dr. ülkem çakır
advertisement
DR. ÜLKEM ÇAKIR T Tanımlama l Akut böbrek hasarı,, böbrekte oluşan ani fonksiyon kaybına bağlı olarak üre ve diğer azotlu atık ürünlerin vücuttan atılamaması, hücre dışı sıvı hacmi ve elektrolit içeriğinin bozulmasıyla sonuçlanan bir klinik tablodur. Adl d Adlandırma tarihçesi ih i Ischuria Renalis (William Heberden, 1802) Bright’ s Disease (William Osler’s Acute Bright Osler s Textbook for Medicine Medicine, 1909) War Nephritis (World War, 1914-1918) Acute Renal Failure (Homer WS, 1951) Acute Tubular Necrosis, Acute Uremia, Acute Azotemia … Acute Kidney y Injury/Impairment j y/ p ((ADQI, Q , 2004)) Acute Kidney Diseases and Disorders (KDIGO, 2012) Adlandırma niçin güncellendi? Kreatinin klirensinde %90 azalmadan sonra bile serum kreatinindeki yükselme hızlı olmuyor. Adlandırma niçin güncellendi? GFR Normal böb k böbrek işlevi ABH riski ABH ABY HASAR *Glomerüler Filtrasyon Hızı (GFR) Adlandırma niçin güncellendi? Adlandırma-Tanımlama ABY (ARF) ABH (AKI) ABB (ACD) Akut Böbrek Yetmezliği: ABY (ARF) Akut Böbrek Hasarı: ABH (AKI) Akut Böbrek Bozukluğu (ABB) E id i l ji Epidemiyoloji Sıklık Mortalite • Genel toplumda <%1 • Hastanede %2-7 ğ b k d • Yoğun bakımda %5 30 %5-30 • Komplike olmayan ABH: <%5-10 <%5 10 • Yoğun bakımda, oligürik, renal replasman tedavisi gerektiren böbrek dışı (RRT) gerektiren, organ yetersizliği olan ABH: %40-90 • En kötü prognoz sepsisle birlikte olduğunda Etyoloji Prerenal %55-60 Renal %35-40 P t l <%5 %5 Postrenal Prerenal ABH sebepleri İntravasküler volüm azalması Hemoraji, 3. boşluk Hemoraji GİS, GİS renal, renal deri, deri 3 Kalp debisi azalması K l pompa gücü Kalp ü ü azalması, l pulmoner l emboli Sistemik vazodilatasyon Sepsis, KC yetmezliği, anaflaksi, ilaçlar Renal vazokonstriksiyon Sepsis, KC hastalığı, hiperglisemi Otoregülasyon ve GFR’yi y bozan ilaçlar ACE inhibitörleri, NSAİ Renal ABH sebepleri p İskemik ve toksik akut tübüler nekroz (ATN) • Endojen: Myoglobin (rabdomiyoliz), hemoglobin (hemoliz), ürik asit ve myeloma hafif zincirleri • Ekzojen: Ek j Antibiyotikler A tibi tikl (asiklovir, ( ikl i aminoglikozid, i lik id ampho B), kemoterapötikler (sisplatin, ifosfamid), radyokontrast madde, bakteriyel toksinler Büyük damarlar • Tromboz, ateroemboli, disseksiyon, vaskülit, kompresyon Glomerül ve renal mikrovasküler yapı • İnflamatuvar (Akut veya RPGN, Rejeksiyon, Radyasyon) • Vazospastik (Malign HT, Gebelik toksemisi, Skleroderma) • Hematolojik (HUS/TTP, DIC, Hiperviskozite) Tübülointerstisyum y • Allerjik interstisyel nefrit (NSAİİ, Antb) • İnfeksiyöz (viral, fungal, bakteriyel) • Tx T böbrekte böb kt akut k t hücresel hü l rejeksiyon j k i • İnfiltrasyon (lenfoma, lösemi, sarkoid) Renal ABH histopatolojisi p j Postrenal ABH sebepleri p Mesane boynu Üretral Üreteral Ü t l • Prostatik (hipertrofi, P t tik hastalık h t l k (hi t fi neoplazi, l i infeksiyon) • Nörojenik mesane, antikolinerjikler • Valv, striktür • İntra (Taş, pıhtı) • Ekstra (Malignite, retroperitoneal fibrozis, ligasyon) ABH t ABH-tanısal l yaklaşım kl Klinik değerlendirme (Öykü ve fizik muayene) İdrar tetkiki Biyokimyasal ve hematolojik incelemeler Özel incelemeler İd İdrar ki kimyası, immünelektroforez S Serolojik l jik testler l (anti( i GBM, ANCA, ANA, C3) R d l jik (DÜSG, Radyolojik (DÜSG US, Anjiyografi) Renal