1 MİKROBİYOLOJİ

1
MİKROBİYOLOJİ
2
MİKROBİYOLOJİ
3
MİKROBİYOLOJİ
ÖNSÖZ
Tıpta Uzmanlık Sınavı’na hazırlık uzun ve zahmetli bir
yoldur. Kaynak seçimi ise kişiye, sınava kadar kalan süreye
ve hedeflenen puana göre değişiklik göstermektedir.
Bu seri “az zahmetli olan” ve “kısa kaynaklardan çalışmak
zorunda olan” kişiler için hazırlanmış ideal bir seridir.
Bu kadar küçük hacim başarı için yeterlimidir?
Daha hacimli kitaplara göre yeterli olmadığı açıktır ama
ŞUNU KESİNLİKLE SÖYLEYEBİLİRİZ ki bu kadar kısa metinle
en fazla sayıda soru yakalayan bir seri oluşturduk.
Çünkü; bu serinin içeriği TUSDATA TUS HAZIRLIK
MERKEZLERİ’nin son 2-3 yıldır yaptığı çok özel TUS
KAMPLARI’nda anlatılan en özet ve en güncel metinlerden
oluşmaktadır.
Biz içeriğe güveniyoruz.
Umarız yararlı olur ve başarınıza katkıda bulunuruz.
Seri Editörleri
4
MİKROBİYOLOJİ
İÇİNDEKİLER
1. GENEL MİKROBİYOLOJİ VE BAKTERİYOLOJİYE GİRİŞ ......... 5
2. VİROLOJİ ........................................................................... 82
3. MİKOLOJİ......................................................................... 127
4. PARAZİTOLOJİ.................................................................. 141
5. İMMÜNOLOJİYE GİRİŞ VE BAĞIŞIKLIK ............................ 164
6. ÜST SOLUNUM YOLU İNFEKSİYONLARI ........................... 203
5
MİKROBİYOLOJİ
GENEL MİKROBİYOLOJİYE VE
BAKTERİYOLOJİYE GİRİŞ
MİKROBİK DÜNYA
ÖKARYOTLAR ( > 2 mikrometre ) :
a) Algler
b) Protozoonlar
c) Mantarlar
PROKARYOTLAR ( 0.2 – 5 mikrometre) :
a) Arkebakteriler
b) Siyanobakteriler (mavi-yeşil algler)
c) Bakteriler
Viruslar, viroidler ve prionlar ise bir hücre morfolojisine sahip olmayan yapılardır.Virüsler
konak hücreye girerek onun genetik yapısındaymış gibi davranan kendisi için gerekli yapı
taşlarını sentezletip hücreye zarar veren yapılardır. Yaklaşık 200-400 nm boyutlarında
ancak elektron mikroskobu ile görülebilen canlılardır. En temel farklılıkları genetik yapı
olarak ya sadece RNA ya da DNA içermeleridir (TUS).
Viroidler kapsidsiz tek telli RNA viruslarıdır, otonom olarak hücre çekirdeğinde replike
olabilirler ve bitki hastalıklarına yol açarlar. Diðer çýplak RNA’larýn aksine nükleazlara
dirençlidir. Prionlar ise DNA ve RNA içermeyen protein yapılı etkenlerdir. İnsan
(Kuru, Creutzfeld-Jacop,fatal familyal insomnia, Gertzman-Strausller sendromu) ve
hayvanlarda (Scrapie, deli dana hastalığı,...vb) beyin hasarıyla karakterize klinik
tablolar oluştururlar. Prionlar ısı ve dezenfektanlara çok dirençli, immun yanıt ve antikor
oluşturmayan protein yapılardır (TUS). Nöronlarda vakuolizasyon ve amiloid plak birikimi
ile karakterize süngerimsi (spongioform) ansefalopati tipik lezyondur(TUS). PrP protein
yapısının önemli birimi ve infektiviteden sorumlu olduğu düşünülmektedir.
Kısaca bakteriler (prokaryotlar) ökaryot mikroorganizmalardan boyutlarının daha küçük
olması, stoplazmasında organeller içermemesi ve asıl önemlisi nükleer membranının
bulunmaması ile ayrılırlar(TUS). Bazı özel durumları da burada hatırlamak faydalı
olacaktır.
SPİROKETLER
Burgumsu , özel yapılara sahip bakterilerdir. Periplazma kamçıları ve dingil
telleri yapıları ile özel bir hareket yeteneğine sahiptir. İnsanda hastalık yapanları
Treponema, Borrelia, Leptospira cinslerinde bulunur. Bakteriler arasında DNA
genelde sirküler bir özellik gösterirken Borrelia burgdorferi lineer (DOĞRUSAL)
bir DNA dizisine sahiptir. Spiroketler ince yapıları nedeniyle ancak karanlık alan
mikroskoplarında gözlenebilirler.
6
MİKROBİYOLOJİ
TIBBİ ÖNEM TAŞIYAN MİKROORGANİZMALARIN KARŞILAŞTIRILMASI
Özellikler
Hücre
Ortalama ölçüler
(um)
Viruslar
-
Bakteriler
Var
Protozoonlar
Mantarlar
Var
Var
0.02-0.2
1-5
3-10
15-25 Protozoon
Nükleik asit
DNA ya da RNA
DNA+RNA
DNA+RNA
RNA+RNA
Çekirdek tipi
Yok
Prokaryotik
Ökaryotik
Ökaryotik
Ribozom
Yok
70 S
80 S
80 S
Mitokondri
Yok
Yok
Var
Var
Kitinli sert duvar
Esnek membran
Yok
Pekçoğunda var
Dış yüzey yapısı
Protein kapsid ve
lipoprotein zarf
Hareket
Yok
Çoğalma şekli
İkiye bölünmez
Peptidoglikanlı
sert duvar
Bazılarında var
İkiye bölünerek
eşeysiz
Bölünerek, eşeyli
veya eşeysiz
İkiye bölünerek
eşeyli veya eşeysiz
ID:
RİKETSİALAR
Zorunlu hücreiçi paraziti olan küçük (300-600nm) bakterilerdir. RNA ve DNA
birlikte içermeleri, ikiye bölünerek çoğalmaları ve hücre duvarı yapısına sahip
olmaları nedeniyle viruslardan ayrılırlar. Tifüs etkeni olarak bilinirler ( R prowazekii,
R typhi,...). Coxiella burnetii ( Q fever) , Ehrlichia cinsi bakteriler de bu aile içinde
yer alırlar. Gram yöntemiyle iyi boyanmazlar, Giemsa , Gimenez boyalarıyla
boyanırlar.
KLAMİDYALAR
Küçük (200-1500nm) , zorunlu hücre içi bakterilerdir. Hücre içinde özel bir
büyüme döngüsü oluşturur. Hücre içine giren bulaşıcı yapı (elementer cisim)
fagozom içinde metabolik olarak aktif olan retiküler cisim haline dönüşür.
Retiküler cisimler ikiye bölünerek , içinde çok sayıda elementer cisimler oluşur
ve hücre içinde inklüzyon cisimleri oluşur (Lugol ile boyanabilir). Sonuçta bu yapı
parçalanarak elementer cisimler ortama dağılırlar. Nükleik asit, protein gibi yapıları
sentezleme yetenekleri varken enerji üretimi için konak hücre enzimlerini kullanırlar
(enerji parazitliği). Hücre duvarında peptidoglikan yapı bulunmaz.
MOLLİKÜLİTLER
Mycoplasma ve Ureaplasma cinsi bakteriler kültürleri yapılabilen en
küçük prokaryotlardır (0.12-0.25 mikrometre) . Bu bakteriler sitoplazmik
membranlarında sterol içeren yegane bakteriler olarak özel bir yere
sahiptir. M. pneumoniae (atipik pnömoni) , M. hominis (ürogenital inf) ve U.
urealyticum bu cinslerdeki en önemli patojenlerdir.
7
MİKROBİYOLOJİ
BAKTERİLERİN YAPISI VE SINIFLANDIRMASI
Bakteriler morfolojik özellikleri, üreme özellikleri, enzimatik aktiviteleri, nükleer
materyal yapısı (Guanin/sitozin oranı) ,... gibi pek çok özellikleriyle sınıflandırılmıştır.
Fakat günümüzde bu sınıflamada genetik bilginin önemi artmıştır.
Günümüzde bu konuda en duyarlı test DNA-rRNA karşılaştırmasıdır. Çünkü rRNA
mutasyondan en az etkilenen genetik materyaldir. Bu yöntemlerin kullanılmasıyla
pek çok yeni tür ve cins ayrılmıştır. Bu amaçla araştırılan 16 s RNA , r RNA 30 S alt
ünitesinde yer alan bir dizidir.
BAKTERİLERİN YAPISI
Yapı
Kimyasal kompozisyon
Fonksiyon
Esansiyel komponentler
Hücre duvarı
Peptidoglikan
Belkemiği şekerdir, yan
zincir olan peptid çapraz
bağlanmıştır
Sert yapı sağlar. Osmotik basınca karşı
korur, penisilin ve sefalosporinlerin etki
alanıdır. Lizozimle yıkılır.
Gram (+) bakterilerin
yüzey lifleri
Teichoic asit
Majör yüzey antijenidir. Fakat laboratuar
tanıda nadir kullanılır. Faj reseptörü
Gram (-) bakterilerin
dış membranları
Lipid A
Endotoxinin toxic komponentidir.
Po lisakkarit
Majör yüzey antijenidir. Laboratuar tanıda
sıklıkla kullanılır.
Lipoprotein, sterol içermez
Oksidatif ve transport enzimlerinin bulunduğu bölge
Sitoplazmik membran
Ribozom
Nükleosid
RNA, 50S ve 30S subunitelerindeki protein
DNA
Protein sentezi; aminoglikozid tetrasiklin,
eritromisin, kloramfenikolün etki alanıdır.
Genetik materyal
Mezozom
Plasma membranının
invajinasyonu
Hücre yapılarına ve sekresyona katılır
Periplazmik aralık
Dış membran ve plazma
membranı arasında yer alır
Bazı hidrolitik enzimler ve Beta laktamaz
içerir
Nonesansiyel komponentler
Kapsül
Polisakkarit
Fagositoza karşı korur
Pilus ve Fimbria
Glikoprotein
İki tiptir: 1-hücre yüzeyine tutunmayı sağlar.
2-sex pilus konjugasyonda iki bakterinin
tutunmasını sağlar
Flajel
Protein
Hareketi sağlar
Spor
Dipikolinik asit, keratin
tabaka
Dehidratasyon, ısı ve kimyasal maddelere
karşı rezistans sağlar
Plazmid
DNA
Toxinler ve antibiyotik rezistansı için bir tür
gen içerir
Granül
Glikojen, lipid, polifosfatlar
Sitoplazmadaki besin depolarıdır
Glikokalix
Polisakkarid
Yüzeylere yapışmada görevli
ID:
8
MİKROBİYOLOJİ
MİKROBİK HÜCRE BİLEŞENLERİ
Hücre Tipi
Yapı
Bileşim
Zarf kapsül
Polisakkarit
veya polipeptid
Duvar Kitin
Gram
Pozitif
Bakteri
Gram
Negatif
Bakteri
-
+ veya -
+ veya -
Poli-N-asetilglukozamin
+
-
Peptidoglikan
Poli-N-asetilglukozamin-N
asetilmuramik
asit-tetrapeptidi
-
Periplazmik
aralık
Proteinler ve
oligosakkaritler
Lipoprotein
Dış membran
Ekler
Pili
Flajel
Klamidya
Rickettsia
-
-
-
-
-
-
-
+
+
-
-
+
-
-
+
-
+
+
Lipoprotein
-
-
+
-
+
+
Proteinler,
fosfolipidler ve
lipopolisakkarit
-
-
+
-
+
+
Protein
-
+ veya -
+ veya -
-
-
-
Protein
Mantar
Mikoplazmalar
-
+ veya -
+ veya -
-
-
-
+
(ve
ergosterol)
+
+
+ (Sterol)
+
+
Protein, fosfolipidler ve nükleik
asitler
+
-
-
-
-
-
80S
Ribozomlar
Protein ve RNA
+
-
-
-
-
-
70S
Ribozomlar
Protein ve RNA
-
+
+
+
+
+
Genetik meter- Protein, fosfoliyal Nükleus
pidler ve nükleik
asitler
+
-
-
-
-
-
Nükleoid
Protein ve
nükleik asitler
-
+
+
+
+
+
Plazmidler
DNA
+ veya -
+ veya -
+ veya -
+ veya -
+
veya -
+ veya -
Spolar
Reprotüktif
Sporlar
Tüm hücre
bileşenleri
+
-
-
-
-
-
Tüm hücre
bileşenleri
-
+ veya -
-
-
-
-
Hücre membranı
Proteinler ve
fosfolipidler
Sitoplazma
Organeller
Endosporlar
ID :06t016
9
MİKROBİYOLOJİ
SİTOPLAZMA VE İÇİNDE YER ALAN İNKLÜZYONLAR
Sitoplazmada Golgi aygıtı, lizozom, mitokondri bulunmaz. Ribozomlar ise (70 S)
sitoplazmada bulunurlar. Ribozomlarda protein sentezi gerçekleştirilir ve ökaryot
ribozomlarından daha farklı yapısı nedeniyle antibiyotikler (aminoglikozid,
tetrasiklin, makrolid,...) seçici olarak sadece bakteri ribozomlarını etkilemektedir.
Ayrıca sitoplazmada dairesel kendi kendine çoğalabilen DNA dizileri (plazmid) ve
küçük , çoğalmayan fakat diğer DNA dizilerine girebilen diziler (transpozon) de
belirlenebilirler.
NUKLEUS
Nukleus zarı ve çekirdekçik bulunmaz. Sitoplazmanın ortasında stoplazmaya belirli
bölgelerden (mezozom) bağlanan , kıvrımlar halinde sıkıştırılmış olarak bulunan
tek ve kapalı bir zincir halindeki DNA ‘dan ibaret nükleoid bulunmaktadır.
DNA genelde kapalı (sirküler) bir yapıda iken bazı bakterilerde lineer olarak
bulunmaktadır (LYME hastalığı etkeni Borellia burgdorferi lineer DNA taşır) .
SİTOPLAZMİK MEMBRAN
Tüm diğer canlı hücrelerde olduğu gibi iki lipid tabakası içinde (fosfolipid, fosfotidil
kolin, serebrozid, trigliserid) proteinlerden oluşmaktadır. Ökaryot hücrelerden faklı
olarak yapısında sterol bulunmaz (Mycoplasma cinsi hariç).
Sitoplazmik membran görevleri şöyle özetlenebilir:
• Bu bölge selektif geçirgenlik ve maddelerin transportunda kilit görev alır.
Transport işlevinde permeazlar rol alır. Böylece ozmotik basıncı düzenleyerek
hücreyi korur.
• Hücre duvarının protein sentezi için gerekli enzimler hep burada yapılır
(biyosentez)
• Maddeleri parçalayan hidrolitik enzimler (beta laktamaz, Ig A proteaz,...) burada
yapılır. Penisilinaz buna iyi bir örnektir; Gram (+) bakterilerde çevreye , Gram (-)
bakterilerde periplazmik aralığa salınır. Ayrıca ekzotoksinlerin de sentez/salgı
birimidir.
• Pekçok duysal ve kemotaktik protein de sitoplazma zarı ile ilişkilidir.
Kemoreseptörler de sitoplazmik membranda bulunurlar.
• Bakterilerde solunum işlevini gören sitokromlar sitoplazma zarında
bulunurlar ve bu özelliği ile sitoplazma zarı ökaryotların mitokondri
işlevini görmektedir denilebilir (TUS).
Mezozomlar ise sitoplazma zarının kıvrımlı girintileridir. Septumda (septal) ya da
başka bir bölgede (lateral) oluşabilirler. Septal mezozom nükleoidin(DNA) tutunma
yeridir (TUS) ve bakterinin bölünmesinde rol oynar. Lateral mezozomlara plazmidler
tutunabilir, spor oluşumunda ve ayrıca sekresyonda rol alırlar. Virulansla ilgileri
yoktur (TUS).
HÜCRE DUVARI
Bakteriyi iç basınca karşı koruyan, şeklini veren , su gibi düşük osmotik ortamlarda
bakteriyi koruyan yapıdır. Gram boyanma özelliği de hücre duvar yapısındaki
farklılıklardan kaynaklanmaktadır.
10
MİKROBİYOLOJİ
Uygun olmayan koşullarda , lizozim ile ya da hücre duvarına etkili antibiyotiklerle
karşılaştıklarında bakteriler hücre duvar yapılarını kaybederek hipertonik ortamda
yaşamlarını devam ettirebilirler (TUS). Uygunsuz durum ortadan kalkınca normal
hale dönebilirler . Bu bakteriler üreme ve bölünme yeteneğine sahipse L – formu
bakteriler denir. Gram (-) bakteriler gibi boyanırlar, penisilinlere dirençlidirler,
daha yavaş ürerler ve zar/filtrelerden süzülebilirler (TUS). Bu hale gelen bakteri
Gram (+) duvar yapısındaysa protoplast ,Gram (-) hücre duvar yapısındaysa
sferoplast adı verilir. Sferoplastlarda protoplastlardan farklı olarak dış membran
kalıntıları bulunmaktadır. L-formu ile (özellikle endokarditlerde) kronik infeksiyonlar
ve nüksler olabilir.
Arkebakteriler dışında, hücre duvarı bulunan tüm bakterilerde sağlamlık , direnç
ve şekili sağlayan en önemli hücre duvan tabakası, peptidoglikan (murein)
katmanıdır. Mycoplazmalarda peptidoglikan bulunmaz, arkeabakterilerde
ise farklı bir yapı (psödoglikan, psödomurein) bulunur.
Peptidoglikan yapısının glikan bölümü N-asetil muramik asit ve N-asetil glukozamin
kompleksinden ibarettir. Bu yapılar birbirlerine peptid bağları ile (beta 1-4
glikozid) bağlanmış durumdadırlar(bu bağlar lizozimin hedef bölgesidir). Aradaki
tetrapeptidler arasındaki çapraz bağlar yapının dayanıklılığını sağlar.
İskelet yapı tüm bakterilerde aynıdır fakat tetrapeptid dizileri ile oluşan çapraz bağlar
türden türe değişir. Tetrapeptid zincirde ilk aminoasit L-alanin, ikinci D-glutamik
asittir. Üçüncü aminoasit Gram (-) bakterilerde diaminopimelik asittir.
GR (+) HÜCRE DUVARININ KİMYASAL YAPISI VE FONKSİYONLARI
11
MİKROBİYOLOJİ
Gram(+) bakterilerde diaminopimelik asit ya da lizin (nadiren ornitin )olabilir.
Dördüncü aminoasit D-alanindir. D-alanin tetrapeptidler arası çapraz bağlanmayı
sağlar. Diaminopimelik asit Gram (-) bakterilerde lipoprotein tabakayı
bağlar ve sadece prokaryot hücre duvarında bulunur (TUS). Uçtaki iki DAla vankomisin ve teikoplanin in baþlýca etki bölgesidir.Transpeptidasyon eylemi;
transpeptidaz, endopeptid, karboksipeptidazlarca yerine getirilir. Bu enzimler
Beta-laktamlý antibiyotiklerin ana hedefidirler ve Penisilin baðlayan proteinler
(PBP) adý verilir.
Beta laktamlar moleküler benzerlik ile etki gösterirler. Penisilin ve sefalosporinlerin
moleküler yapýsý pentapeptidlerin terminalindeki D-Ala-D-Ala ile benzerlik gösterir.
Transpeptidaz enziminin aktif bölgesine irrreversibl olarak baðlanarak D-Ala D-Ala
ile kompleks oluþturmasýný önlerler. Peptidoglikan sentezini 3. ve son aþamada
engellerler. Penisilinlerin genelde baðlanma yeri PBP 1 ve 3’tür. Ayrýca penisilinler
bazý bakterilerde doðal olarak bulunan ve mureini hidrolize eden bakteriyel
otolizinlerin inhibitörlerini bloke ederek te etklli olabilirler.
Gram (+)’lerde hücre duvarı kuru ağırlığının %50’sini (%40-80), Gram (-)’lerde ise
%5-10’unu peptidoglikan tabaka oluşturur; Gram (+)’lerde hücre duvarı daha
sağlam ve kalındır. Peptidoglikan, memelilerin idrar ve beyin omurilik sıvısı (BOS)
hariç tüm salgılarındaki nonspesifik bağışık yanıt elemanlarından olan ve fagositozla
bakteri öldürülmesinde büyük önemi olan lizozim enziminin (Muramidaz)
hedefidir. Peptidoglikan miktarı Gram(+) bakterilerde daha fazla olduğundan
lizozime daha duyarlıdırlar. Gram (+)’lerde Lipoteikoik/teikoik ve bir miktar
teikuronik asid, peptidoglikan tabaka içinde dağınık halde bulunur. Bu yapılar
ribitol ve gliserolden oluşurlar. Lİpoteikoik asit, Gram (+)’lerin majör yüzeyel
antijenik determinantı ve yapışma elemanıdır ve Gram (-)’lerde bulunmaz.
Teikoik asit bakteriyi lizozimin etkisinden de korumaktadır. Ayrıca teikoik asitler
Gram (+) bakterilerin fajları için reseptörleri de taşırlar (TUS).
Bazı Gram (+) bakterilerde polisakkarid tabaka (streptokokların C karbonhidratı),
dış protein (S pyogenes M proteini) ya da Mycobacterium cinsindeki bakteriler
gibi glikolipidler bulunabilir. Hatta Listeria monocytogenes’in hücre duvarında
lipopolisakkarid elemanlar da bulunmaktadır.
Gram(-)’lerin hücre duvarının en dışında fosfolipid (FL) ve lipopolisakkaridden(LPS)
oluşan bir dış tabaka(dış membran) bulunur. Dış membran ile sitoplazma
arasındaki boşluğa periplazmik aralık denilmektedir. Dış membran altında
peptidoglikan ile dış membranı birbirine bağlayan lipoprotein tabaka bulunur.
Dış membranda bazı proteinler(porin, integral proteinler) de bulunur ve hidrofobik
yapıları dışarı atabilme yeteneğine sahiptir. Böylece hücreyi dış ortamın safra
tuzu ve hidrolitik enzimlerinden korur.
Dış membrandaki porinler, şeker, aminoasit, vitamin, gibi zorunlu maddeleri
ve antibiyotiklerin hücre içine girişine izin vermektedir. Bazı büyük moleküllü
antibiyotiklerin geçişi bu porinlerdeki defektler sayesinde engellenebilir ve direnç
gelişebilir. Pseudomonas aeruginosa’daki birçok antibiyotiğe karşı direnç bu şekilde
olabilmektedir. Omp A dış membrandaki en büyük protein olarak göze çarpar ve
dış membranı peptidoglikan tabakaya bağlar. Bazý büyük moleküllü antibiyotiklerin
(vankomisin) geçiþi bu porinlerdeki defektler sayesinde engellenebilir ve direnç
geliþebilir. Porin deðiþikliði ile karbapenem gibi küçük moleküllü ab’lerin giriþi
engellenebilir.
12
MİKROBİYOLOJİ
Dış membran proteinleri aynı zamanda fajlar, bakteriyosinler ve piluslar
için reseptör görevi de görürler.
Dış membranın en yüzeyinde lipopolisakkarid tabakası (LPS) yer alır ve LPS
tabakasında üç katman izlenir:
a) Lipid A:
Uzun zincirli yağ asitleri + glikozamin disakkarit üniteleri ( daima beta-hidroksi
miristik asit bulunur). LPS tabakanın endotoksin etkisinin tümünden bu bölüm
sorumludur.
b) Kor:
Tüm Gram(-) ortak polisakkarid yapı. Lipid-A ile ketodeoksioktülonatla
bağlıdır.
c) Polisakkarid :
Türe özgül O antijeni (somatik antijen).
Bazı Gram(-) bakterilerde dış membran LPS yoktur, bunlarda glikan yapısında
çok sayıda çıkıntılar bulunur (Lipooligosakkarid:LOS) . Bu mekanizma ile
konak yapısına benzerlik göstererek savunma sisteminden kaçabilirler (
Örneğin gonokok, meningokok, H influenzae, H ducreyi,..).
Periplazmik aralık sadece Gram(-)’lerde bulunur. Bu bölgede belirli
substratları bağlayacak moleküller, transport için hazır hale getiren enzimler (alkali
fosfataz, ...vb) ve bazı antibiyotikleri parçalayan enzimler bulunur (Beta laktamaz,
aminoglikozid fosforilaz). Burada ayrıca, peptidoglikan tabakadan bu boşluğa
uzanan ve penisilinlerin bağlanma bölgesi olan transpeptidaz, endopeptidaz
ve karboksipeptidaz gibi protein yapılar (penisilin bağlayan proteinler-PBP) da
bulunmaktadır. Bu aralıktaki beta-laktamazlar,
Hücre duvar yapısındaki farklılık nedeniyle bakteriler Gram boyama yöntemiyle
farklı renklerde boyanır.
Bazı bakteriler Gram yöntemiyle iyi boyanamazlar. Mycobacterium cinsi bakteriler
hücre duvarındaki fazla lipid içeriği nedeniyle, Ricketsia ve Chlamydia cinsi bakteriler
zorunlu hücreiçi ve çok küçük bakteriler olduklarından, Legionella pneumophila
fuksini zor aldığı için, Molikütler (mikoplazmalar) hücre duvarı olmadığından Gram
ile iyi boyanamazlar. Treponema pallidum çok ince olduğundan Gram boyama ve
benzeri boyalarla gösterilemez.
Mycobacterium tuberculosis gibi bakteriler özel hücre duvarı yapıları nedeniyle
özel boyalarla boyanabilirler. Erlich-Ziehl-Neelsen (EZN) yöntemi ile boyanma;
lipidden zengin hücre duvarı yapısı ve bu duvarda yer alan mikolik asit nedeniyle
önemli bir tanım vasıtasıdır.
Bazı diğer mikroorganizmalar da EZN yöntemiyle boyanabilirler (Legionella
micdadei, Rhodococcus equi, Nocardia, Cryptosporidium, Isospora belli,
bazı aktinomisetler,...).
13
MİKROBİYOLOJİ
GR (-) HÜCRE DUVARININ KİMYASAL YAPISI VE FONKSİYONLARI
KAPSÜL
Bazı bakteriler tam ve homojen olmayan fakat bakteriyi çevreleyerek koruyan bir yapı
oluşturur. Bu yapı genelde glikokaliks yapısındadır ve “slime” faktörü adını
da alır. Bu yapı plazma koagülaz negatif stafilokoklarda belirgin bir özelliktir
ve bu bakterilerin yabancı cisimlere tutunarak infeksiyon yapma yeteneklerinin en
önemli nedenidir. Benzer bir yapı Streptococcus mutans bakterilerinde bulunur ve
bu tabaka sonuçta diş çürüklerinin oluşmasında rol oynar.
Gerçek kapsül yapısı polisakkaritten ibaretttir. Bu konuda önemli istisna şarbon
etkeni olan Bacillus anthracis bakterisinin protein (poly-D glutamic asit)
yapısındaki kapsülüdür. Ayrıca A grubu beta hemolitik str (S pyogenes) da
hyalüronik asit yapısında bir kapsüle sahiptir. Pnömokoklar, Haemophilus
influenzae, Klebsiella, ... gibi pek çok bakteri kapsül yapmaktadır. Haemophilus
influenzae poliribozil fosfat yapıda bir kapsüle sahiptir. Bu türün b serotipinin
daha virulan olmasının nedeni kapsül yapısının beş şekerli (pentoz) şekerlerden
oluşmasıdır.
Kapsül Fagositozu Önleyen Virulans İçin Çok Önemli Bir Yapıdır:
Ayrıca kapsül bakterilerin adhezyonunda da rol alırlar. Kapsülün kaybı genelde
virulansın da kaybı anlamına gelir. Çini mürekkebi (ya da nigrosin) boyası
kullanılır. Kapsüllü bir maya olan Cryptococcus neoformans klinik örneklerde
bu yöntemle gösterilebilir. Ayrıca kapsül serolojik ayrım amacıyla kullanılır.
Kapsül şişme deneyi (Quellung) ile kapsüllü bakteriler tiplendirilebilirler.
14
MİKROBİYOLOJİ
Kapsül antijenleriyle oluşturulan aşılar oldukça etkili aşılardır. Polisakkarid antijen
içerdiklerinden rapelleri gereklidir. Polisakkarit aşıların bir dezavantajı TH hücrelerini
uyaramamalarıdır. Bu aşılar B hücrelerini T hücrelerinden bağımsız olarak uyarırlar,
bu da IgM yapımına neden olur, ancak sınıf dönüşümü çok az meydana gelir, afinite
maturasyonu gözlenmez ve hemen hiç hafıza hücresi oluşmaz.
FLAGELLUM (KIRPIK,KAMÇI)
Genelde kok morfolojisinde bakterilerde bulunmaz. Bu yapılar Leifson yöntemiyle
boyanabilirler. Laboratuvarda bazı bakteriler(Salmonella) kirpik (H) antijenleri ile
tanımlanabilirler.
FİMBRİA VE PİLUS
Küçük , protein yapıda, sitoplazma zarından kaynaklanan bakterinin yapışma
(adezyon) işlevini sağlayan tüycüklerdir. Bakteride yüzlerce bulunurlar. Piluslar
yapı olarak aynı olmakla beraber adezyon yanında konjugasyon ile gen
aktarımından da sorumludur(seks pilusu). Fimbrialar başlıca Gram (-) bakterilerde
bulunurlar. Gonokokların başlıca virulans faktörüdür (TUS). E. coli pilusları özellikle
üriner sistem infeksiyonları açısından en önemli virulans faktörlerindendir.
SPOR
Bazı bakteriler ısı, beslenme gibi şartlarla karşılaştığında adına spor denen daha
sağlam, metabolizması yavaş ve dayanıklı bir yapıya dönüşür. Daha sonra uygun
şartlarda bu yapı vejetatif şekle dönebilir (germinasyon). Spor oluşturma özelliği
tıbbi olarak önemi olan iki Gram (+) çomakta izlenir. Bunlardan Bacillus cinsi
bakteriler aerop ve Clostridium cinsi bakteriler anaerop üreme özelliğindedir.
Vejetatif şekilden farklı olarak sporlarda su çok az orandadır. Yüksek oranda
kalsiyum iyonları mevcuttur ve normalde bulunmayan dipikolinik asit (Ca
şelatörü) bulunur. Metabolik yavaşlık ve direnç dipikolin asidi ile ilgili bulunmuştur.
Spor yapıları doğada yıllarca canlı kalabilirler.
GRAM (+) VE (-) HÜCRE DUVARI YAPILARI
ÖZELLÝK
Gram (+)
Gram (-)
Hüvre duvarý kalýnlýðý
20-80 nm
10 nm
Duvardaki katman sayýsý
Peptidoglikan içeriði
Hücre duvarýnda teikoik asid varlýðý
Lipid ve lipoprotein içeriði oraný
Protein içeriði oraný
Lipopoisakkarid
1
2
>50%
10-20%
+
-
0-3%
58%
0%
9%
0
13%
15
MİKROBİYOLOJİ
BAKTERİLERİN ANTİJENLERİ
Hücre duvarı antijenleri , O antijeni olarak isimlendirilirler ve lipopolisakkarid
yapısında yer alan tekraralayan polisakkarid dizilerinden oluşmuşlardır.
Kapsül antijenleri de antijenik olarak tür içi kökenleri ayırmada çok kullanılan
antijenlerdir. Bu antijenler hücre duvar antijenlerini gizleyerek aglütinasyonu
engelleyebilir ve ısı ile inaktive olabilir (Salmonella typhi Vi antijeni gibi). Bazı
bakteriler kirpiklerindeki flagellin ile antijenik olarak ayrılabilirler. Bu antijenlere
H antijenleri adı verilir. Hareketsiz bakterilerde H antijeni bulunmaz.
BAKTERİLERİN ÇOĞALMASI, METABOLİZMASI
ve LABORATUVAR TANI
Bakteriler ikiye bölünerek (binary fision) çoğalırlar. Çoğalmaları logaritmik olarak
gerçekleşir (2 n : n üreme siklusu sayısı). Besiyerleri bakteriler için gerekli
karbon, nitrojen, enerji kaynaklarını, inorganik tuzları ve uygun H alıcı ve
vericilerini içermelidir. Kolesterol mikoplazma dışı bakterilerin kültürleri için gerekli
değildir(TUS).
Virüsler, klamidyalar ve hemen tüm riketsiyalar hücre kültürleri ve embriyonlu yumurta
dışında üretilemezler. Mycobacterium lepra (lepra:cüzzam) ve Treponema
pallidum (sifiliz:frengi) kültürü ise yapılamamıştır.
Bakteriler üremek için duydukları ihtiyaçlara göre çeşitli şekilde sınıflanabilirler. Oksijen
varlığı ile üreme ilişkilerine göre 4 grupta incelenirler :
BAKTERİLERİN METABOLİZMASI
Bakteriler organik maddeleri yýkarak enerji saðlarlar.Klamidya ve virüsler enerji
saðlayacak metabolizmalarý yoktur. Klamidyalar enerjiyi konakçý hücreden
edinirler.Protozoonlar dýþardaki maddeyi vakuollerine alarak sindirirler.Organik
maddeler ekzoenzimlerle parçalanýr. Pasif difüzyon veya aktif transport ile içeri
alýnýrlar.Oksidasyon endoenzimlerle sürdürülür.Oluþan enerji yüksek enerji
fosfat baðlarý ile ayrýca asetil CoA þeklinde depolanýr. Bu enerji anabolizmada
kullanýlýr.
36 mol ATP elde edilir.
Oksijen yokluğunda ise bakteriler son elektron alıcısı olarak inorganik bileşiklerin
kullandıldığı bir yolu kullanırlar. Burada sitokrom oksidaz yerine nitrat redüktaz
gibi bazı başka enzimler görev alırlar.
Sonuçta ön maddelerden ve oluşan enerjinin kullanılması ile biyosentez gerçekleşir.
Böylece aminoasitlerden proteinler, basit şekerlerden polisakkaritler, gliserin,
diğer alkoller ve yağ asitlerinden lipidler, nükleotidlerden nükleik asitler yapılır.
Peptidoglikan sentezi ise bakterilere özgü bir sentez şeklidir.
16
MİKROBİYOLOJİ
NORMAL FLORA BAKTERİ PATOGENEZİ, TOKSİNLER,
BAKTERİYOFAJLAR ve TEMEL KONAKÇI SAVUNMASI
KTERİYEL PATOGENEZ
Bir mikroorganizmanın hastalandırıcılık yeteneği virulans olarak tanımlanır. Bir
mikroorganizma bir konağa girdiğinde infeksiyon oluşur. Bunun nasıl seyredeceği
konağın direnci ve etkenin direncine bağlıdır. Patogenezi belirleyen etmenler
bulaşma yolu, hücre yüzeyine yapışma ve invazyon, inflamasyon ve hücreiçinde
sağ kalım olarak sıralanabilir.
Sonuçta oluşan inflamasyon ya piyojenik ya da granülomatöz karakterdedir.
Granülomlar Mycobacterium, Brucella, Listeria, Legionella gibi hücre içi
bakterilerle, Histoplasma gibi mantarlarla oluşan infeksiyonlarda saptanmaktadır.
Konak savunmasının başarısı etkenin virulansı ve sayısı ile ilgilidir. Shigella için
infeksiyon dozu100 bakteriden daha az iken Salmonella için bu oran
100.000 bakteri üzerindedir. Virulans virulans faktörleri tarafından belirlenir.
VİRULANS FAKTÖRLERİ
a) Adherans faktörleri
İnfeksiyon gelişiminde ilk aşama konak hücreye tutunmaktır. Bu aşamada
bakteri yüzeyindeki özel fimbriyalar ve pililer büyük önem taşırlar. E.coli,
gonokoklar, bu şekilde adhere olan bakterilere örnek oluşturur. Gonokoklar
eğer pililerini kaybederlerse hastalık oluşturamazlar. S. pyogenes, hücre
duvarındaki lipoteikoik asit ile hücrelerdeki fibronektine tutunmaktadır. Kapsül
ve glikokaliks de yapışmada rol oynamaktadır. Bazı bakteriler ise pili dışında
özel protein yapılarla tutunmayı sağlarlar.
b)
İnvazyon faktörleri
Bazı bakteriler ve mantarlar genelde hücre içinde çoğalmayı sağlayarak
infeksiyonlara yol açarlar ( M tuberculosis, Brucella, Listeria, Legionella,
Histoplasma capsulatum,... gibi).
Hatta hücreler arasında stoplazmalarından iletilerek konak savunmasından
kaçabilirler. Listeria bu şekilde kaçışa iyi bir örnek oluşturur.
Kapsül de invazyona katkıda bulunur. Bazı hücre duvarı yapıları da konak
savunmadan kaçarak invaziv invazyona yardımcı olurlar. S. pyogenes’in
M-proteini ve S. aureus A-proteini buna örnektir.
17
MİKROBİYOLOJİ
BAKTERİEL BÜYÜME (BİNARY FİSSİON, ASEXSUEL)
AEROB VE ANAEROBLAR
Mikroorganizma
Tanımlama
Örnek
- Yalnızca fermentatif yolları kullanırlar
Anaeroblar
Fakültatif
anaeroblar
- Çoğu anaeroblarda katalaz ve superoxid
dismutaz enzimleri yoktur
Aktinomyces
- Oksijen varlığında ölürler
Bakterioides
- Aerotoleron anaeroblar aerobik yol enzimlerine
sahip değildirler
ancak oksijeni tolere
edebilirler.
Clostridium
- Aerobik solunum ve fermentasyon yapabilirler
(Aerob ve “fermantatif” olan bakteriler oksijen
yokluğunda fermentasyon yapabilir)
Çoğu patojen bakteriler
(streptokoklar,enterokoklar....vs.)
Mikroaerofilik - Düşük seviyede oksijene ihtiyaç duyarlar.(&%5
bakteriler
O2)
Zorunlu
aeroblar
- Sadece aerobik solunum yapabilirler
Campylobacter
Helicobacter
Pseudomonas M.tuberculosis
Bacillus
ID:
18
MİKROBİYOLOJİ
SIK KULLANILAN BESİYERLERİ
BESÝYERÝ
ÖZELLÝK
Bordet-Gengau besiyeri
Bordetella pertussis , B parapertussis izolasyonu için kullanýlýr
(Öksürtme plaðý) (Nazofarenks sürüntüsü)
Chapman besiyeri
Tuzlu – mannitli agar.Yüksek tuz yoðunluðu ve manniti kullanabilme
özelliði ile S aureus için seçici besiyeridir.
Endo besiyeri
Eosin ile Gram(+) üremeyi inhibe eder. Laktoza etkilerine göre
bakterileri ayýrýr. E coli metalik parlaklýkta koloniler yapar.
Lowenstein-Jensen besiyeri
Tüberküloz basili için uygun yumurta bazlý besiyeri. Bu bakteri için
agar bazlý Middlebrook besiyerleri de vardýr
Löffler besiyeri
Difteri basili için serumlu besiyeridir. Tellürit içeren besiyerlerinde
(Tindal) de üretilebilir. PAÝ besiyerinde de üretilebilir . Toksin yapýmý
Elek yöntemi ile besiyerinde araþtýrýlabilir
Mueller Hinton agar
Antibiyogramlar için kullanýlan standart besiyeri
Mac Conkey agar
Enterik bakterileri laktoza etkilerine göre ayýrmaya yarar
BCYE agar
Legionella cinsi bakterileri üretir
PPLO besiyeri
Mycoplasma cinsi için uygun besiyeri. Mycoplasmalar agarlý
besiyerinde“sahanda yumurta “ þeklinde koloniler oluþturur.
TCBS besiyeri
(Tiosülfat Citrat Bile Sucrose)
Patojen vibriolar için uygun besiyeri. V. cholera tipk sarý koloniler
oluþturur.
SS agar
Salmonella ve Shigella cinsi bakterileri dýþkýdan ayýrmada
Thayer Martin besiyeri
Gonokok ve meningokoklarýn selektif üretilmesinde kullanýlýr
Nev York City besiyeri de ayný amaçla kullanýlabilir
Sabauroud besiyeri
Mantarlarýn üretilmesinde kullanýlýr
Selenit agar
Salmonella cinsi bakterilerin dýþkýdan ayrýlmasýnda
LIA(lizin Iron Agar)
TSÝ(Tri sugar Iron Agar)
Gram negatif çomaklarýn ayrýmýnda kullanýlýr
CIN agar (Cefsoludin Irgasan
Novobiosin agar)
Yersinia enterocolitica ve Aeromonas cinsi bakterilerin
üretilmesinde kullanýlýr. Yersinia cinsi bakteriler “öküz gözü”
görünümünde koloniler oluþturur
CCFA agar(Cycloserin
Cefoxsitin Fructose agar)
Clostridium difficile sarý koloniler oluþturur.
CLED (Cystine Electrolyte
Deficient Besiyeri)
Ýdrar kültürü için uygun besiyeri
c)
Kapsül
Kapsül antifagositik etkisi ile önemli bir virulans faktörüdür. S typhi’nin Vi
antijeni bir çeşit kapsül yapısı gibi virulanstan sorumlu bulunmuştur. Pnömokok,
Klebsiella, Meningokok, Haemophilus influenzae kapsülleri ve virulansları iyi
bilinen örneklerdir.
d) Toksinler: (Endotoksin ve ekzotoksinler):
Başlıca özellikleri tabloda gösterilmiştir.
Endotoksinler; etkilerini lipid A kısmı ile oluştururlar. Makrofajlar, monositler
ve diğer retiküloendotelyal sistemi uyararak sitokinleri salgılatır.
19
MİKROBİYOLOJİ
Sonuçta ateş, lökositoz/lökopeni, hipotansiyon, hipotermi, DIC, ..gibi sepsis
ve septik şok kliniği oluşur. Bu tablo bakteri türüne özgül değildir. Bu yapı
bakteri ölümünden sonra ya da bakteri ürerken ortaya çıkar hatta bazı
antibiyotikler endotoksinin büyük miktarlarda dolaşıma geçmesine neden
olabilirler (TUS).
Ekzotoksinler üreyen bakterilerden dış ortama salınan, protein yapısında
maddelerdir. Genelde hedef hücreye tutunup hücreye girmeyi sağlayan
elemanlar ve etkili bölgelerden oluşan kompleks bir yapıdır. Çok güçlü bir
toksik etkiye sahiptirler. Antijenik, özgül yanıt oluşturan ve oluşan antikorlar
ile korunulabilen yapılardır. Isıyla ya da formol ile inaktive edilerek etkileri
ortadan kaldırılabilir ve antijenik özellikleri sürdürülebilir. Bu şekilde aşı
olarak kullanılabilirler (anatoksin: toksoid). Bazı ekzotoksinler ısıya nisbeten
dayanıklıdırlar. C botulinum, S aureus enterotoksinleri ısıya dayanıklıdır ve
besin zehirlenmesine yol açarlar.
e) Enzimler
Kollagenaz, hyalüronidaz, koagülaz, lökosidin gibi enzimler yayılmada önemli
işlevler görürler.
f)
IG A proteazlar
Mukozal Ig A yıkımı ile infeksiyona zemin hazırlarlar. N gonorrhoeae, N
meningitidis, S pneumoniae, H influenzae gibi bakterilerin önemli bir
virulans faktörüdür.
g) Siderofor yapımı
Virulans faktörlerinin çoğu kromozomal olarak bulunur.
C diphtheriae toksin yapımını, S pyogenes eritrojenik toksin yapımını,
E coli Shiga-like toksin yapımını, C botulinum C,D toksinleri yapımını
bakteriyofajlar kontrol etmektedirler. Transpozonlar da virulans
özelliklerinin denetiminde rol alabilirler.
BAĞIŞIK YANITTAN KAÇIŞ
1- Fagositozdan kaçış: Kapsül fagositozdan kaçışta en önemli rolü oynar.
2- Antikomplemanter aktivite: S. pyogenes M proteini kompleman konvertaz
inhibisyonu yapar, Y. pestis Pla proteaz komplemanları parçalayrak etkili olur.
S. aureus A proteini Ig G’ye bağlanarak kompleman aktivasyonunu önler.
3- Hücre içinde sindirilmeden kalabilme: Fagozom-lizozom birleşmesinin
önlenmesi, Kendini koruyacak örtüler, enzimler salgılanması, sitoplazmaya
kaçabilir ya da IFN- gama etkisini nötralize edebilir.
4- Hücreden-hücreye doğrudan yayılım: Füzyon oluşturan viruslar (Herpes,
Paramiksovirus, HIV), Listeria buna örnek verilebilir.
5- MHC moleküllerinin sunumunun önlenmesi:
6- Antijenik değişim: Salmonella , Borellia recurrentis, tripanazoma, HIV buna
örnek verilebilir.
7- Bağışık yanıta müdahale: Şistosomalar baskılayıcı monositleri uyararak, dış
yüzeylerini konak antijenleri ile kaplayarak, yüzey antijenlerinin sunumunu
azaltarak bağışık yanıttan kaçabilir.
20
MİKROBİYOLOJİ
NORMAL FLORA
Normal bakteri florası infeksiyon etkenlerine karşı doğal bir direnç oluşturur.
Özellikle ürettikleri ürünler, besinler konusundaki yarışma ve reseptörleri
kaplamaları ile infeksiyonlara direnç geliştirirler. Flora bakterileri immun sistemin
uyarılmasına da neden olabilirler. K , B vitamini gibi bazı yapıları üretirler.
Deride en sık Staphylococcus epidermidis bulunur. Kateter, protez gibi yabancı
cisim varlığında glikokaliks üretimi nedeniyle önemli bir patojen konumuna gelir.
Özellikle kıvrım yerlerinde S. aureus, Candida da bulunabilir. Propionibacterium
acnes ise derinin en önemli anaerop bakterisidir. Akne, yabancı cisim varlığında
sepsis etkeni olabilir (TUS).
Bağırsaklarda en sık anaeroplar bulunur ve anaeroplar içinde en fazla bulunanı
Bacteroides fragilisdir. Barsak perforasyonu sonucu gelişen abselerden öncelikle
sorumludur. Aeroplar arasında en sık E. coli bulunmaktadır.
Ağız boşluğunda baskın olarak viridans grubu streptokoklar bulunur. Ağız içi
girişimlerden sonra bakteriyemi ve subakut bakteriyel endokardit oluşturabilirler.
Bu bakteriler (S. mutans) özellikle diş yüzeyine yapışarak diş çürüklerine neden
olabilirler.
EKZOTOKSİN VE ENDOTOKSİNLERİN (LİPOPOLİSAKKARİTLER) ÖZELLİKLERİ
EKZOTOKSİNLER
Canlı hücrelerden salınır
ENDOTOKSİNLER
Gram negatif bakterilerin hücre duvarlarının bir
parçasıdır. Bakterinin ölümünden sonra ya da bakteri
ürerken ortaya çıkar
Gram pozitif ve Gram negatif bakteriler tarafından
Sadece Gram negatif bakterilerde vardır
yapılır
Polipeptid yapısındadır. Molekül ağırlığı 10.000LPS kompleksinin lipid A bölümü etkilidir
900.000’dir.
Isıya dayanıksızdır. 60°C üstünde ısıtmakla hızla harap Isıya kısmen dayanıklıdır. 60°C üstünde ısıtmakla toksik
olur
etkisini kaybetmeden saatlerce dayanır
Antijenik özelliği kuvvetlidir. Yüksek titrede antitoksin Zayıf immünojendir antikorlar antitoksik ve koruyucudur.
yapımını stimüle eder. Antitoksin, toksini nötralize Hastalıktan korunma ile antikor titreleri arasındaki ilişki
eder.
ekzotoksinlerdeki gibi açık değildir
Formalin, asit ve ısı ile antijenik, toksik olmayan forma
döner. Toksoidler aşılamada kullanılır (Örnek. Tetanus Toksoid hale dönmez
toksoidi)
Kuvvetli toksiktir. Hayvanlarda mikrogram ve daha az Orta derecede toksiktir 10-100 mikrogramı hayvanlar
düzeylerde öldürücüdür.
için öldürücüdür
Genellikle hücrelerdeki spesifik reseptörlere bağlanır
Hücrelerde spesifik reseptörleri bulunmaz
Genellikle konakta ateş yapmaz
İnterlökin-1 ve diğer mediyatörlerin salınması ile konakta
ateş yapar
Sıklıkla ekstrakromozomal genlerle yönetilir (Örnek:
Kromozomal genlerle yönetilir
Plazmid)
Protein yapısındadır (Polipeptid)
Lipopolisakkarid yapıdadır
Kromozom, bakteriyofaj veya plazmid tarafından
Sadece kromozom tarafından kodlanır
kodlanabilir
Serbest salınımı vardır
Serbest salınımı yoktur
Bakteri cinsine özel etki türü vardır
Tüm gram negatiflerde aynı etki türüne sahiptir
ID:
21
MİKROBİYOLOJİ
MAJÖR BAKTERİYEL TOXİNLER: ETKİ MEKANİZMALARI VE ETKİLERİ
Etki
mekanizması
ENDOTOXİNLER/YAPISAL TOXİNLER (Bakteri lizisi ile salınırlar)
Makrofajlarıstimüleederek
Lipopolisakkarit(LPS) Sitokin salınımını (IL-, ILKan
=Endotoxinler, Toxik 6, IL-8,TNF– ve PAF)ile
Gr(-)bakteriler
dolaşımına
etkiden Lipid A parçası koagülasyo,kompleman
katıldıklasorumludur.
aktivasyonu ve endotelyol
rında
hasat
dokularda
Peptidoglikan-teikoik Makrofajları stimüle ederek
inflamasyon
asid.Hücre duvarının
sitokin salınımına (IL-1,ILve septik şok
bir yapısı olan
6, IL-8,TNF- ve PAF) ile
tablosuna se- Gr(+)bakteriler
teikoik asit gr (-) lerin koagülasyon,kompleman
bep olurlar.
endotoxini gibi)sitokin aktivasyonu ve endotelyal
salıımına sebep olur.
hasar
EXOTOXİNLER (Yaşayan hücrelerden salınırlar)
Staf. aures
Alfa toxin
Por oluşturan sitolizin
Strep pyogenes Streptolizin-0
Por oluşturan sitolizin
Membran
Listeria
DestrükListerolizin-0
Por oluşturan sitolizin
monositogenes
siyonu
Lesitinaz aktivitesi ile
yapanlar
Clostridium
Alfa-toxin
ökaryotik fosfolipidlerin
perfringens
hidrolizi
TSST-1 kan dolaşımına
katılır,T hücre reseptörleri
ve majör histokompatibilite
komplexi (MHC) ile
süper antiToxic şok sendromu
bağlanır.Bu bağlanma
Staf. aureus
jenler
toxin-1 (TSST-1)
çok sayıda 7 hücresini
stimüle ederek sitokin
salımına sebep olur. Ayrıca
endotoxinlerin kc klirensini
azaltır.
Strep pyogenes Strep pyogenes
Exotoxin-A (SPETSST-1e benzer etki
A) (Eritrogenik
gösterir.Sadece çok virülan
toxin,prijonik toxinde suşlar tarafından üretilir.
denir.)
Difteri toxini reseptörleri
kalp ve sinirlerde yaygın
olarak bulunur.Toxinin A
Coryne-bacterium
Difteri toxini
parçası ökaryotik hücrelerde
diphteria
ADP ribozilasyonuyla
EF-2 inhibe ederek protein
sentezini inhibe ederler.
EF-2nin ADP ribolizasyonu
sonucu özellikle karaciğer
A-B toxinleri:
Pseudomonas aer
Exotoxin A
hücrelerinde olmak üzere
Protein
uginosa
protein sentez inhibisyonu
sentezi
yapar.
inhibisyonu
yapanlar
Organizma
Etki mekanizması
Shigella
dysenteria Fip-1
Shiga toxin (ST)
Enterhemenojik
E.Coli (EHEC)
Verotoxin(Shiga like
toxin)
Klinik
Ateş,takipne,taşıkardi,peteşiler,
ekimoz Hipotansiyon,trmbosito
peni,internal hemoraji,vasküler
kolaps(ARDS,DİK,multiple organ
yetmezliği)
Ateş,takipne,taşıkardi,peteşiler,
ekimoz, Hipotansiyon,trambosit
openi,internal hamoraji,vasküler
kolaps(ARDS,DİK,Multiple organ
yetmezliği)
Doku hasarı-hemoliz
Doku hasarı-hemoliz
Fogositlere etki
Doku destrüksiyonu
Raşlar,palmar-plantardesguamasyon, hipotansiyon, kapiller
yırtılma,multiorgan yetmezliği
Stafilokoksik Toxic şok ile aynı
kliniğe sebep olur.Ek olarak
kardiyotoxisite vardır.
Boğaz ağrısı,hafif ateş,boğazda
psödomembran,nörolojik
ve kardiyak semptomlar
Laringealspazmıa bağlı asfiksi
veya kalp yetmezliğine bağlı ölüm
olabilir.
Sarılık ve Exotoxin A septisemisine
bağlı ölüm riski yülsektir.
Shigella’tarın çoğunluğu shigo toxin
üretmeksizin dizanteriye sebep
“A” komponenti ve 60 S
olurlar.Shiga toxin salgılayanlar
ribozomları ayırarak protein
kalan mukozasında daha fazla
sentez inhibisyonu yapar.
hasara ve daha sık HÜS’a sebep
olurlar.
“A” komponeti ve 60 S
ribozomları ayırarak protein Hemorajik kolit ve HÜS
sentez inhibisyonu yapar.
22
MİKROBİYOLOJİ
Enterotoxic
E.Coli (ETEC)
A-B toxinleri cAMP’i
artırarak
etki denler
E.Coli Labil- A komponenti ile ADP ribozilasyonu
toxin LTİ ısıya yaparak adenilat siklazı aktive eder.Buna
duyarlı
bağlı aşırı cAMP artışı olur.
19 H’e kadar çıkabilen aşırı
sıvı ve elektrolit kaybı;sulumukuslu dışkı(pirinç suyu
diyare).Kaybedilen sıvı yerine
konmazsa ağır dehidratasyon
ve hipouolemik şok
Antrax toxini
Toxinin üç farklı komponenti vardır:
-Protektif Antigen(PA)
-Ödem faktör(EF)
-Letal faktör(LF)
EF ödenilat
siklazdır.LF letal
etkilidir.EF veya LF tek başlarına
etki oluşturamazlar,mutlaka PA ile
birlikte etki gösterirler.
Maling püstüle sebep olur.Önce
vezikül olarak başlayıp sonra
püstül gelişir.(Tümöre benzer
görünümü vardır.)Daha sonra
çevresi siyah nekrotik hale gelir.
Respinator sistemde septik şok
tablosu oluşturur.
Bordotella
Pertussis
Pertussis
toxin
Pertussis toxin B komponenti ile
respirator mukozaya tutunur.ADP
ribozilasyonu(Adenilat siklazın negatif
regülatörüdür)ile Gi inhibisyonu
yapar.Bunun sonucunda CAMP artar.
Respirator sakresyon ve
mukus artışı;üst solunum
yolarında fogositik fonksiyon
azalır;ensefalopeti
eşlil
eder.Paroksismal öksürük
nçbetlernden toxin sorumlu
olmayabilir.
Clostridium
Tetani
Tetanus toxin
SSS’de etki ederek inhibitör bir
nörotransmitter olan GABA salınımını
inhibe eder.
Rijid spazm
Clostridium
Botulinum
Botulinum
toxin
Periferik sinapslara etki ederek
nörotransmitter salınımını inhibe eder.
Flask panalizi
Bacillus
Anthracis
Nörotoxinler
ID:
BAKTERİ GENETİĞİ
Mutasyonlar sonucu farklı özellikler kazanılabilir. Mutasyonlar sonucu farklý özellikler
kazanýlabilir. ++ Bazýn deðiþmesi ++ Çerçeve kaymasý ++ Transpozonlarýn eklenmesi
Bu mutasyonlar kimyasal bileþikler, ýþýnlar (X ýþýnlarý, mor ötesi ýþýnlar) nedeniyle ortaya
çýkabilirler. Bazen bakteriyofajlar mutasyonlarýn oluþumuna yol açabilir.
Bakteri hücreleri içinde DNA transpozonlarla yer değiştirebilir. Transpozonlar belirli
dizileri kromozomdaki DNA dizilerini farklı bir yere ya da plazmidlere aktarabilirler.
Bazen bu yeniden düzenlenme programlanarak mikroorganizmalar tarafından
meydana getirilirler. Sonuçta antijenik değişiklikler ile konak savunmasından
kaçış sağlanmış olur. Neisseria gonorrhoeae , Borrelia recurrentis, tripanozoma
bu şekilde etkin olan mikroorganizmalardır.
23
MİKROBİYOLOJİ
BAKTERIYOFAJLAR
Ancak kendilerine özgül bakterileri infekte edebilen DNA yapısında (E fajı
RNA) elemanlardır. Fajların bir kısmı girdikleri hücrede çoğalarak o hücrenin
erimesine neden olurlar. Bu tür fajlara virulan faj ya da litik faj denir. Bazı fajlar
hücreye girip bakteri DNA’sına integre olabilir. Bu bakteriye lizojen bakteri ve
faja profaj denir. Bakteri ürediğinde yeni bakterilere geçer. Aktive olunca (UV ışık
gibi uyarılarla) çoğalır ve bakteriyi eriterek öldürür.
BAKTERIYEL PATOGENEZDE ÖNEMLI YÜZEY VIRÜLANS FAKTÜRLERI
Bakteri
Virülans faktör
Aşı olarak
Açıklama
kullanımı
Gr (+) koklar
S. pneumonia
Polisakkarit kapsül
Var
Serotiplemede kullanılır
S. pyogenes
M proteini
Yok
Serotiplemede kullanılır
S. aureus
Protein A
Yok
IgG’nin Fc parçasına bağlanarak Kompleman
aktivasyonu sağlar
Gr (-) koklar
N. meningititis
Polisakkarit kapsül
Var
Polipeptid kapsül
Yok
Serotiplemede kullanılır
Gr (+) basiller
B. anthracis
Gr (-) basiller
H. influenza
Polisakkarit kapsül
Var
K. pneumonia
Polisakkarit kapsül
Yok
Serotiplemede kullanılır
E. coli
Protein pili
Yok
Dokulara yapışmayı sağlar
N. gonorrhoeae
Protein pili
Yok
Dokulara yapışmayı sağlar
S. typhi
Polisakkarit kapsül
Yok
Diğer salmonella tiplerinde önemi yok
Y. pestis
V-W faktör
Yok
ID:
24
MİKROBİYOLOJİ
Bir bakteride bazı genetik özellikler bakteriyofajlardaki genlerle sağlanabilir ve
bu olaya faj konversiyonu (lizojenik konversiyon) adı verilir. Bir fajla infekte
bakteri başka fajlara karşı dirençlidir ve infekte olmaz. Bakteriyofajlar pek çok
virulans faktörünü taşımaktadırlar. Difteri toksini, botulinum toksini, kızıl
toksini, kolera toksini gibi toksin yapımları fajlarla kontrol edimektedir(faj
konversiyonu). Fajlarla genetik bilgi iletimine transdüksiyon adı verilir. Fajlar
bugün bazı bakterilerin tanımlanmasında (Salmonella O1 fajı ) ya da bakterilerin
tiplendirilmesinde kullanılmaktadır.
PLAZMİDLER
Çoğu bakteri stoplazmasında bulunan çift iplikçikli, çember şeklinde ve kendi
kendine çoğalabilen DNA yapılarıdır. Geçişe uğrayabilenler daha iri olduğundan
daha az sayıda bulunurlar. Bulunduğu hücreye zarar vermezler. Başka hücrelere
aktarılabilirler. Bakteri kromozomu ile birleşebilenlere epizom adı verilir.
Antibiyotik direnci dışında dezenfektanlara direnç, redüktaz enzimi ile
civa, gümüş gibi ağır metallere direnç, uv ışınlarına direnç, virulans
faktörleri(pili,...), toksin yapımı(E.coli labil ve stabil enterotoksinleri, S.
aureus eksfolyatif toksin, C. tetani tetanospazmin,...) , bakteriyosin yapımı,
biyokimyasal özellikler bitkilerde farklı etkilere yol açan (tümör oluşumu, azot
tutulumu,...) özellikler de plazmidle aktarılabilmektedir.
F faktörü konjugasyonla ilgili bir plazmittir. F+ hücreler birleştikleri hücrelere de
bu faktörü aktarıp F- bakterileri de F+ hücrelere çevirirler. Bu plazmidin kodladığı
en önemli protein seks pilusudur. Bu durumda sadece F faktörü aktarılmaktadır.
Eğer F plazmidi bakteriyel DNA ile birleşmiş ise diğer hücrelere de konağa ait DNA
parçaları aktarabilecek demektir.
Bu şekilde bakteri DNAsı ile birleşmiş plazmid taşıyan hücreler yüksek frekanslı
rekombinasyon hücreleri (Hfr) adını alır. Bu şekilde bir bakteri DNAsının tümü
yaklaşık 100 dakikada aktarılabilirse de genelde bazı parçaların aktarımı ile
sonuçlanır(TUS). Hfr bir bakteriyle birleşen hücre genelde F- olur. Çünkü F kısmı
genelde geçememektedir. Bazen F parçası Hfr hücrelerinde kromozomdan ayrılır.
Bu ayrılma sırasında eğer kromozomdan da bir parça koptuysa F’ hücreleri oluşur
ve bu hücreler F+ gibi davranırlar. Bazı plazmidler belirli özellikleri iletirler: R
plazmidleri özellikle direnç genleri taşırlar. Col plazmidi E coli’nin kolisini ve
diğer bakterilerin bakteriosinlerini salgılatan bir plazmidtir.
TRANSPOSONLAR VE “ARAYA GİREN ÖĞELER” (IS:INSERTION
SEQUENCE)
DNA içinde ya da DNA-plazmid , plazmid-plazmid arasında yer değiştirebilen küçük
DNA parçalarıdır ( 2000 – 80 000 baz çifti). Her iki ucunda ters dönüp yinelenen
diziler ile alıcı DNA’sına katılır. Transpozonlar kendi başlarına replike olamazlar.
Direnç ya da bazı enzim işlevlerini taşıyabilirler. IS ise daha küçük (800 – 1600
baz çifti) yapılardır ve genelde fenotipik özellik taşımazlar.
25
MİKROBİYOLOJİ
GENETİK BİLGİ AKTARIMI
Bu aktarım ile fenotip değişim (kapsül kirpik duvar) ya da genotipik değişim
oluşabilir.
TRANSFORMASYON
Başka bir bakteri ya da plazmid DNA parçasının bakteriye dolaysız aktarımıdır.
Bu aktarım ortamda DNAse enzimi varsa oluşturulamaz. Genelde aynı cins
bakteriler arasında olur. Alıcı bakterinin DNA alabilme yeteneği (kompetans
faktörü) en önemli belirleyicidir (TUS). Bu pnömokokların kapsülü ve virulansı
ile ilgili deneylerde bu özelliğin DNA ile aktarıldığının gösterildiği deneylerde
kullanılmıştır. Kalsiyum tuzları, elektrik uygulaması (elektroporasyon) ile
transformasyon yapay olarak gerçekleştirilebilir (transfeksiyon)
TRANSDÜKSİYON
Bakteriyofajların bazıları ana hücre DNA’sının bir kısmını diğer bakteriye
taşıyabilirler (TUS). Bu şekilde fajların varlığı ile virulans kazanan bakteriler arasında
C diphteriae, S pyogenes (kızıl toksini) , C botulinum sayılabilir. Ayrıca direnç,
biyokimyasal özellikler, gibi pek çok özellik de geçebilmektedir.
KONJUGASYON
Canlı iki bakteriden , piluslarla teması sonucu , F+ olandan F- olana gen aktarımı
olayıdır. Kromozomuna F faktörü yerleşmiş bakterilere HFr (high frequency of
recombination) hücreleri denir.
Eðer F plazmidi daha önce bakteri DNA’sýna integre olmuþsa, F+hücre aktarým
sýrasýnda F plazmidini kaybetmez. Bunlara Hfr hücresi denir. Sadece F+ hücrelere
göre 100 kat infeksiyözdür. Tüm F materyalini aktarmayabilir. Hfr hücreler
konjugasyon sonucunda F- olmaz, infekte ettiði hücre ise aktarým genellikle
tamamlanamadýðý için F+ olmaz. Kromozoma entegre F plazmidi ayrýlýrken bakteri
DNA’sýndan parça koparmýþ ise F’ denir.
KONJUGASYON,TRANSDÜKSIYON VE TRANSFORMASYONUN KARŞILAŞTIRILMASI
Transfer şekli
Proces
Olaya katılan
Transfer edilen DNA’nın yapısı
hücre çeşitleri
Konjugasyon
Bir bakteriden diğerine DNA
transferi
Prokaryotik
Kromozom veya plazmid alınır
Transdüksiyon
Bir hücreden diğerine virüs
aracılı DNA transferi
Prokaryotik
Genel transdüksiyonla herhangi
bir gen alınabilir.Özelleşmiş transdüksiyonla bazı genler alınır.
Transformasyon
Çıplak DNA parçalarının hücre
Prokaryotik
tarafından alımı
veya Ökaryotik
ID:
Herhangi bir DNA alınır. Kompetans beelirleyicidir.
26
MİKROBİYOLOJİ
ANTİBAKTERİYEL İLAÇLAR VE AŞILAR
Bir antimikrobiyal ilaçta olması beklenen en temel özellik seçici toksik etkidir. Böylece
mikroorganizmalara zarar verilirken konak korunmuş olur. Bu şekilde antimikrobikler
başlıca şu mekanizmalar ile etkili olurlar:
1-
Hücre duvarı sentezi inhibisyonu
a- Peptidoglikan sentezinde transpeptidaz inhibisyonu: Penisilinler,
sefalosporinler, karbapenemler, aztreonam.
b- Diğer basamaklarda inhibisyon : Vankomisin, teikoplanin, sikloserin,
basitrasin, ristocetin
Peptidoglikan sentezinin ilk aşamasında stoplazmada pentapeptid birimleri
oluşturulmaktadır. Bu aşamada alaninin analoğu olan sikloserin peptidoglikan
sentezini inhibe eder.
İkinci aşamada oluşan pentapeptid zincirleri ve N-asetil glikozamin lineer diziler
halinde hücre duvarına ulaşmakta ve duvarın gelişmekte ve yenilenmekte olan
bölümlerine bağlanmaktadır. Bu evrede etkili olan vankomisin, basitrasin ve
ristocetin bakteriyolitik etki yapmaktadırlar.
Üçüncü evrede ise linener peptidoglikan zincirleri pentapeptid yan zincirlerinin
oluşturduğu yan zincirler ile bağlanırlar (transpeptidasyon) . Penisilinler
ve diğer beta laktam antibiyotikler (sefalosporinler, karbapenemler,
monolaktamlar) bu aşamayı olayı katalize eden transpeptidazları ( Penisilin
bağlayıcı proteinler – PBP) inhibe ederek sağlarlar. Sonrasında otolitik
enzimler aktive olur ve hücre ölür.
2 – Protein sentezini inhibe edenler :
a – 50 S alt ünitesine etkili olanlar : Kloramfenikol, eritromisin, diğer
makrolidler, klindamisin
b – 30 S alt ünitesine etkili olanlar : Aminoglikozidler, tetrasiklinler
3 – Nükleik asit metabolizmasına etkili olanlar :
a – DNA sentezinin bozulması : Nalidiksik asit, novobiosin, kinolonlar
b – m RNA sentezi inhibisyonu (DNAya bağımlı RNA polimeraz inhibisyonu):
rifampisin
4 – Hücre membran işlevini bozanlar :
Polimiksinler (kolistin)
5 – Antimetabolitler :
Folik asit sentezini bozanlar : sulfonamidler, trimetoprim
6 – Diğerleri :
Metronidazol (Anaeroplar ve protozoonlara etkili. Redüksiyon gücünü azaltır,
metabolitleri DNA yapısını bozar) , nitrofurantoin ( üriner antiseptik, Yıkımları
ile DNA’ya toksik etkili ara ürünler oluşur), mupirosin (MRSA taşıyıcılığı
tedavisinde ve lokal stafilokok ve streptokok infeksiyonlrında etkili, isolösin
t-RNA sentetaz inhibisyonu ile etki eder) , fusidik asit ( MRSA için önerilir,
aminoasil - t RNA ‘dan aminoasit transferini önleyerek etkili olur gram
negatiflere etkisizdir).
27
MİKROBİYOLOJİ
AŞILAR
Canlı (attenüse aşılar):
Multiple, sürekli antijenik stimülasyon,
Uzun süreli bağışıklık
Uyarılmış hücresel immünite
!!! Virulans kazanma riski!!!
BCG, tifo, çiçek
Kızamık, kızamıkçık, kabakulak (MMR), polio (sabin), VZV, sarı humma,...
İnaktif (ölü) aşılar;
Güvenli
Tekrar dozlar gerekir
Hücresel immüniteyi uyarmaz
Boğmaca, kolera, veba,...
Polio (salk), kuduz
Etkenin ürünlerine karşı aşılar
Toksoidler (difteri, tetanoz + adjuvan)
Yapı antijenleri (HBV, influenza) aselüler boğmaca aşısı
Rekombinan aşılar (HBV)
DNA aşıları
Antiidyotip aşılar
Konjuge polisakkarid aşılar:
T-hücreden bağımsız antijenler
Hafıza hücresi oluşmaz, Ig M yanıtı (+)
Hapten özelliğindedirler
Konjuge aşılar (+ protein taşıyıcı)
Hib, meningokok
Pnömokok aşılar polisakkarit antijen taşırlar.
PASİF Bağışıklık
Hızlıdır, geçicidir.
IVIG... HAV, kızamık profilaksisinde
Hiperimmunglobulinler: HBIG, CMV; RSV, Kuduz, Tetanoz VZV
Hayvan kökenli serumlar: Botulismus, difteri, tetanoz, kuduz antiserumları
28
MİKROBİYOLOJİ
ENFEKSÝYON ETKENLERÝ VE TEDAVÝDE ÝLK SEÇENEK ANTÝBÝYOTÝKLER
Staf aureus ve Staf. epidermidis....................Penisilinaz üretmiyorsa: Pen G
Penisilinaz üretiyorsa : Penisilinaza rezistan penisilinler (metisilin v.s.)
Metisiline rezistans ise : Vankomisin + Gentamisin
Staf epidermidis ...............................................Vankomisin
Staf. pyogenes(A grubu) ..................................Pen G Amoksisilin
Strep pneumonia ..............................................Pen G (Penisiline rezistans ise sefataksinm + Rifampin) , Vankomisin
Strep viridans ....................................................Pen G + Gentamisin
Anaerobik streptokoklar ve peptostreptokoklar ..Pen G
Neisseria gonorhea ..........................................penisiline duyarlıysa : Ampisilin veya Pen G (probenesid ile birlikte)
penisiline rezistans ise : seftriakson
N. menengitidis (menengokok) .....................menenjitte pen G
............................................................................proflaksi ve portörde : rifampin
E. coli ................................................................Üriner enfeksiyon : ko-trimaksozol ve florokinolonlar diğer enfeksiyon veya
sepsis : Sefotaxim, Seftriakson
Klepsiella pneumonia ......................................sefalosporinler (ESBL + ise karbaperem)
Proteus mirabilis ..............................................Ampisilin veya amoksisilin
Diğer proteuslar ...............................................Sefotaxim, Seftriakson
Enterobakter türleri .........................................imipenem veya aminoglikozidler
Salmonella enfeksiyonalrı ..............................Florokinolonlar Seftriakson
Shigella ..............................................................Florokinolonlar
Serratia ..............................................................İmipenem Sefotaxim, Seftriakson
Bacterioides türleri...........................................klindamisin veya metranidazol
Acinetobakter ....................................................İmipenem veya meropenem
Bardotella pertusis(boğmaca) .......................Eritromisin
Brucella türleri .................................................doksisiklin + rifampin
Callymmatobacterium granulomatis.............Doksisiklin
Campylobacter jejuni ......................................Eritromisin Flonokinolonlar
Francisella tularensis ......................................Streptomisin veya gentamisin
Gardnerella vaginalis ......................................metronidazol
Hemophilus ducreyi ........................................Seftriakson veya azitromisin
Hemophilus influenza ......................................ciddi enfeksiyonlar (menenjit, epiglottit ...) : Kloramfenikol veya
seftriakson, hafif enfeksiyonlar (otit ..vb) : Amoksisilin + klavulanik asit
veya ko-trimaksazol
Legionella pneumophila .................................Eritromisin + rifampin
Leptotrichia buccalis (vincent angini) .........Pen G
Helicobacter pylori .........................................omeprazol + metronidazol + amoksisilin (veya klaritromisin)
P. aeruginosa ...................................................Antipsödomonal penisilinler (mezlosilin, azlosilin, piperasilin vs.. KAMPTa)
ve Aminoglikozidler
Pseudomonas cepacia ...................................Ko-trimaksozol
Pseudomonas mallei ......................................Streptomisin + tetrasiklinler
Vibrio cholerae ve parahemoliticus .............Doksisiklin veya florokinolonlar
Yersinia enterokolitika ..................................sepsiste: kloramfenikol veya aminoglikozidler. Yersinioziste : ko-trimaksozol
Yersinia pestis (veba) ....................................streptomisin + doksisiklin
Bacillus antracis ............................................Pen G veya siprafloksasin
C. perfrings (gazlı gangren) .........................Pen G + klindamisin
C. tetani(tetanos) ..........................................Pen G veya metronidazol
C. dificille ........................................................oral metranidazol veya vankomisin
C. diphteria ....................................................Eritromisin
Difteroidler .....................................................Pen G + Aminoglikozidler
Cornebacterium jerikeim ..............................Vankomisin
Listeria monocytogenes ...............................Ampisilin (veya pen G) + gentamisin
M. tuberculosis .............................................INH + rifampin + pirazinamid + etambutol
M. avium- intercellulare ...............................klaritromisin + etambutol + klofozimin + siprofloksasin
M. leprae .........................................................dapson + rifampin veya Klofazimin
Chlamydia türleri ...........................................doksisiklin
Mycoplazma pneumonia ..............................doksisiklin veya Tetrasiklin
Pneumocysis carinii ......................................ko-trimaksazol
Ureaplazma urealiticum ..............................doksisiklin
Actinomyces israeli ......................................Ampisilin veya Pen G
Nocardia asteroides .....................................ko-trimaksazol veya sulfanomidler
Riketsiya türleri .............................................doksisiklin
T. pallidum (sifilis) ........................................Pen G
Bornelia türleri...............................................Tetrasiklin
Enterococcus feacalis...................................Ampisilin+Gentamisin
29
MİKROBİYOLOJİ
BETA LAKTAMLAR
Penisilinler:
a) Penisilin G, prokain penisilin, depo penisilin
b) Aside dayanıklı penisilinler : Penisilin V (PO), azidosilin
c) Betalaktamaza dayanıklı penisilinler: Bu grupta metisilin ve oksasilin
stafilokokların betalaktam direnci için bir indeks olarak kullanılır. Bu
antibiyotiklere dirençli stafilokoklar tüm beta laktamlara dirençli kabul
edilirler.
d) Etki spektrumu genişletilmiş penisilinler: Amoksisilin hızla ve tamamına
yakını sindirim sisteminden emilir. Bu yüzden barsak infeksiyonlarında tercih
edilmemelidir.
e) Antipseudomonal penisilinler: Karbenisilin, tikarsilin, mezlosilin,
piperasilin, azlosilin
Sefalosporinler:
a) I. Kuşak: sefaleksin, sefadroksil, sefalotin, sefazolin,sefasetril,
sefapirin,...
