Spesifik Tümörlerde Rehabilitasyon
advertisement
DERLEME Spesifik Tümörlerde Rehabilitasyon Özgür Zeliha KARAAHMET,a Eda GÜRÇAYa a Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği, Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara Geliş Tarihi/Received: 13.07.2013 Kabul Tarihi/Accepted: 03.12.2013 Yazışma Adresi/Correspondence: Özgür Zeliha KARAAHMET Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği, Ankara, TÜRKİYE/TURKEY [email protected] ÖZET Kanser morbidite ve mortalitenin en önemli nedenlerinden biridir. Günümüzde kanser insidansı artmasına rağmen tıptaki gelişmeler nedeniyle hastaların yaşam süreleri artmış, kanser kronik hastalıklar grubunda yerini almıştır. Hastalarda hem kanserin hem de tedavinin yol açtığı fonksiyonel yetersizlikler, psikolojik ve sosyal problemler nedeniyle yaşam kalitesi azalmaktadır. Özellikle baş ve boyun, meme, akciğer ve santral sinir sistemi tümörlerinin büyük bir kısmında rehabilitasyon ihtiyacı olduğu belirlenmiştir. Kanser rehabilitasyonu; hastalığın ve tedavilerin izin verdiği optimum fonksiyonel bağımsızlığı, psikolojik, sosyal ve mesleki fonksiyonları kazandırmaya yönelik tasarlanmış tüm yaklaşımları ifade eder. Hastaya spesifik olarak planlanan, gerçekçi hedeflere sahip, hastanın aktif katılımını sağlayan, özellikle rehabilitasyon ve onkoloji kliniklerinin işbirliği içinde olduğu multidisipliner bir rehabilitasyon programı, yaşam kalitesini belirgin olarak arttırmaktadır. Anahtar Kelimeler: Kanser, rehabilitasyon ABSTRACT Cancer is a major cause of morbidity and mortality. Although the incidence of cancer is increasing, advances in medicine have led to increased survival rates therefore cancer has taken place in chronic diseases. During the course and treatment of cancer, patients are burdened with functional impairments, psychological, and social difficulties resulting with decline in quality of life. It was determined that particularly in the majority of head and neck, breast, lung and central nervous system tumors need rehabilitation interventions. Cancer rehabilitation is a statement that defines approaches in order to obtain optimum functional independence, psychological, social, and vocational functioning within the limits imposed by the disease and its treatment in a cancer patient. Quality of life of a cancer patient can be increased prominently by a patient specific multidisciplinary rehabilitation program with realistic goals including active participation of patient and a strong communication with both rehabilitation and oncology departments. Key Words: Cancer, rehabilitation Romatol Tıp Rehab 2015;26(3):80-9 Copyright © 2015 by Türk Tıbbi Rehabilitasyon Kurumu Derneği 80 anser morbidite ve mortalitenin en önemli nedenlerinden biridir. Kanser tanısı alan kişi sayısı her geçen gün artmaktadır.1 Amerika’da her yıl 1 milyon kişi yeni kanser tanısı almaktadır.2 Ülkemizde Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı son 20 yılda kanser insidansında artış olduğunu bildirmiştir.3 Günümüzde insidans artmasına rağmen erken tanı ve tedavi olanaklarının artması ile hastaların hayatta kalma oranları ve yaşam süreleri artmış, kanserin kronik hastalıklar grubunda yer alması desteklenmiştir.4,5 Hastalarda hem kanserin hem de tedavinin yol açtığı birçok fizikTurkiye Klinikleri Romatol Tıp J IntRehab Med Sci 2015;26(3) 2008, 4 SPESİFİK TÜMÖRLERDE REHABİLİTASYON sel ve psikolojik problemler nedeniyle yaşam kalitesi azalmaktadır.6 Santral sinir sistemi, meme, akciğer, baş-boyun tümörlerinin %70’den fazlasında rehabilitasyon ihtiyacı olduğunun belirlenmesi, rehabilitasyonun önemini göstermiştir.2 KANSER REHABİLİTASYONU NEDİR? Kanser rehabilitasyonu; hastalığın ve tedavilerin elverdiği sınırlar içinde, hastanın fonksiyonel bağımsızlığını mümkün olan en üst seviyeye getirmek, fiziksel, emosyonel ve sosyal olarak yaşam kalitesini geliştirmek için tasarlanmış doktor-denetimli bir programdır.6 Özellikle onkoloji ve rehabilitasyon kliniklerinin işbirliği içinde olduğu multidisipliner yaklaşım önemlidir. Kanser rehabilitasyonu ekibi Tablo 1’de gösterilmiştir.7 KANSER REHABİLİTASYON PROGRAMININ AMAÇLARI Kanser rehabilitasyon programı her hastaya özel olmalıdır. Hedeflerin gerçekçi ve objektif olması ve hasta ve aile ile paylaşılması, hastayı motive eder ve rehabilitasyonun etkinliğini arttırır.8 Amaçlar: Ağrıyı tedavi etmek Barsak ve mesane fonksiyonunu geliştirmek Nutrisyonel durumu optimize etmek TABLO 1: Kanser rehabilitasyonu ekibi. onkolog fiziyatrist, rehabilitasyon hemşiresi fizyoterapist iş uğraşı terapisti konuşma terapisti rekreasyonel terapist ortez/protez teknisyeni psikolog diyetisyen mesleki danışman sosyal hizmet uzmanı Turkiye Klinikleri Romatol Tıp RehabJ 2015;26(3) Int Med Sci 2008, 4 Özgür Zeliha KARAAHMET ve ark. Fiziksel kondisyonu, dayanıklılığı ve egzersiz performansını geliştirmek Sosyal, kognitif, emosyonel ve mesleki durumu geliştirmek Hastaneye yatışları azaltmak Kanser rehabilitasyon programının