ERKEN EVRE SERVĠKS KANSERĠNDE PREOPERATĠF
advertisement
T.C. TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABĠLĠM DALI Tez Yöneticisi Prof. Dr. Petek BALKANLI KAPLAN ERKEN EVRE SERVĠKS KANSERĠNDE PREOPERATĠF MANYETĠK REZONANS GÖRÜNTÜLEME BULGULARININ POSTOPERATĠF SONUÇLARLA KARġILAġTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr. Ahmet Salih ALTINTAġ EDĠRNE – 2012 1 TEġEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve mesleki tecrübelerimin oluĢmasındaki katkıları nedeniyle Anabilim Dalı BaĢkanımız Prof. Dr. Füsun VAROL‟a, tezimin oluĢmasında yol gösterici ve uzmanlık eğitimimde büyük katkıları olan tez yöneticim P rof. Dr. Petek Balkanlı KAPLAN‟a, Anabilim Dalı‟ nın değerli öğretim üyesi Prof. Dr. N. Cenk SAYIN‟a Prof. Dr. Koray ELTER‟e, Yrd. Doç. Dr. Vedat UĞUREL‟e, tezimin oluĢmasında yardımlarını esirgemeyen Uzm. Dr. Z. Nihal DOLGUN ve Dr. RahĢande ASLANOVA ve Dr. Berkem ÖKTEN‟e, tüm çalıĢma arkadaĢlarıma ve bugünlere gelmemi sağlayan aileme teĢekkür ederim. 2 ĠÇĠNDEKĠLER GĠRĠġ ........................................................................................................................................ 1 GENEL BĠLGĠLER.............................................................................................................. 2 SERVĠKS ANATOMĠSĠ-HĠSTOLOJĠSĠ .......................................................................... 2 SERVĠKSĠN BENĠGN LEZYONLARI ............................................................................ 4 SERVĠKS LEZYONLARINDA KULLANILAN TANI YÖNTEMLERĠ ................... 15 SERVĠKS KANSERĠNDE RADYOLOJĠK GÖRÜNTÜLEME .................................. 16 SERVĠKS KANSERĠNĠN TEDAVĠSĠ............................................................................. 20 GEREÇ VE YÖNTEMLER ............................................................................................ 23 BULGULAR .......................................................................................................................... 25 TARTIġMA ........................................................................................................................... 33 SONUÇLAR .......................................................................................................................... 38 ÖZET ....................................................................................................................................... 39 SUMMARY ........................................................................................................................... 41 KAYNAKLAR...................................................................................................................... 43 EKLER 3 SĠMGE VE KISALTMALAR ACRIN : American College Of Radiology Ġmaging Network AGUS : Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance AIS : Adenokarsinoma in situ ASC : Atypical squamous cells ASC-H : Atypical squamous cells, cannot rule out a high grade lesion ASC-US : Atypical squamous cells of undetermined significance BT : Bilgisayarlı Tomografi CIN : Cervical Ġntraepithelial Neoplasia ECC : Endocervical Curettage FIGO : The International Federation of Gynecology and Obstetrics GOG : Gynecologic Oncology Group H : Hidrojen HPV : Human Papilloma Virüs HSIL : High grade squamous intraepithelial lesion IV : Intravenöz LSIL : Low grade squamous intraepithelial lesion LEEP : Loop Electrosurgical Excision Procedure MRG : Manyetik Rezonans Görüntüleme MRI : Magnetic Resonance Ġmaging NPV : Net Present Value PaLN : Paraaortik Lenf Nodu PeLN : Pelvik Lenf Nodu 4 RF : Radio Frequency SCJ : Squamo Columnar Junction TA : Transabdominal TV : Transvajinal USG : Ultrasonografi 5 GĠRĠġ VE AMAÇ Dünyada meme kanserinden sonra kadınlarda ikinci sıklıkta saptanan malign neoplazm serviks kanseridir. GeliĢmiĢ ülkelerde tarama programlarıyla erken evrede tanınma Ģansı yükselmektedir. Erken evrede tanınma fertilite koruyucu cerrahi gibi daha az radikal cerrahi iĢlemlerin uygulanma Ģansını ortaya çıkarmaktadır. Bu aĢamada evrelemenin doğruluğu ve uygunluğu uygulanacak cerrahi iĢlemin radikalliğini belirlemede hayati öneme sahiptir. Bu nedenle serviks kanserinin tanı ve tadavisi her geçen gün daha da önem kazanmaktadır. Daha doğru tanı araçlarını ararken, çeĢitli çalıĢmalar, bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans (MRG) görüntülemelerin kullanımını araĢtırmıĢlardır. Serviks kanseri evrelemesinde MRG görüntüleme en doğru non-invaziv görüntüleme yöntemi olarak tarif edilmiĢtir. MRG ile serviks kanserinin evrelemesinde tümör boyutu, parametrium invazyonu, pelvik duvar ve komĢu organlar ile uzak metastazların değerlendirilmesi önemlidir. Retrospektif olarak yapılan bu çalıĢmada ise erken evre serviks kanseri incelemeleri MRG yöntemiyle yapılan hastaların, operasyon sonrasındaki histopatolojik sonuçlarının karĢılaĢtırılması amaçlanmıĢtır. ÇalıĢmamızda Temmuz 2006 – 19 Ağustos 2011 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi`nde tanısı konmuĢ, cerrahi tedavisi yapılmıĢ olan ve preoperatif görüntülemelerine ulaĢılabilen 30 hastanın onkoloji dosyaları retrospektif olarak taranmıĢtır. 1 GENEL BĠLGĠLER SERVĠKS ANATOMĠSĠ-HĠSTOLOJĠSĠ Serviks kanseri dünyada kadınlardaki en yaygın ikinci malign neoplazmdır ve her yıl 450.000 yeni kanser vakası saptanmakta, bunların 300.000‟i ölmektedir (1). Serviksin klinik değerlendirmeye açık bir internal genital organ olması sebebiyle servikal maligniteler gerek tarama yöntemleri ve gerekse anormal belirtilerin erken dönemde incelenmesi ile kolaylıkla tanınırlar. Erken tanı ve tedavi Ģansı baĢka hiçbir kanserde serviks kanserinde olduğu kadar yüksek değildir (2). Serviks dokusu iki tip epitel ile kaplıdır; skuamokolumnar bileĢkede birleĢen çok katlı yassı epitel ve kolumnar epitel. Skuamoz epitel ektoserviksin geniĢ bir kısmını kaplamaktadır, gözle muayenede soluk pembe renkli görünür. Bazal membran, epiteli altındaki stromadan ayırır. Bazal hücreler parabazal, intermediate ve süperfisial tabakaları oluĢturmak için bölünür ve farklılaĢırlar. Postmenopozal dönemde, skuamoz epitel hücreleri parabazal tabakadan sonrasına olgunlaĢamazlar, böylece skuamoz epitel ince ve atrofik hale gelir. Kolumnar epitelyum endoservikal kanalı döĢer ve gözle muayenede damarlı, kırmızı renkli görünür. Kolumnar hücreler serviksi ve vajinayı ıslatan mukus salgılarlar ve vajenle serviksin dıĢını döĢerler. Ġki hücre tabakasının karĢılaĢtığı yere skuamokolumnar bileĢke (SCJ) denir ve keskin bir sınır olarak görünür (ġekil 1). Eksternal os‟a göre yeri yaĢ, hormonal durum, gebelik gibi çeĢitli fizyolojik durumlara bağlı olarak değiĢir. Çocuklukta ve perimenarĢta, eksternal os‟ta veya çok yakınındadır. Puberte sonrası ve reprodüktif dönemde, kadın genital organları östrojenin etkisi altında büyür. Bu durum, ektoserviksteki kolumnar epitelin, özellikle ön ve arka dudaklarda eversiyonuna yol açar ve ektropiyon ile sonuçlanır. Bu nedenle, reprodüktif çağda ve gebelikte skuamokolumnar bileĢke endoservikste ve eksternal os‟a uzak yerleĢmiĢtir. Kolumnar epitel, asidik vajen 2 ortamı ile karĢılaĢtığında, kolumnar epitelin harabiyetine ve metaplastik squamoz epitelyum oluĢumuna neden olur ve bu metaplazi, orijinal SCJ‟nin iç kısmından eksternal os‟a doğru ve kolumnar villusların üzerinden ilerleyerek transformasyon sınırını oluĢturur. Bir kadın reproduktif çağında perimenopozal yaĢ grubuna doğru ilerlerken SCJ‟nin yeri giderek ektoserviksten eksternal os‟a doğru ilerlemeye baĢlar. Postmenopozal kadında squamokolumnar bileĢke endoservikal kanal içine yerleĢmiĢtir ve gözle muayenede görülemez (3). Metaplazinin en aktif olduğu dönemde (reproduktif dönem, gebelik sonrası) onkojenlerle karĢılaĢma (özellikle Human papilloma virus) servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) geliĢmesinde önemlidir (4). Hemen hemen bütün servikal neoplaziler bu zonda, SCJ‟nin yakınında geliĢir (3). ġekil 1. Serviks ve endoserviksin kesiti (5) SERVĠKAL METAPLAZĠ Servikal metaplazi yassı hücreli epitelin silindirik epitelin yerini almasıdır. Fiziksel, kimyasal veya enflamatuar olayların yol açtığı bir kronik irritasyona veya hormonal fonksiyon değiĢmelerine bağlı olarak ortaya çıkan tamamen selim bir reaksiyondur. Çıplak gözle ektoservikse bakıldığında dıĢ orifisin etrafını çevreleyen, ektoserviks epiteline göre çok daha ince ve Ģeffaf tek sıralı endoservikal epitelyum ve altında damardan zengin bir stromayla kırmızı bir plak halinde gözükür. Bu, normal bir fizyolojik bulgudur ve patolojik bir sapma olarak ele alınmamalıdır (6). En Ģiddetli formu matür squamöz metaplazidir ve silindirik epitel yassı epitele çok benzer bir hal almıĢtır. Yassı epitel metaplazisinin erken dönemleri, yani aktif silindirik hücrelerin transformasyonunun en yoğun olduğu sıralar, hücre değiĢimi ve servikal neoplazi geliĢmesi açısından olayın kaderini belirleyecek en kritik dönemdir. Bu sırada vajinada bir mutajen bulunduğu takdirde, epitelde premalign değiĢikliklere dönüĢme 3 olabilecektir (ġekil 2). Bu değiĢmiĢ metaplastik olay atipik metaplazi olarak da adlandırılmaktadır (7). SERVĠKSĠN BENĠGN LEZYONLARI Servikal Ġnfeksiyonlar Akut ve kronik servikal enfeksiyonlar eriĢkin yaĢtaki kadınların %50‟ den daha fazlasını etkileyen en yaygın jinekolojik hastalıktır (8). Akut servisit, gonokoklar, çeĢitli piyojenik organizmalar ,bir çok aerob ve anaerob organizmalar tarafından oluĢturulur. Histolojik olarak stromada yaygın ödem, polimorf nüveli lökosit infiltrasyonu ve sıklıkla odaklar halinde mukoza kayıpları görülür (9). Kronik servisit genellikle bir histolojik tanı olup, hemen bütün multiparlarda ve bir çok nulliparda görülür. Mikroskopik olarak, dokuda plazmositler ve mononükleer hücrelerin yanı sıra, seyrek polimorfonükleer lökositlerin oluĢturduğu yaygın bir subepitelyal iltihabi hücre infiltrasyonu görülür. Servikal enfeksiyonların tanısında pürülan, kokulu akıntı, kırmızı, ödemli serviks ağrılı servikal hareketler, disparoni, kontakt kanama, serviks kültür örnekleri,servikal smear bulguları ve kolposkopi önemlidir (9). SĠLĠNDĠRĠK EPĠTEL Vaginanın düĢük pH'sı Erken metaplazi ↓ ↓ Fizyolojik metaplazi Atipik metaplazi ↓ ↓ Normal dönüĢüm bölgesi Anormal dönüĢüm bölgesi ↓ ↓ ↓ Ġyi farklılaĢmıĢ Yeterli Yetersiz yassı epitelyum konak yanıtı konak yanıtı ↓ ↓ Ġlerleme yok Displazi ↓ Karsinoma in sitü ↓ Ġnvazif karsinom ġekil 2. Servikal neoplazide patogenezin Ģeması (7) 4 Servikal Polipler ve Kistler Endoservikal polipler serviksin en sık rastlanan tümoral geliĢmeleridir. Endoservikal poliplerin genellikle çok ince pedikülü vardır, bu pedikülü döndürmek suretiyle kolaylıkla çıkartılabilir (9). Servikal poliplere daha çok 30-60 yaĢları arasında ve çok doğurmuĢ kadınlarda rastlanır. Bunlar bol akıntı ve anormal kanamalara neden olabilirler. Poliplerin hemen hepsi tektir ve çapları birkaç milimetreden 2-3 cm‟ye kadar değiĢir. Nadir olarak dev boyutlara ulaĢabilir, introitusdan dıĢarıya uzar ve karsinoma benzer. Servikal polipler iyi huylu lezyonlardır (10). Malign değiĢiklik insidansı %1‟den daha az olup en sık skuamöz karsinom, daha az sıklıkta da adenokarsinom geliĢir (11). Bir polip içinde sınırlı kalmıĢ adenokarsinomun prognozu çok iyidir (10). Servikal kistlerden en sık görüleni Naboth Kistleri‟dir. Bu kistler, servikal kripta ağızlarının travma, fibrozis ve dökülmüĢ bir epitel kümesi ile tıkanmasıyla ortaya çıkan küçük retansiyon kistleridir. Multiparların çoğunda görülür. Silindirik epitelle döĢeli olup, müküs içerirler (9). Serviksin diğer kistleri arasında embriyolojik kalıntı kistleri (mesonefrik kanal) ve endometriotik kistler sayılabilir (9). Servikal papillomlar: Serviksin portio vaginalisinde bulunan lezyonlar olup, iki tipi vardır. Bunlardan birincisi, tipik olarak ektoservikste tabandan yüksek skuamöz epitelle çevrili olan gerçek bir neoplazmdır ve nedeni bilinmez. Papillomların ikinci tipi ise, ektoservikste hafifçe yükseklik yapan “condylomata acuminata” olup, etyolojisinde Human Papilloma Virüs (HPV) rol oynar ve insidansı %1-2‟ dir. Papillomların tanısı, rutin pelvik muayene, servikal smear, kolposkopi ve en önemlisi virüsün izolasyonu ile konur. Servikal smear‟de büyük ve hiperkromatik çekirdeğe sahip skuamöz hücrelerin çevresinde parlak bir halonun bulunması HPV enfeksiyonu için tipiktir. Bu tipik hücrelere “Koilosit” adı verilir. Servikste Condylomata Acuminata‟nın bulunması, serviksin skuamöz hücreli kanser riskini önemli ölçüde arttırır (9, 11, 12). HPV parvovirüs ailesinden DNA virüsüdür. Genital bölgede ve serviks üzerinde kondilomlar oluĢturur. HPV ile enfeksiyon bugün artık serviks kanserinin önemli bir göstergesi olarak kabul edilmektedir. HPV 16,18 ve 31‟in invaziv servikal