- Sefazolin cerrahi profilakside en çok kullanılan antibiyotiktir.
b) II. Kuşak: sefaklor, sefiksim, sefprozil, lorakarbef, sefuroksim,...Bu grupta
yer alan sefoksitin, sefotetan, sefmetazol anaerobik etkinlikleri ile önem
kazanırlar.
c) III. Kuşak: sefotaksim, seftriakson, sefaperazon, seftizoksim, sefozidim,
moksolaktam,...Bu grupta Gram (-) etkinlik çok fazla Gram (+) etkinlik
hemen hiç yoktur. Sefaperazon, seftazidim Pseudomonaslara en etkili
sefalosporinlerdir. Seftriakson en uzun etkili sefalosporindir.
d) IV. Kuşak: Sefepim
Karbapenemler:
İmipenem, meropenem, ertapenem. Etki spektrumları en geniş beta
laktamlardır. Meropenem MSS infeksiyonlarında tercih edilir. Metisiline dirençli
stafilokoklar karbapenemlere de dirençlidir. Stenotrophomonas cinsi bakteriler
doğal olarak karbapenemlere dirençlidir.
Monobaktamlar:
Aztreonam. Sadece Gram (-)lere etkinliği vardır.
Beta laktamaz inhibitörleri:
Tacobaktam, sulbaktam, klavulanik asit beta laktamazlara bağlanarak
onların etkilerin ortadan kaldırıp birarada bulundukları beta laktamları aktif
kılan yapılardır. Sulbaktam-ampisilin, klavulanat-amoksasilin, piperasilintazobaktam, sefaperazon-sulbaktam, tikarsilin-klavulanat. Sulbaktam tek
başına Acinetobacter cinsi bakterilere karşı etkili bir yapıdır.
MAKROLİDLER
Eritromisin, klaritromisin, azitromisin,roksitromisin,... Atipik patojenlere etkinliği
ve hücreiçinde yoğunlaşabilmesi nedeniyle sık kullanılırlar. Kloramfenikol,
linkozamidlerle kompetitif olarak yarışırlar.
30
MİKROBİYOLOJİ
Eritromisin; Lejyoner hastalığı, difteri, boğmaca, mikoplazma, özellikle
bebeklerdeki klamidya infeksiyonlarında ilk tercihken penisilin allerjisi varlığında
alternatif ilaç olarak kullanılır.
Azitromisin özellikle solunum yolu infeksiyonları tedavisinde seçkin ilaçtır.
Klaritromisin eritromisinin etki spektrumu dışında Mycobacterium avium
intracellare, H. pylori infeksiyonlarında da ilk tercihlerdendir.
Spiramisin ise Gram (+) etkinliği yanında toksoplazma infeksiyonu tedavisinde
de kullanılır.
AMİNOGLİKOZİDLER
Anaerobik etkinliği yoktur. Streptomisin anti-tüberküloz bir ajan olarak kullanılırken
tularemi, veba için seçkin ilaç, enterokok ve Brucella spp. infeksiyonlarında kombine
ilaç olarak kullanılabilir. Spektinomisin gonokok infeksiyonlarında paromomisin
paraziter infeksiyonlearda kullanılan bir aminoglikoziddir. Gentamisin, tobramisin,
netilmisin, amikasin, isepamisin diğer sık kullanılan aminoglikozidlerdir.
Ototoksisite ve nefrotoksisite en korkulan yan etkilerdir. Ayrıca nöromuskuler
blokajda oluşturabilirler. Postantibiyotik etkileri uzun olduğu ve bakterileri doza
bağlı olarak öldürdükleri için günde tek doz uygulama yapılabilmektedir.
KLORAMFENİKOL
Ancak belirli seçeneklerde (tifo, riketsiya inf, beyin absesi, pürülan menenjit, ...)
tercih edilebilir. Kemik iliği depresyonu ve aplastik anemi riski nedeniyle kullanımı
azalmıştır.
TETRASİKLİNLER
Tetrasiklin, doksisiklin, minosiklin,... Riketsiya, klamidya infeksiyonları,
Ureplasma üretriti, ruam, melioidoz, Granüloma inguinale, Borrelia reccurentis,
Whipple hastalığı, klorakine dirençli P. falciparum sıtması infeksiyonlarında
kullanılabilir. Brusella infeksiyonlarında kombine edilen ilaçlardandır. Akne
tedavisinde kullanılabilirler. Kemik ve dişlerde birikebilmeleri nedeniyle çocuklarda
kullanılımazlar.
LİNKOZAMİDLER
Linkomisin, klindamisin. Anaerobik etkinliği ve Gram (+) etkinliğç bulunur.
Özellikle diafragma üstü anaerobik infeksiyonlarda seçkin ilaçtır. Pseudomembranöz
enterokolite en sık yol açan antibiyotiklerdir.
KİNOLONLAR
Siprofloksasin, ofloksasin, enoksasin, pefloksasin, levofloksasin,
moksifloksasin,... Çok sayıda infeksiyonda kullanılırlar. Siprofloksasin
Pseudomonasa en etkili olandır. Levofloksasin, Moksifloksasin yeni geliştirilmiş
spektrumu genişletilmiş (penisiline dirençli pnömokok, atipik solunum patojenleri,...)
kinolonlardır. Kartilaj dejenerasyonu nedeniyle çocuklarda kullanılmaları
önerilmez.
31
MİKROBİYOLOJİ
KO-TRİMOKSAZOL
Sinerjik etkili trimetoprim ve sulfometaksazol birarada etki gösterir. Üriner sistem
infeksiyonları ve sindirim sistemi infeksiyonlarında sıklıkla kullanılmış fakat
günümüzde direnç nedeniyle daha az kullanılır olmuştur. Nocardia infeksiyonları, P.
carinii infeksiyonları ve toksoplazma infeksiyonlarında kullanılır. Stenotrophomonas
için ilk tercihlerden biridir.
GLİKOPEPTİDLER:
Vankomisin, teikoplanin: Metisiline dirençli stafilokok, enterokok infeksiyonlarında
seçkin ilaçlardır. Stafilokoklar, streptokoklar glikopeptidlere oldukça
duyarlı iken (MİK 5 mg/L) enterokoklar doğal olarak dirençlidir (MİK
100 mg/L) (TUS) Günümüzde enterokoklarda ve stafilokoklarda glikopeptidlere
direnç de önemli bir sorun konumundadır. Bu tür bakterilerin tedavisinde
kullanılabilecek kinopristin-dalfopristin, linezolid, oksazolidon gibi antibiyotikler
geliştirilmektedir.
Menenjit olgularında glikopeptid olarak vankomisin kullanılmalıdır. Günümüzde
antibiyotik kullanımı sonucunda dirençli mikroorganizmaların ortaya çıkması önemli
bir sorun olmuştur. Önemli direnç mekanizmaları şöyle özetlenebilir.
Antibiyotik direnci genelde plazmidler aracılığı ile yayılmakta ve farklı
türlere de geçebilmektedir. Ayrıca transpozonlar ve integronlar ile de direnç
aktarımı mümkün olmaktadır. Bunun dışında direnç klonal olarak çoğalma ile
yavru hücrelere aktarılabilir. Gram (-) enterik çomaklar arasında yaygın olan beta
laktamazların bazıları kromozomal mutasyonlar (İBL : indüklenebilir beta
laktamazlar .....Enterobacter, Citrobacter, Serratia ...vb) ya da plazmidler
ile (Genişlemiş spektrumlu beta laktamazlar ......Klebsiella, E.coli )
yayılabilir. Önemli noktalardan biri bu tür direnç mekanizmalarını belirleyebilmek
için özel yöntemlerin, özel disk dizilimlerinin kullanılması gerektiğidir. Gram (+)
bakterilerde MLS (makrolid-linkomisin-streptogramin) özel yöntemler kullanılmıyor
ise gösterilemeyebilir.
7- STERİLİZASYON – DEZENFEKSİYON
Sterilizasyon başlıca dört yöntemle yapılır :
1- Isı ile
a) Kuru hava : Pastör fırınları ......... Cam eşya, metal gereçler,...
b) Nemli hava :
I- Basınçlı Buhar 120 C 1 atm 15-20 dakika
Pansuman malzemeleri, konserve,besiyerleri...
II- Basınçsız Buhar (Arnold kazanı)100 C
Karbonhidratlı besiyerleri
c) Yakma : Öze, ekim iğnesi,...
d) Sıcak su : Kaynatma, Tindalizasyon,....
32
MİKROBİYOLOJİ
2- Süzme İle
Serum gibi ısıya dayanıksız sıvıların sterilizasyonunda, sıvıyı hücrelerinden
arındırmakta kullanılır. HEPA filtreler ise havayı süzerek mikroorganizmalardan
arındırmak amacıyla kullanılmaktadır.
3- Işınlama ile
UV, gamma, X-ışınları, gamma ışınları, beta ışınları, mikrodalga.
4- Kimyasal maddeler ile
Kimyasal maddeler sterilizasyondan çok dezenfeksiyon amacıyla kullanılırlar.
Tek kullanımlık olarak sağlanamadığında ya da ısı ile steril edilemediğinde
etilen oksid ya da glutaraldehit kullanılır. Plastik tüpler, eldivenler,
ameliyat ipliği gibi hastane aletleri etilen oksitle (TUS) genelde endoskopik
aletler glutaraldehit ile steril edilirler. (Hidrojen peroksit) Hücrede serbest
hidroksil radikallerinin oluşumuna yol açar; bu yapılar zar lipidlerine,
DNA ve diğer yaşamsal hücre yapılarına saldırırlar. Bakretisit, virusit ve
fungusittir. Yüksek konsantrasyonda sporisittir. Antiseptik olarak kullanılabilir.
Dezenfektan olarak yumuşak kontakt lenslerin, cerrahi implantların, plastik
eldivenlerin dezenfeksiyonunda kullanılır. % 6-7.5’luk konsantrasyonlarda
ciyptosporidium parvum’u inaktive eden tek sterilan maddedir. Bakteri
sporlarını da etkileyebilen dezenfektanlara yüksek düzey dezenfektan adı
verilir (glutaraldehit, formaldehit, parasetik asit, hidrojen peroksit). Su
dezenfeksiyonunda klor kullanılır. Klor su dezenfeksiyonunda kullanılır
fakat, HAV , Giardia kistleri, Cryptosporidim ookistlerini öldüremediğinden
bu mikroorganizmaların infeksiyonlarını önleyememektedir.
ANTİMİKROBİYALLERE DİRENÇ GELİŞİMİNE YOL AÇAN MEKANİZMALAR
Mekanizma
Etkilenen Antibiyotik
Gram (-) bakterilerin hücre duvarı
Dış membran geçirgenliğinde azalma
Beta-laktamlar (omp F, opr D değişimi porin
proteinlerinde mutasyon)
Aktif pompa sistemi (İlacın bakteri dışına
transportunda artma)
Tetrasiklinler Sülfonamidler (Multi drug rezistansı)
Sitoplozik membran permeabilitesinde azalma
Penisilinler Aminoglikozidler (Porin proteinlerinde
mutasyon)
İlacın enzimatik inaktivasyonu
Beta-laktamlar (Beta-laktamaz)
Aminoglikozidler (Yapı değiştiren enzimler: APH, AAC;
ANT)
Kloramfenikol (Asetil transferaz)
İlacın bağlandığı hedefin değişimi
Kinolonlar (DNA giraz, gyr A mutasyonu)
R ifampin (RNA polimeraz: rpo B)
Beta-laktam (PBP değişimi)
Makrolid, linkomisin, streptogramin (yeni grup
antibiotik. Streptomisin ile karıştırılması (rRNA
metilasyonu 30S ribozomal subünit mutasyonu)
Glikopeptidler (D-ala-D-ala değişimi; van A, B, C gen
ürünü
İzoniyazid (Katalaz- Peroksidoz mutasyonu)
Vankomisin (Peptidoglikanda laktat ile alaninin yer
değiştirmesi)
Yeni bir metabolik yolun kullanımı
Trimetoprim direnci
ID :06t008
33
MİKROBİYOLOJİ
Dezenfektanlar mikroplar üzerine farklı şekillerde etki ederler :
1- Sitoplazmik membrana etkili olanlar: Deterjanlar, sabunlar,
fenollü bileşikler, eriticiler (alkol (dezenfeksiyon için % 70 çözelti en
uygun), eter,...)
2- Protein denatüre ediciler : Asit ve alkaliler.
3- Enzim işlevini bozanlar: Alkilleyiciler (etilen oksid , formol, betapropionolakton), glutaraldehit, oksidanlar, Ağır metaller (altın, gümüş,
çinko,...) (Ağır metallerin bu etkisine oligodinamik etki denir)
4- Nükleik asitlere etkili olanlar : Boyalar ( Metilen mavisi, malaşit
yeşili,...)
Ayrıca mikroorganizmaların dezenfektanlara duyarlılıkları da farklı farklıdır . En
dirençli yapılar prionlardır. Normal otaklav sürecinde ortadan kaldırılamazlar.
Özel şartlarda otoklavlanmaları önerilir (132 C , 30-60 dakika). Ayrıca
yüzeylerde yoğun çamaşır suyu ya da 1 N NaOH kullanılabilir.
Mikroorganizmalar dezenfektanlara dirençlerine göre şöyle
sıralanabilir:
PRİON >SPOR > MİKOBAKTERİ > PARAZİT KİSTLERİ > LİPİD
İÇERMEYEN/KÜÇÜK VİRUSLAR(Polio) > TROFOZOİTLER > GRAM
(-) BAKTERİLER (Pseudomonas,...) > MANTARLAR > BÜYÜK ZARFSIZ
VİRUSLAR (Enterovirus, Adenovirus,...) >
GRAM (+) BAKTERİLER > LİPİD İÇEREN VİRUSLAR(HIV, HBV,HSV,
RSV,...)
Bakterilerin L-formları dezenfektanlara daha duyarlıdır. Mikobakteriler
hariç Pseudomonas aeruginosa dezenfektanlara yüksek oranda direnci
nedeniyle infeksiyonlara neden olabilen, dezenfektanlar içinde çoğalarak
salgınlar oluşturabilen bir bakteri olarak önem taşımaktadır. HIV, HBV gibi
viruslar ise kolaylıkla dezenfektanlarla inaktive olurlar. En çok çamaşır suyu
(kullanılır(TUS).
34
MİKROBİYOLOJİ
BAKTERİLER VE BAKTERİYEL HASTALIKLAR
GRAM (+) KOKLAR
Bir örnekten üretilen gram(+)kok ayrımında ilk test katalaz (%3 H2O2) testidir.
Bu test sonucu pozitif bulunursa bakterinin büyük olasılıkla stafilokok , negatif ise
streptokok ailesinden ya da enterokok olduğu anlaşılır. İleri ayrımlar tür düzeyinde
farklı özelliklerin araştırılmasıyla belirlenir.
STAFİLOKOKLAR
Stafilokoklar üzüm salkımı tarzında kümeler oluştururlar. Koagülaz (plazmayı
pıhtılaştıran enzim) varlığı ile başlıca iki grup altında incelenebilirler. Plazmayı
koagüle edenler (ki bu grupta tek etken hatırlanır : S aureus ) ve plazmayı koagüle
etmeyenler (PK(-) stafilokoklar). Sonuçta stafilokoklar katalaz(+) olmaları
ile streptokoklardan ve basitrasine dirençli fakat lizostafin ve furazolidona
duyarlı olmalarıyla mikrokoklardan ayrılabilirler.
35
MİKROBİYOLOJİ
S. aureus koagülaz özelliği yanında beta hemoliz yapması, altın sarısı
pigment (Aurum:altın) oluşturması , manniti fermentlemesi (Chapman
besiyerinde ayrım nedeni) , DNAse aktivitesi ile de diğer stafilokoklardan
ayrılabilir. PK(-) stafilokoklardan ensık olarak insanda hastalık yapan
türler S epidermidis ve S saphrophyticus ‘tur. S saphrophyticus novobiyosine
dirençli olması ile ayrılabilir .
Yapısal elemanlar:
Kapsül:
Bazı S. aureus kökenlerinde en dışta polisakkarid bir kapsül yapısı bulunur.
PK (-) stafilokoklarda ise glikokaliks bir yapı salgılanır. “Slime faktör”
adı da verilen bu yapı kateter başta olmak üzere yabancı cisimlere
tutunmayı ve antibiyotik etkisinden organizmayı korumayı
sağlar.
Protein – A:
Sadece S. aureus’da bulunur. Ig ‘lerin Fc reseptörlerine bağlanarak
bakteriyi fagositozdan ve kompleman etkisinden korur. Ayrıca
spesifik Ig G ‘lerin Fc kısımıyla stafilokoklar bağlanarak lateks
aglütinasyon yöntemi geliştirilmiştir. Bu yönteme Ko-aglütinasyon
yöntemi denilmektedir.
Teikoik asit:
Özgül reseptörler (fibronektin) yardımıyla hücreye yapışmayı sağlar. Fajlar
için reseptör görevi görür. Teikoik asit türe özgü farklılıklar gösterir ( S.
aureus: ribitol teikoik asit, S epidermidis: gliserol teikoik asit taşır).
Kümeleyici faktör:
Fibrinojeni bağlayarak etkili olur.
Toksinleri
a) Sitolitik toksinleri
Alfa, beta ,gama ve teta toksinler irinleşmeden sorumludur. Hemolizin
etkileri vardır.
b) Lökosidin
Nötrofil ve makrofajları eritir. Sitolitik bir toksindir (Panton-Valentin
toksini)
c)
Enterotoksin – A-E
Besin zehirlenmesine yol açar. Enterotoksin – A, MSS irritasyonu ön
planda olarak kusmanın belirgin olduğu bir besin zehirlenmesi tablosuna
yol açar. Bu etki MSS’deki kusma merkezine toksik etkisiyle olduğu
sanılmaktadır. Enterotoksin – B stafilokoksik enterokolite yol açar. C ve
D süt ürünleriyle ilgili zehirlenmelerde sık bulunur.
d) Eksfolyatif toksin
Haşlanmış deri sendromu’na yol açar. Stratum granülosum üzerine toksik
etki etmektedir.
36
MİKROBİYOLOJİ
e) Toksik şok sendromu toksini – 1 (TSST-1)
Süperantijen özelliğindedir ve toksik şok sendromuna neden olur(TUS).
Enzimleri
Koagülaz (S. aureus’da bulunur,protrombin ile bağlanarak plazmayı koagüle
eder), katalaz, lipaz, stafilokinaz(fibrinolizin),DNAse , lipaz enzimleri ile klinik
bulgulara yol açar. Hyalürinidaz ile yayılma gösterir. Penisilinaz hücre dışına
salınarak penisilini hidrolize eder (Penisilinaz bir virulans faktörü değildir.).
Hastalıkları
Her sistemi tutabilen etkenlerdir. Temel özellikleri S aureus için abse oluşumu
(TUS) , PK(-) stafilokoklar içinse “slime faktör” oluşturma yetenekleridir.
S. AUREUS
Deri ve mukozada rastlanan abse, büllöz impetigo, folikülit, dolama
(panaris),arpacık (hordoleum), sycosis barbae, hidrozadenit, karbonkülün
en sık nedeni S. aureustur. Haşlanmış deri senromu; yenidoğanlarda görülür,
Nikolsky bulgusu(+) bulunur. Eksfolyatif toksinin stratum granülosum üzerine
toksik etkisinden dolayı oluşan klinik bir tablodur. Erişkindeki büllöz impetigo
ile aynı hastalık olduğu bulunmuştur. Yenidoğan döneminde gelişen ağır formuna
Ritter sendromu adı verilir.
Toksik şok sendromu;multiorgan tutulumu, yaygın döküntü ve
hipotansiyonun görüldüğü bir klinik tablodur. En sık menstürasyon gören
kadınların tampon kullanımıyla ilişkili bulunsa da başka bölgelerdeki S.
aureus infeksiyonları/ kolonizasyonları da neden olabilir. TSST-1 adlı toksinin
süperantijen olarak olayları başlattığı düşünülür. Yaygın , deskuamasyonla
soyulan döküntü ve hipotansiyon en uyarıcı bulgulardır.
Sepsis ve endokarditin önemli bir nedenidir. Metastatik infeksiyon sıktır.Sepsis
seyrinde septik emboliler ve nekroz sıklıkla belirlenir. Bakteriyemi/ sepsis
tablosunda böbreklerin etkilenmesi ve idrarda S. aureus belirlenmsi sıktır. İV ilaç
bağımlılarında sağ kalp endokarditinin en sık etkenidir, en sık triküspit
kapak tutulur (TUS).
Erişkin yaş ve >5 yaş çocuklarda en sık septik artrit etkenidir (Cinsel aktif
dönemde osteomiyelit sıklıkla gonokoklarla oluşmaktadır). Osteomiyelitlerde de
en sık etkendir. Orak hücreli anemide osteomiyelit etkeni olarak Salmonellalar
beklenenden daha fazla görülseler de bu hasta grubunda da en sık etken S.
aureustur (TUS). Ayrıca pnömoni,ampiyem, bakteriyemi, menenjit, sinüzit,
renal abse gibi klinik tablolarda da etken olabilir. Pnömoni tabloları hızla küçük
abselerle karakterize (pnömotosel) ağır bir klinik tablodur. İV ilaç bağımlıları
ve hemodiyaliz hastalarında pnömoninin en sık etkeni S. aureustur.
Penetran yaralanmalardan sonra gelişen menenjitlerde en sık etken S. aureustur.
Şant infeksiyonunda ise PK (-) stafilkoklardan sonra ikinci sıklıkta etken olarak
karşımıza çıkarlar.
En kısa inkübasyonu olan besin zehirlenmesine yol açar (0-6 saat)
(TUS). Kusma ön plandadır. Besinlerde üreyen bakterilerin enterotoksinlerinin
alınmasıyla ilgili bir klinik tablodur. Sıklıkla mayonez, krema gibi besinlerde görülür.
Toksik etkinin toksinin MSS’ne direkt etkisinden kaynaklandığı kabul edilir.
37
MİKROBİYOLOJİ
En sık enterotoksin A sorumludur. Enterotoksinleri etkisiyle immünitesi ve barsak
florası bozulmuş hastalarda enterokolit oluşumuna neden olabilirler (Enterotoksin
B).
PK(-) stafilokoklardan S. epidermidis, yabancı cisim infeksiyonlarının en
sık sebebidir ( prostetik kapak endokarditi, protez infeksiyonu, kateter
infeksiyonu,...). Son zamanlarda hemokültürlerden belirlenen en sık
etken ve aynı zamanda en sık kontaminasyon nedenidir. Etken ayrımı için en
az iki hemokültürde üreme en kabul edilen kriter durumundandır. Bu artışın
bu bakterilerin slime faktör oluşturma ve kateterlere tutunabilme
yeteneklerinden kaynaklandığı düşünülmektedir.
S saprophyticus ise üreme çağındaki kadınların en önemli idrar yolu
infeksiyonu etkenlerinden birisidir (TUS).
Stafilokoklarda antibiyotiklere direnç önemli bir sorun haline gelmiştir. Penisilinaz
sadece penisilin, ampisilin gibi beta laktamları etkiler ve S. aureusların
hemen tümünde belirlenebilmektedir.. Metisilin/oksasilin direnci ise
penisilin bağlayıcı proteinlerde yapı değişikliğini ifade eder ve tüm beta
laktam antibiyotiklere dirençli olduklarını belirler. Bu durum laboratuvarlarda
en iyi 6 mikrogram/ml oksasilin içeren % 4 NaCl içeren besiyerlerinde “agar
tarama” yöntemiyle araştırılır. Bu direnç Mec A geni ile ilgilidir. Sonuçta PBP 2
değişime uğrayarak PBP 2a’ya dönüşür ve bu yapı beta laktamlara düşük bir ilgi
gösterir.
Metisiline dirençli stafilokok infeksiyonlarında (genelde ağır infeksiyonlarda)
glikopeptid (vankomisin, teikoplanin) kullanılır (TUS). Diğer infeksiyonlarda
kinolon, ko-trimaksazol, gentamisin, vb , duyarlı bulunursa tercih edilebilir.
Son yıllarda glikopeptidlere de dirençli S aureus kökenleri de bildirilmektedir.
S. aureus normalde deride kıvrımlarda, burunda saptanabilir. Burunda S.
aureus taşıyıcılığı tekrarlayan cilt infeksiyonlarının nedeni olabilir ve cerrahi alan
infeksiyonları için risk oluşturmaktadır. S. aureus (özellikle MRSA) taşıyıcılığı dibet,
allerji hastaları, hemodiyaliz hastaları, HIV (+) gibi olgularda yüksek oranlarda
belirlenen bir özelliktir. Metisilin/oksasiline dirençli S. aureus’a (MRSA) bağlı hastane
infeksiyonları ve salgınlar olabilmektedir. Bu durumda sağlık çalışanlarının burun
taşıyıcılığı araştırılması ilk önerilen uygulamadır. Nazal MRSA taşıyıcılığı
saptanan kişilerde ilk tercih lokal mupirosin tedavisidir.
STAFİLOKOKLARIN SINIFLANDIRILMASI VE ÖNEMLİ ÖZELLİKLERİ
ÖZELLİK
Koagulaz pozitif
Koagülaz negatif
S.aureus
S.epidermidis
S.saprocphyticus
DNAase
(+)
(-)
(-)
Mannitol
(+)
(-)
(-)
Hemoliz
Beta
Yok
Yok
Protein A
Lipaz
Novobiosine duyarlılık
Yaptığı Hastalık
Var
Tamamında var
Yok
Yok
%30 var
%30 var
Duyarlı
Duyarlı
Dirençli
Süpüratif hastalık
Yabancı cisim enfeksiyonları
Üriner infeksiyon
ID:
38
MİKROBİYOLOJİ
STREPTOKOKLAR
Streptokoklar, gram (+) , zincirler oluşturarak üreyen fakültatif anaerob koklardır.
Streptokok ailesinin en belirleyici özelliği katalaz (-) olmalarıdır.
Streptokoklar öncelikle hemoliz özellikleriyle üç büyük gruba ayrılırlar. Kanlı besiyerinde
eritrositleri tamamen eritenler (beta hemoliz), kısmi bir erime yaratanlar (alfa hemoliz)
ve hemoliz yapmayanlar (non-hemolitik, gama hemoliz). Ayrıca streptokoklar hücre
duvarındaki karbonhidrat antijenlerine göre de sınıflanabilirler (Lancefield
sınıflaması).
BETA HEMOLİTİK STREPTOKOKLAR
A-grubu beta hemolitik
streptokoklar (S. pyogenes) :
Beta hemolitiktir, anaerop
ortamda hemoliz artar. PYR testi
(+) , basitrasine duyarlı ve
TMP-SXT dirençli olmaları ile
diğerlerinden ayrılır. Önemli
yapısal ve hücre dışı yapıları
şöyle özetlenebilir:
- Kapsül : Antifagositik
etkinlik kazandıran bu
yapı hyaluronik asit
yapısındadır (TUS).
Antijenik değildir.
- Grup
spesifik
karbonhidrat:
Lancefield grup A olarak
sınıflanmasını sağlar.
- M proteini: Fimbrialar
üzerinde de bulunan
virulansla en önemli
ilgisi bulunan yapıdır.
Antifagositik etkilidir,
tipe özgü bağışıklıktan
sorumludur ve 100 kadar
farklı serotipi vardır
(TUS). Bazı M tipleri
romatojenik , bazıları
nefritojenik, bazıları da
invazif infeksiyonla ilgili
bulunmuştur.
- F-protini ve lipotikoik asit
fibronektine bağlanarak
etkili olurlar.
S.AUREUS’UN SEBEP OLDUĞU BAZI
HASTALIKLAR
39
MİKROBİYOLOJİ
- Toksinler ve hemolizinler: Streptolizin – O; Lökosit, eritrosit ve
trombositleri etkiler. A,C ve G grubu streptokoklardan salgılanabilr.
Oksijene duyarlıdır. Antijeniktir. İnfeksiyonlardan sonra antikor yanıtı
ölçülerek (ASO) geçirilmiş infeksiyon tanısı konabilir.
- Streptolizin – S; oksijene duyarlı değildir ve antijenik değildir. Aerobik
ortamda üreyen bakterilerin görülen hemolizinden sorumludur.
Eritrojenik toksin, kızıl kliniğinden sorumludur. Bir faj kontrolündedir
ve A,B,C serotipleri bulunur. Pirojenik ekzotoksinler ile streptokoksik
toksik şok sendromu ve eksotoksin B ile nekrotizan fasiit oluşumu
arasında ilişki olduğu düşünülmektedir.
- Enzimler: Streptokinaz; fibrinolizin olarak etki göstererek bakterinin
yayılımına yardımcı olur. Koroner arter trombüslerini eritmek amacıyla
tedavide kullanılabilir. DNAze(Streptodornaz); abse içindeki DNA’yı
yıkar. Bu enzime karşı oluşan antikor yanıtı tanıda yararlı olabilir.
Hyalüronidaz; bağ dokusundaki hyalüronik asidi yıkarak yayılma
faktörü olarak isimlendirilir. Ayrıca proteinaz, ATPaze,, ...gibi başka
enzimler de salgılanır. Lipoproteinaz(:serum opasite faktörü); M
proteini ile ilişkili ve virulansla ilgili bir yapıdır.
Yaptığı hastalıklar
Eksüdatif tonsillitin en sık bakteriyel nedenidir. C ve G grubu
streptokoklar da faranjit etkeni olabilirler. Sinüzit, otit ,.. gibi üst
solunum yolu infeksiyonlarına yol açabilirler. Tonsillit komplikasyonu
olarak peritonsiller abse oluşumundan sorumlu olabilirler. Deride
impetigo, selülit ve erizipelin en sık nedenidirler (TUS). Suçiçeği
sonrası sekonder infeksiyonlarda sıklıkla bu etken saptanır.
Nadiren puerperal sepsis, endometrit, lenfanjit, osteomiyelit, bakteriyemi
oluşturabilir. Deri altı doku infeksiyonları ve cerrahi alan infeksiyonlarında
bu etken saptanması uyarıcı olmalı ve nekrotizan fasiit yönünden
izlenmeli ve etkin tedavi uygulanmalıdır.
ENDOKARDİT TÜRÜNE GÖRE EN SIK ETKENLER VE TUTULAN KAPAKLAR
En sık etken
Tüm türler
En sık tutulan kapak
Viridans streptokoklar
Doğal kapak
Viridans streptokoklar
Akut
S. aureus
Subakut
Viridans streptokoklar
Genitoüriner girişim
Enterokok
Prostetik kapak
S.epidermidis (EB)*
S.aurevs
Mitral
Mitral
Aort
Streptokoklar (GB)**
İlaç bağımlısı
*
**
S. aureus
Trikusbit
EB: Erken başlangıçlı (ameliyattan sonra iki ay içinde) (2-12 ay)
GB: Geç başlangıçlı
ID:
40
MİKROBİYOLOJİ
KIZIL
Eritrojenik toksin üreten A-grubu streptokok infeksiyonları sonrası oluşur.
Vücutta yaygın eritamatöz döküntü bulunur. Döküntü ağız çevresi
(perioral solukluk), ayak tabanı ve avuç içinde döküntü yoktur. Derinin
kıvrım yerlerinde çizgilenmeler (Pastia işareti) , çilek dili görünümü
olur. Organomegali saptanmaz (TUS). En belirleyici klinik özellik
döküntülerin ince deskuamasyonla kaybolmasıdır. Kızıl toksini deri
içi verilerek kızıla duyarlılık araştırılabilir (Dick testi). Döküntü sırasında
deri içi antitoksin verildiğinde o bölgede bir solma oluşur ve böylece kızıl
tanısı kesinleşir (Scultz – Charlton reaksiyonu).
Streptokoksik toksik şok sendromu;genelde pirojenik ekzotoksin
A ve belirgin kapsülü olan suşlar tarafından oluşturulan stafilokoksik
TŞS benzeri tablodur. Sıklıkla bakteriyemi ya da ağır bir cilt infeksiyonu
tablosuna eşlik eder.
Tanıda en önemli nokta bakteriyi üretmektir. Boğaz infeksiyonlarında
hızlı antijen testi çok özgündür ve tanıyı çabuklaştırabilir. ASO ise
geçirilmiş streptokok infeksiyonunu belirlemede faydalı bir testtir.
C ve G grubu streptokoklar da ASO yanıtı oluşturabilirler. Cilt
infeksiyonları sonrası genelde ASO yükselmez. Anti-DNAze testi
bu hastalıklarda faydalı olmaktadır.
Tedavide seçkin ilaç penisilindir, penisilin direnci bildirilmemiştir.
Taşıyıcılıkta tedavi gerekmez fakat bazı özel durumlarda önerilebilir. Bu
durumda rifampisin, klindamisin daha etkili bulunmuştur.
NON-süpüratif komplikasyonlar
Akut romatizmal ateş (ARA), ortak antijenlere karşı oluşan
otoimmünite ile ileri gelen bir klinik tablodur. GAS’ların M
proteinleri ile kalp sarkolemması, sinovyal membran arası büy
k ölçüde benzerlik gösterir.
Bu bulgulardan 2 major ya da 1 major 2 minör bulgu ile ARA tanısı
konulabilir. Streptokoksik farenjit
salgınları sırasında ARA riski
% 3 civarında iken sporadik olgularda % 0.3-1 arasında değişir.
Deri infeksiyonu sonrası ARA gelişmez.
Poststreptokoksik akut glomerülonefrit (AGN) cilt infeksiyonları sonrasında
da görülebilir. Bazı M tipleri nefritojenik olarak belirlenmiştir. Sitoplazmik
membran Ag’i ile glomerular bazal membranýnýn antijenik benzerliði
sorumludur.
B-grubu beta hemolitik streptokoklar( S. agalactiae)
Ürogenital bölge, sindirim sistemi ve üst solunum yolları florasında bulunur.
Ürogenital bölgede izole edilen beta hemolitik streptokoklar arasında ilk
sırada akla gelmelidir. Todd-Hewit besiyeri genital bölgeden izole edilmesinde
önerilen besiyeridir. Basitrasine dirençlidir. Ayrıca CAMP deneyi pozitifliği
ve hipuratı hidrolize etmesiyle diğerlerinden ayrılır. Yapısal olarak
sialik asit içeren kapsül bulunması önemli bir virulans özelliğidir.
Yenidoğanda menenjit, sepsis ve pnömoninin en önemli
nedenlerindendir (TUS).
41
MİKROBİYOLOJİ
İn utero ya da doğumda bulaştığında erken başlangıçlı hastalık (ilk 7 gün)
oluşur. Mortalite daha yüksektir. Doğum sonrası bulaş varsa geç başlangıçlı
hastalık (7gün- 3 ay) olarak tanımlanır. Ayrıca bu bakteri annede doğum
sonrası sepsis ve idrar yolu infeksiyonları da oluşturabilir.
Doğum öncesi genital bölgede kolonizasyon belirlendiğinde doğum sırasında
ampisilin profilaksisi önerilir. Hastalığın tedavisinde penisilin/ampisilin
kullanılır, ağır tablolarda aminoglikozid kombinasyonu önerilir.
STREPTOKOKLARIN LABORATUAR ÖZELLİKLERİ
Duyarlılık
Basitrasin
Organizma
Hidroliz
Büyüme
Optokin CAMP Hippurat Eskulin Safra %65 NaCl
Safra
ile lizis
Beta-hemolitik streptokok
Grup A
+
-
-
-
-
-
-
-
Grup B
-
-
+
+
-
-
(-)
-
Grup C, F, G
-
-
-
-
-
-
-
-
Viridans
streptokok
-
-
-
-
-
-
-
-
Streptococcus
pneumonia
-
+
-
-
-
-
-
+
Enterekok
-
-
-
-
+
-
+
ID :06t063
STREPTOKOK İNFEKSİYONLARINDA PATOGENEZ ÖZELLİKLERİ
Oganizma
S.pyogenes (grup A)
Patogenez Tipi
Tipik Hastalık
Hastalık bölgesi (H),
Kolonizasyon (K), Normal
Flora (NF)
1. Pyojenik
a. Lokal
İmpetigo, sellülit,
Farenjit
Deri (H) - Farinks (H)
b. Dissemine
Sepsis
Kan dolaşımı (D)
Kızıl
Deri (H)
Toksik şok
Multiorgan tutulumu (H)
3. İmmün aracılı
(post-streptokokal,
nonsupüratif)
Romatizmal ateş
Akut glomerulonefrit
Kalp, eklemler (H)
Böbrekler (H)
S. agalactia (grup B)
Pyojenik
Yeni doğan sepsisi
menenjit
Vajen (K)
E. fecalis (grup D)
Pyojenik
Üriner sistem
enfeksiyonu,
endokardit
Kolon (NF)
S.bovis (grup D)
Pyojenik
Endokardit
Kolon (NF)
S.pneumoniae
Pyojenik
Pnömoni, otitis
media, menenjit
Orofarinks (K)
S.viridans
Pyojenik
Endokardit
Orofarinks (NF)
2. Toksijenik
ID :06t081
42
MİKROBİYOLOJİ
ALFA HEMOLİTİK STREPTOKOKLAR
Streptococcus pneumoniae (PNÖMOKOK)
Alfa hemolitik, kapsüllü, örneklerde tipik mum alevi şeklinde
diplokoklar ve kısa zincirler oluşturur. Gram görüntüsü genelde tanıda
yararlıdır. Diğer alfa hemolitik streptokoklardan inülini hidroliz etmeleri,
optokine duyarlı olmaları, safra tuzlarında erimeleri ve fare
patojenitesi ile ayrılabilirler. Ayrıca kapsül şişme reaksiyonu (Quellung) ile
serotipleri de belirlenebilir.
Pnömokoklar toplumdan edinilen pnömoni (TEP) etkenleri arasında
en çok karşımıza çıkanıdır. Çoğu olguda ani başlangıçlı , lober
tutulumlu bir pnömoni oluştursa da farklı tablolara da neden olabilir.
Lober pnömoni varlığında ve pnömoni ile plörezi birlikteliğinde öncelikle
pnömokok düşünülmelidir (TUS). Sinüzit, otitis media, gibi solunum sistemi
infeksiyonlarında da en sık karşımıza gelen etken konumundadır. Toplum
kaynaklı bakteriyemi olgularında da sıklıkla pnömokok belirlenmektedir.
Erişkin yaş grubu menenjitlerinde en sık etkendir(TUS). Sinüzit, otit,..
gibi komplikasyonlar sonrası gelişen ya da kafa tabanı kırıkları sonrası
oluşan tekrarlayan menenjitlerde en sık etkendir. Menenjitler arasında
mortalitesi ve yüksek olanlar pnömokoklarla oluşur. Nefrotik sendrom
olgularında, küçük yaşlarda primer peritonit olgularının çoğundan
da pnömokoklar sorumludur. Fakat bugün bu olgular ve bu olgularda
streptokok sıklığı azalmıştır.Pnömokok infeksiyonlarına hematolojik malignitesi
olanlar, asplenik hastalar, transplant alıcıları, yaşlılar ve küçük çocuklar
özellikle yatkındır. Splenektomili olgularda çok ağır sepsis kliniğine neden
olabilir (postsplenektomi sendromu). Nazofarenkste sağlıklı bireylerde % 5
– 75 taşıyıcılık saptanabilir.
Hızlı tanıda Gram preparatındaki görüntüsü faydalıdır. Tipik mum alevi şeklinde
görülen kapsüllü diplokoklar tanıtıcıdır. Serolojik yöntemlerle(lateks) ya da
kapsül şişme reaksiyonu (Quellung), lateks aglütinasyon ile tanı konulabilir
(TUS). Laboratuvar tanımında alfa hemolitik S-tipi genelde ortası göbekli
koloniler yaparak ürer. Optokin duyarlılığı, safra tuzlarında erime genelde
ayırımda yeterlidir.
Tedavide seçkin ilaç penisilindir. Penisilin direnci varlığında eritromisin
kullanılabilir (TUS). Fakat günümüzde penisiline dirençli pnömokoklar
oldukça artmış ve sorun oluşturmaktadır. Solunum sistemi dışındaki
invazif infeksiyonlarda penisilin direnci varlığında seftriakson, ya
da vankomisin tercih edilmelidir (TUS). Pnömoni olgularında orta
düzey direnç varlığında penisilin dozu arttırılarak sorun çözülebilir. Risk
grubundakilere (Diabet, kronik böbrek, akciğer, karaciğer hastalıkları, > 65
yaş, immunsuprese, splenektomili, orak hücre anemili, rinoresi olan hastalar)
mutlaka aşı uygulanmalıdır. Aşı kapsüler polisakkaridleri içerdiğinden belirli
aralıklarla tekrarlanmalıdır.
43
MİKROBİYOLOJİ
VİRİDANS GRUBU STREPTOKOKLAR
(S. mutans, S. sanguis, S.salivarus, S. milleri) Çoğunluğu alfa hemolitik ya da
hemolizsiz, Lancefield antijeni ile tiplendirilmeyen, orofarinks, sindirim sistemi,
ürogenital sistemde bol bulunan bakterilerdir. Pnömokoklardan optokine
dirençli olmaları, safrada erimemeleri ile ayrılırlar. Enterokoklardan
%6.5 NaCl buyyonda üreyememeleri ile ayrılabilirler.
En önemli klinik tablo subakut bakteriyel endokardit oluşturabilmeleridir.SBE
en sık etkenidirler (TUS) . Özellikle konjenital ya da romatizmal kapak hastalığı
olanlarda diş çekimi, tonsillektomi gibi ağız içi girişimlerden sonra kana karışarak
endokardite neden olabilirler. Dekstran üreten kökenler daha sık hastalık
oluştururlar. Ayrıca S. mutans başta olmak üzere viridans streptokoklar sükraz
enzimi ile besinlerdeki sükrozdan dekstran oluşturmakta ve diş plakları yaparak
çürüklere yol açmaktadır. Bu bakteriler pek çok organda (beyin, karaciğer,ağız
içi,...) abseler oluşturabilir. Son yıllarda nötropenik olgularda ağır seyreden
bakteriyemi atakları bildirilmiştir. Bu bakterilere etkisiz antibiyotik kullanımı
(kinolonlar, seftazidim,...) ve yoğun mukozit oluşturan tedavi rejimleri bu artışın
nedenleridir.
Tedavide seçkin ilaç penisilindir. Penisiline tolerans ve direnç olabilir.
D – GRUBU STREPTOKOKLAR
(S. bovis, S equinus) Önceden enterokoklar da bu grupta yer almaktayken artık
farklı bir cins olarak tanımlanmışlardır. Eskülini hidroliz ederler, safralı besiyerinde
çoğalabilirler ve ısıya dayanıklı olmaları ile diğer streptokoklardan ve %6.5 NaCl
buyyonda üreyememeleri ile enterokoklardan ayrılabilirler (TUS). Sıklıkla üriner
sistem infeksiyonları oluştururlar, endokardite neden olabilirler.
Hemokültürde S. bovis saptandığında hastada kolon malignitesi aranmalıdır
(Tümör marker)
ENTEROKOKLAR
Daha önce D grubu streptokoklar arasında sayılırken DNA/DNA çalışmaları ile
ayrı bir cins olarak ayrılmıştır. En önemli türler E. faecium ve E. fecalistir. Alfa, beta
,gama hemolitik olabilirler. Diğerlerinden ayrımda eskülini hidroze etmeleri,
% 6.5 NaCl buyyonda üreyebilmeleri, ısıya dirençli olmaları ve PYR testi
(+) olmaları kullanılabilir.
Üriner infeksiyon, endokardit olgularında ; perianal abse, batıniçi absede
polimikrobiyal etkenlerle birarada etken olarak belirlenebilir. Hastane
infeksiyonlarında önemli bir etken durumundadır ve sıklığı artmaktadır.
Doğal olarak pek çok antibiyotiğe dirençlidir. Beta laktamlara direnci farklı
bir PBP (PBP 5) taşımasından dolayıdır. Sefalosporinlere doğal olarak
dirençlidir. Ayrıca beta laktamaz üreterek de direnç geliştirebilir. Aminoglikozidlere
yüksek düzey direnç oluşturabilir. Günümüzde giderek artan ve kaygılandırıcı bir
sorun vankomisine dirençli enterokok (VRE) artışıdır. Bu direnç Van A-E isimli genlerle
bakteriler arasında aktarılır. Van A direncinde hem vankomisin hem de teikoplanine
direnç varken Van B direncinde teikoplanine duyarlı bulunmaktadır.
44
MİKROBİYOLOJİ
Avrupada VRE toplumda yaygın bulunurken Amerika Birleşik Devletleri’nde hastane
infeksiyonu etkeni olarak belirlenmektedir. Bunun nedeni Avrupa’da hayvancılıkta
antibiyotikli yemlerin kullanılması ve bu hayvanlardan insana bulaşmadır. Bir
serviste tek bir VRE kökeni saptanması salgın olarak yorumlanmalı ve gerekli
önlemler alınmalıdır.
Tedavide önerilen ampisilin+aminoglikozid kombinasyonudur. Sefalosporinler,
ko-trimaksozol duyarlı görülse bile kullanılmamalıdır. Ampisilin direnci varsa
vankomisin + aminoglikozid kullanılabilir. VRE infeksiyonlarında etkili bir tedavi
önerisi yoksa da kloramfenikol, doksisiklin, kinopristin-dalfopristin, linezolid, ...
gibi ilaçlar kullanılabilir.
GRAM (-) KOKLAR
NEİSSERİA
Gram (-) diplokoklar bu aile içinde yeralır.
N. GONORRHOEAE
(: gonokok) Tipik, Gram (-) böbrek-kahve tanesi şeklinde diplokoklardır. Çok sayıda
pilileri bulunur. Bu pililer tutunma, penetrasyon, sitotoksisite, fagositoz
inhibisyonu yaparak virulansta önemli rol oynarlar. Dış membran proteinleri
Por (protein I ; serotiplendirme), Opa (protein II ; birbirine ve makrofaja yapışma)
ve Rmp (protein III ; antikor etkisini önler) önemli bir virulans faktörüdür. Hücre
duvar yapısındaki lipooligosakkaridler (LOS) yanında demir bağlayan protein ve
diğer yapılar da virulansla ilişkili yapılardır. LOS oluşan iltihabi yanıttan ve sistemik
infeksyonlardan sorumludur. IgA proteaz salgısal IgA etkisinden koruyarak etkili
olmaktadır. Virulan suşlar pililerin varlığıyla ilişkili olarak T1 ve T2 diye isimlendirilen
koloniler oluştururlar. Virulans özellikleri kaybolduğunda koloni yapıları da bozulur.
Sadece siliasız kolumnar epitel hücrelerini tutar.
Gonokoklar çevresel şartlara dayanıksızdır ve mutlaka direkt temas ile bulaşabilir. En
sık üretrit (gonore, bel soğukluğu) oluşturur. Kadınlarda mükopürülan servisit
oluşturabilir. En sýk servisit etkenlerinden (klamidya).Gonore en kýsa inkübasyon
süreli CTBH. Kadınlarda bartolinit, skennit, servisit salpenjit erkekte epididimit,
prostatit oluşturabilir (TUS). Asemptomatik infeksiyon özellikle kadınlarda sıktır. Anal
ilişki sonrası rektal infeksiyon (proktit) oluşabilir. Oral ilişki ile farenkste eksüdatif
farenjit tablosu oluşabilir. Kadın genital sisteminde asendan olarak infeksiyon
ilerleyerek salpenjit ve oluşan immün yanıt sonucu infertilite, ektopik gebelikler
oluşabilir. Bu yolla periton içine ulaşabilen gonokoklar pelvik inflamatuar
hastalık (PIH) ve perihepatit ( Fitz-Hugh-Curtis sendromu) oluşturabilir.
Doğum kanalında bulunan gonokoklar doğum sırasında bebeğe bulaşarak göz
infeksiyonuna (ophtalmia neonatarum) yol açabilirler. Bunu önlemek için rutin
olarak tüm yenidoğanlara antibiyotikli ya da gümüş nitratlı göz damlaları
(Crede) damlatılmaktadır. Yaklaşık % 1 olguda sistemik yayılım olabilmektedir.
45
MİKROBİYOLOJİ
Gonore olgularında çok sayıda lökositler ve bunların içinde ve dışında tipik gonokok
morfolojisinde bakterilerin görülmesi tipiktir. Etkeni üretmek için özel besiyerleri
(Thayer –Martin, Nev York City besiyerleri,...) , hasta başında hemen ekim ve
karbondioksitli ortam sağlanması gereklidir. Tipik koloni morfolojisi, oksidaz(+)
olmak ve sadece glikoza etki etmek ayrımda yeterlidir.
Penisilinaz üretebilirler. Penisilinaz üretimi nedeniyle tedavide penisilin ve ampisilin
tercih edilmez.
Gonore-epididimit(komplike olmamýþ):seftriakson tek doz, doksisiklin(7 gün)
PID:tablo düzelinceye kadar sefoksitin+doksisiklin, sonra tek baþýna 10-14 gün
doksisiklin veya tek doz seftriakson, sonrasýnda 10-14 gün doksisiklin
Dissemine inf:semptomlar düzelinceye kadar seftriakson, sonra sefuroksim aksetil,
AMC yada kinolon(7 gün)
N. MENİNGİTİDİS
( : meningokok) menenjit ve sepsisin önemli bir etkenidir. Pilusları ve Opa
dış membran proteini özellikle nazofarinkse tutunmayı sağlar. Ig A proteaz
lokal savunma sisteminden kaçışı sağlar. LPS hücre duvarı çok toksiktir. Sonuçta
geniş doku nekrozu, kanama, dolaşım yetmezliği, intravasküler koagülasyon, septik
şok sık rastlanır (TUS) Polisakkarid bir kapsül ile fagositozdan korunur (TUS). B
antijeni E. coli K1 antijeni ile benzeşir. A ile epidemiler sıktır.
Meningokok toplu yaşanılan yerlerde (kışla, okul,...) salgınlar oluşturabilir
(Epidemik menenjit). Antikor yanıtı yetersiz 2 yaş altı çocuklar, kompleman
sistemi bozuk (C5-9: Membran atak kompleks eksikliğinde) , splenektomili
kişilerde hastalık riski yüksektir. İnsanda önce nazofarenkse yerleşerek oradan
sistemik dolaşıma katılır. Meningokoksemi, pürülan menenjit ya da ikisi
birarada olabilir. Ateş ve döküntü (peteşi, maküler döküntü) varlığında önce
meningokoksemi hatırlanmalı ve dışlanmalıdır. Hastalık seyrinde sürrenal
içine kanama ile ani ölüm olasılığı (Waterhause Friderichsen sendromu) vardır
(TUS). Nadiren, pnömoni, artrit, üretrit, proktit de oluşturabilir.
Selektif besiyerlerinde (Thayer –Martin, Nev York City besiyerleri,...) üretilebilir.
Çukulatamsı agarda da üreyebilir. Tipik koloniler glikoz ve maltozu etkilemeleri
ile sadece glikozu etkileyen gonokoklardan ayrılabilirler. BOS örneklerinde,
peteşiden hazırlanan örneklerde hücre içinde tipik bakterilerin görülmesi
de tanı koydurucudur (TUS).
Tedavide penisilin ya da seftriakson önerilir. Yakın çevreye rifampisin ile
kemoprofilaksi uygulanır, penisilin profilakside önerilmez (TUS). Aşı ile riskli
kişilerin aşılanması önerilmektedir. Salgınlarda taşıyıcı taramaları yapılacaksa
nazofarenksden örnek alınmalıdır (TUS).
MORAXELLA(BRANHAMELLA) CATARRHALİS
Neisseria görüntüsünde, Gram yöntemiyle kolay renk giderilemeyen ve başlıca
solunum yollarını tutan bir patojendir. KOAH hastalarında akut alevlenme
ve pnömoni etkenidir. Sinüzit ve otitlerin 3.en sýk nedenidir. DNAze enzimi ile
benzerlerinden ayrılır. Yüksek oranda beta laktamaz yapmaktadır (TUS).
46
MİKROBİYOLOJİ
GRAM (+) ÇOMAKLAR
Gram (+) çomaklar arasında ayrımda ilk önemli özellik spor oluşturma yeteneğidir.
Anaerop üreyenler arasında Clostridium, aerop üreyenler arasında Bacillus cinsi
bakteriler spor oluştururlar. Bunlar dışında morfolojik özellikleri ve diğer biokimyasal
özellikleri ile ayrım yapılabilir. Pleomorfik, düzensiz boyanan, Çin harfleri gibi
topluluklar oluşturan, Neisser yöntemiyle boyandığında metakromatik
cisimcikler saptanan bakteriler Corynebacterium cinsi olarak tanımlanırlar.
BACİLLUS CİNSİ
Bu cins içinde sporlu, aerobik- fakültatif anaerop Gram (+) çomaklar yer
alır (TUS).
B. anthracis:
Şarbon etkenidir. Örnekte belirlendiğinde büyük, bambu kamışı gibi dizilim
gösteren çomaklar şeklindedir. En önemli virulans özellikleri kapsül ve
toksinidir. Bu virulans faktörleri plazmidlerle kodlanırlar (TUS).
Kapsül; glutamik asit yapısında olup diğer bakteri kapsüllerinden
farklı olarak protein yapısındadır. Toksini aslında 3 farklı proteinin bir
araya gelmesiyle oluşur (Protektif antijen+ödem faktörü+lethal faktör).
Toksinde temel komponent PA’dýr.
Sporlar toprakta yıllarca canlı kalır. Aslında ot yiyen hayvanların hastalığıdır
insan için bir zoonozdur. Klinikte başlıca 3 klinik formda görülür:
Deri şarbonu
En sık bu şekli görülür. Giriş yerinde papül, püstül sonrası nekrotik ülser
(Malign püstül) oluşur. Bu lezyonun ağrısız olması tipiktir (TUS). Çevrede
belirgin ödem, lenfadenit gelişir. Genelde bakteriyemi olmaz. Kanlý eksudada
çok az hücre, birkaç BK ve KK ile bol basil bulunur. Genelde bakteriyemi olmaz.
Tedavisiz olgularda mortalite %20 dir.
Akciğer şarbonu
Genelde solunum yolundan alınmasıyla oluşur. Yün ile uğraşanlarda sık
görülür. Genelde öldürücüdür. Mediastinal kanama ile bir arada
pnömoni gelişir.
ÖNEMLİ GRAM POZİTİF BASİLLER
Bakteri
Anaerobik solunum
Spor formasyonu
Patogenezde önemli
exotoksinler
Basillus
(-)
(+)
(+)
Clostridium
(+)
(+)
(+)
Corynebacterium
(-)
(-)
(+)
Listeria
(-)
(-)
(-)
ID :06t082
47
MİKROBİYOLOJİ
Barsak şarbonu
Kontamine besinlerin alınmasıyla oluşur. En nadir formdur. Hastalýklý olsa
da iyi piþirilmiþ hayvan etinin yenmesi ile bulaþ olmaz. Vejetatif formlar mide
asiditesine dayanamaz. Ýleum ve çekumda toksin etkisi ile ülserler oluþur.
Toksik tablo, akut batýn, kanlý kusma ve diyare ile olgularýn 1/3-2/3’ü
kaybedilir. Ayrıca sepsis ve menenjit tabloları da oluşabilmektedir.
Tanı
Lezyondan alınan seröz sıvıda az sayıda lökosit ve kapsüllü büyük gram (+)
çomaklar görülebilir (TUS). Adi besiyerlerinde ürer. Hareketsiz olması ile
diğer Bacillus cinsi bakterilerden ayrılır. Penisiline duyarlılığı diğerlerinden
ayrımda kullanılan bir özelliktir.
Cerrahi girişim uygulanmamalıdır. En uygun tedavi penisilindir. Penisiline
dirençli bakteriler belirlenmiştir ve bu oldularda siprofloksasin seçeneği
ön plana geçmektedir. Bu ilaçlar profilaktik olarak da kullanılabilir. Son
zamanlarda biyolojik silah olarak kullanımı gündeme gelmiştir. Protektif
antijen kullanılarak etkili bir aşı geliştirilmiştir.
B. cereus
Besin zehirlenmesine yol açar. Başlıca iki toksini tanımlanmıştır:
Isıya duyarlı toksin : Barsağa etkilidir ve c AMP artışı ile ishal oluşturur.
Kuluçka süresi 8 – 16 saattir.
Isıya dirençli toksin: Olasılıkla merkezi etki ile kusma oluşturur. Kuluçka
süresi 1 – 2 saat kadardır. Özellikle pirinçli gıdalarla oluşan besin
zehirlenmelerinde etkili olur.
Travma sonrası gözde panoftalmite neden olabildiği de bildirilmiştir. Tedavide
beta laktamlara direnç olasılığı nedeniyle klindamisin ya da vankomisin
seçilir.
CLOSTRİDİUMLAR
Çevrede ve sindirim sisteminde bol bulunabilen sporlu bakterilerdir. Bazıları zorunlu
anaerop iken bazıları (C. tertium, C. histolyticum) aerotolerandır.
C. tetani
Tetanoz etkenidir. Sporları toprakta bulunur ve genelde kirli yaralarla
bulaşır. Uygun ortam sağlanırsa orada gelişir ve toksinleriyle hastalık oluşur.
Hijyenik olarak kesilmeyen/bakılmayan göbek yenidoğan tetanozu için giriş
yeri olabilir. Tetanospazmin retrograd olarak aksonlar yoluyla MSS’ne
ulaşarak özellikle medulla spinalis ön boynuz afferent motor nöronları
etkiler ve inhibitör nörotransmitter ( Glisin,GABA,...) salınımını inhibe
ederek spastik bir felç oluştururlar. Tetanolizin ise patogenezde rol
oynamayan bir hemolizindir.
Kuluçka süresi yaklaşık 2 haftadır. Önce çene kasları kasılması ile ağzı
açamama (trismus)(TUS), sonra bir sırıtma görüntüsü (risus sardonicus),
kaslarda kasılmalar ve klonus, her türlü uyarıya kasılmalarda artışla yanıt
gözlenir. Sonra tüm kaslarda kasılmalarla yay gibi kıvrılma (opistotonus)
gözlenir.
48
MİKROBİYOLOJİ
Solunum felci, otonom sisnir sistemi tutulumu bulguları gelişir ve ölüm nedeni
en sık aspirasyon pnömonisi olmaktadır(?). Şuur tüm evrelerde açıktır
ve ateş görülmez(TUS). Umblikusun kesilmesi sýrasýnda asepsi kurallarýna
uyulmamasý nedeniyle yenidoðan tetanozu(yedinci gün hastalýðý) görülebilir.
Kriminal abortus olgularýnda puerperal tetanoz,
Yara yerinden yapılan kültürlerde terminal sporları ile rakete benzeyen C.
tetani tanınabilir. Bakteri saptanması ve üretilmesi sık değildir ve tanı genelde
klinik olarak konur. Tedavide sedasyon, uygun koşullarda bakım, tetonoz
antitoksini ve antibiyotik uygulanır. Penisilin ya da metronidazol tedavisi,
mümkünse debridman, yoğun bakım şartları gereklidir.
Toksoid aşı ve gereğinde antitoksinle korunmak mümkündür. Kişinin aşı durumu
ve yaranın riskine göre uygun yaklaşım belirlenmelidir. Hamilelikte uygulanan
2 doz aşı yenidoğan tetanozunu ileri ölçüde engellemektedir. Yenidoðan
tetanozunda antitoksin hayat kurtarýcý olup, mutlak endikasyon.Tetanozun
iyileþme süresi 3-6hft.Korunmada ilk yapýlacak yara temizliðidir.
C. botulinum:
Botulismus etkenidir. Toprakta yaygın olan sporların besinlere bulaşmasıyla,
bunlarla uygun olmayan tarzda yapılan konservelerle bulaşır. Bu besinlerde
gelişen bakteriler toksin üretir ve bu toksin alındığında hastalık ortaya çıkar.
Toksin üretimi faj kontrolündedir. Toksin barsaktan emilerek periferik sinirlere
ulaşır.
Nöromuskuler bileşkedeki kolinerjik reseptörlere, postganglionik
parasempatik sinir uçlarına, otonomik ganglionlara bağlanır, sinir
hücresine girer ve dönüşümsüz olarak asetil kolin salınımını inhibe
eder. Sonuçta paralizi (özellikle kafa çiftlerinde) gelişir. Botulinum
toksini bilinen en güçlü toksindir.
Mikroorganizma
Hastalık
Predispoze faktörGeçiş
Toksin
aktivitesi
Açıklamalar
C. tetani
Tetanoz
Glisin gibi
inhibitör
Topraktaki sporların yaralı
transmitter
dokudan girişi
salınımı inhibe
eder.
C.botulinum
Botulizm
Besinlerdeki sporların
alınması ile
1. Gazlı gangren
Topraktaki sporların yaralı
Lesitinaz
dokudan girişi
Yara debritmanı
2.Besin
zehirlenmesi
Besinlerdeki sporların
alınması
Süperantijen
İyi pişirme
Psödomembranöz
enterokolit
Antibiyotiklerin normal
florayı suprese etmesi
Sitotoksin ile
kalan mukoza
hasarı
Gereksiz
antibiyotik
kullanılması
ID :06t040
C.perfringens
C.difficile
Ach salınımı
bloke eder
Toksoid aşı
İyi pişirme
49
MİKROBİYOLOJİ
Tablo genelde salgınlar halinde ortaya çıkar. Bulgular genelde besin
alınmasından 18-36 saat sonra ortaya çıkar. İlk bulgular ağız kuruluğu,
pupiller dilatasyon, bulanık görme ve diplopidir (TUS). Yumuşak damak
felci (burundan su/besin gelmesi) , konuşma bozuklukları ve takiben
solunum yetmezliği gelişir. Şuur açıktır, ateş, duyu kaybı yoktur (TUS). Infant
(bebek) botulizmi, bebeklerin sindirim kanalında kolonize olan bakteriler
toksin oluşturarak gevşek bebek tablosu oluşturabilirler. Ani beşik ölümü
ile ilgisi olduğundan ve kontamine balın bulaşta rol oynayabileceği
düşünüldüğünden 1 yaş altı çocuklara bal önerilmez.
Tanı genelde klinik bulgulara dayanır. Besinden üretilebilir.
Tedavide antitoksinler, destek tedavisi önemlidir.Antitoksin sadece serbest
toksini bağladığından klinik tablonun düzelmesi gecikmektedir. Antikor
(bağışıklık) oluşmaz, çünkü öldürücü doz antikor oluşturacak doza
göre çok daha düşüktür.
C. perfiringens:
Büyük , hareketsiz, sporlu , Gram (+) bakterilerdir. Doğada ve insan kalın
barsağında bol miktarda bulunur. Sporlar anaerop ve asidik ortamlarda
açılarak vejetatif hale gelebilirler. Çok sayıda toksinleriyle birçok klinik tabloda
rol oynar. Ekzotoksinleri ile 5 tipe ayrılır. İnsanda A ve C tipleri önem taşır.
Başlıca toksinleri:
- Alfa toksin: Lesitinaz aktivitesi ile pek çok hücre için toksiktir.
Nagler reaksiyonu ile belirlenir. Özellikle gazlı gangren kliniğinden
sorumludur.
- Beta toksin: Nekrotizan enterit yapar.
- Epsilon toksin : Gastrointestinal mukoza permeabilitesinde artış
- İota toksin
- Enterotoksin: Kalın barsakta spor oluşumu sırasında salgılanırlar.
Sitotoksik etkilidir.
Oluşturduğu en önemli klinik tablo Clostridial myonekroz (gazlı gangren)
tablosudur. Kontamine yaralarda, İM injeksiyonlar, postop olarak ortaya
çıkabilir. Ağrı, ödem, kötü kokulu seröz akıntı, çoğu kere gaz oluşumu gözlenir.
Hızla ilerleyerek ölüm sıktır. Tanıda klinik seyir, Gram sürüntüsünde lökositlerin
olmayıp çok sayıda tipik bakterilerin görülmesi ve kültür kullanılabiir. Tedavide
öncelikle debritman ya da amputasyon düşünülmelidir. Yüksek doz
penisilin uygulanır. Hiperbarik oksijen faydalı bulunmaktadır.
Diğer türler de benzer tabloya yol açabilirler: C. septicum, C. novyi, C.
histolyticum, C. bifermentas.
Posttravmatik gazlý gangren etkenleri: C.perfiringens, C.novyi,
C.septicum (spontan)
Spontan gazlý gangren: C.septicum (en sýk), C.histolyticum,
C.bifermentas,
Nedenleri arasýnda Ýntraaabdominal tümör, kanser kemoterapi, radyoterapi,
lösemi, nötropeni
C. septicum kanda saptandığında ise sindirim sistemi kaynaklı bir
malignite düşünülmelidir.
50
MİKROBİYOLOJİ
C. perfringens ayrıca başka klinik tablolar da oluşturur:
- Bakteriyemi : Clostridial bakteriyemilerin en sık etkenidir.
- Yumuşak doku infeksiyonları(sellülit, fasiit,...) Kas dokusu tutulmaz.
Genelde mikst infeksiyonlar şeklindedir. Perinede gelişen fasiit
Fournier gangreni adını alır.
- Besin zehirlenmesi: Bir enterotoksin ile meydana gelir. Özellikle et
suyu ve etli besinlerle olan zehirlenmelerde karşımıza çıkar. Gıda
alındıktan ortalama 24 saat sonra kramp ve ishal ile karakterizedir.
Barsak hücrelerinde osmatik basınç ve geçirgenliği bozarak ishale
neden olmaktadır.
- Nekrotizan enterit: Yenidoğanlarda ve immünitesi düşüklerde olabilir.
C. perfringens tip C oluşturur.
C. Deficile
Antibiyotiğe bağlı ishalin en önemli nedenidir. Tablo basit bir ishalden
ölümcül pseudomembranöz enterokolite kadar uzanabilir. Toksin A ve
B ile hastalık ortaya çıkar. Bu toksinler sitotoksik etki ederler ve böylece sıvı
alımı kontrolü bozulur. Yenidoğanlarda yüksek oranlarda ( % 70) barsaklarda
bulunurken erişkinde bu oran düşüktür. Bebekler ve küçük çocuklarda toksinler
için baðlayýcý reseptör yoktur.Bu yaþ grubunda PME geliþiminde S.aureus
enterotoksin-B düþünülmelidir. Her antibiyotik kullanımı sonrasında
ishal gelişebilme riski varken bu risk; klindamisin, amoksisilin, ampisilin
ve sefalosporinlerde daha yüksektir. Sporları hastane ortamında kolayca
yayılarak hastalık oluşturabilmektedir. Tanıda dışkıda toksinin gösterilmesi
anlamlıdır. Bunun için hücre kültürlerinde sitotoksite deneyleri altın
standart durumundadır. ELİSA, lateks, kromotografik yöntemlerle de
bu toksinler saptanabilir. Pseudomembranöz enterokolit tablosunda
sigmoidoskopik görünüm tipiktir. Bakteri CCFA (Cefsoludin Cefotaxime
Fructose Agar) besiyerinde tipik koloniler yaparak ürer.
Tedavide hafif olgularda antibiyotiği kesmek, daha ağır olgularda
metronidazol kullanımı ve gereğinde vankomisin (oral) tercih edilir.
CORYNEBACTERİUM CİNSİ
Bu cinsin tanımlayıcı yapısal özellikleri vardır: Pleomorfizm, çin harfleri gibi dizilme,
düzensiz boyanma. Ayrıca metakromatik cisimler taşırlar ve Neisser yöntemiyle sarı
zeminde mor tanecikler (volutin) olarak belirlenebilirler. Katalaz (+) tirler.
C. diphteriae:
Difteri etkenidir. Difteri özellikle 2-8 yaş arası çocuklarda görülen,
ekzotoksinle oluşan ve en kısa inkübasyon süresine sahip (1-5 gün) bir
hastalıktır (TUS) Kapsülsüz, hareketsiz, sporsuz bir bakteridir. Metakromatik
cisimcikleri (Babes Ernst granülleri) belirgindir. Toksin yapımı beta faj
kontrolündedir. Ancak bu fajla lizojenik olan C. diphteriae kökenleri toksin
üretebilirler (lizojenik konversiyon) (TUS). Hatta bu fajla infekte C. ulcerans, C.
pseudotuberculosis kökenleri de toksin salgılayabilir. Toksin oksijen varlığına
ve belirli bir oranda demir varlığına ihtiyaç duyar. Bu etkisini Elongasyon
faktör – 2 (EF-2) (tRNA translokaz ) inhibisyonu ile sağlar (TUS). Bu
etki P. aeruginosa eksotoksin – A etkisiyle aynıdır.
51
MİKROBİYOLOJİ
Difteri çeşitli klinik tablolara yol açabilir:
Boğaz difterisi: Boğazda kaldırılmaya çalışılınca kanayan membranlar
izlenir. Servikal lenf bezlerindeki büyüme sonrası boğa boynu görüntüsü
ortaya çıkar. Hafif bir ateş izlenir ya da ateş görülmez (TUS). Genelde
yumuşak damak felcine bağlı besinlerin ve suyun burundan gelmesi
saptanabilir.
Burun, yara, vulva-vagina difterisi olabilir. Larinks tutulumu varlığında
boğulma olabileceğinden dikkatli olunmalıdır. Toksin tüm vücudu
etkileyebilir fakat miyokardit, nöropati ve tubuler nekroz en sık oluşan
komplikasyonlardır.
Tanıda membranların Gram , Neisser boyamasında tipik bakteriler görünmesi
yardımcıdır. Serumlu besiyerlerinde (Löffler by) iyi ürer.
Toksin toksoid haline getirilip aşı olarak kullanılabilir. Kişinin difteriye bağışıklığı
Schick testi ile araştırılabilir. Tedavide antibiyotik olarak penisilin, eritromisin
tercih edilebilir (TUS). Asıl tedavi anti toksin tedavisidir. Antitoksin dozu
yerleşim yeri ve klinik bulgulara göre ayarlanır (TUS). Rutin aşı programında
karma aşı içinde bulunur (DBT: Difteri Boğmaca Tetanoz).
C. urealyticum:
Üriner sistem infeksiyonlarına yol açabilen, üreaz enzimi (+), lipofilik bir
bakteridir. Genelde immünitesi baskılanmış hastalarda hastalık oluşturur ve
pek çok antibiyotiğe dirençlidir.
C. jeikeium :
Hastanede uzun süre yatan, immunsuprese ve antibiyotik tedavisi gören
hastalarda, özellikle nötropenik hastalarda fırsatçı infeksiyonlar yapar.
Glikopeptidler dışında pek çok antibiyotiğe dirençlidir. Özellikle yoğun
bakım ünitelerinde yatan hastalarda sıklıkla kolonize olur.
C. minutissimum :
Koltuk altı, kasık gibi kıvrım yerlerinde kırmızı-kahverengi lezyonlar oluşturur
(ERİTRASMA). Mantar infeksiyonları ile karışabilir. Tanıda uv lambası (Wood
ışığı) altında floresans faydalıdır. Tedavide eritromisin önerilir.
LİSTERİA MONOCYTOGENES
Hareketli, sporsuz, katalaz (+) bir bakteridir. Fakültatif hücreiçi parazitidir. Beta
hemolitiktir. Bu özelliği sağlayan hemolizin (Listeriolizin O) hücreiçinde
canlı kalabilmesinden sorumludur. Fagolizozom oluşumu sonrası
memebranı eriterek kurtulur. Mononükleer hücreler içinde yaşamını sürdürür
ve aktin flamanlarını yeniden organize ederek hücredışına hiç çıkmadan hücreler
arasında yayılabilir ve böylece savunma sisteminden kaçabilir. Fosfolipazlar
da virulansla ilgili yapılardır. İnsan türleri serogrup 1a, 1b, 4b’dir. Epidemilerden
4b sorumludur.
İnsana süt, kontamine gıdalarla bulaşabilir. Buzdolabı sıcaklığında iyi
üreyebildiğinden bu şekilde saklanan gıdalarla da bulaşabilir.Hayvanlardan
direkt temas ile bulaşabilir. Anneden fetusa geçebilir.
52
MİKROBİYOLOJİ
Özellikle immünitesi düşük kişilerde hastalık oluşturur. Kontamine gıdalarla
oluşan gastroenterit salgınları da bildirilmiştir. Yenidoğan, yaşlı, immünitesi
bozuk hastalarda meningoansefalitlere yol açar (immunyetmezliklerde
en sık menenjit etkeni). Gebelerde amnionit ve buna bağlı düşükler ve ölü
doğumlara oluşturabilir (TUS). Yenidoğanda yaygın granülomatöz odaklarla
karakterize, öldürücü bir klinik form oluşabilir (granülomatozis infantiseptica)
(TUS).
Tanım kültürde üretilmesiyle yapılabilir.Kanlı agarda ürediğinde kolonilerin
çevresindeki hafif beta hemoliz zonu tipiktir. CAMP deneyi (+) tir. Soğuk
zenginleştirme ile karışık ortamlardan ayrılabilir. Düşük ısılarda hareketi belirginleşir
ve takla atar gibi hareket tipiktir.
