akciğer rezeksiyonu uygulanan hastalarda preoperatif kardiyak

J Turkish Thorac Cardiovasc Surg
Dr. Çaðýrýcý ve Arkadaþlarý
2001;9:39-41
Akciðer Rezeksiyonunda Kardiyak Deðerlendirme
AKCÝÐER REZEKSÝYONU UYGULANAN HASTALARDA
PREOPERATÝF KARDÝYAK DEÐERLENDÝRME
PREOPERATIVE CARDIAC ASSESSMENT IN PATIENTS UNDERGOING PULMONARY RESECTION
Dr. Ufuk ÇAÐIRICI, *Dr. Sanem NALBANTGÝL, Dr. Tuncay GÖKSEL, **Dr.Hakan POSACIOÐLU,
Dr. Kutsal TURHAN, **Dr.Mustafa ÇIKIRIKÇIOÐLU
Ege Üniversitesi Týp Fakültesi, Göðüs Cerrahisi Anabilim Dalý, ÝZMÝR
*Ege Üniversitesi Týp Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalý (Staff Kardiyolog), ÝZMÝR
**Ege Üniversitesi Týp Fakültesi, Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalý, ÝZMÝR
Adres: Dr. Ufuk ÇAÐIRICI, Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Göðüs Cerrahisi Anabilim Dalý, 35100, Bornova / ÝZMÝR
Özet
the low risk group, and five in the intermediate risk group.
Overall cardiac complication rate was 15.9%, whereas no mortality was observed due to cardiac events. Difference between
the dysrhythmia rates of the low and the intermediate risk
groups
was
found
to
be
significant.
We
suggest that it may be possible to estimate the cardiac
complications with the presented algorithm.
Deðiþik nedenlerle akciðer rezeksiyonu öngörülen ardýþýk 47
olgu EKG, kan biyokimyasý ve röntgen bulgularý ile
kardiyoloji uzmanýnca deðerlendirildi. Sigara kullanýmý, hipertansiyon, hiperlipidemi, ileri yaþ, diyabet ve kalp hastalýðý
öyküsü risk belirleyicisi olarak kabul edildi. Buna göre, ilk üç
parametreden en az ikisinin, ya da son üç
parametreden birisinin bulunmasý durumunda stres testi uygulandý. Stres testinde iskemi geliþenlere koroner
anjiyografi yapýldý. Stres testine gerek duyulmayan olgular
düþük, stres testine gerek duyulan olgular, bunun sonucu
negatif bulunsa bile, orta risk grubu olarak kabul edildi.
Koroner anjiyografide lezyon saptananlar ise yüksek risk
grubuna dahil edildi. Toplam 47 olgunun 29’u düþük, 15’i orta
risk grubunda idi. Yüksek risk grubundaki üç olgu çalýþmaya
alýnmadý. Düþük risk grubundaki 2, orta risk grubundaki 5 hastada
disritmi
geliþti.
Toplam
kardiyak
morbidite %15.9 olup, buna baðlý mortalite görülmedi. Düþük
ve orta risk grubundaki hastalarda izlenen disritmi oranlarý
arasýndaki fark anlamlý bulundu. Akciðer rezeksiyonu planlanan hastalarda, sunulan bu algoritm ile kardiyak
morbiditenin önceden belirlenebileceði kanýsýna varýldý.
Keywords: Pulmonary resection, cardiac assessment, risk
Giriþ
Kardiyak komplikasyonlar, akciðer rezeksiyonlarýndan sonra
erken postoperatif devrede geliþen komplikasyonlar arasýnda
ikinci sýrada yer almaktadýr [1]. Bunlarýn çoðu atriyal kaynaklý
olup, supraventriküler disritmi þeklinde ortaya çýkmakta ve
görülme oranlarý konusunda literatürde farklý sonuçlar
bildirilmektedir [2-4]. Goldman [5], Larsen [6] ve Detsky [7]
tarafýndan önerilen kalp dýþý operasyonlardan önce kardiyak
risklerin belirlenmesine yönelik ve puanlama esasýna dayalý üç
indeks genellikle standart yaklaþým olarak benimsenmektedir.
Çalýþmamýzda bu indekslerden de yararlanmak suretiyle,
akciðer parankim rezeksiyonu planlanan hastalarda,
operasyondan önce kardiyak deðerlendirmenin nasýl ve ne
dereceye kadar yapýlmasý gerektiði konusunda bir algoritm
üzerinde çalýþýldý. Bu algoritm kullanýlarak farklý risk gruplarýna ayrýlan olgularýn ameliyattan sonra kardiyak komplikasyon
insidanslarý araþtýrýldý.
