Gebelikte Tiroid Hastalıkları

ACOGdiyorki!
GEBELİKTETİROİDHASTALIKLARI
ÖzetiYapan:Dr.SemirKöse
Kontrolsüztirotoksikozvehipotiroidizmkötüobstetriksonuçlarlailişkilidir.Yanısıra,
aşikarmaternaltiroidhastalıklarıvehattasubklinikmaternaltiroidhastalıklarınınfetal
gelişimüzerineolasıetkilerikonusundadaendişelermevcuttur.Ekolarak,maternal
tiroiddokusunuetkileyenilaçlarplasentayıgeçerekfetaltiroidbezinietkileyebilir.Bu
belgedegebeliksürecindeortayaçıkantiroid-ilişkilipatofizyolojikdeğişiklikler,aşikar
vesubklinikmaternaltiroidhastalıklarınınfetalvematernalsonuçlarüzerineetkileri
gözdengeçirilmektedir.
Bilimselarkaplan
Gebeliksürecindetiroidfonksiyonlarındakideğişiklikler
Gebelikteönemliderecedetiroiddeğişiklikleriortayaçıkarki,budeğişikliklerbazen
maternaltiroidfonksiyonbozukluklarıilekarıştırılabilir.Maternaltiroiddokusunun
hacmi3.üçay’da,1.üçay’anazaran%30dahabüyümüştür.Tiroidhormondüzeylerive
tirodfonksiyonlarıdagebeliksüresincedeğişikliklergeçirir.Tablo1normalgebelikte,
aşikarvesubkliniktiroidhastalıklarındatiroidfonksiyontestsonuçlarınınnasıl
değiştiğinigöstermektedir.İlkolarak,tiroidbağlayıcıglobulininserumdüzeylerindeki
artışabağlıolarakmaternaltotalvebağlıtiroidhormondüzeyleriyükselir.İkinciolarak,
birçoktiroidhastalığınıntaramavetanısındaanahtarroloynayanTSH(TiroidStimulan
Hormon;Tirotropin)ilk12haftaboyuncahCG(humanchorionicgonadotropin)
düzeylerindekiartışvehCGninTSHreseptörlerinizayıfşekildeuyarmasınedeniile
gebeliğinerkenhaftalarındadüşer.Böylelikletiroidhormonsalgısıuyarılır,serbest
tiroksin(ST4)düzeyleriyükselirvehipotalamustatirotropinreleasing(salgılatıcı)
hormon(TRH)baskılanırvesonuçtahipofizerTSHsalgısısınırlanır.İlküçay’dansonra,
TSHdeğerleribazaldüzeyleredöner,3.üçay’daiseplasentanınbüyümesiveplasental
deiyodinazenzimininüretiminebağlıolarakgiderekartar.Bufizyolojikdeğişiklikler
gebeliktetiroidfonksiyontestlerideğerlendirilirkenakıldatutulmalıdır(Tablo1).
Tiroidfonksiyonlarıvefetus
MaternalT4gebeliksüresincefetusageçervenormalfetalbeyingelişimiiçingereklidir.
Budurum,fetaltiroidbezininiyodukonsantreedebilmeyeteneğikazandığıvetiroid
hormonsentezlemeyebaşladığı12.gebelikhaftasındanöncedahadahayatiniteliktedir.
Hipertiroidizm
HipertiroidizmazalmışTSHveartmışserbestT4seviyeleriilekarakterizedir(Tablo1).
Hipertiroidizmgebeliklerin%0.2kadarındasaptanır;Graveshastalığıbuolguların
%95’inioluşturur.Hipertiroidizm’inbelirtivebulguları;sinirlilik,tremorlar,
taşikardi,sıkdefekasyon,aşırıterleme,sıcağatahammülsüzlük,kilokaybı,guatr,
uykusuzluk,çarpıntıhissivehipertansiyonuiçerir.Graveshastalığınınözgün
semptomlarıiseoftalmopati(gözkapağıyavaşlığıvegeriçekilmesi)vedermopati
(lokalizeveyapretibialmiksödem)olaraksayılabilir.Hernekadarhipertiroidizminve
diğerbazıtiroid-dışıhastalıklarınbazısemptomlarıgebeliğinbazıolağansemptomları
ilebenzerlikgöstersede,serumtiroidfonksiyontestleritiroidhastalıklarınındiğer
ihtimallerdenayırtedilmesinisağlar.Yetersiztedaviedilmişmaternaltirotoksikoz,
kontrolaltındaolanyadatedaviedilentirotoksikozilekıyaslandığındaartmış
preeklampsivematernalkalpyetmezliğiriskleriileilişkilidir.