Tedavide ampisilin+aminoglikozid en uygun seçimdir. Sefalosporinler
deneylerde duyarlı bulunsa bile etkisizdirler.
SİNDİRİM KANALI İLE İLGİLİ GRAM NEGATİF
ÇOMAKLAR
Gram (-) çomaklar temel özellikleriyle 4 gruba ayrılabilir.
1. Or üreyen Gram (-) çomaklar: Franciella, Brucella, ..
2. Fermentatif, oksidaz (-): Enterobactericeae
3. Fermentatif, oksidaz (+): vibrio, Aeromonas, plesiomonas
4. Nonfermatatif Gram (-) çomaklar.
Bu aile fakültatif anaerop, katalaz(+), oksidaz (-) , glikozu fermente eden
Gram (-) çomakları içerir. Bu bakteriler nitratı nitrite indirgerler. Dışkıda bulunan en
yoğun aerobik bakteri popülasyonunu oluştururlar. Escherichia, Salmonella, Shigella,
Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Yersinia, Serratia, Providencia, Morganella, Hafnia,
Citrobacter, Edwardsiella,... başlıca cinsleri oluşturur.
Genelde adi besiyerlerinde ve Gram(-)çomakları seçen besiyerlerinde iyi ürerler.
Mac Conkey agar, Endo agar, Eosin-Metilen Blue (EMB) agar besiyerleri bu amaçla
geliştirilmiştir. Bu besiyerlerinde bulunan laktoza etki edip etmemeye göre de
seçilebilirler. Ayrımda laktozu fermente edemeyenler (Salmonella, Shigella, gibi) şeffaf
koloniler oluşturur.
Bu ailede hücre duvarında LPS yapıda bulunan polisakkaridlerle özellenen somatik
antijenler (O-antijenleri) ve hareketli kökenlerde kirpik antijenleri(H-antijenleri) bulunur.
Bazı cinslerde ise kapsüle ait antijenler saptanabilir ( E. coli, Klebsiella – K antijeni, S.
TYPHİ, Citrobacter – Vi antijeni). Bu antijenler ayrımda ve epidemiyolojik izlemde çok
önemlidir. Fakat O – antijenleri arasında çapraz reaksiyonlar sıktır.
O antijeni LPS yapısında olduğundan T-lenfositten bağımsız antikor yanıtı
oluşur ve antikor yanıtı Ig M yapısındadır. Halbuki protein yapısında olan
H antijenlerine karşı antikorlara oluşan antikorlar ağırlıklı olarak Ig G
yapısındadır ve daha uzun süre kanda bulunurlar (TUS).
53
MİKROBİYOLOJİ
ESCHERİCHİA COLİ
Barsakta bulunan en yoğun aerop bakteridir. Hareketli, laktoza etkili ve indol (+)
olmasıyla tanınır. Endo besiyerinde metalik parlaklık veren koloniler oluşturur.
Kapsül yapısı fagositozu önler. K1 antijeni meningokokun B grubu kapsül
antijeni ile idantiktir. K1 antijeni ile yenidoğan menenjitleri arasında ilişki
vardır. Abdominal cerrahi sonrası gelişen peritonitin en sık etkenidir (TUS). E.
colilerde farklı özellikte çok sayıda fimbria bulunur.
E. coli çeşitli klinik tablolara yol açmaktadır. Üriner sistem infeksiyonlarında tüm
yaş gruplarında en sık etkendir (TUS). Yenidoğan menenjiti ve sepsislerinde
en sık etkenlerdendir. Bu klinik tablodan özellikle K1 kapsüler antijeni olanlar
sorumludur. Toplum kaynaklı sepsis olgularında özellikle kaynak üriner sistem ise en
sık etkendir. Bunlar dışında pek çok hastane infeksiyonuna yol açabilmektedir.
İshal etkeni olarak farklı ishal tabloları oluşturabilmektedir:
E.COLÝNÝN SEBEP OLDUĞU GASTROENTERÝTLER
Mikroorganizma
Etki
bölgesi
ETEC
(Entero toksijenik
E.Coli)
İnce
bağırsak
Plazmid aracılı (ısıya dayanıklı)
Turist diyaresi; Gelişmekte olan
stabil veya (ısıya duyarlı) labil
ülkelerde infant diyaresi; Sulu diyatoksinleri ile sıvı ve elektrolik
re, bulantı, kusma, kramp tarzında
hipersekresyonunu stimule
karın ağrısı, hafif ateş
eder.
EPEC
(Entero patojenik
E.Coli)
İnce
bağırsak
Gelişmekte olan ülkelerde infant
diyaresi, ateş, bulantı, kusma,
kansız dışkılama
(Plazmid aracılı A/E histopotoloji) normal villlus yapısının
destruksiyonu sonucu malabsorbsiyon ve diyare
EIEC
(Entero invazive
E.Coli)
Kalın
bağırsak
Gelişmekte olan ülkelerde hastalık
yapar. Ateş, kramp tarzında karın
ağrısı, sulu diyare; dizanteriye
ilerleyebilir, kanlı dışkı
Plazmid aracılı invazyon ve
kalan epitel hücrelerinin destrüksiyonu.
EHEC
(Entero hemorojik
E.Coli)
Kalın
bağırsak
Sulu diyareyi takip eden, gross
kanlı diyareye eşlik eden ciddi
abdominal krampların bulunduğu
hemorojik kolit. Ateş subfebril veya
yok, Hemolitik üremik sendroma
(HÜS) ilerleyebilir.
Sitotoksik Shiga toksin (stx1,stx-2) ile protein sentezini
bozar; (A/E histopatoloji)
İntestinal mikrovillusların destrüksiyonu sonucu absorbsiyonun azalması.
EAEC
(Enteroagg regative
E.Coli)
İnce
bağırsak
Gelişmekte olan ülkelerde infant
diyaresi; kusma ile birlikte persistan sulu diyare, dehidratasyon,
hafif ateş
Plazmid aracılı basilin aggregative adheransı, mikrovilluslarda küntleşme, mononükleer
infiltrasyon ve hemoroji; sıvı
absorbsiyonunda azalma
DAEC
(Diffüz aggre gative.
E.Coli)
İnce
bağırsak
1-5 yaş grubunda sulu diyare
Mikrovillus elangasyonunun
stimülasyonu
Hastalık
Patogenez
ID:
54
MİKROBİYOLOJİ
a) Enterotoksijenik E. coli :
ETEC . Gelişmekte olan ülkelerde çocuk ishallerinin en önemli nedenidir. Su
kaynaklı salgınlar oluşturabilir. Turist ishalinin de önemli nedenlerinden
birisidir. Plazmidle kodlanan labil toksin (LT) ve stabil toksin (ST) oluşturarak
ishal oluşturur. LT adenilat siklaz, ST guanilat siklaz aktivitesiyle cAMP
miktarını arttırarak ishal oluşturur. LT etkisi ile kolera toksinine
benzer (adenilat siklaz aktivasyonu, GM1 gangliozide bağlanarak
etkinlik).
b) Enteroinvaziv E. coli
EIEC. Besin kaynaklı yayılma olabilir. İnvazyon proteinlerini kodlayan plazmid
taşırlar. Şigella benzeri tablo oluşturur. İnvazyon hücre kültürlerinde ya da
tavşan göz ön kamerasına uygulanarak konjuktuvit oluşumu varlığı (Sereny
testi) ile tanımlanabilir.
c)
Enteropatojen E. coli
EPEC. İncebarsak mukozasına tutunarak etkili olur. Mukozada mikrovilluslarda
bozulma oluşturarak etkili olur. İnflamatuar yanıt oluşturabilir. Gelişmekte
olan ülkelerde, infantlarda etkenin alınmasından 2-3 hafta szonra görülen
sulu ishale neden olabilmektedir.
d) Enteroagregatif E. coli
EaggEC. Barsak mukozasına yaygın tutulum, bakterilerin kümeler oluşturarak
agregasyon oluşturmaları ile karakterizedir. İnvazyon-inflamasyon oluşmaz.
e) Enterohemorajik E. coli
EHEC. Verositotoksin(: Shiga-like toksin) oluşturur. Sitotoksik etkilidir.
Toksin üretimi lizojenik faj kontrolündedir. Besinler ve süt ile yayılabilir.
İyi pişmemiş etlerle (hamburger) oluşan olgular ve salgınlar sıktır (TUS). Kanlısulu ishal oluşturur. Asıl önemli nokta bu toksin etkisiyle hemolitik –üremik
sendrom, trombotik trombositopenik purpura (TTP) oluşabilmesidir. En
iyi bilinen O 157- H 7 serotipidir.
SALMONELLA
Laktoz (-), H2S (+) , hareketli bakterilerdir. S. typhii tifonun etkenidir.
O, H ve Vi antijenleri ile tanımlanırlar. Bu antijenlerle cins ve serogruplar
tanımlanırlar (Kaufmann-White şeması). Vi antijeni aslında polisakkarit yapıda
bir yüzey antijenidir. Önemli bir nokta O antijenlerini örterek serotiplemeye engel
olur. Ancak ısıtılarak tekrarlandığında aglütinasyon belirlenebilir (TUS).
O antijenine karşı antikorlar aktif hastalık, H antijenine karşı antikorlar bağışıklık,
Vi antijenine karşı antikorlar portörlük açısından faydalıdır. Vi antijeni taşıyan
S. typhii’nin daha virulandır (TUS). Son sınıflamada S.typhi, S. cholerasuis
ve S.enteridis türleri ayrılmış ve diğerleri S. enteridis serovarları olarak
tanımlanmıştır.
Virulans konağa özgü olarak değişiklik gösterir. S. typhi sadece insanda
hastalık oluşturan bir türdür. Çoğu salmonella hayvanlarda ve insanda hastalık
oluşturma yeteneğindedir. Bu salmonellalar insana sıklıkla hayvansal besinlerle
(yumurta) bulaşır.
55
MİKROBİYOLOJİ
HASTALIKLARI
TİFO:
Etken S. typhi. Alınan bakteri 10-14 günlük kuluçka süresinde önce
Peyer plaklarında invazyonla alınarak mezenter lenf nodlarına , oradan
dolaşıma katılırlar. Bakteriler primer bakteriemi ile ulaştıkları karaciğer,
dalak, kemik iliğinde makrofajlar içinde çoğalırlar. Buradan tekrar kana
ve safra yoluyla tekrar barsağa ulaşırlar. Bu aşamada klinik bulgular
belirginleşmeye başlar. En önemli klinik bulgular, ateş, diskordans
(rölatif bradikardi), splenomegali, taş rose denilen döküntüler,
şuur bozukluklarıdır. Sıklıkla kabızlıkla nadiren ishal tabloya eşlik
eder. Oluşursa komplikasyonlar genelde 3. – 4. haftalarda gelişir.
Perforasyon ve kanama en önemli komplikasyonlardır. Bronkopnömoni,
kolanjit, miyokardit, tromboflebit, miyelit,... gibi pek çok komplikasyon
da tanımlanmıştır. Laboratuvarda bu dönemde en uyarıcı bulgu lökopeni
olmasıdır.
Kültür:
1. Hafta.......................................Hemokültür
2.hafta............. ..........................Dýþký (2.Hemokültür)
3.Hafta........................................idrar (2.Dýþký)
4.Hafta ve sonra..........................Safra (2.Dýþký)
Tedavide kloramfenikol, ampisilin uzun zamandır kullanılmıştır.
Günümüzde ayrıca kinolonlar ve 3. kuşak sefalosporinler de
önerilmektedir. Aminoglikozidler, 1. ve 2. kuşak sefalosporinler
klinik olarak etkisiz olduğundan kullanılamazlar.
Ýlk seçenek kloramfenikol (21 gün) dür. Ýlk dozlar düþük olmalýdýr. Aksi
halde Herxheimer reaksiyonuna neden olabilir. Endokarditlerde ampisilin
ve seftriakson(kinolon-14 gün) verilir. 3.kuþ sefal çocuklar,gebeler, süt
veren anneler de tercih edilir. Taþýyýcýlara 6 hft süre ile amoksisilin verilir.
Týbbi tedaviye dirençli safra taþlý olgularda kolesistektomi yapýlabilir. Vi
ag içeren aþý enjektabldýr, güvenlidir. 3 yýl koruyucudur. Riskli bölgeye
seyahatte uygulanýr.
Enterokolit:
En sık etkenler S. enteridis, S. typhimuriumdur. S.typhimurium sýçanlarýn
etkenidir, insanlarda kolit. Antimikrobiyal direnci fazladýr.S.enteridis ise
tavuk yumurtasýnýn kabuðundan ya da trans-ovaryen geçiþle yumurtaya
ulaþýr. Mayonez gibi çið yumurtadan hazýrlanan besinler yenince de
insana bulaþýr.Tanýda dýþký kültürünün baþlangýçtan itibaren (+) olmasý
enterik ateþten önemli farkýdýr. Ateş, mukuslu ishal ve karın krampları
şeklinde ortaya çıkar. Yeşilimsi bir ishal ve örnekte bol lökositler görülür.
Gıda alımından 2-48 saat sonra bulgular başlar. Çoğu kendi kendine
iyileşir. Antibiyoterapi; taşıyıcılık oranını artırdığı için özel risk
grubundakiler (küçük çocuklar, immunsuprese hastalar, yaşlılar,...)
dışında önerilmez. Salmonella enterokolit tedavi:? Destekten ibarettir.
Antimikrobiyaller taşıyıcılığa yol açabileceğinden kullanılmaz. İmmün
problemli,yaşlı ve neonatallere ve kan kültürü (+) olanlara 3-5 gün
siprofloksasin (3.kuşak sefalosporin) kullanılabilmektedir.
56
MİKROBİYOLOJİ
Bakteriyemi/sepsis/lokalize infeksiyonlar:
Ateş ve organ tutulumları ile karakterizedir. Orak hücre anemisinde
osteomiyelite yol açar. S. cholerasuis, S. typhimurium bakteriyemi /
sepsis yapmaya daha eğilimlidirler. Endarterit, endokardit, menenjit
oluşabilir. Özellikle S. cholerasuisde aort tutulumu, endarterit sıktır.
Taşıyıcılık:
Dışkıda > 1 yıl bakteri bulunması kronik taşıyıcılık adını alır. Tifo sonrası
% 3 enterokolit sonrası < %1 taşıyıcı kalır. Genelde odak safra kesesidir
(TUS). Üriner sistem patolojisi (taş, şistosoma inf.,...) olanlarda idrar
taşıyıcılığı da olasıdır. S. typhi taşıyıcılığı kanda Vi antijenine karşı oluşan
antikor yanıtı ile taranabilir (portör taraması). Taşıyıcı tedavisinde uzun
süreli antibiyoterapi ya da kolesistektomi uygulanabilir.
Serolojik tanıda Gruber Vidal deneyi kullanılır. Bu şekilde geçirilen
infeksiyon belirlenebilir. Akut infeksiyonlarında O antijenine
karşı antikorlar belirlenir. Sadece H antijenine karşı antikorlar
saptanıyorsa eski infeksiyon ya da aşı olduğu anlamlarına
gelebilir. 1.hft sonundan itibaren O agl (IgM), 2.hft sonuna doðru H
aglütinin (IgG) ortaya çýkar. Anti-H aþýlýlarda, uzun yýllar önce hastalýðý
geçirenlerde pozitif olabilir.Anti-H yalancý+/çapraz reaksiyonlar verebilir.
Tek baþýna pozitifliðinin deðeri yok. Ancak ilkinden 2 hft sonra anlamlý
düzey artýþý varsa ve anti-O titre artýþý ile birlikte ise deðerli.(1/100-1/160).
Tifoda koruyuculuk hücresel immünite iledir.Reinfeksiyon çok erkenden
tedaviye alýnmýþ, dolayýsý ile immünite için organizmaya gereken temas
süresinin tanýnmadýðý olgularda gözlenir.
SHİGELLA
Serlojik ve biokimyasal olarak 4 cins tanımlanmıştır:
- S. dysenteriae (A)
- S. flexneri (B)
- S. boydii (C)
- S. sonnei (D)
Laktoz (-), H2S (-), hareketsiz bakterilerdir. S. sonnei laktozu geç
fermentleyebilmesi, indol oluşturabilmesi, ornitin dekarboksilaz (+)
olması, bomba koloniler oluşturması ile diğerlerinden farklılıklar
gösterir. Tüm şigellaların oluşturduğu tablo basilli dizanteridir. Kalın barsakta
invazyonla karakterize bir tablodur. Dışkıda bol lökosit ve eritrosit izlenir (TUS).
Sereny testi (+) tir. S. dysenteriae daha ağır bir hastalık oluşturur. Shiga
toksin(sitotoksin) salgılaması nedeniyle klinik tablo daha ağır seyreder.
Diğer şigellalarda da nörotoksik etkisi de olan enterotoksinler bulunur. Bu
yüzden özellikle çocuklarda hastalığa sıklıkla konvülziyon eşlik edebilmektedir.
Shigella dysenteria immün yetmezlikli, bebekler ve yaşlılarda ağır seyirli, nörolojik
bulgularla seyreden ikari sendromuna (S.dysenteria) yol açabilir. Antimikrobiyal
kullanımı immün yetmezlik, bebek, yaşlı gibi risk grupları ve intestinal taşıyıcılarla
sınırlandırılmalıdır. Kotrimoksazol, ampisilin, amoksisilin gibi ilaçlara direnç gelişimi
%50 üzerinde olduğundan doksisiklin, veya kinolonlar, tercih edilmektedir. Direnç
durumunda çocuklarda nalidiksik asit verilebilir.
57
MİKROBİYOLOJİ
SALMONELLALAR TARAFINDAN OLUŞTURULAN HASTALIKLAR
Enterik ateşler
Septisemiler
Endokardit
İnkübasyon
periyodu
7-20 gün
Değişken
8-48 saat
Başlangıç
Sinsi
Ani
Ani
Ateş
Dereceli, tifoidal durumla
birlikte yüksek plato
Hızlı yükselmke, daha
sonra sivri bir septik ateş
Genelde düşük
Hastalığın süresi
Birkaç hafta
Değişken
2-5 gün
Gastrointestinal
semptomlar
Genelde erken dönemde
konstipasyon, daha sonra
kanlı diyare
Genelde yok
Bulantı, kusma, diyare
Kan kültürleri
Hastalığı 1. ile 2. haftaları
arasında pozitif
Yüksek ateş sırasında
pozitif
Negatif
Gayta kültürleri
Erken dönemde negatif, 2.
Nadiren pozitif
haftadan sonra pozitif
Hastalığın bulaşmasından
hemen sonra pozitif
IIIID:
İnsandan insana bulaşırlar. Barsak bakterileri arasında virulansı en yüksek
olanıdır (TUS). Yaklaşık 200 bakteri hastalık oluşumu için yeterlidir( bu miktar
EIEC için 10 8 – 10 10 , salmonellalar için 10 5 - 10 8 bakteridir). Kuluçka süresi
2-4 gündür. Ülkemizde en sık etken S. flexneri olarak belirlenmektedir. İshali olan
bir olguda nörolojik bulgular, konvülziyon, konfüzyon varlığında ilk akla gelecek
hastalık şigelloz olmalıdır (TUS).
VİBRİO AİLESİ
Glikozu fermente eden, oksidaz (+) bakterileri içeren bu aile genelde sindirim
sistemi infeksiyonları oluştururlar. Bu ailede Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas
cinsleri önemlidir.
V. cholerae:
Koleranın etkenidir. Çok hareketli, alkali ortamlarda iyi üreyen, hafif
kıvrık, Gram (-) çomaklardır. Enterotoksin bir ekzotoksin yapısındadır. B parçası
ile ince barsak gangliozid reseptörlerine bağlanır ve aktif A parçası ile adenilat
siklaz aktivasyonunun sağlar (E. coli LT etkisi gibi) . Sonuçta c AMP
artarak hızla su kaybedilir ve ishal oluşur (TUS).
Kolera yaklaşık 2-3 günlük kuluçka sonrası hızla gelişen bol ishal, kusma ile
karakterize bir klinik tablodur. Barsakta invazyon yapmaz. “Pirinç yıkantı
suyu “ görünümünde ishal, ishal örneğinde lökosit bulunmaması
tipiktir (TUS). Klinik; salgınlar sırasında hafif ishalden hızla ölüme götüren
ağır ishale kadar farklı olabilir.
V. cholerae, alkali ortamda iyi üreyebildiğinden alkali peptonlu su (APS)
kullanılarak üretilebilir.
TCBS (Thisulfat bile sukroz) besiyerinde tipik sarı koloniler yaparak
ürer.Mac Conkey agar’da üreyebilir.
58
MİKROBİYOLOJİ
Kolera kliniğini sadece O-1 serotipi tarafından oluşturulur denilmekteyken
günümüzde nonO-1 vibriyolarla da kolera salgınları bilinmektedir.
Laboratuvarda O-1 klasik tip ve El – Tor biyotipi olarak ayrılmalıdır.
Çünkü El – Tor klasik biyotipe göre daha az öldürücü, daha çok sessiz
infeksiyon yapan, taşıyıcılığı yüksek ve epidemiyoljik özellikleri farklı
bir bakteridir.
Tedavide sıvı replasmanı önceliklidir. Tetrasiklin, kinolonlar kullanılabilir.
Vibrio parahaemolyticus:
Halofiliktir. Midye , istiridye başta olmak üzere deniz ürünleriyle bulaşarak
gastroenteritlere yol açar (TUS). Klinik tabloyu ekzotoksini oluşturur.
VİBRİO VULNİFİCUS:
Liman vibriosu olarak tanımlanır. Sepsis, ishal ve yara infeksiyonu oluşturabilir.
Yara infeksiyonları oldukça ağrılı ve büllerle karakterizedir.
Campylobacter
Kıvrık, spiral şeklinde, boyalı preparatlarda “martı kanadı” görünümünde,
hızlı, tirbüşon gibi hareketli, mikroaerofil (% 5 – 10 oksijen) ortamda
üreyebilen, bazıları termofil (42 C’de iyi üreyen) bakteriler bulunur. Bakteri
filtrelerinden (0.45-0.65 mikron por) geçebilirler ve bu şekilde dışkıdan
seçilmeleri sağlanabilir. Üreyen bakterinin martı kanadı şeklinde görülmesi
ve boyanması tipiktir.
C. jejuni en sık belirlenen etkendir. C. jejuni, C. coli, C. lari, C. upsaliensis
başlıca sitotoksik etkili enterotoksinleri ile barsak infeksiyonlarına yol
açar.Dışkıda lökositler, eritrositler ve tipik bakteriler görülebilir (TUS). C.
fetus ayrıca hücre yüzey antijeni ile barsak dışı yayılım ve sepsis nedenidir.
Oluşan infeksiyon sonrası HLA B-27 (+) olgularda reaktif artrit ve özellikle
Guillan-Bare sendromuna yol açabilirler. Önerilen tedavi eritromisin ,
kinolondur.
Helicobacter pylori
Midede mukus tabakası altında , hücre yüzeyinde bulunan , bir uçtaki kirpiğiyle
hareketli ve ülser-gastrit ile ilişkisi saptanmış bir bakteridir. Çok güçlü
üreaz aktivitesi tanı amacıyla da kullanılır. Virulansın “cag A” geni ile kodlandığı
düşünülmektedir.
Üreaz ve hareketi nemli virulans faktörleridir (TUS). Pek çok klinik tablo
ile ilişkisi ileri sürülmüş olsa da günümüzde mide ülseri, mide kanseri ve
MALToma’nın etkeni olduğu kesin olarak kabul görmüştür. Tanıda mideden
alınan biopsi örneğinin incelenmesiyle tipik bakterilerin görülmesi, kültürde
üretilmesi, üreaz testinin (+) bulunması en güvenilir testlerdir. Dışkıda antijen
saptamak, solunum-üre testi ve antikor tayini de kullanılabilir. Tedavide
antibiyotik olarak en sık klaritromisin+amoksisilin kombinasyonu
kullanılmaktadır.
Klebsiella spp.
Kapsüllü, hareketsiz bir bakteridir. Çoğu Mac Conkey besiyerinde mukoid
koloniler oluşturarak ürer. En önemli tür K. pneumoniae ‘dir. Bu bakteri
Friedlander basili olarak da anılır.
59
MİKROBİYOLOJİ
Özellikle alkoliklerde ve diabetiklerde pnömoni oluşturabilir. Ampiyem ve
abse gelişimi sıktır ve ağır seyreder (TUS). Klebsiella türleri Üst solunum yolu
içeriğinin aspire edilmesi nedeni ile akut, hemorajik, nekrotizan, kaviteleşmeye
ve abseleşmeye eğilimli, kanlı balgama yol açan, ağır seyirli, %60-80 mortaliteli
lober pnomoniye (Friedlander pnomonisi) yol açarlar.
Ayrıca bu bakteri önemli bir hastane infeksiyonu etkenidir ve özellikle
yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde salgınlar oluşturur. K.
rhinoscleromatis burun ve üst solunum yollarını tutan kronik granülomatöz
bir infeksiyon oluşturur(rinoskleroma). K.ozaenae, burun mukozasında ilerleyici
atrofi yapar(ozena). Hastane infeksiyonu etkeni Klebsiella cinsi bakterilerde
tedavide önemli sorun plazmidle kazanılan genişlemiş spektrumlu beta
laktamaz(GSBL-ESBL) yapımıdır. Bu tür dirence sahip bakterilerde tüm
penisilinler, sefalosporinler ve aztreonam dirençli kabul edilir.
Enterobacter spp.
Klebsiella ailesinden ayrımında hareketli oluşu en temel farkı oluşturur. E.
cloacae , E. aerogenes en sık rastlanan türleridir. Hastane infeksiyonlarının
önemli etkenlerindendir. İndüklenebilir beta laktamaz yapımı
kromozomal bir direnç şeklidir ve tedavi başarısızlığına yol açabilir. Bu
bakterilerde varlığı araştırılmalıdır.
Serratia marcescens
Hastanelerde salgınlar yapabilen, ortamda bulunan, dezenfektanlara
nisbeten dirençli bir bakteridir. Bazı kökenler kırmızı pigmentleriyle
kolayca tanınabilir.
Citrobacter
Hastane infeksiyonu etkenlerindendir. Vi antijeni ve biyokimyasal özellikleri
ile Salmonella cinsi bakterilerle karışabilir.
Edwardsiella tarda
Gastroenterit etkeni olarak tanımlanmıştır. İndol ve H2S birarada (+)
bulunması tanıtıcı bir özelliğidir.
Proteus, Providencia, Morganella
Cinsleri fenil alanin deaminaz (+) Enterobactericeae üyeleri olarak ayrıca
ele alınabilirler. Proteus cinsi bakteriler besiyerinde yayılma (swarming)
ve kötü kokuları ile kolayca tanınabilirler. P. vulgaris ; indol (+) oluşu,
antibiyotiklere direnci ile P. mirabilis’ten ayrılır. Bu bakteriler özellikle üriner
sistemde infeksiyon oluştururlar. Proteus cinsi üreyi yıkarak alkali idrar
oluşumuna ve magnezyum-amonyumfosfat taşları (sütrivit) oluşumuna
yol açarlar (TUS). P. vulgaris O (OX2, OX19, Oxk) antijenleri ile
riketsiya antijenleri çapraz reaksiyon verdiklerinden serolojik tanıda
kullanılırlar (Weil – Felix aglütinasyon deneyi)(TUS).
Providencia cinsi ise özellikle yanık hastalarında önemli infeksiyon
etkenlerinden birisidir.
60
MİKROBİYOLOJİ
PSEUDOMONAS AİLESİ
Pseudomonas cinsi: Bu bakteriler, non-fermentatif, oksidaz (+) (TUS), çoğu bir
ucundaki kirpikler ile hareketli, zorunlu aerop, çevrede, doğada yaygın olarak
bulunan Gram (-) çomaklardır. Bu cins içinde 3 grup tanımlanmıştır:
P. aeruginosa :
En belirgin özelliği oluşturduğu mavi-yeşil pigmenttir (pyosiyanin) ve bu
pigment P. aeruginosa’ya özgüdür (TUS). Bazıları kırmızı (pyorubin),
bazısı siyah (pyomelanin ) pigment oluşturur. Besiyerlerinde kolay ürer.
Ürerken oluşan aminoasetofenona bağlı olarak meyve kokusu tipiktir. Aynı
şekilde besiyerlerinde oluşan pigment de oldukça uyarıcıdır. Kanlı agarda
beta hemoliz oluşturur.
Virulans özellikleri arasında piluslar ve nonpilus adezin yapıları önemli role
sahiptir. Ayrıca bazı suşlar alginat yapısında kapsül ve buna bağlı mukoid
koloniler oluştururlar. Bu suşlar kistik fibroz, bronşektazi hastalarında
sıklıkla hastalık etkeni olarak belirlenir, eradikasyon çok güçtür.
Ekzotoksin A protein sentezini tıpkı difteri toksini gibi elongasyon
faktör – 2 inhibisyonu ile engelleyerek etkili olur.
Çevrede, suda hatta dezenfektanlar içinde bile üreyebildiği için hastane
ortamında kolayca yerleşebilir. Antibiyotik direnci de önemli bir özelliğidir.
Bu nedenlerle önemli bir hastane infeksiyonu etkenidir. Özellikle nötropenik,
kateteri olan , ventilasyon uygulanan hastalarda önemli etkendir. Kistik
fibroz, bronşektazi hastalarında kolonizasyon ile önemli hastalık etkenidir ve
bu hastalarda eradikasyon zordur. Kirli havuzlardan bulaşarak yüzücü kulağı
denilen kulak infeksiyonuna yol açabilir. Ayrıca diabetik hastalarda ağır gidişli
bir kulak infeksiyonuna yol açabilir (malign otitis eksterna) (TUS). Yara
infeksiyonu, pnömoni sıklıkla yol açtığı tablolardır. Bu durumda mavi-yeşil abse
ya da balgam tanıda uyarıcı olabilir. Bakteriyemi /sepsis hallerinde, elastazlar A
etkisiyle deride tipik bir lezyon oluşabilir (ektima gangrenosum). Prognozu
en kötü sepsis etkenidir (TUS). Kontakt lens kullananlarda keratit etkeni
olarak ilk akla gelmesi gereken etkenlerdendir.
İlaç bağımlısı olanlarda.............. ........................... .............Endokardit,
Diyabetlilerde.......................................... ............................Cilt, yara, yanık infeksiyonu
hastane maniplasyon...........................................................Üriner,GİS, MSS infeksiyonu
iv. İlaç bağımlılarında...........................................................Osteoartiküler infek
Antibiyotik direnci önemli bir sorundur. Ağır infeksiyonlarda kombinasyon
tedavisi tercih edilir (anti pseudomonal beta-laktam+ aminoglikozid)
(Piperasilin,seftazidim, Sefaperazon,karbapenem + aminoglikozid) (TUS).
Tedavi sırasında direnç (Öz. Kinolon, karbapenem) riski nedeniyle izlenmesi
gereklidir.
P. fluorecens, P. alcaligenes, P. stutzeri klinik örneklerden izole edildiğinde
öncelikle kontaminasyon düşünülerek tekrarlanmalıdır. İntravenöz sıvıları
kontamine ederek sepsis/ yalancı sepsis tablolarına yol açabilirler.
Burkholderia cinsi içinde eskiden Pseudomonas cinsinde yer alan bakteriler
bulunmaktadır.
61
MİKROBİYOLOJİ
B. pseudomallei : Melioidoz denilen kronik , nodüler tutulumlu bir pnömoni
etkenidir.
B. mallei : Ruam etkenidir. Bu ailede hareketsiz oluşu ile diğerlerinden ayrılır.
B. cepacia:Hastane infeksiyonu etkenidir. Kistik fibroz hastalarında kolonize
olabilir.
STENOTROPHOMONAS MALTOPHİLİA:
Önemli bir hastane infeksiyonu etkenidir. Oksidaz (-) , hareketli bir bakteridir. Farklı
antibiyotik direnci ile göze çarpar. Karbapenemlere doğal dirençli iken kotrimoksazol,
kloramfenikol, siprofloksasine duyarlı bulunması tanıtıcı bir özelliğidir. Tedavide kotrimoksazol önerilir.
SOLUNUM YOLUYLA İLGİLİ GRAM NEGATİF
ÇOMAKLAR
HAEMOPHİLUS
Küçük, kokobasil tarzında , üremek için X (hemin) ve V(NAD) faktörlerine ihtiyaç
duyan bakterilerdir.
H. İNFLUENZAE
(: Pfeiffer basili) Üremek için hem X hem V faktörüne ihtiyaç duyar. Çukulatamsı
agarda üreyebilir. Kanlı agarda ancak V faktörü üreten bakterilerin (S. aureus,
S. epidermidis, pnömokok,...) kolonileri çevresinde üreyebilir (satellitizm : süt
annelik olayı) (TUS).
Bazı kökenler kapsüllüdür. En virulanı tip b kapsül antijeni taşıyan
kökenlerdir(Hib). Bu kapsül antijeni diğerlerinden farklı olarak pentoz yapısında
şekerlerden oluşmuştur. Kapsül dışında dış membran proteinleri ve IgA proteaz
da virulansdan sorumludur (TUS). Solunum yolları infeksiyonlarında kapsülsüz
kökenlerle infeksiyona sık rastlanır(KOAH alevlenmesi, pnömoni, otit, sinüzit,
bronşit larinogtrakeobronşit...).
PSEUDOMONASLARIN VİRÜLANS FAKTÖRLERİ
Virülans faktörü
Biyolojik Etkileri
Pili
Epitele yapışma
Kapsül
Epitele yapışma (özellikle kistik fibroziste), fagositozun önlenmesi
Endotoksin
Sepsis
Ekzotoksin A
Protein sentezinin inhibisyonu (EF-2 inhibisyonu, difteri toksisine benzer etki)
Ekzoenzim S
Protein sentezinin inhibisyonu
Elastaz
Vasküler doku hasarı (ektima gangrenosum etkeni)
Alkalin proteaz
Doku hasarı
Fosfolipaz C
Doku hasarı
Lökosidin
Lökositlerin inhibisyonu
ID:
62
MİKROBİYOLOJİ
İnvazif infeksiyonlar ise sıklıkla Hib ile oluşur. Hib menenjiti 6ay- 6yaş arası
çocuklarda en sık pürülan menenjit etkenidir. Selülit, artrit ,... gibi infeksiyonlar
oluşturabilir. Epiglottitin en önemli etkenlerindendir. Bu hastalarda boğaz
kültürü almak kontrendikedir. Etken hemokültürlerle belirlenebilir.
Etken çukulatamsı agarda üretilebilir. Kapsül şişme deneyi ile tanımlanabilir(serotip
a-f).
Kapsül antijenine karşı geliştirilen aşı ile korunulabilir. Menenjit saptandığında
rifampisin kemoprofilaksisi önerilir.
H. AEGYPTICUS
(: Koch-Weeks basili) Konjuktuvit, Brezilya purpurik ateşi etkenidir.
H. DUCREYİ
Yumuşak şankr etkenidir. Genital bölgede ağrılı ülserler oluşturur. Lezyonda
“balık sürüsü” , “tren rayı” diye tanımlanan bakteri kümeleri görülür. Isovitalex
gibi zenginleştiriciler katılmış çukulatamsı agarda uzun sürelerde üreyebilir.
Seftriaksan ve azitromisin seçkin ilaçlardır.
PSEUDOMONAS AERUGİNOSA
Virülans Faktörü
Yapısal Komponentler
Biyolojik Etkiler
Kapsül
Mukoid exopolisakkariddir; adezindir; antibiotiklerin (aminoglikozidleri) öldürücülüğünü inhibe eder; nötrofil ve lenfosit aktivitesini baskılar
Pili
Adezindir
Lipopolisakkarit (LPS)
Endotoksin aktivitesi vardır
Pyosiyanin
Silier fonksiyonu bozar; inflamatuar cevabı stimüle eder; toksik oksijen
radikalleri üreterek (hidrojen peroksit, süperoksit, hidroksil radikalleri) doku
hasarına yol açar
Toksin ve Enzimler
Eksotoksin A
Protein sentezini inhibe eder; doku hasarına (deri, kornea) yol açar; immunsupresandır
Eksotoksin S
Protein sentezini inhibe eder; immunsupresandır
Sitotoksin (lökosidin)
Ökaryotik membranlar için sitotoksiktir (lökosit fonksiyonu bozar; pulmoner
mikrovasküler hasara yol açar)
Elastaz
Elastin içeren dokuları parçalar (kan damarları, akciğer dokusu, cilt) Kollageni,
immunglobulinleri ve kompleman faktörlerini parçalar
Alkalin proteaz
Doku harabiyeti yapar; ınferferon ve tumor nekrozis faktör à'yı inaktive eder
Fosfolipaz C
Isıya duyarlı hemolizindir; doku hasarına neden olur; inflamatuar cevabı aktive
eder
Rhamnolipid
Isıya dirençli hemolizin; lesitin içeren dokuları harap eder; pulmoner silier
aktiviteyi inhibe eder
ID:
63
MİKROBİYOLOJİ
LEGİONELLA PNEUMOPHİLA
Gram (-), zor boyanan bir çomaktır. BCYE agar kullanılan özel besiyeridir.
Soğutma kuleleri, duşlar, su depoları, klimalar kolonizasyon açısından uygun
ortamlardır.
Havalandırma sistemlerini kolonize eder, kontamine su partikülleri ile hava
yolundan bulaşma ile hastalık oluşturur, insandan insana bulaşma olmaz (TUS).
Hastalık Lejyoner hastalığı adını alır. Virulansından Mip proteini adı verilen ve
fagosit içinde çoğalarak makrofajı öldürmeye yardım eden bir yapı sorumludur.
Ağır, mortalitesi yüksek bir atipik pnömoni kliniğine yol açar. Özellikle immünitesi
bozuk kişilerde hastalık oluşur.
Hiponatremi, ishal, beta laktam antibiyotiklere yanıtsızlık, karaciğer
ve böbrek fonksiyonlarının bozulmasıo gibi bulgular uyarıcı olmalıdır.
Balgam örneğinde lökositler varken bakteri görülmemesi ya da umulandan az
lökosit görülmesi Lejyoner hastalığını düşündürebilir (TUS).
Tanıda özel besiyerlerinde (BCYE agar) üretilebilir. DFA ile boyama, idrarda antijen
tayini ya da antikorlarıyla tanı mümkündür. Eritromisin (+rifampisin) seçkin
tedavidir. Kinolonlar tedavide kullanılabilir(TUS).
BORDETELLA
Gram (-), küçük kokobasillerdir (B. pertussis, B. parapertussis, B. bronchiseptica).
Diğer Bordetella türleri kanlı agar ve Mac Conkey agarda üreyebilirken B. pertussis
ancak özel besiyerlerinde üreyebilir.
B. pertussis : Boğmaca etkenidir. Solunum yolları silialı epiteline yapışarak
lokal hasar ve toksinleri ile sistemik etki ile hastalık oluşturur. Silialı epitele
bağlanmada filamentöz hemaglütinin ve pertussis toksini sorumludur. Pertussis
toksini ADP-ribozun G protein inhibitör bölümüne bağlanarak adenilat siklazın
uyarılmasını sağlar. Ayrıca toksinin lenfositoz oluşturma etkisi de vardır. Bu etki
lenfositlerin lenfoid dokuya girişini engellemesiyle ilgilidir. Ayrıca hipoglisemi de
oluşur (TUS).
Bakteri aynı zamanda adenilat siklaz da yapabilir. Bu iki yapı klinik bulgulardan
ön planda sorumludur.
1 – 2 hafta süren kataral dönemi, paroksismal öksürük nöbetleri ve tipik
atakların izlendiği dönem izler. Bu dönemde öksürükler sırasında kusma ,
subkonjunktival kanama, prolapsus, konvülziyon sıktır. Lenfositoz belirgin
olarak izlenir. Daha sonraki dönemde amfizem, atellektazi gibi komplikasyonlar
da belirlenebilir.
Etken üretilerek tanı konulabilir. Bordet-Gengau, Regan- Lowe besiyerleri
kullanılabilir. Öksürtme plağı riskli olduğundan önerilmez. En ideal örnek
nazofarinksten alınan sürüntüdür.
Direkt floresan antikor (DFA) ile bakteri belirlenebilir. Fitohemaglütinin ya da
toksine karşı antikor yanıtı tanıda faydalıdır.
Aşı korunmada etkilidir. Ciddi MSS bulguları ve en sık olarak febril konvülziyon
gibi yan etkileri vardır. Toksin yapılarını içeren aselüler aşı tercih edilmektedir.
Konvülziyon riski olduğundan aşı erişkinlerde önerilmemektedir. Eritromisin
tedavide hastalık süresini kısaltmak ve kemoprofilaksi amacıyla kullanılabilir.
64
MİKROBİYOLOJİ
HAYVANSAL KAYNAKLARLA İLGİLİ GRAM NEGATİF
ÇOMAKLAR
BRUCELLA CİNSİ
Bruselloz (Malta humması) bir zoonozdur ve B.abortus (sığır), B. melitensis
(koyun-keçi), B. suis (domuz), B. canis (köpek) en sık etkenlerdir (TUS).
Ülkemizde en sık B. melitensis etkendir. Bakteriler küçük, Gram (-)
kokobasillerdir. Zengin besiyerlerinde ürer. B. canis dışındakiler A ve M antijenlerine
değişik oranda sahiptirler. Dolayısıyla B . canis serolojik olarak rutin testlerle
saptanamaz. Virulansı hücre içinde yaşayabilmesine bağlıdır ve bir ekzotoksini
tanımlanmamıştır (TUS).
Bruselloz bir zoonozdur. Bakteriler hayvanlarda plasenta ve meme bezlerinde
yerleşebilirler. Hayvanlarda plasentada bulunan eritriol bakterinin gelişmesini
uyarır, hayvanlarda düşüklere yol açmaktadır (yavru atma hastalığı). Sağlıklı
hayvanların sütlerinde bol miktarda bulunabilir. İnsana ülkemizde ensık olarak
kontamine süt ve süt ürünleri (taze peynir, krema,...) ile bulaşır. Nadiren
inhalasyon, kontamine et ile bulaşabilir. Veterinerlere, hayvancılıkla uğraşanlara
direkt deri yolu ile bulaşabilir. Laboratuvar kaynaklı infeksiyonlar arasında
ilk sırada yer alır.
Bakteri kana karışarak retiküloendotelyal sistemi tutar. Yaklaşık 2-3 hafta sonra klinik
bulgular görülmeye başlanır. Ateş, halsizlik, terleme, eklem ağrıları sıklıkla vardır.
Artrit, epididimoorşit, spondilit sık klinik tablolardır. “Ondülan ateş” oluşturabilir.
Nadir fakat öldürücü olabilen klinik tablolar endokardit ve meningoansefalittir.
En sık komplikasyon osteomiyelit iken en öldürücü komplikasyon endokardittir
(TUS). Komplikasyonlar: İskelet sistemi(en sık), GİS (hepatit), Genitoüriner sistem
(Epididimoorşit, nefrit, pyelonefrit), sinir sistemi, (meningoensefalit,myelit, kr
yorgunluk sendromu,gullian barre, parestezi, depresyon) (nörobruselloz BOS
Ak tayini tanıda önemli), KVS (Brusellozdan en sık ölüm nedeni endokarditttir.
Sıklıkla aort kapağı tutulur.), Hematolojik (Kc ve dalak apsesi, anemi, lokopeni,
trombositopeni, pansitopeni gibi) komplikasyonlar görülebilir
Etkeni üretmek tanıyı koydurur. Kan ya da daha iyisi kemik iliği örneklerinde
üretilebilir. Eski hemokültür sistemlerinde geç ve güç ürerken yeni sistemler 7 günde
üretebilmektedir. Klinikte en sık serolojik tanı kullanılır. Wright tüp aglütinasyon
deneyi ya da Rose –Bengal lam aglütinasyon deneyi kullanılabilir (TUS).
Ayrıca bruselloz tanısında IgG sınıfı antikorların varlığı ve izlenmesi daha
değerlidir. Bunun için 2-merkaptoetanollü Wright deneyi kullanılarak IgM
sınıfı antikorlar uzaklaştırılabilir.
Tedavide doksisiklin+rifampisin, tetrasiklin+ streptomisin, kinolonlu
kombinasyonlar, Kotrimaksazollü kombinasyonlar kullanılabilir. Wright
aglütinasyon: Tedavi brusella: Brusella tedavisinde klasik tedavinin dışında 7 yaş
altında rifam+kotrimoksazol uygulanır.
Endokardit olgularında tetrasiklin+streptomisin+kotrimoksazol 6hft+kapak
replasmanı uygulanır.
65
MİKROBİYOLOJİ
BORDETELLA PERTUSSİS TARAFINDAN ÜRETİLEN TOKSİNLER
En az 6 hafta tedavi sürmelidir. Gebelerde tedavide ko-trimoksazolrifampisin kombinasyonu önerilmektedir. Nörobruselloz varlığında
rifampisin+3. kuşak sefalosporin önerilebilir. En sık ölüm nedeni
endokardittir, en sık aort kapağı tutulur ve kapak değişimi endikasyonu
vardır.
YENSİNİA
Y. pestis
Vebanın etkenidir. Virulansını hücreiçi çoğalma yeteneğini sağlayan birçok
yapı sağlar. Bunlar arasında antifagositik protein kapsül (major virulans
faktörü) (Fraksiyon 1: F1) , dış zar proteinleri (Yops), V ve W antijenleri, pestisin1, koagülaz, fibrinolizin gibi enzimleri sayılabilir. Kalsiyum varlığının, hemin
depolama yeteneğinin de virulansla ilişkisi belirtilmiştir.
Bakteri infekte pirelerin insanı sokması ile bulaşır. Kemirgenlerin
doğal hastalığıdır. Akciğer (AC) vebasında insandan insana bulaş olasıdır.
Oluşturduğu kliniğe göre bubonik veba (hıyarcık vebası), AC vebası ve
veba sepsisi tanımlanmıştır.
Örnekte bakteriler kutupsal boyanma özellikleriyle tanınabilirler.
Besiyerlerinde 28-30 C ‘de iyi üreyen bakteriler hareketsizdir. Hayvan deneyi
(fare-kobay inokülasyon) ile tanımlanabilir.
Seçkin ilaç streptomisindir. Gentamisin, kloramfenikol, tetrasiklin
kullanılabilir.
66
MİKROBİYOLOJİ
Y. pseudotuberculosis:
Normalde pek çok hayvanda bulunan, insana bulaştığında enterokolit,
apandisit benzeri tablo oluşturur. Biyokimyasal özellikleri, V ve W antijenleri
varlığı ile Y. pestise yaptığı hastalıklarıyla Y. enterocoliticaya benzer.
Y. enterocolitica :
Çevrede, hayvanlarda yaygın olarak bulunur. Bazı ülkelerde önemli enterokolit
etkenlerinden biridir. +4 C’de üreyebilir ve soğuk besinlerle ya da kan
ürünleriyle bulaşabilir. Enterokolit, mezenter lenfadenite bağlı akut
apandisit tablosunu taklit eden ishal oluşumu tipiktir. Eksüdatif farenjitin
etkenlerinden biridir. İmmünitesi baskılanmış kişilerde bakteriyemi/sepsis
oluşturabilir. Barsak infeksiyonu sonrası reaktif artrit, Reiter sendromu,
eritema nodosum yapabilir.
FRACİELLA TULARENSİS
Tularemi etkenidir. Tularemi “ avcı hastalığı “ olarak da isimlendirilen bir
zoonozdur. Etken küçük, Gram ile iyi boyanmayan bir bakteridir. Bakteri
kemirgenlerle direkt temas ya da inhalasyonla , bazen kenelerin sokması
ile bazen de kontamine su ile bulaşabilmektedir. Virulansından hücreiçinde
yaşayabilme yeteneği sorumludur.
Bakterinin vücuda girdiği yerde 3-5 günlük kuluçka sonrası lezyonlar oluşur. En sık
(% 75-85) ülseroglandüler form görülür. Daha sonra glandüler, oküloglandüler
(konjuktiva), orofaringeal (tonsillofarenjit) formlar görülebilir. İnhalasyonla
alındığında pnömoni oluşabilir (laboratuvar infeksiyonu).
Etken üretilerek tanı konulabilir. DFA ile tanınabilir. Serolojik tanı olasıdır.
Tedavide streptomisin ve gentamisin seçkin ilaçlardır.
PASTURELLA MULTOCİDA
Kedi, köpek ısırıkları sonrası gelişen infeksiyonlarda önemli etkenlerdendir
(TUS). KOAH hastalarında akut alevlenmeye yol açabilir. Nadiren sistemik
infeksiyon oluşturabilir. Kapsülü, fimbria, nöraminidaz ve hyalüronidaz ile hastalık
oluşturur. Penisiline duyarlı bulunması ayrımda kullanılan bir özelliğidir.
MYCOBAKTERİLER VE ACTİNOMYCESLER
Bu bakteriler aerop, sporsuz, hareketsiz, özel hücre duvarı yapısına sahip, aside dirençli
boyanan bakterilerdir.
Kalın hücre duvarında içte peptidoglikan tabaka, bunun çevresinde arabinogalaktanmikolik asit tabakası ve en dışta serbest yağlar (mikozit, kord faktörü, balmumu,...) ve
bunlarla bağlı durumda polipeptidler (PPD) bulunur. Bu kalın, lipidden zengin(%60) hücre
duvarı yavaş üremelerinin, antiseptiklere daha dirençli olmalarının da nedenidir.
Hücre duvarındaki mikolik asitler hücre duvarının en önemli lipididir ve aside dirençli
boyanmayla ilgilidir. Kord faktörü (trehaloz dimikolat); bakterilerin klinik örneklerde
kümeler oluşturması ile belirlenir ve virulans faktörüdür. Kord faktörü olmayan bakteriler
virulansını ileri ölçüde kaybederler (TUS).
67
MİKROBİYOLOJİ
Mikozitler hidrofobik özelliklerinden sorumludur ve fagozom-lizozom birleşmesini
önleyerek etkili olurlar.
Polipeptidler hücresel immüniteden sorumludur ve bunlar (PPD) kullanılarak hücresel
duyarlılık varlığı araştırılabilir (TUS). Balmumu yapısı (arabinogalakton) (wax D) bağışıklık
yanıtını şiddetlendiren Freund adjuvanı yapısında bulunur.
Polisakkaridler ise makrofajlardan TNF-alfa salınımını uyarırlar, erken hipersensitivite
oluşumuna neden olabilirler.
M. TUBERCULOSİS
Tüberküloz etkenidir. Yavaş üreyen (18 saatte bir bölünme) , zorunlu aerop bir
bakteridir. Aside dirençli özelliği özel boyamalar (Erlich-Ziehl-Nielsen: EZN)
ile gösterilebilir. Löwenstein-Jensen besiyeri ya da agar bazlı Middlebrok
besiyerleri en çok kullanılan besiyerleridir. Bu amaçla bazı deterjanlar, %4 NaOH
en sık kullanılır. M. tubercülosis ürediğinde ortama niasin salar ve niasin testi ile
diğerlerinden ayrılabilir.
İnsana bulaşma damlacık infeksiyonu ile solunum yoluyla olur. İlk olarak
akciğerlere, orta-alt loblara yerleşir. Burada bir makrofaj tarafından alınır. Burada
fagozom-lizozom birleşmesini önleyen bir sistemle korunur. Bu aşamada savunma
sistemi çok güçlü ise bakteri temizlenebilir. Fakat üremeye devam ederse diğer
makrofajlar da infekte olurlar. Yaklaşık 4 hafta sonra hücresel bağışık yanıt
hem de gecikmiş tipte aşırı duyarlılık (PPD +) gelişir. Bu süreçte basil sayısı az
ise tamamen temizlenebilir. Akut dönmede akciğerlerde eksüdatif bir lezyon gelişir.
Bu primer eksüdatif lezyon (Gohn odağı) ve drene olduğu lenf bezine beraberce
Gohn kompleksi denir.Bu evrede basil çoğalması kontrol edilemezse primer
tüberküloz kliniği gelişebilir. Daha sonra bu bölgelerde dev hücreler (füzyona
uğramış makrofajlar: Langhans hücreleri) , bu hücrelerin ortasında kazeifikasyon
nekrozu, çevresinde eiteloid hücrelerle sarılmış granülomlar oluşur (tüberkül).
Kazeöz dokuda yıllarca basiller canlı halde , çoğalmadan kalabilirler (dormant
basiller). Tüberküllerden kan yoluyla basil tüm dokulara yayılabilir. Bu dokularda
yıllar boyunca kalarak sonrasında reaktive olarak yayılabilir. Bronşa açılırsa diğer
insanlara, akciğerin diğer alanlarına ya da sindirim sitemine yayılabilirler. Sonraki
bir dönemde (en az 5 yıl sonra) immünitedeki bozulma sonucu reaktivasyon
tüberkülozu gelişir. Reaktivasyon genelde akciğerlerin apeksinde (Simon
odakları), uzun kemik metafizinde, beyin, böbrek gibi oksijenlenmenin en yoğun
olduğu bölgelerde izlenir. Klinik tablolar çok geniş bir yelpazede izlenebilir.
Akciğer tüberkülozu (post primer)
-
-
Milier tüberküloz: Hematojen yayılım sonrası organlarda darı
tanesi tarzında tutulumla karakterizedir. Göz dibinde (koroidal
tüberkül), yüksek rezolüsyonlu AC tomografisi (HRCT) ile akciğer
incelemesinde milier odakların görülmesi, KC ve kemik iliğinden
yapılacak incelemelerde granülomatöz odaklar saptanabilir. PPD
(-) olabilir.
Plevra tüberkülozu : Eksüdatif plörezinin en sık nedeni
tüberkülozdur. Sıvıda basil gösterilebilmesi zordur, plevra biopsisi
önerilir.
68
MİKROBİYOLOJİ
-
-
-
Tüberküloz menenjit: Kronik menenjitlerde en sık etkendir. Bazal
tutulum yapar,kafa çiftleri (6., 4. sinir) felçleri sıktır. BOSda şeker ve
tuz oranları düşük bulunur. EZN ile görülme oranı % 10-20’dir. Bekletilen
BOS içinde fibrin artışından dolayı örümcek ağı tarzında yapı görülür.
Renal tüberküloz: Steril piyüri ve hematüri ile karakterizedir. Sabah ilk
idrar incelemeleri tanıda faydalıdır. Genitoüriner sistemde en sýk böbrek
tutulum olur. Genital sistemde ise erkeklerde en sýk epididim, kadýnlarda
tuba tutulum görülür.
Kemik-eklem tüberkülozu: En sık vertebra tutulur (Pott hastalığı).
Lenf bezi tüberkülozu (scrofuloderma) : En sık servikal lenflerde
meydana gelir.
Barsak tüberkülozu: En sık ileum ve ileoçekal bölge tutulur. Bazen M.
bovis’in pastörize edilmemiş süt ile bulaşmasıyla gelişebilir.
Deri tüberkülozu: lupus vulgaris; Bunlar dışında hemen tüm organ ve
dokularda hastalık oluşturabilir.
Tanı
Etkenin gösterilmesi ve üretilmesi en temel yaklaşımdır. EZN, Kinyoun
yöntemiyle boyanan örneklerde bakteri görülebilir.
Kültür için Löwenstein-Jensen, Middlebrook besiyerlerine ekim ile
tipik sarı koloniler 2-4 haftada görülebilirse de negatif sonuç için 6 – 8 hafta
beklemek gereklidir.
Lusiferaz testi ise direnç varlığını birkaç günde gösterebilecek bir testtir.
PPD infeksiyonun ilk 4 haftasında pozitifleşir. Aşırı duyarlık
reaksiyonudur. BCG aşısı ve atipik mikobakterilerle çapraz reaksiyon
oluşabilir. Milier tbc, Tbc menenjit gibi ağır klinik tablolarda,
immünsüpresyon hallerinde, kızamık, kabakulak gibi infeksiyonlarda
, canlı virus aşısı uygulaması sonrasında negatifleşebilir. Serolojik tanı
faydalı bulunmamıştır.
Tedavi
Mutlaka kombine tedavi ve uzun süreli tedavi uygulanmalıdır. Birinci
seçenek ilaçlar ; izoniazid (INH), rifampisin, pirazinamid, etambutol
ve streptomisindir. Etkileri ve önemli özellikleri tabloda gösterilmiştir.
İki ya da daha fazla birinci seçenek ilaca direnç çoklu direnç olarak adlandırılır
ve ciddi bir sorun oluşturur. Bu durumun en önemli nedeni yeterli tedavi
uyumu (kompliyans) olmamasıdır. Bu tür hastalar çok fazla kişiye bu
bakterileri yayabilme potansiyeline sahiptirler.
MÝKOBAKTERÝLER VE İLGÝLÝ ORGANÝZMALAR
Cins
Anaerobik
Aside dirençli
Morfolojik Özellikler
Actinomyces
Evet
Hayır
Çomak, filament, bazen dallı
Corynebacterium
Hayır
Hayır
Çomak
Mycobacterium
Hayır (zorunlu aerob)
Evet
Çomak (hafif kıvrık ya da düz)
Nocardia
Hayır
Kısmi
Çomaklara ayrılan filament yapıda
ID:
69
MİKROBİYOLOJİ
ANTİTÜBERKÜLOZ İLAÇLAR
Ýlaçlar
Aktif çoðalan
hücre dýþý
bakterilere
bakterisidal
etki
Asit pH’da
yavaþ
çoðalan
hücreiçi
bakterilere
etki
Nötr pH’da
yavaþ
çoðalan
hücredýþý
bakterilere
etki
Yan etki
Diðer
Rifampisin
+
+
+
Hepatit, febril
reaksiyon,...
Ýlaçlarla etkileþimi
ve vücut sývýlarýný
boyamasý
hatýrlamak gerekir
INH
+
+
-
Periferik nörit,
hepatit, aþýrý
duyarlýk, ...
Nörit profilaksisi
için pridoksin
kullanýlýr
Streptomisin
+
-
-
Ototoksisite,
nefrotoksisite
ÝM, kaviteli
lezyonlarda çok
etkili
Pirazinamid
-
+
-
Hepatotoksisite,
hiperürisemi
Potansiyel
dirençlilerin
eliminasyonunda
etkilidir
Optik nörit
Dirençli mutant
geliþimini önlemde
faydalýdýr.
Etambutol
Bakteriyostatik
Korunma
Korunma amacıyla geliştirilen aşı (BCG: Bacille Calmett-Guerin; zayıflatılmış
bir M. bovis suşudur) koruyuculuğu % 0-80 arasında değişir. Aşının çocukluk
çağı tüberkülozunda ağır klinik tabloları önlediği düşünülmektedir. İnsidensin
az olduğu ülkelerde aşı rutin kullanılmaz ve PPD ile izlenen ve (+) bulunan
olgularda INH profilaksisi uygulanır. Bu uygulama AC tbc ile temas sonrası
kişilere , immunsuprese PPD(+) hastalara da önerilir.
M. LEPRAE
Cüzzam (: lepra, Hansen hastalığı) etkenidir. Yapay besiyerleri ve hücre
kültürlerinde üretilememiştir. Optimal olarak 30 C’de ürediğinden dış yüzeylerde
etkin olur. Bulaşma hastalarla uzun süreli temasla olmaktadır. Deri histiyositleri,
endotel, Schwan hücrelerini infekte ederek hücre içinde çoğalır. Kuluçka
süresi 2-4 yıldır. Kişinin hücresel immünite durumuna göre farklı bulgular ve klinik
bulgular belirlenir. Klinik bulgular her iki uç arasında farklı görüntüde izlenebilir.
Mycobacterium lepra tanısında hastaların doku salgılarından ve özellikle burundan
yapılan sürüntülerden yapılan EZN boyamada monositler içinde(lepra hücresi)
veya dışında çalı demeti şeklinde görülürler. Tedavi en az 2 yıl sürmelidir. Şiddetli
ENL tablosunda talidomid kullanılabilir.
70
MİKROBİYOLOJİ
NOCARDİA
Dallanan , aerop Gram (+) çomaklardır. Çevrede yaygın olarak bulunup insanda
eksojen infeksiyonlara yol açarlar. Aside dirençli boyanırlar (TUS). Daha az
yoğun bir asitle (%1 sülfirik asit) aside dirençli boyanma özelliği daha iyi gösterilir.
N asteroides genelde akciğer, beyin gibi organları tutarken N. brasiliensis sıklıkla
madura ayağı etkeni olarak belirlenir (TUS). Tedavide sulfonamidler, kotrimaksozol kullanılır.
MYCOPLASMALAR
Hücre duvarı olmayan, serbest yaşayabilen en küçük mikroorganizmalardır.
Tüm pasajlarında ortam şartlarına bağlı olmadan hücre duvarı olmadan üreyebilir
(bakterilerin L- formlarından farkı) (TUS). Zar filtrelerden, bakteri filtrelerinden
geçebilirler (TUS). Sitoplazma zarında sterol bulunur. Üreyebilmek için ortamda sterol
olması gereklidir. Uygun besiyerlerinde M. hominis “sahanda yumurta” , Ureaplasma
ürealyticum yıldız şeklinde koloniler oluşturur. Hücre yüzeyine yapışırlar ve hücre içine
girmeden hastalık tablolarına neden olabilirler.
M. PNEUMONİAE
Primer atipik pnömoninin en sık etkenidir (TUS). Trakeobronşit, farenjit
yapabilir. Bu tablolara kulak zarı inflamasyonu (myringitis) eşlik edebilir. Genelde
atipik pnömoni hafif seyirlidir, çocuk ve genç erişkinleri tutar. Hemolitik anemi,
Raynaud fenomeni, Stevens-Johnson sendromu gibi komplikasyonlar gelişebilir.
Tanıda kültür 2 – 6 hafta sürebildiği için kullanılabilir. Serolojik tanıda soğuk
aglütininler (+) bulunabilir. Fakat bu test nonspesifiktir. Mycoplasma tedavisinde
tetrasiklin, eritromisin, kinolonlar (Ürojen infeksiyonlarda), azitromisin kullanılır.
Beta-laktamlar etkisizdir.
M. HOMİNİS
Normal ürogenital florada bulunmaktadır. Postpartum ateş, piyelonefrit, pelvik
inflamatuar hastalıkla ilişkisi belirlenmiş olup diğer klinik tablolarla da ilişkili
olabileceği düşünülmektedir. Kültürde 1 – 4 günde üretilebilir.
M. GENİTALİUM
Non – gonokoksik üretritten sorumlu tutulmaktadır.
U. ÜREALYTİCUM
Üretrit, prostatit , PIH etkenidir. Üre içeren besiyerinde üreaz enzimi etkisiyle
besiyerini kırmızıya dönüştürerek ürer (TUS). İdrarda taş oluşumuna zemin
hazırladığı düşünülmektedir. Normal florada da bulunabileceğinden üremeleri
değerlendirmek zordur.
Hücre duvarı sentezi yapan antibiyotikler etkisizdir.
71
MİKROBİYOLOJİ
LEPRA FORMLARININ ÖZELLİKLERİ
Lepramatöz
Deri ve sinir Sayı ve yayılım
Deri lezyonları
Tanım
Sınırın keskinliği
Sınırın deriden kabarıklığı
Renk
Koyu deri
Açık deri
Yüzey
Merkezi iyileşme
Ter ve kıl gelişimi
Duyu kaybı
Yaygın
Tüberküloid
Bir ya da birkaç bölge, asimetrik
Keskin değil
Kabarık değil
Keskin
Sık
Hafif hipopigmentasyon
Hafif eritem
Düzgün, parlak
Yok
Geç dönemde bozulur
Geç (yanma tarzında)
Belirgin hipopigmentasyon
Bakır rengi veya kırmızı
Kuru, kepekli
Yaygın
Başlangıçta bozulur
Erken ve bariz
Periferik sinirlerde kalınlaşma Yok
Var
Basil (Bakteriyel indeks)
Çok sayıda (5 veya 6’dan fazla)
Yok (0)
Doğal sonuç
İlerleme
İyileşme
Hücresel immün yanıt
Zayıf
Güçlü
Serum immünglobülin miktarı
Poliklanal hipergamaglobülinebi
Normal
Bulaştırıcılık
Yüksek
Düşük
Langhans hücreleri
Yok
Var
Virchow hücreleri
Var
Yok
Lepromin deri testi
Nefatif
Pozitif
Tedavi
Dapson + Rifampisin + klafazimin
Dapson+Rifampisin
Diğer dokular
Üst solunum yolu mukozası, göz,
testisler, kemikler, kas
Yok
ID:
SPİROKETLER
İnce duvarlı, esnek, spiral çomaklardır. Prokaryotik nükleer yapı, stoplazma, stoplazma
zarı ve hücre duvarından oluşan yapı protoplazma borusu adını alır. Protoplazma
borusu ile dış örtü arasında 2-100 kadar periplazma kamçıları(:dingil telleri)
bulunur. Bunlar bakteri kamçılarına benzer bir yapı gösterirler. Bu yapılarla ileri-geri,
burgumsu hareketler yapabilirler. Başlıca 3 cins önemlidir:
- Treponema: Çok ince, sık kıvrımlı yapılardır. Sadece karanlık alanda
görülebilirler.
- Leptospira: Çok ince, uçları kıvrık bakterilerdir. Sadece karanlık alanda
görülebilirler.
- Borrelia: Nisbeten daha kalın, 3-10 kıvrımlı bakterilerdir.
72
MİKROBİYOLOJİ
TREPONEMA PALLİDUM
Frengi
Sifiliz etkenidir. Kültürü yapılamamıştır. İnsandan insana cinsel ilişkiyle
(yakın temasla) bulaşır. Fetusa intrauterin bulaşabilir. Nadiren transfüzyonla
bulaşma olabilmektedir. Dış membran proteinleri ile konak hücreye yapışır.
Hyalüronidaz aktivitesi de virulanstan sorumlu olabilir. Yaptığı lezyonlarda en
sık izlenen patolojik bulgu, obliteratif endarterittir. En çok vaso vasorumlar
tutulmakta ve yoğun plazma hücresi infiltrasyonu izlenmektedir (TUS).
Sifilizin Evleri
Primer sifiliz
Vücuda girdiği yerde 2-10 haftada önce papül, sonra ağrısız bir
ülser gelişir (şankr). Şankr kendi kendine iyileşir ve sonra hematojen
yayılma sonucu klinik tablolar ortaya çıkar (sekonder sifiliz). Hepatit,
menenjit, lenfadenopatiler (epitroklear lenfadenopati), yaygın
deri döküntüleri (rozeol) (pek çok şekilde olabilir), kondiloma
lata, ağız içinde plak müköz sık rastlanan klinik bulgulardır.
İlk iki dönem deri ve mukoza lezyonlarında bol miktarda bakteri
belirlenebilir.Bu dönem sonunda latent dönem gelişir. Klinik bulgular
ortadan kaybolur. Bu grupta % 20-25 olguda relapslar gözlenmektedir.
Bu dönemde intrauterin bulaş ya da transfüzyonla bulaş oluşturabilirler.
Geç dönemde (yaklaşık 3-5 yıl sonra) kronik dönem lezyonları ortaya çıkar
(tersiyer sifiliz). Bu lezyonlar bakteri içermez ve gom olarak tanımlanan
spesifik granülomatöz odaklardır (TUS). Geç dönemde kardiovasküler
tutulum en sık arkus aortadadır ve aortit, anevrizmalar, aort
yetmezliği gelişir. Nörosifiliz tablosunda kişilik bozuklukları, paralizi
jeneral, hallüsinasyonlar, ... ortaya çıkabilir. Argyl-Robertson pupillası
izlenir. Medulla spinalis arka kökleri tutulumunda tabes dorsalis
ortaya çıkar, Romberg bulgusu (+) tir.
Konjenital sifiliz:
Genelde erken dönem hastalarından ve 4 aydan sonra bebeğe bulaş
olmaktadır. Bulaş sonucu abortus, ölü doğum oluşabilmekte yada erken
konjenital sifiliz ya da latent infeksiyon oluşabilir. İlk 3-7 haftada sifilitik
nezle ile başlayan, hepatomegali, deri döküntüleri, anemi, pnömoni,
bilateral koriyoretinit, iskelet sistemi bulgularıyla karakterize bir klinik
belirir. Ölüm görülebilir.
Latent konjenital sifiliz genelde adölasan çağda beliren klinik bulgularla
belirlenir. İnterstisyel keratit, nörosifiliz, yüksek damak, Hutchinson triadı
(Hutchinson dişleri+int keratit+8. sinir tutulumu), kılıç kını tibia sık
bulgulardandır.
Taný
Tanıda primer, sekonder ve konjenital sifilizdeki lezyonlardan karanlık saha
incelemesi faydalıdır. Ağız içi lezyonlar uygun değildir. Serolojik tanıda nontreponemal testler ve trepanomal testler kullanılır.
73
MİKROBİYOLOJİ
Nontrepanomal testler reagin antikorları saptar ve spesifik değildir:
VDRL, RPR. Trepanomal testler ise spesifiktir ve doğrulamada kullanılır:
TPHA, FTA-ABS, TPImmobilizasyon,.... VDRL titreleri konjenital sifiliz
tanısında ve tedavi başarısını izlemede kullanılır. Spesifik testler ise
ömür boyu (+) kalabilir.
Ayrıca BOS’da araştırılabilen tek antikor VDRL’dir ve nörosifiliz
tanısında faydalıdır. Primer dönmede serolojik testlerin negatif olabileceği
unutulmamalıdır. Antikorlar şankrdan 2-3 hafta sonra belirginleşirler.
Konjenital sifiliz tanısında FTA-ABS IgM ‘de kullanılabilir.
Tedavi
Tedavide penisilin tercih edilir. Bazen tedaviyi takiben endotoksinlerin
salınımına bağlı olduğu düşünülen Jarisch-Herxheimer tepkisi gelişebilir.
Tetrasiklin diğer bir alternatiftir.
T. pallidum spp endemicum ........ Bejel
(non-veneral, ağız içi yara ve gom)
T. pallidum spp pertenue ....... Yaws (cilt lezyonlarına temasla bulaşır. Sonra kemik, cilt ve lenfatiklerde granulomatoz lezyon)
T. carateum .................................Pinta (sadece deri tutlur)
Treponema vincenti.......Vincent anjini
TEDAVİ EDİLMEYEN SİFİLİZDE KLİNİK EVRELER
74
MİKROBİYOLOJİ
SİFİLİZ İÇİN DİYAGNOSTİK TESTLER
Diyagnostik Test
Kullanılan Metod
Mikroskop
Karanlık olan mikroskobisi Fluoresan antikor testi (FAT)
Kültür
Üretilemez
Seroloji
Nontreponemal testler
• Venereal Disease Research Laboratory (VDRL)
• Rapid plasma rengin (RPR)
Treponemal testler
• Fluorescent treponemal antibody absorption (FTA-ABS)
• T.Pallidum için mikrohemaglutinasyon testi (MHA-TP)
ID:
LEPTOSPİRA
İnce, çok kıvrımlı , ancak karanlık sahada görülebilen, uçları kıvrık spiroketlerdir.
Farelerin idrarı ile kirlenmiş sularda, kanalizasyonda yaşayabilir ve insana
bulaşma bu sularla temas ile gerçekleşir. İnsanda hastalık oluşturan en önemli
tür L. interrogans olarak kabul edilmekte diğer türler bunun serovarları olarak
anılmaktadır.
Anikterik form grip gibi başlar, ateş, miyalji, frontal baş ağrısı, karın ağrısı ile
devam eder (bataklık humması, yedi gün humması) .
İkterik form (Weil hastalığı), sıklıkla icterhaemorrhagiae serovarı ile oluşur. Akut
hepatit kliniğinde nötrofilik lökositoz varlığında CPK artışında akla gelmelidir. Tanı
leptospiraların karanlık sahada görülmesi, kültürleri ama çoğu kez serolojik olarak
konulur. Mikroaglütinasyon (MAT) en sık kullanılan testtir.
Tedavide seçkin ilaç penisilindir. Hafif olgularda ampisilin, doksisiklin
kullanılabilir.
BORRELIA
Mikroaerofilik, üretilmeleri zor, daha kalınca, az kıvrımlı spiroketlerdir. Giemsa
ile boyanabilirler.
B. recurrentis ;
Epidemik dönek ateşe yol açar. Epidemik tip insana bitlerin ısırması
ile bulaşır. Tek konak insandır. Endemik dönek ateş ise bir zoonozdur.
İnsana kenelerle bulaşır ve birçok Borrelia türü etken olabilir. B. reccurentisin
en önemli özelliği antijenik değişiklikler ile savunma sisteminden kaçışı
ve bunun sonucu tekraralyan ateş ataklarıdır. Tanı klinik bulgular, tekrarlayan
ataklar varlığı ve periferik yaymada Giemsa ile spiroketlerin görülmesi ile
konulur. Seçkin ilaç tetrasiklindir.
B burgdorferi;
Lyme hastalığı etkenidir. Kenelerle insana bulaşır.
Hastalık kene ısırığından yaklaşık 7 gün sonra ısırık yerinde tipik bir lezyon
gelişmesi ile başlar. (eritema kronicum migrans). Bakteri bu lezyondan
gösterilebilir ve izole edilebilir. Lezyon kendiliğinden iyileşebilir.
75
MİKROBİYOLOJİ
İkinci dönemde, nörolojik tutulum(Bell paralizisi,...), ansefalit, artraljiartrit (en sık tablo) , miyozit, KVS tutulumu (AV bloklar, perikardit,
miyokardit, ...) görülebilir. Bannwarth sendromu (Bell paralizisi+
meningoradikülonevrit ) en sık nörolojik bulgudur. Hafif bulgularla giden
bir menejit belirlenebilir. Üçüncü evrede kronik atrofik dermatit (akrodermatitis
kronika atroficans), morfea lezyonları oluşabilir.
Tanıda spiroketleri göstermek olasıdır fakat güçtür. Tanıda en çok ELİSA, IFA ile
antikor tayini faydalıdır. İlk dönemde doksisiklin, penisilin ya da amoksisilin,
ileri evrelerde bu ilaçlar ya da seftriakson uygun tedavi seçenekleridir.
CHLAMYDİA VE RİCKETTSİAELAR
CHLAMYDİA
Zorunlu hücre-içi bir bakteri ve enerji parazitidir. Hücre duvarında
peptidoglikan bulunmaz. Hem DNA hem RNA içermeleri ile bakteri olarak
tanımlanmışlardır. Üremeleri farklı bir mekanizma ile olur.
