temporal kemik travmaları

TEMPORAL KEMİK
TRAVMALARI
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
206
TEMPORAL KEMİK FRAKTÜRLERİ

LONGİTUDİNAL FRAKTÜR (UZUNLAMASINA KIRIK)

TRANSVERS FRAKTÜR (ÇAPRAZ KIRIK)

MİKST FRAKTÜR
Temporal kemik travmaları, artan trafik kazaları nedeniyle sıklığı artmaktadır. Genel anlamda
künt ve delici yaralanmalar olmak üzere ikiye ayrılabilir. Delici travmalar hastanın kulağını sert
cisimlerle (kibrit çöpü, saç tokası,.. vb.) karıştırması şeklinde hafif olabileceği gibi ateşli silah
yaralanmalarına bağlı iç kulak ve temporal kemiği tamamen tahrip edebilen şiddette
olabilmektedir. Künt travmalar (bir cismin çarpması ya da yüksekten düşme) daha sık olarak
fraktürlere (kırık) yol açar. Fasial sinirde, orta kulakta ve iç kulakta hasarlanmalarla sonuçlanır.
Temporal Kemik Fraktürleri (TKF): Vücuttaki en yoğun ve sağlam kemiklerden birisi olması
nedeniyle ancak çok şiddetli travmalarla oluşmaktadır. Kırıklar travmanın şiddetine ve geliş
açısına göre kafatasının en zayıf noktaları boyunca olur. Zayıf noktalar büyük damarların ve
sinirlerin geçtiği deliklerdir. TKF; petröz kemiğin uzun eksenine göre longitüdinal
(uzunlamasına), transvers (çapraz) veya mikst (oblik
veya karma) olmak üzere üç tipe ayrılmaktadır. Ancak
2004 yılında yapılan bir çalışmada kırıkları transvers,
longitudinal, mikst olarak sınıflamanın klinik bulgularla
korelasyon göstermediği, oluşturulan alternatif şemada
kırıkları
petröz
ve
petröz
olmayanlar
olarak
sınıflamanın klinik bulgularla daha iyi korelasyon
gösterdiği ve bu klasifikasyonda iletim tipi işitme kaybı,
Fraktür hattının
İntraoperatif görünümü
sensörinöral işitme kaybı, BOS kaçağı ile ilgili korelasyonun daha iyi olduğu iddia edilmiştir.
Burada longitüdinal, transvers ve mikst şeklinde yapılan sınıflama anlatılacaktır.
LONGİTUDİNAL FRAKTÜR (UZUNLAMASINA KIRIK)
En sık görülen tiptir, tüm TKF’lerin yaklaşık %70-80’ini oluşturur. Darbe genelde
temporaparietal alana gelir (yandan gelen darbeler) ve kemikte petroz piramidin uzun aksına
paralel bir kırık oluşur. Kırık hattı göreceli olarak daha az sert olan temporal kemiğin squamöz
parçasından başlar, DKY ve orta kulak üst duvarı boyunca petröz apekse (petröz kemik eksenini
kesmeden) uzanıp karotid kanal boyunca genişleyerek foramen laserum yada spinosumda
sonlanır. Labirent, karotid kanal (arter) genelde korunur, SNİK ve vertigo nadirdir ve varsa da
genelde hafif seyreder. BOS otoresi (teğmen timpani fraktürü sonucu) transvers kırıklara oranla
daha az oranda görülmektedir.
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
207
Longitudinal fraktürlerde hemen daima orta kulağa ait semptom ve bulgular vardır. Kemikçik
dislokasyonuna ve hemotimpaniuma bağlı olarak iletim tipi işitme kaybı vardır. Timpan zar
çoğunlukla delindiği için (perforasyon arka üst kadranda sık) DKY’den kanama (otoraji) sık
görülmektedir ve ilk göze çarpan bulgudur. DKY’da fraktür boyunca hafif açılma gözlenebilir
(basamak deformitesi). Zarın sağlam kaldığı olgularda hemotimpanium görülür. Bu kayıp kulak
zarı delinmesi veya hemotimpanuma (orta kulakta sağlam zar arkasında kan toplanması) bağlı
ise genellikle geçici, kemikçik zincir kopmasına bağlı ise kalıcı iletim tipi işitme kaybına neden
olur. Kemikçik zincir yaralanmaları çoğunlukla inkus ya da stapes lüksasyonuna bağlı
olduğundan cerrahi girişim gerektirir.