Tablo1.Normalgebeliktevetiroidhastalıklarındatiroidfonksiyontestlerindeki
değişiklikler
Maternaldurum
TSH
SerbestT4
Gebelik
Değişmez
Aşikarhipertiroidizm
Bulunulanüçay’agöre
değişir*
Azalır
Subklinikhipertiroidizm
Azalır
Değişmez
Aşikarhipotiroidizm
Artar
Azalır
Subklinikhipotiroidizm
Azalır
Değişmez
Artar
*İlk12haftadahCGdüzeylerindekiyükselmevehCG’ninTSHreseptörlerinizayıfşekilde
uyarmasısonucuTSHseviyeleridüşer.İlküçaydansonra,TSHdüzeyleribazaldeğerlere
döner.
Fetalveneonataletkiler
Yetersiztedaviedilmişhipertiroidizmtıbbinedenlerleerkendoğum,düşükdoğum
ağırlığıvemuhtemelenfetalkayıpriskindeartışileilişkilidir.Maternalhipertiroidizm
olgularınınçoğundayenidoğanbebekötiroiddurumdadır.Graveshastalığıileilişkili
riskleryahastalığınkendisiyadatedavidekullanılantioamidlerinetkisinebağlıdır.
Kadınlardatiroidbeziileilişkilihastalıklarınçoğuplasentayıgeçebilenotoantikorlar
aracılığıileortayaçıktığından,buolgulardayenidoğanlardaimmunkökenli
hipotiroidizmvehipertiroidizmgelişimiileilgilimakulendişelermevcuttur.Graves
hastalığıolangebekadınlardabulunanimmunoglobulinlerden,tiroidstimulant
immunoglobulinlerfetaltiroidbeziniuyarabilirvetirotropinbağlayıcıinhibitor
immunoglobulinlerolaraktabilinenTSHbağlayıcıinhibitorimmunoglobulinlerfetal
tiroidbezinibaskılayabilir.Graves’libazıolgularda,maternalTSHbağlayıcıinhibitör
immunoglobulinleryenidoğanbebektegeçicihipotiroidizmesebepolabilir.Bu
olgularda,yenidoğanların%1-5kadarımaternaltiroidstimulantimmunoglobulinlerin
etkisiilehipertiroidizmveyaneonatalGraveshastalığınasahipolarakdoğarlar.Bu
komplikasyonlarınsıklığıinhibitörvestimülatörimmunoglobulinlerindengeliolmasıve
tioamidtedavilerininetkisinedeniiledüşüktür.Yenidoğanlardamaternalantikorlar
tioamidlerdendahahızlışekildedolaşımdantemizlenirvebudurumbazenneonatal
Graveshastalığınındahageçortayaçıkmasınanedenolur.NeonatalGraveshastalığının
görülmesıklığımaternaltiroidfonksiyonlarıileilişkilideğildir.Gebeliköncesinde
cerrahiveyaradyoaktifiodin131tedavisigerektirenvetioamidtedavisiihtiyacı
göstermeyenkadınlarınyenidoğanlarındaneonatalGraveshastalığısıklığıartmıştırve
budurumtioamidlerinbaskılayıcıetkilerindenyararlanamamayabağlanır.Graves
hastalığıöyküsüolanherkadındafetaltirotoksikozolasılığıakıldatutulmalıdır.Fetal
tirotoksikozsaptanırsa,buolgularınyönetimindetecrübelibiruzmanilekonsultasyon
mutlakgereklidir.
Fetaldeğerlendirme
Fetusta,tiroiddokusununultrasonografikmuayenesiveumbilikalkordkanörneklemesi
ilehormondüzeyleritayinidahiltiroidfonksiyonlarınınrutindeğerlendirmesi
önerilmemektedir.Ancakmaternaltirotoksikozfetalhydrops,gelişimkısıtlılığı,
guatr,veyataşikardiileilişkiliolabileceğindenbutürolgularınayırıcıtanısında
fetaltiroidhastalıklarıaklagetirilmeliveuzmangörüşüalınmalıdır.Endokrin
DerneğininKlinikUygulamalarKılavuzuyalnızcaklinikvesonografikyöntemlerileelde
edilenbilgilerlefetaltiroidhastalıklarınınmakulşekildedışlanamadığıolgularda
umbilikalkordkanörneklemesiniönermektedir.
SubklinikHipertiroidizm
Subklinikhipertiroidizmgebelerin%1.7’sinderaporedilmektedirveanormal
derecededüşükTSHkonsantrasyonlarıvarlığındaserbestT4düzeylerininnormal
olmasıilekarakterizedir(Tablo1).Kötüobstetriksonuçlarlailişkisigösterilememiştir.
Antitiroidilaçlarplasentayıgeçtiğindenveteorikolarakfetalveneonatalolumsuz
etkilereyolaçabileceğinden,gebeliktesubklinikhipertiroidizmintedaviedilmesi
güvenilirvegereklideğildir.
