KBBPOSTASı Cilt 1, Sayı. 1,2007 MASKELEME (DERLEME) MASKING Ufuk Derinsu* Key words: Iriteraural attenutation, occlusion effect, sensorineural acuity level, central masking. GİRİŞ MASKELEME NEDİR? Işitmenin değerlendirilmesinde kullanılan bütün klinik yöntemler içinde en fazla sorun oluşturan yöntem maskelemedir. Çeşitli araştırmalar sonucunda, belirli maskclerne ilkeleri ortaya korımasına karşın, klinik uygulamalarda tam bir görüş ve uygulama birliği sağlandığı söylenemez. Temel odyolojik incelemenin en önemli unsurlarından biri, her bir kulağın diğerinden bağımsız olarak değerlendirilmesidir (1). Bu nedenle doğru maskelemenin önemi çok büyüktür, Yanlış maskelerne sonucunda ileri derecede sensorinöral işitme kayıph bir kulakta, çok hafif iletim bozukluğu gösteren saf ses eşikleri; çok ileri derecede işitme kaybı olan bir kulakta, oldukça iyi ayırt etme puanı; aşırı anormal işitme adaptasyonuna sahip bir kulakta ise çok hafif torıe-decay elde etmek olasıdır. Maskelerneye ilişkin birçok tanım vardır. Operasyonel olarak, "bir sinyalın eşiğinin, ikinci bir sinyal verilmesi sonucu yükselmesi" şeklinde tanımlanabilir (2). ANSII996 da yapılan tanımlamaya göre maskelerne, ikinci bir sinyalin varlığıyla (maskelerne gürültüsü), bir sinyalin (test tonu) işitme eşiğinin yükseltilmesi işlemidir (3). Maskelerne gerekliliği, unilateral ya da asimetrik bilateral işitme kaybı olan hastalarda ortaya çıkar. Şekil Ilde maskelerne gerektiren unilateral işitme kaybı ve asimetrik bilateral işitme kaybı gösteren odyogramlar verilmiştir. Maskelerne konusunda; kulaklar arası geçişte azalma miktarı, santral maskeleme, tıkanma etkisi, etkili (effective) maske düzeyleri, her kulak için hava- kemik aralığı ve maske gürültüsünün türü gibi bazı kavramların çok iyi bilinmesi gerekir. * Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi 1 Odyoloji Bilim Dalı 28 KBB POSTASı Cilt 17, Sayı 1,2007/ Ufuk Derinsu FREKANS 125 H. 500 H. 250 H. Hz 1kH. 4kH. 2kH. 8kHz ·10 a) i O 10 I""' 20 -, '" -, -- 30 /~ <, a 'H <, 60 r-, <tl "o - -. '\ ,/\, ...1"/_ ---- - ~------ 70 80 V ,,,,- ------ /f'/ ---c...... r-, 50 ~ ,"'- ~ 40 ~ / -f.....----::" - '/ <; - /j\. .- . ,"'~/" ____./ <, 1/ / lt' 1...,-1- -Li... ııc.... -------- 90 L 1/'\ L \./ ___ - t_ t--r ....._, L 100 )- 110 120 FREKANS 125 H. 250 H. Hz 1kHz 8kHz 4kHz 2kHz ·10 O "-,,.1, --l." _____ --'-, -_ /".l_. .r ,",' b) /A -c-c, ,",',.-I 10 20 i" <, i -. -, 30 50 a ·H 60 ı:tı "o 70 i _ı-------. 1""- <, ,/ 1"..f" ______ - .. . .. - - - ~- ı~ / . ,__- 1-/1' .ı ---ı-- i i '-......... '- --- _ .. -- .. "'-, 90 90 v "7 ./ ------ i 40 /A ~-~"'y-... )-ı 1/ , 1---- -/ • "l ...... 1':1 :-;;~\t /'- "-'-_j i ~ ! 100 110 _. 120 i Şekil 1: (a) Unilateral işitme kaybı. (b) Asimetrik bilateral işitme kaybı. 