Viral solunum yolu enfeksiyonları

Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
VİRAL SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI
Akut Viral Rinit; Soğuk Algınlığı; Nezle (Coryza)
Akut Ateşli Solunum Yolu Hastalığı
(Streptokok Farenjiti dışındakiler)
EPİDEMİYOLOJİSİ
ICD-10 J00
ICD-10 J01-06; J12
Viral etiyolojilere bağlı akut solunum yolu enfeksiyonları geniş bir hastalık ve sendromlar
grubunu oluşturmaktadır. Bu enfeksiyonlar genellikle iki ana başlıkta sınıflanırlar. Klinikte,
anatomik olarak epiglottit ve üzerinde kalan bölgenin enfeksiyonları (akut rinit,
rinofarenjit -ya da soğuk algınlığı, nezle-, akut farenjit ve epiglottit) üst solunum yolu
enfeksiyonları (ÜSYE) olarak; epiglottitin altında kalan bölgenin enfeksiyonları ise
(laringotrakeit -ya da krup-, akut viral trakeobronşit, bronşit, bronşiolit ve pnömoni) alt
solunum yolu enfeksiyonları (ASYE) olarak tanımlanırlar. Pek çok değişik viral etken bu
sendromların, birkaçını veya hepsini oluşturabilir; bazıları ise solunum yolunun yalnızca
belli bir bölgesi ile sınırlı yerleşim gösterir. Genelde bu tabloların klinik olarak hangi
etkene bağlı olduğu ayırt edilemez. Buna karşın viral etkenlerin mevsimsel dağılımları
karakteristik farklılıklar gösterebilir. Aşağıdaki tabloda viral SYE’lerden en sık sorumlu
etkenlerin mevsimsel dağılımları özetlenmektedir.
İnfluenza
Respiratory Syncytial Virüs (RSV)
Parainfluenzavirüs (PIV) - 3
Adenovirüs
Coronavirüs
PIV-2 ve 3
Enterovirus
Rhinovirüs
Kas
Ara
Oca
Şub
Mar
Nis
May
Haz
Tem
Ağu
Eyl
Eki
Viral ÜSYE’ler toplumda tüm yaş gruplarını etkileyen en yaygın enfeksiyon hastalıklarıdır;
aynı zamanda en sık iş ya da okuldan geri kalma nedenidirler. En sık rhinovirüs,
respiratory syncytial virüs (RSV), adenovirüs, coronavirüs, enterovirüs, influenza ve
parainfluenza virüsleri etken olarak sayılabilir. Enfeksiyöz solunum yolu damlacıklarının
inhalasyonu veya bu damlacıklara direkt temas ile yayılırlar.
Bazıları (örn., adenovirüsler) yıl boyunca enfeksiyona yol açıyor olsalar da, viral SYE’ler
daha çok -sonbahardan ilkbahara kadar- soğuk aylarda görülür. Viral ÜSYE’ler en fazla 5
yaşın altındaki çocukları etkilerken görülme sıklığı yaşla beraber azalmaktadır; çocuklarda
yıl 3-8 kez, erişkinlerde 2-4 kez ve 60 yaş üzerinde yılda ortalama 1 veya daha azdır. 20-30
yaş arası kadınlar da en sık etkilenen gruptur. Farenjit 4-7 yaş arasında pik yapar.
Epiglottit tipik olarak 2-7 yaşlarda (özellikle 3 yaşından küçüklerde) ve kızlara göre erkek
çocuklarda daha sıktır. Laringotrakeit (krup) ise 6 ay-6 yaş arasında yaygın olup en çok 2
yaş çocuklarda görülür.
KLİNİK
ÖZELLİKLER
Akut viral rinit (soğuk algınlığı, nezle), üst solunum yollarının bir kataral enfeksiyonudur.
İnkübasyon süresi 12 saat ile 5 gün arasındadır (ort. 2 gün) ve etkene göre değişebilir.
Semptomları başlıca burun akıntısı, hapşırma, göz yaşarması, nazofarinks irritasyonu,
titreme ve halsizlik ile karakterli olup 2-7 günde kendiliğinden iyileşir. Üç yaşın üzerindeki
çocuklarda ve erişkinlerde ateş pek görülmez. Ölüm kaydedilmemiştir, ancak çalışma
verimini ve okul devamlılığını belirgin düzeyde etkiler. Sonbaharda daha çok rhinovirüsler
(vakaların %20-40’ında) etken iken, kış ve erken ilkbahar döneminde de coronavirüsler
(%10-15) ve influenza virüsleri (%10-15) benzer tabloya neden olurlar. Soğuk algınlığında
vakaların yaklaşık yarısında sorumlu etken bilinmemektedir.