biyopsi Böbrek yetmezliği indeksleri Prerenal ATN BUN/K BUN/Kreatinin ti i >20 <15 İdrar Na <10 >20 İdrar dansite >1018 <1012 İdrar osmolalite >500 <250 FENa <%1 %1 >%2 %2 ABH tanısında klinik işleyiş ABH tanısı klinikte halen iki ana parametreye göre k l kt d konulmaktadır: Serum kreatinin düzeyi İdrar miktarı Tanıda serum kreatinin düzeyi ABH tanısını t erken k k koyma ve klinik kli ik ağırlığını ğ lğ belirlemede, b li l d tek t k başına serum kreatinin kullanımı sorunlara yol açmaktadır. Böbrek fonksiyonundan bağımsız olarak serum kreatinini etkilenir: Hemodinamik değişiklikler Böbrek dışı atılım Tübüler sekresyon Üretimi kas kitlesi ile orantılıdır: Yaş Cinsiyet Vücut ağırlığı Diyet Tanıda serum kreatinin düzeyi ABH tanısını t erken k k koyma ve klinik kli ik ağırlığını ğ lğ belirlemede, b li l d tek t k başına serum kreatinin kullanımı sorunlara yol açmaktadır. Şiddetli ABH’ nın erken evrelerinde, serum kreatinin birikmesi için yeterli zaman olmamasından dolayı gerçek GFR azalmış olsa bil serum kreatinin bile k ti i düzeyi dü ih henüz ü yükselmemiş ük l i olabilir. l bili Hemodiyaliz (HD) başlatıldıktan sonra serum kreatinini ölçerek böbrek fonksiyonunu değerlendirmek genellikle mümkün değildir. Serum kreatinin için farklı sınır değerleri kullanılmış olması sorun yaratabilir. Akut Diyaliz y Kalite Girişimi ş ((ADQI) Q) Akut Böbrek Hasarı Ağı (AKIN) ADQI, ABY’ nin önlenmesi ve tedavisi için uzlaşma ve kanıta dayalı kurallar geliştirmek amacıyla kurulmuştur. ADQI grubu, ABY için RIFLE kriterleri adı verilen, uzlaşma ile oluşturulan bir tanım ö önermiştir. i ti sonra AKIN isimli RIFLE kriterlerine daha sonra, grup tarafından bazı değişiklikler önerilmiştir. Akut böbrek hasarı (ABH) teriminin akut böbrek yetmezliği ile ilgili bütün spektrumu temsil etmesi önerilmiştir. RIFLE kriterleri * Risk — Serum kreatinin seviyesinde 1.5 katı artış ya da GFR'de %25'lik azalış, saatte çıkışı. l ya da d 6 saatt boyunca b tt <0.5 <0 5 mL/kg L/k idrar id k * Hasar H — Serum S k kreatinin ti i seviyesinde i i d iki katı k t artış t ya da d GFR'de GFR'd %50'lik azalış ya da 12 saat boyunca saatte <0.5 mL/kg idrar çıkışı. * Yetmezlik — Serum kreatinin seviyesinde üç katı artış ya da GFR'de %75'lik azalış, ya da 24 saat boyunca saatte <0.3 mL/kg idrar çıkışı/12 saat boyunca anüri. * Kayıp — Dört haftadan uzun bir süre için böbrek fonksiyonunun komple kaybı * Son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) — Üç aydan uzun bir süre için böbrek fonksiyonunun komple kaybı RIFLE kriterleri-ABH kriterleri ABH prognozu 13 çalışma l il ile ilgili il ili yapılan l sistematik i t tik bir bi inceleme, i l ABH' nın çeşitli evrelerinde RIFLE kriterlerini karşılayan hastalarda göreceli ölüm riskinin kademeli olarak arttığını göstermiştir. ABH olmayan hastalarla kıyaslandığında, RIFLE evrelerindeki hastalarda "risk",, "hasar" ve "yetersizlik" göreceli ölüm riskini 2.4 (CI 1.94-2.97), 4.15 (CI 3.14-5.48), 6.37 (CI 5.14-7.9) arttırmıştır. Çalışmalar arasında heterojenite görülmesine rağmen, bireysel çalışmalardan elde edilen sonuçlar niteliksel olarak birbirleriyle benzer olarak ortaya çıkmıştır. k t RIFLE kriterleri-Sınırlamalar kriterleri Sınırlamalar "Risk", "hasar" ve "yetersizlik" kademeleri serum kreatinin seviyesindeki i i d ki ya d da id idrar çıkışındaki