%20-30 olguda kırık hattı fasiyal sinir kanalına (fallop kanalı) hasar vererek fasial paraliziye yol
açar. Fasiyal sinir çoğunlukla (%90) timpanik parçanın genikulat gangliyona yakın kısımlarında
(perigenikülat bölge) nadiren mastoid segment kısmında yaralanır. Yaralanma kesiden ziyade
kompresyon ve iskemidir, sinirin tam kesilmesi çok nadiren görülmektedir (%50 intranöral
hematom, %20 kemik spikül, %30 kopukluk). Travmadan sonra fasiyal paralizi hemen
oluşabileceği gibi, sıklıkla gecikmiş tiptedir, günler sonra (travmadan 4-5 gün sonra) ortaya
çıkar. Çoğunlukla sinirdeki ödeme bağlıdır. Bu nedenle düzelme şansı daha yüksektir, steroid
sıklıkla uygulanır. Travma anında oluşan fasiyal paraliziler acil eksplore edilmelidir.
TRANSVERS FRAKTÜR (ÇAPRAZ KIRIK)
Temporal kemiğin çapraz kırıkları uzunlamasına kırıklarına oranla daha az görülmektedir
(%20-30). Önden veya arkadan gelen çok şiddetli darbeler (fronto-oksipital yönde) ile ortaya
çıkar. Kırık genellikle foramen jugulare seviyesinden başlar, petröz piramidi foramen spinozum
ve foramen laserum yoluyla uzun aksından geçecek şekilde geçerek foramen magnum
seviyesine kadar uzanır. Yani bir çeşit kafa tabanı kırığıdır. Kanama ve BOS otoresi bu tip
yaralanmalarda daha sık görülmektedir. Kanama kulak zarı genelde sağlam olduğundan
hemotimpanum şeklinde görülmektedir. Sağlam kulak zarı nedeniyle BOS sızıntısının tanınması
zor olabilir çünkü Östaki kanalı aracılığıyla nazofarenkse drene olacaktır. Otoskopik muayenede
orta kulak salimdir ancak hemotimpanium görülebilir. Transvers fraktür çoğunlukla SNİK (ileri
derecede yada total) ve vestibüler fonksiyon bozukluklarına yol açar. Şiddetli baş dönmesi veya
dengesizlik şeklinde olabilir, baş hareketleri ile ortaya çıkan hafif yada şiddetli bulantı kusmalar
eşlik edebilir. Birkaç ay sonra santral kompansasyon gelişir. Kırık hattı vestibüler aquaduktu
tutarsa geç dönemde endolenfatik hidrops gelişebilir.
Fasiyal sinir yaralanması en çok labirenter segment ve proksimalinde olmaktadır. Longitudinal
fraktüre göre fasiyal paralizi görülme sıklığı 3-5 kat fazladır (%50-70). Çoğunlukla erken
tiptedir, laserasyon veya avulsiyon sonucu oluşur.
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
208
MİKST FRAKTÜR
Daha nadir (%10) görülür, longitüdinal ve transvers kırık bir aradadır, bu nedenle hastada hem
orta hem de iç kulak ve fasiyal sinir yaralanmaları olmaktadır.
TABLO: LONGİTUDİNAL VE TRANSVERS FRAKTÜR FARKLARI
LONGİTUDİNAL FRAKTÜR
Sıklık
Fraktür tipi
Sık (%70-80)
Petröz kemik uzun eksenine paralel
Temporal
Fraktür hattı
kemik
TRANSVERS FRAKTÜR
Az (%20-30)
Petröz kemik uzun eksenine dik
squamöz F. jugulare seviyesinden başlar,
parçasından başlar, DKY, OK, petröz petröz piramidi f. spinozum ve
apeks, karotid kanal boyunca uzanıp f. laserum yoluyla keserek F.
