleme, geniş bantlı (broadband) ya da çentik gürültülü (notch noise) maskeleme , lineer ve lineer olmayan (Blackman) zarflar uygulanması gibi metodların kullanıldığı görülmüştür. Çentikli Gürültü Filtrelemesi (Notch Noise Filter) :Çentikli gürültü ile maskelenerek elde edilen Tone Burst uyaranlar, klik uyaranlara oranla konsantrasyonda daha fazla uyarı enerjisi sağladıklarından, daha büyük ve daha frekansa spesifik yanıtlar ortaya çıkarırlar. Çentikli gürültü filtrelemesi, yüksek uyarı şiddetinde amplitüd azalmasına neden olur. Çentikli gürültü filtrasyonundan geçen tonlara karşılık elde edilen ABR, dik ve yüksek frekanslı işitme kaybı olanlarda bile doğru bir odyogram değerlendirmesi sağlar. Bu tür patolojilerde, maskelenmemiş tonlarla yapılan kayıtlarda odyometrik eşik düşük olarak tespit edilirken, çentikli gürütü ilave edildiğinde bulunan elektrofizyolojik eşik hastanın gerçek eşiğine çok yakındır 35. Yüksek Geçirgen Gürültü Filtresi (High-Pass Noise Filter): Yüksek frekanslı tonların yüksek geçirgen maskeleyici gürültü ile verilmeleri halinde frekans spesifiteleri artar. Yüksek geçişli gürültü, tonun spektral saçılımı ile kokleanın bazal bölümünden ortaya çıkardığı enerjiyi bloke eder. Böylece ortada sadece apikal kokleaya ait enerji kalır. Çentikli gürültüye oranla daha az şiddet yoğunluğuna sahiptir. Bu nedenle daha doğru eşik ölçümü sağlar. Bu yöntemin dezavantajı, alçak frekanslarda frekans spesifitesinin çok yüksek olmasına karşın, yüksek frekanslarda bu özelliğinin olmamasıdır. Bu nedenle kısa süreli tonlarla eşik tayini yapılırken alçak frekanslarda yüksek geçişli gürültü tekniğinin, yüksek frekanslarda ise çentikli gürültü tekniğinin kullanılması doğru olur 36,37,38. 46 3. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmada hedeflenen kontrol grubu, merkezimize işitsel değerlendirme için başvuran klik ABR testine göre değerlendirilmesi amacıyla başvurmuş hastalardan oluşmaktadır. Tone Burst ABR uygulaması hastanın teste hazırlanışı bakımından klik ABR uygulamasıyla aynı olduğundan klik ABR testlerinin devamında Tone Burst ABR testleri yapılmıştır. Bu hastalardan yaş ve cinsiyet farklılığı dikkate alınarak, 40 normal işiten ve 20 işitme kayıplı 60 kulaktan oluşan örnek grup oluşturulmuştur. Oluşturulan bu gruba önce timponagram testi yapıldı ve Saf Ses odyometri ile işitme eşikleri belirlendi. Daha sonra klik uyaran verilerek işitsel beyinsapı yanıtları kaydedildi. Son olarak belirlenen parametre ve metodlarla Tone Burst uyarılı işitsel beyinsapı yanıtları kaydedildi. Tablo 3.1. Normal işiten ve işitme kayıplı hastaların yaşlarına göre dağılımı Yaş Sayı Minimum(yıl) Maksimum(yıl) Ortalama St.Sapma 30 20 40 28,75 4,67 15 20 38 28,20 5,15 15 20 40 29,30 4,34 Toplam Bayan Erkek Tablo 3.2. Normal işiten hastaların cinsiyetlerine göre dağılımı Cinsiyet Normal İşiten Kulak Sayısı E K Toplam 47 Yüzde 20 50,0 20 50,0 40 100,0 Tablo 3.3. Normal İşiten Kulak sayısının Sağ ve Sol kulak’a göre dağılımı Cinsiyet - Kulak Normal İşiten Kulak Sayısı Yiizde Erkek - Sağ 10 25,0 Erkek - Sol 10 25,0 Bayan - Sağ 10 25,0 Bayan- Sol 10 25,0 Toplam 40 100,0 Tablo 3.4. İşitme kayıplı hastaların cinsiyetlerine göre dağılımı Cinsiyet İşitme Kayıplı Yüzde Kulak Sayısı E K Toplam 10 50,0 10 50,0 10 100,0 Tablo 3.5. İşitme kayıplı hastaların cinsiyetlerine göre dağılımı Cinsiyet - Kulak İşitme Kayıplı Kulak Sayısı Yiizde Erkek - Sağ 5 25,0 Erkek - Sol 5 25,0 Bayan - Sağ 5 25,0 Bayan- Sol 5 25,0 20 100,0 Toplam Hazırlık aşaması, en kısa zamanda en çok bilgiyi alabilmede önemli bir faktördür.Bu safhada, hastalar uyumadan önce deri, elektrotların yerleşimi için hazırlanmalıdır. Elektrot ve insert kulaklıkların hazırlanması, elektrik kablo ve kulaklık 48 kablolarının birbirine temas etmemesi ve sistemde hasta dosyasının oluşturulmasıda hazırlık safhasının önemli bölümleridir. Testler, özel test odalarında izolasyon dikkate alınarak , normal oda koşullarında, loş, ışıktan korunmuş, sessiz bir ortamda, rahat bir yatakta ve sırt üstü yatar pozisyonda uygulandı. Artifakt dışlama sistemi uygulandı, hareket artifaktlarının testin güvenilirliğini azaltmaması için hastalara doğal uykuda testler yapıldı. Uyku problemi olan yetişkin hastalara ve küçük çocuklara doktorları tarafından belirlenen oranda Chloral Hydrat verilerek sedasyon sağlandı. Hareket artifaktları özellikle kas aksiyon potansiyelleri ve santral sinir sistemi aktivitesi ABR sonuçlarını etkileyebiliyor Elde edilen ABR V. dalga kaydedilerek cinsiyetlere göre yaş gruplar arasındaki farklılıklar Student-t testi (independent) ile değerlendirildi. Klik ve Tone Burst ABR kaydı için GSI AUDERA ve bilgisayar yazılımı kullanılmıştır. GSI Audera yazılımında bulunan ve daha önceden oluşturulmuş Klik ve Tone Burst uyarılı test setleri , testlerde kolaylık ve hız kazandırdı. Akustik immitansmetrik ölçümler, Interacoustic AZ26 immitansmetri cihazı ile değerlendirilmiştir. Saf Ses Odyometri eşikleri ise Interacoustic marka AC-40 model odyometre kullanarak elde edildi. Şekil 3: Elektrotların polaritesine göre başın ilgili noktalarına yerleştirilmesi 49 Elektrot yerleşimi, toprak hattı alın alt kısmına , pozitif hat alın üst kısmına , negatif elektrotların biri sol kulak mastoide, diğeri sağ kulak mastoide gelecek şekilde yerleştirilmiştir.Test süresince kabloların olabildiğince kayıt cihazından uzak olmasına, üst üste gelmemesine ve kayıt sırasında elektrot-cilt empedanslarının 5 kΩ altında olmasına özen gösterildi. Testlerde insert earphone kullanılmıştır.Her kulak için dalgası net olmayan kayıtlar iki defa yapıldı. Klik ABR uygulamasına başlarken hastanın işitmesi ile ilgili hikayeler değerlendirilerip gerekli ses şiddetinden başlanarak alınabilen 30 dB nHL şiddet düzeyine kadar 10 dB aralıklarla azaltılmıştır. Tone Burst ABR kayıtlar alınırken ise klik ABR’de belirlenen eşikler dikkate alınarak elde edilmiştir. Klik ve Tone Burst ABR uyarılarda alterne polarite kullanıldı. Tone Burst ABR uyarıları 500 , 2000 ve 4000 Hz frekansında iletilmiş ve yüksek frekans geçişli (high pass) 30 Hz, alçak frekans geçişli (low pass) 1500-3000 Hz arasında filtrelenmiştir. Analiz zamanı 20 ms ve uyaran tekrar sayısı 39.1 Hz olacak şekilde ayarlanmıştır. Ölçümler ipsilateral kayıt kullanılarak elde edilmiş ve buna göre