değişiklikler ile tanımlanmaktadır. Aynı kademe içindeki serum kreatinin seviyesindeki ve idrar çıkışındaki değişikliklerin neye dayanarak belirlendiği kanıtlara dayalı y değildir. ğ Yoğun bakım hastalarında RIFLE fl d liliği i sınıflandırmasının geçerliliğini değerlendiren bir çalışmada, serum kreatinin kriterleri güçlü bir ölüm oranı belirleyicisi olarak vurgulanmış, vurgulanmış ancak idrar çıkışı kriterleri için aynı sonuca ulaşılamamıştır. RIFLE kriterleri-Sınırlamalar kriterleri Sınırlamalar Serum kreatinin seviyesindeki değişim, hastanın belirli bir RIFLE seviyesine atanmasını gerektiren gerçek GFR’ deki değişiklik ile direkt olarak ilişkili değildir. Serum kreatinin seviyesi birinci günde 1.0 ila 1.5 mg/dL, ikinci günde 2.5 mg/dL, ve üçüncü günde 3.5 mg/dL artabilir RIFLE kriterlerine göre, artabilir. göre hastanın durumu 1. 1 günde "risk"evresinden, 2. günde "hasar" evresine ve 3. günde "yetmezlik" evresine ilerliyor görünecektir, ama aslında gerçek GFR'si GFR si hep <10 mL/dk olmuştur. olmuştur Serum kreatinin seviyesindeki 1.5 katlık bir artış GFR'de yüzde 25'lik değil, d ğil 33' lük bi bir azalmaya l karşılık k l k gelir. li AKIN kriterleri ABY için önerilen tanı kriterleri • Serum kreatinin düzeyinin ani olarak 48 saat içinde bazalden ≥0.3 mg/dl konsantrasyonunda mutlak artışı • Serum kreatinin düzeyinde % ≥50'lik bir artış • Altı saatten fazla bir süre için saatte 0.5 mL/kg'den az oligüri AKIN kriterleri • Serum kreatininde ≥0.3 mg/dL seviyesinde mutlak değişimin eklenmesi Bu kriterlerin son ikisi RIFLE "risk" kriterleri ile aynıdır. • 0.3 ila 0.5 mg/dL kadar küçük bir değişikliğin ölüm riskinde % 80 artışa sebep olduğunu gösteren epidemiyolojik verilere dayalıdır. • 48 saatlik bir zaman sınırlaması • Kreatininde 24 ila 48 saat içerisinde artış gözlendiğinde, bunun kötü klinik sonuçlara yol açtığı verisine dayanmaktadır. AKIN kriterleri AKIN grubu tarafından iki ek uyarı önerildi: Tanı kriterleri sadece hacim durumu optimize edildikten sonra uygulanmalıdır. uygulanmalıdır Oligüri tek tanı ölçütü olarak kullanılırsa, idrar yolu tıkanıklığı bunun dışında tutulmalıdır. Evreleme sistemi: oluşmaktadır bu evreler Artan şiddeti gösteren üç evreden oluşmaktadır, RIFLE kriterlerindeki risk (evre 1), hasar (evre 2) ve yetmezliğe (evre 3) karşılık gelmektedir. Kayıp ve SDBY evreleme sisteminden kaldırılmış ve birer sonuç olarak tanımlanmıştır. RIFLE ve AKIN'A KDIGO Uyarlaması l KDIGO tanımında, serum kreatinin eat 0.3 mg/dL'lik g/d mutlak artışı için ön görülen zaman dilimi AKIN' ın yaptığı tanımdan alınmıştır (48 saat), bununla birlikte, serum kreatinindeki yüzde t için i i ön ö görülen ö ül 50 artış zaman dilimi, orijinal olarak RIFLE kriterleri tarafından önerilen yedi gündür. KDIGO kriterleri sadece serum se u kreatinin eat ve e idrar d a çıkışındaki değişiklikleri kullanır, evreleme için GFR değişikliklerini kullanmaz, kullanmaz tek istisna 18 yaşın altındaki çocuklardır; GFR' d ki tahmini t h i i akut k t azalış, l deki ABH'nın evre 3 kriterlerinde içerildiği gibi 1.73m2 başına <35 ml/dk dır. RIFLE ve AKIN'A KDIGO Uyarlaması l Evre 1— Serum kreatinin seviyesinde bazalden 1.5-1.9 kat artış ya da altı ila on iki saat boyunca serum kreatinin seviyesinde ≥0.3 mg/dl artış, ya da saatte <0.5 mL/kg idrar çıkışı Evre 2— 2 Serum Ser m kreatinin