kronik obstrüktif akciğer hastalığı
advertisement
KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI (*) Ali Kocabaş TANIMLAMA Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH), tam olarak geri dönüşlü olmayan hava akımı kısıtlanması ile karekterize, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. KOAH’ın tipik özelliği olan yerleşik hava akımı kısıtlanması, genellikle ilerleyicidir ve zararlı partiküllere ve gazlara, özellikle de sigara dumanına karşı akciğerlerde gelişen anormal inflamatuvar yanıt ile ilişkilidir. KOAH esas olarak akciğerleri etkilemekle birlikte, ciddi sistemik etkilere de yol açabilmektedir (1). KOAH’lı hastalarda kronik bronşit ve amfizemden biri veya genellikle ikisi bir arada bulunur. Fakat KOAH gelişiminde hangisinin başat rol oynadığını belirlemek genellikle güçtür. Kronik bronşit, klinik bir tanımlamadır ve bir başka nedene bağlanamayan, birbirini izleyen en az iki yıl içinde en az üç ay öksürük ve balgam çıkarma durumudur. Amfizem, patolojik bir tanımlamadır ve terminal bronşiyol distalindeki hava yollarında, fibrozisin eşlik etmediği duvar harabiyetinin ve kalıcı genişlemenin varlığı durumudur. belirgin Astım ise, gerek patogenezi gerekse tedaviye verdiği yanıt açısından KOAH’dan farklı hastalıkdır. Fakat bazı astımlı hastalarda geri dönüşlü olmayan hava akımı kısıtlanması gelişebilir. Bu hastaları KOAH ’lı hastalardan ayırt etmek güçtür, fakat klinik pratikte astım gibi tedavi edilirler. Astım ve KOAH oldukça yaygın hastalıklar olmaları nedeniyle, bazı hastalarda bu iki hastalık bir arada bulunabilir. Bu hastalar, ciddi hava akımı kısıtlanmasına sahip olmalarına karşın, bronkodilatör ilaçlara oldukça büyük yanıt verirler. Fakat, FEVı değerleri hiçbir zaman normal düzeylere gelmez ve genellikle zaman içinde giderek azalır. Bonşiyektazi. kistik fibrozis ve tüberküloza ikincil fibrozis gibi hastalıklarda da geri dönüşlü olmayan hava akımı kısıtlanması görülebilir. Fakat bu hastalıklar, KOAH tanımı içinde değerlendirilmezler. Hava akımı kısıtlanması ve ailelerinde solunum sistemi hastalığı öyküsü bulunan göreceli olarak genç hastalarda (40-50 yaş) alfa-1 antitripsin eksikliği araştırılmalıdır. Öksürük, balgam, dispne ve/veya KOAH’a özgü risk faktörleriyle karşılaşma öyküsüne sahip hastalarda KOAH varlığından kuşkulanılmalıdır. Tanı için spirometri yapılmalıdır. Bronkodilatör sonrası FEVı/FVC <0.7 bulunması, tam olarak geri dönüşlü olmayan hava akımı kısıtlanmasının varlığını gösterir (Tablo 1).Sigara dumanı ve/veya çevresel-mesleki kirleticilerle karşılaşma öyküsü olan, ailesinde kronik solunum sistemi hastalığı bulunan ve öksürük, balgam veya dispne yatınması bulunan tüm kişilerde spirometri yapılmalıdır. Tablo 1. Genel spirometrik sınıflandırma Şiddeti Riskde Bronkodilatör sonrası FEVı/FVC > 0.7 Beklenene göre FEVı (%) ≥ 80 Hafif KOAH ≤ 0.7 ≥ 80 Orta KOAH ≤ 0.7 50-80 Ağır KOAH ≤ 0.7 30-50 Çok ağır KOAH ≤ 0.7 < 30 Spirometrik sınıflandırma KOAH’da sağlık durumunu, sağlık kaynaklarının kullanımını, alevlenmelerin gelişimini ve mortaliteyi önceden kestirmede yararlıdır. Populasyonlara uygulamak için anlamlı 1 olmakla birlikte, bireysel olarak hastalarda hastalığın şiddetini değerlendirmede klinik kararın yerine kullanılmamalıdır.Tek bir FEVı ölçümünün, KOAH’ın karmaşık klinik sonuçlarını tam olarak yansıtamayacağı düşünülmektedir. Çünkü: (a). Pratik olarak çoğu hasta asemptomatiktir, (b). Sürekli öksürük ve balgam çıkarma gibi semptomlar, genellikle hava akımı kısıtlanması gelişmeden önce de vardır. Diğerlerinde ise ilk semptom, daha önce yapılabilen aktiviteler sırasında dispne gelişimidir, (c). Hastalığın seyri sırasında kilo kaybı ve periferik kas kaybı ve fonksiyon bozukluğu gibi sistemik sonuçlar gelişebilir. Bunlara ve diğer faktörlere bağlı olarak hastalığın şiddetini tam olarak yansıtabilecek bir evrelendirme sistemine gereksinim bulunmaktadır. Böyle bir sistem henüz yoktur. Spirometrik sınıflandırma, sağlık durumu ve mortalite gibi çıktıları önceden kestirmede yararlı olduğu için, değerlendirmede dikkate alınmalıdır. FEVı’e ek olarak vücut kitle indeksi (BMI) ve dispne de yaşam beklentisi gibi çıktıları önceden kestirmede yararlı bulunmuştur. O nedenle, tüm hastalarda bunlar da değerlendirilmelidir. BMI, ağırlık (kg) / boy2 (m2 ) formulüyle kolayca hesaplanabilir. BMI< 21 kg.m2 değerleri artmış mortalite ile ilişkilidir. Fonksiyonel dispne, değerlendirilebilir: Tıbbi Araştırma Konseyi’nin (Medical Research Council) skalası ile 0: Ağır egzerzisler dışında nefes darlığı ile ilgili bir sorun yok 1: Acele ile giderken veya hafif bir yokuşda yürürken nefes darlığı olması 2: Benzer yaşdaki kişilerle yürürken nefes darlığı nedeniyle yavaşlamak veya düz yolda normal adımlarla yürürken nefes darlığı nedeniyle durmak zorunda kalmak 3: Düz yolda yaklaşık 100 m veya birkaç dakika sonra nefes darlığı nedeniyle durmak zorunda kalmak 4: Evden ayrılamayacak kadar nefes darlığının olması veya giyinip soyunurken nefes darlığının olması EPİDEMİYOLOJİ KOAH, tüm dünyada en sık görülen morbidite ve mortalite nedenlerinden biridir. Hastalığın oluşturduğu ekonomik ve sosyal yük oldukça ileri boyutlardadır ve giderek artmaktadır. Hastalık klinik olarak belirgin ve orta düzeyde ilerlemiş hale gelinceye kadar genellikle teşhis edilememektedir. O nedenle elimizdeki mevcut prevalans ve morbidite bilgileri hastalığın toplam yükünün oldukça küçük bir bölümünü yansıtmaktadır. KOAH, ABD ve Avrupa’da 4. ölüm nedenidir ve bu ülkelerde kadınlarda mortalite değerleri son 20 yılda iki kat artmıştır. Hastalık astım ve diğer akciğer hastalıklarına göre oldukça fazla ekonomik yük oluşturmaktadır ve bu yükün % 50-75’i hastalık alevlenmelerine ikincildir. Tüm dünyada KOAH gelişiminde en önemli risk faktörü tütün dumanıdır ve bunu mesleki maruziyet, sosyoekonomik durum ve genetik eğilim gibi diğer risk faktörleri izlemektedir. Prevalans KOAH prevalansı ile ilgili tahminler, hastalığın tanımlanması ve hava akımı kısıtlanmasında kullanılan ölçüte göre farklılık gösterebilmektedir. Hava akımı kısıtlanması varlığına dayalı prevalans tahminleri en güvenilir tahminlerdir. Buna karşılık, semptomlar, hastanın ifadesi ve doktor tanısı gibi parametrelere dayalı tahminlerin duyarlılık ve özgüllükleri oldukça sınırlıdır. Öksürük, balgam veya dispne gibi kronik solunumsal semptomları ve/veya risk faktörleri ile karşılaşma öyküsü bulunan bir kişide postbronkodilatatör FEV/FVC değerinin % 70 den küçük ve FEVı değerinin beklenen değerin % 80’inden küçük olması durumunda KOAH tanısı doğrulanır. ABD’de 25-75 yaş grubu genel populasyonu temsil eden geniş bir örneklem grubunda 1988-1994 yılları arasında yapılan üçüncü NHANES çalışmasında (NHANES III), hafif KOAH prevalansı (FEVı/FVC <% 70 ve FEVı beklenenin >% 80) % 6.9, orta-ağır şiddette KOAH prevalansı ise ((FEVı/FVC <% 70 ve FEVı beklenenin <% 80) % 6.6 olarak bulunmuştur. Hastalık kadınlara göre erkeklerde, siyahlara göre beyazlarda daha yaygın bulunmuş ve yaşla arttığı görülmüştür. Gene ayni çalışmada beyaz erkekler içinde KOAH prevalansı sigara içicilerde % 14.2, sigarayı bırakanlarda % 6.9 ve hiç içmeyenlerde % 3.3 olarak bulunmuştur. Beyaz kadınlarda ise bu oranlar ırasıyla % 13.6, % 6.8 ve % 3.1’dir. Epidemiyolojik araştırmalarda saptanan KOAH’lı hastaların % 50’den azının bir doktor tarafından KOAH tanısı aldıkları gözlenmektedir. 