Hiperhidrozisde Cerrahi Tedavi Giriş Terleme, fizyolojik ve hayati bir

Hiperhidrozisde Cerrahi Tedavi
Göğüs Cerrahisi
Göğüs Cerrahisi
Orhan Yücel
Journal of Clinical and Analytical Medicine
Giriş
Terleme, fizyolojik ve hayati bir süreçtir. Ter bezlerinin çoğu ekrin türü bezlerdir. Plazmadan daha hipotonik olan sıvı salgılarlar. Ekrin ter bezleri vücudun her yerinde bulunur; sıklıkla aksiller bölgede, el
ve avuç içi, ayak tabanı bölgelerinde sıktır. Apokrin
ter bezleri primer olarak koltuk altlarında ve ürogenital bölgede bulunur. Bu koku bezleri ergenlik sırasında etkin olurlar ve yapışkan sıvı salgılarlar. Kişiye has kokudan bu bezler sorumludur.
Temelde iki tür terleme vardır: termoregülatuar ve
duygusal terleme. Aşırı terlemeye hiperhidrozis denir ve generalize ya da lokal olabilir. En sık görülen
tipi primer lokal hiperhidrozistir.
Hiperhidrozis
Terleme fizyolojik bir mekanizmadır. Ancak, aşırı terleme- kişisel açıdan sorunlara neden olabilir.
Hiperhidrozis generalize veya lokal olabilir. Generalize hiperhidrozis tüm vücudu etkileyebilir.
Primer hiperhidrozis çoğunlukla aksiler bölgeyi tutsa da %79 oranında birden çok bölgede görülebilir
(ayak, el ve yüz). Hiperhidrozis, sempatik ve parasempatik sinir sistemlerinin işlevsel bozukluğu sonucu oluşur. Hastalar genellikle şiddetli psikososyal sorunlar yaşarlar. Genelde el sıkışmaktan kaçınırlar.
Hiperhidrozis Tedavi Seçenekleri
Lokal Tedavi
1. Alüminyum klorid %15-25 veya antiperspirant1
376
lar
2. İyontoforezis (el/ayak terlemesi)
3. Glikopirolate (gustatori terleme)
4. Botulinum toksini uygulaması
5. VASER ultrason ile topikal tedavi
Cerrahi Tedavi
1. Torakotomi ile torasik sempatektomi
2. Endoskopik Torasik Sempatektomi (ETS)
3. Aksiller küretaj, liposuction (aksiller hiperhidrozis)
Sistemik Tedavi
1. Antikolinerjik ilaçlar
2. Trisiklik antidepresanlar
3. Beta blokerler
4. Kalsiyum kanal blokerler
Lokal ve Sistemik Tedavi
Genel inanış, aşırı terlemenin tedavisinde eğer hasta tolere edebiliyorsa cerrahi dışı tedavilerin uygulanmasıdır. Cerrahi yöntemler dışında en sık önerilen bölgesel olarak uygulanan “aluminium chlorid”
(aluminyum klorid) içeren kremlerdir.
Cerrahi Tedavi
Üst torakal sempatik zincirin blokajı veya rezeksiyonu ile birçok hastalıkta fayda sağlayabileceği
uzun zamandan beri bilinmekteydi. Bu bilgiler ışığında ilk operasyon 1920’de Dr. Kotzaref tarafın2
377
dan uygulanmış ve daha sonraki yıllarda bu yöntemin kolay ve güvenilir olduğu görülmüştür.
Girişim şekli nasıl olursa olsun yapılan sempatik
blokaj tipi olarak; koagülasyon, kesme, veya klipsleme gibi değişik yöntemler kullanılmıştır. Yapılan
incelemelerde blokaj teknikleri arasında, postoperatif komplikasyonlar ve hasta memnuniyeti açısından bariz fark bulunamamıştır.