Anahtar kelimeler: Akciðer rezeksiyonu, kardiyak deðerlendirme, risk
Summary
Forty-seven consecutive patients undergoing lung resection for
various diseases were evaluated preoperatively by a
cardiologist with ECG, blood chemistry and cardiac x-ray findings. The parameters such as smoking, hypertension, hyperlipidemia, advanced age, diabetes and history of
cardiac disease were considered as risk factor determinants.
Stress test was applied when at least two parameters of the first
three or at least one parameter of the last three
parameters were present. Coronary angiography was
performed in the case of positive stress test. Patients were classified as low risk group when there was no need for a stress
test, and intermediate risk group when a stress test was performed, although having a negative test. The patients, whom a
coronary artery disease was detected in angiography, were
classified as high risk group. Twenty-nine of total cases were
in the low risk group, and 15 were in the intermediate risk
group. Three patients in the high risk group were excluded
from the study. Dysrhythmia was developed in two patients in
Materyal ve Metod
Ege Üniversitesi Týp Fakültesi, Göðüs Cerrahisi Anabilim
Dalý’nda yatýrýlarak deðiþik nedenlerle akciðer rezeksiyonu
planlanan 47 ardýþýk olgu çalýþmaya alýndý. Ameliyattan önce
her olgu fizik muayene, kan biokimyasý, EKG ve röntgen
bulgularý ile kardiyoloji uzmanýnca deðerlendirildi. Sigara
kullanýmý, hipertansiyon, hiperlipidemi, ileri yaþ, diyabet, kalp
hastalýðý öyküsü bulunmasý risk faktörü olarak kabul edildi
(Tablo 1). Buna göre ilk üç parametreden en az ikisinin, ya da
son üç parametreden en az birisinin bulunmasý durumunda
eforlu EKG yapýldý. Eforlu EKG’ye gerek duyulmayan olgular
düþük risk grubu olarak kabul edildi ve herhangi bir ileri
inceleme yapýlmadan operasyona alýndý. Eforlu EKG’de iskemi bulgularý gözlenenlere koroner anjiyografi uygulandý.
Koroner anjiyografide lezyon saptananlar yüksek risk grubuna
dahil edildi. Eforlu EKG, ya da koroner anjiyografi yapýlan ve
39
Dr. Çaðýrýcý ve Arkadaþlarý
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg
Akciðer Rezeksiyonunda Kardiyak Deðerlendirme
2001;9:39-41
dahil edildikleri risk gruplarý Tablo 2’de özetlenmiþtir.
Operasyondan sonra yoðun bakýma alýnan hastalar,
kardiyopulmoner monitörizasyon ile izlendi. Postoperatif
0. - 12. - 24. ve 48. saatlerde rutin olarak EKG çekildi ve
kardiyoloji uzmanýnca deðerlendirildi. Kardiyak sorun
geliþtiði belirlenen hastalar, uygun þekilde tedavi edildi.
Gruplarýn kýyaslanmasýnda, Windows ortamýnda SPSS
bilgisayar programý kullanýlarak "Fischer’s exact test - two
tailed" uygulandý, p < 0.05 anlamlý kabul edildi.
Tablo 1: Preoperatif kardiyak deðerlendirmede risk belirleyicileri
Parametre
Sigara kullanýmý
Hipertansiyon
Hiperlipidemi
Taným
140 / 85 mmHg üstü arteriyel tansiyon
240 mg/dl üstü total kolesterol ve/veya
200 mg/dl üstü trigiserid
70 ve üstü
120 mg/dl ve üstü açlýk kan þeker düzeyi
Koroner arter hastalýðý öyküsü, kalp
hastalýðý öyküsü, eforla gelen tipik göðüs
aðrýsý bulunmasý
Ýleri yaþ
Diyabet
Kalp hastalýðý öyküsü
kapak
Bulgular
Düþük risk grubunda yer alan 29 olgunun 2’sinde (%6.9), orta
risk grubundaki 15 olgunun 5’inde (%33) kardiyak
komplikasyon geliþti (p < 0.05). Bunlar, düþük risk grubundaki 2 ve orta risk grubundaki 5 hastanýn 3’ünde atrial fibrilasyon þeklinde idi. Orta risk grubundaki geri kalan 2 hastada
supraventriküler taþikardi izlendi. Çoðunlukla aðrý ya da
intravasküler sývý açýðýna baðlý olarak geliþen sinüs taþikardisi
komplikasyon olarak kabul edilmedi. Çalýþmada yer alan
toplam 44 olgudaki disritmi insidansý 7 olgu ile %15.9 olarak
kaydedildi (Tablo 3). Postoperatif kardiyak disritmilere baðlý
Tablo 3: Gruplara göre izlenen disritmi oranlarý
Düþük risk grubu (n = 29)
Kardiyak aritmi, n (%)
2 (%6.9)
p deðeri
< 0.05
Orta risk grubu (n = 15)
Toplam (n = 44)
5 (%33)
7 (%15.9)
mortalite gözlenmedi.
