ROBOTİK KALP CERRAHİSİ Robotik Kalp Cerrahisi 3. Jenerasyon

ROBOTİK KALP CERRAHİSİ
Robotik Kalp Cerrahisi
3. Jenerasyon Koroner Aletler
•
•
Mekanik Dikiş Aleti
Octobus
Minimal İnvazif Koroner aletlerin Tarihçesi
Port -Access CABG
Video - Assited Minimally Invasif
Total Endoskopik Miyokardial Revaskularizasyon
Aesop, Zeus, Hermes, Sokrates ( Computer Motion)
Da Vinci Cerrahi Sistem ( Intuitive Surgical)
1
ROBOTİK KALP CERRAHİSİ NEDİR ?
Minimal invazif kalp cerrahisinde en son teknoloji; robotun asiste ettiği
cerrahidir. Cerrahi aletleri endoskopik olarak manipule etmek çok zordur.
Cerrahi enstrumanların olduğundan uzun olması, normal el titremelerini
olduğundan daha fazla operasyon shasına yansıtır.
Robot ile asiste edilen endoskopik kalp cerrahisinde cerrah endoskopun
bilgisayar ekranına gönderdiği görüntüler eşliğimde , operasyon masasından
belirli bir uzaklıktaki konsoldan operasyonu yönlendirir.
Robotik kalp cerrahisi ilk olarak mitral kapak tamiri,ASD,PDA,
operasyonlarında kullanılmıştır.En büyük avantajı; küçük inzisyonlar ve
cerrahiden sonra nekahat süresi kısadır.Dezavantajı ise pahalı bir teknik olması;
750.000 – 1.000.000 USD arasında maliyet söz konusudur.Diğer yandan
zamanla cerrahlar arasında haksız bir rekabet oluşturabileceğidir.Eğer bir cerrah
3-4 metreden bir operasyon yapabilirse , aynı cerrah benzer operasyonu 1500
mil öteden de yapabilir. Bunun sonucu da herkes en iyi cerrahları tercih
edecektir.
Mart 2000 de Mutualiste Montsouris enstitüsünün kalp cerrahisi şefi Dr.
Francois Labore tarafından 25 konjenital vaka Zeus sistemi ile yapılmıştır.
Çocukların yaşları 2 ay ile 5 yaş arasındadır.
Pittsburg üniversitesinden Dr.Marco A. Zenati 9 nisan 2001 de Zeus
sitemi ile 63 yaşındaki erkek hastaya off-pump CABG yapmıştır.
Heart Assc.’un raporlarına göre ABD de yılda 450.000 CABG, dünyada
ise ortalama 750.000 CABG yapılmaktadır.
Cleveland Klinik’den Dr. Kenneth Stahl, Zeus sistemi ile kasım 2000 den
beri ilgilenmektedir.En büyük avantajının; daha az post operativ ağrı,
travma,iyileşme süresinin kısa olmasını belirtmiştir. Hastalar hastaneyi post
operativ 30 – 48 saat içinde terk etmektedirler.
3. JENERASYON KORONER ALETLER
3.Jenerasyon koroner aletler, 2.Jenerasyon koroner aletlerdeki
yetersizlikler nedeni sonucu ortaya çıkmışlardır.
2.Jenerasyon Koroner Aletler:
• Direkt koroner arterektomi
• Yüksek devirli potasyonal arterektomi (rotoblator)
• Stentler
1990 larda
• Restenoz
• Kronik total okluzyon
• Diffuz küçük damar hastalığı
2
• Bozulmuş safen ven greftlerinde ki
2. jenerasyon koroner aletlerdeki yetersizler nedeni ile 3.Jenerasyon
koroner aletlerler üretilmiştir.
Basit Balon Anjioplasti için Uygun Olmayan Koroner Lezyonlar
•
•
•
•
Yüksek dereceli eksentrik lezyonlar
Ağır kalsifikasyonlar
Osteal lokasyonlar (RCA veya Sclana koroner)
Açılı segmentlerde komple kronik oklusyonlar
1980 lerin ortalarında koroner arterektomi John Simpson tarafından
yapıldı.Arterin içindeki tıkaç yapan parça tıraşlanıp,kaldırılıyodu.
1980 lerde rotoblator David Auth tarafından kullanılmaya başlandı. 1980
lerin ortalarında Examer Laser Angioplasti kullanıldı.Yüksek dansiteli laser
kullanılarak obstivetif lezyondaki plak buharlaştırılır.
