Nisan/April 2016 Cilt/Volume 15 Sayı/Number 1

Tü
rk
Mezenterik yağlı dokuda heterojen psödokapsül
Nisan/April 2016
Cilt/Volume 15
Sayı/Number 1
De
Tıp
İntestinal lenfanjioma
rg
im
iz
D
zin TÜB OI v
i t İTA e C
ar
af K U ros
ın
s
da LAK Ref
n
in BİM üye
de
sid
ks
ir.
len
m
ek
te
di
r.
Di
Akademik Gastroenteroloji Dergisi
The Turkish Journal of Academic Gastroenterology
ISSN: 1303-6629
Nisan/April: 2016
Cilt/Volume: 15
Say›/Number: 1
Yay›n Türü/Publication Type: Yayg›n Süreli/Periodical
Bas›m Tarihi/Date of Issue: 28.04.2016
Y›lda üç say› yay›nlan›r/Published every four months
Türk Gastroenteroloji Vakf› Ad›na Sahibi/On Behalf of
Turkish Gastroenterology Foundation, Owner/:
Ali ÖZDEN
Sorumlu Yaz› ‹şleri Müdürü/Responsible Editor:
Ali ÖZDEN
Yap›m/Production: TGV Ltd. Şti.
Tel/Phone: (+90-312) 362 07 87
Faks/Fax: (+90-312) 362 59 48
Bas›m/Print: Fersa Matbaac›l›k Ltd. Şti.
Tel/Phone: (+90-312) 386 17 00
Editörler/Editors in Chief
Erkan PARLAK, Horacio Rodriguez RILO
Yard›mc› Editörler/Associate Editors
Ahmet UYGUN
Birol ÖZER
Cem CENGİZ
Engin ALTINTAŞ
Elmas KASAP
Erkin ÖZTAŞ
Fatih Oğuz ÖNDER
Fatih TEKİN
Fulya GÜNŞAR
Haldun SELÇUK
Mehmet BEKTAŞ
Mevlüt BAŞKOL
Murat ALADAĞ
Nevin ORUÇ
Osman ÖZDOĞAN
Oya UYGUR BAYRAMİÇLİ
Ramazan İDİLMAN
Selçuk DİŞİBEYAZ
Tan ATİLLA
Yücel ÜSTÜNDAĞ
Pediatrik Gastroenteroloji Editörleri/Pediatric Gastroenterology Editors
Raşit Vural YA⁄CI
Aydan KANSU TANCA
Hasan ÖZEN
Fügen ÇULLU ÇOKU⁄RAŞ
Buket ALTINTAŞ DALGIÇ
Danışman Editör/Consulting Editor
Cihan YURDAYDIN
Ali ÖZDEN
Önceki Editör/Past Editor in Chief
Ömer ÖZÜTEM‹Z
‹ngilizce Editör/English Editor
Renee RILO
Biyoistatistik Danışmanı/Consulting Bioistatician
Muhip ÖZKAN
Bilimsel Danışma Kurulu/Editorial Board
Yayın Sorumlusu-Redaktör/Director of
Publication-Redactor: Jülide ÖZLER
Teknik Editör-Mizanpaj/Tecnical Editor-Page Layout:
Alev GÖZÜBÜYÜK/Bektaş ÇIRACI
Sekreterya/Secretary: Zekiye EYLENCEOĞLU
Yazışma Adresi/Correspondence:
Türk Gastroenteroloji Vakf› Balkiraz Mah. Gaziler Sk. 22/1
06620, Abidinpaşa – Ankara - Türkiye
Tel/Phone: (+90-312) 362 07 87
(+90-312) 362 21 45
Faks/Fax: (+90-312) 362 59 48
E-mail: [email protected]
www.akademik.tgv.org.tr
© AKADEMİK GASTROENTEROLOJİ DERGİSİ’nde
yayımlanan yazıların tüm yayın hakkı
Türk Gastroenteroloji Vakfı’na aittir.
© All rights of the articles published in THE TURKISH
JOURNAL OF ACADEMIC GASTROENTEROLOGY
is reserved by Turkish Gastroenterology Foundation
Ahmet Tarık EMİNLER
Ahmet UYANIKOĞLU
Ali Rıza SOYLU
Ali Tüzün İNCE
Altay ÇELEBİ
Altuğ ŞENOL
Arif Mansur COŞAR
Aydan ERCAN
Aydın Şeref KÖKSAL
Ayşe ERDEN
Barlas SÜLÜ
Başak DOĞANAVŞARGİL
Berna SAVAŞ
Bülent KANTARÇEKEN
Bülent YILDIRIM
Canan ALKIM
Cengiz PATA
Ebubekir ŞENATEŞ
Emre GERÇEKER
Esra ERDEN
Fulya GÜLERMAN
Gonca ÜSTÜNDAĞ
Göktuğ ŞİRİN
Hakan ALAGÖZLÜ
Hakan DURSUN
Hale AKPINAR
Hüseyin ALKIM
Işınsu KUZU
İhsan USLAN
İlker TURAN
İnci SÜLEYMANLAR
İrfan KORUK
İrfan SOYKAN
Kemal DOLAY
Mehmet DURSUN
Mehmet İBİŞ
Mehmet YALNIZ
Mesut SEZİKLİ
Mevlüt KURT
Muhittin TAYFUR
Muhsin KAYA
Murat GÜRSOY
Murat SARUÇ
Murat Taner GÜLŞEN
Mustafa YILMAZ
Necati YENİCE
Nihat OKÇU
Osman ERSOY
Rukiye VARDAR
Semra AKTAŞ KALAYCI
Serhat BOR
Yusuf UZUN
Uluslararası Danışma Kurulu/International Advisory Board
A. ERTAN (USA)
M.J.G. FARTHING (UK)
P. FERENCI (Austria)
A. H‹DAYETOV (Azerbaijan) S. H. LEE (Korea)
F. MAROTTA (Italy)
C. O’MORAIN (Ireland)
E. M. QUIGLEY (Ireland)
A. GÜRAKAR (USA)
N. ÖZDEN (USA)
A. YUS‹FOVA (Azerbaijan) J. Y. CHO (Korea)
Dergimiz DOI ve CrossRef üyesidir. TÜBİTAK ULAKBİM Türk Tıp Dizini
tarafından indekslenmektedir.
yazarlara açıklama
√ AKADEMİK GASTROENTEROLOJİ DERGİSİ’nde,
gastroenteroloji alan›ndaki özgün araşt›rmalar, olgu sunumlar›, özgün görüntüler yay›nlan›r.
√ Dergide derleme yaz› yay›nlanmayacakt›r.
√ Bütün yaz›lar YAYINLAMA ve İNCELEME KURULU’nun onay›ndan geçtikten sonra yay›nlan›r.
√ Dergide yay›nlanacak yaz› ve makaleler için dil TÜRKÇE’dir. Yabanc› dilde yaz›lar yay›nlanmayacakt›r.
√ Yaz›lar AKADEMİK GASTROENTEROLOJİ DERGİSİ, Türk Gastroenteroloji Vakf›, Gaziler Sokak, 22/1,
06620, Abidinpaşa, Ankara adresine 3 kopya gönderilmelidir. Ayr›ca yaz›n›n düzeltilmiş son şeklinin dijital ortamda PC’de Windows alt›nda Word program›yla yaz›larak “doc” dosyas› olacak şekilde (CD’ye) kaydedilmiş
bir kopyas›n›n gönderilmesi gerekmektedir. Postadaki
kay›plardan dergi sorumlu değildir.
√ Dergiye gönderilen yaz›lar›n daha önce başka bir
yerde yay›nlanmam›ş olmalar› gerekir. Daha önce kongrelerde tebliğ edilmiş ve özeti yay›nlanm›ş çal›şmalar,
bu özelliği belirtilmek üzere kabul edilebilir. Yay›n için
gönderilen yaz›lar›n geri al›nmas› istenirse yazar›n bir
dilekçe ile başvurmas› gerekir.
√ Yaz›lar gönderilirken kontrol listesi izlenecek ve
yay›n hakk›n›n devri sözleşmesi tüm yazarlarca imzalanacakt›r.
√ Dergi, “‹nsan” öğesinin içinde bulunduğu tüm çal›şmalarda Helsinki Deklerasyonu Prensipleri’ne uygunluk
(http://www.wma.net/e/policy/b3.htm) ilkesini kabul
eder. Bu tip çal›şmalar›n varl›ğ›nda yazarlar, makalenin
GEREÇ VE YÖNTEMLER bölümünde bu prensiplere uygun olarak çal›şmay› yapt›klar›n›, kurumlar›n›n etik kurullar›ndan ve çal›şmaya kat›lm›ş insanlardan “Bilgilendirilmiş olur” (informed consent) ald›klar›n› belirtmek
zorundad›r.
√ Çal›şmada “Hayvan” öğesi kullan›lm›ş ise yazarlar,
makalenin GEREÇ VE YÖNTEMLER bölümünde Guide for the Care and Use of Laboratory Animals (www.
nap.edu/catalog/5140.html) prensipleri doşrultusunda
çal›şmalar›nda hayvan haklar›n› koruduklar›n› ve kurumlar›n›n etik kurullar›ndan onay ald›klar›n› belirtmek zorundad›r.
√ Olgu sunumlar›nda hastan›n kimliğinin ortaya ç›kmas›na bak›lmaks›z›n hastalardan “Bilgilendirilmiş olur”
(informed consent) al›nmal›d›r.
√ Eğer makalede direkt-indirekt ticari bağlant› veya
çal›şma için maddi destek veren kurum mevcut ise yazarlar; kullan›lan ticari ürün, ilaç, firma... ile ticari hiçbir
ilişkisininin olmad›ğ›n› ve varsa nas›l bir ilişkisinin olduğunu (konsültan, diğer anlaşmalar), editöre sunum sayfas›nda bildirmek zorundad›r.
√ Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarlar›n sorumluluğundad›r.
√ Gönderilen yaz›lar›n kontrol ve düzeltmeler için posta giderleri karş›l›ğ› olarak 50.00 TL, Türkiye ‹ş Bankas›,
Ankara Abidinpaşa şubesi (Şube Kodu: 4232) TGV Sağlık Malz. Ltd. Şti. 512442 Nolu TL hesab›na (IBAN: TR21
0006 4000 0014 2320 5124 42) yat›r›lacak ve dekontun kopyas› yaz›yla birlikte gönderilecektir.
√ Başl›k sayfas›nda k›saltma yap›lmadan Türkçe ve
‹ngilizce olarak yaz›lm›ş başl›klar yaz›lmal›d›r. Türkçe ve
‹ngilizce başl›klar›n alt›na, en fazla 4 kelimeden oluşan
k›sa başl›k yaz›lmal›d›r. Bu sayfada başl›k d›ş›nda şu bilgiler bulunmal›d›r. Yazarlar›n adlar› başl›ğ›n alt›na aç›k
olarak yaz›lmal›, soyadlar›n›n üzerine rakam yaz›larak
çal›şt›klar› kurumlar dipnot olarak belirtilmelidir. Yaz›şmalar için sorumlu yazar›n adresi, telefon ve faks numaras› ile E-posta adresi yaz›lmal›d›r.
√ Araşt›rma herhangi bir kuruluş taraf›ndan maddi destek görmüşse makalenin bağl›ğ›n›n son kelimesi üzerine
y›ld›z (*) konularak ayn› sayfada dipnot olarak belirtilir.
yazarlara açıklama
√ Araşt›rma yaz›lar›nda özetler Türkçe ve ‹ngilizce olarak, en fazla 250 kelimeden oluşacak şekilde yaz›lmal›d›r. Giriş ve amaç, gereç ve yöntem, bulgular ve sonuç
bölümlerinden oluşmal›d›r. Özetlerde kaynak, tablo,
resim ve k›saltma olmamal›d›r. Olgu bildirilerinde Türkçe ve ‹ngilizce olmak üzere k›sa bir özet yaz›lmal›d›r.
Anahtar kelimeler Türkçe ve ‹ngilizce özetlerin alt›na
yaz›lmald›r.
√Tablolar her biri ayr› bir sayfaya arabik rakamlar-
√ Metin yaz›m› A4 (21X29.7) kat›da çift aral›kl› olarak
sol ve sağ tarafta 3 cm, üst ve alt taraftan 2 cm boşluk
b›rak›larak yaz›lmal›d›r. Tüm sayfalar başl›k sayfas›ndan
başlamak üzere numaraland›r›lmal›d›r.
yap›lmal›d›r. Konuyla ilgili yerli yay›n varsa yaz›lmal›d›r.
√ K›saltmalar mümkün olduğu kadar az kullan›lmal›
ve ilk geçtiği yerde parantez içinde belirtilmelidir. Özetlerde k›saltma kullan›lmamal›d›r. Araşt›rma yaz›lar› 15
sayfay›, olgu bildirileri 5 sayfay› geçmemelidir.
√ ARAŞTIRMA YAZILARI metni giriş, gereç ve yöntem, bulgular, tart›şma, kaynaklar, tablolar ve resim alt
yaz›lar› şeklinde s›ralanmal›d›r.
√ ÖZGÜN GÖRÜNTÜLER bölümünde yaz› en fazla 4
fizik bulgu, cerrahi bulgu, cerrahi materyel, endoskopik, radyolojik veya histopatolojik resimlerden oluşmal›
ve bir hastal›ğ› tan›mlamal›d›r. Tan›mlay›c›, k›sa başl›kla
başlamal›, ilave bir metin, kaynakça ve tablo olmamal›d›r. ‹lk resim alt yaz›s›nda hasta k›saca tan›mlanmal›d›r.
Resim alt yaz›lar› toplam 120 kelimeyi aşmamal›d›r ve
çift aral›kl› yaz›lmal›d›r.
√ DERG‹YE MEKTUP köşesine gönderilecek yaz›lar
AKADEM‹K GASTROENTEROLOJ‹ DERG‹S‹’nde son
zamanlarda yay›nlanm›ş yaz›lar üzerine olmal›d›r. K›sa
olgu sunular›, yeni bulgular ve yöntemler de bu köşeye
gönderilebilir. Buraya gönderilecek yaz›n›n 2 sayfadan
fazla olmamas› arzu edilir.
√ Resim, grafik ve çizimler, iyi kalitede kuşe kağ›da
çizilmiş ya da bas›lm›ş olmal›d›r. Resim, grafik ve çizimlerin arkas›nda bir ok işareti ile üst k›sm›, s›ra numaras›
ve makalenin ad› mutlaka belirtilmelidir.
la (Tablo 1, Tablo 2.... gibi) yaz›lmal›d›r. Her tablonun
başl›ğ› olmal› ve tabloda geçen k›saltmalar tablo alt›nda
belirtilmelidir.
√Kaynaklar, yaz›da geçiş s›ras›na göre yaz›lmal›
ve metinde parantez içinde belirtilmelidir. Çift aral›kl›
yaz›lmal›, k›saltmalar Index Medicus’ta kullan›ld›ğ› gibi
Kaynaklar›n formatlar› şu 3 şekilde olmal›d›r.
Üç veya daha az yazarl› makale için;
Özbek E, Eşrefoğlu M. Tavşan ve s›çan duodenu-
mundaki bezlerin yap›sal ve histolojik özellikleri. Turk J
Gastroenterol 1999;10:126-32.
Üçten fazla yazarl› makale için;
Mungan Z, Demir K, Onuk MD, ve ark. Gastroözo-
fageal reflü hastal›ğ›n›n ülkemizdeki özellikleri. Turk J
Gastroenterol 1999;10:101-7.
Kitap kaynağ› yaz›m örneği;
Pope CE II. Anatomy and developmental anomalies.
In: Sleisenger MH, Fordtran JS, Editors. Gastrointestinal disease, pathophysiology, diagnosis, management.
Section A. The esophagus, 3 rd ed. Philadelphia. Saunders 1983;407-14.
√ Ölçü birimi olarak metrik sistem kullan›lmal›d›r.
√ Reprint verilmeyecektir.
√ Yay›n kurallar›na uygun olmayan şekilde gönderilen
yay›nlar değerlendirmeye al›nmayacakt›r. Bu nedenle
yay›n başvurusu yapanlar›n bu konulara azami dikkat
göstermesi gerekmektedir.
i n s tr uc t i o n s
Specific research papers, case reports and authentic
images in the field of gastroenterology are published in the THE TURKISH JOURNAL OF ACADEMIC
GASTROENTEROLOGY.
√ Review articles will not be published in the Journal.
√ All articles are published subject to authorization of
Publishing and Editing Board.
√ Articles in Turkish and English languages will be
published in the Journal.
√ Articles should be mailed to THE TURKISH JOURNAL OF ACADEMIC GASTROENTEROLOGY, Türk
Gastroenteroloji Vakfı, Gaziler Sokak, 22/1, 06620,
Abidinpaşa, Ankara, Turkey in 3 copies. The final edited
version of the article should be submitted as softcopy
written on Word under Windows as “doc” file format
saved in a CD.
The journal do not undertake any liability for any possible losses in mail service.
√ Articles submitted to the journal should not be unpublished or under consideration for publication elsewhere. The articles that were presented in congresses
and the abstracts of which were published may be accepted for publication in the Journal, as indicated they
were presented or published elsewhere. For the withdrawal of an article, the author should apply for the
Journal with a petition.
√ A check list will be followed when submitting articles and the Authors Agreement must be undersigned
by all authors .
√ The Journal abides by the principle of compliance to
the Helsinki Declaration (http://www.wma.net/e/policy/b3.htm) in all its works that are based on the “human” factor. In such studies, authors should confirm
compliance to such principles in the MATERIALS AND
METHODS part and should clearly state that they have
obtained “informed consents” from ethical boards of
relevant institutions and study participants.
to
autho rs
√ In studies involving “animal factor”, authors should
declare that they observe animals’ rights and have taken approval from ethical boards of their institutions as
per the principles of Guide for the Care and Use of Laboratory Animals (www.nap.edu/catalog/5140.html)
in the MATERIALS AND METHODS part of the article.
√ Informed consent will be taken from the patients
in case reports notwithstanding disclosure of patient
identity.
√ As for direct and indirect commercial relations or
financial sponsorship for the study, authors should
acknowledge either absence of such commercial links
with the commercial products, drugs, companies, … or
should disclose to the editor the type of relationship
they have with relevant counterparts (consultation, other agreements) in the cover page of the article.
√ Articles’ compliance to ethical rules is under the
responsibility of authors.
√ As a mailing contribution of articles to be subject
to further proofreading and editing, 50,00 TL (Turkish
Liras) will be deposited to TL account of the TGV Sağlık
Malz. Ltd. Şti. before Türkiye İş Bank (IBAN: TR21 0006
4000 0014 2320 5124 42) with a copy of the bank
receipt submitted in attachment of the article.
√ The title in English will be stated in the title page
without any abbreviation. The brief title of maximum 4
words will be stated under the title. On the title page,
the following information will be stated besides the title: names of the authors will be written below the title.
Footnotes will be added to the surnames of the authors
and their institutions will be explained in the footnotes. The address, telephone and facsimile numbers and
e-mail address of the author responsible for correpondences will be stated.
√ In case there is financial support given to the study,
footnote (*) will be added to the last word of the title
and it will be explained in the footnote on the same
page.
i n s tr uc t i o n s
√ The abstracts of the research papers will be at most
250 words and be written in English. The articles will be
structured in parts of Background and Aims, Material
and Methods, and Results and Conclusions. The abstracts will not include references, tables, images and abbreviations. Case reports will be supported with a short
abstract in English. The key words will be written right
below the abstract.
√ The text will be written on A4 paper (21x29.7) in
double line spacing and with 3 cm of margin from left
and right and 2 cm of margin from top and bottom. All
the pages starting from the title page will be numbered.
to
autho rs
√ Each table should be given in a separate page with
Arabic numerals (Table 1, Table 2, etc.) with a title assigned for each table, and abbreviations used in the
table should be given under the table.
√ References should be indicated according to order
of appearance in the article and they will be stated in
the text in paranthesis. Double spacing will be used and
the abbreviations will be given as in the format of Index
Medicus. Relevant national publications, if any, will be
stated. The format of the references will be as follows:
For Articles with three or less authors;
√ Abbreviations should be avoided as much as possible and should be indicated in brackets wherever they
are used. No abbreviation should be used in abstracts.
The research papers will not be more than 15 pages
and case reports will not more than 5 pages.
Özbek E, Eşrefoğlu M. Structural and histological characteristics of duodenal glands of rabbits and rats. Turk J
Gastroenterol 1999;10:126-32.
√ RESEARCH PAPERS will be structured in the order
of introduction, material and method, results, discussion, references, tables and captions.
Mungan Z, Demir K, Onuk MD, et al. Gastroesophageal reflux characteristics in Turkey. Turk J Gastroenterol
1999;10:101-7.
√ AUTHENTIC IMAGES text will include at most 4
physical results, surgical results, surgical material, endoscopic, radiological or histopathological images; and
they will define a disease. It will start with a definitive
short title and no text, reference and table will be allowed. In the first caption the patient will be explained
briefly. The captions will be at most 120 words and will
be written in double line spacing.
Book Reference entry sample;
√ LETTERS TO THE JOURNAL will be on the recent
publications of the THE TURKISH JOURNAL OF ACADEMIC GASTROENTEROLOGY. Short case reports,
new results and methods may also be sent to this part.
The letter to the journal will not be more than 2 pages.
√ Pictures, graphics and charts, will be drawn or
printed on high quality coated paper. At the back page
of the pictures, graphics and charts, the top side will be
marked with an arrow and the number and the name
of the article will be stated.
For Articles with more than three authors;
Pope CE II. Anatomy and developmental anomalies. In:
Sleisenger MH, Fordtran JS, Editors. Gastrointestinal
disease, pathophysiology, diagnosis, management. Section A. The esophagus, 3rd ed. Philadelphia. Saunders
1983;407-14.
√ Metric system will be used.
√ Reprints will not be allowed.
√ Articles that are not in compliance with the publication rules will not be taken into consideration. Therefore the applicants of publications need to pay utmost
attention to the publication rules.
AKADEMİK GASTROENTEROLOJİ DERGİSİ
THE TURKISH JOURNAL OF ACADEMIC GASTROENTEROLOGY
Nisan 2016; Cilt: 15 Sayı: 1
April 2016; VOLUME: 15 NUMBER: 1
İÇİNDEKİLER/CONTENTS
Özgün Araştırmalar/Original Articles
1
Bölgemizde Helicobacter pylori sıklığı
Helicobacter pylori prevalance in our region
Sedat ÇİFTEL, Nihat OKÇU, Hakan DURSUN, Fatih ALBAYRAK, Serpil USTA
5
İnflamatuvar barsak hastalığında fekal kalprotektinin akut faz reaktanları ve endoskopik aktivite indeksi ile korelasyonu ve hastalık şiddetine göre fekal kalprotektin düzeylerinin karşılaştırılması
Correlation of fecal calprotectin with acute phase reactants and endoscopic activity index and comparison of fecal calprotectin levels according to disease severity in inflammatory bowel disease
Serkan İPEK, Cem ÇEKİÇ, Elif SARITAŞ YÜKSEL, M. Eren KALENDER, Zeynep Zehra GÜMÜŞ, Mahmut ARABUL, Emrah ALPER, Belkıs ÜNSAL
11
Naif kronik hepatit B hastalarında lamivudin tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi
The evaluation of lamivudine treatment results in naive chronic hepatitis B patients
Galip Muzaffer ÖZDEMİR, Yasir Furkan ÇAĞIN, Yüksel SEÇKİN, Oğuzhan YILDIRIM, Yılmaz BİLGİÇ,
Mehmet Ali ERDOĞAN, Yahya ATAYAN
16
Siroz ve tümör dışı portal ven trombozu; risk faktörleri, klinik ve laboratuvar özellikleri
Non-cirrhotic non-tumoral portal vein thrombosis: risk factors, clinical and laboratory manifestations
Feyzullah UÇMAK, Nazım EKİN, Elif Tuğba TUNCEL, Kendal YALÇIN
21
Proksimal biliyer darlıklı hastalarda yeni bir endoskopik biyopsi alma yöntemi
A new endoscopic biopsy method for patients with proximal biliary strictures
Fatih TEKİN
Olgu Sunumları/Case Reports
25
Acute visual field defect depending on occipital infarction in a patient with ulcerative colitis
Ülseratif kolitli hastada oksipital infarkta bağlı akut görme alanı defekti
Kadir ÖZTÜRK, Hakan DEMİRCİ, Yakup AKSOY, Hakan AKGÜN
28
Nadir bir karın ağrısı nedeni: mezenterik pannikülit
A rare of cause of abdominal pain: mesenteric pannuculitis
Banu Demet ÖZEL COŞKUN, Eylem SEVİNÇ, Uğur KALAN, Engin ALTINKAYA, Dilek TEKİŞ, Ali KOÇ
31
Gastrointestinal lenfanjiomalar malignite habercisi olabilir mi?
Could gastrointestinal lymphangioma be precursor of malignancy?
Sebahat BAŞYİĞİT, Ferdane SAPMAZ, Metin UZMAN, Yaşar NAZLIGÜL 34
Akut inferior myokard infarktüsü ile komplike olan akut pankreatit vakası
A case of acute pancreatitis complicated by acute inferior myocardial infarction
Hasan ERGENÇ, Ahmet Tarık EMİNLER, Ahmet NALBANT, Sabiye SEVİNÇ, Savaş SİPAHİ, Erkan PARLAK
Editöre Mektup/Letter to the Editor
37
Kronik diyarenin nadir bir sebebi: lenfositik kolit
Lymphocytic colitis: a rare cause of chronic diarrhea
Gülbanu ERKAN, Saime RAMADAN, Burcu SAKA
Literatürden Seçmeler/Selected Articles
39
Pankreatik psödokist drenajında metal veya plastik stentler: klinik sonuçlar ve başarı
Metal versus plastic for pancreatic pseudocyst drainage: clinical outcome and success. Sharaiha RZ, et al. Gastroin
test Endosc 2015;82:822-7.
Yücel ÜSTÜNDAĞ
ÖZGÜN ARAŞTIRMA
Bölgemizde Helicobacter pylori sıklığı
Helicobacter pylori prevalance in our region
Sedat ÇİFTEL1, Nihat OKÇU1, Hakan DURSUN1, Fatih ALBAYRAK1, Serpil USTA2
Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi 1Gastroenteroloji Bilim Dalı, Erzurum
Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2İç Hastalıkları Kliniği, Erzurum
Anahtar kelimeler: Helicobacter pylori, sıklık, hızlı üreaz
Background and Aims: The aim of this study is to investigate the prevalence of Helicobacter pylori and the change of prevalence by years in
patients underwent endoscopy eastern Anatolia. Materials and Methods: The patients whose endoscopic antrum and corpus biopsies were
taken for dyspeptic symptoms in our endoscopy unit in February-October 2015 period were included and retrospectively investigated. The
frequency of Helicobacter pylori was determined as separating the
patients according to general, sex and the age groups. Antrum and
corpus biopsies were stained with urea and incubated per patient. In 1
st hour and 24 th hour incubation periods, it is looked for transitions in
the color from yellow to purple and pink by a PH indicator. In positive
cases, we can generally get a result in the first hour. In negative ones,
to increase the sensitivity, it has to be make the incubation period longer. Although the sensitivity of this test 60-90 % in an hour, it is more
than 90% in 24 hours. Results: Biopsy specimens of 653 patients were
included into the study. The mean age was 47.5±16.05 years (range
15-87) and 268 of these patients (41%) were male. 377 of the patients
(57.7%) were positive and 276 (42.2%) were negative for Helicobacter
pylori. It was reported that 58.7% of those patients had mild positive,
41.2% of those had severe positive in infected by Helicobacter pylori.
No significant difference was found in the frequency of Helicobacter
pylori between women and men, 57.6% and 57.8% respectively. The
frequencies of Helicobacter pylori were 56.2%, 57.7%, 59.2% and
57.3%, respectively, in the age groups of under 20 years, 21-40 years,
41-60 years and older 60 years. Conclusion: The frequency of Helicobacter pylori was 57.7% in Erzurum Region and it is observed that it is
decreasing in the during the years. No statistically significant difference
was found between genders and age groups in term of the frequency
of Helicobacter pylori.