foramen laserum yada spinosumda magnuma kadar uzanabilir
Geliş yönü
Sık FM (otoskopi)
bulguları
Hemotimpanium
BOS otoresi
TM perforasyonları
Basamak
deformitesi
Otoraji
İşitme kaybı
Vestibüler
semptomlar
Fasiyal paralizi
görülme sıklığı
Fasiyal paralizi
görülme zamanı
sonlanır
Lateral yönden gelir
Anteroposterior
oksipital) yönden
(fronto-
Basamak deformitesi, otoraji, TM Hemotimpanium, BOS otoresi
laserasyonları
Az
Sık
Sık
Az
Az
Sık
Sık
Az
Sık
Az
Az
Sık
İTİK (orta kulak etkilenir)
SNİK (iç kulak etkilenir)
Az (%20)
Sık (%50)
Geç dönem (ödeme bağlı)
Erken dönem (kesiye bağlı)
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
209
TEMPORAL KEMİK TRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM
Temporal kemik fraktürü (TKF) yapacak derecede sert olan bir travma genellikle ağır beyin
hasarı ile seyreder, hemen her zaman bilinç kaybı olmaktadır, bu nedenle hastalar öncelikle
nöroşirurji kliniklerini ilgilendirir. Bundan dolayı hastaları erken dönemde yakalamak,
yakalansa bile çoğu zaman müdahale etmek mümkün olmayabilir. Muayene sırasında şu 5
husus ayrıntılı değerlendirilmelidir ancak TKF tanısı kesin olarak BT ile konur.
1. OTOSKOPİK DEĞERLENDİRME
TKF yönünden muayeneye başlarken kulak kepçesi, DKY, kulak zarı ve orta kulağın, varsa kan
veya pıhtılar temizlendikten sonra değerlendirilmesi gereklidir. Otoskopi sırasında DKY’de
kırık hattını gösteren basamak deformitesi görülebilir. Bu deformitenin varlığı kırığın
uzunlamasına ya da mikst bir kırık olduğunu gösterir. Kırık hattı timpanik halkayı
çaprazladığından zarda yırtılma, buna bağlı olarak kanama (otoraji) olur. TKF’li hastalarda
sıklıkla postauriküler ekimoza rastlanır, buna Battle işareti denir. Travma hastalarında
hemotimpanium bulgusu temporal kemik kırığı lehine değerlendirilmelidir ama bu bulgu tek
başına longitudinal fraktür yada transvers fraktür için ayırtedici değildir.
2. FASİAL SİNİRİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Şuuru yerindeyse ve iletişim kurulabiliyorsa değerlendirmek kolaydır ancak TKF hastalarının
çoğunluğu şuuru kapalı yoğun bakım hastalarıdır. Hasta ile iletişim kurulamıyorsa ağrılı
uyaranlarla yüzünü buruşturup buruşturmadığına bakılmalıdır. Ağrılı uyaranlara yanıt
veremeyecek kadar derin komada olan hastalarda burun kanatlarının solunuma simetrik olarak
katılıp katılmadığına bakılmalıdır. Ayrıca nazolabial sulkuslara bakılmalıdır, paralitik tarafta
silinmiştir. Ancak çoğunlukla hastalarda yüzde ekimoz, hematom olması fasiyal paralizi tanısını
güçleştirir. Schirmer testinde gözyaşı fonksiyonunun azalmış olması bize genikulat ganglion
seviyesinde bir lezyonu düşündürür, diğer topografik testler yapılabilir ancak fasiyal paralizide
bu testlerin güvenilirlikleri sınırlıdır. Elektrofizyolojik testler ilk iki, üç gün içinde doğru
sonuçlar vermemesine karşın NET, maksimal stimülasyon testi (MST), elektronörografi (ENoG)
ile ilk 3-4 günden (bazılarına göre 6. günden sonra) ve elektromyografi (EMG) ile 21. günden
sonra çok yararlı bilgiler elde edilir (motor ünit potansiyellerinin kaybı, fibrilasyon
potansiyellerinin görülmesi).
TKF sonrası fasiyal paralizinin ani gelişmesi, paralitik yüzde elektrik uyarısına yanıtın
alınamaması sinirin tam kesildiğinin önemli göstergeleridir. Bu durumda zaten cerrahi
planlamada sorun yoktur, acil eksplore edilmelidir. Ancak bazen sinirin tam kesilmesine karşın
3-4 güne kadar fasiyal sinirin periferik kısmı uyarılabilir (wallerian dejenerasyon). Bu nedenle
bu süreden sonraki ölçümler daha doğru ve güvenli sonuçlar verir. EnoG’da %90’dan fazla
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
210
dejenerasyon olması, NET ile yüzün iki tarafı arasında 3,5 mV’den fazla fark olması durumunda
eksplorasyon yapılmalıdır. Travmaya uğrayan taraf sağlam tarafa yakın oranda uyarılabiliyorsa
bu sinir fonksiyonunun tam düzeleceğinin göstergesidir.