karsinom ile iliĢkisi tüm ülkelerde tanımlanmıĢtır. Genç kadınlarda enfeksiyon insidansı %1020‟dir. Karsinojenik hale geliĢ süresi yaklaĢık 13 yıldır. Enfekte kadınların %5-10‟nda HPV persiste olur ki persistans yaĢla artar. YaĢ, viral yük ve daha önceki sitolojik anomaliler önemi bilinmeyen atipik skuamöz hücreler (ASCUS) ve CIN için HPV‟nin pozitif prediktif değerini artırır (13). HPV enfeksiyonu serviks kanserinin en ciddi risk faktörüdür ve bu enfeksiyon var olan servikal neoplaziden önce onu belirleme olanağı verir. Enfekte olup normal sitolojiye 5 sahip kadınların birkaç yıl içinde CIN veya serviks kanseri geliĢtirme riskleri belirgin Ģekilde artmıĢtır (14). Enfekte olan kadınların küçük bir kısmında enfeksiyon dirençlidir ve bu durum, konağın immün yapısı ile iliĢkilidir. Yine sigara içimi, oral kontraseptif kullanımı, multiparite ve diğer cinsel geçiĢli enfeksiyonlar direnç geliĢimini önemli derecede etkiler (15). Serviksin premalign lezyonları: Ġlk olarak 1949 yılında Papanicolaou tarafından invaziv kansere progresyon gösterecek lezyonları belirlemek için “displazi” terimi tanımlanmıĢtır. Ġnvaziv kansere dönüĢme potansiyeli olmayan lezyonlar; bazal hücre hiperplazisi, rezerv hücre hiperplazisi, immatür skuamöz metaplazi ve matür skuamöz metaplazi gibi benign fizyolojik durumlardan oluĢur. Malign potansiyel taĢıyan grupta displazi ve karsinoma in situ yer alır. Displazi hafif, orta ve ağır derecelere ayrılır. Daha sonra, 1968 yılında Richart ve Barron tarafından displazi sınıflaması modifiye edilerek, invaziv karsinom ile iliĢkili lezyonların hepsi “Servikal Ġntraepitelyal Neoplazi” (CIN) olarak tek ortak kategoriye alınmıĢtır (6). Papanicolaou Sınıflaması Class I- Normal Class II- Atipik inflamasyon ve uterin hücreler Class III- Displastik hücreler (hafif, orta, ağır) Class IV- Karsinoma in situ Class V- Malign hücreler. Ġnvaziv kanseri destekler (skuamöz ya da adenokanser) (13). Serviks epitelindeki atipik değiĢikliklerin derecesine göre displaziler sınıflandırılırlar. CIN-in displazilerle olan iliĢkisi Ģu Ģekilde yorumlanabilir; CIN grade. 1: Epitelin alt 1/3‟üne sınırlı displastik değiĢiklikler, Hafif derecede displazi CIN grade. 2: Displastik değiĢiklikler epitelin 2/3‟ünü içine alıyorsa ,Orta derecede displazi CIN grade. 3: Displastik değiĢiklikler epitelin tamamına yakınını tutmuĢsa; Ağır displazi CĠS: Displastik değiĢiklikler epitelin tümünü içeriyorsa; Karsinoma Insitu (16). Bütün lezyonlarda bazal membran sağlamdır (ġekil 3). 6 ġekil 3. Servikal intraepitelial neoplazide kullanılan sınıflamaların karĢılaĢtırılması (17) Ġnvaziv serviks kanserinin ortalama görülme yaĢı 45-50‟dir. Ġn situ karsinom ise 10-15 yıl kadar önce görülmektedir, yani 20-40 yaĢları arasındaki kadınların hastalığıdır. Buna göre preinvazif hastalığın invazif hale dönüĢmesi için aĢağı yukarı 10 senelik bir latent dönem bulunmaktadır. Ancak CIN 3 lezyonlarının %5‟inin üç seneden daha kısa bir süre içerisinde invazif hale dönüĢtüğünü bildiren yayınlar mevcuttur. Son yıllarda CIN‟ın 20 yaĢ altındaki genç kadınlarda görülme sıklığının arttığı bildirilmektedir. Bu kadınların büyük bir kısmı 15 yaĢından önce cinsel iliĢkide bulunmakta ve yarısından fazlası çok eĢlidir. Diğer yandan HPV infeksiyonu olan kadınlarda CIN 3 görülme yaĢı, HPV infeksiyonu olmayan CIN 3‟lülere göre 10 yıl daha öncedir. CIN 3 için ortalama görülme yaĢı 30-34‟dür (17). Tedavi edilmeyen CIN lezyonlarının ilerleme ve/veya gerileme ihtimalleri Tablo 1‟de gösterilmiĢtir. Tablo 1. Tedavi edilemeyen servikal intraepitelyal neoplazi lezyonlarını geleceği CIN: Servikal intraepitelyal neoplazi. Bethesta sistemi terminolojisi servikal neoplazinin ve servikal tarama teknolojisinin biyolojik olarak anlaĢılmasında önemli ilerlemeleri yansıtmaktadır (18). Bu sisteme göre premalign squamöz lezyonlar 3 kategoriye ayrılmaktadır: 1- Atipik squamöz hücreler ( ASC ) a) ASC-US: Önemi belirlenemeyen grup 7 b) ASC-H: Yüksek gradeli lezyonların ekarte edilmesi gereken grup 2- DüĢük gradeli squamöz intraepitelial lezyonlar ( LSIL ) 3- Yüksek gradeli squamöz intraepitelial lezyonlar ( HSIL ) (19). Atipik Squamöz Hücreler DüĢük veya yüksek grade skuamöz intraepitelyal lezyon kriterlerine yanıt veremeyen anormal hücrelere ASCUS denir. Pap smear sonucu ASCUS olarak rapor edilen hastalarda aĢağıda belirtilen eĢit etkinlikteki 3 yaklaĢımdan herhangi biri imkanlar ve klinik tecrübeye bağlı olarak seçilebilir (22). Tekrar pap smear ile izlem: Hastalar 4 ve 6 aylık aralar ile en az iki ardıĢık negatif sonuç alınana kadar pap smear ile takip edilirler. Takip sonunda pap smear sonucu negatif olan hastalar rutin izleme alınırken, sonucu tekrar ASCUS veya daha ileri bir patoloji olan hastalara da kolposkopi yapılır (21-23). Human papilloma virüs testi: Pap smear sonucu ASCUS olarak rapor edilen hastalarda HPV-DNA testi ile olguların % 31-60‟ ında yüksek riskli HPV enfeksiyonu tespit edilir. Kolposkopi: Pap smear sonucu ASCUS olarak gelen hastalarda direkt olarak kolposkopi yapılabilir. Kolposkopik incelemesi normal olan hastalar 12 aylık periyotlar ile izlenebilir. Eğer anormal kolposkopik muayene bulguları varsa yönlendirilmiĢ biyopsi sonuçlarına göre değerlendirme yapılır (22). Yüksek Grade Lezyonun DıĢlanamadığı Anormal Skuamoz Hücreler Yüksek grade‟li lezyonların ekarte edilmesi gereken gruptur. Smear sonuçlu hastalarda fazla miktarda orta/ağır displazi ve daha ağır lezyon olasılığı vardır. ASCUS‟a göre daha ciddidir. Hastaların çoğu kolposkopiye yönlendirilmelidir. Biopsi sonucu CIN-II, III gelirse uygun tedavi yapılmalıdır. Lezyon tanımlanamazsa veya CIN-I gelirse örnek tekrar incelenmeli sonuca göre hareket edilmelidir (25). 8 DüĢük Gradeli Squamöz Ġntraepitelial Lezyonlar Hafif displazi (CIN I) ve koilositotik atipi olarak adlandırılan HPV değiĢiklikleri, düĢük grade skuamöz intraepitelyal lezyonlara dahildir. %14‟ü yüksek grade intraepitelyal neoplaziye dönüĢürken, hafif displazi olarak sınıflandırılan lezyonlar vakaların % 16‟sında ağır displazi / CIS‟e dönüĢmektedir (22). LGSIL tanısı alan hastalarda tercih edilen ilk yöntem kolposkopidir. Bu iĢlemler sonucunda CIN veya kanser saptanmamıĢ ise hastalar tekrar 6-12 ay ara ile sitoloji veya 12 ay ara ile HPV-DNA testi ile takip edilebilir. Eğer sitolojide ASCUS veya daha ileri bir epitelyal anormallik rapor edilirse veya hastada HPVDNA pozitif ise hasta tekrar kolposkopi ile değerlendirilir. Bunun yanında tekrar sitoloji veya HPV-DNA testleri ile hangi hastaların tekrar kolposkopiye sevk edileceği Ģeklinde seçim yapılabilir. Tekrar sitoloji 6 ay sonra yapılır ve ASCUS veya daha ileri bir anormal sonuç durumunda hasta kolposkopiye sevk edilir. Eğer tekrar sitoloji negatif ise bir kez daha 6 ay ara ile pap smear yapıldıktan sonra hasta rutin normal izleme dönebilir. HPV DNA testi 12 ay sonra yapılır ve pozitif ise hastalar kolposkopiye sevk edilir. Negatif ise rutin normal takibe dönülebilir (ġekil 4). Gebelikte LGSIL tesbit edilen hastalara yaklaĢım gebe olmayan hastalar gibidir (22). ġekil 4. LSIL tanısında yaklaĢım algoritması (24). Yüksek Gradeli Squamöz Ġntraepitelial Lezyonlar CIN II ve CIN III ise (orta displazi, ağır displazi ve karsinoma in situ ) yüksek grade skuamöz intraepitelyal lezyonlar arasında yer almaktadır. HSIL nükleer büyüklükte belirgin 9 farklılık, hücre çoğalması ve kaba nükleer kromatin varlığı, nükleer kontürlerde düzensizlik, özellikle üst tabakalarda atipik mitotik figürler ve sık mitozla karakterizedir (21). HGSIL tüm sitoloji sonuçlarının %0,5‟ini oluĢturması nedeniyle nispeten nadir ama sonuçları itibariyle çok önemli bir tanıdır. Sitolojik inceleme sonrasında HGSIL rapor edilen kadınlarda %70-75 oranında CIN 2-3, %1-2 oranında ise invaziv kansere rastlanmaktadır. Bütün HGSIL tanısı alan hastalarda kolposkopik inceleme ve endoservikal örnekleme en iyi yaklaĢım olarak kabul edilmektedir. Bu yaklaĢım sonucu histolojik olarak CIN teĢhis edilen olgularda uygun tedavi yapılır. Ancak kolposkopide herhangi bir lezyon tespit edilemeyen olgularda sitoloji, kolposkopi ve histolojik değerlendirmenin tekrar gözden geçirilmesi önerilir. Bu gözden geçirmeye rağmen sitoloji HGSIL ve kolposkopide lezyon yoksa konizasyon veya Loop Electrosurgical Excision Procedure (LEEP) gibi tanısal eksizyonel prosedür önerilir (ġekil 5). Tanısal eksizyonel prosedür yapılacak hastalarda endoservikal küretaj (ECC) yapılmayabilir. Sitolojide HGSIL tespit edilen olgularda kolposkopiyi takiben LEEP yapılmasına gör ve tedavi et yaklaĢımı adı verilir. Tek bir vizite tanı ve tedavinin yapılabilmesi nedeniyle maliyet etkin bir yaklaĢımdır. Takibe gelemeyecek veya yaĢlı hastalarda tercih edilir (22). ġekil 5. HSIL tanısında yaklaĢım algoritması (24) Önemi Belirlenemeyen Atipik Glandüler Hücreler Önemi belirlenemeyen atipik glandüler hücreler. Bu hatalı bir adlandırmadır. Ġsim ASCUS gibi, önemi belirlenemeyen bir bulguyu tanımlamaktadır, bu sebeple de daha az ciddiye alınabilir. AGUS ayrıntılı olarak incelenmelidir.Önemi belirlenemeyen atipik glandüler hücrelere (AGUS) sahip pap smear‟lerin değerlendirilmesinde, 35 yaĢ altındaki 10 hastalar için kolposkopi, biyopsi ve ECC önerilmekte ancak hasta 35 yaĢın üzerindeyse ayrıca endometrial örneklemede yapılmalıdır. Adenokarsinoma in situ (AIS) Adenokarsinoma in situ histolojik olarak invazyon yapmayan fakat yüksek derecede atipi gösteren silindirik epitel olarak tanımlanmaktadır. Etiyolojisinde squamöz kanserde olduğu gibi HPV enfeksiyonunun önemli rol oynadığı kabul edilmektedir. AIS ortalama görülme yaĢı 36-42‟dir. Ġnvazif olgular bunlardan aĢağı yukarı 5-10 yıl sonra ortaya çıkarlar. Hastalık kadınların pek çoğunda semptomsuzdur. Postkoital kanama veya intermenstrüal veya postmenopozal kanamaya neden olabilirler (17). Sitoloji ve endoservikal küretaj yoluyla lezyonun incelenmesi güvenilir olmayabilir. Pozitif koni sınırına sahip hastanın, mükerrer konizasyona tabi tutulması gerekir. Dogurganlık göz ardı edilebilirse, negatif sınır durumunda bile, nüksetme riski nedeniyle histerektomi yapılmalıdır (27,28). SERVĠKSĠN MALĠGN LEZYONLARI Ġnvazif Servikal Karsinom Ġnvaziv serviks kanserinin sıklıkla, servikal epitelde metaplastik olayların anormal geliĢimi ile baĢlayan, servikal intraepitelial neoplazi (CIN I, II, III ) ve mikroinvaziv kanser ile devam eden bir sürecin sonunda meydana geldiği çalıĢmalarla gösterilmiĢtir. Ġnvaziv serviks kanseri, uzun preinvaziv dönemi, tarama programlarının varlığı ve preinvaziv lezyonların etkin tedavisinin mümkün olması nedeniyle önlenebilir bir kanser olarak kabul edilir (21). En sık 50-59 yaĢları arasında görülür. Bizim ülkemizde invaziv serviks kanserlerinin %65‟i 40-60 yaĢ grubunda görülmektedir. Hastaların %85‟inin geliĢteki evresi FĠGO evrelemesine göre Evre III ve Evre IV‟tür. Bu durum geliĢmekte olan çoğu ülke için geçerlidir (29). Orta derecede ilerlemiĢ veya ilerlemiĢ invaziv serviks kanseri olan bu kadınlar sıklıkla aĢağıdaki belirtilerden bir veya daha fazlasını gösterirler (3). Bu belirtiler; Ġntermenstrüel kanama, postkoital kanama, aĢırı seropürülan akıntı, tekrarlayan sistit, bel ağrısı, alt abdominal ağrı, alt ekstremitede ödem, obstrüktif üropati, barsak obstrüksiyonu, ciddi anemiye bağlı nefes darlığı ve kaĢeksidir. Erken lezyonlar; dokunmakla kanayan, kaba, kırmızımsı granüler alanlar Ģeklinde görülür. Bazen fazla yüzeyel büyüme göstermeden, kaba, granüler yüzeyli, bütünü ile büyümüĢ irregüler serviks Ģeklinde görülür. Ġnvazyon arttıkça, vajina, parametrium, pelvik 11 yan duvarlar, mesane ve rektum tutulur. ĠlerlemiĢ bölgesel hastalığa bağlı olarak üreter kompresyonu, hidronefroz ile sonuçlanan üreteral obstrüksiyona neden olur ve sonunda böbrek yetmezliği geliĢir. Bölgesel invazyonun yanısıra bölgesel lenf düğümlerine metastaz olur. Siyatik sinir köklerinin dallarının doğrudan yayılımı sırt, bel ve bacak ağrısına; pelvik duvar venlerinin ve lenfatiklerinin sıkıĢtırılması ise bacaklarda ödeme neden olur. Hastalıkta uzak metastazlar geç olur, genellikle paraaortik nodlar, akciğerler, karaciğer, kemik ve diğer yapılar tutulur (3). Servikal Karsinomun Histolojik Tipleri Skuamöz hücreli karsinomlar: Serviks malign lezyonlarının %85-90‟ıdır. DüĢük sosyoekonomik gruplardaki kadınlarda daha sıktır ve ilk koitusun erken yaĢta olması ve çoğul seksuel partnerle iliĢkilidir. Günümüzde etiyolojiye bağlantılı olarak serviksin HPV enfeksiyonuna büyük önem verilmektedir. En sık ekzofitik lezyon olup, genellikle ektoserviksten sıklıkla geniĢ kolay ufalanabilen, aĢırı kanayabilen polipoid bir kitle olarak köken alır (13). Adenokarsinomlar: Serviks kanserlerinin yaklaĢık %10-15‟idir. Adenokarsinomlar endoservikal mukus üreten bez hücrelerinden geliĢir. Bu