Slayt 1 - TJOD
advertisement
Postmenapozal Anormal Servikal Sitolojide Yönetim Dr H Merih HANHAN Kadın Hastalıkları, Doğum ve Jinekolojik Onkoloji Cerrahisi Uzmanı TJOD İzmir Şubesi 31 Mayıs 2013 1 Anlatım Planı - Serviks kanseri ve HPV enfeksiyonu - 2012 yönerge değişiklikleri - Postmenopozal değerlendirme - Atipik skuamöz hücreler • • ASC-US, ASC-H LSIL, HSIL - Atipik glandüler hücreler ve AIS • • - Özet AGC-NOS AGC-FN 2 Giriş • Serviks kanserinde pik yaş; 50 (45-79) • TC, 2006 yılı genital kanser sonuçları; (100.000 olguda) 1. Meme kanseri 2. Endometrium kanseri 3. Over kanseri 4. Serviks kanseri 37.6 8.5 5.9 4.8 A Murat TUNCER. Asian Pasific Cancer Report 2010 3 Enfeksiyona Sekonder Kanser Gelişmekte olan ülkelerde en sık görülen kanser olma özelliği yanında tamamıyla enfeksiyona sekonder geliştiği düşünülen tek kanserdir. 20.yy ortalarında PAP smear taramasının rutine girmesi yanı sıra serviks kanserinin uzun bir süreçte gelişmesi ve öncesinde PREKANSERÖZ lezyonların tanısının mümkün olması insidans ve mortalite oranlarını >%90 azaltmıştır. 2004 yılından beri kadınlarda her yıl insidansta; <50 yaş %2.1 >50 yaş ise %3.1 azalma mevcut Smith RA. CA Cancer J Clin. 2013 4 Serviks Kanserini Önleme • Preklinik dönem • Aşılama • Klinik dönem • Tarama (sekonder önleme) • Anormal sitolojinin yönetimi • Preinvaziv lezyonların tedavisi Schiffman M, NEJM. 2005 5 Servikal Sitolojik anomalilerin yönetimindeki amaç • İnvaziv kanser gelişimini önlemek • Varsa saptamak • 1/50-100 İnvaziv Ca • 1/200-500 AIS Anormal Sitoloji Örneklerinde • Hastaya zarar vermemek Normal popülasyonda hayat boyu serviks kanseri gelişme riski: %0.8-1.3 6 HPV Klinik Kadınların %80 kadarı yaşamları süresince bir HPV enfeksiyonu geçirmektedir. Brown DR. J Infect Dis 2005 Bosch FX. J Natl Cancer Inst Monogr 2003 Çoğu enfeksiyon temizlenirken, yaşlandıkça enfeksiyonların temizlenme olasılığı azalmaktadır. Castle PE, et al. J Infect Dis 2005 Ancak, 65 yaş üstü kadınlarda yeni edinilmiş bir HPV enfeksiyonunda, persistans veya CIN3’e progresyon son derece nadirdir . 7 Chen HC. J National Cancer Inst 2011 HPV - Klinik • Bulaşma cinsel temasla (%99), • Anogenital bölgede basit bir siğilden kansere kadar değişen bir spektrum • Çoğu zaman subklinik enfeksiyon olarak seyreder • Çoğu HPV enfeksiyonu geçici, immun sistemi normal olan kadınların %90’nından fazlasında iki yıl içinde enfeksiyon spontan geriler, sadece %5 kadarında histolojik olarak CIN belirlenebilir. • Ortalama taşıyıcılık süresi; düşük riskli tiplerinde 5-6 ay, yüksek risklilerde 8-14 ay • Enfeksiyondan genellikle tek tip (%80) HPV sorumlu, 8 İnsidans ve Prevalans 16 - 25 yaş arası %32 - %64 % HR HPV + 45 yaş üzerinde azalıyor (%4’e kadar inebilir) Yaş Bory et al. Int J Cancer 2002 Dalstein et al. Int J Cancer 2003 9 Schiffman and Krüger Kjaer, JNCI 2003 HPV subtipleri ve taşıdıkları riskler Kontrol (n=1928) Serviks CA (n=1918) % 96.6 % 15.6 HPV DNA Pozitifliği (PCR