AKD 2008-2 Kapak
advertisement
154 E¤itim Education Tromboelastografi ve kalp cerrahisinde kullan›m› Thromboelastography and its use in cardiac surgery Koray Ak, Nazan Atalan, Atike Tekeli, Selim ‹flbir, Ali Civelek, Nesrin Emekli*, Sinan Arsan Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, ‹stanbul *Marmara Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü Difl Hekimli¤i Fakültesi Biyokimya Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye ÖZET Tromboelastografi hemostatik sistemin genel olarak de¤erlendirilmesinde kullan›lan konvansiyonel koagulasyon testlerine alternatif bir metottur. Kardiyopulmoner baypas ile yap›lan kalp cerrahisi kazan›lm›fl trombosit fonksiyon bozuklu¤u, tüketim koagulopatisi ve artm›fl fibrinolizis gibi karmafl›k hemostatik de¤iflikliklere sebep olur. Kan koruyucu yöntemler ve peroperatif tedavi yöntemlerindeki geliflmelere ra¤men kalp cerrahisinde transfüzyon oranlar› yüksektir. Tromboelastografi, hemostatik sistemin neredeyse tüm bölümlerini global olarak de¤erlendiren bir testtir. Son y›llarda tromboelastografi, kardiyopulmoner baypas ile yap›lan kalp cerrahisinde mikrovasküler kanama ve homolog kan transfüzyon miktar›n› azalmak amac›yla di¤er koagulasyon testleri ile beraber kullan›lmaktad›r. Bu derlemede tromboelastografi teknolojisi ve kalp cerrahisinde kullan›m›n› tart›flmay› planlad›k. (Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: 154-62) Anahtar kelimeler: Tromboelastografi, hemostatik sistem ve kalp cerrahisi ABSTRACT Thromboelastography is an alternative method to conventional coagulation tests for the general evaluation of hemostatic system. Cardiac surgery with cardiopulmonary bypass is accomplished by complex alterations of hemostasis, including acquired dysfunction of platelets, consumption coagulopathy and increased fibrinolysis. Despite major advances in blood conservation methods and perioperative care of the patients, transfusion rates in cardiac surgery remain high. Thromboelastography has an ability to assess almost all components of haemostatic system globally. Currently, thromboelastography is used with standard coagulation tests to decrease the microvascular bleeding and homologous blood transfusion in cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. In this review, we aimed to discuss thromboelastography technology and its usage in cardiac surgery. (Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: 154-62) Key words: Thromboelastography, haemostatic system and cardiac surgery Girifl Tromboelastografi (TEG) ilk kez 1948 y›l›nda Hartert taraf›ndan tan›mlanm›flt›r (1). Temel olarak p›ht›n›n visko-elastik ve mekanik özelliklerini de¤erlendirerek hemostatik sistem hakk›nda genel bir bilgi veren analizdir. Karaci¤er transplantasyonundan sonra görülen hiperfibrinolizis tablosunun TEG analizi ile h›zl› ve do¤ru bir fleklide gösterilebilmesi TEG’nin klinik popülarite kazanmas›na sebep olmufltur. TEG teknolojisinin geliflimi koagülasyon sistemi, fibrinolitik sistem, trombosit fonksiyonlar› ve trombosit yüzey reseptörlerinin tam olarak anlafl›lmas› ile paralellik gösterir. Bu sistem hemostatik sistem içerisinde yer alan tüm hücresel ve hücresel olmayan faktörlerin etkileflmesine duyarl›d›r. Günümüzde TEG analizi baflta karaci¤er nakli ve kalp cerrahisi olmak üzere birçok klinik dalda kullan›lmaktad›r. Kardiyopulmoner baypas›n (KPB) hemostatik sistem üzerindeki etkilerinden dolay› postoperatif mikrovasküler kanama riski ar- tar. Kardiyopulmoner baypas›n sebep oldu¤u trombosit disfonksiyonu ve artm›fl fibrinoliz postoperatif mikrovasküler kanaman›n en s›k nedenleri olup hem postoperatif transfüzyon miktar› ve transfüzyona ba¤l› komplikasyonlar›, hem de mortalite oranlar›n› art›r›r (2). Kalp cerrahisi yap›lan hastalarda postoperatif transfüzyon için standart algoritmalar içeren k›lavuzlar›n olmamas› kan ve kan ürünlerinin gerçek ihtiyaçtan daha çok empirik olarak kullan›lmas›na sebep olmaktad›r. Kan koruyucu yöntemlerin tek bafl›na veya kombine olarak kullan›lmas› bu hasta grubunda gereksiz kan tranfüzyon oran›n› %75 oran›nda azaltmaktad›r (3). Kardiyopulmoner baypasa ba¤l› hemostatik sistem de¤iflikliklerin h›zl› olarak gösterilmesi ve standart koagulasyon testleri ile de¤erlendirilmesi mümkün olmayan fibrinolitik sistem ve trombosit fonksiyonlar› ile ilgili bilgi vermesi TEG’nin kalp cerrahisindeki önemini art›rmaktad›r. Bu derlemede TEG analizinin çal›flma prensibi, hemostatik sistemdeki yeri ve kalp cerrahisinde kullan›m› tart›fl›lm›flt›r. Yaz›flma Adresi / Address for Correspondence: Dr. Koray Ak, Marmara Üniversitesi Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, Tophanelio¤lu cad. No:13-15 Altunizade 34640, ‹stanbul, Türkiye Tel: 0216 327 10 10/715 Faks: 0216 428 57 77 E-posta: [email protected] Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: 154-62 Ak ve ark. Tromboelastografi ve kalp cerrahisinde kullan›m› TEG teknolojisi ve çal›flma prensibi Tromboelastogram ölçümleri küçük, tafl›nabilir ve k›sa sürede sonuç veren (yaklafl›k 30 dakikada) bir cihaz ile yap›lmaktad›r. Tromboelastogram düzene¤i temel olarak elektromanyetik transdüs›r, silindirik küvet ve i¤ne bölümlerinden oluflur (fiekil 1). Küvet içerisine konulan tam kanda fibrin-trombosit ba¤lar› oluflur ve küvetteki rotasyon hareketleri i¤ne (pin) üzerine aktar›l›r. ‹¤ne kan içerisinde as›l› olarak durur ve hareketleri elektromanyetik bir transdüs›r vas›tas›yla elektriksel sinyallere dönüfltürülür (4). Tromboelastogram ile hemostatik sistemin genel de¤erlendirilmesi p›ht› oluflumunun bafllamas›ndan fibrinolizis’e kadar olan yol ve trombosit fonksiyonlar›n›n de¤erlendirilmesini içerir. Hartert (1), koagulasyon sistemini ev infla etmeye benzetmifltir. Konvansiyonel koagulasyon testleri evin temeli at›l›ncaya kadar yani p›ht› olufluncaya kadar geçen süreci yans›t›rken, TEG evin (yani p›ht›n›n) ne h›zda infla edildi¤i ve infla edilen yap›n›n (p›ht›n›n) güçlü bir yap› olup olmad›¤› konusunda da bilgi vermektedir. P›ht›laflman›n dinamik bir olay oldu¤u düflünüldü¤ünde konvensiyonel koagulasyon testleri (protrombin zaman› (PT) ve aktive parsiyal tromboplastin zaman› (aPTT) gibi) p›ht› oluflumunun dinamik özellikleri ve p›ht› kalitesi hakk›nda bilgi vermezler (fiekil 2). Konvensiyonel koagulasyon testlerinin aksine TEG sisteminde p›ht› oluflmas› için geçen sürenin ölçülmesinin yan›nda oluflan p›ht›n›n kalitesi de de¤erlendirilir. Dolay›s›yla hemostatik sistem hem kantitatif, hem de kalitatif olarak de¤erlendirilir (4). Tromboelastogram de¤erlendirmesinin flematik hali kadeh fleklinde bir grafiktir ve 3 bölgeden oluflur (fiekil 2.b): 1. bölge (prekoagülasyon): Bu bölge koagülasyonun görünmeyen k›sm›n› yans›t›r. Yani ortamda p›ht› yoktur ve fibrin oluflumu için geçen süre anlam›na gelmektedir. 