seviyesinde se i esinde ba bazalden alden 2.0-2.9 2 0 2 9 kat artış, ya da ≥12 saat boyunca saatte <0.5 mL/kg idrar çıkışı 3— Serum kreatinin seviyesinde bazalden 3 kat artış Evre 3 ya da serum kreatinin seviyesinin ≥4.0 mg/dl, ya da ≥24 saat boyunca saatte <0.3 mL/kg idrar çıkışı, ya da ≥12 saat boyunca anüri, ya da RRT başlaması *18 yaşından d küçük kü ük h hastalarda t l d 1.73m2 1 73 2 b başına GFR' de tahmini olarak <35 ml/dk azalış ERBP rehberi Mart 2012’ de yayınlanan KDIGO ABH kriterlerine karşı ERBP’ nin pozisyonunu ifade etmek için yayınlanmıştır. Genel olarak kabul edilmekle birlikte bazı noktalara karşı çıkılmaktadır. Literatür dayanaklarında eksiklik olduğu belirtilmektedir. KDIGO kriterlerine benzer olarak, bazal serum kreatinin düzeyi ve idrar çıkış miktarı kullanılmaktadır. ABH 3 ayrı evreye ayrılmıştır. ERBP rehberi KDIGO’nun aksine ABH için henüz direkt tanı kriteri koymamıştır. ABH tanısı için bazal serum kreatinin düzeyi ve idrar çıkış miktarının birlikte kullanılmasını önermektedir . Bazal kreatinin değeri olarak geçmiş değerlerden ziyade hastaneye ilk başvurudaki değeri temel almaktadır. İdrar çıkış kriteri için ‘shift-based’ hesaplamayı ve ‘ml/dk/kg’ için reel vücut ağırlığından ziyade ideal vücut ağırlığının kullanılmasını (derecelendirilmemiş) önermektedir . Serum kreatinin düzeyinin artması: İlk 48 saatte ≥0.3 mg/dl İdrar miktarının azalması: İlk 6-12 saatte <0.5 ml/kg/saat RIFLE KDIGO AKIN ERBP Kılavuzların güvenilirliği ve geçerliliği Her bir çalışmada binleri geçen hasta sayıları yer almıştır. almıştır il k h t d b k it l i geçerliIiği liIiği 1 milyona yakın hastada bu kriterlerin araştırılmıştır. Çok Ç k çeşitli i li h hasta grupları l ayrı ayrı çalışılmıştır: l l E Erişkin, i ki çocuk, yoğun bakım, transplantasyon, yanık, kardiyak cerrahi, travma, sepsis, HIV, siroz vb. Belirtilen kriterlerin hastane mortalitesi, böbrek fonksiyonlarının iyileşme süresi, RRT ihtiyacı ve hastanede kalma süresi ile anlamlı olarak ilişkili olduğu saptanmıştır. Serum kreatinin düzeyindeki çok ufak artışların (≥0.3 mg/dl) bile mortalite üzerine anlamlı etkisi olduğunu göstermiştir. ABH erken tanısında d biyobelirleyiciler l l l … Hasarlanma … Erken biyobelirleyiciler Geç biyobelirleyiciler Böbrek sonrası böb böbrekten kana ve id idrara salınan çeşitli Böb k hasarı h k k l i li maddeler, henüz serum kreatinin artışı olmadan, ABH’ nı daha erken dönemde tanımlayabilir. Biyobelirleyicilerde l l l d istenilen l özellikler ll l ABH için yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip olmalı Hasarın süresi, etiyolojisi ve doğası hakkında bilgi vermeli Hem böbrek fonksiyonunu hem de hasarı ölçebilmeli ABH’nın ABH’ şiddetini ve iyileşmesini öngörebilmeli İdrar ve k kan gibi İd ibi basit örneklerde kolayca saptanmalı Diğer biyolojik değişkenlerden etkilenmemeli Basit çalışılabilir olmalı, erken tanı koymalı Ucuz olmalı Bi b li l i il i gelişimi Biyobelirleyicilerin li i i K Kreatinin ti i 1926 Keşif • • • • Cystatin-C 1968 KIM-1 1961 IL 18 1985 IL-18 NGAL 1993 Kullanım • • • • Serum 1985 İdrar 2002 İd 2004 İdrar İdrar 2005 C t ti C ve NGAL Cystatin-C Cystatin-C • Çekirdekli hücreler tarafında üretilen bir proteindir. • Glomerüllerden serbest olarak filtre edilir. edilir • GFR’nin fonksiyonel bir göstergesidir. • Serum kreatinine