HPV-Servikal Ca

Türkiye’de
Serviks Kanseri ve Ulusal Tarama İlkeleri
Dr. Ali Ayhan
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.
Jinekolojik Onkoloji Ünitesi
HPV L1 Virus-Like-Particle (VLP) Vaccine
Synthesis
HPV
L1
gene
of HPV
DNA
Empty viral
capsid (VLP)
Inside
HPV
L1 gene inserted
into a plasmid
Elicits
immune
response
in host
Transcription
Capsid proteins
mRNA
Translation
Eukaryotic Cell
World Wide Cancer Load*
Developed
Breast
Cervix
Colon/Rectum
Stomach
Lung
Ovary
Corpus uteri
Liver
Eusophagus
Non-Hodgkin Lymphoma
Leucemia
Pankreas
Developing
579
471
91
379
292
154
125
193
175
142
91
101
114
75
34
16
117
66
55
47
65
61
600 500 400 300 200 100
Toplam
132
2,176,000
*New cases in 2000
Parkin DM. Lancet Oncol. 2001;2(9):533-543.
39
0
100 200 300 400 500 600
thousand
2,562,000
2006 Estimated US Cancer in Women
USA
N= 679,510
31% Breast
12% Lung & bronchus
11% Colon & rectum
6%
Uterine corpus
4% Non-Hodgkin lymphoma
4%
Melanoma of skin
3% Thyroid
3% Ovary
2%
Urinary bladder
2%
Pancreas
22% All Other Sites
*Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder.
Source: American Cancer Society, 2006.
2006 Estimated US Cancer
Deaths*
Women
273,560
26% Lung & bronchus
15% Breast
10% Colon & rectum
6% Pancreas
6% Ovary
4% Leukemia
3% Non-Hodgkin lymphoma
3% Uterine corpus
2% Multiple myeloma
2% Brain/ONS
23%
All other sites
ONS=Other nervous system.
Source: American Cancer Society, 2006.
2006 Estimated US Cancer * vs. 2005
Estimated TR Cancer in Women
TR
N=102.40 in 8 city
Breast
USA
N= 679,510
31% Breast
12% Lung & bronchus
Skin
11%
Colon & rectum
6%
Uterine corpus
4%
Non-Hodgkin lymphoma
Gastric
4%
Melanoma of skin
Colon&Rectum
3% Thyroid
Ovary
3%
Ovary
Bone marrow
2%
Urinary bladder
Endometrium
2%
Pancreas
Tyhroid
Lung & Bronchus
Cervix
22% All Other Sites
*Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder.
Source: American Cancer Society, 2006.
Türkiye’de Kanser
1) 1994 yılında tüm hastanelerde yatan hasta kayıtlarına göre
2)Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi'nin 1996 yılı verilerine göre
3)16 Patoloji merkezinin altı yıllık biyopsi kayıtlarına göre
4)İzmir Kanser İzlem ve Denetleme Merkezi 1993-1994 yılları kayıtlarına göre
Türkiyede Kanser , 2005
Türkiye’de Kadın Kanserleri
T.C.S.B. 1996
T.C.S.B. 2002
T.C.S.B. 2003
Olgu
T.C.S.B. 2002
Sayısı
Olgu
Sayısı
Olgu
Sayısı
Meme
3.755
Meme
5.271
Meme
5.634
Mide
1.083
Cilt
1.302
Cilt
1.697
Over
823
Mide
1.113
Mide
1.173
Cilt
820
Endometrium
1.108
Over
1.137
Kolon
632
Over
1.074
Kolon
1.007
Akciğer
631
Kolon
927
Akciğer
926
Endometrium
813
Serviks
623
Akciğer
855
Beyin
611
Hematolojik
840
Tiroid
797
Hematolojik
587
Beyin
838
Serviks
763
Rektum
540
Serviks
708
Hematolojik
743
WHO-2006
•Worldwide
493.000 new cases / year
280.000 death / year
• USA
9,710 new cases
3,700 deaths in USA
Worldwide Incidence of