içeriği: Ağrıyı azaltmaya yönelik medikal ve diğer tedavi teknikleri Kuvvet ve dayanıklılığı arttıran egzersizler Hasta ve aileye eğitim ve danışmanlık Uyku problemlerini azaltma yaklaşımları Günlük yaşam aktivitesi (GYA) için yardımın desteklenmesi Sigarayı kesmek Stres, anksiyete ve depresyonun tedavisi Nutrisyonel danışmanlık Kanser tedavisine bağlı kronik hastalık veya komplikasyonların tedavisi Mesleki danışmanlık BAŞ VE BOYUN KANSERLERİNDE REHABİLİTASYON Baş ve boyun kanserlerindeki problemler bu bölgenin anatomik özelliğinden dolayı diğer kanser türlerine oranla daha büyük bir sorun oluşturmaktadır. Solunum, yeme ve yutma gibi yaşamsal işlevlerin yanı sıra, iletişim, duygu ifade etme ve sosyal etkileşim gibi kişinin en temel fonksiyonlarını etkileyebilmektedir.9 Baş ve boyun kanserleri dünyada görülme sıklığı açısından beşinci sırada yer almakta ve dünya çapında her yıl yarım milyon vakayı aşmaktadır.10 En fazla etkilenen bölgeler larinks, oral kavite, farinks ve tükrük bezleridir. Tedavide cerrahi, radyoterapi, kemoterapi veya kombinasyonları uygulanır. Radikal boyun diseksiyonu sonrası aksesuar sinir hasarı, radyoterapi sonrası kontraktür, osteonekrozis, tükrük akımında azalma, disfaji, laringektomi ve yumuşak damak rezeksiyonu sonrası konuşma bozukluğu ve disfaji gibi komplikasyonlar gelişebilir.9,11 81 Özgür Zeliha KARAAHMET ve ark. KOMPLİKASYONLAR VE REHABİLİTASYON YAKLAŞIMLARI Aksesuar sinir hasarı: Boyun bölgesi cerrahilerinde %10-67 oranında spinal aksesuar sinir (SAS) yaralanması bildirilmektedir.12,13 SAS’de omuz ağrısı, kas kuvvetsizliği ve kanat skapula gelişebilir. Genellikle 70-900’den daha fazla abduksiyon zordur ve ağrılıdır. Omuz biyomekaniğinin bozulmasına bağlı olarak kas atrofisi ve kozmetik deformiteler gelişebilir.14 Rehabilitasyon: radikal boyun diseksiyonu uygulanan hastalar cerrahiden sonra öncelikle uygun pozisyon hakkında bilgilendirilir, denerve trapezius üzerine yatmaması önerilir ve uyurken etkilenen tarafta aksilla altına yastık konularak omuz kuşağı desteklenir. Tedavinin başında ağrının kontrolü gereklidir ve erken dönemde donuk omuz gelişimini engellemek için aktif, aktif-asistif eklem hareket açıklığı (EHA) egzersizleri, skapuler stabilizasyon egzersizleri, kuvvetlendirme egzersizleri (trapezius, romboidler ve levator skapula kasları) verilir. Lenfödem: Baş ve boyun bölgesindeki lenfatiklerin cerrahi ve/veya radyoterapi sonrası hasarlanmasıyla oluşur. Yüz ve boyunda ağrı ve deformitelere neden olabilir. Rehabilitasyon; baş boyun bölgesinin manuel lenfatik drenajı, maske kullanımı, omuz kuşağı, mimik kasları ve solunum kasları için egzersiz uygulamalarını içerir.15 Ağrı: Baş ve boyun kanserli hastalarda hastalığın kendisine ya da uygulanan tedaviye bağlı olarak ağrı oluşabilir. Dokuların tümörle invazyonu, mukoza ülserasyonu, inflamasyon, ödem ve enfeksiyona yol açarak ağrıyla sonuçlanabilir. Nöral yapıların invazyonu ya da kompresyonu sonucu nöropatik ağrı, cerrahi sonrası sinir hasarı nöroma gelişimine neden olabilir. Tedavi sonrası postradikal ağrı sendromu gelişebilir.11 Rehabilitasyon; ağrı tedavisi medikal tedavinin yanı sıra fizyoterapi ve iş-uğraşı terapisi yaklaşımlarını içerir. Fizyoterapi, terapötik egzersizler, aktif, pasif mobilizasyon teknikleri, amaca yönelik aktivite, relaksasyon, distraksiyon, postural reedükasyon, TENS, sıcak, soğuk ve masaj yöntemlerini içerir. 82 SPESİFİK TÜMÖRLERDE REHABİLİTASYON Servikal kontraktür: Anterior ve lateral servikal yumşak dokuda özellikle radyoterapi uygulanan hastalarda yüksek oranda progresif fibrozis gelişebilir. Bu komplikasyon tedaviden aylar yada yıllar sonra gelişebilir. Rehabilitasyon; radyoterapi alan hastalar 2 yıl süreyle EHA egzersizi yapmalıdır. Kompresyon giysisi, masaj, servikal ekstansörleri güçlendirme, fleksibilite ve postur egzersizleri uygulanabilir.16 Çiğneme ve yutma disfonksiyonu: Baş ve boyun kanserli hastalarda müsküler, yapısal ve duyusal değişikliklere bağlı olarak yutma ve çiğneme disfonksiyonu oluşabilir. Rehabilitasyon; yutma rehabilitasyonu, postural manevralar, diyet modifikasyonu, kompanzatuar stratejiler ve terapötik egzersizleri içerir. Baş ve boyun pozisyonu pasajı hızlandırmak, hipofarenkste göllenmeyi azaltmak ve aspirasyonu önlemek açısından önemlidir. Terapötik egzersizler, dil EHA egzersizleri, retraksiyonu arttırmak amacıyla dil tabanının endurans ve koordinasyon egzersizlerini, epiglottun inversiyonu ve hava yolunun kapatılması için supraglottik yutma manevralarını içerir.11 Konuşma disfonksiyonu: Laringeal malignitelerde uygulanan cerrahi prosedüre bağlı olarak hastanın konuşma fonksiyonu etkilenebilir. Rehabilitasyon; larengektomili hastalarda konuşma rehabilitasyonu teknikleri özefageal konuşma, trakeaözefageal fistül ya da trakeaözofageal delikten ses restorasyonu ve ses protezlerinin kullanımıdır. Özefegeal konuşma oluşturmak için hava inhale edilir, özofagusta tutulur ve daha sonra faringo özofageal segmentten istemli kontrole