29 MASKELEME (Derleme) edilebilecek kadar küçük bir kulaklar arası geçişte azalma faktörü söz konusudur. Literatürde, frekanslara ve dönüştürücülere göre geniş farklılıklardan söz edilse de, klinik kullannnda kulaklar arası geçişte azalma miktarları çoğunlukla kulak üzerine yerleştirilen kulaklıklar için 40 dB; kanal içine yerleştirilen kulaklıklar için SOdB; kemik yolu vibratörleri için ise OdB olarak kabul edilir (4), KULAKLAR ARASI GEÇİŞTE AZALMA (INTERAURAL ATTENUATION) Test kulağına verilen test sinyalinin şiddeti, test kulağının işitme eşiğine ulaşmadan, sinyal kafatası boyunca iletilerek diğer kulaktan işitilebilir. Test kulağına verilen bir sesin kafatası boyunca iletilerek belirli.bir şiddet azalması ile test edilmeyen kulaktan işitilmesi olgusuna kulaklar arası geçişte azalma adı verilir (3,4). Hava iletiminde sesler, sesin frekansına bağlı olarak 40-65 dB işitme düzeyinde (İD) kafatasını doğrudan uyaracak yeterli enerjiye ulaşabilirler. Böylece 40 dB lD'yi aşan şiddetlerin, kafatasını yeterince titreştirerek, daha duyarlı kokleayı uyarmalan olasılığı söz konusudur (4). Kulaklar arası azalma miktarı, frekanslara ve pdyometri sırasında kullanılan dönüştürücü (transducer) tipine göre değişiklik gösterir (3). Tablo 1'de kulak üzerine yerleştirilen; Tablo 2'de ise kanal içine yerleştirilen kulaklıklar için, çeşitli çalışmalarda saptanan frekanslara göre kulaklar arası geçişte azalma miktarları gösterilmiştir (3). Kemik iletiminde. kafatası alçak frekanslarda ttk bir birim olarak titreştiğinden, sinyal kemik .iletimi ile verildiğinde, kulaklar arası geçişte azalma temelde sıfırdır. Yüksek frekanslarda ise, ihmal Tablo 1: Kulak üzerine yerleştirilen SANTRAL MASKELEME Test edilmeyen kulağa yeterince yüksek şiddet düzeyinde olmasa bile, maske gürültüsü verildiğinde, test kulağının işitme eşiğinde bir kayma/yükselme meydana gelir. Eşikteki bu yükselme kesinlikle maske gürültüsünün çaprazlaşmasına bağlı olmayıp, santral sinir sisteminin inhibitör bir davranımı olduğundan santral .maskeleme adını alır (3). Studebaker (1962), Dirks (1964), Dirks ve Malmquist (1964) santral maskeleme etkisinin, maske gürültüsünün şiddetinin artması ile arttığını ve ıo-13 dB değerinde olabileceğini ileri sürmüşlerdir (S), Frontal kemikten ölçüm yapıldığında santral maskeleme etkisi daha da artar (6). Genel olarak santral maskelerne etkisinin eşikte 5-7 dB'Iik bir kaymaya neden olduğu kabul edilir (3). kulaklıklar için frekanslara göre kulaklar arası geçişte azalma miktarları (dB). Frekans (Hz) Araştırmacı Dönüştürücü Chaiklin, 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Ort. 68 70 65 57 62.5 TDH-39 Ortalama 51 59 69 61 NA Ortalama 61 63 63 63 TDH-39 Ortalama 50 60 60 60 NA Ortalama 58 60 57 60 TDH-39 Ortalama 54 59 62 58 NA Ortalama 45 50 55 60 Genel 55 59 61 60 1967 Coles & 68 63.6 65 59.1 Priede, 1970 Killion et al, 60 1985 Liden et al, 61 63 59.2 1959 Sklare & Denenberg, Zwislocki, 57 65 65 60.0 1987 65 55.0 1953 Ortalama 30 62 . 