2. bölge (koagülasyon): Koagülasyonun görünen k›sm›n› yans›t›r ve iki e¤ri aras›ndaki uzakl›¤›n maksimum oldu¤u yer p›ht› oluflumunun tamamland›¤›n›n göstergesidir. 3. bölge (fibrinolizis): Oluflmufl p›ht›n›n lizis’i yani parçalanmas› ile ilgilidir (4, 5). TEG parametreleri n›ld›¤› andan iki e¤ri aras›ndaki mesafenin 1 mm’ye ulaflmas›na kadar geçen süreyi göstermektedir. 2. K veya k: P›ht› oluflum zaman› anlam›na gelir ve p›ht›n›n 20 mm’lik genli¤e ulaflmas› için geçen zaman› gösterir. Hem trombin aktivitesi, hem de fibrin oluflumu ile ilgilidir. 3. Alfa aç›s›: Yatay eksenden ayr›lan e¤riden çizilen tanjant çizgisi ile yatay eksen aras›nda oluflan aç›d›r ve p›ht›n›n maksimum güce ulaflma h›z›n› gösterir. 4. Maksimum Amplitude veya genlik (MA): P›ht›n›n maksimum genli¤ini veya maksimum elastikiyetini yans›t›r. Daha çok trombosit say›s›, trombosit fonksiyonlar› ve fibrinojen seviyesi ile ilgilidir. 5. LY30 ve LY60 de¤erleri: Maksimum genlik (MA) noktas›na ulafl›ld›ktan sonraki 30. ve 60. dakikalardaki p›ht› genli¤indeki azalmay› yans›t›rlar (5). Tromboelastogram analizlerinde kullan›lan di¤er parametreler S de¤eri, T de¤eri, A de¤eri, G de¤eri, Trombodinamik Potansiyel ‹ndeksi (TPI) ve Koagülasyon ‹ndeksi (CI) olarak s›ralanabilir. Koagülasyon indeksi R, K, MA ve α aç›s› ölçümlerinin lineer indeksleri hesaplanarak bulunur. CI de¤eri -3 ile +3 aras›nda ise koagülasyon sisteminin normal, -3’ten düflük ise hipokoagülasyon ve +3’ten büyük ise hiperkoagülasyon durumlar›ndan bahsedilir (5, 6). TEG’de kullan›lan kan örnekleri Pratikte kullan›mda TEG ölçümleri konvensiyonel TEG ve modifiye TEG analizleri ile yap›lmaktad›r. Konvansiyonel TEG analizi ile hemostatik sistemin sadece global de¤erlendirilmesi yap›labilmektedir. Modifiye TEG analizi kana baz› reaktif maddelerin eklenmesi ile yap›l›r. Bu maddeler; a. Aktivatörler: Celite, Kaolin, Doku Faktörü (TF) ve Trombin gibi aktivatörler reaksiyon h›z›n› art›r›rlar. Temel amaç daha h›zl› bir analiz yapabilmektir. b. Heparinaz: Dolafl›mdaki heparinin etkisini ortadan kald›rmakt›r ve özellikle KPB ve karaci¤er nakli gibi peroperatif yüksek doz heparin uygulanan hastalarda tercih edilir. c. Trombosit blokörleri: Amaç trombositlerin p›ht› oluflumuna katk›s›n› ortadan kald›rarak p›ht›laflma fakekstrensik VII X Ca** fibrinojen Xa p›ht›n›n gücü alpha aç›s› MA Elektromanyetik transducer fibrin manameri XIII Ca** fibrin polimeri + trombositler 2. bölge S PT trombin K protrombin R aPTT XII XI Ca** (IX) VIII p›ht› oluflumu intrensik 1. bölge Standart TEG analizi 5 temel parametreden oluflur (fiekil 2) 1. R veya r: Reaksiyon zaman› anlam›na gelir ve ölçüme baflla- N 155 stabil p›ht› p›ht›n›n stabilitesi fibronilizis 3. bölge Pin D-dimer silindirik küvet 0.36 ml tam kan örne¤i fiekil 1. TEG analizinin çal›flma prensibi (TEG kullan›m k›lavuzundan uyarlanm›flt›r) TEG- tromboelastografi (a) (b) fiekil 2. Standart olarak kadeh fleklinde görülen TEG ile standart koagulasyon testlerinin karfl›laflt›r›lmas›. TEG MA de¤eri p›ht› stabilitesinin en yüksek oldu¤u noktay› göstermektedir aPTT- aktive parsiyal tromboplastin zaman›, INR- international normalized ratio, K- p›ht› oluflum zaman›, MA- maksimum amplitude, PT- protrombin zaman›, R- reaksiyon zaman›, TEG- tromboelastografi 156 Ak ve ark. Tromboelastografi ve kalp cerrahisinde kullan›m› törleri ve fibrinojen gibi koagulasyon sisteminin di¤er komponentlerini de¤erlendirmektir. Trombosit blokaj›, glikoprotein (Gp) IIb/IIIa’ya ba¤lanan c7E3 antikoru (Abciximab) ile gerçeklefltirilir. d. Antifibrinolitik ilaçlar: Aprotinin ve Tranaxemic acid gibi antifibrinolitik ilaçlar›n in-vitro etkilerinin ortaya konulmas› in-vivo kullan›mlar› konusunda yol göstericidir (5). Günümüzde modifiye TEG uygulamas›n›n ulaflt›¤› en son teknolojik nokta rotasyonal TEG (ROTEG veya ROTEM) analizidir. Rotasyonal TEG uygulamas› konvansiyonel TEG’ye göre hem daha h›zl›, hem de daha güvenilir sonuç verir. Ayr›ca pratik kullan›m› daha basittir. Konvansiyonel TEG’nin aksine ölçüm esnas›nda küvet hareket etmez, hareketli olan pin’dir. Böylece ölçüm esnas›nda sistem d›fl etkenlerden en az düzeyde etkilenir. Genel olarak 6 farkl› ROTEG analizi yap›lmaktad›r: 1. NATEM (aktive edilmemifl tromboelastometri). 2. INTEM (intrensik tromboelastometri): Parsiyal tromboplastin kullan›larak intrensik yol aktive edilir. 3. EXTEM (ekstrensik tromboelastometri): Doku tromboplastini kullan›larak ekstrensik yol aktive edilir. 4. FIBTEM (fibrinojen tromboelastometri): EXTEM aktivasyonuna ek olarak trombosit blokaj› yap›l›r ve kan örne¤inde bulunan fonksiyonel fibrinojen hakk›nda bilgi verir. 5. APTEM (aprotinin tromboelastometri): EXTEM aktivasyonuna ek olarak Aprotinin ile fibrinolitik sistem bloke edilir. 5. HEPTEM (heparin tromboelastometri): INTEM aktivasyonuna ek olarak ortamdaki Heparin molekülünü parçalayan Heparinaz enzimi kullan›l›r. ROTEM analizinde kullan›lan bafll›ca parametreler; koagulasyon zaman› (CT, konvansiyonel TEG’de r de¤eri), p›ht› oluflum zaman› (CFT, konvansiyonel TEG’de k de¤eri), maksimum p›ht› sertli¤i (MFT, konvansiyonel TEG’de MA de¤eri) olarak s›ralanabilir. Rotasyonal TEG analizinde hemostatik sistemin aktive edilmesi p›ht› oluflum h›z›n› art›raca¤›ndan α aç›s› ve MFT de¤erlerinin normal aral›¤› konvensiyonel TEG’deki de¤erlerden daha yüksektir. Tablo 1’de konvansiyonel TEG ve ROTEG normal aral›klar› verilmifltir (9). Konvansiyonel TEG ve ROTEG parametrelerinin aktivatör ilavesi sonras› de¤iflmesinden dolay›, bilinen koagulopatisi olmayan ve antikoagulan ilaç kullanmayan hastalarda preoperatif veya indüksiyon öncesi dönemde al›nan örnekler referans aral›k olarak kullan›labilir. ‹ntrensik ve ekstrensik koagulasyon sistemi içerisinde bir zincirleme reaksiyon fleklinde gerçekleflen faktör aktivasyonu normal flartlar alt›nda stabil bir p›ht› oluflumu ile sonlan›r (Sekil 2.a). ‹ntrensik ve ekstrensik sistem içerisinde yer alan faktörlerin kabaca TEG üzerindeki yans›mas› R zaman›d›r. Ortamda bulunan fibrinojen seviyesi veya aktivitesi TEG’de α aç›s›na denk gelir. Konvansiyonel koagulasyon testleri ile TEG parametreleri aras›nda de¤iflik derecelerde iliflki gösterilmesine ra¤men (R zaman› ile aPTT, MA ile trombosit fonksiyonlar› ve fibrinojen seviyesi gibi), TEG parametreleri ile birebir karfl›laflt›r›lmalar›n›n do¤ru olmad›¤› savunulmaktad›r (5). Arteriyal ve venöz TEG ölçümlerinden elde edilen TEG de¤iflkenleri farkl›l›k göstermektedir. Çocukluk ça¤›nda ve yafllanma ile beraber normal TEG aral›klar›n›n de¤iflti¤ini göstermifllerdir. Ayr›ca kad›n cinsiyetin TEG analizinde hiperkoagülabilite için bir etkendir (6-8). Kardiyopulmoner baypasa