2 Morbidite KOAH nedeniyle bir sağlık kuruluşuna başvuru, acil servise başvuru veya hastaneye yatırılma gibi morbidite verileri oldukça azdır ve mortalite verilerine göre güvenilirlikleri oldukça düşüktür. Elde bulunan mevcut veriler, KOAH morbiditesinin yaşla arttığını ve hala erkeklerde kadınlara göre daha yüksek olduğunu göstermektedir. Hastaneye yatırılma riski ise, akciğer fonksiyonları düşükse, kronik solunumsal semptomlar varsa ve hastanın sosyoekonomik düzeyi düşükse artmaktadır. Morbidite rakamlarının, sigara içme alışkanlığının yaygınlaşması ve toplumda yaşlı nüfusun artmasına parelel olarak önümüzdeki yıllarda giderek artması beklenmektedir. Mortalite KOAH tanımındaki ve kodlamadaki farklılıklar nedeniyle bugun KOAH mortalitesi ile ilgili bilgiler büyük oranda gerçeği yansıtmamaktadır. Eldeki veriler, KOAH’dan ölümlerin 45 yaş altında oldukça düşük olduğunu ve yaşla parelel olarak arttığını göstermektedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre günümüzde KOAH tüm dünyada 4. ölüm nedenidir ve 2020 yılırda 3. ölüm nedeni haline gelmesi beklenmektedir. ABD’de son 20 yılda kadınlar arasında KOAH mortalitesi giderek artmaktadır. 1980’de kadınlar arasında KOAH’dan ölümlerin oranı 100 binde 20.1 iken, 2000 yılında bu rakam 100 binde 56.7’ye yükselmiştir. Oysa ayni dönemde erkeklerde mortalite rakamları 100 binde 73’den 82.6’ya yükselmiştir. Ekonomik yük KOAH’ın neden olduğu ekonomik yük, astımdan daha fazladır. Hastalığın neden olduğu doğrudan maliyet, tanı ve tedavi ile ilgili harcamaları kapsarken, dolaylı maliyet maluliyet, kaybedilen iş, erken ölüm ve bakım harcamalarını kapsar. Değişik ülkelerde KOAH’ın doğrudan maliyeti karşılaştırıldığında büyük benzerlikler bulunmaktadır. Örneğin, 1993 ABD doları baz alındığında, tüm toplumda hastalığın kişi başına maliyeti İngiltere’de 65 $, İsveç’te 60 $ ve ABD’de 87 $’dır. ABD’de bu harcamaların yaklaşık % 75’i hastalık alevlenmeleri ile ilgili harcamalar nedeniyle gerçekleşmiştir. Türkiyede durum Türkiye’de 1976 yılında Etimesgut bölgesinde yapılan bir çalışmada, 40 yaş üstündeki KOAH prevalansının %13.6 olduğu (erkeklerde %20.1, kadınlarda %8.2) bildirilmiştir (2). Sağlık Bakanlığı verilerine göre 1965-1997 yılları arasında kronik bronşit, amfizem ve astım tanısıyla hastanelerden taburcu edilen hastaların sayısı 3.1 kat (100 binde 65.9-202.9) ve bu hastalar arasında ölümler 5.1 kat (100 binde 0.46-2.33) artmıştır . 1997 yılı verilerine göre 126 832 hasta kronik bronşit, amfizem veya astım tanıları ile hastanelerden taburcu edilmiş ve bunların 1460’ı ölmüştür. Bu verilere göre KOAH, hastanelerde gerçekleşen en yaygın ölüm nedenleri sıralamasında 11. sırada yer almaktadır (3). Türkiye’de KOAH gelişiminde sigara içimine ek olarak, ısınma ve yemek pişirme amacıyla tezek ve odun sobası kullanımı, keten-kenevir işçiliği, ve asbestle karşılaşmanın rolü konusunda çalışmalar sürmektedir. Son yıllarda Sağlık Bakanlığı ve Dünya Sağlık Örgütü’nün birlikte yürüttüğü Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik Çalışmasıhda (Sağlık Bakanlığı, 2000), KOAH’ Türkiye’de 3. ölüm nedeni olarak bulunmuştur (Tüm ölümlerin % 5.8’i). Hastalık erkeklerde 3. ölüm nedeni (tüm ölümlerin % 7.8’i), kadınlarda ise 5. ölüm nedenidir (tüm ölümlerin % 3.5’u). Hastalık kentlerde yaşayanlarda 4. ölüm nedeni iken, kırsal alanlarda yaşayanlarda 3. ölüm nedenidir. Gene ayni çalışmada erkeklerde KOAH gelişiminden % 70, kadınlarda KOAH gelişiminden ise % 20 oranında (ortalama % 52) sigara içimi sorumludur. Buna göre sigara içiminin bırakılması ile 12482 erkeğin ve 421 kadının KOAH nedeniyle ölümü önlenebilecektir. Bu veriler ülkemizde KOAH nedeniyle her yıl yaklaşık 26 bin kişinin öldüğünü göstermektedir (4). Aralık 2003-Ocak 2004 döneminde Adana ilinde yapılan BOLD çalışmasında da bu ilde yaşayan 40 yaş üstü nüfusda KOAH prevalansı, hastalık gelişimini etkileyen risk faktörleri ve hastalık yükü araştırılmıştır. Bu çalışmanın ilk sonuçları Adana ilindeki 40 yaş üstü yetişkinlerde KOAH prevalansının % 19.2 (erkeklerde % 29.3, kadınlarda % 9.9) olduğunu göstermektedir (5). RİSK FAKTÖRLERİ Günümüzde üç risk faktörünün KOAH gelişimindeki rolü çok iyi bilinmektedir. Bunlar, sigara içimi, mesleki/çevresel toz ve dumanlarla karşılaşma ve kalıtsal alfa-1 antitripsin eksikliğidir (Tablo 2). Bunlara ek olarak, bazı risk faktörlerinin de KOAH gelişiminde rol oynayabileceği düşünülmektedir. Bu olası risk faktörleri içinde, hava kirliliği, pasif sigara içimi, viral enfeksiyonlar, sosyoekonomik faktörler, alkol, yaş, cinsiyet, ailevi/genetik faktörler ve hava yolu aşırı cevaplılığı bulunmaktadır. 3 Tüm bu risk faktörlerinin, bireysel genetik duyarlılık ve yaşanan/çalışılan çevrenin karşılıklı etkileşimi çerçevesinde işlev gördüklerine inanılmaktadır. Gelişmiş ülkelerde KOAH gelişiminden büyük oranda sigara içiminin sorumlu gösterilmiştir. Buna karşılık gelişmekte olan ülkelerde, sigara içimi giderek artan bir sorun haline gelmekte ise de, KOAH’ın sigara içmeyen kişiler arasında da yaygın olarak bulunduğu izlenmektedir. Bu durum, çevresel/mesleki karşılaşmanın bu ülkelerde KOAH gelişiminde daha büyük rol oynadığını düşündürmektedir. Tablo 2. KOAH’da risk faktörleri Konakçı ile ilgili faktörler Çevresel faktörler Genetik faktörler Cinsiyet Hava yolu aşırı cevaplılığı, IgE ve astım Sigara içimi Sosyoekonomik durum Meslek Çevresel kirleticiler Perinatal olaylar ve çocukluk hastalıkları Tekrarlayan bronkopulmoner enfeksiyonlar Diyet DOĞAL GELİŞİM KOAH’ın doğal gelişimi büyük farklılıklar göstermektedir ve hastalık tüm hastalarda ayni seyri izlememektedir. Sigara içicilerin sadece % 15-20’sinde klinik olarak anlamlı KOAH geliştiği şeklindeki söylem yanıltıcıdır ve KOAH gelişme olasılığınıi olduğundan daha düşük göstermektedir. Son yıllarda, KOAH gelişiminin semptomların başlamasından çok önceleri başladığına ilişkin kanıtlar giderek artmaktadır. Tekrarlayan enfeksiyonlar veya tütün dumanına bağlı olarak çocukluk ve adölesan dönemde akciger fonksiyonlarındaki gelişimin bozulması, erken yetişkinlik döneminde ulaşılması gereken maksimum akciğer fonksiyonu düzeyine ulaşılamamasına neden olabilir. Bu anormal gelişme, genellikle adölesan sigara içicilerde gözlenen kısa plato ile birlikte KOAH gelişme riskini artıracaktır (Şekil 1). FEV1 20 yaşındaki normal düzeyin %’si Yaş (yıl) Şekil 1. Birinci saniyedeki zorlu ekspirasyon hacminin (FEVı) zaman içinde gösterdiği normal seyrin (A), akciğer fonksiyonundaki gelişim bozukluğu (B), kısalmış plato dönemi (C), ve hızlanmış fonksiyon azalmasının (D) yol açtığı sonuçlarla karşılaştırımı 4 Bununla birlikte, akciğer forksiyonundaki hızlanmış azalma, hala KOAH’ın en önemli özelliğidir. KOAH genellikle ilerleyici bir hastalıktır. Özellikle hasta zararlı maddelerle, özellikle de tütün dumanı ile karşılaştırmayı sürdürürse bu durum daha belirgindir. Fakat bu karşılaşma durdurulursa, yaşlanmaya ikincil akciğer fonksiyonundaki normal azalmaya bağlı olarak hastalık hala ilerleyebilir. Fakat, ciddi hava akımı kısıtlanmasının varlığında bile, zararlı maddelerle karşılaşma durdurulursa, akciğer fonksiyonunda biraz iyileşme ve hastalığın ilerlemesinde yavaşlama ve hatta durma mümkün olabilir. Bu durum, ABD’de yapılan Akciğer Sağlığı çalışmasında çok iyi gösterilmiştir (Şekil 2). Şekil 2. Akciğer Sağlığı Çalışmasında akciğer fonksiyonunun 11 yıl içinde, sigara içmeye devam edenlerde, aralıklı içicilerde ve sürekli olarak bırakanlarda gösterdiği azalma. Sürekli bırakan erkeklerde akciğer fonksiyonunudaki yıllık azalma 30.3 ml iken, içmeye devam eden erkeklerde bu rakam 66.1 ml’dir. Kadınlarda ise bu değerler sırasıyla 21.5 ml ve 54.2 ml’dir. Gelecekte beklentiler Önümüzdeki yıllarda