bırakılır ve normal şekilde konuşulur. Trakeaözefegeal fistül protezi tek yönlü valvi olan silikon bir ses protezi olup, yutma sırasında hava yolu korunur. Trakeostomi parmakla yada tek yönlü kapakçıkla kapatılırsa protez açılır, havanın akciğerlerden faringo özofageal segmente geçişi sağlanır ve ses oluşur. Hastalar medikal ve cerrahi açıdan stabil duruma gelince, konuşma ve yutma için zorunlu sensorimotor fonksiyonların maksimal geri dönüşünü sağlamak için oral-motor egzersizlere başlanmalıdır.17,18 Turkiye Klinikleri Romatol Tıp J IntRehab Med Sci 2015;26(3) 2008, 4 SPESİFİK TÜMÖRLERDE REHABİLİTASYON Özgür Zeliha KARAAHMET ve ark. Hastalar tedavi sırasında ve sonrasında orta derecede fiziksel aktivite yapmaları için cesaretlendirilmeli MEME KANSERİ REHABİLİTASYONU Meme kanseri, kadınlarda cilt kanserinden sonra en sık görülen ve akciğer kanserinden sonra en fazla ölüme neden olan kanser tipidir. Kadınlarda meme kanseri için önemli risk faktörleri yaş, genetik yatkınlık ve östrojene maruz kalmadır. Aynı zamanda meme yoğunluğu özellikle 40 ile 49 yaş arası kadınlarda, önemli bir risk faktörüdür. Meme kanseri tüm dünyada yılda 3 milyon kadını etkilemekte ve son yıllarda erken tanıda ve tedavide önemli gelişmeler olmasına rağmen primer tedavisi (cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi) hala önemli komplikasyonlara neden olmaktadır.19 Her ne kadar her kadının yaşadığı tecrübe ona özelse de bazı komplikasyonlar çoğunda ortak ve iyi tanımlanmıştır. Bunlar üst ekstremite de hareket kısıtlılığı, lenfödem, yorgunluk, kilo alımı, ağrı ve kemoterapiye bağlı periferik nöropati olarak belirlenmiştir. Araştırmalar kilo, diyet ve fiziksel aktiviteye yönelik müdahalelerin mümkün olduğunu, yaşam kalitesini artırabileceğini, kanser hastası için hastalık ve tedaviye bağlı yan etkileri en aza indirebileceğini göstermiştir. Bazı ön çalışmalar erken evre kanser olan kişilerde yaşam tarzı değişikliği ile prognozun iyileştirebileceği öne sürülmüştür.20 KOMPLİKASYONLAR VE REHABİLİTASYON YAKLAŞIMLARI Yorgunluk: Kanserli hastaların en yaygın şikayetlerinden biridir. Fiziksel, mental veya duygusal yorgunluk, enerjideki azalmayla ilişkili azalmış fonksiyonel durum ve rahatsızlıkla karakterizedir. Hastalar düzenli aralıklarla yorgunluk açısından sorgulanmalı, orta-ciddi yorgunluğu olanlar aktivite paternleri ve dekondisyon açısından incelenmeli Egzersiz öncesi, fiziyatrist tarafından kondisyon düzeyi belirlenmeli Hastalar yorgunluğu indükleyen tedaviler (kemoterapi, radyoterapi) konusunda bilgilendirilmeli Enerji koruma ve yorgunlukla baş etme yöntemleri öğretilmeli Turkiye Klinikleri Romatol Tıp RehabJ 2015;26(3) Int Med Sci 2008, 4 Tedavi sırasında ve sonrasında haftada birkaç kez yapılan aerobik egzersiz önerilmeli. Yorgunluktan korunmak için tedavi stratejileri Tablo 2’de özetlenmiştir. Ağrı: Meme kanserinde ağrının doğası ve şiddeti dikkatle değerlendirilmeli ve takip edilmelidir. Tedavide öncelikle hızlı bir şekilde ağrı ortadan kaldırılmalı ve tekrarlaması önlenmelidir. Hasta ağrı ve ağrıyla baş etme konusunda bilgilendirilmeli, aktif rol alması için cesaretlendirilmelidir. Non-farmakolojik tedaviler arasında fiziksel modaliteler (TENS, akupunktur vb) yer almaktadır. Seksüel disfonksiyon: Meme kanserli kadınların %50 kadarı fiziksel ve/veya psikolojik seksüel disfonksiyona sahiptir. Meme rekonstrüksiyonu başarılı estetik sonuçlarıyla iyi bir başlangıç seçeneği gibi görülmektedir. Kilo alımı: Erken evre meme kanserinde kemoterapinin istirahat metabolizmasını azaltmasına bağlı olabilir. Obezite prognozu olumsuz yönde etkilemekte ve lenfödem riskini arttırmaktadır. Kilo kontrolü için dengeli beslenmenin yanı sıra düzenli, orta derecede güçlendirme ve aerobik egzersiz önerilmektedir. Strateji TABLO 2: Yorgunluk için uygulamalar. Enerji dengesinin sağlanması İlaçlar Örnekler Aneminin düzeltilmesi, nutrisyonel destek Stimulanlar (metilfenidat, d-amfetamin) Analjezikler, antidepresanlar (SSRI, TCA) Düzenli uyku/uyanma Glukokortikoidler Egzersiz Enerji koruma Psikolojik NSAII Aerobik egzersiz Eğitim Adaptif cihaz Rekreasyon aktiviteleri Relaksasyon teknikleri Psikolojik destek SSRI: Selektif serotonin re-uptake inhibitörü, TCA: Trisiklik antidepresan, NSAII: Non-steroid anti-inflamatuar ilaç 83 Özgür Zeliha KARAAHMET ve ark. Lenfödem: Meme kanserinin rekürrenslerinden sonra en fazla korkutan sekeli lenfödemdir, %15-20 hastada görülmektedir. Kolun lenfatiklerinin %80’i aksillaya, kalanı supraklaviküler ve eksternal mammariyan zincire boşalır. Bu nedenle alınan lenf nodu sayısı arttıkça lenfödem gelişme riski artar. Lenfödem risk faktörleri 3 grupta değerlendirilmektedir. Tedaviyle ilişkili risk faktörleri: geniş cerrahi, meme ve özellikle aksilla radyoterapi, kemoterapi ve kombine tedaviler. Hastalıkla ilişkili risk faktörleri: tanı anındaki ileri evre, patolojik nodal tutulum, pozitif nod sayısı, tümörün memedeki üst-dış kadran lokalizasyonu. Hasta ve kliniği ile ilişkili risk