kronik ostrüktif akciğer hastalığı`nda pulse wave doku doppler
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI KARTAL KOŞUYOLU YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. CEVAT KIRMA KRONİK OSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI’NDA PULSE WAVE DOKU DOPPLER GÖRÜNTÜLEME İLE ATRİYAL ELEKTROMEKANİK GECİKMENİN DEĞERLENDİRİLMESİ UZMANLIK TEZİ Dr. TOLGA DAŞLI İSTANBUL - 2009 İÇİNDEKİLER ÖZET............................................................................................................3 GENEL BİLGİLER.................................................................................4 1-KALBİN NORMAL İLETİ FİZYOLOJİSİ……………………………...…..10 1.1 DOKU DOPPLER GÖRÜNTÜLÜME..........................................................18 1.2 KOAH ………………………………………………………….…..........25 1.3 KOAH ‘DA TANI.......................................................................................31 1.4 KOAH VE KARDİAK HASTALIKLAR......................................................32 1.4.1 KOAH ve kardiak birliktelik..........................................................32 1.4.1.1 KOAH ve sağ ventrikul disfonksiyonu………………...………...32 1.4.1.2 KOAH ve pulmoner hipertansiyon…………………………...…35 1.4.1.3 KOAH ve aritmi………………………………………………..39 1.4.1.4 KOAH da genel ekokardiyografi ..................................................42 GİRİŞ VE AMAÇ……………………………………..………...43 METODOLOJİ…………………………………………………….......44 BULGULAR………………………………………………………..…..45 TARTIŞMA…………………………………………………..………...50 SONUÇ……………………………………………………………..…....51 REFERANSLAR……………………………………………………...53 2 STABİL KOAH’LI HASTALARDA ATRİYAL ELEKTROMEKANİK GECiKMENİN TESPİTİ ÖZET Amaç KOAH tüm dünyada önemli bir mortalite ve morbitide nedenidir. Günümüzde KOAH mortalite nedenleri arasında tüm dünyada 4. sırada yer almaktadır. KOAH’lı hastalarda gerek hastalığın patofizyolojisi gerek kullanılan ilaçlara bağlı olarak kardiak aritmiler ortaya çıkmaktadır. Kardiak aritmilerin başında multifokal atrial taşikardi ve atrial fibrilasyon olup tespit ve tedavi edilmesi problemler oluşturmaktadır. Biz bu çalışmamızda stabil KOAH’lı hastaların doku doppler görüntüleme ile atriyal elektromekanik gecikmeyi değerlendirdik. Metodoloji Halen KOAH nedeniyle takip ve tedavi edilen; bilinen koroner arter hastalığı, kapak hastalığı, aritmisi olmayan solunum fonksiyon testi ile stabil olduğu gösterilen 41 hasta(26 erkek 15 kadın ortalama yaş: 62+12 yıl) ,fizik muayene ve solunum fonksiyon testi ile KOAH olmadığı gösterilen (35 erkek 25 bayan ortalama yas 63+15 )sağlıklı grup çalışmaya dahil edildi. KOAH’lı hasta grubunda EKG de dal bloğu olan, troid fonksiyon bozukluğu, olan ekokardiyografik görüntüsü çok kötü, olanlar serum kreatinin seviyesi 1,5 üzerinde olanlar, anemisi olanlar çalışmaya dahil edilmedi. Kontrol grubu ve KOAH grubu sinüs ritmindeydi. Bulgular KOAH’lı hasta grubunda kaydedilen atriyal gecikme zamanlarında septum(IVSEMG) ve sol ventrikül lateral duvardan alınan kayıtlar(LAEMG) ile kontrol hasta grubu arasında anlamlı fark bulamadık. KOAH’lı hasta grubunda sağ atriyal elektromekanik gecikme zamanının kontrol grubuna göre uzamış olduğunu tespit ettik. SAEMG deki bu uzamayıda sağ atriyal alan, pulmoner arter sistolik basıncı, FEV1 değerleri ile ilişkili bulduk. 3 KALP Anatomik olarak bir organ olmasına karşın kalp; her biri bir atrium ve ventrikül içeren sağ ve sol kalp olmak üzere ikiye ayrılabilir. Atriumlar hem conduit hem de priming pompalar olarak görev yaparken ventriküller de asıl pompa rolünü oynarlar. Sağ ventrikül (RV), sistemik venöz (deoksijenize) kanı alıp pulmoner sirkülasyona pompalarken, sol ventrikül (LV) pulmoner venöz (oksijenize) kanı alır ve sistemik sirkülasyona pompalar. Dört valv normalde kanın çemberler içinde tek yönde akmasına izin verir. Kalbin pompa işlevi, bir seri kompleks elektriksel ve mekanik olaylar zinciridir. (1) Kalp, bir konnektif doku içerisinde özel çizgili kaslardan oluşur. Kalp kası; atriyal, ventriküler kaslar ve özel pacemaker ve ileti hücrelerinden ibarettir. Kalp kası hücrelerinin kendini uyarabilir yapıları ve eşsiz organizasyonları nedeniyle kalp oldukça etkin bir pompadır. Myokard hücreleri arasındaki seri, düşük rezistanslı bağlantılar, elektriksel aktivitenin her bir kalp odacığı arasında hızla ve düzenli bir biçimde yayılmasını sağlar. Elektriksel aktivite, bir atriumdan diğerine ve bir ventrikülden diğerine, özel ileti yolları aracılığıyla hızla yayılır. AV nod dışında atriumlar ve ventriküller arasında doğrudan bir bağlantı olmaması, iletiyi geciktirir ve atrial kontraksiyonun ventriküler doluşa katkıda bulunmasını sağlar. KARDİYAK AKSİYON POTANSİYELİ Miyokard hücresi membranı normalde K+'a geçirgen iken Na+'a kısmen impermeabl'dir. Membrana bağlı bir Na+-K+ ATPaz, Na'u hücre dışına atarken intrasellüler K+ miktarını da arttırır. İntrasellüler sodyum konsantrasyonu düşük tutulurken, intrasellüler potasyum konsantrasyonu ise ekstrasellüler mesafeye kıyasla oldukça yüksek tutulur. Membranın Ca++'a da nispeten impermeabl olması dolayısıyla yüksek bir ekstrasellüler-sitoplazmik Ca++ gradiyenti yaratılır. K+'un hücre dışına çıkışı ise konsantrasyon gradyentinin düşmesi, hücre içindeki pozitif yükün de azalmasına neden olur. K+'a anyonlar eşlik etmediğinden hücre içi, hücre dışındaki ortama göre daha negatif olur ve hücre membranı boyunca bir elektriksel potansiyel oluşur. Böylece istirahat membran potansiyeli iki zıt kuvvetin arasındaki bir dengeyi ifade eder; K+'un hareketi ile konsantrasyon gradyentini düşürmesi ve negatif yüklenen intrasellüler ortamın pozitif yüklü potasyum iyonlarını çekmeye çalışması. 4 Normal ventrikül hücresi istirahat membran potansiyeli (-80)-(-90) mV'tur. Diğer uyarılabilir dokularda (sinir ve iskelet kası) olduğu gibi membran potansiyeli daha az negatif hale geldiğinde ve bir eşik değere ulaştığında, bir karakteristik aksiyon potansiyeli (depolarizasyon) oluşur (Tablo-1). Aksiyon potansiyeli, hücre içi potansiyeli +20mV'a geçici olarak yükseltir. Nöronlardaki aksiyon potansiyellerinin aksine kardiyak aksiyon potansiyelindeki spike'ı bir 0,2-0,3sn süren plato fazı izler. İskelet kası ve sinirlerdeki aksiyon potansiyeli, hücre membranındaki hızlı sodyum kanallarının hızlı ve kısa süreli açılmasına bağlı iken, kardiyak aksiyon potansiyeli hem hızlı sodyum kanallarının (spike) hem de yavaş Ca++ kanallarının (plato) açılmasına bağlıdır. Depolarizasyon aynı zamanda potasyum permeabilitesinde geçici bir azalma da eşlik eder. Ardından normal K+ permeabilitesinin restorasyonu ve Na+ ile Ca++ kanallarının kapanması ile membran potansiyeli normale döner. Depolarizasyonu takiben hücreler tipik olarak faz 4'e kadar normal bir depolarizan stimulusa karşı refrakterdir. Minimum refraktor period, iki depolarizan impulsun iletilmesi arasındaki minimum intervaldir. Hızlı iletili miyokardiyal hücrelerde bu periyot, genelde aksiyon potansiyelinin süresi ile yakından ilişkilidir. Aksine, yavaş iletili miyokard hücrelerinde efektif refraktör periot, aksiyon potansiyeli'nin süresini de aşabilir. (2) KARDİYAK İMPULSUN BAŞLAMASI VE İLETİMİ Tablo 1.Kardiyak aksiyon potansiyeli İSİM Faz 0 1 2 3 4 OLAY Selüler iyon hareketi Upstroke Hızlı Na kanallarının açılması ve K Na içeri permeabilitisinde azalma Erken hızlı Na kanallarının inaktivasyonu ve K K dışarı repolarizasyon permeabilitisinde geçici artış Plato Yavaş Ca kanallarının aktivasyonu Ca içeri Son repolarizasyon Ca kanallarının inaktivasyonu ve K K dışarı permeabilitisinde artiş İstirahat potansiyeli Normal permeabilitinin K dışarı veya diastolik restorasyonu,spontan olarak depolarize Na içeri repolarizasyon olan hücreler içine yavaş Na ve olasılıkla Ca içeri Ca sızışı 5 Kardiyak impuls normalde, sağ atryium ile süperyör vena kavanın bileşkesinde yer alan özel pacemaker hücrelerinden ibaret olan sinoatrial (SA) nodda oluşur. Bu hücrelerin muhtemelen sodyum (ve olasılıkla Ca++) sızdıran bir dış membranları bulunmaktadır. Sodyumun yavaşça hücre içine sızması daha az negatif istirahat potansiyeline (-50-60mV) ve üç sonuca neden olur: hızlı Na+ kanallarının sabit inaktivasyonu, yavaş Ca++ kanallarından iyon geçişine bağlı -40mV eşik değerli bir aksiyon potansiyeli ve düzenli spontan depolarizasyonlar. Her siklüsta, hücre içine Na+ kaçağı giderek daha az negatif bir hücre membranı oluşmasına, eşik potansiyele varıldığında Ca++ kanallarının açılmasına, potasyum permeabilitesinin azalmasına ve bir aksiyon potansiyeli gelişmesine neden olur. Normal Na+ permeabilitesinin restorasyonu, SA nodtaki hücrelerin normal istirahat membran potansiyellerine dönüşüne izin verir. SA nodda üretilen uyarı hızla atryiumlara ve AV noda iletilir. Özel atrial fibriller bu uyarıyı hem LA'a hem de AV noda hızla iletebilecek kapasitededir. AV nod, RA'un septal duvarında koroner sinüsün açıldığı yerin hemen önünde ve triküspit valvin septal kapağının üzerinde yer alır ve üç bölüme ayrılır: Üst kavşak (AN), orta nodal (N) ve alt kavşak (NH) bölgeleri. Orta nodal bölge intrensek spontanöz aktiviteden yoksun iken diğer iki bölgenin bu özelliği vardır. Normalde bu kavşaktaki spontan depolarizasyon hızının yavaş olması, hızı daha fazla olan SA nodun, kalp hızını kontrol edebilmesini sağlar. SA nodun depolarizasyon hızını azaltan veya AV kavşağın otomatisini artıran her hangibir neden bu kavşağın kalbin pacemaker görevini özetlenmesine neden olur. SA nodda çıkan impulslar normalde AV noda yaklaşık 0.04 sn.de varır ve 0,11sn sonra da AV nodu terkeder. Bu gecikme, AV noddaki ufak miyokardiyal fibrillerin yavaş iletimin sonucudur. Bu yavaş iletim yavaş Ca++ kanallarının varlığından kaynaklanırken atriumlar veya ventriküllerdeki komşu iki hücrenin impulsları iletimi, başlıca hızlı sodyum kanallarının aktivasyonu ve inaktivasyonuna bağlıdır. AV nodun aşağı fibrilleri, his demetini oluşturmak üzere birleşirler. Bu özelleşmiş fibriller grubu, intraventriküler septumun içinden geçtikten sonra iki dala (sol ve sağ) ayrılarak ventrikülleri depolarize eden Purkinge fibrillerini oluşturur. AV nodal dokunun tersine, His Purkinge lifleri hızlı bir ileti kapasitesine sahip olup iki ventrikülün myokardında nerdeyse aynı zamanda (normalde 0,03 sn içinde) depolarizasyon oluştururlar. İnpulsun, endokardtan epikardiyuma kadar ventriküler kas boyunca yayılımı da bir 0.03 sn. daha gerektirir. 6 Böylece SA nodtan çıkan bir uyarı, normalde 0,2 sn'den daha kısa bir sürede tüm kalbi depolarize eder. Halotan, enfluran ve izofluran SA nod otomatisitesini deprese eder. AV nod üzerindeki etkileri ise daha azdır, ileti zamanını ve refraktör periyodu uzatırlar. Bu iki etkinin sonucunda inhalasyon anestezisinde sinüs bradikardisini sonlandırmak amacıyla uygulanan bir antikolinerjiğin SA noddan ziyade AV noddaki pacemakerleri hızlandırması nedeniyle junctional taşikardiye neden olması sıkça görülür. Volatil ajanların Purkinje fibrilleri ve ventriküler kas üzerindeki elektrofizyolojik etkileri, otonomik etkileşimler nedeniyle komplekstir. Hem antiaritmik hem de aritmojenik özellik gösterebilirler. İlki, Ca++ akışının doğrudan depresyonuna, sonuncusu ise katekolaminlerin potansiyalize edilmesine bağlı olabilir. Aritmojenik etki hem alfa, hem de beta-adrenerjik reseptör aktivasyonu gerektirir .Lokal anestezikler genelde sistemik toksisiteye neden olan kan konsantrasyonlarına ulaştıklarında önemli kardiyak elektrofizyolojik etkilere neden olabilirler. Lidokain ile bu tür etkiler, terapötik dozlarda bile görülebilir. Yüksek kan konsantrasyonlarında lokal anestezikler sodyum kanallarına bağlanarak iletiyi hızlı deprese ederler. En potent lokal anestezikler (bupivakain ve daha az olmak üzere etidokain ile ropivakain) kalp ve özellikle Purkinje fibrilleri ve ventrikül kası üzerinde daha büyük etkiye sahiptirler. Bupivakain, inaktive hızlı sodyum kanallarına bağlanır ve oradan yavaşça disosiye olur. Ciddi sinüs bradikardisine, sinus nod arestine ve malign ventriküler aritmilere neden olabilir. Kalsiyum kanal blokerleri, Ca++'un yavaş kanallardan akışını bloke eden organik bileşiklerdir. Nifedipin gibi dihidropiridin blokerler, basitçe kanalı tıkarken diğer ajanlar (verapamil ve biraz daha az olmak üzere diltiazem) tercihen kanal depolarize inaktive durumda iken kanala bağlanır. KONTRAKSİYONUN MEKANİZMASI Miyokard hücreleri, aktin ve miyozin isimli, iki rijit, birbirinin üzerine kayabilen kontraktil proteinin etkileşimi sonucunda kasılır. Bu proteinler hücrelerin kontraksiyon ve relaksasyonunda sabit pozisyondadırlar. İki protein tamamen bir diğerinin üzerine kaydığında hücre kısalır. Bu etkileşim normalde iki regülatör protein tarafından engellenir: troponin ve tropomyozin. Troponin, düzenli aralıklar ile aktine bağlanırken, tropomyozin, aktin yapısının merkezinde uzanır. İntrasellüler Ca++ konsantrasyonundaki bir artış (10-7'den 10-5 mol/L'ye), kalsiyum iyonlarını troponine bağlayarak kontraksiyon oluşturur. Bu regülatör proteinlerdeki konformasyonal 7 değişiklikler, aktin'in aktif bölgelerinin miyozin köprüleri ile etkileşmesini sağlar. Miyozinin aktif bölgesi, intrasellüler Ca++ konsantrasyonunun artışı ile etkisi artan, Mg bağımlı bir ATPaz olarak görev görür. Her bir miyozin köprüsü aktin üzerindeki aktif bölge üzerinde ilerledikçe bir seri birleşime ve ayrılmalar oluşur. Her birleşmede ATP harcanır. Eksitasyon-Kontraksiyon ikilisi Kontraksiyonu başlatmak için gereken kalsiyum miktarı, faz-2 sırasında yavaş kanallardan hücreye girenden daha fazladır. Hücre içine giren ufak miktarda Ca++, intrasellüler Ca++ depolarından önemli miktarda Ca++ salınımını sağlar: (Ca++bağımlı Ca salınımı). Başlıca sarkoplazmik retikulumdaki sisternaların içinde ve daha az miktarda olmak üzere T tübüllerde yer alan bu depolar, bağlı Ca++ içerir. Kontraksiyon kuvveti doğrudan, başlangıçtaki kalsiyum akışının miktarına bağlıdır. Relaksasyon sırasında, yavaş kanallar kapandığında, intrasellüler Ca++ yeniden sarkoplazmik retikuluma geri alınır. Membrana bağlı bir ATPaz (fosfolamban) Ca++'u, sarkoplazmik retikulum içine aktif olarak transport eder. Ca++ ayrıca ekstrasellüler Na+ ile değiştirilerek ve bir ATPaz tarafından hücre membranından atılarak da hücreden uzaklaştırılır. Bu nedenlerle kalbin relaksasyonu da ATP tüketimine neden olur. Mevcut intrasellüler Ca++ miktarı, sunum hızı ve atılım hızı sırasıyla maksimum gerilimi, kontraksiyon hızını ve relaksasyon hızını belirler. Sempatetik stimülasyon, kontraksiyon kuvvetini arttırır. Bu; beta1-adrenerjik reseptör uyarımının stimülatör Gproteini üzerinden intrasellüler cAMP düzeyini ve intrasellüler Ca++ miktarını arttırması ile olur. cAMP artışı, açık Ca++ kanallarının daha uzun süre açık kalmasını sağlar. Ayrıca, adrenerjik agonistler, fosfolamban'ın etkisini potansiyalize ederek relaksasyon hızını da arttırırlar. Teofilin