Kanser Tedavisinde Radyoterapinin Yeri
advertisement
Kanser Tedavisinde Radyoterapinin Yeri Kaan Oysul Tıp Doktoru Radyasyon Onkolojisi Profesörü Medicana International Ankara Hastanesi Cyberknife Radyocerrahi ve İleri Radyoterapi Teknolojileri Merkezi • Radyoterapi 100 yıldan fazla bir süredir kanser tedavisinde etkili bir araç olarak kullanılmaktadır • Kanser tanısı konan hastaların % 60’ından fazlasına, tedavilerinin parçası olarak radyoterapi uygulanmaktadır İçerik • Radyasyonun fiziksel ve biyolojik temelleri nelerdir? • Kanser tedavisinde radyoterapinin klinik uygulamaları nelerdir? • Hangi radyasyon çeşitleri kullanılmaktadır? • Tedavi süreci nasıldır? – Simülasyon – Tedavi planlaması – Tedavi uygulaması • Endikasyonlar - Yan Etkiler Radyasyonun Kısa Tarihi • Wilhelm Roentgen X-ışınlarını 8 Kasım 1895 tarihinde katod tüpleriyle deney yaparken keşfetmiştir – Tüp ile floresan ekran arasına elini uzattığında kemiklerinin ekranda yansımasını görmüştür Radyasyonun Kısa Tarihi • 1896’da Henri Becquerel uranyum tozlarıyla deney yaparken fotoğraf kağıdındaki değişimi gözlemesi sonucunda radyoaktiviteyi keşfetmiştir • Pierre and Marie Curie 1898 yılında radyum ve polonyumu keşfetmişlerdir • Bu elementler , ve ışınları şaçmaktadırlar Radyasyon fİzİğİ Radyasyon Çeşitleri • Partiküler – – – – – – Elektron Proton Nötron Karbon iyon Alfa Beta • Elektromanyetik – Gamma – X-ışını • Hızlandırılmış elektronun bir hedefe çarptırılması ve yavaşlaması sonucunda X-ışını ortaya çıkar • Gamma-radyasyon ise kararsız atom çekirdeğinin kararlı hale geçerken bozunması sonucunda çekirdekten yayılan radyasyondur • Proton siklotronlarda hızlandırılarak elde edilir Radyasyon Dozlarının Ölçülmesi • Abzorbe edilen doz; birim kütlenin abzorbe ettiği radyasyon miktarıdır – rad, “radiation absorbed dose” temel birimdir – Modern birim ise Gray (Gy) 1 kilogramın abzorbe ettiği 1 jouledür • 1 Gy = 100 cGy • 1 cGy = 1 rad RADYASYON BİYOLOjİSİ Sellüler Düzeyde Radyoterapi • Doku içinde enerjisi abzorbe edildikten sonra iyonlaşmaya neden olmaktadır • Moleküler hasar direk veya indirek iyonlaşma ile ortaya çıkar – DNA en önemli hedef moleküldür – Su indirek iyonlaşma için primer mediatördür – Serbest radikaller ortaya çıkar İyonlaştırıcı Radyasyonun Etkileri • Hücredeki iyonlaşma fiziksel, kimyasal ve biyolojik değişikliklere yol açar – Indirek Etki: • Serbest radikallerin oluşmasına neden olarak DNA molekülünde dolaylı olarak hasarın ortaya çıkması – Direk Etki: • DNA hasarı – DNA molekülünde tek veya çift zincir kırıkları – Hidrojen bağlarında kırılmalar – Hatalı çapraz bağlantı • Kanser hücresinde bölünme fonksiyonu ortadan kaldırılarak çoğalması engellenir Radyoterapinin biyolojik temeli nedir? • Sağlıklı hücrelerde de aynı etki ortaya çıkar fakat sağlıklı hücreler ortaya çıkan hasarı onarabilirler – Her dokunun bir tolerans seviyesi vardır • Bazı kanserler tek başına radyoterapi ile tedavi edilseler de sıklıkla cerrahi ve/veya ilaç tedavisiyle kombine edilerek tedavi etkinliği artırılmaktadır Radyoterapinin Amacı • Kanseri tedavi etmek – Lokal tümörleri yok ederek – Cerrahi ve/veya ilaç tedavisi sonrasında kanserin tekrarlama riskini azaltarak • Semptomları azaltmak veya iyileştirmek – Tümör büyüklüğünde küçülme hayat kalitesini artırır – Ağrı, kanama, nefes darlığı gibi semptomları iyileştirebilir