KOAH’ın yaygınlığının tüm dünya ülkelerinde artması beklenmektedir. Bunun ana nedenleri, tüm ülkelere yaş dağılımının değişmesi, (yaşam beklentisinin artması ve 60 yaşından büyük populasyonun artması) ve sigara içme salgınının, özellikle gelişmekte olan ülkelerde giderek yaygınlaşmasıdır. Gelişmiş batı ülkelerinde yaşa özgü mortalite ve morbidite hızları erkeklerde azalmaya başlamış, kadınlarda ise önümüzdeki yıllarda duragan hale gelmesi beklenmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde önümüzdeki yıllarda hastalığın gelişimi, bu ülkelerde yapılacak tütün kontrolu ve diğer partiküllerle karşılaşmanın kontrolu çalışmalarına bağlı olarak değişiklik gösterecektir. PATOLOJİ KOAH’a özgü patolojik değişiklikler akciğerlerin dört farklı bölümünde (büyük hava yolları, küçük hava yolları, akciğer parankimi, akciğer damarları) gerçekleşmekte ve her hastada bu değişiklikler değişik boyutlarda izlenebilmektedir. Büyük hava yolları (iç çapı 2 mm’den büyük kıkırdaklı hava yolları) Bronş bezlerinde hipertrofi ve goblet hücrelerinde metaplazi görülür ve bu değişiklikler aşırı mukus yapımına veya kronik bronşite neden olurlar. Bezlerde inflamatuvar hücre infiltrasyonu oluşur. Havayolu duvarında squamöz metaplazi, siliya kaybı ve siliyer fonksiyon bozukluğu ile düz kas ve bağ dokusunda artma görülür. Büyük hava yollarının farklı bölümlerinde farklı inflamatuvar hücrelerin ağırlıklı olarak bulunduğu saptanmıştır. Havayolu duvarında lenfositler, özellikle CD8+ T lenfositler yer alırken, hastalık ilerledikçe nötrofiller egemen hücre haline geçmeye başlar. Hava boşluklarında lenfositlere ek olarak nötrofiller ve makrofajlar da görülür. 5 Küçük hava yolları ( iç çapı 2 mm’den küçük kıkırdaksız hava yolları) Hastalığın erken dönemlerinde periferik hava yollarında bronşiyolit bulunur. Patolojik olarak goblet hücre ve squamöz hücre metaplazisi izlenir. Havayolu duvarı ve hava boşluklarındaki inflamatuvar hücreler büyük hava yollarındaki gibidir. Hastalık ilerledikçe hava yolu duvarında fibrozis ve kollagen birikimi gelişir. Akciğer parankimi (respiratuvar bronşiyol, alveol ve kapiller) KOAH’lı hastalarda akciğer parankiminde amfizem gelişir. Amfizeme ikincil olarak da alveoler tutamaklarda ciddi kayıp oluşur ve bu durum hava yolu kollapsına katkıda bulunur. Asinüs içindeki dağılımına gire iki tip amfizem gelişir: (a) Sentrilobuler amfizem: respiratuvar bronşiyollerin dilatasyonu ve destrüksiyonu ile karekterizedir. (b) Panlobuler amfizem: Tüm asinünüsü tutar. Sentrilobuler amfizem KOAH’da en yaygın görülen amfizem tipidir ve genellikle üst lobları tutar. Buna karşılık panlobuler amfizem daha çok alfa-1 antitripsin enzim eklikliği bulunan kişilerde gelişir ve daha çok alt loblarda yer alır. Hastalığın erken dönemlerinde lezyonlar mikroskopik boyutlarda iken, hastalık ilerledikçe bu lezyonlar makroskopik boyutlara ulaşır veya bülller ( 1 cm’den büyük amfizamatöz boşluklar) gelişir. KOAH yokluğunda da büllöz hastalık gelişebilir. Alveol duvarlarında ve hava boşluklarında hava yollarındakine benzer inflamatuvar hücre profili görülür ve hastalığın tüm seyri boyunca varlığını sürdürür. Son yıllarda yayınlanan bazı çalışmalarda sigaranın bırakılmasından sonra da büyük ve küçük hava yolarında inflamasyonun varlığını.sürdürdüğü bildirilmiştir. Akciğer damarları Akciğer damarlarındaki değişiklikler hastalığın erken döneminde başlar. Başlangıçta bu değişiklikler damar duvarında kalınlaşma ve endotel disfonksiyonu ile karekterize iken, daha sonra bunları damar düz kas kitlesinde artma ve damar duvarının makrofaj ve CD8+ T hücreleri gibi inflamatuvar hücrelerle infiltrasyonu izler. Hastalığın ileri aşamalarında kollagen birikimi ve kapiller yatağın amfizamatöz harabiyeti gelişir. Sonuçta bu yapısal değişikler pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp fonksiyon bozukluğuna (kor pulmonale) neden olur. PATOGENEZ KOAH gelişiminde tütün dumanı en büyük risk faktörüdür. Fakat inhalasyon yoluyla alınan diğer zararlı maddeler ve gazlar da hastalık gelişimine katkıda bulunurlar. Zararlı partikül ve gazların solunum yoluyla uzun süre inhale edilmesi akciğerlerde inflamatuvar bir yanıtır oluşmasına neden olur. Bazı sigara içicilerde bu inflamatuvar yanıt abartılı boyutlara ulaşır ve KOAH’a özgü patolojik lezyonlar gelişir. İnflamasyona ek olarak akciğerlerde proteinaz ve antiproteinazlar arasındaki dengesizlik ve oksidatif stres’de KOAH patogenezinde önemlidir. İnflamasyon KOAH, akciğerin değişik bölümlerinde nötrofillerin, makrofajların ve T lenfositlerin, özellikle CD8+, artışı ile karekterizedir. Bu inflamatuvar hücrelerin artışı, hava akımı kısıtlanmasının derecesi ile ilişkilidir. Akciğerlerde biriken inflamatuvar hücreler bir seri sitokin ve inflamatuvar mediatörü (özelikle LTB-4, IL-8 ve TNF-alfa) salabilme kapasitesindedirler. KOAH’da gözlenen bu inflamasyon kalıbı, astımlı hastalarda gözlenenden oldukça farklıdır. Siganının bırakılmasından sonra da inflamatuvar değişikler varlıklarını sürdürebilirler. Tetikleyici olayların yokluğunda inflamatuvar yanıtı sürdüren mekanizmanın ne olduğu henüz bilnmemektedir. Proteinaz ve antiproteinaz dengesizliği KOAH’da bu durum proteinazların yapımı veya aktivitesindeki artışa veya antiproteinazların yapımında veya aktivesinde azalma ile oluşabilir. Sigara dumanı (ve muhtemelen diğer risk faktörleri), inflamasyonun kendisi gibi bir taraftan oksidatif strese neden olurken, diğer taraftan birçok inflamatuvar hücrenin (makrofaj ve nötrofiller) bir seri proteinaz salmasına yol açar ve böylece birçok antiproteinazın oksidasyon yoluyla azalması veya inaktivasyonuna neden olur. KOAH patogenezine katılan major proteinazlar, nötrofillerde yapılan (elastaz, cathepsin G ve protienaz-3), makrofajlarda yapılan proteinazları (cathepsin B,L,ve S) ve değişik matriks metalloproteinazları (MMP) içerir. Buna karşılık, KOAH patogenezinde rol oynayan major antiproteazlar, alfa-1 antitripsin, sekretuvar lökoproteinaz inhibitör ve MMP’ların doku inhibitörleridir. Nötrofil elastaz sadece parankim harabiyetine katkıda bulunmaz, ayni zamanda mukus sekresyonu ve mukoz bezlerin hiperplazisinde de güçlü bir uyarıcı görevi üstlenir. 6 Oksidatif stres Oksidatif stresin değişik belirteçleri, sigara içicilerin ve KOAH’lı hastaların akciğerlerinde, ekspirasyon havası soluk yoğunlaçmalarında ve idrarında artmış miktarlarda bulunur ve hidrojen peroksit, nitrik oksit ve lipid peroksidasyon ürünlerini (isoprostane F2a-III) içerir. Oksidatif stres, birçok biyolojik molekülü okside ederek (böylece hücre fonksiyon bozukluğu ve ölümüne neden olarak), hücre dışı matriksi harap ederek, temel antioksidan savunmayı inaktive ederek (veya proteinazları aktive ederek) veya gen ifadesini artırarak (nüklear faktor-kB gibi transkripsiyon faktörlerini aktive ederek veya histon asetilasyonunu kolaylaştırarak KOAH patogenezine katkıda bulunabilir. PATOFİZYOLOJİ KOAH’da farklı patogenetik mekanizmalar değişik patolojik değişikliklere yol açar ve sonuçta fizyolojik anormallikler ortaya çıkar. Bunlar; mukus hipersekresyonu ve siliyer fonksiyon bozukluğu, hava akımı kısıtlanması ve hiperinflasyon, gaz değişim anormallikleri, pulmoner hipertansiyon ve sistemik etkilerdir. Mukus hipersekresyonu ve siliyer fonksiyon bozukluğu Bunlar KOAH’da tipik olarak gelişen ilk fizyolojik anormalliklerdir. Mukus hipersekresyonu, genişlemiş mukoz bezlerin uyarılmış sekresyonu sonucu gelişirken, siliyer fonksiyon bozukluğu epitel hücrelerinin squamöz metaplazisi sonucu gelişir. Hava akımı kısıtlanması