OCTOPUS
Kolleson 1964 de anteriör torakotomi ile ilk LIMA LAD greftlemesini
yaptı.Beating kalp cerrahisinin öncüleri Ankeney 1975,Pfister 1992 senesinden
beri beating üzerinde çalışmaktadırlar.
Benetti ve Buffolo’nun bu konudaki araştırmaları sonucunda pompasız
yapılan CABG lerden sonra hastalardaki izlenimlerde hastane mortalitesi,aritmi,
felç, pulmoner komplikasyonlar çok daha azalmıştır.Yaklaşık 3.000 USD daha
ucuzdur.
Octopus; mekanik emme (suction) stabilazatördür. Minimal aritmi,
emmeye bağlı kalbin ön yüzünde minimal histolojik değişikliğe neden olur.
Beating den CPB ye geçerken bazı indikasyonlar meydana gelir.Bunlar
sırasıyla 1) İntramiyokardial damarlanma, 2) Obtuse margimal’in diffuz
kalsifikasyonu, 3) Test okluzyonunu tolere edememesi
5 Dakikalık preiskemik durumdan sonra 2 dakikalık reperfuzyon
periyodu vardır.Özellikle major arterleri greftlemeden önce yapılır.
Octopus sisteminde kalbin ön yüzüne yerleştirilir.Kalbin anteriör duvarını
yukarı doğru asar.Fakat kalbin sol ventrikul diastolik doluşunu bozmaz.
Postoperativ komplikasyonlar nadirde olsa Octopus ile görülebilir.
Bunlar uzun süreli ventilatore bağımlı kalma, atrial fibrilasyon,
transfuzyon, reoperasyondur.Görülme sıklıkları çok düşük olsa bile, klinikte
karşılaşılabilecek durumlardır.
3
MİNİMAL İNVAZİF KORONER CERRAHİSİ
Minimal invazif koroner cerrahisinde en sık kullanılan terimler:
• MIDCAB (Minimal İnvazif Direkt CABG)
• OPCAB (Octopus CABG veya Off-Pump CABG)
• LATCAB (Lateral Abdominal CABG)
• TECAB (Total Endoskopik CABG)
Alexis Carrel ilk kez 1910 yılında descendan aorta ile sol koroner arter
arasına serbest karotis arteri greft olarak kullanmıştır. 1940 da Murray internal
mamari arterini kullanmıştır.1956 ile 1965 yılları arasında ilk kan perfuzyonu ve
otoperfuzyon kullanıldı.
1965 de Amosova ve Sinyakın koroner anastomozlar için vaskuler
staplerler kullandılar.1961 de Goetz internal mammari arter anastomozunu
kullandı. Garret (1973) çarpan kalpde safen ven grefti kullanmıştır.1950 lerin
ortalarında koroner arter revaskularizasyonun öncüsü ve minimal invazif ile
ilgili ilk konseptleri öne süren St.Petersburgh kliniğinden kolesov’dur.
1969 Senesinde bilateral internal mammari arter anastomozları
yapılmıştır.
Minimal İnvazif CABG de Hasta Seçimi
1.a) MIDCABG : Mini sağ veya sol torakotomi ile yapılan invazyonlar
LIMA – LAD
RIMA – RCA
Mini sternotomi veya supxiphoid insizyon kullanılır.
b) OFF-PUMP CABG : Midline sternotomi yapılır.Greftleme yapılırken
pompa kullanılmaz.
2)PORT- ACCESS : * Mini torakotomi ile birlikte periferal kanulasyon
yapılır.
* CPB
* Endoluminal ascending aorta okluzyonu yapılır.
MIDCABG İçin Pre-operatif Kontrendikasyonlar
1)
2)
3)
4)
Küçük çaplı koroner arterler (<1.5 mm)
Diffuz kalsifiye koroner arterler
İntramiyokardiayal LAD
Sol subclavian arterin okluzyonu
4
MIDCABG İçin Relatif Kontrendikasyonlar
• Obesite
• Meme dokusunun ağır olması
İntra operatif MIDCABG Yapılamayan Durumlar
• LAD’nin substernal yerleşimli olması
• LAD’nin görülememesi
• LAD’nin laterale doğru yer değiştirmesi
• Yağlı kalp
• Koroner arterlerin soğan zarı görümünde olması
Bu durumların gözlenmesi halinde sternotomiye dönüş daha fazla
gözlenir.
MIDCABG İçin Anatomik Endikasyonlar
•
•
•
•
I. Diagonaldan sonra LAD lezyonunun 2 mm den fazla olması
PA akciğer filminde ince tubuler kalb görüntüsü
Göğüs kafesinin inceolması,interkostal aralıkların geniş olması
Daha önce kullanılan safen ven greftlerinin bozulması, hastanın
redo kararının alınması
• LAD’nin total tıkalı olması ve iyi kollaterallerle dolması
• Non kalsifiye LAD
• Sol ventrikul dizfonksiyonu
MIDCABG İçin Klinik Endikasyonlar
CABG yüksek risk taşıyan hastalar;
• Böbrek yetmezliği
• KOAH
• İleri yaş
• Aortik arteroskleroz
• Kalsifiye aorta
• Mediastene radyasyon tedavisi
• Daha önce felç geçirme
• Primer hematolojik rahatsızlığı olanlar
• Transplantasyona sekonder immunosupresif durumda olanlar
• Diffuz periferik damar hastalığı olanlar
5
REDOCABG olacak hastalar
•
•
•
•
Kardiyak dokulara girme ihtimali
Aterosklerotik emboli
Kanama riski
Respiratuvar yetmezlik
İzole tek damar hastalığı LAD, RCA, veya Obtuse Marjinale daha önce
stent veya PTCA denenmiş hastanın tekrar restenozu olması.
İzole tek damar hastalığı, PTCA önerilmeyen lezyonlar, ağır kompleks
stenoz durumları.
KALP CERRAHİSİNDE ALTERNATİF İNSİZYONLAR
Mini Torakotomi İnsizyonları
Sol Anterior Mini Torakotomi
• Kartilaj eksizyonu genellikle 4. ve 5. sternokondral bölgeden.
Sağ Anterior Mini Torakotomi
• Aortik kapak için insizyon 3. İKA dan yapılır.2. Sternokondral
çıkarılır.
• Mitral kapak için 4. veya 5. İKA dan sağ plevral kaviteden girilir.
• Trikuspik kapak,yüksek ventrikuler septal defektler içinde bu
insizyon kullanılır.
Sol Arterial Mini Torakotomi
Sol Posterolateral Mini Torakotomi
İnferiör Subxiphoid Insizyon
Bu insizyonla distal sağ koroner arter , posterior descending koroner
artere ulaşır.
Mini Parasternal İnsizyonlar
CABG için mini parasternotomi yapmak gerekebilir.
1) IMA yı indirmek daha kolay
2) Çok zayıf insanlarda dezavantaj, sternum bölgesinde paradorsikal
hareketler gözlenebilir.
6
Kapak Replasmanları İçin Mini Parasternal İnsizyonlar
İlk defa Cleveland klinik uygulamıştır. 3. ve 4. kostal kartilajlar çıkarılır
ve gerekiyorsa IMA bağlanır.
Mini Sternotomi
1996 Haziranında Minneapolis de MIDCABG toplantısı yapılmıştır.Deri
insizyonunun 10-12 cm uzunluğunda olması ve sternal açıklığın 6-8 cm
den fazla olmaması gerektiği belirtilmiştir.
• Üst partial sternotomi
• Sağ üst partsial sternotomi
• Sol parsial sternotomi
OFF-PUMP CABG
Off-pump CABG konusunda en büyük deneyimi olan cerrahlar Buffoloin
ve Benetti dir.
CABG Yan Etkileri
• CPB hala kontrollu şol olarak kabul edilmektedir.
• CPB inflamatuvar reaksiyon yaratır.Komplement C, TNF-α
salgılamasını sağlar.
• Hastaların %10 nunda serebral embolizasyon,aortik kanulasyon
sırasında görülebilir.
• CPB siz yapılan operasyonlarda daha az transfuzyona ihtiyaç
duyulur.
CPB Kullanılmadan Greftleme Yapılması Gereken Durumlar
• Yaşlı hastalar,
• Renal yetmezlik,
• Amfizem,
• Serebrovaskuler olay
• Kötü ventrikuler fonksiyon,
• Reoperasyonlar,
• Kalsifiye ascendan aorta,
• Yehova şahitleri
CPB; miyokardial revaskularizasyonda izole risk faktörü olarak kabul
edilmiştir.
7
OFF-PUMP Cerrahisinin Avantajları
•
•
•
•
•
•
•
•
Hasta CPB ye ve global kardiyak arreste maruz kalmaz.
Daha az norolojik komplikasyonlar gözlenir.
Kognitif fonksiyonlar korunur.
Aortik maniplasyon daha az yapılır.
Daha az inflamatuvar reaksiyonlar gözlenir.
Daha az sitokin, TNF-α, İnterlökin-2, İnterlökin-6 salgılanır.
Daha az kan kaybı,
Daha az transfuzyon ihtiyacı,
OFF-PUMP Cerrahisinin Dezavantajları
• Posterior damarlara yaklaşmak zor.
PORT- ACCESS CABG
Port- Access CABG de femoral artar ve venden femoral kanulasyon
yapılır.Femoral arterden aortaya kateter uzatılır ve bu kateterin uçunda aortik
okluzyon ve kardiopleji verecek kateter uçları bulunur.
İlk defa 1993 senesinde Peters tarafından uygulanan bu metod, FDA
tarafından onayını Stanford üniversitesindeki çalışmalar sonucunda alınmıştır.
Tek ve çift damar hastalıklarında indikasyonu vardır.Böbrek yetmezliği ve
ascendan aortanın diffuz olarak kalsifiye olduğu durumlarda kontra endikedir.
PORT- ACCESS in Avantajları
• Sternotomi yok
• Durmuş kalbde multivessel greftleme yapılabilir.
PORT- ACCESS in Dezavantajları
•
•
•
•
CPB ye ihtiyaç duyulmaz.
Retrograde aortik diseksiyon
Kanülden aterosklerotikemboli gelebilir.
Kullanılan malzemenin pahalı olması.
Operatif komplikasyonlar değişmekle birlikte en sık gözlenenler, plevral
effüzyon, kasık bölgesinde lenfatik fistul, postoperatif LIMA spazmı, atrial
fibrilasyon,idrar yolu enfeksiyonu, aortik disseksiyon ve iliak arter diseksiyonu
gözlenebilir.
8
VIDEO – ASSISTED Minimal İnvazif Cerrahi
Chitwood 2 ve 3 boyutlu videoskopiyi kullanarak mitral kapakları tamir
etmiştir.1996 da Stanford üniversitesinde minimal invazif yöntemle mitral kapak
değiştirilmiştir. Şubat 1996 da Carpentier ilk defa video- assist mitral kapak
tamiri yapmıştır.Bu sırada mini torakotomi kullanmış ve soğuk ventrikuler
fibrilasyonda yapmıştır.
YARARLANIM
•
•
•
•
Mini torakotomi
Direkt transtorasik aortik klemp okluzyonu
Teleskopik videoskopik assistance
Periferik arteriyel perfuzyon
Genellikle transtorasik aortik kros-klemp 3. interkostal aralıktan
yerleştirilir.Teleskopik kamera ise 5. interkostal aralıktan yerleştirilir.
Kanulasyon ise periferik veya transtorasik santral kanulasyonla yapılır. VideoAssisted minimal invasif mitral operasyonların başarıya ulaşabilmesi için uygun
hasta seçimi önemlidir.
Uygun Olmayan Adaylar
•
•
•
•
•
Sağ hemitorakstan operasyon
Ağır kalsifiye mitral anulusu olanlar.
Multibl kapak operasyonu olanlar.
Ağır pulmoner hipertansiyonu olanlar.
Periferik ateroslerozis olanlar.
Uygun Adaylar
• Primer mitral kapaklar
• Obez hastalar
• Yaşlı hastalar
Major Komplikasyonları
• Derin venöz tromboz,
• Frenik sinir plasisi
Minimal Mitral Operasyonun Faydaları
• Hastanede kalış süresinin az olması
• Daha az transfuzyona ihtiyaç olması
9
• Post-op. Ağrının daha az olması
• Erken taburcu olma
• Daha az hastane masrafları
ENDOSKOPİK ROBOTİK KALP CERRAHİSİ
Mayıs 1998 de Carpentier ilk robotik kardiak cerrahi operasyonları ASD
ve mitral kapak replasmanı yapılmıştır.Robotik bilek hareketleri önemlidir ve
insan fizyolojinde bulunan el bileğinin 7 açılı hareket kabiliyetini
yapmasıbeklenir.
THE DA VINCI
İlk endoskopik robot haziran 1998 de insanlar üzerinde kullanılmaya
başlamıştır. En önemli özellik ise el-göz oriyantasyonun korunabilmesidir.
Endoskopik cerrahide operatör kendi visual derinlik duygusunu kaybeder. Doğal
el-göz koordinasyonu bozulur.
Nisan 2000 itibari ile 148 hastada Da Vinci sistemi kullanıldı.Da Vinci
sisteminde ;
1) Cerrah konsolu
2) Yüksek performanslı görüntüleme sistemleri
3) Enstrumanlar
4) Hastanın operasyon masanın yanına taşınabilen endoskopik
görüntüleme ile cerrahın konsoldan manipile ettiği aletler bulunur.