Key words: Helicobacter pylori, frequency, rapid urease
GİRİŞ
İlk kez 1982’de Marshall ve Warren (1) tarafından keşfedilen Helicobacter pylori (H. pylori) gastrit, gastrik ve
duodenal ülser, gastrik mukoza ilişkili lenfoma (MALT
lenfoma) ve gastrik adenokanser etyolojisinde önemli bir
etkendir (2-4). H. pylori gram-negatif bir bakteri olup üreaz, katalaz ve oksidaz enzimlerine sahiptir. Bakteri genetik olarak oldukça polimorfizm göstermekte olup kişinin
farklı H. pylori suşları ile enfekte olabileceği gösterilmiştir
İletişim: Sedat ÇİFTEL
Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı, Erzurum
Tel: +90 442 316 63 33
E-mail: [email protected]
(5). Ekstrasellüler bir bakteri olan H. pylori invaziv olmadığından epitel dokusunun altına geçemez (6). 1994 yılında ise, Dünya Sağlık Örgütü, Uluslararası Kanser Araştırma Ajansı’nın (World Health Organization International
Agency for Research on Cancer), H. pylori’nin, mide karsinogenezisi ile nedensel bir bağlantı içinde olduğu ve insanlarda kesin bir karsinojen olduğu sonucuna varmasıyla
birlikte tüm dikkatler bu bakteri üzerine yoğunlaşmıştır (7).
Geliş Tarihi: 13.01.2016 • Kabul Tarihi: 29.01.2016
1
akademik gastroenteroloji dergisi 2016; 15(1): 1-4
Giriş ve Amaç: Bu çalışmanın amacı, Erzurum bölgesinde endoskopi
yapılan hastalarda Helicobacter pylori (H.pylori) sıklığının araştırılarak
yıllara göre sıklığındaki değişiklikleri göstermektir. Gereç ve Yöntem:
Şubat-Ekim 2015 tarihleri arasında, endoskopi ünitemizde dispeptik
şikayetle başvuran hastalardan, endoskopik antrum ve korpus biyopsisi alınan hastalar, çalışmaya alındı ve retrospektif olarak incelendi.
Hastaların H.pylori sıklıkları, cinsiyete göre ve yaş gruplarına ayrılarak
belirlendi. Antrum ve korpus biyopsileri üre içeren besiyerine alınarak
hasta başı inkübe edildi. 1.saat ve 24. saatlik inkübasyon sürelerinde,
besiyerinin pH indikatörü ile sarıdan pembeye ve mor renge doğru renk
değişikliğine bakıldı. Pozitif olgularda genellikle ilk 1 saat içinde sonuç
alınır. Negatif olanlarda ise duyarlılığı artırmak için inkübasyon süresini
uzatmak gerekir. Bu testin duyarlılığı, bir saat içinde %60-90 iken, 24
saatte ise duyarlılık %90’dan fazladır. Bulgular: Antrum biyopsisi alınan 653 hasta çalışmaya alındı. Bu hastaların 268’i (%41) erkek olup,
yaş ortalaması 47.5±16.05 yaş (dağılım 15-87) idi. Hastaların 377’sinde
(%57.7) H.pylori pozitif, 276’sında (%42.2) negatif idi. H.pylori pozitif
saptanan hastaların yaklaşık %58.7’sinde hafif (+), %41.2’sinde şiddettli (++) pozitiflik olarak rapor edildi. Kadınlarda ve erkeklerde sıklık
benzer olup sırasıyla %57.6 ve %57.8’ idi. 20 yaş altı, 21-40 yaş, 41-60
yaş, 60 yaş üstü yaş gruplarında, H.pylori sıklığı sırasıyla, %56.2, %57.7,
%59.2 ve %57.3 idi. Sonuç: Erzurum bölgesinde, H.pylori sıklığı %57.7
olup yıllara göre sıklıkta azalma izlenmektedir. H. pylori sıklığı açısından,
cinsiyet ve yaş grupları arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır.
ÇİFTEL ve ark.
Dünyada kanserler arasında gastrik kanser sıklık yönünden 5. sırada olup kansere bağlı ölümlerde ise 3. sırada
yer almaktadır (8,9). Yapılan çalışmalarda gastrik kanser
ile ilgili öngörülen önümüzdeki 50 yıl boyunca gastrik kansere bağlı ölümlerde artış beklenmektedir (10,12). Gastrik kanser için ana etyolojik faktör H. pyloridir (10). Dünya
nüfusunun yaklaşık yarısının H. pylori ile enfekte olduğu
kabul edilmekte ve prevalans ile bakterinin alındığı çocukluk dönemindeki sosyo-ekonomik şartlar arasında kesin
bir ilişki olduğu bilinmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde
5-10 yaş arasında prevalans %60-70, yetişkinlerde ise bu
oran %85-90’dır (11).
Ayrıca son dönemde yapılan araştırmalar sonucunda H.
pylori enfeksiyonunun, inatçı demir eksikliği anemisi, idiyopatik trombositopenik purpura, felç, Parkinson hastalığı, Alzheimer hastalığı ve iskemik kalp hastalığı gibi gastrointestinal sistem dışı hastalıklarla da ilişkisi olduğu tespit
edilmiştir (12). H. pylori’nin bulaşma yolları kesin olarak
bilinmemekle birlikte mikroorganizmanın vücuda girişi
açısından kalabalık ortamlarda yaşama, kötü hijyen koşulları, düşük sosyoekonomik düzey, kötü beslenme, 0 kan
grubunda olma, annenin eğitim düzeyinin düşük olması,
risk faktörleri olarak kabul edilmektedir. Özellikle kalabalık ortamlarda ve kötü hijyen koşullarında yaşayanlarda H.
pylori enfeksiyonunun daha sık görülmesi fekal-oral yolla
bulaş ihtimalini desteklemektedir (13).
Tanı için birbirine alternatif yöntemler bulunmakta olup
hızlı üreaz testi bu yüntemlerden biri olup endoskopi sırasında antrum ve korpustan alınan biyopsi örneklerinde H.
pylori’nin salgıladığı bir enzim olan üreaz enziminin gösterilmesi esasına dayanır (14). Üreaz enziminin varlığında
ortamdaki üre amonyak ve bikarbonata parçalanarak,
ortamın pH’sını yükseltir ve bu değişim pH indikatörü ile
gözlenir. Pozitif sonuçların %80-90’ı ilk bir saatte pozitif
hale gelir. Hızlı ve pratik bir yöntem olması nedeniyle çok
kullanılmakta olup, sensitivitesi %75-100 spesifitesi ise
%84-100 arasında değişmektedir (15).
Bu çalışmadaki amaç dispeptik şikayetlerle Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Kliniği’ne başvuran
hastalardan alınan endoskopik antrum ve korpus biyopsisi ile hızlı üreaz testi ile H. pylori pozitiflik sıklığı, sıklığın
yaş ve cinsiyet ile ilişkisinin araştırılarak bölgemizde H. pylori sıklığındaki değişimleri saptamaktır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Şubat 2015-Ekim 2015 tarihleri arasında Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Endoskopi Ünitesine dispeptik şikayetlerle başvuran hastalara farengeal
lokal anestezi ile sedasyonlu anestezi (propofol i.v) altında tecrübeli gastroenterologlar tarafından ve Fujinon
(4400 system) ve Olympus (Evis Exera III CLV-190) video
endoskoplar kullanılarak gastroskopi yapıldı. Hızlı üreaz
testi için antrum ve korpustan en az 2 adet biyopsi alındı.
Alınan örnekler Gold Hp Dry Gastroscopic Urease Test
kiti kullanılarak hasta başı değerlendirildi. Mide biyopsi
örnekleri kit’e yerleştirilerek yaklaşık 1. saatte ve 24. saatte değerlendirildi. Kit üzerindeki sarı rengin değişmeden
sabit kalması, H. pylori negatifliği olarak kabul edilirken,
sarı rengin pembe renge dönüşmesi H. pylori hafif pozitif
(+), mor renge dönüşmesi ise H. pylori şiddetli pozitifliği
(++) olarak kabul edildi. Toplam 750 hastanın gastroskopi raporu ve üreaz test kitleri değerlendirildi. İncelenen
tüm raporlarda 97 hastanın üreaz test kitleri son 3 hafta
içinde antibiyotik, proton pompa inhibitörü ve anti asit
kulanım öyküsü olduğu için çalışmaya alınmadı. Çalışmaya dahil edilen 653 hastanın gastroskopi raporu ve üreaz
testleri değerlendirildi. Hastalarda yaş ve cinsiyete göre
H. pylori sıklığı hafif ve şiddetli pozitiflik derecelerine göre
araştırıldı. Verilerin istatistiksel analizi SPSS 11.0 programı
kullanılarak yapıldı.
BULGULAR
Toplam 385 kadın hastanın %58.9’unda H. pylori pozitif
saptandı. 268 erkek hastanın %56.3’ünde H. pylori pozitif saptandı. Her iki cinsiyet arasında H. pylori sıklıkları açısından istatistiksel anlamlı farklılık yoktu (p>0.05). H. pylori pozitifliği saptanan hastaların %58.7’sinde hafif (+),
%41.2’sinde ise şiddetli (++) olarak saptandı. Çalışmaya
Tablo 1. Helicobacter pylori’nin yaşa göre sıklığının ve pozitiflik derecesinin dağılımı
Yaş
E/K
Hp Sıklığı
Hafif Hp (+)
Şiddetli Hp (++)
<20 yaş (41/21)
%56.2 %58.5 %41.5
21-40
41-60
>60 yaş Toplam
(72/57) (69/40)
(40/37)
(222/155)
%57.7 %59.2
%57.3 %57.7
%59.0 %57.0
%60.5 %58.7
%41.0
%43.0
%39.5
%41.2
E/K:Erkek hasta/Kadın hasta. Hp: Helicobacter pylori 2
p>0.05
Erzurum Bölgesinde H. pylori sıklığı
alınan 653 hasta 4 yaş grubuna ayrılarak yaş gruplarına
göre H. pylori pozitifliği incelendi. 20 yaş altında, 21-40
yaş, 41-60 yaş, 60 yaş üstü, yaş gruplarında H. pylori sıklığı sırasıyla %56.2, %57.7, %59.2 ve %57.3 idi. 41-60
yaş grubunda H. pylori sıklığı en yüksek ve 20 yaş altı
grupta ise en düşük olmakla birlikte aralarında istatistiki anlamlı farklılık bulunmadı (Tablo 1). Tüm yaş grupları
arasında H. pylori sıklıkları açısından istatistiki anlamlılık
yoktu (p>0.05) (Tablo 1).
TARTIŞMA
Türkiye H. pylori sıklığı yönünden gelişmekte olan ülkelere benzer bir görünüm sergilemektedir. Ancak tek tek
çalışmalar bunu gösterse de Türkiye genelinde H. pylori
sıklığı tam olarak bilinmemektedir. Ülkemizde H. pylori’ye
yönelik epidemiyolojik çalışmaların sonuçları çelişkilidir.
Bunun nedenleri, çalışma yöntemlerinin farklı olması ve
ülkemizde H. pylori prevalansının bölgelere göre farklılıklar göstermesidir.
Ülkemizde H. pylori’ye yönelik epidemiyolojik çalışmalar konusunda, erişkinlerdeki en kapsamlı çalışma 2003
yılında yapılan TURHEP çalışmasıdır (16). Bu çalışmada,
18 yaş üstü erişkinlerde 5.549 kişide, 13C üre nefes testi
kullanılarak H. pylori’nin genel prevalansı %82.5 olarak
tespit edilmiş, prevalans erkeklerde %84, kadınlarda %81
olarak bulunmuştur. Yine aynı çalışmada H. pylori prevalansı, Doğu Anadolu bölgesinde yaşayanlarda en yüksek
%88, Güney Anadolu bölgesinde yaşayanlarda ise en düşük %79 oranda görülmüştür (16).
A. Özden ve ark. (17) yaptıkları çalışmalarda H. pylori
antikoru sıklığını Türkiye genelinde 1990 yılında %78.5,
2000 yılında ise Türkiye genelinde %66.3, Doğu Bölgesinde ise %66.7 olarak bulmuşlar ve 10 yıllık bir dönem
içerisinde Türkiye genelinde H. pylori prevelansında düşme olduğunu göstermişlerdir (20).
Syam ve ark. tarafından yapılan çalışmada, H. pylori prevelansı açısından cinsler ve yaş grupları arasındaki farkın
belirgin olmadığı açıklanmıştır (18). Türkiye’de 2003 yılında Açık ve ark. (19) yaptığı çalışmada da cinsiyetin ve
yaş gruplarının H. pylori pozitifliğine bir etkisinin olmadığı
gösterilmiştir. Yapılan bir çalışmada ise H. pylori pozitifliğinin yaşla birlikte arttığı gösterilmiştir (20). A. Uyanıkoğlu ve ark. (21) Erzurum’da 2010 yılında yaptıkları çalışmada toplam 691 kadın hastanın %69’unda H. pylori pozitif
saptarken, 607 erkek hastanın %71,4’ünde H. pylori pozitif saptamışlardır. Bu çalışmada her iki cinsiyet arasında
H. pylori sıklıkları açısından istatistiksel anlamlı farklılık
olmadığı gibi çalışmaya alınan tüm yaş grupları arasında
H. pylori sıklıkları açısından da istatistiki anlamlılık yoktu.
Bölgemizde endoskopi, yapılan hastalarda H. pylori sıklığı
%57.7 oranla, sıklıkla hafif şiddette (+) pozitif olup literatürle benzer şekilde H. pylori sıklığı açısından cinsiyetler
arasında anlamlı farklılık yoktu (18,19,21). Yaş ile birlikte
değişkenlik gösteren H. pylori antijen pozitifliğinin 20 yaş
altında düşük olduğu, 50 yaş üzerinde ise artış gösterdiği
bildirilmektedir (13,22,23). Çalışmamızda ise yaş gruplarına göre H. pylori pozitiflik oranları, 41-60 yaş grubunda en yüksek ve 20 yaş altı yaş grubunda ise en düşük
oranda saptanmakla birlikte aralarında istatistiki anlamlı
farklılık bulunmadı. 41-60 yaş grubunda H. pylori sıklığının fazla olmasını bu yaş grubuna bölgemizde daha az
eradikasyon tedavisi verilmiş olabileceğini, 20 yaş altı yaş
grubunda daha düşük oranda H. pylori sıklığı olmasını da
bölgemizde ülkemiz genelinde olduğu gibi yaşam şartları,
eğitim düzeyi ve sosyoekonomik nedenlerdeki iyleşmelere bağlı olduğunu düşündük (22).
Çalışmalar H. pylori sıklığının yıllara ve bölgelere göre
değişiklik gösterdiğini, batı toplumlarında ve ülkemizin
batısında nispeten daha düşük olduğunu göstermektedir (17). Bu veriler ışığında bölgemizde H. pylori’nin
%57.7’lik sıklıkla batıdan daha yüksek olabileceğini düşünüyoruz. Bu yükseklik, çevresel nedenler, hijyen, daha az
eradikasyon verilmiş olması, sosyo-ekonomik nedenler ve
eğitim seviyesindeki farklılıklardan kaynaklanabilir.
Dünyada her yıl yaklaşık olarak bir milyon insan, H. pyloriile ilişkili hastalıklardan hayatını kaybetmektedir (24). H.
pylori’nin özelikle gastrik kanserde ana etyolojik faktör
olması ve ilişkili olduğu diğer hastalıklar ile genel popülasyondaki sıklığı, göz önünde bulunulduğunda H. pylori enfeksiyonu, önümüzdeki 50 yıl, gelişmekte olan ülkelerin
önde gelen sağlık problemi olarak, gündemde kalacaktır
(10,24). Bu nedenle H. pylori’nin sıklığındaki değişikliklerin izlenmesi ve eradikasyonunun yapılması zorunlu hale
gelmektedir. H. pylori’nin eradikasyonu ile gastrik kanser
insidansında azalma beklenmesi en etkin ve uygun maliyetli yöntem olarak gözükmektedir. Bu yöntem çerçevesinde, sağlık politakalarının ve sağlık programlarının
güncellenmesi gerekmektedir.
Batı dünyasında sanitasyon sorunlarının çözümü, sağlıklı
beslenme, hijyenik yaşam gibi faktörlerin etkisiyle H. pylori ile bulaş azalmış ve geçen 50 yıllık süreçte H. pylori
prevalansı hızla düşmüştür. H. pylori prevalansı, Japonya
ve Güney Kore gibi hızla zenginleşen ülkelerde de anlamlı
şekilde düşmüştür. Buna bağlı olarak da H. pylori’ye bağlı
hastalıkların görülmesi de hızla azalmıştır. Erzurum bölgesinde yıllara göre, bazı çelişkili sonuçlar olmakla beraber, prevalansın azalma eğiliminde olduğu söylenebilinir.
Daha kesin ve destekleyici sonuçlar için, geniş popülasyonlu çalışmalara ihtiyaç vardır.
3
ÇİFTEL ve ark.
KAYNAKLAR
1. Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach of
patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984;1:1311-5.
13. Özkan TB. Çocuklarda Helicobacter pylori enfeksiyonunda seroloji,
tanı ve tedavi. Uludağ Üni Tıp Fak Derg 2007;33:81-5.
2. Altintaş E, Ulu O, Sezgin O, et al. Comparison of ranitidine, bismuth
citrate, tetracycline and metronidazole with ranitidine, bismuth citrate and azithromycin for the eradication of Helicobacter pylori in
patients resistant to PPI based triple therapy. Turk J Gastroenterol
2004;15:90-3.
14. Moya DA, Crrisinger KD. Helicobacter pylori persistence in children:
distinguishing inadequate treatment, resistant organisms, and reinfection. Curr Gastroenterol Rep 2012;14:236-42.
3. Köksal AS, Onder FO, Torun S, et al. Twice a day quadruple therapy
for the first-line treatment of Helicobacter pylori in an area with a
high prevalence of background antibiotic resistance. Acta Gastroenterol Belg 2013;76:34-7.
16. Ozaydin N1, Turkyilmaz SA, Cali S. Prevalence and risk factors of
Helicobacter pylori in Turkey: a nationally-representative, cross-sectional, screening with the 13C-Urea breath test. BMC Public Health
2013;13:1215.
4. Zheng Q, Chen WJ, Lu H, et al. Comparison of the efficacy of triple
versus quadruple therapy on the eradication of Helicobacter pylori
and antibiotic resistance. J Dig Dis 2010;11:313-8.
17. Ozden A, Bozdayı G, Ozkan M, Kose KS. Changes in the seroepidemiyological pattern of Helicobacter pylori infection over the last
10 years in Turkey. Turk J Gastroenterol 2004;15:156-8.
5. Brooks GF, Butel JS, Morse SA. Jawetz Melnick and A delberg’s
Medical Microbiology. 21st ed. Connecticut: Appelet on and
Lange, 1998:543-65.
18. Syam AF, Miftahussurur M, Makmun D, et al. Risk factors and prevalence of Helicobacter pylori in five largest islands of Indonesia: a
preliminary study. PLoS One 2015;10:e0140186.
6. Dunn BE, Cohen H, Blaser MJ. Helicobacter pylori. Clin Microbiol
Rev 1997;10:720-41.
19. Açık Y, Gülbayrak C, Dönder E, Yalnız M. Fırat Tıp Merkezine dispeptik yakınmalarla başvuran hastalarda Helicobacter pylori sıklığı
ve etkileyen faktörler. OMÜ Tıp Dergisi 2003;20:82-8.
7. [No authors listed]. Schistosomes, liver flukes and Helicobacter pylori. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks
to Humans. Lyon, 7-14 June 1994. IARC Monogr Eval Carcinog
Risks Hum 1994;61:1-241.
8. IARC Helicobacter pylori Working Group. Helicobacter Pylori Eradication as a Strategy for Preventing Gasric Cancer. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer (IARC Working Group
reports, no.8); 2014. Available from: http://www.iare.fr/en/publications/pdfs-online/wrk/wrk8/index.php./Last accessed 2015 Aug2)
9. Torre LA, Bray F, Siegel RL, et al. Global cancer statistics, 2012. CA
Cancer J Clin 2015;65:87-108.
10. Malfertheiner P, Megraud F, O’ Morain CA, Atherton J, Axon AT,
Bazzoli F, et al. Management of Helicobacter pylori infection-The
Maastricht IV/Florence Consensus Report. Gut 2012; 61:646-64.
11. Graham DY, Malaty HM, Evans DG, et all. Epidemiology of Helicobacter pylori in an asymptomatic population in the United States.
Effect of age, race, and socioeconomic status. Gastroenterology
1991;100:1495-501.
12. Georgopoulos SD, Papastergiou V, Karatapanis S. Current options
for the treatment of Helicobacter pylori. Expert Opin Pharmacother
2013;14:211-23.
4
15. Fidan I, Türet S. Helicobacter pylori enfeksiyonunda patogenez ve
tanı. Enfeksiyon Dergisi 1999;13:455-460.
20. Veldhuyzen-von-Zonten SJ, Pollak PT, Best LM, et al. Increasing
prevalence of Helicobacter pylori infection with age: continuous
risk of infection in adults rather than cohort effect. J infect Dis
1994;169:434-7.
21. Uyanıkoğlu A, Coşkun M, Binici DN, ve ark. Endoskopi yapılan hastalarda Helicobacter pylori sıklığı. Dicle Tıp Derg 2012;39:197-200.
22. Çıkman A, Parlak M, Güdücüoğlu H, Berktaş M. Van yöresinde Helicobacter pylori prevalansı, yaş ve cinsiyete göre dağılımı. Ankem
Derg 2012;26:30-4.
23. Yücel T, Aygin D, Şen S, Yücel O. The prevalence of Helicobacter
pylori and related factors among university students in Turkey. Jpn
J Infect Dis 2008;61:179-83.
24. Ferlay J, Soerjjomataram I, Dikshit R, et al. Cancer incidence and
mortality worldwide: souces, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer 2015;136:E359-86.
ÖZGÜN ARAŞTIRMA
İnflamatuvar barsak hastalığında fekal kalprotektinin akut faz
reaktanları ve endoskopik aktivite indeksi ile korelasyonu ve hastalık
şiddetine göre fekal kalprotektin düzeylerinin karşılaştırılması
Correlation of fecal calprotectin with acute phase reactants and endoscopic activity index and
comparison of fecal calprotectin levels according to disease severity in inflammatory bowel disease
Serkan İPEK1, Cem ÇEKİÇ1, Elif SARITAŞ YÜKSEL1, M. Eren KALENDER2, Zeynep Zehra GÜMÜŞ2, Mahmut
ARABUL1, Emrah ALPER1, Belkıs ÜNSAL1
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1Gastroenteroloji Kliniği, 2İç Hastalıkları Kliniği, İzmir
Anahtar kelimeler: Fekal kalprotektin, inflamatuvar barsak hastalığı
Background and Aims: Serum inflammatory markers do not always
correlate with mucosal inflammation in inflammatory bowel diseases.
This situation directed researchers to fecal inflammatory markers. Calprotectin, the most common marker of fecal markers, can determine
subclinical mucosal inflammation and the relapsed patients earlier. So,
in this study, we aimed to evaluate the correlations of fecal calprotectin, white blood cell count, C-reactive protein, erythrocyte sedimentation ratio and endoscopic activity index. We also aimed to compare the
calprotectin levels of the groups with different disease activity. Materials and Methods: We examined the patients with active disease
and recorded their endoscopic activity indexes and the levels of fecal
calprotectin, CRP, ESR and white blood cell count. We evaluated the
correlations of these variables above. The patients classified in 3 groups
due to mild, moderate and severe disease activity. Calprotectin levels of
these groups were also compared. Results: Totally 65 patients (40 patients with ulcerative colitis and 25 patients with Crohn’s disease) were
included in this study. In ulcerative colitis patients, only fecal calprotectin was correlated with ESR. On the other hand, fecal calprotectin
was correlated with all of other variables in Crohn’s disease patients.
Fecal calprotectin levels showed no statistically significant difference
between the groups with different disease activity. Conclusion: In this
study, we could not demonstrate a relationship between fecal calprotectin levels and the groups due to disease activity. Further researches
with larger sample size and new non-invasive tests are needed.
Key words: Fecal calprotectin, inflammatory bowel disease
GİRİŞ
İnflamatuvar barsak hastalığı (İBH) olan hastaların takibinde, hastalık aktivitesini tespit etmek için pek çok laboratuvar parametreleri bulunmaktadır. Bunlardan en sık
kullanılanlar lökosit sayısı (WBC), C-reaktif protein (CRP)
ve eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) gibi kan tetkikleridir.
Ancak bu tetkiklerin sensitivite ve spesifiteleri düşüktür.
Mukozal inflamasyonu, dolayısıyla hastalık aktivasyonunu tespit etmenin en iyi yolu biyopsili endoskopidir.
Ancak endoskopi invaziv ve pahalı bir yöntemdir. Aynı
İletişim: Serkan İPEK
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Gastroenteroloji Kliniği Karabağlar, İzmir
Tel: +90 232 243 43 43 • E-mail: [email protected]
zamanda sık uygulanması hastalar açısından rahatsızlık
vericidir. Bu nedenle hastalık aktivasyonunu tespit ve takip etmek için noninvaziv yöntemlere ihtiyaç duyulmuştur
(1). Bu amaçla son yıllarda fekal marker olarak adlandırılan yöntemlerin kullanımı giderek artmaktadır. İntestinal
inflamasyon sırasında lökositler mukozaya infiltre olur ve
nötrofil kaynaklı proteinlerin feçeste atılımı artar. Bunlar
içinde günümüzde en sık kullanılan ve güvenilir olanı fekal kalprotektindir (2).
Geliş Tarihi: 25.05.2015 • Kabul Tarihi: 03.01.2016
5
akademik gastroenteroloji dergisi 2016; 15(1): 5-10
Giriş ve Amaç: İnflamatuvar barsak hastalığında inflamasyonu gösteren serum parametrelerindeki yükseklik, mukozal inflamasyona her
zaman eşlik etmeyebilir. Bu durum araştırmacıları fekal markerlara yönlendirmiştir. Bunlar içinde en sık kullanılan fekal kalprotektinin subklinik
mukozal inflamasyonu tespit edebildiği ve relapsı olan hastaları daha
erken tanımlayabildiği gösterilmiştir. Çalışmamızda, inflamatuvar barsak
hastalığında fekal kalprotektinin lökosit sayısı, C-reaktif protein, eritrosit sedimentasyon hızı ve endoskopik aktivite indeksiyle korelasyonunu
değerlendirmeyi, ayrıca farklı hastalık şiddeti olan gruplar arasında fekal
kalprotektin düzeylerini karşılaştırmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem:
Aktif inflamatuvar barsak hastalığı olanlarda fekal kalprotektin, C-reaktif protein, eritrosit sedimentasyon hızı, lökosit sayısı ve endoskopik
aktivite indeksi bakılarak, fekal kalprotektinin diğer parametrelerle korelasyonu değerlendirildi. Ayrıca hastalar hastalık aktivitesine göre hafif, orta ve şiddetli olarak ayrılarak gruplar arasında fekal kalprotektin
düzeyleri karşılaştırıldı. Bulgular: Çalışmaya 40 ülseratif kolit, 25 Crohn
hastası olmak üzere toplam 65 hasta dahil edildi. Fekal kalprotektinin
ülseratif kolit hastalarında sadece eritrosit sedimentasyon hızı ile korele
olduğu saptandı. Crohn hastalarında ise fekal kalprotektinin diğer tüm
parametrelerle korele olduğu görüldü. Hastalık şiddetine göre gruplar
arasında fekal kalprotektin düzeyleri açısından anlamlı fark saptanmadı.
Sonuç: Çalışmamızda, inflamatuvar barsak hastalığında fekal kalprotektin düzeyleri açısından farklı hastalık şiddetine sahip gruplar arasında
anlamlı fark saptanmadı. Bu konuda daha büyük çalışmalara ve yeni
noninvaziv testlere ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz.
İPEK ve ark.
GEREÇ VE YÖNTEM
barsak hastalığı saptanan hastalar çalışmaya dahil edildi.