değerlendirilmiştir. Her biri 2000 davranımlık bir veya iki trase elde edilerek davranımın tekrarlanabilirliği test edilmiş ve traseler analiz edilmiştir. Traseler, V. dalganın takibi ile değerlendirilmiştir. ABR'lerin analizleri için en yaygın yaklaşım, normal gruptan elde edilen parametrelerle, hastaya ait spesifik parametre kayıtlarının karşılaştırılmasıdır. "Normal dışı" olarak tanımlama yapmak için öncelikle "normal" tanımının yapılması gerekir. Normal tanımı, kullanılan parametrelerle ilgili etkenler, denek özellikleri, kayıt yöntemleri, testörün değerlendirme şekline göre değişiklik gösterebilir. "The American EEG Society Evoked Potential Committe"'nin yayınladığı prosedüre göre, Eğer ölçüm parametreleri ve koşullar eşdeğerse bir merkezde, diğer merkezin standartları kullanılabilir denmektedir. Bununla birlikte, araştırmalar, ne ulusal ne de uluslararası standartlarda kesinlik olmadığına dikkati çekmektedirler32. Örneğin; klinisyen orijinal araştırmacının kullandığı analiz kriterleri ile uyarıcı kriterlerini kullanmış olsa bile, eğer latansı tanımlamada dalgaların tepeleri (peak) yerine eğim başlangıcı kriterini kullanmışsa değerlendirmede problem ortaya çıkar. Bu gibi nedenlerle, her klinik için kullanılan parametrelere göre bir düzenleme yapma 50 gereği doğmaktadır. Aynı şekilde parametrelerdeki çok küçük değişiklikler bile, bir hastadan elde edilen verileri karşılaştırırken probleme neden olabilir. Özellikle Tone Burst ABR’ler için, düzeltme faktörleri ve normatif data her uyarılmış potansiyel sistemi için farklıdır. ABR ölçümlerinde davranımların analizi veya tanımlanmasında standardizasyon olmadığı için, ölçümlerin yorumlanmasında testörler ve klinikler arasında farklılıklar kaçınılmazdır. ABR traselerinin değerlendirilmesi, testörün deneyimi ve becerisiyle ilintilidir İstatistiksel Analiz: Kaydedilen test verileri tablolar hazırladıktan sonra, istatistiksel analiz için Microsoft Excel yazılımına aktarılmıştır. Ortalama değer ve standart sapmalar hesaplanmıştır. Cinsiyet, yaş ve sağ-sol kulak ortalamalarını karşılaştırmak için Student's t testi kullanılmıştır. ABR eşik değerlerinin çok farklı ve seyrek olmasının yanında normal dağılım özelliğine sahip olmadığından, nonparametrik istatistik araçları kullanılmıştır. Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri eşikleri arasındaki ilişkiyi analiz etmek için ise Spearman Rank Order testi uygulamıştır. 51 4. BULGULAR 500, 2000 ve 4000 Hz Tone Burst uyaran kullanılarak yapılan ABR ölçümlerinde normal işiten kişilere ait standart değerlerin elde edilmesini ve mimimum şiddet düzeyinde elde edilen V. dalga eşiği ile odyogram değerlerinin karşılaştırılmasını hedefleyen bu çalışmada, her hasta için V. dalga eşiği saptanmıştır. Dalgalar, 80 dB nHL düzeyinde daha belirgin olarak tanımlanmıştır. Şiddet düzeyinin azalması ile dalga amplitudlarında düşüş ve dalga latanslarında uzama görülmüştür. Tone Burst ABR dalga morfolojisi incelendiğinde, 4000 Hz’de, yüksek şiddet düzeylerinde I, III ve V. dalgalar, alt şiddet düzeylerinde ise sadece V. dalga gözlenmiştir. Şekil 4.1: 4000 Hz Tone Burst uyarılı ABR dalga morfolojisi. 52 500 Hz’de bütün şiddet düzeylerinde sadece V. dalga gözlenmiştir (Şekil 4.2.). 500 Hz’de V. dalganın tepe noktasının, 4000 Hz göre yuvarlak olduğu saptanmıştır. 500 Hz’de, 4000 Hz’e göre latans değerleri daha uzun elde edilmiştir. Şiddet düzeylerinin azalması ile dalga amplitüdlerinde azalma ve latanslarda uzama gözlenmiştir. Şekil 4.2: 500 Hz Tone Burst uyarılı ABR dalga morfolojisi. Tablo 4.1. işitmesi normal olarak değerlendirilen hastaların 500-2000-4000 Hz frekanslarda elde edilen Saf Ses Odyometri, Klik ve Tone Burst ABR V. dalga eşik değerlerini göstermektedir. Tablonun altındaki son üç satırda ise bu eşiklere ait ortalama değerler, standart sapmalar ve median değerler mevcuttur. 53 Tablo 4.1: Normal İşiten Hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri Eşikleri 500 Hz Hasta Sayısı 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 2000 Hz Tone Burst Saf Ses E. E. 4000 Hz Tone Burst Saf Ses E. E. Tone Burst E. Saf Ses E. (dB nHL) (dB HL) (dB nHL) (dB HL) (dB nHL) (dB HL) (dB nHL) 45 30 40 40 40 50 30 40 30 40 20 45 50 40 35 45 45 50 40 45 30 30 40 35 35 40 40 40 35 50 30 40 50 35 25 30 50 40 40 25 21 11 16 16 21 16 16 20 16 16 13 16 26 16 21 21 16 16 16 21 16 11 21 16 16 21 26 21 16 26 18 21 23 20 16 18 26 23 20 16 20 15 20 30 25 30 15 25 10 20 30 30 25 30 20 15 20 30 25 30 25 20 30 20 20 30 30 30 25 30 20 15 25 30 10 15 20 30 25 25 14 9 14 29 24 9 14 19 9 14 9 15 24 16 14 12 14 24 14 19 19 14 9 14 14 19 24 19 19 24 12 9 12 13 8 9 14 19 14 14 25 15 15 25 25 20 15 20 15 15 20 15 15 20 15 20 15 15 15 25 20 15 15 15 15 10 10 15 15 15 10 15 20 25 15 15 15 15 20 20 14 9 9 14 19 14 10 14 8 12 14 9 12 12 8 12 8 12 14 14 12 8 10 8 9 9 14 12 8 12 9 8 15 17 8 12 12 10 12 12 40 25 30 35 30 40 30 25 25 30 30 40 55 55 55 50 45 45 60 40 30 25 30 25 25 30 30 35 30 40 20 30 40 35 25 25 35 35 25 30 54 Klik Tablo 4.2: Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri eşik ortalamalarının karşılaştırlması 500 Hz 2000 Hz Tone Burst Saf Ses E. E. (dB nHL) (dB HL) Ortalama 38 18 Median 40 17 St.Sapma 7,70 3,85 4000 Hz Tone Burst Saf Ses E. E. (dB nHL) (dB HL) 20 23 15 8 17 11 23 25 13 12 15 12 6,70 5,15 Δ Δ Tone Burst Saf Ses E. E. (dB nHL) (dB HL) Δ 6 Eşik 4,05 3 2,74 Çizelge 4,1. Tone Burst ABR V.dalga eşikleri ve Saf Ses Odyometri eşikleri arasındaki farkın Δ, uyaran frekansının artmasına bağlı olarak azaldığını göstermektedir. Çizelge 4.1: Normal işiten hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses eşik ortalamaları Tablo 4.3. Farklı tip işitme kayıplı hastalardan, 500-2000-4000 Hz frekanslarda elde edilen Saf Ses Odyometri, Klik ve Tone Burst ABR V. dalga eşik değerlerini göstermektedir. Tablonun altındaki son üç satırda ise bu eşiklere ait ortalama değerler, standart sapmalar ve median değerler mevcuttur. 