C. TRACHOMATİS
Farklı serovarlarıyla farklı klinik tablolar oluşturur.
- A – C serovarları : Trahom
- D – K serovarları : Non-gonokoksik üretrit, servisit, epididimit, servisit
Erişkinde inklüzyonlu konjuktuvit
Yenidoğanda konjuktuvit, pnömoni
- L 1-3 serovarları : Lenfogranüloma venerum (LGV)
Trahom tüm konjunktivayı kaplayan yaygın, folliküler bir konjuktuvittir. Oluşan
skarlar zamanla kornea ülserasyonları ve pannus denilen tipik yanıtı oluşturarak
körlüğe neden olabilir.
C. trachomatis, özellikle gelişmiş ülkelerde cinsel temasla bulaşan hastalıkların
önemli etkenlerinden biri konumuna gelmiştir. Erkekte non-gonokoksik
üretrit, post-gonokoksik üretrit ve epididimitin en sık nedenidir. Ayrıca
bu infeksiyonlarla Reiter sendromu da gelişebilmektedir. Kadınlarda çoğu
asemptomatiktir. İnfekte doğum kanalından geçen bebeklerde inklüzyonlu
konjunktuvit oluşumuna neden olur. Pürülan servisit, akut üretral
sendromun en sık nedenidir (TUS). PIH ve Fitz-Hugh-Curtis (perihepatit)
sendromunda da önemli etkendir. PIH sonrası infertilite gelişebilir.
LGV, L serovarları ile meydana gelir. Oluşan infeksiyon sırasında elementer
cisimler salınırken hücre ölür ve bu yüzden lezyon daha ağır ve hastalık daha
invazivdir. Genital bölgede ülser ve lenfadenopati ile karakterizedir. İnklüzyon
cisimleri aranarak tanı konabilir. Tanıda hücre kültüründe üretilmesi altın
standart olsa da kolay olmadığından fazla önerilmez. Antijen varlığı, ELİSA, DFA ile
aranabilir. Antikor yanıtı ve iyotla boyayarak hücre stoplazmasında tipik inklüzyon
cisimlerini aramak tanıda yardımcı olabilir. Diğer klamidyalarda inklüzyon
cisimleri glikojen içermediğinden iyotla boyanmazlar.
76
MİKROBİYOLOJİ
Klamidyanın yaşam döngüsü. Hücre dışındaki elementer cisim epitel hücresi içine girer ve
birkaç kere binary füzyon ile bölündükten sonra retikulat cisime dönüşür. Yeni retikulat
cisimleri elementer cisme dönüşerek epitel hücrelerinden salınırlar. Sitoplazmik inkluzyon
cisimciği, klamidyal infeksiyonların karakteristiğidir. Birkaç retikulat ve elementar cisimden
oluşur.
C. PNEUMONİAE (TWAR SUŞU)
Atipik pnömoninin bir etkenidir. Sadece insanı infekte eder ve insandan
insana damlacık infeksiyonu ile bulaşır. Son yıllarda ateroskleroz gelişiminde rolü
olduğu düşünülmektedir.
C. PSİTTACİ
Psittakoz etkenidir. Özellikle kuşlardan insana , kuş dışkısındaki organizmaların
solunmasıyla bulaşır. Splenomegali saptanabilen, mortalite riski olan ve
ağır gidişli bir atipik pnömoni kliniği oluşturması önemlidir. Tüm klamidya
infeksiyonlarında seçkin ilaç tetrasiklinlerdir. Makrolidler diğer alternatiflerdir
ve C. trachomatisin CİBH tablolarında tek doz uygulanan azitromisin tercih
edilmektedir.
RİCKETTSİA
Rickettsiacea ailesinde, Gram (-) hücre duvarına sahip, enerji üretebilse da ancak
hücre içinde yaşayabilen bakteriler (zorunlu hücre içi paraziti) bulunur.
Rickettsia, Coxiella, Ehrlichia bu ailenin önemli cinslerini oluşturur.
Rickettsia sitoplazma içinde serbest olarak bulunup çoğalabilirken
Coxiella ve Ehrlichia sitoplazmik vakuollerde üreyebilir. Hepsi hücre içine
indüklenmiş fagositozla girer. Rickettsia fosfolipaz –A ile fagozom dışına çıkar ve
sitoplazmada yaşar.
77
MİKROBİYOLOJİ
RİCKETTSİA ENFEKSİYONLARIN BAŞLICA ÖZELLİKLERİ
Rezervuar
Vektör
Primer
kompleks1
Epidemik
tifus
İnsan
Bit
Endemik
tifus
Sıçan
Pire
Kayalık
dağlar lekeli ateşi
Hastalık
Hedef organlar
Döküntü
Gangren
-
Morbilliform
Hemorajik
Sık
Beyin, deri,
bronşlar,
myokard
%40’a yakın
-
Hafif
-
-
Nadir
Kemirgen- Ixodid
ler, köpek, kenesi
kene
Sık
Morbiliform
Hemorajik
Sık
Bronşlar, myokard, beyin,
deri
%2-123
Diğer kene
tifuslar
Kemirgen- Ixodid
ler, köpek, kenesi
kene
Genelde Makulopa- puler
Deri, meninksler
Nadir
Çalılık
tifusu
Kemirgen- Trombiculer, akarlar lid akar
Sık
Bronşlar, myokard, beyin,
deri
Nadir
Rickettsia
çiçeği
Evcil fare
Akar
Genelde Makulopa- puler
-
Nadir
Siper ateşi
İnsan
Bit
-
-
Nadir
Isırık yerinde skar ve lokal lenfadenopati
erkeklerde
1
Makulopa- Seyrek
puler
Makulopa- puler
2
Bebekler, yaşlılar, debil hastalar hariç
3
Mortalite
En sık erişkin
ID:
Coxiella fago-lizozom içinde canlılığını korur (spor?). Ehrlichia ise fagozom
içinde özel bir yapı (morula) oluşturarak büyür ve çoğalır.
Ricketsia klinik bulgularında endotel tutulumu , vaskülit ve buna bağlı oluşan
döküntü ön plandadır. Rezervuarı (R. prowazekii için insan) genelde yabani
kemiricilerdir. Klinik tutulumlarına göre iki ayrı grup altında incelenirler:
a)
b)
Lekeli (benekli) ateş grubu :
R. rickettsii ...................Kayalık dağlar benekli ateşi . Kenelerle bulaşır
R. akari ........................ Rickettsia çiçeği . Akarlarla bulaşır
R. conori ...................... Marsilya ateşi (Akdeniz). Kenelerle bulaşır.
Tifüs grubu:
R. prowazekii .............. Epidemik tifüs. Vücut biti ile bulaşır.
Bulaşmada bitin dışkısında bulunan bakterilerin derideki lezyonlardan girmesi
önemlidir. Damar çevresinde oluşturduğu Fraenkel nodülü tipik lezyonudur.
Genelde serolojik testler kullanılır. Weil-Felix aglütinasyonu, mikroaglütinasyon
(Weigl) eski testlerdir. ELİSA, IFA kullanılabilir. Tedavide seçkin ilaç tetrasiklin ya da
kloramfenikoldür. Sülfonamidler hastalığı daha çok şiddetlendirebildikleri
için kullanılmamalıdır.
R. typhi ................................. Endemik tifüs(: pire tifüsü). Pire dışkısı ile bulaşır
R. tsutsugamushi ................... Çalılık ateşi-tifüsü. Akarların ısırmasıyla bulaşır.
78
MİKROBİYOLOJİ
COXİELLA BURNETİİ
Q ateşi etkenidir. Rezervuar koyun, sığır gibi hayvanlardır. Artropodlar bu
hayvanlar arasında yayılmayı sağlar. İnsana bulaşma aerosollerle solunumla ya
da kontamine sütle olmaktadır. Akut dönemde atipik pnömoni, granülomatöz
hepatit etkenidir. Döküntü olmaması ve artropodlarla bulaşmaması ile diğer
riketsialardan ayrılır. Kronik dönemde endokardit etkenidir. Antijenik dönüşüm
ile farklı özellikler gösterir. Ortak antijen içermediği için Weil – Felix deneyi
tanısında kullanılmaz.
MİNÖR BAKTERİYEL PATOJENLER
EHRLİCHİA
Kenelerle bulaşır. Sennetsu ateşi (Japonya) ve Ehrlichiozis denilen klinik tabloya
yol açar. Morula oluşturarak özel bir üreme tarzı gösterirler. Periferik yaymada
morulaların polimorf nüveli lökositlerde görülmesi tanı değeri taşır.
ARCANOBACTERİUM HAEMOLYTİCUM
A grubu beta hemolitik streptokok ile karışabilen, bakteriyel farenjit
etkenlerinden birisidir. Nadiren osteomiyelit, yara infeksiyonu,gibi hastalıklar
da oluşturabilir. Gçici bir döküntü oluşabilir. Besiyerlerinde beta hemoliz yapan,
katalaz (-) pleomorfik Gram (+) çomaklar şeklinde görülür.
RHODOCOCCUS EQUI
Özellikle atlar ve diğer hayvanlarda hastalık etkenidir. AIDS olgularında ve
immunsuprese hastalarda pnömoni etkeni olarak göze çarpar. Besiyerinde somon
rengi koloniler oluşturarak ürer. EZN yöntemi ile aside dirençli boyanabilir.
ERYSİPELOTHRIX RHUSIOPATHİAE
Gram (+) pleomorfik , katalaz (-) , mikroaerfil bir bakteridir. Domuzlarda sık
rastlanır, insanda nadiren etken olarak belirlenir. Kasaplar başta olmak üzere
hayvanlarla uğraşanlarda risk fazladır. Deriden bulaş olmaktadır. Erizepeloid
(yılancıksı) denilen cilt infeksiyonu ve bazen sepsis ve endokardit oluşturur. Seçkin
ilaç penisilindir.
GARDNERELLA VAGİNALİS
Gram yöntemiyle labil boyanan, katalaz (-) çomaklardır. Normak vaginal florada
bulunabildikleri gibi çok artarak bakteriyel vaginoz oluşumuna yardımcı
olabilirler. İnsan kanlı agarda hemolizleri tanımda faydalıdır. Tanıda akıntının
gram boyamasında epitel hücrelerine yapışmış bol miktarda Gr(-) kokobasil tanısal
değere sahiptir(Clue cells).
Whiff testi: vajinal sekresyona %10 KOH damlatıldığında bol miktarda bulunan
amin nedeniyle balık kokusu oluşmasıdır.
79
MİKROBİYOLOJİ
ACİNETOBACTER
Oksidaz (-), hareketsiz, çevrede yaygın bulunabilen bir bakteridir. A. baumannii,
giderek artan sıklıkta hastane infeksiyonu etkenidir, antibiyotik direnci ve salgınlar
oluşturarak sorun oluşturmaktadır.
CHRYZEOBACTERİUM (FLAVOBACTERIUM)
MENİNGOSEPTİCUM
Oksidaz (+) , sarı pigment oluşturarak üreyen, çevrede bulunabilen bir bakteridir.
Yenidoğan menenjiti salgınları bildirilmiştir. Vankomisine duyarlı bulunan
ve tedavisinde vankomisin önerilen tek Gram (-) çomaktır.
AEROMONAS
Sularda sıklıkla belirlenen bir bakteridir. En sık etken olarak belirlenen tür A.
hydrophilia’dır.Bol sulu ishal, sepsis, yara infeksiyonları oluşturabilirler.
PLESİOMONAS SHİGELLOİDES
İnositolllü besiyerlerinde tipik koloniler oluşturarak ürer. Diğer vibriolardan bir
uçta bir küme halinde flagellaları (lofotrik) olması ile ayrılır. Shigellalar ile ortak
antijenleri vardır ve İshal etkenidir.
CAPNOCYTOPHAGA CANİMORSUS
Köpek ısırıkları ile bulaşabilirse de normal ağız florasında da bulunabilir. Asıl
önemi nötropenik hastalarda özellikle splenektomi sonrası ağır sepsisler
oluşturabilmesidir.
KEDİ TIRMIĞI HASTALIĞI
iki farklı bakteriyle oluşan klinik bir tablodur. Etken bakteriler Afipia felis ve
Bartonella henseleadır.
BARTONELLA
(Rochalimaea) cinsi bakteriler , küçük , zor boyanan (Giemsa, Warthin
– Storry gümüşleme yöntemi ile iyi boyanırlar) bakterilerdir. Özel besiyerlerinde
üretilebilirler. B. bacilliformis ,tatarcıkla bulaşan, Oroya ateşi ve verruga peruana
hastalıklarına (Carrion hastalığı) yol açar. B. quintana siper ateşi denilen , vücut
bitiyle bulaşan bir hastalığa yol açar. B. henselea , kedi tırmığı hastalığı dışında
özellikle HIV(+) olgularda görülen basiller angiomatoz ve basiller peliosis
hepatis tablolarına da yol açar.
Fare ısırığı hastalığı da iki farklı etkenle oluşan bir klinik tablodur. Etkenlerden
Streptobacillus moniliformis ,Gram (-) ,kültürlerde üretilebilen bir çomaktır.
Haverhill humması , eritema artriticum adıyla da anılır. Spirillum minör , kültürde
üretilemeyen, hayvan inokülasyonu ile tanı konulabilen, Giemsa ile boyanabilen
bir bakteridir. Karanlık alanda spiral bakteriler görülerek tanınabilir.
80
MİKROBİYOLOJİ
CALYMMATOBACTERİUM
Yeni tanımlanmış , granüloma inguinale’nin etkeni (Donovan cisimcikleri) kabul
edilen bakteridir. Üretilememiştir. Giemsa boyasında tipik boyanan bakteriler
görülebilir.
TROPHERYMA WHİPPELİ
Whipple hastalığının nedeni olarak tanımlanmış bir bakteridir. Kültürü
yapılamamıştır.
PROPİONİBACTERİUM
Normal derinin önemli bir flora elemanıdır. P. acnes akne oluşumundan sorumlu
tutulurlar. Hemokültürde hemen her zaman kontaminasyon sonucu ürerler. Yapay
kalp kapağı, kateteri, şantı buluınan immunsupresif hastalarda bakteriyemi etkeni
olabilirler (TUS).
BİFİDOBACTERİUM
Uçları şiş , uzun, ince, polimorfik basillerdir. Anne sütüyle beslenen çocukların
barsak florasının çoğunluğunu oluştururlar. İnsan dışkısının suya bulaşını
gösteren önemli bir parametredir.
ANAEROPLAR
Oksijen varlığında üreyemeyen bakterilere anaerop bakteriler denilir. Bazıları düşük
oksiyen değerlerinde üreyebilirler (aerotoleran ). Bu bakterilere oksijenin toksik etkisi
vardır. Oksijenin toksik ürünleri bakteriyi öldürür. Süperoksid dismutaz, katalaz
enzimlerine sahip anaeroplar oksijene daha dayanıklıdır. Anaerop bakteriler ortamda
ve florada bol bulunurlar. En yoğun olarak kolonda bulunurlar ve ortalama anaerop
/aerop bakteri oranı 1000/1 kadardır. Kültürde üretilmeleri uygun örnek alımı ve
hızlı, uygun nakil ile direkt ilgilidir. Sürüntü örnekleri, normal floralı bölgeye temas
etmiş örnekler uygun değildir. Bu bakterileri kültürde üretebilmek için oksijensiz
ortamda ekim yanında çok zengin ve indirgeyici maddelerin bulunduğu bir ortam
yaratmak gereklidir. Bunun için glikoz, K vitamini, sistein, ... gibi maddeler kullanılır.
Anaeroplarla gelişen infeksiyonlarda genelde zemin hazırlayan bir durumn Çoğu
(tetanoz, botulizm, gazlı gangren,... gibi infeksiyonlar hariç) endojendir ve çoğu kere
polimikrobiktir. Sıklıkla Bacteroides fragilis grubu, peptostreptokoklar etken olarak
karşılaşılan anaeroplardır. Oluşturdukları infeksiyonlarda sıklıkla doku nekrozu ve /veya
abse gelişimi vardır.n Yaralılarda yabancı cisim varlığı, nekroz, yalancı membran
varlığı, gangren, dokuda gaz oluşumu, kötü koku, siyah renkli bir akıntı/sızıntı anaerop
infeksiyon düşündürmesi gereken bulgulardır. Anaeroplarla gelişen infeksiyonlar bazen
uyarıcı olabilir. Eubacterium lentum, Clostridium septicum bakteriyemileri ya da
karın duvarında spontan myonekroz kalın barsak malignitesini belirtebilir(S bovis).
Akciğer absesi akciğer kanserinin sonucu olabilir.
81
MİKROBİYOLOJİ
ANAEROP GR(-) VE GR(-) KOKLAR
En sık etken peptostreptokoklardır. Aspirasyon pnomonisi, beyin apsesi, perianal
infeksiyon.Veillonella en bilinen Gr(-) koktur
Anaerop Gram (+) sporsuz çomaklar
(Actinomyces , Propionibacterium, Bifidobacterium)
Actinomyces
Anaerop, Gram (+), sporsuz, dallanan çomaklar şeklinde görülen bakterilerdir.
Nocardialar aerop olmaları ve aside rezistan boyanmaları ile ayrılırlar.
İnsanda en sık etken A. israelii’dir. Aktinomikoz endojen olarak gelişir. En
sık servikofasiyal tutulum yapar. Sonra torasik, daha az abdominal ve pelvik
aktinomikoz görülür. Pelvik aktinomikoz rahim içi araç kullananlarda sıktır.
Beyin abseleri oluşturabilir.Klasik bulgu içinden sülfür granülleri gelen kronik
sinüslerle karakterize bir inflamasyondur. Yaradan sülfür granüllerini görmek
tanıda önemlidir. Bu yapılar sarı-siyah renkli , aktinomikoz kolonilerinden
oluşan yapılardır.n Kültürde azı dişi tarzında koloniler oluşturarak üretilebilir.
Tedavi debridman ve penisilindir.
Anaerop Gram negatif çomaklar
Bu bakteriler, insan florasında bol bulunan, uygun koşullarda endojen
infeksiyonlara yol açan bakterilerdir. Bacteroides, Prevotella, Porphyromonas,
Fusobacterium bu grubun en önemli cinsleridir.
Bacterodes’ler içinde en önemlileri B. fragilis grubudur. En sık infeksiyon
etkeni olmaları ve beta laktamazları ile antibiyotiklere direnç geliştirmeleri
önemli özellikleridir. Kapsülü olması, pigmentinin olmaması ve farklı hücre
duvar özelliği (endotoksin etkisi belirli değil) ile ayrılır. Barsak perforasyonu
sonrası gelişen abselerin en önemli nedenidir. Fusobacteriumlar tipik
görüntüleri ile preparatlarda ayrılabilirler.
Anaeroplarda antibiyotik tedavisi: Penisilinler, beta laktam inhib.
Kombinasyonları, sefoksitin, karbapenemler, klindamisin, Kloramfenikol,
metronidazol,yeni kinolonlar (sınırlı etkili) tedavide kullanılabilirler.
Aminoglikozidler etkili değildir.
Bacteroides Fragilis: Dışkıda en fazla bulunan bakteridir. Endojen ve abse
formunda infeksiyonlara neden olur. Abse formunda tüm intraabdominal
infeksiyonlardan en sık izole edilir. Gr(-) anaerobik sepsislerin %75-80’inden
sorumludur. Batın travması veya operasyonuna sekonder gelişen apandisit
Peritonit, Ac ve beyin apsesi, İYE, Yumuşak/yara doku infek,Yumuşak dokuda en
çok infek neden olan aneroptur. Fournier gangreni(yoğun skrotal ödem,uylukkalça ve karın ön duvarında nekroz)’nin de başta gelen etkenlerindendir.Fo
urnier gangrenin yaygın (nekrotizan fasiit) ana etken AGBHS. Tedavide beta
laktamaz üretimi göz önüne alınmalıdır. Teadvide sıklıkla beta laktam inhib,
beta laktamlar, kloramfenikol, Metronidazol, Klindamisin kullanılır.
Fusobacterium nucleatum: Ağız florasında Bacteroideslerin aksine LPS içerirler.
Plaut-vincent anjini, Stomatitis ulcerosa, Gingivitis ulcerosa, Nomaya neden
olabilir. Tedavide penisilin verilir.
82
MİKROBİYOLOJİ
VİROLOJİ
VİRÜSLERİN YAPISI, ÇOĞALMASI VE KLASİFASYONU
Viruslar koruyucu bir protein örtü ile sarılmış, sadece DNA ya da RNA içeren bir kor
yapısından oluşurlar. Bazı viruslar protein örtü dışında bir lipoprotein zarf taşırlar.
Enerji üretemezler, protein sentezleyemezler, zorunlu olarak hücre içinde
çoğalmak zorundadırlar. Hücre içinde özel bir şekilde (replikasyon) çoğalırlar.
DNA virusları parvovirus hariç çift iplikçikli DNA, RNA virusları reovirus hariç tek iplikçikli
RNA bulundururlar.
DNA mutlaka tek bir molekül halinde iken RNA tek ya da çok sayıda parçalar halinde
bulunabilir. Retrovirus ailesi dışında sadece tek bir kopyaya sahiptirler (haploid).
Protein örtü (kapsid) kapsomerlerden oluşmuştur. Kapsomerler ya ikozahedral ya da
helikal yapıların tekrarlanması ile oluşabilir.
Viral kapsid yapıları genetik yapıyı korur, asıl işlevi ise spesifik reseptörlere
bağlanmayı sağlamaktır. Bu spesifik reseptörler organ seçiciliğini (tropizm)de
belirler. Bu proteinler antijenik olarak özgül antikor yanıtı oluşumunu ve aynı
zamanda T-hücre yanıtını uyaran antijenler olarak da görev yaparlar.
Bazı viruslarda bu yapı dışında bir de zarf bulunmaktadır. Zarf ; virusa özgün
proteinler ile konak hücre zarından oluşan lipoprotein bir zardır. Yüzeyda
spesifik reseptörlere bağlanmaya aracılık eden glikoprotein şeklinde çıkıntılar
bulunabilir (PEPLOMER). Peplomerler konak hücreye tutunma, adsorbsiyon ve
penetrasyondan ve tropizmden sorumludur. Bazı viruslarda bu yapılar füzyon,
hemoliz oluşumundan sorumludur.
Hemaglütininler eritrositlere tutunarak aglütinasyon oluşumunu, nöromidaz hücreden
ayrılmayı sağlar. Zarflı viruslarda zarfın altında matriks proteinleri bulunur ve viral
replikasyonda görev alır. M-proteini tomurcuklanmada rol oynar.
M-proteini kusurlu kızamık viruslarının tomurcuklanamadığı ve SSPE hastalığı
oluşumunda bu olayın sorumlu olduğu düşünülmektedir. Nukleokapsid ile zarf
arasındaki boşluğa tegument denilir. Zarf, virusu dış etkilere daha duyarlı hale getirir.
Isı, alkol, eter ve deterjanlara daha duyarlıdırlar.
Zarfsız viruslar; çok kolay bulaşabilmeleri, gastrointestinal kanalda
yaşayabilmeleri, kuruluğa dayanabilmeleri nedeniyle zarflý viruslardan daha
hızla yayılabilirler.
Virionlar
Virion içinde bazı viruslar enzim bulundururlar. (-) RNA virusları ve reoviruslar
(rotavirus) m- RNA çevirisine ihtiyaç duyarlar ve virionda RNA polimeraz
taşırlar. Bazı DNA virusları (HBV) virionlarında DNA polimeraz taşırlar
ve HBV DNA polimerazı revers transkriptaz işlevi de görmektedir.
Retroviruslar
Retroviruslar ise genetik olarak DNA oluşturarak konak hücre DNA’sına
entegre olabilmek için revers transkriptaz (RT) taşırlar.
83
MİKROBİYOLOJİ
Poksviruslar DNA içerdikleri halde sitoplazmada replike oldukları
için transkripsiyon için gerekli tüm enzimleri (DNA polimeraz,
topoizomeraz, nükleaz,...) taşırlar.
Defektif Viruslar ve Viroidler
Bazı viruslar yapısal olarak eksik olabilirler ve ancak başka viral yapılar
varlığında replikasyona uğrayabilirler(Defektif viruslar): Bazı viruslar ise
ancak başka bir virus ailesi varlığında hastalık oluşturabilirler(satellit
viruslar) (HDV) (TUS ). Viroidler ise herhangi bir örtü olmaksızın sadece tek
bir dairesel RNA taşırlar. Bitki hastalıklarına yol açabilirken insanda hastalık
oluşturmazlar.
Prionlar
Prionlar ise sadece proteinden oluşan infektif taneciklerdir. İnsanda
süngerimsi ansefalopati ( Creutzfeld-Jakob,...), koyunda “scrapie”,
ineklerde “deli dana hastalığı” oluşumuna yol açarlar Yaklaşık 30.000
D molekül ağırlığında tek bir glikoproteinden oluşmuştur. UV ışınları, ısın,
dezenfektanlara belirgin olarak daha dayanıklıdır. Antikor üretimi ya da
belirgin bir iltihabi yanıt oluşturmazlar. İnsan prion hastalıkları sterilize
edilmeyen beyin elektrodları ve diğer cerrahi aletlerle, kornea transplantasyonu
ile, insan dokularından hazarlanan büyüme hormunu ve gonadotropin ile
infekte dokunun yenilmesi ile bulaşabilmektedir.
REPLİKASYON
1
2
3
4
5
6
–
–
–
–
–
Virusun konak hücreye tutunması ve adsorbsiyonu
Virusun penetrasyonu
Viral kapsidin soyulması (uncoating)
Viral ürünlerin biyosentezi
Erken m-RNA sentezi
Erken protein sentezi
VİRAL RESEPTÖRLER
Virüs
Reseptör
Hücre veya doku
HIV
CD4 molekülü
Yardımcı T lenfositleri; monosit ve
makrofajlar; antijen sunucu hücreler
Rinovirüsler
İntraselüler adezyon
Molekülü-1 (ICAM-1)
Burun mukozası
Epstein-Barr virüsü
Kompleman reseptörü 2 (CR2)
B lenfosit
Reovirüs
Beta-adrenerjik reseptörler
Miyokart hücreleri
Kuduz virüsü
Asetilkolin reseptörleri
Sinir dokusu
B19 parvovirüs
Eritrosit
Eritroid öncü hücreler
Birçok virüs
Fc reseptörleri
Monosit ve makrofajlar; ilişkili hücreler
Poliovirüs
İmmünoglobülin süperfamily
protein
Epitel hücreleri
İnfluenza A virüsü
Sialik asit
Epitel hücreleri
ID :06t104
84
MİKROBİYOLOJİ
7 – Viral nükleik asit sentezi
8 – Geç m-RNA sentezi
9 – Geç protein sentezi
10 – Virion oluşumu (assembly)
11 – Hücrede olgunlaşma ve salınım
Replikasyon aşamasında ilk olay hedef hücreyi tanıma ve bağlanmadır. Viral
tutunma proteinleri ile konak hücre reseptörleri arası etkileşim doku tropizmini
belirler. Viral tutunma proteinleri zarfsız virusda kapsit proteinleri , zarflı
virusda zarf glikoproteinleridir. Bazı önemli reseptörler ve tutunma proteinleri
şöyle özetlenebilir:
Organ/doku tropizmine verilebilecek örneklerden bazıları da şu şekilde
sıralanabilir:
Kuduz virusu asetil kolin reseptörlerine (Sinir dokusu), Parvovirus B 19
eritrosit P antijenlerine (eritroid seri) spesifik olarak bağlanarak bu dokularda
hastalık oluştururlar.
RNA viruslarının çoğunluğu (Retroviruslar ve influenza virus hariç) ve Poksvirus
stoplazmada, Poksvirus harici diğer DNA virusları nukleusta replike olurlar.
Zarflı viruslarda lipid zar yapısı konak hücre zarlarına ait yapıdır ve virus tarafından
sentezlenmez (TUS).
Replikasyon aşamasında DNA virusları DNA polimeraz enzimini kullanırlar.
Parvovirus ve Papovavirus konağın DNA polimerazını, Herpes viruslar ve
Adenoviruslar kendi sentezlettikleri DNA polimerazı, Poksvirus ve HBV
virion içinde taşıdıkları DNA polimerazı kullanırlar. RNA viruslarından
(-) sarmallı RNA virusları RNA polimerazlarını virion içinde taşırlar ve
bu enzimi replikasyonda kullanırlar. (+) sarmallı RNA virusları ise RNA
polimerazlarını konak hücre içinde kendileri sentezlerler. Virionunda
polimerazı bulunmadan hastalık oluşturabilen virusların nükleik asitleri
infektiftirler. Buna örnek olarak poliovirus verilebilir. Poliovirus RNA dizisi
saflaştırılıp hücreye verilirse infektivitesini sürdürmektedir.
DNA virusları ve bazı tümör virusları genom boyunca farklı özgül noktalardan
bireysel, farklı m-RNA sentezler. Reovirus ve influenza virusda RNA genomu her
biri farklı m-RNA’ya çevrilecek birçok parçaya ayrılır. Zarfsız viruslar hücre lizisi
ile salınırken bazı zarflı viruslar tomurcuklanarak salınırlar. Herpesviruslar
zarfını nukleus zarından aldıklarından tomurcuklanarak ayrılmazlar, hücreyi lizise
uğratırlar. Hücre-hücre füzyonu ile multinükleer dev hücreler oluşabilir
(Herpesvirus, retroviruslar, Paramiksovirus).Bazı virüsler hücre bölünmesi
sırasında diğer hücreye aktarılabilir (retroviruslar).
Bakteri virusları (faj) bakterinin DNA’sı ile birleşerek lizojenik dönüşüm gösterebilirler.
Balkteri DNA’sı ile birleşen faja profaj, bu profajın kazandırdığı genetik bilginin
ifade edilmesi ile gelişen özelliklere lizojenik dönüşüm (konversiyon) adı verilir.
Bazen faj genetik elemanı plazmid gibi stoplazmada konak hücre DNA’sı ile
birleşmeden kalabilir. Bu durumdaki yapılara ılımlı (temperat) yapılar adı verilir.
85
MİKROBİYOLOJİ
VİRUS GENETİĞİ
Viral mutasyonların en önemli pratik kullanım alanı infektivitesini kaybetmiş canlı
viruslar (atenüe)’ın aşı olarak kullanılmasıdır. Bunlar dışında viruslar genomları
arasında bazı karşılıklı etkileşimler oluşturabilirler. İki birbirine benzeşen genom
dizileri arasında çapraz değiş-tokuş sonucunda rekombinasyon oluşur. Yalnız
segmentli genoma sahip viruslarda bu genom segmentleri alış-verişe
uğrayabilir. Bu durumda yeniden düzenlenme (reassortment) gelişir. Bu
durum influenza virusun tekrarlayan salgınlarının önemli bir nedenidir.
Bir yardımcı virusun kusurlu bir virusun üremesini sağlaması olayına tamamlama
(komplementasyon) adı verilir. Bu durumun en önemli örneği HDV’un ancak
HBV varlığında üreyebilmesi ve hastalık oluşturabilmesidir.
Ayrıca viruslar genetik vektör olarak gen tedavisinde ve rekombinan aşılar olarak
kullanılmaktadır. Gen tedavisinde özellikle retroviruslar kullanılmaktadır.
VİRAL PATOGENEZ, LABORATUVAR TANI VE KONAKÇI
SAVUNMASI
Viral infeksiyonlar konağa çok çeşitli yollarla bulaşabilmektedirler. Başlıca bulaş
yolları tabloda görülmektedir. Doğumla bulaş transplasental (inutero) ( rubella,
Parvovirus B 19, CMV, HIV), perinatal (doğum sırasında) (HSV-2, HBV, CMV)
ve postnatal (HSV, HBV, CMV, HIV, Koksaki B, Echo) olabilir (TUS).
Bir virus bir hücreyi infekte ettiğinde hücrede başlıca 3 gelişim izlenebilir:
1 – Hücre ölümü (litik infeksiyon)
2 – Abortif (yetersiz) infeksiyon
3 – Persistan infeksiyon ( hücre ölmeden virus içinde yaşamını sürdürebilir)
Persistan infeksiyon; ise viral replikasyon miktarı ve devamlılığına göre farklı alt
gruplara ayrılır:
a) Kronik infeksiyonlar (HBV): Virus daima tesbit edilebilir ve sıklıkla yayılarak
hastalık oluşturabilir ya da hastalık bulguları bulunmayabilir.
b) Latent (tekrarlayan) infeksiyonlar (HSV-herpes labialis, VZV- zona, CMV, EBV,
Polymavirus): Burada reaktivasyon olmadığında virus saptanamamaktadır ve
ancak nüksler sırasında vir us saptanabilmektedir. Herpesviruslar ayrı bir genom
olarak DNAda kalabilmektedir. Latent virusların replikasyonu için viral genom
eksiksiz olarak okunabilmelidir.
c) Yavaş infeksiyonlar (Visna, HIV, prion infeksiyonları): Uzun preklinik evre
boyunca infeksiyöz virusun yavaşca arttığı ve yavaş ilerleyen bir hastalık
tablosu.
d) Akut infeksiyonların geç komplikasyonları (SSPE: Subakut sklerozan panensalit).
Akut infeksiyon sonrası 1-10 yıl inkübasyon sonrası beyinde çoğalmaya devam
ederek hastalık oluşabilir. Bazı viruslar ise infekte ettiği hücrede onkogeneze
neden olurlar (viral onkogenez). Bu onkogenezde genelde infekte eden virusun
DNAsı hücre DNA’sına entegre olur (bazen epizom halinde kalır) sonrasında
çeşitli mekanizmalar ile hücre transformasyonu oluşur. Latent infeksiyondan
farkı replikasyon sonrası viral genomun tam olarak okunmasının gerekli
olmamasıdır. Onkojenik viruslar tabloda gösterilmiştir
86
MİKROBİYOLOJİ
İnsanda doğal savunma sistemleri içinde interferonlar , aktive makrofajlar ve özellikle
infekte hedef hücrelerini öldüren NK hücreleri önemli rol oynarlar.
İnterferonlar, hücrelerde antiviral etkinliği olan enzimlerin (2’-5’ oligoadenilat sentetaz,
protein kinaz)sentezini sağlarlar. Ayrıca interferonlar NK hücrelerini ve makrofajları
uyarırlar. Tüm interferonlar MHC I ve II antijenlerin ekspresyonunu artırırlar. Sonuçta
hücresel immünite ile virus içeren hücreler, hümoral immünite ile hücre dışındaki
viruslar ortadan kaldırılmaya çalışılır. Antikor yanıtı zarflı viruslarda zarfa, zarfsız
viruslarda kapsid proteinlerine karşı oluşur. NK özgül olmadan ya da antikora
bağımlı hücresel öldürme olaylarında rol oynarken CD8 T(sitotoksik) lenfositleri
özgün virusla infekte, MHC I uyumlu hücreleri öldürür. CD 4 T lenfositleri
gecikmiş tip aşırı duyarlıktan sorumludur.
Bazen gelişen immün yanıt asıl patolojinin nedeni olabilir. HBV infeksiyonundaki
hepatik hasar, lenfositik koriomenenjit virus (LCV) infeksiyonundaki mortal
seyir sitotoksik T-hücre yanıtıyla ilişkili bulunmaktadır.
VÝRAL ÝNFEKSÝYONLARDA TANI
a) Sitolojik inceleme:
Sinsitya oluşumu sonucu gelişen multinükleer dev hücreler HSV, VZV
infeksiyonlarının tanısında kullanılabilir (TZANCK smear). “Baykuş
gözü” (owl-eye) tarzı inklüzyonlu hücreler CMV infeksiyonu tanısı
koydurabilir. Kuduz tanısında tipik stoplazmik inklüzyonlar (NEGRİ)
tanı koydurucudur. İnklüzyon cisimlerini belirlemek için genlede
kullanılan boyama Giemsa yöntemidir (TUS).
b) Elektron mikroskopisi:
Dışkıda tipik tekerlek gibi görünen rotavirüsleri tanımlayabilir.
c) Virusların üretilmesi:
Bunun için deney hayvanları, embriyonlu yumurta ve hücre kültürleri
kullanılabilir.
d) Viral antijenlerin saptanması:
HIV p24 antijeni, HBsAg.
e) Serolojik tanı:
Antikor titresinde belirgin artış saptanmasına dayanır. Ig M yanıtı kesin tanıyı
sağlar. İyileşme evresinde iki hafta ara ile alınan serum örneklerinde 4 kat ve
üzerinde antikor artışı saptanması serolojik tanı için anlamlıdır.
f) Viral nükleik asitlerin saptanması:
Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) bu alanda en önemli gelişme olmuştur.
DNA (Southern blot) ya da RNA (Northern blot) hibridizasyon yöntemleri ile
viral genom belirlenebilir.
87
MİKROBİYOLOJİ
VİRAL BULAŞMA
Solunum yoluyla bulaşma
Paramiksovirüsler, Pikornavirüsler, influenzavirüsler, rhinovirüsler,
enterovirüsler, VZV, parvovirüs B19
Fekal-oral bulaşma
Pikornavirüsler, rotavirüsler, reovirüsler, calicivirüsler, norwalk virüsü,
adenovirüs
Temasla bulaşma (lezyonlar,
salgılar...)
Herpes simpleks virüs, rinovirüsler, poxvirüsler, adenovirüs
Hayvanlarla bulaşma
Togavirüsler (alfa), flavivirüsler, Bunyavirüsler, orbivirüsler, arenavirüsler, kuduz virüsü
Kanla bulaşma
HIV, HTLV-I, Hepatit B, Hepatit C, Hepatit D., Sitomegalovirüs
Cinsel yolla
Kanla taşınan virüsler Herpes simpleks virüs, Human Papilloma virüs
Maternal-neonatal bulaşma
Rubella, sitomegalovirüs, Parvovirüs B19, ekovirüs, Herpes simpleks
virüs, varisella-zoster virüs
Genetik
Prionlar, retrovirüsler
ID:
ONKOJENiK ViRÜSLER
Transformasyonda Rol
Alan Protein ve Olaylar
Virüs
İlgili hastalık
DNA TÜMÖR VİRÜSLERİ
Simian virüs 40
Büyük tümör antijeni
Hamsterde sarkomlar
Polyoma virüsleri (JC ve BK
virüsleri)
Tümör antijen
Hamsterde beyin tümörleri
İnsan papillomavirüsleri tip
16 ve 18
E6 ve E7 proteini
Servikal displazi ve neoplazi
Adenovirüs (tip 12, 18 ve 31)
E1A ve E1B
Hamsterde sarkomlar
Ebstein-Barr virüs
EBNA ve LMP proteinleri
Burkitt lenfoma
Nazofarenks karsinomu
Hepatit B virüsü
X protein
Primer hepatoselüler
karsinoma
Molluscum contagiosum
...
Benign deri lezyonları
Herpes simpleks virüs tip 2
...
Servikal karsinom
Human Herpes virüs 8
…
Kaposi Sarkomu
Transaktivasyon yapan gen
ürünleri (örn. TAX)
Erişkin T-hücreli lenfositik lösemi
RNA TÜMÖR VÝRÜSLERi
İnsan T-hücreli lösemi virüsü
tip 1
İnsan T-hücreli lösemi virüsü
tip 2
Atipik tüysü hücreli lösemi (hairy
cell lösemi)
Oncovirüs tip B
(fare meme tümörü virüsü)
Büyüme genlerinin proksimal
aktivasyonu
Farede adenokarsinom ve meme
kanserleri
Onkovirüs tip C
(kuş ve siçan sarkomu ve
lösemisi virüsü)
Onkogenler, sokulma
mutas-yonları veya büyüme
genlerinin proksimal
aktivasyonu
Kuş ve sıçanlarda sarkom ve
lösemiler
ID :06t108
88
MİKROBİYOLOJİ
VİRÜSLERDE GÖRÜLEN İNKLÜZYON CİSİMCİKLERİNİN YERLEŞİMİ
Sitoplazmada
Nükleusta
Hem Nükleus Hem Sitoplazmada
Çiçek (Guarnieri)
Herpes Simplex Virüs (Cowdry A)
Kızamık
Kuduz (Negri)
Varicella Zoster Virüs (cowdry A)
Sitomegalovirüs (Baykuş gözü)
Parainfluenza
Adenovirüsler
Poliyomavirüsler
Reovirüsler
ID:
ANTİVİRAL İLAÇLAR VE VİRAL AŞILAR
Antiviral etkili ilaçlar oldukça az sayıdadır. Bunun en önemli nedeni virusların üremeleri
sırasında pek çok konak yapısını kullanmasıdır. Bu şekilde seçici toksisite sağlamak zor
olmaktadır.
İNTERFERON
Antiviral protein üretilmesini uyararak etkili olur. Antiviral etkisi yanında
immünomodülatör etkisi de (özellikle IFN-gama) vardır. İFN-alfa; HBV,
HCV kronik infeksiyonları, HPV inf(kondilomata aküminata), HHV-8
Kaposi sarkomu tedavisinde etkilidir. Kronik HBV infeksiyonlarında sıklıkla
kullanılmaktadır. Ayrıca IFN-beta multiple skleroz, IFN-gama kronik
granülomatöz hastalık tedavisinde kullanılmaktadır.
NÜKLEOZİD ANALOGLARI
Asiklovir:
Asiklovir hem viral timidin kinaz ile özellikle fosforile edilerek etkin hale gelir
hem de özellikle viral DNA polimerazı inhibe ederek seçici etkisini gösterir.
Özellikle HSV ve VZV üzerine etkilidir. CMV, EBV’ye etkili değildir.
Latent virus üzerine hiçbir etkisi yoktur. HSV ansefaliti, tekrarlayan HSV
infeksiyonları, VZV (zona) tablosunda kullanılır. Bu viruslara karşı koruyucu
etkisi de bulunmaktadır. Valasiklovir, fansiklovir, pensiklovir yeni asiklovir
türevleridir.
Gansiklovir:
Guanozinin bir nükleozid analoğudur. CMV tarafından infekte hücrelerde
kodlanan bir fosfokinazla fosforile edilir. CMV infeksiyonları tedavisinde
kullanılır. Kemik iliği supresyonu yapabilir.
Sidofovir:
Sitozinin analoğudur. Şiddetli HPV infeksiyonlarında ve CMV retinitinde
kullanılabilir
Vidarabin:
Adenin analoğudur. HSV üzerine etkilidir. Asiklovirden daha az etkili ve
toksiktir. İododeoksiüridin, Triflorotimidin HSV infeksiyonlarında lokal
kullanılabilen toksik ürünlerdir.
89
MİKROBİYOLOJİ
Ribavirin:
Guanozin analoğudur. Guanozin sentezini (iyonosin monofosfat dehidrojenaz
inh.) ve m RNA sentezini inhibe eder. Birçok basamağı etkilediği için direnç
sorunu oluşturmaz. RSV, HCV, İnfluenza, kızamık, Lassa ateşi, hantavirus
infeksiyonlarında kullanılabilir.
REVERSE TRANSKRİPTAZ (RT) İNHİBİTÖRLERİ
Bu grupta HIV infeksiyonu tedavisinde kullanılan ilaçlar bulunur. Bir bölümü
nükleozid analoğu olarak iş görürken bir bölümü non-nükleozid analoğu olarak
iş görürler.
A- NükleozÝd analoğu olanlar:
Bu ilaçlarDoğal NTP’lerin RT’ye bağlanmasını kompetitif olarak önleyerek ve
DNA zincirinin sonlanmasına neden olarak etkili olurlar.
- Azidotimidin(Zidovudin,AZT): (HIV tedavisinde temel ilaç konumundadır.
Kemik iliği supresyonu, miyopati yapabilir.), Dideoksiinozin
(didanozin,ddI), Dideoksi sitidin (zalsitabin, ddC), d4T (stavudin),
3TC (lamivudin) : (Nötropeni, pankreatit, periferik nöropati gibi yan
etkiler seyrek olarak görülür. HIV dışında kronik HBV infeksiyonları
tedavisinde de kullanılır.), Abakavir, Adefovir.
B- NükleozÝd analoğu olmayanlar (NNRT ÝnhÝbÝtörlerÝ)
-
Nevirapin: (Stevens – Johnson sendromu en çok korkulan yan etkisidir),
Delavirdin, Efavirenz.
C- Proteaz inhibitörleri
Direkt HIV aspartil proteazı inhibe ederler ve böylece öncül proteinlerin
kırpılması inhibe edilmiş olur. Sakinavir,ritonavir,indinavir,nelfinavir en
bilinenleridir. En önemli yan etkileri lipodistrofidir. İndinavir böbrekte
taş oluşumuna yol açabilir.
DİĞER ANTİVİRAL AJANLAR
Foskarnet: Pirofosfat analoğudur.
Tüm herpesviruslara etkilidir. Asiklovire dirençli HSV infeksiyonları, CMV
infeksiyonları tedavisinde kullanılabilir. CMV retinitinde önerilenler
arasındadır.
Amantadin ve rimantadin:
Viral M2 proteini işlevini bozarak virus zarfı ile hücre membranı füzyonunu
inhibe ederek etkili olur. İnfluenza A’ya etkilidir. İlk 48 saatte önleyici etkisi
vardır.
Zanamivir, oseltamivir
İnfluenza virusunun infekte hücreden salınımını engelleyerek etkili
olmaktadırlar. Hem influenza A hem de B’ye etkilidirler.
90
MİKROBİYOLOJİ
VİRAL AŞILAR
Aktif immünizasyon amacıyla kullanılırlar. Canlı aşılar genelde tek doz uygulama
ile ömür boyu bağışıklık bırakabilen güçlü aşılardır. En önemli sorun immünitesi
düşük olgularda sistemik hastalık tablosuna yol açabilmeleridir. Kısa raf ömrü,
virusun virulansı yeniden kazanabilmesi gibi riskleri de taşır. İmmunsupresiflerde
ve gebelerde uygulanmamaları önerilir. Kızamık, kızamıkçık, suçiçeği, oral
polio (Sabin), kabakulak, sarı humma aşıları bu tür aşılara örnektir. Bazen ölü
virus ya da viral yapılar aşı olarak kullanılır. Sekretuar Ig A gelişmemesi, tekrar
dozlara ihtiyaç duyması, hücresel immünitenin yetersiz olması, aşı kompenentlerine
allerji (yumurta) gibi olumsuz etkileri bulunurken immünitesi bozuk olgularda da
güvenle uygulanabilir. Polio(Salk),kuduz,influenza, hepatit A, B aşıları, grip
aşısı bu aşılara örnektir. Bazen koruyucu olarak ya da tedavide immunglobulinler
kullanılabilir(HAV immünglobulin profilaksisi, kuduz immunglobili, CMV
hiperimmunglobulin,...)
ÖNEMLÝ VÝRAL PATOJENLERÝN ANA GÝRÝŞ KAPILARI
Giriş Kapısı
Virus
Hastalık
Solunum yolu
İnfluenza virusu
Rinovirus
Respiratuvar sinsisyal virus
Epstein-Barr virusu
Herpes simpleks virusu tip 1
Sitomegalovirus
Kızamık virusu
Kabakulak virusu
Kızamıkçık virusu
Hantavirus
Adenovirus
İnflenza
Soğuk algınlığı
Bronşiyolit
Enfeksiyöz mononükleoz
Çiçek
Herpes labialis
Mononükleoz sendromu
Kızamık
Kabakulak
Kızamıkçık
Zatürre
Zatürre
Sindirim kanalı
Hepatit A virusu
Poliovirus
Rotavirus
Hepatit A
Poliyomiyelit
İshal
Deri
Kuduz virusu3
Sarı humma virusu3
Deng virusu3
Insan papillomavirusu
Kuduz
Sarı humma
Deng
Papillomalar (siğiller)
Genital kanal
İnsan papillomavirusu
Hepatit B virusu
İnsan immünyetmezlik virusu
Herpes simpleks virusu tip 2
Papillomalar (siğiller)
Hepatit B
AIDS
Herpes genitalis ve neonatal herpes
Kan
Hepatit B virusu
Hepatit C virusu
Hepatit D virusu
İnsan T-hücre lösemi virusu
İnsan immünyetmezlik virusu
Sitomegalovirus
Hepatit B
Hepatit C
Hepatit D
Lösemi
AIDS
Mononükleoz sendromu veya zatürre
Transplasental
Sitomegalovirus
Kızamıkçık
Doğmalık anormallikler
Doğmalık anormallikler
ID:
91
MİKROBİYOLOJİ
VİRAL AŞILAR
Kullanımı
Aşı
Canlı, ölü virüs veya virüs subuniti
Yaygın Kullanılanlar
Kızamıklar
Kabakulak
Kızamıkcık (Rubella)
Suçiçeği
Polio
İnfluenza
Hepatit A
Hepatit B
Rabies (kuduz)
Canlı
Canlı
Canlı
Canlı
Canlı (sabin)- ölü (salk)
Ölü
Ölü
Virüs subuniti
Ölü
Özel Durumlarda Kullanılanlar
Sarıhumma (yellow fever)
Japon ensefaliti
Adenovirüsü
Smallpox
Canlı
Ölü
Canlı
Canlı
ID:
DNA VİRUSLARI
HERPES VİRUSLAR
Zarflı çft iplikli , doğrusal DNA taşıyan viruslardır. Çekirdek içinde replikasyona
uğrar, çekirdek içinde inklüzyonlar yapar ve zarfı çekirdek zarından olan
tek virus grubudur. Latent ya da litik infeksiyonlar oluşturabilirler. Timidin kinaz
(CMV, EBV hariç) ve DNA polimeraz enzimi sentezlerler.
Herpes virusla kanserogenez ile de ilişkili bulunmaktadır. HSV servikal
kanser, HHV-8 Kaposi sarkomu ,EBV Burkitt lenfoma ve nazofaringeal Ca
ile ilişkili bulunmuştur.
Herpes Simplex Virus (HSV) (HSV tip 1 ve 2) :
Dudak, göz, burun, genital bölge gibi deri-mukoza bileşkelerinde infeksiyonlar
yaparlar. Viral ansefalitler arasında en önemli etkendir. İmmünitesi
baskılanmış olgularda sistemik ve ağır klinik tablolara yol açabilir. Genelde
HSV tip 2 genital, tip 1 ağız bölgesinde hastalık oluştursa da farklı bölgelerde
farklı tiplerle tutulum mümkün olabilir. İlk infeksiyon sonrası retrograd olarak
nöral ganglionlarda latent olarak kalırlar Genelde tip 1 trigeminal, tip
2 sakral ganglionlarda). Bulaşma vücut sıvıları, cinsel temasla, lezyonlardaki
sıvılarla olabilir. Anneden doğum sırasında, doğum öncesi transplasental
olarak bebeğe geçebilir. Genelde veziküler lezyonlar oluştururlar.
Primer infeksiyon sonrası latent olarak ganglionlarda kalırlar ve sonrasında
o ganglionun dermatomunda yeniden reaktive olarak hastalık oluşturabilir.
Tekrarlayan infeksiyonlar hep aynı yerde belirlenir.
Oral herpes
Herpetik gingivostomatit çocuklukta, faringotosillit erişkinde sık belirlenen
tablolardır. Tekrarlayan herpes labialis en sık belirlenen klinik tablodur
(TUS).
92
MİKROBİYOLOJİ
Keratokonjonktuvit
Klasik dendritik ülserasyonlar ile belirir, tekrarlayarak körlüğe yol açabilir.
Parmakta primer tutulum olduğunda herpetik dolama ( herpes gladyatorum)
görülür. Atopik ekzemalı çocuklarda görülen, yaygın ekzema herpetikum,
bazen adrenal nekrozu yaparak ağır seyirli bir klinik tablo oluşturabilir. HSV
yanık yarası infeksiyonlarına neden olabilir.
Genital herpes
Genelde HSV 2 ile oluşur. Genital infeksiyonların çoğu asemptomatiktir.
Klinik tablo ağrılı genital vezikül-ülserler şeklindedir. Nadiren viremi yapabilir.
Viremi sırasında aseptik menenjit yapabilir ve genelde kendiliğinden iyileşir.
Semptomsuz viral yayılım kadınlarda sık rastlanan ve virusun yayılmasından
sorumlu bir özelliktir.
HSV meningoansefaliti
Çoğunlukla HSV 1 sorumludur. Ani başlangıçlı , ağır bir meningoansefalit
yapar. Sıklıkla fokal nörolojik bulgular ve konvülziyon saptanmaktadır.
BOS bulguları değişkendir ve yarısında eritrosit belirlenir. Mortalitesi
yüksektir (% 50-70) . MR incelemelerinde temporal lop tutulumu çoğu
kez tanıya yardımcıdır (TUS). Kesin tanı beyin biyopsisi ya da BOS ‘da HSV
varlığı gösterilmesi (PCR) ile konulabilir. Erken başlanan asiklovir tedavisi
mortaliteyi azaltabilir.
HERPES SİMPLEX VİRÜS
93
MİKROBİYOLOJİ
Herpes neonatarum
Etken genelde HSV 2’dir. Virüs intrauterin ya da daha çok infekte annenin
doğum kanalından doğum sırasında bulaşır. Yaygın infeksiyon sonucu ölüme
neden olabilir. Daha hafif, sadece deriyi, gözü,... tutan klinik tablolar olasıdır.
Genital herpesi olan kadınlarda doğumun sezaryan ile yapılması
önerilir.
HSV, servikal kanser, eritema multiforme ile de ilişkili bulunmuştur. Fasiyal
paralizi (Bell) ile ilişkili olabileceği de bildirilmiştir.
Tanıda lezyondan alınana örneğin (vezikül tabanı) Giemsa ile boyanmasıyla
(TZANCK) multinükleer dev hücreler görülebilir. Bu hücreler HSV ve VZV
infeksiyonlarında görülebilmektedir. Füzyon yoluyla virusun yayılması ile
oluşurlar. Ayrıca intranükleer inklüzyonlar ( Cowdry A) görülebilir (TUS).
Bu örneklerde HSV antijeni ve nükleik asitleri (PCR, insitu hibridizasyon )
saptanabilir. Çeşitli doku kültürlerinde virüs üretilebilir. Serolojik yanıt sadece
primer hastalığın tanısında ve duyarlı kişileri belirlemede faydalıdır.
Tedavide ASİKLOVİR etkilidir. Vidarabin alternatiftir fakat daha toksik ve
daha az etkilidir. İdoksiüridin, tromantadin, lokal asiklovir, trifluridin topikal
tedavide kullanılabilir. Famsiklovir, valasiklovir yeni geliştirilen asiklovir
türevleridir.
VARİCELLA ZOSTER VİRUS (VZV)
Primer olarak suçiçeği tekrarladığında zona oluşturur. Bulaşma solunum yoluyla
olur. Derideki lezyonlar da bulaştırıcıdır. Solunum yolundan girip birinci viremi
ile RES tutulumu ve buradan ikinci viremiyi yaparak deriye ulaşır. Burada makül,
papül, vezikül, püstül oluşturarak suçiçeği tablosuna neden olur. Döküntü
gövdede belirgin ekstremitelerde daha azdır (TUS).
Deriden dorsal kök ganglionlarına ulaşarak latent hale gelir. Suçiçeği 14-21
günlük kuluçka süresini takiben görülür. Tüm evrelerde lezyonların aynı
anda görülebilmesi ve daha hafif seyretmesi ile çiçekten ayrılır. Mukoza
lezyonları çok ağrılıdır. Yetişkinlerde interstisyel pnömoni (dev hücreli
pnömoni), serebellar tutulumlu ansefalit (ataksi) daha sık görülür.
Aspirin verilen çocuklarda Reye sendromu görülebilir. İmmünsüprese kişilerde
yaygın tutulumlar, hemorajik ve nekrotik lezyonlar olabilir. Lezyonlar bakterilerle
(özellikle S. pyogenes ) infekte olabilirler.
Zona; latent VZV infeksiyonu reaktivasyonu ile ortaya çıkar. Dermatomla sınırlı
bölgede önce ağrı, kaşıntı gibi bulgular belirir. Eritemli zeminde tipik lezyonlar
belirginleşir. Lezyonlar iyileştikten sonra aylarca ağrı sürebilir (postherpetik
nevralji). Göz çevresi trigeminus dalları(ganglion geniculi) tutulursa RamsayHunt sendromu görülebilir.
İlk trimesterde ise bebekte anomali olabilir (konjenital varisella sendromu:
kortikal atrofi, korioretinit). Son dönemde geçirilirse bebekte neonatal varisella
olabilir. Annede doğumdan 5 gün öncesinde yada 48 saat sonrasında suçiçeği
gelişmişse bebekte çok ağır klinik tablo gelişebilir. Bu durumda immunglabulin
kullanımı önerilir.
94
MİKROBİYOLOJİ
DNA VİRÜSLERİ
Tanıda lezyonlardan dev hücrelerin gösterilmesi (TZANCK) , Cowdry A
inklüzyonlarının belirlenmesi faydalı olabilir. DFA ile antijen, kültürde izolasyon,
PCR faydalı olabilir. PCR doğal virus ile aşı kökenini ayırabilir.
Tedavide asiklovir kullanılır. İmmünsuprese olgularda varicella zoster
immunglobulini (VZIG) ve asiklovir ile profilaksi önerilebilir. Canlı aşı ile korunma
olasıdır, fakat aşı sonrası zona da bildirilmiştir.
SİTOMEGALOVİRUS (CMV)
Konjenital infeksiyon, sağlıklı erişkinlerde mononükleoz sendromu oluştursa
da asıl immünitesi bozuk hastalarda sistemik infeksiyonlar ( pnömoni, kolit,...)
ya da ağır klinik tutulumlar (retinit,...) yapabilmesi önem taşımaktadır. Çok
değişik yollarla bulaşabilir. İn utero, doğum kanalından, sütle yenidoğana
bulaşabilir. Çocukluk çağında tükrükle bulaşır. İlerki dönemlerde cinsel temas
önemli bir bulaş yoludur. Kan ve organ nakilleri ile de bulaşabilmektedir.
95
MİKROBİYOLOJİ
CMV pek çok hücreyi etkileyerek buralarda latent olarak kalabilir. Daha sonra
immun sistem bozulduğunda reaktive olarak hastalık oluşturur.
Konjenital infeksiyonlar
En sık konjenital defekte yol açan virustur (tüm canlı doğumlarda
yaklaşık % 1). Gebelik sırasında gelişen primer infeksiyonla ilgilidir. Nadiren
reaktivasyon ile konjenital infeksiyon gelişebilir. İnfeksiyonla doğan
bebeklerin yaklaşık % 10 kadarında mikrosefali, intraserebral
kalsifikasyon, büyüme geriliği, hepatosplenomegali, sarılık, retinit
gibi döküntü gibi klinik bulgular söz konusudur (sitomegalik inklüzyon
hastalığı). Diğer bebeklerde entelektüel faaliyetlerde gerilik ve işitme
kayıpları gelişebilir. Bu bebekler uzun süreler virusu yayabilirler.
İntrauterin infeksiyon tanısı için bebeğin idrarında virusu göstermek
ya da kordon kanında CMV DNA saptamak önerilen yöntemlerdir.
Çocukluk ya da erişkinlerde primer infeksiyon hemen her zaman semptomsuz
olarak geçirilir. Mononükleoz sendromu yapabilir. Heterofil antikorlar
yoktur.
Transfüzyon yoluyla bulaşma olduğunda 3-5 hafta sonra gelişen ateş,
splenomegali, hepatit, lenfositoz gibi bulgular oluşabilirse de çoğunlukla
asemptomatik bir seyir izler.
Transplantasyon sonrası en sık hastalık oluşturan virustur (TUS). Solid organ
transplantasyonu yapılanlarda transaminaz artışı, trombositopeni ile
karakterize tablo , interstisyel pnömoni ve organ reddi olaylarında
etken olarak rol oynar. Kemik iliği transplantasyonu (KİT) sonrasında
gelişen graft-versus host (GVH) reaksiyonuyla ilişkilidir ve klinik olarak
CMV infeksiyonu ile ayrımı ayrımı son derece güçtür. KİT olgularında
en sık interstisyel pnömoniye neden olur. AIDS olgularında özellikle
retinit kliniği ön plandadır. Ayrıca sindirim sistemi tutulumu (kolit,
özafajit,...) hepatit, ansefalit, poliradikülopati, pnömoni oluşabilir. CMV
ayrıca bu hasta grubunda diğer fırsatçı infeksiyonların gelişimine de
zemin hazırlar.
Tanıda CMV infeksiyonu sırasında oluşan dev hücreler ve özellikle intranükleer
yoğun bazofilik baykuş gözü adını alan hücreler tanısal değere sahiptir.
İdrar, BAL örneklerinde ya da biopsilerde bu tipik hücreler görülerek tanı
konulabilir. Antijen saptanması en pratik tanı metodu olarak kullanılmaktadır.
Lökositlerde pp 65 antijeni saptanarak infeksiyon belirlenebilir. PCR ile
DNA tayini (özellikle plazmada ) tanıda faydalı olabilir.
Akut infeksiyon CMV Ig M pozitifliği ile belirlenebilir.
Tedavide gansiklovir ve foskarnet kullanılabilir. Ağır olgularda ve KİT
hastalarında hiperimmunglobulin tedaviye eklenebilir.
96
MİKROBİYOLOJİ
HERPESVİRÜS ENFEKSİYONLARI
Virüs
Enfeksiyon
Herpesvirüs hominis
(Herpes simpleks)
Tip 1
Herpes labialis (uçuk)
Keratokonjunktivit
Parmak enfeksiyonları (“dolama”)
Ensefalit
Primer stomatit
Genital enfeksiyonlar
Neonatal enfeksiyonlar (vajinal doğum sırasında alınır)
Tip 2
Sitomegalovirüs (CMV)
Konjenital enfeksiyon
İmmün yetmezlikli hastalarda:
Pnömoni
Retinit
Enterit
Yaygın enfeksiyon
Ebstein-Barr virüsü (EBV)
Enfeksiyöz mononükleoz
Burkitt lenfoma
Nasofarengeal karsinom
Oral tüysü lökoplaki (AIDS hastalarında) diğer lenfomalar
Hodgkin lenfoma ve kaposi sarkomu (AIDS hastalarında)
Varisella zoster virüsü (VZV)
Suçiçeği
Zona (herpes zoster)
İnsan herpesvirüs 6 (HHV 6) ve
7 (HHV 7)
Egzantem subitum
İmmün yetmezlikli hastalarda enfeksiyon
İnsan herpesvirüs 8 (HHV 8)
Kaposi sarkomla ilişkili
ID:
EBSTEİN BARR VİRUSU (EBV)
EBV özellikle tükrükte bulunur ve tükrükle direkt temas ya da tükrük ile kirlenmiş
eşya ile dolaylı temas ile bulaşabilir (öpücük hastalığı). Virus yüzeyindeki zar
glikoproteinleri (gp 350/ gp220) ile faringeal epitel hücrelerine ve B
lenfositlerine CR 2 (CD 21) (kompleman C3b reseptörü) reseptörü ile
bağlanarak infekte eder. Bu süreçte uyarılan B hücreleri heterofil , çok
sayıda antikor yanıtına neden olurken aynı zamanda sitotoksik T lenfositleri
de uyarılırlar. Bu uyarı sonrası lenfositoz ve atipik lenfositler ortaya çıkar.
İnfeksiyöz mononükleoz için tipik atipik lenfositler (Downey hücreleri) bu
uyarılmış sitotoksik T lenfositlerinden kaynaklanırlar.
Viral capsid antijen (VCA) tanıda en çok kullanılan hücre stoplazmasında saptanan
bir antijendir. İnfeksiyöz mononükleoz:
Glandüler fever) Çocuklukta hafif erişkinde daha ağır bir klinik tablo gelişir.
Virusun önce farinks epitelinde infeksiyonunu sonra B lenfositleri tutması izler.
Sonra uyarı ile sitotoksik T lenfositleri artar. Yaklaşık 4 – 7 haftalık kuluçka sonrası
ateş, eksüdatif farenjit ve lenfadenopati ile karakterize klinik gözlenir. Halsizlik
çok kere ön planda olan bir bulgudur. Hepatit, pnömoni gelişebilir. Özellikle
ampisilin kullanımı sonucu makülopapüler döküntü oluşabilir.
97
MİKROBİYOLOJİ
Splenomegali belirlenebilir. Muayene sırasında dahi dalak rüptürü riski
bulunduğundan sık muayeneden kaçınılmalıdır (TUS). Guillain Barre , ansefalit,
miyelit, hemolitik anemi gibi komplikasyonlar görülebilir.
İmmun yetmezlikli konakta daha ağır klinik tablolar, aşırı B lenfosit artışı gibi
bulgulara (progresif lenfoproliferatif hastalık) yol açar. HIV (+) olgularda
hairy oral lökoplaki oluşturabilir. Kronik tekrarlayıcı hastalık oluşturabileceği ve
kronik yorgunluk sendromu ile ilişkili olduğu da düşünülmektedir.
EBV le Burkitt lenfoma , nazofarenks kanseri arasında bir ilişki olduğu
belirlenmiştir.
İnfeksiyöz mononükleoz tanısında mononükleoz, atipik lenfositler (Downey
hücreleri) belirlenir. Klinik tablo ve bu bulgular mononükleoz sendromu olarak
adlandırılır. HIV, CMV başta olmak üzere başka infeksiyonlarda da görülebilir.
Heterofil antikorlar lam aglütinasyonu (monotest) ya da tüpte aglütinasyon
yöntemi (Paul Bunnel) ile belirlenebilir. Viral hepatitlerle karışabilirken heterofil
antikor testi ayrımda faydalıdır. (TUS) Kesin tanı için özgün antijenlere özgü antikor
yanıtı araştırılır. En sık anti VCA Ig M araştırılması tanıda kullanılır. EBV’na
karşı immünitenin araştırılmasında anti-VCA IgG en uygun testtir. Tedavi
için uygun bir ilaç yoktur.
HHV – 6
Ön planda hedefi bölünmekte olan CD4 +T lenfositleri olsa da makrofajları,
transforme B lenfositlerini, megakaryositleri, NK hücrelerini, epitel hücrelerini
de infekte edebilir. Ekzantema subitum (roseola infantum , 6. hastalık)
etkenidir. Tipk olarak ateş düşer ve makülopapüler döküntü gözlenir. Küçük
çocuklarda febril konvülziyon, ateş, etkenleri arasında ön sıralarda belirlenir.
HIV infeksiyonu tetikleyicisi, bazı hematolojik malignitelerin etkeni olabileceği
ve KİT hastalarında graft-versus host, dokunun reddi ve pnömoni yapabildiği
söylenmektedir.
HHV – 8
İlk kez Kaposi sarkomundan izole edilmiş ve “Kaposi’s sarcom-associated
Herpesvirus” olarak tanımlanmıştır. Kaposi sarkomu, Castleman Sendromu
( lokalize, anjiofoliküler lenf nodu hiperplazisi) ve bazı lenfomalarla ilişkili
olduğu düşünülmektedir (TUS).
POKSVİRUSLAR
Poksviruslar viruslar içinde en büyük ve en kompleks yapıya sahiptirler. Çift
sarmal, lineer DNA içerirler. Virionda replikasyonda kullanılacak çok sayıda
enzim (DNA bağımlı RNA polimeraz, poli A polimeraz, transkripsiyon
faktörü,...) bulunmaktadır ve bu yüzden DNA virusları arasında sitoplazmada
replikasyonunu tamamlayabilen tek virus poksviruslardır.
Aynı cinsler arasında yoğun antijenik benzerlik nedeniyle çapraz koruma mümkündür
(Vaccinia virus çiçek aşısı).
98
MİKROBİYOLOJİ
ÇİÇEK VİRUSU (VARIOLA)
Variola majör , minöre göre daha şiddetli ve mortalitesi daha yüksek (%15-40)
bir klinik form oluşturan daha virulan bir suştur. Kuluçka yaklaşık 12 gün kadardır.
Deri lezyonlarının hepsi eş zamanlıdır ( Su çiçeğinden farkı) ve genelde
önce yüz,omuz ve göğüsten başlayarak distal bölgelere yayılır. İz bırakarak
iyileşir. Toksemi ile ölüm olabilir.
Hücre kültürlerinde üretildiğinde sitoplazmik inklüzyon cisimlerine (Guarnieri)
neden olabilmektedir.
Etkili aşı ile 1980 yılından itibaren çiçek dünyadan eradike edilmiş ve sonrasında
aşı uygulaması da sona ermiştir. Aşı ile eradikasyonu sağlanabilen tek hastalık
çiçektir. Günümüzde biyolojik savaş nedeniyle yeniden gündeme gelmiş ve riskli
grupların aşılanması önerilmiştir.
MOLLUSCUM CONTAGİOSUM
İnsanlar arasında temasla bulaşan (cinsel ilişkiyle bulaşan hastalık), deride göbekli
nodüler lezyonlar oluşturan, içinden sıkılınca peynirimsi bir sıvı çıkan, kendiliğinden
iyileşebilen bir hastalıktır.
PAPOVAVİRUSLAR
Papillomavirus ve Polymavirus cinslerini içermektedir. Genomu çift sarmal
sirküler DNA olan zarfsız virüslerdir. En belirgin özellikleri selim ve malign tümöral
oluşumlara yol açabilmeleridir.
PAPİLLOMAVİRUSLAR
Deri ve mukozalarda lokalize infeksiyon yaparlar. Bazıları malignite oluşumuyla
ilişkili bulunmuştur. Bulaş deri ve mukozalardaki defektli bölgelerden olmaktadır.
Kontamine yüzey ve eşyalarla, doğum kanalından doğum sırasında ve cinsel ilişki
ile bulaşabilir. Genom bir plazmid gibi (epizom) hücrede persistan olarak kalarak
sonrasında aktif hale gelebilir.
Deri siğilleri sıktır ve genelde kendiliğinden iyileşme eğilimindedir. Anogenital
bölgede gelişen siğillere kondiloma akiminatum adı verilir (TUS). Cinsel ilişki
ile bulaşan hastalıklardan biridir. HPV 16 ve 18 serviks kanseri ile ilişkili
bulunmuştur. Papanicalou boyasında (Pap-smear) tipik vakuollü ve nükleer
genişleme gösteren hücreler (koilostatik hücreler) görülebilir. Laringeal
papillom özellikle 5 yaş altı çocuklarda görülen larinksin en sık selim tümörüdür.
Ağız boşluğu, konjonktivada da papillomlar oluşabilir. Epidermodisplazi
verrüformis deride yaygın ve uzun süreler izlenen siğil öbekleridir ve malign
dönüşümlere (skuamoz hücreli Ca) rastlanabilir (öz HPV 5 ve 8).
Tanıda in-situ hibridizasyon, PCR ve sitolojik bulgular tanıda faydalıdır. Hücre
kültürü ve serolojinin tanıya faydası yoktur.
Siğiller kriyoterapi ile, yakılarak ortadan kaldırılabilir. İnterferon uygulaması
kondiloma aküminatumda gerekebilir.
99
MİKROBİYOLOJİ
POLYMAVİRUSLAR
JC ve BK virusları. Solunum sisteminden bulaşırlar, lenfositleri ve sonrasında
BK böbrekleri , JC böbrek, akciğer ve retiküloendotelyal sistem tutulumu
yaparak latent olarak kalırlar. İmmünite zayıfladığında reaktivasyonla
infeksiyonlara neden olurlar.
BK renal transplantlarda üreteral stenoz, KİT hastalarında hemorajik sistit
ve JC virus immunsuprese konakta (Özellikle HIV +) progresif multifokal
ansefalopati oluşturur. İnsitu hibridizasyon ve PCR ile tanı konulabilir, özgül
tedavi yoktur.
ADENOVİRUS
Zarfsız, çift sarmal lineer bir DNA taşıyan ve kapsidden dışarıya fiber denilen
çıkıntıları olan viruslardır. Bu çıkıntılar ile hücrelere tutunma ve
hemaglütinasyon belirlenebilir. Kapsidde bulunan hekzon antijenler
cinse özgüdür ve tüm adenoviruslarda bulunur, çıkıntılarda bulunan
penton antijenler tipe özgü antijeniteyi sağlar (TUS). Bazı serotipler doku
tropizmi gösterirler. Mukozal yüzeyleri (GIS, solunum, konjonktiva) infekte ederler.
İmmunsupresyon varlığında sistemik yayılım olabilir. Lenfoid dokuda latent
olarak kalırlar. İnsanlara direkt temas, fekal-oral, damlacık infeksiyonu ile
bulaşabilir (TUS). Toplu yerlerde (askeri birlik,...) salgınlar oluşturur.
Farenjit, farengokonjunktival ateş, akut respiratuar hastalık (ateş, farenjit,
servikal adenit, öksürük) başta olmak üzere pek çok solunum yolu infeksiyonu
oluşturabilirler (TUS). Nadiren fakat ölümcül pnömoni nedeni olabilirler. İnfantil
viral gastroenteritlerin önemli nedenlerindendir ( tip 40,41). Hemorajik
sistit yapabilirler. Konjunktivit ve foliküler epidemik keratokonjunktivit (tip
8,19) etkenidirler.
Hücre kültüründe üretilebilir. Antijen tayini pratikte en sık kullanılan metoddur.
PARVOVİRUS
Parvoviruslar en küçük, yegane tek sarmal DNA içeren, zarfsız viruslardır.
Ancak üreyen hücrelerde replike olabilirler. İnsanda sadece parvovirus B- 19
hastalık oluşturmaktadır. Kemik iliği eritroid seri hücreleri hedef hücrelerdir
ve eritrositlerdeki P-antijenleri virus için reseptör görevi görürler.
Eritema infeksiyozum (5. hastalık) çocuklarda yüzde belirgin tokat yemiş
gibi döküntüler , artralji ile karakterize bir tablodur. İmmunsuprese
hastalarda kronik infeksiyonlar ve anemi, hemolitik anemilerde ciddi
aplastik kriz atakları meydana getirir. Gebelik sırasında geçirildiğinde
bebekte hidrops fetalis ile ölüme neden olabilir, anomali oluşturmaz
(TUS).
Tanıda Ig M yanıtı ve viral DNA saptanması (PCR) kullanılmaktadır.
100
MİKROBİYOLOJİ
RNA VİRUSLARI
PARAMİKSOVİRUSLAR
Bu aile lipid bir zarfı olan, genomu segmentli olmayan (orthomyxoviruslardan farkı),
(-) RNA içeren virusları kapsar.