Carpentier ve Coulment Mayıs 1998 de dünyanın ilk gerçek robotunu
kullanarak MVR yaptılar. Nisan 1988 de ise aynı araştırıcılar ilk endoskopik
olarak CABG ve IMA çıkardılar. Mart 2001 de FDA Da Vinc torakoskopik
kullanılmasına izin verdi.
Leipzig kalb merkezinin sonuçlarına göre ITA çıkarma süresi 48 ±26
dakika, anastomoz 17.8±6 dakika,operasyonda kalış süresi 217±75 dakika ,
yoğunbakım süresi20.1±11.4 saathospitalizasyon 10.7±4 gün.
COMPUTER MOTION
Akıllı ameliyathaneler olarak geçen;içinde insan sesine duyarlı medikal
aletlerin bulunduğu bölümler;
• AESOP Sistemi
• ZEUS Sistemi
• HERMES Sistemi
• SOKRATES Telekominikasyon merkezi
10
Teknoloji diğerlerinden değişik olmakla beraber robotik vizualizasyon,
robotik enstrumentasyon,ses kontrol mekanizması, komputerize aletler ve
network aletleri içerir.
Yararları
•
•
•
•
Yeni prosedürlerin oluşmasını sağlar.
Cerrahın operasyon sahasını daha kolay kontrol etmesini sasğlar.
Daha iyi ergonomik bir ortam
Daha kolay bilgi akışı
AESOP (Autumed Endoscopic System for Optimal Positioning)
1993 de computer motion firması FDA onayı sese duyarlı ilk robotik
endoskopu tanıttılar. Aesop’un diğer endoskoplardan ayıran diğer bir özelliği 7
derece bağımsız hareket özelliğinin olması.Yaklaşık 70.000 cerrahi vaka
üzerinde klinik özellikleri göstermiş ve birçok cerrahi disiplinde kullanılmış.
Aesop sisteminin kurulması 5 dakikadan daha az bir sürede hazırlanır.
Aesop’un her kolu yaklaşık 18 kg ve insan kolunun hassasiyet ve dizaynına göre
tasarlanmıştır.
ZEUS
Zeus sisteminde cerrahın eli ile bilgisayar ortamı arasındaki bağlantı
sayesinde, cerrah oturduğu konsoldan , Aesop endoskopik sisteminden , konsola
gelen görüntü sayesinde operasyonu gerçekleştirir.Gerçekte minimal invazif
CABG denebilmesi için çarpan kalbde yapılması gerekiyor.
3 Boyutlu görüntü sayesinde; derinlikduygusu cerrahın operasyon
hızını,el hareketlerini ve becerilerini daha rahat kullanılmasına olanak veriyor.
Zeus ilk defa 1998 senesinde herşey tıp merkezinde kullanılmıştır.
Kullanımıyaklaşık 19-20 dakika sürer. Dikkat edilmesi gereken noktalar;
• Uygun hasta seçimi
• Portların yerleştirilmesi
• Anastomozların beating heart (çarpan kalp) yapılıp yapılamayacağı
Hasta Seçimi
• LAD’de >50% stenoz varsa
• Elektif veya acikl CABG kararı varsa
• Daha önce CABG olmamışsa
Uygun Olmayan Hastalar
• Eğer yaşı 80 den büyük ise
11
• EF <40%
• Ağır periferik damar hastası ise
• Son 7 gün içinde MI hikayesi varsa
• LAD’nin kalsifikasyonu varsa
• Hasta araştıma konusu olan diğer ilaçlar kullanılıyorsa
Robotikkalp cerrahisi için uygun değildir.Kardiyopleji verilebileceği
zaman cerrahinin seçime göre antegrade veya retrograde kardiyopleji verilir.
İntraoperatif greft akımı ultrasonik flowprobu ile ölçülür.Eğer gerekli
görülürse operasyon sırasında selektif koroner angiografi yapılır.LITA grefti
selektif olarak sol radial arterden kateterize edilebilir.
HERMES
Hermes kontrol merkezi,ses duyarlı ameliyathane birçok bilgi akışının
sağlanması,cerrahın operasyon sahasının daha kolay kontrol edebilmesi için
hazırlanmış bir sistemdir.Cerrahın sesli emirlerine göre endoskopun ve
ameliyathane masasının pozisyonu ayarlanır.dünyada yaklaşık 700 Hermes
sistemi bulunmaktadır.
Robotik kalp cerrahisinin çok pahalı ve kullanılan ekipmanların çok
hassas ve pahalı olması sebebiyle bazı cerrahlar tarafından çok özendirici
bulunmasa da ,tecrübeli ellerde değerlendirildiğinde hasta açısından
yararlanımın yüksek olduğu gözlenmiştir.
12