faktörleri: geriatrik hasta, obezite, hipertansiyon, lokal enfeksiyon ve enflamasyon öyküsü, dominant el tarafından meme kanseri operasyonu, aynı taraf kolun aşırı kullanımı, erken lenfödem görünümü ve tedaviden uzun zaman geçmiş olması şeklinde sayılabilir. Meme kanseri ile ilişkili lenfödem sekonderdir ve 4 tiptir. Tip 1: operasyon sonrası birkaç gün içinde gelişip bir hafta içinde elevasyon ve yumruk yap-gevşet egzersizleriyle düzelen form, Tip 2: operasyon sonrası 6-8 hafta içinde akut lenfanjit şeklinde gelişen, elevasyon ve medikal tedaviyle düzelen form, Tip 3 erizipeloid form: sinek ısırması, yanık veya yara sonrası gelişir. Kol elevasyonu ve antibiyotik tedavisine rağmen kronikleşir. Tip 4 sinsi gelişen form: sıklıkla 18-24 ayda fark edilir. Öneriler Kanıtlar lenfödemin erken tanı ve tedavisinin önemini desteklemektedir. Operasyon öncesi ve sonrası her iki koldan yapılan ölçümler lenfödem tanı ve değerlendirilmesinde önemlidir. Çevresel ölçümler 4 noktadan alınır; metakarpofalengeal eklem, bilek, lateral epikondilin 10 cm diastali ve 12 cm proksimali Klinisyen etkilenen koldaki şişlik, ağırlık ve gerginlik hissi konusunda dikkatli olmalı, 4 ölçüm noktasından herhangi birinde 2 cm’den fazla farklılık varsa lenfödem tedavi edilmli (aksilla veya brakiyal pleksusa tümör invazyonu, enfeksiyon, aksiller ven trombozu ekarte edilmeli). 84 Tedavi SPESİFİK TÜMÖRLERDE REHABİLİTASYON Hastalar lenfödemin yaşam boyu bir durum olduğu konusunda bilgilendirilmeli ve kompresyon giysilerinin uzun dönem ve sürekli kullanımı konusunda cesaretlendirilmeli Manuel lenf drenajı, kompresyon ve masaj terapileri volüm azalmasında etkili Pnömotik kompresyon pompalarının lenfödem tedavisinde etkili Diüretikler, benzopironlar ve selenyum gibi medikal tedavilerin kullanımını destekleyen kanıt yok Diğer öneriler Hastalar cilt bakımı, egzersiz ve kilo kontrolü konusunda bilgilendirilmeli Vücut kitle indeksi >30 ise lenfödem için risk faktörü Etkilenen kolda enfeksiyona karşı dikkatli olunmalı, vakit kaybetmeden antibiyotik tedavisi başlanmalı Üst ekstremite rehabilitasyonu Preoperatif dönemde bilateral üst ekstremite fonksiyonlarına bazal oluşturulmalı Postoperatif 1.günde fizyoterapiye başlanmalı, ilk .hafta nazik EHA egzersizleri yaptırılmalı Bir hafta sonra veya dren çıkarıldıktan sonra aktif germe egzersizlerine başlanmalı ve 6-8 hafta boyunca veya tam eklem hareket açıklığına ulaşılıncaya kadar devam edilmeli, kadınlara skar masajı öğretilmeli Progresif dirençli egzersizlere 4-6. haftalarda hafif ağırlıkla (0.5-1 kg) başlanmalı Postoperatif değerlendirmeler 1 yıla kadar düzenli olarak yapılmalı.19-21 KEMİK TÜMÖRÜ REHABİLİTASYONU Kemik tümörü tüm kanserlerin %0,2’sini oluşturur. Nadir görülen tümörler olmaları nedeniyle tedavi deneyimleri sınırlıdır. Prognoz bakımından birbirinden farklı 4 tip kemik sarkomu vardır: giderek azalan kemoterapi duyarlılığına göre Ewing Turkiye Klinikleri Romatol Tıp J IntRehab Med Sci 2015;26(3) 2008, 4 SPESİFİK TÜMÖRLERDE REHABİLİTASYON sarkomu, osteosarkom, malign fibröz histiyositoma ve kondrosarkom.22 Malign kemik tümörleri genellikle adolesan dönemde görülür, Ewing sarkomunun % 50’si, osteosarkomun %40’ı 10-19 yaşları arasında rapor edilmiştir. Kemik kanserleri genellikle uzun kemiklerin metafizyel kısmından köken alır özellikle dizde ve kolda gelişir. Son 10 yılda kemik kanserli hastaların yaşam süresi oranları artmıştır, beklenen 5 yıllık yaşam süresi 30 yaşına kadar %60, 50 yaşından sonra %30 olarak belirlenmiştir. Bunlara ilave olarak ekstremite kurtarma cerrahi teknikleri mümkün olabilmektedir.23 Tüm bu gelişmelerle, hastalarda fiziksel aktivite, fonksiyonel kapasite ve yaşam kalitesinin arttırılması gerekliliği ortaya çıkmıştır. Amputasyon: Sarkomanın tedavi öncesi döneminde rehabilitasyon ekibi, hasta ve aileye eğitim, güç ve dayanıklılığı arttırmaya yönelik egzersizler, ambulasyona yardımcı cihazların kullanımı konularında destek olur. Tümörsüz sağlam doku sağlamak amacıyla kansere bağlı amputelerde güdük boyu rölatif olarak kısadır. Radyoterapi- kemoterapi kombinasyonu cerrahi ve kesin protezin uygulanması arasındaki zamanı uzatabilir.24 BEYİN TÜMÖRÜ REHABİLİTASYONU Beyin tümörü olan hastalarda nörolojk ve fonksiyonel defisit gelişme insidansı yüksek olmasına rağmen diğer nörolojik durumlara göre rehabilitasyonu iyi tanımlanmamıştır. Avrupada beyin tümörü insidansı kadınlarda yılda 100000 kişide 5-13, erkeklerde 7-11 olarak rapor edilmiştir. Son yıllarda onkoloji alanındaki gelişmeler santral sinir sistemi kanseri hastalarında sağ kalımı arttırmakla birlikte rezidüel nörolojik defisiti engelleyememektedir. Nöroonkolojik hastalarda tümörün kendisinden/tedavisinden kaynaklanan nörolojik semptomlar görülmekte, bu semptomlar tümörün büyüklüğüne, lokalizasyonuna, invazyon şiddetine göre değişmektedir.25-27 Rehabilitasyona ilişkin kararlar hastanın nörolojik durumu ve klinik gidişi ile belirlenir.28 Beyin tümörü hastalarında rehabilitasyon sıklıkla radyoterapi ile aynı zamana rastlar. Radyoterapi Turkiye Klinikleri Romatol Tıp RehabJ 2015;26(3) Int Med Sci 2008, 4 Özgür Zeliha KARAAHMET ve ark. yorgunluğa neden olabileceğinden rehabilitasyon programından sonraki saatlere alınmalıdır.29 Beyin tümörlü hastaların rehabilitasyon programları hastalıktan doğan spesifik problemlere göre yapılmalıdır. Rehabilitasyonun başarısını ve hastanın yaşam kalitesini arttırabilmek için, cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi sonrası hasta ve aile eğitimine başlanır, ortotik cihazlar planlanır, rehabilitasyon programı belirlenir. Rehabilitasyon akut, subakut ve kronik dönemlere ayrılır. 