Kızamık virüsü (Morbilivirus) aynı zamanda hem stoplazmada hem
nukleusda da inklüzyonlar oluşturabilir. Sinsisya oluşumu ile dev hücreler
oluşturabilirler. Tüm paramiksoviruslar esas olarak damlacık yoluyla, üst
solunum yollarından bulaşır. Önemli cinsler ve zarf proteinleri farklılıkları tabloda
gösterilmiştir.
Kızamık virusu
Morbiliviruslar arasında insan için patojen olan tek türdür. Zarf üzerinde
sadece hemaglütinin ve füzyon proteini içerirler. Zarf altında matriks
proteini tomurcuklanma aşamasında rol oynar.
Virus damlacık infeksiyonu ile bulaşır. Yaklaşık 7-14 gün inkübasyondan
sonra klinik bulgular gelişir. Solunum yollarında bulaşma ve çoğalma sonrası
virus lenfatiklerde yayılır ve mononükleer hücrelerde sinsisya ile dev
hücreler oluşturur (TUS). Sonrasında sistemik yayılım ile pek çok bölgeye
ulaşır (Konjunktiva, solunum yolları, gastrointestinal sistem, üriner sistem, deri
kapillerleri, lenfatikler, MSS). Klinik tablo geçince yaşam boyu bağışıklık
bırakır.
Prodrom bulgular öksürük, burun akıntısı (coryza), konjunktuvit,
fotofobidir. Bu dönemde mukozolarda tipik ortası beyaz, çevresi eritemli
döküntüler (tuz tanesi görünümü) oluşur. En sık ağız mukozasında belirlenen
bu döküntüler kızamık için patognomoniktir (KOPLİK lekeleri) ve deri
döküntüleri geliştiğinde kaybolur. Döküntü kulak arkasından başlar,
vücuda ve yüze yayılır. Ateş döküntüler geliştikten sonra düşmeye
başlar bir süre daha devam eder (TUS). Ateşin yeniden yükselmesi
ya da lökositoz belirlenmesi komplikasyonu düşündürür. Birkaç gün
içinde döküntüler kaybolur.
Komplikasyonlar arasında pnömoni en sık ölüme neden olan ve en önemli
komplikasyondur. Özellikle, kızamık mortalitesi gelişmekte olan ülkelerde,
beslenme bozukluğu olan infantlarda yüksektir. A-vitamini eksikliğinde
mortalite yüksektir ve Avitamini takviyesi ile mortalitenin azalabileceği iddia
edilmektedir. Süt çocuklarında en sık komplikasyon otitis mediadır.
SLE ve Multiple Skleroz (MS) etyolojisinde rolü araştırılmış fakat kanıtlanmamıştır.
Kızamık belirgin olarak anerji oluşturur. Tüberküloz reaktivasyonu ya da
PPD negatifleşmesi gözlenebilir. Gebelikte düşüklere yol açabilir, bebekte
anomali oluşturmamaktadır.
SSPE
SSPE ( Subakut Sklerozan Panensafalit) kızamıktan yıllar sonra gelişen, çok
seyrek, genelde fatal bir klinik tablodur.
101
MİKROBİYOLOJİ
Virus replike olabilir fakat salınamaz, BOS ve kanda yüksek oranda kızamık
antikoru belirlenir, beyin dokusunda inklüzyon cisimleri belirlenir. Kişilik
bozuklukları, myoklonik kasılmalar, körlük gelişerek ilerler (TUS). Virusun
M-proteinlerindeki defekt sorumlu tutulmaktadır.
Klinik bulgular çoğu kere tanıda çok yardımcıdır. Tanıda sıklıkla serolojik yanıt
(IgM ELİSA) kullanılır. Kültürü güçtür. Burunda, idrarda tipik multinükleer
dev hücreler (Warthin_Finkeldey) , hem stoplazmada hem nukleusta
eozinofilik inklüzyon cisimleri görülmesi tanıda yardımcıdır.
Etkili antiviral bulunmamaktadır. Korunmada temas sonrası ilk 2 gün
içinde uygulanacak aşı koruyuculuk sağlayabilir. İlk 6 günde standart
immunglobulin uygulanırsa korunma ya da hastalığın hafif geçişi sağlanabilir.
Canli aşı ile profilaksi 9. ve 15. aylarda iki doz olarak önerilmektedir. Yaklaşık
13.-15. aylarda aşı ve 4-6 yaşlarında rapel bir diğer öneridir. Canlı aşı
olduğu için immunsupresiflerde uygulanması önerilmez. Kızamıkçık
ve kabakulak aşılarıyla kombine (MMR) uygulanabilir.
Kabakulak virusu (Mumps, epidemik parotidit):
Damlacık infeksiyonu ile bulaşır. Tek serotipi vardır.
En sık bulgu parotittir. Genelde viremi ile pankreas, testis/overler, MSS,
göz, iç kulak, periferik sinirler tutulabilir.
Orşit erkeklerde sık rastlanan bir komplikasyondur ve iki taraflı olursa
steriliteye neden olabilir. Ooforit, pankreatit rastlanabilen tablolardır.
Yaklaşık yarısında MSS tutulumu vardır fakat ancak % 10 olguda aseptik
menenjit vardır.
Etkili bir tedavi yoktur. Orşit olgularında steroid kullanılabilir. Aşı ile korunma
(MMR) mümkündür.
PARAİNFLUENZA VİRUS
Kış aylarında yaygın solunum sistemi infeksiyonları yaparlar. Viremi ve sistemik
infeksiyon yapmazlar. Kuluçka süresi 2-6 gündür. En sık görülen
komplikasyon otitis mediadır. Bağışıklık kısa sürelidir.
RESPİRATUAR SİNSİSYAL VİRUS(RSV)
Yapısal olarak diğer paramiksoviruslara benzese de hemaglütinin ve nöraminidaz
aktiviteleri yoktur. Sadece solunum yollarında kısıtlı infeksiyonlar oluşturur.
Yenidoğan ve süt çocuklarında akut, ağır solunum sistemi infeksiyonları
oluşturur. Bağışıklık zayıf ve geçicidir. Anneden geçen Ig G antikorlar
çöocuğu korumaz hatta kliniğin daha belirgin olmasına neden olabilir.
Ig A ise en belirgin koruyucu etkiyi gösterir (TUS). Bronşiolit ve pnömoni
yapar. Otitis media sıklıkla görülen bir komplikasyondur.Nadiren miyokardit
oluşabilir. Erişkinlerde hafif infeksiyonlara neden olurlar. İmmünitesi baskılanmış,
özellikle KİT hastalarında ağır pnömonilere neden olabilir. Sağlıklı erişkinlerde
hafif bir soğuk algınlığı gözlenebilir. Özellikle çocuk servislerinde hastane
salgınları bildirilmiştir (TUS). Tanıda nazal/nazofaringeal örnekten DFA, ELİSA ile
viral antijenler gösterilebilir. Prematüre, AC patolojisi olan, immunsupresiflere
ribavirin inhalasyonu uygulanabilir.
102
MİKROBİYOLOJİ
PARVOVİRUS B19 İLE İLGİLİ HASTALIKLAR
Sendrom
Konak yada ilgili durum
Klinik özellikler
Beşinci hastalık
Çocuklar, yetişkinler
Kutanöz raş, artrit, artralji
Transient aplastik kriz
Altta yatan hemoliz
Şiddetli akut anemi
Pure red cell aplazi
İmmün yetmezlik
Kronik anemi
Hidrops fetalis
Fetus
Fetal anemi
ID:
NEGATİF KUTUPLU RNA VİRÜSLERİ
103
MİKROBİYOLOJİ
PARAMÝKSOVÝRUSLARIN ZARF DÝKENLERÝ
Virus
Hemaglütinin
Nöraminidaz
Kaynaşma Proteini1
Kızamık virusu
+
-
+
Kabakulak virusu2
+
+
+
Respiratuvar sinsisyal
virus
-
-
+
Parainfluenza virusu2
+
+
+
Kızamık ve kabakulağın kaynaşma proteinleri aynı zamanda hemolizinlerdir.
Kabakulak ve parainfluenza viruslarında hemaglütinin ve nöraminidaz aynı, kaynaşma proteini ise ayrı bir
diken üzerindedir.
ID:
ORTOMİKSOVİRUS
İnfluenza virus : (grip)
Zarflı, (-) RNA viruslarıdır. Ortak antijenik yapıları olan üç tipi belirlenmiştir:
A, B, C. Genomları 8 parçalıdır (influenza C 7 parçalı). Bu parçalı genomik
yapı nedeniyle mutasyonlar ve yeniden karışım (reassortment) olayları
sıklıkla yaşanır. Bunun sonucu antijenik yapı sıklıkla değişebilir ve çok
farklı kökenler ortaya çıkarsa buna antijenik shift adı verilir. Bu kökenler
pandemilere yol açabilirler (TUS). Mutasyonlar sonucu oluşan
değişiklikler daha küçüktür ve antijenik drift adı verilir. Virüs zarfında
hemaglütinin (HA) ve nöraminidaz (NA) bulunur ve tiplendirmede
bu yapılar kullanılır. HA hücreye yapışmada önemlidir(TUS) ve virusu
nötralize edici antikorlar bu antijene karşı gelişir, aşı HA antijenleri
içerir (TUS). Bu antijenler ile epitel hücrelerinin sialik asit yapılarına
tutunma sağlanır. Nöraminidaz ise virusun infekte hücreden salınımını
sağlar. Matriks proteinleri arasında yer alan M2 membran proteinleri
amantadin, rimantadin etkisinin görüldüğü bölgelerdir. Replikasyon
diğer RNA viruslarının aksine nukleusta gerçekleşir. Isıya, aside, lipid
eriticilere duyarlıdır. En sık A, bazen B hastalık oluştururken C sıklıkla
çocuklarda infeksiyona neden olabilse de hastalık oluşturmaz.
Grip
Grip primer olarak solunum yollarını hastalandırır. Üst solunum yolları
infeksiyonu bulguları, yaygın ağrılar, ateş, öksürük en belirgin tablo olsa
da sessiz infeksiyonlar ya da ağır ölümcül pnömoniye de neden olabilir.
Bu süreçte solunum yollarındaki doğal direnç kaybolur ve bakterilerin
yapışması daha kolaylaşır. İnfeksiyon sırasında kısa süreli bir viremi
yaşanabilse de diğer dokulara yayılma nadirdir. Yaklaşık 1-3 gün kuluçka
sonrası 4-5 gün süren bir klinik tablo oluşur. Çocuklarda karın ağrısı ve ishalin
ön planda izlendiği bir klinik tablo da belirlenebilir.
Grip sonrası bakteriyel pnömoni (Özellikle S. aureus, Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae) olabilir ve genelde ağır seyreder.
Nadiren primer viral pnömoni, miyozit, kardiyak tutulum, nörolojik tutulum
izlenebilir. Aspirin alan çocuklarda Reye sendromu tanımlanmıştır (TUS).
104
MİKROBİYOLOJİ
Yaşlılarda (>65 yaş), akciğer, kalp, ... ve diğer kronik hastalıkları olanlarda
mortalite nedenidir.
Kuş Gribi
Bu hastalık, influenza virus A’ya bağlı (H5N1) olarak genellikle kuşlarda ortaya
çıkar. Su kuşları virusların doğadaki sürekliliğini sağlar. İnfeksiyon, yabanıl kuş
topluluklarından kümes hayvanları gibi evcil kuşlara yayılabilir ve bu durum
ciddi sonuçlar doğurabilir. Virus, infekte yabanıl kuşların dışkılarıyla kümes
hayvanlarının arasına girebilir. Kuş gribi virusları, kuşları ve daha seyrek
olarak domuzları infekte eder. İnfekte kuşlar, virusu tükürük, burun salgıları ve
dışkılarıyla yayarlar. Hastalık, ülkeden ülkeye canlı kümes hayvanlarının ticareti
aracılığıyla yayılabilir. Göçmen kuşlar da virusu uzaklara taşıyabilir; geçmişteki
patojenitesi yüksek kuş gribinin uluslararası yayılımı böyle açıklanmaktadır.
Kuş gribini kontrol altına almak için hastalıklı ve temaslı kuşları imha edip
bunları uygun bir biçimde ortadan kaldırmak, çiftlikleri karantinaya almak ve
buralara çok sıkı bir biçimde dezenfeksiyon uygulamak gerekir. Çiğ kümes
hayvanlarının işlenmesi sırasında genel hijyen kurallarına uyulması ve etlerin
pişirilerek yenmesi riski azaltacaktır.
Tedavide amantadin ve rimantadin kullanılır. Profilaktik olarak ya
da infeksiyonun ilk 2 günü başlanırsa virus M2 proteinine etki ile viral
soyulma engellenir ve etkili olur. Bu ilaçlar sadece influenza A üzerine
etkilidir (TUS). Yeni geliştirilen zanamivir nöraminidaz inhibisyonu ile etkili
olur influenza A ve B’ye etkilidir. Aşı ile bağışıklama koruyucudur. Aşı her
yıl o yıl yayılması beklenen antijenlerin karışımı sağlanarak yeniden
hazırlanır. Her sene sonbaharda yeni aşı ile aşılanılması önerilmektedir.
Özellikle altta hastalığı olan, yaşlı hastalar ve sağlık çalışanlarının
aşılanması önerilmektedir.
RHABDOVİRUSLAR
Kuduz virusu (Lyssavirus)
(Rabies). Zarflı, mermi şeklinde, (-) RNA içeren bir virustur. Replikasyon
stoplazmadadır ve zarf plazma zarındandır. Zarfta hücreye tutunmada rol
oynayan, nötralizan antikor yanıtının hedefi olan, dikensi çıkıntılar halinde
G glikoproteinleri bulunur.
Bulaşma kuduz hayvanın ısırması, tükürüğü ile olur. Nadiren tırmalama,
transplantasyon, aerosollerin solunumuyla alınabilir. Teorik olarak kuduz
bulguları gelişen hayvanların yaklaşık 10 günde ölmeleri beklenir. Doğada
vampir yarasalarda bulunur ve bunlar hastalanmazlar. Gelişmekte olan
ülkelerde başıboş köpekler, gelişmiş ülkelerde vahşi köpek, tilki gibi
hayvanlar bulaşta önem taşırlar.
Önce ısırılan bölgenin kaslarında çoğalır ve sonra retrograd aksonomik
transport ile dorsal kök ganglionlarına ve medulla spinalise taşınır. İlk dönem
inkübasyon dönemidir ve ısırık yarası büyüklüğü, beyine uzaklığı, sinir
dokusu yoğunluğu, kişinin yaşı, immünitesi ve virus yoğunluğuna bağlı
olarak günler bazen aylar sürebilir. Sinir dokusuna asetilkolin reseptörleri
yoluyla ulaştığı kabul edilmektedir.
105
MİKROBİYOLOJİ
Son dönemde sinirler yoluyla virus tükrük bezleri, deri, kornea, retina, nazal
mukoza, adrenal medulla, renal parankim ve pankreas asiner hücrelerine
yayılabilir.
Virus beyinde hipokampus(Ammon boynuzu), beyin kökü, pons,
serebellumda yayılma gösterir fakat inflamasyon, histopatolojik bulgular
çok az miktarda izlenir. Sitopatik etki yapmaz. Nöronal dejenerasyon
olaylardan sorumludur. Hücresel bağışıklığın rolü yokken inkübasyon
döneminde antikor oluşursa beyine ulaşma önlenebilir.
Tanı
Tanı klinik bulgular ve ısırık hikayesi ile konulabilir. Kesin tanı viral
antijenin; kornea, deri ya da MSS’de (beyin biopsisi, otopsi)
gösterilmesi, virus izolasyonu ya da seroloji ile konulabilir. Sinir
dokusunda viral nükleokapsitten oluşan intrastoplazmik inklüzyon
cisimleri (NEGRİ) patognomoniktir.
Tedavi
Tedavi için ilk aşama ısırık yerinin bol su ve sabunla yıkanmasıdır.
Isırık yerinde dikiş mümkünse yapılmamalı, debridman sağlanmalı,
antibiyoterapi ve tetanoz aşısı unutulmamalıdır (TUS). Sonra kuduz
immünglobulin yara çevresine ve sistemik olarak uygulanabilir. Aşı
ile antikor yanıtı da korunmada etkilidir. HDCV (insan diploid
hücre kültürü aşısı) 0,3,7,14,28. günlerde uygulanabilir. HDCV canlı
viral partiküller içermez, gebelerde de uygulanabilir. Hem temas öncesi
hem temas sonrası uygulanabilir ve lyan etkileri çok azdır (TUS). Koyun
beyininden formalinle uygulanan aşı (Semple) ansefalit riskinin yüksekliği
nedeniyle terkedilmiştir.
TOGAVİRUSLAR
Zarflı (+) ; tek sarmal RNA viruslarıdır. RNA poliprotein olarak oluşturulur ve kesim
sonrası aktivite kazanır. Alfaviruslarda özgül C nükleokapsid proteini ve serogrupları
belirleyen epitopları taşıyan zarf glikoproteinleri bulunur. Stoplazmada replike
olurlar. Rubivirus ve alfavirus cinsleri belirlenmiştir.
RUBİVİRUS: KIZAMIKÇIK VİRUSU (RUBELLA):
İnsan tek konağıdır ve solunum yoluyla bulaşır (Diğer Togaviruslardan
farkı).
Genelde çocuklukta ve hafif seyreder. Klinikte lenfatik yayılım ve geçici viremi
ile yayılma önemli rol oynar. Sitopatik bir etki yapmaz. Yaklaşık 14-21 gün
kuluçkadan sonra birkaç gün süren ateşi döküntü izler. Makülopapüler tarzda
döküntü, ağız içi ,yumuşak damakta enantemler (Forscheimer) görülebilir.
Lenfadenopati (özellikle suboksipital ve posterior servikal LAP : Theodor
fenomoni) belirgindir. Bazen artrit gelişebilir. Olasılıkla immunkompleksler
nedeniyle meydana gelirler. Trombositopeni, post-infeksiyöz ansefalit olabilir. Eğer
hamilelikte kızamıkçık geçirilirse konjenital rubella sendromu gelişmesi olasılığı
vardır. İlk 20 haftada ,özellikle ilk 2 ayda gelişirse konjenital rubella olasılığı çok
yüksektir.
106
MİKROBİYOLOJİ
Virus sitopatik etki göstermezken hücre büyümesini engelleyerek ve
hücrenin kromozom yapısını bozarak etkili olmaktadır.Kalıcı bozuklukları
arasında katarakt, mikrosefali, mental retardasyon, sağırlık, kardiak
anomaliler (PDA, Pulmoner stenoz,...) retinopati en sık belirlenen
bulgulardır.
Konjenital rubella tanısı için bebekte ya da kordon kanında anti-Rubella Ig
M sınıfı antikorları saptamak gereklidir. Ig G sınıfı antikorlar anneden geçebileceği
için tanıda faydalı değildir. Ig G yanıtı ile hastanın immünitesi belirlenebilir.
Hücrelerde inklüzyon cisimciği oluşturmaz (TUS).
Özgün tedavi yoktur. Gebelikte ilk üç ayda geçirildiği saptanırsa abortus
önerilir. Aşılama ile korunulması mümkündür.
Alfaviruslar genel epidemiyolojik özellikleri, yaptığı hastalıklar ile artropodlar
ile bulaşan viruslar (ARBOVİRUSLAR) adı altında bir dizi farklı aile ile birlikte
değerlendirilirler.Bu grup içindeki viruslar tabloda gösterilmiştir.
ARBOVİRUS olarak tanımlanan ve önemli hastalıklara yol açan viruslar
şunlardır.
PİKORNAVİRUSLAR
Zarfsız , tek sarmallı (+) RNA içeren küçük viruslardır. Stoplazmada replike olurlar
ve çoğu sitolitik etkilidir. İnsan için etken olanlar enterovirus, rinovirus ve
hepatoirus cinslerinde bulunur. Rinoviruslar aside duyarlı olmaları ve sindirim
siteminde yaşayamamaları ile diğerlerinden ayrılırlar.
Poliovirus:
İnsan doğal konaktır. Üç serotipi vardır. Sindirim sisteminde canlı
kalabilir ve bulaş fekal-oral yolla olur. Virus sindirim sistemi lenfoid
dokularında (tonsilla, Peyer plakları) çoğalır ve viremi ile tüm vücuda yayılır
(minör viremi) sonra retiküloendotelyal sistemden majör viremi oluşur ve
bu arada omurilik ön kök hücrelerine virus ulaşır. Virusun ön kök
hücrelerine sinir yoluyla ulaştığı da düşünülmektedir. Ön kök hücreleri,
beyin sapı, kraniyal sinirler motor nöronları yıkıma uğrar. Yıkım 3-4
haftada geri dönüşümlü olabilir. Kuluçka 5-20 gündür ve klinikte 4 farklı
tablo izlenebilir:
1 – Asemptomatik tip (% 90-95)(TUS)
2 – Abortif poliomiyelit ( % 4-8)
3 – Aseptik menenjit ( % 1-5)
4 – Paralitik poliomiyelit (% 0.1)
Paralitik formda duysal kayıp olmadan gevşek felç saptanır. BOS
incelenirse protein artışı ve lenfosit yanıtı belirlenebilir. Bulber polioda
ölüm % 75 ‘e ulaşır.
Virus ilk haftada boğaz ve dışkıdan izole edilebilir. Daha sonra bazen
aylarca virus dışkıda bulunabilir (TUS).
Özgün bir tedavisi yoktur. Fakat etkili aşıları ile korunulabilen ve aşı ile eradike
edilmesi planlanan bir hastalık konumundadır. Aşı olarak canlı (SABİN) ve
ölü (SALK) aşıları kullanılmaktadır.
107
MİKROBİYOLOJİ
Canlı aşı oral olarak kolayca uygulanır, yaşam boyu bağışıklık
bırakır, lokal salgısal Ig yanıtını uyarır, indirekt olarak tüm bireylere
yayılabilir ve rapel gerektirmez. Fakat poliomiyelit oluşturma riski
vardır ve immunsupresiflerde güvenilir değildir.
Ölü aşı ise rutin aşılarla birlikte kullanılabilir, poliomiyelit riski
yoktur, immunsupresiflerde güvenle kullanılabilir. Enjekte edilerek
uygulanması, rapeller gerekmesi ve barsakta lokal yanıt oluşturmaması
dezavantajlarıdır.
KOKSAKİ VE ECHOVİRUSLAR
Bu virusların deri, barsaklar ve MSS başta olmak üzere pek çok dokuya tropizmleri
vardır (TUS). Enterovirusların tümü aseptik menenjit/ansefalit yapabilirler. Aseptik
menenjit/ansefalitin en sık nedeni enteroviruslardır. Döküntü ve salgınlar
halinde olması tanıda yardımcıdır. Ateş ve makülopapüler döküntü, bazen
hepatit, solunum sistemi tutulumu gözlenebilir. Ayrıca bazı özel klinik tablolar
tanımlanmıştır.
Herpangina
Ani başlayan ateş, baş ağrısı, karın ağrısı, kusma olur. Yumuşak damakta ,
tonsillerde veziküler lezyonlar görülebilir.Koksaki viruslarla olur (TUS).
El-Ayak-Ağız hastalığı
Ateş ve el,ayak, ağızda veziküler aðýrlýklý döküntülerle karakterizedir. En
çok Koksaki A16 ile olur. Özellikle enterovirus 71 ile oluşan formun MSS
tutulumu ile ölümlere yol açabileceği bildirilmektedir.
Akut hemorajik konjunktuvit
Hızla (24 saat inkübasyon) gelişen subkonjunktival kanama ve konjunktuvit
hali izlenir. Etken koksaki A24 ve bazen enterovirus 70dir (TUS).
Plörodini (Bornholm hastalığı)
Ateş ve tek taraflı plevral yan ağrısı bulunur. AC normal görünümdedir. Kaslarda
hassasiyet ve nüks sıklıkla rastlanan bulgulardır. Koksaki B etkendir.
Miyokardit, perikardit
Koksaki B oluşturur.
Epidemik miyalji
Karın ve göğüs kaslarında ağrı ile karakterizedir. Koksaki B etkendir.
Pankreatit
Yenidoğanda multisistemik tutulum, ishal, ... gibi farklı tutulumlar izlenebilir.
Bazen insüline bağımlı DM , hemolitik üremik sendrom, kronik yorgunluk
sendromu, ... ile ilişkileri olabileceği düşünülmektedir.
Tanıda hücre kültürü en önemli metoddur. PCR ile BOS, boğaz, dışkı
örneklerinde genetik dizi aranması tanıda faydalı olabilmektedir.
108
MİKROBİYOLOJİ
RİNOVİRUS
Aside ve dış koşullara daha duyarlıdır. Özellikle 33 C’de üremeye adaptasyonu
nedeniyle özellikle üst solunum yollarında lokalize kalır, alt solunum yollarını
etkilemez (TUS). Sindirim sisteminde replike olamaz, mide asiditesine
dayanamaz. Yaklaşık 100 tipi vardır. Nezle (soğuk algınlığı) etkenidir.
Tüm nezle olgularının % 50’sinden sorumludur. Geçici bir bağışıklık, lokal Ig A
artışı söz konusudur. Solunum salgılarının eller vasıtasıyla bulaşı en çok gözlenen
bulaş yoludur. Burun mukozasında ICAM-1 (İntraselüler adezyon molekülü1) yapılarını reseptör olarak kullanır.
KORONAVİRUSLAR
(+) RNA içeren zarflı bir virustur. İnsanda sadece nezle etkeni olarak
tanımlanmıştır. Günümüzde SARS etkeni olarak tanımlanmış ve öldürücü bir
solunum sistemi infeksiyonuna neden olabildiği gösterilmiştir.
REOVİRUSLAR
Zarfsız, segmentli ve çift sarmallı RNA taşıyan viruslardır. Stoplazmada replike
olur. Hücre lizisi ile salınırlar. İnsanda önemli üç tür bildirilmiştir:
1 – Rotavirus
2 – Ortoreovirus
3 – Orbivirus ( Bu bir ARBOVİRUS olarak hastalık oluşturur.
ROTAVİRUS
Çocukluk çağındaki ishallerin en önemli etkenidir. Tipik “tekerlek”
görünümündeki virion dışkıda görülerek tanınabilir. Bulaş fekal-oral yol,
oyuncaklar gibi ortak kullanılan objeler ve olasılıkla solunum yolu ile olmaktadır.
İnce barsak villus hücrelerini kaplar, intestinal epitelde kısalma, küntleşme,
sitopatik etki ile sıvı emilimi bozukluğuna bağlı ishal gelişir. Dışkıda lökosit,
eritrosit görülmez. Anneden geçen IgG sınıfı antikorlar koruyucu olmazken anne
sütündeki IgA’lar önemli koruyucu etki gösterirler. En sık Kış, sonbahar ve
ilkbaharda daha sık rastlanır. Tanıda tipik tekerlek şeklinde virus partikülleri
görülerek tanı konulabilir. Pratikte dışkıda antijen (Lateks, ELİSA,..)
aranması çok uygun bir tanı yöntemidir.
109
MİKROBİYOLOJİ
POZİTİF KUTUPLU RNA VİRÜSLERİ
HEPATİT VİRUSLARI
HAV
Pikornaviruslar arasında yer alır (enterovirus 72) (Hepatovirus, Heparnavirus?).
Virus fekal-oral yol ile bulaşır, nadiren kanla bulaşabilir. Su kaynaklı ,
çiğ midye, istiridye yenilmesiyle salgınlar bildirilmiştir. Sarılık bulguları
başlamadan 2 hafta önce virus dışkıda bulunmaya başlar ve sarılık ortaya çıktıktan
2 hafta sonraya kadar yayılım devam eder. Dış koşullara , dezenfektanlara
nisbeten dirençlidir.
Virus alındıktan sonra yaklaşık 2-6 haftalık kuluçka sonrası klinik bulgular belirir.
Özellikle çocuklarda çok kez klinik bulgular saptanamadan geçirilir. İkterik,
kolestatik, anikterik formlarda seyredebilir. Fulminan hepatit çok nadirdir (%0.1).
Bazen iyileşme döneminde alevlenmeler görülebilir. Genelde yaş ilerledikce
hastalığın ağırlığı daha da artar.
Akut HAV infeksiyonu anti HAV IgM varlığı ile tanınır. Ig M 4 – 6 haftada kaybolur.
Ig G ömürboyu kalıcıdır. Aşı ile korunulabilir. Temas sonrası immünglobulin ile
koruyuculuk sağlanabilir.
110
MİKROBİYOLOJİ
HEPATİTLER
Mikrobiyoloji
Taný
Klinik
Hepatit A
Pikornavirus
RNA virusu
Oral-fekal yolla bulaþma,
kontamine su ve gýdalarla
Ýnkubasyon süresi ≈30 gün
Anti HAV IgM akut
infeksiyon
Anti HAV IgG
geçirilmiþ
enfeksiyon,
immunite
Prodromal dönem: halsizlik, düþük
dereceli ateþ, myalji
Anoreksi, bulantý, kusma, yaðlý gýdalara
intolerans
ÜSYE benzeri durum
Hastalýk dönemi: karaciðer-de
hassasiyet, sarýlýk, transaminazlarda
yükselme
Hepatit B
Hepadnavirus
Kýsmý ds DNA
Kan ve enfekte sývýlarla, cinsel
yolla ve anne-den bebeðe
vertikal geçer
Ýnkubasyon süresi 6-24 hafta
HBsAg +/AntiHBc IgM+
HbeAg +/- akut
enfeksiyon
HbsAg+ AntiHBs
– AntiHBc IgG+
Kronik enfeks
HBsAg- AntiHBs+
immun
HbcAg serumda tespit edilemez
HBV DNA enfektivite ve viral
replikasyonun eniyi göstegesidir
HBV DNA+ HbeAg- ise procormutant
virus demektir ve siroz riski daha
yüksektir
Prodromal dönem ve klinik Hepatit
A ile ayný, baþlangýcý daha sinsi ve
transaminazlar daha fazla yükselir
HCC riski aktif replikasyonda siroz
zemini olmasa bile yüksek
Hepatit C
Flavivirus
Tek zincir RNA
Kan ürünleri, ÝV ilaç kullanýmý,
piercing, riskli
Anneden bebeðe seksüel
geçiþ riski düþük
Ýnkubasyon süresi 6-7 hafta
Anti HCV elisa
veya RÝBA (+)
HCV RNA
Klinik enfeksiyon hafif genellikle
asemptomatik, Transaminazlarda
dalgalanma
Fulminan hepatit nadir
HCC riski %3-5
HIV veya HBV ile birliktelik siroz riskini
arttýrýr
Hepatit D Defektif RNA virusu
Anti-HDV
HDV RNA
Sadece HbsAg (+) olduðunda
enfeksiyon yapar. Genellikle iv. Ýlaç
kullananlarda görülür. HCC riski 3 kat
artar
Hepatit E
Calicivirus
RNA virusu
Oral-fekal yolla
Anti HEV
Kliniði Hav enfeksiyonu gibi
Su yoluyla epidemi yapar
Kronikleþme ve taþýyýcýlýk yok
Hepatit G
Flavivirus
RNA virusu
Perkutan geçiþ
Uzun süreli viremiye neden olur
Klinik olarak önemli hastalýk yapmaz
111
MİKROBİYOLOJİ
112
MİKROBİYOLOJİ
HEPATİT B VİRÜSÜ
HBV
Hepadnaviridae ailesinde Orthohepadnaviridae cinsinde yer alan, hepatotropik,
zarflı, kısmen çift sarmallı bir DNA virusudur. İnfekte hücrelerde olgun virion
yapıları (Dane partikülü) yanında non-infektif nükleik asit içermeyen
küresel ve tübüler partiküller içerir (TUS). Tüm partiküller HBsAg taşırlar.
Replikasyonu tamamen kendine özgüdür. Burada DNA polimerazın aynı
zamanda reverse transkriptaz aktivitesi taşıması da önemlidir.
C bölgesi (kor): HBcAg , HBeAg ve pre-C (prekor) antijenlerini kodlar.
HBeAg uzun yıllar replikasyonun bir işareti olarak kullanılmış fakat HBVDNA çalışmaları ile anti-HBe oluştuktan sonrada vireminin sürdüğü
gösterilmesiyle güvenilir bir parametre olmadığı belirlenmiştir. HBe Ag
ayrıca bulaştırıcılığın bir göstergesi olarak kullanılır(TUS). HBcAg normalde
periferde gösterilemezken karaciğer dokusunda belirlenebilir. Anti HBcIg
M varlığı akut infeksiyon tanısında kullanılır. Anti HBc Ig G antikorları ise uzun
süreler (ömür boyu) kanda saptanabilir fakat koruyucu değildir. Pre C bölgesi ise
oluşan proteinin endoplazmik retikuluma yönlendirilmesinden sorumludur.
113
MİKROBİYOLOJİ
S bölgesi (yüzey bölgesi) :
P bölgesi (pol): DNA polimerazı kodlar. Bu enzim ayrıca reverse
transkriptaz, endonükleaz (RNAse H) hem DNA hem RNA’ya bağımlı
polimeraz olarak işlev görebilir.
X bölgesi : Transkripsiyonu transaktive eder. Hepatoselüler kanser
gelişiminde rolü olduğu düşünülmektedir.
Virus kana girdikten sonra hepatositleri infekte eder ve viral antijenler
hücrelerin yüzeyine yerleşir. Sitotoksik T hücrelerinin saldırısı ile
inflamasyon ve nekroz ortaya çıkar. Yetersiz hücresel immun yanıt
varlığında büyük oranda kronikleşme izlenir (Örneğin yenidoğanlarda % 90
kronikleşme). Antijen antikor kompleksleri ile ürtiker, glomerü lonefrit,
artrit, artralji, vaskülit, kriyoglobulinemi gibi bulgular oluşmasına yol
açar (TUS).
Bulaşmada kan en büyük öneme sahiptir. Sperm, tükrük, süt, vaginal
sıvılar gibi vücut sıvılarında bulunabilir. En sık kan yoluyla, cinsel temas,
doğum sırasında bulaşma olmaktadır. Aynı aile içinde horizontal bulaş
olabilmektedir. Çok az miktar kan bulaşabilmesi için yeterlidir. Bulaşma yaşı
ve HBV infeksiyon oranlarına göre bölgeler düşük, orta ve yüksek endemisite
bölgelerine ayrılmışlardır ve ülkemiz orta endemisite ( HBsAg (+) oranı
% 2-10) bölgesinde yer almaktadır.
Yaklaşık 1-3 ay kuluçka dönemi sonrası akut hepatit gelişir. Asemptomatik,
ikterik, anikterik seyir olabilir. Yaklaşık % 1 olgu fulminan seyirlidir.
Olguların yaklaşık % 90’ı tamamen iyileşirken %10 olgu kronikleşir.
Altı ay sonra HBs Ag (+) devam eden olgular kronik infeksiyon
olarak tanımlanırlar. Bu olguların bir kısmında hiç klinik bulgu yoktur ve
transaminazları normal bulunur. Bu olgulara asemptomatik taşıyıcı (sağlıklı
? taşıyıcı ) denilmektedir. Bir grup persistan hepatit olarak hafif seyrederken
yaklaşık % 3 olguda kronik aktif hepatit gelişir. Bu süreç sonunda siroz
ve hepatoselüler kanser gelişebilir. Hepatoselüler kanser diğer kronik HBV
infeksiyonlarında da görülebilir. Klinik seyirde serum hastalığı, glomerülonefrit
,... gelişebilir. Poliarteritis nodosa ile etyolojik ilşkisi bulunmaktadır.
Tedavide İnterferon alfa kullanılmaktadır. Son zamanlarda pek çok antiviral
tedavidedenenmiş olsa da en başarılısı lamivudin bulunarak tedavide geniş
ölçüde kullanılmaya başlanmıştır.
114
MİKROBİYOLOJİ
HEPATİT B ENFEKSİYONUNUN TİPİK SEYRİ
Günümüzde HBV aşısı rutin çocukluk aşılama protokollerinde yer almaktadır.
Önerilen uygulama 3 dozdur (0., 1. ve 6. aylar) . Anne HBsAg (+) ise
yenidoğana hemen doğum sonrasında aşı yanında hepatit B İmmunglobulin
de uygulanmalıdır (TUS). Sağlık çalışanlarının iğne ile yaralanmalarında da
hasta ve sağlık çalışanının HBV serolojilerine göre aşılama ve gerekli ise
(Hasta HBV + çalışan (-) ise) HB immunglobulin uygulanmalıdır. Bağışıklık
anti HBs ile belirlenir. Aşı sonrası 10 İÜ/ml üzeri anti HBs değerleri koruyucu
kabul edilmektedir.
115
MİKROBİYOLOJİ
HEPATİT SEROLOJİSİ YORUMLARI
HBs Ag
Anti HBc G
Anti HBc M HBe Ag
Anti HBe
Anti HBs
Yorum
+
-
-
-
-
-
Erken kuluçka dönemi
+
+
+
+
-
-
Akut HBV hepatiti
+
+
-
+/-
+/-
-
Kronik infeksiyon
-
+
+
-
+
-
Pencere dönemi
-
+
-
-
+
+
Geçirilmiþ HBV inf.
-
-
-
-
-
+
Aþý ile baðýþýklama
-
+
-
-
-
-
? izlenmeli
Tanıda antijenler ve antikorların saptanması ya da viral DNA belirlenmesi
kullanılan testlerdir. HBs Ag infeksiyon sırasında ilk kez ortaya çıkan
bulgudur. Klinik bulgular belirmeden yaklaşık 1 ay önce serumda
saptanabilir. Akut olgularda 2-6 ayda kaybolur. Genelde 6 ay sonrasında
kaybolmayıp anti HBs gelişmemesi kronik infeksiyonu gösterir. HBsAg kaybolup
anti HBs ortaya çıkana kadar bir süre serumda ikisi de saptanamayabilir ve
bu döneme pencere dönemi adı verilir.
HBcAg hepatositlerde saptanırken rutin metodlarla serumda
belirlenemez (TUS). Anti HBc IgM akut HBV infeksiyonunun
göstergesidir(TUS). Pencere döneminde anti HBc IgM saptanarak
tanı konulabilir. Anti HBc Ig G varlığı ömür boyu devam eder.
HBeAg varlığı viral replikasyon (?) ve bulaştırıcılığın bir göstergesidir
(TUS). HBe Ag kaybolur anti HBe gelişirken klinik ve laboratuvar bulgularda
geçici bir kötüleşme olabilir.
Serumda viral DNA (PCR) saptanabilir, kronik infeksiyonlarda viral yük miktarı
çeşitli yöntemlerle ölçülerek hastalar izlenebilir.
HCV
Flavivirüs ailesinde yer alan, (+) sarmallı, zarflı bir RNA virusudur. Bulaşma hemen
her zaman kan yolu ile olmaktadır. Cinsel temasla ve anneden bebeğe bulaş
olasıdır. Ülkemizde özellikle diyaliz hastaları ve yoğun kan ürünü alan hastalarda
yüksek oranda belirlenmekdir. Virus karaciğere ulaşınca oluşan immun yanıt
nedeniyle harabiyet meydana gelir.
Yaklaşık 8-10 haftalık kuluçka sonrası klinik ortaya çıkabilir. Çoğu kere asemptomatik
geçirilir. Sadece % 10 olguda tipik hepatit kliniği gelişir. Fulminan seyir nadirdir.
Anti HCV saptanması iyileşme anlamına gelmez. Yaklaşık % 75 olgu kronikleşir.
Anti HCV (+) , PCR ile HCV-RNA (+) ve aralıklı transaminaz yüksekliği ile genelde
silik bir klinik tablo eğer 6 aydan daha uzun sürerse kronik HCV infeksiyonu tanısı
konulabilir. Klinik seyir genelde HBV’ye oranla çok daha uzun sürmektedir. Siroz
ve hepatoselüler kanser gelişebilmektedir. Klinik seyirde otoimmun klinik tablolar
sıklıkla belirlenebilir. Otoimmun hepatit, esansiyel mikst kriyoglobulinemi, vaskülit,
Sjögren sendromu, porfiri,... vb klinik tablolar belirlenebilir. NonHodgkin lenfoma
ile etyolojik ilişkisi olabileceği söylenmektedir.
116
MİKROBİYOLOJİ
Tanıda ELİSA ile anti HCV belirlenmesi yeterli değildir. RİBA ile doğrulama,
eğer (+) bulunursa PCR ile HCV-RNA aranması en çok önerilen yoldur.
Tedavide viral yük saptanarak izlemi yapılabilir.
Tedavide interferon-alfa ve son zamanlarda kombine olarak ribavirin
kullanılmaktadır. Aşısı yoktur. İmmunglobulinlerin koruyucu etkisi
bulunmamıştır.
HDV
Tek sarmallı, (-) sarmallı bir RNA virusudur ve defektif bir virustur. RNA yapısı
viroidlerdeki gibi kendi kendine kırılma ve bağlanma yeteneğine sahiptir
(ribozim fonksiyonu) . Viroidlerden farklı olarak bir protein (delta antijeni)
kodlayabilir. HBV olmadan replike olamaz (TUS). Dolaşıma HBs Ag den
oluşan bir zarf içine girerek katılır.
Kan yoluyla ve cinsel temas yoluyla bulaşır. Klinik tablo genelde direkt etki
ve immun yanıtla birlikte gerçekleşir. İnkübasyon 15-90 gündür ve HBV
infeksiyonu varlığına göre farklı klinik tablolar oluşur. Aynı anda infeksiyon gelişti ise
(koinfeksiyon) daha hafif bir hepatit görülürken , varolan kronik HBV infeksiyonu
üzerine eklenirse (süperinfeksiyon) çok daha ağır bir klinik tablo, yüksek oranda
kronikleşme ve siroz görülür.
Tedavide İnterferon alfa denenmektedir. HBV aşısı HDV infeksiyonlarına karşı da
koruyucudur.
Tanıda HDV antikorları kullanılır. IG M yanıtı akut infeksiyon sırasında oluşur çok
uzun süreler saptanabilir.
HEV
En son kalisivirus ailesi içinde tanımlanmış, zarfsız (+) sarmallı bir RNA virusudur.
Pek çok özelliği, epidemiyolojisi HAV’na benzer, başlıca fekal-oral yol ile bulaşır.
Sulardan kaynaklanan salgınlar sıktır. Kronikleşmez, hamilelerde çok yüksek
mortalite oranlarına (%20) ulaşabilirler (TUS).
HEV antikorları belirlenerek tanı konulabilir. Özgün tedavisi ve aşı yoktur.
HIV VE AIDS
RETROVİRUSLAR
Zarflı, reverse transkriptaz (RT) ile çok özel bir replikasyon stratejisi geliştiren, konak
hücre DNA’sına integre olabilen, DİPLOİD, (+) RNA viruslarıdır. Genomun diploid
oluşu, hücrenin mRNA işleyici mekanizmalarını kullanan tek viral RNA olması ve (+)
RNA olduğu halde m-RNA aktivitesi göstermemesi retroviruslara ait farklılıklardır.
Zarf stoplazma zarından kaynaklanır. Başlıca üç aileden oluşurlar:
1 – Onkornavirus: İnsan T-Hücresi Lösemisi Virusları (HTLV-1,HTLV-2,HTLV5)
2 – Lentiviruslar: HIV-1,HIV-2
3 – Spumaviruslar (insanda hastalık yaptıkları gösterilememiştir)
117
MİKROBİYOLOJİ
HIV’IN ŞEMATİK YAPISI
HTLV
HTLV-1 nadiren rastlanan T-hücre lösemilerine neden olmaktadır. Transfüzyon,
anne sütü, cinsel ilişki ile bulaşma mümkün olabilir ve olasılıkla ömür boyu
süren latent infeksiyonlara neden olabilir. Düzenleyici genleri ve bunların
ürünleri (tax ve rex) onkogenezde önemli bulunmuştur.
Hem latentliğin devamından hem de onkogenezin belirginleşmesinden rex
geni sorumlu tutulmaktadır. HTLV-1 akut T-hücreli lenfositik lösemi ve tropikal
spastik parapareziye neden olmaktadır. Ayrıca HTLV-2’nin atipik tüylü hücreli
lösemi, HTLV- 5’in malign kutanöz lenfoma ile ilişkisi olduğu sanılmaktadır.
HIV-1 ve HIV-2
Zarflı bir RNA virusudur. en antijenik bölge gp 120 molekülü üzerindedir
ve bu bölge CD4 reseptörüne bağlanmasından sorumludur. Gp 120 bilinen
en glikolize edilmiş viral proteindir ve olasılıkla böylece antikorlardan
korunabilmektedir. Gp 41 füzyon sonucunda virüsün konak hücreye girişinden
sorumludur. Zarfın iç yüzünde matriks proteini (p17) bulunur. Nükleokapsit ise
p 24 den oluşmuştur. Daha içeride genetik dizi ile ilişkili p 9 ve p 7 proteinleri
bulunur. Burada genetik dizi yanında üç enzim de bulunmaktadır: RT ( RNAse
aktivitesi de var), proteaz, integraz.
Replikasyonu çok farklı bir şekilde gerçekleşir. Replikasyon viral glikoproteinin
spesifik hücre reseptörüne bağlanması ile başlar. HIV gp 120 yardımı ile
CD-4 taşıyan T-lenfositleri, monosit /makrofaj, dendritik hücreler, MSS glial
hücrelerine tutunup (TUS) gp41 yardımıyla hücreye füzyon ile girmektedir. CD
- 4 taşımayan bazı hücreler (Deri Langerhans hücreleri, endotelyal hücreler,
pulmoner makrofajlar, megakaryositler,...) de virusla infekte olabilir. Bu
aşamada galaktozil seramid, Fc ve kompleman reseptörleri etkili olmaktadır.
Bu arada farklı ko-reseptörleri kullanarak farklı HIV viruslarının T-lenfositleri
(CXCR-4) ya da monosit/makrofajları (CCR-5) infekte ettikleri belirlenmiş ve
bu durumun farklı klinik özellikler geliştirebileceği kaydedilmiştir.
118
MİKROBİYOLOJİ
İNSAN ÝMMÜNYETMEZLÝK VÝRUSUNUN GENLERÝ VE PROTEÝNLERÝ
Gen
Gen Tarafından
Kodlanan Proteinler
gag
p24, p7
Nükleokapsid
p17
Yatak
Ters transkriptaz1
RNA genomunun DNA’ya transkripsiyonunu yapar.
Proteaz
Öncül polipeptidleri kırpar.
İntegraz
Viral DNA’yı konak hücre DNA’sına tümleştirir.
gp120
CD4 proteinine bağlama
gp41
Konak hücre ile kaynaşma
tat
Tat
Viral genlerin transkripsiyonunun etkinleştirilmesi
rev
Rev
Geç mRNA’ların çekirdekten sitoplazmaya taşınması
nef
Nef
Enfekte hücrelerin yüzeyindeki CD4 proteinler ile sınıf MHC proteinleri azaltır; SIV’in patojenezi için önemlidir2
vif
Vif
Yeni sentezlenen viral DNA’yı karaklı hale getirir ve özü sitoplazma
üzerinden taşır.
vpr
Vpr
Bölünmeyen hücrelerde viral özü sitoplazmadan çekirdeğe taşır
vpu
Vpu
Hücreden virion salınmasın şiddetlendirir.
pol
env
Proteinlerin İşlevi
1 Ters transkriptaz, DNA’nın kikinci ipliğinin yapılmasına izin vermek üzere genom RNA’sını yıkan
ribonükleaz H etkinliğine de sahiptir.
2 Siminan immünyetmezlik virusunu (SIV) nef geninin mutantları, muymunlarda AIDS yapmaz.
ID:
Virus öncelikle cinsel temas, kan yolu ve anneden bebeğe bulaş
ile yayılmaktadır. Günümüzde bulaşın % 80’i cinsel ilişki ile bulaş
şeklindedir. Normal vaginal ilişkide bulaş oranı ( % 0,1) daha düşük iken
anal ilişkide bulaş oranı daha yüksektir (% 1) . Diğer cinsel ilişkiyle
bulaşan infeksiyonlar varlığı bulaş ihtimalini arttırmaktadır. Anneden bebeğe
bulaş tüm HIV olgularının yaklaşık %10’unu oluşturur ve infekte anneden
bebeğe bulaş riski % 12-40 oranındadır. Geçiş; plasentadan, doğum
sırasında, doğum sonrasında anne sütü ile bulaş olabilir. Kan yoluyla
bulaş azalarak sürmektedir. Kan transfüzyonu ve faktörlerin infüzyonu ile bulaş
% 3-5 HIV olgusundan sorumludur. Böyle bir temasta bulaş olasılığı > % 90
olmaktadır. İV uyuşturucu bağımlılarında risk yüksektir. Sağlık çalışanlarında
iğne yaralanması ile HIV bulaş riski oldukça düşüktür ( % 0.3-0.5) .
Kanda düşük sayılarda virus bulunmaktadır. Ayrıca bu tür kazalar sonrası ya
da infekte doğum sırasında uygulanacak antiretroviral ilaçlar bulaşı büyük
ölçüde engelleyebilirler.
Virusun girişinde genelde genital salgılar(özellikle sperma) ve kan rol oynar.
Virus olası olarak ilk olarak dokudaki makrofajları ve submukozal
lenfositleri infekte eder. Sonra hızla lenf bezine gelip burada çoğalarak kana
ve tüm lefoid dokulara yayılır. Olguların yaklaşık % 50’sinde akut retroviral
sendrom gelişir ve diğerleri bu dönemde semptom göstermezler. Bu dönemde
119
MİKROBİYOLOJİ
gözlenen klinik bulgular; ateş, lenfadenopati, makülopapüler deri
döküntüsü, farenjit, iştahsızlık, ... gibi diğer monositoz sendromu
bulgularıyla aynıdır. CD4 T lenfosit sayısında geçici bir azalma izlenir.
Bu dönemde gelişen şiddetli immun yanıt ile yaklaşık 1 ay içinde en düşük
seviyelere geriler. Bu azalmada CD-8
T lenfositlerinin, NK hücrelerinin ve antikora bağlı hücresel sitotoksisite
rol oynar. Bu süreçte ortalama 3 ay içinde virusa özgü antikorlar kanda
belirgin hale gelirken yaklaşık 2. haftadan beri belirlenen p24, p41
antijeni azalarak kaybolmaya başlar. Latent dönem 1-15 yıl arasında
değişen bir süre devam eder. Latent dönemde kanda viral replikasyon
düşük seviyelerde devam ederken virus kontrol altında tutulabilmektedir. Bu
dönemde dolaşımda CD4 T-lenfositleri virus ile az sayıda infekte iken lenf
bezlerinde belirgin virus çoğalması gözlenir.
HIV
120
MİKROBİYOLOJİ
Lenf yumrularında ve diğer lenfoid dokularda dendritik hücreler
virionları yakalamakta ve buradan geçen lenfositlere sunmaktadırlar.
AIDS tablosu gelişmeden önce AIDS ile ilişkili kompleks gelişir (ARC). Bu
dönemde belirgin inguinal bölge dışı en az iki bölgede izlenen ve 6 aydan
uzun süren lenfadenopatiler, ishal ve bazı infeksiyonlar (zona, kandidiyaz,
listeria inf., EBV inf., ...) izlenebilir. Sonra AIDS tablosu gelişir. Bu dönemde
CD4 T lenfosit sayısı genelde 400/mikroL altındadır ve ağır immun yetmezlik
tablosu vardır. Bu dönem geliştiğinde p24 antikorunda bir azalma
ve p24 antijeninin yeniden ortaya çıktığı görülür.. Hastalığın tüm
aşamalarında uygun yöntemler ile kandan virus izole edilebilmekte
ya da virus varlığı gösterilebilmektedir. HIV infeksiyonu sırasında en
belirgin immunolojik değişim CD4 T-lenfositlerdeki azalmadır.
121
MİKROBİYOLOJİ
Sonuçta bu sayı azalması ve işlevsel bozukluk sonucunda antijen uyarısına
karşı IFN-gama ve IL-2 üretimi azalır ve IL-4 ve IL-10 üretimi artar. Bu arada
CD4 T lenfositlerinin Th1 ve Th2 oranı Th2 lehine bozulur ve immun
yanıtın desteklenmesini sağlayan B lenfositleri ve NK hücreleri HIV virusu
ile infekte olmazlar fakat fonksiyonları sitokin salgılanımındaki bozukluk
nedeniyle bozulmuştur.
Monosit/makrofaj sistemi virusun en iyi korunduğu bölüm olarak önem
taşımaktadır. Bu hücrelerde daha az CD4 olduğundan daha az etkilenirler
. Bu hücrelerde virus girişinde CCR-5 koreseptörleri de rol oynarlar.
Hücrede ölüme yol açmadan persistan infeksiyon gelişir ve bu hücreler
virusun asıl rezervuarı, yayılmasında anahtar hücreler ve ilaç-immun
yanıt kaçışında en etkili sığınakları olarak rol oynar. Dokulara geçen
makrofajlar beyinde (mikroglia), akciğerlerde (alveolar makrofaj) ve
kemik iliğinde (monosit prekürsörleri) yayılma, rezervuar olarak saklı
kalma ve buralarda gelişen klinik tablolardan sorumludurlar (TUS).
HIV infeksiyonu sürecinde RT enziminin özelliklerinden ve bu konudaki
yetersizliğinden kaynaklanan çok sayıda viral mutant oluşmaktadır. Çok
sayıda oluşan mutantlar virusun savunma sisteminden kaçışında rol oynar
ve etkili bir aşı geliştirilmesi umutlarını ortadan kaldırmaktadır. Bu
virusta mutasyonlar en çok env gen bölgesinde olmaktadır.
AIDS tablosu tanımıyla ilgili farklı görüşler ortaya atılmaktadır. CDC, AIDS
olgularını fırsatçı infeksiyonlar, tümörler ve CD4 sayısı gibi bazı laboratuvar
değerleriyle yeniden kategorize etmiştir. Tanımlama dışında tedavinin
başlaması ve izleminde CD4 sayısı dışında viral yük tayini de önem
kazanmıştır.
Bu infeksiyonlar şunlardır:
- Özafagus ya da AC, trakea ya da bronşlarda kandidiyaz
- İnvazif servikal kanser
- Yaygın koksidiodomikoz
- AC dışı kriptokokkoz
- Kriptosporidyum infeksiyonu
- CMV ( KC, dalak, lenf dışı)
- CMV retiniti(+görme kaybı)
- HIV ansfalopatisi
- HSV (kronik ülser, pnömoni, özafajit)
- Yaygın histoplazmoz
- İsospora infeksiyonu
- HIV tükenmişlik sendromu
- Kaposi sarkomu
- Burkitt lenfoma
- İmmünoblastik lenfoma
- Primer beyin lenfoması
- Yaygın ya da AC dışı MAC ya da M. kansasii (ya da diğer mikobakteriler)
infeksiyonu
- Tüberküloz
- Progresif multifokal lökoansefalopati
122
MİKROBİYOLOJİ
-
Serebral toksoplazmoz
Pnömosistis carinii pnömonisi (PCP)
Tekrarlayan pnömoniler
Tekrarlayan non-tifoid salmonella sepsisleri
AIDS olgularında belirgin klinik tablolar şu şekilde gruplanabilir:
1 – Maligniteler:
En sık rastlanan malignite Kaposi sarkomudur. Özellikle homoseksüellerde
ve deride sıktır. En sık organ tutulumu ise gastrointestinal sistemdedir. AC
infeksiyon nedenli tutuluşların dışında en sık tutulum nedeni de Kaposi
sarkomudur. Endotel orijinli bir tümör olduğu düşünülmektedir. HHV-8 bu
tümörün oluşumunda rol oynamaktadır. Non-Hodgkin lenfomalar da AIDS
olgularında sıktır. Burkitt lenfoma,
B-hücreli lenfoma (çoğu primer beyin lenfoması), T-hücreli lenfomalar, EBV ile
ilişkli lenfoma ve tüylü hücreli lökoplaki sıktır. Ayrıca servikal invazif kanser,
anogenital kanserler de sıktır.
2 – Diğer klinik tablolar:
Nörolojik bulgular arasında infeksiyonlardan farklı olarak HIV virusunun
mikrogliaları ve nöronları tutması sonucu HIV ansefalopatisi (AIDS ile ilgili
demans ) ortaya çıkar. Miyelopati, periferik nöropati, miyopati de ayrıca
görülebilir. İlerleyici bir zayıflama ve bitkinlikle karakterize tablo HIV
tükenmişlik sendromu adını alır. Bunun dışında pek çok otoimmun tablo,
hematolojik bulgu ( trombositopeni,...) belirlenebilir.
3 – Fırsatçı infeksiyonlar:
Çok sayıda infeksiyon etkeni HIV (+) olgularda hastalık oluşturabilir. PCP,
C.neoformans menenjiti, MAC sepsisi, CMV retiniti, T. gondii ansefaliti,
Cryptosporidium ishali özellikle HIV infeksiyonu ile ilişkili olarak
saptanan hastalıklardır.
Sindirim sisteminde Oral , orafaringeal kandidiyaz HIV infeksiyonunda
en sık rastlanan fırsatçı infeksiyondur. Ağızda EBV ile oluşturulan tüylü
hücreli lökoplaki kanseröz bir lezyon olarak tanımlanmaktadır. Özellikle
Candida, HSV ya da CMV ile gelişen özafajit, CMV ile oluşan kolesistit,
sindirim kanalında ülserler, CMV koliti sıktır. İshallerde en sık paraziter
ajan olarak Cryptosporidium saptanır. Bu etken dışkı aside dirençli boyama
ile (EZN; Kinyoun) boyanırsa kolayca tanınabilir (TUS). Ayrıca İsospora,
mikrosporidiumlar da ishal oluşturabilirler. HIV kendi başına da ishal etkeni
olabilir. Özellikle homoseksüellerde proktitler sıktır. Bakteriyel kolitler
saptanabilir ve mikobakteriler (MAC, M. tubercülosis ) barsakları tutabilirler.
MSS tutulumu HIV virusunun kendinden kaynaklanabileceği gibi birçok fırsatçı
infeksiyon etkenleri de tutulum yapabilirler. Toksoplazma tutulumu genelde
beyinde çevresi ödemli bir lezyon olarak saptanır. Menenjit varlığında ilk akla
gelecek etken C. neoformanstır. Bu kapsüllü bir mayadır ve çini mürekkebi
boyamalarıyla BOS’da kolayca gösterilebilir.
JC virusu aktive olarak multifokal progresif ansefalopati oluşturur. CMV,
nörosifiliz, tüberküloz menenjit de saptanabilir.
123
MİKROBİYOLOJİ
Akciğerler(AC)de ilk olarak P. carinii pnömonisi (PCP) akla gelmelidir. Bu
etken önceden protozoonlar arasında sayılmaktayken bugün mantarlar
arasında yer almaktadır. Yaygın interstisyel AC tutulumu sıklıkla belirlenen
klinik özelliklerindendir. Ayrıca tüberküloz, atipik mikobakteri infeksiyonları,
bakteriyel pnömoniler, C. neoformans ve CMV AC tutulumu da olabilir.
Deride Kaposi sarkomu (HHV-8 ? ) dışında deride basiller anjiomatoz
saptanabilir. Etken Rochalimae henselaedir. MCV molluscum contagiosum
oluşumuna neden olur. Bu olgularda MCV yaygındır. HPV ile oluşan siğiller,
kondiloma akuminata , HSV ,atipik mikobakteri infeksiyonları sıktır. Sistemik
yayılım sonucu kriptokok infeksiyonlarında belirgin göbekli deri lezyonları
oluşabilir.
CMV reaktivasyonu sıklıkla retinada oluşur ve retinit gelişir. Tedavi edilmezse
körlükle sonlanabilir. VZV retinada nekroz oluşturabilir.
HIV infeksiyonu laboratuvar tanısında serolojik yöntemler öncelikle kullanılırlar.
HIV infeksiyonu sonrasında kanda ilk olarak p-24 antijeni saptanır. Sonra gp
120 ve p 24’e karşı antikorlar meydana gelir ve p24 antijeni kaybolur. AIDS
gelişirken ise anti p-24 antikorlarını kaybolduğu ve sonrasında p-24 antijeninin
yeniden ortaya çıktığı saptanmıştır. Antikor tayini (serokonversiyon) ortalama
1-3 ayda gerçekleşir, fakat % 5 olguda bu olay 6 aya kadar gecikebilir. Bu
durumda viral antijen, virusun kendisi ya da viral genom gösterilebilir.
Antikor tayininde ELİSA yöntemi kullanılır ve (+) sonuçlar Western Blot yöntemi
ile doğrulanır. Hızlı testler (lateks,...) geliştirilmektedir. Antijen olarak p-24
tayini kullanılır. Günümüzde p-24 antijeni ve gp120 antikorunu aynı anda
saptayabilen kitler de üretilmektedir. Virus üretimi güç ve zaman alıcıdır. PCR
ile viral genom tayini ve yeni gelişmiş teknikler ile viral yük tayini mümkün
olmaktadır.
Bu hastaların takibinde CD4 T lenfosit sayımı (CD4 / CD8 oranı) önemlidir.
Tedavinin izleminde ise CD4 sayımı yanında viral yükün takibi de
önerilmektedir.
Tedavide ortaya çıkan fırsatçı infeksiyonların tedavisi ve HIV infeksiyonunun
tedavisi iki farklı yaklaşım olarak ele alınabilir.
TEDAVÝ
A- Fırsatçı infeksiyonların tedavisi:
Genelde CD4 < 200 altında primer olarak uygun olgularda profilaksi başlanır
(primer). Bu infeksiyonlar geliştikten sonra ise genelde ömür boyu bir profilaksi
kullanımı gerekir (sekonder).Önemli fırsatçı infeksiyonlar ve önerilen tedavi
/profilaksi uygulamaları tabloda gösterilmiştir:
B- Antiretroviral tedavi:
Günümüzde HIV infeksiyonu tedavisinde genel yaklaşım en erken dönemde
başlanıp tedavinin devamlılığının sağlanmasıdır. Tedavi kararında CD4
sayısı ve viral yük sonuçları birarada değerlendirilir. Tedavi kararı
hastayla beraber alınmalıdır. Çünkü tedavi ömür boyu sürmek zorundadır,
oldukça toksik olabilmektedir ve tedaviye uyum yeterince olmazsa
tedavi başarısızlığı ve direnç kaçınılmaz olarak gelişmektedir.
124
MİKROBİYOLOJİ
Günümüzde etki mekanizması farklı antiviral ajanların birarada ve yoğun
olarak kullanıldığı “hayli aktif antiretroviral tedavi” (HAART) uygulanmaktadır.
Bu tedavide kullanılan antiretroviral ilaçlar şunlardır:
1 – Nükleozid analogları RT inhibitörleri:
- Zidovudin (ZDV) / azidotimidin (AZT): En sık başağrısı,bulantı gibi
şikayetler oluşturabilirken en önemli doz kısıtlayıcı yanetki lökopeni,
anemidir.
- Didanozin (ddI): Doz kısıtlayıcı yan etki geri dönüşümlü periferal
nöropati ve pankreatittir.
- Zalsitabin (ddC): Doz kısıtlayıcı yan etki özellikle yanma hissi ile
karakterize nöropatidir. Pankreatit nadir fakat ölümcüldür.
- Stavudin (d4T): doza bağlı periferik nöropati yapar.
- Lamuvidin (3TC): Başağrısı, karın ağrısı, ishal, perferik nöropati,... gibi
bir çok yan etki bilinse de en az toksik etki bildirilen ajandır. Kronik
HBV infeksiyonu tedavisinde de kullanılır.
2 – Nonnükleozid RT inhibitörleri(NNRTI):
Hızla direnç geliştirmeleri ve bu direncin tüm NNRT inhibitörlerini
kapsaması önemli bir sorundur. Tedavide döküntü, başağrısı, sindirim
sistemi yakınmaları en sık yan etkiler olarak izlenir. Stevens-Johnson
sendromu nadir fakat korkutucu bir yan etkidir.
- Nevirapin
- Delavirdin
- Efavirenz
AIDS’Lİ HASTALARDA GÖRÜLEN FIRSATÇI ENFEKSİYONLARIN TEDAVİ VE PROFİLAKSİLERİ
Etken
CMV enfeksiyonları
Tedavi
Profilaksi
İntravenöz Gansiklavir veya foscarnet
Oral gansiklavir
Herpes Simpleks
Asiklavir, foscarnet
Asiklavir
Mycobacterium avium
kompleksi
Klaritramisim veya azitromisin + Etambutal veya rifaburin + ciprofloksosin veya
rifampin
Klaritromisin veya azitromisin
M. tubeculosis
INH + Rifampin + Prazinamide + Etambutol
-
Salmonella
Üçüncü jenerasyon sefalosporinler
-
P. carinii pnömonisi
Kontrimoksazole, pentamidiz, dapson
Tontrimaksazol, dapson,
inhale pentamidine
Candida albicans
Amfotenisin B, flucanazole
Fluconazole
C. capsulatum
Amfoterisin B, itraconazol
-
C. immitis
Amfoterisin B
Oral itrakonazol veya flucanazole
T. gondi
Primetamin ve leucovorin asid + sulfadiazin
veya klindansin
Ko-trimoksazol veya primetamine-dapson
ID:
125
MİKROBİYOLOJİ
3 – Proteaz inhibitörleri:
HIV proteazını inhibe ederek viral poliproteinlerin aktif hale gelmelerini
engeller. Yeni birçok proteaz inhibitörleri de geliştirilmektedir. Yan
etkileri yanında çok ciddi ilaç etkileşimleri uygulamalarında zorluklar
yaratmaktadır. En önemli doz kısıtlayıcı yan etkileri lipodistrofidir.
- Sakuinavir: Sindirim sistemi yakınmaları sıktır. Daha nadir olarak
transaminazlarda yükselme, sarılık, konvülziyon,... oluşturabilir
- Ritonavir: İlaç etkileşimi önemli sorun yaratır ve bazı ilaçlarla birlikte
kullanılmaması gerekir.
- İndinavir: En sık bildirilen yan etkilerinden birisi nefrolitiyazistir.
- Nelfinavir
- Amprenavir
KALİSİVİRUSLAR
Kalisiviruslar ve Norwalk virusu zarfsız, (+) RNA içeren viruslardır.Kontamine
yiyecek-içeceklerle, fekal-oral yol ile bulaşır. İnce barsak villus atrofisine ve sonuçta
ishale yol açar. Erişkinlerdeki viral ishallerin çoğundan Norwalk virusu sorumlu
tutulmaktadır. En iyi yöntem dışkıda antijen aranmasıdır.
ASTROVİRUSLAR:
Zarfsız, (+) RNA viruslarıdır. Yapıları yıldıza benzer. Fekal-oral yolla bulaşır ve
infant ishallerinde %4-6 etkendirler. Antijen tayini ile tanı konulabilir.
ARENAVİRUSLAR:
Zarflı, iki segmentli, dairesel RNA taşıyan bir virustur. Plazma zarından tomurcuklanır
ve bu arada rastlantısal olarak işlevsiz ribozomlar da viriona katılırlar. Stoplazmada
replike olurlar ve çoğu persistan infeksiyona neden olurlar. Replikasyon sırasında
genetik ”reassortment” sıktır. Bu viruslar doğada devamlılıklarını persistan
olarak infekte olan, salgılarında virus çıkaran ya da hastalanan
kemirgenlerle devam ettirirler. İnsana bulaşma bu çıkartılara insanların
yaralı deri ya da solunum sistemleriyle temasıyla olmaktadır.
HIV İNFEKSİYONUNDA PRİMER PROFLAKSİ GEREKTİREN İNFEKSİYON AJANLARI
İnfeksiyon ajanı
Endikasyon
İlk Tercih
Pnömosistis pnömonisi
(PCP)
CD 4 T lenfosit sayısı
<200 hücre µH veya oral
kandidiyazis
Trimetoprim - Sülfo- Dapson
matoksazol (TMP-SMZ) - Dapson+ Primetamin+
Lökoverin
- Pentamidin
- Atovaquone
Toksoplasma gondii
Toksoplasma Ig6 pozitif
veya CD4 T lenfosit sayısı
<100 hücre µH
Trimetoprim - Sülfo- TMP - SMZ
matoksazol (TMP-SMZ) - Dapson+ Primetamin+
Lökoverin
- Atovaquone + Primetamin+ Lökoverin
Mycobakterium avium CD4 sayısı < 50 hücre
kompleks (MAC)
/µH
Azitromisin veya
Klaritromisin
İkinci Tercih
- Rifabutin
- Azithromicin + Rifabutin
ID:
126
MİKROBİYOLOJİ
LCMV:
Bu virus dünyada ev farelerinde yaygın olarak bulunmaktadır. İnsana bulaştığında
genelde grip benzeri tablo oluşurken seyrek olarak aseptik menenjit ya da ansefalit
oluşabilir.
LASSA VIRUS:
İnsandan insana bulaş olasılığı vardır. Hastalık kronik multisistem tutulumu ya
da ağır hemorajik ateş şeklinde oluşabileceğinden tanı zordur.Tedavide ribavirin
etkili bulunmuştur.
FİLOVİRUSLAR:
Zarflı, (-) RNA içeren uzun bir şerit şeklinde görülen viruslardır. Ebolavirus, Marburg
ve Reston virusları bu ailede bulunurlar. Maymunlardan bulaşabilirler ve
insanlardan vücut salgıları ile diğer insanlara bulaşabilirler. Hemorajik
ateş oluştururlar.
127
MİKROBİYOLOJİ
MİKOLOJİ
MANTARLARA GİRİŞ, PATOGENEZ, TANI VE ANTİFUNGAL
İLAÇLAR
Mantarlar , ökaryotlu mikroorganizmalardır. Hücre duvar yapısında bulunan
kitin mantarın bakterilerden ayrılmasını sağlar. Hücre duvarında kitin,
mannanlar, glukanlar ve diğer kompleksler vardır.Hücre duvarındaki kitin (N-asetil
glukozamin polimeri) antibiyotiklerden etkilenmez. Hücre zarında sterol bulunur.
İnsanda kolesterol halinde bulunurken mantar hücresinde ergosterol, zimosterol
bulunur. Bu yapı pek çok antifungalin etkili olduğu bölgedir(Azoller, Amfoterisin B).
Eşeyli ve eşeysiz üreyebilme yeteneklerine sahiptirler. Eşeysiz üreyen formuna anamorf,
eşeyli üreyen formuna teleomorf adı verilir. Spor yapıları eşeyli ya da eşeysiz olarak
geliştirilebilir; mantarın yayılmasında, insana bulaşmasında ve üremesinde
rolü vardır.
Morfolojik özelliklerine, besiyerinde oluşturdukları kolonilerin özelliklerine göre
maya ve küf şeklinde ayrılırlar. Küf mantarlarının temel yapısı filamantöz uzantılar
olan hif yapılarıdır. Maya mantarları ise hif yapıları genelde oluşturmaz. Fakat maya
mantarları içinde uygun koşullarda hifsi yapılar (yalancı hif: psödohif) ya da hif yapıları
oluşturan mantarlar tanımlanmıştır. Bazı mantarlar doğada (22 C) küf insanda hastalık
oluşturduğunda (37 C) maya yapıları oluştururlar. Buna termal dimorfizm adı verilir.
En önemli termal dimorfizm gösteren mantarlar bazen primer patojenler olarak
da tanımlanmaktadırlar (TUS):
- Histoplasma capsulatum
- Coccidiodes immitis
- Blastomyces dermatitidis
- Paracoccoides brasiliensis
- Sporothrix schenckii
TIPTA ÖNEMLİ FUNGUSLAR
Gerçek
patojenler
Oportunustik
Patojenler
- Absidia corymbifera
- Aspergillus fumigatus
- Candida albicans
Kutaneöz infektif
ajanlar
- Epidermophyton species
- Microsporum species
- Trichophyton species
Subkutan infeksiyon ajanlar
- Actinomadura madurae
- Clodosporium
- Madurella grisea
- Phialohora
- Sporothrix schenckii
Sistemik ajanlar
- Blastomyces dermatitidis
- Coccidioides immitis
- Histoplasma capsulatum
- Cryptococcus neoformans
- Pneumocystis carinii
- Rhizomucor pusillus
- Rhizopus oryzae (R. arrhizus)
- Paracoccoidioides brasiliensis
128
MİKROBİYOLOJİ
DERMATOFİTLERİN ÖNEMLİ ÖZELLİKLERİ
Etken
Makrokonidi
Mikrokonidi
Yerleştiği doku
Floresans
Microsporum
Mekik şeklinde
Var
Saç, deri
Var
Trichophyton
Kalem şeklinde
Var
Saç, deri ve
tırnak
Yok
Epidermophyton
Lobut (raket) şeklinde
Yok
Deri ve tırnak
Yok
Candida
Yok
Yok
Deri ve tırnak
Yok
ID:
Mantarların spor yapıları eşeyli ya da eşeysiz üremeye göre farklı yapılar oluşturur. Bu
yapılar özellikle küf mantarlarının tanımlanmasında özel bir öneme sahiptirler:
EŞEY SPORLARI:
-
Bazidiospor
Askospor
Zigospor
Oospor
EŞEYSİZ ÜREME SPORLARI :
-
Sporangiosporlar ( Rhizopus, Mucor,...)
Konidiumlar: Deuteromycete sınıfında eşeyli üremesi bilinmeyen mantarları
kapsayan grupta bulunurlar ve tanımda faydalıdırlar)
a) Artrokonidi (artrospor): Geothricum candidum, Coccidiodes immitis
b) Klamidospor: Özellikle Candida albicans
c) Blastokonidi (tomurcuklanma) : Maya hücreleri, Penicillium, Aspergillus.
d) Makrokonidiler (dermatofitler,..)
e) Mikrokonidiler
Mantar infeksiyonlarında tanım testleri nisbeten daha farklıdır. Tanım aşamasında
örneklerin direkt incelenmesi en önemli rolü oynamaktadır. Özellikle deri, tırnak gibi
keratinden zengin örneklerin direkt değerlendirilmesinde KOH, dimetil hidroksit
gibi eriticiler kullanılır (TUS). Bunlar keratini eriterek mantar elemanlarının
görünür hale gelmesini sağlar. Giemse hücre içi yerleşimli mantarların (H.
capsulatum) boyanmasında faydalıdır. Çini mürekkebi kapsüllü bir maya
olan Cryptococcus meoformans tanımında faydalıdır.