Cervical Cancer
< 91.5
< 33.2
< 25.3
< 15.4
< 9.7 */100.000 women
Globocan-2002, Türkiye
İnsidans: 4.5/100.000
Beklenen sayı: 1364, Beklenen ölüm:726
Incidence of Cx Ca in Middle East
Country
Iraq
Cyprus
Jordan
Turkey
Saudi Arabia
Israel
Yemen
Azarbaican
Bahrain
Egypt
UAE
Incidence per 100000
3.3
3.7
4.2
4.5 (3.7-6.9)
4.6
2.75-5.3
8.0
8.2
8.5
9.7
9.9
Estimated No. of Cx Ca in Turkey
1364 cases/726 death
Most Prevalant
Cancer
among
Turkish
8 İLDE 10
KADINLARDA
GÖRÜLEN
İLK 10 KANSER
TÜRÜWomen
( 2002 )
N
OLGU SAYISI
2500
2163
2000
1500
1000
549
500
412
405
MİDE
OVER
369
354
312
294
268
261
0
MEME
DERİ
KOLON AKCİĞER KEMİK
İLİĞİ
KORPU SERVİKS BEYİN
UTERİ
Kadınlarda En Sık 10 Kanser, 2005
Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Dairesi 2007
Ankaradaki Kadınlarda
En sık Görülen 10 Kanser
GLOBOCAN 2002
Servikal
Kanser
Ölüm
Vaka (n)
(n)
Dünya
493.243 273.505
Gelişmiş
Ülkeler
Gelişmemiş
Ülkeler
Türkiye
83.437
39.512
409.404 233.776
1.364
726
İnsidans 4,5 / 100.000
Mortalite 2,4 / 100.000
infection
decreasing
immunological
control
Intracellular control
(cyclin-dependent kinase
inhibitors ?)
viral DNA persistence
E6/E7-induced
increasing
chromosomal
instability,
aneuploidy,
enhancing the
occurrence of
modifications
in host cell DNA
LSIL
HSIL
carcinoma in situ
Invasive carcinoma
E6/E7-immortalized
cells in tissue culture
initially correspond
to the LSIL stage
paracrine
control
macrophages,
cytokines (TNF-)
loss of TNF-induced
endogenous interferon-
synthesis
HPV Type Prevalance in The World
HPV types
14.6
69.7
25.7
North America
Europe
17
67.6
12.6
North Africa
52.5
South Asia
16
18
45
31
33
52
58
other
57
South America
Munoz N, Int J Cancer 2004
HPV Prevalance in Middle East
Countries
Bahrain
Algeria
Tunisa
Morocco
Egypt
Palestine
Saudia Arabia
11.6%
12.4%
14.6%
20%
5-15%
13%
6-8%
Ülkemizdeki HPV Çalışmaları-I
PCR temelli çalışmalar
Çalışma
Olgular
Yöntem
Tuncer ve ark.
1996 Ankara
18 servikal
kanser
24 kontrol
PCR
22 servikal
kanser
74 kontrol
PCR
33 servikal
kanser
Kontrol
PCR
Güney ve ark.
1997 Ankara
20 displazi
21 gebe kadın
PCR
Sapmaz ve ark.
2003 Elazığ
40 displazi
40 kontrol
PCR
% 33
%5
Rota ve ark.
2004 Ankara
104 kontrol
92 gebe kadın
PCR
%1
%3
Onan ve ark.
2005 Ankara
47 CIN1
27 CIN2
20 CIN3
PCR
% 4.2
%14.8
%45
Ergüney ve ark.
2007,Ankara
35 sitolojik
anomali
PCR
%80
% 78.6 HR HPV
% 7.1 PHR HPV
% 14.3 LR HPV
Polat ve ark.
1996 Adana
Karaoğlu ve ark.
1996 İstanbul
HPV
HPV16
HPV18
% 83.3
%27.7
%12.5
%54
%18.2
%21.6
%17.6
% 54.5
%45.4
% 5.5
%45
%9.5
%50
%5
%2.5
%10.7
%7.1 HPV53
Ülkemizdeki HPV Çalışmaları-II
HC temelli çalışmalar
Çalışma
Olgular
Yöntem
HR HPV
LR HPV
Ağaçfidan ve ark.
2001 İstanbul
470 displazi
179 kontrol
HCII
%16.9
% 6.1
% 3.3
%5
Özsaran ve ark.
2003 İzmir
34 displazi
HCII
% 11.7
%3
Beka ve ark.
2004 İstanbul
456 displazi
HCII
% 11.8
% 4.1
Öğünç ve ark.