Akut ateşli solunum yolu hastalığı ise ateş, öksürük ve solunum hızında artış ile
karakterlidir. Ayrıca baş ağrısı, üşüme, titreme, halsizlik, iştahsızlık gibi genel enfeksiyon
belirtileri görülebilir; bebeklerde gastrointestinal bulgular eşlik edebilir. Semptomlar
lokalize enfeksiyon veya solunum yollarında birden fazla yerleşiminin etkilendiği kombine
enfeksiyon ile ilişkili olarak çeşitlilik gösterebilir. Klinik genellikle 2-5 günde iyileşirse de
bazı durumlarda bakteriyel sinüzit, otitis media ve daha az sıklıkla da bakteriyel pnömoni
gibi komplikasyonlar gelişebilir.
[VIRAL SOLUNUM YOLU ENFEKSIYONLARI]
Sayfa 1
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
VİRAL SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARI İÇİN LABORATUVAR İNCELEMESİ
Laboratuvara ne tür
klinik örnekler
gönderebilirim?
Viral solunum yolu enfeksiyonları genellikle laboratuvar incelemesi gerektirmez. Ancak
özellikle bakteriyel farenjit şüphesi varsa ayırıcı tanı için kültür örneği alınır.
Viral etiyolojinin; bağışıklığı baskılanmış vakalarda, uzamış enfeksiyonda (>14 gün),
mononükleoz, influenza ve herpes simpleks virüs enfeksiyonları şüphesinde araştırılması
gerekir. Virüs kültürü, hızlı antijen testleri, DFA ve nükleik asit analizleri yapılabilir. Genel
ilke, örneğin enfeksiyondan öncelikle etkilenmiş vücut bölgesinden alınması şeklinde
formüle edilebilir. Alınabilecek örnekler:




Boğaz sürüntüsü
Burun sürüntüsü ya da yıkantıları
Nazofaringeal sürüntü veya nazofaringeal aspirasyon
Balgam, BAL/ETA, akciğer biyopsisi
Örnekleri almak için
en uygun zaman
nedir?
Hastalık belirtilerinin ilk günleri örnek almak için en uygun dönemdir.
Örnekle birlikte
göndermem gereken
özel bir form var mı?
Ek-4’de verilen veya benzeri bir “Laboratuvar Bilgi Formu” mutlaka ve eksiksiz olarak
doldurulmalı ve örneklerle birlikte laboratuvara gönderilmelidir. Formda ön tanı mutlaka
yazılmalı; ayrıca <2 yaş bebeklerde varsa siyanotik/komplike konjenital kalp hastalığı,
akciğer hastalığı ve özellik arz ediyorsa konağın immün durumu mutlaka not edilmelidir.
Serolojik tanı hedefleniyorsa, akut ve konvalesan faz olmak üzere 2 hafta ara ile iki kez
serum örneği gönderilmelidir!
NOT: Örnekleri göndereceğiniz laboratuvar ile iletişim kurmanız ve gerekiyorsa amaca
özel form temin edip doldurmanız tavsiye edilir.
Örnek almak için
gerekli malzemeler
nelerdir? Nasıl temin
edebilirim?*
Klinik örnekleri hastadan nasıl almalıyım?
Gerekiyorsa, hangi işlemleri uygulamalıyım?
Steril silgiç,§dacron veya
rayon uçlu, plastik saplı
(Şekil 1)
Boğaz sürüntüsü: Hekim tarafından alınmalıdır. Boğaz iyice
aydınlatılıp, dil bastırıldıktan sonra tonsillerin ve uvulanın
üzerine silgicin kuvvetlice sürtülmesi ile örnek alınır (bkz.
Şekil 1 ve 2). Silgiç ile dile, yanağa dokunulmamalıdır!
#,$
VTM içeren steril,
vida kapaklı (sızdırmaz)
tüp
‡
Şehir içi
Şehirlerarası
(kısa mesafe)
(uzun mesafe)
taşıma
süre-sıcaklık
taşıma
süre-sıcaklık
+4°C
≤48 s; +4°C
>48 s; kuru
buz içinde
(-70C)
$
Viral incelemeler için silgiç 2-3 ml VTM içeren tüpe konur.