ve amrinon gibi fosfodiesteraz inhibitörleri, intrasellüler cAMP yıkımını önleyerek benzer türde etki gösterirler. Dijital, membrana bağlı Na+-K+ ATPazı inhibe ederek intrasellüler Ca++ miktarını arttırır ve sonuçta intrasellüler Na miktarının biraz artması, Na+-Ca++ değişim mekanizması yolu ile daha büyük bir Ca++ akışına neden olur. Glukagon da, spesifik nonadrenerjik bir reseptörü aktive edip intrasellüler cAMP düzeyini ve sonuçta kontraktiliteyi arttırır. Aksine, vagal stimülasyonun ardından ACh serbestleşmesi, cGMP düzeyini arttırıp adenilsiklazı inhibe ederek kontraktiliteyi deprese eder (ki bu ikisi bir inhibitör Gproteinince regüle edilir). Asidoz yavaş Ca++ kanallarını bloke eder ve intrasellüler 8 Ca++ kinetiğini olumsuz yönde etkileyerek kardiyak kontraktiliteyi deprese eder. Çalışmalar, volatil anesteziklerin depolarizasyon sırasında hücreye Ca++ girişini azaltarak, sarkoplazmik retikuluma girişini ve çıkışını değiştirerek ve kontraktil proteinlerin Ca++'a duyarlılığını azaltarak kontraktiliteyi azalttığını göstermiştir. Kalsiyum kinetiğini değiştirme potensleri bakımından sıralama; halotan > enfluran > izofluran > azot protoksit şeklindedir. İntravenöz anesteziklerin direkt kardiyak depresif etkilerinin mekanizması ise gösterilememiş olmakla beraber muhtemelen bu şekildedir. (3) KALBİN İNNERVASYONU Parasempatik lifler başlıca atryiumları ve iletim dokularını inneve eder. ACh, spesifik kardiyak muskarinik reseptörleri (µ2) etkileyen negatif kronotropik, dromotropik, ve inotropik etki gösterir. Aksine, sempatik fibriller, kalpte daha geniş bir yayılım gösterirler. Kardiyak sempatik fibriller, torasik spinal kordtan (T1-4) çıkar, servikal gangliondan (stellate) geçerek kardiyak sinirler şeklinde kalbe gider. Norepinefrin salınımı başlıca beta1 adrenerjik reseptör aktivasyonu yoluyla pozitif kronotropik, dromotropik ve inotropik etki oluşturur. Beta-2 adrenerjik reseptörler sayıca daha azdır ve başlıca atriumlarda bulunur, aktivasyonları ile kalp hızı artar. Alfa-1 adrenerjik reseptörler de pozitif inotropik etkiye sahiptir. Kardiyak otonomik inervasyon yanlıdır; sağ sempatik ve sağ vagus sinirleri başlıca sinoatrial nodu, sol sempatik ve vagus sinirleri başlıca AV nodu etkiler. Vagal etkiler genellikle hızlı başlayıp hızlı sonlanırken sempatik etkiler daha yavaş başlar ve sonlanır. Sinüs aritmisi, kalp hızında solunum ile korele siklik bir değişiklik olup vagal tonustaki siklik değişikliklere bağlıdır. KARDİYAK SİKLÜS Kardiyak siklüs, hem elektriksel hem de mekanik olaylarla tanımlanabilir. Sistol kontraksiyona, diyastol de relaksasyona karşı gelir. Diyastolik ventriküler doluşun çoğunluğu atrial kontraksiyondan önce pasif olarak oluşur. Atriyal basınç trajesinde genelde üç dalga ayırt edilebilir. Atrial sistole bağlı olarak a dalgası oluşur. c dalgası, ventriküler kontraksiyona denk gelir ve atrioventriküler (AV) valvin atrium içine şişkinlik yapmasında kaynaklanır. v dalgası, AV kapak yeniden açılmadan önce venöz dönüşün oluşturduğu basınca bağlıdır. x inişi; c ve v dalgaları arasında 9 basıncın azalmasına bağlı olup atriumun ventriküler kontraksiyon ile aşağı doğru çekilmesi ile oluşur. AV kapağın yetersizliği durumunda x dalgası kaybolur ve bariz bir bir cv dalgası ortaya çıkar. y iniş, v dalgasını izler ve AV kapaklar açıldığında atrial basınçtaki azalmayı yansıtır. Aortik basınç trajesindeki çentik ise incisura olarak adlandırılır ve aortik valv kapanmadan önce kanın LV'e doğru geçici olarak geri akmasından kaynaklanır. KALP KASININ FİZYOLOJİK ANATOMİSİ • Kalp kası bölünen biraraya gelen ve tekrar ayrılan kalp kası liflerinden oluşmaktadır • Kalp kası tipik bir iskelet kası gibi çizgilidir • Dahası kalp kasının tipik myofibrilleri iskelet kası ile hemen hemen aynı olan aktin ve myozin flamentleri içerir • Bu flamentler içiçe geçmiştir ve kasılma sırasında iskelet kasında oldugu gibi birbirlerinin üzerinde kayarlar Ancak kalp kası iskelet kasından oldukça farklıdır: Kalp kası çizgili (iskelet kası) kas yapısındadır ve aynı mekanizmalar ile çalışır. Çizgili kastan farkları sunlardır; – Tüm kalp kası hücreleri intercaleted diskler ile bir birine bağlıdır ve bu sayede fonksiyonel bir bütünlük oluşturur. – Kalp kası tek tip lif (yavaş kasılan lif tipi) içerir. – Kalp kendi kendisine uyarı doğurabilen ve bunu tüm kalp hücrelerine yayabilen özel bir ileti sistemine (pace maker) sahiptir. – Kalp herhangi bir sinirsel baglantısı olmaksızın uyarı doğurabilir. BIR SİNSİTYUM OLARAK KALP KASI Kalp kası lifleri interkale disk adı verilen hücre zarları ile birbirine bağlıdır. • Kalp kası lifleri, birbirine seri bağlanmış çok sayıda ayrı hücreden meydana gelir. • Ancak interkale disklerin elektriksel direnci kalp kası lifinin dış zarının direncinin yalnızca 1/400'üdür. 10 • Çünkü hücre zarlarının kaynaşarak oluşturduğu, "haberleşen bağlantılar" (oluklu bağlantı, gap junction) geçirgendir, iyonların nisbeten serbest difüzyonuna izin verir. • Dolayısıyla işlevsel açıdan, iyonların. kalp kası liflerinin uzun ekseni boyunca kolaylıkla hareket etmeleri sağlanır. • Böylece aksiyon potansiyelleri çok küçük bir engelle karşılaşarak interkale diskleri geçer ve bir kalp kası hücresinden diğerine iletilirler. • Kalp kası, bir sinsisyum oluşturacak şekilde biraraya gelmiş pek çok kalp kası hücresinden meydana gelir. • Bu sinsisyumdaki kalp hücreleri birbirlerine öylesine bağlanmıştır ki,hücrelerden biri uyarılınca, aksiyon potansiyeli hem hücreden hücreye hem de kafes işinin tüm bağlantılarına yayılarak bütün hücrelere ulaşır. • Kalp gerçekte iki sinsisyumdan meydana gelir. • Bunlar, iki atriyumun duvarlarını olusturan atriyum sinsisyumu ve iki ventrikülün duvarlarını oluşturan ventrikül sinsisyumudur. • Atriyumlarla ventriküller arasındaki kapak açıklıklarını çevreleyen fibröz doku, atriyumları ventriküllerden ayırır. • Normalde aksiyon potansiyelleri, atriyum sinsisyumundan ventrikül sinsisyumuna yalnızca özeIleşmiş bir ileti sistemi aracılığıyla (çapları birkaç milimetre olan ileti liflerinin oluşturduğu atriyoventriküler (AV) demet ile) iletilebilir. • Kalbin kas kitlesinin bu sekilde iki işlevsel sinsisyuma bölünmesi, atriyumların ventriküllerden kısa bir süre önce kasılmasına olanak verir. Bu da kalp pompasının etkinligi açısından önemlidir. Kalp Kasında Aksiyon Potansiyelleri • Dinlenme zar potansiyeli, normal kalpkasında yaklasık -85 ila -95 milivolt, özeIleşmiş ileti liflerinde ise yaklaşık -90 ila-100 milivolttur. Kalpte uyarı oluşumu ve uyarı iletiminin denetlenmesi • Kalp kası uyarılması için sinirsel impulsa gereksinimi olmayan, kendi uyarılarını kendisi oluşturabilme özelliği olan bir kasdır. 11 • Kalp kası otonom sinir sisteminin etkisi altındadır, ancak bu etki kalpteki uyarıları başlatma değil, kalbin kendiliğinden oluşturduğu kasılmayı düzenleyici niteliktedir. Kalbin ileti sitemi • Kalp kasında uyarıların başlatıldığı ve iletildiği özel bir sistem vardır. Bu sisteme kalbin uyarı ve ileti sistemi denir. • Kalp kası hücrelerinin özelleşmesi ile olusan bu yapılar şunlardır. • 1) Sinoatryial düğüm • 2) Atrioventriküler düğüm • 3) His demeti, His demetinin sağ ve sol dalı • 4) Purkinje sistemi Sinoatrial düğüm dakikada 70-80, atrioventriküler dügüm 40-60 His demeti ve Purkinje lifleri ise daha düşük hızlarda (15-40 kez) kendiliğinden impuls oluşturma özelliğindedir. Kalbin normal çalışmasında uyarıların çıktıgı yer sinoatrial dügümdür, bu nedenle bu dügüme hız belirleyici anlamına gelen pacemaker denilir. Atrioventriküler dügüm ve diğer uyarı doğurucu yapılar ancak sinoatrial düğüm çalısmadığı veya burdan çıkan uyarılar iletilemedigi zaman uyarı doğurmaya başlarlar.Sinoatrial düğümden çıkan bir aksiyon potansiyeli önce atryiumların kasını uyarır sonra atrioventriküler düğüme gelir. Uyarı atrioventriküler dügümü geçerken hızı biraz yavaşlar, burada 0,1 saniyelik bir gecikmeye uğrar. Daha sonra uyarı His demetine, His demetinin sağ ve sol dallarına geçerek sağ ve sol ventrikül kasındaki Purkinje sistemine ulasır. Uyarının atrium kasında yayılması sonucunda atrium sistolü, ventrikül kasında yayılması sonucu ventrikül sistolü meydana gelir. Atriumların sistolü ile atriumlar içlerindeki kanı ventriküllere, ventrikül sistolü ile de ventriküllerin içindeki kan aort ve pulmoner arter içine pompalanır. Ektopik Pacemaker: Kalbin farklı bölümlerinde sıklıkla AV dügümü ve purkinje liflerinde sinüs düğümünden daha yüksek hızda uyarı doğurabilir. SA nodu dışındaki bu uyarı odaklarına ektopik pacemaker denir. Ektopik uyarılar kalbin çesitli bölümlerinin kasılma sıralamasını bozar, kalbin pompalayıcı etkisinin zayıflamasına yol açar. 12 Kalbin Sinirsel Kontrolü • Kalp çalısması serebrum, hipotalamus, medülla oblongata, ve otonom sinir sistemi tarafından farklı seviyelerde düzenlenir. Otonom sinir sisteminin kalp üzerindeki etkileri düzenleyici tarzdadır, kalp çalısmasını hızlandırıcı yada yavaşlatır ve kalp atımlarının oluşması için gerekli değildir. Örnegin vücuttan çıkartılan bir kalbin dış ortamda çalışmasına devam etmesi. Kalbin Sinirsel Kontrolü; Ana merkez Ana kontrol merkezi medülla oblongatada bulunmaktadır. Bu merkez serebrum ve hipotalamustan vücut ısısı, emosyonlar, düsünceler ve stres hakkında duyusal inputlar aldıgı gibi aortik ark duvarından ve karotid arter sinüslerinde bulunan baroreseptör ve kemoreseptörlerden de duyusal inputlar alır Kalbin Sinirsel Kontrolü; kardiyoregülatuvar merkez Medülla oblongatanın üst bölümükardiyo akseleratör veya kardiyak hızlandırıcı merkez(KHM) alt bölümü ise kardio inhibitör ve kardiyak yavaşlatıcı merkez(KYM) olarak isimlendirilir.İkisi birlikte kardiyoregülatuvar merkez olarak isimlendirilir KALP RİTMİNİN VE UYARI İLETİ MİNİN OTONOM SİNİR SİSTEMİ TARAFINDAN DÜZENLENMESİ Sempatik kontrol-etki • Sempatik sinir lifleri KHM den köken alırlar özel yolları aracılığıyla spinal kordda yol alır ve kalbin bütün bölümlerini daha yoğun da ventrikül kasını innerve ederler. • Sempatik sistemin nöral uçlarından norepinefrin salınır. • Norepinefrin parasempatik sistemin tersi etkiler sergiler. Kısaca : 1-Sinüs düğümünün ileti hızını artırır, 2-Kalbin bütün bölümlerinde ileti hızını ve uyarılabilirlik durumunu artırır, 3-Hem atriyum hem de ventrikül kasının kasılma kuvvetini artırır. • Sonuçta sempatik uyarılma ile kalbin pompalama hızı ve gücü artar. 13 Parasempatik kontrol-etki • Parasempatik kontrol vagus siniri ile gerçekleştirlir • Vagal sinir uçları kardiyo inhibitör merkezden köken alır vagus siniri aracılığıyla direkt olarak kalbin SA ve AV nodlarına gider, asetilkolin hormonunun salınmasına yol açar. • Asetilkolin SA nodunun ritmini ve uyarıların ventriküllere geçişini yavaşlatır. • Sonuçta parasempatik uyarılma ile kalp hızını yavaslatır. KALPTE UYARILMA ve İLETİ SİSTEMİ -Sinoatrial nod -İntra- interatrial ileti yolu:iki atriyumu önden birleştiren bachmann dalı 14 -İnternodal ileti yolları:sinüs ve AV nod arasında 3 ayrı yol -ön dal :bachmann dalının inen kolu -orta dal:wenkwbach dalı -arka dal:thore dalı -Atrioventriküler nod -His Demeti -Purkinje Lifleri SİNOATRİAL NOD -Sağ atrium arka duvarında vena cava superyör ‘ün ağızlaştığı yerin arka iç kısmında 3x10mm ince lifler -hücreler iğ şeklinde 5mm -bol glikojen içeriği -ara diskler yok az sayıda dezmozom -zengin damar ağı -sağ vagusun pregangliyoner lifleri ATRİYOVENTRİKÜLER NOD -Sağ atriumda interatrial septumun sağ arkasında sinus coronariusa doğru yerleşmiştir Doku Yaklasık Iletı hucre capı hızı(m/sn) (um) 5 0,05 Sinoatrıal nod Atriyum 10 kası AV dügüm 5 Purkınje 30 lıflerı Ventrikül 9-16 kası Yaklasık dınlenım Tek basına potansıyelı (mv) olusturdugu frekans (atım/dk) -60-(-50)degısken 70-80 0,3-0,5 0,05 2-5 -60-(-75) -80-(-90) 0,3-0,5 -90 15 40-60 15-40 DOKU DOPPLER GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMİ Giriş Ekokardiyografi, kalbin çoğu yapısal ve fonksiyonel özelliğini değerlendirmeye yarayan noninvazif ,kolay uygulanabilen ve nispeten ucuz bir yöntemdir.Son zamanlarda diğer tüm tıp alanlarında olduğu gibi ekokardiyografide de önemli ilerlemeler kaydedilmiş, yeni teknikler geliştirilmiştir. Doku Doppler ekokardiyografi de son zamanlarda kullanıma giren, oldukça yeni ve popüler bir ekokardiyografik tekniktir .Rutin klinik uygulamada henüz fazlaca kullanılmasa da ventriküllerin global veya bölgesel, sistolik ve diyastolik fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kulanılabilecek bir tekniktir. Doku Doppler görüntüleme tekniği, konvansiyonel pulsed Doppler’in modifiye şeklidir ve miyokardiyal hızları analiz ederek kardiyak fonksiyonların araştı rılmasını sağlar. ilk olarak 1989’da tarif edilmiştir (4). Konvansiyonel Doppler tekniğinde, kalp içerisinde yüksek hız ve düşük amplitüd ile hareket eden kanın akım hızı elde edilirken, düşük hız ve yüksek amplitüdü olan duvar hareketleri filtre edilmektedir. Doku Doppler görüntüleme tekniğinde bu filtrasyon en alt düzeye indirilerek ve kazanç ayarı kan akım sinyalleri kaybolana kadar düşürülerek, miyokarda ait olanyüksek amplitüd ve düşük hızlı hareketler görüntülenmektedir (5).Temelde aynı prensip olmasına rağmen doku doppler görüntüleme tekniği iki ayrı kategoride incelenir: 1. Renkli doku Doppler (RDD): iki boyutlu RDD ve renkli M-mod doku Doppler olmak üzere iki farklı şekilde kullanılmaktadır. Bu tekniklerde duvar hareketleri hız ve yönlerine göre farklı renklerle kodlanırlar. Transdusere doğru hareket eden kardiyak dokular kırmızı, transduserden uzaklaşan dokular ise mavi renkle kodlanır. Elde edilen görüntünün kaydı yapılarak daha sonra post-processing tekniği ile doku hızları kantitatif olarak değerlendirilir (6). Renkli M-mod doku Doppler özellikle endokardiyal ve epikardiyal hızların farklılıklarını ortaya koymada kullanım alanı bulmuştur (7).2. Pulsed wave doku Doppler (PWDD): Sample volüm miyokardda incelenecek segment üzerine yerleştirilerek kayıt yapılır. Sistolde ve diyastolde miyokardın hareket yönüne göre pozitif veya negatif Doppler dalgaları elde edilir. Yüksek temporal rezolüsyon elde etmek için sample volüm genişliği 2 ile 5 mm aralığına ayarlanmalıdır. Miyokardiyal hızlar düşük olduğundan dolayı Nyquist limitleri –20 cm/sn ile +20 cm/sn aralığına ayarlanmalıdır .Monitör 16 hızının 50-100 mm/sn olması, hızların spektral ayrışımının optimal olmasını sağlayacaktır. Elde edilen veriler sadece sample volümün yerleştirildiği bölgeye ait olduğu için miyokardın sistolik ve diyastolik fonksiyonları her segment için ayrı ayrı değerlendirilebilir. Doppler dalgalarının ölçümü yapılarak miyokardın hareketi kantitatif olarak değerlendirilebilir Normal Pulsed Wave Doku Doppler Paterni Pulsed wave doku Doppler tekniği ile miyokarda ait sistolik ve diyastolik dalgalar elde edilir. Pulsed wave doku Doppler tekniği de konvansiyonel Doppler tekniğinde olduğu gibi açı bağımlıdır. Bu sebeple kalbin tüm planlardaki hareketlerinin aynı anda değerlendirilmesi mümkün olmamaktadır. İncelemenin yapıldığı pencereye göre PWDD ile kalbin uzun eksen veya kısa eksen boyunca olan hareketi değerlendirilir. Parasternal pencereden yapılan incelemede sadece anteriyor septum ve posteriyor duvarın kısa eksen boyunca olan hareketleri Doppler dalgalarına paraleldir. O sebeple parasternal pencereden PWDD ile sadece bu iki duvarın kısa eksen üzerindeki hareketleri değerlendirilebilir. Uzun eksen boyunca olan hareketlerin değerlendirilmesi için uygun olan ise apikal penceredir. Çünkü apikal incelemede kalbin uzun eksen boyunca olan hareketleri Doppler dalgalarına paraleldir .Apikal 4 boşluk, 2 boşluk ve uzun eksen görüntülemelerde, tüm sol ventrikül duvarlarının ve mitral annulusun uzun eksen boyunca olan hareketleri değerlendirilebilir. Bu değerlendirmeler bazal ve mid segmentlerde yapılabilir. Ancak kardiyak siklus boyunca sol ventrikül apeksinin pozisyonu rölatif olarak sabit olduğu için, apikal segmentlere ait hareket hızlarının elde edilmesi çoğu kez mümkün olmamaktadır (8).. Pulsed wave doku Doppler ile sistolde ardışık iki dalga elde edilir. Bunlar izovolümik kontraksiyon fazında ve ejeksiyon fazında oluşan dalgalardır; 1- İzovolümik kontraksiyon (İVK) fazında düşük hızlı, çok kısa süreli, unifazik veya bifazik bir dalga görüntülenir. Bu dalga kalbin rotasyonel hareketi ile izah edilmektedir. Çünkü izovolümik kontraksiyon sırasında ventrikül volümü sabit olup, 17 miyokard uzun eksen veya kısa eksen boyunca hareket etmemektedir. Bu fazda ventrikül içi basınç artarken kalp rotasyonel hareket eder (9). izovolümik kontraksiyon PWDD ile bölgesel olarak değerlendirildiği için “Bölgesel İVK” olarak ifade edilir. 