Hastaların ileokolonoskopileri, kan ve gayta tetkikleri istendikten sonra 3 gün içerisinde yapıldı. İleokolonoskopide aktivasyon bulgusu olmayan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Fekal kalprotektin enzyme-linked immunosorbent
assay (ELISA) yöntemiyle kantitatif olarak ölçüldü. Tam
kan sayımı içinden sadece WBC çalışmada değerlendirmeye alındı.
Çalışma grubu, Kasım 2011- Ocak 2013 tarihleri arasında İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Polikliniği’ne başvuran
inflamatuvar barsak hastalığı olan hastalar arasından seçilmiştir. Daha önce inflamatuvar barsak hastalığı tanısı
olup aktivasyon bulgularıyla başvuran veya yeni tanı inflamatuvar barsak hastalığı olduğu düşünülen hastalardan
fekal kalprotektin, CRP, ESR, tam kan sayımı ve ileokolonoskopi istenerek, endoskopik olarak aktif inflamatuvar
Ülseratif kolit tanılı hastaların endoskopik aktiviteleri, Rachmilewitz aktivite indeksine göre hesaplandı. Buna göre
aktivite indeksleri 4-6 olanlar hafif, 7-9 olanlar orta, 10-12
olanlar şiddetli olarak kabul edildi. Ülseratif kolit hastaları
ayrıca Montreal sınıflandırması ile tutulum yerlerine göre
gruplandırıldılar. Buna göre rektumla sınırlı olanlar proktit, splenik fleksuranın distalinde sınırlı olanlar sol taraf
koliti, splenik fleksuranın proksimaline yayılanlar da ekstensif kolit olarak adlandırıldılar. Crohn hastalarının en-
Biz bu çalışmada; inflamatuvar barsak hastalığında fekal
kalprotektinin akut faz reaktanları olarak da adlandırılan
WBC, CRP, ESR ve ek olarak endoskopik aktivite indeksiyle korelasyonunu değerlendirmeyi, ayrıca farklı hastalık
şiddeti olan gruplar arasında fekal kalprotektin düzeylerini karşılaştırmayı amaçladık.
Tablo 1. Olguların demografik özellikleri
Ülseratif kolit
Crohn hastalığı
n
%
n
%
Erkek
30
75
14
56
Cinsiyet
Kadın
10
25
11
44
Total
40
100
25
100
Hafif
9
22,5
11
44
Hastalık aktivitesi
Orta
18
45
8
32
Şiddetli
13
32,5
6
24
İleal
7
8
İleokolonik
18
72
Kolonik
0
0
Ekstensif
15
37,5
Tutulum yeri
Sol taraf
18
45
Proktit
7
17,5
Tablo 2. Grupların hastalık şiddetine göre tutulum yerleri
Hafif
Orta
Şiddetli
n
%
n
%
n
%
Ekstensif kolit
3
33,3
6
33,3
6
46,2
Sol taraf koliti
4
44,4
9
50
5
38,5
Proktit
2
22,2
3
16,7
2
15,4
Total
9
100
18
100
13
100
İleokolonik
4
36
8
100
6
100
İleal
7
64
Total
11100
Ülseratif kolit
Crohn hastalığı
6
İnflamatuvar barsak hastalığında kalprotektin
doskopik aktiviteleri ise SES-CD (Simple Endoscopic Score
for Crohn’s Disease) ile hesaplandı. Buna göre 4-9 olanlar
hafif, 10-19 olanlar orta, ≥20 olanlar ise şiddetli olarak kabul edildi. Crohn hastaları da tutulum yerlerine göre ileal,
ileokolonik ve kolonik tutulumlu olarak ayrıldılar.
Ülseratif kolit ve Crohn hastalarında fekal kalprotektinin
WBC, CRP, ESR ve endoskopik aktivite indeksiyle korelasyonu değerlendirildi. Ayrıca hastalar hastalık aktivitesine
göre hafif, orta ve şiddetli olarak ayrıldı. Gruplar arasında
fekal kalprotektin, WBC, CRP ve ESR düzeyleri karşılaştırıldı. Çalışma için etik kurul onayı alındı.
İstatistiksel analizler SPSS 15.0 paket programı kullanılarak yapıldı. Sınıflayıcı değişkenler için sayılar ve yüzdeler, sayısal değişkenler için ortalama ve standart sapma
değerleri betimleyici istatistik olarak hesaplandı. Gruplar
arası farkların hesaplanmasında Mann-Whitney U testi
kullanıldı. İlişki analizi için Spearman korelasyon analizi yapıldı. p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Çalışmamıza 40’ı ülseratif kolit, 25’i Crohn hastası olmak
üzere toplam 65 hasta dahil edildi. Ülseratif kolit hastalarında ortalama yaş 44±14,9 iken, Crohn hastalarında
43,8±15 olarak saptandı. Crohn hastalarında izole kolon
tutulumu olan hasta yoktu. Olguların demografik özellikleri Tablo 1’de görülmektedir.
Hastalık şiddetine göre tutulum yerleri değerlendirildiğinde; ülseratif kolit hastalarında hafif şiddetteki hastaların
%44,4’ü ve orta şiddetteki hastaların %50’si sol taraf koliti iken, şiddetli hastalığı olanların %46,2’si ekstensif kolitti. Crohn hastalarında; hafif şiddetteki hastaların %64’ü
ileal tutulumlu iken, orta ve şiddetli aktivitesi olan hastaların tamamı ileokolonik tutulumluydu (Tablo 2).
Ülseratif kolit hastalarında fekal kalprotektin, WBC, CRP,
ESR ve endoskopik aktivite indeksinin kendi aralarındaki
korelasyonları değerlendirildiğinde, fekal kalprotektinin
ülseratif kolit hastalarında sadece ESR ile korele olduğu
görüldü (Tablo 3).
Korelasyon açısından parametreler Crohn hastalarında
değerlendirildinde; fekal kalprotektinin WBC, CRP, ESR
ve endoskopik aktivite indeksi ile korele olduğu görüldü.
(Tablo 4).
Hastalar, hastalık şiddetine göre hafif, orta ve şiddetli
olarak ayrılıp, fekal kalprotektin (µg/g), WBC (K/µL), CRP
(mg/dL) ve ESR (mm/saat) ortalama düzeyleri üç grup
arasında değerlendirildiğinde, ülseratif kolit hastalarında
Tablo 3. Ülseratif kolit hastalarında fekal kalprotektin, WBC, CRP, ESR ve endoskopik aktivite indeksinin korelasyonu
F. Kalp.
WBC
CRP
ESR
EAİ
r
p
r
p
r
p
r
p
r
p
F. Kalp.
1
•
0,056
0,731
-0,018
0,913
0,368
0,02
0,216
0,18
WBC
0,056
0,731
1
•
0,417
0,007
0,31
0,052
0,173
0,284
CRP
-0,018
0,913
0,417
0,007
1
•
0,63
<0.001
0,239
0,137
ESR
0,368
0,02
0,31
0,052
0,63
<0.001
1
•
0,47
0,002
EAİ
0,216
0,18
0,173
0,284
0,239
0,137
0,47
0,002
1
•
F. Kalp: Fekal kalprotektin, WBC: Lökosit sayısı, CRP: C-reaktif protein, ESR: Eritrosit sedimantasyon hızı EAİ: Endoskopik aktivite indeksi.
Tablo 4. Crohn hastalarında fekal kalprotektin, WBC, CRP, ESR ve endoskopik aktivite indeksinin korelasyonu
F. Kalp.
WBC
CRP
ESR
EAİ
r
p
r
p
r
p
r
p
r
p
F. Kalp.
1
•
0,498
0,011
0,516
0,008
0,415
0,039
0,507
0,01
WBC
0,498
0,011
1
•
0,471
0,018
0,196
0,347
0,09
0,667
CRP
0,516
0,008
0,471
0,018
1
•
0,487
0,013
0,355
0,082
ESR
0,415
0,039
0,196
0,347
0,487
0,013
1
•
0,408
0,043
EAİ
0,507
0,01
0,09
0,667
0,355
0,082
0,408
0,043
1
•
F. Kalp: Fekal kalprotektin, WBC: Lökosit sayısı, CRP: C-reaktif protein, ESR: Eritrosit sedimantasyon hızı EAİ: Endoskopik aktivite indeksi.
7
İPEK ve ark.
hiçbir parametrenin ortalama düzeyi açısından hafif,
orta ve şiddetli hastalık arasında anlamlı fark saptanmadı
(Tablo 5).
Parametreler, hastalık şiddetine göre Crohn hastalarında
değerlendirildiğinde; fekal kalprotektin ve ESR düzeylerinin gruplar arasında anlamlı derecede farklı olmadığı görüldü. Ancak WBC ve CRP düzeylerinin şiddetli aktiviteye
sahip Crohn hastalarında, orta şiddetteki hastalara göre
anlamlı derecede daha yüksek olduğu saptandı. Ancak
WBC ve CRP düzeyleri açısından hafif ve orta şiddetteki
hastalar arasında anlamlı fark bulunmadı (Tablo 6).
TARTIŞMA
İnflamatuvar barsak hastalığında pek çok açıdan hekimler
için hala bazı sorunlar mevcuttur. Bunlar tanı, prognoz,
hastalık aktivitesinin, şiddetinin ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesidir. Bu açıdan her biri için tek bir altın standart
test yoktur. Bunun yerine; tanı koymak, hastalık şiddetini
değerlendirmek ve hastalığın sonucunu tahmin etmek
için semptom, klinik muayene, laboratuvar bulguları, radyoloji ve biyopsili endoskopinin kombinasyonu kullanılır
(3).
CRP, ESR ve inflamasyonun diğer serum parametrelerindeki yükseklik, mukozal inflamasyona her zaman eşlik
etmediğinden dolayı bu parametreler, mukozal inflamasyonun şiddeti ve yaygınlığını güvenilir bir şekilde yansıtmazlar (4). Bu durum araştırmacıları fekal markerlara
yönlendirmiştir. Fekal markerlar için araştırmaların belirgin nedenlerinden biri, İBH’lı hastalarda dışkıda kolay
uygulanabilir olmasıdır. Ayrıca serum markerları, barsak
Tablo 5. Ülseratif kolit hastalarında hastalık şiddetine göre fekal kalprotektin, WBC, CRP ve ESR düzeylerinin karşılaştırılması.
Hafif
Orta
Şiddetli
Ort. (±SD)
Ort. (±SD)
Ort. (±SD)
3223.7 (3113.4)
5889.6 (5599.7)
6347.5 (7333.7)
F. Kalp.
p
WBC
0,198
8370 (3671.6)
p
CRP
9535.5 (3824.8)
0,208
1.26 (1.67)
p
ESR
0,215
0,186
3.08 (4.31)
0,216
14.44 (11.72)
p
10235.3 (3407.1)
3.14 (3.94)
0,71
34.5 (28.28)
0,064
41.69 (23.15)
0,057
F. Kalp: Fekal kalprotektin, WBC: Lökosit sayısı, CRP: C-reaktif protein, ESR: Eritrosit sedimantasyon hızı Ort. (±SD): Ortalama (±Standart sapma)
Tablo 6. Crohn hastalarında hastalık şiddetine göre fekal kalprotektin, WBC, CRP ve ESR düzeylerinin karşılaştırılması
Hafif
Orta
Şiddetli
Ort. (±SD)
Ort. (±SD)
Ort. (±SD)
815.4 (908.6)
2851.8 (4103.04)
3118.5 (1896.9)
F. Kalp.
p
WBC
0,719
8779.5 (5072.5)
p
CRP
6517.5 (2084.8)
0,509
4.06 (5.69)
p
ESR
11033.3 (2790.4)
0,007
3.13 (3.29)
0,411
34.82 (21.2)
p
0,272
10.83 (9.11)
0,024
56.38 (29.46)
0,288
60.33 (24.33)
0,897
F. Kalp: Fekal kalprotektin, WBC: Lökosit sayısı, CRP: C-reaktif protein, ESR: Eritrosit sedimantasyon hızı Ort. (±SD): Ortalama (±Standart sapma)
8
İnflamatuvar barsak hastalığında kalprotektin
inflamasyonu dışında çeşitli durumlarda da artabilir. Fekal markerlar, gastrointestinal infeksiyon yokluğunda İBH
için daha yüksek sensitiviteye sahiptir. Ayrıca fekal markerlar, İBH’lı hastalarda mukozal inflamasyonu gösterirse,
endoskopik inceleme gerekmeyebilir. Fekal laktoferrin,
elastaz, lizozim, myeloperoksidaz ve kalprotektin dahil
dışkıda çok sayıda nötrofil kaynaklı protein çalışılmıştır.
Kalprotektin, 36 kDa ağırlığında kalsiyum ve çinko bağlayan bir proteindir ve diğerlerine göre en değerli olandır.
Diğer nötrofil markerlarının aksine kalprotektin, granülositlerde sitozolik proteinlerin %60’ını oluşturur (3). Fekal
kalprotektin konsantrasyonu, inflame barsak duvarından
lümene artmış nötrofil migrasyonunu yansıtır (5). Fekal
kalprotektinin bakteriyostatik ve fungistatik özellikleri vardır ve feçeste plazmada olduğundan 6 kat daha yüksek
seviyelerde bulunur (6). Kalprotektin inflamasyonun çok
sensitif bir markerı olmasına rağmen spesifik değildir. Neoplazi, infeksiyon ve poliplerde de artmış düzeyleri bulunabilir (3).
Biz çalışmamızda fekal kalprotektinin CRP, WBC, ESR ve
endoskopik aktivite indeksiyle korelasyonunu değerlendirmeyi amaçladık. Bu konuyla ilgili daha önce yapılan
benzer çalışmalarda değişik sonuçlar elde edilmiştir. Bazılarında korelasyon olduğu gösterilirken, bazılarında da
korelasyon bulunmamıştır. Çalışmamızda ayrıca hastalar
hastalık şiddetine göre ayrılarak parametreler gruplar arasında karşılaştırıldı.
Langhorst ve ark, ülseratif kolitli hastalarda endoskopik
skorun fekal kalprotektin ile korele olduğunu, fakat CRP
ile korele olmadığını saptamışlardır. Yine aynı çalışmada,
Crohn hastalarında endoskopik skor ile hem fekal kalprotektin hem de CRP’nin korele olduğunu belirtmişlerdir
(7). Roseth ve ark, ülseratif kolit hastalarında yaptıkları
çalışmada, fekal kalprotektin ve endoskopik aktivite arasında belirgin korelasyon olduğunu göstermişlerdir (8).
Vieira ve ark, hem Crohn hem de ülseratif kolit hastalarında, fekal kalprotektinin endoskopik aktivite skorları
ve CRP ile korele olduğunu göstermişlerdir (9). Costa ve
ark. ise, ülseratif kolitli hastalarda fekal kalprotektin ile
endoskopik aktivite arasında bir korelasyon bulurlarken,
Crohn hastalarında aynı durum söz konusu olmamıştır.
Ayrıca bu çalışmada, fekal kalprotektinin relapsın belirlenmesinde, Crohn hastalarına göre ülseratif kolitli hastalarda daha güçlü bir prediktif marker olduğu sonucuna
varmışlardır (10).
Sipponen ve ark, Crohn hastalarından oluşan ve endoskopik aktiviteyi “The Crohn’s Disease Endoscopic Index
of Severity (CDEIS)” ile tanımladıkları çalışma grubunda,
fekal kalprotektinin CDEIS ile belirgin korele olduğunu
göstermişlerdir. Ayrıca CRP ile CDEIS arasındaki korelas-
yon da anlamlı bulunmuştur. Fakat fekal kalprotektinin
CRP’ye göre CDEIS ile korelasyonunun daha iyi olduğu
bildirilmiştir (11). Denis ve ark, normal CRP düzeyi olan
aktif Crohn hastalarında yaptıkları çalışmada, endoskopik
aktivite ile ESR ve fekal kalprotektin arasında anlamlı bir
korelasyon bulmamışlardır (12).
Schoepfer ve ark, irritabl barsak sendromundan İBH’nın
ayırdedilmesi konusunda yaptıkları bir çalışmanın subgrup
analizinde, Crohn ve ülseratif kolit hastalarını endoskopik
aktivitelerine göre hafif ve orta-şiddetli olarak iki gruba
ayırmışlar ve orta-şiddetli gruplarda hafif şiddetteki gruplara göre fekal kalprotektin düzeylerinin anlamlı derecede
yüksek olduğunu saptamışlardır (13).
Ricanek ve ark, ülseratif kolit hastalarında fekal kalprotektin düzeyleri ile endoskopik aktivite ve CRP düzeyleri
arasında anlamlı ilişki bulmuşlardır. Ülseratif kolit hastaları endoskopik aktiviteleri açısından değerlendirildiğinde;
hafif aktiviteli olanlar ile orta-şiddetli hastalığı olanlar arasında kalprotektin düzeyleri açısından anlamlı fark bulunmuştur. Ancak orta ve şiddetli hastalığı olanlar arasında
fark saptanmamıştır (14).
Fekal kalprotektinin aktif ve inaktif hastalığı ayırdedebildiği iyi bilinir. Bununla beraber kalprotektinin ülseratif kolitte inaktif, hafif, orta ve şiddetli aktif durumlar arasındaki
ayırdedici performansına ait veriler yetersizdir. İnflamatuvar aktivitenin derecesini ayırdetmek için biomarkerların
performanslarına ilişkin bilgi, relapsın erken tespiti ve tedavinin düzenlenmesi açısından önemlidir.
Schoepfer ve ark, 2009 yılında 134 ülseratif kolit hastası
ile yaptıkları ve endoskopik aktiviteyi Rachmilewitz aktivite indeksi ile saptadıkları çalışmada hastaları hafif, orta ve
şiddetli olarak ayırmışlardır. Endoskopik aktivite indeksinin kalprotektin, CRP, lökosit sayısı ve klinik aktivite indeksi ile anlamlı şekilde korele olduğunu saptamışlardır. Endoskopik aktivite indeksinin değişik subgrupları arasında
ayırdedebilirliği açısından karşılaştırıldığında, kalprotektinin en iyi performansa sahip olduğu görülmüştür (15).
Schoepfer ve ark, 2010 yılında Crohn hastalarında
(n:122) fekal kalprotektinin SES-CD ile korelasyonunu
değerlendirdikleri çalışmada, SES-CD ile kalprotektin, CRP
ve lökosit düzeyleri arasında anlamlı korelasyon olduğunu
saptamışlardır (16).
Bizim çalışmamızda; fekal kalprotektinin ülseratif kolit
hastalarında, endoskopik aktivite indeksi, CRP ve WBC ile
korele olmadığı, yalnızca ESR ile korele olduğu görüldü.
Fekal kalprotektinin ülseratif kolit hastalarında endoskopik aktivite indeksi ile korelasyonunun bulunmaması,
daha önceki çoğu çalışmanın sonuçları ile uyumlu değildir.
9
İPEK ve ark.
Crohn hastalarında ise fekal kalprotektinin diğer tüm parametreler ile korele olduğu görüldü.
Ülseratif kolit ve Crohn hastaları, endoskopik aktivitelerine göre hafif, orta ve şiddetli olarak gruplara ayrılıp,
fekal kalprotektin, WBC, CRP ve ESR ortalama düzeyleri
üç grup arasında değerlendirildiğinde, ülseratif kolit hastalarında hiçbir parametrenin ortalama düzeyi açısından,
gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı. Parametreler
Crohn hastalarında değerlendirildiğinde; CRP ve WBC
düzeylerinin şiddetli hastalarda, orta şiddetteki hastalara göre anlamlı derecede daha yüksek olduğu görüldü.
Diğer parametreler açısından gruplar arasında anlamlı bir
fark saptanmadı.
İnflamatuvar barsak hastalığında hastalık şiddetine göre
fekal kalprotektin düzeylerini karşılaştıran çalışma sayısı oldukça azdır. Bu konuda daha fazla sayıda ve daha büyük
çalışmaların yanı sıra hastalık şiddetini ayırdedebilen yeni
noninvaziv markerlara ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz.
KAYNAKLAR
1. 1. Burri E, Beglinger C. Faecal calprotectin – a useful tool in the
management of inflammatory bowel disease. Swiss Med Wkly
2012;142:w13557.
10. Costa F, Mumolo MG, Ceccarelli L, et al. Calprotectin is a stronger
predictive marker of relapse in ulcerative colitis than in Crohn’s
disease. Gut 2005;54:364-8.
2. Turkay C, Kasapoğlu B. Noninvasive methods in evaluation of inflammatory bowel disease: where do we stand now? An update.
Clinics 2010;65:221-31.
11. Sipponen T, Savilahti E, Kolho KL, et al. Crohn’s disease activity
assessed by fecal calprotectin and lactoferrin: correlation with
Crohn’s disease activity index and endoscopic findings. Inflamm
Bowel Dis 2008;14:40-6.
3. Vermeire S, Van Assche G, Rutgeerts P. Laboratory Markers in IBD:
Useful, magic, or unnecessary toys? Gut 2006;55:426-31.
4. Minderhoud IM, Samsom M, Oldenburg B. What Predicts Mucosal Inflammation in Crohn’s Disease Patients? Inflamm Bowel Dis
2007;13:1567-72.
12. Denis MA, Reenaers C, Fontaine F, et al. Assessment of endoscopic activity index and biological inflammatory markers in clinically
active Crohn’s disease with normal C-reactive protein serum level.
Inflamm Bowel Dis 2007;13:1100-5.
5. Roseth AG, Schmidt PN, Fagerhol MK. Correlation between faecal
excretion of indium-111-labelled granulocytes and calprotectin, a
gran- ulocyte marker protein, in patients with inflammatory bowel
disease. Scand J Gastroenterol 1999;34:50-4.
13. Schoepfer AM, Trummler M, Seeholzer P, et al. Discriminating IBD
from IBS: comparison of the test performance of fecal markers,
blood leukocytes, CRP, and IBD antibodies. Inflamm Bowel Dis
2008;14:32-9.
6. Montalto M, Curigliano V, Santoro L, et al. Fecal calprotectin in
first-degree relatives of patients with ulcerative colitis. Am J Gastroenterol 2007;102:132-6.
14. Ricanek P, STEPHAN Brackmann S, Perminow G, et al. Evaluation
of disease activity in IBD at the time of diagnosis by the use of
clinical, biochemical, and fecal markers. Scand J Gastroenterol
2011;46:1081-91.
7. Langhorst J, Elsenbruch S, Koelzer J, et al. Noninvasive markers
in the assessment of intestinal inflammation in inflammatory
bowel diseases: performance of fecal lactoferrin, calprotectin,
and PMN-elastase, CRP, and clinical indices. Am J Gastroenterol
2008;103:162-9.
8. Roseth AG, Aadland E, Jahnsen J, Raknerud N. Assessment of disease activity in ulcerative colitis by faecal calprotectin, a novel granulocyte marker protein. Digestion 1997;58:176-80.
9. Vieira A, Fang CB, Rolim EG, et al. Inflammatory bowel disease
activity assessed by fecal calprotectin and lactoferrin: correlation
with laboratory parameters, clinical, endoscopic and histological
indexes. BMC Research Notes 2009;2:221.
10
15. Schoepfer AM, Beglinger C, Straumann A, et al. Ulcerative colitis:
correlation of the Rachmilewitz endoscopic activity index with fecal
calprotectin, clinical activity, C-reactive protein, and blood leukocytes. Inflamm Bowel Dis 2009;15:1851-8.
16. Schoepfer AM, Beglinger C, Straumann A, et al. Fecal calprotectin correlates more closely with the simple endoscopic score for
Crohn’s disease (SES-CD) than CRP, blood leukocytes, and the
CDAI. Am J Gastroenterol 2010;105:162-9.
ÖZGÜN ARAŞTIRMA
Naif kronik hepatit B hastalarında lamivudin tedavi sonuçlarının
değerlendirilmesi
The evaluation of lamivudine treatment results in naive chronic hepatitis B patients
Galip Muzaffer ÖZDEMİR1, Yasir Furkan ÇAĞIN2, Yüksel SEÇKİN2, Oğuzhan YILDIRIM2, Yılmaz BİLGİÇ2,
Mehmet Ali ERDOĞAN2, Yahya ATAYAN2
Besni Devlet Hastanesi, 1İç Hastalıkları Kliniği, Adıyaman
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, 2Gastroenteroloji Bilim Dalı, Malatya
Background and Aims: We aimed to study, viral suppression rates
in patients with in naive chronic hepatitis B infection retrospectively.
Materials and Methods: We reviewed 40 naive chronic hepatitis B patients and compared hepatitis B virus DNA, alanine aminotransferase,
aspartate aminotransferase levels at 3 and 6 months after the start of
lamivudin treatment. Results: We compared pretreatment, third and
sixth month levels of hepatitis B virus DNA and transaminases. Hepatitis
B virus DNA and transaminases levels of patients at sixth month were
significantly lower than pretreatment levels (p <0,05). At third month,
hepatitis B virus DNA level dropped more than 1 log10. There were
non unrespondes patient at third month. At sixth month 28 patients
insufficient response. HBsAg and Anti-HBsAg status of study patinets
was also compared. All of the patients were negative for Anti-HBsAg at
the beginning. At sixth mounth 1 patient became Anti-HBsAg positive
serologically. HBsAg status of study patients at the beginning and sixth
mounths were compared two out of 4 HBeAg positive patinets became
serologically Anti-HBeAg positive at sixth month of treatment. Conclusion: In our study, when the results were evaluated end of the study,
in some of the patients included in the study, was not obtained the
desired level of response. This condition showed to us that lamivudine
resistance a significant and serious problem.
Key words: Chronic hepatitis b, lamivudine, hepatitis B virus DNA
Anahtar kelimeler: Kronik Hepatit B, lamivudin, HBV DNA
GİRİŞ
Hepatit B virüs (HBV) enfeksiyonları bütün dünyada ciddi bir halk sağlığı sorunu olarak önemini sürdürmektedir
(1,2). Kronik HBV enfeksiyonunda tedavinin amacı siroz
ve/veya hepatosellüler karsinom gibi geriye dönüşümsüz
hasarların oluşmasını engellemektir. HBV replikasyonu
doğrudan sitopatik etki göstermediği halde, yapılan kohort çalışmalarının sonuçları, viral replikasyonun devamı
ile karaciğer hasarının derecesinin ilişkili olduğunu göstermektedir. Dolayısı ile anti-viral tedaviden beklenen uzun
vadeli viral supresyondur.
İletişim: Yüksel SEÇKİN
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı, 44280, Malatya
Tel: +90 422 341 0660-4112 • Faks: +90 422 341 0036
E-mail: [email protected]
Kronik hepatit B tedavisine karar vermede en önemli parametreler serum HBV DNA konsantrasyonu, serum alanin
aminotransferaz (ALT) düzeyi ve histolojik derece ve evredir. Günümüzde kronik hepatit B hastalarının tedavisi,
interferon ile bağışıklık sisteminin uyarılması veya nükleoz(t)id analogları ile viral replikasyonun baskılanması şeklinde yapılmaktadır (3). Tedavide hedeflenen amaçlar, HBV
DNA supresyonu, karaciğerde histopatolojik düzelme,
HBV’nin eradikasyonu, siroz ve hepatosellüler kanserin
önlenmesi ve sonuçta yaşam süresinin uzamasıdır (3,4).