Örnek 2 gün içinde laboratuvara ulaşamayacaksa ≤-70C’de
saklanır.
Bakteriyolojik inceleme için bkz. “A grubu beta hemolitik
streptokok”
Nazofaringeal
örnek
Ŧ
alma silgici
[steril, dacron veya
rayon ince uçlu, esnek
ince-tel saplı] (Şekil 3)
#,$
VTM içeren steril,
vida kapaklı (sızdırmaz)
tüp
Nazogastrik kateter
(French No 6 veya 8)
5 ml şırınga
#,$
VTM içeren steril,
vida kapaklı (sızdırmaz)
tüp
Steril SF (pH 7.0)
Sayfa 2
‡
Nazofarinks sürüntüsü: İşlem hekim tarafından uygulanır.
Silgiç ile bir burun deliğinden girilir; nazal kavitenin
tabanından nazikçe geçirilerek farinks duvarına ulaşılır.
Herhangi bir engel ile karşılaşılıyorsa güç uygulanmaz. Diğer
burun deliği denenir. Farinks duvarı hissedildiğinde silgiç
kendi etrafında 5 saniye süreyle döndürülür ve geri çekilir
(bkz. Şekil 4).
+4°C
≤48 s; +4°C
>48 s; kuru
buz içinde
(-70C)
Sürüntü alınan silgiç hemen VTM’ye konur. 2 gün içinde
laboratuvara ulaşamayacaksa ≤-70C’de saklanır.
‡
Nazofaringeal aspirat: İşlem hekim tarafından uygulanır.
Hasta, kafası biraz geriye eğik vaziyette oturtulur. Bir burun
deliğine 1-1.5 ml steril SF verilir. Plastik bir kateter ya da tüp
2 ml-3 ml SF ile yıkanır. Tüp, damağa paralel bir şekilde
burun içine sokulur. Nazofaringeal sekresyonlar aspire edilir.
Bu prosedür diğer burun deliğine de uygulanır. Kateter
yavaşça geri çekilir ve şırıngadan ayrılır (bkz. Şekil 5).
+4°C
≤48 s; +4°C
>48 s; kuru
buz içinde
(-70C)
Aspirat hemen steril tüpe konur. Aspirat <2 ml ise üzerine
VTM eklenir; >2 ml ise VTM eklemeye gerek yoktur. 2 gün
içinde laboratuvara ulaşamayacaksa ≤-70C’de saklanır.
[VIRAL SOLUNUM YOLU ENFEKSIYONLARI]
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Örnek almak için
gerekli malzemeler
nelerdir? Nasıl temin
edebilirim?*
Klinik örnekleri hastadan nasıl almalıyım?
Gerekiyorsa, hangi işlemleri uygulamalıyım?
Steril silgiç,§dacron veya
rayon uçlu, plastik saplı
Burun sürüntüsü: Steril silgiç ile bir burun deliğinden girilir.
Sekresyonların yeterince emilmesi için 5 sn süreyle silgiç
içerde döndürülür, geri çekilir ve 3-5 ml VTM içeren tüpe
konur. Yeni bir silgiç ile diğer burun deliğinden de örnek
alınır. Bir önceki silgiçle aynı taşıma tüpüne konur.
#,$
VTM içeren steril,
vida kapaklı (sızdırmaz)
tüp
Steril, vida kapaklı,
geniş ağızlı kap
% 3-10’luk hipertonik
tuzlu su
Steril, vida kapaklı
(sızdırmaz) tüp
#,$
VTM
‡
‡
Balgam: Örnek kalitesi önemlidir. Mümkünse sabah aç
karına alınmalıdır. Hastanın -postnazal akıntı değil- alt
solunum yollarından gelen bir sekresyon örneği verebilmesi
için iyi bir şekilde yönlendirilmesi gerekir; nasıl örnek
vereceği hastaya iyi tarif edilmelidir. Mümkünse oral florayı
uzaklaştırmak için hasta ağzını çalkalamalı veya gargara
yapmalıdır. Derin bir inspirium ve ardından öksürük ile
çıkarılmış, en az 3 ml balgam, uygun örnek kabına toplanır.