lezyonlar karakteristik olarak büyük hacimli neoplazmlar olup servikal kanala uzanarak serviksin fıçı Ģekilli olarak adlandırılan lezyonlarını oluĢtururlar. Küçük hücreli ve berrak hücreli karsinomlar: Bunların içerisinde tam differansiye olmuĢ küçük hücreli nonkeratize skuamoz hücreli karsinom, reserv-hücreli karsinom ve nöroendokrin (oat cell) karsinom bulunmaktadır. Gerçek nöroendokrin küçük hücreli servikal kanserlerin prognozu çok kötüdür. Seyrek olarak görülen serviksin berrak hücreli karsinomu da klasik olarak kötü diferansiye adenoskuamoz karsinom olarak kabul edilir. Ortalama yaĢ diğer histolojik alt tiplere göre10 yıl daha küçüktür (30). Serviksin sarkom, lenfoma ve melanomları: Hastalığın doğal seyri servikal kanser geliĢimi iki-üç dekatı kapsayan uzun bir dönemi içerir (31). Adolesan dönemde, lezyonlar genellikle düĢük derecelidirler ve büyük çoğunluğu kendiliğinden geriler. Küçük bir kısmı ise kanser öncüsü olan CIN lezyonlarına dönüĢür (32). CIN I lezyonlarının da en az 2/3‟ü, CIN II lezyonlarının yarısı, CIN III lezyonlarının 1/3‟ü geriler. Sonuç olarak, küçük bir oran invaziv kansere ilerleyecektir (29). Serviks Kanserinin Evreleri Evre I: Tümör kesinlikle servikste sınırlıdır. Evre IA1 ve IA2 tanısı tercihen 12 konizasyonla çıkarılan, tüm lezyonu kapsayan dokunun mikroskopik incelemesiyle konur. Evre IA: Tümör sadece mikroskopik olarak görülebilir. Evre IA1: Stromal yayılım 3 mm‟den küçük ve tümör 7 mm‟den geniĢ değildir. Evre IA2: Stromal yayılım 3-5 mm arasında ve tümör 7 mm‟den geniĢ değildir. Evre IB: Servikse sınırlı klinik lezyonlar veya Evre IA‟dan büyük preklinik lezyonlar. Bütün belirgin lezyonlar yüzeyel yayılım olsa dahi Evre IB kanserlerdir. Evre IB1: 4 cm‟den büyük olmayan klinik lezyonlar. Evre IB2: 4 cm‟den büyük klinik lezyonlar. Evre II: Tümör serviksi aĢmıĢ, fakat pelvis duvarına ulaĢmamıĢtır. Vajen tutulumu olabilir ancak alt 1/3‟e ulaĢmamıĢtır. Evre IIA: Belirgin parametrial tutulum yok. Vajenin üst 2/3‟üne kadar tutulum vardır. Evre IIB: Belirgin parametrial tutulum vardır, ancak pelvis yan duvarına ulaĢmamıĢtır. Evre III: Tümör pelvik duvara kadar ulaĢmıĢtır. Rektal muayenede tümörle pelvis duvarı arasında serbest aralık yoktur. Tümör vajen alt 1/3‟ünü tutmuĢtur. Bütün hidronefroz ve/veya böbrek yetmezliği hastaları bu evreye dahil edilir. Evre IIIA: Tümör pelvik duvara uzanmamıĢtır fakat vajen alt 1/3‟ü tutulmuĢtur. Evre IIIB: Tümör pelvis duvarına ulaĢmıĢ veya hidronefroz veya nonfonksiyone böbrek vardır. Evre IV: Tümör gerçek pelvisi aĢmıĢ veya klinik olarak mesane ve/veya rektum mukozası tutulumu vardır. Evre IVA: Tümörün komĢu pelvik organlara yayılımı vardır. Evre IVB: Uzak organlara yayılım mevcuttur (3). Servikal Neoplazilerde Etiyoloji Diğer kanserlere oranla servikal neoplazilerde etiyoloji daha belirlidir. HPV ile iliĢkisi kesindir. Direk etkili olabilecek risk faktörleri Ģunlardır: HPV, sigara, Herpes Simpleks tip-2, Vitamin-C, A, beta karoten ve folat eksikliği, oral kontraseptifler, sosyoekonomik düzey yetersizliği, siyah ırk, erken yaĢlarda cinsel iliĢki, çok eĢlilik, eĢin çok eĢli olması, kötü hijyen. Sigara içimine bağlı serviks kanseri riskinin kontrol grubuna göre 2-3 kat arttığı çalıĢmalarla gösterilmiĢtir (4,20,34). 13 Serviks Kanseride HPV’nin Rolü Çok sayıda araĢtırmacı tarafından HPV 16 ve 18‟in HSIL ve invaziv karsinom ile sıkı iliĢkisi gösterilmiĢ, buna karĢılık HPV 6 ve 11 daha çok kondilomlar ve düĢük gradeli displazilerde bulunmuĢtur. Bosch ve ark. (35) 22 ülkeden 1000 serviks kanserinin biopsi örneklerini içeren bir uluslararası çalıĢma yapmıĢlar; örneklerin %93‟ünde HPV DNA‟sı bulmuĢlardır. Olguların yarısında HPV 16 (+) iken, HPV 18 tek olarak %10-15 (+) bulunmuĢtur. HPV 18 özellikle, Adenokarsinomlarda %40-50 oranında pozitif bulunmaktadır. Enfekte olup normal sitolojiye sahip kadınların birkaç yıl içinde CIN veya serviks kanseri geliĢtirme riskleri belirgin Ģekilde artmıĢtır (14,36). Yine sigara içimi, oral kontraseptif kullanımı, multiparite ve diğer cinsel geçiĢli enfeksiyonlar direnç geliĢimini önemli derecede etkiler (37,38). Human papilloma virüs enfeksiyonunun genç kadınlarda insidansı %10-20‟dir. Enfekte kadınların %5-10‟unda HPV direnç gösterir ki; bu direnç yaĢla artar. Karsinojenik hale geçiĢ süresi yaklaĢık 13 yıldır. Human papilloma virüse karĢı oluĢturulan aĢılar nötralize edici antikorlar olusturması için tasarlanmıĢtır, virüsün hücre içine giriĢini engeller. Ġmmünizasyon için kullanılan antijen HPV L1 major kapsid proteinidir. OluĢan yanıt dogal enfeksiyonda görülenden fazladır. OluĢan antikorlar çogunlukla immunglobulin G1 tipindedir. Piyasada mevcut olan iki aĢı, yüksek riskli HPV genotiplerden en sık görülen ikisini de (Tip 16,18) içerir. Tip 16 ve 18 birlikte, servikal kanser vakalarının %70‟inden sorumlu tutulur. Bu iki aĢı tip 16 ve 18‟e karĢı neredeyse %100 etkin bulunmuĢtur (40). Preinvaziv servikal lezyon, serviks karsinomu ve genital kondilomların önlenmesini amaçlamaktadır (27). HPV 16 ve 18 için geliĢtirilen aĢıyla 15-26 yaĢlar arasındaki kiĢilerle yapılan Faz 3 çalıĢmasında 5301 aĢılanan ve 5258 plasebo ile yapılan çalıĢmada CIN2/3 ve AIS‟ye karĢı etkinlik %100 olarak bulunmustur (39). Serviks Kanseri Ġnsidansı Serviks kanseri dünyada kadınlardaki en yaygın ikinci malign neoplazmdır ve her yıl 450.000 yeni kanser vakası saptanmakta, bunların 300.000‟i ölmektedir (1). Hemen hemen servikal kanserin % 80‟i geliĢmekte olan ülkelerde ortaya çıkar ki; bu ülkelerde servikal kanser, kadınlarda kansere bağlı ölümlerin önde gelen sebeplerindendir (41-43). Türkiye‟de ise Sağlık Bakanlığı‟nın 1999 yılı verilerinde kadınlarda en sık görülen dört kanserin meme, mide, deri, kolon kanseri olduğu, servikal kanserin jinekolojik kanserler içinde over kanserinden sonra ikinci sırada (insidansı yüz binde 0,95) olduğu bildirilmektedir. 14 Yapılan iki çalıĢmada hastalığın histolojik prevalansı, CIN I için %18, CIN II ve CIN III için %8, infiltratif kanser için %0,8 olarak bulunmuĢtur (44,45). SERVĠKS LEZYONLARINDA KULLANILAN TANI YÖNTEMLERĠ Servikovaginal Sitoloji (PAP-SMEAR) Servis kanseri insidansı ve mortalitesindeki azalmanın en önemli nedeni PAP smear tarama testidir. Bu test ile serviksten alınan materyalde hücresel değiĢiklikler izlenmektedir (13). Günümüzde sitoloji ikiye ayrılmıĢtır: Konvansiyonel PAP smear ve Sıvı Bazlı Preparatlar (ThinPrep, SurePath). Hutchinson ve ark. (46)‟nın yaptığı çalıĢmalardan birinde 3218 hastadan alınan tek sitolojik örnekler gruplara ayrılmıĢtır. Bir gruba konvansiyonel smear, digerine Thin prep uygulanmıĢtır. Yayınlanmıs yalancı negatif sonuçlar konvansiyonel pap smear için %15, Thin prep için %4‟tür. Amerika BirleĢik Devletleri‟nde Sağlık Bakımı ve AraĢtırma Kalite KuruluĢu, ilgili literatürleri derlemiĢ ve Ģu sonuca varmıĢtır: Thin prep için konvansiyonel sitoloji ile karĢılaĢtırıldığında relatif gerçek pozitiflik oranı:1.3 ve relatif yalancı pozitiflik oranı: 1.12‟dir. Bu durum Thin prep için daha yüksek duyarlılık ve daha az özgüllükle sonuçlanmaktadır (47). Kolposkopi Her kolposkopik incelemenin amacı en az invazif serviks kanserinin dıĢlanması olmalıdır. Kolposkop, parlak ıĢıkta, serviksin 6-40 kez büyütülerek direkt incelenmesini sağlayan stereoskopik bir mikroskoptur. Servikal kolposkopinin amacı, transformasyon zonunda, serviks üzerinde ya da servikal kanalda bulunan lezyonların tanımlanması, prekanseröz serviks lezyonlarının varlığının araĢtırılması ve anormal pap-smear sonucunda biyopsi yapılacak alanların tesbit edilmesidir (6,20,21,27).Kolposkopik muayenenin yetersiz olduğu veya kolposkopik muayenede pozitif sitolojiyi izah edecek bir bulgu saptanmayan olgularda endoservikal kanal küretajı (ECC) uygulanmaktadır. ECC ile servikal kanal içerisinde bir lezyon saptanması özellikle perimenopoz ve postmenopozdaki hastalarda daha sıktır. Kolposkopinin spesifitesi tarama için çok kötü, %30‟ un altındadır, yani yanlıĢ pozitiflik oranı yüksektir. Sensitivite nisbeten iyidir, ama endoservikal kanal her zaman görülemediği içinde yanlıĢ negatif oranı artabilir. Sitolojide yanlıĢ negatiflik oranı % 20 (%10-35) kadardır. Ġki yöntem birlikte kullanılacak olursa doğruluk oranı % 98.8„ lere çıkacaktır (2). 15 SERVĠKS KANSERĠNDE RADYOLOJĠK GÖRÜNTÜLEME Ultrasonografi (USG) Serviks kanserlerinde transabdominal USG ve transvajinal USG ileri evreler dıĢında pek yarar sağlamamaktadır. Solid retrovezikal bir kitleyi gösterebilir. Ancak bunun da servikal bir myomdan ayırımı güçtür. Servikal kanser sonucu oluĢabilecek servikal stenoz, sonucunda geliĢen hidrometra ve hematometra görüntülebilir. TV USG serviks kanserinin boyutunun belirlenmesinden, invazyon derinliğinin gösterilmesinde yetersiz bir yöntemdir ve serviks kanserinin değerlendirilmesinde yeri yoktur (48). Tümörün sonografik görünümü ile parametrium arasındaki farklılık, transrektal USG‟nin avantajı olmaktadır. Parametrial tutulumu belirlemede transrektal USG‟ nin doğruluğu %89‟dur (49). Bilgisayarlı Tomografi (BT) Kontrastlı incelemelerde tümörlerin servikal stroma ile %50 olguda izodens olduğu düĢünülürse BT, USG ve MRG görüntülemeden farklı olarak lokal tümörü göstermede etkisizdir. BT esas olarak adenopatinin saptanmasında kullanılmaktadır. BT ayrıca ileri evre hastalıkta da uzak metastazları gözlemlemede radyasyon portlarının yerleĢtirilmesinde ve perkütan biyopsilere kılavuzluk etmede faydalı olmaktadır. Kontrastlı BT‟nin parametrial invazyonu göstermede değeri %76-80 arasındadır. BT‟nin primer limitasyonu normal parametrial yapılardan tümörü ayırt etmek olduğundan erken parametrial invazyon ile mesane ve rektum tutulumlarını değerlendirmek güçtür. Evre IIIB ve daha yukarısını içine alan ileri evrelerde ise BT‟nin doğruluğu artmaktadır (50-52). Mesane invazyonunu göstermede BT %76, MRG ise %80 doğruluğa sahiptir (51). Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), yumuĢak doku rezolüsyonu en yüksek görüntüleme yöntemidir. MRG‟de görüntü oluĢturmak için radyo dalgası(RF pulse) ve sinyal kaynağı olarak insan vücudunda özellikle su ve yağ dokusunda bolca bulunan ve en yüksek MRG sensitivitesine sahip tek protonlu hidrojen (H) atomu kullanılır. Yüksek yumuĢak doku rezolüsyonu, multiplanar görüntüleme tekniği yani hastanın pozisyonunun değiĢtirilmeden kesit planının değiĢtirilebilmesi, X ıĢını kullanılmaması MRG‟nin en büyük avantajlarıdır. MRG pelvik incelemede ideal görüntüleme yöntemi olup uterusun zonal anatomisi rahatlıkla değerlendirilebilir. MRG‟de T1 ağırlıklı görüntüler BT görüntülerine benzer Ģekilde uterusun iç yapısı hakkında bilgi vermeyip, uterusun tüm tabakaları homojen ara sinyal intensitesinde 16 izlenir. Uterusun zonal anatomisi en iyi T2 ağırlıklı görüntülerde değerlendirilir (53-59). Pelvik kitlelerin doğrulukla saptanmasında ve jinekolojik kanserlerin evrelendirilmesinde kullanılır. Güçlü manyetik alanın neden olduğu belirgin bir biyolojik etki Ģu ana kadar bulunamamıĢtır. Bununla birlikte düĢük Tesla değerli sistemlerde belirgin olmasa da sistemin Tesla değeri arttıkça belirginleĢen, makro moleküllerin oryantasyonunda, kimyasal iliĢkilerde ve membran permabilitelerinde bozulmalar veya sinir iletimlerinde azalmalar olabilir. Fakat bu biyolojik etkiler 2 Tesla'nın altındaki sistemlerde görülmez. Bu nedenle, klinikte kullanılabilecek maksimum Tesla sınırlaması mevcuttur. Bu sınırlama ABD için 2 Tesla'dır. Serviks Kanseri ve Manyetik Rezonans Görüntüleme Serviks, T2 ağırlıklı MRG incelemede, dıĢta yüksek konsantrasyonda elastik fibröz doku nedeniyle düĢük sinyal yoğunluğu gösterir, içteki ince bir alan ise epitel ve mukus nedeniyle yüksek sinyal yoğunluğu gösterir. Serviks kanserinin evrelemesinde tümör boyutu, parametrium invazyonu, pelvik duvar ve komĢu organlar ile uzak metastazların değerlendirilmesi önemlidir (60,61). Serviks kanserinde manyetik rezonans görüntüleme sınıflaması: Evre I - Evre I tümörler uterusla sınırlı. Evre IA - T2-ağirlikli görüntülerde gösterilemeyen mikroinvaziv tümör olarak tanımlandı. Derin invazyonu (> 3 mm) superfisiyal invazyondan ayırmadaki doğruluğu sırasıyla T2-ağırlıklı görüntülerde, dinamik kontrastlı görüntülerde ve kontrastlı T1 ağırlıklı görüntülerde 76%, 98% ve 63% bulunmuĢtur (62). Evre IB - T2-ağırlıklı görüntülerde fibroservikal stroma düĢük sinyal intensiteli gözükürken karsinom, yüksek sinyal intensiteli kitle olarak gözükür. Evre II - Evre IIA tümörlerde, parametrial invazyon olmaksızın vajinal duvarın üst üçte ikisinin segmental yayılımı T2-ağırlıklı görüntülerde gösterilmiĢtir (ġekil 6). Servikal stroma invazyonu ve parametriaya tümör ekstensiyonu evre IIB hastalık olarak tanımlanmıĢtır (ġekil 7). Parametrial invazyonun değerlendirilmesinde MRG‟nin sensitivitesi %69, spesifitesi %93 olarak rapor edilmiĢtir (63-70). 