ba¤l› ortaya ç›kan hemostatik bozukluklar›n patofizyolojisi Kardiyopulmoner baypas sonras› görülen kanama preoperatif hemostatik bozukluklara ba¤l› olabildi¤i gibi büyük bir ço¤unlu¤u Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: 154-62 KPB’nin sebep oldu¤u hemostatik de¤iflikliklere ba¤l› geliflir. Preoperatif hemostatik bozukluklar›n›n en önemli sebepleri aspirin veya clopidogrel gibi antiagregan ilaçlar›n 1 hafta önceden kesilmemesi, preoperatif dönemde uygulanan trombolitik tedavi ve resternotomi olarak s›ralanabilir (10-12). Peroperatif artm›fl kan kayb› KPB süresi ve yap›lan operasyon tipi ile direk iliflkilidir. Uzam›fl KPB süresinde ve kompleks kalp operasyonlar›nda postoperatif kanama riski artar. Hardy (12), kalp cerrahisinde en az kan ihtiyac›n›n primer KABC ve kapak cerrahisi yap›lan hastalarda oldu¤unu bildirmifltir (yaklafl›k 5-6 ünite). Koroner re-operasyon yap›lan hastalar›n peroperatif dönemde orta düzeyde homolog kan ürünlerine ihtiyac› olurken (yaklafl›k 8 ünite), en yüksek kan kullan›m› ilk ve re-opere kombine operasyonlar ile kapak re-operasyonlar›nda oldu¤unu göstermifllerdir (s›ras›yla 10, 13 ve 10 ünite). Prime solüsyonu için kullan›lan kristalloyid ve kolloyid solüsyonlar ile kardiyopleji içeri¤i KPB’ye ba¤l› hemodilüsyonun en önemli sebepleridir. Hemodilüsyon ortamdaki koagülasyon faktörlerini ve trombosit yo¤unlu¤unu azaltarak postoperatif kanama e¤ilimini art›r›r. Di¤er taraftan KPB’nin sebep oldu¤u hemostatik sistem aktivasyonu trombositlerin ve koagulasyon faktörlerinin tüketimine sebep olur (2, 10). Kardiyopulmoner baypas s›ras›nda kan›n endotel ile kapl› olmayan yüzeylerle sürekli temas› faktör XII, faktör XI, yüksek moleküler a¤›rl›kl› kininojen (HMWK) ve prekallekrein gibi proteinlerin aktif hale dönüflmesine sebep olarak koagülasyon zincirinde intrensik yolu aktiflefltirir. Ayr›ca KPB s›ras›nda kan›n mediyastinal dokularla temas› ve cerrahi travma ekstrensik yolun aktifleflmesine sebep olarak trombin oluflmas› ile sonlan›r. Faktör XII temas (contact) aktivasyonu, trombin, hipotermi, endotel hücre harabiyeti ve kan›n mediyastinal dokularla temas› fibrinolitik sistemin aktive olmas›na sebep olur (2, 10, 13, 14). Ayr›ca antikoagülasyon için kullan›lan heparin ve daha az oranda heparin antidotu protamin moleküllerinin hem koagülasyon sistemi hem de trombositler üzerinde bask›lay›c› etkileri vard›r (15, 16). Kardiyopulmoner baypas s›ras›nda yüksek doz standart heparin ile antikoagülasyon sa¤lanmas›na ra¤men trombin oluflumu engellenemez. Artm›fl trombin fibrinojenin fibrin monomerlerine dönüflmesi sa¤lar. Trombin; faktör V, VIII, XIII ve trombosit aktivasyonuna sebep olur. Artm›fl trombin doku faktörü yolak inhibitörü (tissue factor pathway inhibitor, TFP‹) sal›n›m›n› art›rarak hemostatik sistemi bask›lay›c› etki yarat›r (3, 17). Doku faktörü yolak inhibitörü; TF’yi inhibe eder ve tPA sal›n›m›n› art›r›r. tPA plazminojenin plazmine dönüflümünü ve böylece fibrinolizis’i bafllat›r. Plazmin, fibrinojen ve fibrin monomerlerini parçalayarak fibrin y›k›m ürünlerine dönüfltürür ve dolafl›mdaki faktör V ve VIII’i inaktive eder. Kardiyopulmoner baypas sonras› postoperatif erken dönemde görülen en önemli hemostatik bozukluklar trombositopeni ve trombosit fonksiyon bozuklu¤udur. Bu hastalarda trombositopeninin en önemli sebepleri hemodilüsyon, trombositlerin mekanik olarak baypas s›ras›nda parçalanmas› ve trombositlerin baypas yüzeylerine yap›flmas›d›r. Trombosit fonksiyon bozuklu¤unun en önemli nedeni ise trombositlerin pompa sistemindeki sentetik yüzeylere tutunarak aktive olmas›d›r (degranülasyon ve desensitizasyon). Bunun yan› s›ra heparin, protamin ve hipoterminin direk olarak trombosit disfonksiyonu yap›c› etkileri bilinmektedir (2). Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: 154-62 Flow sitometri ile yap›lan çal›flmalarda KPB’nin Gp Ia, IIb/IIIa ve pselektin gibi trombosit yüzey reseptörlerinin ekspresyonunda de¤iflikliklere sebep oldu¤u ve böylece trombosit fonksiyon bozuklu¤unun ortaya ç›kmas›na neden oldu¤u gösterilmifltir. Ayr›ca trombositlerde alfa (α) ve yo¤un granüllerin plazmaya salg›lanmas›, artm›fl α-granül (GMP-140) ve lipozomal proteinlerin ekpresyonundaki de¤iflikliler KPB’ye ba¤l› trombosit disfonksiyonunu di¤er sebepleridir (17, 18). Özellikle yüzeylerinde P-selektin ekspresyonu artm›fl trombositler eritrositlerle ve nötrofillerle konjugat olufltururlar (19). Baypas s›ras›nda artm›fl plazmin, trombosit yüzeyinde bulunan Gp Ib reseptörlerinin parçalanmas›na veya yüzeyden hücre içine al›nmas›na sebep olur (20). In-vivo ve in-vitro olarak KPB’den ba¤›ms›z olarak heparin ve protamin’in trombositler üzerinde direkt olarak inhibe edici etkileri vard›r. Heparin trombosit yüzey reseptörlerinden p-selektin ve Gp IIb-IIIa reseptör ekspresyonunu doza ba¤›ml› bir flekilde art›r›rken protamin sadece p-selektin ekspresyonunu art›rmaktad›r. Protamin heparinin Gp IIb-IIIa reseptörü üzerindeki etkisini antagonize ederken, p-selektin üzerindeki etkisini art›rmaktad›r. Heparin ayn› zamanda baypas öncesi KPB’den ba¤›ms›z olarak fibrinolizis’e sebep olur (15). Trombositler hakk›nda bahsedilmesi gereken di¤er bir konu ise “Heparine ba¤l› trombositopeni (Heparin induced thrombocytopenia, HIT)” tablosudur. Heparine ba¤l› trombositopeninin iki tipi vard›r. Tip I: Heparin tedavisi s›ras›nda ortaya ç›kabilen ve immünolojik nedenlere ba¤l› olmayan bir klinik tablodur. Trombosit say›s›nda ciddi bir azalma yapmaz ve bazen heparin kesilmeden de kendi kendine düzelir. Tip I HIT’nin klinik önemi çok iyi bilinmemektedir. Tip II HIT: Heparin’e ba¤l› geliflen immünolojik bir reaksiyondur. Heparinin trombositler ile direk etkileflimi sonucunda trombositlerden ortama az miktarda “platelet factor 4 (PF4)” molekülü salg›lan›r. Salg›lanan PF4 ile heparin molekülleri birleflerek kompleks oluflturur ve bu kompleks baz› insanlarda antijeniktir. Heparine maruz kald›ktan 5 ile 15 gün sonra PF4-heparin kompleksine karfl› imünoglobulin G (IgG) antikorlar› üretilir ve bu antikorlar yaklafl›k 3 ile 6 ay dolafl›mda kal›r. Heparine tekrar maruz kal›nd›¤›nda oluflan antijenantikor kompleksleri (IgG-PF4-Heparin) trombosit yüzeyine tutunarak trombositlerin hem degranülasyon ve aktivasyonuna, hem de parçalanmas›na sebep olur. Özellikle KPB s›ras›nda yüksek doz heparin kullan›ld›¤›ndan dolafl›mda bulunan trombositlerin birço¤u heparin molekülünden etkilenir. Baypas sonras› hastalar›n %50’sinde PF4-heparin kompleksine karfl› antikor tespit edilirken, sadece %2’sinde heparine ba¤l› trombositopeni ve %1’inde de heparine ba¤l› trombositopeni ve trombositoz gözlenir (21). Dolay›s›yla KPB’ye ba¤l› trombositopeni, trombositlerin in-vivo reaktivitesinin bozulmas›, yüzey