İlk yıllarda T1-T3 veya T2-T4 seviyesine kadar
sempatektomi uygulanmaya başlamış, ancak özellikle T1 seviyesinde rezeksiyon sonrası kalıcı Horner tablosu oluşunca bu seviye terk edilmiş ve daha
alt seviyelere yönelinmiştir. Daha sonraki yıllarda,
1937 yılında Leriche T2, T3, T4 gangliyonu çıkartmış ve bundan sonra hangi gangliyonların çıkartılması gereği tartışılmıştır. 1942 yılında Hyndman,
1964 Love ve Jurgin sadece T2 ve üstünün yeterli
olduğunu savunmuşlardır. En son yapılan yayınlarda, fasiyal hiperhidroz için T2, palmar hiperhidroz
için T2-3, aksiller hiperhidroz için T3-4 seviyesinin
yeterli olduğu savunulmaktadır. Daha yukarı veya
daha aşağı seviyeli blokajlarda postoperatif komplikasyonların sık gözlendiği belirtilmiştir.
Hasta Seçimi ve Hazırlanması
Hastanın yapılan fizik muayenesi ve testleri sonucunda hiperhidrozu açıklayacak başka bir patoloji tespit edilmediği durumda, hastaya oluşabilecek
komplikasyonlar teferruatlı şekilde anlatılmalı ve
hasta onamı mutlaka alınmalıdır. Özellikle posto3
378
peratif kompensatuar hiperhidroz (KH) konusunda
hasta uyarılmalıdır.
Endoskopik Torakal Sempatektomi (ETS) Tekniği
Genel anestezi, sempatektomi için en güvenli yöntemdir. Çift lümenli endotrakeal tüp kullanılarak
tek akciğer ventilasyonu sağlanır. Bazı merkezlerde ETS sırasında intraplevral aralığa karbondioksit gazı verilmesinin daha rahat çalışma ortamını sağladığı bildirmelerine rağmen, Harris RJ ve arkadaşları karbondioksit gazı verdikleri bir olguda
kardiyovasküler kollaps gördüklerini belirtmişlerdir. Cerrahi, koltuk altından açılan bir, iki ya da üç
port açıklığından yapılır. Portların birinden kamera ile girilerek görüntüleme yapılırken diğer açıklıktan işlemin gerçekleştirildiği elekromakas ya da
hook sokulur. İşlem sırasında T1 sempatik gangliyona zarar vermemeye aşırı özen gösterilmelidir.
T1 sempatik gangliyonunun hasarlanması göz kapağı düşmesine neden olur.
Sempatektomi için pek çok teknik vardır (kesmek,
elektrokoter ile yakmak, elektrokoter ile yakarak
kesmek, klips uygulamak). Kaburganın üzerindeki
sinir, elektrokoterli makas ya da hook (kanca, çengel) kullanılarak güvenle ayrılabilir. Eğer ameliyatta periost hasarlanırsa postoperatif ağrıya neden
olabilir. Önce sempatik zincirin üzerindeki parietal
plevra ayrılır, daha sonra sempatektomi veya yakma işlemi yapılır. Elektrokoter kullanımında koter
4
379
seviyesi uygun düzeye getirilerek gangliyon stellare hasarından sakınılmalıdır. Özellikle T3 ve T4 seviyesindeki venlere özen gösterilmelidir. İşlem sırasında nüksten korunmak için bazı hastalarda olan
fazladan sempatik zincir yolu “Kuntz siniri”de kesilmeli ya da yakılmalıdır.
Son zamanlarda ETS ile klips kullanımı daha popüler hale gelmiştir. Klips yöntemini savunanlar, oluşabilecek kalıcı bradikardi veya ciddi KH gibi hasta
tarafından tolere edilemeyen durumlar oluştuğunda klipsin çıkarılabildiğini belirtmektedirler. Ancak
unutulmaması gereken bir konu klips yönteminde
sempatik blokaj oluşturacak kadar uygulanan basınç sinirde kalıcı hasar oluşturabilir, ayrıca klipsi çıkarmak için ikinci bir operasyon gerekmektedir. Oluşabilecek postoperatif yapışıklıklar nedeniyle ikinci operasyon birincisi kadar kolay olmayabilir. Tüm bu olumsuzluklara rağmen tercih edilebilecek bir tekniktir.
Hangi teknik tercih edilirse edilsin, doğru dokulara, doğru seviyelerde blokaj uygulanıldığında postoperatif etkinliği konusunda birbirlerine üstünlükleri yoktur.