2000 Antalya
69 displazi
HCII
Kulak ve ark.
2003 Zonguldak
189 kontrol
HCII
Özçelik ve ark.
2003 Kayseri
230 kontrol
HCII
%6,1
Öztürk ve ark.
2004, Ankara
206 kontrol
HCII
%4.9
HPV
%2.9
%6
RIS HPV TT: 9,738 ICC CASES
HPV ANALIZED
(49) NETHERLANDS
CZECH REPUBLIC (116)
CROATIA (35)
BOSNIA-HERZEGOVINA
(315)
(271)
ITALY TURKEY
USA (179)
(1190) PORTUGAL
(811) SPAIN
MEXICO (620)
(208) GUATEMALA
BANGLADESH
(0)
NIGERIA (200)
(542) BRAZIL
PARAGUAY (433)
(261) CHILE
(413) ARGENTINA
TAIWAN (288)
(247) INDIA
(189) THAILAND
VENEZUELA (0)
PERU (772)
JAPAN (115)
CHINA (200)
(93) ALGERIA
HONDURAS (80)
(627) COLOMBIA
(134)
KOREA,S (703)
PHILIPPINES (12)
UGANDA (186)
MOZAMBIQUE (232)
AUSTRALIA (175)
Updated: 23th october 2007
(42) FRANCE
HPV tip dağılımı
HPV 16/18 tek/multiple
76%
64.4%
HPV 16
HPV 45
10.3%
HPV 18
9.9%
3.0%
2.6%
HPV 31
HPV X
2.1%
1.7%
HPV 33
HPV 39
0.9%
0.9%
HPV 68 or 73
HPV 35
0.9%
0.9%
0.4%
HPV 51
HPV 52
HPV 59
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Başkent University Dept. Ob&Gyn
93 Cytology Abnormal
507 HPV
PCR
2004-2007
36 % HPV+
104
excluded
310 Cytology Normal
24% HPV +
Unpublished Data
Cytology
N=403
PCR,Baskent
Mean Age
(Range)
No.of
Overall
Specime HPV (+)
n
%
n, (%)
Normal
38.1±9.4
(20-67)
310 (77)
24
Abnormal
35.6±8.7
(19-58)
93 (23)
36
ASCUS
37.0±8.8
39 (42)
LSIL
33.6±8.9
43 (46)
HSIL
38.0±6.9
10 (11)
22
51
60
HPV subtypes in HPV positive patients
HPV Type
%
HPV 16
35,3
HPV 6
HPV 18
HPV 35
HPV 16+18
(Double HPV)
HPV 11
HPV 45
HPV 31,33,45,52,58
(Multiple HPV)
HPV 90
HPV 67
HPV 81
19,1
8,8
7,4
7,4
4,4
4,4
4,4
2,9
2,9
1,5
Prevalance of HPV DNA in Turkey
N
%
İzmir,Ege SSK
Hacettepe
(Ank),HCII
Kayseri, HCI
Numune
Hosp. (Ank)
Baskent Univ.
(Ank),PCR
Hacettepe-2
(Ank), PCR
29/1353
41/1032
2.1%
4%
14/230
6.1%
3/123
2.2%
23/116
19.8%
2/60
3.3%
Dünya Çapında Invasiv Servikal
Karsinomda En Sık Görülen 5 HPV Tipi
n= 3,085
n= 14,500
n= 9,738
3
HPV 16
HPV 18
HPV 45
HPV 16
HPV 18
HPV 33
HPV 16
HPV 18
HPV 45
4
HPV 31
HPV 45
HPV 31
5
HPV 33
HPV 31
HPV 33
1
2
* Muñoz N, Bosch FX, et al. Int J Cancer 2004
** Smith J, et al. Int J Cancer 2007
RIS HPV TT
Updated: 23th october 2007
IARC DATA* META-ANALYSIS**
Abnormal Cervical
Cytology in Turkey :
A Turkish Gynecologic Oncology Group Study
Article in Press, Int J Gyn Obst
Anormal Sitoloji (2481/140334)
%1.76
• ASC (n=2341)
– ASC-US oranı
– ASC-H oranı
– LSIL oranı
– HSIL oranı
(n=1510) %1.07
(n=100) %0.07
(n=429) %0.3
(n=243) %0.17
%
1.66
• AGC (n=111)
0.07
• Sitolojik Ca (SCC+Adeno, n=88)
0.062
ASC :
Üniversite Hastaneleri
(n= 82048)
%
n=1499
ASC-US
ASC-H
LSIL
HSIL
AGC :
:
:
:
:
1.88
