tükrük bezi hastalıkları

TÜKRÜK BEZİ HASTALIKLARI
Üç çift majör tükrük bezi vardır: Parotis, submandibular ve sublingual bezler. Bunlara ek
olarak oral ve farengeal mukozada 700-1000 kadar soliter minör tükrük bezi bulunur. Majör
tükrük bezleri embriyonal hayatın 4. ve 8. haftalarında ektodermal hücre artışı sonucunda
oluşmaya başlar. Kalınlaşan mezenkimal yapı, gelişen bezin etrafını bir kapsül şeklinde sarar.
Bu enkapsülasyon parotis bezinda daha geç meydana geldiği için çevresel lenf nodlarını da
içine alır. Aberran tükrük bezleri, servikal lenf nodları, orta kulak ve mandibula da bulunabilir.
En büyük tükrük bezi olan parotis, bir bağ doku kapsülü ile sarılı olup, retromandibular
fossada yerleşiktir. Bu yalancı kapsül lateralde çok kalındır ve parotis şişliklerinde ağrının
sebebidir. Altı cm kadar bir uzunlukta olan Stenon kanalı ile üst 2.molar diş hizasında bukkal
mukozaya açılır. Fasial sinir temporal kemiği stilomastoid foramenden terkettikten sonra parotis
bezine girer, pes anserinusu yapar, önce 2 dala (temporozigomatik ve servikofasial), sonra 5
dala (temporal, frontal, zigomatik, bukkal ve servikal) ayrılır. Bu dallar yüz mimik kaslarının
innervasyonunu sağlar. Parotis bezine gelen preganglioner parasempatik lifler inferior salivator
çekirdekten köken alır. Jugular foramene kadar glossofarengeal sinire eşlik eder, inferior
ganglionda siniri terkeder ve Jacopson siniri ile birleşir. Bu sinir orta kulağın timpanik
pleksusunu ve superfisiyal petrozal sinirin oluşumunu sağlar. Lifler, daha sonra otik ganglionda
sinaps yapar ve postganglionik lifker aurikulotemporal sinir ile parotise ulaşır. Sempatik lifler,
karotid pleksustan gelir. Parotis bezi seröz salgı yapar.
Submandibular bez, submandibular bölgede bulunur. Yaklaşık 5 cm uzunlukta olan
Wharton kanalı ile ağız tabanında "caruncula sublingualis"e açılır. Preganglioner parasempatik
lifler superior salivator çekirdekten köken alır, korda timpani yolu ile lingual sinirden gelir.
Submandibular ganglionda sinaps yaptıktan sonra glanda ulaşırlar. Sempatik lifler, karotid
pleksustan gelir. Submandibular bez serömüköz salgı yapar.
Sublingual gland, ağız tabanı mukozasında plika sublingualisin altındadır. 7-12 adet
Rivinus kanalcıkları ile mukozaya ayrı ayrı açılır. En distalde Wharton kanalına açılan bir
Bartholin kanalı da vardır. Sublingual bez müköz salgı yapar.
Minör tükrük bezleri, orofarenks, burun, sinüs, larenks ve trakea mukozasında
bulunurlar.
Tükrük:Tüm tükrük sekresyonunun % 30’u parotis, %60’ı submandibular , %5’i
sublingual ve %5’i de minör tükrük bezlerinden sağlanır. Parotis sekresyonu kuvvetli
stimulasyonla artabilir. Bir gün içinde salgılanan tükrük miktarı 1-1.5 litre kadardır ve %99.5’i
sudur. Geri kalan kısmı inorganik, organik ve sellüler yapılardan ibarettir, içnde sodyum,
potasyum, kalsiyum, protein, amilaz, IgA,G,M, albumin, lizozim, kallikrein ve tripsin inhibitörü
bulunur. Tükrük içinde bulunan bu maddeler ile immunolojik savunma ve mekanik temizleme ile,
238
ağız mukozası ve üst solunum yolu için bir koruyucu görev üstlenir. Besinleri ıslatarak ve
nişastanın amilaz enzimi tarafından parçalanmasını sağlayarak sindirimde görev alır. Ağızdaki
gıdaları visköz yapısıyla yutmaya uygun bir bolus haline getirir. Otojen ve yabancı maddelerin
ıtrahında yardımcı olur. Mukozaların kurumasını önler. Dişlerin korumasında yararlıdır. Bakteri
plağının tutunmasını güçleştirir. Tad tomurcuklarını yıkayarak tad alma duyusuna yardım eder.