Şehir içi
Şehirlerarası
(kısa mesafe)
(uzun mesafe)
taşıma
süre-sıcaklık
taşıma
süre-sıcaklık
+4°C
≤48 s; +4°C
>48 s; kuru
buz içinde
(-70C)
≤2 s; OS
<48 s; +4°C
>2 s; +4°C
>48 s; kuru
buz içinde
(-70C)
+4°C
≤48 s; +4°C
Balgam provoke edilebilir (indüklenmiş balgam). Bunun için,
ağız temizliği sonrası bir nebulizör yardımı ile hastaya % 310’luk hipertonik tuzlu su solutulur (25 ml veya 15-20 dk
boyunca). Sonra derin inspirium ve öksürük ile balgam
örneği uygun örnek kabına en az 1-2 ml toplanır. Örneğin
laboratuvarda tükürük sanılarak reddedilmemesi için
üzerine indüklendiğine dair bir not yazılmalıdır!
‡
BAL, ETA, fırçalama ya da yıkama: Örnek hekim tarafından
bronkoskopi/operasyon şartlarında alınır. En az 2-3 ml örnek
alınmalıdır. Örnek uygun örnek kabına yıkama ya da
aspirasyon ile toplanır. Toplanan BAL/ETA <2 ml ise üzerine
VTM eklenir; >2 ml ise ekleme yapmaya gerek yoktur.
>48 s; kuru
buz içinde
(-70C)
Fırça 2 ml VTM içeren taşıma tüpe konur. 2 gün içinde
laboratuvara ulaşamayacaksa ≤ -70C’de saklanır.
Steril, vida kapaklı
(sızdırmaz) tüp
#,$
VTM
‡
Biyopsi (transbronşiyal veya açık akciğer biyopsisi):
Aseptik şartlarda, hekim tarafından alınır. En az 2-3 g doku
örneği 2-3 parça halinde alınmalıdır. Alınan örnek, steril,
geniş ağızlı, vida kapaklı bir kaba konur. Kurumayı önlemek
için kaba 1-2 ml VTM eklenir.
+4°C
≤48 s; +4°C
>48 s; kuru
buz içinde
(-70C)
Dokunun üzerine sürülmekle yetinilmiş bir silgiç asla örnek
olarak gönderilmemeli; örnek formalin içermemelidir!
Antikoagülansız, jelli
vakumlu, serum tüpü
DİKKAT: ağzı pamuk tıkaçlı
veya flasterli bir tüp, asla
kullanılmaz!
(serumu ayırmak için)
Steril, vida kapaklı tüp
Serum: Hastadan önerilen tüpe 5 ml kan alınır; 5-6 kez
yavaşça alt üst edilerek karıştırılır. Çalkalama işleminden
kesinlikle kaçınılmalıdır. 15-20 dk bekledikten sonra santrifüj
edilir ve laboratuvara gönderilir.
Laboratuvara ulaşma süresi >48 saat ise (ya da jel içermeyen
kan tüpü kullanılmış ise) serum kısmı santrifüj sonrası
hemen steril bir tüpe ayrılmalıdır. Bu serum en fazla 5 güne
kadar buzdolabında saklanabilir; örneğin gönderilmesi daha
uzun sürecek ise örnek -20C’ye veya -70C’ye kaldırılmalı;
çözülmeden kuru buzda laboratuvara ulaştırılmalıdır.
≤1 s; OS
≤48 s; +4°C
>1 s; +4C
>48 s; kuru
buz içinde
(-70C)
Kısaltmalar - s: saat; dk: dakika; OS: oda sıcaklığı; SF: serum fizyolojik; VTM: Viral Transport Medium BAL: bronkoalveolar
lavaj ETA: endotrakeal aspirat
* Tabloda önerilen örnekleme malzemesini -ayrıca belirtilmedikçe- hastanenizin laboratuvarından temin edebilirsiniz.
§ Viral inceleme için örnek alınırken sadece plastik saplı steril dacron veya rayon uçlu silgiçler kullanılmalıdır. Kalsiyum alginat veya
pamuk uçlu silgiçler veya tahta saplı silgiçler bazı virüsleri inaktive eden maddeler içerebilir ve PCR testini inhibe eder.
# VTM, virüs kültürü için, taşıyıcı ortam olarak kullanılan vasatların genel ismidir. İl Halk Sağlığı Müdürlüğünden temin edilebilir.