17 ġekil 6. Evre IIA serviks karsinom olgusunda tümör ile normal doku arasındaki kontrast T2 ağırlıklı sekansta net olarak seçilebilmekte olup MRG ile tümör yayılım derecesi büyük oranda belirlenebilmektedir. A B C ġekil 7. Evre IIB serviks karsinom. T2- ağırlıklı resimde serviksin ön ve arka dudaklarına yayılmıĢ bir tümor gösterildi. Evre III- Evre IIIA‟da, vajinal tutulum pelvik yan duvara uzanmadan vajinal kanalın alt üçte birine ulaĢır. Tümör pelvik yan duvara yayıldığında (mesela pelvik muskulatür ya da iliyak damarlar) ya da hidronefroza sebep olduğunda evre IIIB olarak tanımlanır. Evre IV- Tümör mesane, rektal mukoza gibi komĢu organları invaze ettiğinde, ya da uzak metastaz olduğunda evre IV olarak tanımlanır (ġekil 8). MRG‟nin mesane veya rektal invazyonun değerlendirmesinde sensitivitesi %71-100, spesifitesi %88-91 olarak rapor edilmiĢtir (65, 68, 71). Pelvik nod metastazları her ne kadar FIGO evresini değiĢtirmese de, paraaortik veya inguinal lenf nodu metastazları evre IVB olarak sınıflandırılır. A B C ġekil 8. Evre IVB serviks karsinom. T2- ağırlıklı resimde serviksin ön dudağına yayılmıĢ büyük bir tümor gösterildi. 18 Manyetik rezonans görüntüleme yüksek yumuĢak doku rezolüsyonu ile serviks kanserini evrelemede tek baĢına en iyi yöntemdir. Serviks kanseri için prognostik faktörlerden olan parametrial invazyon tedavi Ģeklini de etkilemektedir. T2A görüntülerde serviksteki tümörü çevreleyen stromal halkaya ait düĢük sinyal intensitesinin bozulmamıĢ olması parametrial invazyon olmadığını gösteren yüksek oranda doğruluk oranına sahip negatif prediktif değer olarak kabul edilmektedir (72). Ġnceleme alanının kraniale doğru uzatılması böbrekleri ve retroperitoneal adenopatiyi belirlemek için gerekli olup özellikle T1 ağırlıklı sekanslar lenf nodlarını görüntülemede idealdir. Son yıllarda batın MRG uygulamalarında sıkça kullanılan yağ baskılama tekniği serviks değerlendirmesinde doku kontrastına ekstra fayda sağlamamaktadır (73). Dinamik MRG tümör varlığı ile stromal ve parametrial derinliğini belirlemede faydalı olduğu bildirilmektedir. Bunun nedeni küçük servikal tümörlerin erken evrede (30.60 sn) normal servikal dokulara göre hızlı kontrastlanmasıdır. Büyük tümörler genellikle nekrotik olup dinamik imajlarda daha belirginlenen periferik kontrastlanma tümör tanımlamasını kolaylaĢtırmaktadır. Stromal ve parametrial invazyonu göstermede kontrastlı rutin T1 ağırlıklı sekanslar invazyonu normalden fazla göstermekte buna karĢılık dinamik kontrastlı tetkik bazı çalıĢmalarda T2 ağırlıklı sekanslardan bile iyi bulunmaktadır. Tümör boyutunun belirlenmesinde de MRG klinik değerlendirmeye göre daha iyi olup cerrahi boyut ile farkı olguların %70-90‟ında 5 mm‟nin altında kalmaktadır. MRG‟nin sensitivitesi parametrial invazyonda %77 ila 96 arasındadır. Küçük tümörlerde daha yüksek doğruluk izlenmektedir. Doğruluk sadece IIA ve daha ileri evreler gözönüne alındığında % 74‟ e düĢmektedir (ġekil 7). Büyük tümörlerde servikal stromanın tüm kalınlığı T2 ağırlıklı sekanslarda hiperintens olması nedeniyle ödem ile ayrım güçleĢmekte ve yüksek evrelemeye sebep olmaktadır. Bu durumlarda stromal halkanın fokal kesintiye uğraması veya tümör protrüzyon parametrial invazyonun daha güvenilir bulguları olmaktadır. Eğer tümör vajina içinde sınırlı ise parametrial invazyon vajina duvarındaki kesinti ile değerlendirilir. Büyük tümörleri değerlendirmedeki limitasyonlarına rağmen sadece evre IIIA ve daha ileri evreler düĢünüldüğünde MRG evrelemedeki doğruluğu klinik değerlendirme ile elde edilen %53‟ten %73‟e kadar çıkarmaktadır. Ġnternal obturator, levator ani veya iliak damarlara bitiĢik veya 3 mm uzak yerleĢimli tümörler MRG‟de pelvik duvar tutulumu düĢündürür. Vajinal invazyonda doğruluk %86.93 olup iri tümörlerde doğruluk vajinal fornikslerin gerilmesi nedeniyle gerçekte olmasa bile infiltrasyonu düĢündürmektedir. Bazı araĢtırmacılar mesane invazyonunu belirlemede MRG ile yüksek doğruluk bildirmektedir. Bunun kriterleri olarak hipointens mesane duvarının kesintiye uğraması, posterior kese duvarının önü boyunca 19 yüksek T2 sinyali, daha ileri evrelerde nodüler kitlelerin lümen içine protrüzyonu veya vesikovajinal fistül tanımlanabilir (74-77). SERVĠKS KANSERĠNĠN TEDAVĠSĠ Serviks kanserinin tedavi prensipleri diğer maligniteler ile aynıdır yani, hem primer lezyon hem de potansiyel yayılma alanları tedavi edilmelidir. Bu amacı elde etmek için tedavi seçenekleri primer tedavi için cerrahi, radyoterapi ve kemoterapiyi içerir. Radyoterapi hastalığın tüm evrelerinde uygulanabilirken, cerrahi yalnızca Evre I ve IIa hastalıkla sınırlıdır. Evre I serviks kanserinin radyoterapi veya radikal histerektomiden sonraki 5 yıllık yaĢam her ikisi için de ortalama %85‟dir (78). Genellikle, erken evrelerde, benzer sağkalım oranları her iki tedavi tekniklerinden de elde edilebilir. Cerrahi Özellikle overlerin korunması gereken genç hastalarda cerrahi tedavinin radyoterapiye üstünlükleri vardır. Radyasyon tedavisinden sonra vaginal kısalma, fibrozis ve epitel atrofisi nedeniyle seksüel disfonksiyon görülme olasılığı daha fazladır. Cerrahi giriĢimden sonra vajina kısalır, ama seksüel aktivite ile daha sonra yeniden uzar. Epitelde atrofi oluĢmaz, çünkü hastanın endojen östrojenleri vardır ya da hasta postmenopozal dönemde ise eksojen östrojen verilir. Genellikle 4 cm çapından büyük lezyonlar opere edilmemektedir çünkü bu hastalar postoperatif radyoterapiye gereksinim göstermektedir. Bu Ģekilde hasta seçimi olursa üriner fistül %2‟nin altında olmaktadır (79-82). Radyoterapinin bir avantajı tüm evrelerde, hastanın yaĢı ile iliĢkisi olmadan kilosu, ağırlığı ve tıbbi durumuna bakılmaksızın uygulanabilmesidir. Radikal histerektomi ve pelvik lenfadenektomi: Radikal histerektomi ABD‟de sık olarak Meigs tarafından 1944‟de tarif edildiği gibi yapılmaktadır. Operasyonda pelvik lenf nodu diseksiyonu, uterosakral ve kardinal ligamentlerin çoğunun çıkarılması ve vaginanın 1/3 üst kısmının çıkarılması vardır. Bu tip operasyon Tip III radikal histerektomi olarak adlandırılır. Wertheim tarafından tarif edilen histerektomi radikal histerektomiden daha az radikaldir ve kardinal, utero sakral ligamentlerin proksimal yarısının çıkarılmasını kapsar (30,84). Bu prosedür modifiye radikal veya tip II histerektomi olarak kabul edilir. Wertheim‟in orijinal ameliyatında pelvik lenf nodu diseksiyonu yoktu, ancak büyük lenf nodlarının selektif çıkarılması vardı. Radikal histerektomilerin bir baĢka sınıfı geniĢletilmiĢ radikal histerektomi (Tip IV)‟dir. Tip IV operasyonda, periureteral doku, superior vezikal arter ve vaginanın 3/4 üst kısmı çıkarılmaktadır. Tip V operasyonda distal üreter ve mesane 20 rezeke edilir. Bu prosedür nadiren uygulanır çünkü ilerlemiĢ hastalık varsa radyoterapi daha uygundur (83). Pelvik lenfadenektomi: Pelvik lenf nodu diseksiyonu pelvik duvarlarda round ligamentlerin kesilmesi ve paravezikal ve pararektal aralıkların açılması ile baĢlar. Kommon iliak ve eksternal iliak nodlar disseke edilir, bu sırada psoas kasının lateralinde yer alan genitofemoral sinire zarar vermekten kaçınılır. Kommon iliak arter bifurkasyonunda, eksternal iliak nod zinciri lateral ve medial bölümlere bölünür. Lateral zincir arterden, sirkumfleks iliak venin distaline kadar sıyrılır. Daha sonra obturator lenf nodları disseke edilir, bu giriĢim için, lenf nodları eksternal iliak venin altından tutulur ve medial olarak traksiyon uygulanır. Hipogastrik artere kadar disseke edilir. Paraaortik lenf nodu değerlendirilmesi: Barsaklar alttaki aort bifurkasyonunu görmek için kenara itilir. Periton üreterin medialinden ve sağ kommon iliak arterin üzerinden kesilir. Retroperitoneal olarak aort ve vena kavayı görmek icin ekartör konulur. Görülen büyümüĢ paraaortik lenf nodları disseke edilir, hemostaz için hemoklipler konulur ve örnekler frozen section için gönderilir. Eğer lenf nodu metastatik kanser açısından pozitif gelirse, bir tedavi seçeneği operasyonu bırakıp radyasyon tedavisi uygulamaktır (84). Eğer lenf nodları hastalık için negatifse, aortanın sol tarafı peritoneal insizyondan inferior mezenterik arterin altında bir parmakla girilerek palpe edilir. Bu taraftaki lenf nodları, daha lateraldedir ve aort ile kommon iliak arterin hemen arkasındadır. Eğer sol paraaortik lenf nodları sağlam görünüyorsa ve servikal tümör küçük ve Ģüpheli pelvik lenf nodu yoksa bu ilave lenf nodlan frozen section için gönderilmez. Modifiye radikal histerektomi: Modifiye radikal histerektominin, radikal histerektomiden farkları Ģunlardır: Uterin arter üreter hizasından kesilir böylece üretere giden üreteral dal korunmuĢ olur. Kardinal ligaman duvara yakın kesilmez ancak üreteral diseksiyona yakın orta hatta kesilir. Anterior vezikouterin ligaman kesilir, ancak posterior vezikouterin ligaman korunur. Vaginanın küçük bir kısmı çıkarılır. Postoperatif radyoterapi: Sağkalım oranlarını arttırmak için, pelvik lenf nodu metastazı, paraservikal doku invazyonu, derin servikal invazyon veya pozitif cerrahi sınır gibi yüksek risk faktörü olan hastalarda postoperatif radyoterapi önerilmiĢtir (85-93). Artan kanıtlar adjuvan radyoterapinin kullanımını desteklemektedir. Özellikle pozitif pelvik lenf nodu varlığında, radyasyon kullanımı çeliĢkili ancak çok araĢtırılmıĢ bir konudur. Tedavinin önerilmesindeki neden radyoterapinin pelvik lenf nodlarındaki kanseri sterilize etmesi ve pelvik lenf diseksiyonu ile tüm nodal ve lenfatik dokunun çıkarılamamasıdır. Postoperatif 21 radyoterapinin sakıncaları ise anlamlı oranda ortaya çıkan radyoterapi sonrası barsak ve üriner sistem komplikasyonlarıdır (94). Radyoterapi: Radyoterapi, servikal skuamoz hücreli kanserin tüm evrelerinin tedavisinde uygulanabilir, evre 1 için %70, evre Il için %60, evre III için %45 ve evre IV için %18 kür oranı vardır (95). Radyasyon tedavisinde genellikle lokal nodları tedavi etmek ve primer tümörü küçültmek için eksternal teleterapi ile santral tümörü etkilemek için intrakaviter brakiterapi kombinasyonu planlanır. Tedavi sıralaması tümör volümüne bağlıdır. Evre Ib 2 cm‟nin altında olan lezyonlarda primer lezyonu ortadan kaldırmak için önce intrakaviter tedavi yapılır, sonrada pelvik nodları tedavi etmek için eksternal terapi uygulanır. Daha büyük lezyonlarda ise önce tümörü küçültmek ve kanser nedeniyle oluĢacak anatomik distorsiyonu azaltmak için eksternal radyoterapi yapılır. Böylece terapist daha iyi intrakaviter dozimetre sağlar. Lokalizasyon filmleri ve dikkatli dozimetre hesabı ile optimal radyasyon dozu saptanır ve mesane ve barsak komplikasyonları insidansı azalır. Lokal kontrol intrakaviter kaynaklardan tümöre uygun dozaja bağlıdır. Paraaortik nodlara uzak metastaz değerlendirilmeden geniĢletilmiĢ saha radyoterapisinin rutin uygulanması değerlendirilmiĢtir ve bu radyoterapi ile ortaya çıkan artmıĢ enterik morbidite nedeniyle uygulanmamaktadır (96). 