2- Ejeksiyon fazında apikal incelemede pozitif bir dalga kaydedilir. Bu sistolik dalga (S’) semilüner kapakların açılmasıyla başlar ve ikinci kalp sesinden önce, yani semilüner kapakların kapanmasından önce sonlanır. Diyastolde ise PWDD ile üç dalga kaydedilir; 1- izovolümik relaksasyon (İVR) sırasında düşük hızlı, kısa süreli, unifazik veya bifazik bir dalga elde edilir. Bu dalga da kalbin rotasyonel hareketine bağlıdır. PWDD ile her segment için ayrı ölçüldüğünden dolayı “Bölgesel İVR” olarak isimlendirilir. Bölgesel İVR zamanı (İVRZ), mitral akımdan ölçülen global İVRZ’den daha kısadır (10). Çünkü erken diyastolde sol ventrikül doluşu pasif olmayip aktif miyokardiyal relaksasyon sayesinde başlatılır. İzovolümik relaksasyonu takiben, sol ventrikül doluşunu başlatan erken diyastolik miyokardiyal relaksasyon hareketi, transmitral erken akımdan daha önce başladığı ndan dolayı bölgesel İVRZ global İVRZ’den daha kısadır. Sağlıklı kişilerde bölgesel İVRZ farkli miyokard segmentlerinde farklı bulunmuştur. Bu da sol ventrikülde erken diyastolik asenkroni varlığını göstermektedir (11). 2- Erken diyastolik doluşla birlikte izlenen dalga (E’) apikal incelemede negatiftir. İzovolümik relaksasyonu takiben başlar. Başlama zamanı elektrokardiyografideT dalgasından kısa bir süre sonraya isabet eder. E’’ dalgası,erken diyastolik doluş fazında kalbin hızla genişlemesiyle meydana gelen hareketin oluşturduğu dalgadır. Burada oluşan E’ dalgası direkt olarak miyokardiyal relaksasyona bağlı olup önyükten kısmen bağımsızdır (11-14).Sağlıklı kalpte, erken diyastolde aktif sol ventrikül miyokardiyal relaksasyonundan dolayı sol ventrikül basıncı, sol atriyum basıncının altına iner. Bunun sonucu olarak mitral kapağın açılması ile transmitral erken akım oluşur. Yani miyokardiyal relaksasyon ile oluşan hareket, transmitral akımdan daha önce başlar. Bu sebeple sağlıklı kalplerde PWDD ile kaydedilen E’dalgası, transmitral erken diyastolik E dalgasından daha önce başlar. Erken diyastolik doluş sonrasında ventriküler doluşun durduğu veya oldukça yavaşladığı 18 diyastaz fazında ise miyokardda herhangi bir hareket oluşmadığı için PWDD ile herhangi bir dalga elde edilemez. 3- Geç diyastolde, elektrokardiyografideki P dalgasından sonra başlayıp birinci kalp sesinden önce sonlanan ve apikal incelemede negatif olan bir dalga (A’) oluşur. Bu, atriyal kontraksiyonla atılan kanın ventrikülde yaptığı genişleme hareketinin oluşturduğu dalgadır (8). A’dalgası, pasif olarak meydana gelir ve miyokardın relaksasyonu ile direkt ilişkili değildir .Çünkü atriyal sistolde ventrikül genişlemesi pasiftir. Bu sebeple PWDD ile elde edilen A’ dalgası, transmitral akımdan kaydedilen A dalgasından daha sonra başlar .Miyokardiyal hızlar sağlıklı insanlarda segmentler arası farklılık gösterirler. Birçok çalışmanın verilerinin değerlendirilmesi ile elde edilen S hızının bazal seviyede normal değerleri; lateral duvarda 10.6±2.3 cm/sn ile en yüksek, anteriyor duvarda 9.2±1.8 cm/sn ile en düşük bulunmuştur. Genel olarak S’değerlerinin 9 cm/sn’den büyük olması normal olduğunu gösterir. E’hızı ise bazal segmentlerde 14.3±3.6 cm/sn ile posteriyorda en yüksek ve 11.5±2.6 cm/sn ile septumda en düşük bulunmuştur. A’hızı bazal segmentlerde 11.6±2.6 cm/sn ile yine posteriyorda en yüksek ve 9.5±2.4 cm/sn ile septumda en düşüktür. Mid seviyeden elde edilen değerler bazal seviyeye göre daha düşük, apeksden elde edilenler ise en düşüktür (7) Klinik Kullanım Alanları Yaşlanmayla birlikte diyastolik fonksiyon bozukluğu geliştiği bilinmektedir. Pulsed wave doku Doppler ile elde edilen sol ventrikül miyokardiyal hareket hızları da transmitral akım hızları gibi artan yaşla birlikte değişir. Yaşlanmaya bağlı sol ventrikül diyastolik fonksiyon azalması, aktif miyokardiyal relaksasyon bozukluğuna bağlı olduğu gibi, sol ventrikül miyokardiyal katılığındaki artışa da bağlıdır. Yaşlanmayla birlikte PWDD ile elde edilen E’ve E’/A’’nın küçüldüğü, bölgesel İVRZ’nin uzadığı gösterilmiştir (13). Diyastolik fonksiyonların incelenmesi, sol ventrikül relaksasyonunu, katılığını ve doluş basıncını değerlendirmek amacıyla yapılır. Bu parametreler sadece tanı amaçlı değil, prognozu tahmin etmek ve tedavinin etkilerini değerlendirmek için de kullanılır. Ancak transmitral 19 akımla yapılan diyastolik fonksiyon değerlendirmelerinde kullanılan E hızının ve E/A oranının belirleyicileri,sadece sol ventrikül relaksasyonunun hızı değil, aynı zamanda önyük, sistol sonu volüm ve sol ventrikül diyastol sonu minimal basıncıdır. Bu sebeple E ve E/A değerlerindeki değişiklikler sadece sol ventrikül diyastolik fonksiyonlarındaki değişikliklere bağl değildir. Relaksasyon bozukluğu bulunan ventriküllerde E ve E/A değerleri relaksasyon bozukluğunun artan şiddeti ile birlikte giderek küçülmesi gerekirken, relaksasyon bozukluğunun ileri aşamalarında sol atriyum basıncının yükselmesi, doluş paterninin yalancı normalizasyonu ile sonuçlanır. E hızı ve E/A oranı, sol atriyum basıncının artmış olduğu yalancı normal ve restriktif doluş paternlerinde tekrar yükselir. Bu da teşhis, tedavi ve prognostik tahminde kıymetli rolü olan diyastolik fonksiyonların, transmitral akım incelemesi ile belirlenmesinde önemli kısıtlamalar getirir (16,17). Pulsed wave doku Doppler ekokardiyografinin bu kı-sıtlamaları yoktur ve başlıca kullanım alanlarından biri yalancı normal ve restriktif doluş paternlerinin, normal doluş paterninden ayrılmasıdır. Diyastolik fonksiyon bozukluğu olan hastalarda E’normalden önemli ölçüde daha düşüktür. E’hızı, transmitral akımdan farklı olarak, yalancı normal ve restriktif paternlerde tekrar yükselmeyip, diyastolik disfonksiyonun artan derecesi ile giderek daha da küçülür (18). E’/A’oranı da sol progressif olarak ventrikül diyastolik fonksiyonlarındaki bozulma ile birlikte küçülür.Pulsed wave doku Doppler yöntemi ile hipertansiyon,iskemik kalp hastalığı, aort darlığı, hipertrofik kardiyomiyopati ve miyokardiyal tutulum gösteren çeşitli hastalıklarda meydana gelen diyastolik fonksiyon bozukluğu tespit edilebilir. iskemik kalp hastalığında sol ventrikül diyastolik fonksiyonları sistolik fonksiyonlardan önce bozulur ve bu fonksiyon bozukluğu globalden ziyade bölgeseldir. Garcia ve ark. (19) yaptıkları çalışmada, koroner arter hastalarında sistolik fonksiyonlar ve transmitral akım paterni bozulmadan önce PWDD ile iskemik segmentlerde diyastolik fonksiyonların bozulduğunu göstermişlerdir. iskemik segmentlerde E’hızı ve E’/A’ oran› küçülmüş, bölgesel İVRZ uzamış olarak bulunmuştur. Miyokardiyal iskemi veya canlılığın belirlenmesi amacı ile yapılan stres ekokardiyografinin değerlendirilmesinde de PWDD tekniğinden yararlanılmıştır. Dobutamin infüzyonu ile S , E’ve A’ hızlarında elde edilen artışın, iskemik segmentlerde iskemisi olmayan segmentlere göre daha az olduğu görülmüştür. Canlılılığını kaybetmiş segmentlerde ise miyokardiyal hızlardaki artış 20 çok daha düşük olmuştur. Sonuç olarak, stres ekokardiyografi sonuçlarının sağlıklı bir şekilde yorumlanmasına PWDD’nin katkısı olduğu gösterilmiştir (20). Koroner arter hastalarında balon anjiyoplasti öncesi ve sonrasında PWDD ile miyokardiyal hızlar değerlendirilmiştir. Balonun şişirilmesi sırasında önemli ölçüde azalan sistolik ve diyastolik miyokardiyal hızlar ve ters dönen E’/A’oranı, revaskülarizasyon sonrası tekrar normal değerlere dönmüştür. Buradan revaskülarizasyonun sonuçlarının değerlendirilmesinde de PWDD’den yararlanılabileceği sonucu çıkarılmıştır (21).E’ hızının, erken diyastolde sol ventrikül basıncı azalma hızı ile doğrusal ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu da E’hızının direkt olarak sol ventrikül relaksasyonu ile ilişkili olduğu anlamına gelmektedir (22). E’hızı, atriyal fibrilasyon varlığında dahi sol ventrikülün diyastolik fonksiyon bozukluğunun tespit edilmesinde değerli bulunmuştur (23).Miyokardiyal segmentlerden elde edilen S’değerleri, segmenter sistolik fonksiyon değerlendirilmesinde kullanılan bir parametredir. iskemik kalp hastalıklarında bölgesel sistolik fonksiyon bozukluğu PWDD ile belirlenebilir. S’hızı infarkt alanlarında daha düşük bulunmuştur (24). infarkt oluşmayan iskemik segmentlerde de S değerleri kontrollere göre daha düşük bulunmuştur. Dilate kardiyomiyopati, hipertrofik kardiyomiyopati, valvüler kalp hastalığı veya hipertansif kalp hastalığı bulunan hastalarda da S’değerleri düşük bulunmuştur. Sol ventrikül hipertrofisinde diyastolik disfonksiyon geliştiği, klasik yöntemlerle çalışmalarda gösterilmiştir. Ancak, PWDD ile elde daha önceden yapılan edilen diyastolik fonksiyon parametreleri, sol ventrikül kitle indeksi ile daha kuvvetli korelasyon göstermiştir (25). Bu sonuç, sol ventrikül hipertrofisine bağlı diyastolik fonksiyon bozukluğunun tespitinde PWDD’nin klasik yöntemlere karşı daha üstün olduğunu ortaya koymuştur .Hipertrofik kardiyomiyopatide diyastolik fonksiyonların ve daha az derecede olmak üzere sistolik fonksiyonların bozulduğu bilinmektedir. Hipertrofik kardiyomiyopatisi olan hastalarda PWDD ile yapılan değerlendirmelerde diyastolik disfonksiyonla birlikte sistolik disfonksiyon varlığı da gösterilmiştir. Bu sistolik disfonksiyon hem hipertrofik, hem de hipertrofik olmayan segmentlerde tespit edilmiştir. Global sol ventrikül disfonksiyonunun sadece hipertrofik segmentlerden değil aynı zamanda hipertrofik olmayan segmentlerden de kaynaklandığı PWDD ile gösterilmiştir (26).Pulsed wave doku Doppler’inin klinik kullanım alanlarından birini de valvüler kalp hastalıkları oluşturmaktadır. Mitral kapak prolapsusu olan hastaların çoğunda, 21 posteriyor ve lateral duvarlardan PWDD ile elde edilen sistolik dalga üzerinde spike varlığı tespit edilmiş, bunun da hastalığın teşhisine katkıda bulunabileceği belirtilmiştir (27). Aort yetersizliğinde, kalbin uzun eksen boyunca olan diyastolik hareketinde bir azalma gösterilmiş, ve diyastolik fonksiyonun esas olarak kısa eksen boyunca olan genişleme ile yerine getirildiği tespit edilmiştir (28). Aort darlığında da diyastolik fonksiyon bozukluğu olduğu ve sol ventrikülün global sistolik fonksiyonları normal olmasına rağmen mitral annulusun sistolik hızında bir azalma olduğu PWDD ile gösterilmiştir. Sistolik hızdaki bu azalma, miyokardiyal kısalmada sol ventrikül hipertrofisine bağlı olarak meydana gelen azalmaya bağlanmıştır (29). Lateral mitral annulusun longitudinal hareketinin PWDD ile değerlendirilmesi, sol ventrikül global sistolik ve diyastolik fonksiyonları hakkında bilgi verir. Sistolik mitral annuler hız, sol ventrikül global sistolik fonksiyonu ile iyi korelasyon gösteren bir parametredir. Radyonüklid ejeksiyon fraksiyonu ile diğer ekokardiyografik parametrelere göre daha iyi korelasyon göstermektedir (13,30). Ejeksiyon fraksiyonu normal olsa dahi sol ventrikül sistolik fonksiyonundaki çok erken anormallikler, sol ventrikül longitudinal kısalmasının değerlendirilmesi ile tespit edilebilir (31). Mitral annulustan PWDD ile elde edilen diyastolik hızlar da global sol ventrikül diyastolik fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılmaktadır (11). Restriktif kardiyomiyopati ile konstriktif perikarditin ayırıcı tanısında PWDD oldukça faydalı bulunmuştur. Transmitral akım örneği, her iki hastalıkta da var olan diyastolik fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak benzer değişiklikler gösterir. Ancak restriktif kardiyomiyopatide diyastolik fonksiyon bozukluu miyokardiyal relaksasyon bozukluğuna bağlı olduğu için PWDD ile elde edilen miyokardiyal E’hızı küçülmüş ve E’/A’oranı 1’in altına inmiştir. Konstriktif perikarditte ise diyastolik fonksiyon bozukluğu, sıkı perikarda bağlı olup miyokardiyal relaksasyon bozulmamıştır. Bu nedenle miyokardiyal E’ hızı konstriktif perikarditte normal, hatta artmış olarak bulunur (31).Pulsed wave doku Doppler tekniği, transmitral akım incelemesi ile birlikte değerlendirilerek sol ventrikül diyastol sonu basıncı hesaplanabilmektedir. Mitral akım erken diyastolik hızının, mitral annulustan PWDD ile elde edilen erken diyastolik hıza oranı (E/E’), invazif olarak ölçülen sol ventrikül diyastol sonu basıncı ile korele bulunmuşur. E/E’oranı 10’dan fazla ise sol ventrikül diyastol sonu basıncı %85 duyarlılık ve %77 özgüllükle 15 mmHg’dan büyük bulunmuştur (33). Kalp transplant alıcılarının rejeksiyon açısından takibinde de 22 PWDD yönteminden yararlanılmıştır. Orta dereceli rejeksiyonda mitral annuler hız, özellikle diyastolde olmak üzere sistolde de etkilenmiştir. Akut rejeksiyonda diyastolik relaksasyon zamanlarında önemli oranda uzama olmuştur. E hızı önemli oranda azalmış olarak bulunmuştur (34). Pulsed wave doku Doppler ekokardiyografi, sağ ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesinde de oldukça popüler bir yöntem olarak yerini almıştır. Pulsed wave doku Doppler ile triküspit annulusundan elde edilen sistolik ve diyastolik hızlar, sağ ventrikül sistolik ve diyastolik fonksiyonlarını değerlendirmede kullanılan yeni parametrelerdir (35,36). Kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda, sağ ventrikül diyastolik fonksiyonları ndaki azalma, bu yöntemle tespit edilmiştir (37). Sağ ventrikül infarktüsüne bağlı olarak gelişen sağ ventrikülün sistolik ve diyastolik fonksiyon bozuklu- ğunun belirlenmesinde de PWDD kullanılabilir bir yöntemdir (38). Pulsed wave doku Doppler’nin geniş kullanım alanları yanında bazı kısıtlamaları da bulunmaktadır. Başlıca kısıtlaması, hedef miyokardiyal segmentin hızının, komşu miyokardiyal segmentin hareketinden ve kalbin rotasyonel hareketinden de etkilenmesidir. Bu kısıtlama, strain ve strain rate gibi yeni yöntemlerle giderilmeye çalışılmaktadır (39). Bir diğer kısıtlaması, kalbin apeksinin kısmen sabit olmasından dolayı PWDD ile yeterli kalitede incelenememesidir. Ayrıca, tüm Doppler yöntemlerinde olduğu gibi PWDD yöntemi de açı bağımlıdır.Ultrason dalgalarının miyokardiyal harekete paralel ayarlanması gereği, bazen yöntemi zorlaştırmaktadır. Yine yöntemin açı bağımlı olması nedeni ile, kalbin uzun eksen ve kısa eksen boyunca olan hareketlerinin birlikte değerlendirilmesi de mümkün olmamaktadır. Sonuç olarak; PWDD tekniği, bazı kısıtlamaları olmasına rağmen geniş kullanım alanları olan yeni bir ekokardiyografik tekniktir. Özellikle miyokardın bölgesel olarak kantitatif incelenebilmesi bu tekniğin en önemli üstünlüğü olmuştur. Bu özelliği, başta iskemik kalp hastalıkları olmak üzere, birçok hastalık grubunda PWDD tekniğini oldukça popüler kılmıştırr. Pulsed wave doku Doppler tekniği, daha farklı hasta gruplarında veya daha farklı amaçlara yönelik olarak kullanılabilecek, ufku açık olan bir ekokardiyografik tekniktir. 