Radyoterapi • Radyoterapi sık görülen pekçok kanser türünün tedavisinde temel bir rol oynar – Meme, prostat, akciğer, rektal, pankreas, özefagus, baş-boyun tümörleri, beyin, cilt, jinekolojik, lenfomalar, mesane kanserleri ve sarkomlarda kullanılmaktadır Radyoterapi Ekibi • Radyasyon Onkologları • Medikal Radyasyon Fizikçileri • Radyoterapi Teknikerleri • Radyoterapi Hemşireleri R.Onkoloğunun yanıtlaması gereken 5 soru • • • • • Radyoterapi endikasyonu var mı? Radyoterapinin amacı ne? Planlanan tedavi volümü nedir? Planlanan tedavi tekniği nedir? Planlanan tedavi dozu nedir? Radyoterapi süreci • Simülasyon • Planlama • Tedavi Radyoterapi süreci • Simülasyon • Hastanın pozisyonlanması ve immobilizasyonu • 4-Boyutlu BT görüntülerinin alınması • Hedef volümlerini oluşturabilmek için her kesitte konturlamanın yapılması • Gros Tümör Volümün belirlenmesi • Klinik Hedef Volümün belirlenmesi • Planlanan Hedef Volümün belirlenmesi • Planlama • Tedavi portallerinin belirlenmesi • Segmentasyon yoluyla radyasyon yoğunluğunun ayarlanması • Planlamanın değerlendirilmesi onaylanması • Tedavi • Hastanın set-up'ı • Tedavi portallarının tedavi pozisyonunda kontrolü • Hastanın tedavisinin yapılması Pozisyonlama ve İmmobilizasyon • Hasta rahat ve güvenli olmalıdır • Setup radyasyon teknikeri için hızlı ve kolay olamlıdır • Tedavi edilen vucut parçası hareketsiz olmalıdır • Günlük tedavilerde aynı pozisyon verilebilmelidir • Kullanılan malzeme radyasyonu korumamalı ve saçılıma neden olmamalıdır • Ucuz olmalıdır • Mükemmel bir immobilizasyon sistemi YOKTUR 4-B BT simülatör ile görüntü alınması CTV PTV GTV Hedef volümleri oluşturabilmek için her kesitte konturlamanın yapılması Hedef volümleri oluşturabilmek için her kesitte konturlamanın yapılması Hedef Volümlerin Belirlenmesi Tedavi portallerinin belirlenmesi ve planlama Tedavi portallerinin belirlenmesi ve planlama Tedavi Uygulanması • Radyoterapi iki şekilde uygulanabilir – Eksternal (teleterapi) – Internal (brakiterapi) • • • • • İntrakaviter İntraluminal İnterstisyel Kontakt İmplant Eksternal Radyoterapi Çeşitleri • 2-B radyoterapi Eksternal Radyoterapi Çeşitleri • 3 Boyutlu Konformal Radyoterapi – BT ve MR Görüntüleri kullanılarak tümörün 3-B görüntüsü yaratılır • Normal doku hasarı azalır • IMRT, Yoğunluk ayarlı radyoterapi – 3D-CRT sofistike çeşididir – Radyasyon birçok hüzmeciklere bölünür ve radyasyonun şiddeti bu sayede ayarlanabilir – Son 40 yıldaki en önemli gelişmedir • VMAT, Volümetrik Modulasyonlu Ark Tedavisi – RT’nin geldiği son nokta – IMRT’nin eksiklerinin tamamlandığı bir tedavi şekli IMRT Lineer Hızlandırıcı Co-60 Tomoterapi Proton Tedavisi ViewRay Brakiterapi İnterstisyel İnterstisyel İntrakaviter Intrakaviter İntrakaviter İntraluminal Kontakt Radyoaktif Kaynak İmplantı İntraoperatif IORT IORT Stereotaktik Radyocerrahi • 3-Boyutlu olarak tanımlanmış hedefe odaklanmış radyasyon demetleri ile 1-5 seferde tedavi edilmesidir – Intrakraniyal hedeflere uygulandığında stereotaktik radyocerrahi (SRC) – Ekstrakraniyal hedeflere uygulandığında Stereotaktik Beden Radyoterapisi (SBRT) veya Stereotaktik Ablatif Radyoterapi (SABR) • Co-60 tabanlı radyocerrahi – Gammaknife, Elekta – Perfexion, Elekta – Rotating Gammaknife, American Radiosurgery • Lineer akseleratör tabanlı radyocerrahi – – – – – – – – Cyberknife, Accuray