Longitudinal fraktürlerde travma sırasında ani gelişen az bir kısım hasta hariç paralizi sıklıkla
geç dönemde (4-5 günden sonra) çıkar. Bunlarda cerrahide acele edilmemeli, öncelikle steroid
tedavisi verilmeli bu arada progresyon gösterenler yada uzun süre bir iyileşme göstermeyenler
elektrofizyolojik testlerle değerlendirilerek gerekirse cerrahi yapılmalıdır.
3. VESTİBÜLER SİSTEMİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Bunun için spontan göz hareketleri (nistagmus) araştırılır. Vertigo ve dengesizlik, bulantı
kusma vestibüler patoloji düşündürmelidir. Genel durumu daha iyi olan hastalarda
elektronistagmografi (ENG) ile göz hareketleri izlenerek vestibüler sistem değerlendirilebilir.
4. İŞİTMENİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Bilinci açık olan hastalarda işitme kaybı, çınlama varsa bu yakınmalarını kendiliğinden dile
getirebilir. Öncelikle diapozon testleri ile değerlendirilir. Weber longitudinal fraktürlerde
patoloji tarafına, transvers fraktürde ise sağlam tarafa lateralizedir. Genel durumu iyi olan
hastalarda işitmenin değerlendirilmesi için odyolojik inceleme gerekir.
İTİK longitudinal
fraktürde görülürken, transvers fraktür çoğunlukla ileri derecede yada total SNİK’a veya mikst
işitme kayıplarına yol açar. Longitudinal fraktürlerde İTİK, TM perforasyonuna, kemikçik
dislokasyonuna ve hemotimpaniuma bağlıdır. Arka-üst çeyrekteki zar yırtılmalarında yada İTİK
30 dB’i aştığı hallerde kemikçik zincirde kopmalar düşünülmelidir. Odyolojik incelemelerden;
saf ses yanında, konuşmayı ayırtetme ve akustik reflekste bakılmalıdır. Akustik refleks ile ayrıca
fasial sinir fonksiyonu hakkında da bilgi edinilebilir.
5. BOS KAÇAĞININ DEĞERLENDİRİLMESİ
Otore (BOS kaçağı, BOS fistülü) kulaktan BOS sızıntısı olmasıdır. Travma sonrası temporal
kemikte meydana gelen kırıklar sonrası sıklıkla rastlanır. Ayrıca otolojik/nörootolojik cerrahiler
sonrasıda rastlanır. Otore (BOS fistülü) kısmında ayrıntılı anlatılmıştır.
6. TKF’DE RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME
TKF’nin saptanmasında en önemli tanı aracı yüksek çözünürlüklü temporal BT’dir. Fraktürün
varlığını ve uzanımını net olarak gösterir. Aksiyal ve koronal planda 1-2 mm kalınlıktaki
kesitlerle değerlendirilmelidir. MR, kafa içi patolojilerinin değerlendirilmesinde mükemmel bir
tanı aracı olmasına karşın kırıkların görüntülenmesinde yetersizdir. Kafa içine ait bir patoloji
düşünülmedikçe kafa tabanındaki kırıkların değerlendirilmesinde kontrast maddeye gerek
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
211
yoktur. Kafa tabanındaki büyük damar yaralanmaları özellikle ateşli silah yaralanmaları
sonucunda oluşmaktadır. Bu tür damarsal yaralanmaların değerlendirilmesinde dijital
substraction anjiografi (DSA), MR anjiografi veya arteriografi çok değerli testlerdir.
TEMPORAL KEMİK TRAVMALI HASTALARDA
SORUNLAR VE TEDAVİLERİ
Temporal kemik travmalı hastalar genellikle acilde görülür ve ilk yapılması gereken solunum ve
dolaşımın stabilizasyonudur. Daha sonra FM ve radyolojik incelemelerle kırık teyit edilir.
Tedavide amaç künt yada penetran travma nedeniyle meydana gelen aşağıda bahsedilen
hasarları düzeltmektir. Asemptomatik bir TKF olgusunda herhangi bir şey yapmaya gerek
yoktur, kırığın kendiliğinden iyileşmesi beklenir.