1) Akut dönem: Yoğun bakım sırasında hasta nörolojik olarak stabil duruma geldiğinde başlanır. Bu dönemde yeterli hidrasyon ve beslenmenin sağlanması, kontraktür, bası yarası, derin ven trombozu, pulmoner emboli, üriner sistem ve barsak disfonksiyonu, akciğer problemleri gibi komplikasyonların önlenmesi hedeflenir. 2) Subakut dönem: Bu dönemde tedavi planlanırken hastaların limitasyonları belirlenmeli, motor rehabilitasyona önem verilmelidir. Akut dönemdeki aktivitelere ilave olarak mobilizasyon aktivitelerine devam edilir. Yatakta dönme, oturma, yatak kenarında ayakta durma, paralel barda yük aktarımı ve yürüme eğitimine geçiş aşamalarını takip eder. 3) Kronik dönem: iletişim problemleri, motor fonksiyon defisitlerin belirlenmesi ve nöropsikiatrik rehabilitasyon, kognitif ve davranışsal rehabilitasyonu kapsar.30 HEMATOLOJİK MALİGNİTELERİN REHABİLİTASYONU Hematolojik maligniteler lenfatik ve hematopoetik sistemin tümörlerini kapsar. Lenfomalar, arasında Hodgkin hastalığı ve Non-Hodgkin lenfoma, kemik iliği hastalıkları akut ve kronik lösemiler, polisitemia vera, miyelofibrozis ve primer trombositopeni, immünoproliferatif hastalıklar arasında mültipl miyeloma ve Waldenström makroglobülinemisi bulunur. Hastalığın kendisine ve tedavi toksitesine bağlı genellikle fizyolojik semptomlar ve yorgunluk ortaya çıkar. Hematolojik malignitelerden lösemi ve lenfomada rehabilitasyon yaklaşımları tedavi süresince sıklıkla bozulan dayanıklılığı düzeltmeyi amaçlayan yürüme gibi aerobik egzersiz85 Özgür Zeliha KARAAHMET ve ark. leri içerir. Komplikasyonları önlemek için proksimal kasları güçlendirme, bel ekstansiyon ve üst ekstremite güçlendirme egzersizleri önerilmektedir.31 Komplikasyonlar: İmmobilizasyon ve nörotoksik ilaçlara bağlı; bası nöropatileri, Sıvı kısıtlamasına bağlı; ortostatik hipotansiyon Aseptik nekroz, Steroid miyopatisi, Osteoporoz AKCİĞER KANSERİ REHABİLİTASYONU Akciğer kanserlerinde kemoterapi ve rayoterapideki iyileşmelere rağmen 5 yıllık sağ kalım %15 olarak bildirilmiştir. Akciğer kanseri çoğu kronik hastalıkta gözlenen yorgunluk ve dekondisyon ile birlikte sayısız nörolojik komplikasyona neden olur. Bu komplikasyonlar arasında, periferik nöropati, mikst sensorimotor aksonal polinöropati, myastenik sendrom, vertebra tutulumuna bağlı spinal kord kompresyonu, beyin metastazı gibi ağır nörolojik bozukluklar sayılabilir. Pancoast tümörü, brakiyal pleksus ve alt servikal kökleri direkt yayılımla işgal edebilir. Nörolojik komplikasyonlar sıklıkla hastalığın erken dönemlerinde oluşur. Seçilmiş olgularda, hasta ve ailesinin güvenli mobilite stratejileri açısından eğitilmesi ve uygun adaptif cihaz kullanımının değerlendirilmesi için kısa bir rehabilitasyon programı uygun olabilir. Ağrı kontrol stratejilerinin yanı sıra pulmoner hijyen ve solunum teknikleri eğitimi yararlı olabilir.24 PULMONER REHABİLİTASYON Akciğer kanserli hastalar, sıklıkla eşlik eden akciğer ve kalp komorbiditelerine sahiptir. Yeni tanılı akciğer kanserli hastaları içeren prevalans çalışmasında klinik olarak anlamlı düzeyde kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) bulunmaktadır. KOAH, restriktif akciğer hastalıkları, prostat, meme ya da hematolojik maligniteler gibi birçok non kanseröz hastalık ve kanser türlerinde pulmoner rehabilitasyonun etkin bir tedavi yaklaşımı olduğu gösterilmiştir. Akciğer maligniteleri pulmoner rehabilitas86 SPESİFİK TÜMÖRLERDE REHABİLİTASYON yon etkinliğinin çok da çalışıldığı bir alan olmamakla birlikte bir çok olgu pulmoner rehabilitasyona gereklilik oluşturan problemlerle karşı karşıyadır. Akciğer kanserleri için tam cerrahi rezeksiyon en etkin tedavi yöntemidir. Preoperatif pulmoner rehabilitasyon cerrahi morbiditeyi azaltmak için önerilmektedir.32 ları: Preoperatif pulmoner rehabilitasyonun faydaHastanede kalış süresini kısaltır Postoperatif komplikasyon gelişimini azaltır Cerrahi sonrası egzersiz kapasitesini iyileştirir Postoperatif dönemde kardiyopulmoner olumlu etki yaratır Sınırda hastaları cerrahiye uygun hale getirir Maliyet etkindir Postoperatif pulmoner rehabilitasyonun faydaları; Egzersiz kapasitesini arttırır Kas gücünü arttırır Semptom kontrolü sağlar Yaşam kalitesini iyileştirir Hastanede kalış süresini kısaltır Pre-postoperatif Pulmoner Rehabilitasyon Yaklaşımları Sigaranın bırakılması Aday olgunun