Gebelik ve Tiroid Hastalıkları - TJOD
advertisement
Gebelik ve Tiroid Hastalıkları Doç Dr Serkan Güçlü • Tiroid hastalığı, gebe kadınları etkileyen en önemli ikinci (diyabetten sonra) endokrin bozukluktur. • Gebeliğin fizyolojik değişikliği tiroid hastalığını taklit edebilir • Gebelik, hastalığın klinik durumunda değişikliğe sebep olabilir • Gebelik tiroid foksiyon testlerini etkileyebilir Tiroid Fizyolojisi • Diyetle iyodine→ iyodide→%20si tiroid bezine • tiroid bezinde iyodide→ tekrar iyodine döner • 1 iyodine+tirozil→ tiroit peroksidaz enzimi ile monoiyodotirozin(MİT) • 2 iyodine+tirozil→ tiroit peroksidaz enzimi ile diiyodotirozin(DİT) • DİT+DİT→T4 (tiroksin) • DİT+MİT→T3 (triiodotirozin) • T3 ve T4ün günlük sekresyon oranları 30 mcg. ve 90 mcg.’dır. HİPOTALAMUS > TRH > HİPOFİZ > TSH > TİROİD > T3,T4 • T3 ve T4’ün çoğu dolaşımda TBG’ye bağlıdır. • Dolaşımdaki tiroit hormonlarının %1’inden daha azı serbest formdadır ve hücrelere giren hormon formu serbest olan formudur. Gebelikte fizyolojik adaptasyon ¾ Tiroksin-bağlayıcı globulin(TBG) düzeyi artar, ¾ Annenin tiroid bezi hCG tarafından geçici olarak uyarılır. ¾ İlk trimesterde artan hCG değerleri FT4, TT4 ve TT3 düzeylerinde artışa, TSH’da düşüşe neden olur ¾ İyot gereksiniminde artış olur ¾ Tiroksin (T4) ihtiyacı giderek artar, bu sebeple tiroid bezinin hormon üretimini arttırması gerekir Hamilelik Süresince Diyetle Alınan İyotun Önemi • Gebelik boyunca diyetle alınan iyot normal tiroid faaliyetlerinin sürdürülmesi için gereklidir. • İyot eksikliği olan bir kadında kalıcı tiroid uyarımına ve sonunda da guatr gelişimine neden olan değişimler meydana gelir. • FT4 seviyeleri azalır ve TSH düzeyleri, tiroglobulin konsantrasyonları ve tiroid hacmi artar. • Günde 200 ila 300 mcg aralığında (WHO önerisi) iyot desteği bu bahsedilen değişiklerin bir çoğunda düzelme sağlar. BENDE İYOT YAŞASIN İYOT YETERSİZLİĞİ VAR OLURSA • Şiddetli iyot eksikliğine bağlı hipotiroksineminin fetüs üzerinde zararlı etkiler oluşturduğuna dair kesin kanıtlar mevcuttur. • Bu etkiler arasında fetüste guatr oluşumu, zeka geriliği, ve nörolojik anormallikler yer alır (kretenizm). • Bu nedenle iyot eksikliğinin önlenmesi gerekir Hamilelik Süresince Tiroid Fonksiyon Testlerine İlişkin Referans Aralıkları • Hamilelikte TSH, FT4, TT4 ve TT3 için trimestirspesifik aralıkların belirlenmesi önemlidir. • Hormonal çevre hamilelikte hızlı bir değişime uğrar ve hamile olmayan kadınlar için öngörülen referans aralıkları tiroid durumunun yanlış değerlendirilmesine yol açabilir. • Hamilelik esnasında tiroid parametrelerinde meydana gelen fizyolojik değişimlerin anlaşılmasıyla uygun kararlar alınabilir ve tiroid bozukluğu olan hamile kadınların durumu uygun şekilde değerlendirilebilir. TSH Değerleri • Gebelik dışı aralığı:0,45-4,5 mU/L’dir • Normal kadınların %95’inde TSH düzeyi 2,5 mU/L’nin altındadır • İlk üç ayda gebelerde TSH 0.4 mIU/L nin de altında olabilir. • Bu dönem