Sonuç olarak; lokal hiperhidrozda, tedavi seçenekleri hasta ile tartışılmalı, her tedavi seçeneğinin
artısı ve eksisi ortaya konulmalı ve hastaya en etkin tedavi seçeneği önerilmelidir.
Genel inanış, cerrahi tedavinin diğer tedavi seçeneklerine göre etkinliği daha iyi olduğudur. Ancak
yapılacak cerrahi tedavi temel olarak kozmetik en5
380
dikasyondan dolayı yapılacağı için hastaya oluşabilecek postoperatif komplikasyonlar hakkında teferruatlı bilgi verilmeli ve mutlaka hasta rızası alınmalıdır.
Postoperatif Komplikasyonlar
1. Hafif güçsüzlük
2. Subkütan amfizem
3. Pnömotoraks
4. Hemotoraks
5. Atelektazi
6. Ameliyat yerinde ağrı
7. Horner sendromu
8. Gustatori hiperhidrozis
9. Göz kapağı düşüklüğü
10. Kompensatuar hiperhidrozis
11. Rekürrens
12. Aşırı kuruluk
13. Şilotoraks
14. Brakiyal pleksus hasarlanması
15. Bradikardi
16. Kardiyak arrest
En çok gözlenen ve hasta memnuniyetini kötü yönde etkileyen komplikasyon KH’tir. Preoperatif terleme görülmeyen bölgelerde, postoperatif anormal terleme olmasına KH denir. Şiddet olarak; hafif, orta ya da yoğun olabilir.
KH belirtileri hemen sempatektomi sonrası başlar. Bu şart, iklim değişiklikleri, psikolojik ve duygu6
381
sal değişiklikler gibi etkenler tetikleyici ve şiddetini artırıcı rol oynayabilirler. Belirtiler sıcak günlerde daha yoğun olabilir. KH genellikle göğüs ve
meme başı altında; sırt, karın, bel, pelvik, popliteal çukur ve alt ekstremitelerde görülür. Bazı hastalarda ayak tabanı terlemesi daha rahatsız edici
olabilir. Yoğun belirtileri olan hastalar günde birkaç
kez iç çamaşırı ve kıyafet değiştirmek ihtiyacı hissederler. Bu durum hasta için psikolojik olarak ve
sosyal konum olarak sıkıntı yaşatabilir.
Etiyolojisi halen bilinmemektedir. Tetikleyici faktör
olarak; emosyonel durum, coğrafik bölge, iklim değişiklikleri ve çalışma ortamı sayılabilir. KH görülme oranı değişik serilerde farklı bildirilmesine rağmen %35-61 arasında değişmektedir. KH vücudun
her yerinde görülebilmekle beraber genellikle sırt,
karın ve uyluk bölgelerinde daha sık görülebilmektedir. KH vakalarında ilk 2 sene içinde %70 oranında değişiklik görülmezken, %10 oranında daha kötüye gitme, %20 oranında düzelme görülebilmektedir.
Sempatektomi seviyesi ile KH arasında ilgi olduğu
konusunda farklı görüşler mevcuttur. Bazı çalışmalarda T2-3 seviyesinde sık görüldüğü, bazı çalışmalarda T2 seviyesinde sık görüldüğü bildirilmiştir [25,26]. Bir başka çalışmada T2-3 ile T2-4 seviyesi karşılaştırılmış ve KH sıklığı ve şiddeti arasında fark bulunamamış. Schmidt, T2 seviyesinin altında sempatektomide KH görülmesinin azaldığını,
Dewey T2 seviyeli sempatektomilerde KH görül7
382
me oranının arttığını belirtmişlerdir [26]. Genelde
birçok çalışmada T2 seviyeli sempatektomilerde
daha alt seviyeli sempatektomilere göre KH oranında artış olduğu vurgulanmaktadır.
Önemli olan; hastaya uygun cerrahi seçeneğini belirlemek ve dokuları tanıyarak, bilinçli şekilde sempatik blokajı uygulamak gelişebilecek postoperatif
komplikasyonları en aza indirecektir. Böylelikle optimum hasta memnuniyeti ile cerrahı ve hastasını
tatmin edici tedavi uygulanmış olacaktır.
8
383