55 Tablo 4.3: İşitme Kayıplı Hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri Eşikleri 500 Hz ToneBurst H Sayısı 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 (dB nHL) 35 60 75 85 75 75 60 60 25 30 70 75 70 70 55 45 55 30 35 45 2000 Hz Saf Ses (dB HL) 4000 Hz ToneBurst Saf Ses ToneBurst (dB nHL) (dB HL) (dB nHL) 85 50 80 45 95 50 95 45 45 70 40 65 40 65 35 60 70 80 70 75 85 50 85 45 50 20 45 10 30 15 25 10 20 15 15 0 55 65 50 65 70 70 60 20 55 55 70 55 60 65 65 65 50 10 45 55 65 50 55 55 70 60 35 20 45 65 60 30 65 70 65 55 30 10 30 65 55 20 65 70 15 50 65 75 65 60 45 45 10 15 50 50 50 50 45 20 35 10 10 30 Saf Ses (dB HL) Klik (dB nHL) 90 55 50 70 85 80 40 40 45 40 75 75 65 55 55 65 60 45 60 65 Tablo 4.4: İşitme Kayıplı Hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri Eşikleri 500 Hz Ortalama Eşik (dB) Stsapma (dB) Median (dB) Tone Burst Saf Ses (dB nHL) (dB HL) 56 40 18,3 20,4 60 45 Δ 16 15 2000 Hz 4000 Hz Tone Tone Saf Ses Saf Ses Burst Δ Burst (dB nHL) (dB HL) (dB nHL) (dB HL) 54 48 20,8 22,8 58 53 56 6 5 53 49 20,8 23,5 58 53 Δ 4 5 Çizelge 4.2. Tone Burst ABR V.dalga eşikleri ve Saf Ses Odyometri eşikleri arasındaki farkın (Δ), uyaran frekansının artmasına bağlı olarak azaldığını göstermektedir. Çizelge 4.2 İşitme Kayıplı Hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Eşiklerin Ortalamaları Tablo 4.5. Normal işiten ve işitme kayıplı hastalardan, 500-2000-4000 Hz frekanslarda elde edilen Saf Ses Odyometri ve Tone Burst ABR V. dalga eşik değerlerine ait ortalama değerler, standart sapmaları ve median değerlerini göstermektedir. Tablo 4.5. Normal İşiten ve İşitme Kayıplı Hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri Eşik Ortalamaları Bütün Hastalar Δ500 500 Hz Δ2000 2000 Hz Δ4000 4000 Hz Tone Burst Saf Ses Tone Burst Saf Ses Tone Burst Saf Ses (dB dHL) (dB HL) (dB dHL) (dB HL) (dB dHL) (dB HL) ortalama 46 26 33 26 29 24 stsapma 15,78 15,77 19,88 20,65 21,31 22,42 median 40 20 25 16 20 12 20 20 57 7 9 5 8 Toplam hasta sayısı bakımından , Tone Burst ABR ve Saf Ses eşikleri arasında 500 Hz uyaran için 20 dB, 2000 Hz uyaran için 7 dB ve 4000 Hz uyaran için fark 5 dB bulunmuştur. Uyaran frekansının artması ile birlikte eşik farklarının (Δ) azaldığı görülmektedir. Çizelge 4.3. Bütün Hastaların Tone Burst ABR ve Saf Ses Eşiklerin Ortalamaları 500-2000 ve 4000 Hz frekanslı Tone Burst uyaran ABR ile Saf Ses Odyometre eşiklerinin arasındaki ilişkiyi incelemek için ise Spearman Rank testi uygulanarak herbir frekans için eşikler arasındaki ilişki katsayıları hesaplanmıştır. Spearman Rank testinde ρ değerinin +1 veya -1’e eşit olması, karşılaştırılan değerlerin pozitif veya negatif yönde kuvvetli bir ilişkiye sahip olması anlamına gelmektedir. Tablo 4.6, Normal işiten ve işitme kayıplı bireylerin Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri eşiklerinin arasındaki Spearman Rank Order testi ilişki katsayılarını içermektedir. Tablo 4.6. Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri eşikleri arasındaki ilişki katsayıları ilişki katsayısı ρtoplam ρnormal ρişitmekayıplı 500 Hz 2000 Hz 4000 Hz 0,864073 0,861406 0,89019172 -0,1167 0,620638 0,696810507 0,996992 0,986466 0,987969925 58 Bulmuş olduğumuz bu katsayıları frekans bazında incelediğimizde, uyaran frekansı arttıkça yani özellikle 2000 Hz ve 4000 Hz frekanslarında ilişki katsayılarının arttığı gözlenmiştir. İşitme kayıplı vakalarda bu katsayıların daha da artarak eşikler arasındaki ilişkinin kuvvetlendiği gözlenmiştir. Latans-Uyaran Şiddeti Analizi:Tablo 4.7’ de 500–2000–4000 Hz frekanslarında V. dalganın ipsilateral olarak elde edilen her bir şiddet düzeyindeki mimimum ve maksimum değerleri gösterilmiştir. Tablo 4.7. Normal işiten hastaların, Tone Burst ABR dalga latanslarının minimum ve maksimum değerleri 500 Hz 2000 Hz 4000 Hz Şiddet Minimum Maksimum Minimum Maksimum Minimum Maksimum (dB nHL) (ms) (ms) (ms) (ms) (ms) (ms) 80 6,41 7,9 6,05 6,92 5,97 6,85 70 6,63 8,55 6,35 7,13 6,03 7,08 60 7,20 9,88 6,55 7,65 6,35 7,38 50 7,31 9,6 6,9 7,38 6,53 8,03 40 7,38 10,57 7,22 9 6,78 8,35 30 7,8 11,15 7,48 9,9 7,28 8,47 Çizelge 4.4. V. dalga’ya ait minimum ve maximum latans değerleri arasındaki farkın, uyaranın frekans ve şiddetinin artmasına bağlı olarak azaldığı gösterilmiştir. 59 500 Hz 2000 Hz 4000 Hz Çizelge 4.4. 500-2000-4000 Hz Tone Burst uyaran ABR, V.dalgaya ait minimum ve maximum latans değerleri 60 Normal İşiten Hastaların Yaş Gurubuna Göre Tone Burst ABR Latans Analizi:20–30 yaş ve 30–40 yaş gruplarına; 500–2000–4000 Hz frekanslarında, 30dB’den 80 dB’e kadar 10 dB artırılarak Tone Burst uyaran verilmiştir. Elde edilen ABR ‘de V. dalgaya ait latans sürelerinin minimum, maksimum, ortalama ve standart sapma değerleri hesaplanmıştır. Tablo 4.8. 20-30 yaş gurubuna ait 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri Şiddet N (dB nHL) Minimum Maksimum Ortalama (ms) (ms) (ms) St.Sapma (ms) 80 40 6,05 6,85 6,38 0,2145 70 40 6,28 7,08 6,58 0,2118 60 40 6,47 7,38 6,80 0,2622 50 40 6,70 8,03 7,09 0,3088 40 40 7,15 8,35 7,49 03059 30 37 7,38 8,24 7,77 0,2539 Tablo 4.9. 30-40 yaş gurubuna 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri Şiddet N (dB nHL) Minimum Maksimum Ortalama St.Sapma (ms) (ms) (ms) (ms) 80 40 5,97 6,65 6,37 0,1944 70 40 6,03 6,96 6,52 0,2610 60 40 6,35 7,28 6,73 0,2429 50 40 6,53 7,45 7,96 0,2999 40 40 6,78 8,20 7,40 03812 30 36 7,28 8,47 7,78 0,3824 Tablo 4.10. 20-30 ve 30-40 yaş gurubuna 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga ortalama latans farkları Ortalama Latans Süreleri (ms) Şiddet (dB nHL) 80 70 60 20-30 yaş 6,35 6,54 6,79 30-40 yaş 6,36 6,51 6,72 50 40 30 7,12 7,45 7,76 7,54 7,39 7,79 61 20-30 yaş ve 30-40 yaş gruplarına uygulanan 4000 Hz Tone Burst ABR sonucu elde edilen V.dalga latansları arasındaki istatistiksel fark p = 0,382704 > 0.05 olduğundan anlamlı bulunmamıştır. Tablo 4.11. 20-30 yaş gurubuna ait 2000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri Şiddet N (dB nHL) Minimum Maksimum Ortalama St.Sapma (ms) (ms) (ms) (ms) 80 40 6,24 6,83 6,66 0,5403 70 40 6,35 7,13 6,74 0,2355 60 40 6,63 7,65 7,04 0,2518 50 40 7,00 6,28 7,65 0,3593 40 40 7,50 9,00 8,19 0,4481 30 36 8,05 9,90 8,66 0,4558 Tablo 4.12. 30-40 yaş gurubuna ait 2000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri Minimum (ms) Ortalama (ms) St.Sapma (ms) 6,92 6,51 0,2284 6,35 7,10 6,72 0,2360 40 6,55 7,50 7,02 0,3207 50 40 6,90 8,38 7,59 0,4912 40 40 7,22 8,95 8,15 0,5430 30 36 7,88 9,20 8,63 0,4723 Şiddet (dB nHL) N 80 40 6,05 70 40 60 Maksimum (ms) Tablo 4.13. 