ile) Muñoz N, N Engl J Med, 2003 Yüksek risk Orta risk Düşük risk 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58, 35, 59, 56, 51, 39, 68, 73, 82 (Olguların ~ %75’ inde Tip 16 ve 18) 26, 53, 66 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81,10 CP6108 Asemptomatik HPV Enfeksiyonu %67 Regresyon %27 Persistans %6 Progresyon 25-30yaş LSIL %58 Regresyon %27 Persistans %15 Progresyon 3-4 yılda HSIL %15 Regresyon %15 Persistans 35-40yaş %70 Progresyon %33/2-10yıl İnvaziv Servikal Karsinom Garland SM et al., Pathology 2002 45-60 yaş 11 Ülkemizde Durum Nedir? Turkish Cervical Cancer and Cervical Cytology Research Group 33 Merkez, 140.334 smear sonucu: Anormal Sitoloji Oranı : %1,76 ASC-US ASC-H LSIL HSIL AGC Kanser %1,07 %0,07 %0,3 %0,17 %0,07 %0,06 (SCC+AdenoCa) Prevalence of cervical cytological abnormalities in Turkey. Int J Gynaecol Obstet. 2009 12 Preinvaziv lezyonların önemi Biopsi (histoloji) Sonucu Sitoloji CIN 2/3 İnvaziv Kanser ASC-US %5-17 %0,1-0,2 ASC-H %20-60 %0,4-1* LSIL %12-18 <%0,1 HSIL %70-75 %2** 13 Smear Alımı • Menstruasyon dışında ve menstruasyonun ilk gününden 15 gün sonra alınması tercih edilmeli, • 48-72 saat önceden tampon, köpük- jel, vajinal krem veya topikal ilaç kullanılmamalı, • Cinsel ilişkiden sonra 24 saat geçmiş olmalı, • Smear muayeneden önce alınmalı, • Servikal akıntı epitelde zedelenme oluşturmadan temizlenmeli • Spekulum uygulamasında lubrikan madde kullanılmamalı, • Smear transformasyon zonundan alınmalı, • Postmenopozda endoservikal fırça ile de örnekleme yapılmalı • Örnek %95’lik etil alkolde tespit edilmeli. 14 2012 Updated Concensus Guidelines for the Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer. 2012 de serviks kanseri taramalarının daha geç yaşta (21yaş) başlatılması ve tarama aralıklarının genişletilmesi ile ilgili rehberler yayınlandı. 30–65 yaş aralığında 5 yıl aralıklarla, sitoloji ile beraber HPV testinin (Co-test) yapılması güncel, tercih edilen veya kabul edilebilen bir yöntem haline gelmiştir. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology J Lower Genital Tract Dis 2013 15 ACOG Rehber Özeti 2012 ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for ObstetricianGynecologists: Screening for Cervical Cancer. November, 2012. 1. Serviks kanseri taraması 21 yaşında başlatılmalı 2. 21-29 yaşlar arası 3 yılda bir Pap smear taraması 3. 30-65 yaşlar arası 3 yılda bir Pap smear taraması ya da 5 yılda bir co-test (sitoloji+HPV) taraması 4. Taramada konvansiyonel Pap veya likid bazlı yöntem kabul 5. Total histerektomi sonrası ≥CIN2 lezyon saptanmayanlarda HPV ve sitolojik tarama sonlandırılır. 