23 KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI TANIM GOLD’un tanımına göre KOAH tam olarak geri dönüşü olmayan hava akımı sınırlaması ile karakterize bir hastalıktır. Hava akımı kısıtlanması genellikle ilerleyicidir ve zararlı partikül ve gazlara karşı akciğerlerde gelişen anormal inflamatuar yanıtla ilişkilidir (41). Amerikan Toraks Derneği (ATD) KOAH’ı kronik bronşit ve amfizeme bağlı progresif hava akımı kısıtlanması olarak tarif etmektedir. KOAH’lı olgularda kronik bronşit ve amfizemden biri veya çoğunlukla ikisi bir arada yer alır. Kronik bronşit klinik bir tanımlama olarak karşımızda yer alırken, amfizem tanımı ise patolojik-anatomik bir tanımlamadır (42). Kronik bronşit birbirini izleyen iki yıl ve her yıl en az üç ay süre ile öksürük, balgam çıkarma yakınmalarının varlığı olarak tanımlanır. Bu yakınmalara sebep olacak başka bir hastalık bulunmaması gerekir.Buradaki hava akımı kısıtlılığının temel nedeni çapları 3 mm’den küçük olan hava yollarının hastalığıdır. ATD küçük hava yolu hastalığını; terminal ve respiratuar bronşiollerde inflamasyon, hava yolu çapında daralma ile birlikte fibrozis ve bronşial epitelde goblet hücre metaplazisinin mevcudiyeti olarak tanımlamıştır. Amfizem ise terminal bronşiollerin distalindeki hava yollarının, belirgin fibrozis olmaksızın, duvar harabiyeti ile birlikte anormal ve kalıcı genişlemesidir (43). EPİDEMİYOLOJİ Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre tüm dünyada yaklaşık 600 milyon KOAH hastası bulunmaktadır ve her yıl 2,3 milyon kişi KOAH nedeniyle ölmektedir (44). WHO ve Dünya bankasının desteği ile yapılan “Küresel Hastalık Yükü çalışması”nda 1990 yılında tüm dünyada KOAH prevalansı 9,34/1000, kadınlarda 7,22/1000, erkeklerde 9,34/1000 olarak tahmin edilmektedir. Ancak bu tahminler tüm yaş gruplarını içermekte ve ileri yaşlardaki gerçek KOAH prevalansını olduğundan daha düşük olarak öngörmektedir (42,45). Sağlık Bakanlığı verilerine göre ülkemizde yaklaşık 3 milyon KOAH hastası vardır. Hastanelerdeki ölüm nedenleri sıralamasında 11. sırada yer almaktadır (46). Sağlık Bakanlığı ve WHO’nun2000 yılında yürüttüğü bir çalışmada KOAH Türkiyedeki ölüm nedenleri içinde 3. sırada yer almaktadır. Bu tüm ölümlerin % 5,8’ini oluşturmaktadır. Hastalık erkeklerde 3. ölüm nedeni(tüm ölümlerin % 7,8’i) kadınlarda ise 5. ölüm nedenidir (tüm ölümlerin % 3,5’i). Bu veriler ülkemizde her yıl yaklaşık 26 bin kişinin KOAH nedeniyle hayatını kaybettiğini göstermektedir 24 (3). KOAH’ın dünyadaki mortalitesi erkeklerde %0,455, kadınlarda % 0,419dur. Avrupa ülkelerinde KOAH, astım ve pnömoniden oluşan hastalık grubu ölüm nedenleri içinde 3. sırayı alırken, ABD’de KOAH tek başına 4.ölüm nedeni olarak izlenmektedir (47). RİSK FAKTÖRLERİ A)Konakçı ile ilgili faktörler a) Genetik faktörler b) Atopi, havayolu aşırı duyarlılığı c) Akciğer gelişimi B)Çevresel faktörler a) Sigara içimi Aktif sigara içimi Pasif sigara içimi Annenin sigara içimi b) Mesleki karşılaşmalar c) Hava kirliliği Dış ortam İç ortam d) Sosyoekonomik faktörler e) Enfeksiyonlar A)Konakçı ile ilgili faktörler a) Genler En iyi kanıtlanmış genetik risk faktörü, nadir görülen kalıtsal alfa-1 antitripsin (AAT) eksikliğidir. Şiddetli AAT eksikliği bulunan kişilerde erken ve hızlı panlobüler amfizem gelişimi ve akciğer fonksiyonlarında azalma görülür. Sigara içimi bu hastalarda KOAH gelişme riskini belirgin derecede arttırır (48,49). Alfa -1 antitripsin eksikliğinin araştırılması gereken durumlar Sigara içmeyen bir kişide hava yolu obstrüksiyonu ile birlikte kronik bronşit Risk faktörü olmaksızın bronşiektazi Elli yaşın altında başlayan KOAH Bazal amfizem görünümü 25 Özellikle 50 yaşın altında düzelmeyen astım Ailede AAT eksikliği ve 50 yaş altında başlayan KOAH öyküsü Risk faktörü olmaksızın siroz b) Atopi, Havayolu aşırı duyarlılığı ( Bronşiyal hiperreaktivite, BHR) Atopi ve BHR’nin KOAH gelişimindeki rolü halen tartışmalıdır. Atopi ve yüksek IgE varlığının KOAH gelişiminin ana nedeni olduğunu ileri sürenler olmakla birlikte bu görüşü destekleyen yeterli kanıt bulunmamaktadır.Sigara içimi, IgE, deri testleri ve BHR ile semptomlar arasındaki ilişkiler oldukça karmaşıktır.Sigara içimi ve atopi arasında ilişki gözlenmezken, sigara içicilerde IgE’nin ve periferik kan eozinofil sayısının hafif arttığı bildirilmiştir. Yüksek düzeydeki IgE ile FEV1 düzeyi arasında ilişki bulunurken, atopi ile FEV1 düzeyi arasında anlamlı bir ilişki saptanamamıştır. BHR’nin,KOAH gelişiminde gerçek bir risk faktörümü olduğu, yoksa sigara içimi ile ilgili hava yolu hastalığı ve akciğer fonksiyonlarındaki azalmanın bir sonucu olarak BHR’nin geliştiğini belirlemek güçtür.Yapılan birçok çalışmada BHR varlığı ile FEV1’deki yıllık azalma hızı arasında güçlü birilişkinin bulunduğu gösterilmiştir (51).‘‘Akciğer Sağlığı’’çalışmasında; erken dönemde hava akımı obstrüksiyonuna sahip sigaraiçiciler arasında BHR insidansı oldukça yüksek bulunmuştur (erkek sigara içicilerde % 59,kadın sigara içicilerde % 85). Mevcut kanıtlar, BHR ile KOAH gelişimi arasında temeli henüz bilinmeyen bir ilişkinin bulunduğunu düşündürmektedir (51). c)Akciğer gelişimi Akciğer gelişimi, gebelik sırasındaki süreçlerle, doğum ağırlığı ile ve çocukluk dönemindeki maruziyetle ilişkilidir (52, 53). İntrauterin hayatta karşı karşıya kalınan sigara, malnütrisyon gibi olumsuz etkenler ve düşük doğum ağırlığı, ileri yaşta kişinin ulaşacağı maksimum akciğer fonksiyonlarının normalden az olmasına yol açar (50). B)Çevresel maruziyet a) Sigara dumanı Yapılan çalışmalarda KOAH gelişimi ve sigara içiciliği arasında ilişki kuşkuya yer 26 bırakmayacak şekilde kanıtlanmıştır. Sigaranın etkileri içiciliğin yoğunluğu ile yakından ilişkilidir. Hastalarda genellikle 20 paket / yıldan fazla sigara içimi öyküsü saptanır. Sigara içicilerin %50’sinde kronik bronşit gelişirken, % 15-20’sinde klinik olarak anlamlı KOAH gelişir. Bu durum kişisel duyarlılıkların farklı oluşu ile açıklanmaktadır (44). b) Mesleki tozlar ve kimyasallar İşyeri ortamında organik-inorganik toz, duman ve gazlarla karşılaşan kişilerde KOAH daha sık görülmektedir. Madenlerde, metal işleri, fırınlarda, ulaşımda, odun kağıt işlerinde, inşaat beton işlerinde, tahıl ve pamuk işlerinde, hayvan yemi ile ilgili işlerde çalışan işçilerde veçiftçilerde KOAH gelişme riski yüksektir. Populasyon çalışmaları, dumanlı ve özellikle detozlu işyerlerinde çalışanlarda bu riskin daha yüksek olduğunu göstermektedir.Sigara içimi ve çevresel, mesleki karşılaşmalar karşılıklı olarak birbirlerinin etkilerini artırmaktadırlar. Sosyoekonomik durum da bu etkileşime katkıda bulunan bir diğer faktör olarak görülmektedir (43). c) Hava kirliliği Ev içi ve dış ortamdaki kirli hava KOAH morbiditesini artıran risk faktörleridir. Hava kirliliğinin hangi spesifik elementlerinin zararlı olduğu açıkça bilinmese de 10 μm’den küçük 10 partiküllere yoğun maruz kalma KOAH gelişiminden sorumlu olabilir. Havada SO2, NO2,CO düzeyleri arttıkça atakla acil servislere başvurular artmaktadır. Evlerin içindeki solunabilir partiküller dış ortama göre iki-dört kat daha konsantredir. Havalanması iyi olmayan evlerde, “biomass” yakıtlar olarak adlandırılan ısınma ve yemekpişirme amacı ile kullanılan bitkisel ve hayvansal yakıtlar akciğerler için irritan özelliktedir.Nitrik oksit, karbonmonoksit, kükürt dioksit, azot dioksit, polisiklik organik maddeler,benzpiren, karbon vs. üreterek KOAH gelişimine katkıda bulunurlar (50). d)Diyet Yapılan çalışmalarda, diyetle antioksidan (A,C,E) vitaminlerin ve doymamış yağ asitlerinin yetersiz alımı ve tuzun fazla alımının, KOAH gelişimi ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Balık yağından zengin diyetin ise KOAH gelişimini önlediğine dair kanıtlar bulunmaktadır. Fakat diyetin KOAH gelişiminde bir risk faktörü olarak rolünü belirlemek için henüz erkendir (55). 27 e) Solunum sistemi infeksiyonları Çocukluk çağında özelliklede yaşamın ilk yılında geçirilen solunum yolu infeksiyonları,akciğer gelişimini ve savunma mekanizmalarını olumsuz etkileyerek ileri yaşlarda KOAH gelişimi için risk oluştururlar. Özellikle viral infeksiyonlar (respiratuar sinsityal virus) inflamasyona zemin oluşturarak yaşamın sonraki dönemlerinde solunum semptomlarında artışve akciğer fonksiyonlarında azalmaya neden olabilmektedir .Adenovirüs gibi latent viral infeksiyonların da KOAH’a predispozisyon oluşturabileceğine dair bazı bulgular vardır. KOAH’lı hastalarda, normal bireylere göre viral DNA ekspresyonunun arttığı gösterilmiştir. Hayvan deneylerinde de kronik adenovirali nfeksiyonların, sigara dumanı ile indüklenen inflamasyonu ilerlettiği görülmüştür. İleri yaşlarda ataklara neden olan solunum infeksiyonları da fonksiyonel bozulmayı hızlandırabilir .Bakteriyel etkenlerle oluşan solunum yolu infeksiyonları nötrofillerin birikimine, dolayısı ile proteaz ve oksidan etkinin artmasına yol açabilmektedir. Sigara içen kişilerde bu etkilenmeler daha belirgin olmaktadır (50). PATOGENEZ Kronik obstrüktif akciğer hastalığında akciğer sınırları içindeki temel değişikliler, küçük büyük solunum yolları ile akciğer parankimindedir. Bu dönem sınırlı hastalık dönemidir .Hastalık pulmoner dolaşım, kalp, solunum kasları ve solunum merkezini etkilediğinde sistemik bir hastalık haline gelmiştir. Bunun temel nedeni ise hipokseminin ortaya çıkmasıdır. Solunum Yolu Enflamasyonu ve Obstrüksiyon KOAH’ın en önemli etiyolojik ajanı sigaradır. Sigara içerdiği çok sayıda ajanla birlikte bronşiyol, bronş duvarını ve parankimi etkiler. Bronşiyol ve bronş duvarında gözlenen enflamasyonun karakteristiği skuamöz metaplazi, silialı ve siliasız hücrelerde anormallikler ve atrofi ile seyreden nötrofilden zengin hücre birikimidir. KOAH olgularında etiyolojik faktörlere ve özellikle sigaraya ait bozukluklar, periferik solunum yolları ile birlikte büyük hava yollarında da izlenir. Büyük hava yollarında mukus bezlerinin hacmi artmıştır. Ayrıca goblet hücrelerde hiperplazi mevcuttur. 28 Epitel hücrelerinde metaplazi vardır. Kıkırdak atrofisi ile birlikte bronş düz kaslarında hipertrofi söz konusudur.Bronş mukozasında makrofajlarla birlikte T lenfositlerin sayısı artmıştır. Son çalışmalarda mukoza yüzeyinde ICAM-1, E-selektin gibi adezyon moleküllerinin sayısında artışgösterilmiştir. Ayrıca TNF alfa ve IL-1 gibi sitokinler epitel yüzeyinde aktive olmuşlardır(56,58). Etiyolojik ajanın uyarısıyla geçirgenliği artan mukozadan submukozal alana geçen hücreler,parankimal hücresel ve hücresel olmayan materyali etkiler, bronşiyollerin ve alveollerin desteğini zayıflatır. Özellikle proteaz - antiproteaz, oksidan - antioksidan dengesi bozulur.Parankimde artan proeazlar ve oksidanlar elastin, kollagen, proteoglikan, laminin vefibronektinin parçalanmasına sebep olur. Solunum yollarında enflamasyonun ve mukus salgısının oluşturduğu lümeni içten etkileyenfaktörler yanında bronşiyol-bronş duvarı desteği ile alveol duvarı desteğinin zayıflaması,ventilasyonu özellikle ekspiryumda belirgin olmak üzere bozmaktadır. Bronş duvarınalümene ve destek dokuya ait problemler solunum yollarında direnci artırarak ventilasyonubozar (56,59). Solunum yollarında bu değişikliklere ek olarak perfüzyon alanıda etkilenir.Proteazlar ve oksidanların zarar verdiği parankimde alveol duvarı ile birlikte pulmoner arter kapillerleri de harap olur ve anatomik olarak ortadan kalkar.Bronş obstrüksiyonu ventilasyonu, pulmoner arter alanındaki değişiklikler perfüzyonu kısıtlar ventilasyon / perfüzyon (V/Q) dengesizliği ortay çıkar. Ventilasyon perfüzyon bozukluğunun akciğer alanlarındaki dağımı da düzensizdir. Sonuçta KOAH’taki olaylar V/Q heterojenitesiile birliktedir. Düşük V/Q alanları şanta benzer etki alanlarını oluşturur, yüksek V/Q alanlarıise ölü boşluk benzeri alanlar olarak adlandırılır. Sonuçta KOAH olgularında hastalığınşiddeti ile paralel olarak V/Q oranı bozukluğu ortaya çıkar ve hastalığın şiddeti arttıkçaalveoler arteriyel gradiyent (PA-aO2) büyürken PaO2 azalır. Bu patolojik olaylar sonucunda gelişen fizyolojik değişiklikler - Mukus hipersekresyonu ve siliyer disfonksiyon - Hava akımı kısıtlanması ve pulmoner hiperinflasyon - Gaz değişim anormallikleri - Pulmoner hipertansiyon ve kor-pulmonale - Sistemik etkileri 29 Tanı Yöntemleri Solunum Fonksiyon Testleri KOAH’da solunum fonksiyon testleri (SFT) a) hastalığın tanısında, b) hastalığın şiddetinin belirlenmesinde, c) hastalık seyri ve prognozunun değerlendirilmesinde, d) tedaviye cevabı izlemede kullanılır. KOAH tanısında yer alan SFT şunlardır: Spirometrik Ölçümler: KOAH hava yolu obstrüksiyonu nedeni ile ekspirasyon akımının sınırlandığı bir hastalıktır. Bu nedenle zorlu ekspirasyon spirogramında FVC, FEV1, FEV1 / FVC, FEF%25-75’de azalmalar ve maksimum ekspirasyon akımvolüm eğrisi değerlerinde azalmalar saptanır. Bu ölçümler içinde en sık kullanılan ve en güvenilir parametre FEV1 olup hava yolu obstrüksiyonunun derecesi de FEV1 ile belirlenir. KOAH, FEV1 göz önüne alınarak FEV beklenenin > %70 hafif, %50-70 orta, %35-50 ağır, <%35 çok ağır hastalık olarak evrelendirilir. Reversibilite Testi: KOAH’da reversibilite ölçümü a) reversibilitenin derecesini saptamak, b) KOAH’I astımdan ayırdetmek, c) uzun süreli kortikosteroid tedaviden yarar gören hastaları saptamak, d) prognozu saptamakta kullanılır. KOAH hastalarının %10-30’unda reversibilite testi pozitif bulunmaktadır. Çoğu KOAH hastasında test negatiftir. Hava yolu hiperreaktivitesi: KOAH hastalarında inhalasyon yoluyla verilen metakolin ve histamine karşı bronş hiperreaktivitesi bulunabilir. Statik akciğer volümleri: Koah hastalarında FRC, RV ve RV/TLC karakteristik olarak artmıştır. Amfizemde TLC’de de artış vardır. Difüzyon kapasitesi: Amfizemde alveolar – kapiller yatak kaybına bağlı olarak difüzyon kapasitesi azalmıştır. Bu ölçüm amfizem ve şiddetinin en iyi fonksiyonel parametresidir. Aynı zamanda amfizemi astımda ayırmada önemlidir. Solunum kasları fonksiyonu: KOAH’da maksimum inspirasyon (PImax) ve ekspirasyon (PEmax) kas basınçları azalmıştır. Bunun nedeni toraks içi gaz volümünün artması, hipoksemi, kas güçsüzlüğü ve solunum işinin artmasıdır. KOAH’da bu ölçüm beslenme bozukluğu ve steroid myopatisinden kuşkulanıldığında veya FEV1 ile uyumsuz nefes darlığı söz konusu olduğunda önemlidir. 