Geliş Tarihi: 18.01.2016 • Kabul Tarihi: 08.03.2016
11
akademik gastroenteroloji dergisi 2016; 15(1): 11-15
Giriş ve Amaç: Çalışmamızda lamivudin kullanan naif kronik hepatit
B’li hastalarda viral supresyon oranlarını retrospektif olarak belirlemeyi
amaçladık. Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza lamivudin kullanan 40 naif
kronik hepatit B hastası dahil ettik. Hastalarda alanin aminotransfeaz,
aspartat aminotransferaz, ve hepaptit B DNA düzeyini araştırdık. Başlangıç, 3. ve 6. aydaki hepatit B DNA, alanin aminotransfeaz ve aspartat
aminotransferaz düzeylerini karşılaştırdık. Bulgular: Lamivudin tedavisi
alan hastaların tedavi öncesi, 3. ay ve 6. ayındaki hepatit B DNA düzeyleri ve alanin aminotransfeaz ve aspartat aminotransferaz ortalamaları
karşılaştırıldı. Özellikle tedavi öncesi ile tedavinin 6. ay düzeyleri karşılaştırıldığında, düşüş hızları arasında istatiksel olarak anlamlı fark vardı ( p <
0.05 ). Tedavinin 3. ayında hastaların hepsinde 1 log10’dan daha fazla
düşüş mevcuttu. Primer cevapsız hasta saptanmadı. Tedavinin 3.ayında
28 hastada (%70) tam cevap saptandı.10 hastada (%25) parsiyel cevap,
2 hastada (%5) yetersiz cevap olduğu saptandı. Çalışmaya dahil edilen
hastaların tedavi öncesi ve tedavinin 6. ayındaki HbsAg ve Anti-HBsAg
durumları karşılaştırıldı. Tedavi öncesi hastaların tamamında Anti-HBs
negatifti. Hastaların 6. ay takiplerinde 1 hastada Anti-HBs serokonversiyonu geliştiği gözlendi. Lamivudin tedavisi alan hastaların tedavi öncesi
ve tedavinin 6. ayındaki HBeAg durumları kaşılaştırıldı. Tedavi öncesi 4
hastada HBeAg pozitif olan hastaların 6. aydaki takiplerinde 2 hastada
Anti-HBeAg serokonversiyonu saptandı. Sonuç: Çalışmamızda tedavi
sonunda, sonuçları değerlendirildiğinde çalışmaya dahil edilen hastaların bir kısmında istenilen düzeyde cevap elde edilemedi. Bu durum,
lamivudin kullanımında direncin önemli ve ciddi bir sorun olduğunu
göstermektedir.
ÖZDEMİR ve ark.
Nükleozid analogları, sellüler DNA polimerazlara bağlanmak için doğal substratlar ile yarışan, yeni yapılmakta
olan DNA’ya bağlandıklarında ise DNA zincir sentezini
durdurup viral replikasyonu susturan bileşiklerdir (DNA
polimeraz inhibitörleri). Her bir nükleozid analogu kendine özgü metabolik ve farmakolojik özellikleri ile etki,
etkinlik ve toksisite açısından farklılık gösterir (5).
Lamivudin temelde ters transkriptaz aktivitesi inhibitörüdür. Ters transkriptaz enzimi tamamlayıcı DNA sentezi yaparken aslına uygunluk göstermeyebilir. Böylece yüksek
oranda hatalı diziler ve cccDNA’lar sentezlenebilir. Bunlar
arasından antiviral ilaçlara direnç gelişimini sağlayacak
mutasyonları taşıyan varyantlar ortaya çıkar. Viral direnç
antiviral ajanlara karşı primer veya sekonder direnç şeklinde ortaya çıkabilir (6). Serum HBV DNA konsantrasyonu
tedavinin 3. ayından sonra en az 1 log10 azalma olmaması antiviral ilaçlara karşı primer direnç varlığını gösterir.
Sürekli ilaç alımı esnasında en düşük HBV DNA düzeyinden en az 1 log10 artış olması sekonder direnç veya virolojik kırılma olarak tanımlanır. Kronik HBV infeksiyonunun komplikasyonlarını ve ilaç direncinin önlenmesi için
antivirallere karşı direnç ve tedavi başarışızlığının erken
tanınması önemlidir. Bu nedenle bu hastalarda virolojik
cevabın ayrıntılı takibi gerekmektedir. Primer tedavi başarısızlığını dışlamak için 12 hafta sonra ve viral replikasyonun yeterli baskılandığını saptamak için 24. haftada HBV
DNA düzeyi saptanmalıdır. 24. haftada tedavi yanıtı tam,
parsiyel veya yetersiz virolojik cevap olarak sınıflandırılabilir. Tam virolojik cevap revers-transkriptaz polimeraz zincir
reaksiyonu (RT-PCR) ile HBV DNA saptanamaması durumudur. Parsiyel cevap 24 haftalık tedavi sonunda RT-PCR
ile HBV DNA’nın 2000 IU/mL’nin altına düşmesi ancak
saptanabilir düzeyde olmasıdır. Yetersiz virolojik cevap
ise; 24 haftalık tedaviden sonra HBV DNA’nın 2000 IU/
mL’den fazla olmasıdır (7).
Biz de bu kriterleri göz önüne alarak çalışmamızda daha
önce herhangi bir tedavi almamış 40 kronik hepatit B hastasında lamivudin tedavisinin 3. ve 6. ayında HBV DNA
düzeylerini retrospektif inceleyerek primer cevapsızlık ve
24 haftalık tedavi sonrası virolojik cevap oranlarının saptanmasını amaçladık.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu klinik çalışmaya İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Turgut
Özal Tıp Merkezi Hepatoloji Polikliniği tarafından 2007
ile 2011 yılları arasında tanı, tedavi ve takibi yapılmış 40
kronik hepatit B enfeksiyonu olan hasta alındı. Daha önce
tedavi almamış olan bu hastalarda lamivudin tedavisinin
3. ve 6. ayında HBV DNA sonuçlarının ve primer cevapsızlık ile tedavi sonu cevaplarının retrospektif olarak de-
12
ğerlendirilmesi amaçlandı. HBsAg, Anti-HBsAb, HBeAg,
Anti-HBeAg, HBV DNA, aspartat aminotransferaz (AST),
ALT, abdominal ultrasonografi ve karaciğer biyopsisi yapılarak tanısı konulan 25 (65%) erkek, 15 (35%) kadın olmak üzere toplam 40 hasta çalışmaya dahil edildi. Bütün
hastalara karaciğer biyopsisi yapılarak histolojik aktivite
indeksleri ve fibrozis skorları kaydedildi. Daha önce herhangi bir nükleozit veya nükleotit analoğu kullanmamış,
lamivudin kullanan hastalarda 6. ayda HbeAg pozitifliği,
Anti-HBeAg pozitifliği, HBsAg pozitifliği, Anti-HBs pozitifliği değerlendirildi. Başlangıç, 3. ay ve 6. aydaki AST, ALT,
HBV DNA değerleri kontrol edildi.
Tüm hastalar naif kronik hepatit B tanısı almış hastalardan seçildi. Özellikle akut hepatit B hastalar çalışma
dışında bırakıldı. Serum HBV DNA konsantrasyonu tedavinin 3. ayından sonra en az 1 log10 azalma olmaması
antiviral ilaçlara karşı primer direnç olarak kabul edildi.
Tam virolojik cevap RT-PCR ile HBV DNA saptanamaması,
parsiyel cevap 24 haftalık tedavi sonunda RT-PCR ile HBV
DNA’nın 2000 IU/mL’nin altına düşmesi ancak saptanabilir düzeyde olması olarak kabul edildi. Yetersiz virolojik
cevap ise 24 haftalık tedaviden sonra HBV DNA’nın 2000
IU/mL’den fazla olmasıdır.
Çalışmada değerlendirilen laboratuvar parametrelerinden
HBV DNA, Rotor-Gene 6000 Real-Time PCR cihazı ve Arthus HBVRG-DNA kiti ile çalışılmıştı.
İstatistiksel Analiz
Verilerin değerlendirilmesinde SPSS for Windows 13.0
istatistik paket programı kullanıldı. Ölçülebilir değişkene
ilişkin veriler ortalama ± standart sapma ile sunuldu. Ölçülebilir değişkenlere ait veriler Shapiro Wilk normallik testi
ile test edildi. Bazı değişkenlerin normal dağılım gösterdiği (p>0.05), bazı değişkenlerin normal dağılım göstermediği saptandı (p<0.05). Bu nedenle istatistiksel değerlendirmede parametrik testlerde paired t testi ve parametrik
olmayan testlerden wilcoxon testi kullanıldı. p<0.05 olan
değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Çalışmaya lamivudin tedavisi alan 40 hasta dahil edildi.
Çalışmaya dahil edilen hastaların 25’i (65%) erkek, 15’i
(35%) kadındı.
Lamivudin alan hastaların tedavi öncesi, 3. ay ve 6. ay
ALT ortalamaları karşılaştırıldı. Hastaların tedavi öncesi
ALT değerleri ortalaması 72.5±70.56 IU/ml (7-327), 3. ay
42±49.60 IU/ml (11-76), 6. ay 33.5±24.9 IU/ml (12-148)
olarak belirlendi. Başlangıç ve 6. ay ALT değeri karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı azalma saptandı (p<0.05)
Kronik HBV’de lamivudin tedavisi
(Şekil 1). Lamivudin alan hastaların tedavi öncesi, 3. ay ve
6. ay AST ortalamaları karşılaştırıldı. Hastaların tedavi öncesi AST değerleri ortalaması 54.1750±54.22 IU/ml (16281), 3. ay 32.2±29.5 IU/ml (9-171), 6. ay 28.28±21.416
IU/ml (12-141) olarak belirlendi. Başlangıç ve 6. ay AST
değerleri karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı azalma saptandı (p<0.05) (Şekil 2).
Şekil 1. Başlangıç, 3. ve 6. aylarda ortalama ALT düzeyleri. 3. ve 6. ay
ALT ortalamaları tedavi öncesi ortalamalarına göre istatistiksel olarak
anlamlı şekilde düşüktür. (ALT: Alanin aminotrasferaz)
Lamivudin tedavisi alan hastaların tedavi öncesi ve tedavinin 6. ayındaki HbsAg ve Anti-HBsAg durumları karşılaştırıldı. Tedavi öncesi hastaların tamamında Anti-HBs negatifti.
Hastaların 6. ay takiplerinde 1 hastada Anti-HBs serokonversiyonu geliştiği gözlendi. Lamivudin tedavisi alan hastaların tedavi öncesi ve tedavinin 6. ayındaki HBeAg durumları karşılaştırıldı. Hastaların 36’sının (90%) HBeAg’si
negatif, 4’ünün HBeAg’si (10%) pozitifdi. HBeAg pozitif
hastaların 6. ay takiplerinde 2 (5%) hastada Anti-HBeAg
serokonversiyonu izlendi.
Lamivudin tedavisi alan hastaların tedavi öncesi, 3. ayı ve
6. ayındaki HBV DNA düzeyleri karşılaştırıldı. Çalışmaya
dahil edilen 40 hastanın HBV DNA ortalamaları tedavi öncesi 15.144.740±58.206.083 kopya/ml (12.0003.620.000), tedavinin 3. ayında 88.062±372.074
kopya/ml (0-20.000.470), tedavinin 6. ayında
26.375.437±117.181.696 kopya/ml (0-586.000.000)
olarak belirlendi. Tedavi öncesi çalışmaya dahil edilen 40
hastanın hepsinde HBV DNA pozitif idi. Tedavinin 3. ayında hastaların hepsinde 1 log10’dan daha fazla HBV DNA
düşüşü mevcuttu. Primer cevapsız hasta saptanmadı. Tedavinin 6. ayında 28 hastada (%70) tam cevap saptandı.
10 hastada (%25) parsiyel cevap, 2 hastada (%5) yetersiz
cevap olduğu saptandı.
Lamivudin tedavisi alan hastaların tedavi öncesi, 3. ay ve
6. ay HBV DNA düzeyleri karşılaştırıldığında; tedavi öncesi
ile 3. ay, tedavi öncesi ile 6. ay ve 3. ay ile 6. ay HBV DNA
düzeylerinde istatiksel olarak anlamlı şekilde azalma saptanmıştır (p<0.05) (Şekil 3,Tablo 1).
Şekil 2. Başlangıç, 3. ve 6. aylarda ortalama AST düzeyleri. 3. ve 6. ay
AST ortalamaları tedavi öncesi ortalamalarına göre istatistiksel olarak
anlamlı şekilde düşüktür. (AST: Aspartat aminotrasferaz)
Lamivudin tedavisi alan hastaların tedavinin 3. ayı ve 6.
ayındaki HBV DNA düzeyleri incelendi. Tedaviye dahil
edilen 40 hastanın hepsinde tedavi öncesi DNA değerleri
pozitifken tedavinin 3. ayında primer cevapsız hasta saptanmadı. Hepsinde 1 log10’dan daha fazla düşüş mevcuttu. 24. haftada 28 hastada (%70) tam cevap saptandı.
10 hastada (%25) parsiyel cevap, 2 hastada (%5) yetersiz
cevap olduğu saptandı (Tablo 2).
TARTIŞMA
Yapmış olduğumuz çalışmada lamivudin monoterapisinin
12. haftasında hastaların tümünde HBV DNA düzeyinde
1 log10’dan fazla düşme saptandı ve primer dirençli hasta yoktu. 24. haftada saptanan serum HBV DNA düzeylerine göre ise hastaların %70’inde tam cevap, %25’inde
parsiyel cevap, %5’inde ise yetersiz cevap gözlendi. Bu
oranlar literatür incelenerek Türkiye ve dünyada yapılan
benzer çalışmalarla karşılaştırıldı.
Şekil 3. Başlangıç, 3. ay ve 6. ay HBV DNA ortalamalarının grafiksel
görünümü
Bahadır Ceylan ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada HBeAg-negatif 39 hastada virolojik nüks kümülatif olasılıkları
13
ÖZDEMİR ve ark.
Tablo 1. Tedavi öncesi, 3. ay ve 6. ay AST, ALT ve DNA ortalamaları
Tedavi öncesi
3. ay
6. ay
54.1±54.22
32.2±29.5
28.2±21.4
AST (IU/ml)
ALT (IU/ml)
72.5±70.56(7-327)
42±49.60 (11-276)
33.5±24.9 (12-148)
HBV-DNA( kopya/ml)
15.144.740±58.206.083
880.62±372.074
26.375.437±117.181.696
Tablo 2. Lamivudin tedavisi alan hastaların 3. ve 6. ay tedavi yanıtlarının değerlendirilmesi
HBeAg-Negatif Olgular
(n=36)
HBV-DNA (Kopya/ml)
HBeAg-Pozitif Olgular
(n=4)
Toplam
(n=40)
3. ay
6. ay
3. ay
6. ay
3. ay
6. ay
0-300
24 (%60)
25 (%62.5)
2 (5%)
3 (%7.5)
26 (%65)
28 (%70)
300-10.000
8 (%20)
9 (%22.5)
1 (2.5%)
1 (%2.5)
9 (%22.5)
10 (%25)
4 (%10)
2 (%5)
1 (2.5%)
-
5 (%12.5)
2 (%5)
10.000’in üzerinde
6. ayda %75.6, 12. ayda %79.1 ve 36. ayda %89.6 bulunmuş olup literatürdeki benzer çalışmalardan yüksektir.
Bu çalışmada HBeAg negatif kronik hepatit B enfeksiyonunda lamivudin tedavisi sonrası uzun süreli remisyon
oranının az olduğu ve önceden lamivudin kullanımı varlığının virolojik nüks oranlarını artırdığı sonucuna varılmıştır. Bu yüksek nüks oranlarının önceden lamivudin ve interferon kombinasyon tedavisi alan olgularında çalışmaya
alınmasına bağlı olduğu düşünülmüştür (8). Literatürde
bu bulguyla uyumlu olarak HBeAg negatif 139 olgudan
1/3’üne plasebo ve 2/3’üne lamivudin verilen bir çalışmada tedavi sonu 6. ayda lamivudin grubunun %10’unda ve
plasebo grubunun %2’sinde HBV DNA negatifliği olduğu
ve iki grubun bu açıdan istatistiksel olarak farklı olmadığı
görülmüştür (9). Başka bir çalışmada ise lamivudin tedavisine yanıtlı 37 olgu değerlendirilmiş ve bunlarda 6. ay,
12. ay ve 18. ayda virolojik relaps kümülatif olasılıkları
sırasıyla %30, %50 ve %50; klinik relaps (virolojik ve biyokimyasal relaps) kümülatif olasılıkları ise %12, %18 ve
%30 bulunmuştur (10).
Muharrem Doğan ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir
çalışmada ilk defa lamivudin kullanan kronik hepatit B‘li
hastalarda direnci saptarken; hastaların tedavilerinin 3.,
6., 9.,12., 15., 18., 24., 30., 36., 42. ve 48. aylarındaki tedavi yanıtları ile YMDD (Y: tirozin, M: metiyonin, D: aspartik asit, D: aspartik asit) mutasyon analizleri incelenmiştir.
Çalışma sonunda lamivudin tedavisi aralıksız olarak devam eden toplam 200 hastaya ulaşılmış ve verileri analiz
edilmiştir. Bu 200 hastanın verileri incelendiğinde toplam
20 (%10) hastada direnç geliştiği görülmüştür. Hastaların 49’u HBeAg pozitif, 151’i ise HBeAg negatifti. HBeAg
14
negatif hastalarda tedavinin 3. ayında %0 olan direnç
oranı, tedavi süresi arttıkça artarak, tedavinin 12. ayında
%2,6, 24. ayında %3,5 ve 36. ayında %33,3 olarak saptanmıştır. Buna karşılık HBeAg pozitif hastalarda tedavinin 12. ayında direnç oranı %6,2, 24. ayında %28,5 ve
36. ayında %50 olarak bulunmuştur. Yine bu çalışmada
direnç gelişmesi ile hastaların yaşı, tedavi öncesi beden
kitle indeksi, tedavi öncesi serum ALT düzeyleri, tedavi
öncesi histolojik aktivite indeksleri ve tedavi öncesi serum
HBV-DNA düzeyleri arasında istatistiksel anlamlılık oluşturan bir ilişki saptanmamıştır. Fakat tedavi süresi ile direnç
gelişmesi arasında anlamlı bir ilişki saptanmıştır (11).
Hadziyannis ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada lamivudun monoterapisi ile HBeAg negatif hastalarda
6. ve 12. ayda PCR yöntemi ile değerlendirilen HBV DNA
yanıtı %68 saptanmış 18. ayda %52’ye düşmüştür. 6.
ayda biyokimyasal yanıt %88 saptanmıştır, 12. ayda %96
olan biyokimyasal yanıt 18. ayda %68 tespit edilmiştir.
HBV DNA yanıtı kaybolan bütün hastalarda YMDD mutasyonu tespit edilmiştir (12). Masayuki Murata ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada, uzun dönemde
lamivudin alan hastalarda yeni ortaya çıkan YMDD mutasyonları ile karaciğer fonksiyonlarındaki bozulma birlikteliği araştırılmıştır. Bu çalışmada 1 yılda 61 hastanın
analizinde %57.4’de YMDD, YVDD (Y: tirozin, V: valin,
D: aspartik asit, D: aspartik asit) ve YIDD (Y: tirozin, I: izolösin, D: aspartik asit, D: aspartik asit) mutasyonlarından
biri görülmüştür. 2. yılda %78.7, 3. yılda %79.6 oranında
tespit edilmiştir. %8 hastada hiçbir zaman mutasyon görülmemiştir. YMDD mutasyonlarının %46.4’ünde virolojik
breakthrough gelişmiş ve bu 26 hastanın 20’sinde hepa-
Kronik HBV’de lamivudin tedavisi
tit alevlenmesi gelişmiştir. Geriye kalan 30 hastada virolojik breakthrough veya hepatit alevlenmesi gelişmemiştir
(13). Bizim çalışmamızda tedavinin 3. ayında primer direnç saptanmamış ve 6. ayında ise HBV DNA konsantrasyonları incelendiğinde benzer şekilde 12 (%30) hastanın
DNA’sının negatifleşmediği tespit edilmiştir.
Man Fung Yuen ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada, lamivudin tedavisinin 4. haftasındaki HBV DNA
düzeyinin, 5 yıllık değerlendirmede cevap oranını tahmin
etmede yararlı bir parametre olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada HBV DNA düzeyi 4. ve 16. haftada sırasıyla 2.000
ve 800 IU/ml (4-3.6 log kopya/ml) düzeyinden yüksek
olan hastaların ideal cevaba ulaşma ihtimali %83.8 ve
%8.7 bulunmuştur. İdeal cevap HBV DNA< 2.000 kopya/
ml (400 IU/ml), HbeAg serokonversiyonu, normal ALT
seviyesi ve YMDD mutasyonunun olmaması olarak tanımlanmıştır (14). Bu çalışmada HBV DNA düzeyinin tedavi
sonuçlarını ve direnci saptama yanında uzun süreli cevabı
değerlendirmedede kullanılabileceğini göstermektedir.
Çalışmamızda tedavi sonunda, sonuçlar değerlendirildiğinde çalışmaya dahil edilen hastaların bir kısmında istenilen düzeyde cevap elde edilemedi. Bu durum, lamivudin
kullanımında direncin önemli ve ciddi bir sorun olduğunu
göstermektedir.
Lamivudin direnci gelişmesinden sonra meydana gelen
kimyasal ve viral kırılma, tedavi sırasında istenmeyen olaylara yol açmakta, hastaların kötüleşmesine sebep olmaktadır. Bundan dolayı direnç gelişiminin erken saptanması
ve gereken değişimlerin yapılabilmesi için hastalar tedavi
altında iken yakından izlenmelidir.
KAYNAKLAR
1. Lee WM. Hepatitis B virus infection, N Engl J Med 1997;337:1733-45.
2. Pawlotsky JM. The concept of hepatitis B virus mutant escape. J
Clic Virol 2005; 34(Suppl 1):S125-9.
3. de Franchis R, Hadengue A, Lau G, et al. EASL International Consensus Conference on Hepatitis B. 13-14 September, 2002 Geneva, Switzerland. Consensus statement (long version). J Hepatol
2003;39(Suppl 1):S3-25.
4. Balık İ. Hepatit B epidemiyolojisi. In: Kılıçturgay K, (Ed.). Viral Hepatit 94. 1.Baskı, İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 1994: 91-101.
5. Beşışık F. Kronik B hepatit tedavisinde nükleozid analogları. Viral
Hepatit 2007, Viral Hepatitle Savaşım Derneği.2007:196.
6. Lok AS, Zoulim F, Locarnini S, et al; Hepatitis B Virus Drug Resistance Working Group. Antiviral drug-resistant HBV: standardization
of nomenclature and assays and recommendations for management. Hepatology 2007;46:254-65.
7. Keeffe EB, Dieteric DT, Han SH, et al. A treatment algorithm for
the management of chronic hepatitis B virus infection in the United
States: 2008 update. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:1315-41.
9. Chan HL, Wang H, Niu J, et al. Two-year lamivudine treatment for
hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B: a double-blind,
placebo-controlled trial. Antivir Ther 2007;12:345-53.
10. Fung SK, Wong F, Hussain M, Lok AS. Sustained response after a
2-year course of lamivudine treatment of hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B. J Viral Hepat 2004;11:432-8.
11. Doğan M. (2007). Kronik hepatit B’de lamivudin direnci ve lamivudin direnci gelişimi üzerine etkili faktörler. Uzmanlık Tezi. S. B.
İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul.
12. Hadziyannis SJ, Papatheodoridis GV, Dimou E, et al. Efficacy of
long term lamivudine monotherapy in patients with hepatitis B e
antigen-negative chronic hepatitis B. Hepatology 2000;32:847-51.
13. Murata M, Furusyo N, Unno M, et al. Long-term effects of lamivudine treatment in Japanese chronic hepatitis B paients. World
Gastroenterol 2011;17:2945-52.
14. Yuen MF1, Fong DY, Wong DK, et al. Hepatitis B virus DNA levels at week 4 of lamivudine treatment predict the 5-year ideal response. Hepatology 2007;46:1695-703.
8. Bahadır Ceylan ve ark. (2007). Kronik hepatit B’de lamivudin direnci
ve lamivudin direnci gelişimi üzerine etkili faktörler. Uzmanlık Tezi.
S. B. İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul.
15
ÖZGÜN ARAŞTIRMA
Siroz ve tümör dışı portal ven trombozu; risk faktörleri, klinik ve
laboratuvar özellikleri
Non-cirrhotic non-tumoral portal vein thrombosis: risk factors, clinical and laboratory manifestations
Feyzullah UÇMAK1, Nazım EKİN2, Elif Tuğba TUNCEL1, Kendal YALÇIN1
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, 1Gastroenteroloji Bilim Dalı, Diyarbakır
Diyarbakır Gazi Yaşargil Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2Gastroenteroloji Kliniği, Diyarbakır
Giriş ve Amaç: Kliniğimizde tanı alan siroz ve tümör dışı portal ven
trombozlu hastalarımızın etiyolojik, klinik ve laboratuvar özelliklerini
sunmaktır. Gereç ve Yöntem: Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Kliniğine Mayıs 2010- Ağustos 2011 tarihleri arasında başvuran,
siroz ve tümör tanısı dışlanmış portal ven trombozlu 25 hasta retrospektif olarak incelendi. Hasta kayıtları demografik özellikler, başvuru
semptomları, laboratuvar, radyolojik ve endoskopik özellikleri açısından
tarandı. Bulgular: Olgularımızın 16’sı kadın, 9’u erkek olup ortalama
yaş 39,4±13,1 (17-71) idi. En sık başvuru yakınması karın ağrısı (%44)
olup en sık rastlanan fizik muayene bulgusu splenomegali (%76) idi. On
hastamızda majör etiyolojik faktör saptandı. Bir hastada iki, bir hastada
ise üç etiyolojik faktör birlikte mevcuttu. Olguların %32’sinde metiltetrahidrofolat redüktaz gen mutasyonu (1 hastada homozigot, 7 hastada
heterozigot), %16’sında gebelik/postpartum dönem, %12’sinde splenektomi öyküsü, %8’inde polisitemia rubra vera, %8’inde myelofibrozis
ve %4’ünde JAK-2 gen mutasyonu saptanmıştır. Üç olgumuz akut, 22
olgumuz kronik portal ven trombozu tanısı almıştır. Sonuç: Portal ven
trombozu tanılı hastalarımızda en sık görülen etiyolojik faktörlerin, kronik myeloproliferatif hastalıklar ve gebelik olduğu saptandı. Portal ven
trombozunda etiyolojik faktörün saptanması tedavi planı ve progresyonun önlenmesi açısından önemlidir.
akademik gastroenteroloji dergisi 2016; 15(1): 16-20
Anahtar kelimeler: Portal ven trombozu, hiperkoagülabilite, siroz, tümör
Background and Aims: The purpose of this study was to present etiological, clinical and laboratory manifestations in patients diagnosed
with non-cirrhotic non-tumoral portal vein thrombosis in our clinic. Materials and Method: A total of 25 patients who had been diagnosed
with non-cirrhotic non-tumoral portal vein thrombosis in the Gastroenterology Clinic of Dicle University Faculty of Medicine between May
2010 and August 2011 were examined in this study retrospectively.
Demographic data, presenting symptoms and laboratory, radiological
and endoscopic manifestations were noted. Results: Of 25 patients
with a mean age of 39.4±13.1 years (ranging from 17 to 71), 16 were
female and 9 were male. The most common presenting symptom was
abdominal pain (44%), and the most common physical examination
finding was splenomegaly (76%) among these patients. Ten patients
exhibited some kind of major etiological factor -one patient exhibited
two factors and another patient exhibited three factors concurrently.
In addition, 32% of the patients had methylenetetrahydrofolate reductase gene mutation (homozygous state in 1 patient and heterozygous
state in 7 patients). Sixteen percent of the study population was comprised of postpartum patients, 12% had a history of splenectomy, 8%
had polycythemia rubra vera, 8% had myelofibrosis and 4% had JAK-2
gene mutation. Three patients were diagnosed with acute portal vein
thrombosis and 22 patients were diagnosed with chronic portal vein
thrombosis. Conclusion: The most common etiological factors identified in our patients were myeloproliferative diseases and pregnancy. In
this respect, determination of the etiological factor underlying portal
vein thrombosis is of importance both for halting the progression and
planning the treatment.