DKY’DE LASERASYON
Delici travmalarda çoğunlukla kanal cildinde laserasyon olmaktadır. Böyle bir durumda
antibiyotikli kulak damlaları ile yapılacak tedavi yeterli olur. DKY’de yer değiştiren bir kırık
(basamak deformitesi) varsa küçük bir burun spekulumu ile yer değiştirmiş olan kırık parçaları
yerine oturtulur. Yeniden kaymasını engellemek için ve daralma ve yapışıklığın olmaması için
DKY’ye antibiyotikli meç (fitil) konur ve düzeltilen pozisyonda kalması sağlanır. Profilaktik
antibiyotik başlanmalıdır. Ancak BOS sızıntısından şüphelenilen hastalarda DKY fitil ile
tıkanmamalıdır.
Travma sonrası DKY’de stenozla gelen olgular olabilir. Daralmaya bağlı olarak serumen
birikmesi yada kolesteatom gelişebilir. DKY’nin tam tıkandığı hastalarda işitme azlığı
kaçınılmazdır. Daralmış kısım 360º çepeçevre kesilerek çıkarılır ve kulak arkasından alınan tam
kat cilt grefti ile defekt onarılır.
OTORAJİ
Kulaktan kanama DKY kaynaklı veya perfore TM’dan geliyor olabilir. Kısa süreli tamponlar
kanamayı sıklıkla kontrol altına alır. DKY’dan masif bir kanama durumunda büyük damar
yaralanmaları (IJV, karotis) akla gelmeli ve anjiografi planlanmalıdır.
HEMOTİMPANİUM
Hafif İTİK olabilir. Spontan rezolusyon beklenir. Düzelmeyen olgularda parasentez yapılır.
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
212
TİMPANİK MEMBRAN PERFORASYONLARI
Kulak zarında delinme varsa genellikle cerrahi tedavi gerektirmemektedir, acil timpanoplastiye
gerek yoktur. Çünkü travmaya bağlı oluşan zar delinmeleri %90
kendiliğinden
kapanabilmektedir.
Erken
dönemde
perforasyon
alanındaki flep pik yardımı ile içe veya dışa dönmüş kısımları
düzeltilerek anatomik pozisyona getirilir, delinen yer sigara ya da
Travmatik
perforasyon
karbon kağıdı ile kapatılır. Bu tedavi ile bir ayda kapanmayan
perforasyonların
büyük
çoğunluğu
3
ay
sonunda
tamamen
kapanmaktadır. Ancak 3 ay sonunda kapanmayan perforasyonlarda
miringoplasti yapılmalıdır. Tam kapanmamış küçük bir perforasyon
%50 triklorasetikasit veya %10 gümüş nitrat ile kimyasal koterizasyonla kapatılabilir. Gerekli
olgularda enfeksiyon gelişimini önlemek için antibiyotikli kulak damlaları kullanılmalıdır.
İLETİM TİPİ İŞİTME KAYIPLARI
Hemotimpanium veya timpanik membran perforasyonlarında işitme kaybı hafif düzeydedir.
İşitme kaybı fazla olan olgularda kemikçiklerde kopma olmuş olabilir, hasta stabil olunca birkaç
ay sonra ekploratif timpanotomi ile uygun tedavi yapılır. Bu hastalarda timpanometrik
incelemede kemikçik zincir kopması bulgusu (AD tipi timpanogram) görülür.
Posttravmatik en sık saptanan kemikçik patolojisi inkudostapedial eklem ayrılmasıdır. Tedavide
ya inkus-stapes bağlantısı kemik çimentosu ile kurulur ya da inkus çıkarılıp yeniden
şekillendirilerek malleus ile stapes arasına yerleştirilir.
Kemikçik zincir kopmasının ikinci sıklıkta görüldüğü kısım stapes bacaklarındaki kırılmadır
(stapedial arkus fraktürü), stapes tabanı ile inkus yada malleus arasına yerleştirilen kıkırdak
yada kemikçik ile iletim sağlanmalıdır.
Stapes tabanının subluksasyonu ise nadir görülmekle birlikte perilenfatik fistüle yol açarsa,
SNİK, tinnitus, vertigoya neden olur.
Perilenf fistülü sıklıkla travma nedeniyle gelişen otolojik acil bir durumdur, fluktuan (dalgalı)
vestibüler yakınmalara neden olabilir. 1-2 haftalık konservatif tedaviye yanıt vermeyen
olgularda eksploratif timpanotomi ile yuvarlak pencere membranı tam görülür hale getirilir,
oval pencerede stapesin tüm annuler ligamentini görmek de önemlidir. Fistül alanı görülürse
tragustan perikondrium, temporal fasya, kulak lobül yağı gibi greftlerle kapatılır.