(n=994) %1.2
(n=84) %0.1
(n=279) %0.34
(n=142) %0.18
n=101
Sitolojik Ca(SCC+Adeno,77)
0.15
0.09
Diğer Hastaneler
(n= 58286)
1.35
ASC :791
-ASC-US :
-ASC-H :
-LSIL
:
-HSIL
:
%
(n=516)
(n=16)
(n=150)
(n=101)
0.88%
0.02%
0.26%
0.17%
0.01
Sitolojik Ca (SCC+Adeno,11): 0.01
AGC : 10
Sitolojik Anormalliklerde
Yaş Dağılımı
ASC-US
30 y<
%13
30-50 y %50
50y >
%37
HSIL
LSIL
30 y<
30-50y
50y >
Cx Ca
30y<
30-50y
50>
%26
%53
%21
30 y<
30-50y
50y >
%8
%71
%21
%0
%58
%42
Türkiye’deki Sitolojik Anormallikler
Bölge
Konya
Urfa
Istanbul
Ankara
N
Anormal
Sitoloji Oranı
4600
% 8.6
9079
% 1.81
28469
%3
24178
% 0.4
3013
%1
Eskişehir
513
% 1.7
Şimdiki
140334 % 1.76
Kanser
vakaları
3
1
2
-
88
Anormal Sitoloji
ABD* (%) TR (%)
ASC-US
LSIL
HSIL
AGC
4.5
1.6
0.5
0.3
* 2000 lab. sonuçları
1.1
0.33
0.18
0.07
Arch Pathol Lab Med. 2000 Feb;124(2):203-11
Abnormal Cytologic Findings:
(The TBS, 2001)
• AS cells:
 ASC – US
 ASC – H
• LSIL
• HSIL
• AG cells
 AGC – NOS
 AGC – favor neoplasia
• AIS
• Invasive Cancer
Biopsi Sonuçları
Pre-invasive
İnvasive
LGS
Mikro-invasive
(CIN1, HPV lezyonu)
HGL (CIN2, CIN3)
CIN’lerin Seyri
Östör AG, Int J Gynecol Pathol,1993
The Aim of Therapy in
Preinvasive Lesion
•Local control
•Prevention of ICC
•Decreased
mortality
Therapeutic Tools
• Ablation (destruction)
• Excision
• Photo – dynamic therapy
• Non – surgical*
• Expectant management
* Vidarabine, Podophylline (CINs + HPV)
Serviks Kanserinde
Tarama Nasıl Olmalıdır
?
ACS
Ne Zaman Başlamalı
Cinsel ilişkinin başlamasından
yaklaşık 3 yıl sonra fakat 21 yaşını
geçmemeli
Tarama Aralığı Nasıl
Olmalı
Pap Test
Yıllık, > 30 yas ve 3 negatif sonuc
varsa 2-3 yılda bir
Sıvı Bazlı Test
2 yılda bir, > 30 yas ve 3 negatif sonuc
varsa 2-3 yılda bir
HPV Testi
Eğer HPV ve sitoloji testi negatif ise 3
yılda bir
Ne zaman durdurulmalı
70 yaş üzerinde en az 3 negatif testi
varsa ve son 10 yıldır anormal sitoloji
yoksa
Histerektomi Sonrası Tarama
Benign nedenle yapılmışsa veya daha
önce HSIL öyküsü yoksa tarama kesilir
USPSTF
Ne Zaman Başlamalı
Cinsel ilişkinin başlamasından
sonraki 3 yıl içinde veya 21 yaşında
(hangisi önce ise)
Tarama Aralığı Nasıl
Olmalı
Pap Test
En az her 3 yılda bir
Sıvı Bazlı Test
Yetersiz kanıt
HPV Testi
Yetersiz kanıt
Ne zaman durdurulmalı
65 yaşın üzerinde normal Pap testi
olan ve düşük riskli olan hastada
Histerektomi Sonrası Tarama
Benign nedenle yapılmışsa veya
daha önce HSIL öyküsü yoksa
tarama kesilir
ACOG
Ne Zaman Başlamalı
Cinsel ilişkinin başlamasından yaklaşık
3 yıl sonra fakat 21 yaşını geçmemeli
Tarama Aralığı Nasıl
Olmalı
Pap Test
Yıllık, > 30 yas ve 3 negatif sonuc varsa
2-3 yılda bir