Key words: Portal vein thrombosis, hypercoagulability, cirrhosis, tumor
GİRİŞ
Portal ven içerisinde oluşan trombüse sekonder olarak bu
lokalizasyondaki kan akımının tam veya kısmi düzeyde
engellenmesi portal ven trombozu (PVT) olarak tanımlanmaktadır. Bu trombüs intrahepatik damarları etkileyerek
karaciğere kadar yayılabilir veya splenik ve/veya mezenterik venlere ulaşabilir (1,2). Erişkinlerde karaciğer sirozu ve
kanser gibi altta yatan hastalıklar olmadan gelişen PVT’da
başlıca etiyolojik faktörler trombofili/hiperkoagülabilite
İletişim: Feyzullah UÇMAK
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı, 21100, Diyarbakır
Tel: +90 412 248 8001-4008• Faks: +90 412 248 8523
E-mail: [email protected]
16
durumlarıdır (1). Trombofili, konjenital veya edinilmiş nedenlerden kaynaklanabilmektedir. Sistemik trombojenik
faktörler (kalıtsal veya kazanılmış) ve lokal faktörler PVT
etiyolojiside rol oynayabilirler. Sistemik trombojenik faktörlerden antitrombin III, protein C ve protein S eksikliği
yüksek tromboz riski ile ilişkili olmakla birlikte PVT etiyolojisinde nadir görülürler. Faktör V leiden (FVL) mutasyonu,
protrombin mutasyonları ve metiltetrahidrofolat redük-
Geliş Tarihi: 09.12.2015 • Kabul Tarihi: 03.01.2016
Siroz-tümör dışı portal ven trombozu
taz (MTHFR) homozigot mutasyonları, antikoagülan protein eksiklikleri ile karşılaştırıldığında trombüs riski daha
az olmasına rağmen PVT etiyolojisinde görülme sıklıkları
daha fazladır. Sistemik kazanılmış risk faktörleri; primer
myeloproliferatif hastalıklar (PMPH), anti-fosfolipid sendromu, paroksismal noktürnal hemoglobinüri, kanserler,
inflamasyon, oral kontraseptif ilaçlar, gebelik/postpartum dönem ve vitamin eksikliğine bağlı hiperhomosisteinemidir (3,4). Bizim bu çalışmadaki amacımız kliniğimize
başvuran siroz ve tümör dışı PVT’li hastalarımızı retrospektif olarak inceleyerek demografik, klinik ve laboratuvar özelliklerini, risk faktörlerini sunmaktır.
GEREÇ ve YÖNTEM
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği’ne Mayıs 2010- Ağustos 2011 tarihleri arasında
PVT tanılı yetişkin hastalar çalışmaya dahil edildi. Gebelikle başvuran bir hasta hariç tüm hastalarda PVT tanısı kontrastlı, dinamik karın tomografisi ile konulmuştu.
Portal kavernöz transformasyon varlığı kronik PVT olarak
değerlendirildi. Karaciğer sirozu ve kanser laboratuvar,
klinik ve radyoloji incelemeler aracılığıyla dışlandı.
Kayıtlardan tanı anındaki yaş, cinsiyet, gebelik veya postpartum dönem varlığı, geçirilmiş cerrahi girişim öyküsü,
oral kontraseptif kullanımı, başvuru yakınması, fizik muayene bulguları, laboratuvar, radyoloji [Ultrasonografi
(USG), Doppler USG, tomografi ve manyetik rezonans
görüntüleme yöntemleri] ve endoskopi sonuçlarına ulaşıldı. Hastanemizde o dönemde yapılabilen hiperkoagülabilite testlerinden; protein C, protein S, antitrombin III
düzeyleri ile FVL mutasyonu, protrombin gen mutasyonu,
MTHFR gen mutasyonu, JAK-2 gen mutasyonları ve antifosfolipid antikor sonuçları değerlendirildi. Endoskopik
olarak özofagus varis değerlendirmesi Japon sınıflamasına göre evre I, evre II ve evre III şeklinde yapıldı (5). Gastrik varisler için Sarin sınıflaması kullanıldı (6).
Tüm analizler SPSS 15.0 for Windows (Illionis, USA) programı kullanılarak yapıldı.
BULGULAR
Çalışmaya karaciğer sirozu ve tümör dışı portal ven trombozu tanısı olan 25 erişkin hasta alındı. Hastalarımızın
16’sı kadın (%64), 9’u erkek (%36) olup tanı anındaki ortalama yaş 39,4±13,1 (yaş aralığı:17-71) olarak saptandı.
Hastaların en sık başvuru yakınması karın ağrısı (%44) ve
halsizlik (%24) idi. Dört hasta asemptomatik olup başka
nedenlerle yapılan USG ile PVT saptanmıştı. İki hasta ise
hematemez yakınmasıyla başvurmuştu. Hastalarımızdan
üç tanesine (ikisi akut PVT’li) mezenter ven trombozuna
sekonder iskemi nedeniyle barsak rezeksiyonu yapılmıştı.
Ayrıca üç hastamızın özgeçmişinde splenektomi saptanmıştı.
En sık fizik muayene bulgusu splenomegali (%76) olarak
saptandı. Akut PVT tanısı konulan iki hastamızda asit
mevcuttu.
En sık saptanan anormal laboratuvar bulguları anemi ve
hipoalbüminemiydi. Hastaların başvuru laboratuvar bulguları Tablo 1’de belirtilmiştir.
On hastamızda (9 kronik, 1 akut) PVT için majör etiyolojik
faktörler saptanmıştı. Akut PVT hastamızda predispozan
risk faktörü olarak gebelik mevcuttu. İki olgu polisitemia
rubra vera, iki olgu myelofibrozis olmak üzere 4 hastada
PMPH mevcuttu. Dört olgumuz gebelik veya postpartum
dönemde tanı almıştı. Hiçbir hastamızın trombofili paneli
tetkilerinde; protein C, protein S veya antitrombin III eksikliği saptanmamıştı. Bir hastada JAK-2 gen mutasyonu
bulunmuştu. Biri homozigot, diğerleri heterozigot olmak
üzere toplam 8 hastada MTHFR gen mutasyonu saptandı. Üç hastamız splenektomi operasyonu geçirmişti. İki
Tablo 1. Hastaların başvuru laboratuvar değerleri
Mean
(±Standart Sapma)
Hemoglobin (g/dl)
10,6±2,6
Lökosit (/mm )
7697±5690
3
Trombosit (bin/mm )
3
AST (U/L)
283±263
31±18
ALT (U/L)
24±19
Total protein (g/dl)
6,7±0,9
Albümin (g/dl)
3,2±0,8
AST: Aspartat aminotransferaz. ALT: Alanin aminotransferaz.
Tablo 2. Hastalarımızdaki predispozan risk faktörleri
Risk Faktörü*
MTHFR gen mutasyonu Homozigot
Heterozigot
Gebelik/Postpartum dönem
Splenektomi
Primer myeloproliferatif hastalıklar
Polisitemia rubra vera
Myelofibrozis
JAK-2 gen mutasyonu
Hasta Sayısı (n)
1
7
4
3
2
2
1
MTHFR: Metil tetrahidrofolat redüktaz.
* Bazı hastalar birden fazla risk faktörüne sahiptir.
Homozigot mutasyon majör predispozan faktördür.
17
UÇMAK ve ark.
hastamızda birden fazla etiyolojik faktör bulunmuştu.
Bunlardan birinde üç (postpartum dönem, MTHFR homozigot mutasyonu ve JAK-2 gen mutasyonu) diğerinde ise
iki (polisitemia rubra vera ve splenektomi) predispozan
faktör birlikteliği mevcuttu. Onbeş hastada ana etiyolojik
faktör saptanamadı. Hastalarımızın PVT gelişimi için sahip
oldukları majör etiyolojik risk faktörleri Tablo 2’de belirtilmiştir.
Hastaların USG ve bilgisayarlı tomografisinde portal kavernöz transformasyon izlenmeyen üç olgu akut PVT
olarak kabul edilmiştir. Bu olgulardan ikisinde mezenter
ven trombozuna sekonder barsak iskemisi gelişmiş ve
ince barsak rezeksiyonu uygulanmıştır. On yedi hastanın
endoskopi bulgularına ulaşılabildi. Endoskopi yapılmış
hastaların 13’ünde (%76) farklı evrelerde (3 hasta evre I;
6 hasta evre II; 4 hastada evre III) özofagus varisleri saptanmıştı. Beş hastada izole gastrik varisler tespit edilmiştir. Beş hastada portal gastropatiyle uyumlu endoskopik
görünüm izlenmişti.
TARTIŞMA
Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nin bir çok iline üçüncü basamak sağlık hizmeti veren hastanemiz gastroenteroloji
ünitesinin siroz ve tümör dışı nedenlerden kaynaklanan
PVT hastalarının risk faktörlerini, klinik ve laboratuvar
özelliklerini retrospektif olarak inceledik.
İsveç’te 23.796 otopsiyi içeren geniş bir seride siroz, tümör ve diğer etiyolojik faktörlerin tümü göz önüne alındığında PVT prevalansı %1 olarak bildirilmiştir (7). PVT’nin
insidansı kompanse sirozlu hastalar için %0,6-16 arasında
iken karaciğer fonksiyon bozukluğunun ilerlediği, özelliklede hepatoselüler kanseri olan dekompanse sirozlularda
%35’e varan yüksek oranlara ulaşmaktadır (8,9). Siroz
dışı PVT insidansı ile ilgili veriler daha az olup batı toplumlarında portal hipertansiyon vakalarının %5-10’unu oluştururken gelişmekte olan ülkelerde portal hipertansiyon
vakalarının üçte birinden sorumlu tutulmaktadır (10,11).
Trombüs nedeniyle portal venin tıkanması, tipik olarak
sirozlu ve protrombotik durum veya hastalığa sahip kişilerde ortaya çıkmaktadır. Kronik PVT, tedaviye rağmen
veya tedavi almayan akut PVT’li hastalarda gelişmektedir.
Kronik PVT portal hipertansiyon ilişkili semptomlara sahip
olabilir veya asemptomatik olabilir ve başka sebeplerden
dolayı görüntüleme tetkiki yapılanlarda tesadüfen saptanabilir. Kronik PVT’li hastalarda splenomegali gibi portal
hipertansiyona bağlı belirtilere sıklıkla rastlanmasına karşın fizik muayene normal olabilir. Kronik PVT’lu hastaların
%25-100’ünde splenomegali saptandığı bildirilmektedir
(12-14). Splenomegali venöz konjesyonda ve splenik ar-
18
ter akımındaki artışla ilgili olabileceği düşünülmekle beraber mekanizma tam açıklanamamıştır. Kronik PVT’de
görülen splenomegalinin derecesi sıklıkla sirozda görülenden daha fazladır. Bazen masif splenomegali ortaya
çıkabilmektedir (15). Sogaard ve arkadaşlarının çalışmasındaki siroz ve tümör olmayan PVT’li 48 hastanın başvuru bulguları; %71’inde karın semptomları (karın ağrısı, iştahsızlık, bulatı, kusma, ishal), %75’inde splenomegali ve
%19’unda kanama olarak bildirilmiştir (16). Çalışmamıza
alınan hastaların %44’ünde karın ağrısı tek başına en sık
saptanan başvuru semptomu idi. Sogaard ve arkadaşlarının çalışması ile karşılaştırıldığında oranlarımız arasındaki
farklılık, bu çalışmada iştahsızlık, bulantı, kusma ve ishalin
de karın semptomlarına dahil edilmesi nedeniyle olabilir.
Gastrointestinal sisteme ait kanama bulguları bizim çalışmamızda literatüre oranla daha düşük (%8) oranlardadır.
Bununla birlikte üç hastamızdaki splenektomi öyküsüne
rağmen splenomegali literatürle uyumlu bulunmuştur.
PVT tanılı tüm hastalarda etiyolojik faktör veya faktörlerin
ortaya çıkarılması tedavi planı açısından önemlidir. Retrospektif bir çalışmada PVT’li hastaların (siroz ve tümörlü
olgular dahil) %87’sinde (n=58) en az bir risk faktörü saptanmıştır (16). Bunlardan 29’unda iki risk faktörü, 14’ünde
üç risk faktörü saptanmıştı. Bu çalışmadaki siroz ve tümör
dışı PVT hastalarının 27’sinde (%56) lokal, 24’ünde (%50)
sistemik bir risk faktörü saptanmıştır. Risk faktörlerinden
en sık görülenler ise protrombotik hastalıklar ve karın inflamasyonuydu. En sık görülen protrombotik risk faktörü
ise 11 hastada saptanan hiperhomosisteinemidir (16).
MTHFR genlerdeki mutasyonlar (en sık görülenler; C677T
ve A1298C polimorfizmi) hiperhomosisteinemiye sebep
olabilen enzim aktivitesindeki azalmayla sonuçlanır (17).
Homosistein yüksekliğinin pulmoner emboli ve venöz
trombozlara neden olduğu kabul edilmektedir. MTHFR
aktivitesi, homozigot mutant genotipinde, heterozigot ve
homozigot normal genotiplerine göre azalırken, homosistein seviyesi önemli oranda yükselir (18,19). Bizim çalışmamızda en sık bulunan risk faktörleri myeloproliferatif
hastalıklar ve gebelik/postpartum durum idi. Homosistein
düzeyi hiçbir hastamızda çalışılmamış olup biri homozigot, diğerleri heterozigot olan toplam 8 hastada MTHFR
gen mutasyonunu saptadık. Bu hastalarımızın dördünde
C677T ve A1298C genlerinde birlikte heterozigot mutasyon saptadık. Heterozigot gen mutasyonu varlığı tromboz için majör risk faktörü olarak gösterilmemektedir.
Bununla birilikte Gürsoy ve arkadaşları ülseratif kolitli bir
olguda hem C677T hem de A1298C’de heterozigot gen
mutasyonlara bağlı portal ven trombozu vakasını bildirmişlerdir (20).
Kronik PVT’nin tedavisi altta yatan hastalığın varlığına ve
Siroz-tümör dışı portal ven trombozu
hastanın sahip olduğu ek hastalıklara bağlı olarak değişiklik göstermektedir. Temel yaklaşım özofageal varislerin taranması, portal hipertansiyon komplikasyonlarının ve portal kolanjiyopatinin tedavisini içermektedir (21). Ek olarak
bazı hastalar için antikoagülasyon gerekli olabilmektedir.
PVT’de antükoagülan tedavinin amacı trombüsün rekanalizasyonunu sağlamak, trombüsün distale (mezenterik
ve splenik ven) yayılımını önlemek ve tromboz sonrası
ortaya çıkan kollaterallerin trombozunu engellemektir.
Uluslararası uzlaşı panelinde akut PVT hastaları için kalıcı protrombotik faktöre sahip olanlarda kalıcı, diğerleri
içinse en az 3 ay antikoagülan tedavi verilmesi önerilmektedir (22). American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) kılavuzuna göre siroz dışı kronik PVT’de
altta yatan kalıcı protrombotik durumun varlığında majör
kontrendikasyon olmadıkça uzun süreli antikoagülasyon
tedavisi önerilmektedir (21). Soogard ve arkadaşlarının
çalışmasında antikoagülan tedavi alan hastalarda almayanlara göre daha sıklıkla portal ven trombozunda kısmi
veya tam rekanalizasyon başarılmıştır (16). Altta yatan
hastalığı olan akut ve kronik PVT’li hastalarımıza uzun
süreli antikoagülan tedavi planlanarak taburcu edilmiştir.
Takip verilerini elde edemediğimiz hastaların hastanede
yatış süreleri boyunca hiçbirinde PVT veya antikoagülan
tedaviye bağlı komplikasyon ve mortalite gelişmemişti.
Sogaard ve arkadaşlarının çalışmasında, siroz ve tümör
olmayan PVT’li hastaların %72’sinde özofagus varisleri, %42’sinde gastrik varisler, %44’ünde portal gastropati saptanmıştır. Bizim çalışmamızda on yedi hastaya
endoskopi yapılmış olup endoskopi yapılan hastaların
%76’sında özofagus varisleri, %29’unda gastrik varisler,
%29’unda portal gastropati saptadık. Endoskopi yapılmış
hastalarımız arasında özofagus varis oranı önceki çalışmayla benzer oranlardadır. Varis taraması PVT hastalarında mutlaka yapılmalıdır. Çünkü AASLD kılavuzuna göre
antikoagülan tedavi gastroözofageal varis eradikasyonu
sağlandıktan sonra başlanmalıdır (21). Sogaard ve arkadaşlarının çalışmasında, siroz ve tümör dışı PVT’li hastalarından endoskopik bant ligasyonu ve beta bloker tedavisi
alan hastaların %63’ünde varislerde gerileme gösterilmiştir (16).
Siroz ve tümör dışı PVT hastalarındaki yaşam beklentisi
sirotik PVT hastalarına kıyasla oldukça iyidir. Bir yıllık yaşam beklentisi %80-95 arasında değişirken üç yıllık yaşam
beklentisi %75-90 arasında bildirilmektedir (16,23). Morbidite ve mortalite artan yaş, trombozun tekrarlaması,
portal kolanjiyopati ve altta yatan myeloproliferatif hastalığın progresyonu veya akut lösemiye transformasyonu
ile ilişkili bulunmuştur (24).
Bizim çalışmamızın kısıtlayıcı en önemli unsurları tek merkezli ve retrospektif olmasıdır. Aynı zamanda takip kayıtlarımızın yetersizliği nedeniyle izlemde gelişen komplikasyonlar ve mortalite bilgilerine ulaşamamızdır.
Sonuç olarak PVT siroz ve tümör dışı hastalarda önemli
bir problemdir. Hastalığın etiyolojisinde birçok risk faktörü sorumlu tutulmaktadır. Bu hastalardaki temel tedavi
yaklaşımları varis eradikasyonu ve antikoagülan tedavidir.
Antikoagülan tedavinin endikasyonu ve verilme süresi
altta yatan etiyolojik faktöre göre planlanmaktadır. Bu
nedenle siroz hastaları dahil tüm hastalar risk faktörleri
açısından detaylı incelenmelidir.
Kaynaklar
1. Primignani M. Portal vein thrombosis, revisited. Dig Liver Dis.
2010;42:163-70.
2. Bayraktar Y, Harmanci O. Etiology and consequences of thrombosis in abdominal vessels. World J Gastroenterol 2006;12:1165-74.
8. Okuda K, Ohnishi K, Kimura K, et al. Incidence of portal vein thrombosis in liver cirrhosis. An angiographic study in 708 patients. Gastroenterology 1985;89:279-86.
3. Valla DC, Condat B. Portal vein thrombosis in adults: pathophysiology, pathogenesis and management. J Hepatol 2000; 32:865-71.
9. Amitrano L, Guardascione MA, Brancaccio V, et al. Risk factors and
clinical presentation of portal vein thrombosis in patients with liver
cirrhosis. J Hepatol 2004;40:736-41.
4. Rosendaal FR. Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet
1999; 353:1167-73.
10. Valla DC, Condat B, Lebrec D. Spectrum of portal vein thrombosis
in the West. J Gastroenterol Hepatol 2002;17(Suppl 3):S224-7.
5. Idezuki Y. General rules for recording endoscopic findings of
esophagogastric varices (1991). Japanese Society for Portal Hypertension. World J Surg 1995;19:420-2.
11. Sarin SK, Sollano JD, Chawla YK, et al; Members of the APASL
Working Party on Portal Hypertension. Consensus on extra-hepatic
portal vein obstruction. Liver Int 2006;26(5):512-9.
6. Sarin SK. Long-term follow-up of gastric variceal sclerotherapy: an
eleven-year experience. Gastrointest Endosc 1997;46:8-14.
12. Webb LJ, Sherlock S. The aetiology, presentation and natural history
of extra-hepatic portal venous obstruction. Q J Med 1979;48:62739.
7. Ögren M, Bergqvist D, Björck M, et al. Portal vein thrombosis: Prevalence, patient characteristics and lifetime risk: A population study
based on 23796 consecutive autopsies. World J Gastroenterol
2006;12:2115-9.
13. Handa P, Crowther M, Douketis JD. Portal vein thrombosis: a clinician-oriented and practical review. Clin Appl Thromb Hemost
2014;20:498-506.
19
UÇMAK ve ark.
14. Cohen J, Edelman RR, Chopra S. Portal vein thrombosis: a review.
Am J Med 1992; 92:173-82.
15. Blendis LM, Banks DC, Ramboer C, Williams R. Spleen blood flow
and splanchnic haemodynamics in blood dyscrasia and other splenomegalies. Clin Sci 1970;38:73-84.
16. Sogaard KK, Astrup LB, Vilstrup H, Gronbaek H. Portal vein thrombosis; risk factors, clinical presentation and treatment. BMC Gastroenterol 2007;7:34.
17. Dhar S, Chatterjee S, Ray S, et al. Polymorphisms of methylenetetrahydrofolate reductase gene as the genetic predispositions of
coronary artery diseases in eastern India. J Cardiovasc Dis Res
2010;1:152-7.
18. den Heijer M, Rosendaal FR, Blom HJ, et al. Hyperhomocysteinemia and venous thrombosis: a meta-analysis. Thromb Haemost
1998;80:874-7.
19. Ray JG. Meta-analysis of hyperhomocysteinemia as a risk factor for
venous thromboembolic disease. Arch Intern Med 1998;158:2101-6.
20
20. Gürsoy G, Cimbek A, Acar Y, et al. Combined portal, splenic and
mesenteric venous thrombosis in inactive ulcerative colitis with heterozygous mutation in MTHFR gene: A rare case of thrombophilia.
J Res Med Sci 2011;16:1500-6.
21. DeLeve LD, Valla DC, Garcia-Tsao G; American Association for the
Study Liver Diseases. Vascular disorders of the liver. Hepatology
2009;49:1729-64.
22. de Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension. Report of
the Baveno IV con-sensus workshop on methodology of diagnosis
and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2005;43:167-76.
23. Amitrano L, Guardascione MA, Scaglione M, et al. Prognostic factors in noncirrhotic patients with splanchnic vein thromboses. Am J
Gastroenterol 2007;102:2464-70.
24. Parikh S, Shah R, Kapoor P. Portal vein thrombosis. Am J Med
2010;123111-9.
ÖZGÜN ARAŞTIRMA
Proksimal biliyer darlıklı hastalarda yeni bir endoskopik biyopsi
alma yöntemi
A new endoscopic biopsy method for patients with proximal biliary strictures
Fatih TEKİN
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı, İzmir
Giriş ve Amaç: Endoskopik retrograd kolanjiografi sırasında malignite
kuşkusu oluşturan proksimal biliyer darlıklarda tanıya ulaşmak için en sık
olarak endoskopik biyopsi alma yöntemi kullanılır. Ancak bazı olgularda
biyopsi forsepsini darlık seviyesine ilerletmek imkansız olabilmektedir.
Bu çalışmada amaç, proksimal biliyer darlıklı olgularda yeni bir endoskopik biyopsi yönteminin etkinliğini prospektif olarak değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntem: Kasım 2013-Haziran 2015 tarihleri arasında, Ege
Üniversitesi Tıp Fakültesi endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi
ünitesinde proksimal biliyer darlık nedeniyle endoskopik biyopsi alma
işleminin uygulandığı hastalar çalışmaya dahil edildi. Endoskopik biyopsi işlemi stent itici içinden ilerletilen bir biyopsi forsepsi ile yapıldı.
Hastaların tüm tıbbi kayıtları irdelendi. Bulgular: Toplam 9 hasta [6
erkek, 3 kadın, yaş ortalaması: 65.2 (58-73) yıl] çalışmaya dahil edildi.
Hastaların nihai tanıları kolanjiokarsinom (Klatskin tümörü) (n=6), safra
kesesi karsinomu (n=2) ve post-operatif benign biliyer darlık (n=1) olarak saptandı. Klatskin tümörü ve safra kesesi karsinomu tanılı hastaların
tamamında endoskopik biyopsi spesmenlerinin histopatolojik inceleme
sonucu adenokarsinom olarak rapor edildi. Sonuç: Proksimal biliyer darlıklı olgularda stent itici içinden ilerletilen biyopsi forsepsi ile uygulanan
endoskopik biyopsi metodu histopatolojik tanıya ulaşmada etkilidir.
Anahtar kelimeler: Endoskopik biyopsi, kolanjiokarsinom, biliyer darlık
Background and Aims: Endoscopic biopsy is the most commonly used
technique to reach a diagnosis in patients with suspected proximal
biliary malignancies during endoscopic retrograde cholangiography.
However, it may be impossible to advance the standard biopsy forceps
to the stricture level in some cases. The aim of this study was to prospectively evaluate the effectivity of a new endoscopic biopsy method
for patients with proximal biliary strictures. Materials and Methods:
Patients with proximal biliary strictures who underwent an endoscopic
biopsy procedure in endoscopic retrograde cholangiopancreatography
unit of Ege University Medical School between November 2013 and
June 2015 were enrolled in the study. Endoscopic biopsy procedure
was performed with a biopsy forceps which was advancing through a
stent pusher. All of the medical records of the patients were reviewed.
Results: A total of 9 patients [6 male, 3 female; mean age: 65.2 (5873) years] were enrolled in the study. Final diagnosis was cholangiocarcinoma (Klatskin tumour), gall bladder carcinoma, and post-operative
benign biliary stricture in 6, 2, and 1 patients, respectively. Histopathological examinations of the endoscopic biopsy specimens revealed
adenocarcinoma in all patients with Klatskin tumour and gall bladder
carcinoma. Conclusions: The presented endoscopic biopsy method using biopsy forceps through the stent pusher is effective to achieve a
histopathological diagnosis in patients with proximal biliary strictures.
GİRİŞ
Kolanjiokarsinomlar hepatobiliyer malignitelerin %1020’sini oluşturan ve biliyer epitel hücrelerden köken alan
malign tümörlerdir (1). Kolanjiokarsinomlar lokalizasyonlarına göre intrahepatik ve ekstrahepatik olarak ikiye
ayrılırlar. Ekstrahepatik kolanjiokarsinomlar da perihiler
(Klatskin tümörü olarak adlandırılırlar) ve distal kolanjiokarsinomlar olarak ikiye ayrılırlar (1). Tek küratif tedavisi
cerrahi tedavidir (1,2). Cerrahi tedavi öncesi hastalar iyi
değerlendirilmelidirler (3,4), zira cerrahi tedavi uygulanan
hastaların %5-15’inde benign hastalıklar saptanmıştır
(5). Kolanjiokarsinom tanısında klinik, laboratuvar ve radyolojik bulgular çok önemli olsa da altın standart doku
tanısıdır (6-8). Doku tanısı için fırça sitolojisi, endoskopik
İletişim: Fatih TEKİN
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı, Bornova, İzmir
Tel: +90 232 390 43 97 • Faks: +90 232 342 77 64
E-mail: [email protected]
biyopsi (biyopsi forsepsi), safra aspirasyonu ve endosonografi eşliğinde ince iğne aspirasyonu teknikleri kullanılabilmektedir (4,9). Fırçalama sitolojisine kıyasla biyopsi forsepsi ile alınan endoskopik biyopsi materyalleri ile
daha yüksek tanı oranlarına ulaşılabilmektedir (4). Ancak
proksimal biliyer darlığa yol açan Klatskin tümörü, safra
kesesi tümörü gibi durumlarda biyopsi forsepsinin darlık seviyesine ilerletilmesi oldukça zor olabilmektedir. Bu
çalışmada amaç malign olabileceği düşünülen proksimal
biliyer darlıklı olgularda son zamanlarda tanımladığımız
yeni bir endoskopik biyopsi yönteminin (10) etkinliğini
prospektif olarak değerlendirmektir.
Geliş Tarihi: 10.02.2016 • Kabul Tarihi: 29.02.2016
21
akademik gastroenteroloji dergisi 2016; 15(1): 21-24
Key words: Endoscopic biopsy, cholangiocarcinoma, biliary stricture
TEKİN
GEREÇ VE YÖNTEM
Hastalar
Kasım 2013-Haziran 2015 tarihleri arasında, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) ünitesinde
proksimal biliyer darlık nedeniyle ERCP işlemi sırasında
daha önce tanımlamış olduğumuz endoskopik biyopsi
alma yönteminin uygulandığı hastalar çalışmaya dahil
edilmiştir. Hastaların demografik ve klinik verileri, ERCP
endikasyonları, bulguları, komplikasyonları, fırça sitolojisi
(varsa) ve endoskopik biyopsi sonuçları, son tanıları ve
tedavileri prospektif olarak kayıt edilmiştir. Çalışma Helsinki Deklerasyonu Prensipleri’ne uygun olarak yapılmıştır
ve hastaların tamamından ERCP işlemi öncesi yazılı onam
formu alınmıştır.