ve hiperinflasyon Ekspiratuvar (büyük oranda geri dönüşümsüz) hava akımı kısıtlanması, KOAH’ın temel fizyolojik özelliğidir. Hava akımı kısıtlanmasının esas yeri küçük hava yollarıdır ve büyük oranda hava yolundaki yapısal değişikliğe (fibrozis ve daralma) bağlıdır. Hava akımı kısıtlanması gelişimine katkıda bulunan diğer faktörler ise elastik geri çekilme kaybı (alveol duvarlarının yıkımına bağlı), alveoler desteğin yıkımı (alveoler tutamak), inflamatuvar hücrelerin birikimi, bronşlara mukus ve plazma eksudasyonu, ve düz kas kontraksiyonu ile egzerzis sırasında dinamik hiperinflasyondur. KOAH’da hava akımı kısıtlanması en iyi şekilde spirometri ile ölçülür ve bu test hastalık tanısında anahtar rol oynar. Gaz değişim anormallikleri Bu durum hastalığın ileri aşamasında ortaya çıkar ve hiperkapninin eşlik ettiği veya etmediği arteriyal hipoksemi ile karekterizedir. KOAH’da anormal gaz değişiminin ana nedeni ventilasyon/perfüzyon oranlarının anormal dağılımıdır CO’in anormal difüzyon kapasitesi ile amfizemin şiddeti arasında yakın bir korelasyon vardır. Pulmoner hipertansiyon Hastalığın geç döneminde, şiddetli gaz değişimi anormalliği oluştuktan sonra ortaya çıkar. KOAH’da pulmoner hipertansiyon gelişimine katkıda bulunan faktörler, vazokonstrüksiyon (genellikle hipoksemiye ikincil), endotelyal fonksiyon bozukluğu, pulmoner arterlerde yapısal değişiklik (remodelling) ve pulmoner kapiller yatağın harabiyetidir. Bu süreçlerin kombinasyonu sonuçta sağ ventrikül hipertrofisi ve fonksiyon bozukluğuna (kor pulmonale) neden olur. Sistemik etkiler KOAH, sistemik inflamasyon ve iskelet kas kaybı gibi akciğer dışı etkilere neden olabilmektedir. Bu sistemik etkiler, akciğer fonksiyonlarından bağımsız olarak hastalarda egzerzis kapasitesinin sınırlanmasına ve prognozun kötüleşmesine katkıda bulunur. TANI KOAH gizli seyreden ve bu nedenle başlangıçta teşhis edilmeyen bir hastalıktır. Klinik bir değerlendirmeden sonra hastalığın varlığından kuşkulanılır, fakat kesin tanı fizyolojik olarak basit bir spirometri ile konulur. Akciğer grafisi ayırıcı tanıda yardımcıdır. Hastalarda, hastalığın fenotipi ve fizyolojik özelliklerini daha iyi tanımlamak için diğer testler de yapılabilir. Klinik değerlendirme Klinik değerlendirme öykü ve fizik muaneye dayanır. Tüm hastalarda tam bir muayene gereklidir. 7 Öykü: Öksürük başlangıçta aralıklı (sabah erken saatlerde) iken, daha sonraları tüm gün boyu olmaya başlar, geceleri ise seyrektir. Balgam da başlangıçta sabahları, daha sona gün boyu görülür. Genellikle koyu ve mukoid özelliktedir ve az miktarlardadır. Dispne genellikle ilerleyicidir ve zaman içinde kalıcı hale gelir. Başlangıçta egzerzis sırasında (merdiven çıkarken, yokuşda yürürken) oluşur ve uygun davranış değişiklikleri ile (asansör kullanma vb) bundan kaçınılabilir. Fakat hastalık ilerledikçe çok az egzerzis ve istirahat durumunda bile dispne oluşur. Eski tıbbi öykü ve sistemlerin gözden geçirimi: Hastalarda astım, çocuklukta geçirilen solunum sistemi enfeksiyonları veya herhangibir solunum sistemi hastalığının varlığı, ailede KOAH veya diğer solunum sistemi hastalığı varlığı, KOAH alevlenme öyküsü veya bu nedenle hastaneye yatış ölküsü, ek hastalık varlığı, özellikle depresyon ve anksiyete varlığı, açıklanamayan kilo kaybı öyküsü, hışıltılı solunum, gögüsde sıkışma ve ağrı ve baş ağrısı gibi özgül olmayan semptomların varlığı sorgulanmalıdır. Maruziyet öyküsü: Sigara dumanı, mesleki veya çevresel zararlı maddelerle karşılaşma öyküsü sorgulanmalıdır. Fizik Muayene: KOAH’ın erken dönemlerinde fizik muayene genellikle normaldir. Hastalık ilerledikçe bazı bulgular görülmeye başlanır ve ileri aşamada pek çok patogonomik bulgu ortaya çıkar. Vital bulguların bir parçası olarak tüm hastaların solunum hızları, boy ve kiloları ölçülmeli ve vücut kitle indeksi hesaplanmalıdır. Fizik muayenede KOAH’ın solunumsal ve sistemik etkilerinin varlığını ortaya çıkarmak amaçlanmalıdır. İnspeksiyon: Fıçı göğüs, büzük dudak solunumu, göğüs/abdomen duvarında paradoksal hareket ve yardımcı solunum kas kullanımı varlığına bakılmalıdır. Tüm bu bulgular şiddetli hava akımı kısıtlanması, hiperinflasyon ve solunum mekaniğindeki bozulmanın göstergeleridir. Perküzyon: Hiperinflasyon veya büle bağlı diyafragma hareketlerinde azalma ve timpanik ses varlığına bakılmalı, karaciğerin kolayca palpe edilip edilmediğine dikkat edilmelidir. Oskültasyon: Ronkus ve wheezing varlığı, KOAH’ın konjessif kalp yetmezliği veya akciğer fibrozisinden ayırt edilmesinde yardımcıdır, çünkü bu hastalıklar genellikle ral varlığı ile karekterizedir. Kalbin oskültasyonunda kor pulmonale bulguları elde edilebilir, ikinci sesin çiftleşmesi, pulmoner veya triküspid odakta üfürüm gibi. Sistemik bulgular: Boyun venlerinde dolgunluk, karaciğerde büyüme ve periferik ödem korpulmonaleye veya şiddetli hiperinflasyona bağlı olabilir. Kas kitlesinde azalma ve periferik kas güçsüzlüğü malnütrisyon ve/veya iskelet kası fonksiyon bozukluğu ile ilişkili olabilir. Siyanoz veya mukozal mebranlarda morarma hipoksemiyi düşündürebilir. Testler KOAH varlığını araştırırken birçok test uygulanmalıdır. Bu testlerin bazıları tüm hastalara uygulanmalı, bazıları ise sadece seçilmiş hastalara uygulanmalıdır. a. Tüm hastalara uygulanacak testler: Spirometri: KOAH varlığından şüphelenilen tüm hastalarda spirometri yapılmalıdır. Bu test, hastalığın tanısı, şiddetinin tayini ve hastalığın gelişimini izlemek açısından zorunludur. Bronkodilatör reversibilite testi: Bu test en azından bir kez, astımı dışlamak ve hastanın en iyi akciğer fonksiyonu düzeyini belirlemek açısından, daha az önemde de prognozu belirlemek açısından tüm hastalara uygulanmalıdır. FEVı’deki artış, beklenen değerin yüzdesi olarak ifade edilmelidir. Akciğer grafisi: Tüm hastalarda yapılmalıdır. Tanı için duyarlı olmamakla birlikte, diğer hastalıkları (pnömoni, kanser, konjesssif kalp yetmezliği, plevral efüzyon ve pnömotoraks) dışlamada yararlıdır. Büllöz hastalığı saptamak açısından da yararlıdır. Diyafragmada düzleşme, akciğer radyolüsensinde düzensizlik, damarlanmada azalma gibi bulgular amfizemde sık görülen, fakat özgül olmayan bulgulardır. 8 b. Seçilmiş hastalara uygulanacak testler: alfa-1 antitripsin düzeyleri, statik akciğer volümleri, CO için akciğerlerin transfer faktörü (TLCO), Kan gazları, Egzerzis testi, Solunum kas fonksiyonu, Pulmoner damar basıncı ve sağ ventrikül fonksiyonu, bilgisayarlı tomografi, polisomnografi Ayırıcı tanı: KOAH varlığını doğrulamak için hastalığın astım, konjessif kalp yetmezliği, bronşiyektazi, tüberküloz, obliteratif bronşiyolit ve diffüz panbronşiyolitten ayırımı gereklidir. Kronik astımlı bazı hastalar mevcut görüntüleme ve akciğer fonksiyon testleriyle KOAH’dan ayırt edilemiyebilirler. Bu durumda iki hastalığın bir arada olduğu düşünülerek astıma benzer bir tedavi uygulanmalıdır. STABİL KOAH’ DA TEDAVİ Sigara içiminin bırakılması Sigara içme,bir bağımlılıktır, kronik, nükslerle seyreden bir hastalıktır ve Sağlık ve İnsan Servisleri Bölümü (ABD) Rehberi ve Dünya Sağlık Örgütüne göre de primer bir hastalıktır. Bu nedenle, tütün kullanımı ve bağımlılığının tedavisi primer ve özel bir girişim olarak kabul edilmelidir. KOAH’ın gelişimi ve ilerlemesinin önlenmesi, primer hastalığın tedavisi ile oluşan ikincil etkilerden biri olarak kabul edilebilir. Çünkü sigara içme KOAH’ın tek ve en önemli nedeni olmakla birlikte, ayni zamanda aterosklerotik damar hastalığı, kanser, peptik ülser ve osteoporoz gibi birçok diğer hastalık için de önemli bir risk