Mantarların kültürü Sabouroud dekstroz agarda yapılır. Dimorfizm araştırılacaksa
37 ve 25 C’lerde iki ayrı inkübasyon gerekir. Üreyen küflerin tanımı önce laktofenol
pamuk mavisi ile (TUS) morfolojilerin değerlendirilmesi ile yapılır.
Antijen araştırmaları özellikle immunsupresif hastalarda belirgin artış göstermektedir.
BOS ‘da kriptokok kapsül antijeni, Candida infeksiyonlarında kanda
mannanemi, ve son zamanlarda Aspergillus galaktomannan ölçümü tanıda
faydalı bulunmaktadır. Sistemik infeksiyonlarda özellikle kronik hastalıklarda
antikor yanıtı faydalı olabilir (Fungus ball- Aspergillus İHA).
129
MİKROBİYOLOJİ
ANTİFUNGALLER
Azoller (İmidazol, triazol türevleri),
Ergosterol sentezini 14 alfa demitilaz enzimi inhibisyonu ile engellerler.
Bu enzim mikrozomda sitokrom p-450’ye bağlıdır.Azol türevleri içinde
Aspergillus infeksiyonlarında sadece ıtrakanazol (yeni ilaç vorikanazol) etkilidir.
Candidalardan C. tropicalis ketokanazole, C. krusei flukanazole etkisizdir. P.
boydii infeksiyonlarında mikonazol kullanılabilir. Yan etki açısından en toksik
ajan ketokanazoldür. Hepatatoksite gelişebilir. İmpotans, jinekomasti,... gibi
bulgular, diğer ilaçlarla etkileşim (rifampisin, H2 reseptör blokerleri,...) sorun
oluşturabilir. BOS’a en iyi flukanazol geçebilir.
Amfoterisin-B
Ergosterole bağlanarak hücre zarı yapısını bozar. C. lusitaniae amfoterisinB’ye doğal dirençlidir.Bu ilaca bağlı toksik etkiler çok belirgindir. En önemli yan
etkisi nefrotoksisitedir. Febril nötropenik hastalarda ateş düşmediğinde, ciddi
infeksiyon varlığında ampirik olarak aspergillus, Blastomikoz, H. capsulatum,
C. neoformans, C. immitis, sistemik Candida infeksiyonlarında ilk seçenek
olarak kullanılır. Leishmania infeksiyonlarında kullanılmaktadır.
Griseofulvin
Hücre bölünmesi aşamasında kromozom ayrılmasını önleyerek etkili
olur. Keratinize dokuda birikme özelliği vardır. Dermatofit infeksiyonlarında
oral tedavide kullanılmıştır. Toksik etkileri nedeniyle artık çok tercih
edilmemektedir.
Flusitozin
Bir nükleozid analoğudur. Tek başına kullanılmaz ve sadece C. neoformans
infeksiyonlarında amfoterisin-Bile kombine edilerek kullanılabilir.
Nistatin
Deri ve mukozal yüzeylerdeki Candida infeksiyonlarında kullanılan hücre
zarına etkili bir polyendir. Sindirim sisteminden emilmez.
YÜZ, KÜTANÖZ VE SUBKUTAN MİKOZLAR
YÜZEYEL MİKOZLAR
Tinea nigra:
Avuç içi ya da tabanda kahverengi-siyah lekeler oluşturur. Etken Exophilia
werneckii (Cladosporium werneckii) ‘dir. Siyah dimorfik yapılar gösteren
bir mantardır.
Kara piedra:
İnfekte saçta sert nodüller şeklindedir. Etken Piedra hortae ‘dir. Mikroskopta
örnekte askosporlar görülür (teleomorf şekil), kültürde anamorf şekiller
üretilebilir.
130
MİKROBİYOLOJİ
Ak piedra:
Saç, sakal, bıyıkta beyazımsı nodüller şeklinde hastalık yapar. Etken
Trichosporon beigelii’dir. Kültürde üretilerek tanı konulur.
Tinea versicolor:
Etken Mallessezia furfur (TUS) ( Pityrosporum orbiculare/ovale). Normalde
deride bulunan, lipofilik bir mantardır. Lezyonlar ; deride, özellikle boyun
ve göğsün üst kısımlarında hipo-hiper pigmente, bazen kaşıntılı lezyonlar
şeklindedir. Lezyonlar kolayca kaşınır ve pullar halinde dökülür (yonga belirtisi).
131
MİKROBİYOLOJİ
Mikroskopik incelemede çok sayıda küçük kısa hif yapıları ile klamidospor
kümeleri tipiktir. Zeytinyağı ile zenginleştirilmiş Sabouroud besiyerinde
üretilebilir. Damar içi kateterli ve özellikle İV lipid verilen hastalarda sepsis,
pnömoni yapabilir. M. pachydermatis köpeklerden insana bulaşarak hastalık
oluşturabilirler.
KUTANÖZ MİKOZLAR (DERMATOFITLER)
Derin dokuları etkilemeyip sadece deri, saç, kıl, tırnak gibi keratinize dokuları
etkileyen küf mantarlarıdır. Üç cins altında incelenirler. Bu cinslere ait temel
yapısal özellikler tabloda gösterilmiştir. Bu mantarlar insandan (andropofilik),
hayvandan (zoofilik) ya da topraktan (jeofilik) bulaşabilirler. Zoofilik
olanlardan M. canis özellikle kedi-köpekten, T. verrucosum sığır gibi
büyük baş hayvanlardan bulaşabilir.
Tinea capitis:
Saçlı derinin mantar infeksiyonudur. Kılların tutulum şekline göre endotriks (kıl
içi) ya da ektotriks tutulum (kıl dışı) ayrılabilir. Microsporum ve T. verrucosum kıl
dışı tutulum yaparken diğer Trichophyton türleri ( T. tonsurans, T. violaceum,...)
kıl içi tutulum yaparlar. Özellikle çocuklarda M. canis, T. tonsurans kaynaklı
salgınl ar görülebilir. Microsporum infeksiyonlarında UV ışık (Wood) altında
infekte kıllar yeşil flouresans verirler. Kerion, saçlı deride gelişen iltihabi
kitledir. Özellikle T. verrucosum infeksiyonlarında belirlenmektedir.
FAVUS
(:kellik) ise T. schoenleini ile oluşan (TUS) kronik, yaşam boyu devam edebilen
kıl diplerinde skutulum denen sarımsı kabuklarla karakterize atrofi ve saçların
kaybıyla sonlanan bir mantar infeksiyonudur. Saçlarda bambu kamışı gibi
endotriks tutulum ve üretildiğinde boynuzsu hif yapıları tipiktir.
KANDİDA TÜRLERİ
Etyolojik
C. albicans
C. tropicalis
C. parapsilosis
C. kefyr
Ajanlar
C. guilliermondii
C. krusei
C. glabrata
C. lusitaniae
Klinik
Kutanöz
Mukokutanöz
Kronik
Sistemik
: İntertrigo, onikomikozis
: Mukokutanöz kandidiyaztis, kronik granülomatöz hastalık
: Mukokutanöz candidiazis, granülomatoz hastalık
: Fungemi, endokardit, pulmoner infeksiyon, üriner trakt infeksiyonu, meninjitis, endoftalmit
Altta yatan durumlar
Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, OKS, mekanik sebepler (travma, oklüzyon)
AIDS, avitaminozlar, gebelik
Hücresel immün yetmezlikler
Pagositoz bozuklukları
İmmun supresif durumlar (endokrinopatiler, DM, yanıklar)
İntra venöz ilaç alışkanlığı, IV kateter
ID:
132
MİKROBİYOLOJİ
Tinea cruris:
Kıvrımların mantar infeksiyonlarıdır. Kasık, koltuk altı, göğüs altında
infeksiyonlar sıktır. T. rubrum, E. floccosum sık rastlanan etkenlerdir. Bu
bölgelerde Candida cinsi mantarların da önemli etken olduğu unutulmamalıdır.
Ayrıca bu bölgelerde Corynebacterium minutissimum’un etken olduğu
eritrazma da unutulmmalıdır. Eritrazmada UV altında mercan kırmızısı
pigment görülmesi ayrımda yardımcı olur.
Tinea corporis:
Vücudun çeşitli kısımlarında görülür. Temriye, madolyon isimleriyle de anılır.
T. rubrum, T. verrucosum, M. canis, E. floccosum sık etkenlerdendir. Özellikle
sağlam deri ile birleşme yerinden örnek alındığında kültürde etkeni üretmek
daha olasıdır.
Tinea pedis:
(Atlet ayağı) Ayak parmak arasının infeksiyonudur. T. rubrum, T. mentagrophytes
sık etkenlerdir. Selülit için giriş yeri olabilir.
Tinea barbae:
Sakalın mantar infeksiyonudur.
Tinea unguium:
(: Onikomikoz) Tırnağın infeksiyonudur. T. mentagrophytes, T. rubrum,
... gibi dermatofitler dışında Fusarium, Aspergillus, Acremonium gibi küf
mantarları da etken olabilir. Candidalar özellikle el tırnaklarında gelişen
onikomikozlarda sık etkenlerdendir.
Tanıda alınan örnekte KOH ile yapılan incelemede mantar yapıları görülür.
Kültürde üretilen mantarlar laktofenol pamuk mavisi ile boyanarak hifler,
makro-mikrokonidileri, koloni yapısı, üreme hızı, pigment,... gibi özellikleriyle
tanımlanmaya çalışılır. T. rubrum kırmızı pigmenti, kıl delme deneyi ve üreaz
testleriyle T. mentagrophytes’ ten ayrılabilir. Pek çok lokal ya da sistemik azol
türevi, allilaminler, griseofulvin kullanılabilir.
Yüzeyel mikozlar arasında diğer nadir mantar hastalıkları da bulunur:
SUBKUTAN MİKOZLARI
Sporotrikoz:
Etken Sporothrix schenckii’dir. Bu mantar dimorfik bir mantardır. Doğada
toprakta, gül, ağaç kabuğu, yosun gibi ortamlarda doğal olarak
bulunabilir. Bu yapılarla meydana gelen yaralanmalarda lenfokutanöz
bir tutulum en sık görülen klinik şeklidir. Nadiren pnömoni, diğer organ
tutulumları (en sık osteoartiküler tutulum) ya da sistemik hastalık oluşturabilir.
Deriden toprakla temas eden yaralanmalarda papül, püstül sonra ülser
oluşur. Lenfatikleri izleyerek oluşan nodüler lezyonlar sonrasında
ülserleşebilir. Genelde ateş ve sistemik bulgular belirgin değildir.
Lezyondan alınan örneklerde puro sigarası şeklinde maya hücreleri ve bu
yapı çevresinde sklerotik reaksiyon (asteroid cisimler, Splendori reaksiyonu)
görülebilir.
133
MİKROBİYOLOJİ
Kültürde ürediğinde tipik hifleri ve hiflerin ucunda kasımpatı gibi kümeler
oluşturan sporları tipiktir. Dimorfizmi gösterilerek tanı kesinleştirilebilir.
Serolojik testler çok faydalı bulunmamıştır.
Tedavide oral potasyum iyodür en etkili seçenektir (TUS). Bu tedavide
kullanılamazsa uzun süreli itrakanazol kullanılabilir.
Kromomikoz (Kromoblastomikoz):
Dematosiyöz (koyu renk pigmentli) küf mantarlarının oluşturduğu,
deri ve derialtı dokuya lokalize, kronik granülomatöz tablodur. En sık
etkenler; Fonseca pedrosi, Fonseca compacta, Phiolophora verrucosa,
Cladosporium’dur. Lezyon genelde alt ekstremitedir, çok yavaş büyür ve
tümöral oluşumlar ile karıştırılabilir. Örnek lezyondan alınan biopside tipik
mantara ait yapıların görülmesi ve kültürde üretilmesi ile konulur.
Örnekte siyah renkli sklerotik yapılar (Sklerotik cisim: Madler
cisimcikleri) görülmesi tipiktir. Kültürde siyah renkli koloniler
oluşturarak ürer. Primer tedavi metodu cerrahidir. Gereken olgulara ayrıca
amfoterisin-B, itrakanazol kullanılabilir.
Maduramikoz (Miçetoma):
Madura ayağı adını da alır. Benzer klinik tabloyu aerobik aktinomiçesler ve
nokardialar da yapabilir (N. brasiliensis) ve bu durumda aktinomiçetoma
adı verilirken mantarlarla oluşan klinik tabloya ömiçetoma adı verilir.
Mantarlar arasında en sık iki etken Pseudoallesheria boydii, Madurella
mycetomatis’dir. Genelde toprakla bulaşmış bir yarada yıllar sonra şişlik,
fistüller oluşarak ilerler. Kronikleşir , kemik tutulumu ile deformasyonlara
neden olur. Mantarlar etken ise kültürde üretilerek tanı konulur. Tedavi
cerrahi eksizyon ya da amputasyonla olur.
Rinosporodioz: Mukozalarda, en sık burunda, bazen konjunktiva, anüs,
genital bölgede gelişen, iri polip, tümöral kitlelerle karakterize bir
hastalıktır. Etken Rhinosporidium seeberi’dir. Lezyonların çok çabuk
kanayabilmesi önemli bir özelliktir. Mikroskopik inceleme ile tanı
konulur, kültürü yapılamaz. Tedavi cerrahi eksizyondur.
Lobomikoz:
Etkeni Laboa loboi olan, tropikal bölgelerde görülen keloid benzeri lezyonlara
yol açan bir mantar hastalığıdır.
Conidiobolus ve Basidiobolus cinsi zigomisetlerle oluşan tropikal bölgelerde
rastlanan kronik subkutam mantar infeksiyonları da tanımlanmıştır.
SİSTEMİK MİKOZLAR
COCCİDİOİDES İMMİTİS
Amerika Birleşik Devletleri, Latin Amerika’nın belirli bölgelerinde endemik
olarak bulunur.
134
MİKROBİYOLOJİ
İnsana doğada kolayca rüzgarla taşınan artrokonidileri ile bulaşırlar. Bu
artrosporlar, akciğerlerde içi endosporlar ile dolu kürecikler (Sferül) oluştururlar
(TUS). Tüm dokulara yayılabilse de en sık pnömoni, kemik ve MSS tutulumu gözlenir.
İmmunsupresiflerde ağır bir klinik tablo, MSS tutulumu görülür. Özellikle son
trimester gebelerde çok ağır seyreder. Hastalık seyrinde eritema nodosum
sıktır. Tanıda örnekte sferüllerin görülmesi tipiktir. Kültürde Sabouroud besiyerinde
kolayca ürer. Bu üremede çok sayıda artrokonidi olduğundan kültürleri ileri
derecede bulaştırıcıdır. Serolojik yöntemler tanıya yardımcı olabilir. Seçkin ilaç
amfoterisin B’dir.
HİSTOPLASMA CAPSULATUM
Toprakta ve kuş dışkılarının bol olduğu yerlerde bulunur. Yarasalar infekte
olarak dışkılarında bu mantarı çıkartabilirler. Toprakla uğraşan, mağaralara
giren kişilerde daha sık belirlenir. Primer olarak retiküloendotelyal sistemi
infekte etmektedir. İnsana solunum yollarından bulaştığında genelde subklinik
bir akciğer infeksiyonu gelişir. Grafide bilateral interstisyel tutulum izlenebilir.
Dissemine histoplazmoz immunsupresiflerde, özellikle HIV (+) olgularda
görülebilir. Sistemik infeksiyonlarda gastrointestinal sistemde ülserasyonlar,
hepatosplenomegali (özellikle çocuklarda), sürrenal yetmezliği (Addison)
sıktır. Özellikle dilde ülserasyon H. capsulatum’u akla getirmelidir. Bu
klinik formda eğer incelenirse kemik iliği, dalak, karaciğer, lenfoid doku
hatta bazen periferik mononükleer hücrelerde maya hücreleri şeklinde
görülebilir.
Tanıda en sık kemik iliği aspirasyonu incelenmesi tercih edilir. Burada mononükleer
hücreler içinde küçük , tomurcuklanan maya hücreleri şeklinde görülebilir. Serolojik
tanı (kompleman birleşmesi, immundifüzyon, lateks IgM...) ya da deri testleri
(histoplazmin) tanıda kullanılabilir. Kültürde üretilebilir ve kolonisinde belirlenen
trabeküler makrokonidiler ve küçük gözyaşı şeklinde mikrokonidi ve hifler
ayrımda faydalıdır (TUS). Dimorfizmini gösterebilmek en kesin tanı metodudur.
Tedavide amfoterisin B; ketokanazol kullanılabilir
BLASTOMYCES DERMATİDİS (KUZEY AMERIKA BLASTOMIKOZU)
Toprakta bulunan mantarın solunum yoluyla alınmasıyla akciğerlere ulaşır ve
oradan yayılır ya da direkt deri yoluyla bulaşabilir. Akciğer, deri, ürogenital
tutulum sıktır, gastrointestinal kanalı pek tutmaz. Lezyondan alınan örnekte
büyük, geniş boyunlu tek tomurcuklu maya hücreleri tipiktir. Kültürde üretilebilir,
dimorfizmi gösterilebilir. Amfoterisin B, ketokonazol ile tedavi edilebilir.
PARACOCİDİODES BRASİLİENSİS
Toprakta bulunan mantarın inhalasyonu ile bulaşır. Çok uzun yıllar sessiz kalabilir.
Deri, solunum sistemi, lenfoid doku sıklıkla tutulur. Kadınlarda hafif seyreder.
Lezyonlardan alınan örneklerde, özellikle kültürde üretildiğinde zemini dar çok
sayıda tomurcukla kaplı tipik maya hücreleri görülebilir (Gemi dümeni).
Amfoterisin B, ketokonazol ile tedavi edilebilir.
135
MİKROBİYOLOJİ
FIRSATÇI MANTAR İNFEKSİYONLARI
Özellikle immun sistemi bozulmuş hastalarda normalde doğada yaygın olarak
bulunan, saprofit ya da endojen mantarların oluşturduğu hastalıklar bu grupta ele
alınmaktadır. Bu tür infeksiyonlar sıklıkla AIDS gibi immunsupresif hastalıklarda,
transplantasyon hastalarında, hematolojik malignitesi olan hastalarda, steroid
kullanımı, geniş spektrumlu antibiyoterapi kullanımı, invazif girişimler,... bu
infeksiyonlar için risk faktörüdürler.
CANDİDA CİNSİ MANTARLAR
Fırsatçı mantar infeksiyonları arasında en sık etkenlerdir. Farklı türler karşımıza
çıkabilse de en sık etken C. albicans’dır. Candida cinsi mayalar, tomurcuklanan
(blastokonidi) maya hücreleri ve bazen psödohif oluşturan maya hücreleri olarak
örneklerde görülebilir. Normalde ağız boşluğu, deri kıvrımları, sindirim sisteminde
florada bulunurlar. Pek çok farklı klinik tabloya neden olabilir.
Mukokutanöz candida infeksiyonları
Oral kandidiyaz (:pamukçuk) en sık rastlanan klinik tablodur. Dil
ve ağız boşluğunda beyaz plaklarla karakterizedir. Vaginit özellikle
gebelerde, diabetiklerde ve antibiyotik kullananlarda görülür. Çoğu beyaz,
peynirimsi akıntı ile tanımlanır. Deride follikülit, balanit, intertrigo, özellikle
el tırnaklarında onikomikoz, paranoşi, tinea barbae nedeni olabilir. Dudak
kenarları infeksiyonu (perleche:yalama) da yapabilir.
Kronik mukokutanöz kandidiyaz
C. albicans’a karşı T-lenfosit yanıtında belirgin bir bozukluk sözkonusudur.
El-ayak tırnakları, mukozalarda kronik, uzun süreli tedavilerle bile düzelmeyen
infeksiyonlar görülür.
Sistemik infeksiyonlar
özellikle diabetik, immunsupresyonu olan, nötropenik olgularda, antibiyotik
kullananlarda ve invazif girişimleri olanlarda özellikle sık rastlanır. Özafajit
AIDS olgularında (en sık özafajit etkeni) ve maligniteli hastalarda sık rastlanan
bir klinik tablodur. Hemen tüm organ ve sistemleri tutabilir. Olguların yaklaşık
yarısında sistemik yayılım vardır ve sistemik yayılım varlığında en sık göz
(endoftalmit) ve böbrekler (Kandidüri, pyelonefrit) tutulur. Sistemik
yayılımda kanda saptanması her zaman mümkün olmayabilir. Çok sayıda
alınan hemokültürlerden birinde bile üreme olsa anlamlı kabul edilmelidir.
Sistemik yayılım sırasında deride belirgin kırmızı nodüller tanı koydurucudur.
Endokardit nedeni olabilir ve fungal endokarditler arasında en sık etken
konumundadır. Nötropenik hastalarda hepatosplenik kandidiyaz olabilir.
Yüksek ateş, karın ağrısı varlığında akla gelmelidir. Genelde alkali
fosfataz yükselmiş olarak bulunur. Karaciğer ve dalakta lezyonlar
görülerek tanı konulabilir. Nötropeni düzeldikçe lezyonlar daha
belirgin görülebilir (TUS).
136
MİKROBİYOLOJİ
Tanı örneklerde mantarın görülmesi ve kültürde üretilmesiyle konur. C.
albicans diğerlerinden mısır unlu jelozda klamidyospor oluşturması
ve germ tüp (Çimlenme borusu) oluşturmasıyla ayrılabilir. Diğer
türler karbonhidrat asimilasyonu, boyalarla inhibisyon gibi yöntemlerle
tanımlanabilir. En sık etken C. albicans iken artık albicans dışı kandidalar da
artış görülmektedir. Özellikle moleküler biyolojik yöntemlerle yeni türler de
tanımlanmaktadır. C. dubliniensis HIV (+) hastalarda sıklıkla tanımlanmış
özellikleri ile C. albicans’a benzeyen yeni bir türdür. Candida infeksiyonlarında
yeni bir sorun antifungal direncindeki artıştır. C. krusei doğal olarak
azollere dirençli (TUS), C. lusitaniae ise doğal olarak amfoterisin-B’ye
dirençlidir. Tedavide lokal mukoza tutulumunda nistatin, sistemik/ yaygın
tutulumda azol türevleri ya da amfoterisin-B kullanılabilir.
VRYPTOCOCCUS NEOFORMANS
Geniş bir polisakkarid kapsül ile sarılı bir mayadır. Psödohif oluşturmaz.
Genelde güvercin dışkısı ile kirlenmiş toprakta yoğun olarak bulunduğu
belirlenmiştir. Farklı bir varyetesi (var. gattii) okaliptus ağaçlarında belirlenmiştir.
Özellikle AIDS ve diğer immunsupresif hastalarda menenjit, pnömoni, deri
tutulumu, kolit, prostatit oluşturabilir. AIDS olgularında en önemli menenjit
etkenidir. Tanıda çini mürekkebi ile kapsüllü mantarların görülmesi (TUS)
ve kültürde üretilmesi yeterlidir. BOS’da polisakkarit kapsül antijen tayini
(TUS) de tanıda faydalı bir yöntemdir. Üreyen mantarın mukoid kolonileri
olması, üreaz (+) olması, melanin ve benzeri yapılar olduğunda siyah pigment
yapması tanımda faydalıdır. Tedavide amfoterisin B (+5 Flusitozin) ya da
flukanazol kullanılabilir (TUS).
PROTOZOAL ENFEKSÝYONLARDA ANTÝPROTOZOAL ÝLAÇLAR
Protozoa
Ýlk seçenek ilaç
Trichomonas vaginalis
Giardia lamblia
Balantidum coli
Leishmenia donovani
→
→
→
→
Pnömosistis carinii
Toxoplazma gondii
Leishmania tropica
Tripanosoma cruzii
Tripanosoma gambiense
Amipli dizanteri
Semptomsuz barsak
amibiasisi
→
→
→
→
→
→
→
Metranidazol
Metronidazol kinakrin
Tetrasiklin
Meglumin antimonyat
Sodyum stiboglukonat
Ko-trimaksazol
Primetamin +sulfopirimidin
Meglumin antimonyat
Nifurtimox
Suramin
metronidazol veya emetin
Diloksanid furaat veya
iyodokuinal
ID:
137
MİKROBİYOLOJİ
TIPTA ÖNEMLİ PARAZİTLER
Helmintler
Protozoonlar
Artropodlar
- Entemoeba histolytica
- Neaqleria fowleri
- Acanthamoeba
- Giardia intestinalis
Trematodlar
- Balantidium coli
- Dientemoeba fragilis
- Faschiola hepatica
- Cryptosporidium türleri
- Clonorchis sinensis
- İsospora belli
- Schistosoma türleri
- Trichomonas
- Fasciolopsis buski
- Plasmodium türleri
- Heterophyes heterophyes
- Babesia türleri
- Paragonismus westermani
- Leishmania türleri
- Trypanosoma türleri
- Toxoplasma gandii
- Pneumocystis carinii
Nematodlar
İntestinal nematodlar
- Enterobius vermicularis
- Trichuris trichiura
- Ascaris lumricoides
- A. duodenale
- N. americanus
- Strongyloides stercoralis
Sestodlar
- Pediculosis
- Pireler
- Sivrisinekler
- Tahtakurusu
- Keneler
- Ev tozu akarları
- Follikül akarları
- Taenia saginata
- Taenia solium
- Hymenolepis nana
- Diphyllobothrium latum
- Dipylidium caninum
- Echinococcus granulosus
Doku nematodları
- Toxocara canis
- Ancylostoma brasiliensis
- Trichinella spiralis
- Dracunculus medinensis
Filaryal nematodlar
- Wuchereria bancrofti
- Brugia malayi
- Onchocerca volvulus
- Loa loa
- Mansonella türleri
- Dirofilaria türleri
ASPERGİLLUS
Aspergillus cinsi mantarlar doğada yaygın olarak bulunurlar ve konidileri ile
bulaşarak çok farklı klinik tablolara yol açabilirler:
- Allerjik fungal sinüzit: Eozinofiller ve hifler belirlenir.
- Otomikoz: Dış kulağın mantar infeksiyonudur. En sık etken A. niger’dir.
- Allerjik bronkopulmoner aspergilloz
- Fungus topu: Özellikle tüberküloz, tümör sonucu oluşmuş kavitelerde
gelişen mantar kitleleridir. Hemoptizi ve ciddi kanama oluşabilir.
- Akciğer tutulumu: Kronik gidişli bir pnömoni yanında özellikle nötropenik,
hematolojik maligniteli hastalarda gelişen , hızlı ilerleyici, hızla damar
duvarı invazyonu ile karakterize ve mortalitesi yüksek (> % 50) bir klinik
tablo da oluşturabilir (İnvazif aspergilloz). Bu hastalarda en sık etken A.
fumigatus’tur. Ayrıca en sık akciğer infeksiyonu ve allerjik reaksiyon da bu
mantar tarafından gerçekleştirilir (TUS)
138
MİKROBİYOLOJİ
Örneklerde hif yapıları görülerek tanı konulabilir. Düzgün , bölmeli, 45 derece
açı ile dallanan hifler görülür (TUS). İmmunsupresif hastalarda galaktomannan
antijeni ile tanıya katkı sağlanabilir. Tedavide amfoterisin B kullanılır. Azol türevleri
içinde ıtrakanazol ve yeni geliştirilen vorikanazaol tedavide kullanılabilir. HEPA
filtreli odalarla riskli hastaların korunması mümkün olabilmektedir.
ZİGOMİSETER
Zigospor oluşturarak üreyebilen mantarları içerir ve yaptığı klinik tabloya zigomikoz
adı verilir. Mucor, Rhizopus, Absidia bilinen en önemli cinslerdir. Doğada yaygın
olarak bulunurlar. İnfeksiyon genelde paranazal sinüslerde başlar ve ağız ve burun
boşluğuna ilerler (Rinoserebral tutulum). Sıklıkla serebral damarların invazyonu
gözlemlenmektedir. Akciğerler, deri, sindirim sistemi ve MSS tutulumları daha
nadirdir. Özellikle diabetik ketoasidoz tablosuna eşlik ederken hematolojik
maligniteli hastalarda sık görülür (TUS). Yumuşak damakta ilerleyici, sert
damakta dekstrüksiyona yol açan nekrotik lezyon çok tipiktir. Biopsi
örneğinde kalın, düzensiz, bölmesiz, dik açı ile dallanabilen hifler
tanıtıcıdır (TUS). Ürediğinde sporangiosporları ve rizoid denen köksü hif
yapılarıyla kolayca tanımlanırlar. Tedavide mümkünse cerrahi tedavi ve
amfoterisin-B kullanılır.
FUSARİUM
Bu mantar özellikle yanık hastalarında vehematolojik maligniteli hastalarda
yaygın infeksiyonlara yol açabilir. Hemokültürde diğer küflere kıyasla daha
yüksek oranda üretilebilir.
PSEUDOLLESCHERİA BOYDİİ
Miçetoma dışında fırsatçı mantar infeksiyonlarında da saptanabilen bir etkendir.
Armuta benzer konidileri ile Aspergillus’dan ayrılabilir.
PNEUMOCYSTİS CARİNİİ
En son mantarlar arasında sınıflanması uygun bulunmuştur. EN sık akut,
hipoksinin ön planda olduğu, yaygın, interstisyel bir pnömoniye neden olur.
Alveollerin içinin köpüklü bir mayii ile dolu olduğu gözlenir. En sık AIDS,
yenidoğanlar ve ALL hastalarında rastlanır. Örnekte kistlerin ve trofozoitlerin
görülmesi ile tanınabilir. Uygun örnek BAL ve AC biopsisidir. Uyarılmış balgam
örneği kullanılabilir. Kistler Giemsa , Methenamin-Gümüşleme, Gomori
yöntemleriyle boyanabilir. DFA (Floresan antikor) yöntemi oldukça iyi bir tanı
yöntemidir. Tedavide ko-trimoksazol, pentamidin kullanılabilir.
PENİCİLLUM MARNEFFEİ
Özellikle Güney Doğu Asya’da HIV ile infekte hastalarda rastlanan fırsatçı
bir mantardır. Penicillium ailesi içinde sınıflandığı halde dimorfik özellik
gösterir. Mononükleer hücreler içinde maya hücreleri şeklinde görülür.
Hisitoplazma’ya çok benzer ve tomurcuklanmayıp ikiye bölünerek
çoğalmasıyla ayrılabilir. Kültürde çok belirgin kırmızı bir pigment
oluşturarak (gül rengi) ürer. Tedavide amfoterisin-B kullanılır.
139
MİKROBİYOLOJİ
PATOJENİK PARAZİTLERİN BULAŞMA ŞEKİLLERİ
Organizma
İnfektif form
Bulaşma yolu
1-İntestinal protozoonlar
Entemoeba histolitica
Kist/trofozoit
Fekal-oral yada venereal
Giardia lamblia
Kist
Fekal-oral
Dientemoeba fragilis
Trofozoit
Fekal-oral
Balantidium coli
Kist
Fekal-oral
İsospora belli
Ookist
Fekal-oral
Kriptosporidium türleri
Ookist
Fekal-oral, bilinmiyor
Enterositozoon bieneusi
Spor
Fekal-oral
2-Ürogenital Protozoa;
Trichomonas vaginalis
Trofozoit
Direk (venereal)
3-Kan ve doku protozoaları;
Neagleria ve Akantamoeba
Kist/trofozoit
Direk inokülasyon, inhalasyon
türleri
Plazmodyum türleri
Sporozoit
Anafel sivrisineği
Babesia türleri
Piriform body
İxodes kenesi
Toxoplasma gondii
Ookistler ve doku kistleri
Fekal-oral, etoburlar
Leishmania türleri
Promastigot
Flebotom tatarcığı
Tripanosoma cruzei
Tropomastigot
Reduviid böceği
Tripanosoma brucei
Tropomastigot
Tsetse sineği
4-Nematodlar;
Enterobius vermicularis
Ascaris lumbricoides
Toxocara türleri
Trichuris trichiura
Ancylostoma duodenale
Yumurta
Yumurta
Yumurta
Yumurta
Filariform larva
Necator americanus
Strongyloides stercoralis
Trichinella spiralis
Wuchereria bancrofti
Brugia malayi
Loa loa
Mansonella türleri
Onchocerca volvulus
Dracunculus medinensis
Dirofilaria immitis
5-Trematodlar
Fasciolopsis buski
Filariform larva
Filoriform larva
Dokuda enkiste larva
Üçüncü evre larva
Üçüncü evre larva
Filariform larva
Üçüncü evre larva
Üçüncü evre larva
Üçüncü evre larva
Üçüncü evre larva
Fasciola hepatica
Clonorchis sinensis
Paragonismus Westermani
Schistosoma türleri
Metaserkarya
Metaserkarya
Metaserkarya
LSerkarya
6-Sestodlar
Taenia solium
Metaserkarya
Dyphillobotrium latum
Echinoccus granulosus
Sistiserkoz, embriyonlu
yumurta veya proglottid
Sparganum
Embriyonlu yumurta
Hymenolepsis nana
Hymenolepsis diminuta
Embriyonlu yumurta
Sistiserkoz
Dipylidium caninum
Sistiserkoid
Fekal-oral
Fekal-oral
Fekal-oral
Fekal-oral
Kontamine topraktan deriye direk penetrasyonla
Direk cilt penetrasyonu, otoinfeksiyon
Direk cilt penetrasyonu, otoinfeksiyon
Etlerin yenmesi
Sivrisinek
Sivrisinek
Chrysops sineği
Küçük titrersinek, karasinekler
Simulium karasineği
İnfekte siklopsların sindirim yoluyla alınması
Sivrisinek
Sudaki plantlarda bulunan metaserkaryaların
sindirim yoluyla alınması
Sulardaki plantlarda bulunan metaserkarya
Tatlısu balıklarındaki enkiste metaserkarya
Tatlısu kabuklularındaki enkiste metaserkarya
Serbest yüzen serkaryaların direk penetrasyonuyla
Enfekte domuz eti yenmesi, yumurtaların
yenmesi (sistiserkozis)
Sparganum içeren balıkların yenmesi
Köpeklerin kirlettiği besinlerde bulunan
yumurtaların yenmesi, fekal-oral
Yumurtaların yenmesi, fekal-oral
Kınkanatlıların larvaları tarafından kontamine
edilen hububatların yenmesi
İnfekte pirelerin sindirim yoluyla alınması
ID:
140
MİKROBİYOLOJİ
ÖNEMLİ SİNDİRİM SİSTEMİ PROTOZOONLARI
ETKEN
HASTALIK
KLÝNÝK ÖZELLÝKLER
TANI
TEDAVÝ
E. histolytica
(amip)
Amipli dizanteri,
Abse (çukulatamsý
abseler. KC,
AC, beyin)
AMOBEMA
Taþýyýcýlýk
Kanlý –mukuslu Olgun 4 çekirdishal
ekli kistlerle
(bazen trofoÞiþe dibi
zoit)
þeklinde ülserasyon
BULAÞ
Dýþkýda eritrositleri
fagosite etmiþ amipler
Kistler
(Çekirdekte kromatin
diziliþi, 4 çekirdek),
(Direkt ya da Trikrom)
Absede seroloji (ÝHA)
Metronidazol
Abse : Emetin, Klorakin
Lümen içi :
diloksanit
furooat,
iodokuinol
Giardia intestinalis
(G.lamblia)
(kamçýlý)
Giardiyaz
Malarbsorbsiyon
Büyümegeliþme
geriliði
Kansýz kötü
kokulu ishal
(steatore)
Tekrarlayan
ishal ,
Ýnce barsak
(duodenum)
tutulumu ve
villus atrofisi
Kistlerle
(su kaynaklý
salgýn)
Dýþkýda kist ya da
trofozoitler
Duodenum aspirasyonu (ip testi)
ELÝSA antijen
Metronidazol,
(kinakrin)
Balantidium
coli
Yegane kirpikli
(silialý)
(*konjugasyonla çoðalma)
ishal
Ýshal (sessiz
infeksiyon
Kistlerle
Domuz, insan
kaynaklý kistler)
Trofozoitler
Kistler (makro-mikronukleus)
(Vþeklinde nukleus)
Tetrasiklin
Cryptosporidium
(C.parvum)
Hücreiçi-sitoplazma dýþý
yerleþimle
ookistler-sporozitler oluþur
ishal
Ýshal
(sulu ishal)
(HIV + olgularda önemli ve
ölümcül)
Ookistlerle
bulaþ
Dýþkýda EZN (+)
ookistler görülür
Spiramisin?
Isospora belli
Ýshal
Özellikle HIV
(+) olgularda
ookist
EZN (+) tipik ookist
Kotrimoksazol
Cyclospora
ishal
Özellikle HIV
(+) olgularda
ookist
EZN(+) tipik ookist
Otofloresans
Kotrimoksazol
Microsporidia
Zorunlu
hücreiçi minör
protozoon
Enterocytozoon,
ishal
Özellikle HIV
(+)
spor
Dýþký ya da
biopsi örneðinde
sporlar görülür (Gram,
Giemsa;…)
Albendazol
Dientamoebea
fragilis
ishal
Ýshal (sulu,
kanlý-mukuslu)
Trofozoit
Dýþkýda iki nukleuslu
Enterobius ver- trofozoitler (direkt,
micularis ile)
Trikrom)
Tetrasiklin,
metronidazol,…
141
MİKROBİYOLOJİ
PARAZİTOLOJİ
PARAZİTLER VE PARAZİTER HASTALIKLAR
Bir canlının zararına yaşamaya parazitlik, birlikte yaşayan iki canlı birbirlerine yarar
sağlıyorsa mutualizm, zararlı-yararlı olmadan bir canlıdan barınma, sığınma, taşınma,
besin bulma işlerinde fayda sağlıyorsa kommensalizm (saprofitlik) adını alır.
Aynı tür parazitle yeniden gelişen parazitliğe süperinfeksiyon adı verilir (S.
stercoralis) . Parazitlere karşı gelişen immun yanıtta, genelde Ig E sınıfı antikorlar
ve eozinofiller artmış olarak belirlenir. Kronik infeksiyonlar sırasında oluşan blokan
antikorlar infeksiyonları etkileyebilir (premünisyon).
ANTİPARAZİTER İLAÇLAR
Sıtma tedavisinde kullanılan klorakin hem polimeraz enzimini inhibe ederek
etki eder ve aynı zamanda parazitin DNA/RNA biyosentezini de inhibe eder. Bu
etkileriyle tüm plasmodiumların eritrositer dönemine ve P. falciparum dışındakilerin
gametositlerine oldukça etkilidir. P. falciparum’da direnç sorunu belirli bölgelerde
vardır. Primakin ise mitokondrial işlevlerini bozarak plasmodiumları etkiler.
Özellikle hipnozoitlere (P. vivax, P. ovale) etkinliği nedeniyle kullanılır. Kinin
olasılıkla hempolimeraz inhibisyonu ile etkili olmaktadır. Çok toksiktir ve sadece
klorakin direncinde tercih edilir. Toksik etkilerine çinkonizm adı verilir. Kinidin,
meflokin kinindentüretilmiş ve klorakin direncinde kullanılan sıtma ilaçlarıdır.
Primetamin ise parazitin dihidrofolat redüktaz enzimini etkileyerek etkili olur.
Sülfodiazinle kombine olarak dirençli sıtma olgularında kullanılmıştır. Günümüzde
T. gondii tedavisinde tercih edilir.
İmidazol Türevleri
Barsak protozoonlarına karşı en etkili ajanlar ise nitroimidazol türevleridir
(Metronidazol, ornidazol, tinidazol,...) indirgenmiş ürünleri DNA
sarmal yapısını bozarak etkili olurlar. Giardia, T. vaginalis, E. histolytica
infeksiyonlarında sıklıkla kullanılırlar. Barsak amebiyazisinde ve D.
fragilis infeksiyonlarında lokal etkili bir aminoglikozid olan paromomisin
kullanılabilir.
Antimon Bileþikleri
Leishmania infeksiyonları tedavisinde etkilidir. Sodyum stiboglukonat,
meglumin antimonat pentavalan antşimon bileşiklerindendir.
Pentamidin
Suramin tripanazoma infeksiyonlarında kullanılan çok sayıda enzim
inhinbisyonu yapan bir çeşit boyadır. Nematodlara etkili ilaçlar arasında
benzimidazoller önemli yere sahiptir: Mebendazol, albendazol. Kist hidatik
tedavisinde de oldukça başarılı bulunmuşlardır. Dokularda yerleşenlere
özellikle S. stercoralise karşı tiabendazol tercih edilir.
Bir piperazintürevi olan dietil karbamazin mikrofilaryalar üzerine etkilidir.
142
MİKROBİYOLOJİ
Niklozamid:
Sestod infeksiyonlarında en etkili seçenek niklozamiddir. Tenya, D. latum
infeksiyonlarında bir günlük tedavi gerekirken H. nana infeksiyonlarında 7
gün tedavi önerilir.
Prazikuantel
Düşük dozlarda barsak sestodlarına etkili bulunmuştur. Schistosoma başta
olmak üzere F. hepatica hariç trematodların tedavisinde oldukça etkilidir.
İNTESTİNAL VE ÜROGENİTAL PARAZİTLER
Genelde tek hücreli , ince bir zarla çevrili, yalancı ayak, kamçı, kirpik gibi elemanlarla
çoğu hareketli, ökaryotik canlılardır. İnsanda önemli protozoonlar 4 gruba ayrılarak
incelenebilirler:
1 – Amipler (sarcodina): Entamoebea
2 – Sporozoonlar (sporozoa): Cryptosporidium, Isospora, Toxoplasma,
Plasmodium, Babesia
3 – Kamçılılar (mastigophora): Giardia,Trichomonas,Leishmania,Trypanosoma,
Dientamoeba
4 – Kirpikliler (ciliata): Balantidium coli
ENTOMOEBAE HİSTOLYTİCA
Yalancı ayaklarla hareket eden, tek nukleuslu trofozoiti ve olumsuz şartlarda oluşan
kistleri vardır. İnsana bulaşma 4 çekirdekli kistlerle olur. Klinik olarak
dizanteri oluşur (amipli dizanteri). Kalın barsakta şişe dibi tarzında
ülserasyonlar(TUS) ve bunun sonucu kanlı-mukuslu ishal tipiktir. Bazen
ameboma (TUS) denilen kitleler oluşturur ve tümörlerle karıştırılabilir. Yayılım
sonucu karaciğerde abse gelişebilir.
Amipli dizanteri tanısı dışkıda tipik hareketli, eritrositleri fagosite etmiş
trofozoitler görünerek konulur (TUS).Dışkıda eritrositler yoğun iken
lökositlerin az olması, Charchot-Leyden kristalleri ve kümeler yapan
eritrosit dizileri görülmesi basilli dizanteriden ayrımda yardımcı olabilir.
Ayrıca ateş belirgin bir bulgu değildir. Dizanteri dışı ishal olgularında ve
taşıyıcılarda dışkıda sadece kist şekilleri görülebilir.
Abse varlığında serolojik testler (IHA) faydalı olabilir (TUS).
Amipli dizanteri tedavisinde ülkemizde bulunan seçkin ilaç metronidazoldür.
Diloksamid furoat, iodokuinol, paromomisin lümen içi patojenlere etkili
ilaçlardır. Emetin, dihidroemetin sistemik etkili, özellikle abseler varlığında
kullanılabilen fakat çok toksik ilaçlardır. Klorakin sadece karaciğer absesinde
etkili bulunmuştur. Taşıyıcıların tedavisi de önerilmektedir.
SERBEST YAŞAYAN AMİPLER
Doğada, toprakta serbest yaşayan ve insanda hastalık oluşturan
amiplerdir.Acanthamoeba klorlamaya dirençli iken Naegleria fowleri olduça
duyarlıdır. Naeglaria fowleri göl, havuz gibi durgun sularda yüzenlerde
143
MİKROBİYOLOJİ
MALARYANIN YAŞAM SİKLUSU (P. FALCIPARUM)
3 – 7 gün sonra meningoansefalit gelişenlerde akla gelmelidir. Primer amip
ansefalitinde etken MSS’ne olfaktör bölgedeki nöronlar yoluyla ulaşır. BOS
bulanıktır, bol lökosit, eritrosit içerir ve trofozoitler belirlenebilir. Hızla öldürücü
seyreder. Amfoterisin B denenmektedir.
Acanthamoeba cinsi amipler granülomatöz amip ansefaliti, akciğer
ve deride lezyonlar ve özellikle yumuşak lens kullananlarda keratit
oluştururlar. Dokuda trofozoit ve kist formu görülebilir ve dikensi çıkıntıları
ile diğer amiplerden ayrılabilir.
GİARDİA İNTESTİNALİS (G. LAMBLİA)
İnsanda en sık rastlanan, kamçılı, ara konağı olmadan bulaşan bir
protozoondur. Kistlerle bulaşır ve su kaynaklı salgınlar sıktır. Kistler
duodenumda açılarak trofozoitler meydana gelir. Trofozoitler burada duodenum
barsak duvarına tutunarak yaşarlar (TUS). Villus yapısında bozukluk oluştururlar.
Asemptomatik olabilir ya da ağır büyüme-gelişme geriliği, malarbsorbsiyon
sendromlarına yol açabilir.
En sık olarak ishal (kronik ya da tekrarlayan) yakınması görülür. Dışkı
yağlı, kötü kokulu (steatore) yapısındadır. Uzun süren ishal sonucu yağda
eriyen vitaminler (özellikle A vitamini) emilimi bozulabilir (TUS).
Tanıda dışkıda kistler ( bazen trofozoitler ) aranır. Kistlerde oval yapı ve sitoplazma
ile kist duvarı arasındaki boşluk ve 4 nukleus tanıda yardımcıdır.
144
MİKROBİYOLOJİ
PLAZMODYUM TÜRLERİNİN ÖZELLİKLERİ
P.vivax
P.ovale
P.falciparum
P.malaria
Selim tersiyer
sıtma
Selim tersiyer
sıtma
Habis tersiyer sıtma Kuartan sıtma
Genç eritrositler
Genç eritrositler
Tüm yaştaki eritrositler
Yaşlı eritrositler
Enfekte eritrositin
büyüklüğü
Normalden
büyük
Normalden
büyük
Normal
Normal
Eritrositte pigment
Schüffner
granülleri
Schüffner
granülleri
Maurer lekeleri
Zieman granülleri
Kanda parazit
sayısı
30.000
10.000
200.000
10.000
Olgun trofozit şekil
Halka şeklinde
Halka şeklinde
Halka şeklinde, bir
eritrositte birden fazla
sayıda olabilir
Gametositler
Yuvarlak
Yuvarlak
Sıtma Türü
Enfekte
eritrositlerin yaşı
Kanda bulunan
şekiller
Önemli özellikleri
Tüm şekiller
En sık görülen
ve en selim
şekil
Tüm şekiller
Muz şeklinde
Band şeklinde
Yuvarlak
Halka şekilleri ve
gametositler
Tüm şekiller
Hipnozoit şekli
olmadığı için relaps
görülmez, Karasu
hummasına (hemoglobinüri) ve serebral
sıtmaya neden olabilir
Hipnozoit şekli
olmadığı için relaps
görülmez. Böbrek
tutulumu görülebilir.
ID:
Trofozoiti yandan basık, armut görünümünde 2 nukleuslu ve 4 çift kamçılıdır
(TUS). Bazen duodenal sıvıda saptanarak tanı konulabilir ( Enterotest) .
Dışkıda ELİSA ve İFA yöntemiyle antijen aranması faydalı bulunmuştur. Tedavide
metronidazol, ornidazol tercih edilir (TUS).
BALANTİDİUM COLİ
Silililer arasında insanı infekte eden tek (TUS) ve tüm protozoonlar
arasında en büyük protozoondur. Domuzlar arasında yaygındır, bulaşma
insandan insana olmaktadır. Ülkemizde pek rastlanmaz. Tipik makronukleus
ve mikronukleusları ile kolayca belirlenebilir. Tedavide tetrasiklin önerilir.
DİENTAMOEBA FRAGİLİS
Kist şekli olmayan ameboid bir protozoondur. Günümüzde kamçılılar
arasında yer almaktadır. Gastroenterit etkenidir. Enterobius vermicularis
yumurtaları ile taşınarak bulaşabilir. Tanıda, çoğu iki çekirdekli trofozoitleri
görülerek tanınabilir.
145
MİKROBİYOLOJİ
CRYPTOSPORÝDÝUM
(C. parvum) Barsak epitelinde hem seksüel hem aseksüel olarak gelişir.
Bulaşmasında kalın cidarlı ookistler önemli rol oynar. Barsaklarda en sık jejunuma
yerleşir. AIDS olgularında ciddi, ölümcül, kronik ishallere neden olur (TUS)..
Dezenfektanlara ve suların klorlanmasına dirençlidir. Dışkıda ookistlerin
görülmesi ile tanı konulabilir. Kinyoun EZN yöntemiyle aside dirençli olarak
(kırmızı) boyanır ve ookistler ile içindeki sporozoitler görülebilir (TUS). DFA
en iyi yöntemdir ve ayrıca ELİSA ,... gibi yöntemlerle antijen aranabilir. Etkin bir
tedavisi yoktur fakat azitromisin, paromomisin, spiramisin denenmektedir.
CYCLOSPORA
(C.cayatensis) Ookistleri ile bulaşır. Özellikle su ve besinlerle bulaşır. Kronik,
tekrarlayan ishale yol açar. Dışkıda ookistler EZN yöntemi ile gösterilebilir.
Ookistleri Cryptosporidiuma benzer fakat daha büyüktür. Otofloresans vermesi
ile görülüp tanınabilir.
İSOSPORA
(İ. belli) Özellikle AIDS ve diğer immunsupresif hastalarda ishal etkenidir. Seksüel
ve aseksüel formları ince barsaklarda bulunabilir. İnsandan insana ookistler yoluyla
bulaşır. Ookistler direkt olarak tipik şekilleriyle dışkıda saptanabilirse de
EZN ile belirgin olarak boyanırlar. Tedavide ko-trimoksazol kullanılır.
MİCROSPİRODİA
(Encephalitozoon, Nosema, Enterocytozoon) Küçük, primitif, zorunlu hücre
içi parazitleridir. Özellikle HIV (+) olgular başta olmak üzere immunsupresif
hastalarda ishal, bazen hepatit, peritonit, miyozit yapar. Dışkıda Gram, EZN,
Giemsa, PAS gibi boyalarla boyanarak görülebilir.
TRİCHOMONAS VAGİNALİS
Kist şekli olmayan, kamçılılar arasında yer alan, özellikle cinsel ilişkiyle
bulaşan bir protozoondur. Vaginit , servisit ve üretrit oluşturabilir(TUS).
Tanıda hemen incelenen örneklerde hareketli trofozoitler görülebilir. Dalgalanan
zarı ve kamçısı tanımda önemlidir. Kültürü yapılabilir. Tedavide metronidazol,
ornidazol kullanılır. Eşlerin birarada tedavisi gereklidir (TUS).
KAN VE DOKU PARAZİTLERİ
TOXOPLASMA GONDİİ
Tüm omurgalıları ve ve tüm çekirdekli hücreleri infekte edebilir. Son konak
kedigillerdir ve insana kedilerin dışkılardan çıkan ookistlerle ya da çiğ
etlerdeki yalancı kistlerle bulaşır. Anneden bebeğe ve transplantasyon
ile de bulaşabilir.
146
MİKROBİYOLOJİ
Alınan ookistlerden çıkan sporozoitler makrofajlara girerek kan ve lenf
yoluyla tüm dokulara yayılabilir. İnsanda muz şeklinde trofozoit (takizoit)
ya da bradizoit (kist) formunda görülür. İlk infeksiyon sırasında çoğu parazit
ortadan kaldırılırken bazıları beyin, kalp, çizgili kaslarda kistler içinde canlı kalabilir.
Kist içinde yavaş çoğalırlar (bradizoit) ve çoğalma sonucu kist içinde binlerce
bradizoit oluşabilir.
Toksoplazmoz immünitesi sağlam kişilerde % 90 asemptomatiktir.
Lenfadenopatiye yol açabilir. Ateş, makülopapüler döküntü, kas ağrıları,...
görülebilir. Lenf foliküllerinde reaktif hiperplazi belirlenir.
İmmünitesi baskılanmış hastalarda latent infeksiyonun reaktivasyonu
görülebilir. AIDS olgularında gelişen lokal MSS tutulumunda en sık etken
T. gondii‘dir.
Konjenital toksoplazmoz gebelik sırasında primer infeksiyon geliştiğinde
görülür. Daha önce geçirilmiş infeksiyon sırasında oluşan antikorlar fetusa geçişi
önleyecektir. Bebekte koryoretinit, serebral kalsifikasyonlar, hidrosefali,
mikrosefali görülebilir (TUS). Koriyoretinitin en sık etkenlerinden biri
konjenital toksoplazmozdur ve bazen geç dönemlerde semptomatik
olur. En belirgin lezyon retina ve koroidde nekroz alanlarıyla karakterize
infeksiyondur (fokal nekrotizan retinit). Habitüel düşüklere yol açmadığı kabul
edilir.
Tanı için hücre kültürleri ya da deney hayvanlarında (fare peritonu) üretilebilirse de
genelde serolojik testler kullanılmaktadır. Sabin-Feldman boya deneyi referans
testtir. Pratikte en çok ELİSA ile Ig M yanıtının araştırılması amaçlanır. Konjenital
infeksiyon tanısı için bebekte Ig M yanıtı araştırılır.
Tedavide primetamin ve sülfodiazin kombinasyonu kullanılır. Primetamin
folat antagonisti olduğu için tedaviye folinik asit (lökoverin) eklenmelidir.
Tedavinin doku kistlerine etkinliği yoktur. Serebral toksoplazmozis tedavisinde
ve profilakside en çok ko-trimoksazol kullanılır. Gebelikte akut infeksiyon
oluştuğunda spiramisin tercih edilir.
PLASMODİUM (SITMA) (MALARYA)
İnsanda etken olan 4 tür tanımlanmıştır. Ülkemizde ve genel olarak dünyada
en yaygın tür P. vivax’dır (TUS). Anofel cinsi sivrisinekler son konak ve
vektör olarak rol oynar. Sadece dişi anofeller kan emmektedir. Anofel dışında
transplasental, IV ilaç bağımlılığı , transfüzyonla da nadiren belirlenebilir.
Sineklerden sporozoitler bulaşır. Karaciğer hücrelerinde (hepatosit) alınır.
Burada merozoitler oluşarak kana karışır (ekzoeritrositer şizogoni). P. ovale
ve P. vivax karaciğerde uyuyan şekillere sahiptir ve hipnozoit denilen
bu şekiller relapslardan sorumludur. Sonra merozoitlerce infekte olan
eritrositler içinde şizogoni ile olgun şizontlar oluşur. Bu olgun şizontlarda çok
sayıda merozoitler bulunur. Parçalanan olgun şizontlardan merozoitler kana karışır
ve yeni eritrositleri infekte eder. Bazıları eritrosit içi dönem sonunda dönüşerek
gametositleri oluşturur. Dişi anofel tarafından kan emilirken bu gametositler
alınırsa sivrisinekte seksüel gelişim döngüsü gerçekleşir. Gametositlerden oluşan
makrogametler ve mikrogametler birleşerek zigotu oluştururlar. İnsana bulaşma
sporozoitler yolu ile olmaktadır.
147
MİKROBİYOLOJİ
Hipnozoitleri olmayan P. falciparum ve P. malaria relapslara neden olmaz.
Ayrıca direkt eritrositlerin infekte olduğu transfüzyona bağlı sıtmada da relapslar
görülmez. Klinik olarak en önemli bulgu belirli aralıklarla gelişen ateş nöbetleridir.
P. vivax ve P. ovale yaklaşık 48 saatte bir ateş ataklarına yol açarken P.
malaria genelde 72 saatte bir gelişen nöbetlere neden olmaktadır. P.
falciparumda daha kısa sürelerde ya da düzensiz ateş nöbetleri görülebilir.
Kronik hale gelirse anemi ve splenomegali belirgin hale gelir.
P. falciparum sıtmasında endotel hasarı ve endotele yapışma sonucu
hipoksik bulgular belirginleşebilir (malign sıtma) (TUS). Bu durum en sık
beyinde gözlenir ( serebral sıtma). İntravasküler hemoliz, hemoglobinüri,
böbrek yetmezliği ile gelişen tabloya karasu ateşi adı verilmiştir.
Orak hücreli anemi, hemoglobinopatiler, glikoz 6-fosfat dehidrogenaz
eksikliği, olanlar sıtmaya doğuştan dirençlidirler. Dufy antijeni negatif
olanlarda ise P. vivax infeksiyon oluşturamaz. Tanı periferik yaymada
ya da kalın damla preparatlarında plasmodiumların görülmesi ile
konulmaktadır. P. falciparum muz şeklindeki gametositleri (TUS), aynı
eritrositte iki “taşlı yüzük” şeklinin bulunabilmesi ile ayrılabilir. P. malaria’da
rozet şizontlar tanımda faydalıdır (TUS). En uygun zaman üşüme titreme, ateşin
ortası dönemlerdir.
Ülkemizde kullanılan tedavi rejimi klorakin + primakin kombinasyonudur
(TUS). Eritrositler şizonlara ; klorakin, primetamin, kinin,tetrasiklin etki
gösterirken hipnozoitlere primakin etki gösterir. Primakin aynı zamanda tüm
türlerin gametositleri üzerine de etkilidir. P. falciparumda klorakin direnci
önemli bir sorun durumundadır. Bu durumda seçkin ilaç meflokindir.
Atovaquone-proguanil kombinasyonu kullanılabilir. Bu kombinasyon
hamilelerde kullanılabilecek bir seçenektir. Sıtmanın endemik olduğu bölgelere
gidilirken kemoprofilaksi uygulamak gerekir.Öncelikle klorakin tercih edilir,
dirençli P. falciparum olgularının olduğu bölgelere seyahatte haftada bir
meflokin ya da günlük doksisiklin kullanılabilir.
BABESİA(B. MICROTI)
İnsana Ixodes cinsi sert kenelerin ısırmasıyla bulaşır. Eritrositleri halka şeklinde
ikişerli ya da dörderli olarak tutar. Özellikle splenektomili, immun supresif
hastalarda ağır bir klinik tablo oluşturabilir. Tedavide klindamisin-kinin ya
da pentamidin kullanılabilir.
TRYPANASOMA
T. gambiance, T. rhodacience, T. brucei Afrika tripanomiyazı etkenidirler.
Uyku hastalığı etkenidir. Vektör çeçe sineğidir (Glosina). Periferik yaymada,
BOSda trimastigot formların görülmesi tanı koydurucudur. T. cruzi, Amerika
tripanomiyazı (Chagas hastalığı) etkenidir (TUS). Vektör triatoma cinsi kan
emici sineklerdir. Kan emerken dışkılarında bulunan metasiklik tripomastigotları
deri üstüne bırakır ve bunlar ısırık yerinden kana ulaşır. RES, kaslar, sinir
sistemi başta olmak üzere pek çok sistemi tutabilir. Sinir sistemi tutulumu
genelde öldürücüdür. Kronik olgularda kardiyomiyopati gelişebilir. Megakolon,
megaözafagus, ... gelişebilmektedir. Buralarda amastigot formları, kanda
trimastigot formları görünerek tanı konabilir. Yüzde tek taraflı ödem klinik
tanı için oldukça önemlidir (Romana sign).
148
MİKROBİYOLOJİ
LEİSHMANİA
Bu türde amastigot ve promastigot şekilleri bulunur. Memelilerde amastigot,
vektörlerde promastigot formları bulunur. Besiyerlerinde ürediklerinde
de promastigot formunda görünürler. Klinik tutulumlara göre viseral, kutanöz
ve mukokutanöz formları bulunmaktadır. Son konakları pek çok hayvan olabilse
de köpekler bu konuda önemli rol oynar, bazen insan-tatarcık-insan olarak
siklüs devam edebilir. Vektörü flebotomlardır.
Viseral leishmaniazis(: Kala-azar)
Etken L. infantum, L. donovani olabilir fakat ülkemizde etken en sık L.
infantumdur. Daha çok çocuklarda görülür. Tatarcıklardan (Öz. P.major,
P. papatasi) ısırma sırasında promastigot formları insana bulaşır. Önce lokal
makrofajlarda ve sonra RES makrofajlarında çoğalarak klinik bulguların
oluşmasına neden olabilir. Dalak çok büyüyebilir. Ateş, anemi,
trombositopeni, lökopeni görülür. Sedimentasyon çok yüksek bulunur.
Gama globulin poliklonal olarak çok artmış olarak saptanır (TUS).
Tanıda etken gösterilebilir. En sık kemik iliğinde bazen KC ya da dalak
aspirasyonunda tipik mononükleer hücreleri tutan ya da serbest görünen
amastigotların görülmesiyle tanı konulabilir. Dalak aspirasyonunda
görülme olasılığı daha yüksek olsa da bu işlem daha zor olduğu için
çok kullanılmaz. Etken NNN ( Novyi, McNeal, Nicolle) besiyerinde
promastigot formlarında üretilebilir (TUS). Formol-gel reaksiyonu
pozitif bulunur fakat bu test non-spesifik bir testtir. Gecikmiş aşırı duyarlık
deri testi (Leishmanin, Montenegro) tanısal değer taşımaz.
Tedavide 5-değerli antimon bileşikleri (stiboglukonat, Meglubin
antimonat) kullanılabilir. Günümüzde amfoterisin B oldukça başarılı bir
tedavi seçeneği olarak tercih edilmektedir.
Kutanöz leishmaniazis (şark çıbanı,...)
Eski dünya kutanöz leishmaniazisi olarak da anılmaktadır. Sadece deride hastalık
oluşturur (TUS). Etken L. tropica ve L. major olarak belirlenmektedir. Bu iki
tür farklı klinik ve epidemiyolojik özelliklere sahip klinik tablolar oluştururlar. L.
tropica kuru tip denen yaralara neden olur. Bu tip yaralar; kentlerde,
genelde tek, kronik gidişli, uzun süren bir kuluçka sonrası oluşan ve
özellikle yaz aylarında görülen ülserlerle karakterizedir. L. major yaş
tip olarak adlandırılan, özellikle kırsal kesimde görülen, birden fazla
ülserin, ülser varlığında lenfanjit tablosunun sıklıkla bulunduğu, hızla
gelişen ve iyileşen bir klinik tablo oluşturur. Vektörleri L. papatasi,
L. sergenti’dir.
Sonuçta lezyonlar vücudun açık alanlarında izlenen kronik, ülserli, kabuklu
yaralardır. Kabuk kaldırıldığında altında çivimsi çıkıntılar (çivi belirtisi)
görülür. Sonuçta en geç birkaç yıl içinde iz bırakarak yara iyileşir.
Yara tabanından örnek alınırsa tipik amastigot formunda Leishmanialar
görülebilir. Tedavide antimon bileşikleri ya da amfoterisin-B lokal ya
da sistemik olarak uygulanabilir.
149
MİKROBİYOLOJİ
HELMİNTLER
HELMİNTLERİN BULAŞMA YOLLARI
Helmint
Yumurtaların
yutulması ile
bulaşanlar
Enterobius vermicularis
Nematodlar Ascaris lumbricoides
Trichuris trichiura
Toxocara canis ve cati
Sestodlar
Larvanın cildi
delmesi ile
bulaşanlar
N. americanus
A. duodenale
S. stercolaris
E. granulosus
E. multilocularis
H. nana
Trematodlar
Larvanın yutulması
ile bulaşanlar
T. spiralis
Dracunculus, medinensis (Cyclopsun
yutulması ile)
Vektörün
sokması
ile larvası
bulaşanlar
Wuchereria (sivrisinek)
Loa loa (sinek)
Onchocerca (sinek)
Brugia (sivrisinek)
Taenia saginata
(cysticercus bavisile)
T. solium (cysticercus
cellularsa ile)
H. nana
D. latum
Schistosamalar
Diğer tüm trematodlar
ID:
SESTODLAR
Şeritler olarak da bilinirler. Dolaşım, solunum ve sindirim sistemleri yoktur.
Besinlerini kutikül yapısından emilerek alınır. Baş boyun ve halkalar görülür.
Baş kısmında tutunmayı sağlayan 4 çekmen bulunur (Diphyllothrium latum
hariç) ve bazılarında rostellum denilen bir yapı üzerinde çengeller de bulnur.
Tıbbi önemi olanların tümü hermafrodittir. D. latum hariç yumurtalarında
kapak yoktur.
TAENİA SAGİNATA
Son konak insan, son konak otçul hayvanlardır. İnsandaki parazitten düşen halkalar
içindeki yumurtalar yayılarak otçul hayvanlara ulaşır. Hayvanda barsaklarda
hareketli embriyo yumurtadan çıkarak penetre olur ve dolaşıma geçerek kaslara
yerleşir. Burada içi sıvı dolu küçük keseler oluşturur ve bu larvalara Cysticercus
bovis adı verilir. İnsana bu etler yeterince pişirilmeden yenildiğinde bulaşır.
İnsanda ince barsaklara yerleşir ve yaklaşık bulaşmadan 2-3 ay sonra olgun gebe
halkalar atılmaya başlar. Yaşam siklusu insan-sığır-insan olarak ilerler. Tanıda
halkalar ve bazen yumurtaların görülmesi önemlidir. Yumurtalar selofanlı
lam ile de gösterilebilir. Tedavide niklozamid kullanılır.
150
MİKROBİYOLOJİ
TAENİA SOLİUM
Domuz şeridi, silahlı tenya isimleri de verilmektedir. Yaşam döngüsü T. saginata
gibidir fakat ara konak domuzdur ve domuzdaki larvalar Cysticercus cellulosa
adını alır (TUS). İnsan ara konak olabilir ve bu durumda sistiserkoz denilen
ve larvanın insanda yerleşmesiyle karakterize klinik tablo ortaya çıkar.
T. solium ile infekte kişiler yumurtaların otoinfeksiyonu ile sistiserkoz
olabilirler. MSS yerleşimi ile konvülziyonlar sıklıkla görülür.
Tanıda halkaların ya da yumurtaların görülmesi yardımcıdır. Halkalarda
T. solium’un daha az yan dal (7-10 dal) oluşturduğu gözlenir. Erişkinin baş
kısmında rostellum üzerinde sıralanmış çengeller (silahlı tenya) ayrımda işe
yarayabilir.T. solium tedavisinde niklozamid kullanılır. Sistiserkoz tedavisi
cerrahidir. Prazikuantel, albendazol etkili olabilir.
HYMENOLEPİS NANA
Cüce şerit olarak da bilinir. Ara konağa gereksinim göstermeden, insandaninsana bulaşabilen tek sestoddur. Dışkıda bulunan yumurtaların yutulması ile
bulaşır. Atılan gebe halkadan çıkan yumurtalar infektiftir ve bazen barsakta
açılarak sistiserkoid larva ve erişkin haline dönebilir (hiperinfeksiyon).
Barsakta hem larva hem erişkin şekli bulunabilir (TUS). Çocukluk çağında
saptanır. Sindirim sistemi bulgularına neden olabilir. Dışkıda tipik , şeffaf,
polar iplikçikleriyle kolayca ayrılan yumurtaları ile tanınabilir. Tedavide
niklozamid daha uzun süreli (7 gün) kullanılır (TUS).
DİPHYLLOBOTHRİUM LATUM
Yapısal olarak baş kısmında çekmen yoktur fakat boyluboyunca uzanan
iki emme çukuru bulunur. Halkalarında yumurtlama deliği bulunması ve
yumurtalarının kapaklı olması ile diğer sestodlardan farklı bir görünümü vardır.
İnsanda bulunabilen parazitlerin en uzunudur ( bazen 20 metre). Ara konağı tatlı
su balıklarıdır (TUS). Göl, nehir çevreleri ve çiğ balık tüketilen toplumların
hastalığıdır. Ülkemizde bildirilmemiştir.
Dışarıya atılan yumurtalarda ancak su varlığında larvalar (coracidium) gelişir.
Suda yaşayan yumuşakçalar (Cyclops, Diaptomus) tarafından alınan
bu larvalar procercoid haline dönüşürler ve bu yumuşakçalar balıklar
tarafından yenildiğinde balığın barsağına, oradan dokularına ulaşarak
bulaşıcı evreye (:pleurocercoid) gelişir. Genelde bu küçük balıkları yiyen büyük
balıklarda gelişen pleurocercoidler bulaşmada daha önemlidir. Bu şekilde alınan
larvalar barsakta erişkin haline gelerek barsağa tutunur. Klinikte ishal, karın ağrısı
olabilse de çoğu kere asemptomatiktir. B12 vitamini alımı konusunda yarış
sonucu insanda B12 yetmezliği anemisi (hiperkrom makrositer anemi)
saptanabilir (TUS). Çok sayıda, tipik, kapaklı yumurtaların görülmesi tanı
koydurucudur. Tedavide niklozamid kullanılır.
151
MİKROBİYOLOJİ
MULTİCEPS MULTİCEPS (TQENIA MULTICEPS)
Normalde ara konak koyunlar iken köpek dışkısıyla çıkarılan yumurtaların
alınmasıyla özellikle beyin ve omurilik yerleşimli kese şeklinde birçok skoleksi olan
kurtcuk (coenurus) oluşturur. Tanı çoğu kez cerrahi sonrası konulabilir.
Kist hidatik: Echinococcus granulosus ve E. multilocularis’in larvalarının
oluşturduğu kistlerle karakterize bir hastalıktır. E. granülosus uniloküler, E.
multilocularis multiloküler (alveolar) kistler oluşturur.
E. GRANULOSUS
Erişkin köpek, kurt...gibi köpekgillerin barsağında bulunurlar. Normalde
köpek-koyun-köpek şeklinde bir döngü süregiderken insan arakonak
olabilir. Bulaşma köpekten çıkarılan yumurtaların alınmasıyla olur.
Genelde KC’de tutulur.En dışta konağın yanıtı sonucunda gelişen bir
fibröz kapsül vardır.
Klinik bulgular kistin yerine, boyutuna, konak yanıtına bağlı olarak değişebilir.
AC’de kist oluştuğunda öksürük, hemoptizi, ürtiker olabilir. AC grafisinde
net sınırlı “top güllesi “ şeklinde kitleler görülebilir. Kist bir miktar boşalmış
ise nilüfer görüntüsü ya da çift ark belirtisi gözlenebilir. Tanıda görüntüleme
yöntemleri oldukca faydalıdır. Antikor yanıtı İHA, ELİSA, İFA yöntemleriyle
araştırılabilir. KC dışı yerleşimlerde serolojik tanı her zaman faydalı olmamaktadır
ve bazen diğer helmint infeksiyonlarında çapraz antikorlar oluşabilmektedir.
. Kompleman birleşmesi deneyi (Weinberg) artık pek tercih edilmemektedir.
Casoni deri testi nonspesifik olduğundan artık tercih edilmemektedir. Kist
şüpheli bir sıvıda protoskoleksler ya da çengel yapıları görülerek tanı
konulabilir. Tedavi cerrahidir. Albendazol, mebendazol tedavisi oldukça
başarılı bulunmaktadır.
ECHİNOCOCCUS MULTİLOCULARİS
Yaşam döngüsü genelde tilki-kemirgenler arasında iken nadiren insana (tilki
dışkısıyla kontamine meyveler) bulaş olabilir. Kisti çevreleyen ve sınırlayan
dış kapsül yoktur. Sonuçta genelde çimlenme zarı olmayan, içi jelatinöz
sıvı ile dolu çok sayıda keselerden oluşan bir tümöral kitle ortaya çıkar.
Hemen her zaman KC’dedir. Tek seçenek cerrahidir ve çoğu kez mortaliteye
neden olur.
152
MİKROBİYOLOJİ
TREMATODLAR
Rezervuar
Konakçı*
Organizma
İlgili Hastalık
Schistosoma
japonicum;
Schistosoma
mansoni
İntestinal
shistosomiazis
Kedi,köpek,
sığır,
domuzlar (S.
japonicum);
primatlar,
keseliler,
kemirgenler (S.
mansoni)
Kontamine
suyla temas
Serkarya deriden girer,
dolaşıma katılır, intrahepatik
portal kanda olgunlaşır.**
Shistosoma
haematobium
Veziküler
shistosomiazis
Primatlar
Kontamine
suyla temas
S. japonicum gibi.***
İnsan dışı
siştozomlar
Yüzücü kaşıntısı
Kuşlar
Kontamine
suyla temas
Deriyi penetre ederek
dermatit oluşturur.
İlerlemez. Kaşıntının şiddeti
2-3. günlerde en fazladır.
Opisthorchis
(Clonorchis)
sinensis (Çin
karaciğer
kurdu)
Clonorchiazis
Kedi, köpek ve
insanlar
Kontamine
balığın çiğ
yenmesiyle
Kistler duodenumda
açılır, duvardan geçerek
karaciğere gider, safra
yollarına yerleşerek
olgunlaşır; yumurtalar
dışkıya safrayla geçer
Fascioola
hepatica
(koyun
karaciğer
kurdu)
Fascioliazis
Koyun, sığır,
insan
Kontamine
su bitkilerinin
yenmesiyle
Kistler duodenumda açılır,
duvardan geçerek karaciğere
gider, safra yollarına
yerleşerek olgunlaşır;
yumurtalar dışkıya safrayla
geçer
Fasciolopsis
buski (dev
intestinal kurt)
Fasciolopsiazis
Domuz, köpek,
tavşan, insanlar
Kontamine
su bitkilerinin
yenmesiyle
Kistler duodenumda
açılır; erişkinler ince barsak
mukozasına tutunarak
yumurta üretir.
Paragonimus
Paragonimiazis
westermani
(akciğer kurdu)
Bulaşma şekli
İnsan, domuz,
Kontamine
kedi ve köpekler yengeç ve
kerevitlerin
yenmesiyle
İnsanda Gelişimi
Kistler midede açılır,
akciğerlere göç eder.
Yumurtalar balgam veya
dışkıda çıkar.
* Sülükler bütün organizmalar için ara konakçıdır. Clonorchis için ikinci ara konakçı tatlı su balıkları; Paragonimus için tatlı su yengeç ve kerevitleridir.
** Erişkin formlar mezenterik venlerde çiftleşir.
*** Erişkin formlar mesane venlerinde eşleşir
ID:
153
MİKROBİYOLOJİ
TREMATODLAR
Yapraksı solucanlar olarak da anılırlar. Yaprağa benzer tek parçalı bir yapıdadırlar
(Schistosoma daha uzun solucanımsı bir yapıdadır). Bir ya da daha çok sayıda
çekmenleri vardır ve sindirim sistemleri kör olarak sonlanır. Schistosoma
hariç hermafrodittirler ve kapaklı yumurtalara sahiptir. Erişkin şekilleri
vertebralılarda bulunurken larva dönemleri bir salyongoz cinsinde geçer ve
bu salyangoz cinsi coğrafi dağılımlarını belirleyen en önemli belirleyicidir.