Hipotiroidizm
Aşikarhipotiroidizmgebeliklerin2-10/1000kadarındabulunur.YüksekTSHvedüşük
serbestT4düzeyleriilekarakterizedir(Tablo1)vegebeliğinnonspesifik
semptomlarındanayırtedilemeyen;halsizlik,kabızlık,soğuğatahammülsüzlük,kas
kramplarıvekiloalımıgibihafifvebelirsizklinikbulgulargösterebilir.Diğerklinik
bulgularödem,kurucilt,saçdökülmesivederintendonreflekslerindeuzamışgevşeme
fazıilebirliktedir.Hipotirodizmdeguatrolabilirveyaolmayabilir,Haşimatotiroiditi
(Haşimatohastalığı)veendemikiyoteksikliğiolankişilerdeiseguatrgenelliklevardır.
Haşimatotiroiditigebeliktehipotiroidizminensıknedenidir,baştaantitiroid
peroksidazantikorlarolmaküzereotoantikorlariletiroidbezidokusununtahrip
edilmesinebağlıdır.
MaternalvefetalT4senteziiçinanneniniyotalımıyeterlidüzeydeolmalıdır.
Doğurganlıkdönemindekikadınlar,beslenmetarzınıvegıdadesteğinidiyetlegünlük
150mikrogramiyotalımınıkarşılayabilecekşekildegözdengeçirmelive
düzenlemelidir.Diyetleönerilengünlükiyotalımı,gebekadınlariçin220mikrogramve
emzirenkadınlariçin290mikrogramdır.Prenatalvitaminlerdahilolmaküzereher
multivitamindestekpreparatınınherzamaniyotiçermeyebileceğiunutulmamalıdır.
Tedaviedilmemişaşikarhipotirodispontanabortus,preeklampsi,erkendoğum,
dekolmanplasentavefetalölümgibikötüobstetriksonuçlarlailişkilidir.Aşikar
hipotiroidilikadınlardagebeliksüresinceyeterlitiroidhormonreplasmanı
komplikasyongelişimriskiniendüşükdüzeylereindirecektir.
Fetalveneonataletkiler
Tedaviedilmemişaşikarmaternalhipotirodidüşükdoğumağırlığıveyenidoğanda
nöropsikolojikgelişimdebozulmaileilişkilidir.Maternaltiroidinhibitörantikorların
plasentayıgeçmesivefetalhipotiroidizmeyolaçmasıisenadirdir.Haşimatotiroiditi
olankadınlarınyenidoğanlarındafetalhipotiroidizmprevalansı1:180.000olarak
hesaplanmıştır.
SubklinikHipotiroidizm
Subklinikhipotiroidizm;yüksekTSHseviyelerivarlığındaserbestT4seviyelerinin
normalolmasışeklindetarifedilmektedir(Tablo1).Subklinikhipotiroidizmin
gebeliktekiprevalansı%2-5olarakhesaplanmıştır.Diğeraçılardansağlıklıbirgebede
subklinikhipotiroidizminaşikarhipotiroidizmeilerlemesimuhtemeldeğildir.
Gebeliktesubklinikhipotiroidiyeolanilgi1999yılındayayınlananvetanıalmamış
maternaltiroidfonksiyonazlığınınçocuklardanörolojikgelişimibozabileceğiniiddia
edenikigözlemselçalışmasonrasıyoğunlaşmıştı.Ancak2012yılındayayınlanan
randomizekontrollübüyükbirçalışmada,subklinikhipotiroidiaçısındantarananve
tedaviverilenkadınlarınçocuklarındanörobilişselgelişimdebirfarklılık
olmadığınıgöstermiştir.Bazıçalışmalarda,maternalsubklinikhipotirodininerken
doğum,dekolmanplasenta,yenidoğanyoğunbakımihtiyacı,ciddipreeklampsive
gestasyoneldiyabetgibiobstetriksorunlardakiartışilebirlikteolduğugösterilmiştir.
Ancakdiğerçalışmalardamaternalsubklinikhipotiroidiilekötüobstetriksonuçlar
arasındabağlantıkurulamamıştır.Halihazırda,gebeliktesubklinikhipotiroidizmin
tanıvetedavisininbuobstetriksonuçlarıiyileştirebileceğinidestekleyenkanıt
mevcutdeğildir.
Klinikuygulamalardadikkatedilmesigerekennoktalarveöneriler
•
Hangigebelertiroidhastalığıaçısındantaranmalıdır?
Hergebeyetiroidhastalığıtaramasıönerilmemektedir,bununenönemlinedeni
maternalsubklinikhipotiroidinintanıvetedavisininçocuklardanörobilişselsonuçlarda
iyileşmesağladığınıngösterilememesidir.Tiroidfonksiyondeğerlendirmesianamnezde
tiroidhastalığıöyküsüveyailişkiliolabileceksemptomvarlığıgibiendikasyonlar
dahilindeyapılmalıdır.Hafifçebüyümüştiroiddokusuolanasemptomatikkadınlarda
tiroidfonksiyontestleri(TFT)gereklideğildirziragebeliktetiroiddokusunun%30
kadarbüyümesiolağanbirdeğişikliktir.Büyükguatrıveyabariznodülleriolangebe
kadınlardaise,gebeolmayanlardadamakulolacağıgibi,TFT’nebakılmasıuygun
olacaktır.