için üst limit: 2,5mIU/L dir • TSH konsantrasyonları daha sonra artarak hamilelik sonuna kadar genellikle gebelik dışındaki değerler içinde kalır • İlk trimestrede ölçülen bir subnormal TSH değeri hipertiroidi teşhisi konması için yeterli olmamalıdır. • hCG uyarımı ile ilk trimesterde TSH düzeyinin düşmesi nedeniyle hipotiroidi teşhisinin atlanabileceği unutulmamalıdır. FT4 • FT4 konsantrasyonları genel olarak ilk trimesterdeki artışın ardından düşer. • İkinci ve üçüncü trimesterlerdeki ortalama değerler hamileliğin olmadığı durumda ölçülen ortalama değerlerden düşük olabilir, ama normal aralıklar içinde seyreder Normal değerler: 1. trm:0.86 - 1.77, 2. trm:0.63 - 1.29, 3. trm:0.66 - 1.12 ng/dL TT4, TT3 • Hamilelik boyunca TT4 ve TT3 düzeyleri henüz TSH gibi detaylı şekilde incelenmemiştir • TT4 (normal:5.1-14.1 ug/dL) ve TT3 (normal:80-200 ng/dL ) değerlerinin ikinci ve üçüncü trimesterlerde hamilelik öncesi değerlerin yaklaşık %150’si civarında dengede kaldığı görülmektedir. Hipotiroidizm • Hipotiroidi hamileliklerin % 0,1-2,5’unda görülür • Hipotiroidi semptomları çoğunlukla hamileliğin hipermetabolik durumu nedeniyle maskelenir. • Hafif semptomlar arasında yetersiz ağırlık artışı, letarji, hareket kapasitesinde düşüş ve soğuğa karşı intolerans yer alır. • Daha semptomatik kadınlarda ise kabızlık, ses kısıklığı, saç dökülmesi, tırnakların kolay kırılması, deride kuruluk ve guatr görülebilir Gebede hipotiroidi: Hipertansiyon, düşük, ablasyo plasenta, postpartum hemoraji, düşük doğum kilolu infant ve İUMF sıklığını arttırır. Hafif ya da subklinik hipotiroidinin nörolojik gelişim bozukluğu riskini arttırdığına ait bilgiler spekülatiftir Beyin gelişiminin söz konusu olduğu hamileliğin ilk yarısında fetal T4 esas olarak anneden gelir. Bu nedenle ilk ve ikinci trimesterlerde annede tedavisiz hipotiroidi fetüsün nörolojik gelişimi üzerinde en önemli etkiye sahiptir. Hipotiroidizm Tanısı • Gebede serum TSH düzeyinde artış ve serbest T4 düzeyinde azalma varsa hipotiroidi düşünülür. • Hamileliğin ilk haftalarında serum TSH’da düşüş ve serbest T4’te artış gözlenir ve bu durum hipotiroidi teşhisinin konulmasını zorlaştırabilir • Hamileliğin ilk üç ayı için TSH’nin üst limiti 2,5mIU/L olarak kabul edilmelidir. • Hipotiroidi vakalarında antitiroid antikorlarına (antitiroglobulin, antitiroid peroksidaz) sıkça rastlanır • Tip 1 diyabet %5-8 oranında otoimmun hipotiroidi ile birliktedir • Kreatinin fosfokinaz, kolesterol ve karaciğer fonksiyon test sonuçlarında artış olabilir Hipotiroidi Nedenleri • İyot eksikliği • Hashimoto hastalığı (kronik tiroidit) • Graves hastalığı için yapılan tiroidektomi ve 131-I tedavileri • Subakut viral tiroidit ve süpüratif tiroidit • İlaç kullanımı: Ferro sülfat gibi ilaçlar tiroksinin intestinal absorbsiyonuna bozar. Karbamezepin, fenitoin ve rifampin T4 atılımını arttırabilir Hashimoto • (Kronik lenfositik tiroidit) üreme çağında olan kadınların %8-10’unda