bir l if olarak l k alternatif düşünülmüştür. • Son çalışmalarda ğ kreatinine bir üstünlüğü saptanamamıştır. NGAL • Böbrek tübül hücrelerinden eksprese edilen lipocalin ailesinden 25 kD ağırlığında küçük bir proteindir. proteindir • Tübüler hasar sonrası idrar ve kana geçer. • En çok umut veren bi obelirle icidir biyobelirleyicidir. • ABH sonrası en erken dönemde idrar düzeyi artar. • ABH erken tanısında serum düzeyleri de kullanışlıdır. ABH erken k tanısında d Cystatin-C C i C kreatinine k i i üstün değil d ğil ABH erken tanısında NGAL NGAL, farklı hasta gruplarında bile umut verici ABH erken tanısında NGAL NGAL, farklı hasta gruplarında bile umut verici 8 farklı ülkeden 19 klinik çalışma 2538 hasta sayısı (çocuk ve erişkin) Ağırlıklı olarak kardiyak cerrahi geçirmiş hastalar İndeks testler olarak serum/plazma ve idrar NGAL düzeyleri hasardan 6 saat önce ya da ABH tanısından 24-48 önce ölçülmüş S t idrar id i l i Sonuçta, ve serum NGAL seviyeleri ABH’ nın erken tanısında kullanışlı bulunmuş ABH’nın ABH nın komplikasyonları Metabolik (Hiperkalemi, asidoz, hiponatremi, hipokalsemi, hipermagnezemi, hiperfosfatemi, hiperürisemi) Kardiyovasküler (HT, pulmoner ödem, aritmi, Mİ, perikardit, pulmoner emboli) GIS (Bulantı, kusma, malnütrisyon, gastrit, ülser, kanama, stomatit, gingivit, pankreatit) Nörolojik (İrritabilite, asteriksis, konvülsiyon, mental değişiklikler, somnolans, koma) Hematolojik (Anemi, kanama) İ f k i ö (Pnömoni, İnfeksiyöz (P ö i yara, IV giriş, i i üriner ü i trakt, k sepsis) i ) Diğer (Hıçkırık, insülin direnci) ABH tedavisi Sıvı-elektrolit dengesinin düzenlenmesi Asidozun düzeltilmesi Altta yatan nedenin düzeltilmesi Üremik komplikasyonların düzeltilmesi K llanılan ilaçların ayarlanması a arlanması Kullanılan Beslenme durumunun düzeltilmesi Renal Replasman Tedavisi Diüretikler? İdrar volümünü arttırıyor Sağkalım ve renal iyileşmeye etkisiz HD seans sayısı ve süresine etkisiz Yararsız R Renal l doz d dopamin? d i ? 0.5-2 mikrog/kg/dk k /k /dk (doz-konsantrasyon d k k korele l değil) d l Sağkalıma Sağ a a et etkisiz s (sept (septik şo şokta ta mortalite o ta te da daha a fazla) a a) Renal fonksiyona etkisiz Aritmi, immün baskılanma, barsak iskemisi riski var Kullanılmamalı ABH’d RRT endikasyonları ABH’de dik l Kontrolsüz hipervolemi ve hipertansiyon Konservatif tedaviye dirençli hiperkalemi ve asidoz İntoksikasyonlar Üremik Ensefalopati Perikardit Kanama diyatezi RRT şekli Aralıklı l kl hemodiyaliz (IHD) Uzun süreli günlük hemodiyaliz (EDD) Sürekli hemodiyafiltrasyon (CVVHDF) IHD/CRRT karşılaştırılması k l l PICARD (The Program to Improve Care in Acute Renal Disease) Çok merkezli randomize gözlemsel ö l l çalışma l 30 günde ü d sağkalım ğk l 30. CRRT için dü düzeltilmiş eltilmiş mortalite risk oranı 398 hasta asta (CRRT (C 206, IHD 192) 92) CRRT %45 IHD %58 1.82 (1.26-2.62) ( 0 006) (p=0.006) ABH’da prognoz ABH’d Tanı sırasında oligüri ve serum kreatinin>3 mg/dl kötü prognozu gösterir. Hastaların %13.8’inde SDBY gelişir. g RRT gerektiren, ki oligürik li ü ik intrinsik i i ik renall ABH’ nın mortalitesi yaklaşık %50’dir. ABH’da ABH da güncel durum ABH, hastanede yatan hastalarda sık karşılaşılan ABH karşılaşılan, özellikle diğer organ sistemlerinde de yetersizlik olduğunda mortalitesi yüksek olan bir sendromdur. Son zamanlarda