30 Arteriyel kan gazları: KOAH’da başlangıçta hafif veya orta şiddette hipoksemi vardır. Hastalık ilerledikçe hipoksemi şiddetlenir ve hiperkapni de gelişir. Egzersiz testleri: KOAH’da bu ölçüm egzersiz performansını saptamak ve FEV1 ile uyumsuz nefes darlığı nedenini araştırmak üzere yapılır. Akciğer rehabilitasyonuna alınacak hastaların seçimi ve izlenmesinde, preoperatif değerlendirmede ve iş görmezlik değerlendirmesinde de bu testlere başvurulabilir. Radyoloji KOAH’da PA akciğer grafisi hastanın ilk değerlendirmesinde ve akut ataklarda yararlıdır. Kronik bronşitte akciğer grafisi genelde normaldir. Amfizemde PA grafide hiperinflamasyona bağlı diyafragmalar aşağı konumda ve düzleşmiş, uzun ve ince mediasten, her iki akciğerde saydamlık artışı ile birlikte linear dallanmada azalma ve özellikle apekslerde büller, yan filmde retrosternal bölgede havalanma artışı bulguları vardır. Hilus damar gölgelerinin belirginleşmesi ve sağ desendan pulmoner arterin maksimum çapının 18 mm’den fazla olması pulmoner hipertansiyonun işaretidir. Kor pulmonale geliştiğinde sağ ventrikül hipertrofisine bağlı kalp gölgesi genişler ve retrosternal aralığı doldurur. KOAH’da bilgisayarlı tomografi rutin önerilmez. Büllektomi, volüm azaltıcı cerrahi söz konusu olduğunda veya komorbidite mevcudiyetinde başvurulan bir tetkiktir. Diğer İncelemeler KOAH’da ataklarda balgam muayenesine başvurulabilir. Ancak genellikle antibiyotik tedavisine ampirik olarak başlanılır. KOAH’a özgü EKG değişiklikleri yoktur. Sağ ventrikül hipertrofisi ve dilatasyonuna ait EKG değişiklikleri bulunabilir. KOAH’ın ileri evresinde pulmoner hipertansiyon vardır. Pratikte pulmoner hipertansiyon ölçümünde invaziv bir işlem olan sağ kalp kateterizasyonu yerine invaziv olmayan Doppler ekokardiyografi kullanılır. KOAH’da pulmoner hipertansiyon ölçümü hastalığın prognozunu saptamakta önemlidir. Ancak FEV1 ve arteriyel kan gazları bu konuda yeterli bilgi verdiği için pulmoner hipertansiyon ölçümüne genelde başvurulmamaktadır. Noktürnal oksijen desatürasyonu gelişen KOAH hastalarını 31 saptamak ve tedavi etmek için veya obstrüktif uyku apnesinden kuşkulanıldığında hastalara polisomnograf ile uyku çalışması yapılabilir. Son olarak, KOAH’daki yaşam kalitesi kaybı ve çeşitli tedavilere cevabı değerlendirmekte hastalığa özgü hazırlanmış yaşam kalitesi anketlerinden yararlanılmaktadır. Koah ve kardiak birliktelik KOAH hastalarında kardiak hastalık spektrumu sağ ventrikuler disfonksiyon, pulmoner hipertansiyon, koroner arter hastalığı ve aritmilerdir. Sağ ventrikül disfonksiyonu Pulmoner hipertansiyon ve sağ ventrikül disfonksiyonu birlikteliği KOAH için neredeyse vazgeçilmezdir .Ortalama pulmoner arter basınç artışına göre KOAH basamaklara ayrılabilir.Nett çalışmasına göre ciddi koah’lı hastaların %90 nında ortalama PAB normalinden 20mmhg daha fazla idi, %5 lik küçük bir grupta ise normal ortalama PAB dan 35 mmhg, %2,7 lik bir grupta ise ciddi pht vardor >40mmhg.(73)Bazı çalışmalar KOAH da pulmoner hipertansiyon gelişimini incelemiş olup ortalama PAB yıllık ortalama 0,4 ile 0,6 mmhg yıl başına artığını tespit etmişlerdir.93 kişilik sağ ventrikül kateterizasyonu yapılacak hasta grubunda 2 yıl içinde ortalama PAB 20 mm hg artış olmuştur.Bu çalışmalarda dinlenme sırasında hipoksi ve egsersizle hipoksisi olması pulmoner hipertansiyon gelişiminde major faktörlerdir. (78)Bir çok çalışma PHT gelişiminin koah’lı hastaların sağ kalımında negatif faktör olduğu gösterilmiştıir.Noninvaziv olarak ölçülen PAB EKG, TTE , BNP düzeyleriyle ilişkili olmuştur Hipoksi:Kronik hipoksi pulmoner hipertansiyon gelişiminde major rolü oynuyor gözükmektedir.Dinlenme hipoksisi ,egsersizle indüklenen hipoksi , hiperkarbi asidoz sonuçta vazokonstrüksiyona ve hiperventilasyona yol açaçaktır.(78) Vasculerremodelling: KOAH’lı hastalardaki akcigerlerdeki yapısal değişiklikler küçük pulmoner arterlerdeki intimal ve media da daha belirgin olarak izlenir ve bu değişiklikler hücresel hipertrofi ve hiperplazidir (bu değişiklikler sigara içen KOAH 32 hastalığı bulunmayanlarda da izlenir) sonuçta bu değişikliklerden başka faktörlerde pulmoner hipertansiyon gelişiminde vaskuler yatakta bulunmaktadır prostasiklin ;entotelin-1 sorumlu gözükmektedir. KOAH da pulmoner sentetaz bu ve nitrikoksit hastalarda salınımıda yüksek eksiklikte seviyelerde bulunmaktadır.Serotonin transport genindeki bozukluklarda bu patogenezde sorumlu gözükmektedir.(79) Elastık recoıl: Akciğer elastik hareketinde azalma da sağ ventrikül disfonksiyonun da rol oynayabilir Dınamık hiperiinflamasyon: Dinamik inflamasyon varlığı ciddi amfizematöz hastalarda iyi bilinmektedir Nett arastırmasında sağ ventrikül kateterizasyonuna gidecek 63 hastada TTE olarak ortalama PAB kateterizasyon yöntemi karşılaştırmış olup mean pab saptamada ekokardiyografi %60 sensitive %74 spesifik görülmüştür (74-76) Pulmoner arter kateterizasyonu: Rutinde kullanılmayan bu uygulama pulmoner arter basıncının degerlendirilmesinde altın standarttır. Bnp:Sol ventrikül disfonksiyonunda diagnostik ve klinik değerlendirmede yaygın kabul görmüştür fakat sağ ventrikül disfonksiyonunda o kadarda faydalı değildir.Son çalışmalarda ciddi pulmoner hipertansiyonu olanlarda ölümün prediktörü olabileceğine dair yazılar bulunmaktadır.(76) KOAH’TA PULMONER HİPERTANSİYON GELİŞİMİ VE KOR PULMONALE KOAH olgularında doğal sürecin seyrinde PaO2’nin 60 mmHg ve altına düşmesi ile birlikte pulmoner hipertansiyon gelişir. Pulmoner hipertansiyon sağ ventrikül hipertrofisi süreci ile başlayan kötü prognoza işaret eder.Pulmoner hipertansiyon (PH), KOAH’da sık görülen, önemli bir kardiyovasküler komplikasyondur. Ağır KOAH’lı hastalarda ortalama pulmoner arter basıncı (PAB) sıklıkla, sağlıklı bireylerdeki istirahatteki ortalama PAB’ın iki katıdır (30 mmHg). Bu olgularda sistolik pulmoner arter basıncı sistemik arter basıncının diyastolik düzeyine kadar yükselebilir. KOAH’lı hastalarda gelişen PH’ın derecesi kor pulmonale oluşumunda 33 ve mortalitede majör rol oynar. Oluşan hipertansiyon prekapiller tiptedir (59,60).Kronik bronşit ve amfizemde, PH’ın gelişimi ve derecesi değişkenlik gösterir. Kronik bronşitte PH ve kor pulmonale sık oluşurken, amfizemde başlangıçta çoğu kez PAB normaldir, gelişen PH’ın derecesi kronik bronşitten daha azdır ve kor pulmonale daha seyrek görülür. Sık tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları kor pulmonale gelişimine ve PAB yükselmesine sebep olur. Hiperkarbinin eşlik ettiği kronik hipoksemili olgularda sağ ventrikül hipertrofisi daha sık görülür. Arter kan gazlarındaki normalden sapmaların yanında KOAH’ta izlenen akciğer mekaniğine ait değişiklikler, pulmoner arter yatağının anatomik kaybı, kalp atım hacmindeki artış, endotel fonksiyonlarındaki değişiklikler sağ ventrikül hipertrofisinin oluşmasında birlikte etkilidir. Kronik hipoksinin olduğu KOAH olgularında hiperkarbi ile birlikte periferik ödem ve artan dispnenin varlığı, stabil döneme göre yükselen pulmoner arter basıncına ve kor pulmonaleye işaret eder. Sağ ventrikül diyastol sonu basıncının artması ile birlikte sağ ventrikül kontraktibilitesinin azalması periferik ödeme sebep olur. KOAH’ta Pulmoner Hipertansiyon Oluşumunda Rol Oynayan Faktörler 1- Anatomik sebepler 2- Fonksiyonel sebepler (arteryal kan gazı değişiklikleri) - Asidoz - Hiperkapni - Hipoksi 3- Mekanik faktörler 4- Pulmoner kan volümü 5- Egzersiz 1-Anatomik sebepler Amfizemde akciğer parankimindeki destrüksiyon sonucu pulmoner kapiller yatağın kesit alanının azalmasıyla pulmoner vasküler rezistans (PVR) artar ve PH ortaya çıkar. Oluşan hipertansiyon çoğu kez irreversibldır. Ayrıca akciğer alt loblarındaki hava hapsi de intratorasik basıncı yükselterek, sağ venrikül yükünü artırıp PH oluşumuna yol açar ( 60, 61, 62, ). 34 Yaygın büllöz amfizemde ise çevredeki kapiller yatağa baskı oluşarak kapiller kan akımı engellenir ve PH oluşur. Büyük büllerin rezeksiyonundan sonra PH’ın derecesinin azaldığı yapılan çalışmalarda bildirilmiştir. KOAH’ ta küçük pulmoner arter ve arteriyollerin trombotik ve nontrombotik nedenlerle obstrüksiyonlarında da PVR artar, oluşan hipertansiyon kronik tromboembolik veya kronik embolik pulmoner hipertansiyondur (62, 64). 2-Fonksiyonel sebepler (Arteryal kan gazı değişiklikleri) KOAH’ta PH oluşumunda en önemli neden hipoksi olup, hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyonun (HPV) sonucudur. Alveol hipoksisinin HPV’u oluşturabilmesi için, alveol oksijen parsiyel basıncının 60 mmHg sınırı altında olması gerekir. Asidozun pulmoner vazokonstrüktör etkisi bulunmaktadır, hipoksi ile sinerjik etki gösterir hipoksinin vazokonstrüksiyon yapıcı etkisini potansiyelize eder. Hiperkapni daha çok asidozla ilişkili olarak PAB’ı indirekt etkiler. Alveol hipoksisi pulmoner arteriyollerde damar düz kasına direkt ekiyle vazokonstrüksiyona sebep olur. Ayrıca endotel hücresinde mitokondri fonksiyonunu etkileyip adenozin trifosfat kullanım hızını artırarak, kalsiyumun hücre içine geçişini artırarak, endotele bağımlı kasılma faktörlerini (EDCF-endotelin-1) etkileyerek vazokonstrüksiyona yol açar. Kronik hipoksik koşullarda, endotel hücresinden endotelin-1 sekresyonunda da artış söz konusudur, ancak bu konudaki çalışmalar henüz yeterli değildir. Alveol hipoksisi aynı zamanda perivasküler yerleşimli mast hücrelerine indirekt etkiyle vazokonstrüktör maddeler (histamin, serotonin, tromboksan, lökotrien) salgılatarak PVR’ i artırır. Solunum yollarında daralmanın ve V/Q oranı bozukluğunun ortaya çıkarttığı hipoksi, küçük periferik pulmoner arter kapillerlerinin intimasında kalınlaşmaya neden olur. Müsküler nitelikteki bu arterlerde oluşan medial hipertrofi pulmoner hipertansiyon oluşmasında önemlidir. Kronik hipoksi ile birlikte hiperkarbi ve asidoz intima kalınlaşmasını hızlandırır. Hipokseminin varlığı ve artışı ile birlikte endotel hücesinden NO sentezi ve salınımı azalır. Endotel hücresinin NO yardımı ile kontrol ettiği bronş düz kaslarında NO eksikliğinde bronkokonstrüksiyon gelişir. NO bronş düz kaslarında kasılmayı etkilediği gibi hiperplazi ve hipertrofiyi de kontrol eder. Kronik hipokside pulmoner kapillerde izlenen proliferasyondan NO azlığı sorumlu olabilir (64).KOAH’ta oluşan HPV arter kanında oksijenlenmeyi düzeltmeye yöneliktir, yani pulmoner kapiller perfüzyonu alveol ventilasyonuna adapte etmeye dayanır. 35 HPV ile kötü ventile alanlarda perfüzyon azaltılarak kan akımı iyi ventile alanlara kaydırılır ve V/Q oranı optimumda tutularak arter kanının oksijenlenmesi düzeltilir. Difüz alveol hipoksisinin bulunduğu ağır KOAH’lı olgularda, HPV’nin V/Q oranını korumaya yönelik bu etkisi yetersiz kalır, sonuçta PVR ve PAB artar. PVR arttıkça sağ ventrikül serbest duvarı miyositlerinin mitokondri sayısı ve yoğunluğu artar duvar gerilimi ve kontraktilitesi artarak sağ ventrikül hipertrofisi gelişir. KOAH olgularında proteazlar ve oksidanlar elastik dokuda yıkım meydana getirmektedirler. Bu yıkım alveol duvarı ile birlikte pulmoner arter kapillerlerini de içermektedir. Anatomik kayıplar özellikle ilerlemiş vakalarda belirgindir. Ayrıca aşırı derecede gergin alveoller duvarlarındaki pulmoner kapillerlere mekanik baskı uygulayabilir. Ağır KOAH olgularında gelişen PH sonucu başlangıçta sağ ventrikül hipertrofisi ve sonradan yetersizliği ortaya çıkmaktadır. PVR ve PAB’taki artma sağ ventrikül artyükünü artırarak sağ ventrikül diyastol sonu basıncının artmasına, bu da sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun azalmasına yol açarak sağ ventrikül atım hacmini düşürür. Sağ ventrikül yetmezliği yanında, kronik hipoksi ve hiperkarbinin provoke ettiği tuz ve su retansiyonu ödemin önemli nedenidir. Hipoksi böbrek kan akımını kısıtlar. Hipoksik ve hiperkarbik KOAH’lılarda argininvazopressin seviyesi de uygunsuz şekilde yüksektir (64,65).KOAH’a bağlı solunum yetmezliğinde renin anjiyotensinaldosteron sistemi aktive olmuştur. Dolaşımda katekolaminler yükselmiştir. Kronik hipoksemik ve hiperkarbik hastalarda plazma atriyal natriüretik peptit (ANP) seviyesinin yükselmesi sodyum atılımına sebep olarak olayı kompanse etmeye çalışır. KOAH’a bağlı kronik kor pulmonalede hipoksi ve hiperkarbi ile birlikte sol ventrikül basıncındaki değişiklikler, tuz ve su retansiyonu sol kalp yapı ve fonksiyonunu da etkileyerek konjestif kalp yetmezliğine neden olur. 3-Mekanik Faktörler KOAH’ta, ekspirasyonda, alveol basıncında önemli artış olur. Bu artış, arteriyoler seviyede pulmoner damar direncini artırır. Pulmoner vasküler yatakta fonksiyonel azalmayla, pulmoner arter (PA) eğrilerinde inip çıkmalar oluşur. PA sistolik basınçlarında, inspirasyon-ekspirasyon farkı, solunum varyasyon amplitüdü (SVA)’ dür. Örneğin FEV1 azaldıkça PAB artar. Akciğer parankim destrüksiyonu olan amfizemli vakalarda, artmış alveol basıncı, PA eğrilerinde sistol-diyastol basınç 36 farkını azaltarak düzleşmeye sebep olur. Bu durum, ekspirasyonda daha da belirgindir. Özetle, kronik bronşitte SVA belirginken amfizemde yassılaşma ön plandadır. 4-Pulmoner Kan Volümü KOAH’ta kronik hipoksemi ile oluşan polisitemi, kan volümü ve viskoziteyi artırarak, PVR’ nin artmasına sebep olur. Kan viskozitesindeki artma, sağ ventrikül önyükünü artırarak kronik pulmoner tromboemboliye eğilimi artırır. Artmış hematokrit ile birlikte kronik hipoksinin, endotel hücre yüzeyine lökosit ve trombositlerin adezyonunu kolaylaştırması, pulmoner arterlerde lokal trombüs oluşumunu kolaylaştırır. Ayrıca hareketleri dispne nedeniyle kısıtlanmış ve ortopneik olgularda, yaş faktörününde katkısı ile alt ekstremitelerde oluşan tromboflebitik ve flebotrombotik alt ekstremite venlerinden mikroembolilerin oluşumu da seyrek değildir (57, 64, 65). Bu hastalarda, tekralanan flebotomilerin kan volüm ve viskozitesini azaltarak PAB’ı azalttığı, pulmoner kapilller basıncı ve kardiyak atım volümünü değiştirmediği bildirilmiştir (66, 69,70). 