$ Eğer VTM yoksa veya soğutucu olmadığı için örnekler uygun sıcaklıkta muhafaza edilemeyecekse silgiçler absolute (%100) etanol
içerisinde saklanabilir ve gönderilebilir. Ancak bu tür örnekler sadece PCR çalışmak için uygundur.
Ŧ Nazofaringeal örnek alma silgicini örneği göndereceğiniz laboratuvardan veya İl Halk Sağlığı Müdürlüğünden temin edebilirsiniz.
‡ Ön tanıya göre -özellikle laboratuvara gönderme süresi- fark edebileceğinden dolayı, testin çalışılacağı laboratuvara örneğin
alınması ve gönderilmesi ile ilgili özel bir uyarılarının olup olmadığını sormanız önerilir.
[VIRAL SOLUNUM YOLU ENFEKSIYONLARI]
Sayfa 3
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
(a) Doğru silgiç tutuluşu
(b) Yanlış silgiç tutuluşu
Şekil 1. Uygun örneğin alınabilmesi için uygun bir silgiç kullanılmalıdır. Boğaz
sürüntüsü örneği alırken naylon saplı dacron veya rayon uçlu silgiç uygundur.
Silgicin doğru bir şekilde tutulması da önemlidir. Silgicin doğru (a) ve yanlış (b)
tutuluşu üstte gösterilmektedir.
Şekil 2. Boğaz sürüntüsü örneği alınması (solda); tonsillerin ve uvulanın üzerine
silgicin kuvvetlice sürtülmesi ile örnek alınır.
Şekil 3. Nazofaringeal sürüntü almak için
uygun, ince, esnek, alüminyum şaftlı silgiç
örneği
Güvenlik önlemleri
nelerdir? Kendimi
nasıl koruyabilirim?
Şekil 4. Nazofaringeal sürüntü almak için
doğru pozisyon ve teknik (Kaynak:
Guidelines for the Control of Pertussis
Outbreaks. CDC, Atlanta, GA, 2000)
Şekil 5. Nazofaringeal aspirasyon
örneğinin alınması (Kaynak: Pertussis:
Laboratory Testing. California Dept of
Public Health – March 2010.)
Solunum yolu örneği almak, potansiyel enfeksiyöz damlacıklar oluşturan ve hastaya yakın
mesafede durulmasını gerektiren bir işlem olması nedeniyle tehlikelidir. Sağlık personeli
solunum yolu örneklerini alırken mutlaka eldiven giymeli, maske kullanmalı; örnekleri
alan, elleyen, taşıyan bireyler el hijyeni kurallarını sıkı sıkıya uygulamalıdırlar.
Nozokomiyal yayılımı önlemek için, semptomlu hastaların maske takması sağlanmalıdır.
Eğer sağlık çalışanı ÜSYE enfeksiyonu geçiriyorsa; ateşi düştükten 48 saat sonrasına ya da
klinik belirtilerin başlamasından 5-7 gün sonrasına kadar işten uzak olmalıdır.
Kan alma işlemi esnasında personele kan-kaynaklı patojenlerin (özellikle HIV ve hepatit
etkenleri) bulaşma riski de ciddi bir risktir. Kan alma ve serumun ayrılması işlemleri yapılırken kesinlikle eldiven giyilmeli, standart güvenlik önlemleri uygulanmalıdır.
Örnekleri hangi
laboratuvara
gönderebilirim?
Viral ÜSYE ile AGBHS’nin ayrıcı tanısı için boğaz kültürleri bünyesinde Mikrobiyoloji
Uzmanı olan her laboratuvarda yapılabilir. Hastanenizin/Merkezinizin laboratuvarı bu
koşulu sağlamıyorsa veya viral etkenler için özgül tanı yöntemlerinin (antijen arama, DFA,
v.b.) kullanılmasına da ihtiyaç duyuyorsanız örnekleri bu testleri yapabilen size en yakın
Üniversite veya Eğitim Araştırma Hastanesi Laboratuvarına gönderiniz.
Viral kültür, PCR gibi testler için ise, örnekleri bünyesinde Viroloji Laboratuvarı olan bir
Üniversite veya Eğitim Araştırma Hastanesi Laboratuvarına ya da Türkiye Halk Sağlığı
Kurumu, Viroloji Laboratuvarına gönderiniz. Mevsimsel influenza veya pandemik
influenza ayırıcı tanısı gereken incelemeler sadece referans laboratuvarlarda
yapılmaktadır; şüpheli vaka örnekleri İl Halk Sağlığı Müdürlüğü kanalıyla doğrudan ulusal
referans laboratuvarlarına gönderilmelidir (referans laboratuvarların adres ve iletişim
bilgileri için bkz. Ek-5 ve Ek-6)
Hangi durumlarda
örnekler
laboratuvara kabul
edilmez?