Hergebeyesubklinikhipotiroiditaraması,maternalsubklinikhipotiroidininçocuklarda
nörobilişselsonuçlaraolumsuzetkiedebileceğiyönündebulgularraporedeniki
gözlemselçalışmayadayanılarak,geçmiştebazıprofesyonelorganizasyonlartarafından
önerilmişti.AncakKontrollüAntenatalTiroidTaramaÇalışması(CATSS)göstermiştirki
gebeliksürecindesubklinikhipotiroiditaramavetanısıbugebeliklereaitçocuklarda3
yaşındayapılandeğerlendirmelerdebilişselişlevleriiyileştirmemiştir.Bunedenle,
ACOG,ES(EndokrinolojiDerneği)veAACE(AmerikanKlinikEndokrinologlarBirliği)
hergebederutinolaraktiroidhastalıklarıtaramasınıönermemektedirveyalnızca
aşikarhipotiroidiiçinartmışriskleribulunangebelerintaranmasınıönermektedir.
•
Gebeliksürecindetiroidhastalıklarıtanısındahangilaboratuartestleri
kullanılır?
GebeliktetiroidhastalığıtanısıiçinTSHveserbestT4düzeyleriölçülmelidir.Birinci
basamaktaramaTSHtestiileyapılır.Hipotalamus-Hipofizaksınınnormalçalıştığı
koşullarda,serumTSHileserumtiroidhormonseviyeleriarasındaterslogaritmik
doğrusalbirilişkivardır;dolaşımdakitiroidhormonseviyelerindekiküçükbirfarklılık
TSHseviyelerindeçokdahabüyükbirdeğişiklikmeydanagetirir.Birçokklinik
laboratuvartarafındankullanılanserbesthormonanalizyöntemi,dengediyalizigibi
fizikselayırmatekniklerinikullanmadığıiçintestsonuçlarıbağlayıcıprotein
seviyelerindenetkilenecekvegerçekserbestT4seviyelerininyalnızcakababirhesabını
temsiledenbirsonuçverebilecektir.BunedenleTSHtiroiddurumununengüvenilir
göstergesidirçünkühipofizbezitarafındanalgılanantiroidhormonseviyelerinin
dolaylıbiryansımasınıverir.AmerikanTiroidDerneği(ATA)herüçayiçinözgünTSH
referansaralıklarıönerir,1.Üçayiçin0.1-2.5mIU/L;2.Üçayiçin0.2-3.0mIU/L;
3.Üçayiçin0.3-3.0mIU/L.TSHseviyelerianormalderecededüşükyadayüksek
olduğundaikinciadımdaserbestT4seviyeleriölçülmelidir.
DüşükTSHseviyeleriveyüksekserbestT4seviyeleriaşikarhipertiroidizmigösterirken,
yüksekTSHseviyelerivedüşükserbestT4seviyeleriiseaşikarhipotiroidizmigösterir.
NadirensemptomatikhipertiroidizmanormalderecedeyüksekserbestT3seviyelerine
bağlıgelişirveT3toksikozuadıverilir.Böyleliklebirhastanınaşikarhipertiroidisi
olduğunainandıracakgüçlübirgerekçevarise(sözgelimi,klinikbelirtilernedeniile)ve
TSHseviyesidüşükancakserbestT4normalise,ancakbudurumdaserbestT3
düzeylerideölçülmelidir.
Aşikartiroidhastalıklarındavehattasubkliniktiroiddisfonksiyonlarındaantitiroid
antikorölçümleriyapılmasıönerilmektedir.Bazıaraştırmacılarantitiroidperoksidaz
antikorlarınveantitiroglobulinantikorlarınölçülebilirdüzeylerdeolmasınınötiroid
kadınlardabileklinikanlamveönemiolabileceğinibildirmişlerdir.Ancak,bu
antikorlaraaitsonuçlarötiroidveyatiroidhastalıklıbirgebedetedaviyiveyönetimi
nadirendeğiştirirvehalihazırdabuantitiroidantikorlarınrutinolarakölçülmesini
destekleyecekyeterlikanıtmevcutdeğildir.
•
Gebelikteaşikarhipertiroidizmintedavisindehangiilaçlarkullanılmalıdır
vegebeliğegöreilaçayarlamasınasılyapılmalıdır?