6. Önceki taramaları yeterli negatif veya ≥CIN2 saptanmayanlarda tarama 65 yaşında kesilir. Yeterli negatif ; - Önceki ardışık 3 negatif sitoloji - Son 10 yılda 2 ardışık negatif co-test sonucu ve - Bu testlerin herhangi birinin son 5 yıl içinde yapılmış olması 16 Postmenopozal Anormal Servikal Sitoloji (WHO) Postmenapoz Tanımı : “Ovaryum aktivitesinin yitirilmesi sonucunda mentrüasyonun kalıcı olarak sonlanması hali” • Klimakterium: Reprodüktif dönemden nonprodüktif döneme geçiş esnasındaki yaşlanma süreci • Menopoz: Bu klimakterik dönemdeki son menopoz • Perimenopoz: Menopoz öncesinde yaklaşan menopoza ilişkin klinik, biyolojik ve endokrinolojik herhangi bir belirtinin başlamasından itibaren son menstrüel peryodu (menopoz) izleyen bir yıllık süre • Postmenopoz: Hayatın menopozdan sonraki bölümü 17 Postmenopozal Anormal Servikal Sitoloji TC; 2005-2010 arası ortalama; erkek yaşam süresi: 69,3 kadın yaşam süresi: 75,5 Kadınlar ömürlerinin 1/3’ünü postmenopozda geçirmektedir. 18 Postmenopozal Anormal Servikal Sitoloji • Postmenopozda östrojen azalmasına bağlı bazı değişiklikler tanıda zorluğa neden olur. • Servikal epitel incelir, glikojen içeriği azalır, • İncelme, kolposkopide damarların daha iyi görülmesini sağlarken, servikal stroma ve bağ dokusundaki artış, damarların sayıca azalması ve seyrekleşmesine neden olarak epitelin soluk görünmesine neden olur, • Damarsal yapıların gözlemine dayalı bir yöntem olan kolposkopi bu dönemde zorlaşır. Asetik asit tutma özelliği azalır. Glikojen azalması da Lügol ile epitel boyanmasının azalmasına, rengin kahverengi yerine ancak sarıya dönmesine ve Schiller testinin yorumlanmasında güçlüklere 19 yol açar. Postmenopozal Anormal Servikal Sitoloji • Endoservikal glandüler epiteldeki atrofi sonucu epitel kısmen veya tamamen ortadan kalkar, servikal mukus koyulaşır ve azalır. Kolposkopi işleminde oluşan peteşiyel kanamalar değerlendirmeyi zorlaştırır. • Skuamokolumnar bileşkenin endoservikal kanal içine çekilmesi de zorlaştırıcı bir unsurdur. • Kogan endoservikal spekulumu kullanılarak kanal görünür hale getirilmelidir. • Bütün bu faktörlere bağlı olarak postmenopozal dönemde, anormal bir sitoloji sonucunun değerlendirilmesi özellikle zordur. 20 • Östrojen kullanımı ??? Tanımlar • ASC (Atipik Skuamöz Hücreler) – ASC-US (ASC-Önemi belirlenemeyen) – ASC-H (HGSIL ayırt edilemeyen) • LSIL (Düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon) • HSIL (Yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon) • AGC (Atipik Glandüler Hücreler) – AGC-NOS (Başka türlü sınıflanamayan AGC) – AGC-Favor Neoplasia (Neoplaziyi düşündüren AGC) – AİS (Endocervical Adenocarcinoma In Situ) 21 Atipik skuamöz hücre (ASC) (tüm smearlerde %4,4) • Benign ya da preinvaziv lezyon olarak tanımlanamayan olgular • Reaktif ya da reperatif proçesler ile SIL arasında kalan değişiklikleri tanımlar • ASCUS tanısı alan olgu biyopsilerinin %70’ inde patoloji yok!!! • Biopside CIN 2-3 olasılığı; %5-10 Bordman LA. Obstet Gynecol Clin North Am 2008 22 ASC Anormal Servikal Sitoloji Dağılımı %61 ASC (en sık) %31 LSIL %8 HSIL • ASC-US(Önemi belirlenemeyen); • ASC-H %90 (HSIL ekarte edilemeyen); %10 23 ASC-US • Yüksek riskli HPV-DNA pozitifliği: ASC-US ASC-H %40-51 (~56) %74-88 (~71) • HPV Pozitifliğinde