66 65 60 KBB POSTASI Cilt 17, Sayı 1,2007/ Ufuk Derinsu Tablo 2: Kanal içine yerleştirilen kulaklıklar için frekanslara göre kulaklar arası geçişte azalma miktarları (dB) Frekans (Hz) 500 1000 2000 3000 Killion et al, 1985 95 85 70 75 80 Konig,1962 95 90 83 75 80 82 70 82 Sklare & 100 94+ 81 71 69 77 75 81+ Denenberg, TıKANMA 4000 6000 Ortalama 250 Araştırmacı 81 1987 ETKİSİ (OCCLUSION ETKİLİ MASKELEME EFFECT) DÜZEYLERİ Etkili maskeleme düzeyi, verilen bir gürültü miktarıyla maskelenen kulakta oluşturulan dB cinsinden eşik kayması olarak düşünülür. Normal kulağa göre belirlenir ve işitme eşiği düzeyi skalasında dB olarak ifade edilirse; etkililik düzeyi, verilen bir gürültü miktarıyla bir kulağın kaydırılabileceği işitme düzeyidir (1). Maskeleme şiddeti düzeyinin, maskelenen kulakta gerekli eşik kaymasını sağlayacak ölçüde büyük olması, aynı zamanda da maskelerten kulaktan karşıya geçerek test kulağında eşik kayması oluşturacak ölçüde büyük olmaması gerekir. Maskelenen Kemik yolunun maskelenmesi sırasında test edilmeyen kulağın kulaklıkla kapatılması, kemik iletimi uyarıcısının daha şiddetliymiş gibi algılanmasına neden olur. Bu durumda kemik vibratör, kokleanın yanı sıra kulak kanalını da titreştirir, Kulak kanalı kapalı olduğu için oluşan titreşim, hava iletimi şeklinde kokleaya ulaşır. Böylece kokleaya fazladan ses girişi sağlanır. Tıkanma etkisi özellikle alçak frekanslarda belirginleşir (1,3,4). Çeşitli çalışmalarda elde edilen tıkanma etkisinin frekanslara göre dağılımı Tablo 3'te verilmiştir (3). Tablo 3: Frekanslara göre ortalama tıkanma etkisi (dB). Ortalama Tıkanma Etkisi , 2000 4000 Araştırmacı 250 500 1000 Elpem & Naunton, 1963 30.0 20.0 10.0 Goldstein & Hayes, 1965 12.2 13.1 4.9 0.0 0.0 Hodgson & Tıllman, 1966 22.0 19.0 7.0 0.0 0.0 Dirks & Swindeman, 23.7 19.3 7.5 - 0.6 0.0 Martin et al, 1974 20.0 15.0 5.0 0.0 0.0 Berger & Kerivan, 1983 20.3 21.6 7.5 - 1.3 0.0 Ortalama 21.3 18.0 6.9 - 0.3 0.0 Kabul Edilen Tıkanma Etkisi Değerleri 20.0 15.0 5.0 1967 31 MASKElEME (Derleme) kulakta eşik kaymasını sağlayabilen en düşük şiddet düzeyi minimum etkili maske düzeyi; test kulağında eşik kayması oluşturmayacak en yüksek şiddet düzeyi ise maksimum etkili maske düzeyi adını alır. MASKE GÜRÜLTÜSÜ Belirli bir gürültünün maske etkisi, sadece şiddete değil, aynı zamanda gurultünün doğasına da bağlıdır. Bu nedenle maskelerten sinyal türüne uygun olarak maske gürültüsü seçilir (3,7). Genelolarak saf seslerin maskelenmesinde dar bant gürültü; konuşma sinyallerinin maskelerımesinde ise beyaz gürültü veya konuşma gürültüsü gibi geniş bantlı gürültüler kullanılır. NE ZAMAN MASKELEME YAPILMALIDIR? En basit söyleyişle iki kulak işitme eşikleri arasindaki fark, kulaklar arası geçişte azalma miktan kadar veya daha fazla ise; iyi kulağın maskelerımesi gereklidir. 