Aşikarhipertiroidizmiolangebelerkomplikasyonlarıngelişimriskiniazaltmakamacıile
tioamidiletedaviedilmelidir.Propiltiyourasilveyametimazol,herikisidetioamidtirve
aşikarhipertiroidizmtedavisindekullabılabilir.Tarihselolarak,propiltiyourasilT4’ün
T3’edönüşümünübaskılamasıveplasentayımetimazolegöredahaazgeçmesinedeniile
hipertiroidiligebelerdetercihedilentedaviseçeneğiidi.Ekolarak,metimazolözefagial
veyakoanalatreziveaplasiacutisgibinadirgörülenembriyopatilerileilişkili
bulunmuştur.İlküçay’dahipertiroiditanısıalan5.000denfazlaJaponkadında,
metimazolemaruziyetmajorfetalmalformasyongelişimiaçısındanpropiltiyourasile
göre2katartmışriskileilişkiliolarakbildirilmiştir.Özgünbirşekilde,9aplasiacutis
olgusunun7’siveteközefagusatrezisiolgusumetimazolemaruzkalanyenidoğanlarda
gözlenmiştir.
FDA,2009yılındapropiltiyourasililişkilihepatotoksisitekonusundagüvenlikuyarısı
kalemealmıştı.Buuyarı,ABD’depropiltiyourasilinmetimazolegöretercihedilen
hipertiroiditedaviajanıolduğudönemdeFDA’inyanetkibildirimsistemine
propiltiyourasililişkili32hepatotoksisiteyekarşımetimazolilişkili5karaciğer
toksisitesiraporedilmesinedayanıyordu.FDAgüvenlikuyarısıpropiltiyourasilinilk
üçay’dasaptananhipertiroidiolgularıiçinuygunolabileceğiönerisindebulundu.Buna
bağlıolarak,ATA(AmerikanTiroidBirliği)veAACEhipertiroidiolgularındailküçay’da
propiltiyourasiltedavisibaşlanmasınıveikinciüçaybaşındametimazolegeçilmesini
önermektedir.Gebeliksürecindekibudeğişiklikikinadirkomplikasyonaait
risklerindengelenmesineyönelikbirçabadır:1)hepatotoksisite2)metimazol
embriyopatisi.
Tioamidtedavisialangebekadınların%10kadarındageçicilökopenioluşurvebu
durumtedavininkesilmesinigerektirmez.Tioamidtedavisialanhastalarınyalnızca%1
kadarındaagranulositozgelişirvebudurumdatedavininkesilmesizorunludur.
Agranulositozgelişimidozileilişkilideğildir,veakutbaşlangıcsebebiiletioamidtedavi
sürecindeserilökositsayımtakiplerideyardımcıdeğildir.Bunedenle,ateşveya
boğazağrısıgelişirise,kadınlarailacıderhalkesmelerivetamkansayımı
yaptırmalarıtavsiyeedilmelidir.Propiltiyourasilkullanankadınların%0.1-0.2
kadarındagelişenhepatotoksisitepotansiyelolarakciddibiryanetkidir.Yinede,
asemptomatikolgulardarutinkaraciğerfonksiyontestleritakibigerekmemektedir.
Tioamidinbaşlangıçdozuampiriktir.Eğerpropiltiourasilseçilecekise,olgununklinik
durumunagöregünde3defaoralyolla50-150mgdozundabaşlanabilir.Eğermetimazol
kullanılacakisebaşlangıçdozuolarakgünlüktoplam10-40mgdozbelirlenerekgünde2
veya3defayabölünmesişeklindebirpozolojiönerilir.İdametedavisinegeçildiğinde
gündetekdozageçilebilir.Tedavidehedefnormalveyanormalinhafifüzerindeserbest
T4düzeylerisağlayacakmümkünolanendüşüktioamiddozunubelirlemektirvebu
ayarlamadaTSHseviyelerinebakılmaz.
HipertiroidizmtedavisialangebelerdeserbestT4düzeyleritakipedilerektioamiddozu
ayarlanmalıdır.Tedavininbaşlangıcından2-4haftasonrabaşlamaküzereserumserbest
T4seviyeleri(TSHdeğil)ölçümleriyapılaraktioamiddozuayarlanmalıdır.
•
Gebelikteaşikarhipotiroidizmtedavisindekullanılmasıgerekenilaçlar
hangileridirvegebeliksüresincenasılbiruygulamayapılmalıdır?
Aşikarhipotioridizmiolangebelerekötüobstetriksonuçgelişmeriskinienaza
indirgemekiçinuyguntiroidhormonreplasmanısağlanmalıdır.Gebelikteaşikar
hipotiroidizmintedavisindeATAveAACE,T4replasmanıönermektedir,başlangıçdozu
levotiroksiniçingünlük1-2mikrogram/kgveyayaklaşık100mikrogram/günolarak
seçilmelidir.Tiroidektomigeçirmişveyarayoaktifiyottedavisigörmüşgebelerdaha
yüksektiroidhormonedozlarınaihtiyaçduyabilir.Hipertiroidizmiolanolguların
tersinehipotiroidizmiolangebelerdetedaviserbestT4değilTSHdüzeylerine
bakılarakdüzenlenir.HipotiroidizmiçintedavialangebelerdeTSHdüzeyleri
monitörizeedilmelidirvelevotiroksindozubunagöreayarlanmalıdır.TSHseviyeleri
her4-6haftadabirölçülmelidir,levotiroksindozuTSHdüzeyinormaledönenekadar25
mikrogramyada50mikrogram’lıkdozarttırımlarıyapılarakayarlanmalıdır.