CIN 2/3 gelişme riski: ASC-US LSIL %27,6 (HPV negatif ise <%2) %26,7 Cox JT. Am J Obstet Gynecol 2003 24 ASC-US Postmenopozda ASC-US sitolojisi,popülasyonun geri kalanı ile aynı şekilde yönetilir. Ancak hasta ≥65 yaş ve tarama programından çıkarılmış ise durum biraz farklıdır. Bu hastalarda HPV (-), ASC-US (+) sonuçlar anormal olarak değerlendirilip ek işlemler ve 1 yıl sonra kontrol önerilmektedir. Co-test tercih edilmekle beraber sitoloji de tek başına yeterli kabul edilebilir. Copyright, 2013 ASCCP 25 Postmenopozal ASC-US Yönetimi (%5-17 HGSIL, %0,1-0,2 İnv Ca) Kolay Ucuz Pahalı, çabuk Sitoloji Tekrarı 6 ve 12. ay Her iki Test (-) ≥ASC Ø Kolposkopi HPV-HR DNA Testi Sıvı Bazlı Sitoloji (3 hafta**) HPV (+) HPV (-) (LGSIL Yönetimi) Lezyon Yok veya Yetersiz Kolposkopi; ECC Sitoloji Tekrarı 12 ve 3 yıl 65 yaşa dek Rutin Tarama 3 yıl ASCCP Önerilerine Göre Yönet 26 2006,2007 (2013)ASCCP Low grade Skuamöz İntraepitelyal Lezyon (LSIL) Biopsi ile korelasyonu yüksek bir sitolojik tanı (~%70 CIN 1) Ancak olguların %12-18’inde CIN2/3 + HPV negatifliğinde CIN3 gelişme ihtimali, ASC-US gibi (%2) Katki HA. J Low Genit Tract Dis 2013 HPV pozitifliği; ASC-US ASC-H LSIL %56 (40-51) %71 (74-88) %77 (76-80) Bu oran adölesanlarda daha da artmaktadır. Bu nedenle yönetimde HPV-DNA testi maliyet-etkin bir yaklaşım değildir. 27 Ancak postmenopozda ANLAMLI !!! Postmenopozal LSIL Postmenopozal dönemde görülen servikal sitolojik değişiklikler HPV-ilişkili servikal neoplazilere benzeyebilmektedir (psödokoilositozis). Tartışmalı da olsa bu değişikliklerin en önemli nedeninin östrojen eksikliği olduğu düşünülmektedir. Ancak; ASCCP 2006 önerilerinde, 1 hafta topikal östrojen verilmesi ve sonrasında Pap test tekrarı artık önerilmemektedir. 28 Postmenopozal LSIL • LSIL tanısı konulan postmenopozal kadınlarda HPV enfeksiyonu ve CIN 2-3 görülme sıklığı azalmaktadır. • HPV sıklığı (ABD); 20-24 yaş arası kadınlarda %44 iken 50-59 yaş arasında oran %19’a düşmektedir. Markowitz LE. J Infect Disease 2009 Bu hasta grubunda daha konservatif tedavi yaklaşımları kabul edilebilir. 29 Postmenopozal LSIL HPV sıklığı genç kadınlardaki kadar yüksek olmadığından triaj için HPV testi kullanılabilir. CIN 2-3 sıklığı azaldığı için tekrar sitolojide önerilebilir. Bu nedenle tek başına kolposkopi seçeneği yerine ASC-US tanısı gibi kolposkopi, sitoloji tekrarı ve HPV testi şeklinde üç seçenekten birisi tercih edilmelidir. Sonuç olarak postmenopozal kadınlarda LSIL yönetimi ASC-US / HPV(+) yönetimi gibidir. Yani HR/HPV-DNA (+) veya tekrar sitoloji anormal ise kolposkopi önerilmekte aksi takdirde 12 ay ara ile yapılan sitolojik incelemeler yeterli olmaktadır. Bu tekrar sitolojilerde negatif ise rutin takibe (3 yıl) dönülür. 