faktörüdür. Tütün kontroluna yönelik etkin primer koruma çalışmaları, sigarayı bırakma gereksinimini ortadan kaldıracaktır. Fakat, sigarayı başlamanın azaltılmasına yönelik önlemler sınırlı bir başarı sağlamışlardır. Halen sigara bağımlılığını önlediği gösterilen etkinlikler şunlardır: sigara fiatlarının artırılması, sigaraya ulaşmayı sınırlandıran güçlendirilmiş proğramlar, toplumun sigara içme davranışına büyük bir etkisi olabilir ve sigaraya başlamanın önlenmesini amaçlayan kapsamlı programların benzer yararları olması umut edilir. Sigara içicilerde akciğer fonksiyonunda azalma hızlanmış boyutlardadır. Fakat büyük değişkenlik gösteren bireysel duyarlılık, birçok genetik ve çevresel faktörün karmaşık etkileşimine bağlıdır. Genellikle sigara içicilerin % 15’inde KOAH geliştiği belirtilir. Bu ifade, sigara içiminin etkisini büyük oranda olduğundan daha düşük göstermektedir. Çünkü sigara içicilerin büyük bir kısmında akciğer fonksiyon kaybı gelişir ve her düzeydeki azalmış akciğer fonksiyonu mortalite artışı ile ilişkilidir. Tanı konulmamış KOAH’a sahip sigara içicilerin çoğunda semptomlar bulunur. Fizyolojik kısıtlama ve semptomların daha hafif düzeyde olduğu hastalığın erken dönemlerinde bulunan bireyleri belirlemek ve uygun tanı koymak büyük bir zorunluluk göstermektedir. Herhangibir zamanda sigara içiminin bırakılması akciğer fonksiyonundaki ilerleyici kaybı yavaşlatabilir ve semptomları azaltabilir. Sigarayı bırakmanının KOAH’ın dogal gelişimi üzerindeki yararlı etkisi sigara ne kadar erken bırakılırsa o kadar büyük olacaktır. Sigarayı bırakan adolesanlarda akciğer büyümesi artacaktır. Gebelik sırasında sigara içimi düşük doğum ağırlığı ile ilişkilidir ve düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlar KOAH gelişimi açısından daha büyük risk altındadırlar. Çocukluk döneminde sigara içme ve muhtemelen pasif sigara dumanı ile karşılaşma akciğer büyümesini bozar ve genç yetişkinlikte ulaşılan maksimum akciğer fonksiyon düzeyinin düşmesine yol açar. Pasif sigara dumanı ile karşılaşma öksürük ve balgam gibi semptomların gelişimi için risk faktörüdür ve sigara içmeyenlerde gelişen KOAH ‘ın bir kısmından sorumlu olabilir. Sigaranın bırakılması Sigara bırakma konusunda hazırlanan en kapsamlı rehber, ABD Sağlık ve İnsan Servisleri bölümü tarafından desteklenen ve 2000 yılında yayınlanan “Tütün kullanımı ve bağımlılığının tedavisi” başlıklı kanıta dayalı rehberdir (www.surgeongeneral.gov/tobacco/). Bu rehberin temel görüşleri Tablo 3 de özetlenmiştir 9 Tablo 3. Tütün kullanımı ve bağımlılığının tedavisi rehberinin temel görüşleri 1. Tütün bağımlılığı kronik bir hastalıktır ve uzun süreli veya kalıcı bırakma sağlanıncaya kadar tekrarlayıcı tedavileri gereksinim gösterir. 2. Tütün bağımlılığının etkin tedavileri vardır ve tüm tütün kullanıcılarına bu tedaviler önerilmelidir. 3. Klinisyenler ve sağlık kuruluşları, tüm tütün kullanıcılarını her muayeneye gelişlerinde düzenli olarak belirleyen, kaydeden ve tedavi eden bir sistem oluşturmalıdırlar. 4. Tütün bağımlılığı ile ilgili kısa girişim etkilidir ve her tütün kullanıcıya en azından bu kısa girişim yapılmalıdır. 5. Tütün bağımlılığı konusunda yapılan önerilerin yoğunluğu ile bu önerilerin etkinliği arasında güçlü bir doz-cevap ilişkisi bulunmaktadır. 6. Üç tip önerinin özellikle etkili olduğu gösterilmiştir: pratik öneriler, tedavinin bir parçası olarak sosyal destek ve tedavi dışında düzenlenen sosyal destek. 7. Tütün bağımlılığının tedavisinde ilk aşamada kullanılan beş ilaç etkilidir: bupropion SR, nikotin sakız, nikotin inhaler, nikotin nazal sprey ve nikotin yama. Kontraendikasyon bulunmadığı sürece bu ilaçlardan en az birisi önerilmelidir. 8. Diğer tıbbi ve hastalık önleyici girişimlerle karşılaştırıldığında, tütün bağımlılığı tedavisi yüksek etkinlik/maliyete sahip bir girişimdir. Genel ilkeler Bir sağlık kuruluşuna başvuran hastaların tümünde, rutin değerlendirmeler sırasında sigara içme davranışı da dikkate alınmalıdır. Sigara içiciler bırakmaya isteklilik konusunda farklılık gösterirler. Sigara içicilerin tanınabilir aşamalardan geçtikleri yaklaşımı hem araştırma hem de klinik pratiğe rehberlik etmesi açısından yardımcı olmuştur. a. Bırakma denemesini planlamaya hazır olmadan önce sigara içiciler “düşünce öncesindekiler” olarak kabul edilirler. Bu aşamada uygun öneri ve teşvik edici destek en yararlı etkinliklerdir. b. Sigara içiciler daha sonra “düşünme” aşamasına girerler ve bu aşamada öneriler, özellikle de başarıyı en etkin kılan bir eylem planına gereksinim ile ilgili öneriler çok yardımcı olabilir. c. Bundan sonra sadece inanan sigara içiciler “eylem” aşamasına girerler. d. Akut olarak hastalandıklarında ilginçtir ki sigara içiciler bu aşamalardan geçebilirler, dikkatli bir klinisyene başvurduklarında başarı şansları daha yüksektir. Her hastaya, onun sigara içme davranışı ve bırakmaya isteklilik düzeyine göre bireysel yaklaşımda bulunulmalıdır (Şekil 1). 1. Tüm etkinliklerde kısa süreli girişim yapılmalıdır. 2. KOAH’lı hastaların çoğu için yoğun girişimler gerekli olacaktır ve ideal olarak bu hastaların bakımını üstlenen her hekimin yoğun girişimler için hastasını sevkedebileceği olanaklar bulunmalıdır. 3. Tütün kullanımı ve bağımlılığının en etkili tedavisi, tüm sağlık desteklenen ve kaynakları birleştiren sistemik bir yaklaşımı gerektirir. sisteminde uygun şekilde 4. Sigara içicilere, bırakmaya isteklilik düzeylerine göre (bir bırakma denemesi yapmaya hazır olmayanlar, bir bırakma denemesi yapmaya hazır olanlar veya yeni bırakanlar) farklı şekillerde davranılmalıdır. Kısa süreli girişim: Kısa süreli bir girişim çoğu sigara içicide etkili olabilir ve tüm klinik koşullarda uygulanmalıdır. Genellikle bu uygulama her muayene sırasında birkaç dakika sürmektedir. Kısa süreli girişimin temel aşamaları şunlardır: 1. Sor: Muayeneye gelenler arasından sigara içicileri sistematik olarak belirleyin, poliklinik düzeyinde başvuran her hastaya, her gelişinde sigara içme durumunu sorgulayan ve kaydeden bir sistem kurun. 10 2. Öner: Sigara içen her hastaya israrla, açık, güçlü ve kişiselleştirilmiş önerilerle bırakmayı teşvik edin. 3. Değerlendirin: Hastanın sigarayı bırakma girişimi yapmaya ne kadar istekli olduğunu belirleyin. 4. Yardım edin: Bir bırakma planı için hastaya yardım edin, pratik önerilerde bulunun, tedavi sırasında sosyal destek sağlayın, hastanın tedavi dışında sosyal destek elde etmesine yardımcı olun, yararı saptanmış bir ilaç tedavisi önerin (özel durumlar dışında), ek materyaller sağlayın. 