Biyokimya

Genetik Sonogram
Ne Zaman-Kime-Nasıl ?
Prof Dr Murat Yayla
Türk Perinatoloji Derneği
Kromozom Anomalileri : 6/1000
(Doğumda, taranmamış popülasyon)
Gebelikte : daha fazla !
%
100
47xxx/xxy/xyy
80
60
Trisomi 21
40
45x
Trisomi 18
20
Trisomi 13
0
10
14
18
25
30
Hafta
35
40
Triploidi
Risk Değerlendirmesi
Risk %
10
 Trisomi 21
1
 Trisomi 18
47xxx/xxy/xyy
 Trisomi 13
0.1
45x
0.01
0.001
Triploidi
0.0001
20
25
30
35
40
Anne Yaşı
44
“Genetik Sonografi”

Fetal anöploidi riskini hesaplamak için 2.
trimesterde yapılan USG
AMAÇ:

Amniyosentez hızını azaltmak

Kromozom anomalisi saptama hızını arttırmak
Nyberg 1995, Devore 1995, Nadel 1995
SONUÇ:

Bazı gebelerin riski daha da artar

Ancak birçok gebenin riski %60 - %80 oranında
azaltılır
DeVore 2000, Nyberg 2001, Bromley 2002
Ultrasonografide saptanan anomali sayısı ve
kromozomopati riski Nicolaides, LANCET, 1992
Incidence of chromosomal defects in relation to number of sonographycally detected
abnormalities. Nicolaides et al. Lancet 1992
İzole veya birden fazla songrafik belirteç
saptanması durumunda karşılaşılan
kromozom anomali prevalansı
Multipl anomali
NF
HIF
NB
PE
Klinodaktili
Brakisefali
FL
HB
VSD
Ventrikülomegali
Oligohidramniyos
Mide dilatasyonu
Omfalosel
Hidrotoraks
ASD
Duodenal atrezi
CPC
PEV
Polihidramniyos
Safra kesesi dilat.
HL
CM
YDD
1 UmA
Mikrognati
Holoprosensefali
TT QT
Kombine T
Tr 21 (N:46) %
2
4
14
30
12
26
9
20
9
20
7
15
6
13
6
13
6
13
6
13
4
9
3
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0
0
7
15
15
33
Tr 18 (N:15) %
8
15
1
0
13
2
1
0
1
13
2
0
53
8
13
2
0
0
13
2
0
0
1
33
5
13
2
20
3
20
3
0
1
1
27
4
13
2
0
0
13
2
Diğer Tr (N:5) %
40
2
40
2
0
0
0
0
1
0
40
2
60
3
60
3
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
40
2
1
0
1
0
1
2001
2014
Belirteçler ve Anöploidiler

Sonografik olarak belirlenebilen anöploidiler:
o
o
o

Trisomi 21, 18, 13
XO
Triploidi
Multipl anomalilerin birlikteliği, özellikle de
kalp defektlerinin genetik belirteçlerle birlikte
olması anöploidi açısından daha önemlidir.
Major Bulgu / Minör Belirteç
Majör
Sistem
Minör
SSS
Ventrikülomegali, Holoprozensefali,
Mikrosefali, Korpus kallozum
agenezisi, Anormal posterior fossa
Koroid
pleksus
kistleri
Yüz
Yarık damak-dudak, mikrognati,
makroglosi, hipo-hipertelorizm, aşağı
yerleşimli kulak, küçük kulak
Burun kemiği
hipoplazisi
Boyun
Kistik higroma
Ense pilisi
kalınlığı
Kas
iskelet
sistemi
El ayak anomalileri (sindaktili,
klinodaktili, pençe el, radyal aplazi,
eğri ve yumru ayak)
“Uzun kemik”
kısalığı
Majör Bulgu / Minör Belirteç
Sistem
Majör
Minör
Kalp
Endokardiyal yastık defekti, hipoplastik Ekojenik
sol kalp, TOF, …
odak
GİS
Özofagusl/duodenum atrezisi, ince
barsak obstrüksiyonu, diyafragma
hernisi, omfalosel
Ekojenik
barsak
GUS
Orta-ağır hidronefroz, displastik renal
hastalık ve renal agenezi
Hafif
piyelektazi
Diğer
İkinci trimesterde IUGR, non-immün
hidrops
Tek umbilikal
arter
Kromozom anomalisi prevalansı
yüksek olan fetal anomaliler
Ventrikülomegali
Diyafragma hernisi
Holoprosensefali
Kalp anomalileri
CCA
Omfalosel
Dandy-Walker kompleksi
Duodenal atrezi
Yarıklanmalar
Üriner sistem an.
Mikrognatia
İskelet sistemi an.
Kromozom anomalisi prevalansı düşük olan
fetal anomaliler
Gastroşizis
• Jejunal atrezi
• Kalın barsak obstrüksiyonu
• Tek taraflı multikistik böbrek
• Over, düplikasyon, mezenter kistleri
• Hemivertebra
• Fetal tm
• Kistik adenomatoid malformasyon
• Sekestrasyon (akc)
• Porensefali
• Skizensefali
•
Majör Bulgular
Tipik kromozomopati riski diğer ultrasonografik veya
biyokimyasal belirteçlerden bağımsız olarak sabittir
FMF
Trisomi 21