30 Postmenopozal LSIL Yönetimi (%12-18 HSIL, <%0,1 İnv Ca) HPV(-) ± Co-test tekrarı 6(sito)-12. ay Sito(-) HPV (-) ≥ASC HPV(+) HPV ??, HPV(+) Kolposkopi Lezyon yok Yetersiz Kolposkopi Yeterli Kolposkopi ve lezyon saptandı No CIN2-3 ECC tercih edilir ECC tercih edilir ECC kabul edilir CIN2,3 + Co-test tekrarı 3 yıl ASCCP Önerilerine Göre Yönet Copyright,2013 ASCCP 31 ASC-H Tüm PAP %0.2-0.3 HSIL çağrıştırır ama gerekli sitolojik kriterler yok Şüpheli HSIL olarak değerlendirilmeli (HSIL’in dışlanamadığı ASC) Takiplerde CIN2/3 gelişme olasılığı; LSIL tanısında %12-18 ASC-H tanısında %20-60 Cytryn A. Sao Paulo Med J 2009 Yönetimde direkt olarak kolposkopi önerilir ASC-H tanısında altta yatan yüksek dereceli lezyon sıklığının yüksekliği ve HPV pozitifliğinin de yüksek olması (%71) nedeniyle başlangıç triajında HPV DNA testi veya refleks test önerilmez. 5 yıllık kanser riski HPV(-) ASC-H olgusunda %2 TAKİP 32 Postmenopozal ASC-H Yönetimi ( %20-60 CIN 2-3, %0,4-1 İnv.Ca) Kolposkopi HPV gözetmeksizin CIN2/3 YOK Biopsi onaylı CIN2/3 Sitoloji (6-12. aylarda) ya da HPV testi (12. ayda) ASCCP yönergesine uygun Tedavi > ASC veya HPV (+) Negatif (%2 Ca) Kolposkopi Rutin Tarama 33 2006, 2007 (2013) ASCCP High grade Skuamöz İntraepitelyal Lezyon (HSIL) - Güvenilir risk tespit sitoloji sonucudur, - Biopside; %70-75 CIN2/3 %2 İnvaziv Ca Wright TC.J Low Genit Tract Dis 2007 Jones BA. Arch Pathol Lab Med 2000 HPV durumunun bilinmesi premenopozal yönetimde önemli; - Direkt tanısal eksizyon veya sito-kolposkopi tercihi (Kolposkopik ≥CIN2 gözlenemeyen olgularda, tanısal eksizyon veya sito-kolposkopik takip tercihi) 34 Postmenopozal HSIL Yönetimi (%70-75 CIN2/3, %2 İnvaziv Ca) Hemen LEEP* (Adölesan ve gebeler hariç) Kolposkopi HPV(+) HPV(-) (ECC ile birlikte) (Tanı / tedavi) CIN 2,3 YOK CIN 2,3 Yeterli Kolposkopi Yetersiz Kolposkopi 3 yaklaşımda kabul görür Kolposkopi ve Sitoloji 6 aylık Aralarla (1 Yıl) Tanısal Eksizyonel Prosedür * Materyal Tekrarı Tanı Değişti Tanısal Eksizyonel Prosedür * HGSIL Negatif Sitoloji Herhangi bir Her İki kontrolde kontrolde Rutin Tarama Diğer Sonuçlar ASCCP Önerilerine Göre Yönet 2006,2007 (2013) ASCCP 35 Tanımlar • ASC (Atipik Skuamöz Hücreler) – ASC-US (ASC-Önemi belirlenemeyen) – ASC-H (HGSİL ayırt edilemeyen) • LSIL (Düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon) • HSIL (Yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon) • AGC (Atipik Glandüler Hücreler) Bethesda 2001 – AGC-NOS (Başka türlü sınıflanamayan AGC) – AGC-Favor Neoplasia (Neoplaziyi düşündüren AGC) – AIS (Endoservikal Adenokarsinoma İnsitu) 36 Atipik Glandüler Hücreler Reaktif veya reperatif değişikliklere göre daha fazla nükleer atipi gösteren ancak; invaziv adenokarsinomda bulunan özellikleri taşımayan hücre değişikliklerini tanımlar! 