5. Düzenleyin: Telefonla veya yüzyüze olacak şekilde bir sonraki görüşmeyi planlayın. Yoğun girişim: Davranışsal programlar, yukarıda belirtilen kısa süreli girişimlere göre daha yoğun girişimlerdir. Yapılan çalışmalar göstermektedir ki, sigarayı bırakma oranları, davranışsal destek oturumlarının yogunluğu, süresi ve sıklığı ile parelel olarak artmaktadır. Bırakma oranları artacağı için, yoğun girişime katılmaya istekli tüm sigara içicilere bu olanak sunulmalıdır. Bu tip proğramlara katılmayı istemeyen sigara içiciler için en iyi seçenek, uygun şekilde yapılan kısa süreli girişimdir. Yoğun girişim, uygun şekilde eğitilmiş klinisyen ve uygun kaynaklarla sağlanabilir. Tüm sağlık kuruluşlarında, özellikle de KOAH’lı hastaların bakımını üstlenen tüm kuruluşlarda böyle bir programın bulunması gereklidir. Davranışsal destek programları, bir bırakma planı oluşturulmasına destek, öneride bulunma, diğer destekleyicileri teşvik etme ve materyal sağlama gibi öğeleri içerir. Farmakolojik tedavi Günümüzde KOAH ‘da etkili ilaçlar bulunmaktadır ve tüm semptomatik hastalara bu ilaçlarla tedavi girişimi uygulanmalıdır. Mevcut ilaçlarla yapılan tedavi semptomları azaltabilir veya ortadan kaldırabilir, egzerzis kapasitesini artırabilir, alevlenmelerin sayısını ve şiddetini azaltabilir ve sağlık durumunu iyileştirebilir. Fakat, bugüne kadar hiçbir ilaç tedavisinin akciğer fonksiyonundaki azalma hızını değiştirdiği gösterilememiştir. Hem inhale hem de oral formu bulunan ilaçlarda, inhale form tercih edilmelidir. Bu şekilde, daha az yan etki, fakat doğrudan verilen daha küçük dozla benzer veya daha büyük etkinlik sağlanabilir. Bunun için hastanın inhaler kullanımı konusunda eğitilmesi büyük önem taşır. Çok sayıdaki hasta ölçülü doz inhaleri uygun şekilde kullanamaz, fakat solukla etkinleşen bir inhaleri, bir kuru toz inhaleri veya bir hava haznesini kullanabilir. Hava haznesi, orofaringeal depolanmayı ve bununla ilgili yan etkileri azalttığı için özellikle inhale kortikosteroid tedavide yararlı olabilir. Tedaviye uyum büyük değişkenlik gösterir. Fakat büyük klinik deneme çalışmalarında hastaların en az % 85’inin önerilen dozların % 70’ini aldığı gösterilmiştir. Bu durum muhtemelen KOAH’lı hastaların sürekli semptomatik olmaları ile ilişkilidir. Tedavinin amaçları ve muhtemel sonuçlarının hastaya açık bir şekilde anlatılması ve bunun her kontrola gelişinde tekrarlanması tedaviye uyumu artıracaktır. Hastalığın doğru tanısı için spirometri gerekli olmakla birlikte, herhangibir ilaçla kısa bir tedaviden sonra akciğer fonksiyonunda oluşan değişiklik, klinikle ilgili diğer çıktılar hakkında önceden tahminde bulunmaya yardımcı değildir. Bonkodilatör tedavi sonrasında FEVı’deki değişiklik küçük olabilir, fakat akciğer volümlerinde genellikle daha büyük değişiklikler buna eşlik eder. Akciğer volümlerindeki artış, nefes darlığının algılanmasında azalmaya katkıda bulunur O nedenle spirometrik kriterler kullanarak tedavi sonuçlarını reversibil veya irreversibıl olarak sınıflandırmak yararlı değildir. Yapılan birçok çalışmada, başlangıçta irreversible hastalığa sahip olarak sınıflandırılan grupların, uygulanan tedaviden anlamlı boyutta yarar gördükleri bildirilmiştir. Farklı ilaçları kombine etmek, tek başına bir ilaç kullanmaya göre spirometri ve semptomlarda daha büyük değişiklikler oluşturur. Bronkodilatörler Klinik pratikte üç tip bronkodilatör ilaç yaygın olarak kullanılmaktadır. Bunlar; beta- agonistler, antikolinerjik ilaçlar ve metilksantinlerdir. Hücre içindeki etki yerlerindeki önemli farklılıklara ve bazı ilaç sınıflarının bronkodilatör olmayan etkileri ile ilgili kanıtlara rağmen, bronkodilatör tedavinin en önemli sonucu hava yolu düz kasında gevşeme ve tidal solunum sırasında akciğer boşalmasında iyileşme olarak görünmektedir. Bu tedavi ile FEVı deki artış küçük olabilir, fakat genellikle buna akciğer volümlerinde büyük değişiklikler (rezidüel volümde azalma ve/veya egzerzis sırasında dinamik hiperinflasyonun başlamasında gecikme) eşlik eder. Akciğer volümlerindeki bu iki değişiklik nefes darlığı algılanmasındaki azalmaya katkıda bulunur.Genel olarak bakıldığında, KOAH’ın şiddeti arttıkça, FEVı’deki değişikliğe göre akciğer volümlerindeki değişiklik daha önemli hale gelir. 11 Daha karmaşık değişkenleri, örneğin egzerzis performansındaki iyileşmenin bir göstergesi olarak inspiratuvar kapasiteyi, izlemek, araştırma laboratuarlarının ötesinde henüz doğrulanmamıştır. Zorlu vital kapasite ve yavaş vital kapasitedeki değişiklikler egzerzis kapasitesindeki anlamlı iyileşmelerle ilişkili olabilir. Beslenme durumu, kardiyopulmoner uygunluk ve perferik kas gücü gibi diğer faktörler egzerzis kapasitesini etkiliyebilir ve bronkodilatör tedavinin egzerzis kapasitesi üzerindeki etkisini kısıtlayabilir. Kısa etkili bronkodilatörler egzerzis toleransını akut olarak artırabilirler. Uzun etkili inhale betaagonistler, düzenli kısa etkili antikolinerjiklere göre sağlık durumunu muhtemelen daha büyük oranda iyileştirirler, pleseboya göre semptomları, acil ilaç kullanımını azaltırlar ve alevlenmeler arasındaki süreyi uzatırlar. Kısa etkili ilaçların kombinasyonu (salbutamal/ipratropium), tek bir ilaca göre daha büyük spirometrik değişiklik sağlar. Uzun etkili beta-agonistlerle ipratropium kombinasyonu, tek bir ilaca göre daha az alevlenmeye neden olur. Farklı uzun etkili betaagonistlerin etkinliğini karşılaştıran güvenli veri henüz yoktur, fakat bu ilaçların etkilerinin benzer boyutlanda olması muhtemeldir. Uzun etkili beta-agonistlerle teofilinin kombinasyonu, tek bir ilaca göre daha büyük spirometrik değişiklik yapar. Plesebo ve düzenli ipratropium ile karşılaştırıldığında tiotropium sağlık durumunu iyileştirir, alevlenmeleri ve hastaneye yatışları azaltır. Teofilin zayıf bir bronkodilatör ilaçtır ve bazı antiinflamatuvar özelliklere sahiptir. Dar teröpetik indeksi ve karmaşık farmakodinamiği bu ilacın kullanımını kısıtlamaktadır. Fakat modern yavaş salınımlı preperatları bu sorunları iyileştirmiş ve daha stabil plazma düzeyleri sağlamıştır. İlacın teröpetik düzeyleri ölçülmeli ve hastalar etkin en küçük dozda tutulmalıdırlar (önerilen serum düzeyi 8-14 mcg/dL) Şekil 3: KOAH’da farmakolojik tedavi algoritması. Tedavinin etkinliği, tedaviye cevap ölçütleriyle değerlendirilmelidir. Bir KOAH’lı hasta eğer FEVı < beklenenin % 50’si ise ve geçen yıl içinde en az bir kez antibiyotik veya oral kortikosteroid tedavisine gereksinim gösteren alevlenme geçirmişse, bu hastada tedaviye düzenli ICS tedavi eklenmesi düşünülmelidir. Hastanın inhalasyon cihazını etkin şekilde kullanması ve tedavinin amacını anlaması sağlanmalıdır. Eğer ICS ve uzun etkili betaagonist kullanılacaksa, bu ilaçların kombine formu önerilmelidir. Glikokortikoidler Astımla karşılaştırıldığında KOAH’daki etkileri daha az olmakla birlikte, glikokortikoidler inflamatuvar döngünün değişik noktalarına etki ederler. Geniş hasta serilerinde yapılan çalışmalardan elde edilen bulgular inhale kortikosteroidlerin stabil KOAH’da postbronkodilatör FEVı degerlerinde küçük bir 12 artış ve bronşiyal reaktivitede küçük bir azalma yapabildiğini göstermektedir. Daha ilerlemiş hastalığa sahip hastalarda (FEVı < beklenenin % 50), yıllık alevlenme sayısı ve sağlık durumunda bozulma hızının inhale kortikoid tedavi ile azaltılabildiği bildirilmiştir. Dört büyük prospektif çalışmada, KOAH’ın şiddetinden bağımsız olarak, inhale kortikoidlerin FEVı’deki değişim hızı üzerinde etkili olmadıkları saptanmıştır. Inhale kortikosteroid tedavinin etkili olmadığı düşünüldüğünde, bir çekilme tedavisi denemesi uygun olacaktır. Çünkü bazı hastalarda İCS kesildiğinde alevlenme gelişebilmektedir ve bu durumda ICS’i tekrar tedaviye eklemek gerekecektir. Halen sürdürülmekte olan ve çıktı olarak mortaliteyi alan büyük randomize çalışmaların KOAH’da ICS’in rolü konusunu aydınlatması beklenmektedir. Uzun süreli oksijen tedavisi Uzun süreli oksijen tedavisi, hipoksemik hastalarda sağkalımı, egzerzisi, uyku ve kavrama fonksiyonunu iyileştirir. Hipokseminin düzeltilmesi karbondioksit retansiyonu ile ilgili endişeleri de beraberinde getirir. Arteriyal kan gazı değerlendirimi, asit- baz durumu ile ilgili bilgi de sağladığı için oksijen gereksinimi belirlemede tercih edilen yöntemdir. Oksijenizasyondaki eğilimi izlemek amacıyla puls oksimetre ile arteriyal oksijen saturasyonunun (SpO2) ölçülmesi uygundur. Oksijen tedavisinin fizyolojik endikasyonu PaO2< 55 mmHg’dır. Tedavinin amacı ise istirahat, uyku ve egzerzisde SpO2’yi > % 90 olarak sürdürmektir. Eğer uzun süreli