Tükrük bezi hastalıklarının tanısı anamneze, hastanın yaşına ve klinik bulgulara bakılarak
konulur. Tükrük bezlerinin muayenesinde bir ele eldiven giyilerek yapılan bimanuel muayenenin
önemi büyüktür. Büyüklük, sertlik, mobilite, hassasiyet , cilt yapısı önemlidir. Kanallardaki şişlik,
kızarıklık, kanal ağızlarının durumu ve salgılanan tükrüğün görünümü önemlidir. Şişlik, sertlik,
mobilite, büyüme hızı, ağrı ve fasiyal sinir fonksiyonu diğer önemli faktörlerdir.
•
Tekrarlayan şiddetli ataklar → Sialolityazis veya rekürran parotit
•
Çift taraflı şikayetler → Sialadenoz veya kabakulak
•
Cinsiyet → Sjögren sendromuna sıklıkla kadınlarda rastlanır.
•
Ağrı, fasiyal paralizi, bölgesel kenf nodu metastazı ve cilt ülserasyonları → Malign
tümör.
•
Hemanjiomlar ve lenfanjiomlar sıklıkla çocuklarda rastlanır.
•
Kabakulak sıklıkla okul çağı çocuklarda görülür.
•
Adenomlar ve sialadenoz orta yaşlarda oluşur.
•
Malign tümör sıklığı ilerleyen yaşla birlikte artar.
Radyolojik incelemede düz radyogramlar sialolityazisde yararlıdır. Tükrük kanallarının
durumu incelenmek istendiğinde sialografi çekilebilir. Ultrasonografi noninvazivdir ve tükrük bezi
hastalıklarında en sık kullanılan ve en yararlı bir tetkiktir. İnce iğne aspirasyonu doğrudan veya
ultrason rehberliğinde yapılarak preoperatif tanı oranı çok yükseltilmiştir.
ENFEKSİYONLAR
Süpüratif ve non-süpüratif ve granülomatöz olabilir. Non-süpüratüf en sık görülen
enfeksiyon Kabakulak’tır.
Kabakulak (Epidemik Parotit): Çoçukluk çağının en sık göerülen tükrük bezi
hastalığıdır. İnkübasyon süresi 14-21 gündür. Parotisde şişlik, kızarıklık, kanal ağzında hafif bir
şişme ve hiperemi, kulak kepçesinin yer değiştirmesi gibi bulgulara sahiptir. Sekresyon pürülan
karakterde değildir. Ekşi gıdaların alınması ağrıyı arttırır. Olguların %30’unda ateş yoktur,
%75’inde bilateral ertkilenme vardır. Bir tarafın şişmesini takip eden 5 gün içinde diğer taraf ta
şişer. Bazen submandibular ve sublingual glandlar da eşlik eder. Kabakulak generalize viral
enfeksiyondur. Etken paramikzoma grubuna ait nörotropik bir virus olup, 8. Kraniyal sinirde
irreverzibl bir lezyon oluşturarak tek taraflı tama yakın bir sağırlığa yol açabilir. Pankreası
tutarak diabet, testisleri ve overleri tutarak sterilite ve santral sinir sistemini tutarak aseptik
menenjit yapabilir. Hastalığın 3-4. günlerinde kan ve idrarda amilaz miktarı maksimum düzeye
239
ulaşır. Tedavi semptomatiktir analjezikler, antiinflamatuar ilaçlar verilir. Ağrı azaltılır, ateş
düşürülür.
Diğer Viral Enfeksiyonlar: Sitomegalovirus, Coxackie A, Echovirus, İnfluenza virusu
tükrük bezlerinde enfeksiyona neden olabilirler. Tedavi kabakulaktaki gibi semptomatiktir. HIV
enfeksiyonu sıklıkla major tükrük bezlerinin tutulumu ile birliktedir. HIV için klinik şüphe
olduğunda serolojik testler yapılır.