5-Egzersiz Normal sağlıklı kişilerde, egzersizle, PAB birkaç mmHg artarken; pulmoner kan akımında belirgin artış olmakta, PVR azalmaktadır. Orta şiddetteki bir efor da, ortalama PAB 5 mmHg artar. İstirahatte PAB’ı normal bulunan KOAH’lılarda, efor’la PH saptanır. Bu vakalarda egzersizle, gizli pulmoner hipertansiyon ortaya konur. PAB progresif artarsa, sağ ventrikül duruma adapte olacağından sağ ventrikül hipertrofisi yavaş yavaş gelişir. Oluşan sağ ventrikül hipertrofisi egzersiz toleransını azaltır, nefes darlığını artırır, mortaliteyi yükseltir. KOAH’ta PAB’ın yükselmesinde, endotelin-1 ve atriyal natriüretik faktörün özellikle plazma düzeyindeki artışlar da önemli rol oynar.(71). Ağır KOAH’lı hastalarda, akut alevlenmelerde uykuda ve egzersizde PAB’ta kötüleşmeler oluşur. Bu vakalarda hipoksemi derinleştikçe sağ ventrikül yetersizliği ortaya çıkar. Uyku apne sendromu ve KOAH birlikteliğinde (overlap sendromu), gecegündüz hipoksemiyle birlikte PH bulunmaktadır. 37 Koroner kalp hastalığı KOAH’ lı hastalar diğer sigara nedenli hastalıklar gibi artmış koroner arter hastalığı riskiyle beraberdir.Sigara içen KOAH’lı grup %33,6 ıle sigara içmeyen KOAH’lı grup arasında %27,1 gibi KAH bulunmaktaydı. Aritmi KOAH hastalarında kardiak aritmi riski artmıştır özellikle akut alevlenme ,torasik cerrahi sırasında bu artış daha belirgindir.Multifokal atrial taşikardi sıklıkla bululunan aritmi olup artmış mortalite oranlarıyla ilişkilidir(73,75) Koah ve aritmi Supraventrikuler ve ventrikuler aritmiler KOAH’lı hastalarda başlıca ritim problemlerini oluşturmaktadır .Geniş çaplı çalışmaları hastaların akut alevlenme, stabil seyir,KKY eşlik edip etmemesi kullandığı medikasyona göre sınıflandırılarak KOAH’lı hastalarda gerek 24 saatlik ambulatuar gerek tek EKG çekimiyle aritmi varlığı rapor edilmiştir. (72,75) Epidemiyoloji Çalışmaların sonucunda stabil KOAH’lı ve sık alevlenen KOAH’lı hastalarda aritmi varlığı moratlite ile ilişkilendirilmıştir(73) 1.Bir çalışma 24 kişilik şiddetlı KOAH’ı olan hasta grubunda yapılmış sürekli EKG kaydı ile takip edilmiştir. Grubun %84 ünde aritmi tespit edilmiş olup bunların %72 supraventriküler kaynaklı %52’si ventrikuler kaynaklıydı. Atrial fibrilasyon gelişen hasta grubu FEV1 de ki azalmanın şiddetiyle AF gelişme riski orantılıydı.(78) 2.Benzer bir çalışmada şiddetli KOAH‘ı olan 69 hastada supraventriküler aritmi oranı %69 (ki bunların %8 de af temel ritimdi) ,ventriküler aritmi oranıda %52 idi ki bunlar erken ventriküler vuru nunsustained ventrikuler taşikardi. Her iki bacakta ödem varlığı ve hiperkapni corpulmonale varlığı nedeniyle ventriküler aritm sıklığında artış ile ilişkili olduğu gösterilmiştir bu iki çalışmada aritmi varlığı artmış mortalite ile ilişkili bulunmamamıştır.(67,79) 38 3.Çalışmada 590 KOAH hasta akut alevlenme döneminde çalışmaya dahil edilmiş olup atrial fibrilasyon ve ventriküler aritmi mortalitenin prediktörü olarak sonuçlanmıştır.(78,81) 4.Çalışmada ciddi KOAH’ ı olan ve akut solunum yetmezliği gelişen 70 hasta incelenmiş olup bunların % 47 sinde hem supraventriküler hemde ventriküler aritmiler tespit edilmiştir. Aritmi varlığı artmış mortalite ile ilişkili olabileceği ( ventriküler aritmiye sahip olanların hiçbiri yaşamadığı için ) düşünülmüştür.(78,80) Patogenez: Çesitli faktörler KOAH’lı hastalarda aritmi gelişimiyle ilişkili olabilir • Kullanılan medikasyon:teofilin,beta adrenerjik agonistler digoksin • Kardiak otonomik disfonksiyon • Koroner arter hastalığı • Sistemik arterial hipertansiyon • Sağ ve sol kalp yetmezliği • Hipokalemi ve hipomagnezemi • Respiratuar asidoz 1. Teofilin:Teofilin ve aminofilin serum seviyesi sinüs taşikardi,erken atrıal vuru svt, AF, ünifokal ,multifokal atrial taşikardi ve ventriküler aritmiler ile ilişkilidir. • Serum seviyesi kalp hızı ile direkt ilişkilidir. • Serum seviyesi aritmi ile ilişkili en güçlü parametredir. • Teröpötik düzeyi 10-20mg/l olan teofilinin bu değerdeyken aritmi sıklığı %3,7 iken doz aşıldığında aritmi sıklığı %16 olarak görülmüştür.(82) 2-Beta agonistler:Albuterol ile yapılan çalışmalarda gösterilmiştirki albuterol sinüs nodunda sinüs siklüs uzunluğu ,recovery zamanını kısaltır AV nodda ise kondüsyon artar refraktör zaman ve myokardiyal refraktör zaman azalır. B agonist inhalasyonuyla kalp hızı artar ve serum potasyum seviyesi düşer.(82) 39 1. Kardiak otonomik disfonksiyon: P wave dispersiyon ve kısalmış QT intervali ventriküler aritmi gelişiminde rol oynayabilir. 2. Ventrıküler disfonksiyon: Sol ventriküler diyastolik disfonksiyon varlığı ventrikuler erken vuru ile direkt ilişkilidir. Bu fİzyolojİk değişiklik belki sessiz iskemi yaşlanma yüklenmiş ventrikül nedeniyle aritmiyle ilişkili olabilir.(82,83) Multifokal atrial tasikardi MAT varlığı KOAH’lı hastalar da özellikle teofilin toksitesi, hipokalemi, hipomagnezemi, hipoksi varlığını işaret edebilir.MAT varlığında verapamil veya metaprolol kullanılabilecek major farmakolojık ajanlardır.(83) Atrial fibrialasyon Hipoksi elektrolit dengesizliği değişen pulmoner hemodinami KOAH’lı hastalarda AF sıklığında artış ile ilişkilidir.Yapılan bir çalışmada AF sıklığı kontrol grubunda görülme sıklığı %10,4 iken KOAH’lı hasta grubunda görülme sıklığı %14,3 bulunmuştur. Böylece KOAH’ lı hastalarda atrial fibrilasyon sıklığı 4,41 kat fazla olduğu anlaşılmıştır. AF gelişimine bağlı olarak hospitalizasyon, stroke daha sık olmaktadır,yapılan 33 çalışmanın meta analizinde B2 agonist kulanımının potasyum seviyesinde olan azalmaya bağlı olarak AF gelisimiyle ilişkili bulunmuştur.İnhale steroid kullanımıyla AF gelişimi arasında ilişki bulunmamıstır, fakat oral steroid kullanımı AF gelişimiyle ilişkili bulunmuştur.P dalga dispersiyon AF gelişiminde bağımsız risk faktörü olarak bulunmuştur.(82,84) KOAH’ da Genel Ekokardiyografik Bulgular Pulmoner hipertansiyonu saptamada en doğru noninvaziv yöntem, ekokardiyogafidir. Devamlı dalga ya da pulse doppler ekokardiyografide elde edilen bazı değişkenler sağ ventrikül sistolik tepe basıncını belirlemeye yarar ki bu da pulmoner arter basıncını tahminde kullanılır (105).Ekokardiyografi; yüksek frekanslı ses dalgaları kullanılarak, kardiyovasküler sistemin anatomik ve fizyolojik özelliklerinin incelenmesini sağlayan bir tanı yöntemidir. Ultrason dalgaları, bir transduser aracılığıyla dokulara gönderilir ve daha sonra transdusere geri yansır. Yansıyan ultrason sinyalleri, amplitüd modunda (A mode) veya parlaklık modunda (B mode) görüntülenebilir. B-mode görüntülerinin zamana karşı yazdırılması halinde, hareket 40 görüntülenmiş olur. M-mode terimi, zamana karşı görüntülenen hareketi ifade etmektedir. M mode ekokardiyografi sadece tek bir hatta data sorgulaması yaptığından iki boyutlu ekokardiyografiden daha yüksek temporal rezolüsyon, bazı durumlarda da yüksek aksiyal rezolüsyon sağlar. Bu nedenle M-mode ekokardiyografi, kardiyak olayların zamansal incelenmesi ve yüksek hızlı hareketlerin kaydedilmesi bakımından üstün bir tanı yöntemidir (106).Sağ kalp boşluklarının sternum arkasında olması nedeniyle KOAH’ta havalanma ve solunum varyasyonları, EKO görüntüsü almayı güçleştirmektedir. Ses dalgalarının zayıf iletilmesi nedeniyle, iki boyutlu EKO(2-D ECO) teknik olarak zordur .İki boyutlu ekokardiyografi, sağ ventrikül ve sağ atriyum çaplarının ve duvar kalınlıklarının tesbitinde M-Mode ekokardiyografiye göre daha üstündür. Ancak sağ ventrikül volümünün hesaplanmasında, sağ ventrikül kavitesinin düzensizliğinden dolayı problemlidir. Pulsed-Doppler EKO ise, sağ ventrikül sistolik ejeksiyon akımını göstermede daha yararlı bir yöntemdir. Doppler ekokardiyografi, kan akımının ve hızının tesbitinde kesin ve direkt ekokardiyografi yöntemidir. Pulce wave doppler ekokardiyografi tek transduser’e sahiptir ve küçük çaplı damarlarda dahi hızı (velocity) ölçebilir ama maksimum hızı ölçmede başarısı sınırlıdır. Devamlı dalga Doppler ekokardiyografi ise, iki transduser’e sahip olup maksimum hızı ölçmede oldukça güvenilirdir. Pulseddoppler ekokardiyografi ile pulmoner arter ejeksiyon akım hızı kullanılarak PAB hesaplanabilir. Sistolik PAB hesaplanmasında 2 ölçüm değerine ihtiyaç vardır: 1-Ortalama sağ atriyum basıncı 2-Sağ ventrikül ile sağ atriyum arasındaki pik sistolik gradyent Sağ atriyum ile sağ ventrikül gradyenti devamlı Doppler EKO ile triküspit kapağındaki regürjitan jetden hesaplanabilir. Triküspit regürjitasyonu normal kişilerde %17-100 oranında tesbit edilmekte olup, PH’nın hemen hepsinde görülür (106, 109). Triküspit yetmezliği (TY) tesbit edilince buradan devamlı Doppler ekokardiyografi ile Doppler spektral görüntü elde edilir ve akım hızından (V) alet otomatik olarak modifiye Bernoulli eşitliği (P=4V2) yardımıyla sağ ventrikül pik sistolik basıncı ile sağ atriyum basıncı arasındaki gradyenti verir. Elde edilen bu gradyente tahmini sağ atriyum ortalama basıncı eklenirse pulmoner arter sistolik basıncı hesaplanmış olur (107).Bu yöntemin başarısı ; -Triküspit regürjitasyonu varlığına 41 -Transduserle yeterli görüntü sağlanmasına -Sağ atriyum basıncının doğru tahmin edilmesine bağlıdır (109). Ortalama sağ atriyum basıncının tahmini Ortalama sağ atriyum basıncının tahmininde birkaç yöntem vardır. Santral venöz kateterle sağ atriyum basıncı direkt olarak ölçülebilir ama bu invaziv bir yöntemdir. Diğer bir yöntem sabit bir değerin sağ atriyum basıncı yerine eklenmesidir ki, çalışmalarda bu sabit değer 5-14 mmHg arası alınmıştır (108). Burghuber ve ark. bu sabit değerin yine doppler ekokardiyografi yoluyla triküspit regürjitasyonu (TR) ve sağ atriyum çapının bulunmasıyla korele olarak bir sınıflama yapmışlardır (108). Bu sınıflamaya göre: a) Sağ atriyum çapı normal, TR hafif ise tahmini sağ atriyum basıncı: 5mmHg b) Sağ atriyum çapı artmış, TR orta derecede ise tahmini sağ atriyum basıncı: 10mmHg c) Sağ atriyum çapı oldukça artmış ve/veya ciddi TR varsa: 15mmHg. Transküspit gradyent kullanılarak yapılan bu metodla, PH olan ve olmayan KOAH hastalarıda noninvaziv olarak sistolik PAB ölçülebilmektedir 42 ÇALIŞMA Amaç:Kronik obstrüktif akciğer hastalığı bronş duvarını tutan fibrozis ve ostrüksiyon ile karakterize bir hastalıktır. Akciger hastalıkları kalbin anatomik ve fizyolojik özelliklerini en hızlı ve ciddi etkileyen hastalıklardır. Akciger hastalarında, pulmoner hipertansiyona sekonder olarak sağ ventrikül ve atriyum boyutlarında artış ve hipertrofi klinikte en sık rastlanan patolojilerdir. KOAH’lı hastalarda bu morfojik bozuklulara ikincil olarak atriyal erken vuru, multifokal atriyal taşikardi, atriyal flatter ve fibrilasyona sık rastlanmaktadır. Bu aritmilerin oluşmasında artiyal otomatisite artışına ek olarak elektiksel iletinin, fibrozise sekonder olarak yavaşlaması önemli bir faktördür. Atriyal ileti bozuklukları en iyi olarak elektrofizyolojik yöntemlerle incelemekle birlikte, bu yöntemin invaziv olması kullanılabiliriliğini azaltmaktadır. Kalp fizyolojisinde elektromekanik gecikme (EMG), elektiksel aktivitenin başlamasından kasılmanın başlamasına kadar geçen süre olarak tanımlanmaktadır. Doku Doppler görüntüleme atriyal ve vetriküler miyokardiyumun EMG’sini değerlendirmede kullanılabilen noninvaziv ve basit bir yöntemdir. Mitral darlığı, paroksismal atriyal fibrilasyon, koroner yavaş akım, diabetes mellitüs ve ankilozan spondilitli hastalarda DDG ile AEMG uzadığı gösterilmiştir. Biz bu çalışmamızda atrial iletinin özelliklerini değerlendirmede non invaziv bir yöntem olan doku Doppler görüntüleme tekniğini kullanarak KOAH’lı hastalarda AEMG’nin uzayıp uzamadığını araştırdık. Çalışma grupları: Çalışmaya, halen gögüs hastalıkları kliniğinde takip ve tedavi edilen 41 (15 i kadın 26 sı erkek ,ortalama yaş 62+12 yıl) KOAH’lı hasta çalışmaya dahil edildi ,kontrol grubu olarak yaş ve cinsiyet olarak KOAH grubu ile uyumlu 41 sağlıklı birey dahil edildi. KOAH tanısı almış olma süreleri 4 ila 12 yıl arasında değişmekteydi Çalışmaya daha önceden bilinen sağ veya sol ventrikül yetmezliği olan hastalar, atriyal fibrilasyonu olanlar, sağ ve sol dal bloğu olanlar, orta-ciddi kapak patolojisi olan hastalar, bilinen koroner arter hastalığı olan hastalar , hipertansiyon nedeniyle b- bloker ve kalsiyum kanal blokeri (dihidropiridin grubu) kullanan hastalar , diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, anemi, bilinen tiroid fonksiyon bozukluğu ve romatizmal hastalığı olanlar çalışmaya dahil edilmedi. Ekokardiyografik inceleme öncesi tüm hastalara solunum fonksiyon testi yapıldı ve 43 ciddi ostürktif hastalığı olanlar, ekokardiyografik değerlendirmenin zor olabileceği ön görülerek, çalışmaya alınmadı. Sipirometrik inceleme:Solunum fonksiyon testi ölçümü için, ZAN 300 spirometri cihazı ile, burun kapalı ve 90 derece dik oturur durumda iken, en az üç zorlu ekspirasyon manevrası yaptırılarak en iyi değerlere sahip manevra kaydedildi. KOAH tanısı için GOLD 2006 kriterleri kullanıldı. Ekokardiyografik inceleme:Hastalara sol lateral dekubitus pozisyonu verilerek, apikal 4 bosluk, 2 bosluk ve uzun eksenden, ekspiratuar apne sağlandıktan sonra Vivid 7 (GE Vingmed Ultrasound, Horten, Norway) kullanılarak her kalp hızı icin 3’er kardiyak siklus içeren TTE kayıtları yapıldı. Kayıtlar 2 hekim tarafından analiz edildi. Ekokardiografik çalışma sırasında EKG devamlı olarak kayıt edildi. İki boyutlu ve M mode TTE görüntüleme kayıtlar American Society of Echocardiografi klavuzuna göre yapıldı. M mode ölçümler sol ventrikül diyastol sonu (SVEDÇ), sistol sonu çapları (SVESÇ), interventriküler septum (IVS) ve posteriör duvar (PD), sol atrial çapın ölçülmesi parasternal uzun eksenden elde edildi. Mitral erken diastolik (E) ve geç diastolik (A ) maksimal akım hızıları apikal 4 boşluk görüntüden pulse wave Doppler kullanılarak ölçüldü. Sol atrial maksimal hacimin (SA vol) hesaplanması ventrikül sistolü sonunda biplane area length yöntemiyle apikal dört ve iki boşluk görüntü kulanılarak hesaplandı. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF) teicholz metodu kullanılarak hesaplandı. Pulmoner arter sistolik basıncı, tricuspid yetersizliği jetinden bernoulli eşitliği (p=4v2) kullanılarak hesaplandı. Bu değerlere vena cava inferiyor genişliğine göre 5 -10 mmHg eklenerek tahmini pulmoner arter sistolik basncı hesaplandı. Renkli DDG görüntüleri mümkün olan en yüksek frame sayısında, düzeltme açısı 30 derecenin altında tutularak, 2,5 mm sample volüm kullanılarak apikal 4 boşluk penceresinden kaydedildi . Atrial elektromekanik gecikme:Renkli DDG kayıtları kullanılarak AEMG hesaplandı. Elektrokardiyografik P dalgasının başlangıcından DDG kayıtlarında Am dalgasının başlamasına kadar geçen süre AEMG olarak tanımlandı. Apikal penceresinden mitral lateral, mitral septal, tricüspid lateral anuluslardan ölçüldü ve sırasıyla LAEMG, IVSAEMG ve SAEMG olarak isimlendirildi. 