Þekil 1: Akciðer rezeksiyonuna aday hastalarda, kardiyak
inceleme için kullanýlan algoritm
Tartýþma
Akciðer rezeksiyonlarýndan sonra ortaya çýkan kardiyak
komplikasyonlarýn çoðu aritmi þeklinde olup, genellikle atrial
kaynaklýdýr ve görülme insidanslarý çok deðiþik olmakla
birlikte %10-28 arasýnda deðiþmektedir [8]. Oka ve Ozawa’nýn
[9] intraoperatif bulgularýn postoperatif kardiyak komplikasyon geliþimi ile olan ilgisini araþtýrmak üzere 121 hastayý kapsayan çalýþmalarýnda, %22.3 oranýnda supraventriküler taþiaritmi geliþtiðini kaydetmiþler ve ileri yaþ, intraoperatif kan
transfüzyonu, sol torakotomi ve operasyon sýrasýnda ortalama
kalp hýzýndaki artýþýn aritmi geliþimine yol açtýðýný vurgulamýþlardýr.
Akciðer
cerrahisinden
sonra
atrial
fibrilasyon oluþumundaki risk faktörlerinin araþtýrýldýðý 298
hastayý kapsayan bir baþka çalýþmada %8.4 oranýnda
postoperatif atrial fibrilasyon geliþtiði, bunun özellikle
pnömonektomiden sonra daha sýk gözlendiði belirtilmiþtir
[10]. Benzer þekilde, 136 pnömonektomi olgusunu incelediði
çalýþmasýnda Harpole ve arkadaþlarý [11], %24 oranýnda
postoperatif supraventriküler disritmi izlemiþler, ekstraplevral
pnömonektomi ve sað taraf giriþimlerde bu oranýnýn arttýðýný
kaydetmiþlerdir. Bu oran, Krowka ve arkadaþlarýnýn [12] 236
pnömonektomi olgusunda %22 olarak bildirilmiþtir.
Rezeksiyon tipi göz önüne alýnmaksýzýn, akciðer
rezeksiyonlarýndan sonra supraventriküler disritmilerin
insidansýný Holter monitörizasyonu ile %22.4 olarak belirleyen
Curtis ve arkadaþlarý [13], fibrilasyon geliþiminin rezeksiyon
geniþliði ile baðlantýlý olmadýðýný, bununla birlikte
açýklanamayan nedenlerden ötürü pnömonektominin
kendisinden küçük rezeksiyonlara oranla daha fazla disritmi
oluþturduðunu yayýnlamýþlardýr [13]. Tüm bunlardan farklý
Stres Testi = Eforlu EKG ya da Talyum sintigrafisi
sonucu negatif bulunan olgular, bu testlere gerek duyulduðu
için orta risk grubu olarak kaydedildi (Þekil 1). Bu verilere
göre 47 olgunun 29’u düþük, 15’i orta ve 3’ü yüksek risk
grubunda yer aldý. Orta risk grubundaki hastalara preoperatif
olarak kardiyoloji uzmaný tarafýndan belirlenen þekilde
medikal tedavi uygulandý, per- ve postoperatif devrede yakýn
izlem altýnda tutuldu. Yüksek risk grubundaki olgulardan
birinde operatif giriþim ertelenirken geri kalan ikisinde ayný
seansta kombine ameliyat (koroner arter bypass + akciðer
rezeksiyonu) gerçekleþtirildi ve bu üç hasta deðerlendirme dýþý
býrakýldý. Olgularýn özellikleri ile yapýlan ameliyat tipleri ve
Tablo 2: Olgularýn genel özellikleri
Hasta sayýsý
Yaþ
Ortalama ± ss
Aralýk
Düþük Risk
Orta Risk
Yüksek Risk
Toplam
29
15
3
47
57.7 ± 9.9
42 - 76
60.8 ± 10.5
44 - 86
69.3 ± 4.0
67 - 74
59.4 ± 10.2
42 - 86
20
2
7
11
1
3
3
-
34
3
10
3
18
2
6
2
11
2
-
5
29
2
8
Taný