22 GEREÇ VE YÖNTEMLER ÇalıĢmamızda 01 Temmuz 2006 – 19 Ağustos 2011 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi‟nde servikal kanser tanısı konulmuĢ, cerrahi tedavisi yapılmıĢ olan ve preoperatif görüntülemelerine ulaĢılabilen 30 hastanın, onkoloji dosyaları retrospektif olarak taranmıĢtır (Ek-1). Dosya taramalarının etik izni için Fakültemiz GiriĢimsel Olmayan Klinik AraĢtırmalar Etik Kurulu‟na baĢvurulmuĢ ve etik kurul onayı alınmıĢtır (Ek-2). Bu araĢtırmanın değerlendirmesine, erken evre uterin servikal kanser (IA,IB1,IB2,IIA, IIB) tanısı alarak cerrahi tedavi endikasyonu konulan, cerrahi uygulanmıĢ ve cerrahi sonrası histopatolojik değerlendirilmesi yapılmıĢ hastalar dahil edilmiĢtir. Dosya incelemelerinden hastaların pre-operatif jinekolojik muayene, trans-vajinal ultrasonografi, yapılmıĢ sitolojik tarama sonuçları (pap-smear), histolojik tanılama iĢlemlerinin sonuçları (servikal punch ve endoservikal biyopsi sonuçları) ve MRG inceleme sonuçları çıkarılarak hastaların tek tek klinik ve görüntüleme yöntemlerine göre evrelemeleri yapılmıĢtır. Üniversitemizde MRG‟si yapılan hastalar Radyoloji Anabilim Dalımızdaki Signa HDxt 1.5 Tesla GEHCGEHC Cihazı ile görüntülenmiĢtir. MRG inceleme supin pozisyonunda ve mesane 1/2‟si dolu olacak Ģekilde aort bifurkasyonundan simfisiz pubis‟e kadar 10 mm‟lik sagital, aksiyal T1 ve 5 mm‟lik koronal, aksiyal T2 ağırlıklı kesitler alınarak yapılmıĢtır. Serviks kanseri tanılı hastaların preoperatif dönemde yapılan MRG incelemelerinde aĢağıdaki tümöral yayılım kriterleri değerlendirilmiĢtir: Tümör büyüklüğü; tümörün ölçülebilen en uzun çapı cm cinsinden alınmıĢtır, invazyon derinliği; tümörün servikal kanaldan stromaya olan en derin uzanım yaptığı alan 23 ölçülmüĢtür, lenfovasküler alan invazyonu; mevcut olup olmaması yönünden değerlendirilmiĢtir. Tümörün yayılım bölgeleri; diğer genital organlarda mevcut invazyonlarının olup olmadığı, lenf nodlarının durumu; pelvik ve/veya paraaortik lenf nodu tutulumlarının mevcudiyeti, komĢu organ invazyonu; pelvis içinde invazyon gösterdiği ekstra-genital organ mevcudiyeti, tümörün serozaya uzaklığı; tümörün distal sağlam dokudan serozaya olan mesafesi opere olabileceği endikasyonu konulan bu hastaların hepsine tam bir cerrahi evreleme yapılmıĢtır. Cerrahi evreleme olarak Tip II veya III radikal histerektomi, bileteral salpingooferektomi, pelvik ve paraaortik lenf nodu disseksiyonu uygulanmıĢtır. Altın standart olarak kabul etmiĢ olduğumuz cerrahi evrelemesi yapılan hastaların histopatolojik sonuçlarına göre FIGO evrelemeleri bir kez de patolojik sonuçlarla tekrar yapılmıĢtır. Elde edilen veriler ıĢığında, preoperatif klinik ve MRG evrelemenin postoperatif sonuçları ile kolerasyonu değerlendirilmiĢtir. Operasyon öncesi kullanılan görüntüleme yöntemlerinin operayon sonrası verilerle uyumu incelenmiĢtir. Preoperatif ve postoperatif histopatolojik bulguların denkliği araĢtırılmıĢtır. Operasyon öncesi kullanılan muayene yöntemleri ve görüntüleme yöntemleri ile doğru serviks kanseri evrelemesine ne kadar yaklaĢılabildiği araĢtırılmıĢtır. ĠSTATĠSTĠKSEL ANALĠZ Ġstatistiksel değerlendirme Trakya Üniversitesi Biyoistatistik Anabilim Dalı‟nda, 10240642 seri numaralı SPSS 19 ve MedCalc 11.1 istatistik programları kullanılarak yapıldı. Verilerin normal dağılıma uygunluğu tek örneklem Kolmogorov Smirnov test ile incelendi. Gruplar arası karĢılaĢtırmalarda normal dağılım gösteren değiĢkenler için bağımsız gruplarda t-testi, normal dağılım göstermeyenler için Mann Whitney U testi kullanıldı. DeğiĢkenler arası iliĢkileri incelemede Spearman korelasyon analizi kullanıldı. Kategorik verilerin gruplar arası karĢılaĢtırmalarında ki-kare testi uygulandı. Tüm istatistikler için p<0.05 değeri istatistiksel anlamlılık sınırı olarak kabul edildi. 24 BULGULAR ÇalıĢmamıza serviks kanseri tanısı almıĢ 30 hasta dahil edildi. Bu hastaların klinik FIGO evrelemesine göre Evre 1A, evre 1B ve Evre 2A idi. Tüm hastalara tam bir cerrahi evreleme yapıldı. Hastaların demografik özellikleri tümör histolojileri ve FIGO evrelerine göre dağılımları Tablo 2, 3 ve 4‟te gösterilmiĢtir. ÇalıĢmaya aldığımız 30 hastanın yaĢları 28 ile 72 arasında değiĢmekte olup, ortalama yaĢ 49.17, ortalama parite 3.27 idi. Menopoz süreleri açısından incelendiğinde 14 hastanın perimenopozal olduğu 16 hastanın ise postmenopozal olduğu izlendi (Tablo 2). Tablo 2. Demografik bulgular YaĢ Parite Menopoz süresi 30 30 30 Mean 49.17 3.27 6.10 Median 48.00 2.00 1.00 Minimum 28 0 0(n:14) Maximum 72 10 24(n:16) n n: hasta sayısı 25 Hastalar tümör histolojisine göre değerlendirildiğinde squamöz hücreli karsinom tanısı alan hastalar 23 kiĢi olup % 76.6, adenosquamöz tanısı alan hastalar 2 kiĢi ile % 6.6, adeno kanser tanısı alanlar ise 5 kiĢi ile % 16.8 oranında saptandı (Tablo 3). Tablo 3. Tümör histolojisine göre hasta dağılımı n(%) Squamöz 76.6 Adenokanser 16.8 Adenosquamöz 6.6 n: Hasta sayısı Klinik olarak hastaların % 10‟u Evre IA, %70‟i Evre IB, % 2‟si Evre IIA olarak saptanmıĢ ancak hiçbir hasta Evre 2B olarak saptanmamıĢtır. (Tablo 4). Tablo 4 Klinik FIGO evrelemesine göre hasta dağılımı n(%) IA 10 IB 70 IIA 20 IIB 0 n: Hasta sayısı ÇalıĢmaya aldığımız hasta grubunda 7 hastanın sigara kullanmıĢ 23 hastanın ise sigara kullanmamıĢ olduğu izlenmiĢtir. Asemptomatik bir tane hasta olup 26 hasta vajinal kanama (vk), 22 hasta da ağrı Ģikayeti ile kliniğimize baĢvurmuĢtur (Tablo 5). 26 Tablo 5. Semptom karĢılaĢtırması Sigara Semptom (vk) Semptom (ağrı) Asemptomatik n 30 30 30 30 Var 7 26 22 1 Yok 23 4 8 29 n: Hasta sayısı Hastaların histopatolojik, klinik ve MR-evrelemeye göre evreleme sonuçları ise Tablo6 ve 7‟de gösterilmiĢtir. Tümörün doğru evrelenmesinde klinik evreleme 30 vakanın 7 tanesinde patolojik evre ile aynı tanıyı verebilmiĢtir. Servikal tümörün evrelemesinde klinik muayene ile evrelendirmenin baĢarısı %23 (7/30) bulunmuĢtur. Klinik olarak yanlıĢ evrelenmiĢ olan 23 vakanın 2 tanesi (%9) jinekolojik muayeneye göre daha ileri evre olarak (overstaged), 21 tanesi ise (%91) jinekolojik muayeneye göre daha düĢük evre olarak (understaged) değerlendirilmiĢtir (Tablo 6). Tablo 6. Klinik evrelemenin gold standart patolojik evreleme ile karĢılaĢtırılması. KLĠNĠK FIGO PATOLOJĠK FĠGO EVRE TOTAL EVRE IA IBI IB2 IIA IIB IA 1 3 0 0 0 4 IBI 1 6 3 3 5 18 IBII 0 0 0 1 6 7 IIA 0 0 0 0 0 0 IIB 0 0 0 1 0 1 TOTAL 2 9 3 5 11 30 27 Tablo 7. Manyetik rezonans evrelemenin gold standart evreleme ile karĢılaĢtırılması MR ĠLE FĠGO PATOLOJĠK FĠGO EVRELEMESĠ TOTAL EVRELEMESĠ IA IBI IBII IA IIB IA 2 2 0 0 0 4 IBI 0 6 1 0 2 9 IBII 0 0 1 0 1 2 IIA 0 1 1 4 1 7 IIB 0 0 0 1 7 8 TOTAL 2 9 3 5 11 30 MR: Manyetik rezonans. Serviks kanserinde doğru evreleme ve tanı için histopatoloji esastır ve gold standarttır. Buna göre klinik evreleme ve MR evrelemeyi doğru evreleme olarak kabul ettiğimiz histopatolojik evreleme ile karĢılaĢtırdığımızda; Evre IAI için; Klinik evrelemenin 2 hastadan birini doğru tanı koyduğu, MR görüntülemenin ise 2 hastanın ikisini de doğru tanıdığı görülmüĢtür. Evre IBI için; Klinik evreleme 9 hastadan 6‟sına MR evrelemede 9 hastadan 6‟sına doğru tanı koyabilmiĢtir. Evre IBII saptanan 3 hastadan; Klinik evreleme ile hiçbirine tanı konamamıĢ MR ise sadece birini tanıyabilmiĢtir. Evre IIA için; Klinik evreleme hiçbirine doğru evreyi koyamazken, MR görüntüleme 5 hastanın 4‟ünü doğru tanıyabilmiĢtir. Evre IIB için; Klinik evreleme 11 hastanın hiçbirini doğru evreyememiĢ, MR görüntüleme ile bunların 7 tanesi pre-op doğru evrelendirilebilmiĢtir. 28 Tümörün evrelemesinde MRG‟ye göre yapılan evrelemede, patoloji sonuçlarına göre doğru evreleme ile karĢılaĢtırıldığında 30 vakanın 20 tanesini MRG‟nin doğru evrelediği görülmektedir. Buna göre MRG‟nin evreleme baĢarısı % 67 (20/30) olarak bulunmuĢtur. MRG ile yanlıĢ evrelenmiĢ 10 vakanın (%33, 10/30) olduğu saptanmıĢtır. YanlıĢ evrelenmiĢ bu 10 vakanın 7 tanesini yanlıĢlıkla ileri evrede (overstaged)(%23), 3 tanesini (%10) ise erken evrede olarak (understaged) belirlemiĢtir (Tablo 8). Evrelere göre MRG gold standart olan patolojik evrelemeye göre sensitivite, spesifite, pozitif prediktif değer, negatif prediktif değerleri Tablo 8‟de gösterilmiĢtir. Tablo 8. Patolojik evrelemeye göre klinik ve manyetik rezonans evrelemelerinin doğruluk oranları PATOLOJĠK N EVRE Klinik olarak doğru MR Görüntüleme ile tanı konulan vaka doğru tanı konulan vaka IA 2 1 2 IBII 9 6 6 IBII 3 0 1 IIA 5 0 4 IIB 11 0 7 TOTAL 30 7 20 MR: Manyetik rezonans. Evrelemede gold standart kabul edilen patolojik evrelemeye göre MR görüntüleme ile evrelemenin Evre IA için sensivitesi 1 ,spesivitesi 0.93, pozitif prediktif değeri 0.50 ve negatif prediktif değeri 0.92 olarak bulunmuĢtur. Evre IBI için bu değerler sırası ile 0.66, 0.84, 0.33 ve 0.87‟dir. Evre IBII için; 0.33, 0.96, 0.50 ve 0.93‟ dir. Evre IIA için 0.96, 0.89, 0.57 ve 0.95‟ tir. Evre IIB için 0.63, 0.95, 0.87 ve 0.85‟ tir. Tüm evreler için MRG ile evreleme yapmanın sensitivitesi 0,66 olarak izlenmiĢtir (Tablo 9). 29 Tablo 9. Manyetik rezonans evrelemenin değerleri MR Evreleri Sensivite Spesivite Pozitif Negatif Prediktif Değer Prediktif Değer IA 1 0.93 0.50 0.92 IBI 0.66 0.84 0.33 0.87 IBII 0.33 0.96 0.50 0.93 IIA 0.96 0.89 0.57 0.95 IIB 0.63 0.95 0.87 0.85 MR: Manyetik rezonans. ÇalıĢmamızda 17 hastanın tümör çapı 4 cm‟den küçük, 13 hastanın ise 4 cm‟den büyük saptanmıĢtır. Ancak tümör çapı 4 cm‟ den küçük olan hastaların MRG incelemesinde 8 hastanın tümör boyutu patolojik boyut ile uyumlu ,9‟ u ise uyumsuz saptanmıĢtır. MRGde tümör çapı 4 cm‟den büyük olan hastaların 9‟unu doğru 4‟ünü yanlıĢ ölçümlemiĢtir. MRG‟nin tümör çapı belirlenmesinde sensitivitesi % 68 olarak bulunmuĢtur. Spearman‟ s korelasyon analizinde dep değeri 0.443 ile tam korelasyon bildirmese de 0.5 değerine yakın olması sebebiyle MRG‟nin tümör büyüklüğünü göstermede faydalı olabileceği yorumu yapılabilir. MRG 4 hastanın tümör boyutunu verememiĢtir.(Tablo 10) Tablo 10. Patolojik tm çapı ile manyetik rezonans görüntüleme tm çapı karĢılaĢtırılması MR görüntüleme Patolojik n 26 30 Tm Çapı <4 cm 12(8)* 17 Tm Çapı >4 cm 14(9)** 13 P 0.443 n:Hasta sayısı; MR: Manyetik rezonans; Tm: Tümör * : Manyetik rezonans görüntülemenin doğru tanı koyduğu hasta sayısı (tm çapı 4 cm den küçük) ** : Manyetik rezonans görüntülemenin doğru tanı koyduğu hasta sayısı (tm çapı 4 cm den büyük) 30 ÇalıĢmamıza alınan 30 hastanın 20 tanesinde patolojik değerlendirme ile servikal ring tutulumu saptanmıĢ, 10 hastada tutulum saptanmamıĢtır. Patolojide tutulum izlenen 20 hastanın 13 tanesinde MRG‟de servikal ring tutulumu göstermiĢtir. Servikal tutulumu olmayan 10 hastanın 6 tanesinde MRG‟de de tutulum saptanmamıĢtır. MRG‟nin servikal ring tutulumunu göstermede sensitivitesi %65 olarak bulunmuĢtur (Tablo 11). Tablo 11. Patolojide servikal ring tutulumu ile manyetik rezonans görüntülemedeki servikal ring tutulumunun karĢılaĢtırılması Servikal Ring tutulum (MR) Servikal Ring tutulumu (patoloji) n 30 30 Var 17(13)* 20 Yok 13(6)** 10 n: Hasta sayısı; MR: Manyetik rezonans. *: Manyetik rezonans görüntülemenin doğru tanı koyduğu servikal ring tutulumu olan hasta sayısı **: Manyetik rezonans görüntülemenin doğru tanı koyduğu servikal ring tutulumu olmayan hasta sayısı ÇalıĢmamızda 11 hastada parametrial tutulum saptanmıĢ 19 hastada saptanmamıĢtır. MRG ile bu 11 hastanın 7 tanesinde parametrial tutulum izlenmiĢtir. MRG‟nin parametrial tutulumu değerlendirmede sensitivitesi %63, spesifitesi %94, pozitif prediktif değeri %87 ve negatif prediktif değeri %82 olarak ölçülmüĢtür (Tablo 12). Tablo 12. Patolojide parametrial tutulum ile MRG’deki parametrial tutulumun karĢılaĢtırılması Parametrial tutulum(MR) Parametrial tutulum(patoloji) n 30 30 Var 8(7)* 11 Yok 22(18)** 19 n: Hasta sayısı; MR: Manyetik rezonans. *: Manyetik rezonans görüntülemenin doğru tanı koyduğu parametrial tutulumu olan hasta sayısı **: Manyetik rezonans görüntülemenin doğru tanı koyduğu parametrial tutulumu olmayan hasta sayısı 31 ÇalıĢmamızda MR görüntülemenin pelvik lenf nodu metastazı değerlendirmesinde sensitivitesi % 33 olarak belirlenmiĢtir. Fisher‟s exact test kullanılarak yapılan istatistiki değerlendirmede de korelasyonun yetersiz olduğu bulunmuĢtur (p:0.207) (Tablo 13). ÇalıĢmamıza alınan hastalarda paraaortik lenf nodu tutulumu saptanmamıĢtır. Tablo 13. Pelvik lenf nod tutulumu MR (peLN) Pato(peLN) n 30 30 Var 3 9 Yok 27 21 n: Hasta sayısı; peLN: Pelvik lenf nodu. 32 TARTIġMA Serviks kanseri dünyada kadınlardaki en yaygın ikinci malign neoplazmdır ve her yıl 450.000 yeni kanser vakası saptanmakta, bunların 300.000‟i ölmektedir (1). GeliĢmiĢ ülkelerde tarama programlarıyla erken evrede tanınma Ģansı yükselmektedir. Erken evrede tanınma fertilite koruyucu cerrahi gibi daha az radikal cerrahi iĢlemlerin uygulanma Ģansını ortaya çıkarmaktadır. Bu aĢamada evrelemenin doğruluğu ve uygunluğu uygulanacak cerrahi iĢlemin radikalliğini belirlemede hayati öneme sahiptir. Serviks kanserinin Uluslararası Jinekolojik Onkoloji Federasyonu (FIGO) tarafından önerilen evrelemesi klinik evrelemedir ve bu evreleme sistemi fizik muayene bulgularına, kolposkopi ve lezyonların biyopsisine, akciğer grafisine, sistoskopi, sigmoidoskopi ve intravenöz ürografiye dayanmaktadır (97,98). Fizik muayene tümörün gözle görülebilirliğinin, tahmini büyüklüğünün, bimanuel ve rektovajinal muayene ile tümörün uterus dıĢı yayılımı, parametrial, vajinal, rektal ve pelvik yan duvar invazyonunun değerlendirilmesini içerir. Gözle görülemeyen lezyonların detaylandırılmasında kolposkopi ve biyopsi örneklerinde tümör invazyonu, mesane invazyonunda sistoskopi ve rektal invazyonda rektoskopi önerilir. Hidronefroz tespitinde ise sebebin tümör olup olmadığının araĢtırmasında intravenöz ürografi önerilir (99). Klinik evrelemede parametriumlar ve pelvik yan duvarların tutulumunun tahmininde, tümör boyutu ve lenf nodu metastazı değerlendirilmesinde zorluklar yaĢanmaktadır (98, 100, 101). Bu durum preoperatif uygun tedavi planlamasında eksikliklere neden olur. Çoğu merkez erken evreli servikal kanser hastalarında (Evre IIB ve daha düĢük evre) primer cerrahi yaklaĢımını seçerken, yeni çalıĢmalarda parametrium tutulumu olan (Evre IIB ve daha ileri evre), ya da tümör çapı 4 cm‟den büyük olan hastalara birincil tedavi olarak radyoterapi önerilmektedir (102-106). Bu nedenle diğer kanserlerde olduğu gibi 33 servikal kanserin de doğru evrelenmesi tedavi yönetimi açısından büyük öneme sahiptir. Primer servikal kanser için klinik evreleme