125 250 500 1000 / / '- '- Maskelerne, test edilmeyen kulaktaki hava iletim eşiklerine değil, senserinöral duyarlılığa dayahdır. Diğer bir deyişle; iki kulak eşikleri arasındaki fark hesaplanırken, test edilmeyen kulağın kemik iletim eşikleri ile test kulağının hava iletim eşikleri arasındaki fark değerlendirilmelidir. Şekil 2ide verilen adyogramda, hava iletim eşikleri arasında anlamlı bir fark yokken, elde edilen kemik iletim eşikleri ile hava iletim eşikleri arasındaki farkın maskeleme gerektirecek ölçüde büyük olduğu kolaylıkla görülmektedir. MASKELEME YÖNTEMLERİ Temel olarak klinik maskelernede çok fazla ya da çok az maskeleme şiddetinden kaçınmak gereklidir. Bu bakımdan, test sinyal düzeyleri, etkililik düzeyi; kulaklar arası geçişte azalma, tıkanma etkisi ve her kulak için hava-kemik aralığı gibi faktörler göz önünde bulundurulmalıdır (8). Çeşitli araştırmacılar maskelerneye ilişkin yöntemler geliştirmişlerdir. Bu yöntemler genel olarak 2000 4000 8000 ·10 O i , L L 10 " 20 ı 30 40 ....i -, ,r :ı: !il 50 .~ 60 N X Y-t::---.,-- ---x i 1-,,"--- x X~ '=" <, x-x <, cl -"" .. ~ 70 .t: 'H 80 ----v-Y Lı 'x: i 90 100 110 i ı ı 120 750 1500 Frekan$ 3000 6000 Hz Şekil 2: iletim tipi işitme kaybını gösteren adyogram 32 10000 KBBPOSTASı Cil! 17, Sayı 1, 2007/ formül yöntemi ve plato yöntemi olarak sınıflarıdırılabilir. Formül yöntemi, her frekans ta her bir kulak için dört ayrı hesaplama gerektirdiğinden klinik kullanım için pek elverişli değildir. Ayrıca formül yöntemini kullanabilmek için maskeIeme düzeyi, etkili maskeleme düzeyinde kalibre edilmiş olmalıdır (S). PLATO YÖNTEMİNİN UYGULANMASı Sadece eşik değişim gözlemine dayanan bu yöntem 1957 yılında Hood tarafından ortaya atılmıştır (5,6). Plato yönteminin, klinikte kullanım kolaylığı yüksektir. Ancak, bu yöntemi uygularken, yetersiz maskeleme, kulaklar arası geçişte azalma miktarı, tıkanma etkisi ve aşırı maskeleme olguları iyi bilinmelidir. Basit olması ve minimum hesap gerektirmesi, bu yöntemin avantajlarıdır. Ancak bazı dezavantajları da vardır. Öncelikle tıkanma etkisinin bireyden bireye değişkenliği, kullanılan düşük etkililik düzeylerinde yetersiz maskelerneye neden olabilir, ya- Ufuk Derinsu ni maskeleme şiddet düzeyi, yeterince büyük olmadığı için maskelenen kulakta gerekli eşik kayması sağlanamaz. Düşük düzeylerin dışında maskeleme düzeyleri kullanıldığmda da, maskelerten kulaktaki hava-kemik aralığının varlığı durumunda aşırı maskelerne tehlikesi oluşur. Aşırı maskeleme; maskeleme şiddet düzeyinin, maskelenen kulaktan karşıya geçerek test kulağında eşik kayması oluşturacak ölçüde büyük olması şeklinde tanımlanabilir. Plato yönteminde eşik, önce maskeleme olmadan elde edilir. Sonra maskelerneye minimum düzeyde başlanır ve 10'ar dB'lik artışlar yapılır. Her maske düzeyinde eşik yeniden belirlenir. Eşiğın gürültü artışıyla artmadığı en az iki kademelik düzey plato olarak adlandırılır. Platoya ulaştıktan sonra, maske artışları sürdürülürse, eşik yeniden yükselmeye başlar (9) (Şekil 3). Konuşma odyornetrisinde, özellikle eşik üstü düzeylerde sinyal verildiğinde, test edilmeyen kulaktan yanıt alma tehlikesi artar. Konuşmayı alma eşiğini (KAE) saptarken kullanılan maksimum etkili maske düzeyinde ayırt etme testini yapmak, pratik ve etkili bir yöntem olarak düşünülebilir. 120 110 100 90 i 80 Minimum Etkili Maske 70 i Aşırı Maske Maksimum Etkili Maske 60 Yetersiz Maske 50 40 30 20 10 10 2'0 30 40 50 60 70 80 90 Şekil 3: Plato yöntemi ile eşik elde edifmesi. 