A
Resim 1A. Stent iticinin uzunluğu 165 cm, biyopsi forsepsinin
uzunluğu ise 160 cm’dir.
Endoskopik Biyopsi Alma Yöntemi
ERCP işlemleri midazolam ile sedoanaljezi uygulanarak
ve terapötik duodenoskoplar (Olympus TJF-160, TJF-145;
Olympus, Tokyo, Japonya) ile yapılmıştır. Selektif biliyer
kanülasyon sfinkterotom ve 0.035-inç hidrofilik kılavuz
tel (Jagwire, Boston Scientific, Natick, MA) ile gerçekleştirilmiştir. Floroskopik kolanjiografilerde proksimal biliyer
darlığın görünümü elde edildikten sonra endoskopik biliyer sfinkterotomi uygulanmış, sonrasında safra kanalının
çapına göre 6 veya 8 mm’lik balon (Eliminator Biliary Balloon Dilators, ConMed, Utica, NY) ile darlığa biliyer balon
dilatasyonu yapılmıştır. Ardından darlık bölgesine sitoloji
için fırçalama uygulanmıştır.
Biliyer balon dilatasyonu ve fırçalama işleminden sonra
165 cm uzunluğundaki stent iticinin (Jet-Set stent itici,
kanal genişliği: 2.1 mm, uzunluk: 165 cm, MTW Endoskopie, Wesel, Almanya) ucundan 8 cm’lik kısmı bistüri
ile kesilmiştir. Kesilmiş stent itici kılavuz tel üzerinden
darlık alanına kadar itilmiştir. Darlığa balon dilatasyonu
uygulanmış olmasına rağmen stent iticinin darlık alanında
takıldığı hissedilmiştir. Ayrıca stent iticinin ucu ile darlık
alanındaki mesafe ilişkisi floroskopik olarak da kontrol
edilmiştir. Stent iticinin ucunun darlık alanında olduğundan emin olunduğunda kılavuz tel çıkartılmış, stent iticinin içinden biyopsi forsepsi (çap:1.8 mm, uzunluk:160
cm; Endo-Technik, Solingen, Almanya) ilerletilmiştir (Resim 1 A, B, C). Bu yöntem ile darlık alanından rahatlıkla
biyopsiler alınabilmiştir (Resim 2 A,B). Biyopsiler alındıktan sonra kapsız self-expandable metalik stent(ler) veya
Amsterdam tipinde plastik stent(ler) yerleştirilmiştir.
BULGULAR
Kasım 2013-Haziran 2015 tarihleri arasında proksimal
22
B
Resim 1B. Stent iticinin distal ucundan 8 cm’lik parça bistüri ile
kesilmelidir.
C
Resim 1C. Kesilmiş olan stent iticinin içinden geçen biyopsi forsepsinin son görüntüsü.
biliyer darlık nedeniyle ERCP işlemi sırasında tanımlanan
yöntem ile endoskopik biyopsi alma işlemi uygulanan toplam 9 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların özellikleri Tablo 1’de gösterilmektedir. Hastaların tümü tıkanma
ikteri tablosunda kliniğimize yatırılmış, 6’sında (hasta no:
1,3,4,6,7,8) CA19-9 yüksekliği saptanmış, diğer 3 hasta-
Biyopsi ve biliyer darlık
A
B
Resim 2-A. Proksimal biliyer darlığın floroskopik görüntüsü B. Stent itici içinden ilerletilen biyopsi forsepsi ile proksimal biliyer darlıktan biyopsi
alınması.
Tablo 1. Tanımlanan endoskopik biyopsi alma yönteminin uygulandığı 9 hastanın özellikleri
Hasta no Yaş/Cinsiyet
ERCP Bulgusu
Fırça Sitolojisi Endoskopik Biyopsi
Son Tanı
Tedavi
Cerrahi
1
67/erkek
Proksimal biliyer darlık
Malign
(Bismuth tip 1)
Malign
(Adenoca)
Kolanjiokarsinom
(Bismuth tip 1)
2
68/erkek
Proksimal biliyer darlık Benign
(Bismuth tip 2)
Malign
(Adenoca)
Kolanjiokarsinom
(Bismuth tip 1)
3
70/erkek
Proksimal biliyer darlık Benign
(Bismuth tip 1)
Malign
(Adenoca)
4
63/kadın
Proksimal biliyer darlık Uygulanmadı
(Bismuth tip 3a)
Malign
(Adenoca)
Kolanjiokarsinom
(Bismuth tip 3a)
Kemoterapi
5
59/kadın
Proksimal biliyer darlık Uygulanmadı
(Bismuth tip 2)
Malign
(Adenoca)
Kolanjiokarsinom
(Bismuth tip 2)
Cerrahi
6
69/erkek
Proksimal biliyer darlık Uygulanmadı
(Bismuth tip 3b)
Malign
(Adenoca)
Kolanjiokarsinom
(Bismuth tip 3b)
Kemoterapi
7
60/erkek
Proksimal biliyer darlık Uygulanmadı
(Bismuth tip 2)
Malign
(Adenoca)
Kolanjiokarsinom
(Bismuth tip 2)
Cerrrahi
8
73/erkek
9
58/kadın
Proksimal biliyer darlık Uygulanmadı
Malign
(Bismuth tip 1)
(Adenoca)
Proksimal biliyer darlık Uygulanmadı
Benign
(Bismuth tip 1)
Cerrahi
Safra kesesi tümörü Kemoterapi
Safra kesesi tümörü Kemoterapi
Kolesistektomi
sonrası yaralanma
Endoskopik tedavi
ERCP: Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi, Adenoca: Adenokarsinom
da (hasta no: 2,5,9) ise normal değerler rapor edilmiştir.
Klinik, laboratuvar, radyoloji, ERCP ve biyopsi sonuçları
değerlendirilmeleri sonrasında hastaların 6 tanesine Klatskin tümörü, 2 tanesine safra kesesi tümörü, 1 tanesine
de kolesistektomi ameliyatı sonrası gelişen biliyer darlık
tanısı konmuştur. Hastaların 4 tanesi cerrahi tedavi amacıyla Genel Cerrahi kliniğine, 4 tanesi çeşitli nedenlerle
inoperabl kabul edilerek kemoterapi amacıyla Medikal
Onkoloji kliniğine sevk edilmiş, benign biliyer darlık tanısı
alan 1 hastada ise endoskopik stentleme tedavisine 3 ay
ara ile devam edilmesi kararı alınmıştır.
Safra kesesi tümörü tanılı 2 hastaya ERCP işlemi öncesi
bilgisayarlı tomografi ile tanı konulabilmiş, hastaların inoperabl oldukları anlaşılmış, ikter nedeniyle palyatif tedavi
amacıyla kapsız metalik stent yerleştirilmiş, tanıyı kesinleştirmek ve kemoterapi tedavisi için gerekli olan histopatolojik tanıya ulaşmak için endoskopik biyopsiler alınmıştır.
Hastalardan 1’inde ERCP işlemi sırasında kolanjiokarsinom
(Klatskin tip 1) tanısından kuşku duyulmuş, sonrasında
proksimal biliyer darlığın kolesistektomi ameliyatı sonrasında geliştiği anlaşılmıştır (hasta no: 9). Bu hastada endoskopik biyopsi sonucu benign olarak rapor edilmiştir.
23
TEKİN
Kolanjiokarsinom tanısı alan diğer 6 hastaya kolanjit varlığı nedeniyle ERCP işlemi uygulanmıştır. Operabl olan
hastalara Amsterdam tipinde plastik stent(ler), inoperabl
olan hastalara ise kapsız self-expandable metalik stent
(ler) yerleştirilmiştir.
ERCP işleminin başarı oranı %100’dür. ERCP işlemine
bağlı herhangi bir komplikasyon olmamıştır. Hastaların
tamamında selektif biliyer kanülasyon sfinkterotom ile yapılabilmiş, hiçbir hastada ön kesi gereksinimi olmamıştır.
Hastaların tamamında tanımlanan yöntem ile endoskopik
biyopsiler alınabilmiştir. İlk 3 hastada endoskopik biyopsi
işlemine ek olarak sitoloji için fırçalama işlemi de yapılmıştır. İlk 3 hastanın tamamında endoskopik biyopsi ile adenokarsinom tanısına gidilmiş, ancak 3 hastanın sadece
1’inde fırçalama sitolojisi malign olarak rapor edilmiştir.
Diğer 2 hastada fırçalama sitolojisi benign olarak rapor
edilmiştir. Bu nedenle son 6 hastada fırçalama işlemi yapılmasına gerek duyulmamıştır.
TARTIŞMA
Kolanjiokarsinomlarda sitolojik tetkik amaçlı endoskopik
fırçalama işlemi en sık uygulanan yöntemdir, ancak düşük duyarlılığa (%30-60) sahiptir (2,4,11-15). Biyopsi forsepsi ile alınan endoskopik biyopsi materyalleri ile biraz
daha yüksek tanı oranlarına (%43-81) ulaşılabilmektedir
(4,16). Ancak Klatskin tümörü gibi proksimal yerleşimli
kolanjiokarsinomlarda biyopsi forsepsinin darlık seviyesine ilerletilmesi oldukça zordur. Bu zorluğu aşmak için
stent itici içinden ilerletilen biyopsi forsepsi ile biyopsi almak akla gelmiş ancak stent iticinin biyopsi forsepsinden
daha uzun olması nedeniyle bir çözüm bulunamamıştır.
Kulaksız ve ark. (17) proksimal biliyer darlıklarda endoskopik biyopsi işlemi için stent itici içinden çift balon enteroskopinin biyopsi forsepsini kullanmışlar ve bu yöntem
ile yüksek başarı oranı bildirmişlerdir. Ne var ki, çift balon
enteroskopinin biyopsi forsepsi standart biyopsi forsepsinden daha pahalıdır ve kullanımı daha zordur. Ayrıca
her endoskopi merkezinde bulunmayabilir. Çalışmamızda
ise 1.8 mm çapında biyopsi forsepsi kullanılmış, stent iticinin ucunun basit bir bistüri ile kesilmesi ile sistem işler
hale getirilmiştir. Çalışmamızda kullanılan 1.8 mm çapındaki biyopsi forsepsi ucuzdur, kolay ulaşılabilir ve kullanımı kolaydır.
Tanımlanan yöntem çalışmamızda 9 hastada kullanılmıştır. Kolanjiokarsinom veya proksimal safra yollarını invaze
eden safra kesesi tümörü tanısı alan 8 hastanın tamamında bu yöntem ile histopatolojik tanıya gidilebilmiştir.
Endoskopik biyopsi materyalinin histopatoloji sonucu benign olarak rapor edilen hastada ise klinik, laboratuvar,
radyolojik olarak safra kesesi ameliyatı sonrası gelişen
benign biliyer darlık tanısı konmuştur. Hastada 3 ay ara
ile biliyer darlığa balon dilatasyonu ve plastik stentleme
tedavisi yapılmaktadır.
Sonuç olarak proksimal biliyer darlıklı hastalarda tanımlanan endoskopik biyopsi yöntemi güvenli ve uygulaması kolay bir yöntemdir. Stent iticinin maliyeti dışında ek
maliyet getirmemesi bir diğer avantajıdır. Ayrıca histopatolojik tanıya gidilmesi için gerekli olan yeterli doku bu
yöntem ile alınabilmektedir.
KAYNAKLAR
1. Blechacz B, Gores GJ. Cholangiocarcinoma: advances in pathogenesis, diagnosis, and treatment. Hepatology 2008;48:308-21.
2. Boberg KM, Jebsen P, Clausen OP, et al. Diagnostic benefit of biliary brush cytology in cholangiocarcinoma in primary sclerosing
cholangitis. J Hepatol 2006;45:568-74.
3. Bergquist A, Glaumann H, Persson B, Broome´ U. Risk factors and
clinical presentation of hepatobiliary carcinoma in patients with
primary sclerosing cholangitis: a case-control study. Hepatology
1998;27:311-6.
10. Tekin F, Turan I, Ersoz G, et al. A novel method to obtain biopsy
samples from proximal biliary strictures. Endoscopy 2014;46(Suppl
1 UCTN):E363-4.
11. Selvaggi SM. Biliary brushing cytology. Cytopathology 2004;15:74-9.
12. Gress TM. Molecular diagnosis of pancreaticobiliary malignancies
in brush cytologies of biliary strictures. Gut 2004;53:1727-9.
13. Jailwala J, Fogel EL, Sherman S, et al. Triple-tissue sampling at ERCP
in malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc 2000;51:38390.
4. Weber A, Schmid RM, Prinz C. Diagnostic approaches for cholangiocarcinoma. World J Gastroenterol 2008;14:4131-6.
14. Mansfield JC, Griffin SM, Wadehra V, Matthewson K. A prospective
evaluation of cytology from biliary strictures. Gut 1997;40:671-7.
5. Bennett JJ, Green RH. Malignant masquerade: dilemmas in diagnosing biliary obstruction. Surg Oncol Clin N Am 2009;18:207-14.
15. Macken E, Drijkoningen M, Van Aken E, Van Steenbergen W.
Brush cytology of ductal strictures during ERCP. Acta Gastroenterol
Belg 2000;63:254-9.
6. Angulo P, Lindor KD. Primary sclerosing cholangitis. Hepatology
1999;30:325-32.
7. Fleming KA, Boberg KM, Glaumann H, et al. Biliary dysplasia as a
marker of cholangiocarcinoma in primary sclerosing cholangitis. J
Hepatol 2001;34:360-5.
8. Boberg KM, Schrumpf E. Diagnosis and treatment of cholangiocarcinoma. Curr Gastroenterol Rep 2004;6:52-9.
9. Harewood GC. Endoscopic tissue diagnosis of cholangiocarcinoma.
Curr Opin Gastroenterol. 2008;24:627-30.
24
16. Weber A, von Weyhern C, Fend F, et al. Endoscopic transpapillary
brush cytology and forceps biopsy in patients with hilar cholangiocarcinoma. World J Gastroenterol 2008;14:1097-101.
17. Kulaksiz H, Strnad P, Römpp A, et al. A novel method of forceps
biopsy improves the diagnosis of proximal biliary malignancies. Dig
Dis Sci 2011;56:596-601.
CASE REPORT
Acute visual field defect depending on occipital infarction in a
patient with ulcerative colitis
Ülseratif kolitli hastada oksipital infarkta bağlı akut görme alanı defekti
Kadir ÖZTÜRK1, Hakan DEMİRCİ1, Yakup AKSOY2, Hakan AKGÜN3
Departments of 1Gastroenterology, 3Neurology, Gülhane School of Medicine, Ankara
2
Department of Ophthalmology, Cyprus Military Hospital, Cyprus
Ulcerative colitis is an inflammatory bowel disease of unknown etiology
characterized by chronic, diffuse mucosal inflammation of the large
bowel. Thromboembolic complications can be seen in patients with
ulcerative colitis. We presented here a newly diagnosed case of ulcerative colitis that was admitted with acute visual loss due to occipital
infarction. Antiplatelet and mesalazine therapy was admitted. After
treatment the complaint of visual field problem and mean deviation
of visual field test was reduced. In conclusion, the acute visual field
defect depending on occipital infarction is a very rare complication of
inflammatory bowel disease.
Key words: Ulcerative colitis, thromboembolic complications, visual
field defect
Ülseratif kolit etyolojisi bilinmeyen, kolonun kronik ve diffüz mukozal
inflamasyonuyla karakterize inflamatuvar barsak hastalığıdır. Tromboembolik komplikasyonlar ülseratif kolit hastalarında görülebilir. Biz burada oksipital infarkta bağlı akut görme kaybı şikayetiyle başvuran, yeni
tanı konulmuş ülseratif kolit hastasını sunuyoruz. Hastaya antiplatelet
ve mesalazin tedavisi başlandı. Tedavi sonrası görme kaybı şikayetleri ve
görme alanı testindeki ortalama sapma azaldı. Sonuç olarak, oksipital
infarkta bağlı akut görme kaybı, inflamatuvar barsak hastalıklarında çok
nadir görülen bir komplikasyondur.
Anahtar kelimeler: Ülseratif kolit, tromboembolik komplikasyonlar,
görme alanı defekti
Ulcerative colitis (UC) is an inflammatory bowel disease of
unknown etiology characterized by chronic, diffuse mucosal inflammation of the large bowel (1). Extraintestinal
manifestations and thromboembolic complications are
seen more than one-third of patients with inflammatory
bowel disease (IBD) (2). While the incidence of venous
thromboembolic events such as deep venous thrombosis,
pulmonary embolism and sinus venous thrombosis are
estimated to be 0.26% per year in inflammatory bovel
disease (IBD), arterial thromboembolism (TE) is seen less
frequently (3). Most common arterial tromboembolic
complications are ischemic heart disease, stroke, peripheral artery disease and mesenteric ischemia (4). We
presented here a newly diagnosed case of UC that was
admitted with acute visual loss due to occipital infarction.
CASE REPORT
A 32 year-old male patient was admitted with massive
bloody diarrhea and abdominal cramps for ten days.
There was no remarkable findings in physical examinaCorrespondence: Hakan DEMİRCİ
GATA,Gastroenteroloji Bilim Dalı, Etlik, Ankara
Phone: +90 304 20 00• E-mail: [email protected]
tion. Laboratory results were normal except iron deficiency anemia (hemoglobin: 11.7 mg/dl), increased platelets
levels (520.000 ml/mm3) and elevated sedimentation
(47 mm/h). Based on colonoscopic and histopathologic
findings, he was diagnosed as having severe ulcerative
pancolitis and meselazine (4000 mg per day) therapy
was started. Five days after initiation of mesalazine treatment, although bloody diarrhea was decreased, the patient was suffering from acute visual field problem and
headache. Arterial blood pressure and neurologic examination was normal. The patient was referred to ophthalmologist and right homonymous superior temporal
quadrantanopia (mean deviation: -14.94 dB for left eye,
mean deviation:-9.85 dB for right eye) was detected on
visual field test (Figure 1). The infarction of left occipital area was found in cranial computarized tomography.
Popliteal vein doppler ultrasound and ecocardiography
were performed to exclude embolism and thrombus was
no revealed in both tests. In genetic analyses, he had no
factor V leiden and protrombin 20210G gene mutations.
Manuscript: 17.09.2015 • Accepted: 29.03.2016
25
akademik gastroenteroloji dergisi 2016; 15(1): 25-27
INTRODUCTION
ÖZTÜRK et al.
Antiplatelet therapy (300 mg per day) was started in addition to mesalazine. 2 months later in control examination, the complaint of visual field problem was reduced.
Also the mean deviation was reduced on visual field test
(-11.58 dB for left eye, -7.56 dB for right eye) (Figure
2). Additionally contrast enhaced magnetic resonance
showed chronic ischemic encephalomalacia in medial
side of the left occipital lobe.
DISCUSSION
Cerebral arterial infarction is less frequently seen in
course of IBD. Cerebral vascular events usually occur
during acute exacerbation of IBD. The cause of association between acute cerebral arterial events and acute
exacerbation of IBD remains unclear, but the events such
as anemia, intravascular volume loss and increased levels
of platelets, fibrinogen and factor V could predispose to
hypercoagulability. Some of the patients with IBD may
have genetic mutations such as prothrombin 20210G
and factor V leiden, but Törüner et al reported no statis-
tical difference between IBD patients and healthy group
in terms of these genetic mutations (5).
The latest American Stroke Association (ASA) and European Stroke Organisation (ESO) guidelines recommended that patients with cerebral arterial infarction should
be treated with Aspirin within the first 24 to 48 h after
stroke onset and for up to 9 months. IBD patients who
receive long term Aspirin therapy should be followed
closely for the exacerbation of IBD. The prognosis of IBD
patients with cerebral arterial thrombosis is worse than
IBD patients without cerebral arterial thrombosis (6,7).
In conclusion, the acute visual field defect depending
on occipital infarction is a very rare complication of IBD,
which is usually occurs during its acute phase, shortly after diagnosis. Antiplatelets therapy is recommended to
prevent and treatment of cerebral arterial infarctions in
IBD, but these patients should be carefully monitored for
relapse of IBD.
Figure 1. Visual field test on diagnosis. Right homonymous superior temporal quadrantanopia (mean deviation: -14.94 dB for left eye, mean
deviation:-9.85 dB for right eye) was detected on visual field test.
26
Acute visual field defect in ulcerative colitis
Figure 2. Visual field test after treatment. Mean deviation was reduced on visual field test in control (-11.58 dB for left eye, -7.56 dB for right
eye).
REFERENCES
1. Kornbluth A, Sachar DB. Ulcerative colitis practice guidelines in
adults: American College of Gastroenterology, Practice Parameters
Committee. Am J Gastroenterol. 2010;105:501-523.
5. Toruner M, Erkan O, Soykan I, et al. Factor V Leiden, prothrombin
G20210A and MTHFR gene mutations in inflammatory bowel disease. Turk J Gastroenterol. 2004;15:250-2
2. Bernstein CN, Blanchard JF, Rawsthorne P, Yu N. The prevalence
of extraintestinal diseases in inflammatory bowel disease: a population-based study. Am J Gastroenterol. 2001;96:1116–1122.
6. Jauch EC, Saver JL, Adams Jr HP, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, et al. Guidelines for the early management of
patientswith acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke 2013;44:870–947.
3. Murthy SK, Nguyen GC. Venous thromboembolism in inflammatory bowel disease: an epidemiological review. Am J Gastroenterol.
2011;106:713-8.
4. Fumery M, Xiaocang C, Dauchet L, et all. Thromboembolic events
and cardiovascular mortality in inflammatory bowel diseases: a meta-analysis of observational studies. J Crohns Colitis. 2014;8:469-79.
7. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack. Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507.
27
OLGU SUNUMU
Nadir bir karın ağrısı nedeni: mezenterik pannikülit
A rare of cause of abdominal pain: mesenteric pannuculitis
Banu Demet ÖZEL COŞKUN1, Eylem SEVİNÇ2, Uğur KALAN3, Engin ALTINKAYA1, Dilek TEKİŞ1, Ali KOÇ4
Kayseri Eğitim Araştırma Hastanesi 1Gastroenteroloji Kliniği, 2Çocuk Gastroenteroloji Kliniği, 3İç Hastalıkları Kliniği, 4Radyoloji Kliniği,
Kayseri
Mezenterik pannikülit, mezenter yağ dokusunun nadir görülen kronik
nonspesifik inflamatuvar hastalığıdır. İnce barsak ya da az sıklıkta kolon
mezenterini tutar. Etiyolojisi net olarak bilinmemektedir. Mezenterik
pannikülit asemptomatik olabileceği gibi karın ağrısı, şişkinlik, bulantı,
kusma, ishal ve ateş gibi şikayetlerle başvurabilir. Laboratuvar test sonuçları genellikle normaldir. Tanı genellikle biyopsiye gerek duyulmadan
abdominal bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans ile koyulmaktadır. Bu yazıda biz acil servise karın ağrısı ve ishal şikayeti ile başvuran ve
karakteristik radyolojik bulguları ile mezenterik pannikülit tanısı konulan
olguyu sunduk. Böylelikle karın ağrısının nadir bir nedenine dikkat çekmek istedik.
Anahtar kelimeler: İnce bağırsak mezenter, pannikülit, divertikül
Mezenteric pannikülit is a rare disease characterised by chronic,
non-specific inflammation of mesenteric adipose tissue. It mostly affects small intestinal mesentery; but less commonly colonic mesentery
may also be affected. Its exact cause is not known. Mesenteric panniculitis may be asymptomatic or accompanied by symptoms such as
abdominal pain, bloating, nausea, vomiting, diarrhae and fever. Results
of laboratory tests are generally normal. Diagnosis of mesenteric panniculitis is usually set by abdominal computed tomography and magnetic resonance imaging without the need for biopsy. In this study, we
report a case admitted to the emergency room with abdominal pain,
diarrhea and diagnosed as mesenteric panniculitis with characteristic
radiological findings. So, we want to draw attention to the cause of
this rare abdominal pain.
akademik gastroenteroloji dergisi 2016; 15(1): 28-30
Key words: Small bowel mesentery, panniculitis, diverticül
GİRİŞ
OLGU SUNUMU
Mezenterik pannikülit (MP); mezenterin nadir görülen
kronik inflamatuvar hastalığıdır (1). Histopatolojik olarak
mezenterin yağ nekrozu, akut/kronik inflamasyon ve
fibrozis arasında bir histopatolojik spektrum sergilemektedir. Böylece predominant histopatolojik özelliğine göre
mezenterik lipodistrofi, mezenterik pannikülit ve sklerozan mezenterit olarak sınıflandırılmaktadır (2). Etiyolojisi net olarak bilinmemektedir. Prevalansı %0,16-7,8’dır.
Sıklıkla 50-60 yaş arasında görülmektedir. Erkeklerde kadınlardan 2 kat fazladır. Vakaların çoğunda ince barsak
mezenteri tutulur. Klinik hastalığın evresine göre değişebilmektedir. En sık görülen semptom karın ağrısı, bulantı,
kusma ve ele gelen dolgunluktur (1,3). Hastalık genellikle
kendi kendini sınırlayıp sonlanabileceği gibi ilerleyerek
ince barsak obstrüksiyonu, iskemi ve superior mezenterik
ven trombozu gibi komplikasyonlara da yol açabilmektedir. Bu nadir görülen hastalığa genellikle tesadüfen tanı
konulmaktadır. Tanı genellikle biyopsiye gerek duyulmadan abdominal bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik
rezonans (MR) ile koyulmaktadır (4).
Elli yaşında erkek hasta acil servise 3 gündür devam eden
karın ağrısı ve ishal şikayetleri ile başvurdu. Hastanın karın ağrısının özellikle epigastrik bölgede fazla olduğu ve
sol alt kadrana ve sırta doğru yayılmakta olduğu öğrenildi. Özgeçmişinde açlık glukoz tolerans bozukluğu ve
hiperlipidemisi olduğu öğrenildi. Hasta diyet ile takip
edilmekte olup herhangi bir ilaç kullanmamakta idi. Fizik
muayenesinde, tansiyon: 130/80 mm/Hg, nabız: 80/dk,
epigastrik bölgede derin palpasyonda ağrı ve yumuşak
dokuda sertlik ele geldi. Laboratuvar değerlerinde; lökosit
değeri: 11.200/mm3 iken diğer parametreler normaldi.
Çekilen oral ve IV kontrastlı tüm batın bilgisayarlı tomografisinde pankreas inferiorundan mezenter kökünden
başlayan kraniokaudal çapı 14 cm, transver çapı 17 cm
olan mezenterik yağlı dokuda heterojen psödokapsül ile
çevrili belirgin inflamasyon izlendi. Bu inflamasyon MP
için karakteristik olan mezenterik arter ve venleri sarmış
olup damar çevresinde yağ halo işareti (fat halo sign)
mevcuttu. Jejunal ve ileal anslarda duvar kalınlaşması izlenmedi (Resim 1). Bu haliyle hastaya MP tanısı kondu
İletişim: Banu Demet ÖZEL ÇOŞKUN
Kayseri Eğitim Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği, Kayseri
Tel: +90 352 336 88 88
E-mail: [email protected]
28
Geliş Tarihi: 27.10.2015 • Kabul Tarihi: 05.01.2016
Mezenterik pannikülit
ve gastroenteroloji servisine yatırıldı. Oral alımı stoplandı. İntravenöz hidrasyon, antasit ve ampirik antibiyotik
(ciprofloksasin ve metranidazol) tedavisi başlandı. Gayta
tetkikinde parazit izlenmedi. Tümör markırları ve otoimmün markırları normaldi. Üst endoskopisi normaldi. Kolonoskopisinde çekum tabanı ve çıkan kolonda yer yer
divertikül ağızları izlendi. MR enterografisi normal olarak
raporlandı. Hastanın karın ağrısının devam etmesi üzerine
prednizolon (1 mg/kg) başlandı ve tedavi 1 ay içerisinde
tedrici olarak azaltılarak kesildi. 3 ay sonra çekilen batın
MR’da mevcut lezyonun 7 cm’ye gerilediği izlendi. Halen
hasta sorunsuz bir şekilde gastroenteroloji polikliniğinde
takip edilmektedir.