cerrahi evreleme ile korele edildiğinde % 26-66 hata oranına sahiptir (97, 104, 106). Daha doğru tanı araçlarını ararken, çeĢitli çalıĢmalar, BT veya MRG‟lerin kullanımını araĢtırmıĢlardır. Serviks kanserinin evrelemesinde tümör boyutu, parametrium invazyonu, pelvik duvar ve komĢu organlar ile uzak metastazların değerlendirilmesi önemlidir (60). MRG' nin evrelemedeki kesinliği %75 ile %96 arasinda değiĢmektedir. Preoperatif tumör görüntülemesinde ve parametrial invazyonun belirlenmesinde MRG, BT'ye kıyasla önemli oranda daha baĢarılı bulunmuĢtur. MRG tümörün myometrial invazyonunu tahmin etmede doğruluğu yüksektir ve servikal karsinomun internal os ile iliĢkisini göstermede %100 sensitivite ve %96 spesifiteye sahiptir (61). Serviks kanseri evrelemesinde MRG en doğru non-invaziv görüntüleme yöntemi olarak tarif edilmiĢtir (103). Togashi ve ark. (107) 67 kadın üzerinden 1.5 T MR cihazı kullanarak yapılan çalıĢmalarında % 76 genel bir evreleme doğruluğuna ulaĢmıĢlardır. Choi ve ark. (108) 115 hastalık bir çalıĢmada 1.5 T MRG cihazı kullanarak MRG evrelemenin % 77 oranında doğru olduğunu saptamıĢlar. Boss ve ark. (103) MRG ile servikal karsinomanın evreleme doğruluğunu araĢtıran 12 çalıĢmanın değerlendirilmesinde histolojik tanısı olan 502 hasta arasında, genel evreleme doğruluk yüzdesini ortalama % 79 olarak bulmuĢlardı (dağılım 47-90%). Aynı değerlendirmede MRG olguların % 14‟ünü daha ileri evre (aralık 2-53%) ve olguların % 8‟ini (aralığı 0-17%) daha düĢük evre olarak göstermiĢti. Bizim çalıĢmamızda MRG vakaların %10‟unu daha yüksek evre, %23‟nü ise daha düĢük evre olarak göstermiĢtir (Tablo 6). MRG evrelemedeki doğruluğu %75 ile %96 arasında değiĢmektedir (97,109). Amerikan Radyoloji Görüntüleme Ağı‟nın (ACRIN) ve Jinekolojik Onkoloji Grubu‟nun (GOG) yakın zamanda birlikte yürüttüğü prospektif çok merkezli bir çalıĢma erken invaziv servikal kanserin tedavi öncesi değerlendirilmesinde MRG, BT ve FIGO klinik evrelemesini karĢılaĢtırmıĢ, preoperatif evrelemede MRG'nin baĢarısının BT‟ye eĢdeğer olduğunu göstermiĢtir. Fakat preoperatif tümör görüntülemesinde ve parametrial invazyonun belirlenmesinde MRG, BT‟ye kıyasla önemli oranda daha baĢarılı bulunmuĢtur. MRG tümörün myometrial invazyonunu tahmin etmede doğruluğu yüksektir ve servikal karsinomun internal os ile iliĢkisini göstermede %100 sensitivite ve %96 spesifiteye sahiptir (61). Hancke ve ark. (110) ise klinik evreleme ile BT ve MRG uyumunu karĢılaĢtıran çalıĢmalarında BT ve MRG‟nin palpasyona bir üstünlüğünü gösterememiĢlerdir. 34 Bizim çalıĢmamızda ise MRG 30 hastanın 20‟sine doğru evreleme yaparak, 7 hastaya doğru evreleme yapan klinik evrelemeye üstünlük göstermiĢtir (Tablo 7). Hastanın mortalitesini, evreleme ve tedavisini belirlemede çeĢitli prognostik parametreler vardır. Bunlar tümör histolojisi, tümör çapı, parametrial invazyon, komĢu organ invazyonu, pelvik duvar invazyonu ve uzak organ metastazlarıdır. Tümör histolojisi önemli bir prognostik değiĢkendir. Serviks kanserinin en sık görülen histolojik tipi skuamöz hücreli karsinomdur (111). ÇalıĢmamızda da skuamoz hücreli karsinom % 73.3 oranı ile en sık bulunan tiptir. Tümör çapı Horn ve ark. (117)‟nın yaptığı çalıĢmada prognostik faktör olarak belirlenmiĢtir. Klinik muayene aksial düzlemde olan boyutu değerlendirip, kraniokaudal düzlemdeki tümör değerlendirmede boyutunu klinik tanımlayamamaktadır. evreleme yetersiz Dolayısıyla kalmaktadır. tümör Tümör boyutunu boyutunun değerlendirilebilmesi amacıyla MRG‟nin kullanımını Togashi ve ark. (107) araĢtırmıĢlar ve çalıĢmalarında 1.5 T ile çekilen MRG‟de en küçük 5 mm‟lik tümör odaklarını tespit edebilmiĢlerdir. Multiplanar MRG tüm düzlemlerde boyutu tanımlayabilmektedir; prognostik olarak aksial boyuta göre kraniokaudal boyut daha anlamlı bulunmaktadır (112). Bu da lenf nodu invazyonunu yakalama olasılığının daha yüksek olması ile bağlantılıdır. Bizim çalıĢmamızda da MR‟daki tümör boyutu ile FIGO evreleme arasında korelasyon saptanmıĢtır. MRG tümör çapı belirlenmesinde sensitivitesi % 68 olarak bulunmuĢtur. Tümörün büyüklüğü ve volümü, lenf nod tutulumu önemli faktörlerdir. MRG„de çap ve volüm değerlendirilmesi primer olarak operasyon veya radyoterapi seçimi açısından önemli olabilecektir. MRG evrelemesinin önemli bir tehlikesi tümör kompresyonu ya da inflamasyonun sebep olduğu stromal ödem sonucunda büyük tümörlerin (%70 doğrulukla) küçük tümörlerin (%96 doğrulukla) T2-ağırlıklı görüntülerinde parametrial invazyonun olduğundan fazla tahmin edilmesidir (70). Bu tehlike büyük tümörlü hastalarda parametrial invazyonun değerlendirilmesinde daha yüksek yanlıĢ pozitif oranlara yol açabileceği için bu hastalarda tedavi kararları verilirken bu tehlikenin dikkate alınması gerekmektedir. Servikal tümörler MRG‟de en iyi T2-ağırlıklı kesitlerde değerlendirilmektedirler. Bu kesitlerde servikal kanser ara sinyal yoğunluğunda izlenir ve düĢük sinyal yoğunluğunda olan fibröz servikal stromayı parçalayan (ayıran) bir kitle olarak görülür (97,103,104,113). Kontrast enjeksiyon sonrası dinamik MRG tekniğinin serviks kanseri tanısında veya değerlendirmesinde hiçbir ek değere sahip olmadığı bildirilmiĢtir (104,105,113,114,115). 35 T2 ağırlıklı MRG‟de hipointens servikal fibröz stromal halkanın (servikal ring) korunması parametrial tutulum açısından yüksek negatif prediktif değere sahiptir. Nodüler veya düzensiz tümör sinyali ile halkanın komple bozulması parametrial tutulumun güvenilir bulgusudur. Parametrium; T1 ağırlıklı kesitlerde orta derecede sinyal intensitesi gösterir. T2 ağırlıklı kesitlerde ise sinyal intensitesi değiĢen oranlarda artar. Temel olarak MRG‟de serviks kanseri ve yayılımı T2 ağırlıklı kesitlerde; parametrial, komĢu organ tutulumları ile lenfadenomegaliler T1 ağırlıklı kesitlerde değerlendirilmektedir. Literatürde, parametriyal invazyon değerlendirilmesinde ortalama doğruluk oranı MRG‟de % 95 gibi yüksek iken BT ile % 72 ve klinik muayene ile % 86 olduğu bildirilmektedir. Tek merkezli çalıĢmalarda, MRG parametrial invazyonu tanımlamada hem BT hem de fizik muayeneden daha iyi olduğu gösterilmiĢtir (97,103,104,106). Parametrial tutulum serviks kanserinin tedavisinde en kritik noktadır, parametriuma tümör yayılmıĢsa radyoterapi seçilecek tedavi Ģeklidir. Kim ve ark. (96)‟nın 30 olguluk çalıĢmasında 2T MR cihazı kullanılmıĢtır. Parametrial tutulumu değerlendirdiklerinde doğruluğu % 92, sensitiviteyi %100, spesifiteyi %52, pozitif prediktif % 39, negatif prediktif değeri % 100 olarak bulmuĢlardır. Sironi ve ark. (118)‟nın 25 vakalık çalıĢmasında 0.5 T MR cihazı kullanılmıĢtır. Parametrial yayılım belirlemede doğruluğu %88, sensitiviteyi % 100, spesifiteyi % 80 olarak bulmuĢlardır. Bizim çalıĢmamızda MRG‟nin parametrial tutulumu değerlendirmede sensitivitesi %63, spesifitesi %94, pozitif prediktif değeri %87 ve negatif prediktif değeri %82 olarak ölçülmüĢtür (Tablo 11). Bizim çalıĢmamızda MRG fakültemizde yapılan hastalar için 1.5 T MR cihazı kullanılmıĢtır. ÇalıĢmamız ve literatürdeki benzer çalıĢmaların sonuçları, serviks kanserinde parametrial tutulumu değerlendirmede MRG‟nin güvenilir bir görüntüleme yöntemi olduğunu göstermektedir. Ayrıca MRG‟nin multiplanar görüntüleme kapasitesi, iyonizan radyasyon kullanmaması ve belirgin biyolojik zararının olmaması diğer avantajları arasında yer alır. Vajinal tutulum klinik muayene ile kolayca değerlendirilebilir (103,104). MRG‟de ise T2 ağırlıklı görüntülemede vajinal tutulum düĢük yoğunluklu normal vajinal duvarın, yüksek yoğunluklu tümör kitlesi tarafından invaze edilmesi Ģeklinde izlenir (103,104). Choi ve ark. (119)‟nın çalıĢmasında vajinal tutulum için MRG`nin doğruluğu %97 ve sensivitesi %87 olarak bulunmuĢtur. Monfredi ve ark. (124)‟nın çalıĢmasında ise MRG‟nin vajinal fornix infiltrasyonu değerlendirmesinde %91 histopatolojik tanı uyumu mevcuttu. Büyük bir ekzofitik tümorden dolayı fornikslerde olan ĢiĢme, MRG ile vajinal tutulum değerlendirilmesini zorlaĢtırıp, daha ileri evre olarak tanınmasına neden olmaktadır 36 (97,103,106). Ġnternal obturator, piriform veya levator ani kasların tutulumu, pelvik duvar invazyonunu göstermektedir. Pelvik yan duvarından 3 mm'den az mesafede tümör olması, vasküler tutulum veya komĢu kasta artmıĢ sinyal yoğunluğu, hem BT hem MRG T2 ağırlıklı görüntülemede pelvik yan duvarı tutulum bulgularıdır (106). Yağ dokusunun tümör ve mesane veya rektal duvar arasındaki varlığı bu anatomik yapıların tutulumun dıĢlama kriteri olarak kullanılır (103,104,107). T2-ağırlıklı görüntülemede mesane mukozasının hiperintens kalınlaĢması ödem bulgusu olup doğrudan tutulum iĢareti değildir (103, 104, 106, 109). Lenf nodu metastazı varlığı, serviks kanseri için önemli bir prognostik faktördür (97). Pelvik lenfadenopati değerlendirilmesi için, MRG doğruluğu % 97‟dir (119). Fuller ve ark. (120)‟nın yaptığı bir çalıĢmada negatif nodlu hastalarda 5 yıllık sağ kalım oranı % 85-90 dır. Pozitif lenf nodlularda ise yaĢam oranı tutulmuĢ nod sayısı, lokalizasyonu ve metastazın büyüklüğü ile iliĢkili olarak % 20 ile % 74 arasında değiĢmektedir (87,121-123). Ġnsidansı yükselen tümör evresi ile artar ve pelvik lenf nodu metastazı paraaortik metastazlara göre daha sıktır (103). Pozitif lenf nodları için açıklanan morfolojik kriterler boyutu ve konumuna göre değiĢiklikleri içerir (103,106). Literatürde, kısa eksen çapı 1 cm‟den daha büyük olan lenf nodları, metastatik olarak değerlendirilmektedir (103,104,109). Monfredi ve ark. (124) MRG ile lenf nodu değerlendirmesinde cut-off değer olarak 1 cmyi aldıklarında sensiviteyi %28, spesiviteyi %100 ve doğruluğu %89 olarak bulmuĢlardır. Cut-off değeri 0.5 cm olarak belirlediklerinde ise sensivite %33, spesivite %92 ve doğruluk %83 olmuĢtur. Hancke ve ark. (110) çalıĢmalarında lenf nodu metastazı açısından MRG sensivitesini çok düĢük (%35) bulmuĢlardır. Chung ve ark. (125) ise aynı konuda MRG sensivitesini %40.5, spesivitesini %91.3 ve doğruluk %86.8 olarak bulunmuĢtur. MRG‟nin lenf nodu metastazı saptanmasında doğruluğu % 75 ile %100 arasında değiĢir ve ortalama sensivitesi % 86 iken, BT‟nin sensivitesi %75-86 arasında değiĢmektedir (103,106). Bizim çalıĢmamızda MRG‟de 3 hastanın lenf nodu pozitifliği saptanmıĢ olup, bunlar pelvik lenf nodlarıdır. Bu hastaların patolojileri de pozitif gelmiĢtir. Ancak 6 lenf nodu pozitif olan hastanın MRG‟de lenf nodu pozitifliğine rastlanmamıĢtır. Bizim çalıĢmamızda MRG‟nin lenf nodu için sensitivitesi % 33 olarak tespit edilmiĢtir. 37 SONUÇLAR Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı bünyesinde bulunan Onkoloji polikliniğimizde yaptığımız retrospektif çalıĢmamızda Ģunları saptadık: 1. Serviks kanseri için gold standart kabul edilen patolojik evreleme ile MRG ile yapılan evreleme ve FIGO klinik evrelemesi karĢılaĢtırıldığında klinik evreleme yetersiz, MR evreleme uyumlu olarak izlenmiĢtir. 2. ÇalıĢmamız ve literatürdeki benzer çalıĢmaların sonuçları, serviks kanserinde parametrial tutulumu değerlendirmede MRG‟nin güvenilir bir görüntüleme yöntemi olduğunu göstermektedir. 3. MRG‟nin servikal tümör çapını belirlemede sensitivitesi yüksektir. 4. MRG, patolojik lenf nodu tutulumunu saptamada yetersiz kalmıĢtır. 5. MRG serviks kanserinde stromal halka tutulumu belirlenmesinde yüksek sensiviteye sahiptir. 6. Preoperatif yapılan MRG‟nin operasyon açısından uygun hasta seçimi yapmada yol gösterici olabilir. 