44 dört boşluk AEMG Figür 1. Triküspit atriyal elektromekanik gecikme kontrol grubunda bir kişide ( panel A) 32 ms , KOAH’lı bir hastada (panel B) 42 msn olarak ölçülmüştür 45 İstatistiksel değerlendirme: Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler icin SPSS(Statistical Package for Social Sciences) for Windows 15.0 programı kullanıldı. Çalısma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotların (Ortalama, Standart sapma) yanı sıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım gösteren parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında Paired Sample t testi, normal dağılım göstermeyen parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında ise Wilcoxon işaret testi kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Mann Whitney U test kullanıldı. Parametreler arası ilişkilerde normal dağılım gösteren parametreler Pearson korelasyon analizi ile normal dağılım göstermeyenler ise Spearman’s korelasyon analizi ile değerlendirildi. Sonuclar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. SONUÇ Tablo 1 de KOAH ve kontrol grubunun demografik özellikleri gösterilmiştir. Yaş, cinsiyet, hipertansiyon, sigara içiciliği, aldıkları ilaçlar, vücut kitle indeksi, vücut yüzey alanı her iki grupta benzerdi. Tablo 1. Çalışma gruplarının temel özellikleri Yas Cinsiyet (Erkek%) BMİ(kg\m2) BSAm2 Sigara Kreatinin Hipertansiyon İlaç ‐ARB ‐ACEİ ‐CA Bloker (Nondihidropridin) Beta agonist Steroid Teofilin KOAH (41) 62±12 26 (%63.4) 28.7±4.4 1.8.±0.17 10 1,1+0,16 18(%43) 5(%12) 7(%17) 10(%24) KONTROL (41) 63±15 27 (%65.8) 28.2±4.5 1.8±0.25 10 1,2+0,21 19(%46) 5(%12) 8(%19) 9(%21) 36 (%87,8) 27 (%65,9) 6 (%14,6) ‐ ‐ ‐ 46 AD AD AD AD AD AD AD AD AD AD Konvansiyonel Ekokardiyografik ve spirometrik inceleme Tablo 2’de KOAH’lı ve kontrol grubunun TTE değerleri bildirilmiştir. İki grup arasında SVEDÇ, SVESÇ, IVS, PD, mitral A ve E akım hızları arasında fark saptanmadı. Sağ atriyum alanı( KOAH: 11,9±3,4 Kontrol: 8,2±2,2 p<0,0001) ve PASB (KOAH: 38,4±12,2 Kontrol: 19±3,2 p<0,0001) KOAH grubunda, kontrol grubuna göre belirgin olarak yüksekti. SA hacim KOAH grubunda kontrol grubuna göre daha azdı (KOAH: 39,5±8,6 Kontrol: 47,3±11,6 p = 0,001) KOAH grubunun solunum fonksiyon test parametreleri olan FVC, FEV1,PEF, FEV1% değerleri beklendiği gibi kontrol grubundan belirgin şekilde düşük olarak saptandı.(Tablo2) Tablo2. KOAH ve kontrol grubunun ekokardiyografik ve spirometrik özellikleri. KOAH KONTROL (41) (41) SVESÇ (cm) 5.0±0.2 4.9±0.3 AD SVEDÇ (cm) 3.1±0.2 2.9±03 AD EF (%) 65±4.9 67±5.5 AD IVS (cm) 1.0±0.20 1.0±0.19 AD PD (cm) 0.9±0.17 0.9±0.15 AD A (m/sn) 0.69±0.9 0.74±0.15 AD E (m/s) 0.74±0.11 0.63±0.13 AD A/E 1.0±0.2 1.2±0.3 AD SolA (cm) 3.4±0.33 3.4±0.44 AD Sol A hacim (cm3) 39.5±8.6 47.3±11.6 0.001 Sag A alan (cm2) 11.9±3.4 8.2±2.2 <0.0001 PASB (mmHg) 38.4±12.2 19±3.2 <0.0001 TAEMG (sn) 41.3±9.8 36.3±4.5 0.005 LAEMG (sn) 52.8±8.6 51.9±5.1 AD IVSAEMG (sn) 43.3±6.7 42.8±5.2 AD FVC (lt) 3.02±0.8 3.7±0.8 <0.0001 FEV1 (lt) 2.2±0.7 3.3±0.6 <0.0001 PEF(lt/s) 5.1±1.7 6.8±0.5 <0.0001 FEV1 (%) 73±7.1 96.5±13 <0.0001 47 p Atriyal Elektromekanik gecikme Doku Doppler ile ölçülen atrial ileti zamanları da Tablo 2 de belirtilmiştir. SAEMG KOAH grubunda kontrol grubuna göre belirgin olarak daha fazlaydı (figür 2). ( KOAH: 41,3+9,8 Kontol: 36+4,5 P=0,005). Lateral atrial elektromekanik gecikme ve septal atrial elektromekanik gecikme arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (tablo 2) . KOAH lı hasta grubunda SAEMG ile sağ atrial alan( r= 0.63, p< 0,0001 figür 3. ) ve, PASB (r= 0,43 p= 0,005 figür 4) arasında pozitif korelasyon saptandı. SAEMG ile FEV1 ( r= - 0,44 p = 0,04 figür 5) arasında anlamlı negatif ilişki saptanmıştır. SAEMG ile yaş, kan basıncı, kalp hızı, sol ventrikül EF, SVEDÇ, SVESÇ, SA vol gibi değişkenler arasında anlamlı ilişki saptanmadı. Figür 2. Kronik obstriktif akciger hastalarında (KOAH ) gecikme kontrol grubuna göre daha uzundur. 48 sağ atrial elektromekanik Figür 3. Kronik obstriktif akciğer hastalarında sağ atriyal elektomekanik gecikme (SAEMG) ile sağ atriyal alan arasında orta derecede pozitif korelasyon İzlenmektedir. Figür 4. Kronik obstriktif akciğer hastalarında sağ atriyal elektomekanik gecikme (SAEMG) ile PAB arasında anlamlı korelasyon saptanmıştır 49 Figür 5. Kronik obstriktif akciğer hastalarında atriyal elektomekanik gecikme (SAEMG) ile FEV1 (%) arasındaki orta derecede negatif korelasyon saptanmıştır Tartışma Çalışmamızda KOAH’lı hastalarda kontrol grubuna göre LAEMG ve IVSAEMG benzerken, SAEMG uzun olarak saptanmıştır. SAEMG deki bu uzama PASB, sağ atrial alan ile pozitif yönde, FEV 1 ile negatif yönde koreledir. Ayrıca KOAH’ lı grupta PAB deki artışa ikincil sağ atriyumların boyutlarında artış ve sol atriyum boyutlarında azalma tespit edilmiştir. DDG ile atrial veya ventriküler miyokardiyumun bölgesel hareketlerinin simültane olarak kaydedilen elektrokardiyografik P dalgası ile zamansal ilişkisi incelenerek atrial elektromekanik gecikme (AEMG) incelenebilmektedir. Bu yöntemle mitral darlığı, Paroksismal atriyal fibrilasyon (PAF). konjestif kalp yetersizliği (KKY) gibi kardiyak bozuklıklarda AEMG değerlendirilmiştir. PAF’lı hastalarda yapılan çalışmada hasta grubunda SAEMG kontrol grubuna göre daha uzun olarak saptanırken KKY’li hastalarda yapılan çalışmada SAEMG 50 kontrol grubundan farksız olarak saptanmıştır(117). PAF’lı hastalarda yapılan çalışmada hasta grubunda sağ atriyum boyutları artmışken(111), KKY’li hastalarda sağ atriyum boyutları kontrol grubu ile benzer olarak bildirilmiştir. Bu durum SAEMG belirleyen önemli bir faktörün sağ atriyumun boyutları olduğunu göstermektedir. Benzer şekilde bizim çalışmamızda da sağ atriyum boyutları KOAH grubunda daha fazladır ve sağ atriyum alanı ile SAEMG arasında orta düzeyde pozitif korelasyon saptanmıştır. Ayrıca AEMG’nin değerlendirildiği KKY ve mitral darlığı(110) hastalarında, sol atriyum boyutlarındaki artış ile LAEMG arasında anlamlı pozitif ilişki saptanmıştır. KOAH’lı hastlarda ise sağ kalp boşluklarındaki basınç artışına sekonder olarak sol atriyal boyutlarında azalma olduğu gösterilmiştir(104). Bizim çalışmamızda da KOAH’lılarda sol atriyal boyutların kontrol grubuna göre daha küçük olduğu saptanmıştır. Çalışmamızda LAEMG KOAH grubunda kontrol grubu ile benzer bulunmuştur. Bilindiği gibi atriyal veya ventrikülerin etkin bir kasılma yapması için ilgili miyokardiyumun tamamıyla depolarize olması gereklidir. Depolarizasyonun hızını belirleyen faktörlerin başında depolarize olacak dokunun büyüklüğü gelmektedir. Yapılan çalışmalar ve bizim çalışmamız, atriyal boyutların AEMG düzeyini belirleyen önemli bir faktör olduğunu desteklemektedir. KOAH’lı hastalardaki PAB artışı, pulmoner arterlerdeki intimal ve medial hücresel hipertrofi ve hiperplazinin sonucudur. Ayrıca PAB’daki bu artıştan akciğerlerde prostasiklin sentetaz seviyesindeki ve nitrikoksit salınımındaki düşüklük, endotelin-1’in yüksek bozukluklarda rol seviyelerde bulunması, oynamaktadır.(79). Pulmoner serotonin metabolizmasındaki hipertansiyon sağ ventrikül hipertrofisinin başlangıcını oluşturur.(59,60) Sağ ventriküler hipertrofi ve sağ ventrikül genişlemesi, trikuspid anulus genişlemesine, fonksiyonel triküspid kapak yetersizliğine ve sağ atriyal dilatasyona sebeb olmaktadır. Bütün bunların sonucunda meydana gelen sağ atriyal yeniden şekillenme kalbin elektriksel ileti yollarında depolarizasyonun yavaşlamasına yol açarak SAEMG deki artışı açıklayabilir. Ayrıca PAB’daki yükselmeye sekonder olarak atriyal duvarladaki gerginlik artışıda atriyal depolarizasyonu geciktirerek AEMG uzatmış olabilir. KOAH’lı hastalara atriyal ekstasistol, multifokal atriyal taşikardi, atriyal fibrilasyon ve flatter normal populasyondan daha sık olarak rastlanmaktadır. Bu 51 aritmilerden özellikle atriyal fibrilasyon önemli morbititite ve mortalite sebebidir(7275). Olası atriyal fibrilasyonun önceden öngörülmesi ve tetikleyici faktörlerin ortadan kaldırılması tedavide önemlidir. PAF’lı hastalarda DDG ile saptanan AEMG’nin AF ataklarını öngördüğü bildirilmiştir. Ayrıca sinüs ritmindeki 249 kişinin bazal AEMG düzeyleri ölçüldükten sonra yaklaşık 2 yıllık takip edilmiştir. Bunlardan 15’inde (%6) AF gelişmiştir. AF gelişen bu hastalarda AEMG süresinin AF gelişmeyenlerden daha uzun olduğu gösterilmiştir. Ayrıca AF gelişen bu hastalarda KOAH sıklığı daha fazladır. Çalışma kısıtlılıkları Çalışmamızın kesitsel olması nedeniyle, KOAH grubunda artmış olan SAEMD’ nin aritmiyi öngörüp öngörmediği değerlendirilememiştir. Bu nedenle bu hasta grubunda uzun dönem takip ve geniş prospektif çalışmalar gereklidir. Sonuç Sağ atriyal elektromekanik gecikme KOAH grubunda belirgin olarak artmıştır.Bu uzama sağ atriyal alan, PAB ve FEV1 ile ilişkilidir 52 REFERANSLAR 1. James TN. Anatomy of the human sinus node: Anat Rec 1961;121: 109-139 2. Blair DM, Davies F. Observationts on the conducting system of the heart. J Anat 1935; 69:303-325 3. LEV, M. 1960. The Conduction System. In Pathology of the Heart. : 132-165. S. E. Could, Ed. Charles C Thomas. Springfield, Ill.) 4. Isaaz K, Thompson A, Ethevenot G, Cloez JL, Brembilla B, Pernot C. Doppler echocardiographic measurement of low velocity motion of the left ventricular posterior wall. Am J Cardiol 1989; 64: 66-75. 5. Sutherland GR, Stewart MJ, Groundstroem KW, et al. Color Doppler myocardial imaging: a new technique for the assessment of myocardial function. J Am Soc Echocardiogr 1994; 7: 441-58. 6. McDicken WN, Sutherland GR, Moran CM, Gordon LN. Color Doppler velocity imaging of the myocardium. Ultrasound Med Biol 1992; 18: 651-4. 9. Waggoner AD, Bierig SM. Tissue Doppler imaging: a useful echocardiographic metod for the cardiac sonographer to assess systolic and diastolic ventricular function. J Am Soc Echocardiogr 2001; 14: 1143-52. 8. Galiuto L, Ignone G, DeMaria AN. Contraction and relaxation velocities of the normal left ventricle using pulsed-wave tissue Doppler echocardiography. Am J Cardiol 1998; 81: 609-14 9. Trambaiolo P, Tonti G, Salustri A, Fedele F, Sutherland G. New insights into regional systolic and diastolic left ventricular function with tissue Doppler echocardiography: from qualitative analysis to a quantitative approach. J Am Soc Echocardiogr 2001; 14: 85-96. 10. Fedele F, Trambaiolo P, Magni G, De Castro S, Cacciotti L. New modalities of regional and global left ventricular funtional analysis: state of the art. Am J Cardiol 1998; 81 (Suppl): 49G-57G. 11. Sohn DW, Chai IH, Lee DJ, et al.Assesment of mitral annulus velocity by Doppler tissue imaging in the evaluatin of left ventricular diastolic function. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 474-80. 12. Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, Zoghbi WA, Quinones MA. Doppler tissue imaging: a noninvasive technique for evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1527-33. 13. Alam M, Wardell J, Andersson E, Samad BA, Nordlander R. Characteristics of mitral and tricuspid annular velocities determined by pulsed wave Doppler tissue imaging in healthy subjects. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12: 618-28. 14. Yalcin F, Kaftan A, Muderrisoglu H, et al. Is Doppler tissue velocity during early left ventricular filling preload independent? Heart 2002; 87: 336-9. 15. Palka P, Lange A, Fleming AD, et al. Age-related transmural peak mean velocities and peak velocity gradients by Doppler myocardial imaging in normal subjects. Eur Heart J 1996; 17: 940-50. 53 16. Choong CY, Abascal VM, Thomas JD, Guerrero JL,McGlew S, Weyman AE. Combined influence of ventricular loading and relaxation on the transmitral flow velocity profile in dogs measured by Doppler echocardiography. Circulation 1998; 78: 672-83. 17. Thomas JD, Weyman AE. Echocardiographic Doppler evaluation of left ventricular diastolic function. Physics and physiology. Circulation 1991; 84: 977-99. 18. Farias C, Rodriguez L, Garcia M, Sun JP, Klein AL, Thomas JD. Assesment of diastolic function by tissue Doppler echocardiography: Comparison with Standard transmitral and pulmonary venous flow. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12: 609-17. 19. Garcia-Fernandez MA, Azevedo J, Moreno M, et al. Regional diastolic function in ischaemic heart disease using pulsed wave Doppler tissue imaging. Eur Heart J 1999; 20: 496-505. 20. Yamada E, Garcia M, Thomas JD, Marwick TH. Myocardial Doppler velocity imaging: a quantitative technique for interpretation of Dobutamine echocardiography. Am J Cardiol 1998; 82: 806-9. 21. Bach DS, Armstrong WF, Donovan CL, Muller DW. Quantitative Doppler tissue imaging for assessment of regional myocardial velocities during transient ischemia and reperfusion. Am Heart J 1996; 132: 721-5. 22. Oki T, Tabata T, Yamada H, et al. Clinical application of pulsed Doppler tissue imaging for assessing abnormal left ventricular relaxation. Am J Cardiol 1997; 79: 921-8. 23. Sohn DW, Song JM, Zo JH, et al. Mitral annulus velocity in the evaluation of left ventricular diastolic function in atrial fibrillation. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12: 927-31. 24. Fukuda K, Oki T, Tabata T, Iuchi A, Ito S. Regional left ventricular wall motion abnormalities in myocardial infarction and mitral annular descent velocities studied with pulsed tissue Doppler imaging. J Am Soc Echocardiogr 1998; 11: 841-8. 25. Dağdelen S, Eren N, Karabulut H, ve ark. Sol ventrikül hipertrofisi ile diyastolik fonksiyonları arasındaki iliflkinin yeni ekokardiyografik yaklaşımlarla değerlendirilmesi. Türk Kardiyol Dern Arş 2001; 29: 173-80. 26. Mishiro Y, Oki T, Yamada H, et al. Use of angiotensin II stress pulsed tissue Doppler imaging to evaluate regional left ventricular contractility in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Am Soc Echocardiogr 2000; 13: 1065-73. 27. Dagdeviren B, Bolca O, Eren M, et al. An unusual pulsed- wave tissue Doppler pattern in mitral valve prolapse: spikes on systolic velocities. Echocardiography 2002; 19: 367-72. 28. Abe M, Oki T, Tabata T, Iuchi A, Ito S. Difference in the diastolic left ventricular wall motion velocities between aortic and mitral regurgitation by pulsed tissue Doppler imaging. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12: 15-21. 54 29. Özdemir K, Düzenli A, Sökmen A, ve ark. Aort darlığında sistolik ve diyastolik miyokardiyal hızlar. XVIII.Ulusal Kardiyoloji Kongresi Bildiri Özetleri. Türk Kardiyol Dern Arfl 2002; 30: SB 66. 30. Gulati VK, Katz WE, Follansbee WP, Gorcsan J 3rd. Mitral annular descent velocity by tissue Doppler echocardiography as an index of global left ventricular function. Am J Cardiol 1996; 77: 979-84. 