SENSÖRİNÖRAL TİP İŞİTME KAYIPLARI (SNİK)
Perilenf fistülü olmadıkça SNİK için hiçbir cerrahi girişime gerek yoktur. Perilenf fistülü sıklıkla
oval ve/veya yuvarlak pencere zarlarında rüptür nedeniyle olur. Eksploratif timpanotomi
yapılarak fistül yeri bulunur, doku grefti ile kapatılır. Bunun dışında transvers fraktürlerde
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
213
koklear hasar nedeniyle irreversibl SNİK gelişir ancak fraktür olmayıp labirent kontuzyonu olan
olgularda gelişen SNİK geri dönebilir. Uygun olgularda işitme cihazı verilebilir.
VERTİGO
Transvers fraktürlerde sıktır. Akut dönemde vestibulosupresanlar verilir. Daha sonra santral
kompansasyon gelişir. Birkaç ay-yılda kalan dengesizlikler düzelir. Bazen bu hastalarda
pozisyonel vertigo veya sekonder endolenfatik hidrops (vestibüler aquaduktun etkilenmesi
nedeniyle) gelişebilir. Ancak yakınmalar vestibüler rehabilitasyonlada kaybolmuyorsa
vestibüler nörektomi yapılabilir.
PERİLENF FİSTÜLÜ
Perilenf fistülü (PF); perilenfatik boşluğun bir başka boşlukla normalde olmayan bir bağlantısı
olmasıdır. Bu bağlantı seyrek olarak endolenfatik boşlukla olsada genellikle orta kulak
boşluğunadır. Fistülün kapatılması düzelme sağladığı için vertigolu hastalarda bilhassa travma
öyküsü olanlarda her zaman PF akla gelmelidir. Çünkü kronik otit komplikasyonu olarak ortaya
çıkan labirintin fistül hariç PF etyolojisinde genellikle travma rol oynar. Etiyolojik nedenler:


Cerrahi travma: En sık neden stapedektomi ameliyatlarıdır.
Non-cerrahi travma: Kafa travmalarında temporal kemik fraktürleri, patlamalar,
barotravma (eksternal basınç değişiklikleri yanında, ağır kaldırma, kuvvetli öksürük, burun

sümkürme, fizik egzersizler sonucu oluşan basınç değişiklikleri)
KOM komplikasyonu: Labirent fistülüne neden olur.
PF genellikle oval pencere rüptürü sonucu olur. Çünkü oval pencere basınç değişikliklerine daha
çok maruz kalır ve üstelik yuvarlak pencereyi örten zar daha kalındır.
Tanı: PF koklear ve vestibüler semptomlara yol açar. Kimi hastada vestibüler semptomlar daha
ön planda iken, bazende işitme ile ilgili şikayetler ön plandadır. Sık menenjit geçiren SNİK’li
hastalarda (daha sık çocuklarda) akla PF gelmelidir.
İşitme kaybı sadece yüksek frekansları, sadece düşük frekanslan veya tüm frekansları tutabilir.
Hem işitme eşikleri hem de konuşmayı ayırdetme skorları fluktuasyon gösterebilir. ECoG'da
geniş sumasyon potansiyelleri görülür. Ancak bu bulgu PF için yeterince spesifık ve sensitif
değildir (Meniere ve sifilizde de görülür). Hasta Trandelenburg pozisyonunda 30 dakika
tutulduktan sonra işitme eşikleri ve konuşmayı ayırdetme skorlarındaki düzelme fistül lehinedir.
Buna Fraser testi denir.
Vestibüler semptomlar Meniere ataklarına benzer şiddetli vertigodan hareket intoleransına
kadar değişir. Vertigo, BOS basıncında artmaya neden olan burun sümkürme veya ağır kaldırma
gibi hareketleri takiben şiddetlenir (Hennebert Fenomeni). Hastanın ani gürültüye maruz
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
214
kaldığında anlık vertigo ortaya çıkmasına Tulio Fenomeni denir. Vestibüler testlerin sonuçları
teşhis koydurucu değildir. En sık görülen bulgu tutulan kulakta kalorik cevabın azalmasıdır.
En faydalı testlerden biride fıstül testidir. DKY'ye basınç verildiğinde hasta kulağa vuran
nistagmus fistül lehinedir. Orta kulaktan alınan sıvıda beta-2 transferrin bakılabilir. Eğer (+) ise
PF düşünülür, çünkü beta-2 transferrin sadece BOS ve perilenfte vardır. Daha spesifik markerlar
üzerinde çalışılmaktadır.