20-30 yaş ve 30-40 yaş gurubuna ait 2000 Hz Tone Burst ABR V.dalga ortalama latans farkları Ortalama Latans Süreleri Şiddet dB nHL 80 70 60 20-30 yaş ms 6,66 6,74 7,04 30-40 yaş ms 6,51 6,72 7,02 50 40 7,65 8,19 7,59 8,15 30 8,66 8,63 62 20-30 yaş ve 30-40 yaş gruplarına uygulanan 2000 Hz Tone Burst ABR sonucu elde edilen V.dalga latansları arasındaki istatistiksel fark p = 0,456641 > 0.05 olduğundan anlamlı bulunmamıştır. Tablo 4.14. 20-30 yaş gurubuna ait 500 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri Şiddet N (dB nHL) Minimum Maksimum Ortalama St.Sapma (ms) (ms) (ms) (ms) 80 40 6,40 7,88 6,99 0,3282 70 40 6,75 8,10 7,36 0,3720 60 40 7,28 8,57 7,96 0,3873 50 40 7,80 9,25 8,63 0,3467 40 37 8,50 9,88 9,33 0,3939 30 26 9,43 10,78 10,13 0,4504 Tablo 4.15. 30-40 yaş gurubuna ait 500 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri. Minimum (ms) Ortalama (ms) St.Sapma (ms) 7,90 6,99 0,3967 6,63 8,55 7,41 0,4955 7,22 9,98 7,98 0,6647 40 7,31 9,60 8,46 0,6947 40 30 7,38 10,57 8,94 0,8522 30 26 7,80 10,85 9,59 1,0973 Şiddet (dB nHL) N 80 40 6,45 70 40 60 40 50 Maksimum (ms) Tablo 4.16. 20-30 yaş ve 30-40 yaş gurubuna ait 500 Hz Tone Burst ABR V.dalga ortalama latans farkları Şiddet dB nHL Ortalama Latans Süreleri 20–30 yaş 30–40 yaş ms ms 80 70 60 6,99 7,36 7,96 6,99 7,41 7,98 50 40 8,63 9,33 8,46 8,94 30 10,13 9,59 63 20-30 yaş ve 30-40 yaş gruplarına uygulanan 500 Hz Tone Burst ABR sonucu elde edilen V.dalga latansları arasındaki istatistiksel fark p = 0,395286 >0.05 olduğundan anlamlı bulunmamıştır. Normal işiten, eşit sayıdaki 20-30 yaş ve 30 -40 yaş olmak üzere iki ayrı yaş gurubuna 500-2000-4000 Hz frekans’ta 30 dB’ den başlayarak 80 dB’ e kadar ses şiddeti 10 dB artırılarak Tone Burst uyaran verildiğinde elde edilen V. dalga latanslarının ortalama farkları, paired-t testine gore istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Normal İşiten Sağ ve Sol Kulaklara Ait Tone Burst ABR Latans Analizi:Sağ kulak ve sol kulak’a; 500-2000-4000 Hz frekanslarında, 30dB’den 80 dB’e ses şiddeti 10’ar dB artırılarak Tone Burst uyaran verildi. Elde edilen V. dalgaya ait latans sürelerinin minimum, maksimum, ortalama ve standart sapma değerleri hesaplandı. Tablo 4.17. Sağ Kulak için 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri. Minimum (ms) Ortalama (ms) St.Sapma (ms) 6,75 6,32 0,1785 6,13 6,96 6,51 0,2273 20 6,40 7,38 6,75 0,2500 50 20 6,53 8,03 7,05 0,3607 40 20 7,08 8,35 7,43 0,3412 30 19 7,28 7,47 7,71 0,3107 Şiddet (dB nHL) N 80 20 6,05 70 20 60 Maksimum (ms) Tablo 4.18. Sol Kulak için 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri Minimum (ms) Ortalama (ms) St.Sapma (ms) 6,85 6,43 0,2118 6,03 7,08 6,60 0,2427 20 6,35 7,28 6,78 0,2594 50 20 6,55 7,50 7,00 0,2514 40 20 6,78 8,10 7,45 0,3552 30 19 7,35 8,32 7,85 0,3220 Şiddet (dB nHL) N 80 20 5,97 70 20 60 Maksimum (ms) 64 Sağ ve sol kulaklara uygulanan 4000 Hz Tone Burst ABR sonucu elde edilen V.dalga latansları arasındaki istatistiksel fark p = 0,429558 > 0.05 olduğundan anlamlı bulunmamıştır. Tablo 4.19. Sağ Kulak için 2000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri Şiddet (dB nHL) N Minimum Maksimum Ortalama St.Sapma (ms) (ms) (ms) (ms) 80 20 6,17 6,92 6,61 0,5625 70 20 6,35 7,13 6,69 0,2483 60 20 6,55 7,65 7,03 0,3160 50 20 6,92 8,38 7,64 0,4321 40 20 7,50 8,88 8,16 0,4661 30 19 7,88 9,90 8,69 0,4927 Tablo 4.20. Sol Kulak için 2000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri Şiddet (dB nHL) N Minimum Maksimum Ortalama St.Sapma (ms) (ms) (ms) (ms) 80 20 6,05 6,85 6,56 0,1941 70 20 6,40 7,13 6,77 0,2167 60 20 6,63 7,50 7,03 0,2581 50 20 6,90 8,28 7,60 0,4297 40 20 7,22 9,00 8,18 0,5280 30 18 7,90 9,20 8,61 0,4299 Sağ ve sol kulaklara uygulanan 2000 Hz Tone Burst ABR sonucu elde edilen V. dalga latansları arasındaki istatistiksel fark p = 0,490512 > 0.05 olduğundan anlamlı bulunmamıştır. 65 Tablo 4.21. Sağ Kulak için 500 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri Şiddet (dB nHL) N Minimum Maksimum Ortalama St.Sapma (ms) (ms) (ms) (ms) 80 20 6,40 7,90 7,00 0,3401 70 20 6,75 8,55 7,43 0,4452 60 20 7,28 8,85 7,96 0,4478 50 20 7,31 9,60 8,56 0,6148 40 16 7,38 10,57 9,15 0,7701 30 11 8,28 11,15 10,22 0,7820 Tablo 4.22. Sol Kulak için 500 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri Şiddet Minimum Maksimum Ortalama St.Sapma (ms) (ms) (ms) (ms) (dB nHL) N 80 20 6,45 7,88 6,99 0,3864 70 20 6,63 8,10 7,34 0,4268 60 20 7,22 8,88 7,99 0,6253 50 20 7,60 9,53 8,53 0,4901 40 16 7,72 9,88 9,11 0,6240 30 11 7,80 10,63 9,63 0,7655 Sağ ve sol kulaklara uygulanan 500 Hz Tone Burst ABR sonucu elde edilen V. dalga latansları arasındaki istatistiksel fark p = 0,42629 > 0.05 olduğundan anlamlı bulunmamıştır. Normal işiten eşit sayıdaki sağ ve sol kulaklara 500-2000-4000 Hz frekans’ta 30 dB’ den başlayarak 80 dB’ e kadar ses şiddeti 10 dB artırarak Tone Burst uyaran verildiğinde elde edilen V. dalga latanslarının ortalama farkları, paired-t testine gore istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. 66 Normal işiten Erkek ve Bayanlara ait Tone Burst ABR Latans Analizi Tablo 4.23. Erkekler için 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri Şiddet (dB nHL) N Minimum Maksimum Ortalama St.Sapma (ms) (ms) (ms) (ms) 80 20 5,97 6,85 6,43 0,2293 70 20 6,03 7,08 6,59 0,2784 60 20 6,35 7,22 6,78 0,2567 50 20 6,53 7,50 7,07 0,3016 40 20 6,78 8,20 7,51 0,3780 30 20 7,28 8,47 7,82 0,3710 Tablo 4.24. Bayanlar için 4000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri Şiddet (dB nHL) N Minimum Maksimum Ortalama St.Sapma (ms) (ms) (ms) (ms) 80 20 6,05 6,65 6,32 0,1585 70 20 6,13 6,92 6,51 0,1862 60 20 6,40 7,38 6,74 0,2524 50 20 6,55 8,03 6,98 0,3150 40 20 6,92 8,35 7,37 0,2993 30 19 7,35 8,18 7,73 0,2530 Erkek ve Bayanlara uygulanan 4000 Hz Tone Burst ABR sonucu elde edilen V. dalga latansları arasındaki istatistiksel fark p = 0,386927 > 0.05 olduğundan anlamlı bulunmamıştır. 67 Tablo 4.25. Erkekler için 2000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri. Şiddet N (dB nHL) Minimum Maksimum Ortalama St.Sapma (ms) (ms) (ms) (ms) 80 20 6,05 6,92 6,70 0,5458 70 20 6,40 7,13 6,78 0,2281 60 20 6,55 7,50 7,07 0,2829 50 20 6,90 8,38 7,67 0,4347 40 20 7,22 9,00 8,31 0,5354 30 19 7,90 9,20 8,74 0,4043 Tablo 4.26. Bayanlar için 2000 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri Şiddet N (dB nHL) Minimum Maksimum Ortalama St.Sapma (ms) (ms) (ms) (ms) 80 20 6,17 6,80 6,47 0,1762 70 20 6,35 7,13 6,68 0,2311 60 20 6,63 7,65 6,99 0,2887 50 20 7,00 8,28 7,58 0,4225 40 20 7,42 8,80 8,03 0,4109 30 19 7,88 9,90 8,56 0,4968 Erkek ve Bayanlara uygulanan 2000 Hz Tone Burst ABR sonucu elde edilen V. dalga latansları arasındaki istatistiksel fark p = 0,372592 > 0.05 olduğundan anlamlı bulunmamıştır. 