Duktus Arteriozus Açıklığının ".Co il" Oklüzyonundan Sonra Gelişen

.
Tiirk Kareliyol Dem Arş 200/ ; 29:59-61
. .
.
OLGU BILDIRILERI
Duktus Arteriozus Açıklığının ".Coil"
Oklüzyonundan Sonra Gelişen Iatrojenik
Koarktasyon
Doç. Dr. Ümrah AYDOGAN, Doç. Dr. Gülhis BATMAZ, Prof. Dr. Gülay AHUNBA Y*
i.ü. islanbul Tıp Fak. Pedialrik Kardiyoloji Bilim Dalı ve *Cerrahpaşa Tıp Fakiiliesi Pedialrik Kardiyoloji Bilim Dalı, is1anbul
ÖZET
Biiyiik şant/ı duklus arteriozus aç1klığ ı nedeni ile kilo alamayan ve sık all solummı yo fu enfeksiyonu geçiren 8.5 aylık bir siilçocuğ unda lockson "coif" ife okliizyon uygulandı. işfemden sonra yapıtan Doppfer ekokardiografik incefenıede inen -aorta sarkan "coif" lı elezonfan nedeni ile
juks1aduk1af böfgede Doppfer ekokardiyografide koarklasyon eğrisi elde edifdi. i zlem sırasmda inen aorttaki turbulan akımın ve Doppfer basmç farkının kendifiğinden
, azafdığı göriifdii.
Allahtar kelime /er: Duklus arleriozus
kardiyofoji, ialrojenik koarktasyon
açıkfığ ı , girişimsel
Özellikle sütçocuklarında duktu s arteriozus açık lı ­
ğı 'n ın (PDA) transkateter yolla kapatılm as ından sonra karş ıl aşı l an komplikasyonlardan biri kullanılan
yönteme bağlı olmaksı z ın gelişen sol pulmoner arter
· darlığıdır ( ı ,2). Son y ıllarda, oklüzyon işleminde "coil" kullanılan olgularda ine n aoı·tta da kan akı m hı ­
zında art ı ş o l abi l eceği ni bildiren yazarla r o lmu ştur
(3). Ancak, PDA'nın transkateter oklüzyonundan
sonra Doppler ekokardi ografik incelemede d iastolik
d ev amlılı ğı bulunan gradyan a rtı ş ı bugüne kadar hiçb ir o lg uda bildirilmemi ştir. Bu yaz ıd a PDA'nın
"Jackson coil" ile o kl üzyonundan sonraki Doppler
. ekokard iografik incelemesinde ti pik koarktasyon eğ­
risi saptanan bir olgu ve izlemdeki ge liş i mi tartı şıl ­
ant ikonjest if tedaviye karşın ya k ınmalarını n geçmemesi
üzerine PDA'nın kapatılmas ı planlandı. Fizik muayenede,
h astanın tartıs ı 6400 g r ölçülerek yaşını n gerisi nde bulundu. Kardiyolojik ınuaye n ede patoloj ik bulgu olarak kalp
hızı 128/dak ritmik, periferik nabızlar sıçray ıcı karakterde
saptandı. Oskültasyonda stern umun sol üst kenarında 3/6
ş iddetinde devami ı üfürüm sap tandı. Elektrokardiyografi de sol ventrikül dominan biventriküler hipertrofi ve sol atriyal dilatasyona ili şkin bulgular görüldü. Radyografik incelemede kardiyomegali ve akc i ğer damarianınas ı nda belirg in a rt ı ş saptand ı. Renkli Doppler ekokardiografik incelemede büyük so l -sağ şa nılı PDA'nın yanı s ıra sol ventrikü l ve atriuın un hacim yüklenmesine ba ğl ı olarak genişle­
d i ğ i görüldü. Devamlı Doppler incelemede duktus gradyanı 55.0 mmHg ölçüldü. Transkateter "coi l" oklüzyon planlanarak ön tetkikler tamam l andıktan sonra kateter laboraıuarı n a alındı. Lokal anestezi altında sağ femo ral ven ve
artere 5 Fr k ı lı f yerl eş tirildi. Anjiyografik incelemede 3.5
mm çapında dar ampu ll ası olan büyük sol-sağ şa nılı PDA
sap tandı. Venöz yolla sekiz mm çapında beş helezonlu
"Jackson co il" ile oklüzyon işlemi uygulandı (Şeki l- I). iş­
lemden hemen sonra yapı l an aortografide belirgin rezidüel
şan t gözlenınesi üzeri ne arteriyel yolla 5 mm çap lı ve 4
he lezonlu ikinci bir "coil" yerleştirildi. İşlemden sonraki
aorıografide tanı oklüzyon sağ land ı ğ ı görül dü. İ şlem
maktadır.
OLGU BiLDİRİSİ
S.K., 8.5 aylık kız çocuğ u s ık alt solunum yolu enfeksiyonu geçirme, iş t ahs ı z l ık, besieni rken çabuk yoru l ına ve büyüme gelişme gerili ği yak ınması ile klin i ğ im ize başvu ru
ile yat ırıldı. Doğumdan sonra üfürüm duy ulmas ı üzerine
· yap ı lan kardiyolojik incelemede so l -sağ şa nılı foramen
ovale aç ıklı ğ ı , ventriküler septal defekt ve PDA saptanan
h asta nın izlem s ı rası nd a fora men ovalesi ve ventriküler
septal defekti kend iliği nden kapanmı ştı. Ancak uygulanan
Alındığı
tarih: 2 1 M arı _2000, rcvizyon 24 Ekim 2000
Yazışma adresi: Dr. Umrah Aydoğan, Istanbul Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD, M i lleı Caddesi Fatih, 34390
Is ıanbu l Faks: (02 12) 621 16 43
Şek il
1. "Coil" ilc yapılan ilk oklüzyon i ş leminden sonra hastada
rezidüel şant ve "coi l"e kıyasla duktus ampullas ın ın ne denli dar
olduğ u görülliyor.
zonlarına k a rş ın
inen-aort grad yanı ­
20.7 mmHg'ya gerileyip diastolik
de va m lı lı ğ ın kaybo ldu ğ u görüldü
nın
(Şeki l 2 b).
TARTIŞMA
Literatürde
PD A' nın
"coi l" ile
yapılan oklüzyon l arı nın inenaortta darl ı ğa neden olabileceğ i
konusu tartı şm a lı d ı r. Bazı yazarlar işl e md en sonra yapılan renkli
Doppler ekokardiografik incelemede hastalarda görülen türbül an
ak ımı pulmoner arterler ve inenaortta ge l işen darlı ğa bağlarke n
(2), diğer çalışmal arda oklü zyon
işlem inden sonra gözlenen tü rbülan akıma karşın i şlem öncesi ve
a
sonra s ındaki ine n-aort akım hı z­
ları karşılaştırıldı ğında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı vurgu ianmaktad ır (4,5 ). Buna
karş ın olgular te k tek incelendiğ inde bir olguda inen-aort ak ım
hı z ının i ş l e md e n sonra 2.1
ın /sa n .ye kadar ç ı k ı p sonra geril ediği ancak aort koarktasyonu
lehine f iz ik muayene bulgusu ya
da diasto lik Doppler gradyan
sapı anmad ığ ı be lirtilmektedi r (5).
Nitekim , Verma ve ark a da ş l a rı
(6) aortopu lmoner kolate ra ll er in
"coil " ile oklüzyonundan so nra
yapılan anj iyografik değerl endir­
mede aort içine s arkm ı ş görüne n
"coil" h e l ez o nl a rının izlemde ki
kontrol anj iyog ra file rde kaybol b
du ğunu bi ldi rme kle ve bu duruŞe kil 2. Oklüzyon i ş l eminde n sonraki ek okardiografik incelemede inen-aon a ili şki n Doppler
mu h e l ezon l a rın e ndotelizasyonu
ak ım eğri l eri . a) I şl emin e rıes i günü di asıoli k dcvaııı l ılı ğ ı o ları 47 .3 mmH g' lık sistolik basınç
g rady anı görülüyor. b) I ş lemd e n 7.5 ay sonraki incelcııı cd e s i sıolik gradya nın 20.7 mm Hg'ya
ile aç ı kl amaktadırlar. Bunun yageril edi ği ve diastolik grad ya ııın kaybolduğu görülüyor.
nı sıra Moore ve arkadaşlarının (3)
bir olgusunda Doppler ekokardiografi ile 40 mmHg
komplikasyonsuz o larak tamamlanarak hasta servise alı n ­
gradyan s aptanmas ına karş ın kateteri zasyondaki ded ı. Ertesi gün yapı lan ekokardiografik incelemede PDA'da
tam oklüzyon sağl andı ğ ı teyid ed ildi. Ancak supra s ıe rnal
ğerin 10- 15 mmHg aras ında deği ş tiği görülmüş tür
incelemede "coil" helezonlarının inen-aorta sark ıığ ı görülve bu g radya nın hastada bul unan hafif isthmus hi dü. Devamlı -Dopple r inceleme ile aynı bölgede diastolik
poplaz
isine de ba ğ lı o lmas ı da olas ı d ı r.
devamlı lı k gösteren 47.29 mmHg g radyan sapta ndı (Şekil
2a). Ancak fizik muayenede femoral nabızlar normal bulundu. Klinik izlemde tutulan has tanın 7.5 ay sonra yap ı ­
lan kontrol ekokardiyog rafik incelemesinde "coil" hele-
60
Doppler ekokardiografi k incelemede diastolik basın ç
g radyanı bu l unmas ına ka rş ın fizik muayene bulgula-
Ü. Aydoğan ve ark.: Duktus Arteriozııs Açıkltğımn "Coil" Oklüzyonundan Sonra Gelişen iatrojenik Koarktasyon
rı,
literatür bilg ileri ve kalp yeters iz l iğinin kontrol
sonucu ile hızlı tartı a lımı ile aort lümeninin geniş t eyeceği varsay ımı ile bizim olgumuz
da herhangi bir giriş im uygulanmadan yakın izleme
alınm ı ş ve zaman içerisinde sistolik gradyanın geri-
lamasının ne den li ya rarlı olduğunu olgumuz göstermektedir. Böyle bir olguda diğer önerimiz gerektiğinde ikiden fazla "coil" kullanın ayı göze a larak helezon sayısı az "coil"lerin seçilmesi gereklili ğidi r.