reseptörlerinin ekspresyonundaki de¤ifliklikler ve alfa ve dense granüllerini kaybetmeleri bu hastalardaki trombosit patolojisinin en önemli sebepleridir. Kardiyopulmoner baypasa ba¤l› trombosit disfonksiyonu baypas sonras› birkaç saat içinde ortadan kalkar (2). Heparine ba¤l› trombositopeni öyküsü olan hastalarda antikoagulasyon için hirudin (Refludan), bivalirudin (Hirulog), and argatroban kullan›lmaktad›r. Heparinden farkl› olarak antitrombinden ba¤›ms›z hem serbest, hem de fibrine ba¤l› trombini inhibe ederler. Recombinant hirudin en güçlü olan›d›r. Heparine ba¤l› trombositopeni geliflen hastalarda KPB s›ras›nda antikoagulasyon için danaparoid, ancrod ve recombinant hirudin tercih edilebilir. Ancak bu ajanlar ile ilgili en büyük sorunlar göstermifl olduklar› anti- Ak ve ark. Tromboelastografi ve kalp cerrahisinde kullan›m› 157 koagülan etkinin takibinin zor olmas›, etkilerini geri çevirecek antidotlar›n›n olmamas› ve böylece postoperatif kanama riskini art›rmalar› olarak s›ralanabilir (22). Kardiyopulmoner baypas›n sebep oldu¤u enflamatuvar yan›t›n hemostatik sistemi etkileyen di¤er bir mekanizma oldu¤u gösterilmifltir. Kompleman sistem aktivasyonu ve aktive olmufl lökositlerden sal›nan elastaz enzimi bu hastalarda koagulopatinin en önemli sebepleridir. Baypas s›ras›nda C5a’ya karfl› antikorlar kullanarak kompleman sistemin bask›lanmas› postoperatif kanamay› anlaml› derecede azaltmaktad›r (23). Aktive olmufl nötrofiller Mac1 reseptörleri eksprese ederler. Bu reseptör faktör X ve fibrinojen ba¤lar ve böylece trombin oluflumu kolaylafl›r (24). Nötrofillerden dolafl›ma sal›nan elastaz enzimi dolafl›mdaki antitrombin ve koagulasyon sistemindeki faktörleri parçalar. Ayr›ca KPB s›ras›nda dolafl›mda artan monositler doku faktörü sentezlerler ve koagulasyon sistem aktivasyonuna sebep olurlar (25). Koroner arter baypas cerrahisi sonras› erken dönemde (özellikle 5. ve 10. günlerde) Aspirin rezistans› ortaya ç›kmaktad›r. Zimmermann ve arkadafllar› (26), KABC sonras› postoperatif 1. günde bafllanan 100 mg oral aspirin dozunun anti-agregan etki göstermedi¤ini ve bunun sebebinin KPB’nin sebep oldu¤u aspirin rezistans›na ba¤l› oldu¤unu göstermifllerdir. Kalp cerrahisinde TEG kullan›m› ve klinik deneyimimiz Kalp cerrahisi sonras› görülen kanama postoperatif morbidite ve mortalitenin en önemli sebeplerinden biridir. Kardiyopulmoner baypas ile yap›lan kalp cerrahisi sonras› hastalar›n %5 ile %7’sinde operasyondan sonra ilk 24 saatte 2 litrenin üzerinde kanama ortaya ç›kmaktad›r (2). Dacey ve arkadafllar› (27) kalp cerrahisi sonras› kanama için re-torakotomi oran›n› %3.6 olarak bildirmifl, kanama için re-eksplorasyon yap›lan hastalar›n %50’sinde kanama sebebinin KPB’nin sebep oldu¤u hemostatik de¤iflikliklere ba¤l› oldu¤unu göstermifllerdir. Ayr›ca artm›fl kanaman›n, postoperatif erken dönemde ventilasyon süresinin uzamas›, böbrek yetmezli¤i, sepsis, atriyal aritmi, transfüzyona ba¤l› enfeksiyon hastal›klar›, eriflkin respiratuvar distres sendromu (ARDS) gibi komplikasyonlar›n riskini ve mortaliteyi art›rd›¤› bilinmektedir (10). Koroner arter baypas cerrahisi yap›lan hastalar›n %10 ile %70’inde intraoperatif veya postoperatif dönemde allojenik kan veya kan ürünü ihtiyac›n›n oldu¤u bildirilmekte ve transfüzyon miktar›n›n artmas› bu konudaki liberal yaklafl›mlara ba¤l› ortaya ç›kmaktad›r (3). Peroperatif dönemde kullan›lan kan ve kan ürünlerinin en az düzeye indirgenmesi kan transfüzyonuna ba¤l› komplikasyonlar›n azalt›lmas›n›n yan› s›ra hastane masraflar›n›n da azalmas›na sebep olmaktad›r (27). Goodnough ve arkadafllar› (28), KABC yap›lan hastalarda homolog kan kullan›m›n› azaltmak için standart transfüzyon k›lavuzlar›n›n kullan›lmas›n› önermifllerdir. Bu çal›flmada; 1. Kan transfüzyon miktar›n›n azalt›lmas› için multidisipliner yaklafl›m gerekmektedir, 2. Plazma ve trombosit gibi kan ürünlerinin profilaktik kullan›m›n›n hiçbir yarar› yoktur, 3. Birinci derece akrabalardan yap›lan homolog kan ürünü transfüzyonu Graft versus Host hastal›¤›na sebep olur ve 4. Cerrahi s›ras›nda kaybedilen intravasküler volümün yerine konmas› kolloid ve kristaloid gibi enfeksiyon riski tafl›mayan solüsyonlar ile yap›lmas› gerekti¤i önerilmifltir. 158 Ak ve ark. Tromboelastografi ve kalp cerrahisinde kullan›m› Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: 154-62 Literatürde kalp cerrahisi yap›lan hastalarda transfüzyona miktar›n›n azalt›lmas›nda etkin oldu¤u iddia edilen birtak›m kan koruyucu metotlar bildirilmifltir (Tablo 2). Bu yöntemlerin özellikle beraber kullan›lmas›n›n peroperatif allojenik kan transfüzyonun azalt›lmas›na sebep oldu¤u çeflitli çal›flmalarda gösterilse de etkinlikleri konusunda henüz ortak bir fikir birli¤i oluflturulamam›flt›r (3, 29). Aprotinin, tranexamic acid ve epsilon aminocaproic acid (EACA) gibi antifibrinolitikler, KPB sonras› mikrovasküler kanamay› azaltmak için kullan›lmaktad›r. Aprotinin bir serum proteaz inhibitörüdür ve faktör XII’ye ba¤l› kallikrein ile tPA’ya ba¤l› plazminojen aktivasyonunu bloke ederek antifibrinolitik etki gösterir. Bunun d›fl›nda trombosit koruyucu ve anti-enflamatuvar etkileri vard›r. Hem düflük, hem de yüksek doz aprotinin infüzyonunun KPB sonras› peroperatif kan transfüzyon ihtiyac›n› ve mortaliteyi azaltt›¤› gösterilmifltir (30). Tranexamic acid ve epsilon aminocaproic acid (EACA), plazmin üzerindeki lizin ba¤lanma bölgesine ba¤lanarak plazmin-fibrin ba¤lanmas›n› engellerler ve böylece antifibrinolitik etki gösterirler. Çeflitli çal›flmalarda tranexamic acid ve EACA’nin KPB sonras› kanamay› ve kan transfüzyonunu azaltt›¤› bildirilse de profilaktik kullan›m› önerilmemektedir (31). Aprotinin tedavisi TEG parametrelerininin normal de¤erlerini etkilemektedir. Aprotinin, Celite ve Kaolin ile aktive TEG parametrelerini de¤ifltirirken (R zaman›nda uzama, MA’da azalma), TF ile aktive edilmifl TEG parametrelerini etkilememektedir (32). Literatürde tranexamic acid ve epsilon aminocaproic acid (EACA) tedavisinin TEG parametrelerinin üzerine etkilerini gösteren yeterli veri bulunmamaktad›r. “Point of Care” (POC) testleri olarakta bilinen protrombin zaman› (PT), aktive parsiyal tromboplastin zaman› (aPTT), trombosit say›s›, aktive p›ht›laflma zaman› (ACT), Heparin doz cevab› (HDR), Heparin/Protamin titrasyonu (HPT), Platelet Function Analyzer (PFA)-100 ve TEG ölçümlerine dayal› transfüzyon algoritmalar›n›n kanama ve kanamaya ba¤l› komplikasyonlar› azaltt›¤› belirtilse de bu konuda yeterli say›da kontrollü prospektif randomize çal›flma bulunmamaktad›r (33). Tablo 1. Konvansiyonal TEG, ROTEG, IMTEM, EXTEM ve FIBTEM analizlerinde kullan›lan parametrelerin normal de¤erleri (4., 5. kaynaklar›n verileri) Tüm parametreler 37° için geçerlidir. R, mm/dakika