görülmektedir ve çoğu hamilelikte görülen hipotiroidi bu tarzda gelişmektedir. • Otoimmun bir bozukluktur • Hastaların %50-70’inde antitiroglobulin (TgAb) düzeyleri yüksektir, %90-100’ünde antiperoksidaz (TPO Ab)antikorları mevcuttur • Bu kadınlarda genellikle ağrısız guatr bulunur. • Histolojik olarak plazma hücreleri ve lenfositler trioid bezine hakimdir. Hipotiroidi Tedavisi • Tedavi sentetik LT4 ile yapılır. • LT4 uzun yarı ömre sahiptir (6-7 gün). • LT4→ T3’e dönüştürülür böylece günlük aktif hormon ihtiyacı karşılanır. • Tiroksinin başlangıç dozu 100-150 mcg/gün • Her 4 haftada bir TSH kontrolü yapılır ve TSH: 0,52,5mlU/L değerleri arasında tutulmaya çalışılmalıdır. • En iyi absorbsiyon için LT4 aç karnına verilmeli ve multivitamin, demir ilavesi veya kalsiyum desteği ile arasında 4 saat süre bulunmalıdır. • Gebelik öncesinden hipotiroidi tedavisi alan olgularda gebelik başladığı anda tiroksin dozunun %30 oranında arttırılması ve 4-8 haftada bir TSH ve serbest T4 düzeylerinin kontrol edilmesi önerilir • T4 ihtiyacı hamilelik devam ettikçe artma eğilimindedir. Subklinik Hipotiroidizm • Subklinik hipotiroidi gebelerin %2-5 inde görülür • Artan TSH düzeyine karşın serumda normal düzeyde tiroksinin olması karakteristik durumdur • TSH düzeyi referans aralığının üst limitin üzerindedir (4,5-10.0 mIU/L). Subklinik Hipotiroidizm • 25000 kadın üzerinde yapılan bir araştırmaya göre ablasyo plasenta ve preterm doğum riski artmaktadır • Bununla birlikte bu hastaların tedavilerine ilişkin olarak yapılmış bir prospektif çalışma mevcut değildir ve tiroid hormon replasmanının faydalarına ilişkin net bir bulgu da bulunmamaktadır. • Hekimin tedavi kararı ne olursa olsun TSH ve T4 düzeylerinin izlenmesi büyük önem taşır. • Bu hastaların her yıl yaklaşık olarak %25’inde hipotiroidi meydana gelmektedir Hipertiroidi • Hipertiroidi gebeliklerin %0,2’sinde meydana gelmektedir. • Semptomlar; taşıkardi, sinirlilik, titreme, sıcak intoleransı, kilo kaybı, guatr, aşırı terleme, çarpıntı ve hipertansiyon • Semptomlardan bazıları hamilelikte meydana gelen normal fizyolojik değişimleri taklit etse de tiroid fonksiyon testi tiroid hastalığı ile normal hamileliğe bağlı farklılıkları ayırd edebilir. Hipertiroidi • Annede şiddetli hipertiroidi, ölü doğum, preterm doğum, intrauterin büyüme geriliği, preeklampsi ve kalp yetmezliğine yol açar. • Hamileliğin başında bulunan tirotoksikoz spontan düşüğe neden olabilir Hipertiroidi Tanısı • Hipertiroidide TSH azalırken FT4 ve serbest tiroksin indeksi (FTI) artar. • Normalde gebelikte azalan Resin triiodothyronin (RT3U) alımı hipertiroidi durumunda artar. • Gerektiğinde olguların tiroid USG ve ince iğne asp bx ile değerlendirilmesi önerilir Hipertiroidi Nedenleri • Graves hastalığı • Gestasyonel trofoblastik hastalık • Nodüler guatr yada soliter toksik adenom • Viral tiroidit • Hiperemezis gravidarum ile birlikte geçici hipertiroidi • Hipofiz bezi yada over tümörleri Graves hastalığı TSH reseptör antikorları (anti-TRAb): bu otoantikorlar önceleri uzun etkili tiroid stimülatörü (LAST) olarak isimlendirilmiştir. 