33 100 110 MASKELEME MASKELEME rültü verilerek yeniden eşik belirlenir. SAL normu ile maskeli eşik arasındaki fark iletim komponentini gösterecektir. Maskesiz eşik ile iletim komponenti karşılaştırılarak SAL eşiği elde edilir. Tablo 4'te SAL testi uygulamasına örnek verilmiştir. Maskelerne; odyometrinin belki de en karmaşık konularından biri olmasına karşın, karıştırıcı faktörler ve maskelerneye ilişkin kavramlar iyi bilindiği takdirde yanlış değerlendirme olasılığı büyük ölçüde ortadan kalkacaktır. İKİLEMİ Bilateral 35dB'den daha fazla iletim tipi işitme kaybı olduğu zaman maskelerne ikilemi söz konusudur, Çünkü bu tür bilateral iletim komponentı olan vakalarda aynı anda hem yetersiz maskeleme hem de aşırı maskeleme olasılığı vardır (10). Maskeleme ikilemini çözümleme yollarından biri kulak kanalına yerleştirilen kulaklıklar kullanmaktır. Kulaklar arası geçişte azalma miktarı bu tip kulaklıklarda daha fazla olduğu için aşırı maskeleme tehlikesi azaltılabilir. Diğer bir yöntem ise senserinöral keskinlik düzeyi (Sensorinemal Acuity Level-SAL) testidir. Bu test, işitme kaybının iletim komponentini belirlemeye yöneliktir (4). SAL testini uygularken, maske gürültüsünü vermek için kemik vibratör; saf sesleri iletmek icinkulaklıklar kullanılır. Öncelikle kulaklıklar ile maskesiz eşik saptanır. Daha sonra alna yerleştirilen kemik vibratörün maksimum çıkışında dar bantlı gü- KAYNAKLAR L 2. 3. 4. Tablo 4: SAL eşiğinin elde edilmesi SOL KULAK (Derleme) 5. 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz 60 60 55 80 85 100 95 90 30 35 45 40 55 65 50 50 5 -5 5 30 6. Maskesiz hava iletim eşiği (a) Kemik yolu ile maskeli hava iltim eşiği (b) SAL normu (c) iletim kornponenf (b-c) SAL eşiği (a-d) 7. 8. 9. ıo. 34 Yaculo, WS: Clinical masking procedures. USA: AIlen&Bacon. 1996. Hirsh,jI: The measurement ofhearing. USA: Mc GrawHill Book Company, Inc., 1952. Roeser RJ, Clark jL: Clinical masking. In: Roeser Rj, Valente M, Hesford-Dunn H, ed. Audiology Diagnosis. USA: Thieme, 2000, 253-279. Stach BA. The audıologist's assessment tools: behavioral measures. In: Stach BA, ed. Clinical audiologyan introduction. USA: Singular Publishing Group, Inc., 1998,216-229. Sanders Vi'J: Masking. In Katz j, ed. Handbook of elinical audiology. Baltimore: WilIiams&Wilkins Company, 1972,124-140. Dirks D, Malmquist c: Changes in bone-eonduetion thresholds produced by masking in the non-test ear. journal of Speech and Hearing Research, 1964, 7:271278. Sanders Vi'J, Rintelman WE: Masking in audiometry. A Clinical evaluatiorı of three methods. Arehives of Otolaryngology, 1964,80: 541-555. Studebaker AG: Clinical masking of non-tesred ear. journal of Speech and Hearing Disorders, 1967,37: 753757. Bess FH, Humes LE: Audiology The Fundamentals. USA: Williams&Wilkins Company, 1995, 150. Naunton FR: A masking dilernma in bilateral conduction deafness. Archives of Otolaryngology, 1960, 72: 541-555.