K, mm/dakika Alfa aç›s›, ° MA, mm LY30, % LY060, % CI SEMS, dyn/cm2 Konvansiyonel TEG 10-19/3.7-8.3 4-11/0.5-3.7 46.8-73.6 54.5-72.5 0-7.5 0-15 (-3) - (+3) 7195-10625 INTEM CT (sn) 137-246 CFT (sn) 40-100 MCF (mm) 52-72 - EXTEM CT 42-74 CFT 46-148 MCF 49-71 - FIBTEM MCF 9-25 - - - CFT- p›ht› oluflum zaman›, CI- koagülasyon indeksi, CT- koagulasyon zaman›, EXTEM- ekstrensik tromboelastometri, INTEM- intrensik tromboelastometri, K- p›ht› oluflum zaman›, LY30- MA sonras› 30. dakikadaki liziz oran›, LY60- MA sonras› 60. dakikadaki liziz oran›, MA- maksimum amplitude, MCF- maksimum p›ht› sertli¤i, R- reaksiyon zaman›, ROTEG- rotasyonal TEG, SEMS- shear elastic modulus strength, TEG- tromboelastografi, TPI- trombodinamik potansiyel indeksi Tablo 2. Kalp cerrahisinde kan koruyucu yöntemler (50. kaynaktan uyarlanm›flt›r) Preoperatif ‹ntraoperatif Postoperatif a. Koagulasyona yönelik 1. Koagulasyonu etkileyen ilaçlar›n kesilmesi (Clopidogrel gibi) 2. Mevcut koagulasyon sistemine ait bozukluklar›n tespiti b. Hemoglobine yönelik 1. Aneminin düzeltilmesi Demir, folik asit, Vitamin B12 kullan›m› 3. rHuEPO kullan›m› 4. Preoperatif otolog kan donasyonu a. Cerrahi teknik 1. Dikkatli kanama kontrolü 2. Topikal hemostatik ajanlar ve doku yap›flt›r›c›lar› b. Normoterminin sa¤lanmas› c. Akut normovolemik hemodilüsyon d. Transfüzyon karar› için hemoglobin de¤erinden çok yafl ve mevcut ko-morbiditelerin dikkate al›nmas› e. Farmakolojik ajanlar 1. Antifibrinolitikler 2. DDAVP 3. Recombinant faktör VIIa f. Ototransfüzyon 1. Cell saver sistemi 2. Kardiyotomi sucker 3. Steril gazlara bulaflan kan›n s›k›lmas› g. Transfüzyon algoritmas› ve Point of Care (POC) testleri (PT/aPTT/trombosit say›s› /fibrinojen/TEG) h. Heparin/Protamin seviyesi a. Ototransfüzyon b. Transfüzyon karar› için hemoglobin de¤erinden çok yafl ve mevcut ko-morbiditelerin dikkate al›nmas› c. Transfüzyon algoritmas› ve Point of 2. Care (POC) testleri (PT/aPTT/trombosit aPTT- aktive parsiyel tromboplastin zaman› , DDAVP- d-amino d-arginine vasopresin, PT- protrombin zaman›, rHuEPO- recombinant human erythropoietin, TEG- tromboelastografi Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: 154-62 Ak ve ark. Tromboelastografi ve kalp cerrahisinde kullan›m› Kardiyopulmoner baypas ile kalp cerrahisi yap›lan hastalarda TEG analizleri üç farkl› zamanda al›nan bir veya birden fazla kan örne¤i ile yap›l›r (pre-KPB=anestezi indiksüyonu öncesi, KPB=KPB’nin ›s›nma faz›nda ve post-KPB=protamin sonras› 10. veya 60. dakikalarda). Pre-KPB ölçümleri için genelde sadece fiekil 3. Kalp cerrahisinde s›kça rastlad›¤›m›z hemostatik bozukluklara ait modifiye TEG flablonlar› (a. Normal TEG flablonu, b. Özellikle kad›n hastalarda preoperatif dönemde estrojen hormonuna ba¤l› ortaya ç›kan hiperkoagülabilite flablonu (artm›fl CI), c. Preoperatif trombolitik tedavi ve kardiyopulmoner baypasa ba¤l› geliflen sekonder fibrinoliziz flablonu (artm›fl LY30), d. Kardiyopulmoner baypas s›ras›nda yüksek doz Heparinizasyona ba¤l› Heparin etkisi (uzam›fl R ve ortamda hiç fibrin oluflmamas›), e. Kardiyopulmoner baypas sonras› s›k görülen trombosit fonksiyon bozuklu¤u ve trombositopeni flablonu (azalm›fl MA ve G), f. Postoperatif erken dönemde görülebilen faktör eksikli¤i (uzam›fl R, G’de azalma) CI- koagülasyon indeksi, G- p›ht› sertli¤i, LY30- MA sonras› 30.dakikada p›ht› lizizi, MA- maksimum amplitude, R- reaksiyon zaman›, TEG- tromboelastografi 159 Kaolin veya Celite ile aktive TEG ölçümü yap›l›r. Aktivatör olarak TF’nin kullan›lmas›n›n avantaj›; TF, Kaolin ve Celite’e göre koagulasyonun daha güçlü bir uyaran› oldu¤undan R zaman› k›sal›r ve anormal MA ve LY de¤erlerine daha k›sa sürede müdahale flans› sa¤lar (34). Preoperatif ölçümler özellikle altta yatan koagulasyon bozuklu¤unun tespiti için ve KPB ve post-KPB ölçümleri için bazal teflkil etmesi bak›m›ndan önemlidir (fiekil 3a). Ayr›ca KABC uygulanan hastalarda pre-KPB ölçümlerinde tespit edilen hiperkoagulasyon (baz› hastalarda aspirin gibi antiagregan ilaç kullan›m›na ra¤men) aspirin veya clopidogrel rezistans›n›n bir göstergesi olabilir ve postoperatif antiagregan tedavi stratejisinin belirlenmesinde önem teflkil eder (fiekil 3b). Aspirin rezistans›n›n KABC yap›lan hastalarda yaklafl›k %30 oran›nda görülmektedir (35). Bizim çal›flmam›zda, modifiye TEG ve trombosit agregometre kullanarak KABC yap›lan hastalarda %30 oran›nda aspirin rezistans› tespit edilmifltir (36). KABC yap›lan hastalarda aspirin rezistans› erken ve geç dönem greft aç›k kal›m›n› etkileyen önemli bir faktördür (37). KABC uygulanan hastalarda pre-KPB (bazal) modifiye TEG analizi mevcut aspirin rezistans›n›n belirlenmesinde kullan›lan di¤er testler (tam kan aggregometre, tam kan flow sitometri ve 11dehydro-thromboxane B2 seviyesi) kadar etkin bir yöntem olup postoperatif antiagregan tedavi stratejisinin belirlenmesinde önemli bir role sahiptir (35). Heparinli tam kan örne¤ine trombosit agonisti olan araflidonik acid (AA) (0.5 μmol/L) eklenerek ve agonist olmadan (0) iki farkl› TEG analizi yap›l›r ve MAAA ve MA0 de¤erleri hesaplan›r. Kan heparinli oldu¤u için temel amaç trombin oluflturmadan p›ht› oluflumunu sa¤lamakt›r. Üçüncü TEG analizinde ise standart kaolin-active edilmifl (thrombin induced) heparinli kanda (KH) MAKH de¤eri hesaplan›r. Aspirin rezistans› %MAAA= Tablo 3. TEG’ ye dayal› transfüzyon algoritmalar›n› kullanan çal›flmalar (33. kaynaktan uyarlanm›flt›r) Yazar Spiess, 1995 (45) Shore-Lesserson, 1999 (49) Royston, 2001 (46) Avidan, 2004 (47) Hasta grubu 1079 hasta (KABC ve aç›k kalp cerrahisi) Grup 1: klinisyene dayal› transfüzyon Grup 2: TEG’ye dayal› transfüzyon 107 hasta (kompleks kardiyak cerrahi) Tüm hastalar; profilaktik EACA Grup 1: rutin transfüzyon tedavisi (protamine, Trombosit ve TDP transfüztonu ACT, PT, Trombosit say›s› ve fibrinojen seviyesine göre) Grup 2: TEG’ye dayal› transfüzyon algoritmas› (protamine, trombosit ve TDP transfüztonu ve EACA dozu TEG, trombosit say›s› ve fibrinojen seviyesine göre) 1. bölüm: 60 hasta (kompleks kardiyak cerrahi) Klinisyen ve lab testlerine dayal› transfüzyon Tüm hastalarda TEG’nin öngördü¤ü transfüzyon miktar›n›n hesaplanmas› 2. bölüm: 60 hasta Grup 1: klinisyen ve lab testlerine dayal› transfüzyon Grup 2: TEG’ye dayal› transfüzyon algoritmas› 102 hasta (elektif KABC) Grup 1: transfüzyon POC testlerine ba¤›ml› algoritmaya göre (Hepcon, PFA-100 ve TEG) Grup 2: Lab testlerine dayal› transfüzyon algoritmas› (ACT, INR ve aPTT) ve Grup 3: klinisyene dayal› transfüzyon (empirik) Sonuç TEG algoritmas›; transfüze edilen hasta say›s›, kullan›lan TDP, trombosit,masif transfüzyon ve replorasyon oranlar›nda anlaml› azalma TEG algoritmas›; gö¤üs tüpü drenaj›n› etkilemezken (p=0.63), kan ürünü kullan›m›nda anlaml› azalma (p<0.02) TEG’nin öngördü¤ü kan ürünü transfüzyon miktar› gerçek transfüzyon miktrar›ndan %60-80 daha az (p<0.05) TEG algoritmas›; 12 saatlik gö¤üs drenaj›n› etkilemezken, kan ürünü kullan›m›nda anlaml› azalma (p<0.05) Üç grup aras›nda postoperatif drenaj aç›s›ndan anlaml› fark yok. Grup 1 ve 2 aras›nda transfüzyon oranlar›nda anlaml› fark yok iken, ES ve kan ürünü transfüzyon oranlar›nda Grup 3’e göre anaml› azalma (p<0.05) aPTT- Aktive parsiyal tromboplastin zaman›, EACA- Epsilon aminocaproic acid, ES- Eritrosit süspansiyonu, INR- ‹nternational normalized ratio, KABC- Koroner arter baypas cerrahisi, POCPoint of care, PT- Protrombin zaman›, TEG- Tromboelastografi, TDP- Taze donmufl plazma 160 Ak ve ark. Tromboelastografi ve kalp cerrahisinde kullan›m› ([MAAA - MA0]/[MAKH - MA0]) x 100% formülü ile hesaplan›r ve %MAAA de¤eri %50’nin üzerinde ise aspirin rezistans›ndan bahsedilir. Kardiyopulmoner baypas ölçümleri için ortamdaki heparinin etkisini ortadan kald›rmak amac›yla Heparinazl› TEG ölçümü yap›l›r (fiekil 3d). Heparinazl› TEG ölçümlerinde uzam›fl R zaman› faktör eksikli¤ini gösterirken (fiekil 3f), azalm›fl MA trombositopeni, trombosit fonksiyon bozuklu¤u (fiekil 3e) veya artm›fl fibrinolitik aktivitenin (fiekil 3c) bir göstergesidir. KPB örneklerine heparinazl› TEG küvetine bir trombosit Gp IIb/IIIa reseptör blokörü olan Abciximab eklenmesi ortamdaki trombositleri bloke ederek sadece fibrinogen seviyesi veya aktivitesinin ortaya ç›kmas›na sebep olur (38). Böylece KBP’ye ba¤l› koagulopatinin hedefe yönelik tedavisi yap›labilir (antifibrinolitik ilaç bafllanmas› veya dozunun art›r›lmas› gibi). Protamin sonras› yap›lan heparinazl› TEG ölçümlerinde uzam›fl R zaman› Heparin art›k etkisini gösterir ve ek doz protamin ile düzeltilmelidir. Kardiyopulmoner baypas sonras› yeterli bir hemostaz için heparinin uygun ve do¤ru bir flekilde nötralize edilmesi gerekmektedir. Ayr›ca hem heparin, hem de protamin moleküllerinin trombositler ve fibrinolitik sistem üzerindeki olumsuz etkilerini engellemek için uygun doz ayarlamas› flartt›r. ROTEM analizi ile KPB s›ras›nda ve sonras›nda heparin- protamin doz ayarlamas› CT ölçümleri üzerinden yap›labilir. CT-INTEM: CT-HEPTEM=1 ise heparin fazlal›¤›n› ve CT-INTEM: CT-HEPTEM>1 ise protamine fazlal›¤› (39). Post-KPB TEG analizinin KPB’ye ba¤l› koagulopatinin en iyi göstergesi oldu¤u bildirilmifltir (38-41). Tüm POC testleri aras›nda özellikle post-KPB TEG α aç›s›ndaki de¤ifliklik ve anormal MA (<50 mm) KPB sonras› artm›fl kanama e¤ilimini yans›tan en hassas TEG parametreleridir. Post-KPB anormal α aç›s› ve MA de¤erinin mikrovasküler kanama için negatif prediktif de¤erleri yüksek iken pozitif prediktif de¤erleri düflüktür (anormal MA ve α aç›s› için negatif prediktif de¤erler %82 (38) ve %97 (40) iken pozitif prediktif de¤erler %41 (38) ve %23 (40)). Dolay›s›yla postoperatif artm›fl gö¤üs tüpü drenaj› olan hastalarda TEG de¤iflkenlerinin normal olmas› KPB’ye ba¤›ml› koagulopati ihtimalini ekarte ederken kanama sebebinin cerrahi oldu¤unu göstermektedir. Ayr›ca klinik olarak kanama görülmeyen hastalarda anormal TEG ölçümlerinin düzeltilmesi önerilmemektedir. Profilaktik olarak kullan›lmas› önerilmese de özellikle peroperatif kanama riski yüksek ve post-KPB TEG MA de¤eri 50 mm alt›nda olan hastalarda DDAVP tedavisinin hem mikrovasküler kanama oran›n›, hem de kan ürünü kullan›m›n› azaltmaktad›r (34). Tromboelastogram›n özellikle karaci¤er nakli sonras› görülen hiperfibrinolizisin gösterilmesindeki faydalar›ndan dolay› kalp Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: 154-62 cerrahisinde kullan›m› artm›flt›r. TEG’de A30/ MA>0.85 artm›fl fibrinolizisi gösterir (A de¤eri MA sonras› 30. dakikadaki amplitute anlam›na gelir) (42). Postoperatif mikrovasküler kanama sebebi olarak artm›fl fibrinolizisin TEG ile tespiti aprotinin gibi antifibrinolitik ilaçlar›n erken zamanda bafllanmas›n› sa¤lar. Baz› çal›flmalarda TEG’de tespit edilen fibrinolizis ile serum D-dimer seviyeleri aras›nda ilgileflim tespit edilememifltir (43). Dolay›s›yla TEG’de tespit edilen artm›fl fibrinolizis mikrovasküler kanama düflünülen hastalarda önem kazanmaktad›r. Kardiyopulmoner baypas s›ras›nda organ koruyucu etkilerinden dolay› hipotermi s›kl›kla kullan›lmaktad›r. Hipotermi (33° C) s›ras›nda yap›lan TEG de¤erlendirilmesinde MA de¤eri de¤iflmezken, R, K de¤erlerinde uzama ile α aç›s›nda azalma tespit edilir. Dolay›s›yla hipotermi p›ht› oluflum h›z›n› azalt›rken, p›ht› kalitesinde ciddi bir de¤ifliklik yapmaz (normal MA). Hipotermi esnas›nda elde edilen R, K zaman› ve α aç›s›ndaki de¤ifliklikler hemostatik sistemin yanl›fl yorumlanmas›na sebep olabilir. Bu yüzden normotermik (37° C) TEG ölçümleri hemostatik sistemin do¤ru yorumlanmas› aç›s›ndan önemlidir (33). Kardiyopulmoner baypasa ba¤l› kanaman›n gösterilmesinde TEG’nin di¤er POC testlerinden daha hassas oldu¤u çeflitli çal›flmalarda gösterilse de (44-46) baz› araflt›rmac›lar bunun aksini iddia etmektedirler (47, 48). Literatürde kalp cerrahisinde TEG kullan›m› için henüz s›n›f 1 kan›t seviyesi olan prospektif kontrollü randomize çal›flma bulunmamaktad›r. Mevcut literatür bilgisi TEG’ye dayal› transfüzyon algoritmas›n›n rutin olarak kullan›m›n›n özellikle kanama riski yüksek olan hastalarda (re-sternotomi ve uzam›fl KPB süresi gibi) kan ve kan ürünü kullan›m›n› azaltt›¤› göstermektedir (Tablo 3). Transfüzyon algoritmas›, kanamaya yönelik yap›lan müdahalelerin daha erken ve hedefe yönelik yap›lmas›n› sa¤lamaktad›r. Klini¤imizde KABC yap›lan hastalarda peroperatif dönemde standart koagülasyon testlerine (trombosit say›s›, PT, aPTT ve ACT) ek olarak pre-KPB, KPB ve post-KPB olmak üzere üç farkl› zamanda kaolin ile aktive edilmifl ve heparinazl› TEG analizi ile hemostatik sistemin genel de¤erlendirmesi yap›lmaktad›r. Peroperatif dönemde transfüzyon karar› TEG analizinde tespit edilen bozukluklar do¤rultusunda yap›lmaktad›r. Klini¤imizde kulland›¤›m›z KPB yeniden ›s›nma döneminde (nazofarenks ›s›s› >35°C ise) al›nan heparinazl› TEG’ye dayal› transfüzyon algoritmam›z Tablo 4’de görülmektedir. Bizim çal›flmam›zda yüksek riskli KABC yap›lan hastalarda kullan›lan TEG dayal› transfüzyon algoritmas›n›n postoperatif gö¤üs tüpü drenaj› ve kullan›lan eritrosit süspansiyonu miktar›nda herhangi bir de¤ifliklik yaratmazken (s›ras›yla 804.6±475.0 Tablo 4. Klini¤imizde kulland›¤›m›z TEG’ye dayal› intraoperatif transfüzyon algoritmas› ‹ntraoperatif TEG 21 mm > r > 14 mm 21mm ≤ r <28 mm r≥ 28 mm MA<48 mm MA<40 mm LY30 > %7.5 Yorum p›ht›laflma faktörlerinde hafif derecede azalma p›ht›laflma faktörlerinde orta derecede azalma p›ht›laflma faktörlerinde ciddi derecede azalma trombosit