Primer bronþ kanseri
Bronþektazi
Diðer
Yapýlan ameliyat
Pnömonektomi
Lobektomi
Segmentektomi
"Wedge" rezeksiyon
ss = standart sapma; diðer = metastatik akciðer karsinomu, hamartom, hidatik kist
40
J Turkish Thorac Cardiovasc Surg
Dr. Çaðýrýcý ve Arkadaþlarý
2001;9:39-41
Akciðer Rezeksiyonunda Kardiyak Deðerlendirme
olarak, Melendez ve Carlon [14], kardiyopulmoner risk
indeksinin pulmoner komplikasyonlarý önceden belirlemede
yetersiz kaldýðýný savunmuþtur. 47 olgu içinden düþük ve orta
risk grubuna ayrýlarak opere edilen 44 hastayý kapsayan çalýþmamýzda %15.9 olarak gerçekleþen aritmi oraný,
literatürdeki oranlardan biraz daha düþüktür. Bu durum, hasta
sayýsýnýn ve lobektomi üstü rezeksiyonlarýn az olmasý ile açýklanabilirse de, preoperatif kardiyak deðerlendirme
kriterlerimizin daha ayrýntýlý olmasýnýn ve yüksek risk
grubundaki hastalarýn çalýþmaya dahil edilmemesinin rolü
olduðunu düþünüyoruz. Diðer yandan, çalýþmanýn bir eksikliði
olarak düþük ve orta risk grubunu oluþturan hastalarýmýzda,
operasyondan sonra ortaya çýkan kardiyak aritmilerin
rezeksiyon geniþliði ile ilgisi deðerlendirilmemiþtir. Ancak, her
iki grupta yer alan hastalarýn rezeksiyon tipleri arasýnda büyük
farklýlýk bulunmamaktadýr. Bu yönüyle, rezeksiyon
geniþliðinin aritmi üzerine olan etkisinin çalýþma sunucunu
etkilemediði varsayýlmýþtýr.
Akciðer rezeksiyonlarýndan sonra gözlenen kardiyak
komplikasyonlarý önceden belirleyebilmek için pek çok
yöntem geliþtirilmiþtir. Goldman ve arkadaþlarý [5] tarafýndan
1977 yýlýnda önerilen ve 1986 yýlýnda Detsky ve arkadaþlarý [7]
tarafýndan modifiye edilen kardiyak risk indeksinde hastalar 4
sýnýfa ayrýlmakta ve buna göre puanlama temeline dayalý risk
tahmini yapýlmaktadýr. Yakýn zamanda Larsen ve arkadaþlarý
[6], kalp dýþý ameliyat geçiren 2609 ardýþýk hasta üzerinde yaptýklarý çalýþma sonucu preoperatif risk tahmini için konjestif
kalp yetmezliði, iskemik kalp hastalýðý, diyabet, 0.13
mmol/L’in üstü serum kreatinin düzeyi, acil operasyon ve
operasyon tipi olmak üzere 6 faktör belirlemiþlerdir. Bu modelde operasyon tipi, aortik operasyon ve diðer operasyonlar
olarak
iki
kategoriye ayrýlmýþ ve diðer operasyonlar kategorisindeki tüm
ameliyatlara ayný puan verilmiþtir. Diðer yandan, Goldman ve
[5], 70 ve üzeri yaþýn risk oluþturduðunu savunurken,
Larsen’in [6] önerdiði indekste hastanýn yaþý dikkate alýnmamýþtýr. Çalýþmamýzda, kardiyak risk belirlenmesinde standart yaklaþým olarak benimsenen bu üç indeksin her birinden
yararlanýlarak yalnýzca akciðer rezeksiyonlarý için bir algoritm
geliþtirilmiþ, diðer indekslerde yer almayan ve rutin kardiyak
deðerlendirme sýrasýnda üzerinde önemle durulan sigara kullanýmý ve kan lipid düzeyleri hazýrladýðýmýz bu algoritmde bir
risk
faktörü
belirleyicisi olarak kabul edilmiþtir.