68 Tablo 4.27. Erkekler için 500 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri Şiddet (dB nHL) N Minimum Maksimum Ortalama St.Sapma (ms) (ms) (ms) (ms) 80 20 6,47 7,90 7,08 0,3655 70 20 6,78 8,55 7,49 0,4446 60 20 7,22 8,85 8,00 0,4623 50 20 7,35 9,60 8,66 0,5632 40 18 7,67 10,57 9,19 0,6948 30 12 8,40 11,15 10,34 0,6837 Tablo 4.28. Bayanlar için 500 Hz Tone Burst ABR V.dalga latans değerleri Şiddet (dB nHL) N Minimum Maksimum Ortalama St.Sapma (ms) (ms) (ms) (ms) 80 20 6,40 7,60 6,91 0,3409 70 20 6,63 8,03 7,28 0,4059 60 20 7,28 8,88 7,94 0,6137 50 20 7,31 9,25 8,42 0,5208 40 18 7,38 9,97 9,06 0,6972 11 7,80 10,72 9,59 0,7671 30 Erkek ve Bayanlara uygulanan 2000 Hz Tone Burst ABR sonucu elde edilen V. dalga latansları arasındaki istatistiksel fark p = 0,347667 > 0.05 olduğundan anlamlı bulunmamıştır. Normal işiten, eşit sayıdaki Erkek ve Bayan kulaklarına 500-2000-4000 Hz frekans’ta 30 dB’ den başlayarak 80 dB’ e kadar ses şiddeti 10 dB artırılarak Tone Burst uyaran verildiğinde elde edilen V. dalga latanslarının ortalama farkları, paired-t testine gore istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. 69 5. TARTIŞMA Olgularımızda, 500, 2000 ve 4000 Hz'de tone burst ABR eşiği ile saf ses odyometri eşiği arasındaki fark, normal işiten bireylerde sırasıyla ortalama 20 (ρ: -0,12), 8.25 (ρ:0.62), 6.125 (ρ: 0.70) dB, sensorinöral işitme kayıplı bireylerde ise sırasıyla ortalama 16.75 (ρ: 0.996), 6.25 (ρ: 0.986), 4.5 (ρ: 0.988) dB olarak bulundu. İstatistiksel olarak normal işiten ve işitme kayıplı bireylerde 500, 2000 ve 4000 Hz'de tone burst ABR eşikleri ile saf ses odyometri eşikleri arasındaki benzerlik anlamlı bulundu. Saf Ses Odyometriyle elde edilen eşiklerin tone burst ABR ile elde edilen eşiklerden daha düşük olduğu anlaşıldı. Uyaran frekansının artması ile birlikte normal işiten veya işitme kayıplı bireylerin tone burst ABR ve Saf Ses Odyometri eşik farklarının azaldığı görülmüştür. Stapells ve ark., normal işiten ve sensorinöral işitme kayıplı infant ve çocuklarda yaptıkları çalışmada, 500, 2000 ve 4000 Hz'deki tone burst ABR ile Saf Ses Odyometri karşılaştırmış ve iki test yöntemi arasında yüksek korelasyon gözlemişlerdir30. Stapells ve ark. başka bir çalışmada normal işiten kişilerde, tone burst ABR eşiklerini Saf Ses Odyometri eşiklerinden 10–20 dB nHL, sensorinöral işitme kayıplı kişilerde ise 5–15 dB nHL yüksek olduğunu bulmuşlardır. Sonuç olarak, bu çalışmada tone burst ABR eşiklerinin infantlarda objektif eşiklerin saptanmasında kullanılabileceği belirtilmiştir 41. Purdy ve Abbas yaptığı çalışmada tone burst ABR eşiklerini, Saf Ses Odyometri eşiklerinden 13–15 dB daha yüksek olduğunu bulmuşladır31. Munnerley ve ark. (1991), normal işiten bireylerde tone burst uyaranlarla yaptıkları çalışmalarda, elektrofizyolojik eşikleri saf ses eşiklerinin yaklaşık olarak 10 dB üzerinde saptadıklarını, ancak 500 Hz'de bu farkın çok daha fazla olduğunu belirtmişlerdir. Hatta bu yazarlar, tone burst uyaranlarla 500 Hz'de saptanan eşiklerin güvenilir olmayacağını ifade etmişlerdir. Çıkan tipte odyograma sahip bireylerde yaptıkları çalışmada elde edilen elektrofizyolojik eşikler, 4000 Hz hariç olmak üzere saf 70 ses eşiklerine yakın bulunup uzun süreli uyaranlarla (1-8-1) sağlanan elektofizyolojik eşikleri, diğerlerine oranla daha düşük elde etmişlerdir. Cankuvvet, tone burst ABR eşiklerini ve saf ses eşiklerinden 500 Hz için 23 dB, 1000 Hz için 20.5 dB, 2000 Hz için 15.5 dB ve 4000 Hz için 10.5 dB daha yüksek elde etmişlerdir 32. Durgut, normal işiten bireylerde 500,1000, 2000 ve 4000 Hz'de tone burst ABR eşiği ile Saf Ses Odyometri eşiği arasında sırasıyla ortalama 13, 14, 7, 5 dB, sensorinöral işitme kayıplı bireylerde ise sırasıyla ortalama 13, 12, 7, 8 dB fark bulmuşlardır44. Kısat, normal işiten 10 ve sensorinöral işitme kayıplı 21 bireyde uyaran süreleri 1-1-1, 1-2-1, 1-4-1, 1-8-1 ms olan tone burst ABR eşikleriyle Saf Ses Odyometri eşiklerini karşılaştırmışlardır. Normal işiten bireylerde, tone burst ABR eşikleriyle Saf Ses Odyometri eşikleri arasında 3-18 dB arasında değişen fark rapor etmişlerdir. Frekans yükseldikçe tone burst ABR eşiği ile Saf Ses Odyometri eşiği arasındaki farkın azaldığını ve özellikle 1-8-1 ms süreli tone burst ABR uyaran kullanıldığında yüksek frekanslarda ABR eşiğinin Saf Ses Odyometri eşiğine yakın olduğunu bulmuşlardır. Düz odyograma sahip sensorinöral işitme kayıplı bireylerde Saf Ses Odyometri ve tone burst ABR eşikleri arasında 2.5 ile 25 dB arasında değişen farklar bulmuşlardır. 4000 Hz’de bütün parametrelerde tone burst ABR eşikleri ile Saf Ses Odyometri eşikleri arasında önemli bir uyumsuzluk elde etmişlerdir. Düşük frekanslarda daha iyi sonuçlar bulunmuştur. İnen tip odyograma sahip sensorinöral işitme kayıplılarda ise Saf Ses Odyometri ve tone burst ABR eşikleri arasında, 3 ile 6 dB arasında değişen farklar elde etmişlerdir. 500 ve 1000 Hz’de tone burst ABR eşiklerini Saf Ses Odyometri eşiğinden çok daha yüksek belirlemişlerdir. Çıkan tip odyograma sahip sensorinöral işitme kayıplılarda ise Saf Ses Odyometri ve tone burst ABR eşikleri arasında, 2 ile 11 dB arasında değişen farklar olmakla birlikte Saf Ses Odyometri ile tone burst ABR eşiği birbirine yakın bulunmuştur2. Davis ve ark., normal işiten 16 bireyde yaptıkları çalışmada 2-10-2 ms süreli tone burst ABR uyaran kullanılarak elde ettikleri eşiklerle, 1-1-1 ms süreli tone burst ABR uyaran ile elde ettikleri eşikler arasında 3-8 dB arasında değişen fark bulmuşlardır. 500 Hz'de elde edilen elektrofizyolojik eşiğin diğer frekanslara oranla ortalama 5.6 dB yüksek olduğu bulunmuştur. Düz odyogramlı işitme kayıplarında kısa süreli (1-1-1 ms) 71 tone burst ABR uyaranlarla belirlenen elektrofizyolojik eşiklerin, saf ses eşiklerinin yaklaşık olarak 10 dB üzerinde olduğu, uzun süreli tone burst ABR uyaranlarda (2-10-2 ms) ise bu farkın 5 dB'e düştüğü ifade edilmektedir. 