Resim 1. Mezenterik yağlı dokuda heterojen psödokapsül.
TARTIŞMA
MP, ilk defa M. Jura tarafından tanımlanan mezenterin
yağlı dokusunu etkileyen non-spesifik inflamatuvar bir
hastalıktır (5). Abdominal görüntüleme yöntemlerininin
daha sık kullanılmasına bağlı olarak MP’in tanı sıklığı artmıştır ve MP’in insidansı %0,16-7,8 olarak rapor edilmiştir
(3). Genellikle 50-70 yaş (ort yaş 60) arasında görülür.
Erkeklerde 2 kat daha fazla görülmektedir. Bizim olgumuzda da MP’in görülme yaşı 50 idi (1,2).
Hastalar asemptomatik olabileceği gibi karın ağrısı, bulantı, kusma, iştahsızlık, abdominal distansiyon ve barsak
alışkanlıklarının değişmesi (ishal veya kabızlık) gibi gastrointestinal bulgular, nedeni bilinmeyen ateş ve kilo kaybı
ile başvurabilir (6,7). Bu semptomlar progresif olabileceği
gibi kendini sınırlayıp kısa sürede sonlanıcı nitelikte de olabilir. Nadiren mezenterik inflamasyon/fibrozis mezenterin kısalmasına ve mezenterik damarların basısına neden
olarak asit, superior mezenterik ven trombozu, mezente-
rik iskemi ve ileus gelişmesine neden olur (8,9). Olgumuz
da acile epigastrik bölgeden sırta ve sol inguinal bölgeye
yansıyan karın ağrısı ve ishal şikayetleri ile başvurmuştu.
Hastanın takiplerinde mevcut mezenterik inflamasyonda
ilerleme izlenmedi.
Etiyoloji tam olarak bilinmemektedir. Ancak otoimmün
hastalıklar, gastrointestinal hastalıklar (karaciğer sirozu,
pankreatik hastalıklar, retroperitoneal fibrozis), infeksiyöz
hastalıklar (tüberküloz), vasküler hastalıklar (vaskülit, aort
anevrizması), malignensiler, travma ve geçirilmiş cerrahi
operasyon ile birlikteliği bildirilmiştir (3,10). Putte Katie
ve ark, 3820 abdominal BT’yi retrospektif olarak incelemiş ve 94 vakaya MP tanısı konulmuş. Bu MP’li hastaların 46’sında malignensi (önceden tanı almış/yeni tanı
konulan), 17’sinde bening hastalık (renal taş, safta taşı
ve kolanjit) saptanırken 31 hastada izole bulgu imiş (11).
Bechade ve arkadaşlarının yayınladıkları 7 MP’li olgu serisinde; 1 hastada meme kanseri, 2 hastada lenfoma ve 1
hastada renal biyopsi ile kryoglobulinemik vaskulit tanısı
saptanmış olup diğer 3 hastada izole mezenterik pannikulit mevcutmuş (12). Olgumuzun özgeçmisinde travma
ve geçirilmiş cerrahi öyküsü bulunmayıp olası malignensi için yapılan taramalarımızda herhangi bir malignensi
bulgusuna rastlanmadı. Ancak yapılan kolonoskopisinde
çekumda ve sağ kolonda divertiküller tespit edildiğinden
bu divertiküllerin inflamasyonuna bağlı MP’in geliştiği düşünüldü.
MP’li hastalar özellikle meme, kolorektal, jinekolojik,
renal, gastrik kanser ve hematolojik malignensiler (non
hodgkin’s lenfoma ve plazma hücreli tümörler) ile ilişkilidir. Smith ve ark. 359 MP’li hastanın 81’inde bilinen bir
malignensi varken 19 hastaya yeni malignensi tanısı konulduğunu ve geri kalan 249 hastanın 11’inde ise takiplerde malignensi geliştiğini rapor etmişlerdir (13). Wilkes
ve ark. MP’li 118 hastanın 45’inde malignensi (14 hasta
kolorektal kanser, 13 hasta lenfoma ve 7 hasta ürogenital kanser) tespit etmişlerdir (14).
MP’li hastaların laboratuvar tetkikleri genellikle normaldir
ve tanıda yardımcı değildir. İnflamatuvar sürecin ön planda olduğu hastalarda C reaktif protein (CRP) ve eritrosit
sedimantasyon hızı (ESR) yüksekliği gözlenebilir (15). Bizim olgumuzda da hafif lokösitoz dışında bir anormal bir
bulguya rastlanılmadı. Abdominal BT tanı için en iyi diagnostik yöntem olup BT bulguları tanı için karakteristiktir.
Bu nedenle tanı için biyopsiye veya cerrahiye gerek duyulmamaktadır (3,16,17). MP için CT tanı kriterleri: 1) ince
barsak veya kolon mezenter kökünde yağ dokusunda heterojen ve psödokapsül içeren kitle görünümü, 2) damar
invazyonu olmadan superior mezenterik arterin inflamasyon tarafından sarılması (fat halo sign), 3) kitle etkisiyle
29
COŞKUN ve ark.
invazyon olmadan barsakların yer değiştirmesi, 4) çapı <
5 mm olan lenf nodunun olması (18). Olgumuzda MP,
pankreasın alt sınırından itibaren ince barsak mezenter
kökünden başlayan 17x10 cm çapında fat halo sign ve
psödokapsül içeren tek kitle şeklinde izlendi. Kolon mezosu ve intestinal duvar normal olarak değerlendirildi.
Ayırıcı tanıda inflamatuvar yalancı tümör, Crohn hastalığı,
lipom, lipojenik, liposarkom, mezenterik karsinomatozis,
lenfoma, karsinoid tümör, desmoid tümör düşünülmelidir. MP’de izlenen yumuşak doku nodülleri, bu nodüller
ve mezenterik vasküler yapılar çevresinde hipodens yağ
halosu ve tümoral psödokapsül gibi bulgular özellikle
lipom, lipojenik liposarkom, lenfoma veya mezenterik
karsinomatosizde izlenmez ve bu bulgular ayırıcı tanıda
önemli bir rol oynayabilir (3,19).
Bu hastalığın seyri çoğunlukla iyi huyludur, kendini sınırlar
ve inflamatuvar olay kendiliğinden geriler (20). Robbrecht ve arkadaşları 3 farklı klinik sonuç gelişen (tekrarlayan
karın ağrısı, konservatif tedavi ile stabil seyreden ve steroid tedavisi ile tam iyileşen) vaka serisi rapor etmişlerdir
(21). Agresif seyirli ve semptomatik olgularda terapötik
yaklaşım gerekebilir. Literatürde steroid, kolşisin, azotiopurin, siklofosfamid gibi kemoterapötik ajanların immünsupresif ve antiinflamatuvar özelliklerinden dolayı olumlu
etki gösterdiği olgu sunumları mevcuttur (1,22). Cuff
ve arkadaşları ve Generaue ve arkadaşları semptomatik
MP’li hastalarda kortikosteroid ile birlikte kolşisin tedavisiyle kitle çapında hızlıca azalma olduğunu rapor etmişlerdir (23,24). Cerrahi, barsak obstrüksiyonu veya iskemi
gelişen vakalara uygulanabilir (2,23). Bizim olgumuzda
mezenterik kitlenin büyük olması ve karın ağrısının devam etmesi üzerine prednizolon (1 mg/kg) başlandı ve 1
ay içerisinde tedrici azaltılarak kesildi. 3 ay sonra çekilen
kontrol MR’da kitlenin 7 cm’ye gerilediği izlendi.
Sonuç olarak; MP nedeni net olarak bilinmeyen nadir
bir karın ağrısı nedenidir. Genellikle iyi prognoza sahip
olduğu gibi nadiren ilerleyerek ince barsakta iskemi ve tıkanıklık gibi komplikasyonlara da yol açabilmektedir. Abdominal BT bulguları tanı için karakteristiktir. Bu nedenle
gereksiz yere biyopsi veya cerrahi işlemlerden kaçınılmalıdır. Semptomatik ve progresif seyirli hastalarda terapötik
tedavi gerekebilir.
KAYNAKLAR
1. Bush RW, Hammar SP, Rudolph RH. Sclerosing mesenteritis: response to cyclophosphamide. Arch Intern Med 1986;146:503-5.
2. Hussein MRA, Abdelwhewd SR. Mesenteric panniculitis: an update.
Exp Rev Gastroenterol Hepatol 2015;9:67-78.
3. Daskalogiannaki M, Voloudaki A, Prassopoulos P, et al. CT evaluation of mesenteric panniculitis: prevalence and associated diseases.
AJR Am J Roentgenol 2000;174:427-31.
13. Smith ZL, Sifuentes H, Deepak P, et al. Relationship between mesenteric abnormalities on computed tomography and malignancy:
clinical finding and outcomes of 359 patients. J Clin Gastroenterol
2013;47:409-14.
14. Wilkes A, Griffin N, Dixon L, et al. Mesenteric panniculitis: a paraneoplastic phenomenon?. Dis Colon Rectum 2012;55:806-9.
4. Basol N. Mezenterik pannükülit. Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp
Fakültesi Dergisi 2012;4:1-7.
15. Nicholson A, Smith D, Diab M. Mesenteric panniculitis in Merseyside: a case series and a review of the literature. Ann R Coll Surg
Engl 2010;92:W31-4.
5. Jura V. Mesenterite retrattile-caso clinico: risultati sperimentali,
rilievi patogenetici, considerazoni cliniche. Policlinico 1927;(sez.
Chir)34: 535-56, 566-99.
16. Horton KM, Lawler LP, Fishman EK. CT findings in sclerosing
mesenteritis (panniculitis): spectrum of disease. Radiographics
2003;23:1561-7.
6. Van Lingen CP, Zeebregts CJ, Gerritsen JJ, et al. Mesenteric Panniculitis presenting as colitis. ANZ J Surg 2004;74:176.
17. Mata JM, Inaraja L, Martin J, et al. CT features of mesenteric panniculitis. J.Comput Assist Tomogr 1987;11:1021-3.
7. Volpicelli G, Saracco W. A case of mesenteric panniculitis: multiple
involvement of the emergency department before final diagnosis
and appropriate treatment. Eur J Emerg Med 2007;14:104-5.
18. Van Breda Vriesman AC, Schuttevaer HM, Coerkamp EG, Puylaert JB. Mesenteric panniculitis: US and CT features. Eur Radiol
2004;14:2242-8.
8. Durst AL, Freund H, Rosenmann E, Birnbaum D. Mesenteric panniculitis: review of the literature and presentation of cases. Surgery
1977;81: 203-211.
19. Sabate JM, Torrubia S, Maideu J, et al. Sclerosing mesenteritis: imaging findings in 17 patients. AJR Am J Roentgenol 1999;172:625-9.
9. Hobson ML, Johari AS, Woon W, et al. Mesenteric panniculitis
causing ischemic bowel: a case report. Int Surg 2008;93:238-40.
10. Parra-Davila E, McKenney MG, Sleeman D, et al. Mesenteric panniculitis: case report and literature review. Am Surg 1998;64:76871.
11. Van Putte-Katier N, van Bommel EF, Elgersma OE, Hendriksz TR.
Mesenteric panniculitis: prevalence, clinicoradiological presentation
and 5-year follow-up. Br J Radiol 2014;87: 20140451.
12. Bechade D, Durand X, Desrame J, et al. Etiologic spectrum of
mesenteric panniculitis: report of 7 cases. Rev Med Interne
2007;28:289-95
30
20. Dieguez Aliaga F, Larsson JC, Ballario F, et al. Mesenteric panniculitis: a case report and a review of the literature. Acta Gastroenterol
Latinoam 2013;43:312-5.
21. Robbrecht DG, Alidjan F, Eikemans B, et al. Mesenteric panniculitis:
variable presentations. Ned Tijdschr Geneeskd 2012;155:A4555.
22. Miyake H, Sano T, Kamiya J, et al. Succesful steroid therapy for
postoperative mesenteric pannuculitis. Surgery 2003;133:118-9.
23. Cuff R, Landercasper J, Schlack S. Sclerosing mesenteritis. Surgery
2001;129:509-10.
24. Genereau T, Bellin MF, Wechsler B, et al. Demonstration of efficacy
of combining corticosteroids and colchicine in two patients with
idiopathic sclerosing mesenteritis. Dig Dis Sci 1996;41:684-8.
OLGU SUNUMU
Gastrointestinal lenfanjiomalar malignite habercisi olabilir mi?
Could gastrointestinal lymphangioma be precursor of malignancy?
Sebahat BAŞYİĞİT, Ferdane SAPMAZ, Metin UZMAN, Yaşar NAZLIGÜL
Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği, Ankara
Lenfanjiomalar, lenfatik kanalların dilatasyonu ile karakterize nadir görülen benign tümörlerdir. İnce barsak lenfanjiomaları çok nadir görülen
olgulardır ve genellikle asemptomatik olmakla beraber obstrüksiyon
veya kanama bulguları ile başvurabilirler. Lenfanjioma patogenezinde,
lenfatik kanalların konjenital, travmatik veya inflamatuvar dejenarasyonuna sekonder proliferasyonun veya lenfatik obtrüksiyona sekonder
lenfatik kanallarda dilatasyonun rol oynadığı düşünülmektedir. Tümörlerin lenfanjioma gelişimine katkısı olduğuna dair kesin bir veri yoktur. Biz
bu vakada, gastrik karsinoma ile birlikte bulunan duodenal lenfanjioma
vakası bildirdik.
Lymphangioma is a rare benign tumor characterized by dilatation of
the lymphatic channels. Lymphangiomas are very rare in small intestine.
Although usually asymphtomatic, they can present with obstruction or
hemorrhage. In lymphangioma pathogenesis, it is thought to be responsible that congenital lymphatic channel proliferation secondary to
traumatic and inflammatory degeneration or lymphatic obstruction secondary to dilated lymphatic channels. There is no conclusive evidence
that tumors contribute to the development of lymphangioma. Here in
we report a case of duodenal lymphangioma found with gastric carcinoma.
Anahtar kelimeler: Gastrointestinal lenfanjioma, malignite, intestinal
Key words: Lymphangioma, malign, intestinal
GİRİŞ
İletişim: Sebahat BAŞYİĞİT
Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Kliniği, Ankara
Faks: +90 312 356 90 03 • E-mail: [email protected]
dilatasyon olarak sıralanabilir (2). Tümörlerin lenfanijoma
gelişimine katkısı olduğuna dair kesin bir veri yoktur. Biz
bu vakada, gastrik karsinoma ile birlikte bulunan duodenal lenfanjioma vakası bildirdik.
OLGU SUNUMU
75 yaşında erkek hasta kilo kaybı, kusma şikayetleri ile
gastroenteroloji polikliniğine başvurdu. Hastanın rutin
laboratuvar tetkiklerinde demir eksikiği anemisi (Hemoglobin:11.5 gr/dl, Ferritin:5 mg/dl) dışında anormal bir
bulgu izlenmedi. Anemi ve kilo kaybı etyolojisine yönelik
yapılan üst gastrointestinal sistem endoskopisinde midede korpusu çepeçevre saran ve kardiaya uzanım gösteren ülserovejetan kitle izlendi. (Resim 1) Duodenum 2.
kıtada ise yaklaşık 1.5 cm çaplı, saplı, sarı-pembe renkli,
yumuşak kıvamlı, üzeri normal mukoza ile örtülü polipoid
lezyon izlendi (Resim 2). Midedeki lezyondan çoklu biyopsiler alındı. Duodenumdaki polipoid lezyondan ise biyopsi
alınırken süt benzeri sıvı içerik akışı izlendi. Histopatolojik
inceleme sonucu gastrik adenokarsinoma ve duodenumda lenfanjioma olarak rapor edildi. Hastanın evreleme
tomografileri çekildi. Batın tomografisinde; karaciğerde
Geliş Tarihi: 15.09.2015 • Kabul Tarihi: 05.12.2015
31
akademik gastroenteroloji dergisi 2016; 15(1): 31-33
Lenfanjiomalar nadir görülen benign tümörlerdir. Şilöz ve
seröz materyal içeren epitelyal tabaka ile döşeli lenfatik
alanlar tarafından oluşturulur. Lenfanjiomaların %75’i
boyun, %20’si aksiler bölgede bulunur. İntra-abdominal
lenfanjiomalar ise tüm lenfanjiomaların %1’den azını
oluşturur. İntra-abdominal lenfanjioma insidansının, hastane başvurularının 100.000’de biri olduğu tahmin edilmektedir. Gastrointestinal (GI) kanal lenfanjiomaları ise
çok nadirdir (1). Literatürde ince barsak lenfanjiomaları
ile ilgili çok az sayıda vaka bildirimi mevcuttur (1-2). İnce
barsak lenfanjiomaları, klinik olarak spesifik bir bulgu vermezler. Literatürde bildirilen vakalarda hastaların başvuru
semptomları, lezyonun lokalizasyonuna ve büyüklüğüne
göre değişken olmakla birlikte, genellikle karın ağrısı,
kusma, barsak alışkanlıklarında değişiklik, intusepsiyon
veya kanama olarak ortaya çıkmıştır. Belirgin semptom
vermeyenler insidental olarak cerrahi sırasında veya görüntüleme tetkiklerinde tespit edilirler. Lenfanjiomaların
etyolojisi halen bilinmemektedir (1-2). Öne sürülen hipotezler, lenfatik kanalların konjenital, travmatik veya
inflamatuvar dejenarasyonuna sekonder proliferasyonu
veya lenfatik obtrüksiyona sekonder lenfatik kanallarda
BAŞYİĞİT ve ark.
Resim 1. Mide ca
yerini ve boyutlarını kesin saptamaya yardımcı olur. Manyetik rezonans görüntülemenin, daha spesifik ve duyarlı
olmasına rağmen hemorajik komplikasyonları göstermesi
dışında USG ve BT yerine kullanılması gereksizdir (2). GI
kanal lenfanjiomalarının diğer submukozal tümörlerden
ayırıcı tanısı için endoskopik inceleme gereklidir. Ayırıcı
tanıda, lipoma, GI stromal tümörler, leyomyoma ve metastatik tümörler düşünülmelidir. Endoskopide sarı-pembe renkli submukozal lezyonlar olarak izlenirler. Yumuşak
kıvamlıdırlar ve biyopsi alınması sırasında içinden şilöz sıvı
akışı izlenir. Histopatolojik incelemede genişlemiş lenfatik
kanalların görünmesi ile tanı doğrulanır. Histolojik olarak
üç tipi vardır; kistik lenfanjiomalar, basit lenfanjiomalar ve
kavernöz lenfanjiomalar.
Lenfanjiomaların patogenezinde konjenital olarak lenfatik damar duvarlarının deformasyonuna sekonder proliferasyonu, travma veya inflamasyona sekonder dejenerasyona bağlı proliferasyon veya obstrüksiyona sekonder
lenfatik kanallarda dilatasyon sorumlu tutulmuştur (2).
Ancak lenfatik obstrüksiyonun infiltratif malign lezyonlara bağlandığı geniş serili vaka bildirileri henüz literatürde
mevcut değildir. Yalnızca, Zhu ve ark.’nın bildirdiği 6 kişilik bir vaka serisinde, duodenal lenfanjioma tespit edilen
bir vakada eş zamanlı gastrik karsinoma tespit edilmiştir
(3).
Resim 2. İntestinal lenfanjioma
en büyüğü 2 cm olan 2 adet metastatik lezyonlar, çölyak trunkus çevresinde ve paraaortik retrokaval alanda
büyüğü 39x30 mm boyutlarında santrali nekrotik lenfadenopatiler tespit edildi. Hasta takip ve tedavi amacıyla
onkoloji kliniğine yönlendirildi.
TARTIŞMA
Gastrointestinal kanal lenfanjiomaları çoğunlukla insidental olarak saptanan benign tümörlerdir. Genellikle semptomsuz olmakla beraber, nadiren obstrüksiyon bulguları,
kanama ve akut batınla kendini gösterebilir (1). Genellikle 5 yaş altı çocuklarda rastlanır, erişkinlerde ise çok
nadirdir. Ultrasonografik (USG) olarak kistik kitleler şeklinde tespit edilebilirler. Bilgisayarlı tomografide (BT) submukozal tabakanın altında düşük atenüasyonlu iyi sınırlı
yuvarlak veya oval kitleler olarak gözlenir. BT, lezyonun
32
Duodenumun lenfatik drenajı ile mide ve pankreasın
lenfatik drenajı birbiri ile bağlantılıdır. Mide ve pankreas
kanseri lenfatik yolla metastaz yapar. Mide kanserlerinde serozanın tutulmadığı olgularda lenf nodu metastazı
%18 oranında olurken, serozanın tutulduğu vakalarda
%80’e çıkar (4). Buna ilaveten meme, akciğer, ve prostat
kanserleri de lenfojen metastazla yayılırlar (5). Ortak lenf
nodlarının malign invazyonu lenfatik sistemde obstrüksiyona sekonder dilatasyonlara ve nihayetinde lenfanjioma
gelişimine neden olabilir.
GI lenfanjiomalara yaklaşım, takip ve tarama konusunda
görüş birliği yoktur. Tedavide kistik drenaj, endoskopik
polipektomi veya cerrahi önerilmektedir (6). Ancak polipektomi sonrası intestinal perforasyon vakaları bildirilmiştir. Takipte ise kesin aralıklar belirtilmemekle beraber
büyük lenfanjioması olan vakaların USG ile kontrolünü
öneren yazarlar vardır (2). Ancak lenfanjiomaların tümörlerle birlikteliğine dair yeterli veri olmaması nedeniyle GI
lenfanjioma saptanan hastalarda intra-abdominal malignite taramasının gerekliliği yönünde bir öneri yoktur. Bizim vakamız bu konuya dikkat etmek için kilometre taşı
niteliğindedir. GI lenfanjioma ile lenfatik metastaz yapan
tümörler arasındaki ilişkinin daha net ortaya konulması
açısından daha fazla veriye ihtiyaç vardır.
İntestinal lenfanjioma ve malignite
KAYNAKLAR
1. Uncu H, Erdem E, Kuterdem E. Lymphangiomas of the ileum: a
report of two cases and a review of the literature. Surg Today
1997;27:542-5.
4. Kapan M. Mide Kanseri: Tanı ve Cerrahi Tedavi. İ.Ü. Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Gastrointestinal Sistem
Hastalıkları Sempozyumu, 11-12 Ocak 2001, İstanbul, s. 253-269.
2. Rana A, Katzman PJ, Pegoli W, Qualia C. An unusual cause of abdominal pain: duodenal cystic lymphangioma. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2013;9:192-5.
5. Alıcı İO, Yılmaz Ü. Metastatik Tümörler. Türkiye Göğüs Hastalıkları
Yeterlilik Kurulu kitabı, s44.
3. Zhu H, Wu ZY, Lin XZ, et al. Gastrointestinal tract lymphangiomas:
findings at CT and endoscopic imaging with histopathologic correlation. Abdominal Imaging 2008;33:662-8.
6. Rai P, Rao RN, Chakraborthy SBD. Caecal lymphangioma: a rare
cause of gastrointestinal blood loss. BMJ Case Rep 2013;2013i:
bcr2013008866.
33
OLGU SUNUMU
Akut inferior myokard infarktüsü ile komplike olan akut pankreatit
vakası
A case of acute pancreatitis complicated by acute inferior myocardial infarction
Hasan ERGENÇ1, Ahmet Tarık EMİNLER2, Ahmet NALBANT1, Sabiye SEVİNÇ3, Savaş SİPAHİ4, Erkan PARLAK2
Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1İç Hastalıkları Kliniği, 2Gastroenteroloji Kliniği, 3Kardiyoloji Kliniği,
4
Nefroloji Kliniği, Sakarya
Akut pankreatit, pankreas parankiminin inflamatuvar bir hastalığıdır.
Klinik prezentasyona göre hafif (ödematöz) ve şiddetli (nekrotizan)
pankreatit olarak iki gruba ayrılmaktadır. En sık etyolojik nedenler safra taşı ve alkoldür. Akut pankreatit hastalarının klinik prezentasyonu
çok farklı şekillerde olabilir. Biz burada 8 saattir devam eden epigastrik
bölgede belirgin olmakla beraber sırta vuran karın ağrısı şikayeti ile acil
servise başvuran, akut inferior myokard infarktüsü ile komplike olmuş
akut pankreatit vakasını sunmayı amaçladık.
Anahtar kelimeler: Akut pankreatit, ST elevasyonu, akut inferior myokard enfarktüsü
Acute pancreatitis is an inflammatory disease of the pancreatic parenchyma. It is divided into two groups as mild (edematous) and severe
(necrotizing) pancreatitis according to clinical presentation. Cholelithiasis and alcohol are the most frequent etiologic factors. Clinical presentation of patients with acute pancreatitis can be in many different
ways. Here we present an acute pancreatitis case complicated with
acute inferior myocardial infarct, who applied to emergency service
with stomach ache influencing the back that is clear in the epigastric
area for 8 hours.
Key words: Acute pancreatitis, ST elevation, acute inferior myocardial
infarction
akademik gastroenteroloji dergisi 2016; 15(1): 34-36
GİRİŞ
Akut pankreatit, ani başlayan pankreas inflamasyonu olarak tanımlanabilir. Ani başlayan karın ağrısı olan hastalarda şüphelenilmekte ve radyolojik görüntüleme yöntemleri ve kan biyokimyası tetkikleri ile de tanısı konulmaktadır.
Hastalık bazen pankreas hücrelerinin hasarlanması sonucu lokal komplikasyonlarla sonuçlanırken bazen de ortaya
çıkan sitokinlerin etkisiyle vücudun tamamını ilgilendiren
sistemik komplikasyonlarla seyredebilmektedir. Akut
pankreatitin kardiyovasküler komplikasyonları arasında
özellikle şok, hipovolemi, perikardiyal efüzyon sayılabilir.
Nadir bir komplikasyon olarak ST elevasyonlu myokard
infarktüsü (MI) gelişebilir (1).
Biz burada akut inferior myokard infarktüsü ile komplike olan akut pankreatit vakasında erken dönemde koroner stent uygulamasının mortaliteye etkisini vurgulamayı
amaçladık.
OLGU SUNUMU
58 yaşında erkek hasta yaklaşık 8 saattir olan epigastrik
bölgede belirgin, sırta vuran karın ağrısı şikayeti ile acil
servise başvurdu. Hastanın yatışı sırasında ateş 36.70C,
tansiyon 120/70 mmHg, nabız 98/dk olarak ölçüldü. Fiİletişim: Ahmet Tarık EMİNLER
Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Gastroenteroloji Kliniği, Sakarya
Tel: +90 264 255 21 06 • E-mail: [email protected]
34
zik muayenesinde epigastrik bölgede hassasiyet dışında
özellik saptanmadı. Laboratuvar incelemesinde lökosit:
12.500/mm3, hemoglobin 13.6 g/dL, trombosit sayısı
256.000/mm3, glikoz:157mg/dl, üre: 29 mg/dl, kreatinin: 0.6 mg/dl, alanin aminotransferaz: 26 IU/L, aspartat
aminotransferaz: 38 IU/L, sodyum: 142 mmol/L, potasyum: 4.3 mmol/L, alkalen fosfataz 157 U/L, gama glutamil transferaz 466 U/L ve amilaz 937U/l olarak saptandı.