Tedavi: PF düşünülen hastanın tedavisi konservatif olarak başlar. Yatak istirahati, başın
yükseltilmesi, laksatif verilmesi, ağır kaldırma, burun sümkürme gibi hareketlerin önlenmesi,
işitme ve vestibüler fonksiyonların moniterizasyonu tedavinin ilk basamağını oluşturur. 10-l4
gün içinde vestibüler semptomların devam ettiği veya işitme kaybının kötüleştiği hastalara
cerrahi müdahele (eksplorasyon) uygulanır. Eksplorasyonla fıstül yerinin mikroskopla
kendiliğinden veya basınç arttırıcı manevralarla veya lokal anestezi ile yapılmışsa Valsalva
manevrası yaptırarak görülmesi amaçlanır. Ancak bazı küçük fistüller görülemeyebilir. Fistül
yerinin ortaya konması için özellikle oval pencere bölgesi araştırılmalı, ayrıca yuvarlak
pencerede gözden geçirilmeli, stapeste bir subluksasyon olup olmadığı kontrol edilmelidir.
Ancak cerrahi sırasında bile fistülü belirlemek zor olabilir. Fistül yeri tesbit edilirse
perikondrium, yağ veya temporal kas fasiasıyla kapatılır. Cerrahi tamir sonrası vestibüler
semptomlarda daha belirgin olmak üzere düzelme olduğu bildirilmiştir. İşitme kaybında
düzelme daha azdır ( %24).
FASİYAL PARALİZİ
Hastalarda fasiyal paralizinin ortaya çıkış zamanı (gecikmiş veya erken tip) ve komplet veya
inkomplet olması ayırımı çok önemlidir. Travma ile birlikte ortaya çıkan paralizilerde sinirin
fraktür hattında kesilmesi ya da ezilmesi büyük ihtimaldir ve acil cerrahi müdahale ile sinirin
ortaya konulup onarılması gerekir. Sonradan ortaya çıkan paralizilerde gelişen ödemin etkisi
vardır ve kortizon tedavisi başlanarak takibi gerekir. Bu amaçla prednizolon (1-2 mg/kg/gün
sabahları tek doz halinde) başlanabilir.
Erken tiplerde total (komplet) paralizi varsa (paralizi tam ve ani olmuşsa) ve BT’de fallopian
kanal hasarı gösterilirse, hastanın genel durumu olanak sağlıyor ise acil cerrahi eksplorasyon
şarttır. Parezi (inkomplet) varsa anti-enflamatuar tedavi (steroid) uygulanır fakat hızlı
dejenerasyonla karakterize ise (ENoG’la gösterilmeli; ENOG ile %90’dan fazla dejenerasyon 6.
günden sonra halen devam ediyorsa) cerrahi yapılması uygundur. Sinirin dekompresyonu ve
gerekli durumlarda n.suralis veya n.auricularis magnustan hazırlanan bir sinir transplantı
kullanılarak mikroşirürjik sinir reanastomozu uygulanır.
Gecikmiş tip parezilerde (ister komplet ister inkomplet olsun) öncelikle steroid (antienflamatuar) tedavisi uygulanmalıdır. Progresyon gösteren parezi (inkomplet) total paraliziye
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
215
doğru gidiyorsa (elektrodiagnostik testlerle gösterilir) cerrahi eksplorasyon planlanmalıdır.
BT’de hasar gösterilememiş, progresyon göstermeyen, ancak 6 ay içerisinde hiçbir iyileşme de
olmayan hastalarda da eksplorasyon planlanmalıdır.
Cerrahi yöntemin seçiminde en önemli kriterlerden biri işitmenin durumu olup iyi işitmesi olan
hastalarda orta fossa + transmastoid yaklaşım tercih edilir. TKF’de gelişen paralizilerin %90’dan
fazlasında etkilenen bölge labirentin segmentin genikulat ganglionudur. Bu yüzden
eksplorasyon sırasında bu bölgeye ulaşılması için orta fossa yaklaşımı şarttır.
Transmastoid yolla daha alt segmentlere (timpanik ve mastoid) ulaşılır. İşitmesi kötü olan
hastalarda ise transmastoid translabirentin yaklaşım uygulanır, bu teknikle sinire bütünüyle
hakimiyet sağlanır.