geliştirilen kılavuzlar yardımı ile riskli hastalar belirlenebilir ve koruyucu önlemler gecikmeden alınabilir. Erken tanı koymada önemli rol oynayan biyobelirleyiciler konusundaki gelişmeler umut vericidir. Hedef yetmezliğin gelişmesini önlemek yönünde olmalıdır. Yetmezlik gelişmişse mümkünse öncelikle altta yatan neden düzeltilmeli ve uygun tedavi d i yaklaşımları kl l il ile böbrek b b k ve h hasta sağkalımını ğk l i il iyileştirilmelidir. i il lidi Kaynakça 1. Mehta RL, Chertow GM. Acute renal failure definitions and classification: time for change? J Am Soc Nephrol 2003; 14:2178. 2. Hou SH, Bushinsky DA, Wish JB, et al. Hospital-acquired renal insufficiency: a prospective study. Am J Med 1983; 74:243. 3. Ronco C, Kellum JA, Mehta R. Acute dialysis quality initiative (ADQI). Nephrol Dial Transplant 2001; 16:1555. 4. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group Crit Care 2004; 8:R204. Group. 8:R204 5. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007; 11:R31. 6. Levin A, Warnock DG, Mehta RL, et al. Improving outcomes from acute kidney injury: report of an initiative. Am J Kidney Dis 2007; 50:1. 7. Molitoris BA, Levin A, Warnock DG, et al. Improving outcomes from acute kidney injury. J Am Soc Nephrol 2007; 18:1992. 8. Ali T, Khan I, Simpson W, et al. Incidence and outcomes in acute kidney injury: a comprehensive population-based study. J Am Soc Nephrol 2007; 18:1292. 9. Uchino S, Bellomo R, Goldsmith D, et al. An assessment of the RIFLE criteria for acute renal failure in hospitalized patients. Crit Care Med 2006; 34:1913. 10. Hoste EA, Clermont G, Kersten A, et al. RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients: a cohort analysis. Crit Care 2006; 10:R73. 11. Kuitunen A, Vento A, Suojaranta-Ylinen R, Pettilä V. Acute renal failure after cardiac surgery: evaluation of the RIFLE classification. Ann Thorac Surg 2006; 81:542. 12. Cruz DN, Bolgan I, Perazella MA, et al. North East Italian Prospective Hospital Renal Outcome Survey on Acute Kidney Injury (NEiPHROS-AKI): targeting the problem with the RIFLE Criteria. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:418. 13. Ostermann M, Chang RW. Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE. Crit Care Med 2007; 35:1837. 14 Ri R C Th it i and d mortality t lit iin acute t kid j A systematic t ti review. i Kid I t 2008; 2008 14. Riccii Z Z, C Cruz D D, Ronco C. The RIFLE criteria kidney iinjury: Kidney Int 73:538. 15. Pickering JW, Endre ZH. GFR shot by RIFLE: errors in staging acute kidney injury. Lancet 2009; 373:1318. 16. Chertow GM, Burdick E, Honour M, et al. Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. J Am Soc Nephrol 2005; 16:3365. gg A, Schmidlin D, Mouhieddine M, et al. Minimal changes g off serum creatinine p predict p prognosis g in p patients after f 17. Lassnigg cardiothoracic surgery: a prospective cohort study. J Am Soc Nephrol 2004; 15:1597. 18. Levy MM, Macias WL, Vincent JL, et al. Early changes in organ function predict eventual survival in severe sepsis. Crit Care Med 2005; 33:2194. 19. Bagshaw SM, George C, Bellomo R, ANZICS Database Management Committe. A comparison of the RIFLE and AKIN criteria for acute kidney injury in critically ill patients. Nephrol Dial Transplant 2008; 23:1569. 20 Kidney Int Suppl 2012; 2:8. 20. 2:8