Novalis, BrainLab Axesse, Elekta Synergy S, Elekta Infinity, Elekta Xknife, Radionics 3D Line, Elekta Tomotherapy, TomoTherapy • Proton radyocerrahisi Stereotaktik Radyocerahi (SRC) • Tümörler – Benign: Meningioma, akustik nörinoma, hipofiz – Malign: Metastaz, glial tümörler • Damarsal Patolojiler – AVM – Cavernoma • Fonksiyonel Bozukluklar – Trigeminal nevralji – Obsesif Kompulsif Bozukluk – Hareket bozuklukları Stereotaktik Beden Radyoterapisi (SBRT) Stereotaktik Ablatif Radyoterapi (SABR) • Ekstrakraniyal radyocerrahidir • Spinal kolon, karaciğer metastazları, akciğer metastazları ve primer tümörleri, prostat, hepatosellüler karsinoma halen üzerinde çalışılan tedavi endikasyonlarıdır • Akciğer ve batında yerleşen lezyonlarda solunum ayarlı radyoterapi ile birlikte uygulanır Cyberknife 6 Boyutlu Kafatası Takip Tümör içine yerleştirilen altın belirteçlerin takibi Xsight Spine Xsight Lung Xsight Lung Gelecek Endikasyonlar? • Atriyal Fibrilasyon (SA Nod Ablasyonu) • Hipertansiyon (Renal Sempatetik Ablasyon) • Anfizamatöz Bül (Akciğer Fibrozisi) Gelecek Endikasyonlar? • Obezite (hipotalamus) • Depresyon (ventral tegmental alan) • Bağımlılık (nucleus accumbens, subtalamik nucleus) Partikül Tedavisi • Proton Tedavisi – Proton kullanılarak yapılan tedavi – Fiziksel özelliği nedeniyle çevreleyen sağlam dokuyu koruyan bir tedavi imkanı sağlıyor • Nötron tedavisi – Nötronların biyolojik hasar oluşturma kapasitesinin diğer radyasyonlara göre daha yüksek olması nedeniyle kullanılmaktadır Hastanın set-up'ı Görüntü Rehberliğinde Radyoterapi • IGRT, Özel dizayn edilmiş lineer hızlandırıcılar kullanılarak uygulanır IGRT Solunum Ayarlı Radyoterapi • Hastaların nefes periyotlarında hastayı radyasyon verilerek sanki tümör hiç hareket etmiyormuş gibi bir tedavi sağlanmaktadır Respiratory Gating Respiratory Gating (ABC) Active Breathing Coordinator ABC ABC ABC 25 Synchrony Palyatif Radyoterapi • • • Birçok kanser hastasına semptomlarının iyileşmesi için radyoterapi uygulanmaktadır En sık kemik metastazlarında ağrı palyasyonu için uygulanır – Hastaların yaklaşık % 50’sinde ağrı palyasyonu başarıyla sağlanır – % 80-90 hastada ise yakınmalarda azalma sağlanır percent of patients will derive some Diğer palyatif kullanımlar: – Spinal kord kompresyonu – Vasküler kompresyon, superior vena cava sendromu gibi – Bronşiyal obstrüksiyon – Gastrointestinal veya jinekolojik tümörlerin neden olduğu kanama – Özefageal obstrüksiyon Sık Görülen Radyoterapi Yan Etkileri • Yan etkiler tedavi edilen bölgeye sınırlıdır – – – – Meme – ödem, cilt irritasyonu Batın – bulantı, kusma, diyare Toraks – öksürük, nefes darlığı Baş-boyun – tat alamama, ağız kuruluğu, mukozit, cilt irritasyonu – Beyin – epilasyon – Pelvis – diyare, sık idrara çıkma, vaginal irritasyon • Halsizlik geniş alan ışınlamalarında görülebilir • Tedavi sonrası 2-4 hafta içinde iyileşirler Radyoterapi Güvenli midir? • Güvenlik ve etkinliği sağlamak için pek çok gelişmeler sağlanmıştır • Cihazlar rutin olarak kalibre edilmekte ve günlük, haftalık, aylık ölçümler yapılmaktadır • Fizik Mühendisleri Odası ve TAEK denetlemekte ve lisanslamaktadır Kanser Tedavisinde Radyoterapinin Yeri Kaan Oysul Tıp Doktoru Radyasyon Onkolojisi Profesörü Medicana International Ankara Hastanesi Cyberknife Radyocerrahi ve İleri Radyoterapi Teknolojileri Merkezi