Akut süpüratif siyaladenit: Oral kaviteden retrograd yolla gelen bakterilerin
oluşturduğu tükrük bezi parankiminin süpüratif enfeksiyonudur. Sıklıkla parotis bezinde gözlenir.
En sık rastlanan etken Stafilokokkus aureusdur, daha nadiren Streptokok, E.Coli, Hemofilus
influenza görülebilir. Tükrük bezi aniden şişer ve ağrılıdır. Ateş ve lökositoz vardır. Parotis bezi
enfekte olursa kulak kepçesi belirginleşir ve hastanın arkasından bakıldığında şişlik rahatlıkla
farkedilir. Tükrük bezi palpasyonla hassasdır ve hamur kıvamındadır. Deride kızarıklık olabilir ve
abseleşme varsa flüktuasyon hissedilir. Kanal ağzına bakarken beze yapılan masaj ile pürülan
akıntı geldiği izlenir. Enfeksiyon dışarı veya Santorini fisssürleri ile dış kulak yoluna atlayabilir.
Hastada trismus olabilir. Derin boyun absesi ve mediastinit gibi komplikasyonlar olabilir.
Hastaların 1/3’ü postoperatif dönemde oral alımı kısıtlanmış ve elektrolit-sıvı dengesi bozulmuş
hastalardır. Parotise yapılan masaj ile stenon kanalından pürülan boşalım izlenebilir. Tedavide
bakterilere etkili yüksek dozda parenteral antibiyotikler verilir. Sıvı-elektrolit dengesi düzeltilir.
Gland üzerine sıcak kompresler uygulanır. Siyalogoglar (%2’lik pilokarpin damlası verilir, çiklet
çiğnetilir,C vitamini tabletleri veya limon emdirilir) ve ağız hijyenine dikkat edilir. Abse varsa,
fasiyal sinir korunarak, yelpaze şeklinde eksternal kesiler yapılır.
Diğer yönlerden sağlıklı çocuklarda görülen parotisin süpüratif enfeksiyonu ayrı bir
antitedir. Uygun antibiyotik tedavisi ve takip gerekir. Genelde adolesan dönemde semptomlar
sonlanır ve nadiren cerrahi gerekir.
Kronik rekürran siyaladenit: En sık parotisde görülür. Patogenezinde tükrük
sekresyonunun azalması yada durması sorumlu tutulmaktadır. Tükrük bezinde zamanla
siyalektazi, kanal ektazisi, asinüslerde yıkım ve lenfosit infiltrasyonu ortaya çıkar. Progresif
yıkım sonucu normal doku özellikleri kaybolur. Klinik olarak hastada tekrarlayan, hafif ağrılı
tükrük bezi şişmeleri söz konusudur. Şişliklerin arası birkaç hafta veya birkaç ay olabilir. Taş
veya predispozan faktörler varsa bunlar tedavi edilmelidir. Yeterli hidrasyon, bez masajları
yanında akut ataklar sırasında antibiyotik kullanılır. Konservatif tedavinin yetersizliği halinde
bezin çıkarılması gerekebilir.
Submandibular bezin kronik sklerotik sialadeniti (Kuettner tümörü): Gerçek bir tümörden
ayırtedilmesini zorlaştıracak şekilde submandibular bezde sertleşme ve büyüme görülür.
Histolojik olarak seröz asiner hücrelerin yıkımı, interstisiyel bağ dokusunun lenfositik
infiltrasyonu, periduktal skleroz görülür, immünolojik bir hastalık olduğu sanılmaktadır. Tedavi,
ayırıcı tanı ve histolojik inceleme için tükrük bezi çıkarılır ve böylece tedavi edilmiş olur.
240
Granülomatöz hastalıklar:
Tüberküloz: Parotis veya submandibular glandda ağrısız bir şişlik olur. Peri- veya
intraglandüler lenf nodları enfeksiyonun primer yerleşim bölgesidir. Radyogramda kalsifikasyon
gürülebilir. Akciğerlerde ve diğer organlarda Tbc aranmalıdır. Tedavi, anti-tbc ilaçlar ile yapılır.
Enfekte lenf nodlarının ve tükrük bezlerinin fasiyal sinir korunarak çıkarılması gerekebilir.
Aktinomikoz, kedi tırmığı hastalığı seyrek görülen granülomatöz hastalıklardır.
TÜKRÜK BEZİNDE TAŞ, KİST, TRAVMA, TÜMÖR DIŞI HASTALIKLAR
Siyalolityazis:Tükrük bezinde sekresyon retansiyonuna bağlı olarak ağrı ve şişlik
vardır. Şikayetler yemek öncesi belirginleşir. Taşlar glandda tekrarlayan enfeksiyonlara ve
abseleşmeye yol açabilir. Erkeklerde 2 misli daha sık izlenir ve genellikle yetişkinkerde gözlenir.
Çoğunlukla tek bir tükük bezi etkilenir. %80 submandibular, %15 parotis ve %5 diğer glandlar
tutulur. Submandibular gland yer çekimine zıt olarak yukarı doğru akar, içindeki yüksek müsin
miktarına bağlı olarak daha visközdür. Taş bimanuel muayene ile palpe edilebilir. Taşlar %80
radyopaktır. Taş, kanalın ucunda ise dilatasyonla çıkarılmaya çalışılır. Kanal içinde ise kanal
insize edilerek çıkarılır, gland içinde ise gland ile birlikte alınır.
Kussmaul hastalığı: Tipik olarak dehidrate hastalarda toplayıcı kanallrın müköz
tıkaçlar ile tıkanması sonucunda meydana gelir. Rekürren şişlik ve yemek esnasında şiddetli
ağrı olur. Rekürren akut süpüratif siyaladenit en ciddi komplikasyondur. Tedavide siyalogoglar
verilir ve masaj uygulanır.
Myoepitelyal siyaladenit (Sjögren sendromu, Selim lenfoepitelyal lezyon):
Kserostomi, sıklıkla bilateral parotis şişliği, keratokonjoktivitis sikka, ve romatoid artirit gibi
kollajen doku hastalıkları şeklinde görülür. Tanı alt dudaktan alınan biyopside minör tükrük
bezlerinin histopatolojik incelenmesi ile konur. Otoimmün patolojik reaksiyon tükrük bezi
parankiminde atrofiye, interstisiyel lenfositik infiltrasyon ve myoepitelyal hipertrofiye neden olur.
Ağız kuruluğu için suni tükrük ve sık sık az miktada su içme önerilir. %1’lik Pilokarpin damla
günde 3 kez bir bardak suya 10 damla damlatılır, bu solusyonla ağız çalkalandıktan sonra
yutulur. Ciddi olgularda steroidler ve immünosupresifler de verilebilir.
Uveoparotid ateş (Heerfordt sendromu): Parotis bezinde simetrik şişlik ile zaman
zaman ağrı, lakrimal bezlerde şişlik ve üveit, fasiyal sinir paralizisi ve meningoensefalit ,
sensörinöral işitme kaybı görülür. Kadınlarda daha sık rastlanır. Sarkoidozun ekstrapulmoner bir
manifestasyonudur. Tedavi için steroidler verilir.
Radyasyon siyaladeniti: Radyasyona ilk reaksiyon tükrük akışkanlığının azalmasıdır.
Bunu hipoguzi ya da aguzi ile birlikte sikka sendromu izler. İleri safhada kserostomi gelişir.
Tedavi, semptomatiktir.Pilokarpin damla, suni tükrük, sıksık su içme.
241
Siyaladenoz: Sıklıkla parotisin tekrarlayan yada sürekli bilateral, ağrısız şişmesi izlenir.
Ağrılı siyaladenoz antihipertansif ilaçların yan etkisi olarak ortaya çıkar. Diabet, hamilelik,
obezite, hipotiroidizm, menapoz, sürrenal disfonksiyonu, avitaminoz, protein eksikliği, açlık
grevi, alkolizmgibi hastalıklarda da görülebilir. Primer nedenin tedavisi gereklidir.
Travma: Yüz yada boyun travmlarında tükrük bezlerinde hasar meydana gelebilir.
Submandibular ve sublingual bezler mandbula ile korunduğundan, en sık travmaya uğrayan bez
parotisdir. Zarar görmüş fasiyal, lingual veya hipoglossal sinir derhal tamir edilmelidir. Ağıza
boşalması gereken tükürüğün yüz yada boyundaki bir fistül ağzından drenajına durumunda
tükrük fistülü denir. Tükrük bezi kanalı yada parankimin kesilerinde ilk tedavinin yetersiz
yapılması sonucunda gelişir. Glandüler kanallardan sadece ana kanal önemlidir. Ana kanalın
kesilmesi durumunda plastik bir sonda yardımıyla anastomoz yapılmalıdır. Ana kanal sağlamsa
tükrük fistülü kolay düzelir. Tükrük fistülü tabakalar halinde kapatılarak tamir edilir.
Submandibular ve paratis bezi yaralanmalarında bol kanamalar olabilir. Kanama kaynağı
bulunarak bağlanır.
Kistler: Gerçek kistler genellikle parotiste görülür, akkiz veya konjenital olabilir. Tedavisi
glandın birlikte eksizyonudur. Mukosel ve mukus retansiyon kistleri genellikle minör tükrük
bezlerini tutar ve tedavisi eksize edilmeleri ile sağlanır. Ranula: Ağız tabanında meydana gelen
bir siyaloseldir. Sublingual bezin kistik dilatasyonu veya kanalının tıkanması ile oluşur.Ağız
tabanındaki dokulara doğru derinleşebilir. Marsupiyalizasyon veya sublingual bez eksizyonu ile
tedavi edilebilir.
Aurikulotemporal sendrom (Frey sendromu): Hasta yemek yeme öncesinde,
esnasında ve sonrasında preaurikuler bölgede derinin kızarması ve terlemesinden şikayet eder.
Ağrı nadirdir. Nişasta-iyot testi ile minör formları tespit edilebilir. Primer travma, cerrahi veya
inflamatuar nedenden birkaç ay sonra ortaya çıkar. Tükrük bezini besleyen postganglioner
parasempatik sinirlerle aurikulotemporal sinirdeki deriye giden sempatik otonom lifler arasında
anastomoz ve rejenerasyon vardır. Buda kolinerjik uyaranlar ile ter bezlerinde hipersensibiliteye
yol açar. Kesin bir tedavisi yoktur. Orta kulakta timpanik pleksus kesilebilir yada parotis
bölgesine subdermal olarak liyofilize dura veya bir fasyanın implantasyonu yapılabilir.
TÜKRÜK BEZİ TÜMÖRLERİ
Tükrük bezi tümörlerinin %80’i parotisde bulunur, bunların %20’si habistir. %10’u
submandibular bezde bulunur, %50’si habistir. %9’u minör tükrük bezlerinde ve %1’i sublingual
bezde bulunur, bunların da %80’i habistir. Bezin boyutu küçüldükçe kitlenin habis olma ihtimali
daha büyüktür. Tanı, anamnez, klinik muayene, ince iğne aspirasyon biyopsisi, ultrason ve bazı
ileri olgularda BT ve MR yardımıyla konur.
Selim Tümörler:
Çocuklarda rastlanılan en sık selim tümör hemanjiom ve lenfanjiomdur.
242
Pleomofik adenom (Mikst tümör): %80 olguda parotis yerleşimlidir, unilateraldir. Yavaş
ilerlerler. Kadınlarda daha sık görülürler. Sert, nodüler ve ağrısızdırlar. Psödokapsül vardır.
Ultrason ve ince iğne aspirasyon biyopsisi preop tanıda çok önemlidir. Tedavi: Parotis için
superfisyal parotidektomi. Submandibular bez için gland ve çevre dokular çıkarılır. Minör tükrük
bezleri için normal bir doku marjini ile kesilip alınarak tedavi edilir. Prognoz iyidir. %3-5 olguda
habis dejenerasyon görülür. Bunun sıklığı da tekrar etme, yetersiz primer cerrahi müdahale ve
uzun bir geçmişi olan olgularda daha yüksektir.
Adenom: Uzun bir geçmiş ve yavaş bir gelişim olması, metastazların, deri
infiltrasyonunun ve ülserasyonun bulunmaması ve fasiyal sinir fonksiyonlarının salim olması
selim bir tükrük bezi tümörünün belirtileridir. Cerrahi müdahale ile tedavi edilirler.
Kist adenoma lenfomatozum papillare (Whartin tümörü): Elastik, hareketli ve ağrısız bir
şişlik yapar, %10 olguda bilateraldir. Olguların çoğu yaşlı erkeklerdir. Genellikle parotisin
kuyruğunda gelişir. Histolojik kesitlerde epitelyal glandüler segmentler arasında lenf foliküllerinin
bulunduğu zengin lenforetiküler stroma bulunur. Teknisyum 99’u tuttuğu için sintigrafik
incelemede sıcak nodül tarzında izlenir, ayırıcı tanıda önemlidir. Tedavide kitle çıkarılır.
Habis Tümörler:
Tüm tükrük bezi tümörlerinin %25-30’u habisdir. Hızlı büyüme, ağrı infiltrasyon, bazen
deri yada mukozada ülserasyon, fiksasyon yada mobilitede azalma, parotis tümörlerinde fasiyal
paralizi habaset işaretleridir. Fasiyal paralizi ve bölgesel lenf nodlarına metastaz sürviyi azaltıcı
etki yapar. Adenoid kistik karsinom, epidermoid karsinom, yüksek greydli mukoepidermoid
karsinom, karsinoma eks-pleomorfik adenoma da boyun disseksiyonu yapılmalıdır. Preop
fasiyal paralizi durumunda tümörle beraber fasiyal sinir de alınmalıdır.
Asiner hücreli tümör: Tümörün lokal büyümesine ait semptomlar yapar. Tedavi: Total
parotidektomi. Prognozu karsinomlara göre daha iyidir. Bölgesel ve uzak metastazlar nadirdir.
Mukoepidermoid tümör: Çocuklarda en sık rastlanan habis tükrük bezi tümörüdür. Parotis
bezinde en sık görülen habis tümördür. Epidermoid komponenti, müköz komponente göre daha
fazla olanlar daha agresif ve habis bir seyir gösterirler (yüksek ve düşük greyd). En sık
parotisde ve damağın minör tükrük bezlerinde yerleşir. Tedavi total parotidektomi, habaset
derecesine göre boyun diseksiyonuda yapılır.
Adenoid kistik karsinom: Büyüme genellikle yavaştır. Ağrı yada parestezi mevcuttur. Hastaların
%25’inde fasiyal paralizi mevcuttur. Minör tükrük bezlerinde ve özellikle damakta rastlanır. Bunu
daha az sıklıkla sublingual, submandibular ve parotis bezleri takip eder. Solid, tübüler ve
kribriform olmak üzere 3 histolojik alt grubu vardır. Solid formu en habis seyreden şeklidir.
Erişkinlerde en sık rastlanan habis tükrük bezi tümörüdür. Hematojen metastaz ve perinöral
yayılıma sık rastlanır. Tümör geniş olarak çıkarılmalıdır.
Adenokarsinom: Ağrı, fasiyal paralizi ve servikal lenf nodlarına metastaz sıklıkla meydana gelir.
243
Epidermoid karsinom: Sıklıkla parotis bezini tutar. Hızlı ve infiltran şekilde büyür. Tükrük bezinin
primer skuamöz hücreli karsinomu tanısı koymadan önce baş ve boyundaki diğer karsinomların
tükrük bezi lenf nodlarına metastaz yapabileceği unutulmamalıdır.
Karsinoma eks-pleomorfik adenoma: Olguların çoğunda parotis bezinde uzun yıllardır bulunan
belirgin bir şişlik anamnezi vardır. Ani bir büyüme ile kulağa vuran ağrı, total veya parsiyel
fasiyal paralizi ile ilerler. Deriye infiltrasyon, rejyonal lenfatik metastaz oranı yüksektir. Total
parotidektomi ve boyun diseksiyonu ile tedavi edilir.
244