31. Bolognesi R, Tsialtas D, Barilli AL, et al. Detection of early abnormalities of left ventricular function by hemodynamic, echo-tissue Doppler imaging, and mitral Doppler flow techniques in patients with coronary artery disease and normal ejection fraction. J Am Soc Echocardiogr 2001; 14: 764-72. 32. Rajagopalan N, Garcia MJ, Rodriguez L, et al. Comparison of new Doppler echocardiographic methods to differentiate constrictive pericardial heart disease and restrictive cardiomyopathy. Am J Cardiol 2001; 87: 86-94. 33. Oğuzhan A, Abac› A, Eryol NK, ve ark. Doku Doppler görüntülemesi: sol ventrikül diyastol sonu basıncının tahmininde noninvazif bir teknik. Türk Kardiyol Dern Arş 2000; 28: 82-7. 34. Stengel SM, Allemann Y, Zimmerli M, et al. Doppler tissue imaging for assessing left ventricular diastolic dysfunction in heart transplant rejection. Heart 2001; 86: 432 7. 35. Dağdeviren B, Eren M, Görgülü fi, ve ark. Sağ ventrikül sistolik fonksiyonunun belirlenmesinde doku Doppler yönteminin değeri. Anadolu Kardiyol Derg 2001; 1: 85-9. 36. Moustapha A, Lim M, Saikia S, Kaushik V, Kang SH, Barasch E. Interrogation of the tricuspid annulus by Doppler tissue imaging in patients with chronic pulmonary hypertension: implications for the assessment of right-ventricular systolic and diastolic function. Cardiology 2001; 95: 101-4. 37. Caso P, Galderisi M, Cicala S, et al. Association between myocardial right ventricular relaxation time and pulmonary arterial pressure in chronic obstructive lung disease: Analysis by pulsed Doppler tissue imaging. J Am Soc Echocardiogr 2001; 14: 970-7. 38. Alam M, Wardell J, Andersson E, Samad BA, Nordlander R. Right ventricular function in patients with first inferior myocardial infarction: assessment by tricuspid annular motion and tricuspid annular velocity. Am Heart J 2000; 139: 710-5. 39. Urheim S, Edvardsen T, Torp H, Angelsen B, Smiseth OA. Myocardial strain by Doppler echocardiography validation of a new method to quantify regional myocardial 40-World health report. Geneva: World Health Organization, 2007 41- Rabe F.K, Hurd S, Anzueto A. et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: Global Iniative for chronic obstructive lung disease (GOLD) Workshop summary 2006; 7-15 42- Türk Toraks Derneği VI. Kış Okulu Kitabı. İzmir 2007: 74-85. 55 43- Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı. Torax Kitapları. Sayı:2 Ed;Umut S, Erdinç E. Turgut Yayıncılık İstanbul 20;s:11-18. 44- Murray CJL, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990- 2020: Global burden of disease study. Lancet 1997;349:1498-1504. 45- Highlights from COPD; Clearing the air. Paris 26-29 May 1999 46- Sağlık istatistikleri 1964-1994. SB APK Dairesi Yayınları, Ankara;1995. 47- American Thoracic Society. Standards for the Diagnosis and Care of Patients with COPD. Am J Respir Crit Cere Med 1995;152:77-120. 48- Laurell CB, Eriksson S. The electrophoretic alpha-1 globulin pattern of serum in alpha-1 antitrypsin deficiency. Scand J Clin Lab Invest 1963;15:132-140. 49- Mc Elvaney NG, Crystal RG. Inherited susceptibility of the lung to proteolytic injury. The lung: scientific foundations. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:2537-2553. 50- Bartu Saryal S, Acıcan T. Epidemiyoloji ve risk faktörleri. Güncel Bilgiler Işığında KOAH, Bilimsel Tıp Kitabevi, Ankara 2003; s: 20-32. 51- Tashkin DP, Altose MD, Bleecker ER, et al. The Lung Health Study: airway responsiveness to inhaled methacholine in smokers with mild to moderate airflow limitation. Am Rev Respir Dis 1992; 145:301-310. 52- Hagstrom B, Nyberg P, Nilsson PM. Asthma in adult life is there an association with birth weight? Scand J Prim Health Care 1998;16:117-20. 53- Stein CE, Kumaran K, Fall CH, Shaheen SO, Osmond C, Barker DJ. Relation of fetal growth to adult lung function in South India.Thorax 1997;52:895-9. 54- Busset AS. Risk factors for COPD. Eur respir Rev 1996;6:253-8. 55- Massaro GDC, Massaro D. Retinoik asit treatment abrogates elastase-induced pulmonary emphysema in rates. Nature Medicine 1997; 3: 675-677. 56- Rodriguez Roisin R, MacNee W. Pathophysiology of chronic obstructive pulmonary disease. Postma DS, Siafakas NM (eds). Management of chronic obsructive pulmonary disease. Eur Respir Monograph 1998;3:107-126 57- Postma DS, O’Byrne PM. The many faces of airway inflamation: Asthma and chronic obstructive pulmonary diseases. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:s 41-s 58- Senior RM, Shapiro SD. Chronic obstructive pulmonary disease: Epidemiology pathophysiology and pathogenesis. Fishman AP (ed), Pulmonary diseases and disorders. New York, McGraw-Hill, Third ed, 1998; 659-682 59- Biernaki W, Flenley DC, Muir Al, et al: Pulmonary hypertension and right ventricular function in patients with COPD. Chest 1988; 94: 1169-1174. 56 60- Salvaterra CG, Rubin LJ: İnvestigation and management of pulmonary hypertension in COPD. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1414-1417. 61- Klinger JR, Hill NS: Right ventricular dysfunction in COPD. Chest 1991; 99: 715-723. 62- Karabıyıkoğlu G: Pulmoner hipertansiyonda patogenez. Solunum 1998; 21: 31-43. 63- Karabıyıkoğlu G: KOAH’da pulmoner hemodinami. Tüberküloz Toraks 1993; 41: 17-32 64- MacNee W. Pathophysiolog of COPD. Am J Crit Care Med 1994; 150: 833-852. 65- Michael JR, Summer WR: Pulmonary hypertension. Lung 1995; 163: 65-82. 66- MacNee W. State of the art: pathophysilogy of cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1994, 150: Part I 883-852, Part II 1158-1168 67- Fishman AP. Pulmonary Hypertension and cor pulmonale. Fishman AP (ed) Pulmonary diseases and disorders. New York McGraw-Hill, Third ed,1998:1297-1330 68- Marangoni S, Scalvini S, Scehena M, et al: Right ventricular dysfunction in COLD. Eur Respir J 1992; 5: 438-443 69- Siafakas NM, Vermeir P, Pride NB, et al: Optional assesment and management of COPD. Eur Respir J 1995; 8: 1398-1420. 70- Piperno D, Pacheco Y, Hosni R, et al: Increased plasma levels of Atrial natriuretic factor, Renin activity and Leukotriene C4 in COPD. Chest 1993; 104: 454-459 71.Buch, P, Friberg, J, Scharling, H, et al. Reduced lung function and risk of atrial fibrillation in The Copenhagen City Heart Study. Eur Respir J 2003; 21:1012. 72.Shih, HT, Webb, CR, Conway, WA, et al. Frequency and significance of cardiac arrhythmias in chronic obstructive lung disease. Chest 1988; 94:44. 73.Fuso, L, Incalz, RA, Pistelli, R, et al. Predicting mortality of patients hospitalized for acutely exacerbated chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med 1995; 98:272. 74.Hudson, LD, Kurt, TL, Petty, TL, Genton, E. Arrhythmias associated with acute respiratory failure in patients with chronic airway obstruction. Chest 1973; 63: 75.Anand, IS, Phil, D, Chandrashekhar, Y, et al. Pathogenesis of congestive state in chronic obstructive pulmonary disease. Circulation 1992; 86:12. 76.Sessler, CN, Cohen, MO. Cardiac arrhythmias during theophylline toxicity. Aprospective continuous electrocardiographic study. Chest 1990; 98:672. 77.Bittar, G, Friedman, HS. The arrhythmogenicity of theophylline. A multivariate analysis of clinical determinants. Chest 1991; 99:1415. 78.Kallergis, EM, Manios, EG, Kanoupakis, Em, et al. Acute electrophysiologic effects of inhaled salbutamol in humans. Chest 2005; 127:2057. 57 79.Salpeter, SR, Ormiston, TM, Salpeter, EE. Cardiovascular effects of beta-agonists in patients with asthma and COPD: a meta-analysis. Chest 2004; 125:2309. 80.Hanrahan, JP, Grogan, DR, Baumgartner, RA, et al. Arrhythmias in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): occurrence frequency and the effect of treatment with the inhaled long-acting beta2-agonists arformoterol and salmeterol. Medicine (Baltimore) 2008; 87:319. 81. Tukek, T, Yildiz, P, Atilgan, D, et al. Effect of diurnal variability of heart rate on development of arrhythmia in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Int J Cardiol 2003; 88:199. 82.Yildiz, P, Tukek, T, Akkaya, V, et al. Ventricular arrhythmias in patients with COPD are associated with QT dispersion. Chest 2002; 122:2055. 83. Stewart, AG, Waterhouse, JC, Howard, P. The QTc interval, autonomic neuropathy and mortality in hypoxaemic COPD. Respir Med 1995; 89:79. 84.Tukek, T, Yildiz, P, Akkaya, V, et al. Factors associated with the development of atrial fibrillation in COPD patients: the role of P-wave dispersion. Ann 85. Burrows B, Kettel LJ, Niden AH, Rabinowitz M, Diener CF. Patterns of cardiovascular dysfunction in chronic obstructive lung disease. N Engl J Med 1972;286:912–918. 86. Hunninghake D. Cardiovascular disease in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2005;2:44–49. 87. Weitzenblum E, Hirth C, Ducolone A, Mirhom R, Rasaholinjanahary J, Ehrhart M. Prognostic value of pulmonary artery pressure in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1981;36:752–758. 88. Traver GA, Cline MG, Burrows B. Predictors of mortality in chronic obstructive pulmonary disease: a 15-year follow-up study. Am Rev Respir Dis 1979;119:895–902. 89. Oswald-Mammosser M, Weitzenblum E, Quoix E, Chaouat A, Charpentier C, Kessler R. Prognostic factors in COPD patients receiving long-term oxygen therapy: importance of pulmonary artery pressure. Chest 1995;107:1193–1198. 90. Burgess MI, Mogulkoc N, Bright-Thomas RJ, Bishop P, Egan JJ, Ray SG. Comparison of echocardiographic markers of right ventricular function in determining prognosis in chronic pulmonary disease. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:633–639. 91. Incalzi RA, Fuso L,DeRosa M, Di Napoli A, Basso S, Pagliari G, Pistelli R.Electrocardiographic signsof chronic corpulmonale:anegative prognostic finding in chronic obstructive pulmonary disease. Circulation 1999;99:1600–1605. 92. Leuchte HH, Baumgartner RA, Nounou ME, Vogeser M, Neurohr C,Trautnitz M, Behr J. Brain natriuretic peptide is a prognostic parameter in chronic lung disease. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:744–750. 58 93. CooperR, Ghali J, Simmons BE, Castaner A. Elevated pulmonary artery pressure: an independent predictor of mortality. Chest 1991;99:112–120. 94. Lung Health Study Research Group. Effect of inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2000;343:1902– 1909. 95. Sidney S, Sorel M, Quesenberry CP, DeLuise C, Lanes S, Eisner MD. COPD and incident cardiovascular disease hospitalizations and mortality: Kaiser Permanente Medical Care Program. Chest 2005;128: 2068–2075. 96. Scharf S, Iqbal M, Kellar C, Criner G, Lee S, Fessler H. Hemodynamic characterization of patients with severe emphysema. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:314–322. 97. Chaouat A, Bugnet A, Kadaoui N, Schott R, Enache I, Ducolone A, Ehrhart M, Kessler R, Weitzenblum E. Severe pulmonary hypertension and chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:189–194. 98. Weitzenblum E, Sautegeau A, Ehrhart M, Mammosser M, Hirth C, Roegel E. Long-term course of pulmonary arterial pressure in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1984;130:993–998. 99. Weitzenblum E, Sautegeau A, Ehrhart M, Mammosser M, Pelletier A. Long-term oxygen therapy can reverse the progression of pulmonary hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1985;131:493–498. 100. Kessler R, Faller M, Weitzenblum E, Chaouat A, Aykut A, Ducolone´ A, Ehrhart M, Oswald-Mammosser M. ‘‘Natural history’’ of pulmonary hypertension in a series of 131 patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:219–224. 101. Enson Y, Guintini C, Lewis ML, Morris TQ, Ferrer MI, Harvey RM. The influence of hydrogen ion concentration and hypoxia on the pulmonary circulation. J Clin Invest 1964;43:1146–1162. 102. Durand J, Leroy-Ladurie M, Ransom-Bitker B. Effects of hypoxia and hypercapnia on the repartition of pulmonary blood flow in supine subjects. Respir Res 1970;5:156–165. 103. Wright JL, Petty T, Thurlbeck WM. Analysis of the structure of the muscular pulmonary arteries in patients with pulmonary hypertension and COPD: National Institutes of Health Nocturnal Oxygen Therapy Trial. Lung 1992;170:109–124. 104. Hale KA, Niewoehner DE, Cosio MG. Morphologic changes in the muscular pulmonary arteries: relationship to cigarette smoking, airway disease, and emphysema. Am Rev Respir Dis 1980;122:273–278. 105. Burghuber OC, Brunner CH, Schenk P et al.: Pulsed doppler echocardiograpy to ases pulmonary artery hypertension in chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1993; 48: 121125 106. Umman Berrin. M-Mod Ekokardiyografi. Dahili tıp Bilimleri Kardiyoloji. 2005;142. 59 107. Erol Ç. Pulmoner hipertansiyonda ekokardiyografi. Tüberküloz ve Toraks.Vol:41, Özel sayı, 1993;53-56 108. Yannick J, Micher S, Christophe T et al.: Doppler ecocardiographyc evaluation of valve regürgitation in healty volenteers. Br Heart J, 1993; 6: 109-113 109. Burghuber OC: Doppler assesment of pulmonary hemodynamics in chronic hypoxic lung disease. Thorax 1996;51: 9-12 110. Ozer N, Yavuz B, Can I, Atalar E, Aksöyek S, Ovünç K, Ozmen F, et al. Doppler tissue evaluation of intra-atrial and interatrial electromechanical delay and comparison with P-wave dispersion in patients with mitral stenosis. J Am Soc Echocardiogr 2005; 18:945-948 111. Omi W, Nagai H, Takamura M, et al: Doppler tissue analysis of atrial electromechanical coupling in paroxysmal atrial fibrillation. J Am Soc Echocardiogr 2005;18:39–44. 112.Assessment of atrial electromechanical coupling characteristics in patients with ankylosing spondylitis.Acar G, Sayarlioglu M, Akcay A, Sokmen A, Sokmen G, Altun B, Nacar AB, Gunduz M, Tuncer C.Echocardiography. 2009 May;26(5):549-57. 113.Assessment of atrial electromechanical delay, diastolic functions, and left atrial mechanical functions in patients with type 1 diabetes mellitus. Acar G, Akcay A, Sokmen A, Ozkaya M, Guler E, Sokmen G, Kaya H, Nacar AB, Tuncer C.J Am Soc Echocardiogr. 2009 Jun;22(6):732-8. Epub 2009 May 7. 114.Intra- and interatrial asynchrony in patients with heart failure.Van Beeumen K, Duytschaever M, Tavernier R, Van de Veire N, De Sutter J.Am J Cardiol. 2007 Jan 1;99(1):79-83. Epub 2006 Nov 9. 115. Atrial tissue Doppler imaging for prediction of new-onset atrial fibrillation. De Vos CB, Weijs B, Crijns HJ, Cheriex EC, Palmans A, Habets J, Prins MH, Pisters R, Nieuwlaat R, Tieleman RG. Heart. 2009 May;95(10):835-40. Epub 2008 Dec 15. 116. Akcay A, Acar G, Suner A, Sokmen A, Sokmen G, Nacar AB, Tuncer C. Effects of slow coronary artery flow on P-wave dispersion and atrial electromechanical coupling. J Electrocardiol. 2009;42:328-333. 117. Selcuk Pala , Kursat Tigen , Tansu Karaahmet , Cihan Dundar , Alev Kilicgedik , Ahmet Güler, Cihan Cevik ,Cevat Kirma ,Yelda Basaran 60