•
Karaciğer :
Fasciola hepatica, Dicrocoelium dentriticum, Opistorchis spp., Clonorchis
sinensis
•
Barsak:
Fasciolopsis buski, Heterophyes heterophyes, Metagominus yokogawai,
Gastrodiscoides hominis, Echinostoma spp.
•
Akciğer:
Paragominus westermani
•
Kan damarları:
Schistosoma
Yaşam döngüleri karışık fakat genel anlamda birbirine benzerdir. İnsandan atılan
yumurtalar içinde miracidiumlar vardır. Bu miracidiumlar eğer uygun konak olan
yumuşakçaya ulaşırlarsa döngü devam edebilir. Burada sporokist ve redia yapıları
oluşur ve bu yapılardan dış ortama cercarialar salınır. Serkaryalar (cercaria) diğer bir
arakonakta ya da su bitkilerinde kistleşerek beklerler (metacercaria) ve insan tarafından
alınınca erişkin aşamaya gelerek infeksiyon oluştururlar. Schistosoma serkaryaları
ise suda yüzerek deriden insanları infekte edebilir. Trematod infeksiyonları
tedavisinde pirazikuantel kullanılır.
SCHİTOSOMA
Uzun solucanımsı yapılardır. Dişiler erkeklerin alt kısmındaki yarıklara yarleşmiş
olarak bulunurlar. Yumurtaları kapaklı değildir ve dikensi çıkıntıları ile
tanınıp ayrılabilirler. İnsanda önemli 3 tür bilinmektedir : S. japonicum,
S. mansoni, S. haemobium. Bu türler arasında ülkemizde varlığı konusunda
bulgular olan S. haemotobium özellikle GAP projesi tamamlandığında
önemli boyutlara ulaşabilecek bir potansiyel sorun görünümündedir. Bu
parazitin ara konağı Bulinus truncatus ülkemizde belirlenmiştir.
Yumurtalar idrar ya da dışkıyla atılınca tatlı suya ulaşan yumurtalardan çıkan
miracidiumlar yüzerek uygun bir salyangoza girer. Burada çeşitli aşamalardan
geçerek çatal kuyruklu serkarya halinde suya bırakılır.
Bu serbest dolaşan serkaryalar son konağın derisinden delerek bulaşırlar. Dolaşıma
katılarak önce AC’lere oradan KC’e ulaşır. Bu süreç uzun yıllar sürebilir ve KC’de
kronik inflamasyon, fibrozis gelişebilir. Sonraki aşamada şistosomalar farklı
bölgelere göç ederek yerleşirler:
154
MİKROBİYOLOJİ
- S. haemotobium: Mesane venlerine .................. İdrar
- S. japonicum: İnce barsak, çıkan kolon.............. Dışkı
- S. mansoni: Rektum, inen kolon ........................ Dışkı, nadiren idrar
Klinik bulgular parazitin ulaştığı bölgeye göre farklıdır. İlk girişyerinde kaşıntılı
bir deri döküntüsü olabilir. İlerleyen aşamalarda ağır allerjik yanıt oluşabilir. S.
mansoni, S. japonicum’da serum hastalığı benzeri gelişen klinik tabloya Katayama
ateşi adı verilir. KC tutulumu sonucunda siroz ve portal hipertansiyon gelişebilir.
Barsak tutulumu, genital tutulum ile fibrotik değişiklikler izlenebilir. Özellikle S.
haematobium infeksiyonlarında mesane lezyonları, hematüri görülür.
Mesane kanseri gelişimiyle ilişkili olduğu saptanmıştır.
Tanıda idrar, dışkı ya dabiopsi örneklerinde tipik diken tarzında çıkıntıları olan
yumurtaların görülmesi faydalıdır.
CLONORCHİS SİNENSİS
Uzak Doğu’da sıktır. Çiğ balık yemekle bulaşır. KC tutulumu ile siroz oluşumuna
neden olabilir. Kolanjiokarsinom ile ilişkili bulunmuştur. Tanı dışkıda
yumurtaların görülmesiyle konulabilir.
SESTODLARIN GENEL ÖZELLİKLERİ
Etken
Taenia saginata
Bulaşma
şekli
Sığır etindeki
larvanın
yenmesi
Hastalık
yapan
şekli
Erişkin
Ara
konak
Kesin
konak
Dışkıda
yumurta
Ek bilgi
İnek
İnsan
Var (nadir)
Taenia solium Domuz etindeki Erişkin
larvanın yenmesi
Domuz
İnsan
Var (nadir) Yumurtaların bulası ile
sistiserkoz olabilir
Diphyllobothrium latum
Pleroserkoid
içeren tatlı su
balıklarının
yenmesi
Erişkin
Kabuklu ve İnsan,
balıklar
köpek,
domuz
Bol
B12 vit. Eksikliği yapar.
Yumurtlama deliği var.
Yumurtası kapaklı. Larvasının yaptığı hastalığa
sparganozis denir.
Echinococcus
Yumurta
Larva
İnsan,
koyun
Köpek
Yok
İnsanda erişkini bulunmaz.
İntrauterin bulaşma
olabilir.
Echinococcus
multilocularis
Yumurta
Larva
İnsan,
koyun
Köpek
Yok
Petekli kist yapar. Tedavi
edilmezse KC koması ve
ölümle sonuçlanır.
Mebendazolün etkisi
yoktur
Hymenolepis
nana
Yumurta,
Sistiserkoid
içeren böceklerin kazayla
yutulması
Erişkin
İnsan,
böcekler
İnsan
Var
En küçük sestoddur.
Cüce sestod. İnsan hem
ara, hem kesin konak
olabilir. (insandan insana
bulaşabilen tek sestod)
Dünyada en yaygın görülen sestod
ID:
155
MİKROBİYOLOJİ
PARAGONİMUS WESTERMANİ
Uzak Doğu, Batı Afrika ve Amerika kıtasında bulunur. Su kabuklularının çiğ
olarak yenmesi ile alınan metaserkaryalar duodenumda açılarak periton
boşluğuna ulaşırlar. Buradan diafragmayı delerek AC’lere ulaşırlar ve
erişkin şekiller AC’lerde oluşur. AC’de kronik infeksiyona bağlı fibrozise
neden olurlar (TUS). Nadiren MSS, karın içi organ tutulumları izlenebilir.
Tanı balgamda bazen dışkıda yumurtalar görülerek konulabilir.
FASCİOLA HEPATİCA
Kelebek olarak daadlandırılır. Ülkemizde koyun, keçi ve sığırlarda çok sıktır.
Yumurtalar dışkıyla atılır ve suda miracidiumlar gelişimini sürdürerek salyongaza
ulaşırlar (Ülkemizde Lymnea truncatula). Salyongozda sporokist, redia ve bunlar
içinde çok sayıda serkaryalar oluşarak salyangozdan ayrılır ve su bitkileri üzerinde
kistleşerek metaserkarya formuna döner. Bu bitkilerle ya da kirli suların
içilmesi ile metaserkaryalarla son konaklara bulaşabilir (TUS).
Metaserkaryalar barsakta açılır ve periton boşluğuna geçerek buradan
KC kapsülünü delerek KC’e ulaşır. Burada kapsül altında sonra safra
yollarında yerleşerek uzun yıllar yaşayabilir.
Klinik bulgular akut olarak KC tutulumu bulguları (ateş, hepatomegali, karın ağrısı)
, AC infeksiyonu, deri altında ya da diğer ektopik yerleşim alanlarına ulaşma ile
ilgili olabilir. Tanıda dışkıda yumurtalar araştırılabilir.
ARA KONAĞI OLAN HELMİNTLER
Helmint
Trichinella
Toxocara
Wuchereria
Dracunculus
Loa
Onchocerca
Sestodlar
S. saginata
T.solium
Echinococcus
Hymenolepis
Dyphillobothrium latum
Trematodlar
Dicrocoelium dentriticum
Opistotorchis sinensis
Paragonimus westermani
Diğer trematodlar
Ara Konak
Nematodlar
İnsan, domuz
İnsan
Sivrisinek
Cyclops
Sinek
Sinek
Sığır
Domuz, insan
İnsan
İnsan, böcekler
1. ara konak tatlı su
2. ara konak tatlı su balıkları
Kesin Konak
İnsan, domuz
Kedi, köpek
İnsan
İnsan
İnsan
İnsan
İnsan
İnsan
Köpek
İnsan
İnsan
1. ara konak yumuşakça
2. ara konak karınca
1. ara konak yumuşakça
2. ara konak balık
1. ara konak yumuşakça
2. ara konak yengeç
İnsan
Yumuşakça
İnsan
İnsan
İnsan
ID:
156
MİKROBİYOLOJİ
DİCROCOELİUM DENTRİTİCUM
Ülkemizde otçul hayvanlarda sık fakat insanda çok nadir bir klinik tablodur. Yaşam
döngüsü F. hepaticaya benzer. Bitkilere tutunan serkarya karıncalar tarafından
alındığında metaserkaryaya dönüşür ve insana bu infekte karıncalar yenilirse
bulaşmaktadır.
KC ve safra yollarına yerleşerek klinik tablolar oluşturabilir. Özellikle infekte
KC yenilmesine bağlı yalancı parazitlikler saptanabilmektedir.
NEMATODLAR
Nematodlar (: Yuvarlak solucanlar) Bu parazitler, segmentsiz, silindirik canlılardır.
Çoğu dişi-erkek ayrımı gösterir ve bu şekilde çoğalır. S. stercoralis döllenmemiş
yumurtadan yeni bir birey oluşturabilir (Partonogenetik gelişim). İnsanda
çoğalma görülmediğinden ( S. stercoralis hariç) alınan parazit sayısı çok
önemlidir. Çoğu insana bulaşma aşamasında yumurtaların dış ortamda olgunlaşması
gerekir. Genelde evrim şekilleri basit iken S. stercoralis evrimi karışık ve çok özgün
bir süreçtir. Genelde insana dört şekilde bulaşırlar:
1 – İnfektif hale gelmiş ya da larva gelişmiş yumurtaların alınmasıyla: Ascaris,
Enterobius, Trichuris,...
2 – Larva içeren etlerle: Trichinella
3 – Larvaların deriden girmesi: Çengelli solucan, Strongyloides
4 – Vektör ısırmasıyla: (filarya-sivrisinekler),...
157
MİKROBİYOLOJİ
NEMATODLARIN ÖNEMLİ ÖZELLİKLERİ
Etken
Ascaris lumbricoides
Enterobius
vermicularis
Trichuris
trichiura
Bulaştırıcı
Vektör
Strongyloides
Ancylostoma
duodenale
Ancylostoma
braziliensis,
ceylanicum
Wuchereria
bancrofti
Onchocerca
volvulus
Kesin
konak
Dışkıda
yumurta
Ek bilgi
Yok
Larva (akciğerde)
Yok
Erişkin (barsaklarda)
İnsan
Var
Löffler pnömonisi
Yumurta
Yok
Erişkin
Yok
İnsan
Nadir
Selofanlı bant
ile tanısı konur
Yumurta
Yok
Erişkin
Yok
İnsan
Var
Rektum prolapsusu, yumurtası
limon şeklinde
Larva
Yok
Erişkin
(enterit)
Larva (Kas
ağrısı)
İnsan,
domuz
İnsan,
domuz
Yok
Direkt olarak
larva doğurur.
Kesin ve ara
konağı aynı olan
tek nematod
budur.
Yumurta
Yok
Larva
İnsan
Köpek
ve kedi
Yok
İnsanda erişkin
yok
Flariform
larva
Yok
Erişkin
Larva
Yok
İnsan
Nadir
AIDS’lilerde solucanlar fetusa
bulaşabilir
Flariform
larva
Yok
Erişkin
Larva
Yok
İnsan
Var
Tüm çengelli solucanlar fetusa
bulaşabilir
Flariform
larva
Yok
Larva
Yok
Kedi,
köpek
Yok
İnsanda erişkin
yok, tesadüfen
hastalık yapar
Larva
Sivrisinek
Larva
erişkin
Sivrisinek
İnsan
Yok
Gece 22’de kan
yayması yapılır
Yok
Erişkin
Larva
Cyclops
İnsan
Yok
Cyclopsun
(küçük deniz
kabuklusu)
yutulması ile
bulaşır
Larva
Sinek
Larva,
erişkin
Sinek
İnsan
Yok
Larva
Sinek
Larva
Sinek
İnsan
Yok
Dracunculus
medinensis
(Medine cana- Larva
varı)
Loa loa
Ara
konak
Yumurta
Trichinella
spiralis
Toxocara canis ve catis
Hastalık
yapan
şekil
Körlük yapar
ID:
158
MİKROBİYOLOJİ
LARVAYLA BULAŞAN NEMATODLAR
Tür
İlgili Hastalık/
semptom
Bulaşma şekli
İnsanda Gelişimi
Tanı
Tedavi
Necator
americanus
(Yeni Dünya
kancalı kurdu);
Ancylostoma
duodenale (Eski
Dünya kancalı
kurdu)
Kancalı kurt
infeksiyonu
(Kaşıntı, diyare,
kusma, karın ağrısı,
demir eksikliği
anemisi)
Topraktaki
filariform larva,
çıplak ayağın
sağlam derisini
penetre eder
(ayakkabı
bulaşmayı azaltır)
Larva deriden
dolaşıma ve
akciğerlere ulaşır.
Epiglotta çıkar ve
oradan yutulur;
Erişkin kurtlar ince
barsağa tutunur ve
yaşar
Gaytada safrayla
boyanmayan parçalı
yumurtalar; gaytada
muhtemelen gizli
kan
Mebendazol ve
anemi tedavisi
Ancylostoma
braziliense;
Ancylostoma
caninum
Kutanöz larva
migrans
Filariform larva
deriyi penetre
eder ( köpeklerin
dolaştığı
plajlar, kum
kutularındaki
kedi pislikleri)
Larva deriden deri
altı dokuya girer;
burada olgunlaşmaz
ancak dolaşırlar.
Klinik bulgularla
tanıdan şüphelenilir.
Güvenli bir test
yoktur
Tiabendazol
Strongyloides
stercolaris
Strongyloidiazis
(deride kaşıntı,
hafif pnömonit;
asemptomatik
ya da
malabsorbsiyona
yol açan ağır
diyare)
Filariform larvalar
çıplak ayağın
sağlam derisini
penetre eder;
konakçının
dışında serbest
yaşar
Necator ve
Ancylostoma’daki
gibi larva deriden
kana, oradan
akciğer ve
barsaklara geçer.
Otoinfeksiyon sıktır
Gaytada larva;
serolojik testler
Tiabendazol
Trichinella
spiralis
Trichinozis
(asemptomatik ya
da gastrit, ateş,
kas ağrıları ve
eozinofili)
İyi pişmemiş
etle (ayı, domuz,
at etiyle) birlikte
kistli larvaların
alınması
Larva ince
barsaklarda etten
ayrılarak erişkin
kurtlara dönüşür,
bu kurtlar kanla kas
dokusuna göç eder.
Tırnak diplerinde
splinter hemorajiler;
kas biyopsisi;
belirgin eosinofili;
serolojik testler
Ağır
semptomlar için
steroid ve
mebendazol
Wuchereria
bancrofti;
Brugia
malayi
Filariasis
(asemptomatik
veya elefantiyazis)
Enfektif larvalar
sivrisinek
ısırığıyla bulaşır
Larvalar lenfatiklere
girer ve olgunlaşır;
erişkin kurtlar
lenf nodlarında
yaşayarak
elefantiasise neden
olur
Kan yaymaları, klinik
bulgular
Dietilkarbamazin
veya ivermektin
Loa loa (Afrika
göz kurdu)
Filariyazis
(Subkutan
migrasyon, Calabar
ödemi)
Chrysops (mango
sineği) ısırığıyla
enfektif larvalar
alınır
Erişkin Loa Loa
subkutan dokuda
göç ederek
konjunktivayı geçer.
Calabar ödem;
Gözde kurtlar;
eozinofili; kan
yaymaları
Dietilkarbamazin
ve cerrahi
Onchocerca
volvulus
Nehir körlüğü
(subkutan
nodüller, dermatit,
kırışık deri, göz
infeksiyonları)
Larvalı karasinek
ısırığı
Erişkin kurtlar deri
altı nodüllerinde
gelişir; deri ve diğer
organlara göç eder.
Deri incelemesinde
mikroflaryalar
görülür
Subkutan
nodüllerin cerrahi
çıkarılması ve
ivermectin
Drancunculus
Drancunculozis
(subkutan
nodüllerle birlikte
bulantı, kusma,
ishal ve astım gibi
semptomlar)
Larvaları
taşıyan Cyclops
organizmalarıyla
kontamine suyun
içilmesi veya
kuyu suyundan
doğrudan alınır
Alınan larvalar
ince barsaklardan
ayrılarak olgunlaşır;
dişiler yüzeye göç
ederek ülserlere
neden olur ve
hareketli larvalar
salar.
Klinik semptomlar
veya ülserler
yıkanarak kurtların
salınması sağlanır
Kurdun yavaşça
çıkarılması;
metronidazol
medinensis
(gerçek kurt)
ID:
159
MİKROBİYOLOJİ
NEMATOD VE TREMATOD ENFEKSÝYONLARINDA TEDAVÝ
KESİN KONAK
Patýjen
Ýlk seçenek ilaç
Necator americanus..............→ Mebendazol
Strangiloides stercoralis ......→ Thiabendazol
Ancylostomalar ......................→ Tiabendazol
Trichinella spirallis ...............→ Mebendazol ve Steroid
Wuchereria bancrofti ............→ Dietil karbamazin
Loa loa ....................................→ Dietil karbamazin
Onchocerca volvulus .............→ İvermectin
Dranculus medinensis ..........→ Metranidazole
Fasciola hepatica ..................→ Praziquantel, bithional
Schistosamalar ......................→ Praziquantel
Clonorchis sinensis ...............→ Praziquantel
Paragonimus westermani.....→Praziquantel
Toxocara canis.......................→ Dietil karbamazin
Enterobius vermicularis .......→ Pirantel pamoat
Trichuris trichura...................→ mebendazol
Echinococcus granulosus.....→Albendazol
Ascaris lumbricoides ............→ Mebendazol
T.saginata ...............................→ Niklosamid
T.solium...................................→ Niklosamid
D.latum....................................→ Niklosamid
ID :06t138
ASCARİS LUMBRİCOİDES
Tek konak insandır. Yumurta ile atılan döllenmiş yumurtalar ancak toprakta
belirli bir aşama geçirdiklerinde infektif olabilirler. Böyle bir yumurta ağız
yoluyla alınınca ince barsakta larva dışarıya çıkar ve barsağı delerek KC ve oradan
akciğerlere ulaşır. AC’lerde 8-10 gün süren göçü takiben trakeaya gelen
larvalar yeniden yutularak barsağa ulaşırlar ve orada bir gömlek daha
değiştirerek seksüel olgun erişkin hale gelirler. Ağız yolundan alındıktan
yaklaşık 2-3 ay sonra dışkıda yumurtalar görülmeye başlanır. Barsakta yaşam
süreleri yaklaşık 1 yıldır. Tam anlamıyla bir toprak parazitidir ve bulaşmasında
toprakla temas önemli rol oynar.
Klinikte AC göçü sırasında bir yer değiştiren pnömoni (Löffler pnömonisi ) saptanır
(TUS). Eozinofili, geçici pulmoner infiltrasyonlar ile karakterizedir. Bazen balgamda
larvalar görülebilir. Kusma ile, ağızdan, burundan larvalar çıkabilir. Barsakta
bazen karın ağrısına, çok sayıda ise barsak tıkanmalarına yol açabilirler. Barsak
kanalında dar alanlara girme eğilimi saptanabilir. Bunun sonucu apandisit,
kolesistit,... oluşturabilir.
Tanıda en sık yumurtaların dışkıda görülmesi kullanılır. Sadece dişilerle infeksiyon
varlığında sadece döllenmemiş yumurtalar görülebilir. İlk 2-3 ayda ya da sadce
erkeklerle infeksiyon oluştuğunda dışkıda yumurta görülmez.
Tedavide mebendazol, pirantel pomoad kullanılabilir. Tıkanma varlığında
piperazin tercih edilebilir.
160
MİKROBİYOLOJİ
ÇENGELLİ SOLUCANLAR
Ülkemizde Necator americanus ve Ancylostoma duodonale etkendir. İnsan tek
konaktır. Dışkıyla çıkan yumurtalar uygun topraklarda (nemli, humuslu toprak)
içindeki larva oluşarak yumurtadan çıkar. Filariform larva bulaşıcıdır ve
insanın çıplak derisiyle temas ettiğinde deriyi delerek girer.
Kan dolaşımı yoluyla AC’lere ulaşıp orada döngüyü tamamlayıp yutularak
barsaklara ulaşır ve ince barsaklara ulaşarak burada tutunarak kan
emmeye başlar. A. duodonale; sindirim yoluyla direkt olarak bulaşabilir
ve AC göçü yapmayabilir ve daha fazla kan kaybına yol açabilir.
Klinikte sindirim sistemi bulguları yanında hipokrom mikrositer anemi (demir
eksikliği anemisi) oluşur (TUS). Tanı dışkıda yumurtaları görünerek konulur.
Tedavide mebendazol, pirantel pomoad önerilir.
ENTEROBİUS VERMİCULARİS
Oksiyür, kıl kurdu olarak da tanınır. En sık rastlanan helmint hastalıklarındandır.
İnsana yumurtalarının ağız yoluyla alınmasıyla bulaşır. İnsandan insana bulaşarak
yayılır. Yaklaşık olarak 3-6 hafta canlı kalırlar.
Dişileri perianal bölgeye çıkarak yumurtalarını buraya bırakır. Bunun
sonucunda dışkıda yumurta saptanmayabilir ve iç çamaşırlara, yatak
takımlarına çok sayıda yumurta yayılır. Sıklıkla tüm aile infekte hale gelir,
otoinfeksiyonlara bağlı tedavi başarısızlıkları olabilir. Bazen perianal bölgede
yumurtadan çıkan larvalar anüs yoluyla geriye giderek yeni infeksiyonların
oluşmasına neden olabilirler (retroinfeksiyonlar). Yumurtaları Dientamoebea
fragilis bulaşmasında rol oynar.
Klinikte perianal kaşıntı en sık bulgudur. Sindirim sistemi bulguları, apandisit
yanında kız çocuklarda vaginit, ürogenital infeksiyonlara neden olabilir.
Tanıda selofanlı lam metoduyla yumurtaların saptanması önemlidir (TUS).
Birkaç kez (en az üç) örnek alınması önerilir. Tedavide tüm ailenin tedavisi,
yatak takımları ve iç çamaşırların temizliği önem taşır. Mebendazol, pirantel
pomoad en etkili ilaçlardır.
TRİCHURİS TRİCHURA
Erişkinler özellikle çekumda yerleşirler. Erişkin bir ucu incelmiş bir kamçı
görünümündedir. Limon şeklinde her iki ucunda tıkaç bulunan kahverengi
yumurtaları oldukca tipiktir. İnsana dışarıda yaklaşık 10 gün beklemiş ve infektif
hale gelmiş yumurtaların alınmasıyla bulaşır. Barsak tutulumu ile kolit bulguları,
anemi, rektal prolapsus oluşturabilir (TUS). Tanıda tipik yumurtaların görülmesi
yeterlidir. Mebendazol ile tedavi edilir.
STRONGYLOİDES STERCORALİS
İnsandan insana bulaşarak yayılır. Çok karmaşık ve farklı yaşam döngülerine
sahiptir. İnsana temel olarak deriden flariform larvalar ile bulaşmaktadır.
Bu larvalar AC göçü sonrası ince barsağa ulaşarak yerleşirler. Dişiler barsakta
partnogenetik (döllenme olmadan) yumurtlarlar ve bu yumurtdan larvalar
(rabditimsi) gelişebilir.
161
MİKROBİYOLOJİ
DOĞAL ve KAZANILMIŞ BAĞIŞIKLIĞIN TEMEL KOMPONENTLERİ
Humoral
Hücresel İmmünite
İmmünite
Doğal immünite
Kompleman
Makrofajlar
Nötrofiller
NK hücreler
Kazanılmış immünite
B lenfositler
Yardımcı T lenfositler
Plasma hücreleri
Sitotoksik T lenfositler
ID :06t156
Bunların bazısı filariform larva haline gelerek barsak duvarını deler ve
kana ulaşır (iç oto infeksiyon) .
Bazı larvalar ise perianal bölgeye ulaşarak burada filariform larvalar
oluştururlar ve böylece deriyi delerek kana geçerler (dış otoinfeksiyon). Bu
arada dışkı ile dışarı atılan larvalar toprakta iki farklı yolu izlerler: Bazıları
toprakta flariform larva haline gelerek direkt olarak insanları infekte
edebilir (düz evrim). Bazıları gelişerek erişkin dişi ve erkek parazitleri
oluşturur ve bu erişkinler birkaç nesil sonra infektif larvaları oluşturur (
çapraşık evrim).
Klinikte deriden giriş yerinde döküntü, kaşıntı görülebilir. Bazen deride sınırlı bir
göç oluşabilir (larva migrans) ve bu tabloya larva currens adı verilir. Göç sırasında
pnömoni, barsağa ulaştığında ishal nedeni olabilir. Bu aşamada eozinofili, ülser,
mukuslu ishal izlenebilir. Sistemik yayılım yapabilir ve özellikle immunsupresif
olgularda ağır klinik tablolara yol açabilir (TUS). Taşıdığı barsak florasına bağlı
sepsis tabloları oluşabilir (Hiperinfeksiyon). Yumurta dışkı ile atılmadan
barsakta açılır ve larva barsakta filariform hale gelebilir. Ayrıca serbest yaşayabilen
erişkin şekilleri vardır. Bu özellikler çengelli solucanlardan ayrımında önemlidir.
Tanıda tipik larvaların (rabditiform) görülmesi önemlidir. Dışkıdan ya
da Enterotest ile duodenumdan alınan örneklerde larvalar görülebilir.
Baermann testi, Horado Mori testi ile tanı konulabilir. Tiabendazol ya da
ivermektin kullanılabilir.
TRİCHİNELLA SPİRALİS
İnsan hem son konak hem ara konak olabilir, hem erişkin hem larvası
bulunup hastalık oluşturabilir (TUS). En sık olarak içinde larvalar bulunan
domuz etiyle insanlara bulaşır. Alınan larvalar barsakta serbest kalırlar ve barsak
mukozasına yerleşerek erişkin hale dönerler. Burada intrauterin olarak oluşmuş
larvalar (vivipar) direkt olarak lenfatikler ve kan yoluyla tüm vücuda yayılır.
Yayılan larvalar sadece çizgili aktif kaslarda yerleşebilirler.
En sık diafragma, dil, larinks, karın kaslarını tutarlar. Burada yerleşen larva
konak tarafından oluşturulan yanıtla oluşan bir kist duvarı içinde sınırlanır.
Hem erişkini hem larvası hastalık oluşturabilmektedir. Erişkinlerin barsağa
yerleşmesi sırasında, infekte et yenilmesinden 1 - 2 gün sonra yeni gelişen
erişkin barsak duvarına yerleşirken kanlı-mukuslu bir ishal oluşabilir. Kistler
ise bulunduğu bölgeye ve yoğunluğa bağlı olarak bulgular oluşturabilir. Eozinofili,
kas enzimleri artışı, periorbital ödem en belirgin tablodur. Sedimantasyon
genelde yükselmez. Dışkıda erişkinler, kanda ya da dokularda larvalar
görülerek tanı konulabilir. Kas biopsileri tanıda faydalı olabilir.
162
MİKROBİYOLOJİ
VİSERAL LARVA MİGRANS
Son konağı insan olmayan nematod larvalarının insanda yaptıkları hastalıkları
tanımlar. En sık etken Toxocara canis’dir. İnsanlara bulaşan larvalı yumurtalardan
çıkan larvalar barsak duvarına geçerek dolaşıma karışır.
Ulaştığı bölgelerde granülom oluştururlar. En sık KC’de granülomlar
görülür. Diğer önemli ve sık bir tutulum yeri gözdür. Reinfeksiyonlarda
hiperreaktif bir yanıt olabilir. Toprak yeme öyküsü olan ve hipereozinofili
görülen her çocukta akla gelmelidir.
Biopsi ile kesin tanı konulabilirse de sıklıkla serolojik yanıt araştırılarak tanı
konulmaya çalışılır. Erişkin şekli oluşamadığı için insanda yumurtaları
saptanmaz.
Kesin bir tedavi belirlenmemiş olsa da eozinofili ve Toxocara Ig E (+) olguların
tedavisi önerilmektedir. Mebendazol, tiabendazol ve dietilkarbamezin tedavide
kullanılabilir.
KUTANÖZ LARVA MİGRANS
İnsan ve hayvan nematodlarıyla deride oluşan infeksiyonlara bu ad verilir. En çok
Ancylostoma brasiliensis etken olarak saptanmaktadır. Topraktan bulaşan
filariform larvalarla oluşur. İnsanda olgunlaşamadığından deride sıkışarak deri
içinde hyalüronidaz yardımı ile ilerler. Bu kıvrımlı hareket yolu tanı için tipiktir.
Tiabendazol, albendazol ve ivermektin tedavide etkilidir.
DRACUNCULUS MEDİNENSİS
Medine canavarı adıyla da bilinir. Sularda larvaları ara konak olarak
Cyclopslara ulaşarak burada gelişirler ve infektif hale gelirler. Bu infektif
larvaları içeren Cycloslu sular içilince parazit barsakta açılır ve dişi/erkekler
gelişir. Erkekler çiftleşme sonrası ölür ve uterusunda larvalar bulunan dişi
(vivipar) göç ederek deri altı dokuya yerleşir.
Kimi zaman 1 metreyi bulabilen dişi lezyondan sulara larvalarını bırakmayı
devam eder ve Cyclops içeren sulara ulaşınca benzer döngü tekrarlanır.
Tanıda tipik parazit derialtında görülebilir. Cerrahi olarak parazit çıkarılarak tedavi
edilir.
FİLARİAL NEMATODLAR
Bu grupta artropodlarla bulaşırlar ve insanda özel bölgelere yerleşen erişkinlerinin
mikrofilaryalar üretmesiyle karakterize bir klinik tablo oluştururlar.
Ülkemizde bulunan W. bancrofti’dir. Sivrisineklerin sokması ile bulaşır.
Larvalar lenf dokusuna ulaştıklarında buraya yerleşir ve vivipar dişiler
mikrofilaryaları kan dolaşımına bırakırlar. Erişkinlerin 10 yıl kadar canlı
kalabildikleri bilinmektedir. Genelde dolaşıma geceleri bırakılan mikrofilaryalar
bir sivrisinek tarafından alınırsa döngü devam eder. Erişkinin yerleşimine
bağlı olarak gelişen lenfatik hasar sonucu fil hastalığı (elefantiazis) gelişebilir.
Tanıda özellikle geceleri yapılan yaymalarda mikrofilaryalar araştırılmalıdır.
Tedavide dietilkarbamezin ve ivermektin kullanılabilir.
163
MİKROBİYOLOJİ
ONCHOCERCA VOLVULUS
Tropikal bölgelerde görülen nehir körlüğünün etkenidir. Bu parazit Simulium
cinsi sineklerin sokması ile bulaşır. Mikrofilaryaların yerleşimi ve yayılımı ile klinik
bulgular ortaya çıkar.
Diğer nadir nematodlar arasında KC tutulumu ile siroz yapabilen ve ancak
biopsilerde yumurtaların görülmesiyle tanı konulabilen Capillaria hepatica
sayılabilir. Tristrongyloides, Capillaria philippiensis, nadiren rastlanan barsak
nematodlarıdır. Gongylonema pulchrum ağız içi, bazen özafagusda submukozaya
yerleşen nadir bir nematoddur.
e, akar,örümcek, uyuz etkenleri,...
iminata, D. caninum için ara konak olabilir.
164
MİKROBİYOLOJİ
İMMÜNOLOJİYE GİRİŞ VE BAĞIŞIKLIK
İmmünitede asıl amaç mikroorganizmaların neden olduğu infeksiyonları
önlemek ya da sınırlamaktır Bağışıklık (:immünite) sistemi, özünde infeksiyona yol
açan mikroorganizmalara karşı koyan tüm yapıları tanımlamaktadır.. Bu yapılar genelde
iki farklı sistem olarak ele alınabilir:
1- Doğal Bağışıklık
2- Kazanılmış Bağışıklık
DOĞAL BAĞIŞIKLIK
Genelde mikroorganizmaların vücuda girişini engelleyerek etkili olmaya çalışır.
Çabuk, T ve B lenfositlerinden bağımsız, bir hafızaya sahip olmadan ve
özgül olmayan bir yanıt ya da işlevle koruyucu rol oynar. Doğal bağışıklığı başlıca
şu bölümlerde inceleyebiliriz:
a) Anotomik engeller
En önemli doğal engel deri ve mukozalardır. Çok az mikroorganizma
sağlam deri bariyerini aşabilmektedir. Deride sebum salgısı asidik bir ortam
oluşturarak etkili olur ve kolonizasyonu önler. Tükrük, gözyaşı, mukus, idrar gibi
salgılar mekanik etkileri ile patojenleri uzaklaştırırlar. Burundaki kıllar, silialı
epitelin titrek tüyleri mikroorganizmaların uzaklaştırılmasında rol oynarlar.
Yüzeylerde bulunan flora bakterileri patojen bakterilerin yapışmasına,
çoğalmasına ve hastalık oluşumuna engel olurlar (bakteriyel interferans).
Vagina florasını oluşturan laktobasillerin glikojeni yıkarak oluşturdukları asidik
ortam vaginal infeksiyonlara karşı en önemli koruyucu sistemi oluşturur.
İMMÜN CEVAPTAN SORUMLU MAJÖR HÜCRE TİPLERİ. (NATURAL
KİLLER HÜCRELER GENİŞ, GRANÜLER LENFOSİTLER)
165
MİKROBİYOLOJİ
AKUT FAZ REAKTANLARI
Pozitif akut faz reaktanları
Antimikrobiyal proteinler
- CRP
- LPS binding protein
- Mannan - binding lektin
- Serum amiloid protein A
- Kompleman proteinleri (C3, C4, C9 ve faktör D)
Koagülasyon ve Fibrinolitik proteinler
- Fibrinojen
- Protein S
- Plazminojen
- Doku plazminojen aktivatörü (tDA)
- Ürokinaz
- Vİtronektin
Proteaz inhibitörleri
- α1- proteaz inhibitörü
- α1- antikemotripsin
Transport ve metal-binding proteinler
- Serulop lasmin
- Haptoglobulin
- Hemopeksin
- Ferritin
Diğer proteinler
- G-CSF
- IL-1 reseptör antagonisti
- Fibronektin
- Anjiyot ensizojen
- Sektere fosfolipaz A
Negatif akutt faz reaktanları
- Albumin
- Transferrin
- Transtrentin
- α-Fetoprotein
- Tiroksin-binding protein
- IGF-I
- Koagülasyon faktör
- Retinal-binding protein
Diğer akut faz fenomenleri
- Ateş
- Somnolans
- Anoreksia
- Anemi
- Lökositoz
- Trombositoz
- Kaşeksi
b) Fizyolojik engeller
Mukozal salgılardaki pek çok madde
savunma sisteminde rol oynarlar. Mide
asiditesi pek çok mikroorganizma için
ölümcül etki yaratır. Bu etkide en önemli
yapı lizozimdir. Lizozim normalde
idrar, beyin-omurilik sıvısı (BOS),
ter dışında tüm vücut sıvılarında
bulunan fagositlerden salınan bir
enzimdir. Peptidoglikanı eriterek
etkili olur. Doğal vücut sıcaklığı
birçok mikroorganizmanın yaşamasını
engellemektedir.
c) Komplement
d) Endositoz ve fagositoz
Organizmadaki hücrelerin hemen tümü
endositoz yapabilirken fagositoz sadece
makrofajlar, nötrofiller ve monositler
tarafından yapılmaktadır. Bir çok yapı,
özellikle kapsüllü partiküller yapışma
sorunu yarattıkları için direkt olarak
fagosite edilemezler ve ancak bazı
proteinlerle kaplanınca fagosite
olabilirler. Bu fagositozu kolaylaştırıcı
yapılara Opsonin adı verilir.
Antikorlar ve kompleman proteinleri
bilinen en iyi opsoninlerdir. Fagositler
üzerinde immunglobülin Fc parçasına
ve C3b yapısına karşı reseptörler
opsonizasyonda önemlidir. CRP,
fibronektin, surfaktan gibi yapılarda
opsonizasyonda rol oynayabilirler.
e)
İnflamatuar yanıt
Lokalize bir lökosit akümülasyonu olarak
tanımlanabilirse de aslında endojen ve
ID:
eksojen uyarıların dokularda oluşturdukları
kompleks bir savunma mekanizmasıdır.
Reaksiyonun merkezini ise kan
damarları oluşturur. Akut inflamasyonda vazodilatasyon, konjesyon-staz,
permeabilitede artış ve eksüdasyon ve lökositlerin bölgede toplanması
gerçekleşir. Bu olaylar sırasında lökositler önce endotele tutunurlar
(marginasyon), sonra yapışırlar (adezyon) ve sonra endotelden
dokuya geçerler (emigrasyon, diapedes, ekstravazasyon). Lökositlerin
endotele yapışması (adezyon) ve transmigrasyon lökosit hareketlerinin en
önemli bölümünü oluşturur.
166
MİKROBİYOLOJİ
Bu süreçte etkileşimi sağlayan çok sayıda molekül (adezyon molekülleri)
tanımlanmıştır.
Bunlar arasında dört moleküler aile iyi tanımlanmıştır : Selektinler,
İmmunglobulin süper ailesi, integrinler, kaderinler.
İnflamasyon sırasında birçok kimyasal mediyatör de görev alır. Akut faz
yanıtı proteinleri akut inflamasyona bir yanıt olarak salgılanan yapıları içerir.
Bunlar arasında en iyi bilineni ve klinikte kullanılanı C-reaktif proteindir. CRP
karaciğerden salgılanır, mikroorganizma yüzeyine yapışır ve lizise uğratarak
etkili olur. Diğer akut faz yanıtı proteinleri olarak serum amiloid A,
fibronektin, kompleman 3, serüloplazmin, fibrinojen, haptoglobulin,
alfa-1 antikimotripsin, alfa-1 antitripsin, mannoz bağlayan lektin, LPS
bağlayan proteinler belirlenebilir. Eritrosit sedimentasyon hızı da bir akut
faz ynıtı olarak izlenebilir. Bazı yapılarda ise akut inflamasyonda azalmalar
saptanabilir (negatif akut faz yanıtı) ( albümin, transferrin,...).
ENDOTOKSİNLERE İMMÜN CEVAP
167
MİKROBİYOLOJİ
KAZANILMIŞ BAĞIŞIKLIK
Sonradan kazanılan, ancak belirli antijenik yapılara karşı özgül olarak
gelişen, özellikle lenfositlerin görev aldığı bağışıklık şeklini belirlemektedir. Türe,
ırka, genetiğe ve kişiye bağlı faktörler belirlenmiştir. Asıl kazanılan bağışıklık
ajanla temastan sonra oluşur ve tekralanan temaslarla mükemmel hale
gelir. Sonradan kazanılan bağışıklıkta hücresel ve hümoral bağışıklık rol
oynar. Hücresel bağışıklık esas olarak yardımcı ve sitotoksik T-lenfositleri
ile oluşurken hümoral bağışıklık öncelikle B-lenfositleri ve plazma hücreleri
ile oluşmaktadır.
Makrofajlar, dendritik hücreler gibi bazı fagositik hücreler fagositoz işlevleri ile
doğal bağışıklık kolunun, antijen sunan hücre işlevleri ile kazanılmış bağışıklık
kolunun elemanları olarak işlev görürler. NK lenfositler ve özellikle gama-delta
lenfositler bu iki sistemin kontrolünde rol oynarlar.
BAKTERİLERE KARŞI İMMÜN YANIT
Bakterilere karşı immün cevapta hem hücresel hem de sıvısal bağışıklık sistemleri rol
alır. Bakteriler immün cevabı tetikleyebilecek hem çok çeşitli yüzey antijenleri, hem de
toksinlere sahiptirler.
EKSTRASELLÜLER BAKTERİYEL ENFEKSİYONLARDA BAĞIŞIKLIK
ToksijenÝk Bakteriyel Ýnfeksiyonlarda İmmün Cevap
Bazı hastalıkların patogenezinde bakteriyel endotoksin ve ekzotoksinlerin çok
önemli rolleri vardır.
Endotoksinler
Bakteri hücre duvarı bileşenleridir. Gram(-) bakterilerde endotoksine
lipopolisakkarit adı verilir. LPS makrofajlardan sitokin salınımını uyarır
ve iyi bir adjuvandır.
Ekzotoksinler
Difteriye karşı bağışıklık toksine karşı antikor varlığına dayanır. Toksinden
hazırlanan toksoid aşı bağışıklamada kullanılır.
Kolera, toksijenik bakteriyel infeksiyonlar arasında, toksisine karşı
antikorların tam koruma sağlayamadığı tek hastalıktır. Kolera sistemik
ve mukozal Ig yapımını uyarır. En önemli bağışıklık mekanizması mukozal
IgA’dır. Kolera aşıları kısa süreli koruma sağlar.
Tetanoz toksini spinal reflekslerin normal post-şinaptik inhibisyonunu
bloke ederek yaygın kas kasılmalarına neden olur. İnaktive toksinden
elde edilen toksoid aşısı, toksini nötralize etmek için antikor üretilmesini
sağlayarak hastalığı önler.
Clostridium perfiringens alfa toksin adı verilen bir lesitinaz salgılar.
Bu toksin gazlı gangrene neden olur. Bu toksin dışında birçok toksin
salgıladığı için antitoksinle tedavi yararsızdır.
168
MİKROBİYOLOJİ
Botulinum toksini, sinir-kas bileşkesinde asetil kolin salınımını engeller.
Bağışıklık için antitoksine ihtiyaç vardır.
Bordetella pertussis, boğmaca etkenidir. Öldürülmüş bakteri aşı
yapımında kullanılmaktadır.
Kapsllü Bakterilerle Olan Enfeksionlarda İmmün Yanıt
Kapsüle karşı yapılan antikor ve kompleman aktivasyonu opsonizasyona neden
olarak fagositozu kolaylaştırır.
Kapsüllü bakterilerin kapsül antijenini içeren aşılar bağışık yanıt uyandırabilir.
Aşı yapımında polisakkaritler proteinlerle kompleks hale getirilerek antijenite
artırırlır.
Ekstrasellüler Bakterilere Karşı Doğal Bağışıklık
Girişteki engeller
Fagositoz
Öldürme
Kompleman Aktivasyonu
Sitokinler
Ekstrasellüler Bakterilere Karşı Spesifik İmmün Yanıt
Sıvısal bağışıklık
Ekstrasellüler bakterilere karşı asıl koruyucu immün cevap sıvısal
bağışıklıktır. Bu bakterilerin en immünojenik kısmı polisakkaritlerdir ve
spesifik IgM cevabına neden olurlar. Sonra diğer Ig’lerde üretilebilir.
T hücreleri ve Sitokinler
Ekstrasellüler bakterilere karşı T hücre cevabı asıl olarak II. sınıf MHC
molekülleri ile ilişkili olarak protein antijenlerine cevap veren, CD4+T
lenfositlerince oluşturulur. CD4+ T lenfositleri fonksiyonlarını saldıkları
sitokinler aracılığı ile gösterir. IFN-gamma hem oksijene dayalı, hem
de oksijenden bağımsız mekanizmalarla öldürmeyi artıran en önemli
sitokindir.
İNTRASELLÜLER BAKTERİLERE KARŞI BAĞIŞIKLIK CEVABI
Bu tip bakteriler hücre içinde büyüdüklerinden konakçı immün cevabından özellikle
de fagositozdan kurtulabilirler. Aynı kaçış mekanizması M. tuberculosis, M.leprae,
Brucella, Listeria Monocytogenes, Legionella pneumophila ve Salmonella typhi gibi
bakterilerde de görülür.
İntrasellüler bakterilere karşı doğal bağışıklıktaki asıl mekanizma fagositozdur.
Ayrıca fagositlerin reaktif nitrojen ara ürünleri ve NK hücreleri ile de doğal bağıklık
sağlanır.
İntrasellüler bakterilere karşı spesifik immün yanıtta en önemli mekanizma hücresel
immünite’dir. Hücresel immünitede CD8+T lenfositleri enfekte hücreleri lizise
uğratır.Ayrıca T hücre kökenli sitokinler (IFN-gamma)’le makrofajlar aktive edilerek
fagosite edilmiş mikroplar öldürülür.
Genel olarak intrasellüler bakterilere karşı sıvısal bağışıklık etkili değildir.
Oluşan antikorlar hücre içine giremediğinden bakterinin yok edilmesine katkıda
bulunamazlar.
169
MİKROBİYOLOJİ
MAKROFAJLARIN ÖNEMLİ ÖZELLİKLERİ
Fonksiyon
Mekanizması
Fagositoz
Mikroorganizmaları fagolizozomlarda sindirir ve öldürür. Süperoksid gibi oksijen radikalleri, nitrik oksid gibi reaktif nitrojen; proteaz, nükleaz ve lizozim
gibi lizozomal enzimleri kullanarak öldürür.
Antijen presentasyonu
MHC Class II proteinlerine bağlı olarak CD4 T lenfositlere antijen sunar. B7
proteinleri de önemli rol oynar.
Sitokin üretimi
IL-1, TNF gibi sitokinlerin ve IL-8 gibi kemokinlerin sentez va salınımı.
MANTARLARA KARŞI İMMÜN YANIT
Mantar infeksiyonları genellikle kendi kendini sınırlayan ve tekrar infeksiyona karşı
bir miktar dirençle iyileşen infeksiyonlardır. Asıl olarak nötrofilleri, makrofajları,
lenfositleri ve NK hücrelerini içeren hücresel immün cevabın re-infeksiyona karşı
direnci sağladığı düşünülmektedir.
PARAZİTLERE KARŞI İMMÜN YANIT
GENEL ÖZELLİKLER
Bazı protozoonlar insan hücrelerinin içinde yaşayabilirler. Plasmodiumlar
eritrositlerde, Leishmania’lar ise makrofajlar içinde yaşarlar. Parazitlerin pekçok
antijenleri vardır ve yüzey antijenlerini değiştirebilirler. Parazitler ayrıca konakçı
spesifitesi gösterirler ve parazitlere karşı konakçı direnci aynı tür içinde değişkenlik
gösterebilir. Konakçılar parazitlere karşı çeşitli immün efektör mekanizmalar
geliştirmişlerdir. Tipik olarak tripanozomiazis ve sıtmada IgM, visseral leishmaniozis
ve sıtmada IgG, helmintik infeksiyonlarda IgE seviyeleri yükselir. Bazı parazit
antijenleri lenfositler için direkt poliklonal mitojenlerdir. Genel olarak hücre
içi protozoon parazitlere karşı hücresel immün cevap, kan ve doku sıvılarında
bulunanlara karşı ise antikor yanıtı daha etkilidir. Parazitik infeksiyonlar genellikle
kroniktir. Genelde parazit konakçısını öldürmeye çalışmaz, kronik infeksiyona neden
olur. Sonuç olarak dolaşımda sürekli bulunan antijenleri, devamlı antijenik uyarıma
ve immün komplekslerin yapılmasına yol açar.
PARAZİTLERE KARŞI DOĞAL BAĞIŞIKLIK
Makrofajlar
TNF-alfa
Nötrofiller
Mast hücreleri
Trombositler
Kompleman
Eozinofiller
Filaria, Ascaris ve Şistozoma gibi helmintik infeksiyonlarda sıklıkla eozinofili ve
yüksek düzeyde IgE üretimi görülür. Eozinofiller nötrofillere göre daha az fagositiktir
ama nötrofiller gibi parazitleri öldürebilirler. IgE helmintlere bağlanır, eozinofillerde
opsonize olmuş bu organizmalara bağlanarak aktive olur ve granülleri salarak
paraziti lizise uğratırlar.
170
MİKROBİYOLOJİ
Makrofajların mikropları inaktive ve fagosite etmeleri, antijen sunumu, spesifik immün
cevap, inflamasyon gelişimi ve akut faz cevaplarının lenfokin salınımıyla gerçwklwşmesi.
Aktive makrofajlar ayrıca tümör ve diğer hücreleri de öldürebilir.
İNFLAMASYON BÖLGESİNDE LÖKOSİT AKÜMÜLASYONU
171
MİKROBİYOLOJİ
Sitotoksik T lenfositler (CTL)
CD4+ T hücreleri ve Sitokinler
Genel olarak Th1 hücre içi, Th2 ise hücre dışı parazitlere karşı daha
etkindir.
Granüloma Oluşumu ve Kapsülizasyon
Bazı parazitik infeksiyonlarda immün sistem paraziti yok edemez. Bu
durumda hasarı en aza indirebilmek için parazitin çevresinde bir kapsül
oluşturarak onu sınırlar. Şistozomiaziste kronik hücresel immün cevap
sonucu gelişen yoğun fibrozis, karaciğerde venöz kan akımını bozar,
portal hipertansiyon ve siroza neden olur. Lenfatik filariaziste aynı tip
reaksiyona örnektir.
Antikor yanıtı
Özgül antikorlar özellikle hücre dışı parazitlerin kontrolünde ve kan
parazitlerinin hücre içine invazyonlarının önlenmesinde önemlidir. Parazit
konakçı hücresine girdiğinde antikorlar etkisiz kalır.
VİRUSLARA KARŞI DOĞAL İMMÜN YANIT
İnterferon salgılanması
Viral infeksiyonlara en erken yanıt IFN salgılanmasıdır. Bazı viral infeksiyonlarda
erken dönemde ajanı organizmaya giriş yerinde sınırlandırmaktadır. Virüsle
infekte hücrelerden alfa-IFN ve beta-IFN salgılanır. IFN alfa/beta özellikle
infeksiyon bölgesindeki henüz enfekte olmamış hücrelerin viral ajana karşı
direncini artırır. Ayrıca transkripsiyon, translasyon, proten işlenmesi ve virus
maturasyonu aşamalarında inhibitör etkilidir. Gamma-IFN özgül immün
yanıtın başlaması ile salınır ve NK hücrelerinin aktivitesini ve viral antijen
sunumunu artırır.
NK (Natural Killer)
Makrofaj
Kompleman
VİRUSLARA KARŞI HUMORAL İMMÜN YANIT
VİRUSLARA KARŞI HÜCRESEL İMMUN YANIT
Viruslara karış hücresel immün yanıt özgül olmayan (makrofaj ve NK) ve
antijene özgül olmak üzere iki şekilde görülür. Özgül yanıt T lenfositleri
tarafından gerçekleştirilir. TH viruslara karşı hümoral ve hücresel yanıtta önemli
rol oynar. Ayrıca antijene özgül CD8+ sitotoksik T lenfosit gelişiminde ve
makrofajların etkeni temizlemesinde IFN-gamma ve TNF gibi sitokinlerin
önemli etkisi vardır. Genel olarak CD8+T lenfositlerince gerçekleştirilen
sitotoksik reaksiyon viral infeksiyonun sınırlandırılmasında ve hastalığın
iyileşmesinde rolü olan en önemli mekanizmadır.
172
MİKROBİYOLOJİ
Sitokin
Kaynaklandığı
Ana Hücre
Başlıca İmmünolojik etkisi
IL-1 (α, β)
Makrofajlar
Endotel hücreleri
Dentritik hücreler
Langerhans
hücreleri
Makrofajlarda üretilir. T, B lenfositler, nötrofiller, epitel hücreleri,
fibroblastları aktive eder.
Ateş yapar, endojen pirojen olarak adlandırılır. (Hipotalamusa etki
ile )
Akut faz reaktanlarını uyarır
IL-6’yı uyarır
Özgün olmayan direnci arttırır
Endojen bir IL-1 reseptör antagonisti ile inhibe olur.
IL-2
Th1 hücreleri
T hücresi büyüme faktörü
NK ve B hücrelerini aktive eder
İnaktif T hücreleri antijen tarafından uyarıldığında hem IL-2 üretir,
hemde yüzeyinde IL-2 reseptörü oluşturur.
IL-2 nin reseptörü ile etkileşimi DNA sentezini uyarır.
IL-3
T hücreleri
Hematopoezi uyarır.
IL-4
T helper hücreleri
B hücrelerinin IgE sentezini uyarır, böylece tip1 aşırı duyarlılığa
yatkınlık oluşturur.
İnterferon-γ yı baskılar
IL-4 yardımcı T hücrelerinin alt grubu olan Th2 hücrelerinin sayısını
artırarak hümoral bağışıklığı şiddetlendirir.
IL-5
T helper hücreleri
Eosinofillerin büyüme ve farklılaşması (özellikle parazitlere
karşı konakçı savunmasında ve allerjik tepkimelerde önemlidir.)
B hücresi büyüme faktörü
IgA sentezini arttırır
IL-6
Monositler
T hücreleri
Endotel hücreleri
Akut faz reaktanlarını uyarır
Pirojeniktir
Geç B hücre farklılaşmasını uyarır
Il-7
Kemik iliği
Pre-B ve pre-T hücrelerini uyarır
IL-8
Monositler
Endotel hücreleri
Fibroblastlar
Nötrofil ve T hücreleri için kemotaktik faktördür
IL-10
Th2 hücreleri
Th1 hücrelerinin interferon-γ sentezini inhibe eder
Diğer sitokinlerin sentezini inhibe eder
IL-12
Makrofajlar ve
B hücreleri
Th1 hücrelerinin farklılaşması interferon-γ sentezini uyarır
NK ve CD8+ hücreleri sitoliz için uyarır
IL-2 ile sinerjistik etki yapar
Tümör
nekroz
faktörü α
Makrofajlar, T
Tümörler için sitotoksiktir, kaşeksi yapar, bakteriyel şoka aracılık
hücreleri, B hücrele- eder
ri ve büyük granüler
lenfositler
Tümör
nekroz
faktörü β
T hücreleri
Transforme edici
büyüme
faktörü β
Hemen bütün nor- T ve B hücrelerinin çoğalmasını inhibe eder
mal hücre tipleri
Sitokin reseptörlerini azaltır
Lökositler için güçlü bir kemotaktik ajandır
Enflamasyon ve doku tamirinde rol oynar
Tümörler için sitotoksiktir
ID:
173
MİKROBİYOLOJİ
T VE B LENFOSİTLERİN KARŞILAŞTIRILMASI
Özellik
T lenfosit
B lenfosit
Yüzeyde Antijen Reseptörü
Var
Var
Yüzeyde IgM
Yok
Var
Yüzeyde CD3
Var
Yok
İmmün globülin sentezi
Yok
Var
Antikor üretimi düzenleyicisi
Var
Yok
IL-2, IL-4, IL-5 ve gama interferon sentezi
Var
Yok
Sitotoksik Etki
Var
Yok
Timusta olgunlaşma
Var
Yok
Bursada ongunlaşma
Yok
Var
Koyun eritrositi ile rozet şekli
Var
Yok
ID:
LENFOİD ORGANLAR VE İMMUN SİSTEM HÜCRELERİ
Lenfoid organlar santral (primer) ve periferik (sekonder) lenfoid organlar
olarak iki gruba ayrılabilirler. Santral organlar yeni lenfositlerin antijene bağımlı
olmaksızın yapıldıkları ve immun yanıt oluşturma yeteneğini kazandığı
bölgelerdir. İnsanda bu organlar kemikiliği ve timustur. T-lenfositleri timusta
B-lenfositleri kemikiliğinde olgunlaşırlar.
Periferik lenfoid organlar ise lenfositlerin prolifere oldukları ve antijenik
uyarılara tepki gösterdikleri yerlerdir. Dalak, lenf düğümleri, tonsiller ve
diğer lenfoid dokular bu grup içinde sayılabilir. Pluripotent kök hücreler lenfoid ve
miyeloid kök hücreler olarak farklılaşırlar. Lenfoid kök hücrelerden B ve T lenfositler,
miyeloid kök hücrelerden eritrosit, trombosit ve lökositler ( nötrofil, eozinofil,
bazofil, mast hücresi,monosit) gelişirler.
MONONÜKLEER HÜCRELER
Kandaki lökositleri ve dokulardaki makrofajları içerirler. Kemik iliğinde
olgunlaşan monositler kana geçerek yaklaşık 8 saat dolaşımda kalırlar
(kandaki lökositlerin %5-8 kadarı) ve sonra bir dokuya yerleşerek makrofaj halini
alırlar. Olgun makrofajlar birkaç ay canlı kalırlar. Makrofajlar sabit ya da
gezici olabilirler. Tüm bu makrofajlardan oluşan karmaşık sistem retiküloendotelyal
sistem (RES) adı ile de anılırlar. Bu sistem içinde ; KC Kupfer hücreleri, AC
alveoler makrofajları, kemikte osteoklastlar, deride Langerhans hücreleri,
kavitelerde plöral ve peritoneal makrofajlar, böbrek mezengial hücreler,
MSS’de mikoglial hücreler, kanda monositler bulunurlar.
Dokularda uyarı altında epiteloid hücrelere ve dev hücrelere dönüşebilirler
(Tüberkülozda Langhans tipi dev hücreler,...).
174
MİKROBİYOLOJİ
Cd4 hücreleri salgıladığı mediyatörlerle immün cevapta önemli rol oynar. Ayrıca intraselüler patojenlere
karşı gelişen geç tip reaksiyonda da (dth) görev alır.
Temel işlevleri arasında fagositoz, öldürme (hücre içi ya da hücre dışı
mikroorganizmaları) antijen sunulması ve sekresyon sayılabilir.
İlgili inflamasyon bölgesine hızla göç ederler (kemotaksi) ve bu aşamada
anafilotoksin (C5a) en iyi uyarıcı rolü oynar. Mikroorganizmaları oksijene
bağımlı mekanizmalarla ( hipoklorit, H2O2, NO) ya da oksijenden
bağımsız mekanizmalarla ( Lizozim, hidrolitik enzimler,...) ve bazen de
tümör hücrelerini öldürürler. Fakat bazı mikroorganizmalar makrofaj içinde
canlılığını sürdürerek hastalık oluşturabilir. Mycobacterium tubercülosis,
Trypanasoma, Leishmania, ... bu konuda iyi bilinen örneklerdir.
Makrofajlar ayrıca fagosite ettikleri yapılara ait antijenleri MHC II
molekülleriyle beraber CD 4 T–lenfositlere sunabilirler (antijen sunucu
hücre APC). Aktive makrofajlar IL-1 ve IL-6 sentezi ile akut faz yanıtı ve ateş
yükselmesine neden olabilirler. IFN-gama,TNF ve GM-CSF bu hücrelerin
aktive olmasına neden olurlar.
GRANÜLOSİTLER
Sitoplazmalarında bol granül bulunan, çekirdekleri lobüler, kısa ömürlü hücrelerdir.
Nötrofil, eozinofil, bazofil.
NÖTROFİLLER
Kandaki lökositlerin % 50-65’ini, granülositlerin %90’ını oluştururlar.
Dolaşımda kısa süre bulunurlar.
175
MİKROBİYOLOJİ
Akut bakteriyel infeksiyonlarda kanda belirgin olarak sayıları artar
(lökositoz) ve genç şekiller görülmeye başlanır (sola kayma). Güçlü
fagositoz yetenekleri ile inflamasyonun en önemli hücreleridir. Yüzeylerinde
MHC II molekülleri bulunmadığından fagositozda çok etkin olsalar da
antijen sunan hücre olarak görev almazlar.
EOZİNOFİLLER
Dolaşımdaki lökositlerin % 1-2’sini oluştururlar. Bazı allerjik ve parazitik
olaylarda sayıları çok artar. Regülasyonunda özellikle IL-5 görev alır.
Fagositoz kapasiteleri kısıtlıdır. Yaşam süreleri belli değildir, dokularda haftalarca
canlı kalırlar. Steroid sayısını dramatik olarak azaltır.
BAZOFİLLER VE MAST HÜCRELERİ
Lökositlerin % 0.5-1’ini oluştururlar. Nukleusu da örtebilen bazofilik granüller
tipiktir. Fagositoz yetenekleri yoktur. Esas olarak işlevlerini uyarı ile granüler
içeriklerini salgılayarak yaparlar. Ig E ile oluşan allerjik reaksiyonlara
katılırlar.
DENDRİTİK HÜCRELER
Çok uzun ve hareketli stoplazmik uzantılara sahiptirler. Deride bulunan
Langerhans hücreleri, lenfoid organlardaki foliküler dendritik hücreler,
interdijital dendritik hücreler tanımlanmıştır. Temel işlevleri antijeni
hazırlayarak CD 4 T-lenfositlere(yardımcı) sunmaktır (APC). Yüzeylerinde
yoğun MHC II molekülleri ve ayrıca MHC I molekülleri taşırlar.
SİTOKİNLER
İmmun ve inflamatuar olaylara katılan hücrelerin etkinliklerinin arttırılması ve çeşitli
hücrelerin uyarılmasını sağlayan, uyarılmış lenfositler, monosit-makrofajlar
ve diğer bazı hücrelerden salgılanan peptid ya d glikoprotein yapısında
maddelerden oluşan karmaşık bir sistem oluştururlar.
Özellikle lenfositleri etkileyen sitokinler şöyle özetlenebilir:
- IL-1: Esas olarak makrofajlar tarafından üretilir. Endojen pirojen olarak
rol oynar (TUS). Çok farklı hücreleri etkileyebilir. Yardımcı T-lenfositlerini
uyararak onların IL-2 üretmesini kamçılar ve farklılaşmasını sağlar.
- IL-2 : Esas olarak yardımcı T-lenfositleri tarafından (Th1) sentezlenir ve hem
yardımcı (otokrin) hem sitotoksik T-lenfositlerini üreme yönünden uyarır
(TUS). B-lenfosit uyarısında sinerjik etki (IL-4 ile) gerçekleştirir.
- IL-4 : Yardımcı T-lenfositleri Th2 alt grubu tarafından sentezlenir. Blenfositleri üreme ve farklılaşmasını kamçılar. Th2 hücrelerini uyararak
IL-4 ve IL-5 salgısını artırırlar. Antikorların izotip (anahtar) çevrimini sağlarlar ve
özellikle Ig E artışını uyarırlar. Tip I aşırı duyarlık reaksiyonlarda rol oynar.
- IL-5 : Th2 alt grubu tarafından sentezlenir. B-lenfosit farklılaşmasını uyararak
özellikle Ig A yapımını artırır. Eozinofil üretim ve etkinleşmesinde rolü vardır.
- IL-6 : Yardımcı T-lenfositleri ve makrofajlardan salgılanır. B-lenfosit
farklılaşmasını uyarır. Ateş ve diğer bulgulara neden olurken akut faz
yanıtı proteinlerinin sentezini de uyarır.
176
MİKROBİYOLOJİ
- IL-10 : Th2 hücreleri tarafından sentezlenir ve gama-interferon
(IFN-gama) üretimini kısıtlayarak Th1 gelişimini inhibe eder. Bir çok
infeksiyon sırasında İFN-gama üretimine IL-10 yanıtı eşlik eder ve olası hücre
yıkımını engellemeye yardımcı olur. İmmuntolerans gelişmesinden sorumlu
tutulmuştur.
- IL-12 : Aktive makrofajlar tarafından sentezlenir. Th1 yapımını uyarırken
Th2 alt grup yapımını baskılar. INF-gama yapımını uyarır.
- IL-13 : Th2 hücreleri tarafından yapılır. Allerjik hava yolu hastalığı
(astım) gelişiminde rolü vardır. Ig E artışına neden olmazken hava
yolu aşırı yanıtına katılır.
- TGF-beta: (dönüşüm yaptırıcı büyüme faktörü) Bu madde pekçok farklı hücre
tarafından sentzlenir ve antisitokin etkisi gösterir. T-lenfositleri başta olmak
üzere makrofaj, B-lenfositleri, nötrofil ve NK hücrelerinin işlevlerini inhibe eder.
Tüm bu inhibitör etkisi dışında kollajen sentezini uyararak yara iyileşmesini
hızlandırır.
Tümör nekroz faktör (TNF), IL-1, IL-6, IL-12, INF-gama proinflamatuar
sitokinler olarak da isimlendirilirler ve sepsis sendromu ilk aşamalarında önemli
rol oynarlar.
Kök hücreleri etkileyerek üreme ve farklılaşmaları sağlayan sitokinlerde saptanmıştır.
IL-3, uyarılmış yardımcı T-lenfositleri tarafından yapılır ve multipotent kök
hücre üreme ve farklılaşmasını destekler (TUS).
IG’NIN YAPISI
177
MİKROBİYOLOJİ
İNSAN İMMUNGLOBULİNLERİNİN FİZİKSEL ÖZELLİKLERİ
Özellik
IgG
IgA
IgM
IgD
IgE
Moleküler form
Monomer
Monomer,
polimer
Pentamer
Monomer
monomer
Ağır zincir sınıfı (H)
γ
α
µ
δ
ε
Ağır zincir alt sınıfı (H) γ1, γ2, γ3, γ4
IgG1, G2, G3, G4
α1, α2
IgA1, A2
Moleküler ağırlık
(dalton)
150000
180000(IgG3)
160000
950000
175000
190000
Serum düzeyi (mg/cc)
9; 3; 1; 0.5
1.5;0.2
1.5
4
0.03
Yarı ömür
21 (IgG3:7)
6
10
3
2
Kompleman fiksasyonu
Klasik
Alternatif
++ (G4-)
-
+
++++
-
-
-
Plasentayı geçiş
+
-
-
-
-
Mast hücresine bağlanma
-
-
-
-
+
Antiviral aktivite
+
+++
+
?
?
Antibakteryel lizis
+
+
+++
?
?
İntravasküler dağılım
%45
%42
%80
%15
%50
Diğer özellikler
Sekonder cevap
Mukoz
sekresyon
Primer cevap;
Romatoid
faktör
Class-Switching
Allerji
ID:
İnterferonlar
Alfa ve beta interferon viruslar ve çift iplikli RNA tarafından indüklenebilir.
Sonuçta viral m-RNA çevirisini inhibe ederek etkili olurlar ve hücre dışı virus
partiküllerine etki etmezler.
- İnterferon alfa (INF-alfa): Lökositlerden salgılanır. Antiviral etkilidir.
Kronik hepatit, kondyloma acuminata infeksiyonlarında tedavide
kullanılmaktadır.
- İnterferon beta (INF-beta): Fibroblastlardan salgılanır. Antiviral etkili.
- İnterferon gama (INF-gama): Antijenler, mitojenler tarafından yapımı
uyarılır. Özellikle Th1 hücreleri tarafından sentezlenir. Makrofaj, NK,
nötrofillerin fagositik etkinliğini artıran en önemli uyarıcıdır (TUS). Böylece
bu hücrelerin mikroorganizmaları ve tümör hücrelerini öldürme yeteneğini
arttırır. Hücrelerin MHC I ve II protein sentezini de artırır. Antijen
sunumunu şiddetlendirir.
Tümör nekroz faktörü (TNF-alfa)
Esas olarak makrofajlar tarafından sentezlenir. Düşük miktarlarda iken
nötrofilleri etkin hale getirerek bunların endotele yapışmasını kolaylaştırırken
aynı zamanda solunum patlaması yoluyla fagositlerin öldürme kapasitesini
de artırır.
178
MİKROBİYOLOJİ
Bu seviyelerde yardımcı T-lenfositlerini, B-lenfositlerini de uyarır. Yüksek
miktarlara ulaştığında sepsis, septik şok kliniği gelişimine neden
olur. Deney hayvanlarında tümör üzerinde öldürücü etkisi belirlenmiştir.
Lipoprotein lipaz inhibisyonu ile kaşeksiye yol açabilir (kaşektin).
Nitrik oksit (NO)
Makrofajlarda üretilen önemli bir aracıdır. Sepsis-septik şokta hipotansiyona
neden olan önemli bir parametre olabileceği düşünülmektedir. Endotel
düzeyinde lökosit ve trombosit adezyonu, agregasyonu ve aktivasyonunu
inhibe ederek sonuçta anti-inflamatuar, immunsupresif etki gösterir.
Trombositler: Asıl işlevleri koagülasyon olsa da granüllerinde bulunan
aminlerin ve diğer yapıların salgılanması inflamasyonun bazı dönemlerinde
etkin rol alırlar.
LENFOSİTLER
Dolaşımdaki lökositlerin % 20-30’u lenfositlerdir. Fakat lenfositlerin büyük
çoğunluğu dolaşımda yer almamaktadırlar. Fonksiyonlarına ve salgıladıkları
ürünlere, antijenik özelliklerine göre farklı gruplara ayrılırlar. B- lenfositleri, Tlenfositleri, NK hücreleri
B-lenfositleri:
Temel olarak antikor üreterek humoral immun yanıtı oluştururlar ve
antijen sunucu hücre olarak görev görürler. İnsanda embriyonik çağda önce
fetal karaciğerde belirlenirken sonra olgunlaşmalarını kemik iliğinde
tamamladıkları kabul edilmektedir. Olgunlaşmaları için timus gerekli
değildir. Olgunlaşmamış B-lenfositleri yüzeylerinde immünglobulinler
taşımazlar (pre B hücreleri). Yüzeydeki CD 19,20,21,22 antijenleri Blenfosit markeri olarak kullanılır.
Bazı antijenler (timustan bağımsız antijenler) (Bakteri LPS,
polisakkarid,...) yardımcı T-lenfositlerine gerek duymadan Blenfositlerin uyarabilirler. Fakat bu yanıt geçicidir ve bellek hücreleri
oluşmaz. Özellikle düşük antijen yoğunluğunda B-lenfositi tarafından
alınarak işlenen antijenler MHC II proteinleri ile eşlenik halde yardımcı
T-lenfositlerine sunulurlar. Bu aşamada T-lenfositlerinde IL-2,IL-4, IL5 salgılanır ve bu interlökinler B-lenfosit üreme ve farklılaşmasını
uyarır. Bu uyarı yanında iki temel etkileşim daha etkili bir yanıt için
gereklidir :
Sonuçta B-lenfositi çok miktarlarda özgül antikor üretecek bir
plazma hücresine dönüşür. Plazma hücreleri birkaç gün içinde çok
fazla miktarda antikor salgılayarak ölürken bazı etkin B-lenfositleri
bellek hücrelerine dönüşürler.
T-lenfositleri
Lenfoid organlara yerleşmeden önce timusa gidip farklılaşan lenfosit
grubudur. T-lenfositleri dolaşımdaki lenfositlerin % 70-80’nini
oluştururlar. T-lenfositleri timusta immün yanıtta etkin rol alabilecek hücrelere
farklılaşırlar. TCR 1 taşıyan T-lenfositleri (gama-delta T-lenfositleri) regülasyon
işlevlerinden sorumludur.
179
MİKROBİYOLOJİ
Tüm T-lenfositleri yüzeylerinde T- lenfosit reseptörlerine bağlı olarak CD3
antijeni taşırlar. T-lenfositleri ancak MHC molekülleriyle birlikte sunulan
antijeni tanıyabilirler( CD 4 + MHC II ve CD 8+MHC I ) (4x2 : 8, 8x1:8).
Ayrıca T-lenfositleri yüzeylerindeki CD 2 (koyun eritrositleriyle rozet) ve CD 3
antijenleriyle de diğer lenfositlerden ayrılabilirler.
TH1 ve TH2 hücrelerinden üretilen sitokinlerin immün sistem üzerine etkisi. (CTL: Sitotoksik T hücresi,
APC: Antijen hücre, GTH: Geç tip hipersensitivite, ADCC: ANtikora bağlı hücresel sitotoksisite)
180
MİKROBİYOLOJİ
T-lenfositleri yüzeylerinde CD4 ya da CD8 antijenleri taşımalarına göre iki
büyük gruba farklılaşırlar. Bu grupların temel işlevleri de farklıdır.
CD4 T-lenfositleri ”yardımcı” T-lenfositle ridir:
- B –lenfositlerini antikor üreten plazma hücrelerine dönüştürürler (IL4 ve
IL-5).
- CD8 T-lenfositlerinin etkin sitotoksik-T lenfositlerine dönüşümünü sağlar
(IL-2)
- Makrofajların gecikmiş tipte aşırı duyarlık reaksiyonlarına aracılık ederler
(gama interferon)
Tüm bu işlevler iki ayrı alt grubun denetimi altında gerçekleşirler:
- T helper-1 (Th1) : IL-2 yanıtı ile sitotoksik T-hücre yanıtına ve IL-2 ile gama
interferon üreterek gecikmiş tipte aşırı duyarlık yanıtına neden olurlar. Esas
olarak hücresel bağışıklığı sağlar.
- T helper-2 (Th2) : Esas olarak IL-4 ve IL-5 üreterek antikor sentezinde görev
alırlar.
Bir mikroorganizmaya karşı özgül immun yanıt bu yollardan birinin
etkinleşmesiyle sağlanır. Bu yanıt makrofajlardan sentezlenen
IL-12 (Th1 artışı) ve gama interferon (Th2 üretimi inhibisyonu) ile
düzenlenmektedir. Th1 ve 2 subgruplarıyla ilgili temel farklılıklar
tabloda gösterilmiştir.
CD -8 T-lenfositleri arasında ”sitotoksik ” ya da “supresör ”
işlevler gören hücreler bulunur. Temel işlevleri tümör hücreleri,
allograft hücreleri, virusla infekte hücreleri öldürmektir.
Bİmmunglobulinler için Fc reseptörü bulunmadığından antikora
bağımlı hücresel sitotoksisitede (ADCC) rol oynamaz.
CD 4 / CD 8 oranı 1.7-2 civarında bulunmuştur. Bu oran immun sistemin
dengede çalışması için gereklidir.
Lenfositlere Antijen Sunulması ve Kazanılmış İmmünitenin
Gelişmesi
CD4 T-lenfositleri etkinleşmesi için antijen sunan hücrelerin antijen
ve MHC II antijenini bir arada iletmesi gerekir. Bu konuda en fazla
işlevi makrofajlar görse de B-lenfositleri, dalağın dendritik hücreleri,
derinin Langerhans hücreleri de antijen sunan hücre (APC) olarak
işlev görebilirler.