2 tipi vardır: Tiroid stimüle eden antikor (TSAb); Graves’li hastaların %9095’inde yüksek saptanır. Tiroid bloke edici immünglobulin (TBAb) ise geçici neonatal hipotiroidizmi olan bebeklerin annelerinde yüksek düzeyde saptanır. • Bu otoantikorlar TSH ve tiroid fonksiyonunu stimule etme yeteneğini taklit eder. • Antikor düzeyi ile hastalık şiddeti arasında korelasyon yoktur. • Bu antikorlar plasentadan geçebilir ve neonatal Graves hastalığına neden olabilir. • Hipertiroidinin klasik belirtilerine ve semptomlarına ek olarak proptosis ve eksternal oküler kaslarda felçler, pretibial mikst ödem Graves hastalığının ayırt edici belirtileridir Hipertiroidi Tedavisi • Hedef, FT4 değerlerini normal sınırların en üst limitlerinde tutarak hastanın ötiroid kalmasını sağlamaktır • Propiltiyoürasil (PTU) veya Methimazol seçilebilir • İkisi de peroksidaz enzimini inhibe ederek tiroglobulin iyodinizasyonunu ve sentezini engelleyen thionamidlerdir. • PTU aynı zamanda T4/T3 dönüşümünü engelleyerek hızlı bir önleyici etki yaratır. • Tedavinin aşırı düzeyde uygulanması fetal hipotiroidiye sebep olabilir ve bundan kaçınılmalıdır • Methimazole ile kıyaslandığında; PTU gebelikte hipertroidi tedavisinde daha az probleme yol açmakta ve tercih edilmektedir. Hipertiroidi Tedavisi • PTU dozu 3x1, günde100-150 mg’dır (max doz 600 mg/gün). • Klinik değişimlerin gözlenebilmesi için 2-4 haftanın geçmesi gerekir. • Serbest T4 değerleri her ay kontrol edilmelidir. • Ötiroidi durumunun ardından PTU dozu fetüsün tiyonamidlere maruz kalmasını önlemek üzere azaltılır. • PTU ve methimazole emzirme dönemi için uygun olarak kabul edilir. Bu ilaçlar annenin süt konsantrasyonlarını minimize etmek için emzirmenin hemen ardından alınmalı • Graves hastalığının alevlenmesi genellikle bu dönemde gerçekleştiği için bu ilaçlara postpartum periyotta da devam edilmesi zorunludur. Thionamidlerin Yan Etkileri • Thionamid tedavisi esnasında kadınların %0,10,4’ünde agranülositoz görülür. Ateş ve boğaz ağrısı varsa düşünülmelidir • Böyle bir hastada tam kan sayımı yapılmalı ve tedavi kesilmelidir. • Trombositopeni, döküntü, hepatit, vaskülit, lupus benzeri sendrom, ilaç ateşi ve bronkospazm gibi diğer yan etkiler hastaların %1’inden daha azında görülür. • PTU gebelikte: kriptorşidizm, hipospadias, musküler hipotoni, sindaktili, koanal atrezi, aortik atrezi vb olgu sunumları var • Kanıtlanmamış olsa da fetüste scalp defekti (aplasia cutis), ösefagus atrezisi ve koanal atrezi oluşumunun hamileliğin erken dönemlerinde methimazole kullanımı ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir Hipertiroidi Tedavisi • Eğer PTU yada methimazole verilemiyorsa, β blokerler özellikle taşikardi olmak üzere tirotoksikozun adrenerjik semptomlarını kontrol etmede kullanılabilir. • β blokerler ayrıca T4’ün