38 ÖZET Dünyada meme kanserinden sonra kadınlarda ikinci sıklıkta saptanan malign neoplazm serviks kanseridir. Bu nedenle serviks kanserinin tanı ve tadavisi her geçen gün daha da önem kazanmaktadır. Manyetik rezonans ile serviks kanserinin evrelemesinde tümör boyutu, parametrium invazyonu, pelvik duvar ve komĢu organlar ile uzak metastazların değerlendirilmesi önemlidir. Serviks kanserinin evrelemesinde ve tedavinin yönlenmesinde en önemli parametre parametrial tutulumdur. Günümüzde parametrial tutulumu olan ve olmayan hastalara yaklaĢım merkezlere göre değiĢse de genel olarak tedavinin cerrahi mi yoksa radyoterapi mi olacağını parametrial tutulum göstermektedir. Retrospektif olarak yapılan bu çalıĢmada ise erken evre serviks kanseri incelemeleri manyetik rezonans görüntüleme yöntemiyle yapılan hastaların, operasyon sonrasındaki histopatolojik sonuçlarının karĢılaĢtırılması amaçlanmıĢtır. ÇalıĢmamızda 01 Temmuz 2006 – 19 Ağustos 2011 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi`nde tanısı konmuĢ, cerrahi tedavisi yapılmıĢ olan ve preoperatif görüntülemelerine ulaĢılabilen 30 hastanın onkoloji dosyaları retrospektif olarak taranmıĢtır. ÇalıĢmaya alınan 30 hastanın MRG ile evrelemesinde 9 hasta evre IBI, 2 hasta evre IBII, 7 hasta evre IIA, 4 hasta evre IA ve 8 hasta evre IIB olarak izlenmiĢtir. Genel toplama bakıldığında 30 hastadan klinik evreleme 7 tanesini doğru evrelemiĢken MRG ile 20 hasta doğru evrelenmiĢtir. ÇalıĢmamızda 17 hastanın tümör çapı 4 cm‟den küçük, 13 hastanın ise 4 cm‟den büyük saptanmıĢtır. Ancak tümör çapı 4 cm‟den küçük olan hastaların MRG incelemesinde 8 hastanın tümör boyutu patolojik boyut ile uyumlu ,9‟u ise uyumsuz saptanmıĢtır. ÇalıĢmamıza alınan 30 hastanın 39 20 tanesinde patolojik değerlendirme ile servikal ring tutulumu saptanmıĢ, 10 hastada tutulum saptanmamıĢtır. Patolojide tutulum izlenen 20 hastanın 13 tanesinde MRG‟de servikal ring tutulumu göstermiĢtir. Servikal tutulumu olmayan 10 hastanın 6 tanesinde MRG‟de de tutulum saptanmamıĢtır. ÇalıĢmamızda 11 hastada parametrial tutulum saptanmıĢ 19 hastada saptanmamıĢtır. Manyetik rezonans görüntüleme ile bu 11 hastanın 7 tanesinde parametrial tutulum izlenmiĢtir. ÇalıĢmamızda MRG‟nin serviks kanserinin evrelemesindeki baĢarısını da değerlendirdik. Buna göre MRG‟nin evrelemede sensitivitesi %66 bulunmuĢ olup patoloji ile anlamlı bir korelasyon saptanmıĢtır. Preoperatif MRG evreleme doğruluğu, parametrial invazyonu değerlendirmedeki baĢarısı, servikal ring tutulum göstermedeki uygunluğu ve tümör boyutu tahmin yeteneği ile operasyon ve tedavi yönlendirmesinde kullanılabilecek uygun bir araçtır. Anahtar Kelimeler: Serviks kanseri, manyetik rezonans görüntüleme 40 THE COMPARISON OF PREOPRATIVE MAGNETIC RESONANCE IMAGING RESULTS WITH POSTOPERATIVE PATHOLOGIC RESULTS IN EARLY STAGE CERVICAL CANCER SUMMARY Cervical cancer is the second most detected neoplasm world wide after breast cancer. Therefore diognosis and treatment of cervical cancer gets more important everyday. Evaluating tumor size, parametrial invasion, pelvic wall, adjacent and distant metastasis with magnetic resonance imaging is important in staging of servical cancer. The most crucial parameter in staging and treatment management of cervical cancer is parametrial invasion. Although the treatment approaches may show a variety in different centers, determining if it will be a radioteraphy or surgery is based on parametrial invasion. The aim of this retrospective study is to compare the preoperative magnetic resonance imaging findings of an early stage cervical cancer patient with histopathologic outcomes after surgery. Our study includes retrospective evaluation of oncology charts of 30 patients with preoperative magnetic resonance imaging who were diagnosed servical cancer and undergone surgery between July 01 2006 and August 19 2011 at Trakya Univercity Faculty of Medicine Department Of Obstetric And Gynecology. In magnetic resonance imaging staging among all 30 patients: 9 were stage 1b1, 2 were stage 1b2, 7 were stage 2a, 4 were stage 1a and 8 were stage 2b. Regarding all 30 patients, clinical staging of 7 were staged correctly and 20 of them staged correctly by 41 magnetic resonance imaging (MRI). In our study 17 patients has tumor diameter less than 4 cm and 13 had diameter more than 4. However, among all patients whose tumor diameter is less than 4 cm, magnetic resonance imaging results of 8 patients correlates with pathologic evaluation whereas 9 is not. Cervical ring invasion was found in 20 of all patients‟ pathologic examination whereas was not seen in the other 10. Among all the 20 patients who had ring invasion, 13 of them showed servical ring invasion in MRI evaluation. Among 10 patients who had no servical ring invasion, 6 of them were evaluated correctly by magnetic resonance imaging. In our study parametrial invasion was detected in 11 patients and was not in 9 patients. Parametrial invasion was detected by MRI in 7 of those 11 patients. We also analyzed the success of magnetic resonance imaging in cervical cancer staging in our study. We found out that the MRI staging shows 66% sensitivity and is strongly correlated with pathologic staging. Preoperative magnetic resonance imaging staging may be an appropriate tool to evaluate tumor diameter, parametrial and cervical ring invasion in guidance of surgery and treatment. Key Words: Cervical cancer, magnetic resonance imaging 42 KAYNAKLAR 1. Paraskevaidis E, Bilirakis E. Cervical regeneration after diathermy excision of cervical intraepithelial neoplasia as assessed by transvaginal sonography. Eur J Obstet Gynecol and Reprod Biol 2002;102:88-91. 2. KiĢniĢçi HA, GökĢin E. Serviks kanserinin epidemiyolojisi. GökĢin E (Editör). Temel Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi. Ankara: GüneĢ Kitapevi;1996. s.250-5. 3. Sankaranarayanan R, Wesley R, Somanathan T. Visual inspection of the uterine cervix after the application of acetic acid in the detection of cervical carcinoma and its precursors. Cancer 1998;83:2150-8. 4. Woodworth CD, Doniger J, DiPaolo JA. Immortalization in human foreskin keratinocytesby various HPV DNA‟s corresponds to their association with cervical carcinoma. j Virol 1989;63:159. 5. Hatch KD, Berek JS. Serviks, vajen ve vulvanın intraepitelial lezyonları (çeviri: Ġ. Dünder, E. Özpak). Berek JS (Editör). Novac Jinekoloji 13. Baskı. Ġstanbul: Logos Kitabevi;2004. s.471-81. 6. Atasü T, Aydınlı K. Servikal metaplazi. Aydınlı K (Editör). Jinekolojik Onkoloji 1. Baskı. Ġstanbul: Logos Kitabevi;1996. s.178-259. 7. Bozkurt S, Atasu T. Serviks uterinin yassı epitel metaplazisi. Aydınlı K (Editör). Jinekolojik Onkoloji 2. Baskı. Ġstanbul: Logos Kitabevi;1999. s.177-89. 8. Hill EC, Pernoll ML. Benign Disorders of The Uterine Cervix. In: Decherney AH, Pernoll ML (Eds.). Current Obstetric &Gynecologic Diagnosis & Treatment Connecticut. 8th ed. Appelton &Lange;1994. p.731-43. 9. Atasü T, ġahmay S. Servikal Patolojiler. ġahmay S (Editör). Jinekolojik Onkoloji 3. Baskı. Ġstanbul: Logos Kitabevi 2002. s.249-254. 43 10. Ferenczy A. Serviksin Anatomi ve Histolojisi (çeviri: A. Kazancıgil, E. Erkun, S. Bozkurt). Blaustein A. (Editör). Jinekolojik Patoloji AMR Ġstanbul: ArkadaĢ Tıp Kitapları;1985. s.139-56. 11. Ġnnocenti P, Pulli F. Staging of cervikal cancer: Reliability of transrectal US. Radiology 1992;529-36. 12. Burke L, Antonioli DA, Ducatman BS. Colposcopy and Pregnancy&Colposcopy and HPV. In: Burke L, Antonioli DA, Ducatman BS (Eds.). Colposcopy Text and Atlas. California: Appletion&Lange, 1991. p.153-75. 13. Köse MF. Ġntraepitelial Serviks Hastalıkları. Çiçek NN, Akyavek C, Çelik Ç, Haberal A (Editörler). Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi 2. Baskı. Ġstanbul: GüneĢ Kitabevi; 2006. s.1145-61. 14. Sherman ME, Schifman M, Herrero R. Performance of a semiautomated Pap smear screening system: Results of a population based study conducted in Guanacaste, Costarica. Cancer 1998;84:273-80. 15. Koutsky LA, Holmes KK, Critclow CW, Stevens CE, Paavonen J, Beckmann AM. A cohort study of the risk of cervical intraepitelial neoplasia grade 2 or 3 in relation to HPV infection. N Engl J Med 1992;327:1272-8. 16. Disaia PJ. Uterin cervical disease. In: Scott JB, Disaia PJ (Eds.). Danforth‟s Obstetrics and th Gynecolocy. 7 ed. Philadelphia: JB Lippincott Company 1997. p.324-32. 17. Berkman S, ErmiĢ H. Servikal intraepitalial neoplazi. Atasu T, Aydınlı K (Editörler). Jinekolojik Onkoloji 2. Baskı. Ġstanbul: Logos Kitabevi;1999. s.239-60. 18. Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, Connor D. The 2001 bethesda system terminology for reporting results of cervikal cytology. JAMA 2002; April 24, 287:16. 19. Leo B. Twiggs, Edward J. Wilkinson. 2001 Consensus guidelines for the Management of Women with cervical cytological abnormalities. JAMA 2002; April 24, 287:16. 20. Dısaıa JP, Creasman TW. PAP smear (çeviri: Ġ. Özgül). Emin Ġ (Editör). Klinik Jinekolojik Onkoloji. Ankara: GüneĢ Tıp Kitabevleri;2003. s.61-3. 21. Nasiell K, Nasiell M, Vaclavinkova V. Behavior of moderate cervical dysplasia during long-term follow-up. Obstet Gynecol 1983;61:609. 22. Kinney WK, Manos MM, Hurley LB, Ransley JE. Where‟s the high-grade cervical neoplasia? The importance of minimally abnormal Papanicolaou diagnoses. Obstet Gynecol 1998;91:973-6. 23. Ortaç FU, Özpak E. Serviksin Preinvaziv Hastalığı. Özpak E (Editör). Klinik Jinekolojik Onkoloji. Ankara: GüneĢ Kitapevi;2003. s.232-52. 44 24. Thomas C, Wright JR, Massad L, Dunton C, Spitzer M, Wilkonson JE. 2006 consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests. American Journal of Obstetrics&Gynecology. October 2007;346-55 25. Wright TC, Cox JT, Massad LS. 2001 Consensus guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA 2002;287:2120. 26. Boone ME, Baak JPA, Kurver JPH, Overdiep AH, Verdonk GW. Adenokarsinoma in situ of the cervix: An underdiagnosed lesion . Cancer 1981;48:768-73. 27. Çiçek N, Akyürek C, Çelik Ç, Haberal A. Serviksin premalign lezyonları. Çelik Ç (Editör). Kadın Hastalıkları ve Dogum Bilgisi. Ankara: GüneĢ Kitabevi; 2000. s. 1145-63. 28. Muntz HG, Bell DA, Lage JM, Goff BA, Feldman S, Rice LW. Adenokarsinoma in situ of the uterin cervix. Obstet Gynecol 1992;80:935-39. 29. Cronje HS. Screening for cervical cancer in a developing countries. Int J Gynecol and Obstet 2004;84:101-8. 30. Boring CC, Squıes TS, Tong T. Cancer statistics. Cancer Journal Clinic 1992;42:19-58. 31. Kiviat N. Natural history of cervical neoplasia: Overview and update. Am J Obstet Gynecol 1996;175:1099-104. 32. Van Oortmarssen GJ, Habbema JD. Epidemiological evidence for agedependent regression of pre-invasive cervical cancer. Br J Cancer 1991;64:559-65. 33. Cramer DW, Cutter SS. Incidence and histopathology of malignancies of female genital organs in US. Am J Obstet Gynecol 1974;118:443-51. 34. Bai H, Sung CJ, Steinhoff MM. ThinPrep Pap Test promotes detection of glandular lesions of the endocervix. Diagn Cytopathol 2000; 23:19. 35. Bosh FX, Munoz N, de Sanjose S. Risk factors for cervical cancer in Colombia and Spain. Int J cancer 1992;52:750-8. 36. Gay JD, Donaldson LD, Goellner JR. False negative results in cervical cytologic studies. Acta Cytol 1985;29:1043-6. 37. Koutsky LA, Holmes KK, Critclow CW. A cohort study of the risk of cervical intraepitelial neoplasia grade 2 or 3 in relation to HPV infection. N Engl J Med 1992;327:1272-8. 38. Arends MJ, Buckley CH, Wells MA. Ethiology, pathogenesis and pathology of cervical neoplasia. J Clin Pathol 1998;51:96-103. 39. Arvas M, Gezer A, Güralp O. Genital HPV enfeksiyonu ve koruyucu HPV aĢıları. Güralp O (Editör). Türk Pediatri ArĢivi. Ġstanbul: Nobel Tıp Kitabevi; 2008. s.43-58. 45 40. Vonka V, Hamsikova E. Vaccines against human papillomaviruses a major breaktrough in cancer prevention. Cent Eur J Public Health 2001;48:131-39. 41. Miller A, Nazeer S, Foon S, Brundup-Lukanow A, Rehman R, Cronje H. Report on consensus conference on cervical cancer screening and management. Cancer 2000;86:4407. 42. Bosh FX, Munoz N, Sanjose S. Risk factors for cervical cancer in Colombia and Spain. Int J cancer 1992;52:750-8 43. Davey DD, Austin RM, Birdsong G, et al. ASCCP patient management guidelines: Pap test specimen adequacy and quality indicators. J Lower Genital Tract Dis 2002;6:195. 44. Cronje HS, Cooreman BF, Beyer E, Bam RH, Middlecote BD, Dival PD. Screening for cervical neoplasia in a developing country utilizing cytology, cervicography and the acetic acid test. Int J Gynecol Obstet 2001;72:151-7. 45. Cronje HS, Parham GP, Cooreman BF, de Beer A, Dival P, Bam RH. A comparison of four screening methods for cervical neoplsia in a developing country. Am J Obstet Gynecol 2003;188:395-400. 46. Hutchinson ML, Agarwal P, Deneault T. A new look at cervical cytology: ThinPrep multicenter trials results. Acta Cytol 1992;36:499. 47. Bernstein SJ, Sanchez-Ramos L, Ndubisi B. Liquid-based cervical cytologic smear study and conventional Papanicolaou smears: A metaanalysis of prospective studies comparing cytologic diagnosis and sample adequacy. Am J Obstet Gynecol 2001;185:308. 48. Ayhan A, Durukan T, Günalp S, Gürkan T, Önderoğlu SL, Yaralı H. Serviks kanserinde USG. Yaralı H (Editör). Temel Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi 2. Baskı. Ankara: GüneĢ Tıp Kitabevi;2008: s.1241-6. 49. Arbyna M, Raiufa AO, Weiderpass E, Brayb F, AnttilagA. Trends of cervical cancer mortality in the member states of European Union. European Journal of Cancer 2009;45:2640-8. 50. Harpreet K, Pannu HK, Corl FM, Fishman EK. CT Evaluation of Cervical Cancer: Spectrum of Disease. Radiographics 2001;21:1155-68. 51. Hricak H, Yu KK. Radiology in invasive cervical cancer. AJR 1996;167:1101-08. 52. Walsh JW, Goplerud DR. Prospective comparison between clinical and CT staging in primary cervical carcinoma. AJR 1981;137:997-1003. 53. Hriack H, Alpers C, Crooks LE, Sheldon PE. Magnetic resonance imaging of the female pelvis Ġnitial experience. AJR 1983;141:1119-28. 