Sıvı Bazlı Test
2 yılda bir, > 30 yas ve 3 negatif sonuc
varsa 2-3 yılda bir
HPV Testi
Eğer HPV ve sitoloji testi negatif ise 3
yılda bir
Ne zaman durdurulmalı
Üst yaş limiti için yetersiz kanıt
Histerektomi Sonrası Tarama
Benign nedenle yapılmışsa veya daha
önce HSIL öyküsü yoksa tarama kesilir
Ulusal Tarama
Standartları
Arama-Tarama
Serviks Kanseri
Erken Tanı,En Uygun Tedavi
Inv.Cx Ca İnsidans ve
Mortalitesinde Azalma
Serviks Ca
WHO Kriterlerine göre
Arama-Taramaya En
Uygun Kanserdir
Arama-Tarama Amaç
Hedef Popülasyon
Preinvaziv Safha veya
Erken Safhada
Yakalama
Hedef Kitle
•
•
•
•
•
Ev Halkı tespit fişi
35-40 yaş arası en az bir kez
35 y ‘dan başlanmalı
Intervaller 5 yıl
Son 2 test (-) 65 yaşda kesilir
Özel Durumlar
• Histerektomi (Benign)
Tarama yok
• CIN 2-3 (3 negatif )
Son 10 yılda anormal Pap yok kesilir
• HIV (+) 2kez/ ilk yıl, (-) ise yılda 1
• İmmün süpresif tedavi yılda 1
Yöntem
• Smear
Konvansiyonel
Sıvı Bazlı
HPV
Kombine
Diğer
Tarama Program Alt Yapısı
•
•
•
•
•
Fiziki şartlar
İnsan gücü
Eğitim
Araç-gereç
Diğer
Temel Malzeme*
•
•
•
•
•
1 disposable spekülum
Lam (isim yazılabilir)
Örnek alma aracı
Fiksatif
Lam kabı
*Sağlık Md. aracılığı ile elde edilir
Smear İçin Optimal Dönem
•
•
•
•
•
•
Proliferatif faz
48 h cinsel perhiz
48 saat vajinal ilaç alınmamalı
Kanama olmaması
Cerrahiden 3 ay sonra
Doğumdan 6 hafta sonra
Smear Değerlendirme ve
Bilgilendirme
• Smear değerlendirme
merkezleri
• Hastane patolojisti
• Uygun değilse il hastanesi
• Üniversite Hastaneleri
1 ayda sonuç verilir
Bu organizasyon il-ilçe sağlık Md.
Tarafından yürütülür
Çalışmalar Nerede Yapılır ve
Kim Yapar ?
• KETEM merkezleri
• AÇSAP
• Sağlık ocağı ve evleri
• Diğer (Hastane,Özel…. )
Kim Yapar ?
Pratisyen
Ebe,Hemşire….
Eğitilmiş personel
Program Tanıtımı
•
•
•
•
•
Hedef kitlenin belirlenmesi
Yöntem tanıtımı
Eğitim (Görsel, yazılı, basılı)
Kampanyalar
Diğer
Bilgi Akışı
Kanser Savaş Daire Bşk
İl Kanser Savaş Koord.
İlçe Kanser Savaş Koord.
Sorumlu Hekimler
Sağlık Ocağı,KETEM,AÇSAP….
*1 ay içinde hastalara yanıt
Cancer Prevention
• Identification of causative factors
primary
• Early diagnosis, adequate treatment
(Screening)
secondary
• Clinical cancer and treatment
tertiary
Primary Prevention of
Cervical Cancer
• stop smoking
• barrier contraceptives
• monogamy
• diet (Folic ,VitB,Caroten etc)
• vaccination
Sonuç
• Serviks kanseri dünyada önemli bir halk
sağlığı sorunudur.
• Ülkemizdeki sıklığı net bilinmemektedir.
• Taramaya en uygun kanserdir (WHO).
• Tarama ile mortalite ve morbidite azalır.
• Ulusal tabanlı arama-tarama yapılmalıdır.
Thank you for your attention