30 dB ve üzerinde düşüş gösteren inen tip odyogramlarda, kullanılan tone burst ABR uyaranın spektral saçılma yoluyla diğer frekansların eşiklerini etkilediğini ve diğer işitme kayıplarına göre çok yüksek elektrofizyolojik eşikler elde edilmesine neden olduğunu ifade edilmektedir 45. Yapılan birçok çalışmada tone burst ABR ve Saf Ses Odyometri eşikleri arasında uyumlu sonuçlar elde edilmiştir. Elde edilen sonuçlar farklı parametreler kullanılması nedeniyle farklılık göstermektedir. Genel olarak, tone burst uyaranın yükselme ve plato süresi ne kadar uzun olursa, bu uyaranın kokleada uyardığı frekans alanı o kadar daralmaktadır. Bu nedenle uyaran, dar bir frekans bandında kokleayı uyarmaya eğilim göstererek frekans seçiciliği artmaktadır. Fakat, bu tür uyaranların yarattığı senkronize aktivitenin zayıflığı nedeniyle, belirlenen yanıtların amplitüdü azalır ve dalgaların tanınabilirliği azalır. Oysa yükselme ve iniş süreleri kısa olan tone burst uyaranlar daha fazla senkronize yanıtlar ortaya çıkarmaktadır. Ancak bu tür uyaranlar geniş spektral saçılmalara neden olduklarından diğer frekanslardan etkilenmektedirler. Bunun sonucunda, dalga tanınabilirliği artmakla birlikte frekansa özgülük bozulmaktadır26,46. Ayrıca yapılan çalışmalarda yükselme ve iniş süresi yükseldikçe yanıtın latansının uzadığı bulunmuştur 47, 48, 49 . Uyaranın frekansı azaldıkça dalga latanslarının geciktiği görülmektedir. Aynı şiddet düzeylerinde düşük frekansların latans değerleri, yüksek frekanslara göre daha uzundur. Normal işiten 21 aylık infantlarda, 4000 Hz tone burst uyaran 30 dB nHL düzeyinde verildiğinde V. dalga yaklaşık 8 ms'de gözlenebilirken, 500 Hz'de ise aynı dalga yaklaşık 12.5 ms'de gözlenebilmektedir 18, 26 . Düşük frekanslarda elde edilen V. dalga morfolojisi, 2000 ve 4000 Hz ile karşılaştırıldığında, dalgalar daha geniş ve tepe noktası plato şeklindedir. Orta ve yüksek frekanslarda ise ancak yüksek şiddet düzeylerinde, I., III. ve V. dalgalar gözlenmektedir. Eşik düzeyine inildikçe sadece V. dalga gözlenmekte ve üstelik tanınabilirliği de azalmaktadır 26, 29. Benzer biçimde, bu çalışmada da uyaranın şiddeti ve frekansı azaldıkça dalga latanslarının geciktiği gözlendi. Normal işiten bireylerde 80 dB nHL şiddetinde 500, 2000, 4000 Hz tone burst uyaranlarla elde edilen ABR V. dalga latansları ortalama 72 sırasıyla 6.41, 6.05, 5.97 ms olarak elde edildi. Normal işiten bireylerde 30 dB nHL şiddetinde 500, 2000, 4000 Hz tone burst uyaranlarla elde edilen ABR V. dalga latansları ortalama olarak sırasıyla 11.15, 9.9, 8.47 ms elde edildi. Uyaranın amplitüdü, ses üretecinin elektroakustik özellikleri, dış kulak kanalı ve orta kulağın ses iletim özellikleri, kokleanın bütünlüğü gibi faktörlerin etkisiyle klik uyaran, özellikle kokleanın 2-4 kHz bölgesini etkilemekte ve ağırlıklı olarak bu bölgenin yanıtını yansıtmaktadır 2. Klik uyaran ile elde edilen işitsel beyinsapı yanıtlarının, ağırlıklı olarak yüksek frekans bölgesinin aktivasyonunu yansıttığı ve frekansa özgü bilgi vermediği belirtilmektedir3, 6, 29. Bizim yaptığımız çalışmada da korelasyon parametre sonuçlarına göre normal işiten bireylerde Klik ABR sonuçlarının, 500, 2000, 4000 Hz Saf Ses Odyometri sonuçlarına düşük güvenilirlikte uyduğu, tone burst ABR testinde ise en çok 4000 Hz'deki eşiklerine uyduğu bulundu. Tablo 5.1'de işitme kayıplı bireylerde tone burst ABR ile Saf Ses Odyometri eşikleri arasındaki fark gösterilmektedir. Tablo 5.2'de ise normal işiten bireylerde farklı çalışmalarda tone burst ABR ile elde edilen eşiklerin ortalamaları görülmektedir. Tablo 5.1. Farklı çalışmalarda, sensorinöral işitme kayıplılara ait Tone Burst ABR ve Saf Ses Odyometri Eşikleri arasındaki farklar. 500 Hz Çalışma 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz N Ortalama StSapma Ortalama StSapma Ortalama StSapma Ortalama StSapma dB nHL dB nHL dB nHL dB nHL dB nHL dB nHL dB nHL dB nHL Kodera et al. (1977) 16 11,3 8,0 10,9 6,2 10,9 6,2 - - Picton et al. (1979) 4 14,0 11,0 15,0 16,0 14,0 12,0 17 12,0 15 - - 5,0 9,6 0,9 12,3 -6,2 8,7 20 7,0 7,1 1,3 11,7 3,0 7,1 -1,0 15,4 30 11,9 7,1 9,4 8,2 9,6 8,7 10,4 9,0 55 - - 13,9 11,0 - - - - 27,0 15,0 24,0 15,0 16,0 8,0 11 8,0 - - 2,5 6,6 - - - - Purdy&Abbas (1989) Stapells et al. (1990) Munnerley et al. (1991) Conjin et al. (1993) Beattie et al. (1996) 15 Nousak&Stapells (1999) 12 Durgut (2010) 45 12,9 8,7 12,4 9,2 7,4 6,2 8,1 12,1 Çetin(2012) 20 16,75 5,2 - - 6,25 3,58 4,5 3,94 73 Tablo 5.2. Farklı çalışmalarda normal işiten erişkinlere ait Tone Burst ABR eşik ortalamaları N 500 Hz Ort. Çalışma SS 1000 Hz Ort. 2000 Hz SS Ort. SS 4000 Hz Ort. SS dBnHL dBnHL dBnHL dBnHL dBnHL dBnHL dBnHL dBnHL Kodera et al. (1977) 10 15,50 3,50 16,50 3,90 16,50 3,20 - - T.Suzuki et al(1977) 20 15,00 8,30 12,50 7,20 14,50 7,60 8,50 5,90 Picton et al. (1979) 20 14,00 11,00 15,00 16,00 14,00 12,00 17,00 12,00 Bauch et al (1980) 17 - - 14,40 5,00 12,90 5,90 13,80 7,40 T.Suzuki et al. (1981) 19 19,00 6,60 14,70 5,10 12,60 8,l 11,10 6,60 McDoııald& Shimizu 8 35,00 7,60 - - - - - - Kleiıı(1983) 30 16,00 9,50 14,00 7,00 16,00 2,50 19,00 7,40 Yamada et al. (1983) 7 - - 15,00 4,10 - - - - Beattie et al. (1984) 10 27,00 9,50 - - 20,00 6,70 - - Kavanagh et al. (1984) 10 18,00 7,80 - - - - - - Klein(1984) 10 13,00 5,60 - - - - 12,00 5,30 Gorga et al. (1988) 20 34,00 15,60 21,00 8,90 15,00 7,70 9,00 8,30 Palaskas et al. (1989) 16 41,70 10,00 - - - - - - Purdyetal. (1989) 20 8,80 4,60 8,00 3,60 4,40 3,40 7,40 5,00 Stapells et al. (1990) 20 22,50 12,50 16,00 11,40 13,50 8,30 9,00 8,50 Gorga et al. (1993) 10 16,00 8,00 20,00 11,00 10,00 11-0 9,00 4,00 Werner et al. (1993) 40 - - 19,30 8,90 - - 13,80 8,90 Beattie&Torre (1997) 16 35,00 8,20 35,60 7,30 - - - - Sininger et al. (1997) 22 11,00 6,00 - - - - 5,00 5,00 Purdy&Abbas (1989) 10 - - 13,50 4,40 11,10 4,40 13,00 3,80 Nousak& Stapells 12 - - 3,30 5,40 - - - - Külekçi (2002) 42 32,90 6,80 - - - - - - Cankuvvet (2003) 20 31,50 8,l 28,00 6,10 22,00 8,90 16,50 8,70 Durgut (2010) 35 20,90 5,10 18,60 5,20 12,40 4,40 10,90 6,00 Çetin(2012) 40 38,00 7,70 - - 23,00 6,70 17,00 4,05 (1981) (1999) 74 İnfantlarda V. dalganın morfolojik gelişimi farklılıklar göstermektedir. Araştırmalara göre, alçak frekans gelişiminin, orta frekansların gelişimine göre çok daha yavaş olduğu saptanmıştır 6,37,39. Hurley ve arkadaşları, 500 Hz Tone Burst ABR V. dalga latansının yaş ile azalmakta olduğunu göstermişlerdir38. ve 70 haftalık infantlarda gelişimin tamamlanmadığını Ponton ve arkadaşları da alçak frekans Tone Burst ABR latans gelişiminin, doğumdan sonraki 23 ayda tamamlanmadığını belirtmişlerdir37. Sonuç olarak elektrofizyolojik testlerle objektif odyogram elde edilmesi mümkün görülmektedir. Elde ettiğimiz sonuçlara göre normal işiten bireylerde, 500 Hz tone burst ABR eşiklerinin Saf Ses Odyometri eşiklerini yansıtmadığı, sadece 2000 ve 4000 Hz'de tone burst ABR eşiklerinin Saf Ses Odyometri eşiklerini anlamlı ölçüde yansıttığı anlaşıldı. İşitme kayıplı bireylerde ise 500, 2000 ve 4000 Hz tone burst ABR eşiklerinin, Saf Ses Odyometri eşiklerini yüksek derecede güvenilirlikte yansıtmaktadır. 