Replasmantedavisialankadınlarınyaklaşık1/3’ünde,gebelikdönemindeT4ihtiyacında
artışolmaktadır.Buartmışihtiyacınartmışöstrojenüretimiileilişkiliolduğuna
inanılmaktadır.Tiroidektomiliveyaradyoaktifiyottedavisialmıştiroiddokurezervi
olmayankadınlardaciddihipotiroidizmerkenhaftalardagelişebilir.Gebeliktanısı
sonrasıT4replasmandozundaöngörülüolarak%25artışyapılmasıbuolasılığı
azaltacaktır.DiğertümdurumlardahipotiroidilikadınlardaprenatalbakımöncesiTSH
düzeyleribakılmalıdır.
•
HiperemezisGravidarumolgularındatiroidfonksiyonlarınasıldeğişir,
hiperemezisolgularındatiroidfonksiyontestlerirutinolarakbakılmalı
mıdır?
Erkengebeliktekadınların%2-5’indehipertiroidizminbiyokimyasalözellikelerini
yansıtangeçicibirtablogözlenir.HiperemezisGravidarum(HG)’lubirçokkadın
serumdayüksekT4vedüşükTSHdeğerlerinesahiptir.HG’unbelirteçlerinielealan
2014’teyayınlanmışsistematikbirderlemede,tiroidfonksiyonlarınıinceleyen
yayınlanmış34çalışmanın2/3’ünde,HGsemptomlarınasahipolgulardaasemptomatik
gebeleregöreyaTSH’ındüşükyadaserbestT4’ünyüksekolduğuraporedilmiştir.Bu
olgulardakitiroidfonksiyonanormallikleriyüksekkonsantrasyonlardakihCG’ninTSH
reseptörstimulasyonunabağlıdır.BufizyolojikhipertiroidizmaynızamandaGeçici
GestasyonelHipertiroidizm(GGH)olaraktabilinir,çoğulgebelikvemolargebeliklerle
deilişkiliolabilir.GeçiciGestasyonelHipertiroidizmlikadınlarnadirensemptomatiktir
vetioamidlerletedavininyararıgösterilememiştirvebunedenleönerilmemektedir.
GGHkötüobstetriksonuçlarileilişkilibulunmamıştır.HGveanormaltiroidfonksiyon
testleriolangebelerdeizlemyapılmasıgenellikleilktrimestersonrasıhCGseviyelerinin
düşüşüneparalelolarakserumserbestT4seviyelerindedenormaledönüşilesonuçlanır.
Ancak,serbestT4’ünnormaledönmesindenhaftalarsonrabileTSHbaskılanmışolarak
kalmayadevamedebilir.Böylece,HG’luolgulardaaşikarhipertiroidizmindiğerbelirtive
bulgularıolmadığısürecerutinolaraktiroidhormondüzeyölçümüönerilmemektedir.
•
Gebeliktetiroidfırtınasıvetirotoksikkalpyetmezliğitanıvetadavisi
nasıldır?
Tiroidfırtınasıvetirotoksikkalpyetmezliğigebelikteakutveyaşamıtehtideden
durumlardır.Tiroidfırtınasınadirdir,hipertiroidiligebelerin%1-2’sindegörülür,ancak
maternalkalpyetmezliğiriskiyüksektir.Aşırıyüksektiroidhormondüzeylerininneden
olduğuhipermetabolikbirdurumdur,tanısındasemptomvebulgularınbir
kombinasyonuvardır:ateş,taşikardi,kardiyakdisritmivesantralsinirsistemi
disfonksiyonu.Tiroidfırtınasıbirdenbiregelişirvetermoregulatör,kardiyovasküler,
nöronalvegastrointestinalsistemlerietkileyerekmultiorganyetmezliğitablosunayol
açar.AşırıT4’ünmyokardakietkilerinebağlıkardiyomyopatisonucugelişenkalp
yetmezliğivepulmonerhipertansiyongebeliktetiroidfırtınasındaolduğundandahasık
gelişirvekontrolsüzhipertiroidizmligebelerin%8’indesaptanmaktadır.
Genelliklepreeklampsi,anemi,sepsisveyabukomplikasyonlarınbirkombinasyonu
multiorganyetmezliğitablosunazeminhazırlar.T4ileuyarılmışkardiyomyopative
pulmonerhipertansiyonsıklıklageridönüşlüdür.