değerlendirilmesi; Bazal fonksiyonel kısıtlanma nedenleri Egzersiz kapasitesinin belirlenmesi Akciğer ekspansiyon ve hava yolu klirensini arttırma yöntemleri Asiste öksürük İntensif spirometri Enerji koruma yöntemleri Transfer-yatakta mobilizasyon Venöz tromboz prevansiyonu Turkiye Klinikleri Romatol Tıp J IntRehab Med Sci 2015;26(3) 2008, 4 SPESİFİK TÜMÖRLERDE REHABİLİTASYON Ağrı kontrolü Stres yönetimi, anksiyete ile baş edebilme Nutrisyonel değerlendirme/destek PROSTAT KANSERİ REHABİLİTASYONU Prostat kanseri erkeklerde en sık rastlanan kanserdir ve kansere bağlı ölümlerde ikinci sıradadır. Primer tedavisi radyoterapi ve radikal prostatektomidir. Tedaviye bağlı erken dönem komplikasyonlar: üriner inkontinas, rektal urgensi, impotans, seksüel disfonksiyon ve diyaredir. Bu popülasyonda diğer rehabilitasyon problemleri, kemik metastazları, osteoporoz, patolojik kırıktır. Ayrıca antiandrojen tedavisi sıklıkla kas kütlesi, kas gücü ve endurans kayıpları ile ilişkilidir, yorgunluk sıktır, erken başlanan güçlendirme ve aerobik egzersizler bu tedavinin etkilerini hafifletebilir.33,34 GASTROİNTESTİNAL MALİGNİTELERİN REHABİLİTASYONU Kolorektal kanserin Amerika Birleşik devletlerinde, yaşam boyu görülme insidansı % 5, erkeklerde kadınlara göre, siyahlarda beyazlara göre daha fazla olduğu bildirilmiştir. Erken tanı ve polipektominin gelişmesiyle kolorektal kansere bağlı ölümler batı toplumlarında giderek azalmaktadır. Cerrahi tek küratif tanı yöntemidir, bazen adjuvan kemoterapi ve radyoterapi ile birleştirilir.35,36 TEDAVİYE BAĞLI KOMPLİKASYONLAR Anorektal ve barsak problemleri: kronik persistan diyare en sık komplikasyon olup tedavide yağdan fakir diyet, probiyotik desteği, fekal inkontinansı önlemek için medikal tedaviye ek olarak, biyofeedback, pelvik taban kasları ve abdominal duvar kaslarını güçlendirme önerilmektedir. Üriner Disfonksiyon: Seçilen cerrahi tipi veya radyasyona bağlı gelişebilir. Seksüel Disfonksiyon: Erkeklerde seksüel disfonksiyonda testesteron replasman tedavisi veya sildenafil gibi medikal tedaviler, kadınlarda kuruluk ve disparoni için vajinal lumbrikanlar veya düşük doz östrojen kremler önerilmiştir. Pelvik radyasyon sonrası vajinal stenozun önlenmesi için pelvik taban kaslarının eğitimi önerilmiştir. Turkiye Klinikleri Romatol Tıp RehabJ 2015;26(3) Int Med Sci 2008, 4 Özgür Zeliha KARAAHMET ve ark. Yorgunluk: En önemli katkıda bulunan faktörler arasında sitotoksik kemoterapi, radyasyon tedavisi, anemi, ağrı, duygusal sıkıntı, uyku bozukluğu, kötü beslenme ve diğer eşlik eden komorbiditeler sayılabilir. Kronik radyasyon proktiti: Radyasyona bağlı barsak epitelinde fibrozis ve atrofiye bağlı gelişir. Semptomlar genellikle radyasyona maruz kaldıktan bir yıl sonra gelişir, ishal, rektal urgensi, ağrı, obstrüksiyon ve kanamayı içerebilir. Pelvik Kırıklar: Radyoterapi uygulanan hastalar uzun dönem kemik yoğunluğu açısından takip edilmeli, osteopeni veya osteoproz saptanan hastalara uygun medikal tedavi verilmelidir.37-40 KANSER REHABİLİTASYONU SONUÇLARI Kanser rehabilitasyonu ihtiyacını dökümente eden Aras ve ark. farklı kanser tanısı olan 300 hastayı değerlendirmiş, 245 hastanın rehabilitasyon gereksinimi olduğu saptamışlardır. Yorgunluk, ağrı, GYA ve ambulasyon sorunları ilk sıralarda yer almıştır. Karnosfky Performans Ölçeğine göre 225 hasta normal aktivitelerini devam ettirirken, 72’sinin çalışamaz durumda, 3’ünün hastanede bakıma ihtiyaç duyduğu not edilmiştir. GYA’ya göre hastaların 171’inin bağımsız olduğu, 56’sının hafif derecede, 62’sinin orta derecede, 10’unun ileri derecede ve 1’nin ise tam bağımlı olduğu kaydedilmiştir.41 Bakımevinde yapılan ve terminal dönemdeki kanser hastalarını değerlendiren bir diğer çalışmada fiziksel olarak “aktif olma isteği” yaşamın son 3 gününde bile ilk sırada yer almıştır.42 Yine terminal dönemde izlenen 301 kanser hastasının 239’unda GYA sorunları olduğu belirlenmiş, her hastaya uygun olarak yatağında veya gimnasyumda fizyoterapi (pozisyon verme, transfer, terapötik egzersizler, kişisel bakım eğitimi, yutma rehabilitasyonu..) uygulanmış, Barthel mobilite indeksi girişte 12,4, çıkışta 19.9 olarak belirlenmiş, ağrı kontrolü ve hasta motivasyonu olumlu faktörler olarak not edilmiştir.43 Metastazı olan hastalarda fonksiyonel kazanımların daha az olduğu ve lösemi/lenfoma, akciğer kanseri, kolon/rektum kanseri, meme kanseri tanı grupları arasında en az kazanımın akciğer kanseri hastalarında olduğu kaydedilmiştir.2 Yatırılarak 87 Özgür Zeliha KARAAHMET ve ark. akut rehabilitasyon programına alınan 115 kanser hastasının Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçeği (FIM) skorlarında %13,1 artış belirlenmiş, yine en az fonksiyonel iyileşmenin akciğer tümörlerinde olduğu ve genel olarak sosyal destek azlığı, ağrı ve metastazlar fonksiyonel iyileşmede olumsuz faktörler olduğu belirlenmiştir.44 Weert ve ark. 37 hastanın (%67,6 meme kanseri, %8,1 lenfoma) rehabilitasyon sonuçlarını değerlendirmiş, %94,6’sında azalmış fiziksel