say›/fonksiyonlar›nda orta derecede azalma trombosit say›/fonksiyonlar›nda a¤›r derecede azalma artm›fl fibrinoliziz Tedavi 1 ünite TDP süsp. 2 unite TDP süsp. 4 ünite TDP süsp 1 ünite TS 2 ünite TS Tranexemic acid* K- p›ht› oluflum zaman›, LY30- MA sonras› 30. dakikadaki liziz, MA- maksimum amplitude, R- reaksiyon zaman›, TDP- taze donmufl plazma, *1,5 g bolus, sonras›nda 1,5 gram’a ulafl›ncaya kadar 200 mg/saat infüzyon Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: 154-62 ml vs 858.4±372.8 ml, 2.4±2.8 ünite vs 2.3±1.2 ünite, AD), kullan›lan taze donmufl plazma ve trombosit süspansiyonu say›s›nda istatistiksel olarak anlaml› derecede azalmaya sebep olmufltur (s›ras›yla 1.9±1.6 ünite, 0.7±1.9 ünite, 0.7±1.6 ünite vs 0.1±0.7 ünite, p< 0.05) (49). Sonuç Kardiyopulmoner baypas›n koagulasyon sisteminde üzerindeki etkilerinden dolay› peroperatif mikrovasküler kanama riski artar. Kalp cerrahisi yap›lan hastalarda mikrovasküler kanaman›n en s›k sebebi KPB’ye ba¤l› geliflen trombosit disfonksiyonu ve fibrinolizdir. Mikrovasküler kanama peroperatif kan ve kan ürünü kullan›m› ve mortaliteyi art›rmaktad›r. Kalp cerrahisinde peroperatif transfüzyon tedavisi için standart protokollerin olmamas› transfüzyon tedavisinin objektif k›staslar›ndan daha çok ampirik olarak yap›lmas›na sebep olmaktad›r. Tromboelastografi; yap›lmas› kolay, k›sa sürede sonuç veren ve p›ht›n›n hem mekanik, hem de visko-elastik özellikleri ile hemostatik sistemi bütün olarak de¤erlendiren bir testtir. Günümüzde TEG teknolojisinin ulaflt›¤› en son nokta ROTEG analizidir. ROTEG analizinde ortama eklenen birtak›m aktivatör veya inhibitör maddeler ile hemostatik sistem daha spesifik olarak sorgulanabilmektedir. Kalp cerrahisi yap›lan hastalarda ortaya ç›kan ciddi hemostatik de¤iflikliklerin do¤ru olarak tespiti, zaman›nda ve uygun bir flekilde müdahale edilmesi bu hastalarda transfüzyon miktar› ve buna ba¤l› geliflen komplikasyonlar›n azalt›lmas›nda önemli rol oynamaktad›r. Güncel literatür bilgisi KPB ba¤l› ortaya ç›kan hemostatik sistem de¤iflikliklerinin ortaya konulmas›nda TEG’nin negatif prediktif de¤erinin yüksek, pozitif prediktif de¤erinin ise düflük oldu¤unu yönündedir. Anormal TEG parametresi ancak klinik olarak mikrovasküler kanama varl›¤›nda de¤erlidir. Aksi halde anormal TEG parametreleri düzeltmenin postoperatif gö¤üs tüpü drenaj›, kan ve kan ürünü kullan›m› üzerine anlaml› bir etkisi yoktur. Postoperatif kanama ve transfüzyon miktar› ile korelasyonu en iyi olan TEG parametresi protamin sonras› al›nan örnekteki MA de¤eridir. Tromboelastografi içerikli transfüzyon algoritmalar›n›n kalp cerrahisi yap›lan hastalarda, özellikle kan ürünü kullan›m›n› azaltt›¤› birçok çal›flmada gösterilse de literatürde bu konu ile ilgili henüz yeterli say›da randomize kontrollü çal›flma bulunmamaktad›r. Tromboelastografinin klinik yararlar›n›n ortaya ç›kmas› için daha fazla kan›t seviyesi s›n›f 1 olan çal›flmalara ihtiyaç oldu¤una inanmaktay›z. Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. Hartert H. Blutgerinnungsstudien mit der Thrombelastographie, einem neunen Untersuchungsverfahren. Klin Wochenschr 1948; 26: 577-83. Despotis GJ, Avidan MS, Hogue CW. Mechanisms and attenuation of hemostatic activation during extracorporeal circulation. Ann Thorac Surg 2001; 72: 1821-31. Shander A, Moskowitz D, Rijhwani TS. The safety and efficacy of "bloodless" cardiac surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2005; 9: 53-63. Luddington RJ. Thromboelastography/thromboelastometry. Clin Lab Haematol 2005; 27: 81-90. Traverso CI, Caprini JA, Arcelus JI. The normal thromboelastogram and its interpretation. Seminars in Thrombosis and Hemostasis 1995; 21: 7-13 (suppl). Ak ve ark. Tromboelastografi ve kalp cerrahisinde kullan›m› 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 161 Manspeizer HE, Imai M, Frumento RJ, Parides MK, Mets B, BennettGuerrero E. Arterial and venous thrombelastography variables differ during cardiac surgery. Anesth Analg. 2001; 93: 277-81. Miller BE, Guzzetta NA, Tosone SR, Miller JL, Flunker AR, Silvey EM, et al. Tissue factor-activated thromboelastograms in children undergoing cardiac surgery: baseline values and comparisons. Anesth Analg 2003; 97: 1289-93. Gorton HJ, Warren ER, Simpson NA, Lyons GR, Columb MO. Thromboelastography identifies sex-related differences in coagulation. Anesth Analg 2000; 91: 1279-81. Lang T, Bauters A, Braun SL, Potzsch B, von Pape KW, Kolde HJ, et al. Multi-centre investigation on reference ranges for ROTEM thromboelastometry. Blood Coagul Fibrinolysis 2005; 16: 301-10. Khuri SF, Wolfe JA, Josa M, Axford TC, Szymanski I, Assousa S, et al. Hemotologic changes during and after cardiopulmoner bypass and their relationship to the bleeding time and nonsurgical blood loss. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 94-107. Civelek A, Ak K, Akgün S, ‹flbir S, Y›ld›r›m T, Öz M, et al. Aspirin ve Clopidogrel’in Koroner Arter Baypas Greftlemesi sonras› Kanama Üzerine etkisi. ‹. Ü Kardiyol Enst Derg 2003; 2: 26-30. Hardy JF, Perrault J, Tremblay N, Robitaille D, Blain R, Carrier M. The stratification of cardiac surgical procedures according to use of blood products: a retrospective analysis of 1480 cases. Can J Anaesth 1991; 38: 511-7. Heimark RL, Kurachi K, Fujikawa K, Davie EW. Surface activation of blood coagulation. Fibrinolysis and kinin formation. Nature 1980; 286: 456-60. Boisclair MD, Lane DA, Philippou H, Esnouf MP, Sheikh S, Hunt B, et al. Mechanism of thrombin generation during surgery and cardiopulmonary bypass. Blood 1993; 82: 3350-7. Khuri SF, Valeri CR, Loscalzo J, Weinstein MJ, Birjiniuk V, Healey NA et al. Heparin causes platelet dysfunction and induces fibrinolysis before cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1995; 60: 1008-14. Kozek-Langenecker SA, Mohammad SF, Masaki T, Kamerath C, Cheung AK. The effects of heparin, protamine, and heparinase 1 on platelets in vitro using whole blood flow cytometry. Anesth Analg 2000; 90: 808-12. Despotis GJ, Joist JH, Goodnough LT. Monitoring of hemostasis in cardiac surgical patients: impact of point-of-care testing on blood loss and transfusion outcomes. Clin Chem 1997; 43: 1684-96. Holloway DS, Summaria L, Sandesara J, Vagher JP, Alexander JC, Caprini J.A. Decreased platelet number and function and increased fibrinolysis contribute to postoperative bleeding in cardiopulmonary bypass patients. Thromb Haemost 1988; 59: 62-7. Wachtfogel YT, Kucich U, Grenplate J, Gluszko P, Abrams W, Weinbaum G, et al. Human neurophil degranulation during extracorporeal circulation. Blood 1987; 69: 324-30. Cramer EM, Lu H, Caen JP, Soria C, Berndt MC, Tenza D. Differential redistribution of platelet glycoproteins Ib and IIb-IIIa after plasmin stimulation. Blood 1991; 77: 694-9. Edmunds LH, Jr. and Colman RW. Extracorporeal Circulation: Thrombosis and Bleeding. In: Cohn LH, Edmunds LH, Jr, editors. 