Major malformasyon: % 33 (+)





Kalp defekti
Duodenal atrezi
Omfalosel
Hidrosefali
Kistik higroma

Olasılık : x 25

Y (+) : % 1

Yakalama: % 16-25
The genetic sonogram: its use in the detection of
chromosomal abnormalities in fetuses of women of
advanced maternal age.
DeVore GR. Prenat Diagn 2001
Anormal karyotiplilerde ultrasonda
belirteç % 81 (+)
Yanlış + : % 13
Second trimester prenatal ultrasound for the detection of
pregnancies at increased risk of Down syndrome.
Smith-Bindman R, Chu P, Goldberg JD Prenatal Diagnosis, 2007
60
50
40
Down
30
Normal
20
10
0
(+) Genetik sonogram….. Down: %53 / Normal: %14
Izole bulgu ……………….. Down: %14 / Normal: % 9.3
The genetic sonogram: its use in the detection of chromosomal
abnormalities in fetuses of women of advanced maternal age.
DeVore GR. Prenat Diagn 2001
LR

MSS anomalisi
16

Anormal nukal ödem
21

Kalpte sağ-sol asimetrisi
37

VSD
8

Perikardiyal efüzyon
7

Triküspit regürjitasyon
4.7

Majör damar anomalisi
3.6

Hiperekojen barsak
3.7

Piyelektazi
2.7

K.Pleksus Kisti
1.5

Normal US sonrası kromozom an. riski için
LR: 0.20

Entegre test + Genetik sonogram + Fetal ekokardiyografi
birlikte uygulandığında duyarlılık %99 olur.

38 yaş üzeri olgularda kombine testin yüksek yalancı
pozitifliği nedeni ile ( 38 yaşta FPR : %16 , 45 yaşta %58 )
alternatif olabilir ( DeVore 2000 , Spencer
2001 )
Second trimester prenatal ultrasound for the detection of
pregnancies at increased risk of Down syndrome.
Smith-Bindman R, Chu P, Goldberg JD Prenatal Diagnosis, 2007
Yapısal anomali yoksa, izole ultrason belirteçleri :
Koroid pleksus kisti
Ekojen barsak
Piyelektazi
Pençe el
Klinodaktili
İki damarlı kordon
Kısa femur
Kısa humerus
Down sendromu ile
“birlikte-alakalı-ilgili-korele”
değildir!
2007
Üç ayrı dönemde Tr21’in tarama testleri ile saptanma
oranı
Genetic sonography: the historical and clinical role of fetal echocardiography.
DeVore. UOG, 2010
Nukal Kalınlık



Posterior fossadan aksiyal bir kesitte
Oksipital kemiğin dışından cildin dışına
30 derece
Koroid Pleksus Kisti - CPC



Normal gebeliklerin %1 – 2’sinde (+)
İzole olduğunda patolojik değil
Aksiyal kesitte izlenir
Comstocdk, 2004
Raniga, 2006
CPC
CPC trisomi 18 için
bir göstergedir.
Trisomi 18’lerin
1/3‘ünde CPC
vardır
(Yoder et al 1999)
Bilateral olma, boyut, sayı,
kompleks yapı ve kaybolmaması
kromozomopati ile ilgili değildir
(Walkinshaw 2000)
Nazal Kemik
Tr 21
% 62
Normal
%1
LR NK - hipoplazi
x50
LR NK +
x0.4
Beyaz
% 0.5
Siyah
%9
LR NK-hipoplazi
Beyaz
Siyah
x130
x9
Cicero et al 2003
Prenazal Kalınlık

PNK+ DT
= DR %14-18 artış

PNK+NBL+DT
= DR %19-26 artış

PNK+NBL+NF+DT= İlk trimester testi
Miguelez et al, J Ultrasound Med 2010
Ekojen kalp odağı - HİF



Ventriküllerde papiller kas bölgesinde kemik
ile benzer ekojenitede oluşumlar
Farklı açılardan görülebilmeli
Gebeliklerin %1,5 - %4,4’ünde
Coco 2004
Raniga 2006
İzole HİF


Farklı LR
Tek başına invaziv işlem endikasyonu
olarak kabul edilmez
Ouzounian, 2007 AJOG
Coco, 2004 Ultrasound Med
Ekojenik Barsak