Cerrahi işlem sırasında sinirde tam kesi saptandığında ve uçları bir araya getirilemiyorsa rerouting + uç uca anastomoz yada greftleme teknikleri uygulanabilir. Sinirde rejenerasyon hızı 1
mm/gündür. Bu nedenle tam kesilmiş sinirlerde onarım sonrası düzelme 6 aydan önce olmaz,
18-20 aya kadar sürebilir. House-Brackmann evre 2 veya 3 başarılı kabul edilir.
BOS FİSTÜLÜ (OTORE)
Otore, kulaktan BOS sızıntısı (kaçağı) olmasıdır. Sıklıkla travma sonrası temporal kemikte
meydana gelen kırıklar ve otolojik/nörootolojik cerrahiler sonrası rastlanır. BOS fistülü, otore
yada rinore şeklinde kendini gösterir. TKF sonrası otore daha sık görülür. Ancak timpanik
membranın sağlam olduğu tegmen timpani yaralanmalarında BOS, Östaki tüpü yolu ile
nazofarenkse drene olabilir, rinore görülebilir. Bu durumda bir takım biyokimyasal testlere
başvurmak gerekmektedir. Bu amaçla glikoz seviyesine bakılabilir, alınan sıvıda beta-2
transferrin düzeyine bakılabilir ancak bu madde perilenf ve aköz humörde de bulunmaktadır. Bu
nedenle temporal kemikte fraktür olan hastalarda genellikle göz ve iç kulak yaralanması da
olabildiğinden bu testin güvenilirliği azalmaktadır.
BOS kaçağının değerlendirilmesi sırasında kanamalı bir kulakta BOS sızıntısının varlığını
saptamak her zaman kolay olmaz. Zaten travmatik nedenli oluşan kırıklarda, sıklıkla BOS
sızıntısı ile birlikte otorajide görülebilir. Bu durumda DKY’den alınan kan filtre kağıdı üzerine
damlatıldığında BOS kana göre daha hızlı ilerler ve ortada bulunan kan lekesi çevresinde BOS
halesi görülür (çift hale görünümü).
BOS kaçağı nükleer tıp teknikleri ile değerlendirilebilir. BOS sızıntısının odağını saptamak için
LP ile subaraknoid mesafeye florosein veya radyoaktif olarak işaretlenmiş maddeler intratekal
enjekte edilerek DKY’nda UV ışık altında kaçak görülebilir yada nazal endoskopide floresan
maddenin östaki yönünden geldiği görülebilir.
Otore tedavisinde yatak istirahati verilir, baş elevasyonu önerilir (30 derece yükseltilir),
öksürme, ıkınma gibi BOS basıncını artıran aktiviteler önlenir, laksatif, antitusif verilir.
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
216
Menenjit ihtimali nedeniyle BOS’a geçen geniş spektrumlu antibiyotiklerle (seftriakson)
profilaksi yapılmalıdır. İyileşmeyi kolaylaştırmak için günlük LP ile BOS boşaltılarak basınç
azaltılmalı diye önerenlerde vardır. Bu önlemlerle BOS fistüllerinin büyük çoğunluğu travmadan
sonraki 4-5 gün içinde kendiliğinden düzelmektedir. Buna rağmen 14 gün içinde düzelmeyen
sızıntının devam ettiği hastalarda cerrahi tedavi yapılmalı, fasiya ve/veya kıkırdak greftlerle
fistül yeri kapatılmalıdır.
KAYNAKLAR
1. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı,
2013.
2. Özbilen S, İleri F, Uslu S. Temporal kemik cerrahi girişim atlası. Evren yayıncılık. Ankara,
2003.
3. Nadol JB, Mckenna MJ. Kulak ve temporal kemik cerrahisi. Çeviri editörü: Nazım Korkut.
Nobel tıp Kitabevleri, İstanbul, 2011.
4. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı,
2007.
5. Önerci M. Sorularla Kulak Burun Boğaz Hastalıkları, Güneş Kitabevi, Ankara 2001.
6. Cingi C. Kulak Burun Boğazda semptomlar. EA yayıncılık. İstanbul, 2009.
7. Önerci M. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Tanı ve Tedavide İlk Adım. Matsa Matbaacılık,
Ankara 2002.
8. Önerci M. Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Hastalıkları, Hacettepe Üniversitesi
Hastaneleri Basımevi, Ankara 2007.
9. Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, 2004.
SALİH BAKIR | KBB NOTLARI
217