Bu durumda aort tarafınd a k i helezon sayıs ı daha az
led iğ i görülmüştür.
olacaktır.
altına a lın ması
Her ne kadar bizim olg uınu zda izlem sı ras ında inenaort gradyanının gerilediği sa ptanmı şsa da literatürde aksi yönde ge li şen olgular da yer almaktadır. Moore ve arkadaş larının (3) izlem sıras ında 40 mmHg
Doppler gradyan saptanan olgusunda erken dönemdeki Doppler gradyanın 23 mmHg olduğu be li rtilmektedir. Yine Stromberg ve arkadaşlarının (5) bir
. olgusunda l. I m/san .lik erke n dönem inen-aort akım
hı z ının iz lemde 2.6 ın/sa n. ye ç ıktığı görü l mü şt ür.
Yazarlar bu olumsuz gelişmey i "coi l" endotelizasyonundaki gecikmeye bağlamaktadırlar (3)_
Literatür bilgileri ine n-aortta diastol ik devam lılık
gösteren Doppler gradyan gösteren bir olguda izlem
s ıras ınd a bu l gul arı n daha da kötüleşebileceği olasıl ı­
ğ ını göste rmektedir. Geriye dönük bir değerl endirme
·yap ıldı ğ ın da bi zi nıki gibi ge ni ş duktal ampullası olmayan bir olguda mümkün olabilecek e n küçük çaplı
"coil"in seçilmesinin uygun olduğu görülmektedir.
A ncak uygulam anın yapılmış olduğu dönemde 6.5
mm çap lı "coil"ler üretimde değildi ve üretimin baş -
KAYNAKLAR
1. AI-Fadley F, Al-halees Z, Galal O, Kumar N, Wilson
N: Left pulmonary artery stenosis after transcatheter occlusion of pcrsistent arterial duct. Lancet 1993; 341 :559-60
2. Carey LM, Vermilion RP, Shim D, Lloyd TT, Beekman RH 311: Pulmonary artery size and flow disturbances
aftcr patent ducıus an eriosus coi l occlusion. Am J Cardiol
1996; 78: 1307-1 0
3. Moore JD, Shim D, Mendelsohn AM, K imbali TR:
Coarctation of the aorta following coi l occlusion of a patent du ctu s arteriosus. Cathet Cardiovasc Diagn 1998;
43:60-62
4. Shim D, Fedderly RT, Beekman RH III, et al: Follow-up coil occlusion of patent ductus arteriosus. J Am
Coll Cardiol 1996; 28:207- 11
S. Stromberg D, Pignatelli R, Rosenthal GL, Ing FF:
Does ductal occlusion with Gianturco coil cause left pulmonary artery and/or descending aorta obstruction ? Am J
Cardiol 1999; 83: 1229-35
6. Verma R, Lock BG, Perry S, Moore P, Keane JF,
Lock JE: I nıraaor t ic spring coil loops; early and Iate resu lts. J Am Coll Cardiol 1995; 25: 1416-19
D üzeitme
Dergimizin Temmuz say ı s ında (2000;28:439-443) Dr. Mustafa Güler ve arkadaşlarınca yay ınl anan
Homogreft ile aort kökü replasmam adlı yazıda aşağıd a yazılı düze ltme lerin yapılması uygundur:
1. Özet bölümünikinci paragrafında: "Kalp nakli amacı yla donörlerden hazırl anan 19 taze homog-
reft..." yerine "Kalp nakli
amacıyla
recipient ve donörlerden hazırlanan 19 taze homogreft..."
2. Metod kısmının ikinci paragrafında yeralan : "Kliniğimizde bugüne kadar gerçekleştirilen 16
kalp transplantasyonu ameliyatında toplam 12 donör aort kapağı homogreft olarak kullanılmış­
tır" yerine "Klini ğimizde bugüne kadar gerçekleştirilen 16 kalp transplantasyonu ameliyatında
toplam 12 alıcıaort kapağı homogreft olarak kullanılmıştır"
3. Tablo 1'de yeralan: "kalp nakli için ameliyata alınan donörün sağlam aort
ne "kalp nakli için ameliyata alınan alıcının sağlamaort kapağı ve kökü"
olmalıdır.
Yazarlar
adına
özür diler, düzeltiriz.
kapağı
ve kökü" yeri-