Sayfa 4
Şu örnekler laboratuvara kabul edilmez:







pamuk uçlu veya tahta saplı silgiç ile alınmış örnekler;
hemolizli veya lipemik serum örnekleri;
şırınga içinde gönderilmiş aspirasyon örnekleri;
taşıma kabı hasar gördüğü için sterilitesi bozulmuş veya kabın dışına sızmış örnekler;
önerilen süre içerisinde ve uygun sıcaklıkta gönderilmemiş örnekler;
örneği içeren tüp/kap üzerinde hasta bilgileri yazılı olmayan örnekler;
hastaya ait uygun bir istek formu düzenlenmemiş örnekler.
[VIRAL SOLUNUM YOLU ENFEKSIYONLARI]
Bulaşıcı Hastalıkların Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi
Hangi laboratuvar
incelemelerini
isteyebilirim?
Sonuçları ne
kadar zamanda
alabilirim?
Sonuçları nasıl yorumlamalıyım?
Antijen saptama testleri
(Hızlı testler, DFA, EIA)
1gün*
Antijen saptama testleri ile elde edilen pozitif sonuç– “kesin tanı”
koydurur.
Duyarlılık %80-90 dolayındadır. Negatif sonuç hastalığı ekarte
ettirmez.
Nükleik asit
amplifikasyon testleri
(RT-PCR)
1-2 gün*
PCR ile viral nükleik asitlerin gösterilmesi – “kesin tanı” koydurur.
Kültür (Hücre
kültüründen virüs
izolasyonu)
3-14 gün*
Kültürde araştırılan virüsün üremesi – “kesin tanı” koydurur.
Seroloji
1-3 gün*
Laboratuvarın birden fazla etken için eş zamanlı kültür yapma
yeteneğine sahip olduğu durumda, bazı vakalarda görülebilen
birden fazla viral etken ile koenfeksiyonların tanısı da mümkündür.
Akut ve konvalesan faza ait çift serum örneğinde, antikor
titrelerinde 4 kat artışın gösterilmesi – “kesin tanı” koydurur.
Ancak serolojik tanı tedaviye yardımcı değildir. Bu nedenle serolojik
testler, akut viral solunum yolu enfeksiyonlarının tanısında rutin
olarak tercih edilmezler. Daha çok epidemiyolojik araştırmalarda,
seroprevalans çalışmalarında kullanılırlar.
* Sonucun çıkış süresi için laboratuvar ile bağlantı kurunuz!
Daha fazla bilgi için önerilen kaynaklar:
1.
Bulaşıcı Hastalıkların İhbarı ve Bildirim Sistemi, Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuvar Rehberi, Sağlık Bakanlığı
2005, Ankara. http://www.saglik.gov.tr/extras/dokuman/Data/index.htm [erişim tarihi: 15.10.2011]
2.
Atmar R. Influenza Virüsleri. (In: Manual of Clinical Microbiology. Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML,
Pfaller MA eds) Klinik Mikrobiyoloji, 9. Baskı. Çeviri editörü: Başustaoğlu A, Atlas Kitapçılık, Ankara, ISBN 978975-7175-84-1, 2009; s. 1340-1351
3.
Meneghetti AA.
overview#a0101
4.
http://www.hpa.org.uk/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ/RespiratoryViruses/ [erişim tarihi: 17.10.2011]
5.
American Academy of Pediatrics. Respiratory Syncytial Virus. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS,
eds. Red Book: 2009 Report of the Committee on Infectious Diseases. 28th ed. Elk Grove Village, IL: American
Academy of Pediatrics; 2009.
6.
Qazi S, Fontaine O. Respiratory disease, acute viral (excluding influenza). In: Control of Communicable Diseases
Manual. Heyman DL, ed. An official report of the American Public Health Association (APHA). 19th ed.
Washington, DC. 2008; s. 515-520
Upper
respiratory
[VIRAL SOLUNUM YOLU ENFEKSIYONLARI]
tract
infection
http://emedicine.medscape.com/article/304860-
Sayfa 5