Hastanın çekilen batın tomografisinde pankreas heterojen görünümde olup, peripankreatik yağ doku dansitesi
diffüz heterojen artmış ve pankreas çevresinde yaygın
serbest sıvı olduğu görüldü (Resim-1). Bu bulgularla akut
pankreatit tanısı konulan hastanın non-spesifik göğüs ağrısı şikayeti olması nedeniyle yapılan elektrokardiyografi
(EKG) incelemesinde D2-D3-AVF de ST elevasyonu ve D1AVL de ST depresyonu saptandı (Resim 2). Bu bulguların
saptanması üzerine bakılan troponin düzeyi 0.12 ng/ml
(0.00-0.03) ve miyoglobin düzeyi 234 ng/ml (10-95) ölçüldü. Hastaya akut inferior MI tanısı konularak acil koroner anjiografi yapıldı ve sağ koroner arterde tama yakın
stenoz saptanarak stent yerleştirildi (Resim-3 A ve B). Koroner anjiografi sonrası hasta 2 gün yoğun bakım ünitesinde takip edildi. Hastanın koroner yoğun bakım ünitesi-
Geliş Tarihi: 23.02.2015 • Kabul Tarihi: 28.12.2015
Myokard infarktüsü ve pankreatit
ne yatışı ile beraber eş zamanlı olarakta akut pankreatit
tedavisi düzenlendi. Oral alımı stoplanarak IV hidrasyon
tedavisine başlandı. Günlük takiplerinde amilaz değerleri
normale indi ve şikayetleri geriledi. Vital değerleri stabil
seyreden hastanın medikal tedavisi düzenlendi ve öneriler
ile taburcu edildi.
A
Resim 3-A. Yapılan koroner anjiografi sonucu tespit edilen sağ
koroner arter mid kesimde %98 yoğun tromboze lezyon
Resim 1. Aksiyel kontrastlı batın BT kesitinde pankreas kuyruk
kesiminde ödemli görünümde olup (beyaz oklar), peripankreatik
alanda serbest sıvı izleniyor (kesikli oklar).
B
Resim 2. Hastanın çekilen EKG’sinde görülen D2-D3-AVF’de ST
elevasyonu ve D1-AVL’de ST depresyonu değişiklikleri.
Resim 3-B. Trombüs aspirasyonu sonrası yapılan stent implantasyonu sonucu elde edilen TIMI-III akım paterni
TARTIŞMA
Akut pankreatitin birçok komplikasyonu çoklu sistemlerle alakalıdır. Akut pankreatit seyrinde pankreatik nekroz,
apse veya psödokist gibi lokal komplikasyonlar ile pulmoner, kardiyovasküler, hematolojik, renal, metabolik
ve merkezi sinir sistemi anomalileri gibi sistemik komplikasyonlar görülebilir. Kardiyovasküler olaylar içerisinde
ST segment elevasyonu nadirken, aritmi, kondüksiyon
anomalileri ve T dalgasında veya QT periyodunda süre
değişimleri gibi diğer EKG bulguları daha yaygındır.
1934’te ilk olarak Drummond, akut pankreatitte elektrokardiyografik değişimlerin ve parosistik atriyal fibrilasyonun varlığını bildirmiştir (2). Kardiyovasküler komplikasyonlara şok, hipovolemi, perikardiyal efüzyon ve
35
ERGENÇ ve ark.
EKG’de akut miyokardiyal enfarktüsünü taklit eden
spesifik olmayan ST–T değişimleri dahildir (3, 4). Akut
pankreatitte görülebilecek elektrokardiyografik değişimler, taşiaritmi veya bradiaritmi, atriyal fluter ve atriyal
fibrilasyon, supraventriküler prematüre kontraksiyonlar,
kısa PR aralığı, QRS uzaması, çeşitli demet-branş blokları
(sol demet-branş blok, sağdemet-branş blok ve sol anteriyör hemiblok gibi), depolarizasyonda spesifik olmayan
değişimler, azalan T-dalgası voltajı, T-dalgası değişimleri
ve ST-segment anomalileri gibi çeşitli bulgular içerebilir.
Bu EKG değişiklikleri hastaların %50’sinde görülmektedir
(5,6). Akut pankreatitli hastalarda ST elevasyonu için EKG
işaretlerinin var olması nadir bir durumdur ve literatürde
bildirilen vakaların çoğu aslında sahte miyokardiyal infarktüslerdir (7). Akut pankreatitli hastalarda akut miyokardiyal infarktüsü taklit eden EKG değişimleri belgelenmiştir.
Gerçek akut miyokardiyal infarktüslü akut pankreatit vakaları ise oldukça nadirdir (8). EKG değişikliği ile prezente
olan akut pankreatit olguları ile ilgili literatür bilgileri mevcut olup (9,10), EKG’si normal olduğu halde göğüs ağrısı
nedeniyle bakılan troponin düzeyi yüksekliği ile saptanan
akut infarktüs vakaları da tanımlanmıştır (11).
arter spazmı, hemodinamik düzensizlik ve/veya sistemik
enflamatuar yanıt ve protrombotik durumlardır. Pankreatit patofizyolojisinde önemli rolü olan tripsin’in platelet
adezyonunu değiştirebildiği, koagülasyon sistemini etkileyebildiği ve koroner tromboza yol açabileceği bildirilmiştir
(12). Ayrıca hipokalsemi, hiponatremi, hipokalemi ve hipomagnezemi gibi elektrolit anomalileri de akut pankreatitte yaygındır ve EKG değişimleriyle ilişkilendirilebilirler
(13). Sahte veya gerçek miyokardiyal infarktüsün ayırıcı
teşhisi, tedavi stratejilerinin belirgin bir şekilde farklı olması açısından önemlidir. Yanlış akut miyokardiyal infarktüsü
ile trombolitik ajanları kullanmak hasta açısından ciddi patolojik durumlara yol açabilmektedir (14).
Akut pankreatitte görülen miyokardiyal rahatsızlık ile
EKG anomalileri arasında öne sürülen bir çok hipotez
vardır. Bunlar; vagal aracılıklı refleksler (kardiyobiliyer refleks), metabolik ve elektrolit anomalileri, pankreatik enzimlerin miyokardiyum üzerindeki toksik etkileri, koroner
Sonuç olarak akut pankreatit tanısı konulan hastalarda
çeşitli EKG değişikliklerinin olabileceği akılda tutulmalıdır.
Gerçek myokard infarktüsü tanısının konulması ve uygun
tedavi yaklaşımlarının uygulanması hastaların morbiditesi
ve mortalitesi açısından son derece önemlidir.
Akut miyokardiyal infarktüsle komplike olan pankreatit vakaları konusundaki bildirilerin yetersizliği sebebiyle
standart bir protokol henüz tanımlanmamıştır. Fakat akut
miyokardiyal infarktüs hastalarındaki trombolitik terapinin potansiyel ölümcül sonuçlarını önlemek için koroner
anjiyografi uygun bir tanı ve tedavi seçeneği olarak gözükmektedir. Gerektiği takdirde hemen anjiyoplasti ve
koroner stent işleminin de gerçekleştirilebilir olması bu
yaklaşımın en önemli avantajlarındandır.
KAYNAKLAR
1. Faintuch JJ, Abrahão MM, Giacaglia LR, Junqueira PC, Salgado
LF. Electrocardiographic changes in pancreatitis. Arq Bras Cardiol
1989;52:259-60. (Abstract)
8. Korantzopoulos P, Pappa E, Dimitroula V, et al. ST-segment elevation pattern and myocardial injury induced by acute pancreatitis.
Cardiology 2005;103:128-30.
2. Drummond J. Cardiac abnormalities of abdominal origin. S Afr Med
1934;8:520-4.
9. Yu AC, Riegert‑Johnson DL. A case of acute pancreatitis presenting
with electrocardiographic signs of acute myocardial infarction. Pancreatology 2003;3:515‑7.
3. Gullo L, Labriola E, Di Benedetto S, et al. Acute pancreatitis associated with paroxysmal atrial fibrillation. A case report. Panminerva
Med 1988;30:111-3. (Abstract)
4. Hsu PC, Lin TH, Su HM, et al. Acute necrotizing pancreatitis complicated with ST elevation acute myocardial infarction: a case report
and literature review. Kaohsiung J Med Sci 2010;26:200-5.
5. Pezzilli R, Barakat B, Billi P, Bertaccini B. Electrocardiographic abnormalities in acute pancreatitis. Eur J Emerg Med 1999;6:27-9.
6. Rubio-Tapia A, García-Leiva J, Asensio-Lafuente E, et al. Electrocardiographic abnormalities in patients with acutepancreatitis. J Clin
Gastroenterol 2005;39:815-8.
7. Bulava A, Skvarilová M, Marek O, Lukl J. Electrocardiographic
changes in patients with acute pancreatitis. Case report and review
of the literature. Vnitr Lek 2001;47:407-10.
36
10. Makaryus AN, Adedeji O, Ali SK. Acute pancreatitis presenting as
acute inferiorwall ST‑segment elevations on electrocardiography.
Am J Emerg Med 2008;26:734.e1-e 4.
11. Aundhakar SC, Mahajan SK, Agarwal AO, Mhaskar DM. Acute pancreatitis associated with elevated troponin levels: whether to thrombolyse or not? Ann Med Health Sci Res 2013;3(Suppl 1):S50-2.
12. Lieberman JS, Taylor A, Wright IS. The effect of intravenous trypsin
administration on the electrocardiogramof the rabbit. Circulation
1954;10:338-42.
13. Ro TK, Lang RM, Ward RP. Acute pancreatitis mimicking myocardial ınfarction: evaluation with myocardial contrast echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2004;17:387-90.
14. Main G, Heath D, Candlish W, et al. Dangers of thrombolysis. BMJ
1990;300:811.
EDİTÖRE MEKTUP
Kronik diyarenin nadir bir sebebi: lenfositik kolit
Lymphocytic colitis: a rare cause of chronic diarrhea
32 yaşında kadın hasta, 2 yıldır devam eden, günde 8-10
kez, kansız, mukussuz, sulu ishal nedeniyle başvurdu.
Hasta ishali nedeniyle çok sayıda doktora başvurmuş, üst
gastrointestinal sistem endoskopisi yapılmış, kolonoskopi hiç önerilmemiş. Özgeçmişinde; bilinen bir hastalığı ve
sigara kullanımı yoktu. İshal başlamadan önce ilaç kullanımı ya da seyahat hikayesi mevcut değildi. Hastaya,
başvurduğu doktorlar tarafından diyare dominant irritabl
barsak sendromu tanısı konulmuş, defalarca psikiyatrik
değerlendirme yapılmış, çok sayıda antidepresan tedaviler önerilmiş, hasta fayda görmeyince bırakmış. Fizik muayenesi normaldi. Sedimentasyon, C-reaktif protein (CRP)
değerleri normaldi. Gaita kültüründe patojen bakteri
üremedi, parazit negatifti. Çölyak antikorları negatifti.
Hastaya endoskopi ve kolonoskopi yapıldı, endoskopide
antral gastriti vardı, antral ve duodenal biyopsiler alındı.
Kolonoskopide kolon ve ileum mukozası normaldi, mikroskopik kolit ön tanısıyla tüm kolon segmentlerinden
biyopsiler alındı. Hastanın duodenal biyopsisi normaldi.
Kolonoskopik biyopsi örneklerinde Hematoksilen-Eozin
kesitlerinde yüzey epitelinde ve lamina propriada lenfosit
artışı, fokal epitelyal dejenerasyon izlendi. Ayırıcı tanıya
kollajenöz ve lenfositik kolit alınarak trikrom boyası uygulandı. Trikrom ile bazal tabakada kalınlaşma saptanmadı.
Histomorfolojik bulgular lenfositik kolit ile uyumlu olarak
değerlendirildi( Resim 1, Resim 2). Hastaya meselazin 3
gr/gün başlandı. Hasta tedavinin ikinci ayında olup, halen
klinik remisyondadır.
LK; kronik, kansız diyareye yol açan, kolon mukozasının
normal görüldüğü, kronik inflamatuvar bir barsak hastalığıdır. MK, alt tipidir. Etiyolojisi bilinmemektedir. LK hastaların %20-60’ında eşlik eden bir otoimmün hastalık vardır
İletişim: Gülbanu ERKAN
İstanbul Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilimdalı,
TEM Avrupa Otoyolu Göztepe Çıkışı No: 1 Bağcılar 34214 İstanbul
Tel: +90 212 460 77 77 •E-mail: [email protected]
(2). Esasen, çölyak tanılı hastaların %30’unda mikroskopik kolit histolojik bulguları vardır (2). Sigara içilmesi, LK
riskini arttırır (3). Bazı ilaçlar ile LK arasında ilişki tanımlanmıştır. Non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar, proton pompa
inhibitörleri, selektif seratonin geri alım inhibitörleri ve
beta bloker ilaçlar LK’e yol açabilir. Masclee ve arkadaşlarının yaptığı popülasyon bazlı vaka kontrollü bir çalışmada, non-steroid anti-inflamatuvar ve proton pompa inhibitörü tedavisi alımı devam ederken, mikroskopik kolit
riskinin belirgin olarak arttırdığı saptanmıştır. Bu çalışma
grubunda en sık kullanılan non-steroid anti-inflamatuvar
diklofenak, en sık kullanılan proton pompa inhibitörü ise
omeprazol olduğu bildirilmiştir (4).
Tanı, klinik hikaye ve endoskopik biyopsilere dayanır. Kronik sulu ishal en sık semptom olsa da, bazı hastalarda
karın ağrısı, gaita inkontinansı, kilo kaybı olabilir. Kolonoskopik biyopside 100 epitel hücresine karşılık >20 intraepitelyal lenfosit bulunması LK için, 10 µm kalınlığında
subepitelyal kollejen bulunması KK için diagnostiktir (1).
Hasta yönetiminde ilk basamak yaşam tarzı değişiklikleridir. Yeni başlanan bir ilaç ile semptomların ilişkisi sorgulanıp mümkünse şüpheli ilaç kesilmelidir. Ayrıca hasta sigara içmeyi bırakması konusunda desteklenmelidir.
Antidiyareikler (loperamid, difenoksilat atropin) hafif olgularda tek başına, orta ve ciddi MK’de diğer tedavilere
yardımcı olarak diyare sıklığını azaltmak için kullanılabilir.
Diğer tedavi alternatifleri bizmut subsalisilat (1,5), 5-aminosalisilatlar (1,6), budesonid (1,7) olarak bildirilmiştir.
Kolestiraminin de tek başına ya da 5-aminosalisilatlarla
kombine olarak MK’da kullanılabilir (1,6). Dirençli olgularda azatioprin ve 6-merkaptopürin gibi immün modülatörler (1,8) kullanılabilir. Ayrıca dirençli olgularda anti-TNF
ilaçlar (1,9) ve ileostomi ile başarılı sonuçlar alınabileceğine dair olgu sunumları ve vaka serileri bildirilmiştir (1,10).
Sonuç olarak kronik diyare nedeniyle başvuran hastalarda
ayırıcı tanıda MK akılda bulundurulmalıdır. Kronik diyaresi olan hastalarda kolonoskopi normal olsa bile MK için
kolonoskopik biyopsi alınmalıdır. Çalışmalarda sağ kolonda histolojik bulguların daha belirgin olduğu, sadece
rektosigmoid kolondan alınan biyopsinin tanı için yeterli
olamayabileceği bildirildiğinden biyopsiler mutlaka sağ
kolonu da içerek şekilde alınmalıdır (11,12).
Geliş Tarihi: 14.12.2015 • Kabul Tarihi: 01.03.2016
37
akademik gastroenteroloji dergisi 2016; 15(1): 37-38
Mikroskopik kolit (MK); kronik, kansız, sulu diyareye yol
açan bir hastalıktır. Lenfositik kolit (LK) ve kollajenöz kolit
(KK) olmak üzere, iki alt tipi bulunmaktadır. Kadınlarda
erkeklerden daha sıktır, sıklıkla 5-6. dekadta görülür. Etiyolojisi bilinmemektedir. Çölyak hastalığı, tip 1 diabetes
mellitus, otoimmün tiroidit, romatoid artrit gibi otoimmün hastalıklarla beraberliği bildirilmiştir. Tedavide pek
çok ilaç, değişik başarı oranları ile kullanılabilir. Kullanılabilen ilaç seçenekleri; kortikosteroidler, antidiyareikler,
bizmut, kolestiramin, 5-aminosalisilatlar, immün modülatörler ve anti-TNF ilaçlardır (1).
ERKAN ve ark.
Resim 1. Kolon mukozasının küçük büyütmede incelemesinde
belirgin bir patoloji saptanmamış, yapısal distorsiyon görülmemiştir (H&EX10).
Resim 2. Büyük büyütmede incelendiğinde ise, özellikle kriptlerde yoğunlaşan, çevrelerinde halo varlığı ile dikkati çeken çok
sayıda lenfosit infiltrasyonu görülmüştür (H&EX40).
KAYNAKLAR
1. Park T, Cave D, Marshall C. Microscopic colitis: A review of etiology, treatment and refractory disease. World J Gastroenterol
2015;21:8804-10.
2. Langner C, Aust D, Ensari A, et al; Working Group of Digestive
Diseases of the European Society of Pathology (ESP) and the European Microscopic Colitis Group (EMCG). Histology of microscopic
colitis-review with a practical approach for pathologists. Histopathology 2015;66:613-26.
3. Fernández-Bañares F, de Sousa MR, Salas A, et al; RECOMINA Project, GETECCU Grupo Español de Enfermedades de Crohn y Colitis
Ulcerosa. Epidemiological risk factors in microscopic colitis: a prospective case-control study. Inflamm Bowel Dis 2013;19:411-7.
4. Masclee GM, Coloma PM, Kuipers EJ, et al. Increased risk of microscopic colitis with use of proton pump inhibitors and non-steroidal
anti-inflammatory drugs. Am J Gastroenterol 2015;110:749-59.
5. Madisch A, Hellmig S, Schreiber S, et al. Allelic variation of the matrix metalloproteinase-9 gene is associated with collagenous colitis.
Inflamm Bowel Dis 2011;17:2295-8.
6. Barmeyer C, Erko I, Fromm A, et al. Ion transport and barrier
function are disturbed in microscopic colitis. Ann N Y Acad Sci
2012;1258:143-8.
7. Tagkalidis PP, Gibson PR, Bhathal PS. Microscopic colitis demonstrates a T helper cell type 1 mucosal cytokine profile. J Clin Pathol
2007;60:382-7.
8. Fine KD, Lee EL. Efficacy of open-label bismuth subsalicylate for the
treatment of microscopic colitis. Gastroenterology 1998;114:29-36.
9. Calabrese C, Fabbri A, Areni A, et al. Mesalazine with or without
cholestyramine in the treatment of microscopic colitis: randomized
controlled trial. J Gastroenterol Hepatol. 2007;22:809-14.
10. Miehlke S, Madisch A, Kupcinskas L, et al; BUC-60/COC Study
Group. Budesonide is more effective than mesalamine or placebo
in short-term treatment of collagenous colitis. Gastroenterology
2014;146:1222-30.e1-2.
11. Münch A, Fernandez-Banares F, Munck LK. Azathioprine and mercaptopurine in the management of patients with chronic, active
microscopic colitis. Aliment Pharmacol Ther 2013;37:795-8.
12. Pola S, Fahmy M, Evans E, et al. Successful use of infliximab in the
treatment of corticosteroid dependent collagenous colitis. Am J of
Gastroenterol 2013;108:857-8.
13. Järnerot G, Tysk C, Bohr J, Eriksson S. Collagenous colitis and fecal
stream diversion. Gastroenterology 1995;109:449-55.
14. Carpenter HA, Tremaine WJ, Batts KP, Czaja AJ. Sequential histologic evaluations in collagenous colitis. Correlations with disease
behavior and sampling strategy. Dig Dis Sci 1992;37:1903-9.
15. Tanaka M, Mazzoleni G, Riddell RH. Distribution of collagenous
colitis: utility of flexible sigmoidoscopy. Gut 1992;33:65-70.
Gülbanu ERKAN1, Saime RAMADAN2, Burcu SAKA2
İstanbul Medipol Üniversitesi Tıp Fakültesi, 1İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı, 2Patoloji Anabilim Dalı, İstanbul
38
MAKALE ANALİZİ
Bölüm Editörü: Yücel ÜSTÜNDAĞ
Pankreatik psödokist drenajında metal veya plastik stentler: klinik
sonuçlar ve başarı
Metal stentler pankreatik psodokist (PK) drenajı için ilk
kez 2010 yılında parsiyel kaplı olarak kullanılmıştır. Daha
sonra tek aşamalı bir işlem imkanı sağladığı için de kaplı stentler ile transmural drenaj tercih edilen bir yöntem
olarak gözükmektedir. Bu stentler ile %80 üzerinde klinik
başarı elde edilebilmektedir. Stent kaymasını engellemek
ve ankor etkisi yaratmak için metal stentlerin içinden çift
taraflı pigtail plastik stentler konmaktadır. Psödokist drenajının etkinliği, nüks oranları ve yan etkiler açısından metal ve plastik stentleri karşılaştıran tek bir klinik çalışma
Sharaiha RZ ve arkadaşlarının bu çalışmasıdır.
Bu çalışmada 2010 ve 2014 yılları arasında endosonografi (EUS) klavuzluğunda PK drenajı yapılan olgular retrospektif olarak analiz edilmişler. PK tanısı bilgisayarlı tomografi (BT) ve magnetik rezonans (MR) görüntüleme ile
konulmuş. Drenaj endikasyonları; semptomatik PK, hızla
büyüyen PK ve veya infekte PK olarak söylenmiş. Walled
off nekroz, neoplastik kistler, varies varlığı, koagulopati
(INR>1.5), trombositopeni <50 000/mm3, EUS probuna 1
cm’den daha uzak kistler çalışma dışı bırakılmışlar. Lineer
ekoendoskoplar ile 19g iğne kullanılarak genel anestezi
ile uyutulan hastalara işlem sırasında ve sonrasında antibiyotikler verilmiş. İğne ile kist içine girildikten sonra klavuz
tel kavite içinde lup yapacak şekilde girilip, ardından iğne
uçlu ile mide delindikten sonra 10 mm radyal balon ile
tract genişletilmiş. 2 adet plastik stent olarak (10F çift taraflı pigtail) klavuz tel üzerinden yerleştirilmiş. 10x40 mm
veya 10x60 mm ölçülerinde tam kaplı self expandable metalik stent (SEMS) yerleştirilen olgularda metal stent içine
aynı klavuz tel üzerinden 7F çift taraflı pigtail stentler kist
içine ve mide lumenine uzanacak şekilde yerleştirilmişler.
Bu olgularda plastik stentler metal stent çıkartılıncaya kadar yerinde tutulmuşlar. 1 ay sonra kontrol abdomen BT
çekilmiş ve PK tam dekomprese olmuş ise stentler çıkartılmışlar. Tüm olgular stent ekstraksiyonu sonrası 12 ay takip edilmişler. Toplam 230 hasta (118 plastik, 112 metal)
çalışmaya dahil edilmiş. Hiç bir hastada kronik pankreatit
zemini yokmuş. %13 pankreas baş kısmı, %65 gövde ve
%20 kuyruk yerleşimli kistler varmış. Ortalama PK çapı 98
mm (uzun eksen) imiş. Metal ve plastik stent grupları yaş,
etiyoloji ve PK çapı ve yerleşimi yönünden benzer özellikteymiş. Transgastrik drenaj %91 olguda yapılmış. 20 hastada transduodenal drenaj gerçekleştirilmiş. Teknik başarı
her 2 gruptada aynı olarak saptanmış (%92 vs %98, plastik vs metal). Olguların %70’inde tek seans yeterli iken,
%21 olguda 2. bir seansa, %9 olguda ise 3 bir seansa
ihtiyaç duyulmuş. Her 2 grupta drenaj seanslarının sayısı
açısından farklılık yokmuş. Kısa dönemde (ilk 1 ayda) 52
olguya devam eden enfeksiyon, stent tıkanması veya migrasyonu gibi nedenlerle yeniden girişim gerekli olmuş. Bu
sorunlar istatistiksel olarak daha anlamlı bir oranda plastik stent grubunda daha yüksek görülmüş. Medyan 16
ay takip edilen olgularda, 12 ayın sonunda %90 tam kür
sağlanmış. Plastik stent grubunda başarı %89 iken metal grubunda %98 (p<0.01) bulunmuş. 2 olguda devam
eden PK saptanmış ve cerrahiye yönendirilmiş. 5 olguda
tam kür sonrası nüks olmuş ve bunların 3’ünde neden
başlangıçta farkedilmeyen pankreatik kanal yırtığıymış. 2
olguda ise alkol tüketimine devam edilmesi sebep olarak
düşünülmüş. Bu olguların hepsi plastik stent grubundaymış. Toplam 55 olguda yan etkiler (delinme 7, kanama 9,
enfeksiyon 32, tıkanma 15, migrasyon 2) ortaya çıkmış ve
bunların %31’i plastik grubunda, %16’sı metal grubunda
gerçekleşmiş. Migrasyon toplam 2 hastada (1 metal, 1
plastik) olmuş. Tıkanma metal grupta 4 plastik grupta 8
hastada olmuş. Metal grupta 2 plastik grupta 5 delinme
olayı olmuş.
YORUM
Endoskopik ultrasonografi (EUS) klavuzluğunda yapılan
PK drenajının teknik başarısı %90 ve klinik başarısı en az
%75’dir. Bu işlemde kullanılan plastik stentlerin küçük
İletişim: Yücel ÜSTÜDAĞ
Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
Gastroenteroloji Kliniği, ZONGULDAK
Tel: +90 372 261 01 55 • E-mail: [email protected]
39
akademik gastroenteroloji dergisi 2016; 15(1): 39-40
Metal versus plastic for pancreatic pseudocyst drainage: clinical outcome and success. Sharaiha RZ,
et al. Gastrointest Endosc 2015;82:822-7.
ÜSTÜNDAĞ Y.
çaplı olmaları, kist kavitesi içine bir kaç adet konma gereksinimi, tıkanma riskleri, stent değişim gerekliliği gibi
sorunları söz konusudur. Bu bilgiler ışığında bakıldığında
metal stentlerin migrasyon dışında plastik stentlere göre
daha üstün olacağı kolay bir tahmin gibi gözükmektedir.
Ancak literatürde plastik versus metal stent karşılaştırmalı
tek araştırma retrospektifde olsa Sharaira S ve ark tarafından yapılan bu çalışmadır. Bu çalışmanın diger bir önemi
büyük bir hasta grubunu içermesi ve çok merkezli olmasıdır. Yazının sonuçlarından da anlaşılacağı üzere, plastik
stentlere göre tam kaplı metal stentlerin başarısı daha
yüksekdir (%89 vs 98). Metal stentlerin bu üstünlüğü çap
farkları ve stent içi tıkanma riskinin plastik stentlere göre
çok daha az olması ile açıklanabilir. Plastik stentler tıkandığında kavite içine tekrar girilmekte ve stent değişimleri
yapılmak zorundadır. Yinede bu çalışmada %11 olguda
PK tam drene olmamışdır. Makalede yazarlarca bu yapıların aslında PK olmadığı, walled off nekroz oldukları
ve bir olguda alkol alımı neticesinde pankreatit atağının
tekrarladğı ve yeniden PK geliştiği şeklinde yorumlanmış-
tır. Bu yazıda ayrıca 5 adet PK nüksü vardır. Bunlarda da
sebep pankreatik kanal rüptürü olarak raporlanmıştır. Bu
da sekretin magnetik rezonans kolanjiopankreatografi ile
duktal kaçağın PK drenajından önce yapılması gerektiğini
ortaya koymaktadır. Yine bu makalede EUS ilişkili transmural drenajın komplikasyonlarının çoğunlukla plastik
stent grubunda olduğu anlaşılmaktadır. Tam kaplı metal
stent grubunda bu kadar az migrasyon oranı, metal içine konan çift taraflı pigtail plastik stentler ile açıklanabilir
diye düşünülebilir. Bu pigtail plastik stentlerin, PK kavitesi
boşalıp kendi üzerine kollabe olduğunda metal yapının
kiste zarar vermesini engelleyebilmesi de olasıdır. Perforasyon oranı plastik grupta daha fazla gözükmektedir.
Genelde bu 2. pigtail stentin konması sırasında yaşanmaktadır.
Retrospektif olması ve hastaların randomizasyonunun olmaması gibi nedenlerle sınırlayıcı yönleri olsa da bu çalışmada, metal stentlerin plastik stentlere göre hem klinik
başarı hem de yan etki profili açısından daha başarılı olduğu ortaya konmuştur.
Yücel ÜSTÜNDAĞ
Bülent Ecevit Üniversitesi, Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı, Zonguldak
40