37 Atipik Glandüler Hücreler (Eski AGUS) İnvaziv kanser riski --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Atipik glandüler hücreler (Not Otherwise Specified) -endoservikal hücreler, (NOS) -endometrial hücreler, (NOS) -glandüler hücreler, (NOS) Atipik glandüler hücreler (Favor Neoplasia) -endoservikal hücreler, neoplazi lehine -glandüler hücreler, neoplazi lehine Endoservikal adenokarsinoma in situ (AIS) %9-49 %27-96 %38 38 Atipik Glandüler Hücreler • AGC bildirim oranı (tüm smearlerde): %0.4 Davey DD.Arch Pathol Lab Med 2004 • Sıklıkla reaktif değişiklikler ve polip gibi benign nedenlere bağlı sitolojik bir anormalliktir. Wright TC. J Low Genit Tract Dis 2007 • Son 30 yılda 35 yaşın altında daha sık • 35 yaş altında; %75-80 Skuamöz (azalma mevcut) %25 AdenoCa, adenoskuamöz ve undiferansie karsinom 39 Atipik Glandüler Hücreler AGC tanısında CIN 2-3 çıkması olasılığı; HSIL tanısında CIN2-3 çıkması olasılığından daha düşük, ancak invaziv kanser olasılığı daha yüksektir! Wright T. From Science to Practise, 2006 40 Atipik Glandüler Hücreler • AGC • • • • Servikal adenokanser Endometrial adenokanser Over kanseri Tuba uterina kanseri gibi neoplastik durumlarla birlikte bulunabilir. • HSIL, AIS ve invaziv adenokanser ile birlikteliği; %9-38 • İnvaziv SCC ile birlikteliği; %3-17 Derchain SF. Gynecol Oncol 2004 Sharpless KE. Obstet Gynecol 2005 DeSimone CP. Obstet Gynecol 2006 41 Atipik Glandüler Hücreler Sitolojide AGC bildirilen kadınlarda en sık rastlanılan bulgu eşzamanlı CIN (%8-83) Bunların %40-68’i CIN 2/3 Diaz-Montez TP.Gynecol Oncol 2007 Eş zamanlı bir CIN lezyonunun tanımlanması AGC’li bir olgunun yönetimini değiştirmez. Ostor AG.Gynecol Oncol 2000 42 Atipik Glandüler Hücreler • AGC’ de HPV testi ya da smear tekrarı, triajda tek başına kullanılmamalıdır. Çünkü bu yöntemler bu tanı için yeterince sensitif değillerdir. • Negatif HPV testi servikal kanserden çok, artmış endometriyal kanser riskini göstermede yararlıdır. Castle PE. Obstet Gynecol 2010 43 Diğer Glandüler Anormallikler • Rutin sitolojide “benign görünümlü endometrial hücre” saptanan postmenopozal kadınların endometrial biopsilerinin %5’inde endometrium kanseri tanımlanır. Simsir A. Am J Clin Pathol 2005 • Bu grup postmenopozal kadınlarda olgunun semptomatik olup olmadığına bakılmaksızın endometrial değerlendirme uygulanmalıdır. Wright TC. J Low Genit Tract Dis 2007 44 AGC Yönetim AGC ilintili adenokarsinom çeşitliliği nedeniyle yönetimde, birçok tanı yöntemi birlikte kullanılmalı Kolposkopi, ECC, HPV testi, ve endometriyal örnekleme Basit tanı incelemeleri ile sonuca gidilemeyen AGC-FN, AIS ya da tekrarlanan smearlerde yine AGC çıkan olgularda neoplazinin yüksek eşlik oranı nedeniyle tanı amaçlı eksizyonel yöntemler tercih edilmelidir. 45 AGC (İlk Yaklaşım) Atipik Endometrial Hücreler Tüm Alt Gruplar (Atipik Endometrial Hücreler hariç) Endometrial Örnekleme Endoservikal Örnekleme Kolposkopi (ECC ile) ve HPV Endometrial Patoloji YOK DNA Testi ve Endometrial Örnekleme* (>35 Y veya endom. CA şüphesi var) Kolposkopi 2006,2007 (2013) ASCCP 46 *Açıklanamayan vaginal kanama ve kronik anovulasyon AGC (2.Basamak) %9-41 CIN2/3, %1-15 AIS, AdenoCA %27-96 CIN 2/3, %10-93 AIS, AdenoCA İlk sitoloji AGC-NOS İlk sitoloji AGC (favor neoplasia) veya AIS ≥CIN2, AİS, Kanser YOK CIN2+ fakat