oksijen tedavisi bir alevlenme döneminde önerilmişse, arteriyal kan gazı değerlendirimi 30-90 gün içinde yeniden yapılmalıdır. Oksijen gereksinimi stabil dönemde belirlenen bir hastada, PaO2 değerleri iyileşti diye oksijen tedavisinin kesilmesi, zararlı sonuçlara yol açabilir. Bu tedavi için kullanılan oksijen kaynakları, gaz, sıvı ve konsantratör şeklindedir. Oksijen ise nazal sürekli akım, pulse demand, rezervuar kanül ve transtrakeal katater yöntemleriyle verilir. Aktif hastalar taşınabilir oksijen kaynaklarını gereksinim gösterirler. Hasta eğitimi, tedaviye uyumu artırır. Pulmoner rehabilitasyon Pulmoner rehabilitasyon, “kronik solunumsal bozulması olan hastalar için, bireyselleştirilmiş ve fiziksel ve sosyal performans ile otonomiyi en uygun hale getirmek için düzenlenmiş multidisipliner bir bakım programı” şeklinde tanımlanabilir. Pulmoner rehabilitasyon uygulaması dispne, egzerzis yetenegi, sağlık durumu ve sağlık hizmetlerini kullanma gibi hasta için çok önemli birçok etkinlik alanında iyileşme sağlar. Bu olumlu etkilere karşın, akciğer fonksiyonlarında çok az etki elde edilir. Bu durum, KOAH’daki birçok morbiditenin ikincil durumlardan kaynaklandığı ve bu durumların tanımlanması durumunda genellikle tedavi edilebileceği gerçegini gösterir. Bu tedavi edilebilir durumlara örnek olarak kardiyak uygunsuzluk, periferik kas fonksiyon bozukluğu, ve vücut kitle indeksinde azalma, anksiyete ve baş edebilme yetisinde yetersizlik sayılabilir. Kapsamlı bir pulmoner rehabilitasyon programının elemanları (sağlıklı bir yaşam tarzını özendirme, tedaviye uyumu vurgulama ve fiziksel aktiviteyi teşvik etme) tüm KOAH’lı hastaların bakım hizmetlerine dahil edilmelidir. Pulmoner rehabilitasyon uygulaması, dispne veya diğer solunumsal semptomları bulunan, egzerzis toleransı azalan, hastalığı nedeniyle aktiviteleri kısıtlanan veya sağlık durumu bozulan KOAH’lı hastalarda düşünülmelidir. Pulmoner rehabilitasyon gereksinimini gösteren hiçbir akciğer fonksiyon testi ölçütü yoktur, semptomlar ve fonksiyonel kısıtlama bu gereksinimi yönlendirir. Pulmoner rehabilitasyon programları, egzerzis uygulaması, eğitim, psikososyal/davranışsal girişim, beslenme tedavisi, çıktı tayini ve rehabilitasyon önerilerine uzun süreli uyumun özendirilmesini içerir. Cerrahi tedavi Bülektomi, akciger hacim küçültme cerrahisi ve akciğer transplantasyonu, özenle seçilmiş hastalarda spirometri, akciğer volümleri, egzerzis kapasitesi, dispne, sağlıkla ilgili yaşam kalitesi ve muhtemelen sağkalımı iyileştirebilir. Büllektomi ameliyatlarında uygun sonuç alınan hastalar, maksimum tedaviye rağmen hızla ilerleyen dispnsesi olan, sigarayı bırakmış, normal FVC, FEVı> beklenenin % 40’ı, çok az reversibilite, normal difüzyon ve kan gazları, bir hemitoraksın 1/3’ünü geçen bül varlığı, CT’de büyük ve lokalize bir bül ve bülün etrafında normal akciğer parankimi bulunan hastalar olarak belirlenmiştir. Yeni tamamlanan Ulusal Amfizem Tedavisi Denemesi (NETT), homojen olmayan amfizeme sahip hastaların bir alt grubunun volüm küçültme cerrahisinden faydalandığını göstermiştir. Ağırlıklı olarak üst loblarda homojen olmayan amfizeme sahip ve operasyon öncesi dönemde kapsamlı bir pulmoner rehabilitasyon programına ragmen sınırlı egzerzis performansına sahip hastalar, medikal tedavi alan grupla karşılaştırıldığında ameliyat sonrasında daha düşük mortalite, daha iyi egzerzis kapasitesi ve sağlık durumuna sahip hale gelmişlerdir. Ağırlıklı olarak üst loblarda amfizemi bulunan ve rehabilitasyon sonrasında iyi egzerzis kapasitesine sahip olan hastalarla, homojen amfizeme sahip ve rehabilitasyon sonrasında düşük 13 egzerzis kapasitesine sahip hastalar, medikal tedavi alan grupla karşılaştırıldıklarında ameliyet sonrasında sağkalım oranlarının değişmediği, fakat egzerzes kapasitesi ve sağlık durumlarında anlamlı iyileşme geliştiği görülmüştür. Akciğer volüm küçültme ameliyatı için yüksek riske sahip hastalarla homojen amfizem ve rehabilitasyon sonrasında egzerzis kapasitesi iyi olan hastalarda yüksek mortalite saptanmış ve bu ameliyatlar için uygun olmadıkları bildirilmiştir. Akciğer transplantasyonu, akciğer fonksiyonu, egzerzis kapasitesi ve yaşam kalitesinde iyileşmeye yol açar, fakat sağkalım üzerine etkisi tartışmalıdır (Tablo 4). Tablo 4. KOAH’lı hastalarda akciğer transplantasyonu için aday seçim kriterleri FEVı ≤ beklenenin % 25’i (reversibilite yok) ve/veya İstirahatte oda havasında PaCO2> 55 mmHg, ve/veya Uzun süreli oksijen tedavisi gerektirecek boyutlarda, giderek bozulan PaCO2 artışı Giderek bozulan pulmoner arter basıncı artışı KOAH ALEVLENMESİ Tanımlama, değerlendirme ve tedavi Tanımlama: KOAH alevlenmesi, hastalığın doğal seyri sırasında hastanın bazal dispne, öksürük ve/veya balgamında günlük değeşkenliğin ötesinde tedavi değişikliği gerektirecek boyutta değişiklikle karekterize bir olaydır. Alevlenmelerin nasıl sınıflandırılacağı konusunda yaygın bir görüşbirliği yoktur. Fakat, aşağıdaki sınıflandırma alevlenmelerin klinikle ilişkisini ve sonuçlarını sıralamada yardımcı olabilir: (a) Düzey I (evde tedavi edilenler), (b) Düzey II: Hastaneye yatırılanlar, (c) Düzey III: Solunum yetmezliğine yol açanlar Risk faktörleri: a. Enfeksiyonlar : Viral (Rhinovirüs spp, influenza), Bakteriyal (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae spp, Pseudomonas spp) b. Çevresel koşullar c. Hava kirililiği ile karşılaşma d. Uzun süreli oksijen tedavisine uyumsuzluk e. Pulmoner rehabilitasyona katılmada yetersizlik Nüks: İnsidansı % 21-40 arasında değişmektedir. Nüks için risk faktörleri: tedavi öncesinde düşük FEVı değeri, bronkodilatör veya kortikosteroid kullanma gereksinimde artış, daha önceki alevlenmeler (son iki yıl içinde 3 den fazla), daha önceki antibiyotik tedavisi (esas olarak ampicilin), ek hastalıkların varlığı (konjessif kalp yetmezliği, koroner arter hastalığı, kronik böbrek veya karaciğer yetmezliği) Değerlendirme; Alevlenme gösteren bir hastayı değerlendirirken birçok klinik öğe dikkate alınmalıdır. Bunlar, altta yatan KOAH’ın şideti, ek hastalık varlığı ve daha önceki alevlenme öyküsünün varlığıdır. Fizik muayenede alevlenmenin hemodinamik ve solunum sistemi üzerindeki etkileri değerlendirilmelidir. Değerlendirmenin yapıldığı ortama göre tanısal işlemler yapılmalıdır. KOAH alevlenmesi olan bir hastanın farmakolojik tedavisi stabil hastanın tedavisinde verilen ayni ilaçlara dayanır. Fakat mevcut kanıtlar sistemik glikokortikosteroidlerin kullanımını desteklemektedir 14 Tablo 5: KOAH alevlenmesi olan hastalarda klinik öykü, fizik muayene bulguları ve tanısal işlemler Klinik öykü Ek hastalık #: Sık alevlenme öyküsü KOAH’ın şiddeti Fizik muayene bulguları Hemodinamik değerlendirme Yardımcı solunum kaslarının kullanımı, taşıpne Başlangıç tedaviden sonra semptomların sürmesi Tanısal işlemler Oksijen saturasyonu Arteriyal kan gazları Akciğer grafisi Kan testleri β Serum ilaç konsantrasyonları € Balgam gram boyama ve kültür EKG Düzey I Düzey II Düzey III + + Hafif/orta +++ +++ Orta/ağır +++ +++ Ağır Stabil Yok Hayır Stabil ++ ++ Stabil/unstabil +++ +++ Evet Hayır Hayır Hayır Mümkünse Hayır θ Hayır Evet Evet Evet Evet Mümkünse Evet Evet Evet Evet Evet Evet Mümkünse Evet Evet +: Olma olasılığı yok; ++: olması olası; +++: büyük olasılıkla var; #: alevlenmelerde kötü prognozla ilişkili en yaygın ek hastalıklar, konjessif kalp yetmezliği, koroner arter hastalığı, diabetes mellitus, karaciğer ve böbrek yetmezliği; β : Kan testleri, hücre kan sayımı, serum elektrolitleri, böbrek ve karaciğer fonksiyonlarını