T3’e periferal dönüşümünü engeller. • Propanolol günde 2-3 kez oral 20-40 mg düzeyinde verilebilir Gebede Tiroidektomi • Tiyonamid tedavisine cevap alınmaması • Üst hava yolları tıkanıklığı yada disfajiye neden olan büyük bir guatrın oluşması • Medikal terapiye uymama, • Allerji yada agranülositoz nedeniyle tiyonamidlere karşı intolerans Bilateral subtotal tiroidektomi hamileliğin ikinci trimesterinde gerçekleştirilir Radyoaktif iyod • Radyoaktif iyod hipertiroidi için oldukça etkili bir tedavidir. • Buna karşın hamilelikte radyoaktif iyodin kullanımı kontrendikedir çünkü iyodin plasentadan geçer ve fetal tiroidi etkiler. • Fetal tiroid hamileliğin 12. haftasında iyodini almaya başlar ve annenin tiroidinden daha fazla affiniteye sahiptir. • Hamile bir kadının iyodin-131 şeklinde aldığı terapötik iyodin dozu fetüste fetal tiroid ablasyonu, zihinsel gerilik, malformasyonlar, gelişim bozuklukları, malignite ve ölüm şeklinde sayılabilecek belirgin etkiler yaratır Radyoaktif iyod • Daha önce radyoiyodin tedavisi alan bir kadının güvenli bir şekilde hamile kalması için uygun olan zaman da önem taşır. • Yapılan bir çalışmada I131 tedavisinden 6 hafta sonra hamile kalan kadınlarda spontan düşük riskinin arttığı bildirilmiştir. • Tiroid kanseri bulunan ve tedavi için terapötik dozda radyoaktif radyoiyodin aldıktan sonra 1 yıl içinde hamile kalan kadınlarda trisomi, konjenital kalça displazisi ve aplastik anemi sıklığının arttığı gözlenmiştir. • Diğer çalışmalarda özellikle tedaviden 1 yıl sonra hamile kalınması halinde kötü etkilerin insidanslarının artmadığı ifade edilmektedir Tiroid Kanseri • Tiroid tümörleri en sık rastlanan endokrin neoplazmalardır • Hamilelikte tiroid kanseri binde bir oranında görülür • Hamilelik süresince tespit edilen herhangi bir nodül dikkatle incelenmelidir çünkü nodüllerde malignite riski söz konusudur. • Ultrason eşliğinde ince iğne aspirasyon ile biyopsi yapılabilir. • Hamilelikte, tiroid kanserinin tekrarlama riskinin artıp artmadığı ya da tiroid nodüllerinin kansere dönüşme riskinin bulunup bulunmadığı net değil. Tiroid Kanseri • Eğer kanser teşhisi konulmuş ise tedavi multidisipliner açıdan ele alınmalıdır. • Tedavi seçenekleri arasında hamileliğin sonlandırılması, hamilelik süresince tedavi ve preterm ya da term doğum yer almaktadır. • Hangi seçeneğin uygulanacağına dair karar kanser teşhisinin konulduğu hamilelik periyoduna ve tümörün karakteristiğine bağlıdır. • Tiroid kanseri için kesin tedavi Tiroidektomi ve radyoiyodin terapisidir. • Tiroidektomi hamilelik esnasında, tercihan ikinci trimesterde, yapılabilir ancak olağanüstü haller dışında radyoterapi hamilelik bitimine kadar ertelenmelidir. • 131-I tedavisinden sonraki en az 120 gün boyunca emzirmeden kaçınılmalıdır Rutin Antenatal Tarama Yapılmalı mı? • Normal bir hamileliğin hipermetabolik durumu tiroid hastalığının klinik belirti ve semptomlarını gizleyebilir. • Tedavi edilmeyen tiroid hastalığı hem