Glandüler Neoplazi YOK İnvaziv Hastalık YOK Co-test (sito/HPV) 12 ve 24. aylarda İkisi de (-) ≥ASC veya HPV (+) ASCCP Önerilerine Göre Yönet Co-test 3 yıl sonra Kolposkopi Copyright, 2013 ASCCP Diagnostik Eksizyonel Prosedür 47 AIS Sıklık Biopsi (Adenokarsinoma in Situ) : 1.25 / 100.000 : %48-69 AIS, %38 İnvaziv adenokanser Karakteristikleri; • Endoservikal glandlara sınırlı neoplastik epitelyal proliferasyon • Çoğu servikal adenokarsinom prekürsörü • İnsidansında son 20 yılda 6 kat artış, Wang SS.Cancer 2004 • Pik insidans: 35-39 y, çoğu nullipar ya da primipar Plaxe SG. Gynecol Oncol 1999 Shin CH. Gynecol Oncol 2000 48 AİS • Lezyonlar genellikle TZ’unda ve komşu endoservikal kanalın tutulumu ile karakterize, • Kolposkopik saptama ve değerlendirme sınırlı. Akiba Y.J Obstet Gynaecol Res 2005 • HPV pozitifliği %70-100 arası (HPV 18>16) • HPV(-)’liği tedavi sonrası persistens ve rekürrens belirleyici • Multifokal lezyonlar, komplet eksizyon zor Ostor AG.Gynecol Oncol 2000 49 AİS • • • • Margin (-), residü (+) problemleri Endoservikal kanalda yukarı doğru yayılma eğiliminde Komplet eksizyon zor Tanısal eksizyonel spesmende “negatif cerrahi sınır” elde edilmesi lezyonun tamamen eksize edildiği anlamını taşımaz • Bu nedenle ailesini tamamlamış AIS olgularında tedavi seçeneği “basit histerektomi”dir. Wright TC. J Low Genit Tract Dis 2007 Bunlarında % 50’sinde senkronize skuamöz normallik vardır! Bu durum yönetim stratejisini değiştirmez! 50 İnvaziv Endoservikal Adenokarsinoma • Serviksin mikroinvaziv adenokarsinomu sitolojik örneklemelerde; %42,5 olguda doğru tanı %40 olguda düşük tanı %17,5 olguda yüksek tanı Kim TY. Clin Usefulness of Cervicogram as b Primary Screening Test for Crevical Neoplazia. 2005 51 Yetersiz Sitoloji HPV ? Herhangi bir yaş HPV (-) ≥30 yaş HPV (+) ≥30 yaş İkisi de kabul edilebilir 2-4 ay sonra Sitoloji tekrarı Anormal ASCCP yönetimi Negatif Kolposkopi Yetersiz HPV (-) ve ? rutin tarama HPV (+) ise 12 ay sonra Co-test 52 Copyright,2013 ASCCP ÖZET • Vaginal smear sadece tarama testi, kesin tanı yöntemi değil, • Sitolojik bulgulara göre tedavi yapılmaz, • Tedavi sadece histopatolojik tanıya (biopsi) göre yapılmalıdır. • LSIL’de “İZLEM” • HSIL’de “EKSİZYON” • HPV-DNA testi riskli grupları saptamakta yararlı, İzlemde kullanılacaksa tedaviden en az 12 ay sonra bakılmalıdır (HR-HPV). 53 ÖZET • HR-HPV DNA testi taramasının amacı; hangi ASCUS ve LSIL olgularının takibinin önemli olduğunun ayırımı, tedavi edilmiş HSIL olgularının takibi ve rutin tarama aralığını 3-5 yıla çıkarabilmektir. • AGC yönetimi, iyi değerlendirilmesi gereken en zor grup olup postmenopozda nadir, • Sitolojik tanı ile histerektomi yapılmamalıdır, • AIS definitif tedavisi histerektomidir, • Postmenopoz, yönetim ilkelerini fazla değiştirmez… 54 Tarihte Bugün 31 Mayıs (İkizler Burcu) 1279(MÖ) - Eski Mısırda, 19.Hanedan firavunlarından II.Ramses başa geçti. 1859 - Londra'daki ünlü saat kulesi Big-Ben'in saati ilk kez çalıştırıldı. 