75 6. SONUÇ 1. Çalışmamızda 500, 2000 ve 4000 Hz'de tone burst ABR eşiği ile Saf Ses Odyometri eşiği arasındaki fark, normal işiten bireylerde sırasıyla ortalama 20.0 (ρ: 0,12), 8.25 (ρ: 0.62), 6.125 (ρ: 0.70) dB, sensorinöral işitme kayıplı bireylerde ise sırasıyla ortalama 16.75 (ρ: 0.996), 6.25 (ρ: 0.986), 4.5 (ρ: 0.988) dB olarak bulundu. İstatistiksel olarak normal işiten ve işitme kayıplı bireylerde 500, 2000 ve 4000 Hz'de tone burst ABR eşikleri ile Saf Ses Odyometri eşikleri arasındaki benzerlik anlamlı bulundu. Saf Ses Odyometriyle elde edilen eşiklerin tone burst ABR ile elde edilen eşiklerden daha düşük olduğu anlaşıldı. Uyaran frekansının artması ile birlikte normal işiten veya işitme kayıplı bireylerin tone burst ABR ve Saf Ses Odyometri eşik farklarının azaldığı görülmüştür. 2. Normal işiten bireylerde tone burst ABR testinin Saf Ses Odyometri testine göre 500 Hz frekansında güvenilir olmayan, 2000 Hz frekansında düşük güvenilirlikte, 4000 Hz frekansında ise oldukça güvenilir sonuçlar verdiği bulundu. Bu sonuçlar, normal işiten bireylerde 500 Hz frekanslarında tone burst ABR testinin yanıltıcı sonuçlar verebileceğini göstermektedir. 2000 ve 4000 Hz frekanslarında tone burst ABR eşiklerine güvenilebilir ve bulunan eşikler yaklaşık olarak Saf Ses Odyometri eşiklerini yansıtmaktadır. 3. İşitme kayıplı bireylerde tone burst ABR testinin Saf Ses Odyometri testine göre 500, 2000 ve 4000 Hz frekanslarında yüksek derecede güvenilir sonuçlar verdiği bulundu. Bütün bu sonuçlara göre işitme kayıplı bireylerde 500, 2000 ve 4000 Hz frekansında tone burst ABR eşiklerine güvenilebilir ve bulunan eşikler yaklaşık olarak Saf Ses Odyometri eşiklerini yansıtmaktadır. 4. Normal işiten, eşit sayıda Erkek ve Bayan’dan oluşan iki guruba 500, 2000 ve 4000 Hz frekans’ta Tone Burst uyaran verildiğinde elde edilen ABR V. dalga latans farkları, paired-t testine gore istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. 76 5. Normal işiten, eşit sayıda Sağ ve Sol kulaktan oluşan iki guruba 500, 2000 ve 4000 Hz frekans’ta Tone Burst uyaran verildiğinde elde edilen ABR V. dalga latans farkları, paired-t testine gore istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. 6. Normal işiten, 20-30 yaş ve 30-40 yaş olmak üzere eşit sayıdaki iki guruba 500, 2000 ve 4000 Hz frekans’ta Tone Burst uyaran verildiğinde elde edilen ABR V. dalga latans farkları, paired-t testine gore istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. 7. İşitme kayıplı bireylerde klik ABR testi ile elde edilen eşiklerle, 500 Hz'de saf ses eşiğinin korelasyonunun güvenilir olmadığı, , 2000 Hz saf ses eşiğinin korelasyonunun yüksek derecede güvenilir olduğu ve 4000 Hz saf ses eşiğinin korelasyonunun oldukça güvenilir olduğu bulundu. Tanımlanan sonuçlar işitme kayıplı bireylerde klik ABR eşiğinin en çok 2000 Hz Saf Ses Odyometri eşiklerine uyduğunu göstermektedir. 77 KAYNAKLAR 1. Ahn JH, Lee HS, Kim YJ, Yoon TH, Chung JW. Comparing pure- tone audiometry and auditory steady state response for the measurement of hearing loss. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2007. 136 (6):966-971. 2. Kısat F., Yetişer S., Muş N. Basit tonal-abr ile objektif odyogram elde etmede kullanılan yöntemlerin karşılaştırılması. K.B.B. ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi, 1998, 6: 116-120 3. Hall JW. Handbook of Auditory Evoked Responses. Allyn and Bacon, Massachusetts. 1992 4. Roberts J.L., Davis H., Phon G.L., Reichert T.J. Sturtevant E.M. Marshall R.E Auditory brainstem responses in preterm neonates: Maturation and follow up. The J. of Pediatrics 1982 Vol. 101, 2, 257-263. 5. Hood LJ. Clinical Applications of the Auditory Brainstem Response. Singular Publishing Group, San Diego, 1998. 6. Sininger Y, Abdala C. Hearing threshold as measured by auditory brainstem response in human neonates. Ear Hear, 1996. 17:395-401. 7. Cone- Wessen B, Parker J, Swiderski N, Rickards F. The auditory steady- state response: Full term and Premature neonates. J Am Acad Audiol, 2002, 13:260-269. 8. Rance G, Tomlin D. Maturation of auditory steady-state responses in normal babies. Ear Hear, 2006, 27:20-29. 9. Dimitrijevic A, John MS, Van Roon P, Purcell DW, Adamonis J, Ostroff J, Nedzelski JM, Picton TW. Estimating the audiogram using multiple auditory steady- state responses. J Am Acad Audiol, 2002. 13:205-224. 10. Luts H, Desloovere C, Kumar A, Vandermeersch E, Wouters J. Objective assessment of frequency- specific hearing thresholds in babies. Int J of Pediatric Otorhinolaryngology, Vol 68 (7): 2004. 915-926. 11. Rance G, Roper R, Symons L, Moody LJ, Poulis C, Dourlay M, Kelly T. Hearing threshold estimation in infants using auditory steady- state responses. J Am Acad Audiol, 2005, 16:291-300. 12. Cone-Wessen B, Dowel RC, Tomlin D, Rance G, Ming W.J. The auditory steady-state response: Comparisons with the auditory brainstem response. J Am Acad Audiol, 2002, 13:173-187. 13. Rance G, Tomlin D, Rickards FW. Comparison of auditory steady-state responses and tone- burst auditory brainstem responses in normal babies. Ear Hear, 2006, 27:751762. 14. Stueve MP, O'Rourke C. Estimation of hearing loss in children: comparison of auditory steady- state response, auditory brainstem response and behavioral test methods. Am J of Audiol, 2003, 12:125136. 15. Vander Werff KR. Comparison of auditory steady-state response and auditory brainstem response thresholds in children. J Am Acad Audiol, 2002, 13:227- 235. 