Tiroidfırtınasıveyatirotoksikkalpyetmezliğindenşüpheleniliyorise,tanının
doğrulanmasındaserumTSHveserbestT4düzeyleriniiçerenlaboratuvaranalizleri
istenmelidirancaktedaviyebaşlamakiçinsonuçlarbeklenmemelidir.Tiroidfırtınasıve
tirotoksikkalpyetmezliğitedavisigebeliktedeğişmez,yoğunbakımkoşullarında,doğum
veyenidoğandesteğiiçingereklikoşullarasahipbirünitedeuygulanmalıdır(Tablo2).
Tiroidfırtınasınınakutevresindefetaldurumgüvenvericiolmasadahi,tedaviile
maternaldurumstabilizeoldukçafetaldurumdadadüzelmeolmasıbeklenir.Genel
olaraktiroidfırtınasındadoğumdankaçınmak-doğumuertelemekmantıklıolacaktır.
•
Gebeliktetiroidnodülüvetiroidkanserinasılaraştırılmalıdır?
Doğurgançağdakikadınların%1-2’sindetiroidnodülleribulunmaktadır.Gebelik
dönemindepalpablebirtiroidnodülününyönetimi,gestayonelyaşvekitleninboyutu
gibiriskfaktörlerininvarlığınabağlıdır.Tiroidnodülüsaptananbirgebedeyapılması
gerekenmuayenevetestler:tambiranamnezvefizikmuayene,serumTSHdüzeyi
veboyunUSG’dir.Ultrasonografi0.5mm’denbüyüknodüllerigüvenilirbirşekilde
saptayabilir.Maligniteileilişkiliolabileceksonografikkarakteristikler;hipoekoik
patern,düzensizsınırlarvemikrokalsifikasyonlardır.Ultrasonbulgularımalignite
açısındanşüpheliiseinceiğneaspirasyonbiyosisimükemmelbirdeğerlendirme
metodudur,alınanbiyopsininhistolojiktümörbelirteçleriveimmunohistokimyasal
boyamalarileincelenmesimalignitekuşkusunundeğerlendirmesindeyardımcı
olacaktır.Fetalradyasyonmaruziyetininteorikrisklerinedeniileradyoaktifiyotile
görüntülemegebelikteönerilmemektedir.Ancak,12.gebelikhaftasındanönceradyoaktif
iyotuygulamasıyapılmışise,ATA,12.gebelikhaftasındanöncefonksiyonelhale
gelemeyenfetaltiroiddokusununhasarriskialtındaolacakgibigörünmediğini
kaydetmektedir.
Gebeliktetiroidkanseriaraştırmasımultidisiplinerbiryaklaşımgerektirir.Tiroid
karsinomlarınınçoğuiyidiferansiyedirveyavaşbirseyirizler.Tiroidkanserinin
herediteraileselbirkansersendromununparçasıolmasıpekmuhtemeldeğildirancak
yinedearaştırılmalıdır.Tiroidkanseri1.veya2.Üçay’dasaptandığındatiroidektomi
3.üçay’danönceyapılabilir,ancakcerrahisırasındaparatiroidbezlerinistemdışıalınma
ihtimalineyönelikendişelersıklıklacerrahinindoğumsonrasınaertelenmesineyolaçar.
Agresiftiroidkanserineaitkanıtlartaşımayanveya3.Üçay’datanıalankadınlarda
cerrahitedavidoğumsonudönemeertelenebilir.
Tablo2.
Gebeliktetiroidfırtınasıvetirotoksikkalpyetmezliğininmedikaltedavisi
• T3veT4’üntiroidbezindensalınımınıbaskıla
Propiltiyourasil1.000mgperoralyüklemedozu,ardından6saattebir200mg
ileidame
Propiltiyourasiluygulamasından1-2saatsonraiyotverilmesi
- Sodyumiodide,500-1.000mgIV8saatebir
veya
- Potasyumiodide,5damlaperoral8saattebir
veya
- Lugolsolüsyonu,10damlaperoral8saattebir
veya
- Lityumkarbonat(hastanıniodineanaflaksiöyüsüvarsa),300mgperoral6
saattebir
• T4’ünT3’eperiferikdönüşümünübaskıla
Deksametazon,2mgIV6saattebirtoplam4doz
veya
Hidrokortizon,100mgIV8saattebirtoplam3doz
• Taşikardiyikontrolaltınaalmakiçinbetablokörverildiise,kalpyetmezliği
üzerietkisideakıldatutulmalıdır.
Propranolol,Labetolol,veEsmolol;hepsibaşarılıdır.
• Gereğindedestektedavisi(vücutısısıkontrolügibi)
•
Postpartumtiroidittanıvetedavisinasıldır?
Postpartumtiroidit,doğumutakipedenilk12ayiçerisindeortayaçıkan,hipertiroidizm,
hipotiroidizmveyaherikitabloyaaitklinikbulgularıiçerebilentiroiddisfonksiyonu
olaraktanımlanır.Geçiciotoimmuntiroidit,doğumutakipedenilk1yıliçerisinde
kadınlarınyaklaşık%5-10kadarındasaptanmaktadır.Klinikuygulamalarda,
postpartumtiroidittanısıkonulmasısıkdeğildir,bununnedenidoğumdanaylarsonra
gelişmesi,nonspesifikvesiliksemptomlarındasıklıklaanneliğeaitstreslere
yorulmasıdır.