1946 - Varto ve Hınıs'ta 5,7 büyüklüğünde bir deprem meydana geldi. 839 kişi öldü,1991 ev yıkıldı. 1960 - Türk Ordu Milli Futbol Takımı ikinci defa dünya şampiyonu oldu 1961 - Güney Afrika Cumhuriyeti ilan edildi. 1967 - Türkiye'de ikinci kez bir hastaya yapay kalp kapakçığı takıldı. 2009 - Beşiktaş 6 yıl aradan sonra şampiyon oldu. Emlak vergisi ödemesi son günü Dünya kabin memurları günü Dünya Sigara İçmeme Günü Dikkat ve sabrınız için teşekkür ederim CIN’ lerin Seyri CIN1 CIN2 CIN3 Regresyon Persistens CIN3’e Progresyon %60 %30 %10 %40 %20 %55 - %40 %33 İnvaziv Kanser %1 %5 %12 Östör AG, Int J Gynecol Pathol,1993 57 HPV Persistansı ve Yaş Resistance (%) 60% 50% Oncogenic HPV16 - 40% 30% 20% 10% 0% <25 25-34 35-44 45-54 Castle et al., JID 2005 55-64 65 Age 2012 Updated Concensus Guidelenes for the Management of Abnormal Cervical Cancer Screning Tests and Cancer. 2013, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology Journal of Lower Genital Tract Disease, Volume 17, Number 5, 2013, S1-S27 • • • • • • • • • Yetersiz endoservikal hücrelerin varlığında, negatif olarak raporlanmış sitoloji erken tekrar yapılmadan yönetilebilir. Endoservikal küretajda CIN1 sonucu; ECC(+) olarak değil, CIN1 olarak yönetilmelidir. Yetersiz olarak değerlendirilen sitoloji, HPV (-) olsa da yenilenmelidir. Genotipleme, HPV tip 16 ve HPV tip 18 pozitiflerde sadece negatif sitoloji sonrası kolposkopi için erken triyaj sağlar. Kolposkopi tüm HPV ve ASC-US’ lu kadınlarda genotip sonucuna bakılmadan endikedir. Sitolojik ASC-US tanısı acil kolposkopi için bir seçenek değildir. Ardışık sitoloji seçeneği 12 ay sonra sitoloji tekrarını (6 ay ve 12 ay değil) ve eğer negatif ise her 3 yılda bir sitoloji tekrarını içerir. HPV negatif ASCUS sonucunda co-test tekrarı 5 yıl değil, 3 yıl sonra yapılmalıdır. HPV negatif ASCUS olguları 65 yaşında tarama grubundan çıkarılmamalıdır. Tedavi edilmiş veya edilmemiş ≥CIN 2 olgularında uzun süreli takipte izlenecek yol co-testing içermesiyle daha iyi tanımlanmıştır. Kontrol vizitelerini azaltmak için co-test kullanılmalıdır. Sadece PAP stratejileri artık 30 yas öncesi kadınlarla sınırlıdır, ancak co-test bazı koşullarda daha genç olgulara da yaygınlaşmıştır. 21 - 24 yas kadınlarda yönetim konservatif olmalıdır. Persistans HPV 16, kansere neden olan en yaygın HPV tipi HPV’ye yakalanma yaşla birlikte düşme gösterir Yaygınlık % %4.0 %3.0 Ancak ilerleyen yaşla persistans ihtimali artar ! %2.0 %1.0 %0.0 <25 25- 34 35--44 45 -54 55- 64 Castle et al., JID 2005 65 Yaş HSIL • Kolposkopide; %60 ≥CIN2, %2 kanser saptanabilmesi hali, takipten kaybolabileceklere; derhal eksizyon nedeni Alvarez RD. Gynecol Oncol 2007 • HSIL de kanser şansı 21-24 yaş aralığında düşük iken yaşla artış gösterir, >30 yaşlarda risk %8 HSIL HPV (+) HPV (-) 5 yıllık risk (%) CIN3 Kanser 29 50 7 7 Katki HA. J Low Genit Tract Dis 2013 Başlangıç refleks test postmenopozda gerekli değil.