Virusla infekte hücreler ise uygun peptid antijenleri MHC I peptidleriyle
birlikte CD8(sitotoksik) T-hücrelerine sunar. Bu işlevi tüm çekirdekli
hücrelerin gerçekleştirebileceği düşünülmektedir.
MHC genleri çok sayıda farklı allel içerdiğinden dolayı çok sayıda
farklı antijeni sunma gücüne de sahiptir. Bu antijenler sadece peptid
yapıda antijenleri sunabilirler.
B-lenfositleri, yüzey immünglobulinleri (Ig M ve Ig D) yoluyla direkt
olarak (MHC proteinleriyle eşlenik olmadan) antijenleri tanıyıp
etkileşime girebilirler.
181
MİKROBİYOLOJİ
B-lenfositleri bu özellikleri nedeniyle, peptidler, polisakkaridler,
nükleik asitler kimyasal bileşikler (penisilin,...) gibi farklı moleküler
yapıları tanıyabilmektedir. İşlenen antijen yardımcı T-lenfositlerine
sunulacakken MHC II proteinlerle birlikte sunulmaktadır.
IL-2 hem CD-8 lenfositleri hem de CD-4 hücreleri uyararak işlevsel
öbekler oluşturur. Ayrıca gama-interferon üretimi ile APC üzerinde
MHC II protein yapımının arttırılmasına yardımcı olur.
T-lenfositlerinin işlevleri arasında en önemli iki konu gecikmiş tip aşırı
duyarlık reaksiyonları ve sitotoksisite yetenekleridir.
Sitotoksisite virusla infekte hücrelerin ortadan kaldırılmasında ve
ayrıca tümör hücrelerinin, greftin uzaklaştırılmasında rolü olan
bir işlevdir. Virusla infekte hücreyi CD8 sitotoksik T-lenfositleri
öldürebilirken bu işlev için mutlaka yardımcı T-lenfositlerinden
sitokin uyarısı (özellikle IL-2) alması zorunludur. Sonuçta bu uyarıyı
alan sitotoksik T-lenfositi MHC I proteini ile infekte hücre yüzeyindeki
viral antijeni tanıyarak hücreyi öldürür. Sitotoksik T-lenfositlerinin
viruslar üzerine direkt etkisi yoktur.
Antikora bağımlı hücresel sitotoksisite (ADCC) olayında sitotoksik
T-lenfositleri Fc reseptörleri olmadığından rol oynamazlar. Burada
infekte hücre yüzeyine bağlı antikor makrofajlar ya da NK hücreleri tarafından
tanınarak o hücrenin öldürülmesi sağlanır. Polisakkarid yapıdaki kapsül
antijenleri gibi çok büyük makromoleküller T-lenfositlerinden bağımsız bir
yolla antikor yanıtına neden olabilirler. DNA, RNA,birçok lipid yapıda
makromoleküller de T-lenfositlerinden bağımsız bir antikor yanıtı
oluştururlar. T-lenfositlerinden bağımsız olarak oluşturulan antikor
yanıtı esasen Ig M sınıfı bir antikor yanıtıdır. Ayrıca bu şekilde oluşan
yanıtta bellek B-hücreleri oluşmaz.
T-lenfositlerine bağımlı olarak oluşan antikor yanıtında APC (makrofaj,
B-lenfositi, dendritik hücreler, Langerhans hücreleri) tarafından alınan
antijen bu hücrede işlenerek MHC II proteini ile birlikte sunulur. Bu
yapı özgül yardımcı T-lenfositi reseptörüyle birleşince bu lenfosit IL2, IL-4 (B-hücre gelişme faktörü), IL-5 (B-hücre farklılaşma faktörü)
üretimini arttırır. IL-4 ve 5 ilk üretilen Ig M yerine diğer sınıf antikorların
sentezlenmesinde rol oynarlar.
Bazı CD4 ve CD8 hücreleri çeşitli mekanizmalarla immün yanıtın bazı
aşamalarını baskılayabilirler. CD4 ve CD 8 hücreleri arasındaki oran
bağışıklık yanıtının iyi işlemesinde önemli rol oynar. Lepramatöz lepra
kliniğinde gecikmiş tip aşırı duyarlığın olmayışı ve CD8 hücrelerinin
çok artmış olması, AIDS tablosunda CD4/CD8 oranının CD4 hücrelerin
yıkımıyla azalması sonucunda immun yanıt ciddi olarak bozulmaktadır.
MHC proteinlerinin ifadesindeki artış immun yanıtın artışında ve uyarılmasında
rol oynar. CMV, HBV, gibi bazı viruslar MHC I ifadesini baskılayarak gelişecek
immun yanıtı baskılarlar.
Bazı T- ve B-lenfositleri bellek hücreleri olarak farklılaşırlar. Bu hücreler
antijenik uyarıyla tekrar karşılaşıldığında buna hızla ve şiddetli yanıt vermeyi
sağlar.
182
MİKROBİYOLOJİ
Bu hücreler yıllarca canlı kalırlar ve kendi kendilerine üreyebilirler.
Daha az ko-stimülasyonla daha çok interlökin salgılama potansiyeli
ile etkinleştirilmemiş T-lenfositlerinden ayrılabilirler.
NK (NATURAL KİLLER) HÜCRELER
Bu hücreler yapısal olarak iri tanecikli lenfosit görünümündedirler. Periferik
kandaki lenfositlerin ancak % 5-10’u NK hücreleridir. Bazı T-lenfosit antijenleri
taşısalar da olgunlaşma sürecini timusta geçirmezler. TCR, CD3 ve yüzeyel
IgM ya da Ig D taşımazlar. Perforin ve granzimlerle direkt sitotoksik etki
ile ya da Fas-Fas ligand ilişkili apoptoz ile hücre ölümüne neden olurlar.
Görevleri virusla infekte hücrelerin ve tümör hücrelerinin öldürülmesidir.
Verdikleri yanıt daha önce karşılaşma ile artmaz ve virusa özgül değildir.
Antikor varlığında öldürücü olabilmeleri yanında (ADCC) antikor
yokluğunda da etkilerini gösterebilirler. NK hücreleri yeterince MHC I proteini
taşıyan hücrelere etki etmez. Virus infeksiyonu sırasında hücrede azalan MHC I
yanıtı o hücrelerin NK hücreleri ile yıkılmalarına yardımcı olurlar.
Gama – delta T-lenfositleri kandaki lenfositlerin %5-10 kadarını
oluştururlar. Aktivasyon çin MHC proteinlerine gerek göstermezler ve
doğal immünite ile kazanılmış immünite arasında köprü rolü görürler. T
ve B lenfositleri arasındaki başlıca farklar
HÜMORAL BAĞIŞIKLIK VE ANTİKORLAR
Kendilerini uyaran antikora karşı özgül tepkime veren globülin yapısında proteinlerdir.
Antikorlar kanda gama-globulin fraksiyonunda yer alırlar. Y harfi şeklinde birbirinin
aynı iki hafif (L) ve iki ağır (H) zincirden oluşan bir yapıdır. Bu yapılarda değişken ve
sabit bölgeler ayrılabilir.
Değişken bölgeler antijenin bağlandığı özgül bölgeleri oluştururken
sabit bölgeler kompleman etkinleşmesinde ve hücre yüzey reseptörlerine
bağlanmada görev alır. Antikorların özgüllüğü bu değişken bölgeler üzerindeki
çok değişken (hipervariabl) bölgelerce sağlanır.
Hafif zincirlr ya kappa ya da lambda yapısındadır. Ağır zincirler ise alfa, gama, mü,
epsilon ve delta zincirlerinden oluşabilir ve bu farklılıklar nedeniyle 5 farklı immünglobulin
ayrılabilir (Ig G,A,M,D,E). Bu sıralama aynı zamanda serumdaki miktarlarına göre çoktan
aza doğru bir sıralamayı da belirler. Ağır ve hafif zincir yapısında sadece kişilere özgü
antijenik birimler belirlenir ve buna allotip adı verilir. Antijen bağlayan kısmın çok
değişken birimine idyotip denir. Antiidyotip antikorlar antijenik yapıyı temsil ettiğinden
aşı olarak kullanımları düşünülmektedir.
Ig G, ikincil yanıtta oluşan asıl antikordur ve bakteri ile viruslara karşı önemli bir
savunma sistemidir. Toksin nötralizasyonunda en önemli rolü oynar, antitoksinler
Ig G yapısındadır, ayrıca presipitin, opsonin, komplemanla erimeyi uyaran
antikorlar (amboseptör) genelde Ig G yapısındadır. Plasentayı aşan tek
antikordur. Komplemanı klasik yoldan aktifleştiren iki antikordan birisidir
(diğeri Ig M). Direkt olarak opsonizasyonda rol oynayan antikordur.
183
MİKROBİYOLOJİ
Ig A, mukozal yüzeylerde, kolostrum, tükrük, gözyaşı gibi yapılarda en bol
bulunan antikordur. Bakteri ve virusların mukozal yüzeylere yapışmasını önler.
Sekretuar Ig A bir J zinciri ile bağlı toplam iki molekülden ibarettir. Sekretuar yapı
ise mukoza yüzeyinden geçişi sağlayan ve epitel hücreleri tarafından salgılanan bir
polipeptiddir.
Bu yapı sayesinde IgA sindirim sisteminde yıkılmadan varlığını sürdürebilir.
Serumda IgA çoğu monomer halinde bulunur. Komplemanı alternatif yoldan çok zayıf
uyarabilir fakat genelde önemli bir rol oynamaz. Bazı bakteriler IgA proteazları ile
(Gonokok, pnömokok, meningokok, H. influenzae) bu antikora karşı önemli ölçüde
direnç geliştirebilirler.
IgM, birincil antikor yanıtında rol oynar. Serumda pentamer halinde bulunduğundan
aglütinasyon, kompleman fiksasyonu,...gibi serolojik testlerde en etkin antikordur. En
yüksek aviditeye sahip antikordur. Aglütininlerin ve nötralizan antikorların çoğu Ig M
yapısında (ya da Ig A yapısında) antikorlardır. Genelde akut infeksiyonların teşhisinde
kullanılan bir parametredir. Serumdaki Ig M sınıfı antikorlar, rivanol, merkaptoetanol
ile uzaklaştırılabilir.
Ig D, serumda çok az mikarlarda bulunur, antikor işlevi yoktur. Reseptör olarak
görev görmekte olduğu düşünülmektedir ve çok sayıda B-lenfositi yüzeyinde
bulunmaktadır.
Ig E, anafilaktik aşırı duyarlık reaksiyonlarına aracılık eder ve helmint infeksiyonlarına
karşı savunmada rol oynar. Fc bölgesi mast hücreleri ve bazofillerin yüzeyine bağlanarak
reseptör görevi görür.
Bir antijenle ilk kez karşılaşıldığında yaklaşık 7-10 gün sonra bir Ig M antikor yanıtı
belirlenir. Bu yanıt haftalar boyunca yükselir ve zamanla Ig G ve Ig A yanıtı buna
eklenir.
Antijen-antikor birleşmesi reaksiyonunun temel özellikleri şöyle sıralanabilir:
- Özgül bir reaksiyondur
- Kimyasal bir reaksiyondur ve bu birleşmede elektrostatik kuvvetler, hidrojen
bağları, hidrofobik bağlar (en önemli) ve van der Walls bağları rol oynar.
- Geriye dönüşebilir bir olaydır. (Danysz olayı)
- Uygun oranlarda birleşebilir. Laboratuvar incelemelerinde eğer çok fazla antikor
varsa aglütinasyon görülmeyebilir (Prozon olayı).
- İki safhalı bir reaksiyondur
HÜCRESEL BAĞIŞIKLIK, DOKU UYGUNLUK ANTİJENLERİ VE
TRANSPLANTASYON
Antikorla tepki veren yapılara antijen adı verilirken bağışıklık yanıtı uyandıran
moleküllere immünojen adı verilir. Haptenler antikora bağlanabilen, oluşmuş
immun cevapla reaksiyona girebilen fakat tek başlarına immünolojik yanıt
oluşturamayan yapılardır (TUS). Haptenler ancak büyük, immunojenik bir protein ile
birleştiklerinde etkin olabilirler. Penisilinler, zehirli sarmaşık bitkisi ürünü: katekol,
bazı nükleik asitler, bazı steroid hormonlar en iyi bilinen haptenlerdir. Bazı ilaçlar,
steroid hormonların miktarları antihapten antikorlar ile belirlenebilmektedir.
184
MİKROBİYOLOJİ
İmmun yanıt organizmanın özel yapılarına karşı geliştirilir. Proteinler ve polisakkaridler
immun yanıt hedefi olarak rol oynarlar. Proteinler en güçlü uyarıcılardır ve hücresel
yanıt sadece bu antijenlere karşı gelişebilir. Lipidler, nükleik asitler eğer diğer
yapılarla bir arada değillerse immun yanıt oluşturamazlar. Viral nükleik asitler
de nükleokapsit yapısı şeklinde immunojendir. Lipopolisakkarid, levan, ficol
gibi yapılar
T-lenfositlerinden bağımsız yanıt oluştururlar.
Antijenik yanıt tüm makromolekül üzerindeki küçük bölgelere karşı gelişir ve bu yapılara
epitop (:antijenik determinant) adı verilir.
İmmunojenlerin gücü bazı özelliklere bağlıdır:
1 – Yabancılık
2 – Molekül büyüklüğü . Genelde ne kadar büyük ise o kadar daha iyi antijendir.
3 – Kimyasal yapı: Proteinlerin yapıları ne kadar karmaşık ise o kadar fazla
antijeniktirler.
4 – Epitoplar
5 – İşlenmeye uygunluk: Sindirilip MHC molekülleriyle sunulamayan antijenler zayıf
etkilidir. D-aminoasit dizileri yıkılamadığından daha az immünojeniktir.
Ayrıca; antijenin dozu ve veriliş yolu, zamanlaması da immun yanıtı belirleyebilir. Bazı
yapılar antijen ile birleştiğinde onun etkisini artırabilirler ve bu yapılara adjuvan adı verilir.
Alüminyum-potasyum fosfat, Freund adjuvanı (parafin+ölü M. tubercülosisler),
mikobakteri muramil-polipeptidi, alüminyum hidroksit,saponin, vitamin A
adjuvanlara örnek olarak verilebilir.
Antijenler etkinliklerine ve oluşum özelliklerine göre farklı isimler verilmektedir. Aynı
türün farklı bireylerindeki farklı antijenlere alloantijen adı verilir ( kan grupları gibi).
Bir kişinin kendi yapısal elemanlarına otoantijen adı verilir. Heterofil antijen farklı
türlerdeki antijenleri belirler. EBV infeksiyonlarında insanda at , kobay yapılarına karşı
antikorlar (EBV infeksiyonlarında heterofil antikorlar) belirlenmektedir. Forsmann antijeni,
riketsiya infeksiyonlarında Proteus cinsi bakterilere karşı antikorlar (Weil-Felix) oluşması
da heterofil antikorlara örnektir. Bunun nedeninin raslantısal ortak epitoplar olduğu
sanılmaktadır. S. pyogenes ile miyokard, Klebsiella ile HLA B27, T. pallidum ile
kardiolipin, Mycoplasma ile eritrosit I antijeni ortak antijenik epitoplara sahiptir
Süper antijenler: Çok sayıda T-lenfositinde aktivasyon yapabilen en güçlü
immunomodülatör yapılardır. Hücreiçi işlemden geçmeksizin, doğrudan MHC
– I moleküllerinin beta zincirlerine, antijen bağlayan kısmına dıştan ve yüksek
afinite ile bağlanırlar. Süperantijenler belirli V genini taşıyan bütün T-lenfositleri ile
ilişkiye girerler. Endojen süperantijenler retroviruslara ait yapılardır. Ekzojen
süperantijenlerin hemen tümü bakteriyel ekzotoksinlerdir. Staphylococcus aureus
TŞST-1, enterotoksinleri, S.pyogenes pirojenik ekzotoksinleri, C. perfringens
ve Y. enterocolitica enterotoksinleri bilinen süperantijenlerdir.
185
MİKROBİYOLOJİ
KOMPLEMAN SİSTEMİ
Serumda bulunan yaklaşık 20 proteini kapsayan bir sistemdir. Bu proteinler ısıya
dayanıksızdır ve ısıtılınca (55-60 °C) etkinlikleri kaybolur. Doğal immun yanıtta önemli
bir rol oynar. İki farklı yolla aktifleştirilebilir.
- Klasik yol: İmmunglobulinler (Ig G1,2,3 ve Ig M) ile oluşan antijen-antikor
kompleksleri bu sistemi etkinleştirebilir. Antikorun Fc bölümüne C1q bağlanarak
aktivasyon başlar. Serbest antikorlar komplemanı aktifleştiremezler. C1(q,r,s),
C2, C4 etkileşerek C3a ve C3b oluşur. C3a+C4b,2b,3b (C5 konvertaz etkisi)
C5 üzerine etki ile C5a ve C5b oluşur. Sonra C6, C7,C8,C9,C5b ile birleşerek
membran saldırı kompleksini (MAC) oluştururlar ve sonuçta lizis ve sitotoksisite
gelişir. MAC yapısında en etkin yapı C 9’dur.
- Alternatif yol: Endotoksin, mantar hücre duvarı, virus zarfı,... gibi birçok
uyaranla aktifleştirilebilir. Bu yapılar alternatif yolu C3(H2O) ve B yapısına
bağlanarak uyarırlar. Antikora ihtiyaç olmadığı için antijenle ilk karşılaşmada
en etkili yol bu yoldur. Sonra ortak yol ile aynı sonuç gerçekleşir.
Bu sistem farklı aşamalarda düzenlenmektedir. C1 inhibitörü klasik yolun önemli
bir düzenleyicisidir. Klasik yol aynı zamanda C3 konvertaz oluşumunu önleyen
proteinlerce de (CR1, C4bp) kontrol altında tutulur. İnsan hücrelerinin membran
saldırı kompleksi etkisiyle bozunmasını yüzey glikoproteini DAF (CD 55)
sağlamaktadır.
Sonuçta bu sistemin aktivasyonu ile şu işler gerçekleşir:
- Bu sistem C3b etkisiyle opsonizasyonu sağlar
- C5a ve C567 karması kemotaksi yapar
- C3a, C4a ve özellikle C5a anafilotoksin olarak rol oynarlar. Bu yapılar
mast hücre degranülasyonu, broşiol düz kaslarına doğrudan bağlanma ve
bronkospazm ile sonuçta anafilaksi gelişimine neden olabilirler. Bu fonksiyon
inflamasyonda da rol alır.
- Membran saldırı kompleksi (C5b6789) etkisiyle lökositler, bakteriler, tümör
hücreleri sitoliz ile ortadan kaldırılabilirler.
186
MİKROBİYOLOJİ
KOMPLEMAN SİSTEMİ
Bu karmaşık işlevleri olan kompleman sisteminde belirebilecek bazı bozukluklar
klinik sorunlara neden olabilirler.
a) Kompleman eksikliği (özellikle C5-C9) Neisseria cinsi bakterilerle oluşan
sistemik infeksiyonlara yatkınlığa neden olur
b) C1 estraz (inhibitör)eksikliği anjioödem oluşumuna neden olur
c) Paroksismal noktürnal hemoglobinüri’de DAF glikoproteini eksikliği ve
artmış hemoliz vardır
d) Hatalı kan nakillerinde gelişen reaksiyonda anafilotoksinler rol oynar
e) İmmun komplekslerle oluşan nefrit ve SLE tablosunda kompleman miktarları
azalır. Özellikle C1,2,4 miktarlarındaki azalmalar klasik yol aktivasyonu
bozukluğuna yol açmaktadır.
f) Kronik karaciğer hastalıklarında komplemanlar da yeterince
sentezlenememektedir. Piyojenik infeksiyonlara yatkınlığın bir nedeni de
budur.
g) C3 eksikliğinde klasik ve alternatif yol aktivasyonunda bozukluk olur
ve piyojenik infeksiyonlarla glomerülonefrit gelişir.
187
MİKROBİYOLOJİ
AŞIRI DUYARLILIK REAKSİYONLARI
Bir immun yanıt konak yapıya zararlı oluyorsa bu duruma aşırı duyarlılık (allerji) adı
verilir.
TIP – I AŞIRI DUYARLILIK
Allerjen kendine ait Ig E antikorlarını artırıp (TUS) mast hücreleri ve bazofillerin
yüzeylerine Fc kısımları ile bağlar. Sonraki karşılaşmada bu antijen
spesifik Ig E ile birleşince bu hücrelerdeki aktif yapıların degranülasyonu
ve bunun sonucunda klinik bulgular ortaya çıkar. Burada etkin antikorlar Ig E
sınıfı antikorlardır. Atopi bu tür allerjik reaksiyonlara yatkınlığı tanımlar.
Genelde Ig E seviyeleri yüksek bulunur. IL-4 reseptöründeki kusurların
atopi ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Atopik aşırı duyarlılık serumla
nakledilebilen bir özelliktir (Prausnitz-Küstner). Deri testleri ile allerjenler,
RAST testi ile spesifik Ig E yanıtı belirlenebilir.
Ürtiker, ekzama, allerjik rinit, astım bu tip aşırı duyarlılığa örnek olarak
verilebilir. Sistemik olarak gelişirse anafilaksi olabilir bronkospazm ve hipotansiyon
ölüme neden olabilecek boyutlara ulaşabilir. Besin, ilaç allerjileri, lateks
allerjileri de tip-I reaksiyonlara örnek olabilirler. İVIG preparatları, iyotlu
kontrast maddeler, aspirin gibi ilaçlarla oluşan anafilaktoid reaksiyonlar Ig E
ile ilgili olmadan degranülasyon sonucu gelişen klinik tablolardır.
TIP II AŞIRI DUYARLILIK
Yüzey membranlarında spesifik antijenler taşıyan hücrelere karşı antikorlar
(Ig G, Ig M) bu antijene Fab bölümleriyle bağlanırlar ve Fc bölgesiyle
komplemanı bağlarlar. Bu şekilde hücre membranı parçalanarak hücre
ölümü gerçekleşir. Bu süreçte kompleman klasik yoldan aktive edilerek
etkili olur. Litik etki yanında kompleman aktivasyonu ile lökositler de bu bölgede
toplanırlar(C5a) ve hücreler tahrip edilir.
Transfüzyon reaksiyonları, yenidoğanın hemolitik hastalığı, otoimmun
hemolitik anemiler, hapten gibi davranan ilaçlara bağlı hemolitik
anemiler, trombositopeniler, Hiperakut greft reddi sendromu, SLE’ye bağlı
trombositopeni, Myastenia gravis, Good-Pasture sendromu, ARA sırasında
kalp kasına karşı oluşan antikorlar bu tip aşırı duyarlılık reaksiyonuna örnek
olarak verilebilir.
TIP III AŞIRI DUYARLILIK
Antijen-antikor komplekslerinin birikimi ile kompleman sisteminin
aktifleşmesi ve polimorf nüveli lökositlerin burada toplanması ile
inflamasyonun gelişmesi ile ortaya çıkar. Böbrekler, eklemler, deri ve
beyin bu reaksiyonun en sık belirlendiği organlardır.
Arthus reaksiyonu: Bir antijen çok yüksek seviyelerde Ig G oluşturacak şekilde
tekrarlanan dozlarda uygulanınca ve bu antijen tekrar deri altından verilirse sonuçta
3-6 saatte en yüksek seviyeye ulaşan kuvvetli bir ödem ve kanama gelişir.
188
MİKROBİYOLOJİ
Tip III hipersensitivite (İmmün kompleks birikimi): İmmün kompleksler böbrekler ve vücudun diğer
bölgelerinde birikip hasara neden olabilir. Örnekler: Serum hastalığı, kronik hepatit B ile bağlantılı
nefrit arthus reaksiyonu
Antijen-antikor ve kompleman damar duvarında depolanır ve sonrasında polimorf
nüveli lökositlerin gelmesiyle inflamasyon gözlenir. Tekraralanan aşılar, insülin
buna benzer reaksiyonlar oluşturabilir. En belirgin klinik yansımalarından biri
solunan küflü mantar tozlarına karşı akciğerlerde gelişen allerjik alveolittir
(çiftçi akciğeri).
Serum hastalığı ise genel bir inflamatuar yanıt tabloudur. Yabancı serumların
uygulanmasını takiben birkaç gün içinde ya da 2 haftaya kadar değişen bir
süreçte oluşan immun komplekslerin birikimine bağlı olarak, ürtiker, ateş,
eklem ağrıları, lenfadenopati, splenomegali, eozinofili ile karakterize
bir tablodur. Antijenin tamamen vücuttan atılması ile tablo düzelir.
Bu mekanizma ile sıklıkla glomerülonefritler (post-streptokoksik AGN, infektif
endokardit, HBV inf, Dang hemorajik ateşi,..) gelişir. Bazal membranda
öbekler halinde immunkompleksler ve C3 birikmektedir. SLE klinik seyrinde
de DNA’ya karşı oluşan antikorlarla oluşan komplekslerin çökmesi ile
glomerülonefritler oluşabildiği gözlenmiştir. Romatoid artrit hastalığında
normal Ig G’nin Fc kısmına karşı Ig G ve Ig M sınıfı antikorlar (RF) oluşur.
Klinik aktivasyon dönemlerinde sinovyal dokuda ve damarlarda Ig G ve
RF depolanmaları belirlenmektedir.
TIP IV AŞIRI DUYARLILIK
Bu reaksiyona yardımcı T-lenfositleri, Bu tür aşırı duyarlılık antijen
verilmesinden saatler sonra belirgin hale gelen en yüksek seviyesine 48
saatte ulaşan, serumla aktarılamayan fakat etkinleşmiş T-lenfositleri ile
aktarılabilen bir reaksiyondur (TUS).
189
MİKROBİYOLOJİ
Kontakt hipersensitivite: Kontakt dermatit (TUS) .Antijenle temas bölgesinde
ekzamatöz reaksiyonlardır. Antijenler genelde hapten yapısındadırlar. Nikel,
formaldehit gibi kimyasal bileşikler, bitkisel yapılar (Zehirli sarmaşık), bazı
ilaçlar (lokal neomisin, ...) gibi lokal uygulanan ajanlara karşı gelişebilir.
Derideki Langerhans hücreleri bu reaksiyonda antijen sunan hücre olarak
görev alırlar(TUS).
Burada antijenler CD4 T-lenfositlere sunulur ve onların uyarısı ile mononükleer
hücreler birikir ve lezyon oluşur. Dinitroklorobenzen (DNCB) insanları duyarlı
hale getirebilir ve hücresel immünite değerlendirilmesinde kullanılabilir. Bu tür
aşırı duyarlılık patch (yama) testi ile araştırılabilir.
Tüberkülin tipi aşırı duyarlılık: Daha önce M.tubercülosis ile temas etmiş ya
da BCG aşısı olmuş bireylere intradermal PPD (pürifiye protein deriveleri)
uygulandığında burada 48-72 saatte belirgenleşen şişlik ve endürasyon
oluşumuyla karakterize bir yanıt şeklinde belirlenebilir. Şişlik bölgesinde baskın
hücre lenfositler ve bunların arasında da yardımcı T-lenfositleridir.
Araya giren viral infeksiyonlar (kızamık), çok ağır hastalıklar, immunsupresif tedavi,
lepramatöz lepra, steroid, AIDS,sarkoidoz, üremi, .... gibi klinik durumlarda gelişen
gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu kaybolabilir ve bu duruma anerji adı verilir.
Genelde bakteriyel infeksiyonlar anerji ouşturmaz (TUS).
Gecikmiş hipersensitivitenin en belirgin klinik formu ise granülom
oluşumudur. Bu hücreiçi yaşamlarını sürdürebilen mikroorganizmalara karşı
gelişen bir sınırlayıcı reaksiyondur.
Tip IV hipersensitivite (CD4 T hücreleri aracılı gecikmiş tip hipersensitivite): CD4 hücrelerin
aktivasyonuyla interferon-gama inflamasyona aracılık eden lenfokinler salınır. Örnekler: Tüberkülin
cevabı (PPD), kontak sensivite
190
MİKROBİYOLOJİ
TRANSPLANTASYON İMMÜNOLOJİSİ
DOKU REDDİ TİPLERİ
Hiperakut Doku Reddi
Nadir olarak görülür. Nakilden dakikalar sonra başlar. Kanama, trombozis
ve lökosit birikimi görülür. Patoloji endotel hasarı, vasküler trombozis, doku
infarktıdır. Primer aracı alloantikorlar ve komplemandır. Tedavi yaklaşımı
yoktur.
Akut Doku Reddi
Terapotik stratejiye bağlı olarak %50 sıklıkta görülür. İlk bir yıl içinde red
olayı başlar. Histopatolojik olarak lökosit infiltrasyonu, ödem ve doku nekrozu
görülür. Patoloji doku yabancı antijenleri ile T hücre aktivasyonu ve dokunun
infiltrasyonudur. Primer aracı T hücreleridir. Tedavide azothioprine, steroid,
siklosporin ve tacrolimus gibi ilaçlar kullanılır.
Kronik Doku Reddi
Akut doku reddi atağı sıklığı ile artar. %50 sıklıkla görülür. Transplantasyondan
sonra 5-10 yıl içinde, en erken ise haftalar sonra başlar. Patoloji uzamış
vasküler uyarı, uzamış sitokin, kemokin ve doku büyüme faktörleri salınımı,
patolojik vasküler ve doku yeniden yapılanması, fibroblast ve düz kas hücreleri
ile ekstraselüler matriks yapım artışıdır. Primer aracı alloantikorlar, T hücre
ürünleri, doku büyüme faktörleridir. Tedavisi yoktur.
İMMUN YETMEZLİKLER
Klinikte immun yetmezlik tekrarlayan ve fırsatçı infeksiyonların varlığı ile karakterizedir.
Genelde piyojen infeksiyonlar ve tekrarlayan bakteri infeksiyonları hümoral immünite
bozukluğuna işaret ederken mantar, virus ve protozoon infeksiyonları genelde hücresel
immunyetmezliklerle ilişkilidir. Hücresel immunitenin araştırılmasında PPD (Montaux
testi), candidin, gibi aşırı duyarlık testleri kullanılır (TUS).
KONJENİTAL İMMUNYETMEZLİKLER
X’e bağlı agammaglobulinemi (Bruton)
Pre-B lenfositleri vardır fakat bunlar dönüşümde önemli rol oynayan bir tirozin
kinaz mutasyonu nedeniyle B-lenfositlerine dönüşmemektedir ve hemen hiç
B-lenfositleri yoktur. Tüm Ig’lerin miktarı düşüktür. Sadece erkek çocuklarda
görülür. Klinikte genelde ilk 6 ay sonrasında tekrarlayan otit, sinüzit,
pnömoni tablolarıyla ortaya çıkar. Pnömokoklar ve H. influenzae en
sık etkenlerdir. IVIG ile tedavi infeksiyonları azaltabilir.
191
MİKROBİYOLOJİ
Timus aplazisi (DiGeorge sendromu)
Embriyolojik dönemde faringeal ceplerin kusurlu gelişmesi sonucu timus
aplazisi ve paratiroidlerin gelişmemesi ile karakterize bir tablodur. Kalıtımsal
bir tablo değildir. T-lenfositlerinde eksiklik vardır. Klinikte genelde ilk
bulgu hipoparatiroidi sonucu gelişen tetanidir. T-lenfosit yetmezliği
sonucu en sık Candida ve P. carinii infeksiyonları başta olmak üzere
viral, fungal infeksiyonlar izlenir.
Kronik mukokutanöz kandidiyaz :
Çocuklarda kronik deri, tırnak, mukozalarda tekrarlayan Candida albicans
ile oluşan, tedaviye dirençli ve şekil bozuklukları yapan infeksiyonlarla
karakterizedir. Bu mantara özgül bir T-lenfosit eksikliği vardır.
HÝper Ig M sendromu:
Burada asıl kusur CD4 T-lenfositlerinin CD 40 ligandında bulunmaktadır.
Bu nedenle B-lenfositindeki CD 40 ile ilişki sağlanamamakta
ve immunglobulin sentezinde diğer zincirlere anahtar çevrimi
yapılamamaktadır. Sonuçta Ig M yüksek bulunurken Ig G, A, E çok
düşük olarak belirlenir. Tekrarlayan bakteriyel infeksiyonlar meydana gelir
ve IVIG tedavisi bu infeksiyonları azaltmak için etkili bulunmuştur.
İzole IgA eksÝklÝğÝ:
Seçici Ig eksiklikleri arasında en sık olanı izole Ig A eksikliğidir. Ağır
zincirin Ig A dönüşümünün kusurlu olduğu düşünülmektedir. Bazılarında
tekrarlayan sinüzit ve pnömoni görülür. Gama globulin preparatlarıyla
tedavi Ig A düzeylerinin daha da düşmesi sonucu zararlı olabileceğinden
önerilmez.
Hiper Ig E sendromu (Job)
INF-gama üretimi kusurludur ve sonuçta Th2 hücre yoğunluğu artışı, Ig E
artışı ve histamin salgısı ile bazı inflamatuar aşamalarda aksaklıklar gelişir.
Tekrarlayan soğuk apseler, egzama en sık klinik tablodur.
IL-12 reseptör eksikliği
Th1 yanıtı başlatılamadığından yaygın mikobakteri infeksiyonları izlenir. INFgama reseptör kusurunda da ağır mikobakteri infeksiyonları gelişir.
Kombine Ýmmun Yetmezlik Sendromu (SCID)
Çoğu X’e bağlı geçiş gösteren bazısı otozomal olan, bazen T ve B-lenfosit
sayısında eksiklik ya da çoğu kez ileti sistemlerinde eksikliğin belirlendiği bir
grup kalıtımsal hastalıktır. İlk üç ayda ağır infeksiyonlarla kendini gösterir
ve çoğu kez P. carinii pnömonisi ile akla gelir. Tek şansları kemik iliği naklidir.
Nakil sırasında immunsupresif ilaçlara gerek olmaması ilginçtir.
SCID tablosu bazen adenozin deaminaz (ADA) ve pürin nükleotid
fosforilaz (PNP) eksikliğinden dolayı görülebilir. Bazen de kusurlu
MHC I ve /veya II protein sentezi nedeniyle kombine immun yetmezlik
görülebilir (çıplak lenfosit sendromu).
192
MİKROBİYOLOJİ
Wiskott-Aldrich Sendromu
T-lenfositlerinin B-lenfositlerine yardım sağlama aşamasında bir sorun vardır.
Pnömokok gibi kapsüllü bakterilere karşı Ig M yanıtı geliştirememekte
buna karşın normal Ig A ve G seviyeleri belirlenmektedir. X’e bağlı
geçiş nedeniyle sadece erkek çocuklarda saptanmaktadır. Yaşamın
ilk yılı içinde yineleyen bakteriyel infeksiyonlar, egzama , trombositopeni ile
karakterize bir tablo görülür.
Ataksia-telengiektazi
DNA onarımını sağlayan enzimlerde kusur vardır. Ataksi, yüzde belirgin
telenjektaziler ve tekrarlayan infeksiyonlarla karakterizedir. Otozomal
resesif geçer. Lenfopeni ve Ig A eksikliği sıklıkla saptanır.
Komplemanın C1 inhibitörü eksikliğinde kalıtsal angioödem oluşur. C3
eksikliği olanlarda S. aureus gibi piyojenik bakterilerle infeksiyonlara
yatkınlık artmışken özellikle C6,7,8 eksikliğinde gonokok ve
meningokok bakteriyemilerine yatkınlık artmıştır. C2 eksikliği en sık
kompleman kusuru olsa da klinik anlamı yoktur. SLE ‘de kompleman
eksikliği önemli bir yardımcı bulgudur. Komplemanın etkisine karşı koruyucu
bir yapı olan DAF glikoproteininde bozukluk varlığında paroksismal
noktürnal hemoglobinüri gelişebilir. Bu hastalık sukroz hemoliz testi ve
Ham testi ile tanınabilir.
Kronik granülomatöz hastalık
Fagosit kusurları arasında en bilineni kronik granülomatöz hastalıktır
(CGH). Çoğu olguda X’e bağlı resesif bazılarında otozomal geçiş görülür.
Nötrofillerde NADPH oksidaz ve ilişkili enzim kusuru nedeniyle hücre
içi mikroorganizma öldürümü yapılamamaktadır (TUS). Oksidatif
patlama görülemediğinden fagositoz tamamlanamamaktadır. Klinikte
S.aureus, enterik Gram (-) çomaklar, Aspergillus fumigatus gibi bazı
mikroorganizmalarla gelişen infeksiyonlar ve infeksiyon harici de gelişebilen
granülomlar tipiktir. Tanı nitrobluetetrazolium (NBT) testi ile konulabilir.
Uygun agresif antibiyotik tedavisi, INF-gama uygulamaları ve ko-trimoksazol
profilaksisi fayda sağlamaktadır.
Chediak – Higashi sendromu:
Nötrofillerdeki lizozomların içeriklerini boşaltamamaları sonucu tekrarlayan
piyojenik infeksiyonlarla karakterize otozomal resesif bir hastalıktır. Lökositler
içinde iri granüller tanımda faydalıdır.
Kazanılmış Ýmmun yetmezlikler
Değişken hipogamaglobulinlerde Ig G azlığı belirlenir ve pnömokok, H.
influenzae başta olmak üzere bakterilerle, tekrarlayan infeksiyonlar meydana
gelir. Beslenme bozuklukları da Ig G azlığına neden olabilir.
Kızamık çok özel bir immun yetmezlik tablosudur. Belirgin T-lenfosit işlev
kusuru ve gecikmiş tip aşırı duyarlıkta azalma gelişir. Anerji ya da tüberküloz
reaktivasyonu olabilir.
AIDS Kazınılmış kombine immun yetmezliğe neden olur.
193
MİKROBİYOLOJİ
KONJENİTAL VE KAZANILMIŞ İMMÜN YETMEZLİKLER
Konjenital
Fagositoz bozuklukları
Konjenital nötropeni
Siklik nötropeni
Lökosit adezyon defekti
Hiper IgE sendromu
Kazanılmış
Snwachman’s sendromu
Kronik granülomatöz hastalık
Chediak Higaski sendromu
Öldürme defektleri
Kompleman bozuklukları
C3, C19, I, H eksiklikleri
Hipofosfatemi
Myeloid lösemi
İnfulenza
Nötropeni (immünsupresyona bağlı)
-
C5, 6, 7, 8, 9 eksiklikleri
Mannan-bindingi lektin eksikliği
Komplemana bağlı opsonizasyon defekti
B lenfosit (Antikor) bozuklukları
X’e bağlı hipogameglobulinemis (Brotan)
Comman variable immundefrciency (CVİD)
IgA (F IgG2) eksikliği
-
Spesifik antikor eksikliği
T lenfosit (Hücresel) Bozuklukları
Dİ George sendromu
IL-2 eksikliği
Transdüksiyon sinyal defekti
Kombine B ve T lenfosit Bozuklukları
Severe Combined immündeficiency
- ADA eksikliği
- PNP eksikliği
- MHC class II protein eksiklikleri
- Retiküler disgenezis
Wiskatt-Aldrich Sendromu
-
Hipersplanizm
Otoimmün nötropeni
Kortikosteroid tedavisi
Diabetes mellitus
Myeloma, lenfoma
Splenektomi
Konjenital Rubella
AIDS
Kızamık
Siklosporin, takrolimus
Protein-Kaloru malnutrisyonu
Prematüriteye bağlı immün yetmezlik
Ataksi telenfektazi
EBV’ye bağlı immün defisit
ID:
194
MİKROBİYOLOJİ
KLASİK YOL, ALTERNATİF YOL VE TERMİNAL DÖNEM
KOMPLEMAN KOMPONENTLERİNİN YETMEZLİKLERİ
Kompleman proteini
Kompleman aktivasyon anomalisi
Hastalık ve patoloji
Clq
Defektif klasik yol aktivasyonu
Sistemik Lupus Eritematozus
Glomerulonefrit
Clr
Defektif klasik yol aktivasyonu
Sistemik Lupus Eritematozus
KLASİK YOL
C ls
Glomerulonefrit
Cl4
Piyojenik infeksiyonlar
C2
Defektif klasik yol aktivasyonu
C3
Defektif klasik/alternatif yol aktivasyonu Piyojenik infeksiyonlar
Glomerulonefrit
Sistemik lupus eritematozus
Glomerülonefrit
Pyojenik infeksiyonlar
Vaskulit
ALTERNATİF YOL
Properdin, Faktör D
Defektif alternatif yol aktivasyonu
Piyojenik infeksiyonlar
TERMİNAL KOMPONENTLER
C5, C6, C9
Defektif MHK oluşumu
Yaygın Neisseria infeksiyonları
ID:
BAKTERİYEMİ VE SEPSİS
BAKTERİYEMİ
Bakteriyemi, kanda pozitif kan kültürüyle gösterilen canlı bakteri
bulunmasıdır. Bakteriyemi, başka bir bölgedeki infeksiyona bağlı sekonder
gelişebileceği gibi, herhangi bir bölgedeki infeksiyonla ilişkili olmaksızın primer
de saptanabilir.
Primer kan infeksiyonu tanısı koymadan önce aşağıdaki kriterlerden en az
biri karşılanmalıdır:
1. Kan kültüründen izole edilen patojen, başka bir bölgedeki infeksiyonla
ilişkili olmamalıdır.
2. İzole edilen organizmanın deriden kontamine olma olasılığı varsa, hastanın
ateşi (>38şC), titremesi veya hipotansiyonu olması ve şu kriterlerden birinin
karşılanması gereklidir:
(a) organizma ayrı zamanlarda alınan iki kan kültüründe üremelidir;
(b) yaygın deri kontaminasyonu yapan organizma, intravasküler
katateri bulunan bir hastadan bir kez izole edilmelidir. Sıklıkla
deri kontaminasyonu yapan şüpheli organizmalar arasında
koagulaz negatif stafilokoklar, difteroidler, Bacillus türleri ve
Propionibacterium türleri yeralır.
3. Kanda antijen testi pozitif ve sorumlu organizma başka bir bölgedeki
infeksiyonla ilişkili değil.
195
MİKROBİYOLOJİ
4. 12 aydan küçük bebeklerde yukarıdaki kriterlerden biriyle şunlardan birinin
olması: ateş (>38şC), hipotermi (<37şC); apne veya bradikardi.
Primer kan infeksiyonunda kandan izole edilen bakterilerin
yüzdeleri şöyledir:
Koagulaz negatif Stafilokoklar %31
Staphylococcus aureus %16
Enterokoklar %9
Escherichia coli %5
Candida albicans %5
Klebsiella pneumonia %5
Enterobakter türleri %4
Diğerleri %25
Toplam kaynaklý bakteriyemilerde E.coli (özellikle ürosepsis), pnömokoklar,
meningokok, metisilin duyarlý S.aurus (MSSA) en sýk etkenler olarak
belirlenir.
Diş fırçalama sırasında gingivada meydana gelen travma sonrası
kana karışan viridans streptokoklar, enfektif endokardit vakalarının
%75’inden sorumludur. IV ilaç bağımlılığı ve nasokomiyal girişimler de geçici
bakteriyemi yoluyla endokardite neden olabilir.
Özel hasta grupları
Yanık hastalarında en sık izole edilen organizma Pseudomonas
aeruginosa’dır. HIV hastalarında katetere bağlı bakterieminin en
sık nedeni S. aureus’dur.
Kanser hastalarında mukozal savunma bozulduğundan barsaktaki bakterilerin
translokasyonu nedeniyle gram negatif patojenler öne çıkar. Dializ
hastalarında katetere bağlı sepsisin en sık nedeni gram negatif
organizmalardır. Splenektomili hastalar Haemophilus influenzae,
Neisseria meningitidis, ve S. pneumoniae kaynaklı fulminan
infeksiyonlara açıktırlar.
Septik abortus veya pelvik infeksiyon varlığında mikst aerobik veya anaerobik
infeksiyon düşünülmelidir. İntravenöz ilaç bağımlıları, stafilokokal ve
gram negatif basillerle infeksiyona yatkındırlar. Şok, intravasküler
hemoliz ve sarılık varlığında klostridyal bakteriyemi akla gelmelidir.
İntraabdominal sepsis, özellikle barsak veya safra yollarının
inflamatuar hadiselerinde düşünülmelidir. Anaeroblar, özellikle B.
fragilis önemli rol oynar.
Romatizmal ya da konjenital kapak bozuklukları olanlarda bakteriyemi
sonrası endokardit riski değerlendirilmelidir. İmmün yetmezlikli
hastalar nazokomiyal patojenler ve mantar infeksiyonu açısından
risklidirler.
Capnocytophagia canimorsus bakteriemisi, köpek ısırığından sonra
ortaya çıkabilir ve özellikle splenektomili hastalarda aðýr bir seyir
izler.
196
MİKROBİYOLOJİ
SEPSİS
İnfeksiyona karşı aşırı sistemik enflamatuar cevaptır.
Septik şok, yeterli sıvı replasmanına rağmen hipotansiyonla (sistolik kan
basıncının 90 mmHg’den düşük olması veya bazal seviyeden 40 mmHg’den
fazla düşme) seyreden sepsistir.
Bakteri ya da endotoksinin dolaşıma girmesiyle sitokin (tümör nekroz faktörü [TNF]
ve interlökin-1 [IL-1]) sentezi başlar. Ateş, 30-90 dakika sonra ortaya çıkar. Bu
nedenle kan kültürleri ateş zirveye çıkmadan alınmalıdır.
Sepsis riskini arttıran konakçıya ait faktörler şunlardır:
-Çok ileri ya da çok küçük yaş
-Altta yatan çok sayıda ya da ağır hastalık bulunması
-Malnutrisyon
-Deri bütünlüğünün bozulması (örn. yanık)
-İmmün yetmezlik, özellikle nötropeni
Klinik Bulgularda Deride; İntravenöz damar yollarına bağlı flebit görülebilir.
Meningokoksemide maküler, peteşiyal, purpurik veya ekimotik lezyonlar
görülebilir. Yaygın gonokokal infeksiyonda parmak ve parmak uçları gibi distal
ekstremitelerde peteşi, purpura, hemorajik ya da papüler lezyonlar görülebilir.
Stafilokokal bakteriyemi, meningokoksemiye benzer deri döküntüleri yapabilir.
Pseudomonas bakteriyemisinde, eritemli ve endüre bir alanla çevrili merkezi
ülserasyondan oluşan ektima gangrenosum görülebilir. Aeromonas hydrophiliada
da benzer lezyonlar izlenebilir. Kandidemilerde deriden kabarık, ayrı ayrı pembekırmızı deri nodülleri izlenebilir. Punch biyopsisinde etken görülebilir. Bakteriyel
endokarditte hastaların %30’undan azında splinter hemorajiler ve osler nodülleri
görülebilir. İmmün yetmezlikli, yara infeksiyonu olan ya da hemolizle seyreden
klostridyal sepsis vakalarında sarılık ortaya çıkabilir.
Kötü kokulu yara ve eksudasyon, anaerobik infeksiyonları düşündürür. Subkutan
dokuda ve kasta gaz görülmesi Clostridium perfringens’e bağlı myonekrozun geç
bir bulgusudur. Klebsiella, E.coli, anaerobik streptokoklar ve bakteroides türleri
de yumuşak dokuda gaz birikimine neden olabilirler.
Sepsis tedavisinde ilk olarak; Hastanın vital bulguları monitorize edilmelidir. Şok
mevcutsa öncelikle tedavi edilmelidir. Destekleyici tedaviyle hipoksi, hipotansiyon
ve doku oksijenizasyonundaki bozulma düzeltilmeye çalışılır.
Volüm replasmanı tedavinin temellerindendir. Kolloid ya da kristalloid
solüsyonlar kullanılabilir. Septik şok tedavisinde kolloid solüsyonların kristalloidlere
göre daha üstün olduğu gösterilmiştir.
Oksijen desteği ve gerektiğinde asiste ventilasyonla doku oksijenizasyonu
arttırılır ve asidoz düzeltilebilir. pH 7.0-7.1’e kadar düşmüşse bikarbonat
desteği yapılabilir.
Kültür sonuçları çıkıncaya kadar erken başlanan antibiyotik tedavisi
mortaliteyi azaltır. IV bakterisidal ajanlar tercih edilmelidir. Sinerjistik etkileri
olan antibiyotikler kombinasyon halinde kullanılabilir. Özellikle P. aeruginosa
ve enterokokal bakteriyemi mevcutsa ya da muhtemelse kombinasyon ilaçların
önemi artmaktadır.
197
MİKROBİYOLOJİ
Gram negatif bakterilerin etken olduğu düşünülüyorsa, farklı gruplardan
iki antibiyotik (genellikle bir beta laktam ve bir aminoglikozit) kombinasyonu
önerilir. Bu ikili kombinasyonun üçüncü kuşak bir sefalosporin ya da
karbapenemle monoterapiye üstünlüğü gösterilememiştir. Metisiline rezistan
stafilokoklar ve nasokomiyal gram negatif basillerle oluşan sepsiste vankomisin
ve bir aminoglikozit kombinasyonu (± piperasilin) kullanılabilir. Pseudomonas
aeruginosa bakteriemisinde tam doz aminoglikozit ve bir antipseudomonal
penisilin kullanılabilir.
DERİ VE YUMUŞAK DOKU ENFEKSİYONLARI
Sellülit, hospitalizasyon nedeni olan başlıca deri ve yumuşak doku
infeksiyonudur. Diğer pyodermalar arasında impetigo, follikülit, fronkül ve karbonkül
vardır. Bu pyodermalar çoğunlukla Staphylococcus aureus tarafından oluşturulur ve
lokal tedavilere cevap verebilir.
İMPETİGO
İmpetigo, yüz ve ekstremite gibi açık bölgelerde görülen yüzeyel vezikülopüstüler
deri infeksiyonudur. Grup A streptokoklar ve S. aureus tarafından oluşturulur.
İmpetigo tedavisinde ilk tercih penisilin olmasına karşın S. aureus suşlarının hemen
tamamı beta-laktamaz ürettiğinden eritromisin, sefaleksin, dikloksasilin ve topikal
mupirosin kullanılabilir.Tedavide ilk seçenek genellikle günde dört doz eritromisin
ya da günde üç kez topikal mupirosin’dir.
FOLLİKÜLİT
Follikülit, kıl folliküllerinin lokal infeksiyonudur. Normal insanlarda mikrobik
bir infeksiyon iken, HIV hastalarında eosinofilik perifolliküler infiltrasyon söz
konusudur.
En sık görülen patojenler S. aureus, P. aeruginosa ve kandida türleridir.
Burunda S. aureus taşıyıcılığı, Pseudomonas aeruginosa ile kontamine yüzme
havuzlarında bulunma ve antibiyotik ve kortikosteroid kullanımı (kandida folliküliti)
risk faktörleri arasındadır.
Sistemik tedavi yararlı değildir. S. aureus taşıyıcılarında her ay 5 gün süreyle günde
2 kez ön burun açıklıklarına mupirosin pomad uygulanması follikülit ve fronküloz
oluşumunu azaltmaktadır.
FRONKÜLOZ VE KARBONKÜL
Genellikle folliküliti takiben bir saç follikülünü tutan inflamatuar bir nodüldür.
Karbonkül subkutan dokuda bir veya birden çok apse topluluğudur. Her iki
durumdada en sık etken S. aureus’tur. Deri, yüz, aksilla ve gluteal bölge gibi
sürtünme ve terlemeye maruz kalan alanlarda görülür. Şişmanlık, kortikosteroid
tedavisi öyküsü, nötrofil fonksiyon bozukluğu predispozan faktörlerdir. Aile içinde
ya da okullarda fronküloz salgınları tanımlanmıştır.
198
MİKROBİYOLOJİ
Antibiyotik tedavisi, S. aureus’a yönelik olmalıdır. Altı saatte bir kullanılan
dikloksasilin ilk tercih olabilir. Penisiline allerjik hastalarda sefaleksin veya
klindamisin kullanılabilir.
NEKROTİZAN DERİ VE FASCİA ENFEKSİYONLARI
Deri ve fascianın nekrotizan infeksiyonları, fulminan doku hasarı ve sistemik toksisite
ile birlikte yüksek mortaliteye yol açar.
NEKROTİZAN SELLÜLİT
Klostridya sellüliti
Klostridya harici anaerobik sellülit, Meleney sinerjistik gangreni ve
sinerjistik nekrotizan sellülit gibi değişik tipleri vardır.
Klostridya sellüliti, çoğunlukla Clostridium perfiringes’e bağlı gelişir. Sıklıkla
öncesinde bir travma ya da cerrahi girişim vardır. Fasya ve derin kaslar
tutulmazken, hemen her zaman deride gaz bulunur. Myonekroza göre daha
az sistemik toksisiteye neden olmasına karşın cerrahi debridman gerektirir.
Klostridya harici anaerobik sellülit
Mikst anaerobik ve aerobik organizmaların neden olduğu dokuda gaz oluşumu
izlenen bir sellülit tipidir. Hastalar genellikle diabetiktir. Infeksiyon pis kokulu
olup, cerrahi ekplorasyon ile myonekroz ve nekrotizan fasciit’ten ayrılır.
MELNE SİNERJİSTİK GANGRENİ
Postoperatif hastalarda görülen ender bir infeksiyondur. Yüzeyel fasciada yavaş
yavaş genişleyen bir ülserasyon şeklinde görülür. Staphylococcus aureus ve
mikroaerofilik streptokokların sinerjistik etkileşimi ile oluşur. Cerrahi debridman
ve antibiyotik tedavisi yapılır.
SİNERJİSTİK NEKROTİZAN SELLÜLİT
Nekrotizan fasciit tip 1’in, deri, kas, yağ ve fasiayı tutan bir varyantıdır. Bacaklarda
ve perinede görülebilir. Diabet bilinen bir risk faktörüdür.
NEKROTİZAN FASCİİT
Nekrotizan fasciit, subkutan dokunun derin yerleşimli bir infeksiyonudur. Fascia
ve yağ dokusunda ilerleyici hasara yol açar ancak deri korunur.
İki klinik tipi mevcuttur:
Tip I, aerobik ve anaerobik organizmaların birlikte oluşturduğu, genellikle
cerrahi işlemlerden sonra görülen mikst bir infeksiyondur. Diabet ve
periferik vasküler hastalık bilinen risk faktörleridir.
Tip II ise grup A streptokoklar (Streptococcus pyogenes) tarafından oluşturulur.
Her yaş grubunda ve altta yatan bir hastalığı olmayan kişilerde de görülebilir.
Künt travma, varisella aşısı, intravenöz ilaç bağımlılığı, laserasyonlar,
cerrahi girişimler, doğum ve hasta kişiyle temas risk faktörleridir.
199
MİKROBİYOLOJİ
Ludwig anjini: Yüz ve boyundaki fascia aralıklarının bakteriyel invazyonu ve
nekrotizan fasciitidir. Çoğu vakada dental girişim söz konusudur. Miskt aerobik
ve anaerobik bir infeksiyondur. Yüz ve mediastene yayılabilir (TUS).
Fournier gangreni: Perineal bölgede, gastrointestinal ya da üretral mukozanın
delici yaralanmaları sonrası oluşan agresif seyirli bir infeksiyondur. Ani ve şiddetli
bir ağrı ile başlayıp, ön karın duvarı, gluteal kaslar, skrotum ve penise hızla yayılım
görülebilir.
Nekrotizan deri ve fascia infeksiyonlarının tedavisinde; erken ve agresif cerrahi
ile nekrotik dokunun debridmanı, antibiyotik tedavisi ve destekleyici önlemler
başlanır.
Servikal nekrotizan fasciit ve Ludwig anjini fusobakteri ve streptokoklar
tarafından oluşturulur (TUS) . Bu infeksiyonlarda penisilin veya klindamisin
kullanılabilir. Şok mevcutsa destekleyici tedavi yapılır. İntravenöz immunoglobulin
tedavisiyle streptokokal toksinler ve bazı klostridyal toksinler bloke edilebilir.
KEMİK VE EKLEM HASTALIKLARI
Kemik (osteomyelit) ile eklemlerin (septik artrit) infeksiyonları genellikle bakteriyel
patojenlere bağlıdır ve selülitlerden, travmadan, inflamatuvar reaksiyonlardan ve
malign hastalıklardan ayırt edilmelidir.
OSTEOMYELİT
Staphylococcus aureus infeksiyonların çoğunda sorumlu etkendir. H.
influenzae tip b, grup B (yenidoğanda) ya da diğer streptokoklar, anaerobik
mikroorganizmalar, gram negatif enterik bakteriler ve M. tuberculosis de
osteomyelite yol açar. Hastada osteomyelite zemin hazırlayan diğer etkenler;
fronkül, su çiçeğinin infekte lezyonları, infekte yanıklar, uzamış intravenöz ya da
santral parenteral beslenme, intravenöz ilaç kullanımı ve travmadır.
Orak hücreli anemi ve diğer hemoglobinopatiler Salmonella ya da
Staphylococcus suşları ya da daha nadir S. pneumoniae ile osteomiyelite
yol açarlar.
Köpek ya da kedi ısırığına ikincil osteomyelitler pasteurella multocida ile
oluşabilir. Pseudomonas osteomyeliti sıklıkla ayağın delici yaralarından
sonra (ince tabanlı lastik ayakkabı giyenlerde) ya da intravenöz ilaç
bağımlılığında oluşur.
Orak hücreli anemisi olan hastalarda, Salmonella ve S.aureus olasılığı
mutlaka düşünülmelidir (sefotaksim, seftriakson). Yara kontaminasyonu ya da
intravenöz ilaç bağımlılığı öyküsü olanlarda gram negatif organizmalar bulunabilir.
Küçük çocuklarda H.influenzadan şüphelenilmelidir ve seftriakson, sefotaksim, ya
da ampisilin/sulbactam tedavisi gerekir. Bağışıklığı kırılmış olan hastalarda ya da
uzun süre parenteral beslenme uygulananlar da Candida, Aspergillus ve Rhizopus
potansiyel patojenler olup uygun antifungal tedavi gerektirirler (amfotericin B).
Standart tedavide antibiyotik parenteral olarak 4-6 hafta ya da daha
uzun süre verilmelidir.
200
MİKROBİYOLOJİ
SEPTİK ARTRİT
Septik ya da süpüratif artrit eklem aralığının ciddi bir infeksiyonudur; en
sık yaşamın ilk iki yılında ve adölesan döneminde görülür.
Staphylococus aureus en sık görülen etkendir, ancak 2-4 yaşlar arasında
en sık karşılaşılan etken H. influenzae tip b’dir ve bunu stafilokok,
streptokok, pnömokok ve meningokok izler. Eklem efüzyonu H.influenzae
tip b infeksiyonu olan ya da meningokok sepsisi ve menenjiti bulunan hastalarda
gelişebilir. Yaygın gonokoksik infeksiyonla beraber olan gonokoksik artrit
adölesan dönemdeki poliartritin ya da monoartriküler artritin en sık
nedenidir. Endemik bölgelerde Lyme artriti de düşünülmelidir.
Eklem sıvısının gram boyamasına göre yenidoğanda ampirik olarak
stafilokoklara, grup B streptokoklara ve aerobik Gram negatif çomaklara
karşı aktivitesi olan sefalosporinler (ceftriakson ya da cefotaksim)
kullanılabilir. Kültür sonuçları öğrenilene kadar 3 ay 4 yaş arası çocuklara
S.aureus ve H.influenza tip b’ye karşı etkili olan antibiyotikler verilmelidir. Bunlar
seftriakson ya da ampisilin/sulbaktam olabilir. S.aureus için intravenöz metisilin
(nafsilin, oksasilin) bir seçenektir. Metisilin dirençli organizmalar vankomisin ile
tedavi edilir. Penisilin’e dirençli çok sayıda suş olduğu için gonokoksik artritte
seftriakson seçilir.
SANTRAL SİNİR SİSTEMİ İNFEKSİYONLARI
YENİDOĞAN DÖNEMİ SONRASI AKUT BAKTERİYEL MENENJİT
Menenjit, leptomenikslerin inflamasyonudur. Bakteri, virus ya da nadiren
mantar ile oluşmasına karşın, bakteriyel menenjit çocuklarda septiseminin
sık görülen bir komplikasyonudur ve acil tedavi gerektirir.
İki ay ile 12 yaş arasındaki çocuklarda bakteriyel menenjit etkeni sıklıkla
S.pneumonia ya da N.meningitidis ve H.influenza tip b olmaktadır.
H.influenza ile infeksiyon her yaşta olabilir, ama 4 yaş öncesinde daha
sıktır.
Beş yaşın üzerinde menenjite genellikle S.pneumonia ya da N.meningitidis
neden olmaktadır. Ventriküler-peritoneal şantla ilişkili olan menenjit genellikle
S.epidermidis ya da korinebakteri ile olur. Açık nöral tüp defektli hastalarda
S. aureus ya da enterik bakteriler sık görülür. T hücre defekti olan bağışıklığı
baskılanmış hastalarda kriptokoksik ve L. monocytogenes menenjitine yatkınlık
vardır. Sinüs kırığına bağlı BOS sızıntısı olan hastalarda pnömokok menenjiti sıklıkla
gelişirken delici kafa travması ya da bir nöroşirurji işlemi geçirenlerde sıklıkla
stafilokoksik menenjit gelişir.
Orak hücreli anemisi olan ya da dalağı olmayan çocuklarda S. pneumonia
menenjiti insidansı yüksektir. Antimikrobiyal korunma uygulanmayan orak hücreli
anemi bulunan hastaların yaklaşık 1:24 kadarında 4 yaşından önce pnömokok
menenjiti gelişir. Kompleman eksikliği bazı çocuklarda Neisseria sepsisine
ve menenjite eğilimi arttırır.
201
MİKROBİYOLOJİ
Artmış BOS proteini bu inflamatuvar yanıta bağlıyken, azalmış BOS glukozu
kan beyin bariyerindeki değişikliklere ve santral sinir sistemindeki artmış
glukoz kullanımına bağlıdır.
Bakteriyel menenjitin belirtileri, günlerdir süren bir üst solunum yolu infeksiyonu
semptomlarını takiben çıkabilir. Hızlı başlangıç (<1 gün) S.pneumoniae ya da
N. meningitidis ile sık görülürken H.influenza subakut olarak gelişebilir
(2 - 3 gün).
BOS incelemesi beyaz hücre sayımı, dağılımı, protein ve glukoz düzeyleri ve gram
boyamayı içermelidir. Kültürler, bakteri ve gerektiğinde mantar, virüs ve mikobakteri
için de yapılmalıdır. Bakteriyel menenjitli hastalarda Gram boyama %90
yararlı olmaktadır. Lateks aglütinasyon testleri bakteriyel antijenleri
saptar ve H.influenza tip b, S. pnemoniae, ve N. meningitidis A, C, D, X,
Y, Z ve W 135 gruplarına bağlı bakteriyel menenjitlerin hasta önceden
antibiyotikle tedavi edilmiş olsa bile tanısını koydurabilir.
Bakteriyel menenjit tedavisi, inflamatuvar yanıtın oluşturduğu SSS
hasarını azaltmaya, BOS’a geçebilen uygun antibiyotiklerin verilmesine
ve serebral ve sistemik dolaşımın sürekliliğini sağlamaya yöneliktir.
H. influenzae menenjiti şüphesi olan hastalarda antimikrobiyal tedavi
öncesinde dexametazon (0.6 mg/kg 6 saatte biri 4 gün) önerilir. Etiyolojisi
bilinmeyen bakteriyel menenjitte septaksim (200 mg/kg/24 saat, 6 saatte bir) ya da
segtriakson (100 mg/kg/24 saat, 12 saatte bir) uygundur. Duyarlı S.pneumoniae
ya da meningokok için penisilin G (300000 Ü/kg/24 saat, 6 saatte bir) önerilir.
sefotaksim, seftriakson ve vankomisin genellikle penicilline dirençli pnömokoklar
için etkilidir. İki aydan küçük bebekler için L. monocytogenes olasılığına karşı
sefotaksim (ya da seftriakson) tedavisine ampisilin (300 mg/kg/24 saat, 6 saatte bir)
eklenmelidir. Önerilen tedavi süresi meningokoklar için 10 gün, H.influenzae
tip b ve S.pneumoniae için ise 14 gündür.
Hastaneden çıkarmadan önce H.influenza tip b menenjitli ya da meningokok
menenjitli çocuklara nazofaringeal taşıyıcı olma durumunu ortadan kaldırmak
için rifampin kulanılmalıdır.
H. influenza tip b ve N. meningitidis infeksiyonu olan bireyler ile temas halindeki
ailelerin rifampin ile kemoproflaksisi önerilir. Risk altındaki bireylere N.meningitidise
karşı aşı ya da antibiyotik proflaksisi ve bütün çocuklara H. influenzaya karşı aşılama
önerilir.
AKUT ASEPTİK MENENJİT
Aseptik menenjit meninkslerin akut inflamasyonudur; birçok etkeni olan ve sık
görülen bir hastalıktır. BOS genellikle lenfositik pleositoz, normal glukoz, hafif
yükselmiş protein düzeyi ve gram boyama ya da kültürde bakteriyel mikroorganizma
bulunmaması ile karakterizedir.
Tüm aseptik olgularının yaklaşık %85’inin nedeni enteroviruslardır (en sık nedeni)
ve coxsackie B5 ile echo virus 4, 6, 9, 11 en sık görülen tipleridir. Diğer etyolojik
virus etkenleri arasında HIV, varicella, EBV, lenfositik koriomenenjit, doğal ya da
aşı ile ilişkili olan kızamık, kabakulak, kızamıkçık ya da polio, kuduz, influenza,
parainfluenza yer alır.
202
MİKROBİYOLOJİ
Çeşitli viruslara karşı postinfeksiyöz reaksiyonlar kadar, mikoplazma, klamidya,
çeşitli mantar, protozoa ve diğer parazitler de akut aseptik menenjite sebep olurlar.
Özellikle ekovirus ya da koksakivirus olduğunda infeksiyon öncesi ya da eş zamanlı
ekzantemler ortaya çıkabilir. Kabakulakta parotitis ya da orşit; CMV, HIV, EBV
infeksiyonlarında lenfadenopati ya da hepatosplenomegali ve görülmüştür.
Hastalık menenjiyal ya da ensefalitik şekilde kendini gösterebilir ama ensefalitik
türde olan çocuklarda başağrısı, konfüzyon, bilinç değişikliği ve nöbetlerin insidansı
daha fazladır. BOS mikrolitrede birkaç taneden birkaç bine kadar hücre içerir.
Hastalığın erken döneminde polimorfonükleer hücre, ilerledikçe ise lenfosit ya
da mononükleer hücre egemenliği gelişir. Labaratuvar boyamada hiç organizma
görülmez ve protein seviyesi, normal ile hafif yüksek arasındadır. Çoğu viral
infeksiyonlarda BOS’da glukoz konsantrasyonu normaldir.
Aseptik viral menenjit genellikle benign kendiliğinden düzelen bir hastalıktır. Küçük
bebeklerde ya da bakteriyel menenjit olasılığına karşı akut hastalanan çocuklarda
hospitalizasyon gerekir. Herpes simpleksle oluşan aseptik menenjit dışında viral
menenjitte tedavi destekleyicidir. Herpes simpleksden ya da komplike herpes
zosterden kaynaklanan meningoensefalit asiklover ile tedavi edilmelidir. Lyme
hastalığı yüksek doz parenteral seftriakson ile tedavi edilmelidir.
ENSEFALİT
Ensefalit, beyin parankiminin genellikle akut gelişen, ancak postinfeksiyöz
ensefalomiyelit, kronik dejeneratif hastalık ya da yavaş virus infeksiyonu
şeklinde de olabilen inflamatuar bir sürecidir.
Ensefalit genellikle beynin viruslarla doğrudan, hematojen ya da sinirsel (periferik
ya da kraniyal) yolla infeksiyonu sonucu meydana gelir. Ensefalitin nedenleri
arasında varisella, kabakulak, kızamık, HBV, kızamıkçık, lenfositik
koryomenenjit ,influenza, parainfluenza, adenovirus ve respiratuvar
sinsityal virus yer alır. Sporadik ensefalitin en sık nedeni olan herpes
simpleks virus, yenidoğanlarda da sık bir ensefalit etkenidir. (HSV tip II
> I). Serebellar ataksi sıklıkla su çiçeği virusuna bağlıdır. Postinfeksiyöz allerjik
demiyelinizan ensefalit ya aşılamayı ya da bir virus infeksiyonunu izler ve otoimmun
bir süreçtir. Yavaş viral hastalıklar infeksiyondan aylar-yıllar sonra, bunama, bilişsel
zayıflama, kişilik değişiklikleri ile ortaya çıkar; HIV, kızamık ya da kızamık aşısı ile
ilgili (subakut sklerozan panensefalit), HSV (Mollaret menenjiti) ve JC papovavirus
(progresif multifokal lökoensefalopati) gibi etkenler sorumludur. Yavaş SSS
infeksiyonu kuru ya da Creutsfeldt-Jakob hastalıklarında bulunan küçük proteinimsi
taneciklere (prionlar) bağlı olabilir. Yavaş viral ya da prion hastalıkları ilerleyici ve
ölümcüldür. Yalnız HIV ensefalopatisi tedavi edilebilir. Virus ensefalitlerinde BOS
incelemesi nadiren normal bulgular verebilir. Bulgular sıklıkla aseptik menenjit
bulguları gibidir. HSV’de eritrositlerde artış görülürken proteinde olağanüstü artış ve
glukozda azalma tüberküloz ya da kriptokok infeksiyonlarını düşündürür. Ensefalitli
çocukların çoğu major sekel olmadan düzelirler. HSV, kuduz ya da Mycoplasma
pneumonia’nın neden olduğu hastalıklar daha kötü bir prognoz gösterirler. Ensefalit
küçük çocuklarda (<1 yaş) ve koma olduğu zaman ağır seyredebilir. Hastalarda
ensefalitin epidemik tipleri iyi seyrettiği halde (St. Louis, California ve enteroviral
infeksiyonlar) Doğu At ensefalitinin sonucu daha kötüdür.
203
MİKROBİYOLOJİ
ÜST SOLUNUM YOLU İNFEKSİYONLARI
KULAK İNFEKSİYONLARI
OTİTİS EKSTERNA (YÜZÜCÜ KULAĞI)
Dış kulak yolunun akut infeksiyondur. Travma ya da uzun süren nemli ortam
infeksiyona zemin hazırlar. Pseudomonas aeruginosa önde gelen etkendir
ve bunu S.aureus ile diğer deri florası üyeleri izler.
OTİTİS MEDİA
Orta kulak kavitesinin süpüratif bir infeksiyonudur ve en çok 6 ay ile 2 yaş arasındaki
sağlıklı çocuk grubunda olmak üzere, yarık damak ve Down sendromu gibi yüksek
riskli çocuklarda görülür.
Pnömokoklar, tiplendirilemeyen H.influenza (%10 kadarı tip b),
Moraxella catarrhalis ve A grubu streptokoklar sık karşılaşılan bakteriyel
patojenlerdir. Çocukluk çağında en sık etken streptokokus pnömoniadır.
NAZOFARENJİT
Burun Akıntısı (Rinore)
İnfeksiyöz, allerjik ya da mekanik olayların ortak bir bulgusudur.
İnfeksiyöz rinit polimorfonükleer lökösitleri içeren mukopürülan
akıntı ile beraberdir ve rhinoviruslardan (en sık) ya da RSV gibi
diğer viruslardan kaynaklanır. Subfebril ateş, burun çekme ve aksırma
görülebilir.
SİNÜZİT
Mukosiliyer akımın engellenmesi (viral riniti gösterebilir) bakteriyel çoğalmaya zemin
hazırlar. Akut sinüzite yol açan bakteriler, pnömokoklar, tiplendirilemeyen
H.influenza, M.catarrhalis, anaerobik bakteriler, seyrek olarak da
streptekoklar ve stafilokoklardır. Nazokomiyal sinüzite klebsiella ya da
pseudomonas neden olabilir. Nötropenik, bağışıklığı baskılanmış hastalarda
sinüzit, aspergillus ya da zygomycet’lerin infeksiyonlarının bir sonucu olarak
gelişebilir. Sorumlu olan bakteriyi saptamak için nazal mukozadan alınan kültürler
yararlı olmaz.
Amoksisilin-klavulanikasit, trimetoprim-sulfametaksazol ve sefaklor
genellikle akut sinüzitin oral tedavisinde etkilidirler.
204
MİKROBİYOLOJİ
FARENJİT YA DA FARENGOTONSİLLİT
Bu hastalık öksürük, disfaji, boğazda rahatsızlık ve ateş şeklinde bulgu verir. Bu
pediatrik infeksiyonların en sık görülenlerinden biridir. İnflamasyonun farenksle
ilişkili görülmesi pek olağan değildir, ancak tonsillerin daha belirgin katılımı halinde
tonsillit terimi kullanılır.
İki yaşın altındaki çocuklarda farenjitin nedeni sıklıkla viraldir. Grup A
streptokoklar 5 yaş üzerinde daha sık görülür ve Mikoplazma, gonokoklar,
Arcanobacterium haemolyticum adolesan dönemde daha sıktır. Viral
patojenler arasında rhinovirüs, coronavirus, adenovirus, enteroviruslar,
EBV, CMV ve HSV sayılabilirken; bakteriyel etkenler arasında en baskın
olanı hastaların sadece %10 ile %20’sinden elde edilebilen A grubu
streptokoklardır. Daha az görülen nedenler arasında C ya da G grubu
streptokoklar, Corynebacterium diphteria, tularemi, toksoplazmozis ve gonore
yer alır.
Boğaz muayenesinde eritem, eksüda, damakta peteşiler, büyümüş tonsiller ve bazen
anterior servikal lenfadenopati görülür. Bu görünüme bakarak viral patojenler ile
bakteriyel patojenleri birbirinden ayırmaya olanak yoktur. Ancak yine deziküller ve
ülserasyon, HSV ile coxsackie virusları (herpangina); eşlik eden konjonktivit adeno
virusu; kardit ya da nöropati ile ya da tek başına olan gri-beyaz psödomembran
ile birlikte belirgin servikal şişliğin varlığı (boğa boynu) difteri etkenini ve maküler
döküntünün varlığı A grubu beta hemolitik streptokok (kızıl) ya da daha az sıklıkta
A. haemolyticum patojenlerini düşündürebilir.