kapasite ve yorgunluk olduğunu kaydetmişler, aerobik ve kas güçlendirme egzersizleri, psikolojik destek ve eğitimden oluşan 12 seans rehabilitasyon programı ile yorgunlukta azalma, aerobik fiziksel kapasite, alt ve üst ekstremite kas güçlerinde ve yaşam kalitesinde artış olduğunu rapor etmişlerdir.45 Cole ve ark. 200 kanserli hastada multidisipliner rehabilitasyon programı sonrasında hem motor hem de kognitif fonksiyonlarda anlamlı düzelmeler olduğunu bildirmiştir.46 Kanser hastalarında kanser ve tedavileriyle ilişkili psikolojik ve fiziksel semptom ve yan etkiler görülür. Hastalarının %60’ında depresif semptomlar geliştiği belirtilmiştir. Egzersiz depresif semp- 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 88 Fialka-Moser V, Crevenna R, Korpan M, Quittan M. Cancer rehabilitation: particularly with aspects on physical impairments. J Rehabil Med 2003;35(4):153-62. DeLisa JA. History of cancer rehabilitation. Cancer 2001;92(4 Suppl):970-4. T.C. Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı, Kanser Bildirimlerinin Değerlendirilmesi, 1983-2000. Lin HF, Wu YT, Tsauo JY. Utilization of rehabilitation services for inpatient with cancer in Taiwan: a descriptive analysis from national health insurance database. BMC Health Serv Res 2012;12:255. Aras M, Kanser rehabilitasyonu. In: Beyazova M, Gökçe Kutsal Y, editörler. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Ankara: Güneş Kitabevi; 2011. p.1593-626. Kurtzman SH, Gardner B, Kellner WS. Rehabilitation of the cancer patient. Am J Surg 1988;155(6):791-803. Cheville A. Cancer Rehabilitation. In: Braddom RL, ed. Physical Medicine & Rehabilitation. Saunders Company; 2007. p.1369-98. Çeliker R. Kanser rehabilitasyonu. In: Oğuz H, Dursun E, Dursun N, editörler. Tıbbi Rehabil- SPESİFİK TÜMÖRLERDE REHABİLİTASYON tomları azaltmada etkili bir non-farmakolojik tedavi yöntemidir. Egzersizin fonksiyonel kapasite, kas kuvveti, yorgunluk ve yaşam kalitesi üzerine olumlu etkileri vardır.47,48 Brown ve ark. 2929 erişkin kanser hastasında depresif semptomları araştırmışlar, egzersiz programını tamamlayan hastalarda depresyonun kontrol grubuna göre anlamlı oranda azaldığını, depresif semptomların 47-62 yaş arasındakilerde, özellikle meme kanserli hastalarda ve gözlem altında egzersiz yapanlarda anlamlı oranda düşük olduğunu belirlemişlerdir.47 Örneklenen tüm çalışmalar kanser hastalarında rehabilitasyonun fonksiyonel durum, hasta memnuniyeti ve yaşam kalitesi bakımından etkili sonuçları olduğu konusunda hemfikirdir.3 Spesifik tümörlerin rehabilitasyonunda hedef, hastaya özel olarak planlanan, gerçekçi amaçları olan, hastanın aktif katılımını sağlayan, özellikle rehabilitasyon ve onkoloji kliniklerinin işbirliği içinde olduğu multidisipliner bir rehabilitasyon programı ile mümkün olan en üst düzeyde fonksiyonel bağımsızlığı sağlamak, psikolojik, sosyal ve mesleki bakımdan yaşam kalitesini yükseltmektir. KAYNAKLAR 9. itasyon. Ankara: Nobel Tıp Kitabevleri; 2004. p.1305-19. Bornbaum CC, Fung K, Franklin JH, Nichols A, Yoo J, Doyle PC. A descriptive analysis of the relationship between quality of life and distress in individuals with head and neck cancer. Support Care Cancer 2012;20(9): 2157-65. 10. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55(2):74-108. 11. Ünsal-Delialioğlu S, Dalyan-Aras M. Baş ve Boyun Kanserlerinde Rehabilitasyon. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2006;2(10):30-8. 12. Wiater JM, Bigliani LU. Spinal accessory nerve injury. Clin Orthop Relat Res 1999;(368):5-16. 13. McGarvey AC, Chiarelli PE, Osmotherly PG, Hoffman GR. Physiotherapy for accessory nerve shoulder dysfunction following neck dissection surgery: A literature review. Head Neck 2011;33(2):274-80. 14. Karaahmet OZ, Umay E, Ünlü E, Demir Ş, Çakcı A. Iatrogenic Winging Scapula: A Case Report. Turk J Phys Med Rehab 2011;57 (Suppl 2):348-50. 15. Piso DU, Eckard A, Lieberman A, Gutenbrunner C, Schafer P, Gehrke A. Early Rehabilitation of head-neck edema after curative surgery for orofacial tumors. Am J Phys Med Rehabil 2001;80(4):261-9. 16. Guru K, Manoor UK, Supe SS. A comprehensive review of head and neck cancer rehabilitation: physical therapy perspectives. Indian J Palliat Care 2012;18(2):87-97. 17. Singer MI, Blom ED. Medical Tecniques for voice restoration after total laryngektomi. CA Cancer J Clin 1990;40(3):166-73. 18. Beumer J, Zlotolow I, Curtis T. Rehabilitation. In: Silverman, editor. Oral Cancer. Atlanta: American Cancer Society;1990. 19. Harris SR, Schmitz KH, Campbell KL, McNeely ML. Clinical practice guidelines for breast cancer rehabilitation: syntheses of guideline recommendations and qualitative appraisals. Cancer 2012;118(8 Suppl):2312-24. 20. Binkley JM, Harris SR, Levangie PK, Pearl M, Guglielmino J, Kraus V, et al. Patient perspectives on breast cancer treatment side effects and the prospective surveillance model for physical rehabilitation for women with breast cancer. Cancer 2012;118(8 Suppl): 2207-16. Turkiye Klinikleri Romatol Tıp J IntRehab Med Sci 2015;26(3) 2008, 4 SPESİFİK TÜMÖRLERDE REHABİLİTASYON 21. Ayhan-Ardıç FF, Yorgancıoğlu ZR. Meme kanseri ve rehabilitasyon. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2006, 2(10):39-48. 22. Hartmann JT & Kopp HG. Bone sarcomas. Update on Cancer Therapeutics I 2006:65-74. 23. Dickey ID, Rose PS, Fuchs B, Wold LE, Okuno SH, Sim FH, et al. Dedifferentiated chondrosarcoma: the role of chemotherapy with updated outcomes. J Bone Joint Surg Am 2004;86-A(11):2412-8. 24. Ünsal S, Aras M. Kanser Tanılı Hastalarda Rehabilitasyon. In: Arasıl T, ed. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon İlkeler ve Uygulamalar. Ankara: Güneş Kitabevi; 2007. p.1771-94. 25. Bartolo M, Zucchella C, Pace A, Lanzetta G, Vecchione C, Bartolo M, et al. Early rehabilitation after surgery improves functional outcome in inpatients with brain tumours. J Neurooncol 2012;107(3):537-44. 26. Jensen OM, Estève J, Møller H, Renard H. Cancer in the European community and its member states. Eur J Cancer 1990;26(1112):1167-256. 27. Huang ME, Cifu DX, Keyser-Marcus L. Functional outcome after brain tumor and acute stroke, a comparative analysis. Arch Phys Med Rehabil 1998;79(11):1386-90. 28. Greenberg E, Treger I, Ring H. Rehabilitation outcomes in patients with brain tumors and acute stroke: comparative study of inpatient rehabilitation. Am J Phys Med Rehabil 2006;85(7):568-73. 29. Kirshblum S, O’Dell MW, Ho C, et al. Rehabilitation of persons with central nervous system tumors. Cancer 2001;92(4 Suppl):1029-38. 30. Hizmetli S. Beyin Tümörleri ve Rehabilitasyonu. Beyazova M, Gökçe-Kutsal Y, editörler. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon. Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri; 2011. p.2828-37. Turkiye Klinikleri Romatol Tıp RehabJ 2015;26(3) Int Med Sci 2008, 4 Özgür Zeliha KARAAHMET ve ark. 31. Horsboel TA, De Thurah A, Nielsen B, Nielsen CV. Factors associated with work outcome for survivors from haematological malignancies-a systematic literature review. Eur J Cancer Care (Engl) 2012;21(4):424-35. 32. Göktalay T. Akciğer Kanserlerinde Pulmoner Rehabilitasyon. Panel (Özel Koşullarda Pulmoner Rehabilitasyon). Türk Toraks Derneği 15.Yıllık Kongresi, Antalya, sunum tarihi: 12 Nisan 2012. 33. Talcott JA, Rieker P, Clark JA, Propert KJ, Weeks JC, Beard CJ, et al. Patient-reported symptoms after primary therapy for early prostate cancer: results of a prospective cohort study. J Clin Oncol 1998;16(1):275-83. 34. Herr HW. Quality of life in prostate cancer patients. CA Cancer J Clin 1997;47(4):207-17. 35. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2013. CA Cancer J Clin 2013; 63(1):11-30. 36. Rim SH, Seeff L, Ahmed F, King JB, Coughlin SS. Colorectal cancer incidence in the United States, 1999-2004 : an updated analysis of data from the National Program of Cancer Registries and the Surveillance, Epidemiology, and End Results Program. Cancer 2009;115(9):1967-76. 37. McGough C, Baldwin C, Frost G, Andreyev HJ. Role of nutritional intervention in patients treated with radiotherapy for pelvic malignancy. Br J Cancer 2004;90(12):2278-87. 38. Lange MM, Maas CP, Marijnen CA, Wiggers T, Rutten HJ, Kranenbarg EK, et al. Urinary dysfunction after rectal cancer treatment is mainly caused by surgery. Br J Surg 2008;95(8):1020-8. 39. Denton AS, Maher EJ. Interventions for the physical aspects of sexual dysfunction in women following pelvic radiotherapy. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1): CD003750. 40. Baxter NN, Habermann EB, Tepper JE, Durham SB, Virnig BA. Risk of pelvic fractures in older women following pelvic irradiation. JAMA 2005;294(20):2587-93. 41. Aras M, Ünsal-Delialioğlu S, Atalay N, Selçuk TS. Kanser hastalarının rehabilitasyon gereksinimi. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2009;55:25-9. 42. Wallston KA, Burger C, Smith RA, Baugher RJ. Comparing the quality of death for hospice and non-hospice cancer patients. Med Care 1988;26(2):177-82. 43. Yoshioka H. Rehabilitation for the terminal cancer patient. Am J Phys Med Rehabil 1994;73(3):199-206. 44. Marciniak CM, Sliwa JA, Spill G, Heinemann AW, Semik PE. Functional outcome following rehabilitation of the cancer patient. Arch Phys Med Rehabil 1996;77(1):54-7. 45. van Weert E, Hoekstra-Weebers JE, Grol BM, Otter R, Arendzen JH, Postema K, et al. Physical functioning and quality of life after cancer rehabilitation. Int J Rehabil Res 2004;27(1): 27-35. 46. Cole RP, Scialla SJ, Bednarz L. Functional recovery in cancer rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 2000;81(5):623-7. 47. Brown JC, Huedo-Medina TB, Pescatello LS, Ryan SM, Pescatello SM, Moker E, et al. The efficacy of exercise in reducing depressive symptoms among cancer survivors: a metaanalysis. PLoS One 2012;7(1):e30955. 48. Conn VS. Depressive symptom outcomes of physical activity interventions: meta-analysis findings. Ann Behav Med 2010;39(2):128-38. 89