2nd ed. Card. Surg. Adult, New York: McGraw-Hill; 2003. p. 338-48. Bailey JM, Tanaka KA, Levy JH. Cardiac surgical pharmacology. In: Cohn LH, Edmunds LH, Jr, editors. Cardiac Surger in Adult. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2003. p. 85-118. Ember JA, Jagels MA, Hugli TE. Characterization of complement anaphylatoxins and their biological responses. In Volankis JE, Frank MM, editors. 3rd Ed. The Human Complement System in Health and Disease. New York: Marcel Dekker; 1998. p. 241. Kappelmayer J, Bernabei A, Gikakis N, Edmunds LH Jr, Colman RW. Upregulation of Mac-1 surface expression on neutrophils during simulated extracorporeal circulation. J Lab Clin Med 1993; 121: 18. Kappelmayer J, Bernabei A, Edmunds LH Jr, Edgington TS, Colman RW. Tissue factor is expressed on monocytes during simulated extracorporeal circulation. Circ Res 1993; 72: 1075. 162 Ak ve ark. Tromboelastografi ve kalp cerrahisinde kullan›m› 26. Zimmermann N, Kienzle P, Weber AA, Winter J, Gams E, Schror K, et al. Aspirin resistance after coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121: 982-4. 27. Dacey LJ, Munoz JJ, Baribeau YR, Johnson ER, Lahey SJ, Leavitt BJ, et al. Reexploration for hemorrhage following coronary artery bypass grafting: Incidence and risk factors. Northern New England Cardiovascular Disease Study Group. Arch Surg 1998; 133: 442-7. 28. Goodnough LT, Johnston MF, Toy PT. The variability of transfusion practice in coronary artery bypass surgery. Transfusion Medicine Academic Award Group. JAMA 1991; 265: 86-90. 29. Stover EP, Siegel LC, Parks R, Levin J, Body SC, Maddi R, et al. Variability in transfusion practice for coronary artery bypass surgery persists despite national consensus guidelines: a 24-institution study. Institutions of the Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. Anesthesiology 1998; 88: 327-33. 30. Alvarez JM, Jackson LR, Chatwin C, Smolich JJ. Low-dose postoperative aprotinin reduces mediastinal drainage and blood product use in patients undergoing primary coronary artery bypass grafting who are taking aspirin: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122: 457-63. 31. Levy JH. Pharmacologic preservation of the hemostatic system during cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2001; 72: 1814-20. 32. Avidan MS, Da Fonseca J, Parmar K, Alcock E, Ponte J, Hunt BJ. The effects of aprotinin on thromboelastography with three different activators. Anesthesiology 2001; 95: 1169-74. 33. Ronald A, Dunning J. Can the use of thromboelastography predict and decrease bleeding and blood and blood product requirements in adult patients undergoing cardiac surgery? Interact CardioVasc Thorac Surg 2005; 4: 456 - 63. 34. Mongan PD, Hosking MP. The role of desmopressin acetate in patients undergoing coronary artery bypass surgery. A controlled clinical trial with thromboelastographic risk stratification. Anesthesiology. 1992; 77: 38-46. 35. Poston RS, Gu J, Brown JM, Gammie JS, White C, Nie L, et al. Endothelial injury and acquired aspirin resistance as promoters of regional thrombin formation and early vein graft failure after coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131: 122-30. 36. ‹flbir S, Ak K, Aksoy N, Tekeli A, Civelek A, Tetik fi, et al. Asetylsalicylic acid resistance in coronary artery surgery. Heart Surgery Forum 2005; 8 (Suppl 1): 10 (abstract). 37. Y›lmaz MB, Balbay Y, Çald›r V, Ayaz S, Güray Y, Güray U, et al. Late saphenous vein graft occlusion in patients with coronary bypass: possible role of aspirin resistance. Thromb Res 2005; 115: 25-9. 38. Cammerer U, Dietrich W, Rampf T, Braun SL, Richter JA. The predictive value of modified computerized thromboelastography and platelet function analysis for postoperative blood loss in routine cardiac surgery. Anesth Analg. 2003; 96: 51-7. Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8: 154-62 39. Mittermayr M, Margreiter J, Velik-Salchner C, Klingler A, Streif W, Fries D, et al. Effects of protamine and heparin can be detected and easily differentiated by modified thromboelastography (Rotem): an in vitro study. Br J Anaesth 2005; 95: 310-6. 40. Ereth MH, Nuttall GA, Klindworth JT, MacVeigh I, Santrach PJ, Orszulak TA, et al. Does the platelet-activated clotting test (HemoSTATUS) predict blood loss and platelet dysfunction associated with cardiopulmonary bypass? Anesth Analg 1997; 85: 259-64. 41. Shore-Lesserson L. Evidence based coagulation monitors: heparin monitoring, thromboelastography, and platelet function. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2005; 9: 41-52. 42. Williams GD, Bratton SL, Nielsen NJ, Ramamoorthy C. Fibrinolysis in pediatric patients undergoing cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1998; 12: 633-8. 43. Kettner SC, Kozek SA, Groetzner JP, Gonano C, Schellongowski A, Kucera M, et al. Effects of hypothermia on thromboelastography in patients undergoing cardiopulmonary bypass. Br J Anaesth 1998; 80: 313-7. 44. Spiess BD, Gillies BS, Chandler W, Verrier E. Changes in transfusion therapy and reexploration rate after institution of a blood management program in cardiac surgical patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 1995; 9: 168-73. 45. Royston D, von Kier S. Reduced haemostatic factor transfusion using heparinase-modified thromboelastography during cardiopulmonary bypass. Br J Anaesth 2001; 86: 575-8. 46. Avidan MS, Alcock EL, Hunt BJ, Ponte J, Desai JB, Despotis GJ, et al. Comparison of structured use of routine laboratory tests or near-patient assessment with clinical judgement in the management of bleeding after cardiac surgery. Br J Anaesth 2004; 92: 178-86. 47. Shore-Lesserson L, Manspeizer HE, DePerio M, Francis S, Vela-Cantos F, Ergin MA. Thromboelastography-guided transfusion algorithm reduces transfusions in complex cardiac surgery. Anesth Analg 1999; 88: 312-9. 48. Nuttall GA, Oliver WC, Ereth MH, Santrach PJ. Coagulation tests predict bleeding after cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth 1997;11: 815-23. 49. Ak K, Aksoy N, Tekeli A, Adademir T, Civelek A, ‹flbir S, et al. The use of thromboelastography-guided transfusion algorithm in cardiac surgery. Proceedings of the 2nd annual congress of Update on Cardiology and Cardiovascular Surgery: 2006; 20-24 Sept 2006 Bodrum, Turkey. (abstract). 50. Despotis GJ, Goodnough LT. Management approaches to plateletrelated microvascular bleeding in cardiothoracic surgery. Ann Thorac Surg 2000; 70: 20-32.