Üzerinde durulmasý gereken bir diðer nokta da, akciðer
rezeksiyonuna aday bir hastada kardiyak deðerlendirmenin ne
düzeye kadar yapýlmasý gerektiði konusudur. Kuþkusuz
hastanýn bireysel özellikleri ve planlanan rezeksiyonun
geniþliði, bu incelemenin derinliðinin belirlenmesindeki
önemli faktörlerdendir. Gereksiz tetkiklerden kaçýnarak
laboratuvar yükünün azaltýlmasý ve maliyetlerin düþürülmesi
açýsýndan bu tür algoritmlerin yararýna inanýyoruz. Diðer
klinikler tarafýndan kullanýlan protokollerin karþýlaþtýrýlmasý,
standart bir yöntemin oluþturulmasýna da katkýda bulunacaktýr.
Sunduðumuz bu algoritmde tüm ayrýntýlar olabildiðince göz
önüne alýnmýþ, basit ve kolay uygulanabilir olmasýna özen
gösterilmiþtir. Operasyondan önce düþük ve orta risk
gruplarýna ayrýlan hastalarýmýzda görülen kardiyak
komplikasyon oranlarý arasýnda istatistiksel olarak anlamlý bir
fark görülmesi, bu algoritmin deðerini arttýrmaktadýr.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Kaynaklar
1. Alexander JC, Anderson RW. Preoperative cardiac
41
evaluation of the thoracic surgical patient and management
of perioperative cardiac events. In: Shields TW, LoCicero
J, Ponn RB, eds. General Thoracic Surgery. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2000:305.
Keagy BA, Schorlemmer GR, Murray GF, Lucas CL,
Wilcox BR. Elective pulmonary lobectomy: Factors
associated with morbidity and operative mortality. Ann
Thorac Surg 1985;40:349-52.
Asamura H, Naruke T, Tsuchiya R, Goya T, Kondo H,
Suemasu K. What are the risk factors for arryhthmias after
thoracic operations? A retrospective multivariate analysis
of 267 consecutive thoracic operations. J Thorac
Cardiovasc Surg 1993;106:1104-10.
Amar D, Burt M, Reinsel RA, Leung DHY. Relationship of
early postoperative dysrhythmias and long-term outcome
after resection of non-small cell lung cancer. Chest
1996;110:437-9.
Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR, et al.
Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical
procedures.
N Engl J Med 1977;297:845-50.
Larsen SF, Olesen KH, Jacobsen E, et al. Prediction of
cardiac risk in non-cardiac surgery. Eur Heart J 1987;
8:179-85.
Detsky AS, Abrams HB, Forbath N, Scott JG, Hilliard JR.
Cardiac assessment for patients undergoing noncardiac
surgery. A multifactorial clinical risk index. Arch Intern
Med 1986;146:2131-4.
Von Knorring J, Lepantalo M, Lindgren L, Lindfors O.
Cardiac arrhythmias and myocardial ischemia after
thoracotomy for lung cancer. Ann Thorac Surg 1989;48:
33-7.
Oka T, Ozawa Y. Correlation between intraoperative
hemodynamic variability and postoperative arrhythmias in
patients with pulmonary surgery. Masui 1999;48:118-23.
Dyszkiewicz W, Skrzypczak M. Atrial fibrillation after
surgery of the lung: Clinical analysis of risk factors. Eur J
Cardiothorac Surg 1998;13:625-8.
Harpole DH, Liptay MJ, DeCamp MM, Mentzer SJ,
Swanson SJ, Sugarbaker DJ. Prospective analysis of
pneumonectomy: Risk factors for major morbidity and
cardiac dysrhythmias. Ann Thorac Surg 1996;61:977-82.
Krowka MJ, Pairolero PC, Trastek VF, Payne WS, Bernatz
PE. Cardiac dysrhythmia following pneumonectomy.
Clinical correlates and prognostic significance. Chest
1987;91:490-5.
Curtis JJ, Parker BM, McKenney CA, et al. Incidence and
predictors of supraventricular dysrhythmias after
pulmonary resection. Ann Thorac Surg 1998;66:1766-71.
Melendez JA, Carlon VA. Cardiopulmonary risk index
does not predict complications after thoracic surgery.
Chest 1998;114:69-75.