Barsakların komşu ilyak kemikler kadar
ekojenik olması (IUGR, CF, CMV, İB atrezisi, plasenta yet)
Üçüncü trimesterde sık görülen bir bulgudur
Reniga, 2006
Rochon, 2004
Piyelektazi


İkinci trimesterde sık bir bulgu: %0.3 - %4.5
Hafif piyelektazi : 4 - 10mm
Reniga, 2006
Rochon, 2004
Ismaili, 2003
Kısa ekstremite
*Normaller ile kesişme oranı yüksektir
Değişkenlik:
Gebelik haftası
 Irk
 Fetal cinsiyet
 Ölçüm hataları
Kısa femur ve Kısa humerus

Femur:
ölçülen / beklenen <0,90

Humerus: ölçülen / beklenen <0.89

-2SD (2.5 persentil)
Aberrant right subclavian artery in Down syndrome fetuses.
Yazıcıoğlu F, et al. Suleymaniye Maternity Hosp, Turkey.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2013
Rutin detaylı usg sırasında ARSA sıklığı
> 14 hafta ….
n: 2081 .… ARSA: %1.1
ARSA (N:7) ……%30 Tr 21
Tr 21 (N:20)…….%35 ARSA
+ LR: 45 (izole olmayan olgularda)
- LR : 0.65
Basit Skorlama Sistemi

Majör anomali
Artmış nukal kalınlık

Diğer belirteçler:

Kolay ancak risk tahmini yok

2 puan
1 puan
Benacerraf, 1994
≥ 2 puan amniyosentez yapılırsa
DR
Trizomi 18
%85
Trizomi 21
%73
Yanlış pozitiflik: %4
Benacerraf 1994
Nicolaides - 2003

Bu yöntemde, mevcut olmayan belirteçlerin negatif
LR’ları da hesaba katılır
39 Yaş + NF …..(0.01) x
53 x 0.7 x 0.9 x 0.6 x 0.9 x 0.8 = 0.14
..… yaklaşık :
1/7
Genetik belirteç varlığında LR kullanılırsa
yanlış pozitiflik sadece %1.2 artar, aksi
takdirde %13 oranında girişim yapılır.
Krantz, Ultrasound Obstet Gynecol 2007
Metaanaliz - 2013

1995 -2012

48 çalışma

14–24 hafta sonografik belirteç insidansı

Tr 21 ve öploid fetuslar (AS öncesi)
İzole
+ LR
- LR
Ventrikülomegali
3.57
26
0.94
Nazal Kemik
6.58
23
0.46
ARSA
3.94
21
0.71
Nukal Kalınlık
3.12
19
0.80
Hiperekojen barsak
1.65
11
0.90
Pelviektazi
1.10
8
0.92
Hiperekojen kalp odağı
0.95
6
0.80
Kısa humerus
0.78
5
0.74
Kısa femur
0.61
4
0.80
Hepsi normal (FL kısa olabilir)
0.13
Hepsi normal (HL kısa olabilir)
0.12
2013 –İzole Pelviektazi
 LR
: 2.8
İkinci trimester sistematik inceleme
- LR
Azalan risk
Perinatal uzman
belirteç yoksa
0.13
x 7.7
Rutin
belirteç yoksa
0.52
x 1.9
GENETİK SONOGRAFİ - Sonuç

NT tarama programı başarısı, belirteç sonografisi
yönteminde yakalanamamaktadır.

NT’nin öğrenilmesinden ve yorumlanmasından
daha zor pek çok bulgu (sorumsuzca)
kullanılmaktadır.

Ailelere, yeterli açıklama yapmadan bulgular
doğrudan söylenerek sıkıntı yaratılmaktadır.
Sonuç

Genetik sonografide uygun eşik değer ile tanı hızını
azaltmadan yanlış pozitiflik azaltılabilir.

Böylece 2. trimester tarama testi sonrası yapılan
amniyosentez sayısı azaltılabilir.

Ancak, düşük riskli popülasyonda yanlış pozitiflik oranları
artar.

Yüksek riskli popülasyonda uygulanması daha doğrudur,
ancak….
Sonuç
Genetik sonogram tecrübeli merkezlerde uygulanmalıdır.
Literatür bilgisi bazı özel merkezlerin sonuçlarını
içerdiğinden, karar aşamasına ancak benzer sonuçların
bulunmasından sonra varılmalıdır.
Sonuç

Salt genetik sonogram trisomi 21 için yeterli
bir tarama testi olarak kabul edilmemelidir.

Sonuçlar mutlaka bir önceki tarama sonuçları
ile birlikte değerlendirilmelidir. (risk1 x risk2…)