54. Hriack H, Stren JK, Fisher MR, Shapeero LG, Winkler ML, Lacey CG. Endometrial carcinoma staging by MR imaging. Radiology 1987;162:297-305. 46 55. Demas BE, Hriack H, Jaffe RB. Uterine MR imaging Effects of hormonal stimulation. Radiology 1986;159:123-6. 56. Brown HK, Stoll BS, Nicosia SV. Uterine junctional zone: Corelation between histologic findings and MR imaging. Radiology 1991;179:409-13. 57. McCharty S, Scott G, Majumdar S. Uterine junctional zone: MR study of water content and relaxation properties. Radiology 1989;171:241-3. 58. Mitchell DG, Schonholz L, Hilpert PL. Zones of the uterus: Discrepancy between US and MR images. Radiology 1990;174:827-31. 59. Demas BE, Hriack H, Jaffe RB. Uterine MR imaging: Effects of hormonal stimulation. Radiology 1986;159:123-6. 60. Koyama T, Tamai K, Togashi K. Staging of carcinoma of the uterine cervix and endometrium. Eur Radiology 2007;17(8):2009-19. 61. Peppercom PD, Jeyarajah AR, Woolas R. Role of MR imaginin in the selection of patients with early cervical carcinoma for fertility-preserving surgery initial experience. Radiology 1999;212:395-9. 62. Seki H, Azumi R, Kimura M, Sakai K. Stromal invasion by carcinoma of the cervix: Assessment with dynamic MR imaging. AJR 1997;168:1579-85. 63. Subak LL, Hricak H, Powell CB, Azizi L, Stern JL. Cervical carcinoma: Computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative staging. Obstet Gynecol 1995;86:43-50. 64. Togashi K, Nishimura K, Itoh K. Uterine cervical cancer: Assessment with high-field MR imaging. Radiology 1986;160:431-5. 65. Hricak H, Lacey CG, Sandles LG, Chang YC, Winkler ML, Stern JL. Invasive cervical carcinoma: Comparison of MR imaging and surgical findings. Radiology 1988;166:623-31. 66. Kim SH, Choi BI, Han JK, Park BK, Lee HJ. Preoperative staging of uterine cervical carcinoma: Comparison of CT and MRI in 99 patients. J Comput Assist Tomogr 1993; 17:633-40 67. Kim SH, Choi BI, Lee HP, Kang SB, Choi YM, Han MC. Uterine cervical carcinoma: Comparison of CT and MR findings. Radiology 1990;175:45-51. 68. Bipat S, Glas AS, van der Velden J, Zwinderman AH, Bossuyt PM, Stoker J. Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of uterine cervical carcinoma: A systematic review. Gynecol Oncol 2003;91:59-66 69. Sheu M, Chang C, Wang J, Yen M. MR staging of clinical stage I and IIa cervical carcinoma: A reappraisal of efficacy and pitfalls. Eur J Radiol 2001;38:225-31. 70. Kaur H, Silverman PM, Iyer RB, Verschraegen CF, Eifel PJ, Charnsangavej C. Diagnosis, staging and surveillance of cervical carcinoma. AJR 2003;180:1621-31. 47 71. Rockall AG, Ghosh S, Alexander-Sefre F. Can MRI rule out bladder and rectal invasion in cervical cancer to help select patients for limited EUA? Gynecol Oncol 2006;101:244-9. 72. Mezrich R. Magnetic resonance imaging applications in uterine cervical cancer. Magn Resonance Imag Clin North Am 1994;2(2):211-43. 73. Scheidler J, Heuck AF, Steinborn M, Kimmig R, Reiser MF. Parametrial invasion in cervical carcinoma: Evaluation of detection at MR imaging with fat suppression. Radiology 1998;206:125-9. 74. Nicolet V, Carignan L, Bourdon F, Prosmanne O. MR Imaging of Cervical Carcinoma: A Practical Staging Approach. RadioGraphics 2000;20:1539-49. 75. OkamotoY, Tanaka YO, Nishida M, Tsunoda H, Yoshikawa H, Itai Y. MR Imaging of the Uterine Cervix: Imaging-Pathologic Correlation. RadioGraphics 2003;23:425-45. 76. Szklaruk J, Tamm EP, Choi H, Varavithya V. MR Imaging of Common and Uncommon Large Pelvic Masses. Radiographics 2003;23:403-24 77. Hawighorst H. Dynamic MR Imaging in Cervical Carcinoma. Radiology 1999;213:617-8. 78. Brewster WR, Monk BJ, Ziogas A, Anton CH, Yamada SD, Berman ML. Intent-to-treat analysis of stage Ib and IIa cervical cancer in the United States: Radiotherapy or surgery 1988-1995. 79. Van Nagell JR, Parker JC, Maruyama Y, Utley J, Luckett P. Bladder or rectal injury following radiation therapy for cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 1974;119:727-32. 80. Lawton FG, Hacker NF. Surgery for invasive gynecologic cancer in the elderly female population. Obstet Gynecol 1990;76:287-9. 81. Hatch KD, Parbam G, Shingleton HM. Ureteral strictures and fistulae following radical hysterectomy. Gynecol Oncol 1984;19:17-23. 82. Webb M, Symmonds R. Wertheim hysterectomy: A reappraisal. Obstet-Gynecol 1979;54:140-5. 83. Piver M, Rutledge F, Smith J. Five classes of extended hyterectomy for women with cervical cancer. Obstet Gynecol 1974;44:265-72. 84. Meigs J. Radical hysterectomy with bilateral pelvic node dissections: A report of 100 patients operated five or more years ago. Am J ObstetGynecol 1951;62:854-70. 85. Boyce J, Fruchter R, Nicastri A. Prognostic factors in stage l carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 1981;12:154-65. 86. Baltzer J, Lohe K, Kopke W. Histologic criteria for the prognosis of patients with operated squamous cell carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 1982;13:184-94. 48 87. Gonzalez DG, Ketting BW, Van Bunningen B. Carcinoma of the uterine cervix stage Ib and IIa: Results of postoperative irradiation in patients with microscopic infiltration in the parametrium and / or lymph node metastasis. Int J Radiat Oncol BiolPhys 1989;16:389-95. 88. Pilleron J, Durand J, Hamelin J. Prognostic value of node metastasis in cancer of the uterine cervix. Am J Obstet Gynecol 1974;119:458-62. 89. Van Nagell J, Donaldson E, Parker J. The prognostic significance of cell type and lesion size in patients with cervical cancer treated by radical surgery. Gynecol Oncol 1977;5:14251. 90. lnoue T, Okumura M. Prognostic significance of parametrial extension in patients with cervical carcinoma stage Ib, IIa and IIIb. Cancer 1984;54:1714-9. 91. Roche WO, Norris HC. Microinvasive carcinoma of the cervix. Cancer l975;36:180-6. 92. Nahhas WA, Sharkey FE, Whitney CW. The prognostic significance of vascular channel involvement and deep stromal invasion in early cervical cancer. Am J Clin Oncol 1983;6:259-64. 93. Shingleton HM, Orr JW. Primary surgical and combined treatment. In: Singer A, Jordan J (Eds.). Cancer of the cervix. New York: Churchill Livingstone; 1983;76-100. 94. Berman M, Keys N, Creasman W. Survival and patterns of recurrence in cervical cancer metastatic to paraaortic lymph nodes. Gynecol Oncol 1984;19:8-16. 95. Pettersson F. Annual report on theresults of treatment in gynecological cancer. Radiumhemmet, Stockholm, Sweden: International Federation of Gynecology and Obstetrics (F.I.G.O.) 1994;132-68. 96. Kim RY, Levy DS, Brascho DJ. Uterine perforation during intracavitary application: Prognostic significance in carcinoma of the cervix. Radiology 1983;147:249-51. 97. Sheu MH, Chang CY, Wang JH, Yen MS. Preoperative staging of cervical carcinoma with MR imaging: A reappraisal of diagnostic accuracy and pitfalls. Eur Radiol 2001;11:182833. 98. Creasman WT, Zaino RJ, Major FJ, Saia PJ, Hatch KD, Homesley HD. Early invasive carcinoma of the cervix (3–5 mm invasion): Risk factors and prognosis. A Gynecologic Oncology Group study. Am J Obstet Gynecol 1998;178:62-5. 99. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Pecorelli S. Int J Gynaecol Obstet. 2009 May;105(2):103-4. 100. Creasman WT. New gynecologic cancer staging. Gynecol Oncol 1996;58:157-8. 101. Delgado G, Bundy B, Zaino R, Sevin BU, Creasman WT. Major F Prospective surgical pathological study of disease-free interval in patients with stage IB squamous cell carcinoma of the cervix: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1990; 38:352-7. 49 102. Benedet JL, Bender H, Jones H, Ngan HY, Pecorelli S. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers. Int J Gynecol Obstet 2000;70:209-62. 103. Boss EA, Barentsz JO, Massuger AG, Boonstra H. The role of MR imaging in invasive cervical carcinoma. Eur Radiol 2000;10:256-70. 104. Nicolet V, Carignan L, Bourdon F, Prosmanne O. MR imaging of cervical carcinoma: A practical staging approach. Radiographics 2000;20:1539-49. 105. Postema S, Pattynama PMT, van Rijswijk CSP, Trimbos JB. Cervical carcinoma: can dynamic contrast-enhanced MR imaging help predict tumor aggressiveness? Radiology 1999;210:217-20. 106. Hricak H, Quivey JM, Campos Z, Gildengorin V, Hindmarsh T, Bis KG, et al. Carcinoma of the cervix: Predictive value of clinical and magnetic resonance (MR) imaging assessment of prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;27:791-801. 107. Togashi K, Nishimura K, Sagoh T, Scheidler J, Hricak H, Yu KK. Carcinoma of the cervix: Staging with MRI. Radiology 1989;171:245-51. 108. Choi SH, Kim SH, Choi HJ, Park BK, Lee HJ. Comput Assist Tomogr. Preoperative magnetic resonance imaging staging of uterine cervical carcinoma: Results of prospective study. 2004 Sep-Oct;28(5):620-7. 109. Hawighorst H, Knapstein PG, Weikel W, Knoop MV, Schaeffer U, Essig M, et al. Ġnvasive cervix carcinoma (pT2b-pT4a). Value of conventional and pharmacokinetic magnetic resonance tomography (MRI) in comparison with extensive cross sections and histopathologic findings. Radiology 1997;37:130-8. 110. Hancke K, Heilmann V, Straka P, Kreienberg R, Kurzeder C. Pretreatment staging of cervical cancer: Ġs imaging better than palpation? : Role of CT and MRI in preoperative staging of cervical cancer: single institution results for 255 patients. Ann Surg Oncol 2008 Oct;15:2856-61. 111. Chung CK, Nahhas WA, Zaino R, Stryker JA, Mortel R. Histologic grade and lymph node metastasis in squamous cell carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 1981;12:348-54. 112. Hayashi T, Kato T. Usefulness of tumor size on MR imaging in assessing the prognosis of uterine cervical cancer treated with radiation. Radiology 1999;59:250-5. 113. Postema S, Peters LA, Hermans J, Trimbos JB, Pattynama PM. Cervical carcinoma: Do fast SE and fat suppression techniques improve MR tumor staging at 0.5 T? J Comput Assist Tomogr 1996;20:807-11. 114. Fujiwara K, Yoden E, Asakawa T, Shimizu M, Hirokawa M, Mikami Y, et al. Negative MRI findings with invasive cervical biopsy may indicate stage IA cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2000;79:451-6. 50 115. Van Vierzen PB, Massuger LF, Ruys SH, Barentsz JO. Fast dynamic contrast enhanced MR imaging of cervical carcinoma. Clin Radiol 1998;53:183-192. 116. De Souza NM, Scoones D, Krausz T, Gilderdale DJ, Soutter WP. High-resolution MR imaging of stage I cervical neoplasia with a dedicated transvaginal coil: MR features and correlation of imaging and pathologic findings. Am J Roentgenol 1996;166:553-9. 117. Horn LC, Lisher U, Raptis G, Blek K, Hentschel B. Tumor size is of prognostic value in surgicaly treated FIGO stage II cervical cancer. Gynecol Oncol 2007;107(2):310-5. 118. Sironi S, Belloni C, Taccagni GL, Maschio AD. Carsinoma of the cervix: Value of MR Imaging in Detecting Parametrial Involvement. AJR 1991;156:753-6. 119. Choi SH, Kim SH, Choi HJ, Park BK, Lee HJ. Preoperative magnetic resonance imaging staging of uterine cervical carcinoma: Results of prospective study. J Comput Assist Tomogr 2004;28(5):620-7. 120. Fuller AF, Elliott N, Kosloff C, Hoskins WJ, Lewis JL. Determinants of increased risk for recurrence in patients undergoing radical hysterectomy for stage Ib and IIa carcinoma of cervix. Gynecol Oncol 1989;33:34-9. 121. Nahhas W, Sharkey F, Whitney C. The prognostic significance of vascular channel involvement in deep stromal penetration in early cervical carcinoma. Am J Clinic Oncol 1983;6:259-64. 122. Thinga DC, Timmer PR, Bouma J. Prognostic significance of single versus multiple lymph node metastases cervical carcinoma stage Ib. Gynecol Oncol 1990;39:175-80. 123. Ivone T. Prognostic significance of the depth of invasion relating to nodal metastasis, parametrial extension and cell types. Cancer 1984;54:303-42. 124. Manfredi R, Gui B, Giovanzana A, Marini S, Di Stefano M, Zannoni G, et al. Localized cervical cancer (stage <IIB): Accuracy of MR imaging in planning less extensive surgery. Radiol Med 2009 Sep;114(6):960-75. 125. Chung HH, Kang SB, Cho JY, Kim JW, Park NH, Song YS, et al. Can preoperative MRI accurately evaluate nodal and parametrial invasion in early stage cervical cancer? Jpn J Clin Oncol. 2007 May;37(5):370-5. 51 EKLER 52 Ek 1 ÇALIġMAYA ALINAN HASTALARIN PROTOKOL (DOSYA) NUMARALARI 1) 438423 2) 407981 3) 417566 4) 462016 5) 486042 6) 369045 7) 360265 8) 345860 9) 428498 10) 436634 11) 284624 12) 484417 13) 344486 14) 371099 15) 266658 16) 114506 17) 323224 18) 369560 19) 369191 20) 383555 21) 414249 22) 463542 23) 480601 24) 457861 25) 388911 26) 269558 27) 440520 28) 323371 29) 348776 30) 414201 53 Ek 2 54