Postpartumtiroiditinklinikprezentasyonudeğişkenlikgösterir.Klasikolarak,biribirini
takipedebilenikiklinikfazmevcuttur.YenibaşlangıçlıserumTSHveserbestT4düzey
anormallikleribufazlardanbirininbaşlangıcınıteyiteder.Tipikolarak,ilkfaztiroid
dokuyıkımıileuyarılmıştirotoksikozdur,glandülerdokuyıkımısonucuaşırıderecede
salınantiroidhormonlarınsebepolduğusemptomlarilekarakterizedir.Başlangıçanidir
vesıklıklaküçükağrısızbirguatrsaptanır.Postpartumtiroidit,halsizlik,kabızlıkveya
depresyongibihipotiroidizmeözgüsemptomlarıveyahalsizlik,irritabilite,kilokaybı,
çarpıntıhissiveyasıcağatahammülsüzlükgibihipertiroidizmsemptomlarıgösterebilir.
Tirotoksikfazgenelliklesadecebirkaçaysürer.Tioamidlerletedavigenellikleetkisizdir,
ancaksemptomlaryeterinceciddiisebetablokörleryardımcıolabilir.Olağanikincifaz
aşikarhipotiroidizmdir,postpartum4ile8.aylararasındameydanagelir.Tiroiddoku
büyümesivehipotiroidizmindiğersemptomlarısıktırvetirotoksikevredekindendaha
belirgindir.Önerilentedavi6-12aysüreboyuncalevotiroksin(25-75mikrogram/gün)
ileT4replasmanıdır.
Postpartumtiroiditlikadınlarınçoğundaspontandüzelmeolacaktır.Yinede,
postpartumtiroiditolgularının1/3kadarındakalıcıaşikarhipotiroidizmgelişir.Bu
kadınlarendokrinolojiuzmanlarıilebirliktetedaviedilmelidir.Postpartumtiroiditve
kalıcıhipotiroidizmriskleri,tiroidotoantikorlarıolankadınlardaartmıştır.
•
Gebeliktetiroidotoantikortaramavetestlerininrolüvarmıdır?
Ötiroidgebelerdetiroidotoantikorvarlığındatanıvetedavininfaydalıolduğunu
gösterenbirkaççalışmamevcuttur.BunedenleACOG,ATAveAACEtümgebelererutin
tiroidotoantikortaramasışuankibilgilerışığındaönerilmemektedir.
ÖNERİLERİNÖZETİ
İyivetutarlıbilimselkanıtlar(SeviyeA)üzerinetemellendirilmişöneriler:
Ø Gebeliktetiroidhastalıklarınayönelikrutinbirtaramaönerilmemektedir,çünkü
maternalsubklinikhipertiroiditanıvetedavisinindoğacakçocuklarda
nörobilişselişlevleriiyileştirdiğigösterilememiştir.
Ø TSHölçümügebelerdetiroiddurumunundeğerlendirilmesindebirincibasamak
testtir.
Ø GebeliktetiroidhastalığıtanısındaserumTSHveserbestT4düzeyleri
ölçülmelidir.
Ø Aşikarhipotiroidizmiolangebelerdeolumsuzsonuçgelişmeriskinienaza
indirgemekiçinuyguntiroidhormonreplasmanıverilmelidir.
Ø Aşikarhipertiroidizmiolangebelerolumsuzsonuçgelişmeriskinienaza
indirgemekiçintioamidlerletedaviedilmelidir.
Ø HipertiroidizmiçintedavialangebelerdeserbestT4düzeyleritakipedilmelidir
vetioamiddozuserbestT4düzeylerinegöreayarlanmalıdır.
Sınırlıvetartışmalıbilimselkanıtlar(SeviyeB)üzerinetemellendirilmişöneri:
Ø Gebelikteaşikarhipertiroidizmtedavisindetioamidlerinherikiside(hem
propiltiyourasilhemdemetimazol)kullanılabilir.
Uzmangörüşleriveortakkanaatleredayalı(SeviyeC)öneriler:
Ø HiperemezisGravidarumlugebelerde,aşikarhipertiroidizmindiğerbelirtileri
saptanmadıkçatiroidfonksiyonlarınınrutinolarakdeğerlendirilmesi
önerilmemektedir.
Ø Tiroidhastalığıöyküsüolanveyatiroidhastalığıileilişkiliolabileceksemptomlar
tarifedengebelereendikasyondahilindetiroidfonksiyontestleriyapılmalıdır.
KAYNAK
1. Thyroid disease in pregnancy. Practice Bulletin No. 148. American College of
Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2015; 125:996 –1005.