anne hem de bebek için ciddi sonuçlar doğurur. • Bu bilgi, hamilelikte tiroidin değerlendirilmesi görüşünün en önemli nedenini oluşturur. • Annenin tiroksin düzeyi fetal nörolojik gelişim için çok önemlidir. Bu nedenle hamileliğin erken dönemlerinde subklinik hipotiroidinin izlenmesi ve tedavi edilmelisini öneren bazı görüşler vardır • Subklinik hipotiroidi olan bir kadında ilk antenatal incelemede teşhisin konmasının ve tiroid hormon ilavesinin fetüste meydana gelebilecek sorunları önleyip önlemeyeceği belirsizdir. • Randomize kontrollü tedavi çalışmalarıyla uygun izleme dönemlerinin ve tedavinin potansiyel faydalarının belirlenmesi gereklidir. • Bu çalışma sonuçlarında tiroxin tedavisinin maternal ve fetal morbiditeleri önlediği gösterilmedikçe, gebelikte subklinik hipotiroidinin tedavisi ve TSH taraması konusunda tam bir fikir birliğine varılamayacaktır • Bir çok gelişmiş ülkede (İngiltere vb) halen hamilelik süresince rutin tiroid fonksiyon testleri izlemi yapılmamaktadır. • Genel antenatal izleme programlarının yürürlüğe konmasına dair talepler giderek artmaktadır. • Amerikan Klinik Endokrinolojistler Birliği ve Amerikan Tiroid Derneği hamilelik öncesi ve gebeliğin ilk üç ayında rutin olarak TSH düzeyinin kontrol edilmesini tavsiye etmiştir • ACOG, subklinik hipotiroid kadınların çocuklarının nörofizyolojik performanslarını geliştirmek için yapılan tedavi ya da kontrolün etkinliğini gösteren hiç bir prospektif denemenin yapılmadığını vurgulamıştır. • Bu nedenle ACOG asemptomatik hamile kadınların rutin kontrolünü desteklememektedir. ACOG Tarama Önerisi • Tiroid hastalığı geçmişi-aile öyküsü • Tiroid hastalığı semptomları • Anormal tiriod bezi palpasyonu • Tip I DM • Otoimmun hastalık öyküsü Sonuçlar • Tiroid hastalığı, gebe kadınları etkileyen en önemli ikinci endokrin bozukluktur. • Gebeliğin fizyolojik değişikliği tiroid hastalığını taklit edebilir • Gebelik, hastalığın klinik durumunda değişikliğe sebep olabilir ve tiroid foksiyon testlerini etkileyebilir • Tiroid hormonları fetal beyin gelişiminde anahtar role sahiptir • Gestasyonel yaşa spesifik TSH ve serbest T4, tiroid fonksiyon bozukluğunun tanısında gereklidir. • Hipotiroidi tiroksin ile tedavi edilebilirken hipertiroidi de PTU kullanımı ile etkin şekilde kontrol edilebilir. • Hafif hipotiroidinin bile fetüsün beyin gelişimini olumsuz yönde etkileyebileceğini vurgulayan çalışmalar nedeniyle bu gruba giren kadınların erken taramalarının ve tiroksin terapilerinin yapılmasını öneren bazı görüşler vardır. • Hamilelik öncesinde ve hamileliğin erken dönemlerinde tiroid taramasının yaygınlaşması için kanıta dayalı çalışmaların acilen yapılması gereklidir. • Şu an için tiroid hastalığı semptomları gösteren ya da kendi geçmişinde ya da ailesinde tiroid veya diğer otoimmun hastalık hikayesi bulunan hamile kadınlarda rutin olarak tiroid fonksiyon testleri yapılmalıdır. SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER
