transfüzyonun metabolik ve fiziksel komplikasyonları

TRANSFÜZYONUN METABOLİK
VE FİZİKSEL KOMPLİKASYONLARI
Dr. Fatih Demirkan
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji BD
ULUSAL KAN MERKEZLERİ VE TRANSFÜZYON TIBBI KURSU XII
3-7 KASIM 2009 ANTALYA
SİTRAT TOKSİSİTESİ
y
Sitratın kalsiyum șelasyonu yapıcı özelliğinden dolayı
iyonize kalsiyum düzeyinde geçici azalma olur
y
Sitrat, karaciğer,iskelet kası, böbrek gibi mitokondriadan
zengin dokularda hızla bikarbonata metabolize olur
y
Sitrat toksisitesi klinik olarak hipokalsemi semptomları
ile tanınır
SİTRAT TOKSİSİTESİ-SEMPTOMLAR
y
Hiperventilasyon
y
Bulantı, kusma
y
Kardiyak fonksiyonda azalma, kardiyak aritmi, bradikardi,
hipotansiyon
y
Periferal ve perioral paresteziler (Chevostek ve Trousseau
bulguları bazen saptanabilir),
y
Kas spazmı, kramplar,
y
Șiddetli olgularda tetani
SİTRAT TOKSİSİTESİ-TANI
y
Serum plazma iyonize kalsiyum düzeyi
y
EKG’de QT uzaması: iyonize kalsiyum düzeyi ile
doğrudan bir ilișkisi yoktur
y
Hipomagnezemi
y
Masif transfüzyon yapılan erișkinlerde semptomatik bir
hipokalsemi gelișme riski düșüktür
SİTRAT TOKSİSİTESİ- RİSK GRUPLARI
y
Karaciğer transplantasyonu
y
Karaciğer, böbrek yetmezliği veya paratiroid fonksiyon
bozukluğu olan hastalar
Aferez ișlemleri:
Çocuklarda exchange transfüzyon
Trombosit aferezi
Terapötik plazma değișimi
Periferik kök hücre aferezi
y
SİTRAT TOKSİSİTESİ- TEDAVİ
y
İntravenöz kalsiyum replasmanı kan transfüzyonunun
yapıldığı kateterden verilmemelidir
y
Kan transfüzyonu hiçbir zaman ringer laktat solüsyonu
verilen setten verilmemelidir
y
Transfüzyon hızının azaltılması
y
Kalsiyum desteği: Karar vermek için en etkili yol eğer
çabuk elde edilebiliyorsa serum iyonize kalsiyum
düzeyini ölçmektir.
HİPERKALEMİ
y
Soğuk ortamda saklama sodyum-potasyum-trifosfatazın
eritrosit membranında inhibisyonuna ve ekstrasellüler
potasyumun artıșına neden olur
y
Bir ünite eritrosit süspansiyonunun ekstraselüler
potasyum yükü taze ünitelerde 0.5 mEq , süresi dolan
ünitelerde ise 5-7 mEq dır
y
Hızlı dilüsyon, hücre içine dağılım ve renal atılım
neticesi transfüzyonlarda hiperkalemik bir etki görülmez
HİPERKALEMİ- RİSK GRUPLARI VE ÖNLEM
y
y
y
Renal yetmezlikli hastalar
Kardiyak cerrahi
Exchange transfüzyon yapılan yenidoğanlar ve
prematüreler
5-14 günlükten daha genç eritrosit süspansiyonu veya
yıkanmıș eritrosit verilir
HİPOKALEMİ
y
Masif transfüzyon sırasında hipokalemi daha sık
rastlanan bir problem olabilir.
y
Kan komponentlerindeki antikoagülan sitrat bikarbonata
metabolize olduğunda alkaloz ve buna bağlı hipokalemi
gelișebilir.
y
Hipokalemi komplikasyonu eritrosit transfüzyonundan
daha ziyade masif plazma transfüzyonundan sonra daha
sık görülür.
HİPOTERMİ
y
Rutin transfüzyonlarda kanın ısıtılmasına gerek yoktur ancak santral
venöz kateterden soğuk kan transfüzyonu yapılmamalıdır
y
Santral venöz bir kayeterden 5-10 dakikada bir verilen 1 ünite kan
sağ atrium arkasına yerleștirilen özefageal bir probun ısısını 30 C’ye
düșürmeye yeterli olabilir
y
Sino-atrial düğüm ısısının buna bağlı olarak düșmesi ventriküler
fibrilasyonu bașlatabilir.
y
Erișkinlerde 50ml/kg/saat, çocuklarda 15 ml/kg/saat’ den hızlı
transfüzyonlarda ve yenidoğanların transfüzyonlarında kan
ısıtılmalıdır
HİPOTERMİ
y
Onay almıș bir kan ısıtma cihazı kullanılmalı, hemoliz, dissemine
intravasküler koagülasyon ve șok komplikasyonlarına sebep
olmamak için kan ısısı transfüzyon müddetince 42 C altında
tutulmalıdır
y
Mekanik kan ısıtıcıları ile elde edilen maksimum akıș hızı 850ml/dk
olmasına rağmen çoğunluğu 150ml/dk’ lık bir akıș hızı
sağlamaktadır
y
Kan ısıtmaya alternatif, transfüzyondan hemen önce kanın ılık sıcak
fizyolojik serum ile karıștırılmasıdır
HİPERVOLEMİ
y
Kardiyak ve renal yetmezlikli hastalar, artmıș kan hacmi olan
kronik anemili hastalar, yenidoğanlar ve küçük çocuklar risk
altındadır
y
Rutin bir transfüzyonda transfüzyon hızı hiçbir șekilde 24ml/kg/saat’i geçmemeli, dolașım yüklenmesi riski fazla olan
hastalarda bu hız daha düșük (1ml/kg/saat) olmalıdır
y
Bir ünite eritrosit daha küçük aliquotlara bölünerek, her birinin 4
saati geçmeyecek șekilde transfüzyonunun yapılması tavsiye
edilebilir
HEMOSTAZDA BOZULMA
y
İki kan hacmi kan değișiminde intravasküler koagülasyon
faktörleri % 13, üç kan hacmi değișimde ise %5 düzeyine
düșer
y
Yeterli replasman yapılmazsa son düzeyde dilüsyona bağlı
olarak hemostatik kanama meydana gelebilir
y
DİK varsa dilüsyonel koagülopatiyi ağırlaștırır
y
Masif transfüzyon yapılan travma hastalarının %5-20’sinde
DİK vardır
ASİDOZ VE HİPOTERMİNİN ETKİSİ
y
Asidoz (proton fazlalığı), kalsiyum ve negatif yüklü fosfolipidler dahil
koagülasyon faktör komplekslerinin bütünlüğünü bozar
y
Faktör Xa/Va/prothrombinase kompleksi aktivitesi pH of 7.2, 7.0,
and 6.8’de sırasıyla %50, %70, and %90 oranında düșer
y
Hipotermi plazma koagülasyon faktörlerinin enzimatik aktivitesini
azaltır
y
Von Willebrand faktörün glycoprotein Ib/IX/V kompleksine
bağlanarak yarattığı trombosit aktivasyonunu önler .
DİLÜSYONEL TROMBOSİTOPENİ
y
Trombositopeni en sık rastlanan hemostatik bozukluktur
y
Belirgin bir trombositopeni bir erișkine 15-20 ünite eritrosit veya
tam kan verildikten sonra olur
y
Mikrovasküler kanama yoksa trombosit sayısı 50-60.000/ul’ ye
düșünceye kadar profilaktik trombosit verilmemelidir
y
Mikrovasküler kanama olursa trombosit transfüzyonuna bașlanmalı
ve trombosit sayısı 80-100.000/ul arasında muhafaza edilmelidir.
DİLÜSYONEL KOAGÜLOPATİ
y
ÖZELLİKLE ERİTROSİT SÜSPANSİYONU KULLANILDIĞINDA OLUR
y
DİLÜSYONA BAĞLI OLARAK 10 ÜNİTEDEN FAZLA ERİTROSİT
TRANSFÜZYONU YAPILDIĞINDA PT ve aPTT UZAMAYA BAȘLAR
y
KOAGÜLASYON TESTLERİ İN VİTRO 37 C DE YAPILIR; DOLAYISI İLE
KOAGÜLASYON FAKTÖRLERİNİN ANCAK HASTA NORMOTERMİK
İSE YETERLİ OLACAĞI KABUL EDİLMELİDİR
DİLÜSYONEL KOAGÜLOPATİ
y
Protrombin zamanı (PT) referans aralığı ortasının 1.5 misli
olduğunda, aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) ise
referans aralığı üst sınırının 1.5 misli olduğunda TDP transfüzyonu
endikasyonu doğar
y
Fibrinogen en erken ve en çok azalan koagülasyon faktörüdür.
100mg/dl altına inmemelidir. Bu durumda tercih edilen plazma
ürünü kriyopresipitat olmalıdır.
y
Masif transfüzyon endikasyonu olan hastanın bașlangıç trombosit
sayısı, PT, aPTT süreleri ve fibrinojen düzeyi not edilmeli ve bu
parametreler takip edilmelidir.
y
Tromboelastografi (TEG) uygun bir takip parametresi olabilir
KARACİĞER TRANSPLANTASYONUNDA TEG KAYDI
AKTİVATÖR VE İNHİBİTÖR KULLANARAK TEG
y
y
y
y
y
In TEG: İntrinsik aktivasyon ( aPTT gibi)
Fib TEG: fibrinojen durumunun spesifik
değerlendirmesi ( trombositleri bir reseptör antagonisti
kullanarak bloke etmek)
HepTEG: heparin inaktivasyonu (heparinaz
kullanarak)
ExTEG: doku faktörü aktivasyonu ( ekstrinsik
aktivasyon, protrombin zamanı gibi) ( In TEG’den daha
hızlı, daha az heparinden etkilenir)
ApTEG: Fibrinolizin in vitro inhibisyonu (aprotinin
kullanarak)
HAVA EMBOLİSİ
y
Açık bir sistemde basınç altında kan transfüzyonu yapılıyorsa veya
kan verme setleri ve torbalar değiștirilirken santral katetere hava
girmesi ile olur
y
Ölümcül olabilecek minimum hacim 100 ml dir
y
Semptomlar: Öksürük,dispne, göğüs ağrısı ve șok
y
Hasta bașı așağıya gelecek șekilde sol tarafına yatırılarak hava
kabarcıklarının pulmoner kapaktan oynatılmasına çalıșılmalı
y
Hiperbarik oksijen tedavisi, perflorokarbon emülsiyonları büyük
miktarda emboli varlığında tedavi seçeneği olabilir
MİKROAGREGAT DEBRİSE BAĞLI
REAKSİYONLAR
y
Mikroagregat debris 20-120 µm çapındadır ve kanın
saklanması sırasında olușmuș hayatiyetini kaybetmiș
trombositler, lökositler ve fibrin ağlarından ibarettir
y
Çapları nedeniyle mikroagregatlar standart 170-260
µm’lik kan filtreleri ile tutulamazlar
POST PERFÜZYON SENDROMU ve
MİKROAGREGAT FİLTRELERİ
y
1960’larda açık kalp cerrahisi ve kardiyopulmoner by-pass cerrahisi
geçiren hastalarda tanımlanan end-organ kapillerlerin mikroagregat
debris ile tıkanmasına bağlanan serebral ve renal fonksiyon bozukluğu
ile karekterize bir sendrom tanımlanmıș
y
Masif transfüzyon yapılan askerlerde respiratuvar distress sendromu
(șok akciğeri) görülmesi ve otopside akciğerlerde periyodik asit- Schiff
(PAS) pozitif materyal bulunması bu agregatlara bağlanmıș
y
Mikroagregat filtresi kullanılmıș kan transfüzyonunun kalça veya
kardiyak cerrahide bir fayda sağlamadığı gösterilmiș
y
Günümüzde mikroagregat filtreleri kardiyopulmoner bypass pompaları
dıșında kullanılmamaktadır
HİPOTANSİF REAKSİYONLAR ve ACE
İNHİBİTÖRLERİ
y
ACE inhibitörleri kullanan ve yatakbașı lökosit filtreleri ile lökositi
azaltılmıș trombosit süspansiyonları alan kișilerde ortaya çıkabilir
y
İnfüzyonla birlikte hemen bașlayan fakat transfüzyon kesildiğinde
destekleyici önlemlerle hemen düzelen kan basıncı düșüklüğü
y
TRALI’ye göre daha hafif solunum semptomları
y
Negatif yüklü lökosit filtreleri arasından geçen kanda bradikinin
olușumu sorumlu tutulur
y
Bu reaksiyonlar depolanma öncesi lökofiltrasyon yapılan
kan komponentlerinde görülmez
y
Bradikinin saklama sırasında komponent torbası içinde
süratle yıkılır
y
ACE inhibitörleri alan hastalarda in vivo olarak ortaya
çıkan bradikinini de yıkma kapasitesi azaldığından bu
hastalar her türlü allerjik reaksiyon sonrası ortaya
çıkacak bradikinine karșı hassastırlar
PLASTİZER TOKSİSİTESİ
y
Plastizerler sert polyvinyl kloride (PVC) plastiklerini daha esnek
yapmak için kullanılan kimyasallardır
y
Kan saklama torbalarında kullanılan geleneksel plastisizer di-2-ethyl
hexyl phthalate (DEHP) dir
y
Bu madde ve meteboliti mono-2-ethyl hexyl-phthalate (MEHP)
zamanla plastikten kana ve kan komponentlerine karıșır
y
DEHP içeren kanın transfüzyonu sonucu bu madde bir çok dokuya
yayılır; en fazla birikim yağ dokusunda olur
PLASTİZER TOKSİSİTESİ
y
DEHP toksik hatta karsinojenik ?
y
MEHP’nin negatif inotrop etkisinin olabileceği ve izole miyokard
hücrelerinde irregüler kontraksiyonlar yapabileceği gösterilmiș
y
Bazı transfüzyon alıcılarında antiplastizer IgE’ nin varlığı ve eritrosit
membranlarına DEHP’nin inkorpore olduğu gösterilmiș
y
Bu maddelerin eritrosit membranını stabilize ettiği ve saklama
sırasında trombositlerin morfolojik özelliklerini iyileștirdikleri ?
DEHP DIȘI PLASTİZERLER
y
butryl tri-n-hexyl citrate (BHTC)
y
DEHP’e oranla kana daha az miktarda kana karıșır ve
ona benzer șekilde anti-hemolitik etkisi vardır
y
tri(2-ethylhexyl) trimellitate (CLX) içeren filtre
edilemeyen (non-leachable) plastizerler
Lökosit Azaltılmıș Kan Komponentlerine Karșı
Oküler Reaksiyon: Kırmızı Göz Sendromu
y
Lökofiltre edilmiș eritrosit süspansiyonu alan hastalarda
24 saat içinde bilateral konjuntival eritem gelișir ve
semptomlar 5 gün içinde düzelir
y
Spesifik bir lökofiltrasyon sistemi ile “LeukoNet
Prestorage Leukoreduction System;
HemaSure,Marlborough, MA” görülmüș
y
Filtrasyon setinden sızan allerjik veya toksik bir
kimyasaldan kaynaklandığı?
ERİTROSİT SÜPANSİYONLARININ
SAKLAMA KOȘULLARI
y
1-6 C’de hipotermik ortamda saklama halen en
geçerli eritrosit bioprezervasyon yöntemidir
y
Hipotermik ex vivo saklama ortamında meydana
gelen morfolojik ve biyokimyasal eritrosit
değișikliklerine “hipotermik depolama lezyonu”
denir
y
Depolama sırasında eritrositlerde morfolojik,
membranöz ve metabolik bozukluklar olur
ERİTROSİTTE DEĞİȘİKLİKLER
y
y
y
y
y
y
y
y
ATP ve 2,3 DPG düzeylerinde görülen azalma
Laktat artıșı
Eritrositlerin diskoid yapısının kaybı
Membran mikrovezikülasyonu
Eritrosit deformobilitesinde azalma
Makroagregat olușumu
Progresif sferoekinositoz
Yüzey alanı/hacim oranında azalma
PLAZMADA DEĞİȘİKLİKLER
y
Potasyum artıșı
y
pH da azalma
y
Sodyumda azalma
y
Glikozda azalma
ERİTROSİT SAKLAMA SOLÜSYONLARI
y
Asit- sitrat- dekstroz içeren geleneksel antikoagülan
solüsyonlar: 21-35 gün
y
Saline-adenin-glükoz-mannitol (SAGM), Adsol (AS-1),
Nutricel (AS-3) ve Optisol(AS-5): 42 gün
y
Daha yüksek pH, tamponlama kapasitesi tașıyan ve
hipotonik olan iyileștirilmiș solüsyonlar ( Erythrosol, AS22, EAS-2, PAGGS-SORBIT ): 49-63 gün
y
BÜTÜN EK SOLÜSYONLAR ERİTROSİTLER İÇİN
MİNİMAL %75 ORANINDA “24 SAATLİK İN VİVO
RECOVERY” VE %1 HEMOLİZ KRİTERİNİ 42 GÜN
SÜRE 1-6 C’LİK HİPOTERMİK ISIDA SAĞLAMALIDIR
Standards for Blood Banks and Transfusion Services,
AABB 2005
UZUN ERİTROSİT SAKLAMA SÜRELERİ KLİNİK
TAKİPTE OLUMSUZ SONUÇLAR YARATIR MI?
y
y
y
İnfeksiyon?
Multiple organ yetmezliği?
Mortalite?
y
Bu zamana kadar yapılmıș randomize çalıșmalar sonuç
çıkarmak için çok küçük
y
Gözleme dayanan klinik çalıșmaların değerlendirmeleri
retrospektif dizaynları, heterojen populasyon içerikleri,
küçük çapları ve diğer faktörler yönünden oldukça zor