içerir; €:: serum ilaç konsantrasyonları, eğer hasta teofilin, warfarin, carbamezipine, digoksin kullanıyorsa düşünülmeli; θ: eğer hasta son zamanlarda antibiyotik kullanmışsa düşün. Hastaneye yatırma endikasyonları Hastaneye yatırma endikasyonları Tablo 6’da gösterilmiştir. Uzman uzlaşısı temelinde altta yatan hastalığın şiddeti, semptomların ilerlemesi, ayaktan tedaviye yanıt, ek hastalıkların varlığı ve uygun ev bakımının varlığı temel alınmıştır. Tablo 6: KOAH alevlenmesi olan hastalarda hastaneye yatırma endikasyonları 1. Yüksek riskli ek hastalıkların varlığı (pnömoni, kardiyak aritmi, konjessif kalp yetmezliği, diabetes mellitus, böbrek veya karaciğer yetmezliği) 2. Ayakta yapılan tedaviye yetersiz semptomatik yanıt 3. Dispnede belirgin artış 4. Semptomlar nedeniyle yemek yiyememe ve uyuyamama 5. Hipoksemide kötüleşme 6. Hiperkapnide kötüleşme 7. Mental durumda değişiklik 8. Hastanın kendini bakmada yetersizliği Ev desteği yokluğu) 9. Tanıda kuşku 10. Yetersiz ev bakımı Yoğun bakıma yatırma endikasyonları Solunumsal fonksiyon bozukluğunun şiddeti yoğun bakım ünetesine yatırılma gereksinimi gösterir. Bir sağlık kuruluşunda var olan olanaklara bağlı olarak şiddetli KOAH alevlenmesi olan hastaların, bir ara veya özel solunumsal yoğun bakım ünitesine yatırılması uygun olabilir Yoğun bakım ünitesine veya özel bakım ünitesine yatırma endikasyonları: (a) solunum yetmezliğinin gelişmesi veya gelişmeye yakın olması, (b) diğer uç organ fonksyon bozukluğununun varlığı (şok, böbrek, karaciğer veya nörolojik bozukluk) ve/veya, (c) hemodinamik stabilitenin bozulmasıdır 15 Alevlenmelerin tedavisi Alevlenmelerin tedavisi Tablo 7,8 ve 9’da gösterilmiştir. Tablo 7. Düzey I: Ayakta tedavi 1. Hasta eğitimi İnhalasyon tekniğini kontrol et Hava haznesi kullanmayı düşün 2. Bronkodilatörler Gerektikçe kısa etkili beta-agonist ve/veya ipratropium ÖDİ + hava haznesi veya el nebülizörü Eğer hasta kullanmıyorsa, bir uzun etkili bronkodilatör eklemeyi düşün 3. Kortikosteroidler Prednisone 30-40 mg oral/gün, 14 gün Bir inhale kortikosteroid kullanmayı düşün 4. Antibiotikler Balgam özellikleri değişmiş hastalarda başlanabilir İlaç seçimi yerel bakteriyel direnç kalıbına dayanmalıdır Amoxicillin/ampicillin, cephalosporin’ler Doxycycline Makrolidler Eğer hasta daha önceki antibiyotik tedavisinden yarar görmemeşse; Amoxicilline/clavulanate Solunumsal florokinolonları düşün (gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) Tablo 8. Düzey II: Hastaneye yatırılan hastalarda tedavi 1. Bronkodilatörler Gerektikçe kısa etkili beta-2 agonist ve/veya Ipratropium ÖDİ+ hava haznesiveya el nebülizörü 2. Ek oksijen (eğer saturasyon < % 90 ise) 3. Kortikosteroidler Eğer hasta tolere edebilirse, prednisone 30-40 mg, oral/gün, 14 gün Eğer hasta oral alımı tolere edemezse, ayni doz İV, 14 gün İnhale cortikosteroidi ÖDİ veya el nebülizörü ile kullanmayı düşün 4. Antibiotikler (yerel bakteri direnç kalıbı temelende) Balgam özellikleri değişmiş hastalarda başlanabilir İlaç seçimi yerel bakteriyel direnç kalıbına dayanmalıdır Amoxicilline/clavulanate Solunumsal florokinolonları düşün (gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) Eğer Pseudomonas spp ve/veya Enterobactereaces spp’den kuşkulanılıyorsa kombine tedaviyi düşün 16 Tablo 9. Düzey III: Özel veya yoğun bakım ünitesinde tedavi 1. Ek oksijen 2. Ventilatör desteği 3. Bronkodilatörler Kısa etkili beta-2 agonist ve Ipratropium, ÖDİ+ hava haznesivle, 2-4 puf, her 2-4 saatte Eğer hasta ventilatörde ise, ÖDİ uygulamasını düşün Uzun etkili beta-2 agonisti düşün 4. Kortikosteroidler Eğer hasta tolere edebilirse, prednisone 30-40 mg, oral/gün, 14 gün Eğer hasta oral alımı tolere edemezse, ayni doz İV, 14 gün İnhale cortikosteroidi ÖDİ veya el nebülizörü ile kullanmayı düşün 5. Antibiotikler (yerel bakteri direnç kalıbı temelinde) İlaç seçimi yerel bakteriyel direnç kalıbına dayanmalıdır Amoxicilline/clavulanate Solunumsal florokinolonlar (gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) Eğer Pseudomonas spp ve/veya Enterobactereaces spp’den kuşkulanılıyorsa kombine tedaviyi düşün Hastanede oksijen tedavisi: Şiddetli bir alevlenme sırasında PaO2, PaCO2 ve pH için arteriyel kangazları değerlendirilmelidir. SpO2 ise gelişimi izlemek ve oksijen verimini ayarlamak için izlenmelidir. Hastanede oksijen tedavisinin amacı, doku hipoksisini önlemek ve hücresel oksijenizasyonu korumak için PaO2’yi >60 mmHg veya SpO2 > % 90 üzerinde tutmaktır. Oksihemoglobin ayrışım eğrisinin şekli nedeniyle PO2’yi 60 mmHg’nın çok üzerine çıkarmanın sağlayacağı yarar çok azdır, fakat CO2 retansiyonunu riskini artırabilir. Oksijenin ana veriş yöntemi nazal kanül ve venturi maskesi ile olmalıdır. Yardımcı ventilasyon: Mekanik ventilasyon, noninvaziv veya invaziv ventilasyon yoluyla uygulanabilir. Mümkün olduğunca noninvaziv yol tercih edilir. İnvaziv veya noninvaziv olsun, mekanik ventilasyon bir tedavi değildir, fakat akut solunum yetmezliğinin altındaki neden medikal tedavi ile iyileşene kadar bir çeşit yaşam desteğidir. Mekanik ventilasyon endikasyonları: Uygun medikal tedavi ve oksijen uygulanımına rağmen asidoz (pH<7.35) ve hiperkapni (PaCO2> 45-60 mmHg) ve takipne (solunum hızı > 24 soluk/dak) varsa, mekanik ventilasyon uygulaması düşünülmelidir. Noninvaziv positif basınçlı ventilasyon: NPPV en popüler noninvaziv ventilasyon uygulama şeklidir. Arteriyal kan gazları doğru değerlendirme ve tedaviye rehberlik etmesi açısından büyük önem taşır. Bazal kan gazı alındığında eğer pH< 7.35 ve hiperkapni varsa, NPPV ara yoğun bakım gibi kontrollu bir ortamda uygulanmalıdır. Eğer pH<7.25 ise, NPPV yoğun bakım ünitesinde uygulanmalı ve entübasyona hazırlıklı olunmalıdır. İnvaziv ventilasyon: Şu özelliklere sahip hastalarda entübasyon düşünülmelidir: (a) NPPV yetersizliği: kan gazları ve pH’da 1-2 saat içinde bozulma, arteriyal kan gazları ve pH’da 4 saat içinde düzelme olmaması, (b) Şiddetli asidoz (pH<7.25) ve hiperkapni (PaCO2> 60 mmHg), (c) Yaşamı tehdit eden hipoksemi (PaO2/FiO2 < 200 mmHg, (d) Takipne > 35 soluk/dak Hastaneden taburculuk kriterleri: Akut alevlenme nedeniyle hastaneye yatırılan hastalar, yatırılma nedeni düzelince veya kontrol altına alınınca taburculuk yönünden değerlendirilmelidir. Semptomların bazal düzeye dönmesi, oksijenizasyonun bazal düzeye dönmesi, inhale beta-2 agonist gereksiniminin azalması, tekrar gezip yürüyebilme, yiyebilme ve dispne nedeniyle sık sık uyanmadan uyuyabilme, son 12-24 saattir parenteral tedavi almama, hastanın ve yakınlarının ilaçları doğru kullanımını anlaması, izlem ve evde bakımın düzenlenmesi durumunda hastalar taburcu edilebilirler. (*) Bu yazı, büyük oranda ATS ve ERS tarafından ortaklaşa hazırlanan ve Mayıs 2004 tarihinde açıklanan “Standarts for the diagnosis and treatment of patients with COPD” başlıklı rehberin özeti olarak hazırlanmıştır. Bu rehberin orijinali, www.thoracic.org veya www.ersnet.org adreslerinden temin edilebilir. Rehberin özeti ise Eur Respir J dergisinin Haziran 2004 sayısında yayınlanmıştır 17 Ek Kaynaklar 1. Celli BR, MacNee W et al. Standarts for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23: 932-946 2. Baykal Y. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı üzerinde epidemiyolojik bir araştırma. Tüberküloz ve Toraks 1976;24:3-18. 3. Sağlık İstatistikleri 1964-1994. SB APK Dairesi Yayınları, Ankara; 1995 4. Ulusal hastalık yükü çalışması sonuçları: UHY-ME Çalışması, 2000 (yayınlanmamış çalışma). 5. Kocabas A ve ark. BOLD-Adana çalısması (yayınlanmamış çalışma) 18