78 16. Esmer N, Akıner M.N, Karasalihoğlu A.R, Saatçi M.R. Klinik Odyoloji. Özışık Matbaacılık, 1995; 17-43. 17. Akyıldız N. Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi. Ankara: Bilimsel tıp yayınevi, 1998; 22-61, 77101. 18. Özdamar O, Mus N. İşitsel Beyinsapı Cevapları. Ankara. 1996. 19. Glasscock III ME., Jackson CG., Josey AF.: Auditory Brainstem Response. 1. Ed. New York, Thieme Medical Publishers Inc. 1987. 20. Schuknecht HF. Pathology of the Ear 2. Ed., Philedelphia, Williams and Wilkins, 1993. 21. Ballenger JJ., Snow Jr. JB.: Otorinolaringoloji Baş ve Boyun Cerrahisi. 15. Baskı, İstanbul, Nobel Tıp Kitabevi, 2000. 22. Scherg, M. ve von Cramon, D. A new interpretation of the generators of BAEP waves I-V: Results of a spatio-temporal dipole model, Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol., 1985, 62, 290-299. 23. Biacabe, B., Chevallier, J.M., Avan, P., Bonfils, and P., Functional anatomy of auditory brainstem nuclei: application to the anatomical basis of brainstemauditory evoked potentials, Auris Nasus Larynx, 2001, 28(1), 85-94 . 24. Britt, R.H., Rossi, G.T., Neural generators of brainstem auditory evoked responses. Part 1. Lesions studies, Soc Neuroscience, Abstract, 1980. 25. Møller A.R., Jho, H.D., Compound action potentials recorded from the intracranial portion of the auditory nerve in man: Effects of stimulus intensityand polarity, Audiology, 1991, 30(3), 142-163. 26. Stapells DR. Frequency-Specific Evoked Potential Audiometry in Infants In: A Sound Foundation Through Early Amplification Basel. Ed: Seewald RC, Phonak AG, Switzerland, p.13-31, 2000. 27. Purdy SC, Abbas PJ. ABR thresholds to Tone Bursts gated with blackman and linear windows in adults with high frequency sensorineural hearing loss. Ear Hear, 2002, 23:358-368. 28. Hood LJ. Update on frequency specifity of AEP measurements. J Am Acad Audiol, 1990, 1:125 129. 29. Hood LJ. Clinical Applications of the Auditory Brainstem Response. Singular Publishing Group, San Diego, 1998. 30. Stapells DR, Gravel JS, Martin BA. Thresholds for auditory brainstem responses to tones in notched noise from infants and young children with normal hearing or sensorineural hearing loss. Ear Hear, 1995, 16:361-371. 31. Purdy SC, Abbas PJ. Auditory brainstem response audiometry using Linearly and Blackman gated Tone Bursts. Asha, 1989, 31:115-116. 32. Cankuvvet N. (2003). Tonal işitsel beyinsapı davranım odyometrisi ile Odyogram eşiklerinin karşılaştırılması. M.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, İstanbul, (Danışman: Doç.Dr. N Madanoğlu). 1989. 33. Picton T.W. Oulette. J., Hamel G., Smith A.D. Brainstem evoked potantials to tone pip in notched noise. J. Otolaryngol. 1979, 8: 289-314. 34. Kileny P. The Frequency Specifîty of Tone Pip Evoked Auditory Brainstem Responses. Ear and Hearing. 1981. Vol 2, No 6. 35. Laukli E. High pass and notch noise masking in suprathreshold brainstem response audiometry. Scand. Audiol. 1983, 12: 109-115. 79 36. Jacobson J.T. Effect of rise time and noise masking on the tone pip auditory brainstem responses. Seminars in Hearing. 1983, 4: 363-372. 37. Ponton CW, Eggermont JJ, Coupland SG, Winkelaar R. Frequency- specific maturation of eighth nerve and brainstem auditory pathway: evidence from derived auditory brainstem responses (ABRs). J Acoust. Soc. Am, 1992, 91:1576-1586. 38. Hurley RM, Hurley A, Berlin CI. Development of low frequency Tone Burst versus the click auditory brainstem response. J Am Acad Audiol, 2005, 16.114-121. 39. Folsom RC, Wynne MK. Auditory brain stem responses from adults and infants:restriction of frequency contribution by notched- noise- masking. J Acoust Soc Am, 1986, 81:1057-1064. 40. Stapells DR. Thresholds estimation by the tone evoked auditory brainstem response: A literature meta- analysis. Journal of Speech-Language Pathology and Audiology, 2000, 24 (2):74-83. 41. Stapells DR, Picton TW, Smith DA, Edwards CG, Moran LM. Thresholds for Short-Latency Auditory-Evoked Potentials to Tones in Notched Noise in Normal-Hearing and Hearing-Impaired Subjects Audiology 1990; 29:262-274 42. Çoymak G. Normal işiten infant ve çocuklarda, ASSR ve Tonal İşitsel Beyinsapi Cevap Odyometrisinin Karşilaştirilması. M. Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Doktora Tezi, İstanbul, (Danışman: Prof. Dr. F. AKDAŞ), 2008 43. Pinto F.R, Matas CGA. Comparison between hearing and Tone Burst electrophysiological thresholds Rev Bras Otorrinolaringol 2007; 73(4):513-22 44. Durgut M. Normal işiten ve sensorinöral işitme kayıplı erişkin bireylerde tonal beyinsapı işitsel uyarılmış potansiyelleri ile elde edilen eşiklerin saf ses odyometriyle elde edilen eşiklerle karşilaştirilmasi. Dokuz Eylül Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, İzmir, (Danışman: PROF. DR. B. ŞERBETÇİOĞLU), 2010 45. Davis H, Hirsh, SK, Turpin LL, Peacock ME Threshold sensitivity and frequency spesifity in auditory brainstem response auditory. Audiology, 1985; 24: 54-70. 46. Suzuki T, Hirai Y, Horiuchi K. Auditory brainstem responses to pure tone stimuli. Scand Audiol, 1977; 6: 51-56. 47. Stapells DR, Oates P. Estimation of the pure tone audiogram by the auditory brainstem response: A review. Audiology and Neuro Otology, 1997; 2: 257-280. 48. Jacobson JT. Effect of rise time and noise masking on the tone pip auditory brainstem responses. Seminars in Hearing, 1983; 4: 363-372. 49. Jewett DL, Romano MN. Neonatal development of auditory system potentials avareged from the scalp of the rat and cat. Brain Res, 1972; 36: 101-115. 50. Taşkıran D. Normal İşiten Kişilerde 500 Hz Kısa Ton (Logon) Uyaran ile Elde Edilen İşitsel Beyin Sapı Davranımı (ABR) Bulgularının Standardizasyonu, Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi, İstanbul, 2002. 80 ÖZGEÇMİŞ 1977 yılında Adana'da doğdu. 1995 yılında Gaziantep Fen Lisesini bitirdi. 2003 Yeditepe Üniversitesi Sistem Mühendisliği bölümünden mezun oldu. 2006 yılında Boğaziçi Üniversitesi Sistem Kontrol Mühendisliği Lisansüstü programını bitirdi. 2009 yılında Ç.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü KBB Anabilim dalı Odyoloji programında başladı. Evli .İyi derecede İngilizce biliyor 81 yüksek lisans eğitimine
